UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA

DISTOPIA GENITAL

Dr. Juan Ramírez Cabrera 25 ± 10 - 2008

Definiciones

‡ DISTOPIA (Griego Dys: malo ± Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia ‡ PROLAPSO GENITAL: Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital.

Definiciones
‡ PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera (vejiga, recto, útero) ‡ PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal ‡ CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón ‡ URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra

Consideraciones Anatómicas ‡ Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal. es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea ‡ Este soporte puede ser debilitado por: ± Parto ± Traumas pélvicos ± Valsalva ( tos crónica. constipación) ± Envejecimiento (baja de estrógenos) .

la uretra. coito 2. cerrando la luz de la vagina. Ileococcigeo. suspendiéndolas con los parametrios (lig. pero coordina con elevadores para cumplir las funciones de micción.Elementos del Piso Pélvico 1.Normalmente están en constante contracción. defecación. impidiendo que desciendan los órganos pélvicos ´´ .Los Músculos Elevadores del Ano . el útero y el recto (Hiato Urogenital) ..Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga.Pubococcigeo. Es estático. cardinales y uterosacros). Isquiococcígeo .Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos) Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas..

SACRO PUBIS .

VISTA SUPERIOR PUBIS LIGAMENTO INGUINAL PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO URETRA VAGINA RECTO ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO SACRO .

VISTA LATERAL ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO VAGINA URETRA RECTO PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO MUSCULO ELEVADOR DEL ANO ESFINTER EXTERNO DEL ANO .

VISTA INFERIOR URETRA PUBORECTAL VAGINA PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RAFE DEL PERINE RECTO ISQUICOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELAVADOR DEL ANO .

Elementos del Piso Pélvico .Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos.Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele .Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina .Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad .nivel III): cistocele y/o rectocele respectivamente .El tercio inferior de la vagina solo está adherido a estructuras vecinas .Defecto anterior y/o posterior (nivel II. nervios y tejido conectivo fibroso .

NIVELES DE DISTOPIA NIVEL I CUERPO UTERINO NIVEL II (parametrios) CERVIX NIVEL III (paracolpos) VAGINA .

Recordar««. de sustentación y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto ‡ ³ Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico. Es una alteración de los elementos de suspensión. ‡ ³El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. comprimiendo aire dentro del guante .

los órganos van descendiendo .La función del Elevador del ano se daña por: 1...Parto Instrumentado (fórceps).Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción .Fisiopatología .Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado. o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular . los ligamentos soportan todo el peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos .Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares 2.Al ceder los ligamentos.

Factores Predisponentes ‡ Mal estado de nutrición ‡ Levantar grandes pesos ‡ Problemas respiratorios crónicos ‡ La obesidad ‡ Estreñimiento crónico .

.Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno . no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino.Factores Congénitos .La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja .Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino.

accidente) ‡ Traumas indirectos (Fractura de pelvis) ‡ ‡ ‡ ‡ .Factores traumáticos Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresión.

EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS .

PARTO Y PROLAPSOS .

Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos . las fascias y los músculos responsables .Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos.Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales.Factores Hormonales (Climaterio) . .Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal .

Etiopatogenia ‡ Debilidad congénita de fascia o músculos ‡ Injuria neurológica ‡ Parto (instrumentado) ‡ Problema bronco pulmonar ‡ Constipación ‡ Actividad física intensa ‡ Multifactorial .

. ‡ Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de Ginecología.Frecuencia ‡ Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres ‡ Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido.

Formas clínicas : 1) Histerocele: Prolapso uterino. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior). Se hernia el fondo de saco de Douglas. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior). . pero de situación más alta en pared vaginal posterior. que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino. pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón. generalmente acompañado de uretrocele. que queda completamente exteriorizada. También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino. 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada. 5) Uretrocele.

Nomenclatura
Órgano Prolapsado
Vagina Uretra Vejiga Recto (hacia la vagina) Término utilizado Colpocele Uretrocele Cistocele Rectocele

Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele Utero Histerocele o prolapso uterino

Nomenclatura
- En todos los casos hay siempre descenso de las paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces: Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistouretrocele grado I-II. Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III.

Nomenclatura
- Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo, hay que agregar esta alteración al diagnóstico por ejemplo: Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de esfuerzo. Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de esfuerzo.

Es frecuente que los prolapsos se acompañen de antiguos desgarros perineales. . colpocistouretrocele III. con incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele. laceración perineal II.Nomenclatura . colporectocele II. por ejemplo: Prolapso uterino II.

etc. bipedestación. que suele incrementarse con la tos. de un bulto o peso en genitales externos . Síntomas de Distopia: .Incontinencia urinaria de esfuerzo . constante u ocasional.Leucorrea .Diagnóstico ‡ La paciente consulta habitualmente por la sensación.Hemorragia .Incontinencia fecal .Sensación de cuerpo extraño en la vulva .Sensación de vagina abierta . ‡ Por lo demás son generalmente asintomáticos. maniobras de Valsalva.

