AUDITORIA

MEDICA
Dr. Sergio Gustavo Blanco
 OBJETIVOS
 Evaluar crítica y periódicamente la calidad de atención médica que
reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las
historias clínicas y las estadísticas hospitalarias.

 Procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y

su objetivo específico es elevar su calidad.

 Trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de

evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la
atención misma, demostrando que hay una relación directa entre
la calidad de los registros y la de la atención prestada.

 Confrontar la acción médica con pautas o normas que se

consideran adecuadas, para que el ejercicio de la medicina sea
aceptado como adecuado y eficiente por los principios y prácticas
que se enseñan en la Facultad de Medicina
GASTO ($) / CALIDAD (Q)
TRIAGE

$ MUCHO POCO
Q
BIEN
CATÁSTROFE TARGET

MAL
DEFENSIVISMO NO ACREDITADO
 AUDITORIA
Evaluación
Procurar la Confrontar
Revisión crítica
mejor
atención médica
posible

HISTORIA CLÍNICA PRESTADOR

Registros
Médicos
Prescripción Atención
Médica Médica

PACIENTE
 AUDITORIA

Prescripción Prescripción

AUTORIZACIÓN

CONTRATO

EXCEPCIÓN

Relación
PACIENTE asistencial
PRESTADOR
 AUDITORIA

Facturación de
Revisión lo actuado
concurrente
Nivel o grado
de satisfacción CONTRATO

Liquidación de
las prestaciones

Relación
PACIENTE asistencial
PRESTADOR
 AUDITORIA
Encuesta Indicadores
Evolución del de calidad
consumo
Índices e
Indicadores de
la evolución del
gasto médico

PACIENTE Relación PRESTADOR

asistencial
 Caso testigo 1:
 Adulto masculino 58 años
 Antecedentes: HTA – ICC – Psoriasis – TBQ – EBOC – HIV+ - MCD
 NSE: Medio bajo
 MI: ICC descomp. – Angor – Disnea – Brote psoriásico en codos - HTA
 Evolución: 48hs en UCO con alteraciones en EKG en primeras 24hs., se normalizan
enzimas, responde adecuadamente al tratamiento médico, pasa a PC, permanece
asintomático por tres días y egresa con seguimiento ambulatorio.
 Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica.
 Interconsultas: Se realizó seguimiento x Cardiología, evaluado por Neumonología e
Infectología, se solicitó y no se efectuó interconsulta con Dermatología solicitada a
su pase a PC.
 MAT: Conforma UCO x 1 - PC x 2 – NC 019 x 1 – NC 020 x 1 – NC 008 x 1
 Caso testigo 2:
 Adulto femenino 48 años
 Antecedentes: Perimenopausia – Personalidad tipo A – Ginecorragia – Actividad
sedentaria.
 NSE: Medio Medio
 MI: Legrado fraccionado programado para las 17:00 (Práctica modulada)
 Evolución: Ingresa, se realiza procedimiento sin complicaciones, a las ocho horas
posteriores presenta SDR con Rx de Tórax normal, no requiere mayor complejidad,
sí apoyo de O2 a demanda (NBZ) con relativa mejoría subjetiva.
 Exámenes complementarios: Adecuados según buena práctica.
 Revisión concurrente: Día posterior durante la mañana, sólo Médico de guardia.
 MAT: Conforma Legrado y NC 008 del día de visita.
 Caso testigo 3:
 Niño de 7 años
 Antecedentes: Cronograma oficial de vacunación referido como completo, BOR,
enfermedades banales.
 NSE: Medio Medio
 MI: Depresión del sensorio, equivalentes convulsivos con pródromos de
inestabilidad en la marcha, febrícula, dos lesiones vesiculosas en cuero cabelludo,
enantema.
 Evolución: Permanece en UTIP durante ocho días, con recuperación ad integrum al
quinto día; impresión diagnóstica: ENCEFALITIS a Varicela (con factores
epidemiológicos positivos). Buena respuesta a tratamiento antiviral y medidas de
sostén.
 Exámenes complementarios: GB: N 50% 46% - LCR positivo viral - TAC normal al
ingreso.
 MAT: No autoriza RNM de urgencia a las 72hs de internado.
 Situaciones frecuentes:

AUTORIZACIONES: REVISIÓN CONCURRENTE:

 Práctica NO nomenclada.  Convenido y urgente.

 Práctica no convenida.  Complejidad del pedido.

 Incumplimiento de norma.  Discrepancia MAT/PREST

 Nivel de autorización  Desconocimiento.

ausente.
 PERFIL MAT
PASO MALO
 PRESENCIA  MENDAZ

 ACTITUD  AMIGO

 SOLVENCIA  LIVIANO

 OBJETIVIDAD  OBSECUENTE
 AUDITORIA (RAE)
1. Revisión sistemática de una actividad o de una
situación para evaluar el cumplimiento de las
reglas o criterios objetivos a que aquellas deben
someterse.
2. Empleo de auditor.
3. Tribunal o despacho del auditor.
4. Auditoría contable: Revisión y verificación de las
cuentas y de la situación económica de una
empresa, realizada por un experto independiente.
 AUDITORIA MEDICA:
 Nació en los hospitales de EUA en 1918, iniciándose con un sistema de
acreditación de hospitales por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis,
en aquella época, en el perfeccionamiento de las historias clínicas.
 El propósito fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención
médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.
 La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo
efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la
atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los
registros y la de la atención prestada.
 A comienzos del siglo XX surgió el concepto de calidad de atención médica, que se
desarrolló paralelamente a la evolución hospitalaria, y llevó a la creación de
organizaciones encargadas de controlarla. La búsqueda de la calidad es un buen
horizonte que puede enlazar los viejos principios con las nuevas realidades.
 AUDITOR: Asociación de Médicos Municipales de la CABA

