P. 1
ANESTESIA EN PACIENTES QUEMADOS

ANESTESIA EN PACIENTES QUEMADOS

|Views: 676|Likes:

More info:

Published by: Alejandro Saavedra Viscarra on Apr 10, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/08/2013

pdf

text

original

Anestesia en pacientes quemados

ANESTESIA EN PACIENTES QUEMADOS Introducción.

UAGRM

Las quemaduras constituyen una de las formas más costosas y complejas de atención a los pacientes traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud. Los índices de personal a paciente en salas de quemado son los más altos de todo el sistema de salud; a menudo, los pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos, y generalmente procedimientos múltiples además de estancias hospitalarias prolongadas. Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez es más correcto hablar de "alteraciones térmicas en los tejidos", ya que el frío, cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) también las pueden provocar. Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas. El cuidado integral de pacientes quemados es el resultado de un trabajo en equipo donde el médico general y el anestesiólogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado prehospitalario, resucitación cardiopulmonar, control de la vía aérea y continúa con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo. Etiología.
Etiología de las quemaduras. Sólidos Térmicos Líquidos Gases Vapores Llama o fuego directo Electricidad industrial Electricidad médica Electricidad atmosférica Sol Radium Rayos X Energía Atómica Acidos Alcalis Insectos Agentes Biológicos Seres Vivos Medusas Peces eléctricos Batracios

Agentes Físicos Eléctricos

Radiantes

Agentes Químicos

Cáusticos

1

cicatriz Curación espontánea cicatriz. Escara seca Trombosis venosa. según gravedad. Pérdida de pelo. a través de la piel. Menores y 2 . GRADO 1 y Epidermis y Curación espontánea. A. GRADO 2 PROFUNDA y 1/3 dermis. Escara. Por el grado de profundidad UAGRM AFECTACIÓN ASPECTO y CURACIÓN y Eritema doloroso Edema Piel rosada dolorosa Ampollas Piel pálida +/anestesiada. y y Todas las quemaduras de primer grado. y Curación lenta con cicatriz. Sup y y con y y y 2/3 dermis Prof.Anestesia en pacientes quemados Clasificación. +/necesidad de injerto de piel y y y GRADO 3 y Piel y anejos y B. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños. Cicatriz +/retracción articular. dependiendo de su localización. sin y SUPERFIC. Por el grado de gravedad Clasificación de las quemaduras. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión.

lesiones inhalatorias) . Presencia de lesiones por inhalación. enfermedades asociadas. . Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.  Factores que contribuyen a la mortalidad. Quemaduras menores - Quemadura < 15% de SCT.Niño < 10 años con quemaduras > 20% SCT . Quemaduras extensas.Cualquier lesión por inhalación de humo. la edad del paciente. Niño < 10 años con < 10 % SCT quemado Quemadura de tercer grado < 2% SCT. pies y perineo que resultan en daños funcional o cosmético.Quemaduras con corriente de alto voltaje. Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión. La mortalidad de estos enfermos se encuentra influida fundamentalmente por la extensión de la quemadura. los factores de riesgo que incrementan la mortalidad por quemaduras son: 1. Todas las químicas y eléctricas. manos.Más de 10% de SCT con quemaduras de tercer grado. Moderadas. Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión. su piel está atrófica.Quemaduras que involucran cara. Los ancianos tienen mayor incidencia de enfermedades asociadas. . con una dermis más delgada que permite la afección de todo el espesor y el proceso de cicatrización tiene una tasa de proliferación epidérmica más lenta. 3 . y la presencia o ausencia de lesión por inhalación. Ancianidad. En resumen. . ojos. Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.Anestesia en pacientes quemados y UAGRM Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión. la severidad de las enfermedades asociadas del mismo. 3. y y Quemaduras mayores Quemadura >25% SCT. . 2.Quemaduras complicadas (trauma mayor. Todas las eléctricas profundas. y y y y Graves.

