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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS

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TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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Salud: no es tóxico.S.Empresa Social del Estado E. Fuego: alimenta la combustión. como el oxígeno y el oxido nitroso. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. Página 4 de 119 . remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa. 2. 3. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. En caso de incendio.

Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. Si se presentan problemas con el acoplamiento. para evitar posibles caídas accidentales.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. 3. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa.Empresa Social del Estado E. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas. 4.S. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. No permita que las válvulas. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. reguladores. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. accesorios se caigan. 2. ü ü ü ü mantenimiento ü . Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. Mantenga el cilindro en posición vertical. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar.

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal.Empresa Social del Estado E. 2. 4. 3. Cánula nasal 2. 3. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. Página 6 de 119 . OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado.S. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente. según necesidad. Instilar gotas de SSN 0. MATERIALES Y EQUIPOS 1. 5.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. PRECAUCIONES 1. 4. Realizar limpieza de las fosas nasales.

comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. Lávese las manos 2.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento.Empresa Social del Estado E. 8. 3. 5. 10. para evitar lesionar la mucosa. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. comprobando que resulte cómodo para el paciente. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0. 7. agua estéril según necesidad. detectado. 11. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 9. tratante. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. 6. numeral a). Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. antes de la administración de oxígeno. la cabeza o debajo de la barbilla.S. Página 7 de 119 . 4. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. fijándola por detrás de funcionamiento.

Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E.S. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA. Página 8 de 119 . Primera edición 1994.

3. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara. MATERIALES Y EQUIPOS 1.Empresa Social del Estado E. 4. Humidificador con agua estéril. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. 6.S. OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. Máscara y banda elástica 2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. 5. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 .

Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. Conecte la máscara al humificador.Empresa Social del Estado E. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). funcionamiento. 7. 3. 13. antes de la administración de oxígeno. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. lave y seque para evitar lesiones faciales. irritaciones. 4. 10. forma que quede cómoda y segura. 9. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. 8. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. tratante. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. 2. 6. 5. Establezca el flujo de oxígeno indicado. 11.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Página 10 de 119 . 12.S.

Página 11 de 119 . Departamento de enfermería. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ASPROMEDICA.S.Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de enfermería. numeral a). Hospital Universitario del Valle.

intradérmica. Tarjeta de medicamentos. por sonda. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente. Página 12 de 119 . oftálmica. Agua destilada. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. Medicamento en presentación correcta Jeringas. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. - fármacos EQUIPO: Bandeja. subcutánea. SSN Esparadrapo.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. endovenosa. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones. tópica. Torundas empapadas de alcohol. rectal y vaginal. intramuscular.S.

el medicamentos. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha.Empresa Social del Estado E. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. Página 13 de 119 . medicamento. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido. Lavarse las manos. - administración.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete.S. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. - degluta. la hora. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. - nombre del medicamento. hora y dosis. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad. Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. la dosis y la vía de administración.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto.S. Página 14 de 119 . Bríndele el medicamento y evite que lo degluta. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar.Empresa Social del Estado E. hora. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. agua. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. Explique el procedimiento al paciente. Administración Sublingual. Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. nombre de la medicamento. vía de administración y firma de quien la administra. teniendo en cuenta fecha. Explique el procedimiento al paciente. por ejemplo. dosis.

Empresa Social del Estado E. dosis. nombre de la medicamento. Página 15 de 119 . teniendo en cuenta fecha. hora.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. vía de administración y firma de quien la administra.S.

Explique el procedimiento a la paciente. Registre el procedimiento. problemas de boca. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. vómito. Explique el procedimiento a la paciente. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. garganta o esófago.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. necesario. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). Proporcione privacidad a la paciente. Lávese las manos y colóquese guantes. - 3) Vía Rectal.S. Coloque a la paciente en posición ginecológica. cremas y geles. Página 16 de 119 . - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales.Empresa Social del Estado E. crema introdúzcalo con el aplicador. Proporcione privacidad a la paciente.

Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. Registre el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. Lávese las manos y colóquese guantes. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. - . 5) Vía ótica Explique el procedimiento. hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo.S. Registre el procedimiento. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión.Empresa Social del Estado E. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. hacia abajo y hacia atrás en los niños. supositorio hasta 5 ó 7 cm.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. hacia adentro del esfínter anal.

Lávese las manos y colóquese guantes. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. Deje secar la solución. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo.0. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo.1 . Desinfecte el área con agua estéril. Página 18 de 119 .3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. - párpados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Acomode al paciente Registre el procedimiento. Envase el medicamento. Volúmenes de 0. Explique el procedimiento. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo. - torunda impregnada de solución salina. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo. suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica.Empresa Social del Estado E.S.

