MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

2005

ANEXO A1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA OXIGENOTERAPIA Descripción Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar objetivo de tratar la hipoxemia Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilación( el pulmón esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipoventilación ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicación con monóxido de carbono, desequilibrio ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria) Hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipoventilación, cianosis, paciente portado de trauma en uno o mas órganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusión. Contraindicaciones Pacientes que presentan confusión , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxigeno Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material    Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado) Un equipo de aspiración el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.

FUNDAMENTO Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. oxigeno en uso”.

colaboración, ahorra tiempo y energía.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar 2. Evitar accidentes. 3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y indicación de no fumar. Presión) 5. Lavarse las manos. visitantes. Asegurar Reduce la cantidad la de oxigeno de necesario. 5. trasmisión microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una empotrado o en balón(cantidad suficiente) atención mas rápida al paciente. 7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno húmedo. El agua destilada estéril hasta los dos tercios, corriente o solución salina deja depositar conectar el humidificador con el medidor de los minerales. El agua evita que fluya este flujo. en dirección retrograda hacia el medidor de oxigeno. 8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione. fuente de oxigeno y verificar el flujo el de funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar oxigeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mascara de 9. Entra oxigeno humidificado a la mascara. oxigeno con el humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de Oxigeno. 10. Inicia el flujo de gas. 11. Antes de insertar la cánula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita que estén los orificios hacia arriba y si es la fricción ya que la mucosa puede obstruir curva se debe conectar hacia abajo en los orificios y reducir el flujo de oxigeno. dirección hacia el piso de las fosas nasales. y debajo del mentón. 12. Fijar la cánula y que no se deslice por 13. Mantener la concentración de oxigeno 12. Colocar la conexión detrás de las orejas movimientos. 4. Verificar la orden medica(cantidad y 4.

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la evitando la fuga por los bordes de la nariz boca y mentón ajustándola banda mascarilla. Si se esta utilizando la mascara de reservorio cubra su dedo índice o pulgar con un paño limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Verificar la concentración de oxigeno 14. Comprobar el flujo de oxigeno. 15. No cerrar los agujeros de prescrito, ajustar en caso sea necesario. 15. La acumulación de bióxido de carbono las puede conducir a la sofocación del mascarillas. paciente. 16. Por que el oxigeno puede producir 16. Recordar al paciente y familiar los combustión y ocasionar un incendio. riesgos de fumar en la habitación. 17. Lavarse las manos. 18. Realizar las notas de enfermería 17. Reduce la trasmisión de microorganismos. 18. Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente. elástica alrededor de la cabeza.

ANEXO A2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Descripción La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende del proceso de ventilación externa. Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET, tubo de mayo) Contraindicaciones No precisa Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material       Un equipo de aspiración Dos envases para agua estéril Una sonda de aspiración Guantes estériles Gasas estériles Mascarilla

FUNDAMENTO PROCEDIMIENTO

Repetir no mas de tres veces el proceso 6. Previa lubricación con medios mecánicos. descartar la sonda y gasas. 11. aspiración en diversas partes. 10. 3. Apagar el equipo de Aspiración. Dejar cómodo al paciente y Realizar 11. Ahorra tiempo y energía. Colocarse los guantes estériles. Lavado de manos 4. Las aberturas que este listo para su uso(aspirador. 5. La posición de la con agua y girando con suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda. La repetición del procedimiento permite de aspiración por un periodo no mayor de despejar las vías aéreas y eliminar las 15 segundos por aspiración 7. Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estéril. Explicar al paciente sobre el 1. 8. Encender el equipo de aspiración e 5. Favorece la colaboración y participación del paciente. de la sonda impiden la irritación de la sonda estéril y guantes) Presión no mayor mucosa al distribuir la presión negativa de de 120mmHg. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. Evita el riesgo de contaminación. Proporciona confianza seguridad en el procedimiento. cantidad. La identificación de las características es consistencia) 9. y procedimiento a realizar. 4. 2.1. 6.El registro permite la comunicación notas de enfermería entre el equipo de salud parte de la valoración del pacientes secreciones y sustancia extrañas . 8. Verificar el funcionamiento del equipo 2. 3. frasco. Retirar los guantes. Las vías respiratorias están cubiertas de introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa que se lesiona con facilidad nasal si fuera necesario. manteniendo la cabeza lateralizada. Observar las secreciones (color.

con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con métodos mas simples. . 10 o 20 cc Medicamento. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias.ANEXO A3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA NEBULIZACIONES Descripción La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material         Fuente de Oxigeno Conexión de Oxigeno Flujometro Oximetro de Pulso Set de Nebulización Suero Fisiológico Jeringa de 5.

Después de terminada las nebulizaciones 9. Mantiene informado al equipo de Salud. Tener el equipo listo y verificar el 2. . FUNDAMENTO el temor y favorece su procedimiento a realizar.PROCEDIMIENTO 1. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del HC 10. Fluidifica las secreciones permitiendo su tibia para que beba. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. 2. 4. eliminación. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. Lavado de manos. Favorece la evaporación para que sea oxigeno a una presión de 5 a 6 lts x’ semifowler. Explicar al paciente sobre el 1. 9. Facilita la movilización de secreciones y con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminación a nivel pulmonar fisioterapia respiratoria. Se toma SO2 y flujometría final. Permite valorar la Saturación de Oxigeno indicadas esperar 20 minutos para su y ver si ha sido efectiva la nebulización evaluación respectiva. 4. Favorece la expansión de los pulmones.Disminuye participación. 7. Tomar SO2 y flujometría inicia 3. 8. inhalado por el paciente. funcionamiento del equipo de oxigeno. Repita el procedimiento si es necesario 7. 3. Colocar al paciente en posición fowler o 6. En el intervalo señalado brindarle agua 8. Permite valorar de forma inicial la saturación de oxigeno de nuestro paciente 5. 10. 6.

