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Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

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TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel. Fuego: alimenta la combustión.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa. como el oxígeno y el oxido nitroso. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados.S. En caso de incendio.Empresa Social del Estado E. remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. Salud: no es tóxico. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. Página 4 de 119 . 2. 3.

Empresa Social del Estado E. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. No permita que las válvulas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. 4. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. reguladores. Si se presentan problemas con el acoplamiento. ü ü ü ü mantenimiento ü . accesorios se caigan. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas.S. 3. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. para evitar posibles caídas accidentales. Mantenga el cilindro en posición vertical. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar. 2. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas.

OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal. 4.S. Página 6 de 119 . Instilar gotas de SSN 0. Cánula nasal 2.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. MATERIALES Y EQUIPOS 1. 4. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. PRECAUCIONES 1. 3. 5. según necesidad. Realizar limpieza de las fosas nasales.Empresa Social del Estado E. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. 3. 2. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre.

S. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0. tratante. numeral a). la cabeza o debajo de la barbilla. Lávese las manos 2. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. para evitar lesionar la mucosa. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 6. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas. comprobando que resulte cómodo para el paciente. fijándola por detrás de funcionamiento. 9. antes de la administración de oxígeno. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. detectado. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas.Empresa Social del Estado E. agua estéril según necesidad. 8. 4. 10. Página 7 de 119 . 11. 5. 3. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5.

Página 8 de 119 .S. Primera edición 1994.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería.

Humidificador con agua estéril. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada. 5. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. MATERIALES Y EQUIPOS 1. Máscara y banda elástica 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. 4.S. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara. 6. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 . OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado.Empresa Social del Estado E. 3.

12. 11. forma que quede cómoda y segura. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). tratante. Conecte la máscara al humificador. 4.S. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°. 6. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. Página 10 de 119 . Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. 5. lave y seque para evitar lesiones faciales. 10.Empresa Social del Estado E. 9. 8. 3. Establezca el flujo de oxígeno indicado. antes de la administración de oxígeno. 13. 7. 2. irritaciones. funcionamiento.

Página 11 de 119 . Primera edición 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de enfermería. Departamento de enfermería. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA. numeral a).S.

SSN Esparadrapo. intramuscular.Empresa Social del Estado E. Agua destilada. - fármacos EQUIPO: Bandeja. tópica. Tarjeta de medicamentos. Página 12 de 119 .S. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico. Medicamento en presentación correcta Jeringas. oftálmica. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones. subcutánea. Torundas empapadas de alcohol. endovenosa. rectal y vaginal. intradérmica. por sonda. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente.

medicamento. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. la hora. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. - administración. el medicamentos. Página 13 de 119 . - nombre del medicamento. - degluta. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha. hora y dosis.S.Empresa Social del Estado E. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete. Lavarse las manos. Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. la dosis y la vía de administración. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido.

Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento.Empresa Social del Estado E. vía de administración y firma de quien la administra. Explique el procedimiento al paciente. Bríndele el medicamento y evite que lo degluta.S. Página 14 de 119 . teniendo en cuenta fecha. por ejemplo. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. Explique el procedimiento al paciente. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto. Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. agua. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. hora. nombre de la medicamento. dosis. Administración Sublingual.

dosis. nombre de la medicamento. Página 15 de 119 .Empresa Social del Estado E. vía de administración y firma de quien la administra. teniendo en cuenta fecha.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. hora.S.

S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. Lávese las manos y colóquese guantes. problemas de boca. con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. garganta o esófago. Página 16 de 119 . Coloque a la paciente en posición ginecológica. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). Proporcione privacidad a la paciente. Proporcione privacidad a la paciente. Explique el procedimiento a la paciente. cremas y geles. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. crema introdúzcalo con el aplicador. Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal.Empresa Social del Estado E. vómito. Explique el procedimiento a la paciente. necesario. - 3) Vía Rectal. Registre el procedimiento. - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo.

supositorio hasta 5 ó 7 cm.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento.S. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión. hacia abajo y hacia atrás en los niños. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Lávese las manos y colóquese guantes. Lávese las manos y colóquese guantes. hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. 5) Vía ótica Explique el procedimiento. - . Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. Registre el procedimiento. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. Registre el procedimiento. hacia adentro del esfínter anal. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta.

Acomode al paciente Registre el procedimiento.S. - párpados. Página 18 de 119 . - torunda impregnada de solución salina. Deje secar la solución.0. Desinfecte el área con agua estéril. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. Envase el medicamento. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo. Explique el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. Volúmenes de 0. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo. suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo.1 . Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión.Empresa Social del Estado E.3 cc Lávese las manos y colóquese guantes.

