Empresa Social del Estado E.S.

E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN Y URGENCIAS

Página 1 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

Página 3 de 119

produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel.S. Fuego: alimenta la combustión. como el oxígeno y el oxido nitroso. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados. remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua. 3. 2. Página 4 de 119 . En caso de incendio. Salud: no es tóxico. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa.

Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1.Empresa Social del Estado E.S. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. accesorios se caigan. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. 4. para evitar posibles caídas accidentales. No permita que las válvulas. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. Si se presentan problemas con el acoplamiento. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. 2. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. ü ü ü ü mantenimiento ü . reguladores. 3. Mantenga el cilindro en posición vertical. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas.

Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. 3. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal. Cánula nasal 2. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. 3. según necesidad.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. Página 6 de 119 . con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente. 4. Realizar limpieza de las fosas nasales. 4.S.Empresa Social del Estado E. MATERIALES Y EQUIPOS 1. 5. PRECAUCIONES 1. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. 2. OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Instilar gotas de SSN 0.

agua estéril según necesidad. detectado. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente.Empresa Social del Estado E. 3. numeral a). 10. 5. para evitar lesionar la mucosa. 4. tratante. la cabeza o debajo de la barbilla. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. fijándola por detrás de funcionamiento.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 11. 7. 9. Página 7 de 119 . 6. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. antes de la administración de oxígeno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. comprobando que resulte cómodo para el paciente. 8. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Lávese las manos 2.S. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0.

Página 8 de 119 . Departamento de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.S.Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994. Procedimientos de enfermería. Hospital Universitario del Valle. ASPROMEDICA.

Humidificador con agua estéril.S. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. MATERIALES Y EQUIPOS 1. 6. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 . 3. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. 4. OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara. 5. Máscara y banda elástica 2.Empresa Social del Estado E.

7. lave y seque para evitar lesiones faciales. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. Página 10 de 119 . 9. 3. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. 13. 2. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). 8.Empresa Social del Estado E. tratante. 12. Conecte la máscara al humificador. 5. funcionamiento. 11. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. antes de la administración de oxígeno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. Establezca el flujo de oxígeno indicado. 10. 4. 6. forma que quede cómoda y segura.S. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. irritaciones.

Procedimientos de enfermería.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a). ASPROMEDICA. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería. Página 11 de 119 . Primera edición 1994.

OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones. Medicamento en presentación correcta Jeringas.Empresa Social del Estado E. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. Agua destilada. SSN Esparadrapo. por sonda. intramuscular. endovenosa. oftálmica. Página 12 de 119 . Torundas empapadas de alcohol. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. tópica. subcutánea. rectal y vaginal. intradérmica. Tarjeta de medicamentos. - fármacos EQUIPO: Bandeja.S.

Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. hora y dosis. Página 13 de 119 . Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. el medicamentos. - nombre del medicamento.S. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario.Empresa Social del Estado E. - administración. Lavarse las manos. la hora. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. - degluta. medicamento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete. la dosis y la vía de administración. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. Administración Sublingual. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. Bríndele el medicamento y evite que lo degluta. agua. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. nombre de la medicamento. dosis.Empresa Social del Estado E. Explique el procedimiento al paciente. hora. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. por ejemplo. Explique el procedimiento al paciente. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. teniendo en cuenta fecha.S. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto. Página 14 de 119 . vía de administración y firma de quien la administra.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento.Empresa Social del Estado E. vía de administración y firma de quien la administra. teniendo en cuenta fecha. nombre de la medicamento. Página 15 de 119 . hora. dosis.S.

Explique el procedimiento a la paciente. Explique el procedimiento a la paciente. problemas de boca. necesario.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. - 3) Vía Rectal. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. garganta o esófago. vómito. Coloque a la paciente en posición ginecológica. Proporcione privacidad a la paciente. Registre el procedimiento. crema introdúzcalo con el aplicador. Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. Página 16 de 119 . Lávese las manos y colóquese guantes.S. Proporcione privacidad a la paciente.Empresa Social del Estado E. cremas y geles. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo.

- 4) Vía Nasal Explique el procedimiento. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. - . Registre el procedimiento. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. supositorio hasta 5 ó 7 cm.Empresa Social del Estado E. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. Registre el procedimiento. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. 5) Vía ótica Explique el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. hacia adentro del esfínter anal.S. hacia abajo y hacia atrás en los niños. Lávese las manos y colóquese guantes.

Volúmenes de 0. Página 18 de 119 . Lávese las manos y colóquese guantes. - párpados. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo. - torunda impregnada de solución salina. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Envase el medicamento. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión.S. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo.Empresa Social del Estado E.0.1 . Acomode al paciente Registre el procedimiento. Explique el procedimiento. suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. Deje secar la solución.3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. Desinfecte el área con agua estéril.