. llegando incluso a producir dificultad en la micción. obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción. al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía. polaquiuria e infecciones frecuentes. ‡ Sensación de peso en hipogastrio. ‡ Lumbalgias. La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra. pérdida de líbido. ‡ Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres.Prolapso uterino ‡ Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). ‡ Empeoran las relaciones sexuales de la mujer. ‡ Otros síntomas urinarios: Urgencia miccional. ‡ Molestias defecatorias. dispareunia.

HISTEROCELE .

PROLAPSO TOTAL .

Rectocele ‡ Molestias defecatorias ‡ Tenesmo rectal ‡ Incontinencia de gases y/o heces. si se asocia a desgarros perineales .

RECTOCELE .

RECTOCELE Rectocele .

Enterocele .Douglascele ‡ Sensación de pesadez en hipogastrio ‡ Dolor lumbar. .

Tenesmo vesical. Micción incompleta.Cistocele ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Incontinencia urinaria. . Retención urinaria. Cistitis de repetición.

URETROCISTOCELE cystocele and uterovaginal prolapse cystocele and enterocele .

reductibilidad del prolapso. ‡ Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal. de cara a la cirugía. ‡ Comprobar. . ‡ El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial entre rectocele y douglascele. tono de la musculatura perineal. etc. observar descensos de las estructuras. dimensiones del vestíbulo. así como evaluar el tono del esfínter rectal.Exámen Clínico ‡ Evaluar colocando a la paciente en posición ginecológica y haciéndole toser (Valsalva). la capacidad vaginal.

.

Tumores benignos (pólipos.) .También cabe diferenciar la distopia de la elongación cervical simple . quistes de Gartner. .Diagnóstico Diferencial Cabe establecer la diferencia con: . etc.Malignos de los tramos genitales inferiores.

Criterios para el Diagnóstico No hay nomenclatura internacional oficial Perfil de Baden: 00 ± 00 ± 00 Segmento Vaginal Anterior: .Rectocele .Uretrocele .Enterocele Segmento Vaginal Posterior .Histerocele .Cistocele Segmento Vaginal Superior: .Desgarro Perineal - - .

00 UC .RD ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uretrocele Cistocele Histerocele Enterocele Rectocele Desgarro Perineal .Perfil de Baden: 00 .HE .00 .

ANATOMIA NORMAL .

Perfil Vaginal de Baden Uretro .Histero ± Rectocele: ‡ ‡ ‡ ‡ O: Normal 1: Hasta mitad de distancia al himen 2: Hasta Himen 3: Hasta mitad distancia a introito ‡ 4: Hasta el introito o fuera de él .Cisto .

Perfil Vaginal de Baden Enterocele: O: Normal 1: Hasta un cuarto de distancia al himen 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen 4: Hasta el nivel del himen .

PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL .

hay desgarro del esfínter anal 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal . 3: Además de lo anterior. 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal.Perfil Vaginal de Baden Desgarro Perineal 0: Normal 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina.

Piel.DESGARRO PERINEAL (A) GRADO I: Mucosa y/o Piel (B) GRADO II: Mucosa . Esfínter Anal y Pared de recto . Piel . Piel y Músculo (C) GRADO III: Mucosa. Musculo. Músculo y Esfínter Anal (D) GRADO IV: Mucosa.

Premisas Importantes ‡ No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan de molestias ‡ Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas ‡ No todo prolapso genital se acompaña de ‡ Incontinencia ‡ No toda incontinencia se acompaña de prolapso ‡ Si no ha sido bien planificada la cirugía. no se corrigen molestias o aparecen recidivas .

PROLAPSO UTERINO ‡ 2. ELONGACION DEL CERVIX .. PROLAPSO VAGINAL ‡ 3.Clasificación según órgano afectado ‡ 1.

2. PROLAPSO VAGINAL: a) COLPOCELE ANTERIOR 1. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo de los ligamentos uterosacros. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubovesico-uterinos. b) COLPOCELE POSTERIOR 1. URETROCELE: Lesión del ligamento triangular. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello . III.Clasificación según el órgano afectado I. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal 2. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén uterinos II.

El descenso no alcanza el plano del introito El descenso alcanza el plano del introito III.Clasificación por Grado de Descenso Prolapso uterino. II. El descenso sobrepasa el plano del introito . Cistocele y Rectocele pueden presentar tres grados: I.

PROLAPSO GRADO III URETRA ANO VEJIGA UTERO RECTO .

PROLAPSO TOTAL .

PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO .

. Técnicas de bio feed-back. con electroestimulación funcional. tos crónica Evitar sobrepeso. Corregir constipación. esfuerzos físicos 2.Tratamiento 1.Quirúrgico Colporrafía anterior Colporrafía posterior Histerectomía Abdominal Histerectomía Vaginal Colpocleisis C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA ..Médico Ejercicios de Kegel Pesarios.