calor. nunca se suturarán. Obesidad mórbida. . 6.Vasodilatación . .SHOCK HIPOVOLEMICO . esas dos funciones se pierden. .Anestesia en pacientes quemados 4. produciéndose ALTERACIONES HEMODINÁMICAS. etc. 5. y 60 % en presencia de ambas.Evaporación de H2O (70 veces mayor si se afecta la capa cornea). Fisiopatología del paciente quemado. Además por este motivo hay que considerar cualquier quemadura como si estuviese infectada. Comorbilidad. . . B) ALTERACIONES HEMODINÁMICAS: Es el efecto más importante. 4 .) y de los gérmenes contaminantes.HEMOCONCENTRACION .HIPOVOLEMIA . Actúa por lo tanto como una barrera. UAGRM La tasa de mortalidad aumenta 20 % en presencia de lesiones por inhalación. . la piel tiene dos misiones fundamentales: -Proteger el interior del organismo de la acción de factores externos (frío. -Edema. 7. A) SOBRE LA PIEL: Fisiológicamente. -Evitar la pérdida de líquidos corporales y calor. Abuso de alcohol o sustancias ilícitas. La acción del calor sobre el organismo produce: .ANEMIA . -HIPOXIA TISULAR . 40 % en presencia de neumonía. Quemadura junto a una lesión concurrente por traumatismo.Aumento de la permeabilidad capilar . cuando esa barrera se destruye por la acción del calor (quemadura).

+ Supresión de la actividad opsónica. debidas a las alteraciones del sistema inmunológico. son: + Descenso de las inmunoglobulinas. Las repercusiones clínicas más evidentes serian: -Marcada depresión de la capacidad defensiva. -Progresiva pérdida de panículo adiposo. La hiperactividad metabólica es puesta en marcha por un considerable aumento de la síntesis y utilización de las catecolaminas (principales mediadoras de la respuesta adrenérgica presente). con intensidad relacionada directamente con la extensión de la superficie quemada. masas musculares y capacidad de epitelización espontánea. riesgo de infecciones graves. + Descenso de la actividad de los Linfocitos T. alcanzando un aspecto caquéctico. -El fallo metabólico general parece centrado en la alteración del metabolismo celular. -La mayor energía consumida por organismos en situación deficitaria de O2 y con funciones aumentadas (hiperventilación. etc. + Descenso de la actividad fagocitaria y de la capacidad bactericida de los granulocitos 5 . la perdida proteica y las toxinas bacterianas ejercen sobre las defensas del quemado. propio de la fase de respuesta a la agresión. incremento de función renal. cuya función requiere unas condiciones que se ven alteradas por la quemadura. pero a partir de las 24 horas.). mayor gasto cardiaco. + Depresión de la capacidad de respuesta a los antígenos cutáneos. D) SOBRE EL SISTEMA INMUNOLÓGICO: Esta demostrada la influencia negativa que la desnutrición. + Incremento del número de Linfocitos T supresores. regulado a su vez por la membrana celular. el trastorno metabólico.Anestesia en pacientes quemados C) SOBRE EL METABOLISMO: UAGRM Inicialmente los quemados presentan un HIPOMETABOLISMO. Las alteraciones más importantes del sistema inmunitario. se va cambiando a un HIPERMETABOLISMO. en estos casos. debida a: -El consumo calórico requerido por el incremento de la evaporación a través de las superficies quemadas. Perdida de reserva energética y de proteínas y creciente descenso del peso corporal.