No masajee. (Zona peri umbilical. cuando haya aproximadamente. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula. no realice masaje.5 cm. lo que indica que la aplicación fue correcta. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. terminado de inyectar. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). Página 19 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba.Empresa Social del Estado E.S. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente. Desinfecte el área. Lávese las manos y colóquese guantes. - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. NO ASPIRE. Retire la aguja lentamente. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. Seleccione el sitio de punción. Deje secar la solución.

Página 20 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.S.Empresa Social del Estado E.

del cuadrante Aspire.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa. vena 1 . Deje secar la solución. Retire la aguja con un movimiento único. Lávese las manos y colóquese guantes. Sitios de Aplicación: Zona glútea. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción. zona de deltoides. Página 21 de 119 punción. Introduzca la aguja en ángulo de 90°.Empresa Social del Estado E. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos. Aplique torniquete. Informar al paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. - de la punción. Aplique el medicamento en forma lenta.2 cm arriba del sitio de punción de la piel. Colocar la paciente en posición cómoda.S. - . Lávese las manos y colóquese guantes. En el ángulo externo. Desinfecte el área. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. sólo en caso necesario 6 .

inflamación. transdérmica y mucosa. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. empapando sólo locales. Vía Tópica: Piel.S. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. vía. previa desinfección con alcohol. Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. favorecer el cuidado de la vía venosa. ardor.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). - 11. paciente y Página 22 de 119 . Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. calor. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. Garantía de La Calidad. Sí la piel del paciente es fina. reacciones alérgicas e infecciones.Empresa Social del Estado E. llave de tres vías o enlaces. COMPLICACIONES. Dolor. Registre el procedimiento.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E.S. Procedimientos de enfermería. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. numeral a). Departamento de enfermería. ASPROMEDICA. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Página 23 de 119 . Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. Primera edición 1994. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario.

Venoclisis. Jeringa. Alcohol antiséptico. Guantes. Solución a administrar. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. a través de una vena o arteria.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. de acuerdo a los requerimientos del paciente.S. Yelco o catéter. Esparadrapo. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente.Empresa Social del Estado E. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente. Marcador Página 24 de 119 .

fecha. Inmovilice el brazo si es necesario. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. 11. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. Prepare la solución o mezcla. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución. Se lava las manos y se coloca guantes 7. canalice una vena. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. introdúzcalo a la solución. Nombre del paciente. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. hora de inicio y de terminación. Retire la venoclisis de su empaque. 13. 18. 3. 16. Purgue el equipo de venoclisis y cámara. medicamento adicionado. nombre de la solución. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos.S. Página 25 de 119 . 2. 8.Empresa Social del Estado E. Cambie si lleva más de 72 horas. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. 6. 10. 4. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. 14. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. 12. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. 17. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución. 15. llene los 3/3 con solución que va a administrar.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1.

nombre de la solución. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. goteo. 22. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos. comprobar que no exista incompatibilidad. 21. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. numeral a). 20. Página 26 de 119 . Cuando se mezclan fármacos. que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. Cambie el venoclisis cada 72 horas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. Rotular adecuadamente todas las mezclas. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis).S. Consigne fecha. Si presenta reacción adversa. medicamento adicionado. ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico.Empresa Social del Estado E.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ASPROMEDICA. Procedimientos de enfermería.S. Hospital Universitario del Valle. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. Página 27 de 119 .Empresa Social del Estado E.

Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 . llévelos al sitio asignado para el aseo. 2. Mantener el orden y conservar la limpieza. EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. Recoja pato y riñonera. Aliste los elementos y se coloca guantes. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad.Empresa Social del Estado E. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio.S. OBJETIVOS 1. 3. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva.

Empresa Social del Estado E. Estire el plástico del colchón. al igual que los extremos laterales. ü borde superior a unos 20 cm. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. costados de la cama y colchón. ü ü ü y tienda de la misma forma. de la cabecera de la cama. para garantizar que no haya arrugas. ü ü . 5. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. Coloque la cama en posición horizontal.S. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. si el paciente lo tolera.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. 6. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. aproximadamente en el centro. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. Limpie las barandas. Ubique la sabana encima de la cama. Página 29 de 119 colchón. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón.

13. Lleve el orinal. Retire el equipo de aseo. Abra la ventana y retire la mesa de noche. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. 3. malla y soportes de la cama. Colóquese guantes. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . Aliste los elementos. 4. Verifique que no haya elementos cortopunzantes. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. 5. Lávese las manos. 2. 6. deje en orden la unidad. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. Afloje los tendidos y recoja las sabanas. Verifique que el paciente haya egresado del servicio. 8. 7. 12.S. 10. cobijas y colóquelo todo en el compresero.Empresa Social del Estado E. Limpie las barandas libres. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama. Retírese los guantes. 9. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado. 11. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1.

