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Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS

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TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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2. Fuego: alimenta la combustión. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. como el oxígeno y el oxido nitroso. Salud: no es tóxico. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel.S. 3.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados. En caso de incendio.Empresa Social del Estado E. Página 4 de 119 . USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua.

2. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. Mantenga el cilindro en posición vertical. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. 4. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas. 3. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. para evitar posibles caídas accidentales. accesorios se caigan. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar. ü ü ü ü mantenimiento ü . Conecte el regulador a la válvula del cilindro. Si se presentan problemas con el acoplamiento.S. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. No permita que las válvulas. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente.Empresa Social del Estado E. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. reguladores.

MATERIALES Y EQUIPOS 1. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. 3. Cánula nasal 2. 5. PRECAUCIONES 1. 2. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. 4. Realizar limpieza de las fosas nasales. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro.Empresa Social del Estado E. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. 4. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre.S. OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente. según necesidad. Instilar gotas de SSN 0. Página 6 de 119 . 3.

numeral a). 3. tratante. antes de la administración de oxígeno. Lávese las manos 2. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica.Empresa Social del Estado E. Página 7 de 119 . comprobando que resulte cómodo para el paciente. 4. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. 11. fijándola por detrás de funcionamiento. 9.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. detectado. 5.S. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0. 8. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. para evitar lesionar la mucosa. agua estéril según necesidad.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 10. 6. la cabeza o debajo de la barbilla. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. 7.

Página 8 de 119 . Departamento de enfermería. Procedimientos de enfermería.S. Hospital Universitario del Valle. ASPROMEDICA.Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.

MATERIALES Y EQUIPOS 1. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada.S. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 .Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. Humidificador con agua estéril. 3. 5. 6. 4. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. Máscara y banda elástica 2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara.

3.S. 10. 8. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. irritaciones. forma que quede cómoda y segura. Conecte la máscara al humificador. 5. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. antes de la administración de oxígeno. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). 11. 13. Página 10 de 119 . según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. 9. lave y seque para evitar lesiones faciales. funcionamiento.Empresa Social del Estado E. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 7. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. 2. 6. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. tratante. 12. 4. Establezca el flujo de oxígeno indicado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1.

S. ASPROMEDICA. numeral a). BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 11 de 119 . Primera edición 1994. Hospital Universitario del Valle.

rectal y vaginal. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. Agua destilada. Medicamento en presentación correcta Jeringas. subcutánea. intramuscular. por sonda. endovenosa. oftálmica. tópica.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. Torundas empapadas de alcohol. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. Página 12 de 119 . intradérmica. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente.Empresa Social del Estado E. Tarjeta de medicamentos. SSN Esparadrapo. - fármacos EQUIPO: Bandeja. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones.S.

vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. la dosis y la vía de administración.S. Página 13 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete. medicamento. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. - nombre del medicamento. hora y dosis.Empresa Social del Estado E. Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario. - administración. - degluta. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. el medicamentos. Lavarse las manos. la hora. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha.

S. nombre de la medicamento. dosis. teniendo en cuenta fecha. Administración Sublingual. permitiendo que éste se absorba sublingualmente.Empresa Social del Estado E. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. agua. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. Bríndele el medicamento y evite que lo degluta. Explique el procedimiento al paciente. hora. Página 14 de 119 . Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto. por ejemplo. vía de administración y firma de quien la administra. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. Explique el procedimiento al paciente. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento.

nombre de la medicamento. hora.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. dosis. vía de administración y firma de quien la administra.S. Página 15 de 119 .Empresa Social del Estado E. teniendo en cuenta fecha.

- 3) Vía Rectal. - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. Proporcione privacidad a la paciente. Coloque a la paciente en posición ginecológica.Empresa Social del Estado E. Lávese las manos y colóquese guantes. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. vómito. necesario. problemas de boca. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. Proporcione privacidad a la paciente. Explique el procedimiento a la paciente. cremas y geles. garganta o esófago.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. Registre el procedimiento. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. Explique el procedimiento a la paciente. crema introdúzcalo con el aplicador.S. Página 16 de 119 .

Lávese las manos y colóquese guantes. - . Lávese las manos y colóquese guantes. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. hacia abajo y hacia atrás en los niños. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. Registre el procedimiento.Empresa Social del Estado E.S. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. supositorio hasta 5 ó 7 cm. hacia adentro del esfínter anal. Registre el procedimiento. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. 5) Vía ótica Explique el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento.

- torunda impregnada de solución salina. Explique el procedimiento.S. Lávese las manos y colóquese guantes. - párpados. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. Acomode al paciente Registre el procedimiento. Deje secar la solución.3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo.1 .Empresa Social del Estado E. Envase el medicamento.0. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo. Desinfecte el área con agua estéril. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión. Volúmenes de 0.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo. Página 18 de 119 . suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica.

