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Técnicas de intervención cognitivo-conductuales

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UNED Enero 2010

Técnicas de intervención cognitivo-conductuales
- Prácticas 2009/2010 -

María Luisa Baldor Rodríguez – 20212615-P Correo: mbaldor1@alumno.uned.es / Tfo: 679 310 857

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Hemos planteado el trabajo según este índice porque intentamos contestar las preguntas planteadas en la práctica contextualizándolas en cada caso. Creemos que de esta manera cumplimos los objetivos y obtenemos además una visión más profunda de la práctica.

Índice de contenido
1. Técnicas del control de la activación................................................................................................3 1.1. Objetivos...................................................................................................................................3 1.2. Técnicas a utilizar.....................................................................................................................3 2. Técnicas operantes............................................................................................................................3 2.1. Conductas objetivo...................................................................................................................3 2.2. Procedimientos..........................................................................................................................4 2.2.1. Extinción...........................................................................................................................4 2.2.2. Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO)....................................................4 2.2.3. Costo de Respuesta (CR)..................................................................................................5 2.3. Instrucciones al medio familiar.................................................................................................5 3. Organización de contingencias.........................................................................................................6 3.1. Sistema de economía de fichas.................................................................................................6 4. Desensibilización sistemática...........................................................................................................7 4.1. Datos para la jerarquía temática de ansiedad............................................................................7 4.2. Jerarquía temática de ansiedad.................................................................................................8 4.3. Procedimiento de la desensibilización......................................................................................8 5. Técnica de exposición......................................................................................................................8 5.1. Jerarquía de estímulos de exposición........................................................................................8 5.2. Prevención de respuestas..........................................................................................................9 5.3. Programa de autoexposición.....................................................................................................9

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1. Técnicas del control de la activación
1.1. Objetivos
Marthy solicita ayuda para sentirse mejor, no estar irritable y, sobre todo, que no “se le cierre el estomago” y poder dormir. Así que esos serán nuestros objetivos esenciales. Es decir, nos centraremos en disminuir sus niveles de estrés para que duerma correctamente y esté más tranquilo.

1.2. Técnicas a utilizar
Para reducir sus sensaciones físicas de ansiedad y que el paciente se sienta mejor, más tranquilo, podemos elegir entre diferentes técnicas de relajación, como el biofeedback o el entrenamiento autógeno. Entre todas, la más habitual es la técnica de relajación progresiva. De acuerdo con Labrador las más indicadas por eficacia, facilidad y utilización serían el control de la respiración y la relajación diferencial. No obstante, como nuestro paciente parece un hombre ocupado y con poco tiempo disponible, en este caso no recomendamos la relajación diferencial de Jacobson (porque implica un periodo amplio de aprendizaje). Pero si fuera necesario se podría entrenar al paciente en la propuesta de Öst (1987), más abreviada. Como el paciente señala que ya había padecido estrés en anteriores ocasiones parece recomendable un aprendizaje en las sensaciones de activación del organismo, para un mejor control de la ansiedad. Si lograra el tiempo preciso, ante su estresante estilo de vida, serían recomendables prácticas como el yoga o la meditación. Pero ante la inmediata petición de Marthy, que es la alta ansiedad que le provoca malestar e insomnio, lo más indicado es la utilización del control de la respiración por ser rápida, eficaz y poderse aplicar en diferentes situaciones. Comenzaríamos con esta herramienta al inicio del tratamiento y conforme a la evolución acudiríamos o no a otras técnicas, aunque dicha técnica se ha mostrado eficaz en diversos trastornos como el TAG o los ataques de pánico y parece suficiente en este caso. Los hábitos de respiración poco adecuados producen efectos como la sensación de tensión general del organismo. Así pues el entrenamiento en el control de la respiración reducirá sus niveles de activación y ésto le ayudará a dormir y estar más tranquilo. Los pasos serán: [1] identificar la propia respiración, dirigir el aire a través de los pulmones desde la parte inferior a la superior, para hacer la respiración más lenta y [2] generalizar el entrenamiento a las situaciones de la vida cotidiana. Si no tuviera tiempo suficiente para el entrenamiento, el procedimiento de respiración profunda es una técnica sencilla que el paciente podría utilizar en los momentos de más ansiedad. Para su insomnio, la atención focalizada en la respiración parece adecuada porque no le llevará mucho tiempo, para que la practique antes de dormir y así mejore su sueño.

