HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
 PLACENTA PREVIA
• DEFINICION:
Placenta se inserta en segmento inferior del
útero, sobre o cerca del orificio interno del
cuello. Recurre en 1 a 3%.
Incidencia: 1/125 – 250 partos
De acuerdo a su localización:
• (A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI.
• (B)P.P. Parcial: Cuando el borde
placentario, cubre parcialmente el OCI.
Placenta Placenta
previa previa total
parcial
• (C) P. Marginal :
borde de la placenta en
el margen del OCI,
pero no alcanza a
cubrirlo.
• (D) P.P. Inserción
Baja: Cubre una de
las paredes del
segmento uterino
inferior, no llega al
OCI pero está muy
cerca de él.
• Esta clasificación no es estática y puede variar
dependiendo de la E.G. y si la paciente está en
trabajo de parto o del grado de dilatación
cervical.

• Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)

Placenta Placenta
de previa
inserción marginal
baja
 ETIOLOGIA
• La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
• Aparece con más frecuencia en pacientes con
cicatrices uterinas de cesáreas, legrados,
multíparas (zona de implantación placentaria
de gestaciones anteriores deja cicatriz), ant.
de PP y gestaciones con placentas de gran
tamaño como embarazos múltiples,
eritroblastosis fetal o diabetes.
FACTORES PREDISPONENTES
– Lesiones del endometrio (endometritis
crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
– Patología del miometrio (miomectomías),
cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
– Gestantes > de 35 años.
– Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa,
Tabaquismo, Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
 SINTOMAS

•• Hemorragia
Hemorragiavaginal
vaginalindolora
indolorade de
sangre
sangrefresca
fresca(roja
(rojayyrutilante)
rutilante)es
eselel
principal.
principal.
•• Rara
Raravez
vezcompromete
comprometelalavida vidade
delala
madre
madreoodeldelfeto.
feto.
•• Cuanto
Cuantomásmásprecoz
precozes eselelsangrado,
sangrado,
más
másbaja
bajasuele
sueleser
serlalaimplantación
implantación
placentaria.
placentaria.
 Placenta previa

Placenta Orificio
cervical
interno
 SIGNOS
•• Utero:
Utero: tono
tono normal
normal con
con AU.
AU.
correspondiente
correspondiente aa E.G. E.G. yy con
con feto
feto en
en
presentaciones
presentacionesaltas.
altas.
•• Auscultación:
Auscultación:feto
fetovivo
vivocon
conFCF
FCFnormal.
normal.
•• Especuloscopía:
Especuloscopía: objetivar
objetivar la
la procedencia
procedencia
del
delSV.
SV.
•• El
Eltacto
tactovaginal
vaginalestá
estácontraindicado.
contraindicado.
•• Se
Se pueden
pueden asociar
asociar RPM
RPM yy Prolapso
Prolapso dede
Cordón.
Cordón.
 DIAGNOSTICO
•• Historia
Historiaclínica
clínica
•• ECOGRAFIA:
ECOGRAFIA:elel
diagnóstico
diagnóstico
contundente
contundentese se
hace
haceaatravés
travésdede
este
esteexamen
examen(95(95aa
98%).
98%).ECO
ECOTV.
TV.
 DIAGNOSTICO
Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30º
sem, puede tratarse de un dx temporal.
Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9ª y la
18ª sem, pero sólo un 0,5% lo son a término.
La placenta puede cambiar su situación respecto
al OCI (“migración placentaria”) con el
crecimiento del útero y la formación y distensión
del segmento inferior uterino, por lo que el dx a
edades tempranas no tiene valor definitivo.
 MANEJO