En la fase inicial aguda se produce una disminución del FS renal que puede precipitar necrosis tubular aguda y fallo renal. La hemoglobinuria se aprecia con mayor frecuencia en pacientes con quemaduras eléctricas o > 80 % SCT. 6 . Envenenamiento por monóxido de carbono (tabla 2).Anestesia en pacientes quemados E) Alteraciones respiratorias: UAGRM El sistema respiratorio está sujeto a varios tipos de lesión. Se encuentra lesión por toxinas. 5 ó 10 días después de una reanimación adecuada comenzará la diuresis y el gasto urinario excederá el ingreso.4 Fase I Fase II Fase III Emergencia / resucitación 0 a 48 horas. Lesión Respiratoria 10. Quemaduras circunferenciales del tórax. También puede sufrir afección respiratoria debido a la constricción de la pared del tórax por una quemadura torácica circunferencial profunda. Tabla 3. - F) Alteraciones del sistema renal. Aguda o hipermetabólica 48 horas hasta 3 semanas. Fases de una quemadura mayor3. La oliguria es la manifestación más frecuente como resultado de la administración inadecuada de líquidos.11 Quemados en Pacientes - Obstrucción de la vía aérea superior. En esta etapa puede ocurrir insuficiencia renal relacionada con septicemia e insuficiencia múltiple de órganos. Envenenamiento por productos tóxicos. Los pacientes con quemaduras >10 % SCT tendrán disfunción tubular. Lesión térmica. Rehabilitación. Lesión inhalatoria subglótica. Inhalación de humo. Heridas cerradas hasta cicatrices maduras. Además puede haber edema de vías respiratorias superior debido a los efectos sistémicos de la quemadura y a la reanimación con líquidos.

7 . aumento de la presión intracraneal (PIC).  Alteraciones gastrointestinales. glucocorticoides. El aumento del FS hepático da lugar a mayor acceso de fármacos al hígado. renina y angiotensina debido aun aumento del gasto metabólico en reposo. Œ En niños 30 kg de peso ó 1 año soluciones glucosadas hasta lograr diuresis 1 ml/kg/h. . Puede producirse un incremento en los niveles de enzimas hepáticas y bilirrubina (especialmente con sepsis). Se produce la llamada reacción de estrés conducida por el hipotálamo durante la fase hipermetabólica y que se caracteriza por aumento de catecolaminas. convulsiones por irritabilidad al sistema nervioso central (SNC). I)Alteraciones neurológicas. Estimado de requerimientos de fluídos (fórmula de Parkland). UAGRM  En la fase temprana se produce depresión de la función hepática por hipotermia. hormona antidiurética.El cálculo de los líquidos y la velocidad de infusión se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura. En la fase tardía se produce un incremento de la función hepática debido a hipermetabolismo. Volumen en 24 horas (ml): 4 ml x % SCT quemada de 2do y 3er grados.Sonda vesical y medir diuresis horaria (confiable en ausencia de diuresis osmótica). inducción enzimática e incremento del GC.  Valoración del estado de líquidos y volumen  Establecer pautas de infusión según el peso del paciente y el área de superficie corporal quemada (figura 6). Se altera la fijación de fármacos a proteínas y la farmacocinética es impredecible. Encefalopatía de causa hipóxica o neurotóxica. glucagón. hipotensión y daño hepatocelular por inhalación o absorción de toxinas químicas. La mitad se administra en primeras 8 horas y el resto en las 16 horas posteriores. lo cual se aprecia por elevación de las enzimas hepáticas y el nivel de bilirrubina. psicosis de la unidad de cuidados intensivos (UCI). . Íleo paralítico (usualmente resuelve dentro de 24 h) y aumento de la incidencia de úlcera gástrica de estrés (especialmente en pacientes con sepsis).Anestesia en pacientes quemados G)Alteraciones del sistema hepático.

5% 24-40 h 0% >40 h Parkland Brooke modificada Monafo Ringer Lactato 4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8 h y 1/4 en cada una de las siguientes 8 h) Ringer Lactato 2 ml/kg/%SCQ Fórmulas salinas hipertónicas.5ml/kg/% SCQ Dx5% en agua 2000ml Brooke Slater Ringer Lactato 2 L/24 h 0.5 ml /kg /% SCQ Ringer Lactato 220cc/m2SCQ /h BET Seroalbúmina 2.5 ml/kg PFC 75ml/kg/24 h Seroalbúmina 10% 0-8 h 7. pasadas las primeras 8 h).3-0. Fórmulas con coloides y cristaloides.Anestesia en pacientes quemados Algunas fórmulas empleadas para la reposición de volumen.5 1/3 .1/2 de las necesidades del primer día Warden (Hipertónica modificada) Fórmula con dextrano.30 coloide 0.5% 8-16 h 5% 16-24 h Fórmulas con cristaloides.9% 1 ml/kg/%SCQ 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa al 5% en agua 2000ml Ringer Lactato 1.29 Electrolitos Coloide UAGRM Segundas 24 h.3-0.14 -Dextrano 40 en salino: 2 ml/kg/h (durante 8 h) -Ringer Lactato: para diureis de 30 ml/h -PFC: 0. Coloide ml/kg/% SCQ 0.31 Volumen para mantener diuresis a 30 ml/h Fluidos con 250 meq Na/l -Ringer Lactato + 50 meq NaHCO3 (180 meq Na/l) durante 8 h para diuresis 3050 ml/h -Continuar con Ringer Lactato simple para idéntica diuresis. 50% coloide y 50% cristaloide del primer día Evans Salino al 0. Demling 8 .5 ml/kg/h (durante 18 h.

de los compartimientos líquidos y fluctuaciones de proteínas plasmáticas. terapia física pulmonar y broncodilatadores. hipovolemia. Extubación traqueal inadvertida cuando el edema en la vía respiratoria es máximo. El edema bucofacial no sólo impide un intercambio adecuado. por lo que resulta casi imposible la ventilación por mascarilla y los métodos comunes de reintubación. por lo cual estos pacientes presentarán anomalías en la farmacocinética y farmacodinámica. obstrucción de las vías respiratorias. de la función hepática y renal. mientras que el estridor y los jadeos se aprecian sólo en el 20 % de ellos. también hace irreconocible las estructuras y anatomía de la vía aérea (en este caso está contraindicado el uso de relajantes para la intubación). Insuficiencia respiratoria. Si se detecta edema y lesión en las mucosas se practica broncoscopia y se entuba nasalmente para así poder continuar las broncoscopias de seguimiento. apnea.Cualquier enfermo con quemaduras en porción superior del cuerpo o de la cara. Farmacología del paciente quemado.  Indicaciones para intubación inmediata Inestabilidad cardiovascular. 9 . Los trastornos fisiológicos que alterarían el metabolismo de los fármacos incluyen cambios cardiovasculares. Depresión del sistema nervioso central.Anestesia en pacientes quemados Atención de vías respiratorias UAGRM . afección cardiovascular y respiratoria). vibrisas chamuscadas o tizne en la boca o la nariz debe considerarse sospechoso de padecer lesión por inhalación hasta no demostrar lo contrario (factores presentes en más del 90 % de las personas con quemaduras en las vías respiratorias). Quemaduras masivas (> 60 % SCT. Quemaduras de cabeza y cuello. La intubación con el paciente despierto es lo más seguro.  Indicaciones para una traqueostomía Cuando no puede asegurarse la vía aérea con las vías de intubación convencionales (laringoscopía directa o broncoscopia fibróptica). La dificultad respiratoria y la disfonía ayudan a confirmar la lesión de las vías respiratorias (50 % de los pacientes con quemaduras de las vías respiratorias presentan estos hallazgos). Cuando la mucosa está intacta y sólo se aprecian restos carbonáceos se recomienda tratamiento conservador: oxígeno húmedo.

alcanza el máximo en cinco minutos. El lorazepan se metaboliza por conjugación con metabolitos inactivos. administración de otros hepatotóxicos. El diazepan y el midazolan se metabolizan por oxidoreducción con metabolitos activos. con la consiguiente menor metabolización de droga. El sistema hepático de la enzima P-450 estará deprimido por la quemadura por lo que fármacos como el diazepán y el clorodiacepóxido. Cuando se administra succinilcolina. un número exagerado de receptores de acetilcolina son despolarizados. y comienza a declinar en los siguientes 10 a 15. La vida media del diazepán es el doble de lo normal. albúmina. el potasio se incrementa en el primer minuto. La vía oral está limitada por el estado del paciente y por la posibilidad de realizar un control paramédico adecuado. lo que da lugar a una salida masiva de potasio de la célula hacia el líquido extracelular. estando en la fase I del quemado alterado. en oposición a la placa motora terminal. y es mejor evitarla después. Por todas estas razones. la vía endovenosa de elección para administrar benzodiacepinas. La administración de dosis pequeñas desfasciculantes de fármacos no despolarizantes no evita de manera confiable la reacción hiperpotasémica exagerada. con el citocromo P-450. administración de productos que inducen o inhiben las vías metabólicas.  Benzodiacepinas. 10 . desarrolle receptores de acetilcolina. Sería preferible emplear lorazepán que no utiliza esa vía metabólica o midazolan que apresura la recuperación neurológica del paciente. se une a proteínas específicas del plasma. Una vez que la droga administrada llega a la sangre. lo cual sólo se observa en pacientes con más del 40 % SCT quemada en los que los requerimientos pueden incrementarse de 2 a 2. lo que provoca que toda la membrana del músculo esquelético. El metabolismo de las benzodiacepinas no es igual para todas las drogas del grupo. La hipersensibilidad a la succinilcolina comienza 48 horas después de la desnervación. pero el período mas crítico en la gran mayoría de los pacientes es a partir del 8vo día. con hiperpotasemia resultante. alfa 1 glicoproteina (AGP) y lipoproteinas.5 veces. La reacción a agentes no despolarizantes es de hiposensibilidad o resistencia. puede usarse con seguridad succinilcolina en las primeras 48 horas de lesión por quemadura.  Relajantes musculares: Las quemaduras producen desnervación del tejido. tendrán un efecto prolongado después de dosis repetidas. Por tanto. Clínicamente. y puede persistir hasta por dos años. desnutrición y nutrición parenteral. no teniendo mayor compromiso esta fase en el quemado. aunque se ha observado que la duración del efecto es breve y las dosis repetidas provocan saturación tisular.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Hay otros factores que interactúan para alterar la farmacocinética de un medicamento como la sepsis.

de 1 a 2 minutos. sin que se hayan notificado arritmias. teniendo un comienzo de acción mayor que el tiopental o el propofol. Se requieren dosis mayores durante la fase hipermetabólica y aparece con rapidez tolerancia a estos fármacos. nos induce a ser cautos en el paciente descompensado hemodinamicamente. El pancuronio se metaboliza en el hígado. fundamentalmente en procedimientos menores. El uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al estrés y al dolor del paciente quemado. - -  Analgésicos El quemado necesita analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. no habiendo evidencia de alteracción de estas vías de biotransformación en el paciente quemado. hay una mayor potencia de los opioides. Además con frecuencia se inyecta adrenalina en las heridas para disminuir la hemorragia durante los procedimientos de extirpación del injerto. La vía de administración es la endovenosa. en especial cuando se realizan en la cama o en un lugar fuera del quirófano. La falta de excreción renal puede prolongar la acción de la morfina y la meperidina. probablemente debido a saturación de las vías endógenas durante la reacción al estrés. volumen que se encuentra disminuido en el quemado agudo. con mayor proporción del primero. como cambios de apósitos. En la fase aguda de las quemaduras o cuando los pacientes quemados no han recibido narcóticos durante muchas horas. siendo probable que las hepatopatias de los pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de eliminación.  Ketamina Utilizándosela como analgésico y anestésico único o combinado con otros fármacos. algo menos de la nalbufina y escasamente del fentanilo. Es prudente ajustar las dosis según el efecto. Es un fármaco útil. Se ha apreciado concentraciones plasmáticas de adrenalina de hasta 10 veces lo normal durante estos procedimientos. depende del volumen de distribución para llegar a su sitio de acción. 11 . La vía EV es la más segura. especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo.  Adrenérgicos: Estos pacientes tienen concentraciones de catecolaminas mayores que las observadas en otros tipos de estrés. Al administrarse la droga directamente al torrente circulatorio. La vida media de distribución puede acortarse en el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de tejidos muy irrigados.Anestesia en pacientes quemados - UAGRM El atracurium se metaboliza por efecto Hoffman y esterasas plasmáticas. alfentanilo y sufentanilo. El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan por vía renal. Es probable que la insuficiencia renal del quemado altere esta excreción pudiendo aumentar el tiempo total de relajación muscular. Tanto la rápida distribución a los órganos muy irrigados como la importante redistribución de esta droga.

si se utilizan concentraciones menores como complemento de una anestesia balanceada. una concentración de la misma durante mayor cantidad de tiempo. No consideramos aconsejable el uso reiterado de halotano en quemados por aumentar los riesgos de morbimortalidad. por otro lado tiene un déficit relativo de Ca++. hará crítica la situación del enfermo. Si el paciente quemado agudo intenta compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y de la resistencia periférica. No deben ser utilizadas por como fármaco único en estos enfermos. el halotano. El isoflurano disminuye la presión arterial y produce depresión miocárdica al igual que el enfluorano. estos efectos pueden minimizarse. no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por vía simpática. Control del dolor. Agentes por inhalación. debiendo tener en cuenta que la administración de cualquier agente inhalatorio empleado como droga única puede no ser lo adecuado en estos enfermos. entre los días 5 y 25 posteriores a la quemadura. hace que se prolongue el tiempo de recuperación.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Debido a la mayor oferta de droga a cerebro y corazón. Sin embargo. la utilización de líquidos volátiles. aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversión más rápida y predecible. lo cual hace necesario aumentar la dosis. calmado y con dolor tolerable. que podría explicar la mayor sensibilidad del músculo cardiaco. o el sevofluorano. 12 . ¿Cuál es el objetivo de la analgesia en el quemado? Obtener un paciente lúcido. utilizando la menor cantidad de droga posible. Sin embargo su uso como complemento en la anestesia balanceada. la exposición continua a esta droga puede traer aparejado trastornos de tipo hemático. Los pacientes quemados choqueados pueden tener su respuesta simpática agotada. Si esto fuera así estaría comportándose como un depresor miocárdico directo. Con respecto al óxido nitroso. como también a una redistribución eficiente. La tolerancia es una posibilidad en la administración repetida de ketamina. El quemado. es sumamente útil. que colabore con su tratamiento. por el alto y constante estrés. la cual debe ser tenida en cuenta debido a que es posible que disminuya la inmunidad al igual que el halotano. dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de concentración alveolar media (CAM) y no de concentración inspirada. sobre todo en la serie roja. El sevoflurano. si bien es uno de los complementos más usados en la anestesia balanceada. que bloquean estas respuestas. Se considera que la administración concomitante de líquidos volátiles como complemento de una anestesia general balanceada es adecuada en el paciente quemado.

