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PIE DIABETICO

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Seminario de Pie Diabético

MARIA JOSE ARAYA INTERNADO CIRUGIA 2011

Introducción 

Alteración clínica de base etiopatogénica neuropatica e inducida por la hiperglicemía mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie 



Complicaciones que mas hospitalizaciones motiva en la población con DM Principal causa de hospitalización prolongada en Medicina y cirugía

Epidemiología 
      

1º causa de amputaciones mayores de origen no traumático(75%) 8 % y un 10% prevalencia 5% y un 10% será amputado 20 % de las hospitalizaciones en DM 50 % de los amputados volverá a amputarse antes de 5 años (85 % por ulceras) 50% de los amputados fallecerá a los 3 a 5 años El diabético presenta un riesgo acumulado de ulceración de un 15% durante su vida De las personas hospitalizadas con diagnóstico de úlcera del pie el 60% son amputados (Hospital Salvador, 1994)

Factores de riesgo  Factores de riesgo de presentar una úlcera: Diabetes por más de 10 años.  Comorbilidad   Cardiovascular  Renal  retiniana .  Mal control de la glicemia.

Isquemia Neuropatía Infección .Patogénesis.

 Los vasos más afectados son los tibiales y peroneo. La etiología de la isquemia es una oclusión de las arterias de la pierna.  No debe considerarse como causal la microangiopatía (oclusión de pequeños vasos y arteriolas).Isquemia.  .

desmielinisación. Se exponen teorías que explican la aparición de neuropatía - Vascular: aumento del grosor de los vasa nervorum. periferica. Metabólica: aumento del metabolismo del sorbitol (polyol).Neuropatía. - . disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa periferica. desmielinisación. el que causa (polyol). lo que puede llegar a la oclusión. nervorum. produciendo isquemia de los nervios.

sensorio

autonómico

motor



Neuropatía sensoria:
Afecta primero la sensibilidad al dolor y temperatura.  Disminuye sensibilidad táctil y de presión.  

Neuropatía motora: 

Afecta las fibras que inervan los músculos intrínsicos del pié. 

Neuropatía autonómica: 

Perdida de función de glándulas sudoríparas y sebaceas.



La macroangiopatía y la neuropatía lleva a disfunción microangiopática: 


Shunt arteriovenosos. Engrosamiento de la membrana basal de los capilares.

Disminución del aporte nutricional, baja migración de leucocitos, impide respuesta normal hiperémica y vasodilatación tras injuria.

Fisiopatología DM VASCULOPATÍA TRAUMA NEUROPATÍA Macroangiopatía Autonómica Motora Sensitiva Isquemia Sudomotora Autorregulación Atrofia Muscular Pérdida de sensibilidad Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la cicatrización ULCERACIÓN Deformidad Infección Gangrena AMPUTACIÓN .

ardor. arco plantar No Disminuida Aumentada 60% Disminuidos o ausentes Dolor.Neuropático Localización úlcera Pulsos Hiperqueratosis Deformidad pie Plantar Presentes Si Si Ortejos en garra. anestesia en calcetín Piel seca o descamativa Isquémico Ortejos Bordes del pie Ausentes o disminuidos Presión disminuida No Poco frecuente Sensibilidad al dolor Propiocepción Temperatura cutánea Importancia % Reflejos Alteraciones sensitivas Aspecto Si Normal o disminuida Disminuida 10% Presentes Dolor de reposo Piel fina y brillante Llene capilar lento o ausente Coloración cianótica o rubicunda . dedo en martillo. parestesias.

Presentación clínica.     Síntomas y signos de isquemia crónica.  12 veces en pacientes mayores a 65 años.  Riesgo de amputación aumenta:  8 veces en pacientes mayores a 45 años. Ulceras en prominencias óseas. . Heridas que no sanan. Dolor en sitios de presión y callosidades.  23 veces en pacientes mayores a 75 años.

Por shunts arteriovenosos. aparecer rosada y tibia. - - .Presentación clínica - Atrofia de músculos intrínsicos y predominio de flexores: dedos en garra. agrietada y con callos. incluso con isquemia. Piel seca. la piel puede arteriovenosos.

