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LineamTecn HemorrObst

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Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional

Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,
hemocultivo, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios
y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)

Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos
sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y
perforación de víscera hueca

Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de
3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice
clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad

Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las
siguientes 24 horas

Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e
hidrocortisona

Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud

Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina
como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg
IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular

Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia
bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico,
perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico

Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo (28,32,53)

22

Cuadro 1

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABORTO

Menores de 12 SDG

Mayores de 12 SDG

Amenaza de aborto

Aborto séptico

Choque séptico

M

anejo de Choque

M

anejo de Choque

HTA + SOB

Antibioticoterapia

Hidrocortisona

Estudios básicos

P. coagulación

Cultivos

Rx

Sin respuesta al

tratamiento

Datos de perforación

Insuficiencia renal aguda

Absceso tuvo ovárico

Reposos

Hidratación

Antiespasmódicos

A. Inveitable

A. En evoluaicón o inminente

A. Incompleto

A. Diferido

Profilaxis Rh

Inducto conducción

Suspensión de la

hemorragia

Seguimiento c/US

Hemorragia

intensa c/s

expulsión

Hospitalizar

a la paciente

Legrado uterino

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Hemorragia

intensa c/s

expulsión

A. Inveitable

A. En evoluaicón o inminente

A. Incompleto

A. Diferido

Profilaxis Rh

23

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

A) Definición

Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad
uterina (endometrio).(18,19)

El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación.

En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa
de Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el
aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos, o bien abdominales.

En la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre
tempranamente, quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y
2% respectivamente. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia
de embarazo ectópico en los últimos 20 años, siendo en 1970 de 4.5 por
1 000 embarazos y en 1992 de 19.7 por cada 1 000 embarazos.(7,14,19,53,76)

B) Prevención

Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como son:
antecedentes de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria
bilateral, patología tubaria, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad
pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino.(14)

6. Embarazo ectópico

24

C) Diagnóstico en el primer nivel de atención

La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo
intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.

Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten
los signos y síntomas siguientes:

Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal y
datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización
uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos.

Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de
choque hipovolémico.

En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica, amenazade
aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de
ovario, apendicitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad
pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional, dismenorrea.(7,14,18,19)

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

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6-

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DIAGNÓSTICO CLíNICO Y PARA CLÍNICO

D) Referencia y contrarreferencia

El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel
de atención a las pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo
ectópico, para corroborar su diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno

Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los
medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal médicoy
con vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartman o
solución fisiológica) de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS
(Advanced Trauma Life Support)de pérdida de líquidos

Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación, si es
posible administar oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros
por minuto

E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención

En los tres niveles de atención el diagnóstico clínico se debe sospechar con
la presencia de los signos y síntomas ya mencionados y en el segundo y tercer
niveles se confirmará el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio, de
gabinete y cirugía.

26

F) Tratamiento en el segundo nivel de atención

Se debe realizar en el segundo nivel de atención el diagnóstico de
embarazo ectópico

Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas

Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente
de acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo

En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se
dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar
con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso

En embarazos cervicales: realizar histerectomía total abdominal

En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral

En embarazos cornuales: realizar histerectomía total abdominal

En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria
del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal
mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía

En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostomía
lineal antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierre
de la serosa. Si no es posible efectuar salpingectomía(14,32,53)

G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención

Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico el diagnóstico y tratamiento
en el tercer nivel de atención, se basa en la utilización de recursos como
son el uso de ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopía y manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada
una de las localizaciones de embarazo ectópico es el mismo que en el
segundo nivel, sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamiento
por vía laparoscópica.

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica

27

A) Definición

Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las células
sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina
Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.(18,19,39,43)

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