2.ANEXO A5 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Descripción Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones pulmonares: Drenaje postural. osteoporosis. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva. utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de segmentos específicos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las secreciones. que se aplica a la pared torácica solamente durante la espiración Drenaje postural. percusión torácica y la vibración. fracturas de costillas Vibración Lactantes y niños pequeños Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material almohadillas Soluciones oleosas . pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser del paciente es ineficaz 1. Percusión torácica: consiste en percutir alternamente la pared torácica sobre la zona a drenar Vibración : es una especie de presión. 3. Contraindicaciones Percusión toracica: Pacientes con trastornos hemorrágicos. .

Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares Vibración Se aplica presiones durante la espiración Aumenta la velocidad y turbulencia del aire a la pared torácica exhalado Facilita la eliminación de secreciones Incrementa la espiración del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos torácica sobre una tela zona permitiendo mayor campo de acción sencilla. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar percusión sobre la superficie de la piel. Lóbulo derecho: segmento anterior Sentado en un lado de la cama Supino con la cabeza levantada uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la superior tos y la aspiración de secreciones . corchetes o Drenaje postural El procedimiento puede abarca la mayoría de los segmentos pulmonares Las diferentes posiciones permitan hacer el Bilateral: .PROCEDIMIENTO Percusión torácica: FUNDAMENTO La percusión sobre la superficie de la pared envía ondas de amplitud y 1.Colocar la mano de forma que el dedo torácica pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a través del tórax. la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas 2. La que la mano quede ahuecada. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusión en una contra la pared cremalleras 3. no sobre botones.Fowler alta Segmentos apicales.

Decúbito prono con el tórax y el abdomen elevados Ambos lóbulos inferiores : segmentos anteriores Decúbito supino en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior Izquierdo: segmento lateral .Decúbito lateral derecho en posición de Trendelenburg. superior izquierdo: segmento posterior. -Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax elevado con almohadas Lóbulo medio: segmento anterior . Lóbulo medio: segmento posterior . tres cuartas partes. Ambos lóbulos inferiores : segmentos posteriores Decúbito prono en Trendelemburg . junto con Trendelenburg. Lóbulo inferior derecho Segmento lateral Decúbito lateral izquierdo en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior derecho : segmento posterior Decúbito prono con el lado derecho del tórax elevado y en posición de Trendelemburg.Decúbito supino.Lóbulo anterior Lóbulo posterior Lóbulo superior izquierdo: segmento Decúbito supino con la cabeza elevada superior derecho segmento Decúbito lateral con el lado derecho del tórax elevado con una almohada.

almohada Bilateral: segmentos medios anteriores Sentado sobre las rodillas de la enfermera. flexionado sobre una .NIÑO Bilateral: segmentos apicales Sentado sobre las rodillas de la enfermera. con la espalda apoyada en una almohada inclinado sobre la inclinado ligeramente hacia delante. enfermera Bilateral segmentos anteriores Decúbito supino sobre las rodillas de la enfermera.

Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipos y Materiales:     Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos Apósitos de gasa Procedimiento: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Contraindicaciones No existen.ANEXO B1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ELECTROCARDIOGRAMA Descripción Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones. control médico y de rutina. Indicaciones Pacientes con problemas coronarios. Es el registro gráfico de los latidos cardíacos producido por un electrocardiógrafo. . 4 1.

Activar el electrocardiograma y proceder con al toma de las derivaciones correspondiente I. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. Luego aplicar gel y colocar los electrodos brazos del de la extremidad Pedir al apropiados en la parte interior de los paciente. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Explicar Conectar derivación el procedimiento los cables a al de los paciente refiriéndole que es indoloro. 8. 4. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. apósitos de gasa. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y . 5.electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro. apropiados correspondientes electrodos situados en las extremidades. 3. paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podría distorsionar el registro. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mínimo del músculo. II. Explicar procedimiento al del paciente registro el de derivaciones torácicas y proceder. 2. 6. el gel.

paciente tuvo dolor torácico durante el procedimiento. fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el 9. limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos. Luego retirar los electrodos.edad del paciente. ANEXO B2 .

