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Instructivo_de_llenado_de_notificacion_de_accidentes

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República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales Presidencia

NOTIFICACIÓN
El Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel), en atención a lo establecido en el artículo 19 ordinal 2 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, informa que a partir de la presente fecha, los empleadores de empresas y en general en todos los establecimientos industriales, agropecuarios, comerciales, de servicios, y cualesquiera sea la naturaleza de sus actividades, el lugar donde se ejecuten, persigan o no fines de lucro, sean públicas o privadas, la obligación que tienen de denunciar (notificar) ante el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales, los accidentes que ocurran en los centros de trabajo dentro de los cuatro (4) días continuos siguientes al hecho, tal como lo establece el artículo 565 de la Ley Orgánica del Trabajo, en las Direcciones Regionales o Estadales de Salud de los Trabajadores. Para este propósito se ha establecido el formato denominado “Notificación de Accidente Laboral”, con su correspondiente instructivo, el cual puede ser descargado en formato electrónico, a través de la página WEB del Inpsasel http://www.inpsasel.gov.ve Así mismo, se informa a los trabajadores que de conformidad con el artículo 564 de la Ley Orgánica del Trabajo, los accidentes deben notificarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes de ocurrido el accidente, si el trabajador estuviere en condiciones de hacerlo, al patrono, a su representante, o al encargado de dirigir los trabajos donde hubiere ocurrido el accidente, todo esto a fines de garantizar los derechos del trabajador.

Dr. Francisco Solano González Reátegui Presidente

“1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro”
Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 7mo piso La Candelaria – Caracas, Venezuela. Telf.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel.gov.ve / denuncias@inpsasel.gov.ve Web: www.inpsasel.gov.ve

gov. Qta.gov. Margarita una cuadra antes del Hotel Teramun. Telf.: 0212 . Estado Carabobo. Carrera Ecuador. Venezuela.5546617 DIRESAT BOLÍVAR.: 0286 . Estado Anzoátegui. GUÁRICO Y APURE Urbanización Residencial La Romana. Telf. Telf. Estado Aragua. Miranda. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. Telf: 0245 . Distrito Capital. Sucre con calle Briceño. Quinta B . Medicina del Trabajo.ve .: 0243 . AMAZONAS Y DELTA AMACURO Campo B2.gov. SUCRE.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Telf. MONAGAS Y NUEVA ESPARTA Av. Maracay. El Paraíso. antiguo Seguro Social de Guacara. Quinta Sorrento.inpsasel. Lechería. Puerto. Las Fuentes.5532147 Telefax: 0243 . Salud y Seguridad Laborales Presidencia Direcciones Estadales de Salud de los Trabajadores DIRESAT ANZOÁTEGUI. Telf. Ordaz.5643721 Telefax: 0245 – 5643947 DIRESAT DISTRITO CAPITAL. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.: 0281 2817490 / 2816457 DIRESAT ARAGUA. Ferrominera. Libertad. Caracas.ve / denuncias@inpsasel.9234010 DIRESAT CARABOBO Y COJEDES Av. VARGAS Y MIRANDA Calle 1.ve Web: www. Av. Casa N° 105.12.4629020 Telefax: 4512958. Estado Bolívar.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel.9232831 Telefax: 0286 . Av. 7mo piso La Candelaria – Caracas. Valencia.

7237129 “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. Venezuela.inpsasel. Morán. Barquisimeto.93. San Cristóbal. Maracaibo.IVSS entrando por Odontología.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. Piso 1. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Centro Ambulatorio de Sabaneta . Estado Lara.2526111 Telefax: 0251 .ve Web: www. Al lado del Consulado de Portugal. Torre E. con carrera 23.gov. Salud y Seguridad Laborales Presidencia DIRESAT LARA.gov.ve / denuncias@inpsasel. 7mo piso La Candelaria – Caracas. TRUJILLO Y BARINAS Esquina calle 8 con 5ta Avenida.gov.: 0261 . Estado Zulia. Telf. Telf. PORTUGUESA Y YARACUY Av.: 0276 . MÉRIDA. Estado Táchira.: 0251 .ve . casa n° 22 .2679643 0416-4507796/ 0416-3593972 0416-4324763/ 0416-3539871 DIRESAT TÁCHIRA. Telf. 100 Sabaneta Larga. Telf.6116545 Fax: 0261 .3421847 Telefax: 0276 – 3415785 DIRESAT ZULIA Y FALCÓN Av.

