Organismo Operador Municipal de Agua Potable,

Alcantarillado y Saneamiento de San Luís

Departamento de trabajo social y estudio socioeconómico

Fotos______________________

Fecha__________Nombre del Usuario______________________________________

Edad_______Domicilio:__________________________________________________
Estado civil: __________Nombre del Conyugue______________________________
Ocupación_____________________Ingreso Mensual:_________________________
No: de Cuenta: _____________Nombre de la
Cuenta___________________________
Lote:_________No. de Medidor:_______________Funciona el medidor:_________
Ultima lectura:_________Tarifa:______________Consumos Promedio:__________

1- DATOS GENERALES:

1-NOMBRE DE LA (S) PERSONA (S) QUE TRABAJA (N) Y VIVE (N) EN EL

HOGAR:

A:_______________________________________________________________________
B:_______________________________________________________________________
C:_______________________________________________________________________

A.-EDAD:__________SUELDO MENSUAL:___________
B.-EDAD:__________SUELDO MENSUAL:___________
C.-EDAD:__________SUELDO MENSUAL:___________

OTROS APOYOS ECONOMICOS QUE RECIVA $ ______________________

SUMA TOTAL DE INGRESOS $ _________________________

2.-PERSONAS QUE VIVEN ENEL DOMICILIO

NOMBRE PARENTESCO OCUPACION SALARIO EDAD

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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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3.- DATOS DE LA VIVIENDA

1.- Casa propia_____Prestada:_______Rentada____________________
2.- Paredes de ladrillo__________ Blocs__________ Lamina o Madera___________
3.- Techo de Concreto________Lamina____________ Madera___________________
4.- Cuantos árboles existen?__________El baño es de: Letrina______Sanitario_____
5.- Cuantos árboles existen?_____De sombra_____Frutales_____Zacate____ Otras
Plantas________ con que frecuencia se riegan:________________________________