2. Técnicas operantes
2.1. Conductas objetivo
Las conductas a eliminar o reducir son: • Gritos y patadas para conseguir lo que quiere: “se tira al suelo, llora, patalea y rompe todo
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lo que tiene en la mano [...]”. • • • Si la comida no le gusta, tira los platos, escupe y grita. Cuando no quiere ir al colegio, pega patadas. A la hora de vestirse llora y muerde la ropa y las personas.

2.2. Procedimientos
2.2.1. Extinción Recomendamos esta técnica, a pesar de que en la extinción se produce un incremento inicial en la aparición de la conducta y el comportamiento de David es ya bastante molesto para sus padres. La extinción se aplicará a tirarse al suelo, llorar y patalear, no al resto de conductas (pegar, morder...) ya que su incremento inicial podría ser peligroso. Parece evidente que el reforzador de sus conductas inadecuadas son los resultados que consigue de éstas. Así pues es esencial que cuando se produzcan los gritos y pataletas no obtenga lo que quiere (chuches, juguetes...), aunque al principio puedan surgir conductas emocionales negativas o agresivas. Esto habrá que explicarlo muy claramente a los padres, que serán los que sufran las consecuencias. El procedimiento sería el siguiente: 1. Identificar los estímulos reforzadores: juegos de ordenador, panchitos, chocolatinas... 2. Controlar la presentación de los reforzadores, informando a todos que no tienen que darle lo que pide si realiza las conductas indeseadas. 3. Retirar todos los reforzadores en todas las ocasiones: no darle ningún reforzamiento cuando se produzcan las conductas a extinguir. 4. Reforzar conductas alternativas, tales como pedir las cosas con calma y sin gritar (en algunas ocasiones, no en todas) y, si es posible, reforzar conductas incompatibles como que intente hablar cuando está llorando y gritando o que se siente cuando está pataleando. Se puede reforzar verbalmente y dándole una chocolatina o similar que tanto le gustan. 5. Especificarle claramente que de ahora en adelante cada vez que haga una rabieta, no va a obtener lo que busca. 6. Prevenir el incremento de las conductas y la posible aparición de las conductas emocionales negativas y agresivas. 2.2.2. Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO) Otro problema que presenta David es que cuando la comida no le gusta, tira los platos, vasos y cubiertos, escupe, grita y se tira al suelo. Aquí podríamos usar RDO, reforzando todas las demás conductas deseadas ante la comida o bien reforzando cuando haya pasado un tiempo sin que se emitan las conductas no deseadas. En primer lugar avisaremos de lo que pretendemos realizar, después estableceremos el tiempo en el que vamos a reforzar (el tiempo de la comida). Tras elegir los reforzadores (pueden ser verbales + un tiempo jugando al ordenador o una comida que le gusten), elegiremos los criterios de obtención que puedan ser los indicados. Tras un periodo en el que cada vez que se produzcan las conductas alternativas siempre se reforzarán, pasaremos a reforzar de forma intermitente.
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El RDO también se podría utilizar para que David juegue menos al ordenador, tomando como conductas alternativas a reforzar estudiar, leer o hacer ejercicio. También se puede utilizar este procedimiento como complemento de la extinción, para eliminar las rabietas (se reforzaría un tiempo sin hacer ninguna). A la inversa, la extinción complementaría al RDO en las conductas relacionadas con la comida: cuando David tire los platos nunca habría que reforzarle con la comida que le gusta. 2.2.3. Costo de Respuesta (CR) Esta técnica, pese a que frecuentemente aparezcan respuestas emocionales y/o agresivas, consideramos que es idónea para muchas de las conductas de David. Produce una reducción rápida y completa de las mismas y hay ciertas conductas suyas que deben desaparecer inmediatamente, como morder, escupir o pegar. También es una técnica apropiada para David porque tiene una reserva de reforzadores bien definidos que se pueden retirar, como sus juegos de ordenador, el tiempo de juego, los panchitos o chocolatinas (o el dinero para comprarlas). La técnica en sí consiste básicamente en retirar estos reforzadores por realizar conductas objetivo. El procedimiento se complementa bien con el resto de técnicas presentadas hasta ahora: con David, se reforzarán las conductas deseadas (RDO), no se reforzarán las indeseadas (extinción) y cuando la conducta sea peligrosa para él o los demás se le retirará un estímulo reforzador de forma inmediata (CR). Cuando David obtenga reforzadores (al principio muchos) por las conductas alternativas, se le podrán quitar por realizar las conductas negativas. Al chico se le explicarán claramente las condiciones por las que pierde o gana reforzadores y la cantidad que se retira por cada conducta: p.ej. si escupe se queda 1 hora sin jugar al ordenador o si muerde se le quitará un juego y no jugará 1 hora. En todo momento, se reforzarán las conductas deseadas y se castigarán las indeseadas.