3. 7mo piso La Candelaria – Caracas. ASEGURADO: Rellene el recuadro correspondiente. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden.ve / denuncias@inpsasel. El cuadro que indica el “Número de Registro” deberá ser dejado en blanco. ESTADO CIVIL: Rellene al casilla indicando el estado civil del trabajador accidentado: “S” Soltero. pues es de uso exclusivo del Inpsasel. CÉDULA DE IDENTIDAD: Coloque el número de cédula del trabajador accidentado. Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. 10.ve Web: www. según corresponda al trabajador accidentado.gov. Salud y Seguridad Laborales Presidencia INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO DE “NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE LABORAL” El presente instructivo deberá ser utilizado por los empleadores.inpsasel. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. “Si” en caso de que el trabajador accidentado esté afiliado a la seguridad social (IVSS) o “No” en caso de que no lo esté. 5. “D” Divorciado. SEXO: Rellene el recuadro correspondiente: “M” si la persona accidentada es masculino o “F” si es femenino. MANO DOMINANTE: Rellene el recuadro que indique zurdo “zur” o derecho “der”. “C” Casado. NACIONALIDAD: Rellene el recuadro “V” si la nacionalidad del trabajador accidentado es venezolana o “E” si es extranjera. Telf. establecida en el artículo 19.gov.ve . Concubino. APELLIDOS: Indique el (los) apellido (s) de la persona que sufrió el accidente. “V” Viudo o “Co”. NOMBRES: Escriba el (los) nombre (s) de la persona que sufrió el accidente. de las cuales se devolverá un ejemplar sellado al empleador. 2. 9.gov. A continuación llenará el resto del formato de acuerdo con las siguientes INSTRUCCIONES I.. EDAD: Coloque la edad en años de la persona accidentada para la fecha del accidente.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. En primer lugar deberá rellenar la casilla que indica si el accidente es de trabajo o común. para efectuar la notificación de accidente.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. Se deberán presentar ante la Unidad Técnico Administrativa del Inpsasel un (1) original y dos (2) copias. 7. mes y año de nacimiento del trabajador accidentado. 6. 8. 4. Venezuela. FECHA DE NACIMIENTO: Coloque el día. ordinal 2 de la Ley Orgánica de prevención.DATOS DEL ACCIDENTADO 1.