NO ASPIRE. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice.5 cm. Retire la aguja lentamente. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. terminado de inyectar. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. Deje secar la solución. no realice masaje. Seleccione el sitio de punción. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). No masajee. Página 19 de 119 . esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2. lo que indica que la aplicación fue correcta. (Zona peri umbilical.S. Desinfecte el área. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente.Empresa Social del Estado E. cuando haya aproximadamente. Lávese las manos y colóquese guantes. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Página 20 de 119 .

del cuadrante Aspire. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. - de la punción.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa. vena 1 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. zona de deltoides. Página 21 de 119 punción. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. Lávese las manos y colóquese guantes.Empresa Social del Estado E. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción. Colocar la paciente en posición cómoda.S. Desinfecte el área. Aplique el medicamento en forma lenta. sólo en caso necesario 6 . En el ángulo externo. Lávese las manos y colóquese guantes. Informar al paciente. Retire la aguja con un movimiento único. Deje secar la solución. - .2 cm arriba del sitio de punción de la piel. Aplique torniquete. Introduzca la aguja en ángulo de 90°. Sitios de Aplicación: Zona glútea. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos.

Dolor. - 11. COMPLICACIONES. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. Sí la piel del paciente es fina. vía. Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. favorecer el cuidado de la vía venosa. Garantía de La Calidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). ardor.Empresa Social del Estado E. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. inflamación. reacciones alérgicas e infecciones. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. Registre el procedimiento. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. previa desinfección con alcohol. empapando sólo locales. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. Vía Tópica: Piel. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. transdérmica y mucosa. paciente y Página 22 de 119 . regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. llave de tres vías o enlaces.S. calor.

Primera edición 1994. Procedimientos de enfermería. numeral a). Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente.Empresa Social del Estado E. Departamento de enfermería. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. Hospital Universitario del Valle.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ASPROMEDICA. Página 23 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Esparadrapo. Marcador Página 24 de 119 . Yelco o catéter.Empresa Social del Estado E. Jeringa. Venoclisis. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos. a través de una vena o arteria. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente. de acuerdo a los requerimientos del paciente. Guantes.S. Alcohol antiséptico. Solución a administrar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.

12. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. fecha. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. Se lava las manos y se coloca guantes 7. introdúzcalo a la solución.Empresa Social del Estado E. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. 14. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. 3. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. llene los 3/3 con solución que va a administrar. Purgue el equipo de venoclisis y cámara. 18. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. 15. 10. 4. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. Retire la venoclisis de su empaque. 16. 17. Prepare la solución o mezcla. 2. canalice una vena. 6. hora de inicio y de terminación. 8. Página 25 de 119 . 13. medicamento adicionado. Cambie si lleva más de 72 horas. 11. Inmovilice el brazo si es necesario. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. Nombre del paciente. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. nombre de la solución.S.

21. medicamento adicionado. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción. que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. 20. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. Cuando se mezclan fármacos. Página 26 de 119 . Si presenta reacción adversa. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). nombre de la solución. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos. comprobar que no exista incompatibilidad. Cambie el venoclisis cada 72 horas. Consigne fecha. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico.S. 22. numeral a). goteo. ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Rotular adecuadamente todas las mezclas. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994.S. Página 27 de 119 . ASPROMEDICA.Empresa Social del Estado E.

Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. llévelos al sitio asignado para el aseo. 3.Empresa Social del Estado E. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 . EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. 2. Mantener el orden y conservar la limpieza. 2. OBJETIVOS 1. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad.S. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva. Recoja pato y riñonera. Aliste los elementos y se coloca guantes.

Ubique la sabana encima de la cama. Estire el plástico del colchón. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón. si el paciente lo tolera. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero. aproximadamente en el centro. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando.Empresa Social del Estado E. de la cabecera de la cama.S. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. Limpie las barandas. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. 6. Coloque la cama en posición horizontal. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. costados de la cama y colchón. para garantizar que no haya arrugas. ü borde superior a unos 20 cm.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. ü ü . deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. Página 29 de 119 colchón. al igual que los extremos laterales. 5. ü ü ü y tienda de la misma forma.

Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). Afloje los tendidos y recoja las sabanas. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. 6. 9. Limpie las barandas libres. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1. Retírese los guantes. 5. 3. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. malla y soportes de la cama. 4. (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). cobijas y colóquelo todo en el compresero. 13. deje en orden la unidad. Lleve el orinal. Verifique que el paciente haya egresado del servicio. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. 10. 12. Aliste los elementos. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. Abra la ventana y retire la mesa de noche.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Colóquese guantes. Lávese las manos. 2. Retire el equipo de aseo. 11. 7. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . Verifique que no haya elementos cortopunzantes. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama. 8. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo.Empresa Social del Estado E.