(Zona peri umbilical. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. Deje secar la solución. Página 19 de 119 . - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente.5 cm. no realice masaje. Lávese las manos y colóquese guantes. Desinfecte el área. terminado de inyectar. cuando haya aproximadamente.S. Seleccione el sitio de punción.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba. No masajee. NO ASPIRE. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). Retire la aguja lentamente. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel.Empresa Social del Estado E. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2. lo que indica que la aplicación fue correcta.

Empresa Social del Estado E. Página 20 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.S.

En el ángulo externo. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. vena 1 .Empresa Social del Estado E. Introduzca la aguja en ángulo de 90°. Lávese las manos y colóquese guantes. Retire la aguja con un movimiento único. Colocar la paciente en posición cómoda. Página 21 de 119 punción. Sitios de Aplicación: Zona glútea. - . Deje secar la solución. Aplique torniquete. zona de deltoides. sólo en caso necesario 6 . Desinfecte el área. - de la punción. Informar al paciente. Aplique el medicamento en forma lenta.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. Lávese las manos y colóquese guantes.S. del cuadrante Aspire.2 cm arriba del sitio de punción de la piel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción.

Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. calor.Empresa Social del Estado E. Registre el procedimiento. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. COMPLICACIONES. favorecer el cuidado de la vía venosa. previa desinfección con alcohol. transdérmica y mucosa. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. - 11. Sí la piel del paciente es fina. llave de tres vías o enlaces. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. Garantía de La Calidad. reacciones alérgicas e infecciones. Vía Tópica: Piel. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. empapando sólo locales. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado).S. vía. ardor. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. inflamación. Dolor. paciente y Página 22 de 119 .

Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. ASPROMEDICA. Página 23 de 119 . Primera edición 1994. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. Procedimientos de enfermería.S. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. numeral a).

Guantes. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente. a través de una vena o arteria.S. Yelco o catéter.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. Marcador Página 24 de 119 . Jeringa. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. Alcohol antiséptico. Esparadrapo. Venoclisis. Solución a administrar. de acuerdo a los requerimientos del paciente. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente.Empresa Social del Estado E.

6. 8. 17. 14. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. 4. 3. Cambie si lleva más de 72 horas. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. Inmovilice el brazo si es necesario. Página 25 de 119 . 10. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. 18. fecha. Purgue el equipo de venoclisis y cámara. hora de inicio y de terminación. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. medicamento adicionado. introdúzcalo a la solución. 2. 16. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. Retire la venoclisis de su empaque. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. llene los 3/3 con solución que va a administrar.Empresa Social del Estado E. 13. 15. Nombre del paciente. nombre de la solución. 12. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. Se lava las manos y se coloca guantes 7. Prepare la solución o mezcla. canalice una vena. 11.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9.S.

goteo. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción.Empresa Social del Estado E. numeral a). 20.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. nombre de la solución. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. comprobar que no exista incompatibilidad. Página 26 de 119 . Consigne fecha. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. Cambie el venoclisis cada 72 horas. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos. Rotular adecuadamente todas las mezclas. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena. Cuando se mezclan fármacos. 21. Si presenta reacción adversa. medicamento adicionado. 22.

Departamento de enfermería.S. Procedimientos de enfermería. Página 27 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle. ASPROMEDICA. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E.

cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 . Aliste los elementos y se coloca guantes. 2.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. Recoja pato y riñonera. 3. OBJETIVOS 1.Empresa Social del Estado E. Mantener el orden y conservar la limpieza. llévelos al sitio asignado para el aseo. EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. 2.

5.Empresa Social del Estado E. costados de la cama y colchón. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. ü ü . Página 29 de 119 colchón. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. ü ü ü y tienda de la misma forma. si el paciente lo tolera. al igual que los extremos laterales.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4.S. 6. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. para garantizar que no haya arrugas. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero. de la cabecera de la cama. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. Limpie las barandas. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón. Ubique la sabana encima de la cama. Coloque la cama en posición horizontal. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. Estire el plástico del colchón. aproximadamente en el centro. ü borde superior a unos 20 cm. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios.

cobijas y colóquelo todo en el compresero. 7. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). Verifique que el paciente haya egresado del servicio. Verifique que no haya elementos cortopunzantes.Empresa Social del Estado E.S. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. 11. Colóquese guantes. Lleve el orinal. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. malla y soportes de la cama. (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. 12. 6. deje en orden la unidad. 4. Retírese los guantes. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. 5. Lávese las manos. 2. 10. 3. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. 8. Retire el equipo de aseo. Afloje los tendidos y recoja las sabanas. Abra la ventana y retire la mesa de noche. 13. Aliste los elementos. 9. Limpie las barandas libres. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1.

