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ProtocolodeEnfermeriaenelProcesodeAtenciondeUrgencias

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  • TABLA DE CONTENIDO
  • GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES
  • USOS MEDICINALES:
  • RIESGOS DEL GAS:
  • SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES
  • NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS
  • ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL
  • DEFINICIÓN
  • OBJETIVO
  • PRECAUCIONES
  • MATERIALES Y EQUIPOS
  • PROCEDIMIENTO
  • BIBLIOGRAFÍA
  • ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA
  • CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES
  • ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
  • OBJETIVOS
  • EQUIPO:
  • PRECAUCIONES:
  • 3) Vía Rectal
  • 4) Vía Nasal
  • 5) Vía ótica
  • 6) Vía Oftálmica
  • 7) Vía intradérmica
  • 8) Vía subcutánea
  • 9) Vía Intramuscular
  • 10) Vía Intravenosa:
  • 11. Vía Tópica: Piel, transdérmica y mucosa
  • Garantía de La Calidad
  • ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES
  • OBJETIVOS:
  • ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE
  • PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO
  • PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL
  • ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO
  • ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1.(DILATACIÓN Y BORRAMIENTO)
  • ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS
  • PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
  • CATETERISMO VESICAL
  • CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS
  • INDICACIONES
  • CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
  • DEFINICIÓN
  • OBJETIVO
  • EQUIPO
  • PROCEDIMIENTO:
  • PRECAUCIONES
  • CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS
  • BIBLIOGRAFIA
  • ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA
  • ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
  • ENEMAS EVACUANTES
  • INDICACIONES:
  • EQUIPOS:
  • CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES
  • RECOMENDACIONES:
  • GLUCOMETRÍA
  • PROPÓSITO:
  • DEFINICIÓN:
  • OBJETIVO:
  • LAVADO CLINICO DE LAS MANOS
  • DEFINICION
  • LAVADO GÁSTRICO
  • MANEJO DE HERIDAS
  • 1. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS
  • 1.1.2. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO
  • 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO
  • 1.1.3. Herida con tejido necrótico
  • 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA
  • 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO
  • Sí observa la herida con hematoma:
  • Opciones de manejo:
  • MONITORIA FETAL
  • NEBULIZACIONES
  • VENTAJAS
  • RECOMENDACIONES
  • NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO
  • RESPONSABLE
  • PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO
  • ALCANCE
  • RESPONSABLE:
  • DEFINICIONES:
  • PROCEDIMIENTO DE INGRESO
  • PROCEDIMIENTO DE EGRESO
  • PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
  • MECANISMO DE ACCIÓN
  • REACCIONES ADVERSAS:
  • TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA
  • RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA
  • REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
  • EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo):
  • Recursos Materiales:
  • Equipo:
  • Medicamentos (Mínimo):
  • PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES:
  • TÉCNICA DE VENOPUNCION
  • INDICACIÓN:
  • RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO
  • Selección del catéter
  • Selección y preparación del sitio de punción
  • Con el paciente
  • Con el procedimiento
  • TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
  • TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS
  • PROCEDIMIENTO
  • Anexo:
  • TIPO DE EXAMEN REQUISITO RECIPIENTE VOLUMEN
  • EVENTOS ADVERSOS:
  • TOMA DE SIGNOS VITALES
  • TOMA DE TEMPERATURA
  • FRECUENCIA CARDIACA
  • CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
  • TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL

Empresa Social del Estado E.S.

E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS

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Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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como el oxígeno y el oxido nitroso. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados.S. 3. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel. En caso de incendio. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa. Salud: no es tóxico. Fuego: alimenta la combustión. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. Página 4 de 119 . independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua.Empresa Social del Estado E.

reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. ü ü ü ü mantenimiento ü . para evitar posibles caídas accidentales. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. Si se presentan problemas con el acoplamiento.S. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. Mantenga el cilindro en posición vertical. accesorios se caigan. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar.Empresa Social del Estado E. No permita que las válvulas. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. 4. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. reguladores. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. 2. 3.

Realizar limpieza de las fosas nasales. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. 3. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. 5. 2. 4. Cánula nasal 2. 3.Empresa Social del Estado E. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre.S. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente. 4. según necesidad. PRECAUCIONES 1. Instilar gotas de SSN 0. MATERIALES Y EQUIPOS 1. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. Página 6 de 119 .

Empresa Social del Estado E. Lávese las manos 2. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. 4. 8.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. fijándola por detrás de funcionamiento. 10. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 7. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0. numeral a). 3. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. 5. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 7 de 119 . antes de la administración de oxígeno. tratante. 6. comprobando que resulte cómodo para el paciente. detectado. 9.S. 11. la cabeza o debajo de la barbilla. para evitar lesionar la mucosa. agua estéril según necesidad.

Procedimientos de enfermería. Página 8 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994. ASPROMEDICA. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle.S.

Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. 5. OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. 6. 4. Máscara y banda elástica 2. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 .S. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. 3. Humidificador con agua estéril. MATERIALES Y EQUIPOS 1.