14.S. en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. Hospital Universitario del Valle. numeral a). Departamento de enfermería. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. ASPROMEDICA. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Página 31 de 119 . asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. Primera edición 1994.

en caso necesario.S. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. alumbramiento y puerperio inmediato. fetocardia. percepción de movimientos fetales. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. Página 32 de 119 . color de la piel. mucosas e hidratación. sangrado genital. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones.Empresa Social del Estado E. la administración de cristaloides a chorro. Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. expulsión del feto.

frecuencia respiratoria. Durante éste. tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones.S. Página 33 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca.V. - 2. Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. Sangrado genital. Episiotomía para descartar la formación de hematomas.Empresa Social del Estado E. las contracciones. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. 3. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. Administrar una infusión I. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO).

6. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. En caso de presentarse hemorragia. taquicardia. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.Empresa Social del Estado E. Deambulación temprana. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. fiebre. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. asegurando su ingreso en la institución de referencia. previa identificación de su causa. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. infección puerperal. taquipnea. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. Página 34 de 119 . estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. Alimentación adecuada a la madre. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad.S. 5. sub involución uterina.

Informar y dar consejería sobre planificación familiar. sangrado genital abundante. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. Hospital Universitario del Valle. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Alimentación balanceada adecuada para la madre. Página 35 de 119 . autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. Primera edición 1994. numeral a). del recién nacido en forma inmediata.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. Procedimientos de enfermería.Empresa Social del Estado E. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. diarrea. vómito.S. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

Pinzas y tijera . EQUIPO .Aspirador en funcionamiento . 10.Fuente de calor para la mesa del recién nacido .Ligaduras de cordón .Sondas de aspiración Nelatón No. ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente. OBJETIVOS ü Apoyar.Mesa del recién Nacido . con el fin de lograr un recién nacido sano.S. prevención y control de los problemas en forma temprana. conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina. mediante la detección.Torundas de algodón estériles .Solución oftálmica Página 36 de 119 . 8. reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil.Empresa Social del Estado E. 12 . en sala de partos.Compresas y guantes estériles .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido.Solución de alcohol yodado . en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad.

Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa. 5. 10.Vitamina “K” . Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN. en caso necesario.Equipo de reanimación .Cinta métrica . Aspire secreciones de boca y nariz. Deje al Recién Nacido en decúbito prono.Tirilla marcada para la toma del TSH. Realice la ligadura con clap o hilo estéril. 11. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado. 8. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. 9.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS .Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido .Ropa del Recién Nacido.Balanza . 6. Aplique vitamina “K” 1mg. Página 37 de 119 . Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. previamente calentada . I. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril.S. Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido. 4. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado. 3.Empresa Social del Estado E. aplique desde el ángulo externo al interno. .Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. con la cabeza hacia un lado.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

Página 39 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

mientras se cambia de guantes. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. 9. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. luego labios menores de cada lado. 5. 4.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina .S. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. de cada lado. 8. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. 2.9%. piernas separadas. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo.Empresa Social del Estado E.9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. limpie con gasa impregnada flexionadas. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. 3. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. 6. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0. deseche la sonda.

numeral a).Empresa Social del Estado E. 15. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. 11. ASPROMEDICA. 12. Departamento de enfermería. excepto los pasos 11 y 12.S. 14. Página 42 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 16.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. Hospital Universitario del Valle. 13. 18. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. 17. Procedimientos de enfermería. Si es hombre 18 cms. Primera edición 1994. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente.S. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche.Empresa Social del Estado E. EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero. exámenes paraclínicos. tratamiento. y conductas a seguir con cada paciente. A cada uno de los pacientes hospitalizados. PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta. lápiz y borrador.

3. apellido. dosis. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra. Coloca el nombre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. medidas de aislamiento. cambio o suspensión. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. horario.S. traslado o egreso del paciente. 2. otra. 4. presentación. registro de forma clara y firma. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. vía. horario. cargo. etc. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 . numeral a). mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente.Empresa Social del Estado E.

Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. Hospital Universitario del Valle. Primera edición 1994. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. EQUIPO.S. Procedimientos de enfermería.Colaborar con el diagnóstico. enteral o parenteral).Controlar efecto de tratamientos y fármacos. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. número de historia clínica. 3. PROCEDIMIENTO: 1. fecha. OBJETIVO. cama. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. servicio.Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente. En Página 45 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. Hoja de control de líquidos. Coloque la hora de registro. . para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.Empresa Social del Estado E. Departamento de enfermería. . ASPROMEDICA. . 2. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. .

9. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). En (sondas. drenajes. En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. firma de la persona responsable. vómito.S. 8.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora. utilice siempre un sistema de medición confiable. vitaminas. 4. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. sustancias agregadas (electrolitos. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. vías urinarias). realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. 7. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. 5. fecha. 6. deposiciones diarreicas. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. la hora de inicio y la hora de finalización. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. medicamentos).Empresa Social del Estado E. Página 46 de 119 . especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. o enteral.

ASPROMEDICA. PRECAUCIONES.S.Empresa Social del Estado E. Página 47 de 119 . ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. Primera edición 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a). Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. Procedimientos de enfermería. lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. ü Marque todas las mezclas por administrar. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. colocarse guantes cuando lo amerite.

que los vendajes no estén muy apretados. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. 3. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. a fin de mantenerla en reposo. PROCEDIMIENTO: 1. 6. . 5. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. movimiento. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. 2. según necesidad. edema. temperatura. y evalúe color.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. necrosis. 4. dolor. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. controlar la evolución de las heridas.Empresa Social del Estado E. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección..S. pulsos periféricos. 7. etc. favorecer la curación o prevenir complicaciones.

Aspromédica. 1994. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. AGRADO. Primera edición. numeral a). Página 49 de 119 . Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8. BIBLIOGRAFIA 1. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. 9. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. Martha Lucía y otros.

Empresa Social del Estado E. dieta que se le esta suministrando etc. sondas. corta. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. 2. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas .. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. Valoración adicional por otros profesionales y 6. 2. completa. 5. goteos. oxígeno. concisa. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. heridas. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. oportuna. 3. 4.S. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. Realizar en forma clara. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. Líquidos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. 4. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. 3. 5. drenes. en orden secuencial y cronológico el registro. Describir: 1. intervenciones durante el turno.

Procedimientos de Enfermería. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Aspromédica Página 51 de 119 . Martha Lucía y otros.S. firmas o abreviaturas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. Primera edición. 7. el cargo y el registro profesional. Departamento de Enfermería. relacionados con el paciente. Hospital Universitario del Valle. No se aceptan pseudónimos. 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).Empresa Social del Estado E.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. dosis.Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO: 1. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. vía de administración. los datos de identificación y demográficos con tinta negra. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. determinando fecha de iniciación. Revisar órdenes médicas. 2. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno. 5. 6. 4. 3. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos.S. Registrar el día. nombre. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión.

Hospital Universitario del Valle. Aspromédica.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Página 53 de 119 . BIBLIOGRAFIA 1. 1994. Departamento de Enfermería. AGRADO. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex.S. numeral a). Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros. Primera edición.

atril. gasas. INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. especiales. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. Administrar medicamentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN.Empresa Social del Estado E. Página 54 de 119 . 2. 4.S. 3. papel higiénico. Lávese las manos. PROCEDIMIENTO: 1. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Preparación de la solución prescrita. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. 5. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. 19. 9. 20.Empresa Social del Estado E.S. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. 15. 13. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . 7. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. 12. 10. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. 17. 11. 8. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. Coloque al paciente en posición de Sims. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador. Colóquese los guantes. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. 14. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. Coloque caucho protector a la cama. 16. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. 18. Recoja el material utilizado y ventile la habitación. Lávese las manos. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha).

Empresa Social del Estado E. Primera edición. taquicardia. Tomar signos vitales. hipotensión.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. Procedimientos de Enfermería. 1994. - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Aspromédica Página 56 de 119 . BIBLIOGRAFIA AGRADO. Martha Lucía y otros. numeral a).

4. PROCEDIMIENTO 1. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. 2. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. 3. OBJETIVO: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Prender el glucómetro. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes.S.Empresa Social del Estado E. ü Glucómetro. Página 57 de 119 . Explique el procedimiento al paciente.

S. 15. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. secar. Página 58 de 119 . Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. 9. 12. En el RN utilice el talón. rellenándola toda.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 10. 18. y registre la Si la glucosa Lávese las manos.Empresa Social del Estado E. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. 8. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. 13. 11. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. 7. 14. Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. 17. 6. Realice el correspondiente registro. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. 16. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos. Presioné la zona de punción con el algodón.

numeral a). BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. 1994. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 59 de 119 .Empresa Social del Estado E. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación.

PROCEDIMIENTO 1. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. 2. ü Glucómetro.S. Prender el glucómetro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. Página 60 de 119 . 4. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. OBJETIVO: 2. 3. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería.Empresa Social del Estado E.

12. 13. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. 10. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. sangre.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. numeral a). PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. yema del dedo. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. lectura que suministra el glucómetro médico. En el RN utilice el talón. 14. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. Informe inmediatamente al Lávese las manos. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. 8. 6. rellenándola toda.Empresa Social del Estado E. Realice el correspondiente registro.S. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). 11. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. Página 61 de 119 . Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón. 9. 7. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120.

ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. Primera edición. líquidos corporales. Después de estar en contacto con un paciente infectado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. 1994.Empresa Social del Estado E. uso de un artefacto o aparato invasivo. Hospital Universitario del Valle. sangre. Martha Lucía y otros. manos. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel. Procedimientos de Enfermería. especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas. secreciones o excreciones. Departamento de Enfermería. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos.S. Página 62 de 119 . ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas.

si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. Antes de preparar medicinas y/o alimentos. Página 63 de 119 . 4. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. Al finalizar el turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente.S. para evitar las infecciones cruzadas. 5. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. para ello puede utilizar una toalla de papel. Cierre la llave. 3.Empresa Social del Estado E. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. Mantenga las manos elevadas. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2. PROCEDIMIENTO 1. evitando al máximo el contacto con ésta. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos.

S. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.Empresa Social del Estado E. secreciones o excreciones Página 64 de 119 . se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado.

Hospital Universitario del Valle. numeral a). Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. Procedimientos de Enfermería. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Aspromédica Página 65 de 119 . 3. 1994. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 2. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. 4. hay reaparición de gérmenes en la piel.Empresa Social del Estado E. Después de 30 minutos con guantes. Departamento de Enfermería. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. 5. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. Martha Lucía y otros.S. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes.

Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente. ü Guantes ü Xilocaina jalea. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. OBJETIVOS: 1. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. 2. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica. Evitar la absorción del contenido gástrico. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. Página 66 de 119 .S.Empresa Social del Estado E. previo al lavado y tiempo transcurrido.

Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado.9% (cantidad según indicación). Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente. si se requiere). 2. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje. Página 67 de 119 . PROCEDIMIENTO 1. compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. 3. familiares.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S. 7. xifoides. 9.S. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera).S.Empresa Social del Estado E. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento. 5. 8. 6. 0.N. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica. ü Riñonera. ü Venoclisis (macrogotero. ü Esparadrapo. Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias. 4.

16. 12. numeral a). 17. Retire el equipo. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. hora.Empresa Social del Estado E. persona responsable. 14. Primera edición. 13. 11. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 1994. cantidad de líquido administrado y drenado. seque y organice. Hospital Universitario del Valle. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. Martha Lucía y otros. Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. Aspromédica Página 68 de 119 . Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. 15. Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Retírese los guantes y lávese las manos. fecha. características. Registre en las notas de enfermería. lave.S. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan.

Si la herida no presenta signos de infección (edema.2. necrosis.S. 1. 2. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1.: herida por arma cortante.Empresa Social del Estado E. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1. exudado. exudado y profundidad de la herida. Incisas: Son heridas rectas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico. 2. Inspeccione diariamente la herida. 1.1. OBJETIVOS 1. respecto a infección.1. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. Página 69 de 119 calor el momento de . eritema local.) consérvela integra. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida.

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

Empresa Social del Estado E.S.E Norte 2

Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore. i. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. 2. Opciones de manejo: 1. Seque la piel circundante con gasa estéril seca. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. numeral a). Revise diariamente la herida. j. Procedimientos de Enfermería.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Aspromédica Página 73 de 119 . 4. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Descartar la gasa en cada limpieza.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h.S. Realice hemostasia.Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela. 1994. Primera edición. 3. Martha Lucía y otros.

Embarazo múltiple.S. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto. Embarazos prolongados. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO). Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .F.) y de la actividad uterina materna (A. Sensibilización de RH. mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN.U. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Antecedentes de mortinatos. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.C. INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes. Hemorragias.Empresa Social del Estado E.).

2. Disminución de la actividad fetal. Problemas de perfusión placentaria. 5. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. Localice el corazón del feto. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Gel transductor. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. 8. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. Página 75 de 119 . Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. 4. Fonendoscopio. Oligohidramnios. Camilla. 7. (no aplique gel). Estabilizador de voltaje. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. Coloque a la paciente en posición semifowler. Organice el equipo a utilizar. 3. Tensiómetro. Gasa o servilleta. Explique previamente el procedimiento al paciente.Empresa Social del Estado E. Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). Monitor con todos sus elementos.S. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal.

Empresa Social del Estado E. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). 11.U. entidad. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante. 18. 13. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones. organice y deje limpio el lugar correspondiente. fecha) 14. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. 15. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. antecedentes gineco-obstétricos. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. mareo. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. Marque el resultado con los datos de la paciente.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Página 76 de 119 . 12. Apague el monitor. 17. desprenda el resultado. Informe cambios. hora en que se realizo. 10. 19. edad. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos. Observe signos de hipotensión. fecha. taquicardia. 16.