Empresa Social del Estado E.S. Hospital Universitario del Valle. NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Primera edición 1994. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón. Departamento de enfermería. 14. ASPROMEDICA. Página 31 de 119 . numeral a). en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

sangrado genital. expulsión del feto.S. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). Página 32 de 119 . la administración de cristaloides a chorro. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas. fetocardia. mucosas e hidratación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades.Empresa Social del Estado E. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones. alumbramiento y puerperio inmediato. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. color de la piel. Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. en caso necesario. OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. percepción de movimientos fetales.

teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. Página 33 de 119 . de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1. Sangrado genital. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. - 2. frecuencia respiratoria. Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. Episiotomía para descartar la formación de hematomas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. Administrar una infusión I.S.V.Empresa Social del Estado E. las contracciones. 3. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. Durante éste. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial.

Página 34 de 119 . hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. Deambulación temprana. previa identificación de su causa. Alimentación adecuada a la madre. 5. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. taquicardia. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. En caso de presentarse hemorragia. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.Empresa Social del Estado E. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.S. infección puerperal. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. taquipnea. sub involución uterina. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. asegurando su ingreso en la institución de referencia. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. fiebre.

En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación.S. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Alimentación balanceada adecuada para la madre. Informar y dar consejería sobre planificación familiar. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. vómito. Hospital Universitario del Valle. ASPROMEDICA. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto.Empresa Social del Estado E. del recién nacido en forma inmediata.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. Página 35 de 119 . autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. Procedimientos de enfermería. numeral a). diarrea. sangrado genital abundante. Departamento de enfermería. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Primera edición 1994.

12 . con el fin de lograr un recién nacido sano. EQUIPO .Torundas de algodón estériles . mediante la detección.Pinzas y tijera .Compresas y guantes estériles .Solución de alcohol yodado .S. reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil.Mesa del recién Nacido . OBJETIVOS ü Apoyar. en sala de partos.Ligaduras de cordón .Solución oftálmica Página 36 de 119 .Empresa Social del Estado E. 10.Fuente de calor para la mesa del recién nacido . 8.Aspirador en funcionamiento . conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina. ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente. prevención y control de los problemas en forma temprana.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido. en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad.Sondas de aspiración Nelatón No.

Ropa del Recién Nacido. Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo. 3.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS . Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. Aplique vitamina “K” 1mg. 9. 10.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa.Equipo de reanimación . Deje al Recién Nacido en decúbito prono. . Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido.Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido . 5.Empresa Social del Estado E.Tirilla marcada para la toma del TSH. Realice la ligadura con clap o hilo estéril. 4.S. Página 37 de 119 . 11. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado. Aspire secreciones de boca y nariz.Vitamina “K” .Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. aplique desde el ángulo externo al interno. previamente calentada . con la cabeza hacia un lado. en caso necesario. 8. 6. I. Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN.Balanza . Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado.Cinta métrica .

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina . piernas separadas.9%. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. deseche la sonda. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0.Empresa Social del Estado E. 2. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. mientras se cambia de guantes. 5. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. 8. limpie con gasa impregnada flexionadas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. 4. 6.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . de cada lado. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. 3. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7.S. 9. luego labios menores de cada lado. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé.9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0.

numeral a). 11. Hospital Universitario del Valle. 17. Si es hombre 18 cms. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994.S. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. ASPROMEDICA. 16. 18. 12. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. 14. Página 42 de 119 . utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. 13. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. 15.Empresa Social del Estado E. excepto los pasos 11 y 12. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. Departamento de enfermería.

PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 . A cada uno de los pacientes hospitalizados. y conductas a seguir con cada paciente. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche. lápiz y borrador.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente. tratamiento.S. exámenes paraclínicos. EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero. OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta.Empresa Social del Estado E.

horario. 3. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. presentación. apellido. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. otra. cargo. Coloca el nombre. dosis. medidas de aislamiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. numeral a). 4. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 . Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. 2. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. etc. cambio o suspensión. registro de forma clara y firma. traslado o egreso del paciente. vía. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra.S. horario.

Primera edición 1994. para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.Colaborar con el diagnóstico.Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente.Controlar efecto de tratamientos y fármacos. fecha.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. OBJETIVO. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. EQUIPO. ASPROMEDICA. enteral o parenteral). Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. . Departamento de enfermería. Hoja de control de líquidos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. PROCEDIMIENTO: 1.S. servicio. 3. . número de historia clínica. Coloque la hora de registro. cama. Procedimientos de enfermería. En Página 45 de 119 . Hospital Universitario del Valle. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. . Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. .Empresa Social del Estado E. 2. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente.

especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. 6. medicamentos). En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice.Empresa Social del Estado E. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. 5. drenajes. vómito. 7. o enteral. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. firma de la persona responsable. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. la hora de inicio y la hora de finalización. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres. vitaminas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. vías urinarias). 8. en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. fecha. utilice siempre un sistema de medición confiable. 4. Página 46 de 119 . Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). deposiciones diarreicas.S. En (sondas. sustancias agregadas (electrolitos. 9.

