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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

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TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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Salud: no es tóxico. Página 4 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa.Empresa Social del Estado E. remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. 2. En caso de incendio. Fuego: alimenta la combustión.S. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. como el oxígeno y el oxido nitroso. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel. 3.

Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas. accesorios se caigan. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. 4. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. Si se presentan problemas con el acoplamiento. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. para evitar posibles caídas accidentales.S. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. reguladores. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula.Empresa Social del Estado E. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. Mantenga el cilindro en posición vertical. 2. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. ü ü ü ü mantenimiento ü . 3. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar. No permita que las válvulas.

Página 6 de 119 . 4. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. 3. Realizar limpieza de las fosas nasales. 2. 5. 4. PRECAUCIONES 1. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre. Instilar gotas de SSN 0. MATERIALES Y EQUIPOS 1. según necesidad. 3.S.Empresa Social del Estado E. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Cánula nasal 2. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente.9% o agua estéril para lubricar según necesidad.

10. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. Página 7 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 11. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0. 4. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Lávese las manos 2. 7. agua estéril según necesidad. la cabeza o debajo de la barbilla. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. 3. 9. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. para evitar lesionar la mucosa. 6.S. tratante. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. comprobando que resulte cómodo para el paciente. fijándola por detrás de funcionamiento. detectado.Empresa Social del Estado E. antes de la administración de oxígeno. numeral a). especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 5. 8. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1.

Departamento de enfermería. Página 8 de 119 . Primera edición 1994. ASPROMEDICA.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería. Hospital Universitario del Valle.S.

OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. 5. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 . 6.Empresa Social del Estado E. MATERIALES Y EQUIPOS 1. 4. Humidificador con agua estéril. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara.S. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada. Máscara y banda elástica 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. 3.

10. 4. 6. lave y seque para evitar lesiones faciales. 2. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. 12.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Página 10 de 119 . 13. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. 5. Establezca el flujo de oxígeno indicado. 3. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 7. forma que quede cómoda y segura. 8. irritaciones. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. Conecte la máscara al humificador. funcionamiento. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis).S. 9. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. antes de la administración de oxígeno.Empresa Social del Estado E. tratante. 11.

BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ASPROMEDICA. Departamento de enfermería. numeral a). Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de enfermería.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Primera edición 1994. Página 11 de 119 .S.

intramuscular. por sonda. Medicamento en presentación correcta Jeringas.S. Página 12 de 119 . Torundas empapadas de alcohol.Empresa Social del Estado E. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. Agua destilada. intradérmica. - fármacos EQUIPO: Bandeja. oftálmica. subcutánea. Tarjeta de medicamentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. endovenosa. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones. rectal y vaginal. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. SSN Esparadrapo. tópica.

- nombre del medicamento. - degluta. Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. medicamento. - administración. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. la dosis y la vía de administración.Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete. el medicamentos. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. la hora. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. hora y dosis. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario. Página 13 de 119 . Lavarse las manos.

Bríndele el medicamento y evite que lo degluta. dosis. Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. teniendo en cuenta fecha. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. por ejemplo. hora. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. Explique el procedimiento al paciente. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto.Empresa Social del Estado E.S. Página 14 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. vía de administración y firma de quien la administra. agua. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. nombre de la medicamento. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. Explique el procedimiento al paciente. Administración Sublingual.

nombre de la medicamento.Empresa Social del Estado E. dosis. hora. teniendo en cuenta fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. vía de administración y firma de quien la administra. Página 15 de 119 .S.

S. cremas y geles. Proporcione privacidad a la paciente. Coloque a la paciente en posición ginecológica. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. Lávese las manos y colóquese guantes. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo. Página 16 de 119 . Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. problemas de boca. crema introdúzcalo con el aplicador. - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. Explique el procedimiento a la paciente. - 3) Vía Rectal. Proporcione privacidad a la paciente. necesario.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes.Empresa Social del Estado E. vómito. Registre el procedimiento. Explique el procedimiento a la paciente. garganta o esófago.

hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona.Empresa Social del Estado E. hacia adentro del esfínter anal.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. Registre el procedimiento. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión.S. hacia abajo y hacia atrás en los niños. 5) Vía ótica Explique el procedimiento. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. supositorio hasta 5 ó 7 cm. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. - . Registre el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. Lávese las manos y colóquese guantes. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos.

S. Lávese las manos y colóquese guantes. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo.Empresa Social del Estado E.3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo.1 . suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica. Deje secar la solución. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. Acomode al paciente Registre el procedimiento. - torunda impregnada de solución salina.0. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo. Envase el medicamento. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Desinfecte el área con agua estéril. Página 18 de 119 . Volúmenes de 0. - párpados. Explique el procedimiento.

Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. terminado de inyectar. (Zona peri umbilical. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. no realice masaje.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba. Deje secar la solución. cuando haya aproximadamente.S. Retire la aguja lentamente. Página 19 de 119 . No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). Desinfecte el área. NO ASPIRE. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. lo que indica que la aplicación fue correcta. Seleccione el sitio de punción. - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie.5 cm. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2.Empresa Social del Estado E. No masajee. Lávese las manos y colóquese guantes.

Página 20 de 119 .Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.S.

zona de deltoides. sólo en caso necesario 6 .10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa. Lávese las manos y colóquese guantes. Sitios de Aplicación: Zona glútea. vena 1 .2 cm arriba del sitio de punción de la piel. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. - de la punción. Informar al paciente. Aplique el medicamento en forma lenta. - .S. Aplique torniquete. Retire la aguja con un movimiento único. Colocar la paciente en posición cómoda. Desinfecte el área.Empresa Social del Estado E. del cuadrante Aspire.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. En el ángulo externo. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos. Lávese las manos y colóquese guantes. Página 21 de 119 punción. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción. Introduzca la aguja en ángulo de 90°. Deje secar la solución.

Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. paciente y Página 22 de 119 . sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. COMPLICACIONES. empapando sólo locales. Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. inflamación. Vía Tópica: Piel. Dolor.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). transdérmica y mucosa. ardor. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. previa desinfección con alcohol. Garantía de La Calidad. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. llave de tres vías o enlaces. - 11.S. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. vía. calor. reacciones alérgicas e infecciones. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. favorecer el cuidado de la vía venosa. Sí la piel del paciente es fina.Empresa Social del Estado E. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. Registre el procedimiento.

Primera edición 1994. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. numeral a). en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario. ASPROMEDICA. Página 23 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. Hospital Universitario del Valle. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención.

Guantes.Empresa Social del Estado E. a través de una vena o arteria.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. Jeringa. Marcador Página 24 de 119 . ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. Venoclisis.S. Esparadrapo. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos. de acuerdo a los requerimientos del paciente. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente. Yelco o catéter. Solución a administrar. Alcohol antiséptico. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente.

Cambie si lleva más de 72 horas. Retire la venoclisis de su empaque. introdúzcalo a la solución.Empresa Social del Estado E. Prepare la solución o mezcla. llene los 3/3 con solución que va a administrar. 2. 3. Inmovilice el brazo si es necesario. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. Página 25 de 119 . Se lava las manos y se coloca guantes 7. canalice una vena. 16. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. hora de inicio y de terminación. Purgue el equipo de venoclisis y cámara. 12. 17. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. 13. Nombre del paciente. 15.S. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. 4. 8. 11. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. 18. medicamento adicionado. fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. 10. nombre de la solución. 14. 6. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución.

que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. Cuando se mezclan fármacos. Cambie el venoclisis cada 72 horas. 21. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción.Empresa Social del Estado E. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos.S. ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico. 22. nombre de la solución. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena. numeral a). Consigne fecha. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. 20.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. Rotular adecuadamente todas las mezclas. comprobar que no exista incompatibilidad. Página 26 de 119 . goteo. medicamento adicionado. Si presenta reacción adversa.

Procedimientos de enfermería. Página 27 de 119 . Primera edición 1994. Departamento de enfermería.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle.

Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio.S. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente.Empresa Social del Estado E. 2. llévelos al sitio asignado para el aseo. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad. 2. Aliste los elementos y se coloca guantes. 3. EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. OBJETIVOS 1. Mantener el orden y conservar la limpieza. Recoja pato y riñonera. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva.

Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón.Empresa Social del Estado E. ü ü . al igual que los extremos laterales. Estire el plástico del colchón. aproximadamente en el centro. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. para garantizar que no haya arrugas. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero. de la cabecera de la cama.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. Página 29 de 119 colchón. ü ü ü y tienda de la misma forma. 6. 5. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. costados de la cama y colchón. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. Limpie las barandas. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. Coloque la cama en posición horizontal. Ubique la sabana encima de la cama. ü borde superior a unos 20 cm. si el paciente lo tolera.

(no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). 9. Lleve el orinal. Colóquese guantes. Limpie las barandas libres. 4. Verifique que el paciente haya egresado del servicio. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. 2. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). Coloque todas las cosas en su sitio respectivo. deje en orden la unidad. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. 13. cobijas y colóquelo todo en el compresero. Aliste los elementos. Verifique que no haya elementos cortopunzantes. Retire el equipo de aseo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. Abra la ventana y retire la mesa de noche. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1. 10. Afloje los tendidos y recoja las sabanas. 11. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. 3.S. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama. Retírese los guantes. 5. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . 12. 7.Empresa Social del Estado E. 6. 8. Lávese las manos. malla y soportes de la cama.

sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. ASPROMEDICA. en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería.Empresa Social del Estado E.S. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. numeral a). Página 31 de 119 . Primera edición 1994. asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. 14.

OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. la administración de cristaloides a chorro. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). expulsión del feto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. alumbramiento y puerperio inmediato. sangrado genital. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1.S. color de la piel. percepción de movimientos fetales. fetocardia. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. en caso necesario. Página 32 de 119 . mucosas e hidratación. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas.Empresa Social del Estado E. Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general.

Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca. Durante éste. Administrar una infusión I. Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. las contracciones.S. 3. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina.V. frecuencia respiratoria. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. Episiotomía para descartar la formación de hematomas. Sangrado genital. - 2.Empresa Social del Estado E. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. Página 33 de 119 . Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO).

En caso de presentarse hemorragia. Alimentación adecuada a la madre. Deambulación temprana. 5.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. 6. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. previa identificación de su causa. infección puerperal. sub involución uterina. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. taquipnea. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Página 34 de 119 .S. fiebre. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. asegurando su ingreso en la institución de referencia. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. taquicardia. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO.

S. Primera edición 1994. Alimentación balanceada adecuada para la madre. ASPROMEDICA. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Página 35 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. sangrado genital abundante. Informar y dar consejería sobre planificación familiar. del recién nacido en forma inmediata. Hospital Universitario del Valle. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. dolor en hipogastrio y/o en área perineal.Empresa Social del Estado E. vómito. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. numeral a). Procedimientos de enfermería. diarrea. autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.

con el fin de lograr un recién nacido sano.Empresa Social del Estado E. en sala de partos.Pinzas y tijera . en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad. EQUIPO . OBJETIVOS ü Apoyar. 12 . reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil.Aspirador en funcionamiento .Fuente de calor para la mesa del recién nacido . ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente.S.Solución de alcohol yodado . conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido. 8.Solución oftálmica Página 36 de 119 .Mesa del recién Nacido . mediante la detección.Torundas de algodón estériles . prevención y control de los problemas en forma temprana.Compresas y guantes estériles .Ligaduras de cordón . 10.Sondas de aspiración Nelatón No.

5. 3.Ropa del Recién Nacido. Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. I. en caso necesario. Página 37 de 119 .Cinta métrica .Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido . Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. 11.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS .Equipo de reanimación . Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido. con la cabeza hacia un lado. Aplique vitamina “K” 1mg.Tirilla marcada para la toma del TSH. .Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. 8. Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril. Aspire secreciones de boca y nariz.Empresa Social del Estado E. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado. aplique desde el ángulo externo al interno.S. 4.Balanza . Realice la ligadura con clap o hilo estéril. previamente calentada . Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN. 6. Deje al Recién Nacido en decúbito prono. 9.Vitamina “K” . 10.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. de cada lado. 5. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. 6. 4. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. deseche la sonda. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. luego labios menores de cada lado. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0. 8. limpie con gasa impregnada flexionadas. 9. 3.9%. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina . 2. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. mientras se cambia de guantes. piernas separadas. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 .

Hospital Universitario del Valle. Si es hombre 18 cms. 14. 11. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. 15. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. Departamento de enfermería. 16.Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994. excepto los pasos 11 y 12. Procedimientos de enfermería. Página 42 de 119 . 12. 13. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. 17. ASPROMEDICA. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. 18. numeral a). (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente.

EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero.Empresa Social del Estado E.S. PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta. A cada uno de los pacientes hospitalizados. y conductas a seguir con cada paciente. exámenes paraclínicos. lápiz y borrador. tratamiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche.

horario.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. cargo. Coloca el nombre. dosis. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. otra. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 2. 4. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. traslado o egreso del paciente. medidas de aislamiento. numeral a). vía. 3. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. etc.S. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada.Empresa Social del Estado E. presentación. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. registro de forma clara y firma. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. horario. cambio o suspensión. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 . apellido. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente.

Departamento de enfermería. cama.Colaborar con el diagnóstico. 3. OBJETIVO.S. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. . .Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. 2. para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.Controlar efecto de tratamientos y fármacos. Procedimientos de enfermería. Hoja de control de líquidos.Empresa Social del Estado E. número de historia clínica. fecha. . Primera edición 1994. Coloque la hora de registro. Hospital Universitario del Valle. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. En Página 45 de 119 . enteral o parenteral). PROCEDIMIENTO: 1. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. EQUIPO. . ASPROMEDICA.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores.

firma de la persona responsable. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). deposiciones diarreicas.S. medicamentos). 4. En (sondas. especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. 9. vías urinarias). drenajes. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. 5. 7. fecha. o enteral. En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. sustancias agregadas (electrolitos. realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. 6. la hora de inicio y la hora de finalización. 8.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora.Empresa Social del Estado E. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. Página 46 de 119 . No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. utilice siempre un sistema de medición confiable. En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. vómito. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres. vitaminas.