ionograma.Además de esto se le pregunta al paciente ¿si 0 es sin dolor y 10 es dolor intolerable en cuanto pondría su dolor? Definiremos 2-6 como dolor tolerable y 7-10 como dolor intenso.Anestesia en pacientes quemados ¿Cómo medimos si llegamos al objetivo? A . especialmente cuando se usará Ketamina. datos de afección cardiovascular y estado basal de conciencia. Complentarios: Hb. Rx de tórax. 2) Ojos cerrados que se abren a la voz. glicemia. Se presta especial atención a problemas específicos del paciente quemado como estado respiratorio y de volumen. 13 . coagulograma. urea. proteínas totales. d) Antiácidos: desprovistos de partículas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos antes de la inducción pueden aumentar el PH gástrico. b) Bloqueadores H2: por vía oral requieren 90 minutos para actuar y no tienen efecto cuando previamente hay acidez o contenido gástrico. Atención anestésica del paciente con quemadura aguda. Es necesario corregir los trastornos metabólicos. gasometría.Gradación en cuatro puntos: 1) Paciente tranquilo con los ojos abiertos.  Valoración preoperatoria. 60 minutos para actuar. Debe darse confianza de que se mantendrá la comodidad del paciente durante la cirugía y después de ella para reducir la ansiedad de éste. Nuestros pacientes deben estar en 1 (a lo sumo en 2). laringe). 4) No abre los ojos. 3) Ojos cerrados que se abren con el estímulo doloroso. La exploración física se enfoca hacia características como VA (bucofaringe. creatinina. acceso vascular. distensibilidad de la pared torácica.  Premedicación: a) Anticolinérgicos: son útiles cuando se administran como antisialogogos. UAGRM B. cuello. EV 1-3 minutos puede facilitar el c) Metoclopramida: oral requiere 30 vaciamiento gástrico. hematocrito (HTO).

los contactos del EKG pueden requerir grapas o agujas. El traslado hacia el quirófano debe ser expedito pero no apresurado ya que el movimiento puede ser doloroso. 14 . Debe hacerse gasometrías (TO) frecuentes. es necesario evitar la pérdida de calor. la incapacidad transoperatoria para identificar y compensar esto. Puede presentarse insuficiencia respiratoria por falta de distensibilidad de la pared torácica y los pulmones cuando se usa un tubo endotraqueal (TET) pequeño y hay diferencias en la relación ventilación/perfusión. Como mínimo deben vigilarse los ruidos cardíacos.Anestesia en pacientes quemados e) Pueden utilizarse narcóticos. el manguito de TA puede colocarse sobre quemaduras o apósitos. Es indispensable el monitoreo del CO2 al final de la espiración. También se monitoriza la concentración de relajantes con estimulador de nervio periférico. con incremento de la ventilación producirá hipercapnia transoperatoria. aumento del espacio muerto fisiológico. La presencia de la línea arterial en el gran quemado disminuye el dilema de la incapacidad para monitoreo de la presión arterial y permite obtener muestras para saturación y tensión de oxígeno arteriales si la oximetría de pulso resulta problemática. La inducción anestésica cuando el paciente está en la camilla eliminará la molestia generada al moverlo a la mesa del quirófano. Cualquier PEEP aplicada durante el preoperatorio debe mantenerse durante el transoperatorio. sin embargo debe esperarse una mayor diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiración debido a cortocircuito intrapulmonar. f) UAGRM Pueden emplearse los ansiolíticos teniendo en cuenta el estado de las funciones respiratoria y cardiovascular del paciente. o de manera más sencilla mediante la aplicación de ungüento de antibióticos como sulfadiazina debajo de los electrodos para incrementar la conductancia eléctrica. el color y la perfusión.  Monitorización. El agente de inducción se selecciona en relación con la estabilidad hemodinámica del enfermo. el gasto cardiaco y ventilación minuto pueden alcanzar el doble de lo normal. preferentemente sevofluorane o desfluorane. quizás sea preferible intubación nasal para brindar al paciente comodidad. Cuando se prevé intubación prolongada. si el paciente se encuentra intubado y ventilado se conservan los ajustes del ventilador durante el transporte. estabilidad e higiene bucal.  Inducción y mantenimiento de la anestesia. Deben colocarse monitores al paciente antes de la inducción. 3 a 5 días después de la quemadura el paciente presenta un estado hipermetabólico con mayor demanda de O2 y producción de CO2. Si hay quemaduras faciales sería útil una mascarilla de plástico transparente con cojinete inflable suave. diprivan o un anestésico volátil. atelectasias y neumonía. ketamina. El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con técnica de N2O y narcóticos.