13. 6. 12. funcionamiento. tratante. Conecte la máscara al humificador. 7. 10. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). Establezca el flujo de oxígeno indicado. 5.Empresa Social del Estado E. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. 8. lave y seque para evitar lesiones faciales. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. irritaciones. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. forma que quede cómoda y segura. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. 11. 4. 9. 2. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. 3.S. antes de la administración de oxígeno. Página 10 de 119 .

BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994. Página 11 de 119 . ASPROMEDICA. numeral a).S. Departamento de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Medicamento en presentación correcta Jeringas. intramuscular. oftálmica. por sonda. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. endovenosa. - fármacos EQUIPO: Bandeja. intradérmica.Empresa Social del Estado E. Página 12 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos.S. Tarjeta de medicamentos. rectal y vaginal. Torundas empapadas de alcohol. subcutánea. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente. tópica. Agua destilada. SSN Esparadrapo. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones.

Página 13 de 119 . la hora. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. hora y dosis. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad.S. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. - degluta. - nombre del medicamento. Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. el medicamentos. medicamento.Empresa Social del Estado E. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha. Lavarse las manos. - administración. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido. la dosis y la vía de administración.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete.

Página 14 de 119 . Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. vía de administración y firma de quien la administra. por ejemplo. Bríndele el medicamento y evite que lo degluta. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. teniendo en cuenta fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. hora.S. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento.Empresa Social del Estado E. nombre de la medicamento. Explique el procedimiento al paciente. dosis. Explique el procedimiento al paciente. agua. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto. Administración Sublingual.

Empresa Social del Estado E. vía de administración y firma de quien la administra.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. teniendo en cuenta fecha. nombre de la medicamento. dosis. hora.S. Página 15 de 119 .

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. - 3) Vía Rectal. Proporcione privacidad a la paciente. Registre el procedimiento. Explique el procedimiento a la paciente. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). cremas y geles.Empresa Social del Estado E. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. vómito. Proporcione privacidad a la paciente. problemas de boca. necesario. Lávese las manos y colóquese guantes. Página 16 de 119 . sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo. Coloque a la paciente en posición ginecológica. garganta o esófago.S. - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. crema introdúzcalo con el aplicador. Explique el procedimiento a la paciente. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos.

Registre el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. 5) Vía ótica Explique el procedimiento. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba.S. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento. hacia adentro del esfínter anal. Lávese las manos y colóquese guantes. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión. hacia abajo y hacia atrás en los niños. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. supositorio hasta 5 ó 7 cm. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. Registre el procedimiento. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. - .

Desinfecte el área con agua estéril. - torunda impregnada de solución salina.3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. Volúmenes de 0. Acomode al paciente Registre el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.1 . Explique el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. Deje secar la solución. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo.Empresa Social del Estado E. suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica. Envase el medicamento.S. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo. Página 18 de 119 . Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo. - párpados.0.

Retire la aguja lentamente. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). NO ASPIRE. (Zona peri umbilical. Página 19 de 119 . deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula. cuando haya aproximadamente. Seleccione el sitio de punción. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba.5 cm. - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente.S. Deje secar la solución. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. lo que indica que la aplicación fue correcta. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. Desinfecte el área. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. Lávese las manos y colóquese guantes. no realice masaje.Empresa Social del Estado E. No masajee. terminado de inyectar. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Página 20 de 119 .

del cuadrante Aspire. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. Página 21 de 119 punción. Desinfecte el área.S. En el ángulo externo.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa.Empresa Social del Estado E. Aplique el medicamento en forma lenta. sólo en caso necesario 6 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. Lávese las manos y colóquese guantes. Lávese las manos y colóquese guantes. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción.2 cm arriba del sitio de punción de la piel. Colocar la paciente en posición cómoda. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. vena 1 . Deje secar la solución. Introduzca la aguja en ángulo de 90°. Retire la aguja con un movimiento único. Informar al paciente. zona de deltoides. Aplique torniquete. - . - de la punción. Sitios de Aplicación: Zona glútea. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos.

favorecer el cuidado de la vía venosa. inflamación. Registre el procedimiento. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. ardor.Empresa Social del Estado E. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. reacciones alérgicas e infecciones. previa desinfección con alcohol. - 11. paciente y Página 22 de 119 . Vía Tópica: Piel. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. llave de tres vías o enlaces. Sí la piel del paciente es fina. empapando sólo locales. Garantía de La Calidad.S. COMPLICACIONES. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. transdérmica y mucosa. vía. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. calor. Dolor.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 23 de 119 .S. Departamento de enfermería. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. Primera edición 1994. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. numeral a).Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería. ASPROMEDICA.

Guantes. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente. de acuerdo a los requerimientos del paciente. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos.S. a través de una vena o arteria. Alcohol antiséptico.Empresa Social del Estado E. Venoclisis. Marcador Página 24 de 119 . Solución a administrar. Yelco o catéter. Esparadrapo. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. Jeringa.

Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. 13. Retire la venoclisis de su empaque. nombre de la solución. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. Prepare la solución o mezcla. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica.S. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. 17. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. 18. medicamento adicionado. hora de inicio y de terminación. Inmovilice el brazo si es necesario. canalice una vena. fecha. 15. 11.Empresa Social del Estado E. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. llene los 3/3 con solución que va a administrar. 3. 10. 2. 12. Cambie si lleva más de 72 horas. 8. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Página 25 de 119 . Purgue el equipo de venoclisis y cámara. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. introdúzcalo a la solución. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución. Nombre del paciente. 14. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. Se lava las manos y se coloca guantes 7. 16. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. 6.

Cuando se mezclan fármacos. Si presenta reacción adversa. numeral a). ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. goteo. 20. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). Cambie el venoclisis cada 72 horas. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción. comprobar que no exista incompatibilidad. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. nombre de la solución. 22. Página 26 de 119 .Empresa Social del Estado E. medicamento adicionado. que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico. Rotular adecuadamente todas las mezclas. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso.S. Consigne fecha. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. 21. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena.

ASPROMEDICA.Empresa Social del Estado E. Departamento de enfermería. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994. Página 27 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle.S.

OBJETIVOS 1. Mantener el orden y conservar la limpieza. EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. 2. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 .S. llévelos al sitio asignado para el aseo. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio. 3. Aliste los elementos y se coloca guantes. 2.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. Recoja pato y riñonera.

estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. Estire el plástico del colchón. Limpie las barandas. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. costados de la cama y colchón. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. ü ü ü y tienda de la misma forma. Coloque la cama en posición horizontal. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. aproximadamente en el centro. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. 6. ü ü . de la cabecera de la cama. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. si el paciente lo tolera. al igual que los extremos laterales. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero. ü borde superior a unos 20 cm.S. Página 29 de 119 colchón. 5.Empresa Social del Estado E. Ubique la sabana encima de la cama. para garantizar que no haya arrugas.

6. 3. Colóquese guantes. Abra la ventana y retire la mesa de noche.S. 9. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. cobijas y colóquelo todo en el compresero. Verifique que el paciente haya egresado del servicio. 8. Retire el equipo de aseo. 2. 11. 4.Empresa Social del Estado E. Limpie las barandas libres. 5. Aliste los elementos. deje en orden la unidad. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. Lávese las manos. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. Afloje los tendidos y recoja las sabanas. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. malla y soportes de la cama. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1. Retírese los guantes. 10. (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). 7. Verifique que no haya elementos cortopunzantes. 13. 12. Lleve el orinal. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 .

Departamento de enfermería. Primera edición 1994. Página 31 de 119 .S. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 14. en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. Procedimientos de enfermería. Hospital Universitario del Valle. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. ASPROMEDICA. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón.

alumbramiento y puerperio inmediato. expulsión del feto. la administración de cristaloides a chorro.S. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas. fetocardia. en caso necesario. mucosas e hidratación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. percepción de movimientos fetales. Página 32 de 119 . OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. sangrado genital. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones.Empresa Social del Estado E. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). color de la piel.

tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. 3. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. Episiotomía para descartar la formación de hematomas. - 2. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO.S. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. Administrar una infusión I. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial. frecuencia respiratoria. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina.Empresa Social del Estado E.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Sangrado genital.V. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. Página 33 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca. Durante éste. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. las contracciones.

la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. previa identificación de su causa.Empresa Social del Estado E. 6. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. En caso de presentarse hemorragia. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. sub involución uterina. asegurando su ingreso en la institución de referencia. taquipnea. estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. Deambulación temprana. Página 34 de 119 . taquicardia. Alimentación adecuada a la madre.S. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. fiebre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. 5. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. infección puerperal. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo.

S. Informar y dar consejería sobre planificación familiar. Página 35 de 119 . Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. Alimentación balanceada adecuada para la madre. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. Procedimientos de enfermería. ASPROMEDICA. diarrea. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. del recién nacido en forma inmediata. Departamento de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E. autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. vómito. sangrado genital abundante. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

S.Mesa del recién Nacido . en sala de partos. en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad. mediante la detección. OBJETIVOS ü Apoyar. 10.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido.Fuente de calor para la mesa del recién nacido .Sondas de aspiración Nelatón No.Solución de alcohol yodado .Torundas de algodón estériles .Empresa Social del Estado E.Aspirador en funcionamiento .Ligaduras de cordón . prevención y control de los problemas en forma temprana. con el fin de lograr un recién nacido sano.Pinzas y tijera . reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil. 12 . conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina. ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente. EQUIPO .Solución oftálmica Página 36 de 119 .Compresas y guantes estériles . 8.

M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa. 3.S. Aspire secreciones de boca y nariz. 6.Equipo de reanimación . Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. 8.Cinta métrica . Aplique vitamina “K” 1mg.Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido .Balanza . 10. previamente calentada .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS . 9. Deje al Recién Nacido en decúbito prono. Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido. Realice la ligadura con clap o hilo estéril. Página 37 de 119 .Ropa del Recién Nacido. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado.Empresa Social del Estado E. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. I. aplique desde el ángulo externo al interno. 5. 11.Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril.Tirilla marcada para la toma del TSH. Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN. en caso necesario. . Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. con la cabeza hacia un lado.Vitamina “K” . 4.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0. 9. limpie con gasa impregnada flexionadas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1.Empresa Social del Estado E. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé.9%. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. 4.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario. si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina . 6. mientras se cambia de guantes. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. 3. 8. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . luego labios menores de cada lado. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. 2. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda.S. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. de cada lado. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. 5. piernas separadas. deseche la sonda. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine.

