VALORACION DEL ESTADO DE SALUD FETAL Durante la última mitad del s.

XX, avances de la medicina perinatal, particularmente de las modalidades de vigilancia fetal, han mejorado el resultado del embarazo a nivel mundial, llevando la tasa de mortalidad perinatal en E.U.A. (muertes fetales tardías más muertes neonatales por 1000 nacidos vivos) de 28 a 7 en dicho lapso de tiempo. Al tiempo de disminuir tales cifras, uno de los precios que se han tenido que pagar es el incremento desmesurado de la tasa total de cesáreas, elevándose de menos del 5% al 25% también en E.U.A. en el mismo periodo de tiempo. Se describirán las técnicas de vigilancia fetal de uso más frecuente, tanto las que se realizan anteparto (Conteo de movimientos fetales, Registro Cardiotocográfico RCTG en sus variedades Prueba Sin Stress PSS y Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PTO, Perfil Biofísico PB), como las realizadas intraparto (RCTG intraparto). MOVIMIENTOS FETALES Los métodos para vigilar los movimientos fetales van desde el registro escrito de los movimientos percibidos por la madre, hasta métodos complejos como la ultrasonografía de tiempo real, la ultrasonografía Doppler y el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). PERCEPCIÓN MATERNA. Los movimientos fetales percibidos por una embarazada constituyen la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la 2º. mitad del embarazo. Estudios independientes han señalado una correlación positiva significativa entre la percepción materna de movimientos fetales y los confirmados por rastreo ultrasonográfico de las 28 a las 43 semanas. Se han descrito métodos seriados de registro de movimientos fetales. Quizá uno de los más atractivos es el de contar cuanto tiempo tarda el feto en moverse 10 veces. Cuando tarda más de una hora, se sugiere valoración con pruebas adicionales. Existen muchos otros protocolos de vigilancia, y no se ha estandarizado el método ideal. Debe alentarse a la paciente a descansar en decúbito lateral izquierdo (DLI) y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna, observación que también aplica a la diabética. Dichos movimientos, además de los respiratorios, frecuencia cardiaca y las ondas de velocidad Doppler no se modifican con cifras de glucosa materna tan bajas como 45 mg%. En general, se acepta que la vigilancia de los movimientos fetales es útil para la detección de afección fetal; por tanto, se debe estar al tanto de los tipos de tales movimientos y sus cambios con la edad gestacional. Los fetos estudiados a partir de las 20 semanas y hasta el término, mostraron FCF progresivamente menores con mayor variabilidad, disminución de la conducta motora pero de más vigor y mayor respuesta cardiaca a la estimulación conforme avanza la gestación. Los parámetros cualitativos y cuantitativos de la actividad fetal no disminuyen en la semana previa al parto, observación que disipa la creencia común de que una pérdida o decremento súbito de los movimientos es predictiva de trabajo de parto inminente. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de 1 hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como la vigilancia electrónica de la FCF ola ultrasonografía (Perfil Biofísico). Concluyendo, el conteo diario de los movimientos fetales por la embarazada es un coadyuvante meritorio en la determinación de la necesidad de pruebas de vigilancia fetal en el consultorio y en la predicción de tipos anormales de FCF y tal vez un óbito inminente. La vigilancia tiene su máxima utilidad cuando la insuficiencia placentaria es prolongada; su uso sistemático en embarazos de bajo riesgo requiere estudio clínico adicional. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (PSS Y PTO) Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de observaciones fisiológicas durante la vigilancia fetal electrónica intraparto. Existen estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardías con la acidosis fetal, pérdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparición de las aceleraciones con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los vínculos de tipos específicos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes ayudaron a interpretar los trazos preparto. El trazo basal normal de la FCF es producto de un complejo conjunto de interacciones reguladas por mecanismos de control intrínsecos. Para producir un tipo normal de FCF, el corazón fetal debe poseer vías de conducción eléctrica intactas, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos simpático y parasimpático, sí como contractilidad inherente. Existen factores constitucionales y ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema nervioso autónomo, la integración de respuestas reflejas a los cambios de resistencia vascular sistémica y gases sanguíneos, la maduración fetal (mayor cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la FCF conforme se llega a término), estados maternos (medicamentos. La glucemia materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado de alerta-sueño fetal (edo. de sueño tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos movimientos, con duración promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueño activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del día; y estado de alerta, asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del día). Para su realización, se utiliza un transductor Doppler de onda continua, cuyas señales son procesadas por algoritmos de autocorrelación para obtener series de intervalos de la FCF que generan una frecuencia basal. Además de un _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 43