Indicaciones: 1. Dispositivos bolsa-válvula-máscara) Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO Evaluar el estado de conciencia de la victima. combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Cánulas orofaringeas. se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores. como el exceso de intervención o intervenciones incompletas. Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular. Omitir este paso pone en riesgo la iniciación de las intervenciones. Realiza ABCD Primario Permite reconocer la situación de un paro Vía Aérea: Evaluar vía aérea cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitación Permite valorar el estado de ventilación del paciente Explora la boca par extraer cuerpo extraños. nasofaringeas.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR BASICO Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxígeno a los pulmones de la víctima. Realizar la maniobra cabeza – mentón Los cuerpos extraños podrían evitar una ventilación espontanea .

se programa una ventilación cada 4 a 5 segundos. de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar volumen torácica corriente visible. en ocasiones.000 mL) en 2 segundos. Si que no por ofrecer un la mantenga hay satisfacer las necesidades de por 2 segundos cada vez. Verificar el Pulso Comprobada la ausencia de respiración e iniciado el soporte respiratorio con dos o La ausencia de pulso indica paro cardiaco . se sopla lentamente para visualmente que el tórax se expande con cada insuflación. comprobando soporte inicien su respiración nuevamente al facilitar la circulación de aire por la vía respiratoria. ya que el aire que inspiración profunda y ocluyendo la boca del espiramos contiene suficiente oxigeno paciente con la boca. saturación de oxigeno y provoque expansión oxígeno suplementario. Realiza Las maniobras Cabeza-Mentón permiten Maniobra M-E-S (mirar. recomendado en la respiración boca a boca (10 mL/kg. escuchar sentir) que. Se procede a una fracción de oxígeno. 700 a 1. víctimas que no respiraban Si en paciente no respira: Iniciar respiración de apoyo Respiración boca a boca Debe mantenerse abierta la vía aérea del La respiración boca a boca es una manera paciente.Determinar si el paciente respira. ocluir la nariz y sellar su boca con rápida y efectiva para suministrar alguna la boca el reanimador. Cuando se dispone de oxígeno suplementario. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire.

se procede a desfibrilar y se inicia el ABCD La mayoría de los eventos de colapso . órganos vitales hasta que se inicien debe ser de 15 por 2 ya que esta secuencia maniobras avanzadas. no es El lugar indicado para palpar el pulso es la absoluto porque puede ser difícil palpar el arteria carótida del lado más cercano al pulso en algunas personas. Si es así. ahora se concentra la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma) y se localiza el cartílago tiroideo. suministran una sean cantidad adecuada de oxígeno a los efectuadas por un solo reanimador o por dos. acompañadas de y soporte ventilatorio. La relación entre en los ventilaciones adultos. se deslizan dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello y se aplica presión suave a fin de no colapsar la arteria. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. permite practicar mas compresiones torácicas por minuto. torácicas. Se considera que la sangre sanguíneo anterógrado adecuado durante la bombeada hacia los pulmones por las RCP. se procede a examinar el y necesidad de practicar compresiones componente circulatorio. sin embargo. compresiones compresiones torácicas.cinco insuflaciones. examinador. Desfibrilación Se determina si hay fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. este dato. Se sugiere una frecuencia de Las compresiones torácicas generan flujo 100 sanguíneo al aumentar la presión intra compresiones por minuto para lograr flujo torácica. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternón. Si no hay pulso palpable. se inician compresiones torácicas. los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al tórax del paciente.

cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. se continúa desfibriladora (Reanimación Cardiopulmonar avanzada) es un determinante la RCP y se inicia el ABCD secundario. individual definitivo para la supervivencia.secundario. El tiempo entre el momento del colapso y la maniobra Si no hay fibrilación ventricular. .

Indicaciones: 1. adrenalina Laringoscopio Tubos endotraqueales Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO El del paciente ABCD puede primario continuar y de la en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras eventual descarga desfibriladora que se le aplique. Una vez efectuados los pasos iniciales. El número de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro. A diferencia de la RCP-Básica . haciendo uso de la RCP-Básica y de técnicas avanzadas como la desfibrilación.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la instauración de la circulación espontánea. la aplicación de estas técnicas específicas exige la presencia de mas de dos reanimadores. la circulación y la administración de medicación intravenosa. si persiste la condición de colapso son necesarias nuevas medidas secuenciales . la ventilación. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina. deben configurar un solo equipo dirigido por el más experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas. el manejo de la vía aérea incluida la intubación endotraqueal.

• Preparación del equipo de intubación: se comprueba que el balón del tubo se encuentra en buen estado. Se ordena Intubación. • Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. • Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. se compruebe que es adecuada. se lo organiza. Se llama al equipo de intubación. • Se oxigena nuevamente. puede no necesario inmediato procedimiento invasor. Si hay respiración se espontánea. se canaliza una vena y se establece monitorización continua. puede la preoxigenación lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente). se preoxigena el paciente y se procede con tranquilidad. • Se aspira en caso necesario (unos diez segundos). de presión un Se estudia el diagnóstico cricoidea y frecuencia correcta. orofaríngea. Vía Aérea: Asegurar la vía aérea Si está en acción el soporte adecuado con dispositivo utilizando ser cánula bolsa-válvula-mascarilla. no se debe precipitar desordenadamente. diferencial.criticas. .

Circulación. • Al Intubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. El tubo debe pasar 1 a 2 cm más allá de las cuerdas vocales.• Se infla el balón. se coloca una cánula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxígeno o al dispositivo de ventilación escogido. corroborados por juiciosa auscultación comparativa en ápices. • Una vez fijado el tubo. Se confirma siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada Asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. Canalización de una vena. • Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que el tórax se expande al insuflar a través del tubo con el dispositivo bolsaválvula. • Una vez retirado el tubo. Buena ventilación. por el riesgo de infección del árbol traqueobronquial. Monitorización constante del paciente Se colocan los electrodos y se conecta el . se deduce que la intubación es esofágica y se retira el tubo de inmediato. administrando oxígeno al 100%. se proceda a fijar el tubo de modo que no se desplace. Si escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica. Nunca se debe intentar la intubación con el mismo tubo que llegó al esófago. axilas y bases. se intente otra vez la intubación luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsaválvula.

• Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). Se hacen las preparaciones para administrar los medicamentos necesarios. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal.monitor. controlando todo el tiempo la evolucióndel ritmo y correlacionándolo con la condición del paciente. • Asistolia. Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos. . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA Ahora se repasan los eventos y se trata de determinar qué ha ocurrido: • ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? • ¿Por qué no hay respuesta? • ¿Qué otras causas debo considerar? • ¿He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omití algún paso? Se revisan a continuación los ritmos causantes de colapso y su manejo se enfoca en forma específica. Se realiza el acceso intravenoso. El líquido para iniciar el manejo es solución salina normal. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solución salina y elevar el brazo del paciente. Si hay pulso palpable. se determine la presión arterial. hay tres opciones especificas de diagnóstico: • Fibrilación ventricular.

Un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la Actividad eléctrica sin pulso. Una vez obtenida y la información su electrocardiográfica realizada valoración el algoritmo se divide en 2 ramas FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM). Anexo B3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL .

Para valorar la función del corazón derecho. Colocar al paciente en la posición 2. con una llave de tres vías graduado en cm de H2O. decúbito supino. Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos. Tubos de extensión Equipo de venoclisis y de administración de líquidos Palo de gotero. que se corresponde con la aurícula derecha. Permitirá disminuir los riesgos adecuada. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el corazón derecho. Colocar el manómetro de manera que el 3. Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Equipo de presión venosa central. 2. Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de líquidos. Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia. procedimiento a realizar. . Permite la colaboración del paciente. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O. Manómetro.Descripción La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de la aurícula derecha. Explicar al paciente sobre FUNDAMENTO el 1. Marcador indeleble       PROCEDIMIENTO 1. 3. Permitira una valoración mas exacta punto cero coincida con la línea media axilar.

10. 11. y una vez purgado se conectará al catéter central. La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. hemodinámica. 6. la vía manteniendo permeable. 7. durante Es el indicador que será registrado y un mínimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado respiratorios. Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro. 13. Realizar la medición colocando los ojos esta forma . Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter. Colocar el manómetro verticalmente en el Es un indicador del nivel flebostatico pie de gotero. recordando que el punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente. Girar la llave de tres pasos de forma que Permitirá cerrar el circuito en preparación el suero fisiológico llene la columna del de la medición de la PVC manómetro. 9. de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico de hacia el catéter. El equipo de presión venosa central El suero fisiológico no causara alteración deberá estar conectado al suero fisiológico. Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa. 12. se realizará la lectura en el manómetro. 8. Lavado de manos y colocación de Es parte de la bioseguridad requerida guantes. Una vez estabilizado el líquido. indicándonos dicha lectura la PVC. 5.4. hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.

hacia el catéter.a la altura de la columna. 15. 14. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catéter y a la vez lograr la que permita el flujo de suero fisiológico permeabilizacion. ANEXO C1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA SONDAJE NASOGASTRICO . Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.

álcalis. Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. Hemorragia gastrointestinal aguda. Es una indicación de uso restringido en atención primaria. Contraindicaciones          Presencia de vómitos persistentes. Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Desproteinización visceral grave. otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo. Coagulopatía severa no controlada. Indicaciones Nutrición enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral. pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones.Descripción El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. Se recurre a ella en casos de: • • • Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos. . Íleo o seudoobstrucción intestinal grave. Sospecha o evidencia de perforación esofágica. Sospecha de hemorragia digestiva alta.  La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta. No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos. Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis. Lavado gástrico.

Explicar Colocar al al paciente paciente en sobre FUNDAMENTO el 1. Decirle al paciente que se suene y 5. Medición de longitud de la sonda (nariz. 7. 4. Nos permitirá identificar el orificio por el alternativamente por cada uno de los que respire mejor. Le diremos al paciente que respire 6. nasal. 6.Permite examinar los orificios nasales. Jeringa de 50 ml.Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material          Sonda nasogástrica del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Estetoscopio Vaso con agua. posición de Fowler. 7. Evita la diseminación de gérmenes y procedimiento. Guantes desechables. procedimiento a realizar. Esparadrapo hipoalergénico. 3. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar. Tapón para sonda o pinzas. 5. Permite la colaboración del paciente. Gasas estériles. Permitirá Determinar la cantidad de . 2. posición adecuada. comprobar la permeabilidad contaminación del equipo. orificios mientras bloqueamos el contralateral.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. PROCEDIMIENTO 1.

una bolsa colectora o realizar lavados. Si aparecen nauseas. detenerse y Permite tener seguridad del logro de los aplicar movimiento de rotación mientras objetivos sin riesgos para el paiente avanzamos esófago. 12. apéndice xifoides). Señalización de la medida en la sonda. que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. la sonda Insuflar 20-50 ml de aire. Lubricar extremo distal de la sonda. 18. Introducir por el orificio nasal elegido. Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicación de en el estómago: Aspirar contenido gástrico. Verificar la colocación apropiada que realice movimientos de La colaboración del paciente es importante Empujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los deglución tiempos de tratamiento (tragar saliva o beber y tragar agua). dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del Permite establecer la extensión de la sonda mismo lado. 15. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago. 19. Registrar la técnica en la hoja de Queda el registro como evidencia del enfermería. procedimiento. 10. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo cornetes.lóbulo oreja. mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. haciéndola progresar con un que deba ser introducido suave movimiento rotatorio. sonda que debemos introducir para llegar al estómago. Según la finalidad del sondaje. Le diremos que se relaje. Fijar la sonda con esparadrapo. la sonda en dirección al . 17. en el Es importante para evitar movimientos. 16. o extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion un tapón. 14. se habrá llegado a la orofaringe. 8. 11. 13. cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. 9.