S. Si es hombre 18 cms. ASPROMEDICA. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente. excepto los pasos 11 y 12. Hospital Universitario del Valle. 18. 11. Departamento de enfermería. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. 15. 16. 12. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 13. Primera edición 1994. 17. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería. 14. Página 42 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.

PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta.S. y conductas a seguir con cada paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente. A cada uno de los pacientes hospitalizados. exámenes paraclínicos. EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero.Empresa Social del Estado E. tratamiento. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche. lápiz y borrador.

cambio o suspensión. horario. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 2. vía. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. otra. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. Coloca el nombre. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. horario. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. etc. cargo. medidas de aislamiento.S. registro de forma clara y firma. 4. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra. presentación. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. numeral a). traslado o egreso del paciente. apellido. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. dosis. 3.

Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros.Empresa Social del Estado E. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. Coloque la hora de registro. . . Hospital Universitario del Valle. . para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas. servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. 2. PROCEDIMIENTO: 1. Primera edición 1994. número de historia clínica. enteral o parenteral). . CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. Hoja de control de líquidos. En Página 45 de 119 . cama.Colaborar con el diagnóstico. EQUIPO. ASPROMEDICA. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. Departamento de enfermería. Procedimientos de enfermería. 3.S.Controlar efecto de tratamientos y fármacos. OBJETIVO. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. fecha.Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente.

S. En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. 9. drenajes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora. sustancias agregadas (electrolitos. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. Página 46 de 119 . En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. firma de la persona responsable. 7. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. 5. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. la hora de inicio y la hora de finalización. vitaminas. utilice siempre un sistema de medición confiable. En (sondas. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. deposiciones diarreicas. medicamentos). vómito. 4.Empresa Social del Estado E. 8. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. 6. fecha. vías urinarias). Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. o enteral. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres.

No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. Departamento de enfermería. lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. ü Marque todas las mezclas por administrar. Página 47 de 119 . ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. Procedimientos de enfermería. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E.S. numeral a). ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. ASPROMEDICA. colocarse guantes cuando lo amerite. PRECAUCIONES. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.

OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. controlar la evolución de las heridas. 7. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. y evalúe color. 2. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. etc.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. 6. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. 4. 3..Empresa Social del Estado E. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. según necesidad. a fin de mantenerla en reposo. necrosis. movimiento. pulsos periféricos. temperatura.S. que los vendajes no estén muy apretados. dolor. edema. favorecer la curación o prevenir complicaciones. PROCEDIMIENTO: 1. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección. . 5.

Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. 9.Empresa Social del Estado E.S. Aspromédica. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. Martha Lucía y otros. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. AGRADO. BIBLIOGRAFIA 1. Primera edición. Página 49 de 119 . 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8. Departamento de Enfermería. numeral a).

Realizar en forma clara. completa. heridas. corta. 5. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. en orden secuencial y cronológico el registro. drenes. oxígeno. 4. 2. dieta que se le esta suministrando etc. intervenciones durante el turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. Valoración adicional por otros profesionales y 6. 5. 3. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. Describir: 1. 2.Empresa Social del Estado E. 3.. 4. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. Líquidos. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. concisa. oportuna. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página.S. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. goteos. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas . ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. sondas.

Aspromédica Página 51 de 119 . firmas o abreviaturas. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. 7.Empresa Social del Estado E. Primera edición. No se aceptan pseudónimos. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. numeral a). el cargo y el registro profesional. 1994.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. relacionados con el paciente. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle.

6. Registrar el día. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno. Revisar órdenes médicas. PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. nombre. 2. determinando fecha de iniciación. 4.Empresa Social del Estado E. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos. 5. dosis. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. los datos de identificación y demográficos con tinta negra. vía de administración. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada.S. 3. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente.

Página 53 de 119 . AGRADO. Procedimientos de Enfermería. BIBLIOGRAFIA 1. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex. Aspromédica. numeral a). Departamento de Enfermería. Primera edición. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E.S. 1994.

PROCEDIMIENTO: 1. Lávese las manos. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN. especiales. Administrar medicamentos. 5. Preparación de la solución prescrita. 4. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. 3. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. atril. Página 54 de 119 . gasas.S. papel higiénico. 2. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica.Empresa Social del Estado E. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. 10. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. 16. Coloque al paciente en posición de Sims. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. 20. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería.Empresa Social del Estado E. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . 14. Lávese las manos. 12. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. 18. 13. 19. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. 7. 17. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador.S. 15. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha). Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. 8. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. Colóquese los guantes. Coloque caucho protector a la cama. 9. 11. Recoja el material utilizado y ventile la habitación.