EEvitar
vitarun
unshock
shockhipovolémico
hipovolémicoyyelelparto
partode
deun
un
feto
fetoprematuro.
prematuro.
Factores
Factorespara
paraun
unmanejo
manejoadecuado:
adecuado:
--Magnitud
Magnituddel
delsangrado
sangrado
--Edad
EdadGestacional
GestacionalyyMadurez
Madurezpulmonar
pulmonar
--Variedades
Variedadesde
deinserción
inserciónde
delalaplacenta
placenta
•• Presencia
Presenciaoononode
detrabajo
trabajode
departo
parto
•• Manifestaciones
ManifestacionesdedeSFA
SFA
•• Dx
Dxde
decomplicaciones
complicacionesmaternas
maternas
•• Toda
Toda gestante
gestante con
con sospecha
sospecha de
de P.P.
P.P.
sangrante
sangrante debe
debe ser
ser referida
referida para
para susu
hospitalización
hospitalización aa un un Hospital
Hospital con
con
capacidad
capacidadresolutiva.
resolutiva.
• Reposo absoluto.
• Vía EV con aguja 18.
• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera
necesario.
• Análisis de rutina, perfil de
coagulación, Test de Winner.
• Evitar las contracciones uterinas.
• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.
• Si fuera feto prematuro < 34 semanas
usar Corticoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO:
Conducta
Conductaen enembarazos
embarazosPretérmino.
Pretérmino.
•• SiSilalahemorragia
hemorragiaesesintensa
intensayyseseevidencia
evidenciaSFA:
SFA:
cesárea.
cesárea.
•• SiSilalahemorragia
hemorragiaesesmínima
mínimaoomoderada
moderadasinsinSFA:
SFA:
-- Reposo
Reposoabsoluto
absolutoen
encama
cama
–– Monitoreo
Monitoreoelectrónico
electrónicofetal
fetal
–– Perfil
Perfilde
decoagulación
coagulaciónyypruebas
pruebascruzadas
cruzadas
–– Tener
Tenerdede22aa33unidades
unidadesdedePGPGenenreserva
reserva
–– Confirmar
Confirmarmadurez
madurezfetal
fetal
•• Conducta
Conductaen enembarazos
embarazos conconfeto
fetomaduro:
maduro:
•• Con
Consangrado
sangradomínimo
mínimosinsinSFA:
SFA:
––Documentar
Documentarlalamadurez
madurezpulmonar
pulmonarfetal
fetal
––Se
Seinterrumpirá
interrumpiráelelembarazo
embarazo
––Si
Silalainserción
inserciónplacentaria
placentariaesesbaja,
baja,se
sepuede
puede
optar
optarporporlalavía
víavaginal
vaginalcon
conamniorrexis
amniorrexis
temprana.
temprana.
––Si
Silalainserción
inserciónplacentaria
placentariaesesprevia
previatotal
totaloo
previa
previaparcial,
parcial,proceder
procederaacesárea
cesáreasin
sintrabajo
trabajo
de
departo.
parto.
•• Si
Sielelsangrado
sangradoes esmoderado
moderadooointenso
intensocon
conSFA,
SFA,
procederá
procederá cesárea
cesáreadedeinmediato.
inmediato.
 ELECCIÓN DEL TIPO DE
CESÁREA:
• Si la placenta es previa posterior o está en
trabajo de parto y el segmento adelgazado:
cesárea segmentaria transversa (KERR)
• Si la placenta es previa total o previa parcial
anterior: cesárea corporal o segmento-
corporal.
• Si la placenta además de ser previa es
acreta: histerectomía abdominal con S.O.
unilateral, sin intentar el despegamiento de
la misma.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
LA PLACENTA NORMOINSERTA
(Abruptio placentae)

•• Es
Es lala separación,
separación, parcial
parcial oo total
total dede lala
placenta
placentanormalmente
normalmenteinserta,
inserta,después
despuésde delas
las
22
22sem
semyyantes
antesdel
delnacimiento
nacimientodel delfeto.
feto.
•• Frecuencia:
Frecuencia:1/1000
1/1000(grave)
(grave)1/100
1/100(leve).
(leve).
•• Es
Es una
una de
de las
las complicaciones
complicaciones más más graves
graves yy
que
que causa
causa incremento
incremento de de lala mortalidad
mortalidad fetal
fetal
(50
(50aa80%)
80%)yymaterna
materna(0.5
(0.5aa5%).
5%).
Desprendimiento prematuro de placenta
 FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea
de un vaso de la decidua basal (arterias espirales
maternas) que provoca la formación de un
hematoma.
• Este comprime la placenta y sus vasos produciendo
necrosis isquémica.
• Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar
toda la placenta y puede pasar a través de las
membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o
bien puede persistir la disección entre corion y
decidua vera hasta el OCE y el exterior.
 FISIOPATOLOGIA
• Desde el hematoma inicial, puede haber
extravasación sanguínea hacia miometrio y
superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y
pueden verterse restos placentarios ricos en
tromboplastina a la circulación materna
provocando CID.
• La cantidad de sangre que sale al exterior a
través del OCE, no refleja la pérdida
hémática total, puesto que se acumula en
otros espacios anatómicos.
 ETIOLOGIA