2.3. Instrucciones al medio familiar
Tal y como ya hemos avanzado, es esencial informar de lo que se va a realizar y que todo el medio del individuo, especialmente sus padres, se comprometa a seguir las técnicas porque son ellos los que reforzarán o “castigarán” a David cuando sea preciso. Las tres técnicas ya explicadas (extinción, RDO y CR) se utilizan de manera complementaria y son las personas en ese medio las que deciden reforzar o no las conductas de David; es esencial que estas personas favorezcan las conductas alternativas deseadas y no refuercen las conductas no deseadas (realimentadas si ceden a las rabietas de David). Las técnicas de extinción y de costo de respuesta son las que pueden llegar a ser más difíciles de aceptar por los miembros del medio familiar; como dijimos, con la extinción se incrementa inicialmente la conducta inadecuada y hay que advertir de esto a los familiares. Partimos del deseo de los padres de mejorar la situación, lo cual presuponemos pues traen al chico a consulta, y aunque sea duro para ellos (pasar p.ej. vergüenza en público) no deben reforzar las conductas negativas ni una sola vez; ésto fomentaría la creencia de David de que de esa manera puede conseguir lo que quiere. También puede ser que los padres sean reticentes a retirar los reforzadores y deberemos explicarles que es la forma más rápida y adecuada para evitar conductas de su hijo peligrosas para él y los que le rodean, que con el tiempo se conseguirán los resultados deseados. En definitiva, si quieren a su hijo y confían en nuestro criterio profesional deberán seguir nuestro consejo, ser rigurosos y tener paciencia para llegar a los resultados, que harán que tanto su hijo como ellos estén mejor.
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3. Organización de contingencias
3.1. Sistema de economía de fichas
• Conductas requeridas: ◦ Respetar los turnos. ◦ No interrumpir. ◦ No insultarse. • La Regla → Reforzadores y valor del intercambio ◦ Por no interrumpir y respetar los turnos → 1 ficha. ◦ Por no insultarse → 2 fichas. ◦ Diploma por buen comportamiento al mes, con un premio extra a aquel que más fichas haya conseguido.
Semanas Fichas / tiempo Límite fichas Entrega 1ª 15 min. 6 al día Inmediata 2ª 30 min. 6 al día Al día 3ª a 5ª 1h. 5 al día Al día 6ª a 10ª 2h. 4 al día A la semana 11ª a 20ª 1 día 2 al día Al mes

Reforzadores de apoyo y su valor en fichas
1 ficha -1 anillo -1 par de pendientes -1 € en el móvil -1 Horquilla pelo 5 fichas -1 -1 -1 -1 bufanda pulsera pañuelo revista 10 fichas -1 CD -1 juego de bisutería (pulsera + collar + pendientes) -1 cinturón -1 gorro 20 fichas -1 reloj -Ropa (camiseta, blusa....) -Juego (gorro + bufanda + guantes) -1 tratamiento en la peluquería 50 fichas -1 vestido -1 par de zapatos -1 sesión de belleza (manicura, pedicura, peinado y maquillaje)

Premio especial del mes → Sesión de Belleza en el spa (1 día), canjeable por 100 fichas.
Felicitamos a ….................................................... por su buen comportamiento en clase durante el mes de …..................., consiguiendo el premio especial de una sesión de belleza en el spa. En …........................................... a día …..de …... de …...

Procedimiento: 1. Aprobación del programa por el Centro. 2. Explicación del programa al centro, tanto estudiantes como empleados. 3. Entrenamiento al personal responsable de completar los registros del tiempo realizando las conductas y de entregar las fichas. En este último caso sería la jefa del taller y el diploma podría ser entregado por la directora del centro.

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Aplicación concreta del Programa 1. Fase muestreo de la Ficha. 2. Fase de establecimiento del programa de economía de fichas. 3. Fase de desvanecimiento o finalización de la economía de fichas.

