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CURRY
CAPÍTULO TRES
Casos clínicos
Introducción
Caso Uno
La paciente es una mujer de 27 años de edad, nacida en Pakistán, que se mudó a los Estados Unidos a
los 3 años de edad. Informó haber tenido dos semanas de dolor torácico pleurítico, fiebre, sudores noc-
turnos y tos no productiva de 5 días de evolución. La paciente había pasado los 2 últimos años trabajan-
do con poblaciones pobres en la India, Egipto y Etiopía. La prueba cutánea de la tuberculina fue de 3
mm hace 2 años y ahora es de 14 mm. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.1.
Figura 3.1
A. Broncoscopía
B. Biopsia pulmonar toracoscópica
C. Toracocentesis
D. Tratamiento de la infección tuberculosa latente usando isoniacida.
1. Opacidad homogénea que ocupa más de la mitad del hemitórax izquierdo, extendiéndose hacia arri-
ba en la pared torácica lateral y que oscurece el hemidiafragma izquierdo.
La broncoscopía (opción A) no está indicada porque es improbable que haya una lesión endobron-
quial en este caso. La biopsia pulmonar toracoscópica (opción B) no es correcta porque la radio-
grafía muestra un derrame sin afección parenquimatosa obvia y la biopsia pulmonar toracoscópica
es un procedimiento más invasivo que no debiera realizarse antes de la toracocentesis y otros pro-
cedimientos no invasivos. La isoniacida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente
(opción D) no es correcta porque la paciente necesita una evaluación diagnóstica para descartar una
tuberculosis activa antes de instituir tratamiento para infección tuberculosa latente. La administración
de isoniacida por sí sola a un paciente con tuberculosis activa puede causar una tuberculosis
resistente a la isoniacida y sería un error en el tratamiento.
Se procedió a la toracocentesis y se demostró un recuento leucocitario de 1.500 células/µL (el 80% de las
cuales eran células mononucleadas), glucosa normal y concentración elevada de proteínas. No se obser-
varon bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La tinción de Gram y los cultivos bacteriano y micobacteri-
ano fueron negativos. Las tres muestras de esputo fueron negativas para BAAR. Se llevó a cabo una biop-
sia pleural izquierda cerrada. Se aisló M. tuberculosis del tejido cultivado a partir de una biopsia pleural.
La tuberculosis pleural representa una de las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar, carac-
terizándose por un derrame pleural linfocítico, que es un exudado. El diagnóstico puede ser difícil de
establecer porque los cultivos de esputo y líquido pleural con frecuencia son negativos (rendimiento del
cultivo <50%). Es mejor establecer el diagnóstico mediante una biopsia pleural y enviando el espécimen
para ser sometido a examen histológico y cultivo micobacteriano.
Aunque sea razonable tratar empíricamente a la tuberculosis en un paciente que presenta una prueba
cutánea positiva a la tuberculina y un derrame pleural exudativo sin otra causa conocida, es preferible lle-
gar a un diagnóstico definitivo porque le permite determinar si están presentes organismos resistentes al
fármaco y excluye otros diagnósticos que podrían requerir tratamientos alternativos.
Caso Dos
La paciente es una mujer asiática de 30 años de edad, en quien se observó una radiografía de tórax
anormal (Figura 3.2) cuando fue evaluada por tuberculosis como requisito de empleo en una institu-
ción de atención de salud. La paciente había presentado una prueba cutánea de tuberculina con una
induración de 12 mm varios años antes, por lo cual recibió 6 meses de tratamiento con isoniacida.
Niega tener síntomas, no presenta ningún padecimiento subyacente y no fuma.
Figura 3.2
2. De acuerdo con su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál de los siguientes sería el paso más
apropiado a tomar?
Se inició un régimen de cuatro medicamentos antituberculosos en espera de los resultados de los cultivos
de esputo. Al cabo de 2 meses, los resultados de los cultivos fueron negativos. Se obtuvo otra radiografía
de tórax (Figura 3.3).
1. Hay una opacidad periférica del espacio aéreo en el lóbulo superior izquierdo.
2. La respuesta correcta es A. Cuando un paciente presenta una prueba positiva a la tuberculina y una
radiografía de tórax anormal compatible con tuberculosis, el primer paso siempre debe consistir en
obtener muestras de esputo para evaluar la posibilidad de una tuberculosis activa.
3. La opacidad periférica del lóbulo superior izquierdo está casi resuelta en comparación con la radio-
grafía de tórax tomada 2 meses atrás.
En un paciente que corre riesgo de tuberculosis y que presenta una radiografía de tórax anormal compati-
ble con un diagnóstico de tuberculosis, el primer paso debe ser obtener muestras de esputo para BAAR y
cultivos micobacterianos, para evaluar la presencia de tuberculosis activa. El examen de esputo para
tuberculosis es necesario porque es imposible evaluar la actividad clínica de la tuberculosis basándose en
una sola radiografía. Además, se debe administrar tratamiento con múltiples fármacos cuando hay una
sospecha significativa de que existe tuberculosis activa. Si se confirma diagnóstico es confirmado por un
cultivo positivo, el tratamiento puede continuar hasta completarse un curso estándar.
Los cultivos negativos no excluyen, necesariamente, un diagnóstico de tuberculosis activa; hasta un 15%
de los casos en los Estados Unidos pueden ser negativos al cultivo. Una explicación para los cultivos
negativos es la carga bacilar baja en los nódulos en comparación con las cavernas. Estos casos se identif-
ican y tratan mejor mediante una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento después de 2 a 3 meses
de tratamiento, para determinar si ha habido una respuesta a la terapia antituberculosa.
Si los pacientes exhiben una respuesta clínica o mejoría significativa en la radiografía de tórax después de
2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para
tuberculosis activa, por un total de 4 a 6 meses.
Caso Tres
Se evalúa por tuberculosis a una mujer de 60 años que había inmigrado de la China un mes atrás. La
paciente niega tener síntomas de tuberculosis y no tiene antecedente de tuberculosis o de otro padec-
imiento significativo. Su prueba cutánea de tuberculina exhibe 13 mm de induración. Su radiografía de
tórax se presenta en la Figura 3.4.
Figura 3.4
Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Los frotis de BAAR y los cul-
tivos micobacterianos del esputo fueron negativos. Al cabo de 8 semanas continuaba asintomático y la
radiografía de tórax no mostraba cambios.
1. Opacidades fibronodulares del lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y retracción hil-
iar. Engrosamiento pleural apical derecho.
Los pacientes con una prueba cutánea positiva a la tuberculina, que presentan evidencia radiográfica
de tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento para la tuberculosis, corren un riesgo mayor
de desarrollar tuberculosis posteriormente.
Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son opacidades del lóbulo
superior, a menudo asociadas con pérdida de volumen. Los pacientes con hallazgos radiográficos de
tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáti-
cos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren más riesgo de tuberculosis que los que
presentan radiografías de tórax normales.
Caso Cuatro
Un hombre de 32 años con SIDA se presenta con una historia de fiebre, tos, disnea y sudores nocturnos
durante las 3 semanas previas. Su último recuento de linfocitos CD4 fue de 200 células/µL. Su radiografía
se muestra en la Figura 3.5.
Figura 3.5
A. Tuberculosis
B. Infección micótica
C. Neumonía por Pneumocystis carinii
D. Enfermedad por Mycobacterium kansasii
1. Consolidación del lóbulo superior izquierdo con áreas de cavitación y linfadenopatía mediastínica e
hiliar. Observe la linfadenopatía en la ventana aortopulmonar.
El paciente tuvo tres frotis para BAAR que dieron resultados positivos y los cultivos mostraron M. tubercu-
losis. Se le instituyó tratamiento supervisado directamente con cuatro medicamentos antituberculosos.
Los pacientes infectados por el VIH que desarrollan enfermedad pulmonar, a menudo causan dilemas
diagnósticos difíciles para el clínico. Una razón es la multitud de aspectos radiográficos que la misma
infección puede exhibir en un individuo infectado por el VIH. Por ejemplo, en una persona infectada por el
VIH, la tuberculosis puede aparecer como una afección en la zona pulmonar inferior, como linfadenopatía
y como derrame pleural, en vez del patrón más típico de reactivación posprimaria, de enfermedad cavitaria
del lóbulo superior. Por regla general, cuanto más inmunosuprimido está el paciente, tanto más atípicos
serán los hallazgos de la radiografía de tórax con respecto a la tuberculosis. En tales pacientes, es de
importancia critica una interpretación apropiada de la radiografía de tórax para ayudar a guiar la evalu-
ación diagnóstica. La presencia de cavitación y linfadenopatía en este paciente hace que sea más proba-
ble que se trate de tuberculosis u otras infecciones micobacterianas y micóticas que de neumonía por P.
carinii.