Procedimientos de enfermería. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 47 de 119 . ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. colocarse guantes cuando lo amerite. lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. ASPROMEDICA. ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. Primera edición 1994. numeral a). No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. ü Marque todas las mezclas por administrar. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. PRECAUCIONES.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10.

pulsos periféricos. PROCEDIMIENTO: 1. OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. a fin de mantenerla en reposo. Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. que los vendajes no estén muy apretados. etc. favorecer la curación o prevenir complicaciones. 5. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección. temperatura. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. movimiento. 2.S.Empresa Social del Estado E. 7. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. 4. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. 3. y evalúe color. según necesidad. dolor. 6. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. . controlar la evolución de las heridas. edema.. necrosis. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee.

9. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. Primera edición. AGRADO. Página 49 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8. BIBLIOGRAFIA 1. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).S.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. 1994. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica.

Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente.. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. oxígeno. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. 3. 2. sondas. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas . Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. 3. Realizar en forma clara. dieta que se le esta suministrando etc. oportuna.Empresa Social del Estado E. 4. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. goteos. Valoración adicional por otros profesionales y 6. 5. 4. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. en orden secuencial y cronológico el registro. completa. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. intervenciones durante el turno. 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. concisa. drenes. corta.S. heridas. Describir: 1. Líquidos. 2.

Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle.S. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. Martha Lucía y otros. No se aceptan pseudónimos. relacionados con el paciente. Primera edición. numeral a). 7. Procedimientos de Enfermería. el cargo y el registro profesional.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. 1994. Aspromédica Página 51 de 119 . firmas o abreviaturas. BIBLIOGRAFIA AGRADO.

vía de administración. Registrar el día. Revisar órdenes médicas. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos.Empresa Social del Estado E. 6. 4. 3. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. nombre. PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno. dosis. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . 5. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión. 2.S. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. determinando fecha de iniciación. los datos de identificación y demográficos con tinta negra.

BIBLIOGRAFIA 1.S. Página 53 de 119 . Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Aspromédica. Primera edición. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. AGRADO. 1994. numeral a). Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex. Martha Lucía y otros. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

atril.S. 5. especiales. gasas. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO. 2. 3.Empresa Social del Estado E. papel higiénico.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN. Página 54 de 119 . Administrar medicamentos. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. Preparación de la solución prescrita. INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. 4. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. PROCEDIMIENTO: 1. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables. Lávese las manos.

Colóquese los guantes. Coloque caucho protector a la cama. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. Coloque al paciente en posición de Sims. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. Lávese las manos. 7. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador. 11. 8. 16. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. 18. 14. 9.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. 12. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 .S. 17. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha). 13. 19. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES.Empresa Social del Estado E. Recoja el material utilizado y ventile la habitación. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. 20. 10. 15.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. taquicardia. Procedimientos de Enfermería. numeral a).Empresa Social del Estado E. Aspromédica Página 56 de 119 . 1994.S. Hospital Universitario del Valle. - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA AGRADO. hipotensión. Tomar signos vitales. Departamento de Enfermería. Primera edición. Martha Lucía y otros.

aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. Página 57 de 119 . DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. PROCEDIMIENTO 1. ü Glucómetro. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. Explique el procedimiento al paciente. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.S.Empresa Social del Estado E. 3. 2. Prender el glucómetro. OBJETIVO: 1.

Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. En el RN utilice el talón. 18. 14. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. Página 58 de 119 . 17. 6. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. 16. 11. 12. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. 15. Presioné la zona de punción con el algodón.Empresa Social del Estado E. Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. Realice el correspondiente registro. 8.S. 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. y registre la Si la glucosa Lávese las manos. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. secar. 13. 9. 10. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. rellenándola toda. ü Mantener las tiras dentro del recipiente.