: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. Institutos Pedagógicos e Institutos Tecnológicos. ANTIGUEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO: Indique el tiempo en años y meses de antigüedad que el trabajador accidentado tiene en el puesto de trabajo. 12. directores y aprendices. OFICIO U OCUPACIÓN: Indique el oficio u ocupación de la persona accidentada.gov.gov. mantenimiento y otros servicios auxiliares.ve / denuncias@inpsasel. técnicos investigadores. vendedores y encargados que no sean capataces. mecánico. NÚMERO DE HIJOS: Escriba en números. marcando la casilla M para mensual. excepto en el caso de ser iletrado. Obrero: Se entiende por obrero al trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo manual o material. NIVEL EDUCATIVO: Indique en el recuadro correspondiente. Ejemplo: iletrado. electricista. S para semanal o D para salario diario. Telf. indique el horario que cumplía el trabajador al momento del accidente. operarios de fabricación y montaje. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. Ejemplo: cocinera. Deben incluirse jefes administrativos. Estas pueden ser propietarios y socios activos. La categoría superior incluye Universitario. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 11. SUELDO O SALARIO: Indique el monto del sueldo mensual. 14. gerentes.inpsasel. secundaria. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN: Rellene la casilla según corresponda a la categoría de ocupación de la persona accidentada. mes y año en que el trabajador accidentado ingresó a la empresa. salario semanal o salario diario del trabajador accidentado. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. primaria. personal de reparación.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. 7mo piso La Candelaria – Caracas. HORARIO DE TRABAJO: Coloque el horario regular de trabajo de la persona accidentada. GRADO APROBADO: escriba el grado o año aprobado de acuerdo al nivel educativo. la cantidad de hijos del trabajador accidentado. limpieza.gov. entre otros. 19. ingeniero químico. 18. 15. atendiendo a las siguientes definiciones: Empleado: Se entiende por empleado el trabajador en cuya labor predomina el esfuerzo intelectual o no manual. CÓDIGO DE OCUPACIÓN: Indique el código de ocupación establecido en la norma COVENIN 474 vigente. 13. personal de secretaria. la rama del nivel educativo del trabajador accidentado. Venezuela. trabajadores familiares no remunerados. técnica o superior. Deben incluirse supervisores de taller. Otros: Incluye a todas las personas que no abarcan las definiciones anteriores. capataces.ve .ve Web: www. En caso de laborar en horarios rotativos. FECHA DE INGRESO: Indique el día. 17. 16. 20.

23. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: Indique la dirección exacta donde la empresa desarrolla su actividad..gov. 33. etc. CIUDAD: Indique la ciudad donde reside la persona accidentada. realizando labor. AGENCIA DE VIAJES ABC. S. REPRESENTANTE LEGAL: Escriba el (los) nombre (s) y apellido (s) del representante legal de la empresa.inpsasel. 24. CÓDIGO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA: escriba el código de actividad económica que corresponda según Clasificación Industrial Internacional Uniforme de todas las Actividades Económicas. TELÉFONO: Indique el número teléfono móvil o residencial del trabajador accidentado. LIBRERÍA XXX. S.F. 22.A. NÚMERO PATRONAL ANTE EL IVSS: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el IVSS. II.ve Web: www. C.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. ACTIVIDAD ECONÓMICA: La actividad se determina por los principales tipos de bienes y servicios que elabora. 31. 35. tomando en cuenta el tipo de organización jurídica. NÚMERO DE TRABAJADORES: Indique el total de personas que en el mes anterior a la fecha del accidente. Telf. NÚMERO DE INFORMACIÓN TRIBUTARIA: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el SENIAT. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 21. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el nombre con el cual se encuentra registrada la empresa en el Registro Mercantil. para el establecimiento. 32.DATOS DEL EMPLEADOR 27. MUNICIPIO: Indique el municipio donde reside la persona accidentada. vende o trasfiere el establecimiento. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Indique la dirección de habitación del trabajador accidentado.gov. remunerada o no. 26. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. NÚMERO DEL REGISTRO INFORMACIÓN FISCAL R. 34. 25.: Indique tanto las letras como los números que identifican a la empresa ante el SENIAT. 36.. 28. Venezuela.ve . 29. 30.I.L.A.R.gov. PARROQUIA: Indique la parroquia donde reside el accidentado. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la dirección de correo electrónico de la empresa si la tiene.. Ejemplo TAPICERÍA XYZ. 7mo piso La Candelaria – Caracas. Si se trata de una empresa contratista agregue además el número de contrato. se encontraban en la nómina de la empresa o establecimiento.ve / denuncias@inpsasel.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.. ESTADO: Indique la entidad federal o estado donde reside el accidentado.