14.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. numeral a). ASPROMEDICA. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón.S. Página 31 de 119 . en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

S. percepción de movimientos fetales. la administración de cristaloides a chorro. alumbramiento y puerperio inmediato. OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas. fetocardia.Empresa Social del Estado E. Página 32 de 119 . (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. mucosas e hidratación. en caso necesario. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. color de la piel. expulsión del feto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. sangrado genital.

Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. Durante éste. 3. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO.Empresa Social del Estado E. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido.V.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca. - 2. las contracciones. frecuencia respiratoria. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. Episiotomía para descartar la formación de hematomas. Sangrado genital.S. Administrar una infusión I. tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial. Página 33 de 119 .

previa identificación de su causa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. taquicardia. Página 34 de 119 . ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.S. 5.Empresa Social del Estado E. sub involución uterina. fiebre. En caso de presentarse hemorragia. Alimentación adecuada a la madre. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Deambulación temprana. taquipnea. asegurando su ingreso en la institución de referencia. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. 6. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. infección puerperal.

Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. Procedimientos de enfermería. vómito.Empresa Social del Estado E. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a). BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. Departamento de enfermería. sangrado genital abundante. ASPROMEDICA.S. diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. Informar y dar consejería sobre planificación familiar. Página 35 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. del recién nacido en forma inmediata. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Primera edición 1994. Alimentación balanceada adecuada para la madre. Hospital Universitario del Valle.

S. OBJETIVOS ü Apoyar.Fuente de calor para la mesa del recién nacido . en sala de partos. EQUIPO .Mesa del recién Nacido . con el fin de lograr un recién nacido sano.Solución oftálmica Página 36 de 119 .Aspirador en funcionamiento .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido.Solución de alcohol yodado .Pinzas y tijera . en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad. 8.Ligaduras de cordón . conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina.Sondas de aspiración Nelatón No. 12 . mediante la detección. prevención y control de los problemas en forma temprana. 10.Empresa Social del Estado E.Compresas y guantes estériles .Torundas de algodón estériles . ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente. reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil.

aplique desde el ángulo externo al interno. 3. 11. Realice la ligadura con clap o hilo estéril.Empresa Social del Estado E.Cinta métrica . Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado.S. . Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. Página 37 de 119 . 9. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril. Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido.Vitamina “K” .Tirilla marcada para la toma del TSH. 6. 10. I. Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN.Ropa del Recién Nacido. en caso necesario. 5. con la cabeza hacia un lado. Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. previamente calentada . 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS .Equipo de reanimación . Aspire secreciones de boca y nariz. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado. 8.Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido .Balanza . Aplique vitamina “K” 1mg. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7.Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. Deje al Recién Nacido en decúbito prono.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7. 5. 3. mientras se cambia de guantes.Empresa Social del Estado E. 6. de cada lado.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. 2. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda.9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. piernas separadas. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. deseche la sonda. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. 8. limpie con gasa impregnada flexionadas. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina . 4. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar.S. luego labios menores de cada lado. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera.9%. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé. 9.

12. 11. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de enfermería. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. ASPROMEDICA. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería. excepto los pasos 11 y 12. Hospital Universitario del Valle.S. Si es hombre 18 cms. numeral a). 17. 15. 14. 13. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. 18. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente. 16.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. Página 42 de 119 .

exámenes paraclínicos. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente.S. tratamiento. PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero. A cada uno de los pacientes hospitalizados.Empresa Social del Estado E. OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta. lápiz y borrador. y conductas a seguir con cada paciente.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. numeral a). cargo. horario. apellido.S. horario. 4. vía.Empresa Social del Estado E. dosis. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 . registro de forma clara y firma. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. cambio o suspensión. otra. 3. presentación. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. Coloca el nombre. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. medidas de aislamiento. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra. traslado o egreso del paciente. 2. etc.

Hospital Universitario del Valle. . EQUIPO. OBJETIVO. En Página 45 de 119 .Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente. número de historia clínica. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. fecha. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas. Primera edición 1994. .S. cama.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería. servicio. 3. enteral o parenteral). ASPROMEDICA. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. 2.Controlar efecto de tratamientos y fármacos. PROCEDIMIENTO: 1. .Colaborar con el diagnóstico. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. Hoja de control de líquidos. . Departamento de enfermería. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. Coloque la hora de registro.