- El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle. Aspromédica Página 56 de 119 . Tomar signos vitales. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. Departamento de Enfermería. taquicardia. 1994. numeral a).Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros. BIBLIOGRAFIA AGRADO. hipotensión.S.

OBJETIVO: 1. ü Glucómetro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. 4.Empresa Social del Estado E. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Prender el glucómetro. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Página 57 de 119 . Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. 2.S. PROCEDIMIENTO 1. 3. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. Explique el procedimiento al paciente. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes.

En el RN utilice el talón. rellenándola toda. secar. 10.Empresa Social del Estado E. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota).S. 9. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. 12. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos. Página 58 de 119 . lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. 15. 17. 13. Presioné la zona de punción con el algodón. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. Realice el correspondiente registro. 14. 8. 6. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. 16. 11. 7. y registre la Si la glucosa Lávese las manos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. 18.

Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 1994. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. BIBLIOGRAFIA AGRADO. numeral a). Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 59 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. Primera edición. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería.S.

2. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.Empresa Social del Estado E. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. PROCEDIMIENTO 1. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. 3. ü Glucómetro. 4. Página 60 de 119 . Prender el glucómetro. OBJETIVO: 2. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería.

12. numeral a). yema del dedo. sangre. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. 6. 14. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón.Empresa Social del Estado E. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. Informe inmediatamente al Lávese las manos. Realice el correspondiente registro. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. lectura que suministra el glucómetro médico.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 8. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). 9. 13. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. 10. rellenándola toda. 7.S. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. 11. Página 61 de 119 . En el RN utilice el talón. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Departamento de Enfermería. ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. manos. uso de un artefacto o aparato invasivo. Página 62 de 119 . secreciones o excreciones. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. Procedimientos de Enfermería. líquidos corporales. especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas.S. Primera edición. Después de estar en contacto con un paciente infectado. sangre. Martha Lucía y otros.

PROCEDIMIENTO 1. Página 63 de 119 . 3. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. 4. para evitar las infecciones cruzadas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. Al finalizar el turno. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2.Empresa Social del Estado E. evitando al máximo el contacto con ésta. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. Antes de preparar medicinas y/o alimentos. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. 5. para ello puede utilizar una toalla de papel. Cierre la llave.S. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. Mantenga las manos elevadas.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. secreciones o excreciones Página 64 de 119 . Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos. se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. Primera edición. Procedimientos de Enfermería.Empresa Social del Estado E. numeral a). Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994. Departamento de Enfermería. 5. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. 2. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. Martha Lucía y otros. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. Aspromédica Página 65 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Después de 30 minutos con guantes. hay reaparición de gérmenes en la piel. 3. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. 4.S. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes.

S. OBJETIVOS: 1. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente.Empresa Social del Estado E. previo al lavado y tiempo transcurrido. Página 66 de 119 . Evitar la absorción del contenido gástrico. ü Guantes ü Xilocaina jalea.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. 2. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico.

Empresa Social del Estado E. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias. compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. 7. 0. familiares. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica. 4. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado.N. 9.S. 5. 2. si se requiere). aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal.S. ü Esparadrapo. 6. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera). PROCEDIMIENTO 1. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento.9% (cantidad según indicación). xifoides. Página 67 de 119 . ü Riñonera. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. ü Venoclisis (macrogotero. 3. 8.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S.

características. Martha Lucía y otros. 13. 12. Aspromédica Página 68 de 119 . Hospital Universitario del Valle. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. Registre en las notas de enfermería. 14. 17. lave. cantidad de líquido administrado y drenado. Departamento de Enfermería. 15. BIBLIOGRAFIA AGRADO. numeral a). seque y organice. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan. hora. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. Procedimientos de Enfermería.S. 11. persona responsable. 16. Primera edición. Retírese los guantes y lávese las manos. fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. Retire el equipo. 1994.Empresa Social del Estado E.

Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. Página 69 de 119 calor el momento de . Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1. no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura. exudado. exudado y profundidad de la herida. 2. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico. 1.) consérvela integra.: herida por arma cortante.1. necrosis. 1. Inspeccione diariamente la herida. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida.2. OBJETIVOS 1. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas. Incisas: Son heridas rectas. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones.1.Empresa Social del Estado E. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. respecto a infección. Si la herida no presenta signos de infección (edema.S. eritema local.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

4. 1994. BIBLIOGRAFIA AGRADO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. 3. Descartar la gasa en cada limpieza. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore. Primera edición. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela. Departamento de Enfermería. Opciones de manejo: 1. 2. Realice hemostasia. Revise diariamente la herida. Martha Lucía y otros. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. numeral a). i. Seque la piel circundante con gasa estéril seca. Aspromédica Página 73 de 119 .Empresa Social del Estado E.S.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. j.

mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas.Empresa Social del Estado E. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto.) y de la actividad uterina materna (A. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.F.C.U.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN. Embarazos prolongados. Sensibilización de RH. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO).). INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes. Embarazo múltiple. Hemorragias. Antecedentes de mortinatos.S. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .

Disminución de la actividad fetal. Problemas de perfusión placentaria. 8. Coloque a la paciente en posición semifowler. Localice el corazón del feto. Oligohidramnios. Página 75 de 119 . Tensiómetro. Monitor con todos sus elementos. Gel transductor. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. 2. 3.S. Organice el equipo a utilizar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. Fonendoscopio. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). 4. Camilla. 5. 6. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. 7. Explique previamente el procedimiento al paciente. (no aplique gel). Estabilizador de voltaje. Gasa o servilleta. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento.Empresa Social del Estado E. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel).

(programado a un 20% en los aparatos convencionales). El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante.S. fecha) 14. mareo. 16. antecedentes gineco-obstétricos.Empresa Social del Estado E. 15. Observe signos de hipotensión. desprenda el resultado. taquicardia. 12. 18. 19. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos. organice y deje limpio el lugar correspondiente. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. hora en que se realizo. Marque el resultado con los datos de la paciente. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. Informe cambios. 11. 10.U. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. entidad. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. 13. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. edad. Apague el monitor. Página 76 de 119 . fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. 17. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones.

Departamento de Enfermería. ü Evite el desperdicio de papel. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro.Empresa Social del Estado E. 1994.S. numeral a). ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. Hospital Universitario del Valle. ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje. Primera edición.

Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0. medicamento. • VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico. Acción rápida.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones.Empresa Social del Estado E. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 .S. antinflamatorio.

de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. palidez. 3. 7. compruebe su funcionamiento. aumento de frecuencia respiratoria. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración. vomito. 8. 4. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. 2. • clínica del paciente. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. 5. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. un flujo no mayor a 6 lts. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. Lávese las manos. Agite las bandas Observe al paciente. Registre el procedimiento.S. 6. 9.Empresa Social del Estado E. Ausculte al paciente. Página 79 de 119 . nauseas. • • • de frecuencia cardiaca. 10.

S. numeral a). Hospital Universitario del Valle. 1994. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 80 de 119 . Primera edición.Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Empresa Social del Estado E. 4. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. RESPONSABLE Médico rural. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. hacia la ambulancia 5. OBJETIVOS · a la institución de referencia. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega . · ar un registro de insumos gastados durante el traslado.S. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. 2. 3. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Página 82 de 119 . Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión. 7. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.S.Empresa Social del Estado E.

S. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud. firma del médico que se hace responsable del paciente. firma del médico responsable del paciente. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. durante la hospitalización. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa.Empresa Social del Estado E. ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. diagnóstico. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente. diagnóstico. servicio y motivo de egreso.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. Página 83 de 119 .

Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. oxigeno. paciente trasladado. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. 2. Diligenciar el formato de identificación del paciente. 10. líquidos y de tratamiento respectivos. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia. 8. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable.S. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. sondas y drenes. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. 6. paciente fallecido. 9. la cual se clasifica por: alta médica. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. drenes y su funcionamiento. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. Ubicarlo en el lugar respectivo. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . paciente fallecido. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. 7. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. de la piel. sondas. 5. los líquidos. 11. 3.Empresa Social del Estado E. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. el funcionamiento de líquidos. medicamentos. medicamentos. alta voluntaria. Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. 4.

BIBLIOGRAFIA AGRADO.Empresa Social del Estado E. etc. el motivo de salida.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. 4. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes. los controles programados. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Primera edición. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. numeral a). Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Aspromédica Página 85 de 119 . Martha Lucía y otros. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. 5.S. 1994. 3.

Empresa Social del Estado E.S. estafilococo. Edema de la glotis. Crisis de asma bronquial. OBJETIVO. EQUIPO: Página 86 de 119 . La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. MECANISMO DE ACCIÓN. y otros. produciendo su muerte. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. neumococo. destruyendo la membrana bacteriana. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. eritematosas. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. gonococo. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa.

4.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina. 5.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. Se diluye el contenido de un frasco de 1.Empresa Social del Estado E. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. 2.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. Póngase guantes. Informe al paciente sobre el procedimiento. Tarro de desechos y guardián. 1. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina. Se extrae 1 ml que equivale a 10. Página 87 de 119 . Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada.000.000 de unidades en 10 ml de agua destilada. Alcohol Algodón. Alistar el equipo. 4. Agua destilada. 3. Lávese las manos. 5. Se extrae 1 ml que equivale a 100.000 de unidades. 3.1 ml que equivale a 100 unidades. PROCEDIMIENTO: 1. 2.

Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado. 11.S. enrojecimiento o cualquier otra reacción. Departamento de Enfermería. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción). 7. Hospital Universitario del Valle. 1994. Extraiga 0. induración. numeral a). 10. 9. Primera edición.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. 8. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . Martha Lucía y otros. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.1 ml de penicilina dejando una pápula.Se considera positiva si se encuentra eritema. 12. Descubra la cara anterolateral del antebrazo. BIBLIOGRAFIA AGRADO.

Informar los signos vitales normales y alterados. Iniciar la entrega mencionando el nombre. 5. ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. Verificar fecha. cama. 3. Página 89 de 119 .Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO: 1. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. Informar y verificar el estado de la piel. dieta suministrada. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. 6. Informar y verificar reporte de glucometría 8.S. diagnósticos médicos. Saludar los pacientes 2. presencia de heridas. 4. medicamentos. 7. tamaño. curación y evolución. condiciones. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. sondas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados.

Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados.Empresa Social del Estado E. Página 90 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9.S. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a). Informar acerca de procedimientos pendientes. 12. 11. 10.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos. Página 91 de 119 . 3. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.Empresa Social del Estado E. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. 2. 5.S. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. evitando consecuencias fatales. 4. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. OBJETIVOS: 1.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .Empresa Social del Estado E.S.

diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 . EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos. equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia. Página 94 de 119 . Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno.S.Empresa Social del Estado E.

ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. el cual debe ser revisado a diario. ü Para establecer una vía venosa. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia.S. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio.Empresa Social del Estado E. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . regurgitación y broncoaspiración. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación.

Página 96 de 119 . Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. 7. 3. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. los codos estirados y los hombros sobre las manos. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. 8. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. 2. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. Palpe pulso carotídeo. Si actúa un resucitador. boca a nariz o boca a estoma.Empresa Social del Estado E. según corresponda.S. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. Reducción del tamaño de las pupilas. Dé la alarma para que acuda ayuda. boca a boca. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. 6. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. 4. viva voz u otros). 5. mantenga los dedos separados del tórax. Para el masaje cardíaco. coágulos u otros. Mire la hora.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. alimentos. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano.

dará inicio a las maniobras avanzadas 11. desfibrilador. monitor. de desfibrilación Página 97 de 119 . dilución e incompatibilidad de los medicamentos. 100%. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. de intubación. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. 16. Coloración y temperatura de la piel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax.S. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. o endotraqueal respetando tiempo de administración. oxígeno y aspiración. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno.Empresa Social del Estado E. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. a 12 – 15 L por minuto 14.

al menos durante 24 horas 24.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25. (fracturas. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . tamaño de pupilas. cortes. presión. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo.S. si es posible.Empresa Social del Estado E. coloración de la piel. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. temperatura. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación. depende de la evaluación y decisión médica 22. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento. lesiones de órganos y otros) 23. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP.

Barcelona España.28-45.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. 207-218 2. 60-65. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. Primera edición. numeral a). ediciones Doyma S. 68-75 3. NAWROCK Ritting Helene. Catherine. Departamento de Enfermería. pag. Martha Lucía y otros. 1994. Primera edición. AQUIRRE Martha Lucia. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . NOREÑA Nancy. ediciones Doyma S. analice problemas y proponga acciones correctivas. BIBLIOGRAFIA 1. Barcelona España Pag 72-79. ALVAREZ Shirley.A. Procedimientos de Enfermería. editorial Aspromedicas. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book. 84-103 4. pag. CAREY W. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. AGRADO.A. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E.

OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento. - . Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. torniquete. Contar con una vía venosa accesible.Empresa Social del Estado E. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre. espadadrapo. diagnósticos o profilácticos.S. algodón. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. alcohol.

se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. Se debe evitar en lo posible. Agujas hipodérmicas.Empresa Social del Estado E. Recipiente con torundas.S. que son elegidas por tener mayor calibre. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores. 22 ó 24. - . pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. pero los adultos. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. 20. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. el equipo y la movilización del paciente. no siempre son las más aconsejables. solución desinfectante.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción.

Guardián Guantes. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. Lea cuidadosamente la orden médica. la que debe estar libre de suciedad. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. 7. 9.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente. 22 ó 24. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador. Página 102 de 119 el nombre y su . Deje secar la solución. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). Bolsa de desechos. 3. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala.Empresa Social del Estado E. 10. 20. 8. Revise el área a puncionar.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. 11. 6. 4. 5. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente. 2.S. grasa o materia orgánica. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18. PROCEDIMIENTO: 1.

teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete. 15. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario. perfore firmemente la piel.Deje cómodo al paciente.S.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel. 18. 24. 19. 23. 22.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16. 17. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable.Retire la aguja elegida para la punción del protector. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente. 20. Página 103 de 119 . 13. 14. 21.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba. coloque un sello de heparina.

Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. para evitar infección y daño de la vena.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25.S. 26. reacción adversa. la reacción del paciente y el nombre del responsable. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas.Lávese las manos. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo.Empresa Social del Estado E. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. Página 104 de 119 . PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa. la fecha y hora. Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios.

BIBLIOGRAFIA AGRADO. Martha Lucía y otros.S. Primera edición. Hospital Universitario del Valle. ASPROMÉDICA Página 105 de 119 . numeral a). Procedimientos de Enfermería. 1994.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. 2. Patologías cardiovasculares. Verifique el equipo: Página 106 de 119 . 3. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. crecimiento de cavidades. OBJETIVOS: 1. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. 5. isquemias e infartos. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo.S. EPOC Examen pre y posquirúrgico. Trauma de tórax Insuficiencia renal.Empresa Social del Estado E. como hipertrofias. INDICACIONES: 1. 2. bloqueos.

respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. Coloque los electrodos de la siguiente forma: . Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4.S. 5. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9. 4. antebrazos y piernas con alcohol. privacidad del paciente.y tórax).Empresa Social del Estado E. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos. piernas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2. 3. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. piernas y tórax. 6. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. electrodos (parte distal de antebrazos. firmes. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. convencionales. 7. Verifique Explique el procedimiento al paciente. 8.

5. Haga vestir al paciente. piel. 13. 2. 11. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. 10. Apague el electrocardiógrafo.Empresa Social del Estado E. 4. Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. numeral a). Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. 3. la fecha y hora de toma. 12. completo. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. entidad a la que pertenece. Revisar periódicamente la calibración del equipo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. PRECAUCIONES: 1. Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 6. Página 108 de 119 .S.

M. BERMUDEZ. Corporación para Investigaciones Biológicas. VELEZ. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1.Empresa Social del Estado E. 4. M. Procedimientos de Enfermería. Popayán. N. 2000. Procedimientos de Enfermería. 396 pgs. Edti. 1994. Departamento de Enfermería. Medellín Colombia. Electrocardiografía Diagnóstica. Valle. J.SH. 1998. GIRALDO. Edit. Edit. W. Colombia. 5.. AGRADO. M. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General.L.J. N. Martha Lucía y otros. 457 pgs. G. Edit. Hospital Universitario del Valle. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . AGUIRRE. A.A. BORRERO. 1994. 2. 1994. A. R.. T. Univ. y RESTREPO. y MEJIA.. ROJAS. 302 pgs. Universidad del Cauca. 72 pgs. y NOREÑA. Interamericana de Venezuela. A. F. 3. Mc Graw-Hill. H. Manual de Electrocardiografía.S.J.F. ALVAREZ. S.

EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución. OBJETIVO. Guantes. Explicar el procedimiento al paciente. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. 2. Tubos para recolectar la muestra. Torundas de algodón.S.Empresa Social del Estado E. Torniquete. Página 110 de 119 . Alcohol o solución salina normal.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. 1. Revisar órdenes médicas. Guardián PROCEDIMIENTO.

Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo.Empresa Social del Estado E. 9.S. 11. número de cama. 5. retírese los guantes. número de la historia clínica. la muestra y rotularlo con nombre del paciente. Lávese las manos y colóquese guantes. con el bisel hacia arriba. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre. 8. 12. servicio. 10.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados. 7. Colocar torniquete. en dirección paralela a la vena. 13. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco.Lavarse las manos y registrar el procedimiento. Realizar desinfección del área según técnica aséptica. 6. Página 111 de 119 . reducir el ángulo de la aguja. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. 14. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen.

Hemograma 2. Triglicéridos 4.S. VDRL 6. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes. Página 112 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1.Empresa Social del Estado E. Colesterol total 3. Glicemia 5. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. numeral a).

Página 113 de 119 . Martha Lucía y otros.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. ASPROMÉDICA. Primera edición. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. 1994. Departamento de Enfermería.Empresa Social del Estado E.

y termorregulación del organismo.0ºC más bajo que la oral. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa. recipiente para desechos y hoja de registro. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco. de la respiración. torundas de algodón. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad. EQUIPO: Termómetro axilar. TOMA DE TEMPERATURA. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 . Rectal: 0.S.Empresa Social del Estado E. alcohol.5ºC. urgencias u hospitalización.5 mayor que la oral. La axilar: 0.5 a 1.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 8. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. Explique el procedimiento al paciente. beber. 4.Empresa Social del Estado E. 10. Anote la temperatura en el registro. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. luego retírelo. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal.S. Deje el termómetro durante 5 minutos. 7. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. 2. - Página 115 de 119 . 3. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. 5. 9. Retire el termómetro. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. uso. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. 6. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos.

No ejerza presión fuerte sobre la arteria. cuente los latidos percibidos en un minuto. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. ritmo e intensidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. sangre y no sentir las pulsaciones. PROCEDIMIENTO: 1. lapicero. medio y anular y oprima con suavidad. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar.S. éste tiene pulsación propia. pasa sobre una prominencia ósea. estudiando el patrón.Empresa Social del Estado E. 2. 3. EQUIPO: Reloj con segundero. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo. Explique el procedimiento al paciente. Una vez localizado el pulso. valore el ritmo y volumen. formato de registro. - Página 116 de 119 . la tensión y fuerza de los latidos 5. Coloque la yema de los dedos índice. 4.

EQUIPO Reloj y formato de registro. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta.Empresa Social del Estado E. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente. 3. Página 117 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. inhalación y exhalación durante un minuto. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. 2. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. ruidos inspiratorios o espiratorios. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. regularidad. PROCEDIMIENTO: 1.S. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. tiraje intercostal. Observe profundidad.

6. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). Página 118 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. 5. para prevenir modificaciones por ansiedad. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg.Empresa Social del Estado E. 3. fonendoscopio. sin que el paciente se de cuenta. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente.S. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. EQUIPO Tensiómetro. DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro. 4. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). 2.

8. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Primera edición. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo.Empresa Social del Estado E. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. 1994.S. El ejercicio aumenta el gasto cardíaco. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 . Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica.

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