44. mes y año en que ocurrió el accidente.. ¿TIENE ÓRGANO DE SEGURIDAD LABORAL?: Rellene la casilla correspondiente. 38. ¿ESTÁ REGISTRADO EL COMITÉ DE HIGIENE Y SEGURIDAD?: Rellene la casilla correspondiente si está o no registrado el Comité de Higiene y Seguridad Laboral.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. 40. 45. MUNICIPIO: Indique el municipio donde la empresa desarrolla su actividad. FECHA DEL ACCIDENTE: Indique día. PARROQUIA: Indique la parroquia donde la empresa desarrolla su actividad. indicando “SI”.gov. ¿EXISTE PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ACCIDENTES?: Marque el recuadro la casilla que indica “SI” en caso de tener el programa o en su defecto la casilla que indica “NO”. 37. 51. 48. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. ¿TIENE PROFESIONAL EN SEGURIDAD EN EL TRABAJO? Marcar la casilla que corresponda. permisos y en huelga.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. 43. 50. en el caso de contar en la estructura organizativa con un departamento. si ocurrió entre las 00:01 y 12:00 o la casilla PM. 47. vacaciones. ESTADO: Indique el estado donde la empresa desarrolla su actividad.ve Web: www. “SI” en caso de tener contratado un profesional de Seguridad en el Trabajo o “NO” en caso contrario. TELÉFONO-FAX: Indique número telefónico o de fax de la empresa. si ocurrió entre las “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. Venezuela. rellenando la casilla AM de ante meridien. 7mo piso La Candelaria – Caracas.inpsasel. ¿FUE NOTIFICADO EL ACCIDENTADO POR ESCRITO DE LOS RIESGOS DE SU LABOR? Responda la pregunta si el trabajador fue notificado por escrito de los riesgos inherentes a su labor y rellene la casilla que corresponda según sea el caso. desde el inicio de la jornada laboral en el horario establecido hasta el momento en que ocurrió el accidente.INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE 49. 41. ¿ELABORÓ INVESTIGACIÓN INTERNA DEL ACCIDENTE? Rellene la casilla según sea el caso. 42.ve / denuncias@inpsasel. Se excluyen las personas en uso de licencias indefinidas y las pensionadas. órgano o sistema de seguridad laboral o “NO” en caso contrario. 39. CIUDAD: Indique la ciudad donde la empresa desarrolla su actividad.ve . HORAS TRABAJADAS EL DÍA DEL ACCIDENTE: Escriba el número de horas trabajadas por la persona accidentada. ¿RECIBIÓ EL ACCIDENTADO INSTRUCCIÓN EN HIGIENE Y SEGURIDAD? Rellene en el recuadro la casilla que corresponda. 46. III. Telf.gov. HORA: Indique la hora en que ocurrió el accidente.gov. Salud y Seguridad Laborales Presidencia Deben incluirse las personas ocupadas en uso de licencias cortas.

ve / denuncias@inpsasel. Venezuela. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. quemadura. o fuera de la empresa. efectos de radiaciones. contusión. Salud y Seguridad Laborales Presidencia 12:01 a las 00:00. esguince. Ejemplo: cuero cabelludo 55. si el accidente ocurre durante el traslado del trabajador de la empresa a su casa o viceversa. 57. Debe escribir utilizando los dos puntos “:” para separar las horas de los minutos. la lesión o lesiones sufridas por el trabajador. según especificaciones de la Norma COVENIN 474 vigente. asfixia. entre otras. NATURALEZA DE LA LESIÓN: Indique el tipo de lesión provocada por el accidente. ejemplo: fractura. Indique lugar donde se produjo el accidente: línea de producción. Si se produjo fuera de las instalaciones de la empresa indique la dirección o lugar del accidente. en la que el trabajador debe quedar totalmente recuperado en su salud e integridad física y funcional. la parte del agente que generó la lesión. 53. torcedura. 58. Telf. cuando el accidente ocurra fuera de las instalaciones pero cumpla las condiciones para ser considerado accidente laboral. rellene en el recuadro que indica LEVE.ve Web: www. indicando: la labor que realizaba el trabajador. envenenamiento.gov. departamento. PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Indique la parte del cuerpo que resultó lesionada como consecuencia del accidente. CÓDIGO DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA: Escriba el número del código correspondiente a la parte del cuerpo afectada por la lesión. la casilla donde se lee “Menor de tres (3) días perdidos” “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. la región del cuerpo afectada y cualquier otra circunstancia relacionada con las causas que lo originaron y las consecuencias al trabajador. GRAVEDAD DE LA LESIÓN: Cuando el trabajador resulte con lesiones leves que se presuma una incapacidad temporal.inpsasel. irritación. la forma en que la parte del agente entró en contacto con el trabajador. en la empresa. efecto del frío o del calor. 54.gov. conmoción.ve . el agente que provocó el accidente. de acuerdo a la clasificación de la Norma COVENIN 474 vigente. puesto de trabajo o sección.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. 7mo piso La Candelaria – Caracas. efecto de la electricidad. CÓDIGO DE LA NATURALEZA DE LA LESIÓN: Escriba el número del código que corresponda a la naturaleza de la lesión.gov. Ejemplo 12:00 52. Ejemplo: para el cuero cabelludo la norma especifica el código N° 1110 56. traumatismo interno. luxación. cuando el accidente ocurra dentro de las instalaciones. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: Redacte una descripción precisa de cómo ocurrió el accidente. LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (EN LA EMPRESA O EXTERIOR A ELLA): Rellene la casilla que corresponda según el lugar donde se ocurrió el accidente: en el trayecto. amputación. traumatismo sonoro.