Caso Cinco
El paciente es un niño de 4 años de edad, que acude a un hospital local con tos y sibilancias. El niño no pre-
senta padecimientos subyacentes. Recientemente ha estado expuesto a varios casos de tuberculosis en su
familia. Su radiografía de tórax se muestra en la Figura 3.6.
Figura 3.6
1. Adenopatía paratraqueal e hiliar derecha y consolidación de zona pulmonar inferior derecha con
probable pérdida de volumen.
Con frecuencia es difícil establecer un diagnóstico de tuberculosis en los niños debido a las dificultades
para obtener esputo u otros especímenes diagnósticos. Deben examinarse cuidadosamente los síntomas
y evaluarse minuciosamente las radiografías de tórax de los niños que han estado en contacto con adul-
tos con tuberculosis activa para detectar evidencia de la enfermedad activa.
Los hallazgos que sugieren una tuberculosis activa incluyen linfadenopatía. El tratamiento antitubercu-
loso debe iniciarse en los niños en quienes se sospecha tuberculosis activa en base a sus síntomas o
radiografías. La mejor manera de establecer un diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños es a par-
tir de la evidencia clínica y radiográfica y de la identificación de un caso fuente. Frecuentemente no se
dispone de confirmación microbiológica pero es más probable que ésta se obtenga a partir de cultivos de
aspirados gástricos. Los cultivos de secreciones gástricas son positivos para M. tuberculosis hasta en un
40% de los casos de tuberculosis pulmonar en los niños. Cuando son inminentes los resultados de sus-
ceptibilidad del caso fuente, no siempre es necesario obtener aspirados gástricos del niño.
Caso Seis
Se evalúa a un hombre de 71 años debido a un antecedente de tos de 1 mes de evolución con esputo
ocasionalmente sanguinolento. Niega tener fiebre o haber perdido peso. Fumaba cigarrillos en el pasado,
pero abandonó el hábito hace 23 años. Cree haber sido tratado por tuberculosis en el pasado, pero no
puede dar detalle alguno del tratamiento. El hombre llegó hace 8 meses a los Estados Unidos proveniente
de las Filipinas. El examen físico es aparentemente normal. Una prueba cutánea de tuberculina muestra
una induración de 11 mm. No se dispone de radiografías previas. Tres muestras de esputo son negativos
para BAAR. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.7.
Figura 3.7
Se empezó a tratar al paciente con múltiples fármacos para la tuberculosis. Todos los cultivos de esputo
fueron negativos para micobacterias y el paciente todavía presentaba hemoptisis intermitente. Se tomó
otra radiografía de tórax a los 3 meses después de iniciarse el tratamiento, que se presenta en la Figura
3.8.
1. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna
en su aspecto superior.
3. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media luna
en su aspecto superior. No hubo cambio significativo en comparación con la radiografía previa.
4. La respuesta correcta es C, obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax. La anormalidad
radiográfica de este paciente no ha cambiado a pesar de 3 meses de tratamiento antituberculoso
empírico. Por lo tanto, el paciente no tiene tuberculosis activa. Sin embargo, puede presentar otra
patología por lo que el examen debe continuar. El examen más apropiado sería una TC del tórax.
El primer paso en el abordaje de un paciente con una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radio-
grafía de tórax anormal consiste en obtener un muestra de esputo para BAAR y cultivos. Si la sospecha
clínica de tuberculosis activa es alta, debe instituirse tratamiento. Si los cultivos no resultan positivos para
tuberculosis y el paciente no exhibe una respuesta clínica o radiográfica al tratamiento, la anormalidad
radiográfica torácica no representa una tuberculosis activa y se debe buscar otro diagnóstico.
Caso Siete
El paciente es un hombre de 62 años, proveniente de la India, con una historia de 3 meses de fiebre,
sudores nocturnos, tos intermitente y pérdida de peso de 10 kilogramos. Su radiografía de tórax se pre-
senta de la Figura 3.9.
