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GUÍA DE PROC

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  • ANEXO A1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA OXIGENOTERAPIA
  • Descripción
  • Indicaciones
  • Contraindicaciones
  • Persona Responsable
  • Recursos Humanos:
  • Equipo y material
  • PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
  • ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
  • ANEXO A3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA NEBULIZACIONES
  • ANEXO A5 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
  • Vibración
  • Drenaje postural
  • NIÑO
  • ANEXO B1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ELECTROCARDIOGRAMA
  • Equipos y Materiales:
  • Procedimiento:
  • GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR BASICO
  • Descripción:
  • Indicaciones:
  • Materiales:
  • Procedimientos:
  • GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
  • ANEXO C2
  • GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA
  • 1.Descripción:
  • 2.Indicaciones:
  • 3.CONTRAINDICACIONES:
  • 4. EQUIPOS Y MATERIALES:
  • PROCEDIMIENTOS
  • ANEXO F1 “ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS”
  • DESCRIPCIÓN
  • INDICACIONES
  • CONTRAINDICACIONES
  • EQUIPO
  • PROCEDIMIENTO
  • ANEXO H GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA VENDAJES
  • PROCEDIMIENTO
  • ANEXO K GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA “SUJECION MECANICA”
  • Descripcion
  • Material

MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

2005

ANEXO A1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA OXIGENOTERAPIA Descripción Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar objetivo de tratar la hipoxemia Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilación( el pulmón esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipoventilación ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicación con monóxido de carbono, desequilibrio ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria) Hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipoventilación, cianosis, paciente portado de trauma en uno o mas órganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusión. Contraindicaciones Pacientes que presentan confusión , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxigeno Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material    Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado) Un equipo de aspiración el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.

FUNDAMENTO Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. oxigeno en uso”.

colaboración, ahorra tiempo y energía.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar 2. Evitar accidentes. 3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y indicación de no fumar. Presión) 5. Lavarse las manos. visitantes. Asegurar Reduce la cantidad la de oxigeno de necesario. 5. trasmisión microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una empotrado o en balón(cantidad suficiente) atención mas rápida al paciente. 7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno húmedo. El agua destilada estéril hasta los dos tercios, corriente o solución salina deja depositar conectar el humidificador con el medidor de los minerales. El agua evita que fluya este flujo. en dirección retrograda hacia el medidor de oxigeno. 8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione. fuente de oxigeno y verificar el flujo el de funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar oxigeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mascara de 9. Entra oxigeno humidificado a la mascara. oxigeno con el humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de Oxigeno. 10. Inicia el flujo de gas. 11. Antes de insertar la cánula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita que estén los orificios hacia arriba y si es la fricción ya que la mucosa puede obstruir curva se debe conectar hacia abajo en los orificios y reducir el flujo de oxigeno. dirección hacia el piso de las fosas nasales. y debajo del mentón. 12. Fijar la cánula y que no se deslice por 13. Mantener la concentración de oxigeno 12. Colocar la conexión detrás de las orejas movimientos. 4. Verificar la orden medica(cantidad y 4.

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la evitando la fuga por los bordes de la nariz boca y mentón ajustándola banda mascarilla. Si se esta utilizando la mascara de reservorio cubra su dedo índice o pulgar con un paño limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Verificar la concentración de oxigeno 14. Comprobar el flujo de oxigeno. 15. No cerrar los agujeros de prescrito, ajustar en caso sea necesario. 15. La acumulación de bióxido de carbono las puede conducir a la sofocación del mascarillas. paciente. 16. Por que el oxigeno puede producir 16. Recordar al paciente y familiar los combustión y ocasionar un incendio. riesgos de fumar en la habitación. 17. Lavarse las manos. 18. Realizar las notas de enfermería 17. Reduce la trasmisión de microorganismos. 18. Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente. elástica alrededor de la cabeza.

ANEXO A2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Descripción La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende del proceso de ventilación externa. Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET, tubo de mayo) Contraindicaciones No precisa Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material       Un equipo de aspiración Dos envases para agua estéril Una sonda de aspiración Guantes estériles Gasas estériles Mascarilla

FUNDAMENTO PROCEDIMIENTO

Favorece la colaboración y participación del paciente. 4. La identificación de las características es consistencia) 9. Repetir no mas de tres veces el proceso 6. 8. La repetición del procedimiento permite de aspiración por un periodo no mayor de despejar las vías aéreas y eliminar las 15 segundos por aspiración 7. Colocarse los guantes estériles. 3. Proporciona confianza seguridad en el procedimiento. 6. aspiración en diversas partes. Previa lubricación con medios mecánicos. frasco. Observar las secreciones (color. de la sonda impiden la irritación de la sonda estéril y guantes) Presión no mayor mucosa al distribuir la presión negativa de de 120mmHg. y procedimiento a realizar. Las aberturas que este listo para su uso(aspirador. Ahorra tiempo y energía. La posición de la con agua y girando con suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda. Lavado de manos 4. Verificar el funcionamiento del equipo 2. cantidad. Retirar los guantes. 8. manteniendo la cabeza lateralizada. Encender el equipo de aspiración e 5. Las vías respiratorias están cubiertas de introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa que se lesiona con facilidad nasal si fuera necesario. Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estéril. Apagar el equipo de Aspiración. 11. 2. 10.1.El registro permite la comunicación notas de enfermería entre el equipo de salud parte de la valoración del pacientes secreciones y sustancia extrañas . 5. Dejar cómodo al paciente y Realizar 11. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. 3. Explicar al paciente sobre el 1. Evita el riesgo de contaminación. descartar la sonda y gasas.

Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material         Fuente de Oxigeno Conexión de Oxigeno Flujometro Oximetro de Pulso Set de Nebulización Suero Fisiológico Jeringa de 5. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias. con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con métodos mas simples.ANEXO A3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA NEBULIZACIONES Descripción La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. . 10 o 20 cc Medicamento.

PROCEDIMIENTO 1. Colocar al paciente en posición fowler o 6. 6. 8. 7. eliminación. En el intervalo señalado brindarle agua 8. Favorece la evaporación para que sea oxigeno a una presión de 5 a 6 lts x’ semifowler. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. . Explicar al paciente sobre el 1. Repita el procedimiento si es necesario 7. 4. Mantiene informado al equipo de Salud. 3. Lavado de manos. Facilita la movilización de secreciones y con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminación a nivel pulmonar fisioterapia respiratoria. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. Fluidifica las secreciones permitiendo su tibia para que beba. funcionamiento del equipo de oxigeno. Después de terminada las nebulizaciones 9. Tener el equipo listo y verificar el 2. 10. 2. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del HC 10.Disminuye participación. Permite valorar la Saturación de Oxigeno indicadas esperar 20 minutos para su y ver si ha sido efectiva la nebulización evaluación respectiva. inhalado por el paciente. 9. Se toma SO2 y flujometría final. Permite valorar de forma inicial la saturación de oxigeno de nuestro paciente 5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. 4. FUNDAMENTO el temor y favorece su procedimiento a realizar. Tomar SO2 y flujometría inicia 3. Favorece la expansión de los pulmones.

.ANEXO A5 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Descripción Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones pulmonares: Drenaje postural. fracturas de costillas Vibración Lactantes y niños pequeños Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material almohadillas Soluciones oleosas . percusión torácica y la vibración. 2. que se aplica a la pared torácica solamente durante la espiración Drenaje postural. pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser del paciente es ineficaz 1. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva. osteoporosis. 3. Percusión torácica: consiste en percutir alternamente la pared torácica sobre la zona a drenar Vibración : es una especie de presión. utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de segmentos específicos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las secreciones. Contraindicaciones Percusión toracica: Pacientes con trastornos hemorrágicos.

PROCEDIMIENTO Percusión torácica: FUNDAMENTO La percusión sobre la superficie de la pared envía ondas de amplitud y 1. La que la mano quede ahuecada. Lóbulo derecho: segmento anterior Sentado en un lado de la cama Supino con la cabeza levantada uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la superior tos y la aspiración de secreciones . no sobre botones. corchetes o Drenaje postural El procedimiento puede abarca la mayoría de los segmentos pulmonares Las diferentes posiciones permitan hacer el Bilateral: . la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas 2.Fowler alta Segmentos apicales. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusión en una contra la pared cremalleras 3. Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares Vibración Se aplica presiones durante la espiración Aumenta la velocidad y turbulencia del aire a la pared torácica exhalado Facilita la eliminación de secreciones Incrementa la espiración del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos torácica sobre una tela zona permitiendo mayor campo de acción sencilla. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar percusión sobre la superficie de la piel.Colocar la mano de forma que el dedo torácica pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a través del tórax.

Lóbulo inferior derecho Segmento lateral Decúbito lateral izquierdo en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior derecho : segmento posterior Decúbito prono con el lado derecho del tórax elevado y en posición de Trendelemburg.Lóbulo anterior Lóbulo posterior Lóbulo superior izquierdo: segmento Decúbito supino con la cabeza elevada superior derecho segmento Decúbito lateral con el lado derecho del tórax elevado con una almohada. junto con Trendelenburg.Decúbito supino. -Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax elevado con almohadas Lóbulo medio: segmento anterior . Ambos lóbulos inferiores : segmentos posteriores Decúbito prono en Trendelemburg .Decúbito prono con el tórax y el abdomen elevados Ambos lóbulos inferiores : segmentos anteriores Decúbito supino en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior Izquierdo: segmento lateral .Decúbito lateral derecho en posición de Trendelenburg. superior izquierdo: segmento posterior. Lóbulo medio: segmento posterior . tres cuartas partes.

almohada Bilateral: segmentos medios anteriores Sentado sobre las rodillas de la enfermera.NIÑO Bilateral: segmentos apicales Sentado sobre las rodillas de la enfermera. con la espalda apoyada en una almohada inclinado sobre la inclinado ligeramente hacia delante. flexionado sobre una . enfermera Bilateral segmentos anteriores Decúbito supino sobre las rodillas de la enfermera.

Indicaciones Pacientes con problemas coronarios. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones. . Es el registro gráfico de los latidos cardíacos producido por un electrocardiógrafo. Contraindicaciones No existen. 4 1. Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipos y Materiales:     Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos Apósitos de gasa Procedimiento: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. control médico y de rutina.ANEXO B1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ELECTROCARDIOGRAMA Descripción Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón.

el gel. 3.electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro. 4. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mínimo del músculo. 5. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. 2. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. 8. II. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y . Explicar procedimiento al del paciente registro el de derivaciones torácicas y proceder. paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podría distorsionar el registro. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. apropiados correspondientes electrodos situados en las extremidades. Explicar Conectar derivación el procedimiento los cables a al de los paciente refiriéndole que es indoloro. Activar el electrocardiograma y proceder con al toma de las derivaciones correspondiente I. apósitos de gasa. 6. Luego aplicar gel y colocar los electrodos brazos del de la extremidad Pedir al apropiados en la parte interior de los paciente.