BIBLIOGRAFIA AGRADO. ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . Primera edición. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. numeral a). ü Evite el desperdicio de papel. 1994. Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro. ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería.Empresa Social del Estado E.

• VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico.Empresa Social del Estado E.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 . Acción rápida. medicamento.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio. Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0. antinflamatorio. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones.

Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Lávese las manos. 4. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. nauseas. Página 79 de 119 . Ausculte al paciente. 7. compruebe su funcionamiento. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. • clínica del paciente. 2. palidez. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. 5.S. Registre el procedimiento. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo.Empresa Social del Estado E. 3. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración. aumento de frecuencia respiratoria. vomito. 10. • • • de frecuencia cardiaca. un flujo no mayor a 6 lts. Agite las bandas Observe al paciente. 6. 8. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente. 9.

Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA AGRADO.S. numeral a). Aspromédica Página 80 de 119 . 1994. Primera edición. Departamento de Enfermería. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E.

Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. · ar un registro de insumos gastados durante el traslado. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1.S. hacia la ambulancia 5. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega . 2. 3. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia.Empresa Social del Estado E. 4. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. OBJETIVOS · a la institución de referencia. RESPONSABLE Médico rural.

El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias. Página 82 de 119 . Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe. 7.S. Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.Empresa Social del Estado E. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados.

Empresa Social del Estado E. servicio y motivo de egreso. firma del médico responsable del paciente. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. diagnóstico. diagnóstico. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa. firma del médico que se hace responsable del paciente.S. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. Página 83 de 119 . ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. durante la hospitalización. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud.

2. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. 6. el funcionamiento de líquidos. alta voluntaria. Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica.Empresa Social del Estado E. Ubicarlo en el lugar respectivo. 11.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. líquidos y de tratamiento respectivos. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. medicamentos. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. 3. de la piel. oxigeno. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio. 5. sondas y drenes. Diligenciar el formato de identificación del paciente. sondas. drenes y su funcionamiento. 7. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . 9.S. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. medicamentos. paciente trasladado. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia. los líquidos. la cual se clasifica por: alta médica. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. paciente fallecido. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. 8. 10. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable. paciente fallecido. 4. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. BIBLIOGRAFIA AGRADO. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. numeral a). 4. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Procedimientos de Enfermería. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13.S. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. los controles programados. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. el motivo de salida. Hospital Universitario del Valle. 1994. Aspromédica Página 85 de 119 . Martha Lucía y otros. etc. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. 5.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes. 3. Primera edición. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes.

S. produciendo su muerte. gonococo. OBJETIVO. Crisis de asma bronquial. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. eritematosas. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. estafilococo. neumococo. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo.Empresa Social del Estado E. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas. Edema de la glotis. destruyendo la membrana bacteriana. y otros. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa. MECANISMO DE ACCIÓN. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. EQUIPO: Página 86 de 119 .

Tarro de desechos y guardián.000. Alistar el equipo. 2. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina.000 de unidades. 5. 4.Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO: 1. Se diluye el contenido de un frasco de 1.000 de unidades en 10 ml de agua destilada. Se extrae 1 ml que equivale a 10. Póngase guantes. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. 5. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. 1.S. Página 87 de 119 . 3. 4.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. Alcohol Algodón.1 ml que equivale a 100 unidades. Informe al paciente sobre el procedimiento. Se extrae 1 ml que equivale a 100.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. Lávese las manos. 3. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. Agua destilada. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina.

Descubra la cara anterolateral del antebrazo.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado.S.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).1 ml de penicilina dejando una pápula. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 8. 7. Extraiga 0. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . 10. Martha Lucía y otros. 9. Primera edición. Departamento de Enfermería.Empresa Social del Estado E. 12. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. enrojecimiento o cualquier otra reacción.Se considera positiva si se encuentra eritema. numeral a).1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. induración. Procedimientos de Enfermería. 11.

ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. curación y evolución. Verificar fecha. 7. cama. 4.S. Iniciar la entrega mencionando el nombre. 5. medicamentos. Informar los signos vitales normales y alterados. tamaño. sondas. 3. Saludar los pacientes 2. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. Informar y verificar reporte de glucometría 8. PROCEDIMIENTO: 1. Página 89 de 119 . hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. diagnósticos médicos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados. presencia de heridas. 6.Empresa Social del Estado E. Informar y verificar el estado de la piel. dieta suministrada. condiciones. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería.

Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados. Informar acerca de procedimientos pendientes. 11. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).Empresa Social del Estado E. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes. 12.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9.S. Página 90 de 119 . 10.

3. OBJETIVOS: 1. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada.Empresa Social del Estado E. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias.S. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. evitando consecuencias fatales. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. Página 91 de 119 . Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. 4. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos. 2. 5. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia.

S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .

EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.Empresa Social del Estado E. diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio.

equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno.S. Página 94 de 119 .

ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio.S. ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica. ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. ü Para establecer una vía venosa. regurgitación y broncoaspiración. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia.Empresa Social del Estado E. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos. el cual debe ser revisado a diario. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos.

viva voz u otros). Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. boca a nariz o boca a estoma. según corresponda. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. 6. Si actúa un resucitador. coágulos u otros. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. Reducción del tamaño de las pupilas. Página 96 de 119 . alimentos. los codos estirados y los hombros sobre las manos. 7. Mire la hora. mantenga los dedos separados del tórax. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón. Para el masaje cardíaco. 4. Dé la alarma para que acuda ayuda. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica.S. boca a boca. 5.Empresa Social del Estado E. 8. Palpe pulso carotídeo. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano. 3. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión.

monitor. oxígeno y aspiración.Empresa Social del Estado E. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. o endotraqueal respetando tiempo de administración. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. 16. dará inicio a las maniobras avanzadas 11. a 12 – 15 L por minuto 14.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. de desfibrilación Página 97 de 119 . los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio.S. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. 100%. desfibrilador. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. Coloración y temperatura de la piel. dilución e incompatibilidad de los medicamentos. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno. de intubación.

Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso.S. al menos durante 24 horas 24. presión. tamaño de pupilas. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. lesiones de órganos y otros) 23. depende de la evaluación y decisión médica 22. temperatura. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25.Empresa Social del Estado E. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. cortes. coloración de la piel. si es posible. (fracturas.

AQUIRRE Martha Lucia.A. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería.28-45. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. AGRADO. pag. numeral a). Primera edición. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . Primera edición. Martha Lucía y otros. 1994. Catherine. 68-75 3. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. BIBLIOGRAFIA 1. ALVAREZ Shirley. ediciones Doyma S. 207-218 2. analice problemas y proponga acciones correctivas.Empresa Social del Estado E. 60-65.S. pag. editorial Aspromedicas. Barcelona España. Barcelona España Pag 72-79. ediciones Doyma S. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book. 84-103 4. NAWROCK Ritting Helene.A. CAREY W.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. NOREÑA Nancy.

- . torniquete. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre.Empresa Social del Estado E. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. diagnósticos o profilácticos. alcohol. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. espadadrapo. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. Contar con una vía venosa accesible.S. algodón.

distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. 20.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores. Se debe evitar en lo posible.S. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. - . EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano.Empresa Social del Estado E. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital. Recipiente con torundas. solución desinfectante. pero los adultos. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. 22 ó 24. Agujas hipodérmicas. el equipo y la movilización del paciente. no siempre son las más aconsejables. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. que son elegidas por tener mayor calibre. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter.

7. la que debe estar libre de suciedad. Deje secar la solución.Empresa Social del Estado E. 9. 11. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador. grasa o materia orgánica. 20. 2. Revise el área a puncionar. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. 10. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos. Página 102 de 119 el nombre y su . Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. 3. 5. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). PROCEDIMIENTO: 1. 4. 6. 22 ó 24.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. Guardián Guantes. 8. Lea cuidadosamente la orden médica. Bolsa de desechos.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18.

cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema.S.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente. 15.Deje cómodo al paciente. 24. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario. 20. 14.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso. 17.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable. 13.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16. 18. 23. 19. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre. Página 103 de 119 . deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad. perfore firmemente la piel. coloque un sello de heparina.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel. 21.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete. 22.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado.Empresa Social del Estado E.Retire la aguja elegida para la punción del protector.

26.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa. Página 104 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25. para evitar infección y daño de la vena. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo. PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. la reacción del paciente y el nombre del responsable.Lávese las manos. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica.Empresa Social del Estado E.S. la fecha y hora. reacción adversa. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas.

Procedimientos de Enfermería.S.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. numeral a). ASPROMÉDICA Página 105 de 119 . Martha Lucía y otros. 1994. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición.

Trauma de tórax Insuficiencia renal. EPOC Examen pre y posquirúrgico. 5. 2. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. INDICACIONES: 1. 4. como hipertrofias. crecimiento de cavidades. bloqueos.S. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. 2.Empresa Social del Estado E. OBJETIVOS: 1. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. 3. Patologías cardiovasculares. isquemias e infartos. Verifique el equipo: Página 106 de 119 .

V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. 4. convencionales. piernas y tórax.y tórax). firmes. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9.Empresa Social del Estado E. respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. 7. 3. Coloque los electrodos de la siguiente forma: . piernas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. antebrazos y piernas con alcohol. 6. 5. electrodos (parte distal de antebrazos. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. Verifique Explique el procedimiento al paciente. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos. privacidad del paciente. 8.S.

Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos. Revisar periódicamente la calibración del equipo. completo. Haga vestir al paciente. 13. PRECAUCIONES: 1. piel. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. 12. 5. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. 6. Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. 2. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 10. la fecha y hora de toma.S. entidad a la que pertenece. 11. 3. Apague el electrocardiógrafo. 4. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. numeral a). Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. Página 108 de 119 .Empresa Social del Estado E.

L. Univ. 2000. Procedimientos de Enfermería. VELEZ. W. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1.J.S. 1994. Hospital Universitario del Valle. AGRADO. N. S. Universidad del Cauca. M. Electrocardiografía Diagnóstica.J. y RESTREPO. 72 pgs. AGUIRRE. 1998. 2. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. Mc Graw-Hill. 1994. Corporación para Investigaciones Biológicas. A. T. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 .A. Valle.Empresa Social del Estado E. Edit. 457 pgs.. J. F. 396 pgs. 3. GIRALDO. A. Primera edición.. N. ROJAS.F. Edit. Popayán. G. Interamericana de Venezuela. H.SH. Colombia.. y NOREÑA. Procedimientos de Enfermería. Manual de Electrocardiografía. A. 1994. BORRERO. BERMUDEZ. Medellín Colombia. M. 4. M. R. Edti. Edit. 5. 302 pgs. y MEJIA. ALVAREZ.

Alcohol o solución salina normal. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm.S. OBJETIVO. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN.Empresa Social del Estado E. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. Explicar el procedimiento al paciente. Página 110 de 119 . Guantes. Torniquete. Torundas de algodón. 2. Revisar órdenes médicas. Tubos para recolectar la muestra. Guardián PROCEDIMIENTO. 1.

Realizar desinfección del área según técnica aséptica. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados. Página 111 de 119 . servicio. en dirección paralela a la vena. 9. número de cama. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. número de la historia clínica. Colocar torniquete. 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. con el bisel hacia arriba. 8.Empresa Social del Estado E. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen.S. 11. 12. la muestra y rotularlo con nombre del paciente. reducir el ángulo de la aguja.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. 4. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. 10. Lávese las manos y colóquese guantes. retírese los guantes. 7. 13. 6. 14.Lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. VDRL 6. Página 112 de 119 . ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes. Triglicéridos 4.Empresa Social del Estado E. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hemograma 2. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico.S. Glicemia 5. Colesterol total 3. numeral a).

Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. ASPROMÉDICA. 1994. Primera edición. Página 113 de 119 .S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle.

Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. Rectal: 0.Empresa Social del Estado E. urgencias u hospitalización. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad. alcohol. de la respiración. TOMA DE TEMPERATURA. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico.0ºC más bajo que la oral.5 a 1. La axilar: 0. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa. recipiente para desechos y hoja de registro.S. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 .5ºC.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco. torundas de algodón. EQUIPO: Termómetro axilar. y termorregulación del organismo.5 mayor que la oral.

Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. Retire el termómetro. 10. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. 5. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. 9. Deje el termómetro durante 5 minutos. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal. Anote la temperatura en el registro. uso.Empresa Social del Estado E. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. luego retírelo. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. 3. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. 8. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. beber. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 7. Explique el procedimiento al paciente. - Página 115 de 119 .S. 2. 4. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 6.

Coloque la yema de los dedos índice.Empresa Social del Estado E. pasa sobre una prominencia ósea. formato de registro. Una vez localizado el pulso. EQUIPO: Reloj con segundero.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. la tensión y fuerza de los latidos 5. lapicero. éste tiene pulsación propia. valore el ritmo y volumen. 3. 4. Explique el procedimiento al paciente. estudiando el patrón. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo.S. ritmo e intensidad. medio y anular y oprima con suavidad. - Página 116 de 119 . Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. sangre y no sentir las pulsaciones. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. 2. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. cuente los latidos percibidos en un minuto. PROCEDIMIENTO: 1.

PROCEDIMIENTO: 1. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. Observe profundidad. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. tiraje intercostal. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente. 2. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. Página 117 de 119 . ruidos inspiratorios o espiratorios.Empresa Social del Estado E. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. inhalación y exhalación durante un minuto. EQUIPO Reloj y formato de registro. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. 3. regularidad.

Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado).S. EQUIPO Tensiómetro. fonendoscopio. 4. Página 118 de 119 .Empresa Social del Estado E. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL. 3. 2. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. para prevenir modificaciones por ansiedad. 5. 6. sin que el paciente se de cuenta.

BIBLIOGRAFIA AGRADO. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Primera edición. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. Departamento de Enfermería. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo. Martha Lucía y otros. 8.S. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios. numeral a). El ejercicio aumenta el gasto cardíaco.Empresa Social del Estado E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful