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Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS

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TABLA DE CONTENIDO. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CANULA NASAL ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MASCARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE LIQUIDOS PARENTERALES ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS. CATETERISMO VESICAL CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS.CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE INMOVILIZADO ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ENEMAS EVACUANTES. GLUCOMETRIA LAVADO CLÍNICO DE MANOS. LAVADO GASTRICO MANEJO DE HERIDAS MONITORIA FETAL. NEBULIZACIONES NOTA DE TRASLADO DE PACIENTES REMITIDOS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO DE HOSPITALIZACION PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA Página 2 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR (RCCP) TÉCNICA DE VENOPUNCION TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS TOMA DE SIGNOS VITALES TRASLADO DEL PACIENTE DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

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Salud: no es tóxico.Empresa Social del Estado E. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente cantidades señalizados. En la ESE Norte 2 solo se utiliza el oxígeno por ser IPS de primer nivel.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES Son aquellos que se suministran en forma gaseosa. Página 4 de 119 . remuévalo al lugar seguro y enfríelo con agua. USOS MEDICINALES: Oxigenoterapia en general Auxilio a la respiración de prematuros Recién nacidos y adultos con dificultad respiratoria En casos como ataques cardiacos o sofocaciones RIESGOS DEL GAS: 1. 2. produce llama y/o explosión cuando entra en contacto con aceite o grasa. En caso de incendio. 3. como el oxígeno y el oxido nitroso. Fuego: alimenta la combustión. independientemente del estado que se encuentren almacenados en los contenedores.S.

2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES 1. nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un regulador que no corresponda al gas que va a utilizar. NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa. Nunca intente reparar cilindros Evite acodaduras en el sistema de flujo. Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de Retire el cilindro si tiene escapes y déjelo rotulado Página 5 de 119 ü ü cilindros se golpeen unos contra otros. Conecte el regulador a la válvula del cilindro. reguladores.Empresa Social del Estado E. para evitar posibles caídas accidentales. conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y gradúe el flujo de oxígeno de acuerdo a las necesidades del paciente. Verifique que el manómetro quede paralelos con la válvula. reconfirme que el regulador sea el adecuado para el cilindro. No permita que las válvulas. Luego abra la válvula del cilindro máximo dos vueltas. Se debe girar la conexión con la mano para que entre suave y no dañe la rosca. ni que los Nunca use los cilindros como rodillos o soportes. en un sitio alejado de pasillos de circulación y de fuentes de calor. accesorios se caigan. ü ü ü ü mantenimiento ü . Mantenga el cilindro en posición vertical. 4. Si se presentan problemas con el acoplamiento.S. 3. Una vez conecte el regulador abra lentamente la válvula del cilindro y verifique la ausencia de fugas.

según necesidad. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones. 3.Empresa Social del Estado E. MATERIALES Y EQUIPOS 1. Bala de oxígeno Humidificador con agua estéril (el agua se debe cambiar cada 24 horas) Pulsioxímetro. 4. Instilar gotas de SSN 0. Realizar limpieza de las fosas nasales. ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a bajo flujo por medio de una cánula nasal. 2. 3. Utilizar un flujo máximo de 5 litros por minuto. deposítelo en el lugar apropiado para que sea desechado y/o esterilizado. OBJETIVO · Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado.9% o agua estéril para lubricar según necesidad. PRECAUCIONES 1. Página 6 de 119 .S. con el fin de restablecer la tasa normal de oxígeno en la sangre. Cánula nasal 2. 5. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü ü No permita que fumen cerca de las conexiones de oxígeno Cuando retire el equipo del paciente.

agua estéril según necesidad. Carro para trasporte de la bala PROCEDIMIENTO 1. 9. 11. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo en una postura adecuada Conecte el humidificador al sistema de oxígeno y verifique su correcto Realice pulsioximetría al paciente. 5. para evitar lesionar la mucosa. comprobando su correcta colocación Pase la cánula por detrás y por encima de las orejas. 8. detectado. 4. Lávese las manos 2. 10. Realice pulsioximetría y lleve los registros en la historia clínica. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5.Empresa Social del Estado E. tratante. 3. especificando el flujo o litros por minuto de oxígeno administrados.9% o Explíquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 6. Página 7 de 119 . numeral a). la cabeza o debajo de la barbilla. Administre el flujo de oxígeno indicado según lo preescrito por el médico Introduzca la cánula en las narinas.S. antes de la administración de oxígeno. fijándola por detrás de funcionamiento. comprobando que resulte cómodo para el paciente. 7. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0.

Página 8 de 119 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA. Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994.S.

5. Humidificador con agua estéril. OBJETIVO · Obtener concentraciones medianas o altas de oxígeno para conseguir un intercambio adecuado. Máscara y banda elástica 2. Pulsioxímetro Bala de oxígeno Flujómetro Carro para trasporte de la bala Página 9 de 119 .Empresa Social del Estado E. 4.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DEFINICIÓN Consiste en la administración de oxígeno a flujos medianos o altos por medio de una máscara simple o con bolsa de reserva. 3. 6. Observar que la máscara cubra la nariz y la boca. Sostener la máscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o apretada.S. Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la máscara. CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES · · · · Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxígeno. MATERIALES Y EQUIPOS 1.

7. tratante. 13. 6. funcionamiento. 11. forma que quede cómoda y segura. Ajuste la banda elástica alrededor de la cabeza. Conecte la máscara al humificador. según lo preescrito por el médico La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de cama hasta 30 o 45°.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1.S. antes de la administración de oxígeno. 12. 2. Establezca el flujo de oxígeno indicado. Coloque al usuario en la postura más adecuada elevando la cabecera de la Conecte el humidificador a la bala de oxígeno y verificar su correcto Realice pulsioximetría al paciente. encima de las orejas de Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o Deje la unidad en orden Explique que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio detectado Registrar en las notas de enfermería el procedimiento. 4. 10.Empresa Social del Estado E. 9. 8. 3. Lávese las manos Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento. Página 10 de 119 . Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis). aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia abajo. irritaciones. lave y seque para evitar lesiones faciales. 5.

Página 11 de 119 .Empresa Social del Estado E. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería.S. numeral a). Hospital Universitario del Valle.

subcutánea. Agua destilada.Empresa Social del Estado E. Torundas empapadas de alcohol. por sonda. Medicamento en presentación correcta Jeringas. OBJETIVOS Recuperar y mantener la salud del paciente a través del tratamiento Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones. rectal y vaginal. intramuscular. teniendo en cuenta las necesidades y el estado clínico del paciente. SSN Esparadrapo. profilácticos o diagnósticos por vías indicadas: Oral. intradérmica. endovenosa.S. tópica. Tarjeta de medicamentos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de fármacos con fines terapéuticos. oftálmica. Página 12 de 119 . - fármacos EQUIPO: Bandeja. Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnósticos Aplicar las normas básicas de seguridad en la administración de diferentes farmacológico.

Emplear técnica aséptica en la preparación y administración de los Proteger las ampollas con algodón para evitar lesiones al destaparlas. Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el líquido. Conocer la medicación que se va a administrar y la técnica correcta de Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente. Además verificar la fecha de vencimiento del medicamento. Página 13 de 119 .Empresa Social del Estado E. - nombre del medicamento. medicamento. Lavarse las manos. - administración. vía de PRECAUCIONES - administración reacciones alérgicas. del esfínter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad.S. Enseñar al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo Introducir los supositorios por el extremo más delgado para que la contracción No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas. Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha. la hora. la dosis y la vía de administración. Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Torniquete. hora y dosis. - degluta. el medicamentos.

por ejemplo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1) Vía oral: Es la administración de medicamento de acción local o general por la boca. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. permitiendo que éste se absorba sublingualmente. teniendo en cuenta fecha. Estos fármacos no deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. Página 14 de 119 . hora. Administración Sublingual. No se deben dar líquidos al paciente hasta que el fármaco esté completamente disuelto. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. vía de administración y firma de quien la administra. Lávese las manos Levante la cabeza del paciente sino está contraindicado o hágalo sentar. nombre de la medicamento. la nitroglicerina se suele administrar por vía sublingual. dosis. Explique el procedimiento al paciente.S. Bríndele el medicamento y evite que lo degluta.Empresa Social del Estado E. Explique el procedimiento al paciente. agua. Bríndele el medicamento y verifique que lo degluta ofreciéndole un vaso con Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento.

dosis. Página 15 de 119 . vía de administración y firma de quien la administra.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento. hora. nombre de la medicamento. teniendo en cuenta fecha.S.Empresa Social del Estado E.

con Si el paciente es un niño o tiene problemas para deglutir triturar la droga Las drogas que producen irritación gástrica deben administrarse con las Cerciorarse de que la droga debe darse antes o después de las comidas náuseas. vómito.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES: Evitar la administración de medicamentos orales a pacientes inconcientes. problemas de boca. Proporcione privacidad a la paciente. limpie el exceso de medicamento si es Retire los guantes y lávese las manos. Explique el procedimiento a la paciente. Registre el procedimiento. crema introdúzcalo con el aplicador. Lávese las manos y colóquese guantes. cremas y geles. Introduzca con los dedos el óvulo en el canal vaginal. garganta o esófago. Pídale a la paciente que puje (producirá menos molestias). necesario. Página 16 de 119 . - comidas - 2) Vía Vaginal: Es la introducción de medicación por vía vaginal ya sea óvulos vaginales. sí el medicamento es en Dígale al paciente que guarde reposo. Explique el procedimiento a la paciente. Coloque a la paciente en posición ginecológica.Empresa Social del Estado E. Proporcione privacidad a la paciente.S. - 3) Vía Rectal.

Empresa Social del Estado E. supositorio hasta 5 ó 7 cm.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Lávese las manos y colóquese guantes. apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona. Realice limpieza de fosas nasales si es necesario. Limpie con una torunda de algodón el exceso de medicamento. Registre el procedimiento. Registre el procedimiento. Lávese las manos y colóquese guantes. Coloque al paciente en posición de Sims: decúbito lateral. Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensión. Coloque al paciente acostado o sentado con el oído afectado hacia arriba. Lávese las manos y colóquese guantes. 5) Vía ótica Explique el procedimiento. sobre el lado Con la mano izquierda separe los glúteos y con la derecha introduzca el Haga presión en los glúteos por unos 20 minutos Deje al paciente cómodo. hacia abajo y hacia atrás en los niños.S. - 4) Vía Nasal Explique el procedimiento. Página 17 de 119 hacia atrás en los adultos. Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que mantenga la posición por unos minutos y que realice una respiración profunda y corta. - . hale Dígale al paciente que mantenga la posición por unos minutos. hacia adentro del esfínter anal.

3 cc Lávese las manos y colóquese guantes. - torunda impregnada de solución salina. Instile las gotas en el ángulo interno del ojo.S. suavemente evitando apretar los 6) Vía Oftálmica. - párpados. Realice la limpieza ocular desde el ángulo externo al interno con una gasa o Indique al paciente que mire hacia arriba. - 7) Vía intradérmica Sitios de Aplicación: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la región ante cubital o área media ventral del brazo. Lávese las manos y colóquese guantes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.Empresa Social del Estado E. Volúmenes de 0. Desinfecte el área con agua estéril. Página 18 de 119 . Deje secar la solución. Recomiende al paciente que parpadee En caso que sea necesario oclúyale el ojo.0. Envase el medicamento. Limpie el exceso de líquido que salga al exterior del ojo.1 . Acomode al paciente Registre el procedimiento. Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensión. Explique el procedimiento.

No masajee. NO ASPIRE. Desinfecte el área.5 cm. lo que indica que la aplicación fue correcta. no realice masaje. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de manera que siempre este visualizado el bisel a través de la piel. La mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie del brazo y con el bisel hacia arriba. zona par deltoidea y zona supra externa del muslo). - 8) Vía subcutánea Sitios de Aplicación: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que no posean grandes vasos sanguíneos o tejido óseo cerca de la superficie. Seleccione el sitio de punción. No compruebe si existe reflujo sanguíneo Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. Observe las posibles reacciones Registre el procedimiento durante y después de la aplicación. Retire la aguja lentamente. terminado de inyectar.S. Página 19 de 119 . introduzca la aguja con un ángulo de 45 a 90 grados según el tejido del paciente.Empresa Social del Estado E. Lávese las manos y colóquese guantes. cuando haya aproximadamente. esto podría contribuir a lipodistrofia o hematomas. Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e Índice. Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible. Deje secar la solución. (Zona peri umbilical. deje la aguja por unos instantes y observe la formación de la pápula.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Registre el procedimiento.S.Empresa Social del Estado E. Página 20 de 119 .

del cuadrante Aspire. Aplique torniquete. zona de deltoides. Colocar la paciente en posición cómoda.S.10 cm arriba del sitio de la Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ángulo de 45° y canalice la Aspire haciendo presión negativa con el embolo de la jeringa. presione con algodón seco en el sitio Observe la presencia de posibles reacciones del paciente. Página 21 de 119 punción.Empresa Social del Estado E. vena 1 . sólo en caso necesario 6 .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9) Vía Intramuscular. si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de punción.2 cm arriba del sitio de punción de la piel. - 10) Vía Intravenosa: Sitios de Aplicación: Evitar la punción en miembros inferiores debido al alto riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos. Lávese las manos y colóquese guantes. Sitios de Aplicación: Zona glútea. Retire la aguja con un movimiento único. En el ángulo externo. - . - de la punción. Introduzca la aguja en ángulo de 90°. Aplique el medicamento en forma lenta. Informar al paciente. Lávese las manos y colóquese guantes. Deje secar la solución. Registre el procedimiento superior externo del glúteo. Desinfecte el área.

Los fármacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos aplicando apósitos húmedos. inflamación. ardor. calor. paciente y Página 22 de 119 . empapando sólo locales. Vía Tópica: Piel. llave de tres vías o enlaces. Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administración del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas. Dolor. transdérmica y mucosa.Empresa Social del Estado E. previa desinfección con alcohol. Sí la piel del paciente es fina. - 11.S. Posibilidad de lesionar los vasos sanguíneos y los nervios por administración inadecuada de los medicamentos. Garantía de La Calidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Suelte el torniquete (si lo ha colocado). vía. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnándola o extendiéndolos sobre un área. reacciones alérgicas e infecciones. favorecer el cuidado de la vía venosa. COMPLICACIONES. regiones del cuerpo con la solución o dando baños con soluciones de los medicamentos. Además la medicación deberá ser pautada por el médico indicando dosis. sí la concentración del fármaco es alta o si el contacto con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistémicos. Administrar lentamente la medicación directamente en la vena o a través de la Inyectar solución salina después de la administración del medicamento para Desechar los residuos en el recipiente adecuado. Registre el procedimiento.

Primera edición 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de enfermería. Dentro de la política de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos adversos y creación de planes de mejoramiento es necesario la notificación de lesiones o daños generados al paciente de manera no intencionado durante su atención. en primera instancia al médico tratante y realizar la descripción en el formato y en la nota de enfermería. Página 23 de 119 . Hospital Universitario del Valle. Es importante el lavado de manos antes de la preparación del medicamento y del contacto con el paciente. numeral a). ASPROMEDICA.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS horario. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.S. Procedimientos de enfermería.

a través de una vena o arteria. Alcohol antiséptico. Solución a administrar. Marcador Página 24 de 119 . Jeringa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Es la infusión de una solución al torrente sanguíneo. ü Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible EQUIPO: Bandeja Torniquete Torundas. Venoclisis.S. Yelco o catéter. de acuerdo a los requerimientos del paciente. ü Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente. ü Restablecer y mantener los requerimientos básicos de líquidos y electrolitos.Empresa Social del Estado E. Esparadrapo. Guantes. OBJETIVOS: ü Mantener hemodinámicamente estable al paciente.

Empresa Social del Estado E. 15. Rotule cada solución llenando en su totalidad los siguientes datos: 5. 13. Calcule las horas que debe durar cada solución de acuerdo con la orden médica y la fórmula para administración de líquidos. 12. Nombre del paciente. Prepare la solución o mezcla. Empate el equipo de venoclisis a la solución: retire el protector del tapón conector. 14. Purgue el equipo de venoclisis y cámara. 17. llene los 3/3 con solución que va a administrar. 6. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solución que va a administrar. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solución.S. medicamento adicionado. Cambie si lleva más de 72 horas. Gradúe el goteo de las soluciones según lo ordenado. introdúzcalo a la solución. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada. fecha. hora de inicio y de terminación. Observe la reacción del paciente al iniciar la administración de la solución.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. 11. nombre de la solución. Retire la venoclisis de su empaque. 18. Si no está canalizada o no hay permeabilidad. Si está permeable empate el sistema al yelco del paciente. 16. 10. 2. Se lava las manos y se coloca guantes 7. 4. cierre la llave y quite el protector extremo de la cámara de aire utilizando técnica aséptica. canalice una vena. Inmovilice el brazo si es necesario. 8. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla 9. Revise cuidadosamente la orden médica sobre las soluciones a administrar. Página 25 de 119 . 3.

21. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reacción. Cambio de sistema de líquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas endovenoso. medicamento adicionado. que no existan alergias durante los primeros quince (15) minutos. tolerancia del procedimiento y nombre de la persona que lo realizó. Cuando se mezclan fármacos. comprobar que no exista incompatibilidad. hoja de tratamiento y en la hoja de control de líquidos.Empresa Social del Estado E. Rotular adecuadamente todas las mezclas. Página 26 de 119 . Cambie el venoclisis cada 72 horas. goteo. numeral a). Si presenta reacción adversa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 19. suspenda inmediatamente la infusión e informe al médico. PRECAUCIONES: ü Comprobar antes de suministrar cualquier solución o medicamento Vigilar permeabilidad de la vena. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería.S. 20. si la infusión va a ser prolongada (o antes si hay signos de flebitis). 22. ü ü ü ü El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. nombre de la solución. Consigne fecha.

Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores.Empresa Social del Estado E. ASPROMEDICA.S. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. Página 27 de 119 .

Recoja pato y riñonera. El aseo terminal es la limpieza y desinfección que se hacen a los elementos y equipos de la unidad. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresará al servicio. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE DEFINICIÓN El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos que conforman la unidad del paciente. llévelos al sitio asignado para el aseo. 2. Mantener el orden y conservar la limpieza. EQUIPO · · · · · · Platón con agua Compresero Dos paños Jabón líquido o en polvo Guantes Recipiente con solución desinfectante PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO 1. OBJETIVOS 1. Limpie la mesa de noche Página 28 de 119 .S. cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva.Empresa Social del Estado E. 3. Aliste los elementos y se coloca guantes.

S. Coloque la cama en posición horizontal. ü ü ü y tienda de la misma forma. Estire el plástico del colchón. estírela de forma que quede el Alise y ajuste a la parte inferior de la cama. al igual que los extremos laterales. de la cabecera de la cama. 5. deposítelos en el compresero Movilice el paciente hacia el centro de la cama Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente. Página 29 de 119 colchón. ü borde superior a unos 20 cm. Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar Enrolle la sábana hacia el paciente. Ubique la sabana encima de la cama. haciendo los Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchón Movilice el paciente hacia el lado tendido Pase al lado contrario y retire tendidos sucios. aproximadamente en el centro. Desdoble la sábana limpia y colóquela sobre el colchón. Estire y sujete las esquinas haciendo ángulo e introduzca debajo del Coloque la cobija en el centro de la cama. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma: CAMA ABIERTA: ü ü ü ü Coloque la cama en posición horizontal. costados de la cama y colchón. Limpie las barandas. si el paciente lo tolera. para garantizar que no haya arrugas. Retire la cobija y colóquela sobre el compresero o la silla. 6. ü CAMA OCUPADA: ü ü ü ü ü ángulos necesarios del lado donde está trabajando. ü ü .Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 4. Afloje los tendidos de la cama o retírelos según el estado del paciente y deposítelos en el compresero.

3. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo. 5. lávelo y haga limpieza en el resto de la cama. 2. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabón y hipoclorito o glutaraldehido dóblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por este lado.Empresa Social del Estado E.S. Colóquese guantes. PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL 1. cobijas y colóquelo todo en el compresero. 10. 8. 12.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Aliste los elementos. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 el colchón con ppm 9. Limpie las barandas libres. 9. Doble la otra parte del colchón de abajo hacia arriba. El tendido corresponde a cama cerrada el cual será realizado así: Página 30 de 119 . Retírese los guantes. riñonera y pato y realice la desinfección con hipoclorito diluido a 1000ppm 8. 11. deje en orden la unidad. 7. Afloje los tendidos y recoja las sabanas. Verifique que no haya elementos cortopunzantes. 13. 4. Lávese las manos. Abra la ventana y retire la mesa de noche. (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso). Verifique que el paciente haya egresado del servicio. Lleve el orinal. Retire el equipo de aseo. malla y soportes de la cama. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). 6.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CAMA CERRADA: ü Coloque la sabana y extiéndala sobre el colchón.S. Envíe a esterilizar los utensilios que utilizó si el paciente tuvo enfermedades infectocontagiosas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de enfermería. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. ASPROMEDICA. numeral a). Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. en la colchón y haga el ángulo correspondiente ü parte inferior introduzca los bordes debajo del colchón con el ángulo correspondiente. 14. Primera edición 1994. Departamento de enfermería. Página 31 de 119 . NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos suficientes. asegure el extremo del Coloque la cobija y realice un doblez ancho en el extremo superior. sino únicamente se extiende una sábana sobre el colchón.