tocodinamómetro externo que registra la actividad uterina al detectar cambios de tensión en la pared abdominal, señales que correlacionan con lecturas reales de la presión intrauterina y susceptibles a falla en situaciones de distorsión de la pared abdominal (p.ej. obesidad). PRUEBA SIN STRESS (PSS). Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba será REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ó más latidos por minuto de 15 ó más segundos de duración) dentro de un periodo de observación de 20 min. y que éstas estén asociadas a movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ó más segundos de duración). Será NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duración inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminución de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la predicción de ausencia de afección fetal. Está indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afección fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunización Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalías fetales, así como disminución de los movimientos fetales referido por la madre). No hay contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no deberán realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado están por abajo del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo entre las pruebas debe calcularse según los requerimientos de los estados específicos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no sean mayores a 7 días, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente después de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos los parámetros de la PSS son estables durante no más de 48 hrs. En circunstancias inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunización fetal, etc) las pruebas deben hacerse incluso diariamente. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO) Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardiaco. Para su realización, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la FCF. Para la aparición de contracciones, se puede utilizar la estimulación del pezón materno, o bien la infusión IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observación promedio de 30 min., momento después del cual la infusión de oxitocina o la estimulación del pezón cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparición de las contracciones. La prueba será NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardías en el estudio. Traduce bienestar fetal. Será POSITIVA cuando existen desaceleraciones tardías repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria. Será NO CONCLUYENTE al presentar desaceleraciones tardías ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, así como taquicardia, bradicardia o disminución de la variabilidad. En estos casos, la prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo. INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIÓN se refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y requiere eliminación del stress y repetición posterior de la prueba o cambio de método. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general está indicada en aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos. Está contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretérmino, hemorragia del 3er trimestre, antecedente de cesárea clásica, hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto pretérmino, polihidramnios o sobredistensión uterina. PERFIL BIOFÍSICO El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofísica. La interrupción del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la función normal, reflejado por la amortiguación o cese de la función biofísica normal. El no observar una respuesta biofísca dada en un perido definido (30 min.) da lugar a la necesidad de un diagnóstico diferencial, que deberá incluir siempre la hipoxemia fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante ésta sea la causa menos frecuente. Las variables biofísicas del feto y su calificación se muestran a continuación (todas hechas en un periodo de observación de hasta 30 min.)

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Variable Biofísica Normal (calif = 2) Mov.respiratorios Uno o más peridos de > 20 seg Mov.corporales Dos o más mov.definidos del cuerpo o las extremidades Tono fetal Uno o más periodos de extensión con vuelta a la flexión de extremidades o tronco (o abrir y cerrar la mano) Líquido Uno o más cúmulos de líquido > 2cm en su eje Amniótico vertical (ILA>5) F.C.F. Dos o más aceleraciones de >15 lat.por min.de >15 seg.de duración asociadas a mov.fetales en 20 min.

Anormal (calif = 0) Ninguno o no > 20 seg Ninguno o menos de dos episodios de mov. el cuerpo o extremidades Extensión lenta con retorno a flexión parcial, extremidad extendida, mano parcialmente abierta Ningún cúmulo o el más grande <2cm (ILA<5) Ninguna o una aceleración de >15 lat.por min. de >15 seg.de duración en 20 min.

Y la conducta obstétrica recomendada en base a la calificación del Perfil Biofísico será: Resultado 10/10 8/10 (LA nl) 8/8 (Sin PSS) 8/10 (LA anl) 6/10 (LA nl) (No concluyente) 6/10 (LA anl) 4/10 (LA nl) 4/10 (LA anl) 2/10 (LA nl) 0/10 Interpretación Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crónica compensada Pb.asfixia aguda Asfixia crónica aguda Pb.asfixia aguda con Riesgo de muerte fetal (por 1000/semana) 0.565 0.565 0.565 20-30 50 pb.asfixia >50 115 Tx recomendado Conservador Conservador Conservador >37 SG: interrumpir <37 SG: pruebas 2 por semana >37 SG: interrumpir <37 SG: repetir en 24hr, si interrumpir >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir

<6/10:

Asfixia crónica con pb.asfixia >115 aguda Asfixia aguda casi con seguridad 220 Asfixia grave 550

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso individual. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO INTRAPARTO El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) publicó en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF intraparto, aplicables también al periodo anteparto, donde los tipos a definir son: línea basal, cambios periódicos (asociados a contracción) y cambios episódicos (no asociados a contracción). No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo (o latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definición de variabilidad se basa visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusión del patrón sinusoidal liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones más importantes son las siguientes: 1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios periódicos o episódicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por más de 25 lpm. La FCF basal deberá durar al menos 2 min., de lo contrario se considerará indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominará taquicardia, y si es menor a 110 lpm se llamará bradicardia. 2. Variabilidad: Es la fluctuación basal de 2 ciclos por min. o más. Estas fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera siguiente: a). Ausente: Variación de amplitud no detectable (0 lpm) b). Mínima: Variación de 1 a 5 lpm c). Moderada: Variación de 6 a 25 lpm d). Notoria: Variación de más de 25 lpm _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 45

En embarazos de < 32 SG. El decremento deberá ser > 15 lpm y de duración de 15 seg a < 2 min. Al realizar la Prueba Sin Stress. Aceleración: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el máximo en menos de 30 seg. Tranquilizarla y decirle que aunque el resultado de la prueba sugiere compromiso fetal. ya sea Prueba Tolerancia a Oxitocina o Perfil Biofísico. se considerará Aceleración Prolongada. INTRODUCCIÓN: El parto. c). ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO OBJETIVOS: 1. 3. y menor a 2 min. desde el inicio hasta el retorno a la basal. existen elevadas posibilidades de ser un falso (+). Aprender cuales son las alteraciones del mecanismo del parto más comunes. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. + Desaceleraciones variables moderadas a intensas.3. quien cursa embarazo de 33 semanas. Estas complicaciones pueden ser de origen materno. ya que el trazo no es tan ominoso como para justificar la cesárea. si bien es un proceso natural y fundamental en la reproducción de los mamíferos y por lo tanto de la especie humana. Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. El inicio. Realización de Cesárea ante feto asfixiado b). El cambio que dura más de 10 min. Que se vaya a casa y que regrese en una semana. c). su inicio. RCTG Sospechoso (Estrés Fetal) (29% de los trazos) + Taquicardia Fetal. vinculada con una contracción uterina. En base a lo anterior. e) Decidir la finalización del embarazo ante PSS No Reactiva. y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la clasificación del trazo. Si dura > 2min y < de 10 min. respectivamente. es común que en la mujer se complique hasta en un 20 % de los casos. Cambios > 10 min. y la duración de > 15 seg. + Desaceleraciones tardías con variabilidad mínima a moderada. Diagnosticar oportunamente las causales comunes que complican el parto. Cuando lo están. + Desaceleraciones tardías con ausencia de variabilidad. 46 . Conocer las bases fisiológicas de mecanismo del parto. se llamarán cambios de la FCF basal. se llamará Desaceleración Prolongada. d) Continuar investigando posibilidad de compromiso fetal. b). + Las desaceleraciones variables leves (duración menor a 30 seg. Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en 30seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. máximo y término de la contracción. Tardía: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) dela FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. + Tipo sinusoidal de la FCF. Mandar a comer a la paciente y decirle que regrese si persiste la ausencia de movimientos fetales. se considerará cambio en la FCF basal. se define aceleración con acmé > 10 lpm y una duración de > 10 seg. Acude al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia al referir disminución de la percepción de los movimientos fetales que ha durado toda la tarde. RCTG Normal (70% de los trazos) + FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mínima a moderada con o sin aceleraciones. El paso a seguir deberá ser: a). Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleración con el máximo de la contracción.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. con variabilidad mínima a moderada. Las desaceleraciones que se vinculan con el 50% ó más de las contracciones uterinas en cualquier segmento de 20 minutos se denominarán Desaceleraciones Recurrentes. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos): + Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de variabilidad. profundidad y duración suelen variar con su sucesión. es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente manera: 1. El acmé deberá ser > 15 lpm por arriba de la basal. + Bradicardia fetal CASO CLINICO Paciente de 25 años. 2. Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio. Las últimas 2 horas sin percibir ni uno solo. fetales y con frecuencia de ambos. 2. las cuales a veces pueden ser previstas por el médico y muchas otras _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Pueden o no estar asociadas a contracciones uterinas. 3. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. vinculada con una contracción uterina. con ausencia de desaceleraciones. Desaceleración: a). 4. ésta arroja un resultado de No Reactiva. mediante prueba que aumente valor predictivo positivo. con inducción de trabajo de parto.