Hospital Universitario del Valle.S. 1994.Empresa Social del Estado E. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. Aspromédica Página 59 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Primera edición. Procedimientos de Enfermería. numeral a). Departamento de Enfermería. BIBLIOGRAFIA AGRADO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva.

aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Página 60 de 119 . Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. OBJETIVO: 2. ü Glucómetro. Prender el glucómetro. PROCEDIMIENTO 1. 2. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia.S. 3. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. 4.Empresa Social del Estado E.

numeral a). 11. 9. sangre.Empresa Social del Estado E. lectura que suministra el glucómetro médico. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. En el RN utilice el talón. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. Realice el correspondiente registro. rellenándola toda. 12. 13. 8. 10. Página 61 de 119 . Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. 14.S. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 6. yema del dedo. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. Informe inmediatamente al Lávese las manos. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. 7.

especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas. Después de estar en contacto con un paciente infectado. ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. líquidos corporales.S. manos. sangre. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel.Empresa Social del Estado E. secreciones o excreciones. Martha Lucía y otros. Hospital Universitario del Valle. Primera edición. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas. uso de un artefacto o aparato invasivo. 1994. Página 62 de 119 .

para evitar las infecciones cruzadas. 4. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. Al finalizar el turno. Página 63 de 119 . Cierre la llave. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. 3. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. PROCEDIMIENTO 1. para ello puede utilizar una toalla de papel. Mantenga las manos elevadas.S. Antes de preparar medicinas y/o alimentos.Empresa Social del Estado E. evitando al máximo el contacto con ésta. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. secreciones o excreciones Página 64 de 119 .Empresa Social del Estado E. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos. se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado.S.

El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. 1994. numeral a). Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería.S. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. BIBLIOGRAFIA AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. Hospital Universitario del Valle. hay reaparición de gérmenes en la piel.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. 4. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. Primera edición. 5. Aspromédica Página 65 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. Después de 30 minutos con guantes. 2. 3.

2. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica.Empresa Social del Estado E. Página 66 de 119 . ü Guantes ü Xilocaina jalea. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. OBJETIVOS: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta.S. previo al lavado y tiempo transcurrido. Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. Evitar la absorción del contenido gástrico.

0. ü Venoclisis (macrogotero. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal. xifoides. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera).S. 2. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. 6.Empresa Social del Estado E. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias. 3. 7.S. 4. ü Esparadrapo. 9. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica.9% (cantidad según indicación). si se requiere). familiares. compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento. PROCEDIMIENTO 1. ü Riñonera. 5. 8.N. Página 67 de 119 .

cantidad de líquido administrado y drenado. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Retire el equipo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. 14. lave. Retírese los guantes y lávese las manos. 11. Primera edición. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. numeral a). Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. Registre en las notas de enfermería. 16. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan. 12. 13. persona responsable. seque y organice. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. 17. BIBLIOGRAFIA AGRADO.S. Aspromédica Página 68 de 119 . Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. 15. características. hora. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. 1994. fecha.

no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. 2.2. exudado. 1. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico. respecto a infección.Empresa Social del Estado E. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1. eritema local. Inspeccione diariamente la herida.S. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1.: herida por arma cortante.1. exudado y profundidad de la herida.) consérvela integra. 1. 2. Incisas: Son heridas rectas. OBJETIVOS 1. necrosis.1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas. Página 69 de 119 calor el momento de . Si la herida no presenta signos de infección (edema.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

Primera edición. Opciones de manejo: 1. i. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. 3. Martha Lucía y otros. j. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore. Realice hemostasia.S. Procedimientos de Enfermería. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Descartar la gasa en cada limpieza. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería. Aspromédica Página 73 de 119 . numeral a). 4. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Seque la piel circundante con gasa estéril seca. Revise diariamente la herida.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. 2.

INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes. Hemorragias. mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.C.F. Embarazo múltiple. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto. Embarazos prolongados.U.).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.Empresa Social del Estado E. Antecedentes de mortinatos. Sensibilización de RH. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO).S. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .) y de la actividad uterina materna (A.

8. Camilla. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. Coloque a la paciente en posición semifowler. Gel transductor. Gasa o servilleta. Disminución de la actividad fetal. Problemas de perfusión placentaria. Oligohidramnios. Monitor con todos sus elementos. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”.Empresa Social del Estado E. Localice el corazón del feto. 2. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. 3. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Organice el equipo a utilizar. 5. 4. Explique previamente el procedimiento al paciente. 6. 7. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). Fonendoscopio. Tensiómetro. Estabilizador de voltaje. (no aplique gel). Página 75 de 119 .S.

Observe signos de hipotensión. hora en que se realizo.U. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. Apague el monitor. 18. organice y deje limpio el lugar correspondiente. 11. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. mareo. desprenda el resultado. Página 76 de 119 . Marque el resultado con los datos de la paciente. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos.Empresa Social del Estado E. entidad. 15. 10. 16. 13. Informe cambios. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. 19. antecedentes gineco-obstétricos. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. 12. fecha. fecha) 14. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante.S. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. edad. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. taquicardia. 17.

S. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. Procedimientos de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. Primera edición. BIBLIOGRAFIA AGRADO. numeral a). Hospital Universitario del Valle. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro. Departamento de Enfermería. 1994. Martha Lucía y otros. ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . ü Evite el desperdicio de papel.Empresa Social del Estado E. ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje.

medicamento.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 . antinflamatorio. • VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico. Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0.Empresa Social del Estado E. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio.S. Acción rápida. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador.

7. Registre el procedimiento. Ausculte al paciente. 3.S. 8. 9. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente. • clínica del paciente. 10. 5. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. 6. 4. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. un flujo no mayor a 6 lts. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. Agite las bandas Observe al paciente. compruebe su funcionamiento. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente.Empresa Social del Estado E. palidez. aumento de frecuencia respiratoria. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. nauseas. 2. Lávese las manos. vomito. Página 79 de 119 . • • • de frecuencia cardiaca.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. 1994. Aspromédica Página 80 de 119 .Empresa Social del Estado E. Martha Lucía y otros. numeral a). Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición.S.

2. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. hacia la ambulancia 5.S. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. 4. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso. OBJETIVOS · a la institución de referencia. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1.Empresa Social del Estado E. 3. RESPONSABLE Médico rural. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega . · ar un registro de insumos gastados durante el traslado.

7. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. Página 82 de 119 . Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.

S. diagnóstico.Empresa Social del Estado E. firma del médico responsable del paciente. firma del médico que se hace responsable del paciente. ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa. durante la hospitalización. servicio y motivo de egreso. Página 83 de 119 . diagnóstico. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud.

Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. líquidos y de tratamiento respectivos. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. 11.S. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. 4. medicamentos. oxigeno. 2. paciente trasladado. 10. Ubicarlo en el lugar respectivo. el funcionamiento de líquidos. 5. paciente fallecido. sondas. los líquidos. 3.Empresa Social del Estado E. paciente fallecido. Diligenciar el formato de identificación del paciente. Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . medicamentos. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia. drenes y su funcionamiento. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. 9. 7. 8. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. alta voluntaria. la cual se clasifica por: alta médica. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. 6. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. sondas y drenes. de la piel.

Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. Procedimientos de Enfermería. 3. BIBLIOGRAFIA AGRADO. el motivo de salida. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 4.S. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. 1994. numeral a). los controles programados. Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. 5. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13. Primera edición. Aspromédica Página 85 de 119 . Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes. Hospital Universitario del Valle. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. etc.

produciendo su muerte. eritematosas.Empresa Social del Estado E. MECANISMO DE ACCIÓN. destruyendo la membrana bacteriana. EQUIPO: Página 86 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. neumococo. gonococo. Edema de la glotis. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo. estafilococo. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. y otros. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa.S. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas. Crisis de asma bronquial. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. OBJETIVO.

Tarro de desechos y guardián. Se extrae 1 ml que equivale a 100.000 de unidades en 10 ml de agua destilada.000 de unidades. Agua destilada. 4. 2. 1. 3. 2.1 ml que equivale a 100 unidades. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina.Empresa Social del Estado E. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina. PROCEDIMIENTO: 1. Se extrae 1 ml que equivale a 10.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. 3. Alcohol Algodón. Alistar el equipo. 4. 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. Lávese las manos. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. Página 87 de 119 .000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. Informe al paciente sobre el procedimiento. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. 5.S. Póngase guantes. Se diluye el contenido de un frasco de 1.000.

9. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos. Primera edición. induración. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . Procedimientos de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 11.S. 7.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. BIBLIOGRAFIA AGRADO. enrojecimiento o cualquier otra reacción. numeral a).Se considera positiva si se encuentra eritema. 12.Empresa Social del Estado E. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0. 1994. Descubra la cara anterolateral del antebrazo. 8.1 ml de penicilina dejando una pápula. Martha Lucía y otros.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción). Departamento de Enfermería. Extraiga 0. 10.

condiciones. Informar y verificar el estado de la piel. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. PROCEDIMIENTO: 1. Saludar los pacientes 2. Página 89 de 119 . medicamentos. 6. dieta suministrada. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. diagnósticos médicos. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería.S. 3. Informar y verificar reporte de glucometría 8. presencia de heridas. cama. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. 5. Verificar fecha. Informar los signos vitales normales y alterados. curación y evolución. tamaño.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados.Empresa Social del Estado E. Iniciar la entrega mencionando el nombre. 4. ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. sondas. 7.

10. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes. numeral a). Informar acerca de procedimientos pendientes. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. 12.S. Página 90 de 119 . 11. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados.

Página 91 de 119 . 5.Empresa Social del Estado E. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias.S. 4. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos. evitando consecuencias fatales. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP. OBJETIVOS: 1. 3. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico.