S. Canalizar vena periférica con yelco número 18 o 20 que permita. Página 32 de 119 . en caso necesario. fetocardia. procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO 1. la administración de cristaloides a chorro. PROCEDIMIENTO ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros: iniciación de las contracciones. OBJETIVO Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recién nacido y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto.Empresa Social del Estado E. color de la piel. expulsión de tapón mucoso y tiempo ruptura de membranas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO DEFINICIÓN Conjunto de actividades. (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). alumbramiento y puerperio inmediato. sangrado genital. Toma de signos vitales y examen físico: valoración del aspecto general. expulsión del feto. percepción de movimientos fetales. mucosas e hidratación.

tensión Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. Página 33 de 119 . - 2. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc ó 1.000cc de Cristaloides según orden médica para prevenir la hemorragia postparto por atonía uterina. 3.V. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina.Empresa Social del Estado E. Administrar una infusión I. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atención del recién nacido de acuerdo con la Norma Técnica para la atención del Recién Nacido. teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales matemos. Durante éste. Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Se considera normal una pérdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal normal. Sangrado genital.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca. Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala puerperio 4. Episiotomía para descartar la formación de hematomas. duración e intensidad de Pasar a sala partos cuando el médico lo indique arterial. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO. Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO. frecuencia respiratoria. las contracciones.S.

estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento. Deambulación temprana. previa identificación de su causa. Página 34 de 119 . Alimentación adecuada a la madre.Empresa Social del Estado E. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo. fiebre. En caso de presentarse hemorragia. asegurando su ingreso en la institución de referencia. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO. 5. sub involución uterina. taquicardia. infección puerperal. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. 6. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le Instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Si no se producen alteraciones en este periodo. debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.S. taquipnea. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia.

S. Página 35 de 119 . autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. Primera edición 1994. Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. Hospital Universitario del Valle. Informar y dar consejería sobre planificación familiar. ASPROMEDICA. controlar el puerperio después de los primeros siete días del parto. Procedimientos de enfermería. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. diarrea. vómito. Departamento de enfermería. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. sangrado genital abundante. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. del recién nacido en forma inmediata.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Signos de alarma de la madre: fiebre. autoestima y Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de vacunación. Alimentación balanceada adecuada para la madre.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO EN SALA DE PARTOS DEFINICIÓN Es la atención inmediata directa que se le ofrece al Recién Nacido. en sala de partos. prevención y control de los problemas en forma temprana. 8. EQUIPO .Aspirador en funcionamiento . reducir así las múltiples secuelas discapacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto neonatal como infantil. 12 .Solución oftálmica Página 36 de 119 .Solución de alcohol yodado .S. mediante la detección.Torundas de algodón estériles .Mesa del recién Nacido .Empresa Social del Estado E.Fuente de calor para la mesa del recién nacido . 10.Sondas de aspiración Nelatón No. conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina. con el fin de lograr un recién nacido sano.Pinzas y tijera . ü Remitir oportunamente al servicio correspondiente.Compresas y guantes estériles .Ligaduras de cordón . OBJETIVOS ü Apoyar. en el caso que el recién nacido presente alguna anormalidad.

Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo.Equipo de reanimación . 4. Reciba el Recién nacido con guantes estériles y un campo estéril previamente calentado. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado.Balanza . Deje al Recién Nacido en decúbito prono. previamente calentada . con la cabeza hacia un lado.Oxigeno PROCEDIMIENTO 1. 6.Ropa del Recién Nacido.S. Aplique vitamina “K” 1mg.Tirilla marcada para la toma del TSH. Aspire secreciones de boca y nariz.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS . 8.Vitamina “K” . 5. 10.Cinta métrica . 3. Tome la muestra de TSH del cordón umbilical pasados tres minutos de la expulsión del RN. en caso necesario. I.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior previa limpieza con torunda de algodón o gasa. Seque al Recién Nacido y envuélvalo en campos secos 7. cubriendo la piel alrededor del ombligo con compresa o gasa estéril. aplique desde el ángulo externo al interno. Realice la ligadura con clap o hilo estéril.Tubo para serología materna y hemoclasificación del recién nacido .Empresa Social del Estado E. Prepare el equipo necesario para la atención inmediata del recién Nacido. 9. Página 37 de 119 . . Se lava las manos antes y después de la atención del recién nacido 2. 11.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Realice toma de peso, talla, perímetro cefálico y torácico 13. Vestir al Recién Nacido con ropa adecuada 14. Iniciar rápidamente materna. 15. Consigne en el libro de control de partos:
ü ü ü ü ü ü

el contacto madre – hijo, estimulando la lactancia

Nombre de la madre Sexo del Recién Nacido Hora del parto Fecha de nacimiento Peso del Recién Nacido No. De historia clínica de la madre

16. Observe continuamente al Recién Nacido en sala de partos. 17. Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clínica del Recién Nacido. 18. Lleve al Recién Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de puerperio). PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES ü ü ü ü ü ü Verificar funcionamiento de la fuente de calor. Mantener precalentada la mesa de atención del recién nacido. Verificar funcionamiento de la bala oxígeno. Verificar funcionamiento del aspirador. Conectar sondas de aspiración al aspirador. En caso de necesitarse reanimación neonatal, debe realizarse en equipo.

El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a). Página 38 de 119

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BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería. Primera edición 1994, Hospital Universitario del Valle. Departamento de enfermería. ASPROMEDICA.

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CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Consiste en la introducción de un catéter o sonda a través de la uretra hasta llegar a la vejiga para la evacuación de la orina OBJETIVO Lograr una adecuada evacuación de la orina con el fin de disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, por medio de una correcta técnica aséptica al realizar el procedimiento. EQUIPO Bandeja con: ü Riñonera ü Pato ü Solución yodada ü Sonda Nelaton ó Foley ü Guantes limpios y estériles ü Gasas ü Jeringa ü Frasco – Cistoflow ü Esparadrapo ü Lubricante PROCEDIMIENTO Página 40 de 119

si es mujer y por accidente se inserto en introduce el catéter previamente lubricado en forma lenta y suave la vagina .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 9. 8. separe los labios mayores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. 5.9% y deje una gasa seca sobre el meato urinario.9% como se En la mujer aplique agua en genitales externos.S.Empresa Social del Estado E. luego labios menores de cada lado. mientras se cambia de guantes. alrededor del meato urinario del centro hacia fuera. rodillas Si es necesario repita el lavado de manos Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0. 6. limpie con gasa impregnada flexionadas. 4. • En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y retraiga el prepucio con el índice y el pulgar. • Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento Lavarse las manos y colocarse los guantes Colocar al paciente en posición supina. deseche la sonda. la sonda foley debe introducirse hasta la Y del balón para evitar que éste quede inflado en la uretra Página 41 de 119 . de cada lado. Levante y estire el pene en ángulo de 60 a 90 grados. 2. 3. proporcionando privacidad durante el procedimiento indica a continuación: con Isodine. retire en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estéril o SSN 0. limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo. deje una gasa seca cubriendo el meato urinario 7. piernas separadas. sostenerlo así durante todo el procedimiento Limpie con gasas impregnadas en isodine. retire en la misma forma de la limpieza el isodine con gasa impregnada con agua estéril o SSN 0. Cambie de guantes para pasar el catéter Solicitar al paciente que puje y haga una inspiración profunda mientras Si no entra fácilmente no la forcé.9%.

Procedimientos de enfermería. (cistoflow) NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente. 16. utilice sonda foley y siga las Infle el balón con 7-10 cc de agua estéril o según el tipo de sonda Con el balón inflado hale suavemente la sonda Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente Retire el equipo y lávese las manos indicaciones anteriores. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. excepto los pasos 11 y 12.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. Primera edición 1994. numeral a). 13.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. 11. Recoja la orina en un recipiente estéril Pince y retire la sonda después de haber evacuado la vejiga Si el catéter va a ser dejado a permanencia. 12. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Página 42 de 119 . Si es hombre 18 cms. ASPROMEDICA. 17. Departamento de enfermería. 15. 14. 18.S. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.

S. lápiz y borrador. A cada uno de los pacientes hospitalizados. tratamiento. exámenes paraclínicos. EQUIPO - Historia clínica Plan de cuidados kárdex de enfermería Tarjeta de líquidos y medicamentos Lista de dietas Lapicero. y conductas a seguir con cada paciente.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CHEQUEO DE ORDENES MÉDICAS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de cuidados la orden médica suministrada diariamente a cada paciente. OBJETIVO Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta. INDICACIONES El chequeo de las órdenes médicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de enfermería encargado del turno bajo supervisión del enfermero Se hace al inicio de cada turno en la mañana y en la noche. PROCEDIMIENTO Página 43 de 119 .

otra. 4. medidas de aislamiento. Verifique que la orden médica coincida con el plan de cuidados de enfermería para cada paciente. BIBLIOGRAFÍA Si no hay cambios se continúa manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie Página 44 de 119 . traslado o egreso del paciente. numeral a). dosis. cambio o suspensión. cargo. 3. Otros: actividades de acuerdo a cada paciente. horario. horario.Empresa Social del Estado E.S. presentación.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. si hay alguna modificación se rompe la tarjeta y se diligencia otra. mezclas que se deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. Coloca el nombre. Líquidos endovenosos: verifique solución ordenada. apellido. vía. etc. 2. registro de forma clara y firma. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el horario correspondiente. Realice el chequeo de cada ítem y actualice de inmediato el kárdex con las indicaciones ordenadas: Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa cambios Medicamentos: verifique medicamento. Repita este procedimiento paciente por paciente El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Exámenes paraclínicos: tome o informe a la persona encargada.

Hospital Universitario del Valle.Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico. En Página 45 de 119 . ASPROMEDICA. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente. enteral o parenteral). Coloque la hora de registro.Valorar el estado hidroelectrolítico del paciente. la cantidad exacta y la vía de administración (vía oral. fecha. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEFINICIÓN. PROCEDIMIENTO: 1. Primera edición 1994. OBJETIVO.Empresa Social del Estado E. Es el control exacto de los líquidos administrados y eliminados que el paciente recibe y pierde por las diferentes vías. cama. 3. Departamento de enfermería. servicio. bolígrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que tenga debidamente marcados los centímetros. para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.S. . Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos: nombre del paciente. EQUIPO.Colaborar con el diagnóstico. Hoja de control de líquidos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS AGRADO Martha y colaboradores. . . 2. número de historia clínica. .Controlar efecto de tratamientos y fármacos. Procedimientos de enfermería.

especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance y las características de lo drenado. firma de la persona responsable. vías urinarias). en los que no requieren control estricto hágalo al terminar cada bolsa infundida. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo administrado por vía oral. si ha eliminado más de lo administrado el balance es negativo (-). 7.S. pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora. medicamentos). 8. En (sondas. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad. vitaminas. 4. utilice siempre un sistema de medición confiable. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermería en forma clara y concisa. En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al médico de turno. drenajes. lo que se ha pasado en irrigación de sondas o catéteres.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusión para su administración y regístrelo administrado por hora. Cuantifique y registre los líquidos eliminados por las diferentes vías Registre las características de lo drenando. 5. fecha. deposiciones diarreicas. 9. la hora de inicio y la hora de finalización. No olvide anotar las medidas correctivas si se han realizado. sustancias agregadas (electrolitos. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro. En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen completamente y al finalizar el turno totalice. 6.Empresa Social del Estado E. realice el balance restando a lo administrado lo eliminado. o enteral. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo administrado como lo eliminado por las diferentes vías. Si el paciente ha recibido más de lo eliminado el balance es positivo (+). vómito. Página 46 de 119 .

lavarse las manos antes y después de cada procedimiento. ASPROMEDICA. ü Marque todas las mezclas por administrar. Departamento de enfermería. Hospital Universitario del Valle. ü No olvide anotar las características de los fluidos evacuados. No olvide las técnicas asépticas en los procedimientos. ü Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y eliminado. ü Informe a tiempo las alteraciones de eliminación identificadas El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFÍA AGRADO Martha y colaboradores. Procedimientos de enfermería.S. colocarse guantes cuando lo amerite. ü En lo posible no delegue la medición de los líquidos tanto administrados como eliminados en el paciente y la familia.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10.Empresa Social del Estado E. PRECAUCIONES. Primera edición 1994. Página 47 de 119 . numeral a).

según necesidad. si Si hay herida realizar curación y cambio de vendaje.S. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso. joyas o tener la férula limpia y seca si la posee. sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido. y evalúe color. favorecer la curación o prevenir complicaciones.Empresa Social del Estado E. 5. etc. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilización Observar e informar signos de infección. PROCEDIMIENTO: 1. 2.. 7. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y Lávese las manos y colóquese guantes Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos. a fin de mantenerla en reposo. movimiento. que los vendajes no estén muy apretados. pulsos periféricos. 4. controlar la evolución de las heridas. dolor. edema. 3. 6. . Página 48 de 119 no está contraindicado junto con la articulación que esté por encima y por debajo de dicha área. necrosis. OBJETIVO Mantener la inmovilización o estabilización del miembro fracturado.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CUIDADO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES INMOVILIZADOS DEFINICIÓN Es la atención que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad en una situación de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como tratamiento complementario de fracturas. temperatura.