Deje secar la solución. NO ASPIRE. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente. Desinfecte el área. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. (Zona peri umbilical. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula.Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba. Página 19 de 119 . Lávese las manos y colóquese guantes. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. Retire la aguja lentamente. terminado de inyectar. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2. lo que indica que la aplicación fue correcta. No masajee. no realice masaje.5 cm. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. Seleccione el sitio de punción. cuando haya aproximadamente. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación.

Página 20 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.Empresa Social del Estado E.S.

Aplique torniquete. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. - de la punción.2 cm arriba del sitio de punción de la piel. Lávese las manos y colóquese guantes. Colocar la paciente en posición cómoda.S. Página 21 de 119 punción. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. Sitios de Aplicación: Zona glútea. del cuadrante Aspire. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción. Deje secar la solución. zona de deltoides. Lávese las manos y colóquese guantes. sólo en caso necesario 6 . En el ángulo externo. - .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. Desinfecte el área. vena 1 . Retire la aguja con un movimiento único. Informar al paciente. Aplique el medicamento en forma lenta.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa.Empresa Social del Estado E. Introduzca la aguja en ángulo de 90°.

Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos.Empresa Social del Estado E. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. - 11. Vía Tópica: Piel. empapando sólo locales.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). transdérmica y mucosa. Registre el procedimiento.S. inflamación. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. llave de tres vías o enlaces. calor. Dolor. ardor. Garantía de La Calidad. previa desinfección con alcohol. Sí la piel del paciente es fina. COMPLICACIONES. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. paciente y Página 22 de 119 . favorecer el cuidado de la vía venosa. vía. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. reacciones alérgicas e infecciones.

Página 23 de 119 . numeral a).S.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. Hospital Universitario del Valle. Primera edición 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario.

Marcador Página 24 de 119 . Alcohol antiséptico. de acuerdo a los requerimientos del paciente. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. Solución a administrar. Guantes. Yelco o catéter. Jeringa.S. a través de una vena o arteria. Esparadrapo. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente. Venoclisis.Empresa Social del Estado E. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.

6. Página 25 de 119 . Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. Retire la venoclisis de su empaque. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución. Inmovilice el brazo si es necesario. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. 16. 2. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. 13. medicamento adicionado. fecha. 17. Purgue el equipo de venoclisis y cámara.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. 18. 14. hora de inicio y de terminación. 11. 8. Prepare la solución o mezcla. introdúzcalo a la solución. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. Se lava las manos y se coloca guantes 7. Cambie si lleva más de 72 horas. nombre de la solución. 4. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. 12. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado.Empresa Social del Estado E. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. canalice una vena. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. 3.S. Nombre del paciente. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. llene los 3/3 con solución que va a administrar. 10. 15.

S. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). nombre de la solución. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción. 22. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. medicamento adicionado. comprobar que no exista incompatibilidad. 21. Página 26 de 119 . ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Cambie el venoclisis cada 72 horas. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. Consigne fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19.Empresa Social del Estado E. 20. Cuando se mezclan fármacos. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. Rotular adecuadamente todas las mezclas. numeral a). Si presenta reacción adversa. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos. goteo.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle.S. Página 27 de 119 . Primera edición 1994. ASPROMEDICA.Empresa Social del Estado E. Departamento de enfermería. Procedimientos de enfermería.

2. llévelos al sitio asignado para el aseo. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad.S. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 . EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. Aliste los elementos y se coloca guantes. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. OBJETIVOS 1. 3.Empresa Social del Estado E. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva. 2. Mantener el orden y conservar la limpieza. Recoja pato y riñonera.

ü borde superior a unos 20 cm. Limpie las barandas. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. Ubique la sabana encima de la cama. ü ü ü y tienda de la misma forma.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. ü ü . 6. Estire el plástico del colchón. Coloque la cama en posición horizontal. 5. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. costados de la cama y colchón. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. aproximadamente en el centro. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero.S. al igual que los extremos laterales. para garantizar que no haya arrugas. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. si el paciente lo tolera. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. de la cabecera de la cama. Página 29 de 119 colchón.

PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1. 5. 3. 13. Aliste los elementos. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . Limpie las barandas libres. Lleve el orinal. 11. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. Lávese las manos. deje en orden la unidad. Colóquese guantes. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. 7. cobijas y colóquelo todo en el compresero.S. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama. 12. malla y soportes de la cama. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo.Empresa Social del Estado E. Retírese los guantes. 10. Verifique que el paciente haya egresado del servicio. 2. 4. Verifique que no haya elementos cortopunzantes. (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). 9. Retire el equipo de aseo. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). Afloje los tendidos y recoja las sabanas. Abra la ventana y retire la mesa de noche. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. 8.

Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón. numeral a). asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. Procedimientos de enfermería. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. Página 31 de 119 . 14.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA. en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente.S. Primera edición 1994.

color de la piel. la administración de cristaloides a chorro. sangrado genital.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. fetocardia. percepción de movimientos fetales. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas. en caso necesario.S. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones. OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. Página 32 de 119 . Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. expulsión del feto.Empresa Social del Estado E. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. alumbramiento y puerperio inmediato. mucosas e hidratación.

Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO. Página 33 de 119 .000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. frecuencia respiratoria.V. Episiotomía para descartar la formación de hematomas.Empresa Social del Estado E. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. las contracciones. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial. 3. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. Durante éste. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. Sangrado genital. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. Administrar una infusión I.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca.S. - 2. tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia.

infección puerperal. Alimentación adecuada a la madre. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. 5. Deambulación temprana. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Página 34 de 119 . Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. taquicardia.Empresa Social del Estado E. 6. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. previa identificación de su causa. fiebre. taquipnea. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. En caso de presentarse hemorragia. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. sub involución uterina.S. asegurando su ingreso en la institución de referencia. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.

S. Departamento de enfermería. Primera edición 1994. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. numeral a). Informar y dar consejería sobre planificación familiar. del recién nacido en forma inmediata. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. vómito. Alimentación balanceada adecuada para la madre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. ASPROMEDICA. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. Página 35 de 119 .Empresa Social del Estado E. diarrea. sangrado genital abundante. Hospital Universitario del Valle. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos.

OBJETIVOS ü Apoyar.Empresa Social del Estado E. en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad. 8. 12 .Pinzas y tijera .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido.Ligaduras de cordón . con el fin de lograr un recién nacido sano. mediante la detección. prevención y control de los problemas en forma temprana. EQUIPO .Solución de alcohol yodado . reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil. ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente. en sala de partos.Torundas de algodón estériles .Compresas y guantes estériles .Sondas de aspiración Nelatón No.Mesa del recién Nacido . 10.Solución oftálmica Página 36 de 119 .S.Aspirador en funcionamiento . conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina.Fuente de calor para la mesa del recién nacido .

Cinta métrica . . Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. aplique desde el ángulo externo al interno. 9. 8. 6. Realice la ligadura con clap o hilo estéril. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado. con la cabeza hacia un lado. Aplique vitamina “K” 1mg. 10. 3.Oxigeno PROCEDIMIENTO 1.Empresa Social del Estado E.Equipo de reanimación . 11.Vitamina “K” . Deje al Recién Nacido en decúbito prono.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa. Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. Página 37 de 119 . Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido.Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido . 4. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS . Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN.Tirilla marcada para la toma del TSH.Ropa del Recién Nacido. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril. previamente calentada . 5.Balanza . en caso necesario.S. Aspire secreciones de boca y nariz. I.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina . Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . limpie con gasa impregnada flexionadas. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. 3. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7.9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. 8. 4. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. 6. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0.Empresa Social del Estado E. deseche la sonda.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. mientras se cambia de guantes. luego labios menores de cada lado.S. 5. piernas separadas. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. 9. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. de cada lado.9%. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. 2.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario.

13. excepto los pasos 11 y 12. Hospital Universitario del Valle. 14. Departamento de enfermería. 12. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente. ASPROMEDICA. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. 17. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. 18. Si es hombre 18 cms. 15. numeral a). 16. 11. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. Página 42 de 119 .

y conductas a seguir con cada paciente. A cada uno de los pacientes hospitalizados. EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero. OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta. tratamiento.S. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente. PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . lápiz y borrador. exámenes paraclínicos.Empresa Social del Estado E.

Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente.S. vía. 4. 2. Coloca el nombre. otra. etc. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. cambio o suspensión. dosis. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. presentación. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. horario. horario. traslado o egreso del paciente. numeral a). cargo. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra.Empresa Social del Estado E. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. medidas de aislamiento. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. apellido. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. registro de forma clara y firma. 3.

número de historia clínica. 3.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. Primera edición 1994. ASPROMEDICA. En Página 45 de 119 . 2. Departamento de enfermería. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías.Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. . . servicio. Procedimientos de enfermería. . la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral.Controlar efecto de tratamientos y fármacos.S. fecha. para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas. enteral o parenteral).Colaborar con el diagnóstico. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. . CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. Hospital Universitario del Valle. cama. PROCEDIMIENTO: 1.Empresa Social del Estado E. Hoja de control de líquidos. OBJETIVO. EQUIPO.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. Coloque la hora de registro.

deposiciones diarreicas. firma de la persona responsable. drenajes. 7. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora.S. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). 8. vías urinarias). especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. 5. 9. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. vitaminas. fecha. o enteral. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. utilice siempre un sistema de medición confiable. 6. realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. medicamentos). En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. vómito.Empresa Social del Estado E. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. En (sondas. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. la hora de inicio y la hora de finalización. sustancias agregadas (electrolitos. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres. Página 46 de 119 .