21. Lavado de manos.20. Recoger el material utilizado. ANEXO C2 GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LAVADO GASTRICO .

CONTRAINDICACIONES: * En Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. 2.…. • • 3. Puede producir lesión esofágica añadida. Sonda Gástrica según edad del paciente (Nº 6. Jeringa 60ml. Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico. hacia el estomago para la evacuación gástrica o el lavado para la eliminación de un posible tóxico que permanece en el estomago evitando su absorción. No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo. comprende la inserción de la sonda ya sea a través de la nariz o la boca. Instilación del medio de contraste radio paca.1.14). Indicaciones: • • Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el íleo o una obstrucción mecánica. 8. etc). Estetoscopio..10. con punta de catéter Recipiente de emesis. • Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con traumatismos grandes. . ácido. • • • 4. Descripción: La Intubación Gástrica. Ingestión de hidrocarburos. Lubricante Hidrosoluble. si es necesario. Eliminación de sustancias tóxicas. EQUIPOS Y MATERIALES: • • • • • • Equipo de aspiración. lejía. debe realizarse por vía oral.

6. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento.Instile solución salina mediante la jeringa 10.Verifique aspirando la el colocación contenido apropiada 8. 7.Colocar la sonda nasogástrica tomando 3.• • • • Tela adhesiva (esparadrapo). 7.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. Brinda seguridad con respecto al éxito gástrico o del procedimiento. Sábana para inmovilizar al niño pequeño. 8. 5 Lubrique la sonda con solución 5. Disminuye el temor y favorece la según la edad. hasta el lóbulo del pabellón de la oreja y de allí hasta el apófisis xifoides. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Cualquier desplazamiento de la sonda facilita el retiro de cavidad gástrica. extraiga con suavidad el líquido del estomago y deséchelo en un toxico. 2. Facilita el éxito de la canalización del posición semifowler. luego marcar la sonda. 9. 10. Inserte la sonda en el orificio nasal. Facilita la buena canalización y sondaje haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces. colocarlo en 2. Facilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nariz. Explique al paciente el procedimiento.Si el paciente está alerta. evitando la absorción del mismo. Guantes estériles. inyectando aire a través de una jeringa. 4. disminuye el dolor y el riesgo a traumas hidrosoluble.Una vez que la sonda este en orofaringe. .Asegure la sonda con el esparadrapo. 1. Permite la remoción de partículas del de 60 ml. 3. Solución Salina. Protege la individualidad del paciente. mientras se verifica con el estetoscopio. 9. sondaje.

Contrarresta el efecto del toxico. olor. Describe la evidencia del procedimiento ANEXO C3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PALICACIÓN DE ENEMA . activado) introducirlo después de lavar. Retirar la inmovilización.recipiente medidor. color. tipo y aspecto del gástrico. 15.Continúe el lavado gástrico hasta que el líquido salga claro (1 o 2 litros ). limpiando al paciente y brindando seguridad.Realizar anotaciones de enfermería (cantidad. 13. 14. Pinzar la sonda. 15. 11.. retirar con rapidez y suavidad. 12. Si se prescribe un antídoto local (carbón 12.

El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la par4d recta l e inicia el reflejo defecación. Contraindicaciones     Sospecha de cuadro obstructivo Pacientes cardiacos Desequilibrios hidroelectroliticos Dolor abdominal agudo Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material . intervenciones quirúrgicas o de parto. Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal. Se administra principalmente para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.Descripción Es la instilación de una preparación en el recto y el colon sigmoideo. También se administran como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal Indicaciones • • • • Alivio temporal del estreñimiento Eliminación de heces impactadas Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnosticas.

Otorga seguridad de que sea el paciente indicado Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del procedimiento Reduce la ansiedad y estimula la cooperación Disminuye los riesgos de contaminación presencia de hemorroides. 6. Asegúrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente. 2.      Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc) Sonda rectal numero con tamaño adecuado Guantes desechables Soleras Jaleas lubricantes Papel higiénico PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Lavarse las manos y calzarse los guantes. ano. hacia atrás por la gravedad a lo largo de la curva natural del colon sigmoide y recto. evitando peligro con la posición lateralizada. Revisar las indicaciones 3.Preparar el material necesario 4. Mantenga la individualidad del paciente Es parte de los derechos del paciente 7. de ser riesgos de caídas necesario levántela baranda opuesta. explique el procedimiento al paciente 5. coloque al paciente de cubito lateral. al Permite que la solución del enema fluya niño se le colocara decúbito supino. aumentando la retención de la solución 9. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga la inadecuado de los esfínteres deben solución colocarse de forma cómoda sobre una cuña en decúbito supino. su patrón Permite evitar cualquier complicación o eliminatorio.Evalúe el estado del paciente. identificar causas para la suspensión del movilidad y control del esfínter externo del procedimiento . 8.