Martha Lucía y otros. Aspromédica. Hospital Universitario del Valle. 1994. BIBLIOGRAFIA 1. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 8.Empresa Social del Estado E. AGRADO. 9. Se lava las manos Realizar los respectivos registros sobre la valoración realizada. Página 49 de 119 . Primera edición. numeral a). Procedimientos de Enfermería.S.

completa. 3. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el paciente. 2. concisa. 2. dieta que se le esta suministrando etc. Mantener este registro en la historia clínica de cada paciente. drenes. 5. 5. Evolución del estado clínico en general Página 50 de 119 o situaciones presentadas .S. en orden secuencial y cronológico el registro.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos. RESPONSABLE: Auxiliar de enfermería del servicio de hospitalización PROCEDIMIENTO: 1. 4. Procedimientos de enfermería realizados y actividades educativas dadas. Registrar la fecha y hora de elaboración de la nota de enfermería. sondas. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios físicos y psíquicos observados. ALCANCE: Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo. sin obviar ningún dato requerido en el formato y enumerar cada página. intervenciones durante el turno. la cual debe coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de entrega o recibo de turno. heridas. Diligenciar el encabezamiento en forma completa. 3. Describir: 1. 4. corta. oxígeno. goteos. Valoración adicional por otros profesionales y 6. Líquidos.. Realizar en forma clara.Empresa Social del Estado E. oportuna.

1994. Aspromédica Página 51 de 119 . Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES sucedidos en el turno.Empresa Social del Estado E. Martha Lucía y otros. No se aceptan pseudónimos. Primera edición. firmas o abreviaturas. Procedimientos de Enfermería. relacionados con el paciente. 7. BIBLIOGRAFIA AGRADO. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.S. Departamento de Enfermería. Registrar en forma legible el nombre y apellido de la persona que elaboró la nota. numeral a). el cargo y el registro profesional.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Hospital Universitario del Valle.

interpretar y trascribir en los formatos correspondientes: líquidos. ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del paciente del mismo. los datos de identificación y demográficos con tinta negra. 3. RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermería bajo supervisión. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermería de acuerdo a la evolución clínica del paciente en cada turno.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA OBJETIVO Establecer una guía por escrito que organiza la información del paciente individualizada. Realizar valoración cefalocaudal del paciente y complementar información con datos de historia clínica y resultados de paraclínicos. 4. dosis. mes y año en que se efectúa la suspensión de un medicamento y romper la tarjeta del medicamento suspendido Página 52 de 119 . Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el médico al paciente.S. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermería para cada paciente. PROCEDIMIENTO: 1.Empresa Social del Estado E. Revisar órdenes médicas. 2. tarjetas de medicamentos y relación de dietas. 6. Registrar el día. vía de administración. continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del paciente. 5. nombre. determinando fecha de iniciación.

Martha Lucía y otros.S. 1994. Hospital Universitario del Valle. Aspromédica. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Colocar el plan de cuidados de enfermería en el kárdex. BIBLIOGRAFIA 1. AGRADO. Procedimientos de Enfermería. Primera edición. el cual debe permanecer en la estación de enfermería El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Departamento de Enfermería.Empresa Social del Estado E. Página 53 de 119 .

gasas. atril. Administrar medicamentos. PROCEDIMIENTO: 1. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Página 54 de 119 . INDICACIONES: Preparar al paciente para exámenes radiológicos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ENEMAS EVACUANTES DEFINICIÓN. Explique el procedimiento al paciente y bríndele privacidad. Lávese las manos. Preparación de la solución prescrita.S. Es el procedimiento mediante el cual se introduce por vía rectal o por estomas de colostomías un volumen de líquido para eliminar heces de colon OBJETIVO. 3. 5. - EQUIPOS: Kit de enema Guantes desechables.Empresa Social del Estado E. papel higiénico. especiales. Requisitos previos: cerciórese de la prescripción médica. 2. cirugías o procedimientos En caso de estreñimiento crónico. 4. Limpiar el intestino y facilitar la evacuación intestinal.

17. siendo recomendable su esterilización Página 55 de 119 . a una altura de unos 40 cm aproximadamente por encima de la cama. Coloque el pato al paciente o si puede ir al baño llévelo. 7. 8. Colóquese los guantes. 20. 9. Proceda a administrar la solución a unos 37ºC aproximadamente y lentamente. CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES. Lávese las manos. 11. Deseche los elementos no reutilizables y quítese los guantes. Siempre que sea posible se utilizará material desechable. 12. 19. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solución durante 5 ó 10 minutos. acérquele el papel higiénico y observe las características de la deposición. 13. Recoja el material utilizado y ventile la habitación. Separe los glúteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm lentamente. 16. Coloque al paciente en posición de Sims.S. 18. estará garantizada la limpieza y desinfección del irrigador.Empresa Social del Estado E. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario. 10. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril. 14. Haga que el paciente cambie de posición durante el procedimiento (posición supina y lateral derecha).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Indique al paciente que contraiga los glúteos mientras pasa la solución. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermería. 15. Coloque caucho protector a la cama.

S. - El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA AGRADO.Empresa Social del Estado E. Hospital Universitario del Valle. numeral a). taquicardia. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: Vigilar signos de deshidratación como sequedad en las mucosas. 1994. Aspromédica Página 56 de 119 . Martha Lucía y otros. Tomar signos vitales. hipotensión. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería.

4. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. OBJETIVO: 1. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Explique el procedimiento al paciente. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. Prender el glucómetro.Empresa Social del Estado E. PROCEDIMIENTO 1. Inserte la tira reactiva al glucómetro Lávese las manos y colóquese guantes.S. 3. Página 57 de 119 . EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. ü Glucómetro. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia.

Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 – 7 y luego: Aplique la Continúe pasos 10 Espere 60 segundos. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). 18. 7. Puncione el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. 14. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre. 13. 6. 8. 11. sangre sobre la tira cubriendo completamente el área reactiva absorbente PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de hemoglucotes. Realice el correspondiente registro. 15. 9. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Presioné la zona de punción con el algodón. Página 58 de 119 . Informe Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con una torunda de algodón con alcohol y deje yema del dedo.S. lave y seque suavemente el área reactiva con papel Continué pasos 12 a 14 es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. 17.Empresa Social del Estado E. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. secar. y registre la Si la glucosa Lávese las manos. rellenándola toda.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. 16. 10. 12. lectura que suministra el glucómetro inmediatamente al médico. En el RN utilice el talón.

Martha Lucía y otros. Aspromédica Página 59 de 119 .S. Primera edición. Departamento de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. Procedimientos de Enfermería. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 1994.

Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar. 3.S. 4. Retire una tira reactiva del envase y tápelo inmediatamente. DEFINICIÓN: Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras reactivas y lectura visual o instrumental. Prender el glucómetro. OBJETIVO: 2. ü Glucómetro.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Bandeja con: ü tiras reactivas ü lancetas o ajuga hipodérmica estéril ü alcohol ü Torundas ü solución salina ü papel absorbente ü reloj con seguro. aumentar la eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermería. Página 60 de 119 . 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS GLUCOMETRÍA PROPÓSITO: Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia. Inserte la tira reactiva al glucómetro Explique el procedimiento al paciente. PROCEDIMIENTO 1.

lectura que suministra el glucómetro médico. 9. PRECAUCIONES: ü No partir las tiras de glucometría. numeral a). rellenándola toda. Porque cada recipiente trae su respectiva codificación. ü Mantener las tiras dentro del recipiente. 6. 7.Empresa Social del Estado E. 8. y registre la Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la Realice limpieza del dedo con alcohol y deje secar. 12. Realice el correspondiente registro. 11. 13. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 5. ü No manipular las tiras en el aérea reactiva. sangre. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 60 seg. Toque ligeramente la tira reactiva la zona reactiva de la tira con la gota de Presioné la zona de punción con el algodón. En el RN utilice el talón. Informe inmediatamente al Lávese las manos. 14. Página 61 de 119 .S. yema del dedo. Observe que aparezca en la pantalla del glucómetro la señal (gota). Pinché el área lateral de la yema del dedo con la lanceta. ü Realizar la lectura con la guía del recipiente correspondiente a la tira reactiva. 10.

ü Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. Después de estar en contacto con un paciente infectado. Hospital Universitario del Valle. Martha Lucía y otros. Departamento de Enfermería. sangre. Página 62 de 119 . OBJETIVOS ü Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel. Procedimientos de Enfermería. secreciones o excreciones. Primera edición.Empresa Social del Estado E. uso de un artefacto o aparato invasivo.S. manos. Aspromédica LAVADO CLINICO DE LAS MANOS DEFINICION Procedimiento básico por el cual se hace una fricción breve y enérgica de las superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de agua. 1994. especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. líquidos corporales. traumáticas o asociadas al Después de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminación de las inmunocomprometidos y los recién nacidos. ü Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas Frecuencia de lavado de manos: Antes de iniciar el turno Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como los Antes y después de manipular heridas quirúrgicas.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Después de atender a cada paciente. Página 63 de 119 . Evite sacudirse para retirar el exceso de agua. luego ubique mano derecha sobre la palma izquierda con los dedos entrelazados y viceversa. para ello puede utilizar una toalla de papel. PROCEDIMIENTO 1. Friccione el jabón en las palmas de las manos hasta que haga abundante espuma mínimo 20 segundos. para evitar las infecciones cruzadas. friccione espacios interdigitales palma con palma con los dedos entrelazados. Después de satisfacer necesidades fisiológicas. Antes de preparar medicinas y/o alimentos. Retírese los anillos y el reloj abra la llave y mójese las manos 2. 4. Vierta jabón líquido desinfectante en la palma de las manos. Al finalizar el turno. EQUIPO Lavamanos Jabón líquido o isodine espuma Toallas preferiblemente desechables.S. 3. Séquese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable 6. evitando al máximo el contacto con ésta. Mantenga las manos elevadas.Empresa Social del Estado E. 5. si se utilizan de tela deben estar bien limpias y se deben cambiar en cada turno. frote las yemas hacia un lado y hacia otros sobre cada palma. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabón. Cierre la llave.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7.Empresa Social del Estado E. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos.S. secreciones o excreciones Página 64 de 119 . se puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en contacto con material infectado.

