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REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA El síndrome de sufrimiento de las mucosas en la enfermedad alérgica

Mucosas inflammation syndrome in the allergic desease Dr. Medardo Rosales Estrada. Pediatra. mero@telesat.com.co

Introducción
Es frecuente encontrar pacientes alérgicos que presentan síntomas o signos clínicos simultáneos de las mucosas de vías respiratorias y/o tracto gastrointestinal y/o genitourinario. En el presente estudio, el común denominador fue la rinitis alérgica. El compromiso clínico simultáneo, circunscrito a las mencionadas mucosas hace pensar indudablemente que ellas tienen factores fisiopatológicos comunes en la enfermedad alérgica, de tal manera que el compromiso de una afecta a la otra o el compromiso de dos o más de ellas pueden explicarse por un mecanismo común. Hipótesis La enfermedad alérgica puede dar manifestaciones clínicas en las mucosas respiratorias, digestivas y genitourinarias simultáneamente. Objetivo Determinar si la enfermedad alérgica puede dar manifestaciones clínicas en dichas mucosas simultáneamente.

Summary
Patients who have allergies can have simultaneous respiratory, digestive and genitourinary mucosal disease. I performed a retrospective study in 30 patients; 24 children and 6 women. The children were between 5 and 6 years old, and the women were between 26 to 40 years old. All of them suffer from allergic diseases.

Results:
100% had clinical respiratory diseases like rhinitis, asthma, arithenoids or vocal cord inflammation, tonsillectomy, and/or frequent respiratory viral infections. 100% of the patients had clinical digestive diseases such as gastro-oesophageal reflux, gastro-duodenitis, constipation and diarrhoea. 87% of the patients of the female sex had clinical genitourinary diseases such as vulvovaginitis and urinary infections. The results of this study are very important because they provide information regarding the clinical behaviour of allergic diseases, which can be systemic. According to this concept, its treatment should be holistic and individual because each patient can have one or more mucosas involved. The most recent articles of medical l iterature refer to rhinitis and asthma only as a like process.

Materiales y métodos
Se analizaron retrospectivamente 30 pacientes alérgicos, intencionalmente seleccionados, todos con manifestaciones clínicas de rinitis alérgica que coincidieron con manifestaciones clínicas de mucosas de vías respiratorias y/o digestivas y/o genitourinarias. Dichas manifestaciones clínicas son: asma, sinusitis, otitis media, infecciones respiratorias virales agudas y recurrentes, hipertrofia adenoamigdalar, inflamación de cuerdas vocales y