Anotar si el 9. limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos. Luego retirar los electrodos. fecha y hora de realizado el procedimiento.edad del paciente. ANEXO B2 . paciente tuvo dolor torácico durante el procedimiento.

Realiza ABCD Primario Permite reconocer la situación de un paro Vía Aérea: Evaluar vía aérea cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitación Permite valorar el estado de ventilación del paciente Explora la boca par extraer cuerpo extraños. nasofaringeas. combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Indicaciones: 1. Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular. Dispositivos bolsa-válvula-máscara) Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO Evaluar el estado de conciencia de la victima. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Cánulas orofaringeas.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR BASICO Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxígeno a los pulmones de la víctima. Realizar la maniobra cabeza – mentón Los cuerpos extraños podrían evitar una ventilación espontanea . Omitir este paso pone en riesgo la iniciación de las intervenciones. como el exceso de intervención o intervenciones incompletas. se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores.

000 mL) en 2 segundos. ya que el aire que inspiración profunda y ocluyendo la boca del espiramos contiene suficiente oxigeno paciente con la boca. en ocasiones. víctimas que no respiraban Si en paciente no respira: Iniciar respiración de apoyo Respiración boca a boca Debe mantenerse abierta la vía aérea del La respiración boca a boca es una manera paciente. Si que no por ofrecer un la mantenga hay satisfacer las necesidades de por 2 segundos cada vez. se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar volumen torácica corriente visible. escuchar sentir) que.Determinar si el paciente respira. saturación de oxigeno y provoque expansión oxígeno suplementario. Verificar el Pulso Comprobada la ausencia de respiración e iniciado el soporte respiratorio con dos o La ausencia de pulso indica paro cardiaco . Se procede a una fracción de oxígeno. 700 a 1. recomendado en la respiración boca a boca (10 mL/kg. comprobando soporte inicien su respiración nuevamente al facilitar la circulación de aire por la vía respiratoria. Realiza Las maniobras Cabeza-Mentón permiten Maniobra M-E-S (mirar. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire. se programa una ventilación cada 4 a 5 segundos. de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. ocluir la nariz y sellar su boca con rápida y efectiva para suministrar alguna la boca el reanimador. Cuando se dispone de oxígeno suplementario. se sopla lentamente para visualmente que el tórax se expande con cada insuflación.

examinador. torácicas. La relación entre en los ventilaciones adultos. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma) y se localiza el cartílago tiroideo.cinco insuflaciones. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. sin embargo. se procede a examinar el y necesidad de practicar compresiones componente circulatorio. este dato. compresiones compresiones torácicas. suministran una sean cantidad adecuada de oxígeno a los efectuadas por un solo reanimador o por dos. Si no hay pulso palpable. los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al tórax del paciente. Se sugiere una frecuencia de Las compresiones torácicas generan flujo 100 sanguíneo al aumentar la presión intra compresiones por minuto para lograr flujo torácica. órganos vitales hasta que se inicien debe ser de 15 por 2 ya que esta secuencia maniobras avanzadas. Se considera que la sangre sanguíneo anterógrado adecuado durante la bombeada hacia los pulmones por las RCP. permite practicar mas compresiones torácicas por minuto. no es El lugar indicado para palpar el pulso es la absoluto porque puede ser difícil palpar el arteria carótida del lado más cercano al pulso en algunas personas. acompañadas de y soporte ventilatorio. Desfibrilación Se determina si hay fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. ahora se concentra la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Si es así. se procede a desfibrilar y se inicia el ABCD La mayoría de los eventos de colapso . se inician compresiones torácicas. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternón. se deslizan dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello y se aplica presión suave a fin de no colapsar la arteria.

individual definitivo para la supervivencia. . cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular. se continúa desfibriladora (Reanimación Cardiopulmonar avanzada) es un determinante la RCP y se inicia el ABCD secundario. El tiempo entre el momento del colapso y la maniobra Si no hay fibrilación ventricular.secundario.

deben configurar un solo equipo dirigido por el más experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina. El número de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro. la circulación y la administración de medicación intravenosa. la ventilación. haciendo uso de la RCP-Básica y de técnicas avanzadas como la desfibrilación.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la instauración de la circulación espontánea. Indicaciones: 1. Una vez efectuados los pasos iniciales. el manejo de la vía aérea incluida la intubación endotraqueal. si persiste la condición de colapso son necesarias nuevas medidas secuenciales . A diferencia de la RCP-Básica . la aplicación de estas técnicas específicas exige la presencia de mas de dos reanimadores. adrenalina Laringoscopio Tubos endotraqueales Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO El del paciente ABCD puede primario continuar y de la en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras eventual descarga desfibriladora que se le aplique.

Vía Aérea: Asegurar la vía aérea Si está en acción el soporte adecuado con dispositivo utilizando ser cánula bolsa-válvula-mascarilla. se compruebe que es adecuada. se lo organiza.criticas. puede no necesario inmediato procedimiento invasor. no se debe precipitar desordenadamente. • Preparación del equipo de intubación: se comprueba que el balón del tubo se encuentra en buen estado. de presión un Se estudia el diagnóstico cricoidea y frecuencia correcta. puede la preoxigenación lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente). se canaliza una vena y se establece monitorización continua. • Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. se preoxigena el paciente y se procede con tranquilidad. • Se aspira en caso necesario (unos diez segundos). . orofaríngea. diferencial. Si hay respiración se espontánea. Se ordena Intubación. • Se oxigena nuevamente. • Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. Se llama al equipo de intubación.