En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. vitaminas. deposiciones diarreicas. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. 4. especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. o enteral. medicamentos). firma de la persona responsable. 5. En (sondas. 8. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. 7. En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. 9. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. sustancias agregadas (electrolitos. 6. la hora de inicio y la hora de finalización. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres. utilice siempre un sistema de medición confiable. drenajes.S. vómito.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora.Empresa Social del Estado E. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. Página 46 de 119 . Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. fecha. vías urinarias).

lavarse las manos antes y después de cada procedimiento.S. Procedimientos de enfermería. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10.Empresa Social del Estado E. ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. PRECAUCIONES. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. colocarse guantes cuando lo amerite. Departamento de enfermería. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ASPROMEDICA. ü Marque todas las mezclas por administrar. Hospital Universitario del Valle. Página 47 de 119 . ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. Primera edición 1994.

Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. según necesidad. OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. y evalúe color. etc. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. 2. 7. 3. necrosis. Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. 4. favorecer la curación o prevenir complicaciones. PROCEDIMIENTO: 1. controlar la evolución de las heridas.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. movimiento. . edema. pulsos periféricos. dolor. a fin de mantenerla en reposo.S. que los vendajes no estén muy apretados. 5. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. 6.. temperatura.

Página 49 de 119 .Empresa Social del Estado E. AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Aspromédica. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. BIBLIOGRAFIA 1. 1994. 9. Hospital Universitario del Valle. Primera edición. numeral a).S. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería.

Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. oportuna. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. Valoración adicional por otros profesionales y 6. concisa.S. 5. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. goteos. drenes. 2. 4. 3.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. intervenciones durante el turno. corta. 5.. Realizar en forma clara. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. completa. oxígeno. 3. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. Líquidos. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. dieta que se le esta suministrando etc. en orden secuencial y cronológico el registro. Describir: 1. 2. 4.Empresa Social del Estado E. sondas. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. heridas. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas .

Empresa Social del Estado E. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno. 7.S. Aspromédica Página 51 de 119 . el cargo y el registro profesional.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. BIBLIOGRAFIA AGRADO. No se aceptan pseudónimos. relacionados con el paciente. 1994. numeral a). Martha Lucía y otros. Primera edición. firmas o abreviaturas.

dosis. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . los datos de identificación y demográficos con tinta negra. Revisar órdenes médicas. vía de administración. PROCEDIMIENTO: 1.Empresa Social del Estado E. 2. Registrar el día. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. determinando fecha de iniciación. 4. 3. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno. 6. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos. 5. nombre.

Empresa Social del Estado E. numeral a).S. 1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. BIBLIOGRAFIA 1. Procedimientos de Enfermería. Página 53 de 119 . AGRADO. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex. Aspromédica.

Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. Administrar medicamentos.S. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables. especiales. Lávese las manos. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN. PROCEDIMIENTO: 1. gasas. 3. INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. 4. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO. papel higiénico. Página 54 de 119 . 5. Preparación de la solución prescrita.Empresa Social del Estado E. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. atril. 2.

Coloque al paciente en posición de Sims. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. 11. 20. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. 19. 13. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. Lávese las manos. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. 14. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador. Recoja el material utilizado y ventile la habitación.Empresa Social del Estado E. 16. 7. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha). 12. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . 15. 18.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. 17. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución.S. Colóquese los guantes. 8. 9. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. 10. Coloque caucho protector a la cama. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería. Tomar signos vitales. hipotensión. Martha Lucía y otros.S. - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Aspromédica Página 56 de 119 . taquicardia. 1994. numeral a). Primera edición.

Prender el glucómetro. OBJETIVO: 1.S. 4. 3. 2. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. ü Glucómetro. Página 57 de 119 .Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO 1. Explique el procedimiento al paciente. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro.

Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. 7. 13. Página 58 de 119 . ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. y registre la Si la glucosa Lávese las manos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. secar. 9. En el RN utilice el talón. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. 15. 16. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). Realice el correspondiente registro. 8. 14. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. 11. Presioné la zona de punción con el algodón. 18. 17.S. rellenándola toda. 10. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos.Empresa Social del Estado E. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. 12. 6.

Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. Martha Lucía y otros. numeral a). Aspromédica Página 59 de 119 .S. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Primera edición. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. 1994. Departamento de Enfermería.

aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. OBJETIVO: 2. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO 1.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. 4. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. 2. Prender el glucómetro. Página 60 de 119 . ü Glucómetro. 3.