ü Marque todas las mezclas por administrar. ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. numeral a). lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. colocarse guantes cuando lo amerite.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. PRECAUCIONES. Página 47 de 119 .S. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de enfermería. ASPROMEDICA.

Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. 2. movimiento. dolor. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección. a fin de mantenerla en reposo. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. controlar la evolución de las heridas. 6. favorecer la curación o prevenir complicaciones. y evalúe color. OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. 4.S. según necesidad. temperatura. PROCEDIMIENTO: 1.Empresa Social del Estado E. 5. 7. 3. edema. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. necrosis. que los vendajes no estén muy apretados. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. etc.. . pulsos periféricos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas.

9.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. AGRADO. 1994. Primera edición. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. numeral a). Martha Lucía y otros. Página 49 de 119 . Procedimientos de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería. Aspromédica.S. BIBLIOGRAFIA 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8.

2.S. concisa. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. 2. heridas. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. intervenciones durante el turno. 5. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. 5. oportuna. corta. 3. Líquidos.Empresa Social del Estado E.. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. Valoración adicional por otros profesionales y 6. dieta que se le esta suministrando etc. completa. Realizar en forma clara. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas . sondas. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. en orden secuencial y cronológico el registro. oxígeno. goteos. 3. 4. drenes. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. 4. Describir: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos.

S. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno. Aspromédica Página 51 de 119 . firmas o abreviaturas. Primera edición. el cargo y el registro profesional. 7. numeral a).Empresa Social del Estado E. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. relacionados con el paciente. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. No se aceptan pseudónimos.

PROCEDIMIENTO: 1. 6. Revisar órdenes médicas. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. 5. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. dosis. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 .Empresa Social del Estado E. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno.S. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. determinando fecha de iniciación. 3. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. los datos de identificación y demográficos con tinta negra. 2. 4. vía de administración. Registrar el día. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. nombre.

1994.Empresa Social del Estado E. Página 53 de 119 . Aspromédica. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. AGRADO. BIBLIOGRAFIA 1. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex. Hospital Universitario del Valle. Primera edición. numeral a).S. Departamento de Enfermería.

atril. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO. 4.S. INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. 3. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. Preparación de la solución prescrita. 5. gasas. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. Administrar medicamentos. Lávese las manos. 2. PROCEDIMIENTO: 1. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables. especiales. Página 54 de 119 . papel higiénico.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN.

S. 9. Siempre que sea posible se utilizará material desechable.Empresa Social del Estado E. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . 17. 19. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. 20. 14. 10. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. Colóquese los guantes. 18. Recoja el material utilizado y ventile la habitación. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. 8. Coloque al paciente en posición de Sims. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. 16. 15. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. 12. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador. Lávese las manos. 13.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. Coloque caucho protector a la cama. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. 11. 7. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha). Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario.

Procedimientos de Enfermería. Primera edición. - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Tomar signos vitales.Empresa Social del Estado E. Martha Lucía y otros. hipotensión. Departamento de Enfermería. 1994.S. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. taquicardia. numeral a). Aspromédica Página 56 de 119 . BIBLIOGRAFIA AGRADO.

4. OBJETIVO: 1. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. PROCEDIMIENTO 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. 3. 2. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes.S. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. Prender el glucómetro. Explique el procedimiento al paciente. Página 57 de 119 . aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. ü Glucómetro.Empresa Social del Estado E.

16. secar. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. Realice el correspondiente registro.S. 7. 12. 13. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. 6. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. 11. Presioné la zona de punción con el algodón. 9. rellenándola toda. y registre la Si la glucosa Lávese las manos. 14. En el RN utilice el talón. Página 58 de 119 .Empresa Social del Estado E. 17.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). 8. 10. 18. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. 15.

numeral a). Primera edición. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Aspromédica Página 59 de 119 . Departamento de Enfermería.S. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. Procedimientos de Enfermería. 1994.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva.

Página 60 de 119 . PROCEDIMIENTO 1. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental.Empresa Social del Estado E. Prender el glucómetro. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. OBJETIVO: 2. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.S. 3. ü Glucómetro. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. 4. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia.