 Es un sustantivo que se define como “funcionario que informa a las autoridades

sobre la interpretación y aplicación de leyes, proponiendo la resolución que
corresponda a los procedimientos judiciales y otros del ejército”.
 Esto se debe a que originariamente un auditor era un miembro del ejército que,
tal como lo define el diccionario, trata de verificar el cumplimiento de normas y
leyes dentro del ámbito castrense para no incurrir en problemas legales .
Posteriormente, el término fue adoptado por los peritos contables que se
encargan de examinar y verificar los estados de cuentas de las empresas para su
correcta fiscalización. La medicina adopta el término “auditor” para darle la
función de contralor de la “calidad de la prestación y atención médica” a un
miembro de la profesión, para de esta forma asegurar a los pacientes la correcta
prestación de servicios médicos.
 DEFINICIONES (RAE):
REVISAR:
1. Ver con atención y cuidado.
2. Someter algo a nuevo examen para corregirlo, enmendarlo o repararlo.
SISTEMÁTICO:
1. Que sigue o se ajusta a un sistema.
2. Dicho de una persona: Que procede por principios, y con rigidez en su tenor de vida o en sus escritos,
opiniones, etc.
EVALUAR:
1. Señalar el valor de algo.
2. Estimar, apreciar, calcular el valor de algo.
3. Estimar los conocimientos, aptitudes y rendimiento de los alumnos.
CRITICA:
1.Se dice del estado, momento, punto, etc., en que esta se produce.
2.Dicho del tiempo, de un punto, de una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben aprovecharse o
atenderse.
ACREDITAR:
•Hacer digno de crédito algo, probar su certeza o realidad.
•Afamar, dar crédito o reputación.
•Dar seguridad de que alguien o algo es lo que representa o parece.
•Dar testimonio en documento fehaciente de que alguien lleva facultades para desempeñar comisión o
encargo diplomático, comercial, etc.
CALIDAD:
Importancia o gravedad de una cosa.
 AUDITORIA MEDICA EN TERRENO:
 La función principal de los MAT que concurran a efectuar Auditorías de sus afiliados
internados, será el control y la evaluación de la calidad de la atención médica.
 Estas tareas deberán realizarse en el horario adecuado para poder acceder a las Historias
Clínicas. Fuera de este horario podrán realizar la auditoría ante el paciente pero no se tendrá
acceso a las Historias Clínicas.
 Los Auditores Médicos deberán presentarse en la Recepción o en las salas correspondientes
a los sectores de internación, y hacerse anunciar por las Secretarias Administrativas. La
Auditoría Médica Interna de la Institución los acompañará en su recorrido por la Institución.
 Cualquier observación que realicen deberá registrarla en el Parte Diario (Protocolo de
Auditorías de Terreno). No se podrán dejar mensajes u otras anotaciones en la Historia
Clínica. Si fuere necesario se dejará una nota adjunta a la misma o bien la entregará a la
Secretaría del Sector para que ella proceda en consecuencia.
 El Médico Auditor de Terreno no podrá otorgar el egreso de ningún paciente. Sólo otorgará
el Alta Administrativa, previa comunicación al paciente, al Médico Tratante y a la Auditoría
Médica de la Institución.
 Hasta que se produzca el egreso definitivo, la Institución seguirá facturando a la Obra Social
las prestaciones que brinde “en pos del beneficio del paciente”.
 EL TRABAJO DE AUDITORÍA:
El Médico Auditor en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una
serie de requisitos:
 Independencia de las actividades que audita.
 El apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin
interferencias.
 Objetividad, mantener una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta
convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la
calidad de su labor.
 Tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas,
procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría.
 Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le
imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.
 PROCESO DE AUDITORIA:
Se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas
en un programa escrito:

1. Planificación: Se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría.

2. Actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio,
análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc.
3. Examen y evaluación de la información es la fase en la que todos los datos
seleccionados se recogen, interpretan y analizan.
4. Presentación de resultados da origen a las conclusiones y
recomendaciones.
Posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.
En la fase de seguimiento se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si
éstas alcanzan los objetivos deseados.
 ETAPAS OPERATIVAS DE LA AUDITORIA MEDICA:

 AUDITORIA INTERNA O EN SEDE - AUTORIZAR:

1. Dar o reconocer a alguien facultad o derecho para hacer algo.
2. Dicho de un escribano o de un notario: Dar fe en un documento.
3. Confirmar, comprobar algo con autoridad, texto o sentencia de algún
autor.
4. Aprobar o abonar.
5. Dar importancia y lustre a alguien o algo.
6. Permitir

 AUDITORIA EN TERRENO – REVISIÓN CONCURRENTE:

1. Juntarse en un mismo lugar o tiempo.
2. Coincidir en alguien o en algo.

 AUDITORIA DE FACTURACIÓN – EX POST

 INFORME TÉCNICO DE AUDITORIA
1. OBJETIVO: Finalidad a informar
2. ALCANCE: Responde a los interrogantes básicos:
 QUÉ?
 CÓMO?
 CUÁNDO?
 POR QUÉ?
 PARA QUÉ?
 Etc.
3. ACLARACIONES Y COMENTARIOS: Cita las referencias y evidencias
del punto anterior.
4. CONCLUSIONES: (RAE) Proposición que se pretende probar y que se
deduce de las premisas.
5. RECOMENDACIONES: (RAE) Encargo o súplica que se hace a
alguien, poniendo algo a su cuidado y diligencia.