 .  Pérdida de la arquitectura del pie. que revierten con reposo. interfalángicas.Pie de Charcot Microfracturas y luxaciones de articulaciones metataso-falángicas e metatasointerfalángicas.  Puede haber hiperemia y eritema en sitios de fractura.

inflamación) pueden estar ausentes.  Signos sistémicos de infección pueden estar ausentes (fiebre. celulitis.Presentación clínica  Los signos de inflamación o infección (eritema. taquicardia. leucocitosis) .

.Presentación clínica La hiperglicemia inexplicada puede ser la única manifestación de infección.

Clasificación de wagner Wagner 1 Úlcera no sobrepasa la piel Wagner 2 Úlcera profunda: puede exponer tendones o cápsula articular Wagner 0 Sin úlcera Wagner 5 Gangrena extensa que requiere amputación Wagner 4 Gangrena con o sin celulitis Wagner 3 Úlcera hasta plano óseo .

 .  Tocar con monofilamento de SemmsSemmsWeinstein: identifica pacientes con riesgo de ulcera con sensibilidad de 66 91% y especificidad de 34.Evaluación diagnostica  Evaluación de Neuropatía. 34 Uso de diapasón y electromiografía no son esenciales.86%. Anamnesis.

Evaluación de osteomielitis Tocar con instrumento metálico estéril tiene una sensibilidad de 66%.  Resonancia magnética es 100% sensible pero sólo 80% especifica. porque la osteomielitis y fracturas tienen aspecto similar.  Radiografía puede revelar presencia de cuerpo extraño.  . gas. especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 89%. osteolisis o derrame articular.

Por esto. Puede complementarse con presión digital y medicion transcutanea de oxígeno. El ITB en diabetico.      Se observa isquemia severa con ITB <0.4 El ITB en reposo puede estar normal.Evaluación vascular. . puede estar elevado diabetico. sí. oxígeno. se prefiere el PVR como examen diagnóstico. arterias. diagnóstico. vasculares. ejercicio.  Muchos pacientes diabéticos que requieren revascularización por isquemia que amenaza a la extremidad no tienen antecedentes de síntomas vasculares. pero en un 31% de los casos se altera con ejercicio. eso sí. esto. falsamente por calcificación de las arterias.

con úlceras mínimas y distales. la capacidad de estos estudios para determinar la capacidad de sanar de la herida falla hasta en un 50%.  .Selección del tratamiento cuando es necesaria la revascularización  En pacientes con PVR y presión digital adecuados.

como método diagnóstico y/o terapéutico.  . endovascular.  Revascularización por método quirúrgico tradicional o endovascular.Selección de tratamiento Pacientes con ulceras más que leves y sin pulsos distales palpables deben someterse a arteriografía.

Lesiones insalvables por necrosis.Postrados crónicos. isquemia o infección van a amputación primaria. Expectativa de vida corta Revascularización endovascular Contractura severa de rodilla o tobillo Comorbilidad que imposibilita cirugía .

lesiones isquémicas e infección activa concomitantes.Tratamiento  En pacientes con extremidad rescatable. Antibióticos de amplio expectro.  .  Amputación parcial o menor. se debe controlar la infección antes que el procedimiento quirúrgico.  Debridamiento.

 Dislipidemia.  Hipertensión.  Obesidad.  Tabaquismo.  .  Examen físico periódico.Tratamiento médico  Prevención primaria: Control de la glicemia (hemoglobina A1 6.0%).  Educación a pacientes de riesgo.5 7.

Restringir el apoyo sobre extremidades con ulceras neuropáticas (reposo en cama.Tratamiento medico  Prevención secundaria.  . extirpación de callos. zapatos ortopédicos)  Mantener ambiente húmedo con gasas impregnadas de suero fisiológico. ungüento antibiótico u otro.

 .Tratamiento medico  Terapia con oxigeno hiperbárico: Hay muchos estudios no randomizados y pequeños que demuestran menores tasas de amputación en extremidades tratadas con oxigeno hiperbárico. antibacterianos y de neovascularización.  Se le atribuyen efectos antiedema.