66.: (0212) 4084501 Telefax: (0212) 5648579 Email: inpsasel@inpsasel. SELLO: Coloque el sello húmedo que identifica a la empresa. CÓDIGO DEL AGENTE MATERIAL: Escriba el número del código de Agente Material establecido en la Norma COVENIN 474 vigente. 19. AGENTE MATERIAL: Identifique el agente material que provocó el accidente. En el formato digital aparecen los códigos que se requieren para llenar los cuadros 18. Salud y Seguridad Laborales Presidencia o la casilla que señala “Mayor de tres (3) días perdidos”. rellene la casilla donde señala MORTAL. 60. El resto de la planilla debe ser dejado en blanco ya que es sólo para el uso del ente receptor. rellene la casilla que indica GRAVE.gov. Para que funcione correctamente la aplicación debe modificarse el nivel de las macros en Excel y fijarse en el nivel medio.República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. 54.inpsasel. sustancias o materiales.ve . Venezuela. Cuando independientemente del número de días perdidos.gov. 55.ve / denuncias@inpsasel. 62. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenquín. 57. TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el tipo de accidente según clasificación de la Norma COVENIN 474 vigente. cuando sean omitidos serán consideradas las respuestas como negativas. el trabajador resulta con lesiones con daño a la integridad física o funcional en la que se pueda presumir una incapacidad parcial permanente o absoluta permanente. FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL: La planilla debe ser firmada por el Representante Legal de la empresa y estampado el sello húmedo de la misma. 67. según sea el caso. Ejemplo: máquina. FECHA DE ELABORACIÓN: Escriba la fecha de elaboración de la Notificación del Accidente. la dirección de habitación actualizada de dichas personas. “1805 – 2005 Bicentenario del Juramento del Libertador Simón Bolívar en el Monte Sacro” Edificio Luz Garden. etc. 60. TESTIGOS DEL ACCIDENTE: En los recuadros correspondientes. 35. Si el accidente genera la muerte del trabajador. 65. Telf. 59. En los recuadros donde se requieran llenar las casillas “Sí” o “No”.59. equipo. 64.ve Web: www. los números telefónicos y los números de la cédula de identidad respectivos. 63.gov. 56. 34. 7mo piso La Candelaria – Caracas. LUGAR: Indique el domicilio de la empresa o ciudad donde se elabora la Notificación del Accidente. escriba el nombre y apellidos de los testigos presenciales o referenciales del accidente. CÓDIGO DEL TIPO DE ACCIDENTE: Escriba el número del código que corresponda en base a la clasificación del tipo de accidente dado en la Norma COVENIN 474 vigente. 61. 61 y 62.

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