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trauma 4 2 Patología Ortopédica de la Rodilla (1)

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Patología Ortopédica de la Rodilla

Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Clínico Félix Bulnes Universidad Nacional Andrés Bello

Introducción
 

La rodilla es frecuente motivo de consulta Tiene una particular estructura morfofuncional Para un adecuado diagnóstico requiere conocer de la anatomía, biomecánica y funcionamiento de la rodilla. El manejo óptimo del paciente va a requerir una atención mayor de la historia y el examen físico.

Causas
DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL Artrosis patelofemoral Tendinitis Bursitis perirotuliana Distrofia simpática refleja Plicas sinoviales Osteocondritis disecante ( raras ) Osteonecrosis ( raras )

DISFUNCION PATELOFEMORAL

sd. Hiperpresión lateral de la rótula .Introduccion  A lo largo del tiempo ha tenido varios sinónimos: Condromalacia . . subluxación patelar. mal alineamiento rotuliano .

   Músculos. Anatomía rotacional de la extremidad. .DISFUNCION PATELOFEMORAL  Articulación patela y fémur. Anatomía de superficie.

DISFUNCION PATELOFEMORAL  INERVACION: periostio. subcondralpatelar.Defensa de la rodilla. sulco femoral y plicas.  CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el angulo del sulco es de 137º +/. IRRIGACION: art.    CARTILAGO: Mas grueso del organismo.. Extensor.. ROTULA: 7 carillas articulares. 3 mediales y 3 laterales y 1 impar en el lado medial. Geniculares y recurrentes de la tibial anterior. sinovial sobre el borde lateral de la rótula.8º . 3 a 4 mm. Ap.

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORAL
CLINICA anamnesis  dolor insidioso y progresivo  bilateral  mas frecuente en mujeres  inicio entre los 11 y los 20 años

DISFUNCION PATELOFEMORAL

dolor en cara anterior de la rodilla como de tensión dolor que aumenta al subir escaleras y al ponerse de pie tras estar sentado puede haber historia de luxación o dolor anterior por sobreuso

Normal hasta 14º. Dolor en las carillas articulares Retináculo tenso Aumento de volumen peripatelar . anormal mayor a 20º.DISFUNCION PATELOFEMORAL EXAMEN FISICO      Observar de pie Angulo Q del cuadriceps: 8º14º en hombres y 10º-20º en mujeres.

DISFUNCION PATELOFEMORAL EXAMEN FISICO      Signos de rotación de las extremidades Atrofia de cuadriceps Signo de aprehensión Tilt patelar Dolor al encuclillarse .

DISFUNCION PATELOFEMORAL Factores predisponentes del sindrome de mal alineamiento a) Femorales: anteversión hipoplasia condilo lateral aplasia troclear genu valgo .

DISFUNCION PATELOFEMORAL B) TIBIALES: torsión tibial externa c)PATELARES: anomalías en la forma hipoplasia faceta medial patela alta .

DISFUNCION PATELOFEMORAL D) MUSCULARES: predominio vasto lateral atrofia de vasto medial alteración equilibrio de los vastos e) CAPSULO LIGAMENTOSAS: tendón patelar largo laxitud alerón medial f) SECUNDARIAS: traumatismos g) IATROGENICAS: sutura retináculo lateral resutura de retinaculo medial .

Tracking provocado por desbalance muscular entre el vasto lateral y el medial debido a la displasia del cuadriceps.DISFUNCION PATELOFEMORAL TEORIAS DE GENERACION DEL DOLOR ANTERIOR DE RODILLA » Por mal alineamiento anatómico de la rotula en el sulcus. » .

Constituyen el fin de la cascada bioquímica que se inicia con los cambios iniciales de la superficie del cartílago.DISFUNCION PATELOFEMORAL » » Desbalance ligamentoso y trastornos de carga secundarios a éste. .

DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO RADIOLOGICO  RADIOGRAFIA SIMPLE: anteroposterior de pie bilateral lateral bilateral axial de rotulas A 20º .