ASPROMEDICA. PRECAUCIONES. numeral a). Procedimientos de enfermería. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia. ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado.S. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. ü Marque todas las mezclas por administrar. Primera edición 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. Página 47 de 119 . BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. colocarse guantes cuando lo amerite. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado. pulsos periféricos. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. 6.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. según necesidad. temperatura.Empresa Social del Estado E. y evalúe color. . movimiento.. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. etc. PROCEDIMIENTO: 1.S. Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. 3. 7. dolor. 4. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje. necrosis. edema. 5. 2. controlar la evolución de las heridas. a fin de mantenerla en reposo. que los vendajes no estén muy apretados. favorecer la curación o prevenir complicaciones. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección.

Procedimientos de Enfermería. Página 49 de 119 . Primera edición. 9. AGRADO. 1994.Empresa Social del Estado E. Aspromédica. Hospital Universitario del Valle. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA 1. Departamento de Enfermería.S. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8. Martha Lucía y otros.

Empresa Social del Estado E. drenes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. Valoración adicional por otros profesionales y 6. 2. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. goteos. en orden secuencial y cronológico el registro. 3. oportuna.S. completa. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. sondas. Realizar en forma clara. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. 3. 5. concisa. intervenciones durante el turno. dieta que se le esta suministrando etc. 5. Líquidos. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. corta. oxígeno. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas . Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería.. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. 2. Describir: 1. heridas. 4. 4.

Aspromédica Página 51 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 1994. relacionados con el paciente. No se aceptan pseudónimos. Primera edición. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Departamento de Enfermería. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. Martha Lucía y otros. el cargo y el registro profesional. numeral a).Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. firmas o abreviaturas. 7.S.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. nombre. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. 4. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . determinando fecha de iniciación. Registrar el día. Revisar órdenes médicas. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno. 2. interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos. 3. los datos de identificación y demográficos con tinta negra. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. PROCEDIMIENTO: 1. 6.S. vía de administración.Empresa Social del Estado E. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión. dosis. 5.

Aspromédica. Primera edición. Página 53 de 119 . Procedimientos de Enfermería. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex.S. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA 1. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. AGRADO. Martha Lucía y otros. numeral a).Empresa Social del Estado E.

INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos. atril.S. Preparación de la solución prescrita. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. Página 54 de 119 . 5.Empresa Social del Estado E. 3. gasas. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO. especiales.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. 2. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables. Lávese las manos. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. PROCEDIMIENTO: 1. Administrar medicamentos. papel higiénico. 4.

estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador. 20. 18. a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama.Empresa Social del Estado E. 16. 9. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. Recoja el material utilizado y ventile la habitación. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. 8. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. 10. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha). 7. Coloque caucho protector a la cama. 17. Colóquese los guantes. 14. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. 19. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. 15. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. 11.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. 12. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. Lávese las manos. Coloque al paciente en posición de Sims. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. 13. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente.

Primera edición. Aspromédica Página 56 de 119 . - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería.S. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas.Empresa Social del Estado E. taquicardia. hipotensión. Tomar signos vitales. 1994. numeral a). BIBLIOGRAFIA AGRADO. Martha Lucía y otros.

OBJETIVO: 1. ü Glucómetro. 3. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.S.Empresa Social del Estado E. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. Explique el procedimiento al paciente. PROCEDIMIENTO 1. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. Página 57 de 119 . Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. Prender el glucómetro. 2. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes.

17. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. 9. secar. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. 8. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. 11. En el RN utilice el talón. 12. 7. 16. 10. Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo. 13. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. rellenándola toda. 6. y registre la Si la glucosa Lávese las manos. 18. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Realice el correspondiente registro. Página 58 de 119 .Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 14. Presioné la zona de punción con el algodón. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes.S. 15. lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos.

BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 59 de 119 .S.Empresa Social del Estado E. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Primera edición. Martha Lucía y otros. 1994. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. numeral a).

Empresa Social del Estado E. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente.S. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. Página 60 de 119 . aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. 2. 3. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. ü Glucómetro. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. Prender el glucómetro. PROCEDIMIENTO 1. OBJETIVO: 2.

yema del dedo. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. Página 61 de 119 . numeral a). 13. PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. sangre. 9. 12. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. lectura que suministra el glucómetro médico. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón. 6. Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. Realice el correspondiente registro. 10.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 11. 14. rellenándola toda. En el RN utilice el talón. 8.Empresa Social del Estado E. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación.S. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. 7. Informe inmediatamente al Lávese las manos. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota).

uso de un artefacto o aparato invasivo. ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.Empresa Social del Estado E. especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas. OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel. Después de estar en contacto con un paciente infectado. Primera edición.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. líquidos corporales. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. sangre. Hospital Universitario del Valle. manos. secreciones o excreciones. Página 62 de 119 . Departamento de Enfermería. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. Martha Lucía y otros. 1994. Procedimientos de Enfermería. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas.