las cuales constituyen un obstáculo para el descenso fetal y el parto. Hipertónica o incoordinada. 47 . aunque es pertinente señalar a este respecto de su abuso desmedido en casi todos los ámbitos de la atención obstetricia. Consideraciones diagnosticas y terapéuticas: 1. posición o el desarrollo del feto. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Formas de disfunción Uterina: a. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. precisa y efectiva y solo los conocimientos sólidos y su buen juicio clínico lo llevan a una práctica médica de calidad. Anormalidades de las fuerzas de expulsivas por contracciones uterinas insuficientemente fuertes o inapropiadamente coordinadas como para borrar y dilatar el cervix uterino (disfunción uterina). esta variabilidad depende de su origen multifactorial y de lo inconsistente de los criterios diagnósticos. La distocia es la causa más común de la primera cesárea y su diagnóstico varía del 15 al 40 % de los casos. Anormalidades del canal del parto diferentes a la pelvis ósea. Anormalidades de la pelvis ósea materna. En términos generales puede decirse que la disfunción uterina es común cuando existe una desproporción entre la parte presentada del producto y la anatomía del canal del parto. 2. literalmente significa trabajo de parto(TP) difícil y se refiere a una variedad de problemas que afectan la evolución del TP. El uso de la oxitocina en infusión controlada con o sin prostaglandinas son el tratamiento más aceptado.no En este etapa del embarazo. el cual de manera característica es de un progreso anormalmente lento. 4. DISFUNCION UTERINA. o esfuerzos musculares voluntarios inadecuados durante el segundo periodo del TP. La prolongación anormal del TP puede contribuir a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. en consecuencia a lo anterior. Anormalidades de la presentación. Lo anterior tiene como objetivo primario reducir la tasa de morbi-mortalidad materno-fetal. el médico es exigido para que actúe de manera rápida. cuatro anormalidades pueden presentarse en forma aislada o combinada: 1. en quienes las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks son malinterpretadas por el clínico o la partera. 3. 3. El diagnóstico durante la fase de latencia no es fácil y frecuentemente se diagnostica disfunción uterina en mujeres que todavía no están en TP real. La contracción de las estructuras pelvianas suele acompañarse de disfunción de la contractilidad uterina y estas dos entidades en conjunto son la causa más común de distocia. El uso racional de la operación cesárea ha sido uno de los grandes recursos del manejo. Hipotónica b. Fase Latencia A C Aceleración T Pendiente máxima I Desaceleración V A 2do. La disfunción uterina en cualquier fase en la evolución de la dilatación cervical se caracteriza por una falta de la progresión del TP. 2. Periodo ó expulsivo Tiempo (hs) 4a6 2a4 1a2 1a2 <1 TRABAJO DE PARTO NORMAL Dilatación cervical (cm) 0a4 4a6 6a8 9 a 10 Completa Distocia. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. factor de necrosis tumoral. Inducción del parto (respuesta poco predecible). Existe escasa información que avale su eficacia y seguridad. 2. puede ser factor riesgo de infección. Fuerza expulsiva voluntaria inadecuada o “pujo” inadecuado (analgesia obstétrica). 5. Laminaria: Poco utilizada en el tercer trimestre por lo tardado de su efecto mecánico y el incremento del riesgo de infección materno-fetal por TP más prolongado. Prostaglandina E2: Se utilizan por vía oral. Electiva (> de 5 cm incrementa la dilatación). Corioamnioitis (en TP avanzado incremento de cesárea). el inicio de trabajo de parto es controlado por cada paciente. con lo cual se presenta el trabajo de parto. OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A DISFUNCION UTERINA: 1. sangrado y ruptura prematura del amnios). _________________________________________________________________________________ 48 Facultad de Medicina. 4. TP y parto precipitado (expulsión del producto en menos de 3 hs. DE DILATACION DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS OXITOCINA IV AMNIOTOMIA MONITOREO DE CONTRACCIONES 4 a 8 horas según paridad PARTO MODALIDADES DE LA TERAPIA: 1. y factor activador plaquetario. Anillo de retracción patológico de Bandl (indica ruptura inminente del útero). Es pertinente señalar que cuando se usan estas terapias. Despegamiento de membranas (Usada para estimular TP. 3. El trabajo de parto pretermino. Estudios controlados muestran que es superior al placebo para borrar y la dilatar el cuello uterino. . Incrementa y regulariza la actividad uterina. Incrementar el TP (disfunción uterina con hipotonía). 4. a. ETIOLOGÍA En el 20-30% de los casos la causa es corioamnioitis. Oxitocina IV. Ruptura de membranas sin TP (8 % de los embarazos de término). 2. b. es mandatorio establecer una vigilancia estrecha de la evolución de parto y de las complicaciones asociadas a su uso. y con dilatación avanzada puede ser indicativo de un proceso infeccioso. 5. vaginal ó rectal a dosis variable de 200 a 400 mcg/ 4-6 hs. pero requiere de dos requisitos fundamentales para su uso: Presencia de una pelvis útil y ausencia de sufrimiento fetal. EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Se define como el inicio de trabajo de parto antes de la semana 37 de gestación sin que exista ruptura prematura de membranas. c. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION UTERINA INGRESO: 3-4 CMS. Amniotomía (amniorrexis). que activan la producción de Prostaglandinas en la decidua y en las membranas amnioticas. se presenta en menos del 2 % de los casos). la cual reacciona a la agresión bacteriana con la producción de sustancias intermediarias como son: interleucina-1. 3. generalmente resistente al tratamiento convencional con Beta miméticos.

