INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARP a la que está afiliado Código ARP
COOMEVA E P S 016 ARP SURA 40
AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo
Nombre de la actividad
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUCTOS DIVERSOS NCP, EN ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS TALES COMO: ANTIGÜEDADES Y CURIOSIDADES, ARMAS DE FUEGO, PARQUE,
ARTESANIAS NO CONTEMPLADAS EN OTRAS ACTIVIDADES, ARTICULOS DE PROTECCION PERSONAL, CONTROL DE RIESGOS PROFESIONALES, ARTÍCULOS ORTOPÉDICOS, ARTICULOS PARA DEPORTE, ARTICULOS
RELIGIOSOS, REPUESTOS PARA AUTOMOTORES, DE BASCULAS, DE ARTICULOS PARA BILLARES, DE CARTON DE CORSÉS, FAJAS Y SIMILARES, ARTICULOS PARA REGALO, DE FLORES NATURALES Y LA FLORICULTURA,
SOMBREROS Y ARTICULOS PARA SOMBRERERIAS DE MATERIAS PRIMAS Y/O REPUESTOS PARA INDUSTRIA DE HILADOS Y/O TEJIDOS, DE ARTICULOS DE HULE, VENTA Y/O ALQUILER DE INSTRUMENTOS, APARATOS Y/O
ARTICULOS MUSICALES, MUSICA IMPRESA Y/O GRABACIONES, VENTA DE INSTRUMENTOS Y/O APARATOS CIENTIFICOS Y/O PRECISION , DE JOYAS, RELOJES ARTICULOS PARA JOYEROS Y/O RELOJEROS, DE
INSTRUMENTOS Y/O EQUIPOS DE MEDICOS, QUIRURGICOS, DENTALES, DE JUGUETES, DE ARTICULOS PARA PELUQUERIA, DE ROPA, TELAS, BOTINERIAS EN ALMACENES, ABONOS, INSECTICIDAS Y SIMILARES

Nombre o razón social

DE MODA S.A.
Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 800005423
Dirección Teléfono Fax
AV DEL RIO 5-37 3400320 3314365
Correo electrónico Departamento Municipio Zona
teresajojoa@almacenesdmoda.com RISARALDA PEREIRA U R
Centro de trabajo donde labora el trabajador
Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede Si No
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de 1523901
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUCTOS DIVERSOS NCP, EN ESTABLECIMIENTOS ESPECIALIZADOS TALES COMO: ANTIGÜEDADES Y CURIOSIDADES, ARMAS DE FUEGO, PARQUE,
ARTESANIAS NO CONTEMPLADAS EN OTRAS ACTIVIDADES, ARTICULOS DE PROTECCION PERSONAL, CONTROL DE RIESGOS PROFESIONALES, ARTÍCULOS ORTOPÉDICOS, ARTICULOS PARA DEPORTE, ARTICULOS
RELIGIOSOS, REPUESTOS PARA AUTOMOTORES, DE BASCULAS, DE ARTICULOS PARA BILLARES, DE CARTON DE CORSÉS, FAJAS Y SIMILARES, ARTICULOS PARA REGALO, DE FLORES NATURALES Y LA FLORICULTURA,
SOMBREROS Y ARTICULOS PARA SOMBRERERIAS DE MATERIAS PRIMAS Y/O REPUESTOS PARA INDUSTRIA DE HILADOS Y/O TEJIDOS, DE ARTICULOS DE HULE, VENTA Y/O ALQUILER DE INSTRUMENTOS, APARATOS Y/O
ARTICULOS MUSICALES, MUSICA IMPRESA Y/O GRABACIONES, VENTA DE INSTRUMENTOS Y/O APARATOS CIENTIFICOS Y/O PRECISION , DE JOYAS, RELOJES ARTICULOS PARA JOYEROS Y/O RELOJEROS, DE
INSTRUMENTOS Y/O EQUIPOS DE MEDICOS, QUIRURGICOS, DENTALES, DE JUGUETES, DE ARTICULOS PARA PELUQUERIA, DE ROPA, TELAS, BOTINERIAS EN ALMACENES, ABONOS, INSECTICIDAS Y SIMILARES

Dirección Teléfono Fax

CL 2 N 3-20 2424312
Departamento Municipio Zona
VALLE DEL CAUCA BUENAVENTURA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente códig
Primer apellido Segundo apellido Nombres
RIVAS CANDELO YAMILEC

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 38473563 31081982 M F
Dirección Teléfono Fax
CL 2 66-86 5540148
Departamento Municipio Zona Cargo
VALLE DEL CAUCA BUENAVENTURA U R VENDEDORA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

REPRESENTANTES COMERCIALES Y TÉCNICOS DE VENTAS 2:19
Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual
19072010 515000 Diurn Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
08102010 10:35:00 S VIERNES
Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor ¿Cuál?
Normal Extra Si No
¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el
Si No VALLE DEL CAUCA BUENAVENTURA U R
Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
2:0 Violencia Tránsito Deportiv Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARP SURA S.A. Reporte de presunto accidente de Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza
Áreas de producción Ojo
Áreas recreativas o deportivas Cuello
Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal,
Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen
Oficinas Miembros superiores
Otras áreas comunes Manos
Otro Miembros inferiores
Pies
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura
Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
tendón sin herida Asfixia
Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad
Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación
Herida Lesiones múltiples
Trauma superficial Otro
Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente
Máquinas y/o equipos Caída de personas
Medios de transporte Caída de objetos
Aparatos Pisadas, choques o golpes
Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos
Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
Radiaciones Exposición o contacto con temperatura
Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, Exposición o contacto con la electricidad
muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o
Otros agentes no clasificados salpicaduras
Animales (vivos o productos Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

LA NIÑA ESTABA ORGANIZANDO EL MATERIAL PUBLICITARIO MONTADA EN UNA ESCALERA, TRATANDO DE UBICARLO, LE CAYO EL EL PIE IZQUIERO UNA TABLA DE MADERA, CON MUCHO DOLOR APOYA EL PIE

Personas que presenciaron el Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres DAICY MURILLO Documento de identidad No.
Cargo ADMINISTRADORA CC TI CE NU PA 66938161
Apellidos y nombres Documento de identidad No.
Cargo CC TI CE NU PA
Persona responsable del informe (Representante o
Apellidos y nombres CATALINA SANCHEZ Documento de identidad No.
Cargo ASISTENTE ADMINISTRATIVA CC TI CE NU PA 1093212592

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 08102010 12:22:36 Fecha Impresión 08/10/2010 12:22

ARP SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2