• Al Intubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. Si escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica. se coloca una cánula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxígeno o al dispositivo de ventilación escogido. se deduce que la intubación es esofágica y se retira el tubo de inmediato. Monitorización constante del paciente Se colocan los electrodos y se conecta el . • Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que el tórax se expande al insuflar a través del tubo con el dispositivo bolsaválvula. corroborados por juiciosa auscultación comparativa en ápices. Circulación. Buena ventilación. Nunca se debe intentar la intubación con el mismo tubo que llegó al esófago. • Una vez fijado el tubo. • Una vez retirado el tubo. se proceda a fijar el tubo de modo que no se desplace. axilas y bases. por el riesgo de infección del árbol traqueobronquial. El tubo debe pasar 1 a 2 cm más allá de las cuerdas vocales. Canalización de una vena.• Se infla el balón. Se confirma siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada Asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. administrando oxígeno al 100%. se intente otra vez la intubación luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsaválvula.

monitor. se determine la presión arterial. Se hacen las preparaciones para administrar los medicamentos necesarios. siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solución salina y elevar el brazo del paciente. • Asistolia. • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos. Se realiza el acceso intravenoso. . El líquido para iniciar el manejo es solución salina normal. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. Si hay pulso palpable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA Ahora se repasan los eventos y se trata de determinar qué ha ocurrido: • ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? • ¿Por qué no hay respuesta? • ¿Qué otras causas debo considerar? • ¿He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omití algún paso? Se revisan a continuación los ritmos causantes de colapso y su manejo se enfoca en forma específica. hay tres opciones especificas de diagnóstico: • Fibrilación ventricular. controlando todo el tiempo la evolucióndel ritmo y correlacionándolo con la condición del paciente.

Un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la Actividad eléctrica sin pulso. Una vez obtenida y la información su electrocardiográfica realizada valoración el algoritmo se divide en 2 ramas FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM). Anexo B3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL .

Manómetro. Explicar al paciente sobre FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboración del paciente. procedimiento a realizar. Marcador indeleble       PROCEDIMIENTO 1. 3. Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el corazón derecho. 2. Para valorar la función del corazón derecho. Tubos de extensión Equipo de venoclisis y de administración de líquidos Palo de gotero. Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia. Permitira una valoración mas exacta punto cero coincida con la línea media axilar. Colocar el manómetro de manera que el 3. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.Descripción La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de la aurícula derecha. . Colocar al paciente en la posición 2. Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Equipo de presión venosa central. con una llave de tres vías graduado en cm de H2O. decúbito supino. Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de líquidos. Permitirá disminuir los riesgos adecuada. que se corresponde con la aurícula derecha.

Una vez estabilizado el líquido. 8. la vía manteniendo permeable. Lavado de manos y colocación de Es parte de la bioseguridad requerida guantes.4. se realizará la lectura en el manómetro. Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa. Girar la llave de tres pasos de forma que Permitirá cerrar el circuito en preparación el suero fisiológico llene la columna del de la medición de la PVC manómetro. 6. 7. durante Es el indicador que será registrado y un mínimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado respiratorios. hemodinámica. 9. Colocar el manómetro verticalmente en el Es un indicador del nivel flebostatico pie de gotero. 12. 5. La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. indicándonos dicha lectura la PVC. 11. 10. Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro. Realizar la medición colocando los ojos esta forma . y una vez purgado se conectará al catéter central. El equipo de presión venosa central El suero fisiológico no causara alteración deberá estar conectado al suero fisiológico. 13. recordando que el punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter. de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico de hacia el catéter. hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.

14. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catéter y a la vez lograr la que permita el flujo de suero fisiológico permeabilizacion. ANEXO C1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA SONDAJE NASOGASTRICO . hacia el catéter. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.a la altura de la columna. 15.

Coagulopatía severa no controlada. Hemorragia gastrointestinal aguda. pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones. Sospecha o evidencia de perforación esofágica. Es una indicación de uso restringido en atención primaria. Se recurre a ella en casos de: • • • Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos. Lavado gástrico. No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. . Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral. Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. Contraindicaciones          Presencia de vómitos persistentes.Descripción El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. álcalis. otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo. Indicaciones Nutrición enteral.  La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta. Desproteinización visceral grave. Íleo o seudoobstrucción intestinal grave. Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.

Permite examinar los orificios nasales. Gasas estériles.Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material          Sonda nasogástrica del calibre adecuado. comprobar la permeabilidad contaminación del equipo. Medición de longitud de la sonda (nariz. Permite la colaboración del paciente. Jeringa de 50 ml. Lubricante hidrosoluble. orificios mientras bloqueamos el contralateral. 7. Permitirá Determinar la cantidad de . 5. Esparadrapo hipoalergénico. 3. Nos permitirá identificar el orificio por el alternativamente por cada uno de los que respire mejor. Guantes desechables.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Estetoscopio Vaso con agua. posición de Fowler. 6. Tapón para sonda o pinzas. Explicar Colocar al al paciente paciente en sobre FUNDAMENTO el 1. Evita la diseminación de gérmenes y procedimiento. nasal. PROCEDIMIENTO 1. Decirle al paciente que se suene y 5. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar. 4. 7. Le diremos al paciente que respire 6. posición adecuada. procedimiento a realizar. 2.

o extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion un tapón. que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 14. 8. Introducir por el orificio nasal elegido. procedimiento. dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del Permite establecer la extensión de la sonda mismo lado. 17.lóbulo oreja. 9. 11. Fijar la sonda con esparadrapo. 19. Según la finalidad del sondaje. cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. 12. apéndice xifoides). Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicación de en el estómago: Aspirar contenido gástrico. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo cornetes. en el Es importante para evitar movimientos. 18. 10. Señalización de la medida en la sonda. Lubricar extremo distal de la sonda. 16. la sonda Insuflar 20-50 ml de aire. 15. Registrar la técnica en la hoja de Queda el registro como evidencia del enfermería. mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. sonda que debemos introducir para llegar al estómago. la sonda en dirección al . Le diremos que se relaje. se habrá llegado a la orofaringe. 13. Si aparecen nauseas. detenerse y Permite tener seguridad del logro de los aplicar movimiento de rotación mientras objetivos sin riesgos para el paiente avanzamos esófago. una bolsa colectora o realizar lavados. haciéndola progresar con un que deba ser introducido suave movimiento rotatorio. Verificar la colocación apropiada que realice movimientos de La colaboración del paciente es importante Empujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los deglución tiempos de tratamiento (tragar saliva o beber y tragar agua). Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago.

Lavado de manos.20. Recoger el material utilizado. 21. ANEXO C2 GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LAVADO GASTRICO .

1. Jeringa 60ml. • • 3.10. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo. 8. debe realizarse por vía oral. Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico. 2. • • • 4. lejía. etc). si es necesario. • Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con traumatismos grandes. Puede producir lesión esofágica añadida. con punta de catéter Recipiente de emesis. Descripción: La Intubación Gástrica.…. EQUIPOS Y MATERIALES: • • • • • • Equipo de aspiración. Lubricante Hidrosoluble. Instilación del medio de contraste radio paca.. Sonda Gástrica según edad del paciente (Nº 6. CONTRAINDICACIONES: * En Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. hacia el estomago para la evacuación gástrica o el lavado para la eliminación de un posible tóxico que permanece en el estomago evitando su absorción. Indicaciones: • • Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el íleo o una obstrucción mecánica. Eliminación de sustancias tóxicas. ácido. comprende la inserción de la sonda ya sea a través de la nariz o la boca. No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal. Ingestión de hidrocarburos.14). Estetoscopio. .

8.Si el paciente está alerta. Cualquier desplazamiento de la sonda facilita el retiro de cavidad gástrica. Guantes estériles. 4. inyectando aire a través de una jeringa. Brinda seguridad con respecto al éxito gástrico o del procedimiento. 6.• • • • Tela adhesiva (esparadrapo). Facilita el éxito de la canalización del posición semifowler. Protege la individualidad del paciente. Explique al paciente el procedimiento. 5 Lubrique la sonda con solución 5. 9.Verifique aspirando la el colocación contenido apropiada 8. . sondaje. Facilita la buena canalización y sondaje haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces. 1. disminuye el dolor y el riesgo a traumas hidrosoluble. hasta el lóbulo del pabellón de la oreja y de allí hasta el apófisis xifoides. Sábana para inmovilizar al niño pequeño. colocarlo en 2.Asegure la sonda con el esparadrapo. mientras se verifica con el estetoscopio.Instile solución salina mediante la jeringa 10. Permite la remoción de partículas del de 60 ml. 10. Disminuye el temor y favorece la según la edad.Colocar la sonda nasogástrica tomando 3. Inserte la sonda en el orificio nasal.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. 9. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. evitando la absorción del mismo. 7. luego marcar la sonda. Facilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nariz. 3. 2.Una vez que la sonda este en orofaringe. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento. extraiga con suavidad el líquido del estomago y deséchelo en un toxico. Solución Salina. 7.

limpiando al paciente y brindando seguridad. 15. Describe la evidencia del procedimiento ANEXO C3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PALICACIÓN DE ENEMA . retirar con rapidez y suavidad.Continúe el lavado gástrico hasta que el líquido salga claro (1 o 2 litros ).. 15. Pinzar la sonda. 11. 13.recipiente medidor. Retirar la inmovilización. 14. Contrarresta el efecto del toxico. activado) introducirlo después de lavar. 12. olor. tipo y aspecto del gástrico. Si se prescribe un antídoto local (carbón 12. color.Realizar anotaciones de enfermería (cantidad.

También se administran como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal Indicaciones • • • • Alivio temporal del estreñimiento Eliminación de heces impactadas Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnosticas. Se administra principalmente para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.Descripción Es la instilación de una preparación en el recto y el colon sigmoideo. intervenciones quirúrgicas o de parto. El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la par4d recta l e inicia el reflejo defecación. Contraindicaciones     Sospecha de cuadro obstructivo Pacientes cardiacos Desequilibrios hidroelectroliticos Dolor abdominal agudo Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material . Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

2. Revisar las indicaciones 3. Mantenga la individualidad del paciente Es parte de los derechos del paciente 7. su patrón Permite evitar cualquier complicación o eliminatorio. identificar causas para la suspensión del movilidad y control del esfínter externo del procedimiento . 6. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga la inadecuado de los esfínteres deben solución colocarse de forma cómoda sobre una cuña en decúbito supino. Asegúrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente. hacia atrás por la gravedad a lo largo de la curva natural del colon sigmoide y recto. aumentando la retención de la solución 9. explique el procedimiento al paciente 5.Evalúe el estado del paciente. coloque al paciente de cubito lateral. Otorga seguridad de que sea el paciente indicado Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del procedimiento Reduce la ansiedad y estimula la cooperación Disminuye los riesgos de contaminación presencia de hemorroides. evitando peligro con la posición lateralizada. ano. Lavarse las manos y calzarse los guantes. 8.      Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc) Sonda rectal numero con tamaño adecuado Guantes desechables Soleras Jaleas lubricantes Papel higiénico PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1.Preparar el material necesario 4. al Permite que la solución del enema fluya niño se le colocara decúbito supino. de ser riesgos de caídas necesario levántela baranda opuesta.