Dolor abdominal intermitente . Los síntomas tempranos de alarma para trabajo de parto pretermino son: . Por otro lado el principal signo de alarma es la determinación por medio de ultrasonido transvaginal de las características cervicales en la cuales se puede apreciar dilatación del orificio cervical interno y acortamiento del cerviz a menos de 3 cm de longitud. En las pacientes con diagnostico de trabajo de parto pretermino se debe identificar a las pacientes que no son candidatas para tratamiento como son aquellas con: _________________________________________________________________________________ 49 Facultad de Medicina. La placenta de inserción baja por el sangrado que ocasiona libera prostaglandinas.Aumento en la cantidad de secreción vaginal con o sin moco o sangre . comúnmente localizada en las vías urinarias.Ultrasonido para detectar insuficiencia placentaria o anomalías fetales. La distensión exagerada del miometrio ocasiona trabajo de parto pretermino.Reposo en cama . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. EPIDEMIOLOGIA El trabajo de parto pretermino es mas frecuente en las madres con las siguientes características: . Las anomalías congénitas del útero y el cerviz son causantes del 2-3% de los casos de trabajo de parto pretermino.Tratamiento toco lítico profiláctico con Beta miméticos orales.Bajo nivel socioeconómico. . y (3) el diagnostico del trabajo de parto pretermino ya establecido.Sensación de presión en la vagina . se modifican sus actividades diarias (laborales y en el hogar) y se vigila periódicamente las condiciones cervicales.Trabajo con importante actividad física .Antibióticos con Eritromicina mas Clindamicina con lo cual se cubre a la mayoría de bacterias causantes de trabajo de parto pretermino. al igual que la miomatosis uterina la frecuencia de aborto es del 27% y en las paciente que pasan la etapa de aborto en el 16-20% se presenta trabajo de parto pretermino. como ocurre en los embarazos múltiples o el polihidramnios. con lo cual se acciona el trabajo de parto pretermino. Las placentas circunvalada o en raqueta por ejemplo son causantes de trabajo de parto pretermino a pesar de que ignoramos el mecanismo por el cual se acciona el trabajo de parto pretermino. pero el mejor predictor de todos ellos es el antecedente obstétrico adverso en un embarazo previo. situación con la cual no cuentan las paciente que se embarazan por primera vez.Bajo nivel de educación . Para identificar a las paciente con un alto riesgo de presentar trabajo de parto pretermino existen sistemas de puntuación tomando en cuanta las diferentes causas etiológicas ya mencionadas y características maternas.Antecedentes de parto pretermino previo DIAGNOSTICO El diagnostico de trabajo de parto pretermino tiene tres componentes: (1) identificación de pacientes con alto riesgo de presentarlo.Mas de 10 contracciones identificables en un periodo de 24 hrs. implantación y función de la placenta son también causas de trabajo de parto pretermino. La insuficiencia placentaria secundaria a una alteración en la placentación por defecto en la migración trofoblastica puede desencadenar trabajo de parto pretermino por causa que hasta este momento desconocemos. Las malformaciones congénitas mayores en le feto pueden ser causa de trabajo de parto pretermino de origen fetal. La anomalías en la morfología. sin que conozcamos la causa para esto. MANEJO En las pacientes en las que se detecta un alto riesgo de presentar el problema se busca identificar y tratar las infecciones de cualquier origen tempranamente. En el útero septado y el útero bicorne. se les instruye con respecto de los síntomas tempranos de alarma. al igual que ocurre cuando existe desprendimiento de placenta normo inserta. . (2) detección de síntomas tempranos de alarma y vigilancia de signos predictorios. presentando el mismo mecanismo de liberación de sustancias intermediarias y trabajo de parto. Las pacientes que presentan algún síntoma de alarma deben ser manejadas con: . bloqueadores de los canales del calcio o Progesterona. Finalmente el diagnostico de trabajo de parto pretermino ya establecido es muy sencillo y se hace al encontrar contracciones uterinas y cambios en la dilatación y borramiento del cervix. Y finalmente en un porcentaje importante que es entre el 20-30% de los casos no es posible determinar la causa que desencadeno el trabajo de parto pretermino y lo llamaremos ideopatico.En el 5-10% de los casos la causa es una infección materna de localización diferente al útero. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Dolor lumbar constante e intermitente . . .Nutrición inadecuada .