 Reposo prolongado para promover la recuperación de las articulaciones.  Calzado de acomodación. .  Proteger al pie no comprometido.  Cirugía raramente indicada: las amputaciones se indican cuando hay deformidades incorregibles y severas.  Prevenir nuevos colapsos y deformidades. úlceras infectadas (osteomielitis).Manejo pie de Charcot  Descargar extremidad afectada.

vancomicina de manera empírica. El metronidazol se agrega para cubrir gram negativos que no lo son por las fluoroquinolonas. y tienen mejor biodisponibilidad por vía oral. .  Inmobilización.Manejo de la Infección  Si hay infección que amenaza la extremidad  Hospitalizar.v. Las fluoroquinolonas cubren bien a gram positivos y negativos.v. Inmobilización. fluoroquinolonas. e.  Cultivos.  Antibióticos    de amplio espectro e.

la tasa de éxito es de 70%.Manejo de la infección    La duración del tratamiento en infecciones leves debe ser normalmente de sólo 7 a 10 días. 4 a 6 semanas. Infecciones severas. Los signos predictores de fracaso son la fiebre.    Hay un 30% de fracaso con este esquema. elevación de la creatinina. 3 semanas. . hospitalización previa por pié diabético y gangrena. Con tratamientos de 1 a 2 años de duración. Osteomielitis.

 . debridamiento o amputación rápido. se conserva el resto de la extremidad en un 89.Tratamiento quirúrgico y endovascular Pacientes con fasceitis necrotizante o abscesos deben ir a drenaje.8% (1 año) y 82.  Incisiones de drenaje amplias sanan bien si la infección se controla y hay buena irrigación.  Luego de una amputación menor.5% (5 años).

Factor de crecimiento tópico.  Presión negativa.  Estimulación eléctrica.  . Existen múltiples modalidades de tratamiento adyuvante.  Piel sintética.

con arterias infrapopliteas. dorsal. usualmente la arteria pedia dorsal.  .  En 10% hay sólo un vaso pedio permeable. pedias permeables. Revascularización: Los pacientes diabéticos manifiestan típicamente una enfermedad de las arterias infrapopliteas.

iliacas existe en un 10 -20%.  El tratamiento endovascular es una buena opción. especialmente dado que en los diabéticos las lesiones focales y las estenosis u oclusiones de segmento corto en A. Además. herida curada. . sin operaciones adicionales. paciente autovalente) se da sólo en un 14 22% de los casos en un seguimiento de 42 meses. el escenario ideal en la revascularización quirúrgica (by pass permeable.

 15% requieren de by pass  .  Luego de 2 años. Por lo tanto: La angioplastía debe usarse en pacientes con comorbilidades significativas y expectativa de vida de 1 a 2 años. se requiere re intervención endovascular en un 28% de anfioplastías previas.

 9 a 23% de los pacientes con amputación suprarotuliana lo hacen. considerar que: 34 a 62% de los pacientes con amputación infrarotuliana deambulan luego de cirugía.  . Finalmente: en caso de necesidad de amputación mayor.

La amputación mayor o menor de la extremidad se efectuó en 81 casos (66.6%). .1%) y no se precisó en 8 casos (6. Según los criterio de Wagner.6%).6%).    El origen del pie diabético se calificó como predominantemente neuropático en 52 pacientes (43%). 11 fueron grado 1. 84% al segundo y 100% al tercer año.1% al primer año. 49 pacientesº grado 3 y 11 pacientes grado 4. predominantemente isquémico en 44 casos (36. en planta en 19 casos (15.4%) y mixto en 25 casos (20. La ubicación fue en dedo en 83 casos (68.7%). 46 casos grado 2. 4 casos fueron grado 0. Tasa de recidiva de la úlcera fue de 52.9%). talón en 11 casos (9.

.

en esta muestra de 121 pacientes el pié diabético tiene una baja posibilidad de cicatrización. alta recidiva y. En conclusión. . Creemos que sólo una intervención preventiva en la comunidad de largo plazo puede mejorar este desenlace. alto riesgo de amputación a partir de lesiones Wagner 2.

Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones.  Reducir las hospitalizaciones por pie diabético.  Reducir el tiempo de cada hospitalización.  Reducir las amputaciones.  Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo. 

Metas
Objetivar el riesgo de ulceración en usuarios portadores de pie diabético.  Identificar al 100% de la población diabética en riesgo a través de la aplicación de la Pauta de Evaluación del Pie en el Paciente Diabético 

Manejo Integral del Pie Diabético

.

Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. moderado. . Educación Diferenciada según nivel de riesgo. alto. Seguimiento y manejo.

Educación Diferenciada según nivel de riesgo. moderado.Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. Seguimiento y manejo. alto. .