aritenoiditis, esofagitis, reflujo gastroesofágico (RGE), gastritis, duodenitis, diarrea, estreñimiento, vaginitis e infecciones urinarias. El grupo de estudio seleccionado fue conformado por 24 niños y 6 mujeres adultos. De los pacientes pediátricos, 10 pertenecen al sexo femenino y 14 al masculino. La edad de los pacientes osciló entre 5 y 9 años para los niños y 26 a 40 años para los adultos. Tres de los pacientes adultos son nulíparas. Período de estudio, abril 30 2002 a abril 30 2003. La clasificación de paciente alérgico se basó en la historia clínica evidente de rinitis, pero que simultáneamente podría o no, sufrir asma y/o tener la Inmunoglobulina E (IgE) total por encima de los niveles normales o IgE específica, positiva para un determinado alergeno. El antecedente clínico de adenoamigdalectomía, en un alto porcentaje de ellos, contribuye al diagnóstico. De tal manera que la sumatoria de estos eventos clínicos, indudablemente catalogaron a estos pacientes como alérgicos. La definición de rinitis se basó en la historia clínica de prurito nasal anormalmente incrementado y crónico, estornudo pertinaz especialmente en la mañana, obstrucción nasal y rinorrea variables según la gravedad del proceso clínico. Casi todos estos pacientes habían usado previamente esteroides locales en mucosa nasal, formulados por un médico ajeno al estudio. Se definió como paciente asmático aquel que ha hecho 2 o mas crisis de asma promedio por año, en los últimos 3 años, uso frecuente de beta 2 adrenérgicos y/o esteroides inhalados. Se catalogó esófago y/o gastro y/o duodenitis: cuando se encontraron signos endoscópicos e histológicos de dichas condiciones. Infecciones respiratorias virales (IRA) recurrentes: cuando el paciente ha sufrido una o más infecciones al mes. Gastritis clínica: Cuando el paciente ha presentado signos clínicos de gastritis aguda; definiéndose ésta como dolor agudo en epigastrio acompañado o no de vómito que alivia con antiácidos. Tos crónica: Que la tos haya persistido por más de 20 días en diferentes episodios y cuya causa no haya sido diferente a la alergia del tracto respiratorio superior. Reflujo gastroesofágico demostrado por gamagrafía o por historia de niño vomitador crónico, o en el caso del adulto, aquel paciente con pirosis crónica. Aritenoiditis e inflamación de cuerdas vocales, cuando por laringoscopia se comprobó la inflamación de estas estructuras. Diarrea crónica: si el paciente tuvo 2 o más deposiciones al día y una o más de ellas es de consistencia diarreica, todos con dolor abdominal tipo cólico. Estreñimiento: cuando el paciente se demora para defecar un período mayor a 48h, con heces duras y bolo fecal grande. Vulvovaginitis: cuando la paciente tiene o tuvo en algún momento flujos vaginales, escozor o inflamación de la piel de la vulva y de la mucosa vaginal. Infección urinaria: Toda paciente que haya tenido al menos una vez, síntomas y signos clínicos de infección urinaria y urocultivo positivo para un germen reconocido productor de esta infección, con recuento bacteriano de 100.000 colonias o más.

REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA

Resultados
Indice se sufrimiento de las mucosas

El 100 % de los pacientes tuvieron síntomas compatibles con enfermedad alérgica de vías respiratorias. El 100 % tuvo manifestaciones clínicas de mucosas digestivas. Estas manifestaciones pueden o no, corresponder a procesos fisiopatológicos alérgicos de las mismas. Muchos de estos pacientes manifestaron síntomas y signos clínicos de gastritis cuando sufrieron infección respiratoria viral aguda (IRA), cinco de ellos con úlcera gástrica determinada por endoscopia y coincidió en el período agudo de la infección respiratoria viral aguda. El 61.9 % de las pacientes de sexo femenino, independientemente de la edad, tuvo compromiso clínico de estas mucosas, manifestado por vulvovaginitis y/o infección urinaria.

Conclusión
Se encontró que los pacientes alérgicos seleccionados con manifestaciones clínicas que afectan las vías respiratorias, pueden tener compromiso patológico simultáneo de las mucosas digestivas y/o genitourinarias.

Discusión
Las siguientes manifestaciones sindromáticas comprometen simultáneamente las mucosas de vías respiratorias y/o digestivas y/o urinarias y conforman parcial o totalmente, las diferentes manifestaciones clínicas del SÍNDROME DE SUFRIMIENTO DE LAS MUCOSAS, descrito como tal por primera vez en la literatura médica, en este artículo. Estas observaciones fueron hechas en pacientes alérgicos ambulatorios y hospitalizados, su detección amerita atención y sensibilidad por parte del médico tratante. 1. Niñas con sinusitis y/o rinitis alérgica y/o faringitis y a la vez vaginitis. Eventualmente infección urinaria ascendente. 2. Lactante menor de 3 meses con RGE (o gastroenteritis subyacente) y congestión nasal (respiración nasal ruidosa), este último síntoma frecuentemente lo presentan antes de tener manifestaciones de RGE. 3. Rinitis, sinusitis y asma.