20 retira la cánula. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de las nalgas. o sonda haciendo uso de varias capas de papel higiénico en forma lenta. el adulto de 7. coloque la cuña en posición fácilmente accesible si se planea que el paciente evacue en el cuarto de baño.enema alto: 45 cm . fluido esfínter rectal. 16. Separe suavemente las nalgas y localice Permite visualizar el ano derrame de la solución 11. en niños de 5 a 7.75cm 18 Presione el dispensador hasta que toda Ayuda a manejar la gravedad la solución entre en el recto y el colon (250CC). 13.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente .Enema bajo : 30cm Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pinze la sonda. Pida al paciente que se relaje respirando La expiración favorece la relajación del lentamente a través de la boca. 17 Introduzca el dispositivo lentamente: en Previene traumatismos de la mucosa rectal Disminuye la posibilidad de trauma y dolor 15.5 a 3. Evaluar la fluidez de la solución administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cánula de inserción. lactante de 2. coloque lubricante en la punta del Evitara esperas innecesarias dispensador el recto.5 cm. se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. Asegurarse que el baño este libre 14. dejando al descubierto solo la región rectal 12.5 a 10cm. En caso sea con dispensador no comercial. 19 eleve el envase del enema lentamente a Incrementa la fuerza de desplazamiento del nivel adecuado por encima del ano: .10.

Observe las características de las heces Permite verificar el efecto del enema ANEXO D1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA CATETERISMO VESICAL . explique al paciente que es normal que La solución distiende el intestino. experimente una sensación de distensión. Deseche todo lo utilizado 23. cantidad y miembros del equipo de asistencia. 25.21. consistencia de las heces 27. De ser necesario realizar higiene peri El contenido fecal puede irritar la piel anal. Ayude al paciente a ir al baño y de la solución. y Una la para contraer el esfínter mas eficaz del retención mayor favorece una estimulación peristaltismo 22. anotar los hallazgos: tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los enema administrado . color . 26. Brinda seguridad 24. Evaluar al paciente luego de haber La seguridad de equilibrio hemodinámico. minutos o cuanto le sea posible Pídale que retenga la solución de 10 a 15 enema La duración de la retención varia con el tipo de y con la capacidad del paciente anal. eliminado los efectos del enema. beneficia al paciente defecación.

3. N°14-16 para adultos        Una jeringa de 5 o10 cm Suero fisiológico Guantes estériles Lubricante liquido estéril ( vaselina. xilocaina gel) Equipo para higiene de genitales Riñonera Bolsa colectora . 2. 3. comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la evacuación del contenido vesical. Trauma pélvico vesical. Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios físicos. Incontinencia urinaria Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Na. Indicaciones 2. 4. 5.Descripción El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de emergencia. perineal y uretral Hematuria microscópica Cirugía uretral o vesical Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material  Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños. exceso de aportes de líquidos) Obtención de muestra estéril Contraindicaciones 1. cloruro de sodio.

uso. Introducir la sonda en forma circular unos 8. hasta 13 a 17 en el varón. Explicar al paciente el procedimiento y 3. ubicar el meato urinario presión.  Esparadrapo Chata o urinario PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. 1. ángulo de 90° en relación con el abdomen. cubierto con una sabana. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. 5. Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6. Lavarse las manos con técnica aséptica. 7. Permite la exposición de los genitales litotomía o ginecológica. e introducir la sonda sin hacer . 3. Coger la sonda con la mano derecha y 7. 2. 5. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento.Evita la diseminación de microorganismos y contaminación del equipo a utilizar. Evita el riesgo de contaminación. favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritación a nivel de la uretra. Protege la individualidad del paciente. 8. 6. levantando hasta formar un vejiga. Verificar si no hay acodaduras. Ahorra tiempo y esfuerzo.Realizar la higiene de genitales externos Respeta la privacidad. Esta posición facilita la introducción de la con la mano izquierda sujetar el pené sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta presionar. 4. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 15cm en el varón y en la mujer 8cm. Disminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extrañas. observar flujo de orina. Colocar al paciente en posición de 4. con solución estéril. Disminuye la contaminación de la vejiga por vía ascendente. manteniéndolo externos para realizar el procedimiento.

Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. Dejar cómodo al paciente y realizar 13. desocupada mínimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripción médica. Para evitar infecciones. del informar hallazgos 14. La fijación de la sonda evita que se ocasionar contaminación el tiempo e de esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema que que no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera lesiones uretrales o genitales. 16. 10. Limpiar y dejar el equipo en orden.9. Medir y valorar el volumen para evitar la sus características. Permite procedimiento. la sonda. al personal y registrar los 13. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. ANEXO E2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRENEANA . Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. con 11. La bolsa colectora debe ser 15. de la sonda cierra parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posición de la sonda en la vejiga. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10. 14. Produce bienestar al paciente. notas de enfermería acerca incomodidad del paciente. 12. 15. Medir el volumen urinario y observar 16. descompensación brusca y rápida que pueda ocasionar problemas en la volemia. la inyección de liquido hasta que haga fisiológico estéril por la rama mas pequeña globo en la punta de la sonda. el colector a un nivel inferior del y colocarla debajo de la cama del paciente 11. Permite controlar indicando fecha y hora de la colocación de permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario. Fijar la sonda externamente paciente facilita el descenso de la orina por gravedad.

Indicaciones Pacientes con: Traumatismo encefálico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Lesiones que ocupan espacio Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatías toxicas o metabólicas Edema cerebral Hidrocefalia Lesiones isquemicas a la presión ejercida en el interior de la bóveda craneal. La medición directa de la PIC se logra Contraindicaciones Trastornos de coagulación Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminución del tamaño de los ventrículos por compresión Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solución de yodopovidona Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaños Modulo y monitor de presión Llave de tres vías Transductor Tubo de presión de 12 pulgadas .Descripción La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes mejor mediante el uso de un catéter intraventricular insertado en el ventrículo lateral.

4.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción y preparara el área con gasas humedecidas con solución yodopovidona.Conecte el transductor al cable presión.Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presión 6. 9.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave 3.lok en el extremo abierto de la llave.El medico realizara un orificio en la región anterior a la sutura coronal.Retire la jeringa y coloque el luer. monitor. 5. El cuello debe mantenerse en posición neutra.Cierre la llave que va hacia el tubo de presión y purge el transductor. Conecte el sistema de presión de 30 cm al otro lado del puerto de la llave.Eleve la cabecera de la cama.Fije con esparadrapo el transductora una toalla enrollada para mantener la posición en el nivel correcto. Coloque una barrera de protección bajo la cabeza.Llene una jeringa de 10 ml con solución estéril no bacteriostatica para inyección 2. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo 7.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave. 11.PROCEDIMIENTO 1. 10. 12. Insertara las de El al cable modulo de de presión presión conectarse de debe del FUNDAMENTO . 8.

suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama.el catéter 13. 14.Se conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto.Registre la presión de apertura. cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fíjelo con esparadrapo.Calibre el transductor a cero cada turno. 17.Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. después de cambios de posición y cuando existe algún cambio súbito en la lectura de . Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. 18.Utilizando el cordón provisto. El medico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua según esté prescrito.Evalúe y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR 22.Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro 16. 19. 23.Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje 21. 20.Extienda el betadine sobre el lugar de inserción . El extremo distal de catéter se sutura al cuero cabelludo. 15.El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. La cámara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.

24. es la aplicación de psicofármacos.la PIC o en la forma de la onda. uno de los procedimientos indispensables para controlarlo. 25.Monitorice la forma de la onda monitor. que . en el ANEXO F1 “ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS” DESCRIPCIÓN Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente.Notifique al medico si observa formas de onda anormales.

Controlar las funciones vitales del 1.Alcohol. 2. . CONTRAINDICACIONES . en vista del efecto depresor de estos fármacos.Algodón.Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios. .Agujas. equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. . . Es importante la prescripción medica en caso de medicamentos controlados 2. Recibir la indicación médica para la administración del psicofármaco. que puede ser con objetos a su alcance.Psicofármaco (según indicación médica). . PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1.Liga para torniquete.Riñonera.Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos. INDICACIONES -Intento o agresión física a familiares. . -Intento de autoagresión del paciente. .requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera. . además de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores.Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad EQUIPO .Jeringas .Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. la valoración previa del estado .

3. Dialogar durante el proceso con el paciente 7. estado de la solución.paciente. Se incentiva al paciente para su colaboración. hemodinámica. 9. 10. Permite monitorear la evolución del paciente durante la administración del tratamiento . fecha de vencimiento. Elegir una vena de mayor calibre. Controlar periódicamente al paciente en especial durante la primera hora luego de la administración del medicamento. haciéndole saber nuestra intención de ayuda 8. 8. en especial del miembro que esté más fijo a la cama. Disminuye los temores Muchos de éstos fármacos tienen un efecto hipotensor . Permite una mejor fluidez en la administración de medicamentos 6. 7.. que en la mayoría de veces es una benzodiacepina. en caso que el paciente presente una notoria dilatación venosa. Es importante no dañar al de salud paciente. . 4. 6 Administrar el fármaco lentamente. ofrece seguridad en la cinco administración correctos de medicamentos 3. controlando las funciones vitales post administración. 5. Los permiten en las brindar 4. Evaluar el efecto sedativo. y el estado de agitación sea incontrolable. Verificar nombre. 9. 10. seguridad intervenciones Permite la liberación de riesgos a problemas sobreagregados 5. se puede obviar el torniquete con la liga. Informar al paciente las sensaciones que origina el fármaco en su organismo. Cargar el fármaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad.

. dependiendo de su ubicación. Los vendajes pueden ser de bandas elásticas.- ANEXO H GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA VENDAJES Descripción Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una protección y unos beneficios terapéuticos adicionales. . La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: Protección . seguridad. o tela. inmobliidad. de gasas.