.  Enfermedad vascular periférica. Se define como usuario de alto riesgo aquel que presenta:  Ulcera activa o amputación previa cicatrizada.  Retinopatía. amaurosis o nefropatía diabética. nivel socioeconómico.  Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al tratamiento. moderado. sexo masculino. vivir solo. alto.Identificación de usuarios de riesgo máximo. antigüedad de la diebétes.  Neuropatía periférica.  Otros: edad mayor de 60 años.

arco plantar. piel seca.  Reflejos: disminución o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano. Vibratoria (diapasón 256 hz) . Signos clínicos de neuropatía  Aspectos del pie: Tibio o caliente. hiperkeratosis plantar.  Sensibilidad: Táctil (monofilamento). descamativa. alto. ortejos en garra o martillo. moderado.Identificación de usuarios de riesgo máximo.

Evaluación de sensibilidad Táctil .

Pueden existir alteraciones sensitivas.Evaluación de sensibilidad vibratoria Se realiza en el dorso de los ortejos mayor o en maléolos. .

llene capilar lento o ausente. Puede existir coloración cianótica o rubicunda (rubor isquémico)  Examen de pulsos: ausencia de pulsos correspondiente a enfermedad arterial oclusiva. piel fina y brillante. alto.Identificación de usuarios de riesgo máximo. moderado. . Signos clínicos de enfermedad vascular periférica  Aspecto del pie o pierna: frío.

Evaluación de pulsos .

alto.Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. moderado. . Seguimiento y manejo. Educación Diferenciada según nivel de riesgo.

Precauciones con los zapatos. Autoexamen del pie. 6. 3. . Precauciones con los calcetines. Precauciones con los pies.Educación Diferenciada según nivel de riesgo Contenidos educativos generales independiente de su riesgo. 1. Mal control metabolico y tabaquismo. 5. Precauciones con las uñas. 2. 4.

.

 Enrojecimiento y dolor del borde lateral de cualquiera de los pies.  Presencia de lesiones cutáneas.Educación Diferenciada según nivel de riesgo Consultar inmediatamente en caso de:  Cambios de coloración de la piel de los pies.  Cambios en la morfología del pie. .  Cambios de sensibilidad o presencia de dolor.  Uñas encarnadas. por pequeñas que sean.

Educación Diferenciada según nivel de riesgo Contenidos educativos adicionales para el usuario de alto riesgo. hiperkeratosis. . flictenas.  Fijarse en las zonas de enrojecimiento. lesiones entre los ortejos o planta del pie. indicarle que solicite ayuda.  Consulta inmediata frente a la aparición de una lesión. fisuras en la piel.  Usar un espejo para ver todo el pie.  Practicar el examen en un lugar bien iluminado.  Si no ve bien.

alto. Seguimiento y manejo. .Metodología para evaluar el riesgo de ulceración Evaluar el riesgo de ulceración Identificación de usuarios de riesgo máximo. moderado. Educación Diferenciada según nivel de riesgo.

Seguimiento y manejo .

 Manejo de lesiones.Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.  .  Infecciones.

produce una lesión inflamatoria y luego séptica. deformidad y fragilidad de la uña Manejo podológico Itraconazol y fluconazol oral en esquemas intermitente y prolongados Por mal manejo del corte ungueal.Cuidado podiátrico Micosis cutánea Onicomicosis Paroniquia Hiperqueratosis Eritema pruriginoso de la piel y fisuras interdigitales Secado cuidadoso de los pies después del lavado y luego aplicar solución de cotrimazol o miconazol Engrosamiento. Corte recto de uñas Engrosamiento focal de la piel en áreas de mayor roce o presión Manejo podológico y prevención con uso de calzado adecuado . por impactación del espolón ungueal Debridación local y ATB.

 .  Infecciones.  Manejo de lesiones.Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.

aureus y Streptococcus spp.  Leves de la comunidad (Monobacterianas)  S.Infecciones  Flora bacteriana varía según se trate de lesiones superficiales o profundas. o dependiendo del lugar de adquisición. Gram y anaerobios  Profundas o crónicas (polimicrobianas)   Pacientes intrahospitalarios (Polimicrobianas)  Staphylococcus meticilina resitentes. Gram +. Enterococcus spp y bacilos Gram no fermentadores (Pseudomonas spp (Pseudomonas y Acinetobacter baumani) baumani) .