Figura 3.9
2. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas tiene la mayor sensibilidad para identificar
M. tuberculosis en este paciente?
1. La radiografía de la Figura 3.9 muestra múltiples nódulos pequeños bien definidos, la mayoría de 2 a
3 mm de diámetro y extensamente distribuidos.
Caso Ocho
La paciente es una mujer de 54 años, con un antecedente de 5 semanas de tos productiva con esputo
maloliente, fiebre y sudores nocturnos.
Los padecimientos incluyen una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso excesivo de
alcohol. Su última prueba cutánea de tuberculina, hecha hace 3 años, mostró 13 mm de induración. Sus
radiografías de tórax se presentan en las Figuras 3.10a y 3.10b.
1. Describa las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b utilizando terminología estándar.
2. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento más apropiado para esta paciente?
A. doxiciclina
B. clindamicina
C. isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
D. fluconazol
1. Las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b muestran una densidad esférica grande en el lóbulo
superior derecho, llena de aire, que presenta un nivel hidroaéreo.
Es importante identificar y caracterizar en forma apropiada las áreas lúcidas focales en la radiografía
de tórax. En estas radiografías hay muchas causas de lesiones lúcidas focales, pero las enfermedades
que causan cavitación se encuentran entre las más importantes. Las causas de cavitación pulmonar
incluyen tuberculosis, absceso pulmonar, infarto pulmonar, tumor broncogénico, y enfermedades inflamato-
rias no infecciosas (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). El hecho de obtener una buena historia
clínica es un primer paso importante, porque estas enfermedades tienen diferentes manifestaciones clíni-
cas. Por lo general, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica es tomar una muestra de esputo para el
estudio microbiológico y el examen citológico. Si se sospecha tuberculosis en base a los resultados radi-
ológicos o examen clínico, se debe colocar a los pacientes en aislamiento respiratorio.
Conclusión
Estos casos demuestran principios importantes con respecto a la interpretación de las radiografías de
tórax y al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Uno de estos principios es que es esencialmente
imposible distinguir entre la tuberculosis activa y la inactiva a partir de una sola radiografía de tórax. Por
consiguiente, debe obtenerse esputo de todo paciente con una radiografía de tórax anormal en quien se
esté considerando un diagnóstico de tuberculosis.
Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son las opacidades en el
lóbulo superior, con frecuencia asociadas con pérdida de volumen. Las personas con hallazgos radiográfi-
cos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios lin-
fáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren un riesgo mayor de tener tuberculosis que
las personas con radiografías de tórax normales.
Otro principio básico es que, si hay una sospecha clínica alta de que un paciente presente tuberculosis
activa, el tratamiento debe administrarse inmediatamente en vez de esperar la confirmación por cultivo,
que puede tomar hasta 8 semanas. Si no se pueden obtener cultivos o si son negativos para tuberculosis,
una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento puede ser sumamente útil para determinar si está
presente la enfermedad activa. Si hay una respuesta clínica al tratamiento antituberculoso o se observa
una mejoría significativa en la radiografía de tórax al cabo de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica
otra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa.
Una vez que se ha excluido la tuberculosis activa (es decir, que no hubo respuesta clínica o radiográfica al
tratamiento y los cultivos fueron negativos), las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infec-
ción tuberculosa latente, en pacientes con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniaci-
da por sí sola durante 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida).
Los niños y las personas infectadas por el VIH que tienen tuberculosis, con frecuencia presentan dificul-
tades diagnósticas y dan origen a dilemas terapéuticos para los clínicos. A menudo es bastante difícil
establecer un diagnóstico microbiológico definitivo en los niños, de modo que el tratamiento usualmente se
instituye en base a la sospecha clínica. Dicha sospecha clínica de tuberculosis en los niños se basa, con
frecuencia, en una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal que exhibe
linfadenopatía.
El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH que presentan tuberculosis puede complicarse por 1)
interacciones farmacológicas entre las rifamicinas, por ejemplo, rifampicina o rifabutina, y el tratamiento
antirretroviral, por ejemplo, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcrip-
tasa inversa, y 2) reacciones paradójicas como resultado de la reconstitución inmune, particularmente si
están recibiendo tratamiento antirretroviral. Si surgen estos problemas, el clínico deberá consultar a los
expertos en la atención de las personas infectadas por el VIH que presentan tuberculosis.
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