El paciente quemado puede tener ya una estimulación máxima del SN simpático y por tanto no podrá contrarrestar los efectos depresores y sobreviene hipotensión.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Los pacientes muy enfermos requieren menos anestésicos pero necesitan dosis de relajantes musculares mayores que lo normal. Los mayores de 30 L/min. contribuyen a la hipotermia en quemados. La temperatura más adecuada para un paciente quemado es de unos 38º C. buen control del dolor y un ambiente caliente reducen el estrés y los requerimientos de calorías. Un cierre temprano y completo de la herida ayuda a reducir la catabolia. que por lo común se instituye para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación. por lo común. Los enfermos en la fase hipermetabólica presentan un alto consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono. fenómenos que requieren un gran volumen minuto. Si se da ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia y recuperación prolongados. Además. deben tomarse medidas para altos flujo de oxígeno y presión positiva al final de la espiración. La alimentación enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de la cirugía y se reanuda cuando el paciente regresa a su unidad y está totalmente despierto. cubiertas para el paciente. Es importante mantener en el quirófano caliente al paciente quemado. exceden la capacidad de las máquinas de anestesia estándar. gases inspirados calientes. Cada caloría que se pierde hacia el entorno es pérdida para la cicatrización de la herida. frazadas calientes. junto con la incapacidad de la microcirculación para autorregular los cambios de temperatura ambiental. líquidos EV y sangre calientes. nariz artificial. Esto sucede. Adecuados niveles de anestesia. soluciones calentadas para preparación aséptica. Los pacientes con quemaduras extensas pueden tener volúmenes minuto de más de 20 L/min. La gran pérdida de calor por evaporación en la piel no protegida y lesionada. El equipo que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para limitar la pérdida de calor y conservar un entorno ambiental entre 28 y 33 °C. 15 . En el quirófano se necesitan ventiladores capaces de administrar altos volúmenes por minuto y cifras de PEEP. Otras medidas de utilidad incluyen radiadores. durante el transporte al quirófano. ya que una nutrición adecuada ayuda a disminuir la degradación de proteínas. esta es un depresor directo del miocardio cuyos efectos se ven normalmente enmascarados por estimulación del SN simpático.

 Manejo anestésico del paciente quemado sometido a reconstrucción.5 grados  Pcap 14 ± 10 mmHg  Diuresis 20. Son de gran importancia la identificación y la preparación.  Otras Consideraciones. Los requerimientos de narcóticos y ketamina pueden permanecer altos por períodos largos. En los pacientes que presentan afección ocular relacionada con lesiones por inhalación debe emplearse lubricantes para evitar abrasión corneal. Las cicatrices en cuello y cara son especialmente problemáticas porque suelen restringir la movilidad cervical y la abertura de la boca.  Pérdidas sanguíneas > 15 % de la volemia.5 ml x Kg. x h  HTO de 30%  PVC 8-14 cm H2O Factores asociados a complicaciones  Tiempo quirúrgico de 2 a 3 h. En estos pacientes el cuidado de la vía aérea no difiere del que requiere cualquier sujeto con una aérea difícil. La succinilcolina carece de lugar en el equipo de anestesiólogo que atiende a estos pacientes. b) Sulfamylon: es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica y puede causar acidosis metabólica por pérdidas urinarias del álcali.  Temperatura central <35 grados.5 . La respuesta a fármacos puede permanecer alterada mucho después de la lesión inicial. potasio y otros electrolitos. c) Sulfadiacina de plata: produce concentraciones sanguíneas de sulfamidas conjugadas lo bastante altas para causar leucopenia. El nitrato es convertido a nitrito por los gérmenes presentes en la herida el cual produce metahemoglobinemia. 16 . Los medicamentos locales podrían tener efectos sistémicos en el paciente quemado: a) Nitrato de plata: promueve la absorción de grandes volúmenes de agua libre de los apósitos y pérdida de sodio.38.Anestesia en pacientes quemados UAGRM Aspectos a lograr en el manejo anestésico del paciente quemado  TA normal  FC < 120 x¶  Electrolitos normales  Temperatura ambiental 37.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->