Empresa Social del Estado E. 10. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). 8. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 11. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. Realice el correspondiente registro. numeral a). ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta.S. En el RN utilice el talón. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. yema del dedo. 14. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. sangre. 13. Página 61 de 119 . 7. 9. Informe inmediatamente al Lávese las manos. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón. lectura que suministra el glucómetro médico. 12. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. rellenándola toda.

Primera edición. uso de un artefacto o aparato invasivo. sangre. Departamento de Enfermería.Empresa Social del Estado E. manos. líquidos corporales. Después de estar en contacto con un paciente infectado. Página 62 de 119 . especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. 1994. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas. Procedimientos de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO.S. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel. secreciones o excreciones.

Mantenga las manos elevadas. 3. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. para evitar las infecciones cruzadas. PROCEDIMIENTO 1. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. 5. Antes de preparar medicinas y/o alimentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. Página 63 de 119 . Cierre la llave. 4. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados.Empresa Social del Estado E. Al finalizar el turno. evitando al máximo el contacto con ésta. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2.S. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables. para ello puede utilizar una toalla de papel.

Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado. secreciones o excreciones Página 64 de 119 . Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos.S.

Martha Lucía y otros. hay reaparición de gérmenes en la piel. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. Departamento de Enfermería. Primera edición. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. 5. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. 2. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes.Empresa Social del Estado E. Aspromédica Página 65 de 119 .S. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. 3. numeral a). 4. Después de 30 minutos con guantes. Procedimientos de Enfermería.

S. Página 66 de 119 . previo al lavado y tiempo transcurrido. OBJETIVOS: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico. ü Guantes ü Xilocaina jalea. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente. 2. Evitar la absorción del contenido gástrico.Empresa Social del Estado E. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica.

ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente. 5. 3. si se requiere). ü Venoclisis (macrogotero.9% (cantidad según indicación). Página 67 de 119 . o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera). 4.N. 2. ü Esparadrapo. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento. PROCEDIMIENTO 1. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje. 6. 9.S. 8. ü Riñonera. 7. familiares.Empresa Social del Estado E. 0. xifoides.S. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. Retírese los guantes y lávese las manos. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. 11. Retire el equipo. seque y organice. numeral a). Procedimientos de Enfermería. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan. lave. persona responsable. cantidad de líquido administrado y drenado. 12. Aspromédica Página 68 de 119 . Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. 13. 14.Empresa Social del Estado E.S. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Hospital Universitario del Valle. 15. 1994. hora. Martha Lucía y otros. características. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. Registre en las notas de enfermería. fecha. Primera edición. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. 16. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 17. Departamento de Enfermería.

Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas.) consérvela integra. 1. eritema local. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. Incisas: Son heridas rectas. Página 69 de 119 calor el momento de . MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1. 1. necrosis. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico. 2. respecto a infección.S.Empresa Social del Estado E. exudado. Inspeccione diariamente la herida. exudado y profundidad de la herida. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1.1. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. Si la herida no presenta signos de infección (edema.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida. 2.: herida por arma cortante.2. no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura. OBJETIVOS 1.1.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. 4. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. 1994. numeral a). Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela. 3. Aspromédica Página 73 de 119 . Seque la piel circundante con gasa estéril seca. i. Descartar la gasa en cada limpieza. BIBLIOGRAFIA AGRADO.Empresa Social del Estado E. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Opciones de manejo: 1. 2. Realice hemostasia. j. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. Revise diariamente la herida.

F. mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas. Hemorragias.Empresa Social del Estado E. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Antecedentes de mortinatos. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.S. Sensibilización de RH.).C. Embarazo múltiple. INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes. Embarazos prolongados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN.U. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO). OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto.) y de la actividad uterina materna (A. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .

Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. Disminución de la actividad fetal. 6. Estabilizador de voltaje. Gel transductor. Monitor con todos sus elementos.S. Explique previamente el procedimiento al paciente. Tensiómetro. 5.Empresa Social del Estado E. 7. Organice el equipo a utilizar. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Localice el corazón del feto. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). Camilla. Problemas de perfusión placentaria. Página 75 de 119 . Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. Fonendoscopio. 8. (no aplique gel). Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. 2. Oligohidramnios. Coloque a la paciente en posición semifowler. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. 3. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. Gasa o servilleta.

Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. 12.Empresa Social del Estado E. desprenda el resultado. Informe cambios. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos. 17. 16. Página 76 de 119 . Apague el monitor. fecha) 14. taquicardia. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. 10. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. Observe signos de hipotensión. mareo. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. 15. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones. edad. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. 19.S. antecedentes gineco-obstétricos. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. 11. hora en que se realizo. 18. entidad. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. organice y deje limpio el lugar correspondiente. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). fecha. Marque el resultado con los datos de la paciente.U. 13.

ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje. Primera edición. ü Evite el desperdicio de papel. Procedimientos de Enfermería. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. 1994. Departamento de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. numeral a).S. BIBLIOGRAFIA AGRADO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica.

S. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador. Acción rápida.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 . • VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico.Empresa Social del Estado E. antinflamatorio. medicamento. Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones.

7. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. • • • de frecuencia cardiaca. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos.S. 3. 2. un flujo no mayor a 6 lts. compruebe su funcionamiento. 9. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. • clínica del paciente. 8. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente.Empresa Social del Estado E. Lávese las manos. Página 79 de 119 . palidez. nauseas. 6. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Agite las bandas Observe al paciente. 4. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. Registre el procedimiento. 10.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. aumento de frecuencia respiratoria. Ausculte al paciente. vomito. 5.

Departamento de Enfermería. 1994. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición.S. numeral a). Aspromédica Página 80 de 119 .Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

3.S. hacia la ambulancia 5. 2. 4. · ar un registro de insumos gastados durante el traslado. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica.Empresa Social del Estado E. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad. RESPONSABLE Médico rural.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. OBJETIVOS · a la institución de referencia. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega .

Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. 7.S. Página 82 de 119 . El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias. Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.Empresa Social del Estado E. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.

ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. firma del médico responsable del paciente. firma del médico que se hace responsable del paciente.S. servicio y motivo de egreso. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente. Página 83 de 119 . Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. diagnóstico. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud. durante la hospitalización.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización.Empresa Social del Estado E. diagnóstico.

paciente trasladado. oxigeno. líquidos y de tratamiento respectivos. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. alta voluntaria. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. sondas. 7. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. los líquidos. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. el funcionamiento de líquidos. Ubicarlo en el lugar respectivo. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. de la piel. 10. 4. Diligenciar el formato de identificación del paciente. 8. 9.S. drenes y su funcionamiento. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. 11. 6. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. medicamentos. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable. medicamentos. la cual se clasifica por: alta médica. 5. paciente fallecido. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. 2. 3. sondas y drenes. paciente fallecido.Empresa Social del Estado E. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 85 de 119 . Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes. numeral a). Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Primera edición.S. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. Departamento de Enfermería. los controles programados. 3. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. 1994. 4.Empresa Social del Estado E. etc. 5. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13. Hospital Universitario del Valle. el motivo de salida.

OBJETIVO. destruyendo la membrana bacteriana. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. gonococo. y otros. MECANISMO DE ACCIÓN. EQUIPO: Página 86 de 119 . cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. eritematosas. estafilococo. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina.Empresa Social del Estado E. neumococo.S. Edema de la glotis.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas. Crisis de asma bronquial. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. produciendo su muerte. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa.

Informe al paciente sobre el procedimiento. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. 1. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. Página 87 de 119 . Agua destilada.Empresa Social del Estado E. 2. 3.1 ml que equivale a 100 unidades.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. 5. Póngase guantes. PROCEDIMIENTO: 1. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina.000. Tarro de desechos y guardián. 5. Se extrae 1 ml que equivale a 10. 2. Alcohol Algodón.000 de unidades. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina.S. Alistar el equipo. 3. 4. Lávese las manos. Se diluye el contenido de un frasco de 1.000 de unidades en 10 ml de agua destilada. Se extrae 1 ml que equivale a 100.

BIBLIOGRAFIA AGRADO. Extraiga 0. numeral a). enrojecimiento o cualquier otra reacción.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).S. induración. Primera edición. 7. 11. 8. 12. 10.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. Departamento de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.1 ml de penicilina dejando una pápula. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. 9.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0. Martha Lucía y otros.Se considera positiva si se encuentra eritema.Empresa Social del Estado E. 1994. Descubra la cara anterolateral del antebrazo.

condiciones. ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. diagnósticos médicos.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados. curación y evolución. Verificar fecha. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. PROCEDIMIENTO: 1. Iniciar la entrega mencionando el nombre. 3. 6. Informar y verificar el estado de la piel. tamaño. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. sondas. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. presencia de heridas. 5.Empresa Social del Estado E. 7. Página 89 de 119 . Informar los signos vitales normales y alterados. 4. cama. dieta suministrada. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería. medicamentos. Saludar los pacientes 2. Informar y verificar reporte de glucometría 8.

Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega. 11. 10. Informar acerca de procedimientos pendientes. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Página 90 de 119 . 12.S.Empresa Social del Estado E. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).

DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP. 5. OBJETIVOS: 1. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. 4. evitando consecuencias fatales. 3. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.S. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. 2. Página 91 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia.Empresa Social del Estado E. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .

diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio.S.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos. Página 94 de 119 .S. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado. equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia.Empresa Social del Estado E.