.

COLPORRAFIAS .

Perfil Vaginal: 23 ± 34 ..Perfil Vaginal: 00 ..30 4.30 .00 .42 4 3 3.Perfil Vaginal: 22 ..03 2.HE ± RD 1.Perfil Vaginal: 22 .00 .00 .1 2 UC .

enfermedad de Parkinson. ‡ En la población normal. accidente cerebrovascular. puede ocurrir a cualquier edad. algunas cirugías o incluso durante la maternidad.INCONTINENCIA URINARIA (I. . en comparación con alrededor del 15 % en los hombres. U.) DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina. la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 %. objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico ‡ No es una enfermedad. ‡ Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años. sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades ‡ La incontinencia puede ser causada por diabetes. esclerosis múltiple.

U. E. U.CLASIFICACION DE I . U. ‡ ‡ ‡ ‡ Incontinencia de Esfuerzo (I.) Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. vesicovaginal . U.) Incontinencia mixta Otras: ± Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o antecedente de cirugía radical pélvica ± Incontinencia Refleja: lesión medular ± Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía. postparto ± Incontinencia por fístulas: vesico-uterina.

dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias durante el sueño (enuresis nocturna). aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria).INCONTINENCIA URINARIA ‡ INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE): Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad física. Hay pérdida del ángulo uretral ‡ INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU): Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible deseo de orinar. no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de ningún deseo de orinar. Hay contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga ‡ INCONTINENCIA MIXTA: Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los síntomas descritos .

PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY .Inmediatamente después de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la vejiga anotando a que repleción se produce el primer deseo miccional y la máxima capacidad. .DIAGNOSTICO DE I. comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida.Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado o una vez llena.Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la capacidad de retener voluntariamente la orina.Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las piernas separadas. . . . U.

veremos el descenso rotacional de la uretra. U. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL: ‡ Examinar en litotomía y haciendo que la mujer tosa. Por encima de 40º se considera uretra móvil . puje y retenga.DIAGNOSTICO DE I. ‡ Test del hisopo: introduciendo un vástago de madera o de plástico en la uretra y observando el ángulo que forma con la horizontal cuando la mujer empuja.

‡ Las clases de Incontinencia que trata el ginecólogo son las de Esfuerzo. ‡ En las incontinencias de urgencia o por rebosamiento causadas por obstrucción intervendrá el ginecólogo si la causa de la obstrucción es ginecológica.TRATAMIENTO DE I. U. la de Urgencia y la Mixta . ‡ La incontinencia derivada de lesiones neurológicas o urológicas no compete al ginecólogo.

mujeres con intención de gestación. riesgo quirúrgico elevado o formas mixtas no aptas para la cirugía. Previamente a la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses - Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y evitar o disminuir la pérdida: Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura pelvica) Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz) .Indicaciones: Incontinencia poco severas. 1.. E. U.FISIOTERAPIA: .TRATAMIENTO I.

QUIRÚRGICO: a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior con o sin plicatura de Kelly y similares son poco efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en torno al 50%..suspensión retropúbica tipo Burch ± Colpo . 2. E. U. b) Técnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son los que dan mejores resultados con tasas de curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.free Vaginal Tape): Implantación de una banda de prolene que se llena de colágeno y queda suspendiendo la uretra .suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz ± TVT ( Tension . ± Colpo .TRATAMIENTO DE I.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANTICONTINENCIA .

COLPOSUSPENSION BURCH SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER .

OPERACIÓN MARSHALL.MARCHETTIKRANTZ SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS .

URETROPLASTIA KELLY KENNEDY SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES AL INCIDIR MUCOSA VAGINAL DURANTE COLPORRAFIA ANTERIOR .

CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION .

CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION TVT ( TENSION .FREE VAGINAL TAPE): IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA .

. b. sobre la vejiga. a.Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico c. U. 1.. U.TERAPIA CONDUCTISTA: Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el control cerebral.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son instruidas para orinar únicamente según un esquema preestablecido.. cortical.Biofeedback vesical: se suministra una señal acústica o visual de cuando se está produciendo la contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta que punto va consiguiendo inhibirla .TRATAMIENTO DE I. para ir aumentando gradualmente el tiempo entre micciones.

Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de oxibutinina. glaucoma. La efectividad es similar. cloruro de trospio y tolterodina. pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina . miastenia gravis y bronquitis crónica. taquicardia. Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas. estreñimiento. 2. U.. hipotensión ortostática. cefaleas y edemas maleolares entre otros. Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que comprenden: visión borrosa. boca seca.TRATAMIENTO DE I. U.FARMACOLÓGICO: Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.

GRACIAS .

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