DISFUNCION PATELOFEMORAL BUSCAR: signos de artrosis esclerosis patelar reorientacion de trabéculas patela alta tipo de patela. tamaño y forma inclinación patelar lateralizacion patelar calcificaciones .

20º Relación entre el punto articular rotuliano mas alto y mas bajo v/s el punto mas anterior de la superficie articular tibial CATON DESCHAMPS MENOR 1.2 .DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO RADIOLOGICO INDICES RADIOLOGICOS:  PATELA ALTA: Relación entre la distancia del tendón patelar v/s el diámetro mayor oblicuo de la rotula INSALL SALVATI 1.02 +/.

DISFUNCION PATELOFEMORAL .

DISFUNCION PATELOFEMORAL .

descrito por MERCHANTt con flexión de 45º. hasta la porción mas posterior o ápice de la unión de la carilla medial con la lateral.DISFUNCION PATELOFEMORAL  ANGULO DE CONGRUENCIA: Se mide desde la bisectriz del angulo del sulcus.6º . VALOR NORMAL ENTRE -8º Y +16º  ANGULO DEL SULCUS: VALOR NORMAL 138º +/.

DISFUNCION PATELOFEMORAL  ANGULO PATELOFEMORAL LATERAL: Descrito por LAURIN en 30º de flexión se mide entre la línea que une los puntos mas altos de los cóndilos y la línea paralela a la carilla articular lateral de la rótula VALOR MAYOR A 0º ABIERTO A LATERAL  INDICE PATELOFEMORAL: Proporción entre la interlinea lateral y medial VALOR MENOR 1.6 .

DISFUNCION PATELOFEMORAL .

Valor normal 20º Medición de la anteversión femoral. Evaluación del tilt patelar: entre eje mayor de la rótula y la línea posterior de los cóndilos. Evalúa Tracking rotuliano.DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO RADIOLOGICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA:     Contorno rotuliano y troclear. Evalúa fibrosis y calcificaciones del retináculo.  .

Cuerpos libres. ESTUDIO RADIOLOGICO DISFUNCION PATELOFEMORAL Sirve como examen de descarte de otras patologías que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son: RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA:       Patología meniscal y ligamentosa. Calcificaciones. Bursitis.. . Fracturas Roturas tendíneas.

3 cm.DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACION DE CONDROMALACIA (Outerbridge )     GRADO I : Reblandecimiento del cartílago articular. GRADO II : Fibrilación de superficie menor de 1.3 cm. GRADO III : Fibrilación de un área mayor de 1. . GRADO IV : Exposición del hueso subcondral.

Ic artrosis ( grado III ó IV ) Con o sin historia de luxación.DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson )  TIPO I : Subluxación Ia sin daño articular. IIb condromalacia mínima. Ib condromalacia grado I ó II. IIc artrosis.  Tipo II : Subluxación y Tilt IIa sin daño articular. .

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson )  TIPO III : Tilt IIIa sin daño articular. IIIc artrosis.  Tipo IV : No hay Malalineamiento IVa sin daño articular. IVb condromalacia mínima. IVc artrosis. IIIb condromalacia grado I ó II. .

Evaluación del tracking patelar.DISFUNCION PATELOFEMORAL ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA    Inspección global de la articulación. Sojbjerg describe: La faceta lateral se alinea a los 20º La unión facetaria a los 35º La faceta medial a los 50º .

Fortalecimiento del cuadriceps con predominio al vasto medial oblicuo. banda iliotibial e isquiotibiales.  . Elongación del retináculo.DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Recomendación inicial para la mayoría de los pacientes que consiste en:   Manejo del dolor.

DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Frente a la falla del tratamiento conservador descartar:      ARTROSIS MENISCOPATIA SINOVITIS OSTEOCONDRITIS DISECANTE CUERPO LIBRE ARTICULAR .

-Dolor progresivo en la patela. -Inestabilidad recurrente. .DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO INDICACIONES: -Falla del tratamiento conservador realizado en forma supervisada por 6 a 12 meses. -Incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria. -Sospecha fundada de patología asociada que requiere artroscopía en su diagnóstico o tratamiento.