Empresa Social del Estado E. Informe inmediatamente al Lávese las manos. 14. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 13. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). numeral a). Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. 6. yema del dedo. 12. 7. rellenándola toda. 9. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. En el RN utilice el talón. sangre. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. lectura que suministra el glucómetro médico. 11. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. Realice el correspondiente registro. 10.S. 8. Página 61 de 119 . PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas. Martha Lucía y otros. 1994. Procedimientos de Enfermería. líquidos corporales. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. Departamento de Enfermería. secreciones o excreciones. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel. Después de estar en contacto con un paciente infectado. Hospital Universitario del Valle. manos. Primera edición. ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.Empresa Social del Estado E. uso de un artefacto o aparato invasivo.S. Página 62 de 119 . sangre. especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas.

Al finalizar el turno. 3. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. para evitar las infecciones cruzadas. Cierre la llave.S. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. Página 63 de 119 .Empresa Social del Estado E. para ello puede utilizar una toalla de papel. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. PROCEDIMIENTO 1. Mantenga las manos elevadas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. 5. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. 4. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. evitando al máximo el contacto con ésta. Antes de preparar medicinas y/o alimentos.

Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos. secreciones o excreciones Página 64 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.S.Empresa Social del Estado E. se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado.

S.Empresa Social del Estado E. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. Departamento de Enfermería. 1994. hay reaparición de gérmenes en la piel. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. 4. Aspromédica Página 65 de 119 . Después de 30 minutos con guantes. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Primera edición. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 3. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. 2. numeral a). 5.

Página 66 de 119 . Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. previo al lavado y tiempo transcurrido. Evitar la absorción del contenido gástrico. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica. OBJETIVOS: 1. ü Guantes ü Xilocaina jalea. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico.Empresa Social del Estado E. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica.S. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. 2.

compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. 5. ü Riñonera. 7. 3. 8. si se requiere). luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera). 9. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento.S. ü Esparadrapo. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje. 4.Empresa Social del Estado E. xifoides. ü Venoclisis (macrogotero. Página 67 de 119 .N.S. 0. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado. 6. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente.9% (cantidad según indicación). PROCEDIMIENTO 1. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica. familiares. 2. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal.

Retire el equipo. 15. 11. seque y organice. Hospital Universitario del Valle. Aspromédica Página 68 de 119 . 14. hora. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 17.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. BIBLIOGRAFIA AGRADO. lave. numeral a). persona responsable.Empresa Social del Estado E. Primera edición. 16. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. Procedimientos de Enfermería. 1994.S. cantidad de líquido administrado y drenado. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. 13. fecha. 12. características. Retírese los guantes y lávese las manos. Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. Departamento de Enfermería. Martha Lucía y otros. Registre en las notas de enfermería.

OBJETIVOS 1. 1.1. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico.S. Si la herida no presenta signos de infección (edema.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. 2. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1.1. 1.: herida por arma cortante. eritema local. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. Incisas: Son heridas rectas. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. necrosis.Empresa Social del Estado E. exudado y profundidad de la herida. respecto a infección. Página 69 de 119 calor el momento de . Inspeccione diariamente la herida. exudado.) consérvela integra. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas. no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura.2. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida. 2.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. Revise diariamente la herida. Realice hemostasia. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 73 de 119 . Primera edición. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Hospital Universitario del Valle. j. numeral a). 1994.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Seque la piel circundante con gasa estéril seca.S. Opciones de manejo: 1. Descartar la gasa en cada limpieza. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. i. 3. 2. 4. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Hemorragias.Empresa Social del Estado E. INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes.S. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .F. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO). Embarazos prolongados. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN.C. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.U. mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas. Sensibilización de RH.) y de la actividad uterina materna (A.). Embarazo múltiple. Antecedentes de mortinatos. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.

Camilla. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. Coloque a la paciente en posición semifowler. 5. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. 7. Tensiómetro. Localice el corazón del feto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. 2. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. 4.S. Gasa o servilleta. 8. Fonendoscopio. Página 75 de 119 . Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. 3. Disminución de la actividad fetal. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). Problemas de perfusión placentaria. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Oligohidramnios.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. (no aplique gel). Organice el equipo a utilizar. Explique previamente el procedimiento al paciente. Estabilizador de voltaje. 6. Monitor con todos sus elementos. Gel transductor.

Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. 10. entidad. 11. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones. fecha) 14. 12. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. Página 76 de 119 . 19. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. fecha. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. hora en que se realizo. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. Marque el resultado con los datos de la paciente. taquicardia. 17. antecedentes gineco-obstétricos. Observe signos de hipotensión. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos. 16.S. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante.Empresa Social del Estado E. 13. Apague el monitor.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. mareo. edad. 18. Informe cambios. 15.U. desprenda el resultado. organice y deje limpio el lugar correspondiente. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante.

Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. Departamento de Enfermería. ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje. BIBLIOGRAFIA AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. Primera edición. 1994. numeral a). ASPROMÉDICA Página 77 de 119 .S. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro. ü Evite el desperdicio de papel.

mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones.S.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 . • VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico. antinflamatorio. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador. Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0.Empresa Social del Estado E. medicamento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio. Acción rápida.

un flujo no mayor a 6 lts. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente. compruebe su funcionamiento. 3. Registre el procedimiento. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración. nauseas. 7. aumento de frecuencia respiratoria.Empresa Social del Estado E. • clínica del paciente. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. 5. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. 10. 6. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. vomito. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. palidez. Ausculte al paciente. Lávese las manos. Página 79 de 119 . • • • de frecuencia cardiaca. 8.S. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Agite las bandas Observe al paciente. 4. 9.

Hospital Universitario del Valle. 1994. Aspromédica Página 80 de 119 . Primera edición. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros.S.Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. numeral a).

hacia la ambulancia 5.S. OBJETIVOS · a la institución de referencia. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. 3. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega . enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. 4. RESPONSABLE Médico rural. · ar un registro de insumos gastados durante el traslado. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad.Empresa Social del Estado E.

7. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.Empresa Social del Estado E. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias.S. Página 82 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.

hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud. durante la hospitalización.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. Página 83 de 119 . diagnóstico. firma del médico que se hace responsable del paciente. firma del médico responsable del paciente. servicio y motivo de egreso. diagnóstico. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente. ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización.Empresa Social del Estado E. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa.S.

Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. alta voluntaria. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. 8. Diligenciar el formato de identificación del paciente. líquidos y de tratamiento respectivos. paciente trasladado. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio. medicamentos. medicamentos. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia.Empresa Social del Estado E. de la piel. paciente fallecido. la cual se clasifica por: alta médica. paciente fallecido. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable. 10. 2. 6. sondas. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. 4. drenes y su funcionamiento.S. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. 5. los líquidos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. Ubicarlo en el lugar respectivo. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. 11. 9. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. el funcionamiento de líquidos. oxigeno. 7. sondas y drenes. 3.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. etc.S. Departamento de Enfermería. los controles programados. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 4. Aspromédica Página 85 de 119 . PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. el motivo de salida. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. numeral a). 3. Hospital Universitario del Valle. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13.Empresa Social del Estado E. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. 5. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. 1994. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes.

Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. eritematosas. y otros. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo. neumococo.Empresa Social del Estado E. destruyendo la membrana bacteriana.S. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. OBJETIVO. MECANISMO DE ACCIÓN. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. EQUIPO: Página 86 de 119 . Edema de la glotis. estafilococo. produciendo su muerte. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. Crisis de asma bronquial. gonococo. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas.

2. 1. Alcohol Algodón. Se diluye el contenido de un frasco de 1. Se extrae 1 ml que equivale a 10. 3. Lávese las manos. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. PROCEDIMIENTO: 1.1 ml que equivale a 100 unidades.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada.000. 2. Tarro de desechos y guardián.000 de unidades. Página 87 de 119 . Se extrae 1 ml que equivale a 100. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. Informe al paciente sobre el procedimiento.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. Agua destilada. Alistar el equipo. 4.S. 3. Póngase guantes. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0.000 de unidades en 10 ml de agua destilada.Empresa Social del Estado E. 5. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina. 5.

1 ml de penicilina dejando una pápula. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . 1994. enrojecimiento o cualquier otra reacción. Departamento de Enfermería.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado. induración.S.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. 10. 8.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).Empresa Social del Estado E. 9. numeral a). BIBLIOGRAFIA AGRADO. Extraiga 0. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0. Descubra la cara anterolateral del antebrazo. 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Procedimientos de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Se considera positiva si se encuentra eritema. Primera edición. 12. 11.

Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería. PROCEDIMIENTO: 1. 7. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. 3. Saludar los pacientes 2. tamaño. Página 89 de 119 . 5. curación y evolución. condiciones. Verificar fecha. presencia de heridas. 4.S. Informar los signos vitales normales y alterados. Iniciar la entrega mencionando el nombre. diagnósticos médicos. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados. ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. dieta suministrada. 6. cama.Empresa Social del Estado E. sondas. Informar y verificar reporte de glucometría 8. medicamentos. Informar y verificar el estado de la piel.

numeral a). 11. 10. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados. Página 90 de 119 . Informar acerca de procedimientos pendientes. 12. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes.

4. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. evitando consecuencias fatales. OBJETIVOS: 1. Página 91 de 119 .Empresa Social del Estado E. 2. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. 3. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP.S. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. 5.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .S.Empresa Social del Estado E.

Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio. diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .

Página 94 de 119 .Empresa Social del Estado E. equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos.

ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. el cual debe ser revisado a diario.Empresa Social del Estado E. ü Para establecer una vía venosa. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio. en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones.S. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. regurgitación y broncoaspiración. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento.

Si actúa un resucitador. 2. 6. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano. Para el masaje cardíaco. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. Mire la hora. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón. boca a nariz o boca a estoma. los codos estirados y los hombros sobre las manos. 8. 3. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica.S. Reducción del tamaño de las pupilas. mantenga los dedos separados del tórax. Dé la alarma para que acuda ayuda. viva voz u otros). sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. 7. boca a boca. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 5. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. coágulos u otros.Empresa Social del Estado E. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión. según corresponda. alimentos. Palpe pulso carotídeo. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. Página 96 de 119 .

dará inicio a las maniobras avanzadas 11. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. oxígeno y aspiración. de desfibrilación Página 97 de 119 . Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19.S. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. 100%. o endotraqueal respetando tiempo de administración. 16. a 12 – 15 L por minuto 14. Coloración y temperatura de la piel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. desfibrilador.Empresa Social del Estado E. dilución e incompatibilidad de los medicamentos. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. monitor. de intubación.

La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación. cortes.S. depende de la evaluación y decisión médica 22. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25. al menos durante 24 horas 24.Empresa Social del Estado E. (fracturas. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP. tamaño de pupilas. lesiones de órganos y otros) 23. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. si es posible.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . coloración de la piel. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento. presión. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. temperatura.

Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book. AQUIRRE Martha Lucia. Primera edición. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. Procedimientos de Enfermería.A.28-45. numeral a). CAREY W. NOREÑA Nancy.Empresa Social del Estado E. ALVAREZ Shirley. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. Hospital Universitario del Valle. pag.A. Catherine. editorial Aspromedicas. ediciones Doyma S.S. 68-75 3. Barcelona España Pag 72-79. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . Barcelona España. AGRADO. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 207-218 2. BIBLIOGRAFIA 1. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. 84-103 4. pag. NAWROCK Ritting Helene. analice problemas y proponga acciones correctivas. 1994. 60-65. Martha Lucía y otros. ediciones Doyma S. Departamento de Enfermería.

- . RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. algodón.Empresa Social del Estado E.S. Contar con una vía venosa accesible. espadadrapo. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. diagnósticos o profilácticos. torniquete. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento. alcohol.

éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. pero los adultos. Se debe evitar en lo posible. Recipiente con torundas. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. 22 ó 24.Empresa Social del Estado E. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter.S. que son elegidas por tener mayor calibre. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital. pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción. - . Agujas hipodérmicas. no siempre son las más aconsejables. el equipo y la movilización del paciente. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. 20. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. solución desinfectante.

3. la que debe estar libre de suciedad. 6. Revise el área a puncionar. Deje secar la solución. 20. Página 102 de 119 el nombre y su .Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. Bolsa de desechos. 9.S. 4. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. 10. grasa o materia orgánica. 8. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. 7.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos. 11. PROCEDIMIENTO: 1. 5. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. Lea cuidadosamente la orden médica. 2. 22 ó 24. Guardián Guantes. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador.

17. 23. 18.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema. 20.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante. coloque un sello de heparina.Empresa Social del Estado E. Página 103 de 119 .Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete.Retire la aguja elegida para la punción del protector. 14.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16. 21.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable. perfore firmemente la piel. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Deje cómodo al paciente.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación. 13. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad. 15.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento. 19.S. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre. 24. 22.

para evitar infección y daño de la vena. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo.Empresa Social del Estado E. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. la reacción del paciente y el nombre del responsable. 26. Página 104 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25.Lávese las manos.S. Registre los procedimientos en las nota de enfermería.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento. Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. la fecha y hora. PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. reacción adversa.

Procedimientos de Enfermería. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994. Hospital Universitario del Valle.S. Primera edición.Empresa Social del Estado E. ASPROMÉDICA Página 105 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. numeral a).

crecimiento de cavidades.Empresa Social del Estado E. 2. Patologías cardiovasculares.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. Verifique el equipo: Página 106 de 119 .S. EPOC Examen pre y posquirúrgico. 3. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo. OBJETIVOS: 1. 2. isquemias e infartos. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. INDICACIONES: 1. como hipertrofias. bloqueos. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. Trauma de tórax Insuficiencia renal. 4. 5.

electrodos (parte distal de antebrazos. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. piernas. 6. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. 7. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2.Empresa Social del Estado E. 4. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. Verifique Explique el procedimiento al paciente. 8. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos. antebrazos y piernas con alcohol. 5.S. privacidad del paciente. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. 3. Coloque los electrodos de la siguiente forma: . respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax.y tórax). convencionales. firmes. piernas y tórax. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media.