La obstaculización de la . como piel abrasiones. 6. anotando la Es importante controlar idoneidad de la temperatura superficial. Valorar el estado circulatorio. Circular Espiral Espiral cruzado en ocho recurrente Vendajes especiales: Vendaje mamario. alteraciones de la coloración. Abdominal.Abrasiones de piel Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje PROCEDIMIENTO. 5. rozaduras o edemas 2.Tipos 1. el color de la piel y circulación. 3. 2. PROCEDIMIENTO 1. 4. vendaje elástico. en T Indicaciones Presión en región corporal Inmovilización de una región corporal Protegen una herida Reducción o prevención de un edema Fijación de una férula Fijación de un aposito Contraindicaciones . Inspeccionar de la la piel en busca FUNDAMENTO de Cualquier alteración de la integridad de la contraindica la aplicación de un alteraciones integridad.

aplicación del vendaje . Evaluar la circulación distal al terminar la circulación resulte obstaculizada. . sentir. superponer las vueltas 11 Fijar la primera venda antes de aplicar Mantiene una tensión uniforme del vendaje.la sensibilidad de la parte del cuerpo que se circulación se puede detectar en forma de va a tapar. Comprobar la indicaciones médicas y Permite la especificación en la realización algunas especificaciones. 6. 9. Desenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso. aplicar el vendaje desde la zona proximal. paciente de vendas 5. Tener el equipo necesario completo El tamaño y ancho de las venda varia de puede ser reutilizable o es o palidez de la (verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad. circulatorias asegura una función 13 Registrar la aplicación del vendaje y la La detección precoz de las alteraciones adapta uniformemente a la zona y favorece 10. 4. Tamaño y numero 8. frialdad al tacto en comparación con la zona colateral. cianosis piel. Reduce la transmisión de infecciones Reduce la inquietud del paciente una tensión del vendaje la cooperación y reduce la necesario un cambio). Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. lavarse las manos 7. Evita que la tensión sea desigual y que la 12. Mantener la individualidad del paciente. Utilizando las vueltas necesarias para cubrir El vendaje se aplica de forma que se varias zonas de partes del cuerpo venda.al menos dos horas Evita que el final de la venda se suelte y se durante las primeras ocho horas respuesta del paciente arrugue. Sostener el rollo de venda elástica con la Mantiene mano dominante y utilizar la otra para adecuada sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la región a vendar. del procedimiento. Estimula haciendo hincapié en la presión que va a ansiedad. 3. mas rollos. Explicar al paciente el procedimiento.

ANEXO K GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA “SUJECION MECANICA” Descripcion La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento. se hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica que se . Garantiza la continuidad del tratamiento. por ello.neurovascular correcta. no colabora e intenta agredir o auto agredirse. cuando éste pierde el control. permite la comunicación entre el equipo de salud.

Material • • Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al paciente. Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. Contraindicaciones • • • Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulación de objetos. Sábanas o frazadas. la características físicas del paciente (fuerza . dependerá según su contextura física. En ocasiones. trabajo coordinado mejora las necesidad de la sujeción física en instantes condiciones de tratamiento del paciente 2. equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. .Coordinar con el médico de guardia la El que el paciente pierde el control. Evaluar el número de personas que serán Muchas veces una sola persona de es las necesarias para la reducción del paciente insuficiente. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Pacientes con signos de sedación parcial o profunda. Intento de autoagresión del paciente que puede ser con objetos a su alcance. Indicaciones • • Agresión física a familiares.

se inicia una acción paciente adopte nuevas formas de evitar el rápida y coordinada. sujetando al paciente asperos. Una vez tomada la decisión de realizar El factor sorpresa no permitirá que el este procedimiento. de manera que no lesionen la piel mecánicamente a la cama. Una vez que el paciente esta complicaciones. En caso de ser necesario se puede utilizar una sábana alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. se deben hacer revisiones Permite regular la fuerza de la sujeción. 5. Una vez asegurado. Conducir al paciente a un ambiente más Evita daños sobreagregados . se usan sábanas o Los aditamentos no deben ser filudos muñequeras. A partir de ese momento no hay mas Las discusiones paciente. periódicas con el fin de garantizar una evitar posición cómoda y funcional. El paciente puede ser colocado con la Evita que el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o dañar a alguien.sola presencia del personal de apoyo puede estatura ) calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. sobre su comportamiento. y manejar la inmovilizado. 3. una adecuada circulación sanguínea en cada una de las extremidades ni negociaciones con condiciones del paciente no le el permiten entender y tomar decisiones acertadas tratamiento 4. Dar al paciente una explicación clara Aporta en la colaboración del paciente 6. manteniendo respuesta del paciente al tratamiento. seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institución) 7. 9. 8. se le explica que está fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado para evitar que se haga daño o dañe a otras personas. inmovilizando del paciente las cuatro extremidades.

. GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA A1 A2 Guías de procedimientos de enfermería en oxigenoterapia Guías de procedimientos de enfermería en aspiración de secreciones ..

A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 E2 F1 H K Guías de procedimientos de enfermería en nebulizaciones Guías de procedimientos de enfermería en fisioterapia respiratoria Guías de procedimientos de enfermería en electrocardiograma Guías de procedimientos de enfermería en RCP Guías de procedimientos de enfermería en medición de PVC Guías de procedimientos de enfermería en sondaje naso gástrico Guías de procedimientos de enfermería en lavado gástrico Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de enema Guías de procedimientos de enfermería en cateterismo vesical Guías de procedimientos de enfermería en monitorización de la presión intracraneana Guías de procedimientos de enfermería en administración de fármacos Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de vendajes Guías de procedimientos de enfermería en sujeción mecánica .

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