Evaluar la fluidez de la solución administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cánula de inserción. Separe suavemente las nalgas y localice Permite visualizar el ano derrame de la solución 11. se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. coloque lubricante en la punta del Evitara esperas innecesarias dispensador el recto. o sonda haciendo uso de varias capas de papel higiénico en forma lenta. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de las nalgas.5 cm. lactante de 2. 17 Introduzca el dispositivo lentamente: en Previene traumatismos de la mucosa rectal Disminuye la posibilidad de trauma y dolor 15.10. Asegurarse que el baño este libre 14.5 a 3. dejando al descubierto solo la región rectal 12.75cm 18 Presione el dispensador hasta que toda Ayuda a manejar la gravedad la solución entre en el recto y el colon (250CC).enema alto: 45 cm . 20 retira la cánula. 16. 13. 19 eleve el envase del enema lentamente a Incrementa la fuerza de desplazamiento del nivel adecuado por encima del ano: .5 a 10cm.Enema bajo : 30cm Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pinze la sonda. coloque la cuña en posición fácilmente accesible si se planea que el paciente evacue en el cuarto de baño. el adulto de 7. en niños de 5 a 7. En caso sea con dispensador no comercial.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente . Pida al paciente que se relaje respirando La expiración favorece la relajación del lentamente a través de la boca. fluido esfínter rectal.

eliminado los efectos del enema.21. y Una la para contraer el esfínter mas eficaz del retención mayor favorece una estimulación peristaltismo 22. consistencia de las heces 27. Brinda seguridad 24. Deseche todo lo utilizado 23. 25. Ayude al paciente a ir al baño y de la solución. beneficia al paciente defecación. De ser necesario realizar higiene peri El contenido fecal puede irritar la piel anal. explique al paciente que es normal que La solución distiende el intestino. 26. experimente una sensación de distensión. Evaluar al paciente luego de haber La seguridad de equilibrio hemodinámico. minutos o cuanto le sea posible Pídale que retenga la solución de 10 a 15 enema La duración de la retención varia con el tipo de y con la capacidad del paciente anal. cantidad y miembros del equipo de asistencia. Observe las características de las heces Permite verificar el efecto del enema ANEXO D1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA CATETERISMO VESICAL . anotar los hallazgos: tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los enema administrado . color .

cloruro de sodio. Trauma pélvico vesical. exceso de aportes de líquidos) Obtención de muestra estéril Contraindicaciones 1. 3. perineal y uretral Hematuria microscópica Cirugía uretral o vesical Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material  Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños. Indicaciones 2. N°14-16 para adultos        Una jeringa de 5 o10 cm Suero fisiológico Guantes estériles Lubricante liquido estéril ( vaselina. Incontinencia urinaria Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Na. Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios físicos. comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la evacuación del contenido vesical. 2.Descripción El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de emergencia. 5. 3. xilocaina gel) Equipo para higiene de genitales Riñonera Bolsa colectora . 4.

con solución estéril. ubicar el meato urinario presión. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento. Protege la individualidad del paciente. Explicar al paciente el procedimiento y 3. 8. Lavarse las manos con técnica aséptica. Evita el riesgo de contaminación. levantando hasta formar un vejiga. Esta posición facilita la introducción de la con la mano izquierda sujetar el pené sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta presionar. Colocar al paciente en posición de 4. 5. Disminuye la contaminación de la vejiga por vía ascendente. Coger la sonda con la mano derecha y 7. Introducir la sonda en forma circular unos 8. 4. 5. 7. Permite la exposición de los genitales litotomía o ginecológica. 3. 6. uso. hasta 13 a 17 en el varón. observar flujo de orina. e introducir la sonda sin hacer . Verificar si no hay acodaduras. cubierto con una sabana.Realizar la higiene de genitales externos Respeta la privacidad.  Esparadrapo Chata o urinario PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Disminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extrañas. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda. Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 15cm en el varón y en la mujer 8cm. 2. favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritación a nivel de la uretra. ángulo de 90° en relación con el abdomen.Evita la diseminación de microorganismos y contaminación del equipo a utilizar. Ahorra tiempo y esfuerzo. 1. manteniéndolo externos para realizar el procedimiento.

Permite controlar indicando fecha y hora de la colocación de permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario. Dejar cómodo al paciente y realizar 13. descompensación brusca y rápida que pueda ocasionar problemas en la volemia.9. desocupada mínimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripción médica. La bolsa colectora debe ser 15. la sonda. La fijación de la sonda evita que se ocasionar contaminación el tiempo e de esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema que que no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera lesiones uretrales o genitales. de la sonda cierra parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posición de la sonda en la vejiga. 10. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. Permite procedimiento. 15. el colector a un nivel inferior del y colocarla debajo de la cama del paciente 11. notas de enfermería acerca incomodidad del paciente. 14. del informar hallazgos 14. 16. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10. Medir y valorar el volumen para evitar la sus características. Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. 12. ANEXO E2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRENEANA . la inyección de liquido hasta que haga fisiológico estéril por la rama mas pequeña globo en la punta de la sonda. Fijar la sonda externamente paciente facilita el descenso de la orina por gravedad. al personal y registrar los 13. Para evitar infecciones. Produce bienestar al paciente. con 11. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. Limpiar y dejar el equipo en orden. Medir el volumen urinario y observar 16.