S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .

diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio. EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.S.Empresa Social del Estado E.

equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado. Página 94 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno.S.Empresa Social del Estado E.

ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Para establecer una vía venosa. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia. regurgitación y broncoaspiración. el cual debe ser revisado a diario. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones. ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. según corresponda. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón. Si actúa un resucitador. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. 8. 2. boca a boca. Para el masaje cardíaco. Dé la alarma para que acuda ayuda. 4. 7. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. 3. alimentos. los codos estirados y los hombros sobre las manos. 5. Palpe pulso carotídeo. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. coágulos u otros. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica.S. 6. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. mantenga los dedos separados del tórax. Reducción del tamaño de las pupilas.Empresa Social del Estado E. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. viva voz u otros). Página 96 de 119 . Mire la hora. boca a nariz o boca a estoma. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano.

a 12 – 15 L por minuto 14. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno. 100%. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. desfibrilador. 16. dilución e incompatibilidad de los medicamentos. de intubación. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro.Empresa Social del Estado E.S. monitor. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. dará inicio a las maniobras avanzadas 11. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. o endotraqueal respetando tiempo de administración. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. Coloración y temperatura de la piel. de desfibrilación Página 97 de 119 . oxígeno y aspiración.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax.

hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. si es posible. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 .S. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento. al menos durante 24 horas 24. depende de la evaluación y decisión médica 22. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25. cortes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. (fracturas. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación.Empresa Social del Estado E. presión. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. lesiones de órganos y otros) 23. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. temperatura. coloración de la piel. tamaño de pupilas.

ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book.A. ALVAREZ Shirley.Empresa Social del Estado E. Barcelona España Pag 72-79. NOREÑA Nancy. 68-75 3. numeral a). CAREY W. 60-65. pag. 1994. ediciones Doyma S.S. pag. Primera edición. AGRADO. Primera edición. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. 207-218 2. analice problemas y proponga acciones correctivas.A. AQUIRRE Martha Lucia. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. NAWROCK Ritting Helene. BIBLIOGRAFIA 1.28-45. editorial Aspromedicas. Barcelona España.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. ediciones Doyma S. Catherine. 84-103 4.

- .Empresa Social del Estado E. algodón. alcohol. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. Contar con una vía venosa accesible. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. torniquete. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento.S. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. diagnósticos o profilácticos. espadadrapo.

Se debe evitar en lo posible. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. el equipo y la movilización del paciente.Empresa Social del Estado E. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo.S. Recipiente con torundas. solución desinfectante. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. 22 ó 24. éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano. no siempre son las más aconsejables. Agujas hipodérmicas. que son elegidas por tener mayor calibre. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. 20. - . pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. pero los adultos. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores.

5. 2. Guardián Guantes. 6. 11. 8.Empresa Social del Estado E. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). 22 ó 24. PROCEDIMIENTO: 1. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. grasa o materia orgánica. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18. Página 102 de 119 el nombre y su . Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. 9. Deje secar la solución. 3. Revise el área a puncionar. 7. 10. Bolsa de desechos. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador.S. Lea cuidadosamente la orden médica.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos. 4. la que debe estar libre de suciedad. 20.

Retire el equipo que uso en la unidad del paciente. 17.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16. coloque un sello de heparina.Deje cómodo al paciente.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario. 15.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. 13. perfore firmemente la piel. 18.S.Empresa Social del Estado E. 19. 22. 21.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante.Retire la aguja elegida para la punción del protector.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento. Página 103 de 119 . 23. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación. 20.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre. 24. 14. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema.

- Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo. PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente.S. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa. Página 104 de 119 . Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. 26. la reacción del paciente y el nombre del responsable. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. para evitar infección y daño de la vena. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento. reacción adversa.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica.Lávese las manos. la fecha y hora.

Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Primera edición.S. Departamento de Enfermería. Martha Lucía y otros. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. numeral a). ASPROMÉDICA Página 105 de 119 .

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. 5. OBJETIVOS: 1. isquemias e infartos. crecimiento de cavidades. 2. Trauma de tórax Insuficiencia renal. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. 3. 4. 2. Patologías cardiovasculares.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo. bloqueos.S. Verifique el equipo: Página 106 de 119 . INDICACIONES: 1. como hipertrofias. EPOC Examen pre y posquirúrgico. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1.

respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. electrodos (parte distal de antebrazos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. 3. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9. piernas.Empresa Social del Estado E. antebrazos y piernas con alcohol. piernas y tórax. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. 4. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. firmes. 8.S. Coloque los electrodos de la siguiente forma: . Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos.y tórax). 6. 5. 7. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. convencionales. Verifique Explique el procedimiento al paciente. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. privacidad del paciente.

la fecha y hora de toma. completo. 12. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. numeral a). 13. Página 108 de 119 . historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. piel. PRECAUCIONES: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. Haga vestir al paciente. 10.Empresa Social del Estado E. Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos. 3. 4. Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. Revisar periódicamente la calibración del equipo. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. 11. 5.S. entidad a la que pertenece. Apague el electrocardiógrafo. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. 2. 6.