Corioamnioitis Y los efectos secundarios son: .Enfermedad materna (hipertiroidismo. este se establece con: . y sus efectos secundarios son: . la Orciprenalina.Taquicardia .) . pero existen contraindicaciones para su uso como son: . y esto se debe hacer por vía vaginal en caso de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido mayor a 1500 gr.Sangrado obstétrico . cuando existe insuficiencia Renal o Hepática o bien en caso que la edad gestacional del embarazo sea igual o mayor a 33 semanas. _________________________________________________________________________________ 50 Facultad de Medicina. HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO El embarazo puede producir hipertensión en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya eran hipertensas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.Hipotensión . teniendo como contraindicaciones para su uso la Hipotensión y el usarlo simultáneamente con Sulfato de Magnesio.Mareo . existiendo además la Hexoprenalina. el oligohidramnios y el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. el Fenoterol y el Salbutamol.Embarazo múltiple .Trabajo de parto pretermino avanzado ( mas de 5 cm de dilatación cervical) .Antibióticos .Glucocorticoides .Diaforesis .Diabetes Mellitus descontrolada .Letargo e hiporreflexia . la pirosis. eclampsia..Isquemia del miocardio . Los Beta miméticos son el medicamento de primera elección.Toco líticos por vía intravenosa El objetivo de los toco líticos es obtener el tiempo necesario ( mínimo 48 hrs. sin causar efectos secundarios severos a la madre. de los cuales los mas usados son la Terbutalina y la Rotodrina. y que no exista alguna indicación para realizar la extracción por vía abdominal. etc.Nausea . teniendo con efectos secundarios la nausea.Arritmia cardiaca .Cefalea Otra opción son los bloqueadores de los canales del calcio como lo es la Nifedipina. Finalmente para culminar el tratamiento se debe interrumpir el embarazo en cuanto exista certeza de que existe madurez pulmonar fetal.Eclampsia .Madurez pulmonar fetal comprobada En las pacientes en trabajo de parto pretermino que si son candidatas a tratamiento. El tratamiento y la interrupción del embarazo deben ocurrir en una institución hospitalaria de tercer nivel.Hipertiroidismo .Hiperglucemia .Paro respiratorio .Ruptura de membranas .Hipotensión En el caso de trabajo de parto pretermino establecido la ultima opción son los inhibidores de las prostaglandinas como es la Indometacina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.) para que los glucocorticoides modifiquen el pronostico para el recién nacido.Edema pulmonar Otra opción en el tratamiento toco lítico es el uso de Sulfato de Magnesio cuya única contraindicación es la Miastenia Gravis y su efectos secundarios son: .Enfermedad cardiaca materna .Anemia severa .Edema Pulmonar . el Sulfato de Magnesio.Retardo en el crecimiento intrauterino . contraindicada cuando existe ulcera péptica. .Cefalea . Entre los cuales están los Beta miméticos.Malformaciones congénitas mayores en el feto . y los inhibidores de los canales del calcio.