Indicaciones Pacientes con: Traumatismo encefálico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Lesiones que ocupan espacio Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatías toxicas o metabólicas Edema cerebral Hidrocefalia Lesiones isquemicas a la presión ejercida en el interior de la bóveda craneal. La medición directa de la PIC se logra Contraindicaciones Trastornos de coagulación Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminución del tamaño de los ventrículos por compresión Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solución de yodopovidona Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaños Modulo y monitor de presión Llave de tres vías Transductor Tubo de presión de 12 pulgadas .Descripción La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes mejor mediante el uso de un catéter intraventricular insertado en el ventrículo lateral.

Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción y preparara el área con gasas humedecidas con solución yodopovidona. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo 7.Llene una jeringa de 10 ml con solución estéril no bacteriostatica para inyección 2.Fije con esparadrapo el transductora una toalla enrollada para mantener la posición en el nivel correcto. Coloque una barrera de protección bajo la cabeza.PROCEDIMIENTO 1.Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presión 6. Conecte el sistema de presión de 30 cm al otro lado del puerto de la llave.Cierre la llave que va hacia el tubo de presión y purge el transductor.Eleve la cabecera de la cama.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave 3. 5. 4.lok en el extremo abierto de la llave.El medico realizara un orificio en la región anterior a la sutura coronal. monitor. Insertara las de El al cable modulo de de presión presión conectarse de debe del FUNDAMENTO .Retire la jeringa y coloque el luer. 9.Conecte el transductor al cable presión. El cuello debe mantenerse en posición neutra. 12. 11. 10. 8.

Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje 21.Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro 16. 23.Evalúe y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR 22.Registre la presión de apertura. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel.Se conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto. 18.Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. 20. después de cambios de posición y cuando existe algún cambio súbito en la lectura de .Calibre el transductor a cero cada turno. 14. El medico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg. 17.El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua según esté prescrito. La cámara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro. 15. El extremo distal de catéter se sutura al cuero cabelludo.el catéter 13.Utilizando el cordón provisto. cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fíjelo con esparadrapo. 19. suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama.Extienda el betadine sobre el lugar de inserción .El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro.

es la aplicación de psicofármacos. que . 24.Monitorice la forma de la onda monitor.la PIC o en la forma de la onda. 25. en el ANEXO F1 “ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS” DESCRIPCIÓN Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente. uno de los procedimientos indispensables para controlarlo.Notifique al medico si observa formas de onda anormales.

Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos. . .Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad EQUIPO .Jeringas . PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. que puede ser con objetos a su alcance. INDICACIONES -Intento o agresión física a familiares. . .Riñonera.Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.Liga para torniquete. la valoración previa del estado . equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente.Agujas.requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera.Algodón. además de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores. . Controlar las funciones vitales del 1. en vista del efecto depresor de estos fármacos. CONTRAINDICACIONES .Psicofármaco (según indicación médica).Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. Recibir la indicación médica para la administración del psicofármaco. 2. Es importante la prescripción medica en caso de medicamentos controlados 2. . . .Alcohol. -Intento de autoagresión del paciente.

hemodinámica. Permite monitorear la evolución del paciente durante la administración del tratamiento . 10. en especial del miembro que esté más fijo a la cama. Informar al paciente las sensaciones que origina el fármaco en su organismo. Verificar nombre. que en la mayoría de veces es una benzodiacepina.. Dialogar durante el proceso con el paciente 7. 5. 10. Se incentiva al paciente para su colaboración. 9. 7. 6 Administrar el fármaco lentamente. 4. Disminuye los temores Muchos de éstos fármacos tienen un efecto hipotensor . 3. 8. Los permiten en las brindar 4. Evaluar el efecto sedativo. se puede obviar el torniquete con la liga. controlando las funciones vitales post administración. Es importante no dañar al de salud paciente. ofrece seguridad en la cinco administración correctos de medicamentos 3. . Cargar el fármaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad. 9. y el estado de agitación sea incontrolable. Controlar periódicamente al paciente en especial durante la primera hora luego de la administración del medicamento. fecha de vencimiento.paciente. en caso que el paciente presente una notoria dilatación venosa. estado de la solución. seguridad intervenciones Permite la liberación de riesgos a problemas sobreagregados 5. haciéndole saber nuestra intención de ayuda 8. Elegir una vena de mayor calibre. Permite una mejor fluidez en la administración de medicamentos 6.

Los vendajes pueden ser de bandas elásticas. o tela. . . dependiendo de su ubicación. seguridad.- ANEXO H GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA VENDAJES Descripción Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una protección y unos beneficios terapéuticos adicionales. inmobliidad. de gasas. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: Protección .

rozaduras o edemas 2. alteraciones de la coloración. Valorar el estado circulatorio.Abrasiones de piel Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje PROCEDIMIENTO. anotando la Es importante controlar idoneidad de la temperatura superficial. PROCEDIMIENTO 1.Tipos 1. vendaje elástico. Circular Espiral Espiral cruzado en ocho recurrente Vendajes especiales: Vendaje mamario. La obstaculización de la . 2. 6. en T Indicaciones Presión en región corporal Inmovilización de una región corporal Protegen una herida Reducción o prevención de un edema Fijación de una férula Fijación de un aposito Contraindicaciones . 5. el color de la piel y circulación. como piel abrasiones. Inspeccionar de la la piel en busca FUNDAMENTO de Cualquier alteración de la integridad de la contraindica la aplicación de un alteraciones integridad. 4. 3. Abdominal.