• La causa primaria del DPPNI se

desconoce.
• Existen una serie de condiciones o
circunstancias que están asociadas
 FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
• Gran Multiparidad
• Embarazo múltiple
• Traumatismo externo: directos e indirectos.
• Cordón corto
• Antecedente de DPP (17% de recidiva)
• Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia.
• Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol.
• Escaso aumento de peso durante el embarazo.
• Edad Materna avanzada.
• RPM.
 FACTORES DE RIESGO
• Enfermedades vasculares: diabetes,
nefropatías.
• Yatrogenia: versión externa,
administración errónea de ciertas
sustancias, pruebas de estrés.
• Malformaciones uterinas (mioma
retroplacentario).
• Brusca descompresión uterina al evacuar
un hidramnios.
• Hipofibrinogenemia congénita.
• Síndrome supino-hipotensivo.
 CLASIFICACION
Forma Leve (Grado I):
No afecta al feto. El dx se hace después del
alumbramiento.
• Sangrado externo, escaso o ausente
• Utero de tono normal o ligera hipertonía
• F.C.F. normal o taquicárdicos.
• Test de Winner: Normal.
 Forma Moderada (Grado II):
• Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.
• Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
• Hipertonía uterina moderada.
Forma Grave (Grado III):
• Hematoma muy grande, incorpora
características del grado II, pero existe
muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y
2) Sin CID. Los casos de muerte materna se
ven en este grupo.
 DIAGNOSTICO
• Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general de la
paciente.
• Dolor uterino severo, intolerable.
• Utero duro, doloroso (leñoso).
• AU sin relación con la EG.
• Feto muerto.
• Trastornos de la coagulación y shock de
rápido progreso.
• El DPP oculto (20%) de casos, no da
sangrado externo y puede tener toda la
placenta desprendida, sus complicaciones
son graves.

• El DPP externo (80%) da sangrado externo,

generalmente es desprendimiento parcial y
sus complicaciones son menos graves que
en el oculto.
• Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la placenta
potencialmente fatal.

• La Ecografía tiene una utilidad limitada en

el Dx del DPP.

• El Dx es básicamente clínico.
 MANEJO:
MEDIDAS GENERALES:
1.Hospitalización en centros con capacidad
resolutiva apropiada.
2.Cuidadoso examen abdominal para
determinar el tamaño, sensibilidad e
irritabilidad del útero.
3.Examen vaginal (con espéculo) para excluir
causa local del sangrado.
4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia.
5.Monitorización fetal, si el feto está vivo.
6.Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de
coagulación
7.Tratar el shock, traslado a la UCI.
8.Si hay trastornos de la coagulación dar
tratamiento adecuado.
• ECOGRAFIA: Rara vez es útil.
• La auscultación clínica y el uso del MEF no
ayudan, por el hematoma retroplacentario y la
hipertonía uterina.
• Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos.
• Dar cristaloides y al menos 2 U de GR,
independientemente de las FV ya que la
magnitud de la hipovolemia es frecuentemente
subestimada.
• Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4
U de GR para evitar una coagulopatía por
hemodilución.
• Oxígenoterapia.
 MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo no viable:
1. Medidas generales.
2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal
si paciente está estable hemodinámicamente y se
estima que el parto se va a producir en <de 6 hs.
Contar con banco de sangre adecuado. Si durante
la inducción se incrementa el sangrado y aparecen
alteraciones del PC y condiciones desfavorables
del cérvix, se realizará cesárea.
3. Amniotomía, si el cuello lo permite.
4. Sedación de la paciente.
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesárea, si:
• SFA.
• Condiciones desfavorables para el parto
vaginal
• D.P.P. severo (grado III)
• Falta de progreso en trabajo de parto
• Otras circunstancias o condición materna o
fetal que por si misma indique una cesárea
 Tratamiento específico
Hemorragia después de las 22 semanas
El parto vaginal será posible si:
- Puede producirse en poco tiempo.
- Dilatación avanzada.
- No existe SFA.
- No hay alteraciones de la coagulación ni
sangrado que repercuta sobre la madre o el
feto
• La decisión de un parto vaginal implica
monitorización fetal continua.
Con feto muerto:
Medidas generales, y si las condiciones
maternas lo permiten:
- Amniotomía, independientemente del
estado del cuello.
- Sedación de la paciente.
- Inducción del parto.
- De existir algún trastorno de la
coagulación, compensarlo, continuar con
la inducción o plantear cesárea.
No Olvidar:
1.Paciente con DPP en el post parto debe tener en
forma permanente infusión de oxitocina.
2.La paciente debe permanecer con supervisión
médica estricta no menos de 4 hs.
3.RN muerto indicar abolición de la lactancia.
COMPLICACIONES:
1. Hipovolemia materna y shock. CID
2. Utero con infiltración hemorrágica en el
miometrio (útero de couvelaire o apoplejía
uterina.) que si no responde a oxitócicos
requerirá de HAT.
3. Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y
la hipófisis materna.
 RUPTURA UTERINA
• Pérdida de la integridad de la pared del útero
durante el embarazo. Es una de las
emergencias más graves y puede producirse
en el periodo ante parto o intraparto.
• Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos
• La mortalidad materna alcanza el 10-40%,
mientras que la mortalidad perinatal del
50%.
Ruptura uterina
La RUPTURA UTERINA:
• Completa: ruptura de todo el grosor de pared
uterina, en comunicación con cavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no
hay comunicación directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece íntegro.
En pacientes con cesárea previa:
Ruptura completa, separación de la antigua
incisión, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,
separación de la antigua incisión, preservando las
membranas fetales integras.
 CLASIFICACIÓN:
• Ruptura incidental: variedad asintomática de
ruptura espontánea del útero grávido. Dicha
ruptura puede abarcar toda o una parte de una
cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta).
• Ruptura traumática : asociada a fármacos
oxitócicos, manipulación intrauterina, presión
externa o maniobras instrumentales.
• Ruptura espontánea : en ausencia de
traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina
en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
 FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
 FACTORES DE RIESGO:

• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Malas maniobras obstétricas.
• Acretismo placentario.
 DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento uterino (anillo de
Bandl: límite superior del segmento)
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de anemia o shock.
 DIAGNOSTICO
RUPTURA UTERINA:
• Dolor abdominal súbito.
• Cese de contracciones uterinas durante el
trabajo de parto.
• Hemorragia vaginal o hematuria.
• Signos maternos de shock.
• Partes fetales fácilmente palpables bajo la
pared abdominal materna.
• Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o
aparición de un patrón ominoso de FCF en
MEF.
 MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos
venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar expansores plasmáticos.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
 MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Ante la sospecha de ruptura inminente
proceder a cesárea de emergencia.
• Ante la sospecha de ruptura consumada
proceder a una laparotomía.
• Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectomía dejando los ovarios.
• Si no hay riesgo de vida y la mujer desea
aún, tener más hijos, intentar sutura del
desgarro.
 VASA PREVIA
• INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS.
Poco común. Tiene alta mortalidad
perinatal (> 75%).
• Ocurre cuando los vasos fetales transcurren
por las membranas sin la protección del
cordón umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino más inferior
por delante de la presentación, en contacto
con el OCI o en su región circundante.
 VASA PREVIA
• Se asocia con la inserción Velamentosa del
cordón umbilical, a una placenta bilobulada
o a un lóbulo accesorio.
• El riesgo ocurre en el momento de la
ruptura de las membranas con hemorragia
fetal.
 VASA PREVIA
SINTOMATOLOGIA:
Gestante en Trabajo de Parto, con
pérdida de LA sanguinolento.
Compromiso fetal agudo.
DIAGNOSTICO:
La palpación ocasional del vaso o su
visualización por amnioscopía.
TRATAMIENTO: Cesárea de inmediato.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• Rara complicación en placentas de

inserción normal.
• Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta
(hematoma de baja presión), lo cual
supone una diferencia fundamental con
respecto al hematoma retroplacentario
central, cuyo sangrado presenta
componente arterial.
 ROTURA DEL SENO MARGINAL DE
LA PLACENTA O HEMATOMA
DECIDUAL MARGINAL

• La morbilidad fetal depende del

volumen del hematoma, que si es
importante puede estar asociado a
parto prematuro por su efecto
irritante sobre el útero.
• Suelen asociarse a tabaquismo
materno.
 PRONÓSTICO FETAL

1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por
insuficiencia placentaria.
3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce
disrrupción de las vellosidades).
4.Traumas obstétricos.
5.Aumento de la isoinmunización.
6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,
respiratorio y digestivo.
 PRONÓSTICO MATERNO

Definido por la cuantía de la hemorragia y

Complicaciones:
1.Infección, favorecida por la retención de
cotiledones en la PP.
2.Accidentes tromboembólicos.
3. Shock hipovolémico y necrosis isquémica
de órganos distales.
4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de
todos los casos y 25% de los severos).