Grado I con lavado andan bien a 5 años.DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO RESULTADOS:  93% algún grado de mejoría. Grado III hay deterioro a 5 años independiente del tratamiento. actividad de la articulación. Grado II andan mejor a 5 años cuando se agrego retinaculotomía lateral. Resultados dependerían de la edad. grado de condromalacia y tratamiento elegido según los factores antes expuestos.     . 49% resultados excelentes y 44% resultados regulares.

Subluxación con cambios mínimos de ángulo Q.  . Patela con tilt y mínima osteoartrosis. Malalineamiento con luxación recidivante y mínimos cambios artrósicos.DISFUNCION PATELOFEMORAL RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA INDICACIONES:    Retinaculo tenso y doloroso.

Hipermovilidad patelar.DISFUNCION PATELOFEMORAL RETINACULOTOMIA ARTROSCOPICA RESULTADOS:    Satisfactorios en mas del 70%. Gran fenómeno rotacional femorotibial. Signos predictivos negativos serían: Aumento del ángulo Q. Signo predictivo positivo es la tensión parapatelar lateral. Trastornos excesivos del alineamiento. Laxitud capsular. .

.DISFUNCION PATELOFEMORAL RETINACULOTOMIA ABIERTA (MERCHANT).

.DISFUNCION PATELOFEMORAL REALINEAMIENTO PROXIMAL INSALL.

DISFUNCION PATELOFEMORAL REALINEAMIENTO DISTAL HAUSER .

DISFUNCION PATELOFEMORAL REALINEAMIENTO DISTAL  ELMSILE-TRILLAT .

DISFUNCION PATELOFEMORAL REALINEAMIENTO DISTAL MAQUET .

ARTROSIS PATELOFEMORAL .

ARTROSIS FEMOROPATELAR    Es la pérdida del cartílago articular ( se considera como progresión de la Condromalacia) En la mayoría da compromiso de interlínea articular lateral. Características en : Estrechamiento interlínea articular  Osteofitos en el borde lateral de la rótula  Esclerosis subcondral de la carilla lateral  Quistes subcondrales  .

ARTROSIS FEMOROPATELAR .

ARTROSIS FEMOROPATELAR     Se asocia a cambios degenerativos femorotibiales Alineación en valgo se asocia a aumento del ángulo Q Historia clínica de larga evolución ( dolor ) El dolor es por el contacto entre superficies subcondrales sensibles .

ARTROSIS FEMOROPATELAR    Hay variaciones de la intensidad de los síntomas aunque Rx no tenga cambios. De hiperpresión lateral. Su causa más frecuente es el Sd. . Se asocia 65% con estrechamiento femorotibialinterno y 20 % lateral.

Afeitado de cartílago . Conservador – Cirugía: .ARTROSIS FEMOROPATELAR  TRATAMIENTO – Se indica la cirugía cuando fracasa el tto.Resección del cartílago articular .Aliviar tensión .Liberación del retináculo lateral .

TENDINITIS .

volleybol ) En la cuarta década de la vida .TENDINITIS      Causa frecuente de dolor en la inserción Afecta al tendón del cuadriceps y rotuliano Frecuente en personas jóvenes Deportistas ( basquetbol.

TENDINITIS  CAUSA: .Desgarros microscópicos .Carga > en desaceleración .Sobrecarga crónica .

TENDINITIS .

Corticoides y reposo no son buenos para la mecánica del tendón DOLOR ppal síntoma. pero vuelven a aparecer. .TENDINITIS      Los síntomas desaparece con Reposo. Engrosamiento del tendón Realizar un buen examen para diagnóstico diferencial.

CONSERVADOR : – Se basa en aumento de cargas progresivas para aumentar tensión del tendón (ejercicios excéntricos ) – Estiramiento .TENDINITIS   ECOGRAFIA sirve en los casos dudosos y para evolución El TTO.