5. Colombia. J. W. N. N. y MEJIA. M. Edit. AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Edit. M. A. 4.J. Interamericana de Venezuela.J. 396 pgs. Universidad del Cauca. GIRALDO. y RESTREPO.L. 1994.. Medellín Colombia. Mc Graw-Hill. 3. BERMUDEZ. H..S. Martha Lucía y otros. T. R. 72 pgs. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . AGUIRRE. ALVAREZ. M. A. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1994. 457 pgs. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. Univ. Edit. Electrocardiografía Diagnóstica.F..A. A.Empresa Social del Estado E. Popayán. Edti. G. F. 1998. 1994. S. Hospital Universitario del Valle. 2. ROJAS. VELEZ.SH. BORRERO. 302 pgs. Valle. Manual de Electrocardiografía. y NOREÑA. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1. 2000. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General.

OBJETIVO. Revisar órdenes médicas. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. Alcohol o solución salina normal. 2. Torundas de algodón. 1. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización.S. Guantes.Empresa Social del Estado E. Tubos para recolectar la muestra. Torniquete. Explicar el procedimiento al paciente. Página 110 de 119 . Guardián PROCEDIMIENTO. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución.

Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. con el bisel hacia arriba.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. servicio. 5. retírese los guantes. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. la muestra y rotularlo con nombre del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3.Empresa Social del Estado E. Lávese las manos y colóquese guantes. 4. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen. 6. número de cama. Realizar desinfección del área según técnica aséptica. reducir el ángulo de la aguja. en dirección paralela a la vena. 13. número de la historia clínica. Colocar torniquete. 11.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. 12.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados. 7.Lavarse las manos y registrar el procedimiento. 10. 8. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco.S. Página 111 de 119 . Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre. 9. 14.

ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico. Glicemia 5. VDRL 6. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 112 de 119 . ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. Triglicéridos 4. Hemograma 2.Empresa Social del Estado E. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba. Colesterol total 3. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas.S.

Primera edición. Martha Lucía y otros. ASPROMÉDICA.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO.S. Página 113 de 119 . Departamento de Enfermería. 1994. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería.Empresa Social del Estado E.

PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 . Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. torundas de algodón. EQUIPO: Termómetro axilar. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico. de la respiración. urgencias u hospitalización.5ºC. alcohol. Rectal: 0.Empresa Social del Estado E.5 mayor que la oral.S. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa. TOMA DE TEMPERATURA. recipiente para desechos y hoja de registro. y termorregulación del organismo.0ºC más bajo que la oral. La axilar: 0.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco.5 a 1. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad.

FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. 5. - Página 115 de 119 . en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. Deje el termómetro durante 5 minutos. 7. 9.S. 4. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 8. Anote la temperatura en el registro. uso. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. 6. beber. Retire el termómetro. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. 10.Empresa Social del Estado E. luego retírelo. 3. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. 2. Explique el procedimiento al paciente.

Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. lapicero. ritmo e intensidad. formato de registro. Una vez localizado el pulso. éste tiene pulsación propia. - Página 116 de 119 . estudiando el patrón. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo. la tensión y fuerza de los latidos 5. 4. valore el ritmo y volumen. Explique el procedimiento al paciente. sangre y no sentir las pulsaciones. 3. pasa sobre una prominencia ósea. Coloque la yema de los dedos índice. EQUIPO: Reloj con segundero.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. medio y anular y oprima con suavidad. PROCEDIMIENTO: 1.S. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. cuente los latidos percibidos en un minuto.Empresa Social del Estado E. 2.

coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. tiraje intercostal. Observe profundidad. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo.S. 3. inhalación y exhalación durante un minuto. ruidos inspiratorios o espiratorios. EQUIPO Reloj y formato de registro. Página 117 de 119 .Empresa Social del Estado E. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. 2. regularidad. PROCEDIMIENTO: 1.

Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. Página 118 de 119 .Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). 4. fonendoscopio. sin que el paciente se de cuenta. DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. EQUIPO Tensiómetro. para prevenir modificaciones por ansiedad. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. 6. 2. 3. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente.S. 5. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente.

El ejercicio aumenta el gasto cardíaco. Martha Lucía y otros. 1994.S. Departamento de Enfermería. numeral a). 8. Primera edición. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. BIBLIOGRAFIA AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo.

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