Aspromédica Página 65 de 119 . El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 5.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES 1. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el procedimiento completamente. Hospital Universitario del Valle.Empresa Social del Estado E. al efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes. Después de 30 minutos con guantes. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente. Procedimientos de Enfermería. numeral a). Martha Lucía y otros. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes. 3.S. Primera edición. 4. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 2. El lavado de manos es un componente básico e importante de la higiene del personal que atiende a los pacientes. Departamento de Enfermería. hay reaparición de gérmenes en la piel. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el uso de cremas humectantes al finalizar el turno. 1994.

S. RESPONSABLES: médico o enfermero de turno INDICACIÓN: Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gástrica.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS LAVADO GÁSTRICO DEFINICIÓN: Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico mediante una sonda naso u oro gástrica. OBJETIVOS: 1. ü Guantes ü Xilocaina jalea. ü Evalué características (cantidad y calidad) de la ingesta. 2. ü En caso de hemorragia evalué cantidad y características del contenido gástrico. EQUIPO: Bandeja con: ü Sonda naso gástrico. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos. previo al lavado y tiempo transcurrido. Página 66 de 119 . Valoración: ü Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente. Evitar la absorción del contenido gástrico.Empresa Social del Estado E.

Use solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias. 4. o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo en cavidad gástrica. 0. 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü S. luego vacié el contenido a caída libre (en la riñonera). 3. ü Riñonera. Mida la sonda desde la nariz al lóbulo de la oreja y luego al apéndice Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdúzcala por un orificio nasal. Alistar el equipo Explique el procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y Controle signos vitales Lávese las manos y colóquese guantes Coloque al paciente en posición semisentado. 2. 5. ü Venoclisis (macrogotero. ü Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente.S. 8. aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje.S. ü Esparadrapo.N. 9. familiares. xifoides. Página 67 de 119 .9% (cantidad según indicación). compruebe la ubicación de la sonda en el estomago aspirando el contenido gástrico con una jeringa de 20 cc. PROCEDIMIENTO 1.Empresa Social del Estado E. EDUCACIÓN: ü Explique al paciente signos y síntomas que se puedan presentar después del procedimiento. Comience a pasar lo solución salina normal a través de la sonda con jeringa o mediante venoclisis. si se requiere). 6.

Mantenga al paciente en observación y controle signos vitales. 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan.S. Departamento de Enfermería. Aspromédica Página 68 de 119 . 12. fecha. 16. Registre en las notas de enfermería. 17. Retírese los guantes y lávese las manos. Administrar antídotos si es la indicación (Eje: carbón activado) Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente. numeral a). 11. características.Empresa Social del Estado E. 14. persona responsable. 15. lave. 13. Retire suavemente la sonda o déjela instalada según indicación. Retire el equipo. Martha Lucía y otros. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Hospital Universitario del Valle. seque y organice.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 10. cantidad de contenido gástrico y otras observaciones. Procedimientos de Enfermería. hora. cantidad de líquido administrado y drenado. Primera edición.

2. exudado. 1. respecto a infección.1. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS Tipos de heridas: 1.: herida por arma cortante. 2. o de bordes irregulares producidas por trauma Ej. Página 69 de 119 calor el momento de . 2.S. necrosis. 1. de tejido necrótico y desvitalizado proveniente de la herida. OBJETIVOS 1.) consérvela integra. exudado y profundidad de la herida. Inspeccione diariamente la herida.1. no desprenda el Micropore hasta retirar los puntos de sutura. Herida Incisa suturada PROCEDIMIENTO 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MANEJO DE HERIDAS DEFINICIÓN Procedimiento mecánico que permite la remoción de secreciones. Incisas: Son heridas rectas. verticales y limpias que son producidas en el acto quirúrgico.Empresa Social del Estado E. Describir las acciones de enfermería y las precauciones respecto al manejo de las heridas. eritema local. Si la herida no presenta signos de infección (edema. Identificar los procedimientos específicos del cuidado de las heridas.

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. En presencia de signos de infección manéjela como herida infectada. 1.2 Herida incisa no suturada EQUIPO · · · · · · Un par de guantes Esparadrapo Apósitos Gasas Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes. 4. Retire el apósito. 5. Inspeccione la herida 6. Irrigue la herida con SSN 0.9%

1.1.3. Herida con tejido necrótico El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de una lesión original, o aparecer más tarde; una sutura demasiado apretada puede dañar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensión, el aporte sanguíneo disminuye y se producirá necrosis. La infección es otra causa de muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrótico tenga en cuenta los pasos a seguir en la técnica de curación dependiendo del tipo de herida y realice desbridamiento del tejido necrótico así: Página 70 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Ø · · Agregue al equipo: Hoja de bisturí Nº 15 Xilocaina simple al 2%

PROCEDIMIENTO 1. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curación y trate de separar los bordes. 2. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado. 2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino también el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos para orientar un tratamiento antibiótico adecuado. 2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto quirúrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma cortante, las cuales presentan signos de infección tales como enrojecimiento, calor local, salida de material purulento, dolor y edema. 2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infección: EQUIPO · · · · Un par de guantes limpios y otro de estériles Esparadrapo Apósitos Gasas Página 71 de 119

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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS · · Solución salina Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. 4. Retire el material que cubre la herida y deséchelos en bolsa plástica. 5. Colóquese los guantes estériles. 6. Inspeccione la herida 7. Limpie el área con solución yodada con movimientos circulares del centro hacia afuera. 8. Deje secar. 9. Deseche los guantes. 10. Lávese las manos. Sí observa la herida con hematoma: a. Lávese las manos b. Explique el procedimiento al paciente. c. Colóquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse salpicaduras. d. Retire el material que cubre la herida y deséchelo en bolsa plástica. e. Colóquese los guantes estériles. f. Inspeccione la herida g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los coágulos. Página 72 de 119

2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS h. Coloque apósito compresivo sujeto con esparadrapo de tela. 3. Realice hemostasia. Primera edición. Martha Lucía y otros. Seque la piel circundante con gasa estéril seca. Hospital Universitario del Valle. Descartar la gasa en cada limpieza. Lavar desde el área menos contaminada a la más contaminada. Procedimientos de Enfermería.S. i. Opciones de manejo: 1. numeral a). j. Aspromédica Página 73 de 119 . 1994. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. BIBLIOGRAFIA AGRADO. 4. Departamento de Enfermería.9% desde la punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Revise diariamente la herida. Coloque apósito seco si la herida tiene poco exudado y sujételo con Deseche los guantes Micropore.Empresa Social del Estado E. Efectúe limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0.

Antecedentes de mortinatos. OBJETIVOS: Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto. Embarazos prolongados. Trabajo prolongado del parto Ruptura prematura de membrana (RPMO). Sensibilización de RH.S.U. INDICACIONES: Maternas Eclampsia o preeclampsia Diabetes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS MONITORIA FETAL DEFINICIÓN.Empresa Social del Estado E.).) y de la actividad uterina materna (A. Es el registro continúo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal (F. Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. Hemorragias.C.F. Embarazo múltiple. mediante el cual se puede valorar la respuesta a las contracciones uterinas. Edad materna >35 o <16 años Página 74 de 119 .

Fonendoscopio. Monitor con todos sus elementos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Fetales Enfermedad renal. 7. Oligohidramnios.Empresa Social del Estado E. (no aplique gel). Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI). Disminución de la actividad fetal. Gasa o servilleta. Gel transductor. 2. Organice el equipo a utilizar. Explique previamente el procedimiento al paciente. Tensiómetro. Problemas de perfusión placentaria. Indique a la paciente cómo registrar los movimientos fetales. 5. 3. 6. 8. Localice el fondo del útero y coloque el transductor “toco”. Estabilizador de voltaje. EQUIPO: - PROCEDIMIENTO: 1. sitio de mayor fondo de auscultación de FCF y coloque el transductor correspondiente US (aplique gel). Camilla. Localice el corazón del feto. Coloque a la paciente en posición semifowler. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante.S. 4. Página 75 de 119 .

mareo. taquicardia. 15. fecha) 14.S. (programado a un 20% en los aparatos convencionales). edad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al médico que lo ordeno o al médico de turno. Ayude a la gestante a incorporarse (decúbito lateral. organice y deje limpio el lugar correspondiente. Pulse el botón cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la tensión de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en la impresión y el visor A. desprenda el resultado. 19. 11. entidad. Página 76 de 119 . Marque el resultado con los datos de la paciente. sentada y luego de pie) si no hay contraindicaciones. Continúe el registro al menos por un período de 20 minutos. 12. 16. Para comenzar la impresión pulse y suelte el botón de encendido de la impresión. 17. antecedentes gineco-obstétricos. 13.Empresa Social del Estado E. Entregue el resultado al médico de turno para lectura y realice el registro en las notas de enfermería.U. Observe signos de hipotensión. Informe cambios. 18. fecha. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre. indíquele que pulse el botón cuando sienta que el feto se mueve. Apague el monitor. hora en que se realizo. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante. 10. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante.

ü Vigile y acompañe a la paciente durante todo el registro.S. ASPROMÉDICA Página 77 de 119 . Desinfección: los transductores se limpian con un paño suave humedecido CON ALCOHOL. Departamento de Enfermería.Empresa Social del Estado E. numeral a). El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. ü Evite el desperdicio de papel. 1994. Hospital Universitario del Valle. Procedimientos de Enfermería. Martha Lucía y otros. ü Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje. BIBLIOGRAFIA AGRADO.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECOMENDACIONES: ü Pida a la gestante que ingiera algún tipo de bebida calórica por lo menos 30 minutos antes de la prueba si no hay contraindicación médica. Primera edición.

• VENTAJAS • • • • Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto terapéutico. medicamento. OBJETIVOS • Conseguir efecto broncodilatador. mucolítico dependiendo del Fluidificar secreciones. Acción rápida.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es la generación de micropartículas en forma de aerosol en donde se puede incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio.Empresa Social del Estado E. antinflamatorio.9% y/o medicamento Jeringa Página 78 de 119 .S. Menos efectos colaterales Vía de administración simple EQUIPO • • • • • Máscara de aerosolterapia kit de micronebulización adulto o pediátrico Compresor de aire – bala de oxigeno SSN 0.

3. 8. • • • de frecuencia cardiaca. Ausculte al paciente. un flujo no mayor a 6 lts.S. Abra el paquete estéril donde viene el micronebulizador con su respectiva manguera lisa y la máscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el equipo. compruebe su funcionamiento. 7. 6. • clínica del paciente. Comprobar el buen funcionamiento de los equipos. 4. Agite las bandas Observe al paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO 1. Evaluar la presencia de síntomas como sudoración. 2. RECOMENDACIONES • Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al Controlar la posición correcta del paciente y de la máscara de aerosolterapia. aumento Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia tratamiento y reduce la ansiedad. 5. Registre el procedimiento. nauseas. 9. Lávese las manos Explíquele el procedimiento al paciente.Empresa Social del Estado E. 10. aumento de frecuencia respiratoria. Lávese las manos. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y Conecte el micronebulizador con la solución ya preparada al flujómetro con Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. palidez. de sujeción y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. vomito. Página 79 de 119 .