QUIRÚRGICO :(INSALL) – – Cuando fracasa el tto. Conservador Apertura longitudinal del tendón hasta el vértice de la rótula – 4 o 5 incisiones para eliminar tejido degenerativo – Vendaje Robert Jones por 10 días – Carga parcial y luego total en 4 a 6 semanas .TENDINITIS  El TTO.

BURSITIS PERIROTULIANA .

BURSITIS PERIROTULIANA    Hay varias bolsas alrededor que se pueden inflamar La bursa prerotuliana es Subcutánea Se inflama en todas las personas en que su trabajo incluye arrodillamiento ( rodilla de mucama)  .

BURSITIS PERIROTULIANA .

La Bursitis de la Pata de ganso es supradiagnosticada.BURSITIS PERIROTULIANA    La bursa infrarotuliana profunda se encuentra entre la parte inferior del ligamento rotuliano y la superior de la tibia. . HIPERESTESIA Y TUMEFACCIÓN LOCALIZADA. Se manifiestan por : DOLOR .

BURSITIS PERIROTULIANA .

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA .

↓ de T° de la piel. . DOLOR Cambios de coloración de la piel Tumefacción Rigidez Otros : osteoporosis.DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA       Alteración Vasomotora Caract. atrofia cutánea.

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA .

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA       Esta mediado por el SNS Neurotransmisor Noradrenalina Es característico de la rodilla La expresión es variable en cada paciente Dolor quemante o muy intenso Osteoporosis compromete principalmente la Rótula .

artroscopia(peligroso) .DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA      Sería provocado por un traumatismo inicial En 64% de los pacientes sometidos a cirugía de rodillas Se da un Círculo vicioso En la RX vemos :Osteoporosis femororotuliana Otros : Termografía.bloqueo .

DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA  TRATAMIENTO : – – Terapia física Estimulación nerviosa eléctrica percutánea – Bloqueo simpático – Esteroides .

PLICAS SINOVIALES .

PLICAS SINOVIALES     Descrita por : Mayeda. Jino ( 1939) Algunos creen que son causa frecuente de síntomas que curan con la resección del pliegue Otros creen que cada vez dan síntomas Suprarotuliana. mediorotuliana e infrarotuliana .

PLICAS SINOVIALES .

PLICAS SINOVIALES       Se han considerado como remanentes de la división de la rodilla en sus comienzos Hay un proceso inflamatorio que altera la extensibilidad Inflamación = Tejido fibroso = Dolor Dolor medial o retrorotuliana de tipo sordo 1/3 % se encuentra chasquido Hiperestesia medial .

PLICAS SINOVIALES .

PLICAS SINOVIALES    Diagnóstico definitivo dado por la ARTROSCOPIA El tratamiento se basa en la extirpación y afeitado de la zona El efecto placebo que ejerce la artroscopia es muy importante. .

OSTEOCONDRITIS DISECANTE .

OSTEOCONDRITIS DISECANTE     Segmento de cartílago se separa de hueso subcondral de la superficie articular Es más frecuente en rodilla Generalmente Unilateral (a veces bilateral y simétricas) Causa frecuente de cuerpos libres en la rodilla .

Traumática .y ocasionalmente bloqueo. oblicuas) . Tunel.Insuficiencia vascular c/infarto Diagnóstico radiográfico ( AP. Causa : .OSTEOCONDRITIS DISECANTE     Puede ser silencioso o dar Dolor También : aflojamiento. Lat. tumefacción.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE .

OSTEOCONDRITIS DISECANTE   La TAC es de gran ayuda diagnóstica El TRATAMIENTO : – ARTROSCOPIA – Se realiza retiro del fragmento .

OSTEONECROSIS ESPONTANEA .

OSTEONECROSIS ESPONTANEA       Lesión radiolúcida Cóndilo femoral medial Se presenta ppalmente en Adultos Dolor repentino Cintigrafía ( + ) Se ha visto Deformidad y Fractura en el hueso .

OSTEONECROSIS ESPONTANEA   Se provoca una Artrosis secundaria El TRATAMIENTO : – Osteotomías en pacientes jovenes – Reemplazo total en pacientes mayores .

GRACIA S .

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