Explicar al paciente el procedimiento. lavarse las manos 7. Reduce la transmisión de infecciones Reduce la inquietud del paciente una tensión del vendaje la cooperación y reduce la necesario un cambio). paciente de vendas 5. Comprobar la indicaciones médicas y Permite la especificación en la realización algunas especificaciones. 6. Evita que la tensión sea desigual y que la 12. Sostener el rollo de venda elástica con la Mantiene mano dominante y utilizar la otra para adecuada sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la región a vendar. Desenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso. Estimula haciendo hincapié en la presión que va a ansiedad. cianosis piel.al menos dos horas Evita que el final de la venda se suelte y se durante las primeras ocho horas respuesta del paciente arrugue. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. 9. del procedimiento. mas rollos. Tamaño y numero 8. Evaluar la circulación distal al terminar la circulación resulte obstaculizada. . aplicar el vendaje desde la zona proximal. frialdad al tacto en comparación con la zona colateral. superponer las vueltas 11 Fijar la primera venda antes de aplicar Mantiene una tensión uniforme del vendaje. Mantener la individualidad del paciente. 4. Utilizando las vueltas necesarias para cubrir El vendaje se aplica de forma que se varias zonas de partes del cuerpo venda. circulatorias asegura una función 13 Registrar la aplicación del vendaje y la La detección precoz de las alteraciones adapta uniformemente a la zona y favorece 10.la sensibilidad de la parte del cuerpo que se circulación se puede detectar en forma de va a tapar. aplicación del vendaje . Tener el equipo necesario completo El tamaño y ancho de las venda varia de puede ser reutilizable o es o palidez de la (verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad. sentir. 3.

Garantiza la continuidad del tratamiento. se hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica que se . por ello. no colabora e intenta agredir o auto agredirse.neurovascular correcta. cuando éste pierde el control. ANEXO K GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA “SUJECION MECANICA” Descripcion La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento. permite la comunicación entre el equipo de salud.

Sábanas o frazadas. Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al paciente. Intento de autoagresión del paciente que puede ser con objetos a su alcance. Contraindicaciones • • • Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulación de objetos. Evaluar el número de personas que serán Muchas veces una sola persona de es las necesarias para la reducción del paciente insuficiente.Coordinar con el médico de guardia la El que el paciente pierde el control. . dependerá según su contextura física. Material • • Muñequeras de tela o algún material no abrasivo. la características físicas del paciente (fuerza . equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Indicaciones • • Agresión física a familiares. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. trabajo coordinado mejora las necesidad de la sujeción física en instantes condiciones de tratamiento del paciente 2. Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. En ocasiones.

una adecuada circulación sanguínea en cada una de las extremidades ni negociaciones con condiciones del paciente no le el permiten entender y tomar decisiones acertadas tratamiento 4. periódicas con el fin de garantizar una evitar posición cómoda y funcional. se le explica que está fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado para evitar que se haga daño o dañe a otras personas. sujetando al paciente asperos. 5. y manejar la inmovilizado. El paciente puede ser colocado con la Evita que el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o dañar a alguien. Dar al paciente una explicación clara Aporta en la colaboración del paciente 6. Conducir al paciente a un ambiente más Evita daños sobreagregados . Una vez asegurado. 9. Una vez que el paciente esta complicaciones. sobre su comportamiento. Una vez tomada la decisión de realizar El factor sorpresa no permitirá que el este procedimiento. manteniendo respuesta del paciente al tratamiento. se inicia una acción paciente adopte nuevas formas de evitar el rápida y coordinada. 8. de manera que no lesionen la piel mecánicamente a la cama. 3.sola presencia del personal de apoyo puede estatura ) calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institución) 7. A partir de ese momento no hay mas Las discusiones paciente. se deben hacer revisiones Permite regular la fuerza de la sujeción. inmovilizando del paciente las cuatro extremidades. En caso de ser necesario se puede utilizar una sábana alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. se usan sábanas o Los aditamentos no deben ser filudos muñequeras.

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA A1 A2 Guías de procedimientos de enfermería en oxigenoterapia Guías de procedimientos de enfermería en aspiración de secreciones . ..

A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 E2 F1 H K Guías de procedimientos de enfermería en nebulizaciones Guías de procedimientos de enfermería en fisioterapia respiratoria Guías de procedimientos de enfermería en electrocardiograma Guías de procedimientos de enfermería en RCP Guías de procedimientos de enfermería en medición de PVC Guías de procedimientos de enfermería en sondaje naso gástrico Guías de procedimientos de enfermería en lavado gástrico Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de enema Guías de procedimientos de enfermería en cateterismo vesical Guías de procedimientos de enfermería en monitorización de la presión intracraneana Guías de procedimientos de enfermería en administración de fármacos Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de vendajes Guías de procedimientos de enfermería en sujeción mecánica .

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