Procedimientos de Enfermería. 1994. Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Aspromédica Página 80 de 119 . Hospital Universitario del Valle. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería.S.Empresa Social del Estado E. numeral a). Martha Lucía y otros.

Verifica en la orden médica los registros correspondientes en la historia clínica. Página 81 de 119 Manej Evalua r el estado del paciente durante el traslado y la condición final de éste a la entrega .S. Se recibe el formato de remisión correctamente diligenciado. RESPONSABLE Médico rural. 4. · ar un registro de insumos gastados durante el traslado.Empresa Social del Estado E. Lleva la hoja de remisión y el formato de Nota de traslado el cual debe ser diligenciado durante este proceso. Verifique en el formato de remisión la institución que recibe y la persona que realizó la admisión del paciente. hacia la ambulancia 5. Se traslada al paciente en camilla o según necesidad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes desde que egresa el paciente de la institución remitente hasta el ingreso a la institución de referencia. enfermero rural y/o auxiliar de enfermería de disponibilidad PROCEDIMIENTO 1. 2. 3. OBJETIVOS · a la institución de referencia.

Realiza la entrega respectiva del paciente a la institución de referencia con la copia de la remisión y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe. 7.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6. Página 82 de 119 . Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisión. Además a la nota de traslado la persona encargada de facturación fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos gastados. El personal encargado de la remisión trae el formato de remisión original firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra en el servicio de urgencias.S.Empresa Social del Estado E.

servicio y motivo de egreso. Página 83 de 119 .S. hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la institución RESPONSABLE: Médico y/o auxiliar de enfermería de urgencias y salas de hospitalización DEFINICIONES: Ingreso: Acto de ser admitido en una institución para acceder a los servicios de salud. Orden médica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolución y de orden médica con el nombre del paciente. diagnóstico. ALCANCE Desde que se expide la orden médica de ingreso o egreso del servicio de hospitalización. firma del médico que se hace responsable del paciente.Empresa Social del Estado E. durante la hospitalización. firma del médico responsable del paciente. diagnóstico. servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN Y EGRESO OBJETIVO Diligenciar y gestionar el trámite correcto del ingreso y egreso del paciente al servicio de hospitalización. Orden médica de hospitalización: Formato con el nombre del paciente.

Organizar la historia clínica del paciente: se debe verificar que la historia clínica esté completa y los registros estén correctamente diligenciados. medicamentos. la cual se clasifica por: alta médica. drenes y su funcionamiento. 7. los exámenes de laboratorio actuales y archivar en la carpeta el resto de la historia clínica. 10. Informar al médico hospitalario del ingreso del paciente Página 84 de 119 . Elaborar nota de enfermería de ingreso registrando en forma cefalocaudal las observaciones del estado de salud del paciente. paciente fallecido. sondas. medicamentos. 11. 9. Asignación de cama previa revisión de la disponibilidad de camas libres y según la necesidad de cada paciente. paciente fallecido. 8. PROCEDIMIENTO DE INGRESO 1. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio. 4. alta voluntaria. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermería según orden médica y de acuerdo a los requerimientos del paciente. registrando los datos que solicita el formato y colocándolo en la identificación en el cuarto del paciente. 2. 6. Diligenciar el formato de identificación del paciente. 5. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalización: saludar y revisar el usuario rápidamente verificar el estado de conciencia. el funcionamiento de líquidos. oxigeno. paciente trasladado.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institución. Organizar una nueva historia clínica con todos los formatos necesarios. líquidos y de tratamiento respectivos. los líquidos. de la piel. 3. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales. Ubicarlo en el lugar respectivo. sondas y drenes.Empresa Social del Estado E. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable.

el motivo de salida. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Departamento de Enfermería. Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a él o su familiar. etc. numeral a).S. PROCEDIMIENTO DE EGRESO 1.Empresa Social del Estado E. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso verbal o telefónico y solicitar la dieta ordenada 13. los controles programados. Se brinda orientación individualizada a cada paciente y/o familia sobre las recomendaciones a tener en cuenta. 1994. Realiza registro en libro de ingreso y de pacientes. Verificar en la orden médica el egreso del paciente 2. Hospital Universitario del Valle. 4. Martha Lucía y otros. Primera edición. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Procedimientos de Enfermería. Aspromédica Página 85 de 119 . 5. 3. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermería y en el libro de egreso de pacientes.

y otros. Shock anafiláctico Dosis muy elevadas de penicilina sódica pueden producir insuficiencia amplio espectro que actúa preferentemente sobre estreptococo. Edema de la glotis. produciendo su muerte. MECANISMO DE ACCIÓN. Crisis de asma bronquial.Empresa Social del Estado E.S. cardiaca y alteraciones del sistema nervioso.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA DEFINICIÓN. destruyendo la membrana bacteriana. estafilococo. OBJETIVO. gonococo. EQUIPO: Página 86 de 119 . REACCIONES ADVERSAS: · · · · · Tromboflebitis en aplicación endovenosa. La penicilina actúa sobre la formación de la pared celular de las bacterias. La penicilina es un antibiótico bacteriolítico de meningococo. Reacciones de hipersensibilidad como: Erupciones cutáneas. eritematosas. Verificar si el paciente es alérgico a la penicilina. neumococo.

PROCEDIMIENTO: 1. 1. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene antecedentes alérgicos a la penicilina.Empresa Social del Estado E. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada. TÉCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA. Página 87 de 119 . 2.000 unidades y se diluye nuevamente en 9 ml de agua destilada. 5. Se extrae 1 ml que equivale a 100. 3.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua destilada.000. 4. 5. 1 jeringa de 10cc 1 jeringa de tuberculina. Alistar el equipo.S. Se extrae 1 ml que equivale a 10. 2. Se diluye el contenido de un frasco de 1. Póngase guantes.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1 frasco de penicilina de 1 000. Lávese las manos. 3.1 ml que equivale a 100 unidades. 4. De esta dilución se inyecta por vía intradérmica 0. Alcohol Algodón.000 de unidades en 10 ml de agua destilada. Agua destilada. Tarro de desechos y guardián. Informe al paciente sobre el procedimiento.000 de unidades.

S.1 ml de la dilución con una jeringa de tuberculina. 12. Mantenga al paciente en observación durante 20 minutos.1 ml de penicilina dejando una pápula. Descubra la cara anterolateral del antebrazo. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Hospital Universitario del Valle. Extraiga 0. enrojecimiento o cualquier otra reacción. numeral a). 8. ASPROMÉDICA Página 88 de 119 . Primera edición. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e inyecte intradérmicamente 0. Martha Lucía y otros. 7. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 9. Procedimientos de Enfermería. 1994. induración.Empresa Social del Estado E. 10.Se considera positiva si se encuentra eritema.Después de 20 minutos observe la reacción local (intradermoreacción).Si la reacción es negativa comenzar con el tratamiento indicado. 11. Departamento de Enfermería.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 6.

medicamentos. 7.Empresa Social del Estado E. y en el turno de la noche se hará entre los auxiliares de enfermería. 4. condiciones. 6. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermería. PROCEDIMIENTO: 1. dieta suministrada. Verificar fecha. Página 89 de 119 . ALCANCE: desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del turno RESPONSABLE: Enfermero en el turno de la mañana junto al auxiliar de enfermería. Informar y verificar el estado de la piel. sondas.S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERÍA OBJETIVO: Informar los cambios físicos y emocionales más relevantes en relación con la evolución del estado de salud y los cuidados de enfermería realizados. Iniciar la entrega mencionando el nombre. Informar los signos vitales normales y alterados. 5. Informar y verificar: control de líquidos administrados y eliminados. hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasión directa. 3. Saludar los pacientes 2. presencia de heridas. tamaño. cama. Informar y verificar reporte de glucometría 8. diagnósticos médicos. curación y evolución.

numeral a).Empresa Social del Estado E. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Página 90 de 119 .S.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 9. Verificar el estado de la higiene y demás datos objetivos mencionados en la entrega. 11. 12. Informar sobre exámenes de laboratorio y demás paraclínicos tomados y los pendientes. Informar acerca de procedimientos pendientes. Informar acerca de los procedimientos médicos y de enfermería realizados. 10.

OBJETIVOS: 1.Empresa Social del Estado E. 2. 4. Hacer circular artificialmente la sangre con el masaje cardiaco.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP) PROPÓSITO: Brindar atención médica y de enfermería especializada. Proteger y restaurar las funciones cerebrales con base en el establecimiento de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. DEFINICIÓN: RCCP: Es el conjunto de maniobras y procedimientos que se llevan acabo en el paciente con muerte clínica con el fin de reestablecer la respiración y circulación que garantice un mínimo de oxigeno a órganos vitales especialmente el cerebro. de forma oportuna y coordinada para salvar la vida del afectado ante un estado de verdadera urgencia. Página 91 de 119 .S. como fracturas óseas y/ o rotura de órganos internos. Prevenir la complicación durante las maniobras RCP. Preservar las funciones vitales básicas en un individuo. asegurando el paso del aire hacia los pulmones. evitando consecuencias fatales. 5. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. para que se mantenga la oxigenación de las células del organismo. mientras se corrige la alteración fisiopatologica del cuadro clínico. 3.

Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Página 92 de 119 .S.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS INDICACIONES: Pacientes en paro cardio-respiratorio o inminencia de paro cardio-respiratorio.Empresa Social del Estado E. EQUIPO: Recurso Humano (Mínimo): ü Médico general y rural ü Enfermero ü Auxiliar de enfermería #1 (urgencias u hospitalización) ü Auxiliar de enfermería #2 (urgencias u hospitalización) Recursos Materiales: ü Primordial un carro de paro bien dotado ü Tijeras o bisturí ü Guantes ü Cánulas traqueales (varias) ü Tubos traqueales (varios) ü Sonda Nelaton (varias) ü Jeringas (varias) ü Esparadrapo ü Laringoscopio. diferentes valvas (con pilas) ü Gel conductor ü Ambú con mascarilla ü Xilocaína gel ü SNG ü Tabla de paro Página 93 de 119 .S.

E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü Guía para tubo orotraqueal ü Yelcos. equipo de venoclisis Equipo: ü Desfibrilador ü Aspirador manual y al vacio ü Ambú conectado a fuente de oxigeno y mascarillas (varias) ü Monitor electrocardiográfico ü Electrocardiógrafo ü Equipo de oxigenoterapia. Medicamentos (Mínimo): ü Adrenalina 10 ampollas ü Atropina 10 ampollas ü Xilocaína simple 2% 1 frasco ü Bicarbonato de sodio 10 ampollas ü Cloruro de calcio 10 ampollas ü Isoptin (verapamilo) 3 ampollas ü Midazolan 3 ampolla ü Sulfato de Magnesio 10 ampollas ü Amiodarona 3 ampolla ü Oxigeno.Empresa Social del Estado E. PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES: ü El personal que participa en la RCP debe estar debidamente preparado y motivado.S. Página 94 de 119 .