4. Antes de preparar medicinas y/o alimentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua.S. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. Cierre la llave. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables.Empresa Social del Estado E. para evitar las infecciones cruzadas. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. Mantenga las manos elevadas. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. Página 63 de 119 . luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. PROCEDIMIENTO 1. Al finalizar el turno. para ello puede utilizar una toalla de papel. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. 3. 5. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. evitando al máximo el contacto con ésta.

S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.Empresa Social del Estado E. se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos. secreciones o excreciones Página 64 de 119 .

El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. Después de 30 minutos con guantes. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. hay reaparición de gérmenes en la piel. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994. Primera edición. 2. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. 4. numeral a). Aspromédica Página 65 de 119 . El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. Hospital Universitario del Valle.S. 3. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. Martha Lucía y otros.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. 5.

2. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico.S. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica. OBJETIVOS: 1. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. Página 66 de 119 . Evitar la absorción del contenido gástrico. ü Guantes ü Xilocaina jalea.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente. previo al lavado y tiempo transcurrido.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico.

Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. 0. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica.S.Empresa Social del Estado E. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje.N. Página 67 de 119 . PROCEDIMIENTO 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S. 3. si se requiere). ü Esparadrapo. 5.9% (cantidad según indicación). Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal. xifoides. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento. ü Riñonera. 4. ü Venoclisis (macrogotero. familiares.S. 2. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado. 6. 8. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera). 7. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente. 9. compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc.

cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 12. 14.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. Aspromédica Página 68 de 119 . Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. 15. persona responsable. 1994. hora. Retire el equipo. cantidad de líquido administrado y drenado. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 16. 17. Procedimientos de Enfermería. Retírese los guantes y lávese las manos. 13. características. numeral a). Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales.Empresa Social del Estado E. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación.S. 11. Martha Lucía y otros. seque y organice. Departamento de Enfermería. Registre en las notas de enfermería. lave. fecha. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan. Primera edición. Hospital Universitario del Valle.

OBJETIVOS 1. 2.1.) consérvela integra. Página 69 de 119 calor el momento de . no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. necrosis.2. exudado y profundidad de la herida. Inspeccione diariamente la herida. respecto a infección.Empresa Social del Estado E. 2. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas.1. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida. Incisas: Son heridas rectas. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1.S. Si la herida no presenta signos de infección (edema. exudado. 1. 1. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico. eritema local.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Seque la piel circundante con gasa estéril seca. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. j. Aspromédica Página 73 de 119 . numeral a). Hospital Universitario del Valle. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore. 4. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0. Descartar la gasa en cada limpieza. Realice hemostasia. 1994. Revise diariamente la herida. Departamento de Enfermería. Opciones de manejo: 1. 2. 3. i.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h.S. Primera edición.

Empresa Social del Estado E.F. Sensibilización de RH. Embarazos prolongados.S. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .) y de la actividad uterina materna (A.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN.C. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Embarazo múltiple. Antecedentes de mortinatos. Hemorragias. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.). mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas. INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO).U.

sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Estabilizador de voltaje.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. 7. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. (no aplique gel). Problemas de perfusión placentaria. 4. Página 75 de 119 . Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI).Empresa Social del Estado E. 2. Fonendoscopio. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. Localice el corazón del feto.S. 8. Gel transductor. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante. Camilla. Oligohidramnios. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. Organice el equipo a utilizar. Explique previamente el procedimiento al paciente. 6. 5. 3. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. Monitor con todos sus elementos. Disminución de la actividad fetal. Gasa o servilleta. Coloque a la paciente en posición semifowler. Tensiómetro.

hora en que se realizo. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). antecedentes gineco-obstétricos. Observe signos de hipotensión. taquicardia. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. Marque el resultado con los datos de la paciente.Empresa Social del Estado E. 11. 15. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. 19. desprenda el resultado. entidad. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante. Apague el monitor. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos.S. 16. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. 10. 13. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. 17. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. edad.U. 12. Página 76 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. fecha) 14. Informe cambios. fecha. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería. mareo. organice y deje limpio el lugar correspondiente. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones. 18.

Procedimientos de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje.Empresa Social del Estado E. Primera edición. BIBLIOGRAFIA AGRADO. ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro. Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. ü Evite el desperdicio de papel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. Departamento de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. numeral a). 1994. Martha Lucía y otros.

Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones. medicamento. antinflamatorio. • VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico.Empresa Social del Estado E.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 . Acción rápida.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio.

RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Registre el procedimiento. 5. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. 6. 4. aumento de frecuencia respiratoria. 3. compruebe su funcionamiento. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. 10. un flujo no mayor a 6 lts. • • • de frecuencia cardiaca. Página 79 de 119 .Empresa Social del Estado E. 2. 9. • clínica del paciente. 8. nauseas. Lávese las manos. 7.S. Ausculte al paciente. vomito. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. palidez. Agite las bandas Observe al paciente.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 80 de 119 . 1994. Hospital Universitario del Valle. numeral a).Empresa Social del Estado E. Primera edición. Martha Lucía y otros.S. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería.

· ar un registro de insumos gastados durante el traslado.S. RESPONSABLE Médico rural. 4. Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica. 3. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad. OBJETIVOS · a la institución de referencia. hacia la ambulancia 5. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. 2.Empresa Social del Estado E. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega . Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso.

Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión.S. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.Empresa Social del Estado E. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. 7. Página 82 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.

servicio y motivo de egreso. firma del médico responsable del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa. durante la hospitalización.Empresa Social del Estado E. diagnóstico.S. diagnóstico. ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. Página 83 de 119 . Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente. firma del médico que se hace responsable del paciente.

Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . Ubicarlo en el lugar respectivo. 7. 9. 3. medicamentos. el funcionamiento de líquidos. sondas. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio. la cual se clasifica por: alta médica.S. paciente fallecido. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. drenes y su funcionamiento. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. 8. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. 11. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia.Empresa Social del Estado E. paciente fallecido. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. oxigeno. 5. Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. 6. 10. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. 2. paciente trasladado. sondas y drenes. Diligenciar el formato de identificación del paciente. líquidos y de tratamiento respectivos. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable. de la piel. alta voluntaria. Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. los líquidos. medicamentos. 4.

S. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. Aspromédica Página 85 de 119 . Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. el motivo de salida.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. numeral a). 4. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13. 5. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes. Departamento de Enfermería. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1. etc. Primera edición. los controles programados.Empresa Social del Estado E. 3. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2.

Edema de la glotis. gonococo. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. destruyendo la membrana bacteriana. estafilococo. eritematosas. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. neumococo. EQUIPO: Página 86 de 119 . Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo. Crisis de asma bronquial.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa.S. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso. produciendo su muerte. MECANISMO DE ACCIÓN. y otros. OBJETIVO. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas.Empresa Social del Estado E.

5. Alcohol Algodón.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. Informe al paciente sobre el procedimiento. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. 1.000 de unidades. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada.000. Póngase guantes. 3. 5. Agua destilada. Alistar el equipo. Tarro de desechos y guardián.000 de unidades en 10 ml de agua destilada. Lávese las manos. Se diluye el contenido de un frasco de 1. 4.Empresa Social del Estado E. Página 87 de 119 . 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina. 3.S. 2. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. PROCEDIMIENTO: 1. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. Se extrae 1 ml que equivale a 10.1 ml que equivale a 100 unidades. Se extrae 1 ml que equivale a 100. 4. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 12. BIBLIOGRAFIA AGRADO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. 7. 1994.Empresa Social del Estado E. Departamento de Enfermería. induración. Primera edición. Martha Lucía y otros. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0.1 ml de penicilina dejando una pápula. Procedimientos de Enfermería. 11.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. Descubra la cara anterolateral del antebrazo. enrojecimiento o cualquier otra reacción. Hospital Universitario del Valle.Se considera positiva si se encuentra eritema.S. Extraiga 0.Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado. 8. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos. 10. 9. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . numeral a).Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).

Empresa Social del Estado E. ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. Verificar fecha. Iniciar la entrega mencionando el nombre. 7. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. 3. diagnósticos médicos. tamaño. presencia de heridas. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería. 5. PROCEDIMIENTO: 1. medicamentos. 4. condiciones. Informar y verificar reporte de glucometría 8. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados. Saludar los pacientes 2. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. cama. curación y evolución. Informar los signos vitales normales y alterados. Página 89 de 119 . 6. dieta suministrada. sondas. Informar y verificar el estado de la piel.S.

Página 90 de 119 .Empresa Social del Estado E. 11. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes. numeral a). 10.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Informar acerca de procedimientos pendientes. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 12.

4. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia.Empresa Social del Estado E. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP. OBJETIVOS: 1. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. evitando consecuencias fatales. Página 91 de 119 . mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. 5. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. 2.S. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco. 3. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .S.Empresa Social del Estado E.

diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio. EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio.Empresa Social del Estado E.S.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado. Página 94 de 119 .Empresa Social del Estado E. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno. equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos.

ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica.Empresa Social del Estado E. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. regurgitación y broncoaspiración. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía. ü Para establecer una vía venosa. el cual debe ser revisado a diario. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida.S. ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones. ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio.

Reducción del tamaño de las pupilas. boca a nariz o boca a estoma. Palpe pulso carotídeo. viva voz u otros). alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. mediante el código establecido usado en la institución (timbre. alimentos. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión.S. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. 7. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón. 3. 5. Si actúa un resucitador. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. 4. Para el masaje cardíaco. 2. los codos estirados y los hombros sobre las manos. 8.Empresa Social del Estado E. boca a boca. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica. Mire la hora. 6. Dé la alarma para que acuda ayuda. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. mantenga los dedos separados del tórax. coágulos u otros. según corresponda. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. Página 96 de 119 .

Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. a 12 – 15 L por minuto 14. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. dará inicio a las maniobras avanzadas 11. monitor. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. 16. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. dilución e incompatibilidad de los medicamentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax. Coloración y temperatura de la piel. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV. oxígeno y aspiración. o endotraqueal respetando tiempo de administración. desfibrilador. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. de desfibrilación Página 97 de 119 .Empresa Social del Estado E. de intubación. 100%. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno.S.

Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento. cortes. Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . tamaño de pupilas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. si es posible. lesiones de órganos y otros) 23. coloración de la piel. temperatura. al menos durante 24 horas 24. presión. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25.Empresa Social del Estado E. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo.S. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación. depende de la evaluación y decisión médica 22. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. (fracturas.

BIBLIOGRAFIA 1. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 60-65. 1994.A.A. Catherine. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. Barcelona España. CAREY W. Barcelona España Pag 72-79. ediciones Doyma S. 207-218 2. editorial Aspromedicas. AQUIRRE Martha Lucia. numeral a). NOREÑA Nancy. 68-75 3. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. NAWROCK Ritting Helene. analice problemas y proponga acciones correctivas.28-45. ediciones Doyma S. Primera edición. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book.S.Empresa Social del Estado E. Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. Primera edición. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. 84-103 4. ALVAREZ Shirley. Departamento de Enfermería. pag. pag. AGRADO. Hospital Universitario del Valle.

- . torniquete. espadadrapo. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo.Empresa Social del Estado E. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos.S. algodón.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre. diagnósticos o profilácticos. alcohol. Contar con una vía venosa accesible. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento.

Agujas hipodérmicas. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. Se debe evitar en lo posible. Recipiente con torundas. que son elegidas por tener mayor calibre. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. el equipo y la movilización del paciente. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas.S. 20. 22 ó 24. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente.Empresa Social del Estado E. - . éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano. no siempre son las más aconsejables. pero los adultos. Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. solución desinfectante. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital.

2. Página 102 de 119 el nombre y su . 8.Empresa Social del Estado E. la que debe estar libre de suciedad. PROCEDIMIENTO: 1. 9. Revise el área a puncionar. Deje secar la solución.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar. 20. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. Lea cuidadosamente la orden médica. 3. 4. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). 7. Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). 11.S. grasa o materia orgánica. 10. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. 5. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18. 22 ó 24. 6. Guardián Guantes. Bolsa de desechos.

Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso. 22.Deje cómodo al paciente. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.S.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento.Retire la aguja elegida para la punción del protector. coloque un sello de heparina.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema. 13. Página 103 de 119 . 21.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado. 20.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16. 15. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre. 18. perfore firmemente la piel.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable. 19. 23.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación. 17. 14.Empresa Social del Estado E.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente. 24.

Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado.Lávese las manos. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica.S. para evitar infección y daño de la vena. reacción adversa. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. 26. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa.Empresa Social del Estado E. Página 104 de 119 . la reacción del paciente y el nombre del responsable. Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. la fecha y hora.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).S. Departamento de Enfermería. Primera edición.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. 1994. BIBLIOGRAFIA AGRADO. ASPROMÉDICA Página 105 de 119 .

bloqueos. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. Trauma de tórax Insuficiencia renal. 4. isquemias e infartos. 3. Verifique el equipo: Página 106 de 119 . Patologías cardiovasculares. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo. crecimiento de cavidades. 5. OBJETIVOS: 1.Empresa Social del Estado E. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. EPOC Examen pre y posquirúrgico. 2. como hipertrofias. INDICACIONES: 1. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. alteraciones hemodinámica y cardiovascular.S.

Coloque los electrodos de la siguiente forma: . Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos. 6. 3. firmes. respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. electrodos (parte distal de antebrazos. privacidad del paciente. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal.Empresa Social del Estado E. 8.y tórax). Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. 4. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9. convencionales. 5.S. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. antebrazos y piernas con alcohol.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2. 7. piernas y tórax. V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. Verifique Explique el procedimiento al paciente. piernas.

11. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. entidad a la que pertenece. Haga vestir al paciente. 12. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. 13. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas.S. Página 108 de 119 . Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. PRECAUCIONES: 1. completo. 10. 6. la fecha y hora de toma. 2. Revisar periódicamente la calibración del equipo. numeral a). V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. 4. piel. 3. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. 5. Apague el electrocardiógrafo. Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos.

SH. Univ. Mc Graw-Hill. R. 457 pgs. Universidad del Cauca. 1998. M.. Interamericana de Venezuela. 1994.Empresa Social del Estado E. BERMUDEZ. Procedimientos de Enfermería. 1994. F. T. Edit. J. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General. A.J. Colombia. N.J. VELEZ. ALVAREZ. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . Procedimientos de Enfermería. 2. Popayán. ROJAS. N. AGUIRRE. Edit. M.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1. 396 pgs. Valle. 4. 1994. Primera edición. BORRERO. A. G..A. 302 pgs. y MEJIA. Martha Lucía y otros. W. y RESTREPO. y NOREÑA. AGRADO. H. Edti. A. GIRALDO. Medellín Colombia. 72 pgs.S. S.. Departamento de Enfermería. 2000. Hospital Universitario del Valle. 5. 3. Electrocardiografía Diagnóstica. M.F. Corporación para Investigaciones Biológicas. Edit.L. Manual de Electrocardiografía.

2. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm. Torundas de algodón. Explicar el procedimiento al paciente. Página 110 de 119 . OBJETIVO. Tubos para recolectar la muestra.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. Alcohol o solución salina normal. 1. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución. Torniquete. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos. Revisar órdenes médicas. Guardián PROCEDIMIENTO.Empresa Social del Estado E.S. Guantes.

Lávese las manos y colóquese guantes. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora.Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados.S. en dirección paralela a la vena. reducir el ángulo de la aguja. 6.Lavarse las manos y registrar el procedimiento.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. 10. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre. número de cama.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. 7. 9. la muestra y rotularlo con nombre del paciente. 4. servicio. 8. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen. 13. Realizar desinfección del área según técnica aséptica. 12. número de la historia clínica. Página 111 de 119 . con el bisel hacia arriba.Empresa Social del Estado E. retírese los guantes. 5. 11.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. Colocar torniquete. 14.

S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico. ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes. VDRL 6. Triglicéridos 4. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante. Hemograma 2. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba. numeral a). Página 112 de 119 . Glicemia 5. Colesterol total 3.

Hospital Universitario del Valle. Página 113 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición. 1994. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. ASPROMÉDICA.S. Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E.

Rectal: 0. TOMA DE TEMPERATURA. alcohol. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico.Empresa Social del Estado E. La axilar: 0. torundas de algodón. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad. EQUIPO: Termómetro axilar. de la respiración. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente.S. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 .0ºC más bajo que la oral.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco.5 a 1. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa.5 mayor que la oral. y termorregulación del organismo. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. urgencias u hospitalización. recipiente para desechos y hoja de registro.5ºC.

2. - Página 115 de 119 . 9. beber. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. Deje el termómetro durante 5 minutos. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila. 3. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. Retire el termómetro. 10. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 8. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. 4. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal.S. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. luego retírelo. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. 5. Explique el procedimiento al paciente. uso.Empresa Social del Estado E. 7. Anote la temperatura en el registro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 6. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos.

formato de registro. Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. estudiando el patrón. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo.S. 2. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. PROCEDIMIENTO: 1. ritmo e intensidad. pasa sobre una prominencia ósea. valore el ritmo y volumen. cuente los latidos percibidos en un minuto. la tensión y fuerza de los latidos 5. medio y anular y oprima con suavidad. 3. EQUIPO: Reloj con segundero.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. lapicero. sangre y no sentir las pulsaciones. - Página 116 de 119 . éste tiene pulsación propia.Empresa Social del Estado E. 4. Explique el procedimiento al paciente. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. Una vez localizado el pulso. Coloque la yema de los dedos índice.

Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. Página 117 de 119 . PROCEDIMIENTO: 1. Observe profundidad. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal. 2.S. EQUIPO Reloj y formato de registro. cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. tiraje intercostal. regularidad. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. inhalación y exhalación durante un minuto. ruidos inspiratorios o espiratorios. 3. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente.

2. 5. Página 118 de 119 . TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL. 3. 4.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente. sin que el paciente se de cuenta.Empresa Social del Estado E. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. EQUIPO Tensiómetro. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. para prevenir modificaciones por ansiedad. fonendoscopio. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. 6. DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular.

Primera edición. 8. 1994. numeral a). ASPROMÉDICA Página 119 de 119 . Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.Empresa Social del Estado E. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.S. El ejercicio aumenta el gasto cardíaco. Procedimientos de Enfermería.