ü Para establecer una vía venosa. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente.Empresa Social del Estado E. ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica. en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio. regurgitación y broncoaspiración. el cual debe ser revisado a diario. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida.S. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía.

3.S. Para el masaje cardíaco. viva voz u otros). coágulos u otros. Página 96 de 119 . boca a boca. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. 4. 5. según corresponda. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica. Palpe pulso carotídeo.Empresa Social del Estado E. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Mire la hora. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. boca a nariz o boca a estoma. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. Reducción del tamaño de las pupilas. 8. alimentos. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. 2. mantenga los dedos separados del tórax. Si actúa un resucitador. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano. los codos estirados y los hombros sobre las manos. 7. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. Dé la alarma para que acuda ayuda. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón.

Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. o endotraqueal respetando tiempo de administración. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. de desfibrilación Página 97 de 119 . de intubación. dilución e incompatibilidad de los medicamentos. Coloración y temperatura de la piel. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. dará inicio a las maniobras avanzadas 11. 100%. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. desfibrilador. monitor. oxígeno y aspiración. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. a 12 – 15 L por minuto 14.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno.Empresa Social del Estado E.S. 16.

Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. (fracturas. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25. temperatura. lesiones de órganos y otros) 23. tamaño de pupilas. si es posible. al menos durante 24 horas 24. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento.Empresa Social del Estado E. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. presión. cortes. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP. coloración de la piel. depende de la evaluación y decisión médica 22.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo.

60-65.S. Barcelona España. CAREY W. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. ediciones Doyma S. AQUIRRE Martha Lucia. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . ALVAREZ Shirley. Martha Lucía y otros. analice problemas y proponga acciones correctivas. Departamento de Enfermería. numeral a). pag.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. editorial Aspromedicas. 1994. 207-218 2. ediciones Doyma S.28-45. pag. Primera edición.A. Procedimientos de Enfermería. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle. NAWROCK Ritting Helene. 68-75 3. AGRADO. NOREÑA Nancy. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Catherine. 84-103 4. Barcelona España Pag 72-79. Primera edición.A. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book. BIBLIOGRAFIA 1.

espadadrapo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre.S. alcohol. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. diagnósticos o profilácticos. algodón. Contar con una vía venosa accesible. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos. torniquete.Empresa Social del Estado E. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. - .

solución desinfectante. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital. pero los adultos. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. 20.S. 22 ó 24. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. Agujas hipodérmicas. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter. pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano. Se debe evitar en lo posible. no siempre son las más aconsejables. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción.Empresa Social del Estado E. Recipiente con torundas. que son elegidas por tener mayor calibre. - .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. el equipo y la movilización del paciente.

10. Deje secar la solución. 6. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. 20. la que debe estar libre de suciedad. Bolsa de desechos. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. 9. 3.Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO: 1. 8.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18. 5. 7. grasa o materia orgánica.S. 22 ó 24. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda).Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos. 2. Página 102 de 119 el nombre y su . Guardián Guantes. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). 4. Lea cuidadosamente la orden médica. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. Revise el área a puncionar.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. 11.

21. coloque un sello de heparina.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable.Empresa Social del Estado E.S. 15.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado. perfore firmemente la piel.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel. 18. 17.Retire la aguja elegida para la punción del protector. Página 103 de 119 . 23.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso.Deje cómodo al paciente. 20.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante. 22. 24. 14. 19. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento. 13. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema.

Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25. Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. reacción adversa. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa.Lávese las manos.Empresa Social del Estado E. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. la fecha y hora. la reacción del paciente y el nombre del responsable. para evitar infección y daño de la vena. Página 104 de 119 . PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. 26.

Departamento de Enfermería. ASPROMÉDICA Página 105 de 119 . 1994.S. BIBLIOGRAFIA AGRADO.Empresa Social del Estado E. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Primera edición.

5. INDICACIONES: 1. EPOC Examen pre y posquirúrgico. 3.S.Empresa Social del Estado E. Verifique el equipo: Página 106 de 119 . Trauma de tórax Insuficiencia renal. bloqueos. 4. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. crecimiento de cavidades. 2. isquemias e infartos. OBJETIVOS: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. 2. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo. como hipertrofias. Patologías cardiovasculares.

5. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. piernas y tórax. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos.Empresa Social del Estado E. firmes. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. 4. piernas.y tórax). Coloque los electrodos de la siguiente forma: . V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. 3. 7. privacidad del paciente. antebrazos y piernas con alcohol. 8.S. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. Verifique Explique el procedimiento al paciente. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. 6. convencionales. electrodos (parte distal de antebrazos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2.

4. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos.Empresa Social del Estado E. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. numeral a). completo. Haga vestir al paciente. 2. 5. la fecha y hora de toma. PRECAUCIONES: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. entidad a la que pertenece. piel. Revisar periódicamente la calibración del equipo. 3. 12. 6. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel.S. 10. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. Página 108 de 119 . Apague el electrocardiógrafo. 13. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. 11.

4. Hospital Universitario del Valle.F. 1994. M.Empresa Social del Estado E. H. y NOREÑA. VELEZ. A.L.J. AGRADO.. J. 1994. N.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1. N.. S. Procedimientos de Enfermería.SH. Manual de Electrocardiografía. 1998. 457 pgs. 1994. y MEJIA. Corporación para Investigaciones Biológicas. G. Edit. 72 pgs.A. y RESTREPO. A. Medellín Colombia. 5. A. T. ALVAREZ. 396 pgs. BORRERO. Electrocardiografía Diagnóstica. Univ. 302 pgs. Colombia. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. R. W.J. Edit. ROJAS. 2000. M. Popayán.. M. Interamericana de Venezuela. Edit. Edti. GIRALDO. F.S. Martha Lucía y otros. Valle. 3. AGUIRRE. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . Universidad del Cauca. BERMUDEZ. Primera edición. 2. Mc Graw-Hill. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General.

Guantes.Empresa Social del Estado E. Torundas de algodón. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm.S. Revisar órdenes médicas. OBJETIVO. Alcohol o solución salina normal. 1. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. Tubos para recolectar la muestra. Torniquete. Explicar el procedimiento al paciente. Guardián PROCEDIMIENTO. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. 2. Página 110 de 119 .

la muestra y rotularlo con nombre del paciente.S. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. 6. 4. Realizar desinfección del área según técnica aséptica. servicio.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora.Empresa Social del Estado E. 14. número de cama.Lavarse las manos y registrar el procedimiento. 5. 9. en dirección paralela a la vena. Página 111 de 119 . reducir el ángulo de la aguja. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco. 13. número de la historia clínica. Lávese las manos y colóquese guantes. 7. 11.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. retírese los guantes. con el bisel hacia arriba. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. 10. 8. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. Colocar torniquete. 12.

ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. numeral a).S. Triglicéridos 4. Hemograma 2. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba. VDRL 6. ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes. Glicemia 5. Colesterol total 3. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. Página 112 de 119 .

1994. Procedimientos de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición.S. ASPROMÉDICA.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. Página 113 de 119 . Departamento de Enfermería.

alcohol. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 .Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Termómetro axilar.5 a 1. de la respiración. torundas de algodón. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37.5ºC.0ºC más bajo que la oral. recipiente para desechos y hoja de registro. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente. y termorregulación del organismo. TOMA DE TEMPERATURA. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad. Rectal: 0. urgencias u hospitalización. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico.S.5 mayor que la oral. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco. La axilar: 0.

4. 8. 3. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. 5.Empresa Social del Estado E. 9. Anote la temperatura en el registro. Deje el termómetro durante 5 minutos. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos.S. 7. luego retírelo. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 6. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. 2. Retire el termómetro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. 10. Explique el procedimiento al paciente. beber. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. uso. - Página 115 de 119 .

- Página 116 de 119 . 3. cuente los latidos percibidos en un minuto. 2. la tensión y fuerza de los latidos 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo. valore el ritmo y volumen. EQUIPO: Reloj con segundero. Una vez localizado el pulso. Explique el procedimiento al paciente. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. medio y anular y oprima con suavidad. sangre y no sentir las pulsaciones. PROCEDIMIENTO: 1. ritmo e intensidad.Empresa Social del Estado E. estudiando el patrón. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. formato de registro. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. éste tiene pulsación propia. pasa sobre una prominencia ósea. lapicero. 4. Coloque la yema de los dedos índice.S.

la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. Observe profundidad. PROCEDIMIENTO: 1. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. regularidad. EQUIPO Reloj y formato de registro.Empresa Social del Estado E.S. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. 2. tiraje intercostal. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente. ruidos inspiratorios o espiratorios. 3. inhalación y exhalación durante un minuto. Página 117 de 119 .

4. 2. DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. 5. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. 6. 3. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. para prevenir modificaciones por ansiedad. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL.Empresa Social del Estado E. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). sin que el paciente se de cuenta. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. fonendoscopio.S. EQUIPO Tensiómetro. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente. Página 118 de 119 . Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial.

1994. Martha Lucía y otros. 8. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. numeral a).S. Procedimientos de Enfermería.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios. El ejercicio aumenta el gasto cardíaco. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 .

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