ü Al recibo de turno revisar: funcionamiento del laringoscopio.Empresa Social del Estado E. ü Registrar la hora de inicio de las maniobras y el tiempo en que se inician los fármacos. ü Durante el procedimiento verificar que el tórax del paciente se expanda durante la insuflación y se deprima durante la exhalación. mantener sonda nelaton conectada al aspirador y medicamentos completos según la guía. ü Mantener la calma y actuar en forma segura y rápida. ü El tiempo de respuesta del equipo es inversamente proporcional al éxito del procedimiento. ü Evaluar cada 3 minutos al paciente durante la reanimación. PROCEDIMIENTO Página 95 de 119 . en caso de ausencia se debe reasignar personal y funciones. ü Instruir al personal de enfermería permanentemente.S. preferir la mediana basílica y/o la mediana cefálica con yelco #18 o 16 de grueso calibre y dejar una solución isotónica para permeabilizar. ü Mantener equipos continuamente conectados para evitar descargas en su batería al momento de utilizarlos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS ü El equipo de RCP (Humano) debe permanecer en el servicio. el cual debe ser revisado a diario. regurgitación y broncoaspiración. ü Para establecer una vía venosa. ü Organizar al personal previamente capacitado y familiarizado con el carro de emergencia. ü Si el paciente esta intubado se puede dar la ventilación y la compresión simultánea con una frecuencia de 12 x minuto. ü La ventilación no debe coincidir con la compresión torácica por el peligro de distensión gástrica.

según corresponda. boca a boca. 6. Ejerza presión suficiente para deprimir 4 a 5 cm el esternón.Empresa Social del Estado E. alimentos. 4. si tiene a mano coloque cánula de Guedell y ventile con ambú. Coloque al paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión. 5. 7. si está presente continué con el apoyo ventilatorio una (1) respiración cada cinco (5) segundos Si el pulso carotídeo no está presente coloque al paciente sobre superficie dura e inicie el masaje cardíaco externo mediante compresión toráxica. 2. Reducción del tamaño de las pupilas. mantenga los dedos separados del tórax. Retire elementos que obstruyan la vía aérea como prótesis. boca a nariz o boca a estoma. coágulos u otros. Compruebe que el paciente está en apnea y no presenta pulso. Para el masaje cardíaco. Página 96 de 119 . Palpe pulso carotídeo. Si actúa un resucitador. los codos estirados y los hombros sobre las manos. sobre la cara del paciente e inicie la respiración asistida. Respire profundamente e insufle 4 veces en forma continua. viva voz u otros). mediante el código establecido usado en la institución (timbre. Mire la hora. 8. coloque la región hipotenar de la mano sobre el tercio medio del esternón y la otra mano sobre la primera mano. alternar 2 insuflaciones de pulmón con 15 compresiones toráxicas Si actúan 2 resucitadores la frecuencia es de 1 insuflación por 5 compresiones toráxicas No interrumpir el masaje para dar ventilación 1. Dé la alarma para que acuda ayuda. 3. Para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP evalúe: Presencia de pulso femoral. Coloque la cubierta protectora facial o mascarilla facial desechable para RCP.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1.S.

dará inicio a las maniobras avanzadas 11. de desfibrilación Página 97 de 119 . Coloración y temperatura de la piel. Preparar equipo e instalar sonda nasogástrica y / o sonda Foley según indicación medica 18. Permeabilizar un mínimo de dos accesos venosos periféricos de grueso calibre (catéter numero 18 ó 20) 12. Instalar monitor cardiaco (seguir instrucciones para este procedimiento) Guarde los envases de los fármacos administrados para su registro y reposición al finalizar el procedimiento 15. desfibrilador. Preparar y administrar soluciones y medicamentos indicados por el médico a través de la vía IV.S. 16. monitor. Evaluar frecuentemente la presencia de actividad cardiaca y respiración espontánea 19. 10 La integración del personal preparado y llegada de equipos como carro de paro. los siguientes datos: Horas de inicio del paro cardiorrespiratorio. de intubación. Preparar el material para la intubación endotraqueal y aspiración de secreciones: Aspirar al paciente y colaborar en la instalación del tubo endotraqueal (TET) Fijar el TOT con esparadrapo 13 Continué respiración asistida a través del TET con ambú conectado a oxigeno.Empresa Social del Estado E. dilución e incompatibilidad de los medicamentos. a 12 – 15 L por minuto 14. 100%.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Expansión simétrica del tórax. o endotraqueal respetando tiempo de administración. Durante las maniobras tomar exámenes de laboratorio indicados 20 Registra durante las maniobras. Si es necesario desfibrilar al paciente se debe preparar el equipo desfibrilador 17. oxígeno y aspiración.

Mantenga el carro de paro y el desfibrilador al lado del paciente. Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento. cortes.S. coloración de la piel. si es posible. temperatura. lesiones de órganos y otros) 23. tamaño de pupilas. La continuación o detención de las maniobras de resucitación y/o traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo. Evalúe con el equipo que participa en las maniobras el manejo del procedimiento de RCP: Página 98 de 119 . al menos durante 24 horas 24. diuresis) Respuesta del paciente a la reanimación 21. tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional 25. hora de administración Parámetros hemodinámicas (pulso. alguien del equipo de salud debe tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación.Empresa Social del Estado E. si se ha recuperado la actividad cardiaca y respiratoria del paciente mantenga: La monitorización cardiaca La administración de fármacos y soluciones Control de parámetros vitales Control de conciencia Control de diuresis Continué con toma de muestras de exámenes Evalúe posibles complicaciones derivadas de la maniobra de RCP.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tipo de apoyo ventilatorio Tipo y dosis de medicamento y soluciones administrados. presión. (fracturas. depende de la evaluación y decisión médica 22.

numeral a). analice problemas y proponga acciones correctivas.28-45. 1994.A. Martha Lucía y otros. NAWROCK Ritting Helene. Primera edición.Empresa Social del Estado E. Cuidados Respiratorios en Enfermería Nursing Photo book. AQUIRRE Martha Lucia. pag. ediciones Doyma S. ASPROMÉDICA Página 99 de 119 . Cuidados Intensivos en Enfermería Nursing Photo book. Procedimientos de Enfermería.A.S. BIBLIOGRAFIA 1. 207-218 2. 60-65. Procedimientos de Enfermería hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. NOREÑA Nancy. 68-75 3. Barcelona España Pag 72-79. Barcelona España. editorial Aspromedicas. pag. Departamento de Enfermería. ediciones Doyma S. AGRADO. Felicite al equipo por su trabajo y estimúlelo a mantenerse siempre entrenado El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. 84-103 4. ALVAREZ Shirley. Catherine.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Revise el cumplimiento de los diferentes roles. CAREY W. Hospital Universitario del Valle. Primera edición.

espadadrapo. - .E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TÉCNICA DE VENOPUNCION DEFINICIÓN: instauración de una vía de acceso al sistema venoso mediante la colocación de un catéter de diverso tipo. material calibre y longitud cuya elección depende de las finalidades de su uso y las características del enfermo. Introducir medicamento o solución con fines terapéuticos. RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO. diagnósticos o profilácticos. algodón. INDICACIÓN: Administración de medicamentos Sueros EQUIPO: Catéteres de variable calibre. OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. torniquete. alcohol. Contar con una vía venosa accesible.S. Selección del catéter Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento.Empresa Social del Estado E. ya sea toma de Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis Página 100 de 119 muestra o infusión de líquidos endovenosos.

que son elegidas por tener mayor calibre. distal para dejar disponibles las venas más proximales al cambiar el sitio de punción. el equipo y la movilización del paciente. Recipiente con torundas. Las venas más aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten de la fosa antecubital.S. - . Esparadrapo Página 101 de 119 salina normal. éstas son: la basílica y cefálica por encima dorsales de la mano.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Selección y preparación del sitio de punción.Empresa Social del Estado E. pero los adultos. alcohol al 70% o solución Torniquete Sello de heparina. Se debe evitar en lo posible. se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo. no siempre son las más aconsejables. pues en terapias prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente. 20. 22 ó 24. solución desinfectante. EQUIPO: Bandeja con: Jeringa. realizar punción venosa en miembros inferiores en La mayoría de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas. pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis. iniciando en la parte más duración de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente. las metacarpianas y las una mejor fijación de catéter. Agujas hipodérmicas. Al escoger el sitio de punción se debe tener en cuenta el propósito y la Normalmente se realiza en los miembros superiores.

Ubique al paciente en una posición cómoda y que también lo sea para el operador. la que debe estar libre de suciedad. Tubos para recolectar muestras para exámenes (según corresponda). 10. Bolsa de desechos. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimientos. 8.Solicite al paciente que empuñe la mano suavemente y fije la vena traccionando la piel suavemente. 3. 5. Prepare el equipo necesario y llévelo hasta la unidad del paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Yelco # 18. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta ubicación dentro de la sala. Revise el área a puncionar. grasa o materia orgánica.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de punción a más o menos unos 6 a 10 cm. 4. 20. 22 ó 24. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de qué forma él puede colaborar.Empresa Social del Estado E. 7. Deje secar la solución. Guardián Guantes. 6.S. Tarjeta de medicamentos y medicamentos (según corresponda). 11. 2. 9. Página 102 de 119 el nombre y su . Lea cuidadosamente la orden médica. Aplique una solución antiséptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio donde va a puncionar hacia afuera en un diámetro de 5 cm. PROCEDIMIENTO: 1.

coloque un sello de heparina.S. 24. cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de edema. teniendo cuidado de sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminación. 21.Si punciona con catéter (aguja plástica) retire la aguja suavemente y así mismo introduzca la aguja sobre la vena 16.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 12. 23.Mantenga firme pero suave el catéter y continúe con el procedimiento según sea el caso. Página 103 de 119 . 15. 14.Retire el equipo que uso en la unidad del paciente. 13. deseche los guantes y el material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.Sostenga la aguja en un ángulo de 30º con relación a la piel. 19.Si no va a colocar líquidos endovenosos pero desea mantener la vía permeable. 17. el tejido celular subcutáneo y luego perfore la vena de elección y espere el retorno de sangre. perfore firmemente la piel. dolor o enrojecimiento y signos de extravasación.Inicie la venopunción 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el bisel de la aguja hacia arriba.Si va a colocar líquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis previamente purgado. 22. 18.Empresa Social del Estado E.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.Retire la aguja elegida para la punción del protector.Deje cómodo al paciente.Anote en el esparadrapo con que fijó la aguja a la piel la fecha y hora del procedimiento.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento ordenado según las recomendaciones del fabricante.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no está contraindicado mantenga el torniquete. 20.

Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier Evite traumas innecesarios. Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reacción adversa. - Con el equipo Revise que el equipo necesario esté completo.Registre en las notas de enfermería el procedimiento realizado. 26.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 25. reacción adversa. la reacción del paciente y el nombre del responsable.Lávese las manos. Con el procedimiento Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento. Cuídese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos. para evitar infección y daño de la vena. Recuerde que el sitio y equipo de venopunción debe cambiarse cada 72 horas. Mantenga durante todo el procedimiento la técnica aséptica.S. la fecha y hora. PRECAUCIONES: Con el paciente Lea cuidadosamente la orden médica e identifique al paciente Genere un ambiente cálido y de confianza con el paciente. Registre los procedimientos en las nota de enfermería. Página 104 de 119 .Empresa Social del Estado E.

numeral a). Martha Lucía y otros. ASPROMÉDICA Página 105 de 119 .Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Primera edición. Procedimientos de Enfermería. Departamento de Enfermería. 1994.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Hospital Universitario del Valle.S.