4. Alergia del tracto respiratorio superior y esófagogastro- duodenitis. 5. Infección viral respiratoria aguda y gastritis y/o exacerbación de la gastritis. 6. Recurrencia inmediata del RGE (o gastroenteritis subyacente) asociada a las infecciones virales respiratorias agudas. 7. Sinusitis y heces blandas con moco a veces fétidas (niños menores de 3 años). 8. Infecciones virales respiratorias agudas y defecaciones blandas y a veces diarrea 9. La concurrencia de amigdalitis con dolor en fosa ilíaca derecha simulando una apendicitis o dolor abdominal difuso. 10.Infecciones virales respiratorias y la llamada adenitis mesentérica. (dolor abdominal difuso que concomita con una infección respiratoria viral). 11.RGE (o gastroenteritis subyacente) y tos crónica y/o asma. 12.Reflujo gastroesofágico e infecciones recurrentes de las vías respiratorias. 13. Lengua geográfica y manifestaciones de alergia del tracto respiratorio superior y/o gastroduodenitis. 14. Reaparición de la lengua geográfica con las infecciones respiratorias virales agudas. 15.Laringitis posterior (edema, horizontalización y eritema de la mucosa interaritenoidea) y edema de Reinke (edema del pliegue vocal) asociado a RGE. 16.Infección urinaria y/o vulvovaginitis asociada a estreñimiento. 17.Infección urinaria y o vulvovaginitis asociada a enteropatía alérgica. 18.Endometriosis en mujeres alérgicas y enteropatía alérgica y/o estreñimiento. 19.Siendo el RGE del lactante (generalmente menor a 6 meses) una manifestación de sufrimiento de las mucosas digestivas, he observado que éste se exacerba si la madre consume lácteos, Sufre crisis de enteropatía inflamatoria (estreñimiento, diarrea), hace crisis asmática o sufre infecciones respiratorias virales agudas. La literatura médica reporta parcialmente la concurrencia de algunas de estas manifestaciones: · El 77% de la población adulta asmática experimenta síntomas de RGE.1 · El 43% de los pacientes asmáticos con endoscopia digestiva tuvo esofagitis o esófago de Barret.2 · 20% de lo niños con rinitis desarrollan asma.3 · 50% de los niños asmáticos desarrollan rinitis.4 · Asociación marcada de sinusitis, asma, laringitis, neumonía y bronquiectasia en los pacientes con RGE. (Pacientes entre 2 a 18 años).5

La asociación clínica de amigdalitis y dolor en fosa ilíaca derecha simulando apendicitis aguda (cuyos pacientes sufrieron apendicetomía innecesariamente)6 La importancia de estar atento al compromiso global de las mucosas en un determinado paciente, es que su enfoque diagnóstico y terapéutico debe ser holístico e individual. La falta de respuesta al tratamiento de una patología relacionada a una determinada mucosa en la enfermedad alérgica, diariamente la observamos en nuestra práctica médica cuando ignoramos el compromiso de otra mucosa comprometida simultáneamente, por ejemplo: 1. La no intervención quirúrgica de una importante hipertrofia de adenoides conlleva a infecciones respiratorias frecuentes. (virales, otitis, sinusitis). 2. Evolución tórpida del asma en los pacientes con RGE (o gastroenteritis subyacente) no controlado. 3. Infecciones respiratorias agudas y la presencia de RGE (o gastroenteritis subyacente). 4. La falta de respuesta del paciente asmático con rinitis no controlada. 5. Asma persistente por sinusitis bacteriana no diagnosticada. 6. La persistencia de flujos vaginales y/o infecciones urinarias en las pacientes con estreñimiento o enteropatía alérgica. Para empezar a cambiar viejos paradigmas, la enfermedad alérgica mirada de esta manera, no sería exclusividad de las subespecialidades, determinadas por el órgano comprometido, puede tratarla todo médico, independientemente de su especialidad, que tenga un profundo conocimiento en todas las esferas donde la alergia como enfermedad sistémica, produzca sus devastadores efectos. En su defecto sería incompetente. Por ejemplo, un otorrinolaringólogo, no podría tratar una rinitis si no trata primero las alteraciones intestinales; los ginecólogos o urólogos tampoco podrían tratar un alto porcentaje de las vulvovaginitis e infecciones urinarias sin tratar primero las alergias respiratorias y las alteraciones intestinales; de igual manera el neumólogo no diagnosticaría las gastritis si no las averigua intencionalmente; así sucesivamente con las demás especialidades comprometidas en la enfermedad alérgica. Este enfoque clínico de dependencia fisiopatológica de las mucosas en la enfermedad alérgica, replantearía completamente el tratamiento hasta hoy establecido por la medicina convencional, cada mucosa maneja información inmunológica un tanto diferente, no obstante existe información inmunológica cruzada entre ellas. Por ejemplo, un alergeno alimentario puede producir síntomas en sistema digestivo y respiratorio a la vez.7 Las alergias alimentarias pueden coincidir simultáneamente con alergias a aeroalergenos hasta en el 70% 8 lo que incrementa la posibilidad de reacciones cruzadas de alimentos con aeroalergenos. Estos datos inmiscuyen al intestino como una fuente importante generadora de antígenos y debe por lo tanto ser tenido en cuenta cuando se trate al paciente alérgico, independiente donde la enfermedad alérgica se manifieste. Es la experiencia de nuestro grupo de estudio, que una vez el paciente haga una dieta correcta, una buena higiene intestinal y el control medio-ambiental, las alergias desaparezcan en un alto porcentaje. Otro error en el ejercicio médico es considerar a estos síntomas como enfermedad. Realmente son síntomas o signos de la enfermedad alérgica, el diagnóstico correcto en un paciente alérgico debería ser: enfermedad alérgica con manifestaciones de esofagitis, gastritis, rinitis, asma, vulvovaginitis etc. Considerar al órgano comprometido aisladamente del resto del organismo es ignorar que las mucosas comparten información inmunológica y que la afección de una puede repercutir sobre la otra.

Finalmente, otro aspecto que se debe reconsiderar, según esta investigación es que la infección urinaria ascendente y vulvovaginitis podrían estar relacionadas con el sufrimiento de una mucosa cercana, como en el caso del estreñimiento o enteropatía alérgica o a distancia como en el caso de la rinosinusitis alérgica. Ya existen estudios donde mencionan a la enfermedad alérgica como causa de vulvovaginitis,9 inclusive, la relación con alergia al ácaro de polvo casero10. En mi opinión, este problema es muy común y la literatura médica aún no lo describe como tal. Que sea este estudio, la motivación para investigaciones que aclaren la prevalencia de este síndrome en la enfermedad alérgica, para establecer una nueva definición de ella y para investigar la asociación de ésta con otros procesos de sufrimiento de mucosas como son, el reflujo gastroesofágico del adulto, el reflujo vesicoureteral, la cistitis intersticial del adulto, el estreñimiento y la endometriosis. Como conclusión general, existe a mi juicio un síndrome clínico en la enfermedad alérgica que puede comprometer parcial o totalmente desde el punto de vista fisiopatológico, las mucosas respiratorias, digestivas y genitourinarias y que la literatura médica aún no le da relevancia. Las bases científicas que explicarían la fisiopatología del síndrome de inflamación de las mucosas en la enfermedad alérgica, se apoyan en el nuevo concepto de la psiconeuroendocrinoinmunologia moderna que esperamos poderlo desarrollar en el siguiente volumen. Las últimas publicaciones referentes a las alergias solamente enfocan a la rinitis y al asma como manifestaciones de un mismo proceso. La corroboración por otros investigadores del compromiso simultáneo de las mucosas en el paciente alérgico, ayudaría a reafirmar una nueva definición de la enfermedad alérgica y por ende a promover un nuevo enfoque terapéutico.

Bibliografía
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