Fase 1: Muestreo de la Ficha Como las chicas del centro son adolescentes e inteligentes, creemos que con la 1ª semana en la que se obtengan las fichas (por 15 minutos sin insultar, ni interrumpir y respetando los turnos) será suficiente para que aprendan la dinámica del intercambio. Previamente, por supuesto, se les explicará en detalle el sistema y el cambio de ficha por reforzador se hará inmediatamente. Será la profesora la persona que les entregue a las chicas el reforzador (pendientes, pasadores de pelo...). Fase 2: De establecimiento del programa de economía de fichas Se expondrán en el tablón de anuncios las reglas del intercambio de fichas, con el valor de realizar cada conducta y los reforzadores correspondientes, así como quién, dónde y cuándo entregará éstos. Durante esta fase, los reforzadores los entregará la profesora al final del día, no inmediatamente, para no interrumpir la clase. Al final del mes se hará la entrega del diploma por parte de la directora, en un acto ante toda la comunidad del centro. En todo momento la jefa del taller anotará en una hoja del registro las personas que NO han cumplido y NO obtendrán fichas al final del día. En caso de empate en número de fichas al final del mes, el premiado será elegido por consenso o sorteo (como determine la jefa del taller). Fase 3: De desvanecimiento o finalización de la economía de fichas Paulatinamente se irá retirando la entrega de fichas y el tiempo necesario para obtenerlas haciéndose más amplio. Se entregarán los reforzadores primero de manera semanal y luego mensual. • Durante todo el procedimiento, excepto la 1ª fase, la profesora puede retirar fichas por la realización de conductas indeseadas si lo cree necesario.

4. Desensibilización sistemática
4.1. Datos para la jerarquía temática de ansiedad
Con los datos que tenemos podemos realizar una jerarquía, pero sería conveniente hacer una jerarquía individualizada de situaciones temidas de 10 a 15 ítems y que especificase la ansiedad que le produce cada situación en una escala del 0 a 10 p.ej. También podemos realizar un termómetro de miedo, siendo 0 la ausencia total y 10 un miedo extremo. El Inventario de Estado de Ansiedad de Splielberger, Gorsuch y Lushene (1970) de 20 ítems puede ampliarse para preguntarle cómo se ha sentido en las diferentes situaciones. Queremos apuntar que existe un cuestionario de mutilación específico para los miedos a la sangre, inyecciones, daño o mutilación que se le podría pasar para clarificar las situaciones a las que tiene miedo. Como parece que el mayor miedo es a la intervención médica (que la tengan que inyectar) hay dos cuestionarios más que podían ser útiles: el Cuestionario de Miedos Médicos y el Cuestionario de Evitación Médica de Kleinknecht, Thorndike y Walls (1996).

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4.2. Jerarquía temática de ansiedad
La jerarquía a partir de lo que tenemos podría ser algo como:
1º (10) Anclaje inferior 2º (20) 3º (30) 4º (40) 5º (50) 6º (60) 7º (70) 8º (80) 9º (90) 10º (100) Anclaje superior Las jeringuillas en los anuncios Ver jeringuillas [...] [...] Estar en casa y pincharme con una aguja [...] [...] [...] Pensar que me tengo que poner una inyección Estar en el ambulatorio y pensar que me van a poner la inyección.

Nota: El primer ítem sirve de anclaje, para ir subiendo con el resto de items y el 10º para ir bajando en intensidad hacia el elemento central nº5.

4.3. Procedimiento de la desensibilización
Antes de proceder a presentar los ítems de la escala, entrenaríamos al paciente en la relajación (respuesta incompatible con la ansiedad). Como en este caso el miedo es específico a las inyecciones, la mejor técnica para utilizar, sola o de manera complementaria a la desensibilización, es la técnica de la tensión aplicada. Después iremos presentando los ítems, empezando con el que menos miedo produce (1º). Si no señala ansiedad, se mantiene la imagen del ítem durante 20 segundos. Después de la presentación, hay un tiempo de relajación (1 minuto). En una sesión se pueden presentar unos 3 ítems, en función de si ha presentado ansiedad o no. Si un ítem produce ansiedad (p.ej. el 3º), se volverá a la relajación y tras ella de nuevo a presentarlo. Ante niveles de ansiedad altos reiterados ante el mismo ítem se retrocederá al ítem que no produjo ansiedad (p.ej el 2º) y después se pondrá fin a la sesión; se preguntaría al paciente qué le está pasando y se reevaluaría la jerarquía (si la distancia entre ítems no es adecuada). Si la jerarquía parece correcta probablemente el paciente está descentrado o quizá se está imaginando una situación que no se corresponde con el ítem.