4. bloqueos. como hipertrofias.Empresa Social del Estado E. 3. Verifique el equipo: Página 106 de 119 . INDICACIONES: 1. 2. EQUIPO: ü Electrocardiógrafo ü Papel para electrocardiógrafo.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICIÓN: Procedimiento mediante el cual se valora la actividad eléctrica del corazón. Contribuir al diagnostico clínico del paciente con alteración de su estado Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias. OBJETIVOS: 1. alteraciones hemodinámica y cardiovascular. Patologías cardiovasculares.S. crecimiento de cavidades. isquemias e infartos. EPOC Examen pre y posquirúrgico. ü Gel ü Torundas de algodón o toallas de papel PROCEDIMIENTO 1. Trauma de tórax Insuficiencia renal. 2. 5.

V2: 4º Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal V3: Punto medio entre V2 Y V4. 3. V4: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea clavicular media. V1: 4º Espacio intercostal derecho con borde paraesternal. convencionales. 6. firmes. Acueste cómodamente al paciente Retire la ropa y objetos metálicos de brazos. Página 107 de 119 AVR RL Pierna izquierda LL Coloque las derivaciones torácicas usando las marcas anatómicas que los filtros estén encendidos. Conecte el electrocardiógrafo a una toma de corriente eléctrica.S.y tórax). Coloque los electrodos de la siguiente forma: . privacidad del paciente.Empresa Social del Estado E. piernas. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarán en contacto con los Coloque en cada brazo y pierna una placa metálica. verificando que queden Brazo izquierdo AVL Brazo derecho Pierna derecha 9. 5. 4. 7. respetando la Limpie cuidadosamente la piel de tórax. Verifique Explique el procedimiento al paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Papel para electrocardiógrafo Gel Torundas de algodón o toallas Cuatro placas metálicas Seis chupas 2. electrodos (parte distal de antebrazos. antebrazos y piernas con alcohol. 8. piernas y tórax.

Posteriormente archívelo en la desconecte el paciente y limpie los sitios donde se colocaron los electrodos. historia clínica y registre en ésta la toma del electrocardiograma. numeral a). 13. Haga vestir al paciente. 2. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede Verificar el buen estado del electrocardiógrafo Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la registrado en el papel. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Siempre aplicar gel para la toma del EKG Verificar siempre la adecuada colocación de los electrodos.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS V5: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar anterior. Marque el trazado electrocardiográfico con los datos del paciente: nombre Valore el trazado y entréguelo al médico. anotando las alteraciones encontradas y las conductas tomadas. 4. 12. 11. entidad a la que pertenece. Revisar periódicamente la calibración del equipo. 6. V6: 5º Espacio intercostal izquierdo con línea axilar media. 5. Página 108 de 119 . piel. 10. completo. PRECAUCIONES: 1.S. 3. Apague el electrocardiógrafo.Empresa Social del Estado E. la fecha y hora de toma.

2000. Procedimientos de Enfermería. A. 457 pgs. VELEZ. y RESTREPO. Corporación para Investigaciones Biológicas.Empresa Social del Estado E.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA 1. 1994.SH. y MEJIA.. Edit. Edit. 1998. ASPROMÉDICA Página 109 de 119 . 4. W. 2. M. 1994. Medellín Colombia.L. ALVAREZ. 302 pgs. N. G.J. A. BERMUDEZ.J. Univ. ROJAS. Mc Graw-Hill. AGUIRRE. Valle. S. y NOREÑA.S. 1994. M. Manual de Electrocardiografía Básica para el Médico General. 396 pgs. 5. Martha Lucía y otros. Procedimientos de Enfermería. Edit. AGRADO. Universidad del Cauca.F. Edti. N. Electrocardiografía Diagnóstica. 3. Departamento de Enfermería. H. Manual de Electrocardiografía.A. Interamericana de Venezuela. Primera edición. Colombia. M.. 72 pgs. BORRERO. J. A. Hospital Universitario del Valle. GIRALDO. T.. Popayán. R. F.

Tubos para recolectar la muestra. 1. Página 110 de 119 . Guantes. Revisar órdenes médicas. Torundas de algodón. La toma de muestra sanguínea consiste en extraer un volumen de sangre al paciente con fines diagnósticos.Empresa Social del Estado E. Torniquete. Confirmar el diagnóstico del paciente y además valorar el estado clínico del paciente y su evolución. RESPONSABLE: bacterióloga o auxiliar de laboratorio en el servicio de hospitalización. 2. OBJETIVO. Explicar el procedimiento al paciente.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS DEFINICIÓN. EQUIPO: Jeringa de 10 y 5 cm. Guardián PROCEDIMIENTO.S. Alcohol o solución salina normal.

Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados. 6.S. Puncionar la vena seleccionada en un ángulo de 45 grados. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presión con algodón seco. Colocar torniquete. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre.Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para fecha y hora.Empresa Social del Estado E. con el bisel hacia arriba. reducir el ángulo de la aguja. la muestra y rotularlo con nombre del paciente. 10. 7. 8. servicio. número de la historia clínica. retírese los guantes.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio. 14. número de cama. Página 111 de 119 . 5.Si lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la sangre con el anticoagulante. 12. 4.Lavarse las manos y registrar el procedimiento. 9. Lávese las manos y colóquese guantes. 13.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 3. insertar de 3 a 6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen. 11. en dirección paralela a la vena. Realizar desinfección del área según técnica aséptica.

numeral a).E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Anexo: TIPO DE EXAMEN 1. Triglicéridos 4. Hemograma 2. VDRL 6. Página 112 de 119 . ü Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clínico. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Colesterol total 3. lo cual interfiere en el procesamiento y resultados de la prueba. Bilirrubina serica indirecta y directa EVENTOS ADVERSOS: ü Extravasación REQUISITO RECIPIENTE Frasco con anticoagulante Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco Tubo seco VOLUMEN 3cc 5cc 5cc 3cc 5cc 5cc en adultos 3cc en niños Sin ayuno previo En ayunas En ayunas En ayunas En ayunas Paciente en ayunas sanguínea y hematoma por la toma inadecuada de muestras sanguíneas. el tipo de recipiente y el uso o no de anticoagulante.Empresa Social del Estado E. ü Alteración en los resultados de la prueba por errores en los volúmenes.S. Glicemia 5.

Martha Lucía y otros.Empresa Social del Estado E. 1994. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. ASPROMÉDICA.S. Página 113 de 119 . Primera edición.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS BIBLIOGRAFIA AGRADO. Procedimientos de Enfermería.

La axilar: 0.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS TOMA DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco. de la respiración. INDICACIONES Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa. TOMA DE TEMPERATURA.0ºC más bajo que la oral. EQUIPO: Termómetro axilar. Rectal: 0. Los valores normales corresponden a la oral: 36 – 37. torundas de algodón.S. Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico.5 mayor que la oral. Identificar la aparición de posibles complicaciones de la enfermedad. alcohol. OBJETIVOS Evaluar el estado clínico del paciente. recipiente para desechos y hoja de registro.5ºC.Empresa Social del Estado E. urgencias u hospitalización. y termorregulación del organismo. PROCEDIMIENTO: Página 114 de 119 .5 a 1.

4. 6. 3. Deje el termómetro durante 5 minutos. Limpie el termómetro con algodón y déjelo en el recipiente que lo contiene. Retire el termómetro. beber. uso. Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua. haga cerrar la boca cuidadosamente y déjelo durante 3 minutos. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la temperatura. Anote la temperatura en el registro. en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35ºC. por los cambios que ocurren en el metabolismo basal.Empresa Social del Estado E. PRECAUCIONES: No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer. Explique el procedimiento al paciente. Desinfecte y seque el termómetro con algodón y observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35ºC. luego retírelo. fumar o El termómetro debe estar completamente desinfectado antes y después de su Rectifique la temperatura en caso de duda. 5.S. Léalo y registre el dato en el formato correspondiente. 10. 7. - Página 115 de 119 . Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termómetro en la axila.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 1. 9. FRECUENCIA CARDIACA Es la medida del número de pulsaciones en un minuto producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos bañarse. 2. desinféctelo y colóquelo en el recipiente indicado. 8.

medio y anular y oprima con suavidad. valore el ritmo y volumen. formato de registro. cuente los latidos percibidos en un minuto. 4. 2. estudiando el patrón. - Página 116 de 119 . Registre el dato en el formato correspondiente PRECAUCIONES: No palpe la arteria con el dedo pulgar. puede interrumpirse el paso de la Tome el pulso con el paciente en reposo. pasa sobre una prominencia ósea. Una vez localizado el pulso. 3. Explique el procedimiento al paciente. lapicero. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura. EQUIPO: Reloj con segundero.S.Empresa Social del Estado E. Coloque la yema de los dedos índice. sangre y no sentir las pulsaciones. la tensión y fuerza de los latidos 5. PROCEDIMIENTO: 1.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS sanguíneos y se percibe cuando la arteria Identificar frecuencia. éste tiene pulsación propia. No ejerza presión fuerte sobre la arteria. ritmo e intensidad.

tiraje intercostal.Empresa Social del Estado E. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o cambios. coloración de uñas y labios y si hay presencia de aleteo nasal. Página 117 de 119 . cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto. EQUIPO Reloj y formato de registro. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se de cuenta. regularidad. ruidos inspiratorios o espiratorios. 3. PRECAUCIONES: Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. OBJETIVO Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenación del paciente. la actividad física aumenta el oxigeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. inhalación y exhalación durante un minuto. DEFINICION Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios. PROCEDIMIENTO: 1.S. Observe profundidad. 2.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.

EQUIPO Tensiómetro. Explique el procedimiento al paciente y colóquelo sentado o acostado. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente. Inicie la insuflación del manguito con movimientos rítmicos hasta que deje de escuchar el pulso y aumente 20mmHg. sin que el paciente se de cuenta. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg). DEFINICION Es el procedimiento por el cual se mide la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales al ser expulsada por la contracción ventricular. OBJETIVO Evaluar el estado hemodinámico y función cardiaca del paciente. 2. 3. 6. Coloque el tensiómetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo. 4. observe constantemente la columna de mercurio o aguja según el tipo de tensiómetro.S.Empresa Social del Estado E. lapicero y formato de registro PROCEDIMIENTO: 1. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a nivel del corazón (si se encuentra sentado). para prevenir modificaciones por ansiedad.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS Tome la frecuencia respiratoria. 5. fonendoscopio. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial. Página 118 de 119 . TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL.

El ejercicio aumenta el gasto cardíaco. numeral a). 1994. PRECAUCIONES: Tome la presión arterial con el paciente en reposo.Empresa Social del Estado E. BIBLIOGRAFIA AGRADO. Identifique en qué cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presión sistólica y el segundo ruido que corresponde a la presión diastólica. ASPROMÉDICA Página 119 de 119 . 8.E Norte 2 Fecha: 01-05-2010 Código:PHOS01-00 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION Y URGENCIAS 7. Procedimientos de Enfermería. Primera edición. Hospital Universitario del Valle. Departamento de Enfermería. El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al reglamento interno de trabajo (Articulo 85. Martha Lucía y otros. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios.S.