Infecciones Diagnóstico:  Existencia de una reacción inflamatoria local caracterizada por eritema.  Cultivo: para ser útil debe ser tomado después del aseo superficial y obtenido desde el fondo de la lesión. calor local. edema y secreción. .  Tinción de Gram: utilidad para orientar la selección de AB.

cefradina o cefadroxilo) Clindamicina o Lincomicina Amoxicilina ácido clavulánico Sulfatrimetropin Manejo hospitalario + Debridación Quirúrgica Clindamicina + Cefalosporina de 3º G Clindamicina + Quinolonas Ampicilina + Sulbactám Vancomicina .Infecciones Manejo AB:  Infecciones leves adquiridas en la comunidad (10(10-14 días)  Manejo ambulatorio con administración oral      Infecciones severas (14-21 días) (14     Cefalosporina 1º G (Cefalexina.

Infecciones severas Cirugía  Debridación quirúrgica amplia Aseo Quirúrgico de partes blandas necróticas  Resección de eminencias óseas  Amputaciones menores locales  Amputaciones mayores   Debe ser agresivo y precoz .

medicina física y rehabilitación  Tto coadyuvante     Adecuado control metabólico Tto del edema Manejo nutricional Tto psicológico Factores de crecimiento (Beclaplermina) Oxigeno hiperbárico  Nuevas terapias   .Infecciones severas Manejo hospitalario  Descarga de presión  Adecuada cobertura dressing  Revascularización  Manejo fisiatra.

Áreas de manejo específico Cuidado podiátrico.  .  Manejo de lesiones.  Infecciones.

Clasificación de Wagner. . Evaluación sistémica del paciente       Exámenes generales Perfil lipídico Hb glicosilada Proteinuria y microalbuminuria Creatinina plasmática VHS y hemograma  Curación avanzada de las ulceras del pie diabético.Manejo de lesiones    Definir origen fisiopatológico de la lesión.

Tratamiento en nivel primario Wagner 0 Prevención de nuevos episodios con manejo podiátrico Medidas generales Wagner 1 Reposo estricto Secreción purulenta o signos de infección considerarlo Wagner 2 Reposo estricto Radiografía + Exámenes generales Infección ATB empírico Wagner 2 .

Tratamiento en nivel secundario y terciario Wagner 3 y 4 Hospitalización Radiografía Estabilización metabólica Debridación Quirúrgica amplia en menos de 24 hrs Cultivo de tejido profundo ATB Evaluación diaria Amputación mayor Wagner 5 .

Curación avanzada de las ulceras del pie diabético Definición.  Valoración de las ulceras del pie diabético.  .  Algoritmos de curación.

dejando como cobertura un apósito interactivo. bioactivo o mixto. .Curación avanzada de las ulceras del pie diabético Definición:  Corresponde a la curación No Tradicional que se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico. La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar.

.

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

(figura) . ‡ Moderado: el apósito primario está 100% humedecido. traspasando el exudado al apósito secundario en un 50% a 75%.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. ‡Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo. llegando a la maceración de los bordes de la úlcera. ‡ Muy abundante: tanto el apósito primario como el secundario están empapados. ‡ Escaso: el apósito primario está 50% humedecido. ‡ Abundante: el apósito primario está totalmente húmedo.

‡Sin exudado: no existe presencia de líquido. . ‡ Purulento: líquido espeso cremoso de color amarillo.cremoso. de color verdoso o café. de color blanco. ‡ Turbio: líquido más espeso que el anterior.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. amarillo claro o rosado. (Figura) ‡ Purulento gangrenoso: líquido espeso. ‡ Seroso: líquido claro transparente.

‡Si abarca más del 75% de la úlcera. difícil de retirar.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. húmedo. obtendrá el máximo de puntaje. duro. . ‡Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcentaje. fácil de recortar (figura) ‡El tejido necrótico es de color negro. ‡El tejido esfacelado es blanco amarillento.

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

Se mide a través de la presión dactilar. (figura) ‡ Edema ++++: el pie está totalmente edematoso. afectando también la pierna. la piel se hunde levemente. ‡ Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la úlcera. . ‡ Edema +++: el 100% del pie está Edematoso. ‡Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera. ‡ Edema ++: el 50% del pie está edematoso.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

.Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético.

Diagrama de valoración de las ulceras del pie diabético. .

Grado 1 .

Grado 2 .

Grado 2 infectada .

Grado 3 .

Grado 3 infectada .

Grado 4 .

Grado 5 .

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