La terminología para describir la hipertensión durante el embarazo no es uniforme.Eclampsia. Actualmente se considera que existen dos variedades. Edad materna: es más común en pacientes menores de 20 años seguido por aquellas mayores de 40 (riesgo 3:1). la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo. Las mediciones deben ser al menos dos anormales en un periodo de 4 a 6 horas entre ellas. . ansiedad).5: 1). Aumento de 30mmHg o más en la tensión arterial sistólica habitual o 15mmHg en la tensión diastólica basal. la inducida por el embarazo (preeclmapsia-eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona 15% de las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal (secundarias tanto a los efectos fetales directos como a la necesidad de partos prematuros por indicación materna). La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es una enfermedad multiorgánica que involucra mucho más que un proceso hipertensivo. La paciente embarazada con hipertensión y más de 20 semanas sin coexistir proteinuria deberá considerarse como hipertensa gestacional o transitoria. reposo. debe ser considerada hipertensión arterial esencial o crónica. características de la paciente (raza. Presión sistólica igual o mayor a 140mmHg. es confusa y basada en la tradición. . Presión diastólica igual o mayor a 90mmHg. se les ha etiquetado de diferentes formas por ejemplo preeclampsia cuando el compromiso renal lleva a proteinuria. El Colegio americano de ginecología y obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: a) Hipertensión inducida por el embarazo: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos mayores de 20 semanas y asociado a proteinuria.La hipertensión complica 6 a 8% de todos los embarazos. diabetes (2:1). nefropatía (20:1). _________________________________________________________________________________ 51 Facultad de Medicina. que existía previo al embarazo o que persiste posterior al puerperio. de hecho. en base a tales efectos. TERMINOLOGIA. 3. actualmente éste concepto no se sugiere como válido dado que en algunos estudios se ha demostrado que muchas embarazadas sanas pueden presentar tales incrementos sin existir datos de patología). tabaquismo. Raza negra o africo americana (riesgo 1. 5. TA media de 105mmHg o incremento de 20mmHg en la misma (diastólica más un tercio de la diferencial). ambas pueden coexistir y en realidad el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es mayor en mujeres con hipertensión crónica previa. eclampsia cuando el compromiso neurológico lleva a convulsiones y más recientemente síndrome de HELLP cuando existe compromiso principal a nivel hematológico y hepático. La hipertensión que se presenta antes de ésta edad gestacional. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. persiste posterior al puerperio o se asocia a cambios vasculares crónicos. enfermedades de la colágena o autoinmunes (antifosfolípidos 10:1). Debe considerarse que existen factores que influyen en la toma de la tensión arterial y pueden ser fuentes de error: diferencias en el equipo. Varios términos se sobreponen y son comúnmente aplicados a manifestaciones clínicas variadas de la misma enfermedad.preeclampsia (leve y severa) . tamaño del brazalete. Enfermedades subyacentes: hipertensión crónica (10:1). d) Hipertensión gestacional o transitoria. Cuando en éstas pacientes se encuentra proteinuria significativa deberá descartarse preeclampsia agregada. La OMS ha definido las cifras tensionales específicas para el diagnóstico de hipertensión y son 140/90 o una elevación de 30mmHg sobre cifra sistólica basal o 15mmHg sobre la diastólica conocida (sin embargo. c) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. La paciente debe encontrarse en reposo y la tensión arterial debe tomarse con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo. FACTORES DE RIESGO. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Historia familiar de preeclampsia: el antecedente de madre o hermanas con la enfermedad aumenta de 6 a 8 veces la posibilidad de padecerla (riesgo 5:1). gestación gemelar (4:1). se han reconocido diferentes variedades dependiendo de los efectos en los órganos blanco. Nuliparidad ocupa 85% de los casos de preeclampsia (riesgo 3:1). aumentan la posibilidad de preeclampsia en forma considerable que va desde un 20 a 30%. obesidad. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas y en embarazos mayores de 20 semanas se puede hacer el diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. 2. 4. Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. b) Hipertensión crónica: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos menores de 20 semanas. Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del colegio americano de ginecología y obstetricia: 1. posición del brazo.