5. Técnica de exposición
5.1. Jerarquía de estímulos de exposición
Se debe realizar una jerarquía de las conductas temidas o evitadas, tal que:
1º (0) 2º (10) 3º (20) Saliendo de la ducha con la ropa limpia Tocar a alguien (su madre, otro familiar...) Tocar algo que no haya sido previamente limpiado

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4º (30) 5º (40) 6º (50) 7º (60) 8º (70) 9º (80) 10º (90) 11º (100)

Comer en un plato que no haya sido lavado a su vista previamente por su madre Salir a la calle sin guantes sanitarios Sentarse en un transporte público Pasar al lado de una persona poco aseada Tener la ropa sucia Comer en un restaurante en la calle Tocar algún estímulo “amenazante” Que alguien le estornude encima

5.2. Prevención de respuestas
Las conductas que hay que impedir son todas las conductas de evitación como: • • • Lavar los objetos que va a tocar. Ponerse guantes sanitarios. Ducharse y cambiarse de ropa más de una vez al día porque “cree que está sucio”.

5.3. Programa de autoexposición
En la actualidad, la exposición y la prevención de respuesta se considera el tratamiento de primera elección para el TOC (que parece el diagnóstico más oportuno para el caso). El programa de intervención consiste básicamente en la exposición a los ítems de la jerarquía de estímulos, empezando por el menos temido, de forma prolongada (45 minutos a 2 horas), a la vez que se bloquean los rituales. Antes de dar inicio al tratamiento hay que explicar al paciente su transtorno, sus problemas y los mecanismos causales que lo mantienen, el proceso de aprendizaje por el que se han adquirido y cómo va a ser el tratamiento. Todo ello para que tome conciencia y se motive, dado que de él va a depender el realizar las conductas a las que se va a exponer. Hay que informar de igual manera a los familiares y amigos, para que presten la ayuda necesaria. También hay que elegir al co-terapeuta (en este caso podría ser la madre) que prestará la ayuda como terapeuta en las primeras sesiones de la autoexposición. El paciente ha de tener una orientación positiva al cambio: tiene que estar determinado a superar el problema para mejorar su calidad de vida y pensar que su miedo a enfermar o coger virus es irracional. Limpiarse todo el rato no va a eliminar su ansiedad y hay otros modos de controlar ésta, como la relajación. Después de realizar la jerarquía con el paciente y las conductas a evitar, hay que explicarle cómo realizar los autorregistros de ansiedad cada 5 minutos de exposición. Es necesario igualmente discutir cómo se van a realizar las sesiones de exposición (el ítem de la jerarquía, el tiempo, lugar, modo...). Cuanto más dure la exposición, mejor; pasados los 30 minutos los niveles de ansiedad disminuirán. En las primeras sesiones el co-terapeuta (la madre) tendrá que prestar la ayuda necesaria para que el paciente realice la exposición. En ciertos casos, ella puede actuar como modelo, p.ej. tomando primero los elementos amenazantes. La experiencia clínica indica que el modelado es útil
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porque permite enseñar cuáles son las conductas adecuadas durante la exposición y prevención de respuestas, pero debe desvanecerse una vez el tratamiento esté en marcha porque puede retrasarlo. El entrenamiento en auto-instrucciones positivas y la eliminación de pensamientos negativos sirve de fuerte ayuda; p.ej.: “la ansiedad no durará siempre, ya bajará”. La prevención de respuesta, un procedimiento empleado para bloquear los rituales del TOC y consistente en que el paciente no realice las conductas de evitación, es esencial que sea prolongada. Hay conductas que pueden ser no identificadas, así que el paciente tiene que preguntarse: “¿si yo no tuviera este problema me comportaría así?” Y si la respuesta es NO, después incrementar la respuesta contraria. Ejemplos de protocolo de prevención serían: • • Tomar una ducha de 10 minutos cada 5 días en vez de ducharse 7 veces al día. La ropa ha de llevarse 2 días consecutivos en vez de cambiarse varias veces al día.

En cada sesión hay que dejar claro las tareas y objetivos a realizar en la autoexposición y en la siguiente sesión empezar viendo los autorregistros y animándole por las tareas realizadas.

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