PRECAUCIONES: 1. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. 2. piel. 13. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. 10.Empresa Social del Estado E. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a). Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos. 5. completo. entidad a la que pertenece. 3. 4. Revisar periódicamente la calibración del equipo. Página 108 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. 6. Haga vestir al paciente. la fecha y hora de toma. Apague el electrocardiógrafo. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. 11.S. 12.

Univ. T. A. Colombia. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1994. ALVAREZ. R. ROJAS. 457 pgs. Electrocardiografía Diagnóstica. 1998. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General. Medellín Colombia. M. W. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. 4.J. y RESTREPO.. Edit. J. Edti. 1994.L. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . G. N. M. 2. 2000. AGUIRRE. Edit. Mc Graw-Hill. BERMUDEZ. S. A. 5. y NOREÑA. Interamericana de Venezuela. N. AGRADO. A. Procedimientos de Enfermería.S. 396 pgs. F. 302 pgs. y MEJIA. BORRERO. Departamento de Enfermería. Popayán.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1.Empresa Social del Estado E. Edit. VELEZ. M.J. GIRALDO... H.A. 72 pgs. Procedimientos de Enfermería. Manual de Electrocardiografía.SH. 3. Universidad del Cauca.F. 1994. Valle. Primera edición.

Explicar el procedimiento al paciente. Torundas de algodón. Revisar órdenes médicas. Tubos para recolectar la muestra.S. Página 110 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. Alcohol o solución salina normal. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm. 2. OBJETIVO. Guantes. Torniquete. 1. Guardián PROCEDIMIENTO. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos.Empresa Social del Estado E.

13. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen. servicio. 6.S.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. 11. Página 111 de 119 . con el bisel hacia arriba. retírese los guantes. Realizar desinfección del área según técnica aséptica.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. 8.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados. Lávese las manos y colóquese guantes. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre. número de cama.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. la muestra y rotularlo con nombre del paciente. en dirección paralela a la vena. 5. 12. número de la historia clínica.Empresa Social del Estado E. 7. 4.Lavarse las manos y registrar el procedimiento. Colocar torniquete. 10. reducir el ángulo de la aguja. 14. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. 9.

Hemograma 2. Colesterol total 3.Empresa Social del Estado E. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. VDRL 6. Glicemia 5. ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes. Triglicéridos 4. ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 112 de 119 . el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba.S.

Página 113 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO.S. Departamento de Enfermería. 1994. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Primera edición. Martha Lucía y otros. ASPROMÉDICA.Empresa Social del Estado E.

recipiente para desechos y hoja de registro. de la respiración. y termorregulación del organismo. alcohol. Rectal: 0. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico.5 mayor que la oral. TOMA DE TEMPERATURA.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente. La axilar: 0.5 a 1.5ºC. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad.S. torundas de algodón. urgencias u hospitalización. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 .Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Termómetro axilar.0ºC más bajo que la oral. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa.

6. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. 10. luego retírelo. Retire el termómetro. 7. - Página 115 de 119 . 3. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. 8. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer.Empresa Social del Estado E. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 9.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Anote la temperatura en el registro. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. 5. uso. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse.S. beber. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos. Explique el procedimiento al paciente. 4. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. 2. Deje el termómetro durante 5 minutos.

S. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. Explique el procedimiento al paciente. 2.Empresa Social del Estado E. pasa sobre una prominencia ósea. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. la tensión y fuerza de los latidos 5. cuente los latidos percibidos en un minuto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. medio y anular y oprima con suavidad. 3. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo. Coloque la yema de los dedos índice. ritmo e intensidad. EQUIPO: Reloj con segundero. Una vez localizado el pulso. sangre y no sentir las pulsaciones. éste tiene pulsación propia. valore el ritmo y volumen. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. - Página 116 de 119 . 4. lapicero. formato de registro. estudiando el patrón. PROCEDIMIENTO: 1.

EQUIPO Reloj y formato de registro. Observe profundidad. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. 3. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal. 2. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente.S. inhalación y exhalación durante un minuto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.Empresa Social del Estado E. tiraje intercostal. regularidad. PROCEDIMIENTO: 1. Página 117 de 119 . ruidos inspiratorios o espiratorios.

Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). 2. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado.S. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria.Empresa Social del Estado E. DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. 4. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). fonendoscopio. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. 6. 3. para prevenir modificaciones por ansiedad. sin que el paciente se de cuenta. 5. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. Página 118 de 119 . Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente. EQUIPO Tensiómetro. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente.

8. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios. Martha Lucía y otros. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo. Procedimientos de Enfermería.S. Primera edición. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 . numeral a). El ejercicio aumenta el gasto cardíaco.

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