tinitus. vasoconstricción o irritabilidad de S. severos): cefalea intensa. Dentro de los trastornos hematológicos que se presentan en éstas pacientes es raro que se presente coagulopatía por consumo a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. masas ocupativas intracraneanas (tumores o abscesos). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Se le ha considerado como una variedad de preeclampsia. Actualmente se ha considerado a esta triada como no válida mencionándose variantes de la enfermedad en donde pueden o no estar presentes algunos de los datos y agregarse otros como alteraciones en coagulación o alteraciones en la función hepática. Es una complicación de la hipertensión crónica y diagnosticada en una paciente con tal padecimiento en quien se registran incrementos de la tensión arterial en 30mmHg o 15mmHg en sistólica o diastólica respectivamente con desarrollo de edema generalizado y proteinuria significativa. Esta variedad de la enfermedad severa puede manifestar tensiones arteriales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe pensar en este diagnóstico en cualquier paciente en tercer trimestre con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen. si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 160 y la diastólica a 110 la enfermedad se considerará severa. . o antes de la semana 20 de gestación y persistente después de los 42 días del puerperio.Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. A) HIPERTENSION GESTACIONAL. DHL mayor a 600 UI. 52 . edema generalizado (que puede estar ausente) y proteinuria (mayor de 0. alteración de la función hepática y hemólisis microangiopática.proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas.Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho de abdomen. Es la enfermedad hipertensiva más común del embarazo (70%) y propia del embarazo humano. presencia de células "Burr"o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Varios de éstos factores de riesgo han sido descritos. sin edema generalizado y sin proteinuria. TGP elevada. Casi siempre se presenta en el tercer trimestre o en las primeras 24 a 48 horas post parto y general precedida por preeclampsia. Corresponde a 0. B) C) D) E) MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREECLAMPSIA.C. Es definida como el desarrollo de convulsiones. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. enfermedades metabólicas (hipoglucemia. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. intoxicación hídrica) o epilepsia. PREECLAMPSIA. es incierto que tanto contribuyen en diferentes poblaciones. parto o puerperio. Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos (80%) y con el tiempo terminan como hipertensas crónicas (50%).Preeclampsia o eclampsia en embarazos previos dobla la posibilidad de padecerle. coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia y habiendo excluido accidentes cerebro vasculares (hemorragias. bilirrubina total igual o mayor a 1. Es la hipertensión que aparece en el embarazo. Aparece después de la semana 20 de gestación (a excepción de existir enfermedad trofoblástica gestacional) y es caracterizada por una triada característica de hipertensión. Involucra una disfunción orgánica múltiple. pérdida de la conciencia o coma.3g en orina de 24 horas). sin embargo.Alteraciones en coagulación o plaquetopenia. hiperreflexia o convulsiones. hidrops fetal o anomalías uterinas graves. encefalopatía hipertensiva. fotopsias. Se denomina preeclampsia leve al encontrar cifras tensionales elevadas en un embarazo mayor de 20 semanas y asociado a proteinuria (mayor de 300mg/24hr) con o sin edema. .2mg/dl. hipocalcemia. ECLAMPSIA. plaquetopenia menor a 100mil .2 a 0.Alteraciones visuales o cerebrales (vasoespasmo. plaquetopenia (la que constituye la anormalidad hematológica más frecuente en pacientes con éste padecimiento) y hemólisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor de 72 UI/dl. con retorno a la normalidad en los diez días siguientes al parto. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SUPERPUESTAS.N. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. El riesgo aumenta en embarazo molar. trombosis o embolismo). edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca de causa no explicable.Oliguria menor de 400ml en 24 horas o elevación de la creatinina sérica. . . Se considera eclampsia a cualquier paciente con diagnóstico de preeclampsia en quien se presenten convulsiones.5% de todos los embarazos. Existen otros datos que por si solos constituyen a una paciente con preeclampsia como severa: . enfermedades infecciosas (meningitis o encefalitis). LATENTE O TRANSITORIA. Diagnosticada si hay elevación de la tensión arterial de al menos 140/90 antes y después del embarazo. Se denomina síndrome de Hellp cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas. La tensión arterial deberá encontrarse igual o mayor a 140/90 en pacientes no conocidas o con incremento de 30/15 mmHg sobre sistólica y diastólica respectivamente conocidas (basales). visión borrosa. .

debe descartarse otro proceso neurológico subyacente. Implica mayores riesgos de retraso de crecimiento intrauterino. Existen también manifestaciones neurológicas. fotopsias. El estrés puede inducir labilidad en la tensión arterial. enfermedad poliquística o renovascular -. Dentro de las alteraciones renales en las pacientes con preeclampsia existe disminución de la filtración glomerular (disminuyendo hasta 60%) y proteinuria (mayor de 300mg en 24 horas) y la retención de sodio es un dato prácticamente universal.plaquetopenia moderada a severa. En la radiografía de tórax crecimiento de cavidades izquierdas. isquemia. con mayor frecuencia en nulíparas o primigestas seguido por multiparas añosas. alteraciones endocrinas –diabetes. sobre carga de líquidos. En el feto. Muchas veces es descubierta por los antecedentes. tiroidopatías -. hemorragia cerebral. Es un trastorno peculiar del embarazo humano que aparece después de la semana 20 de gestación y con una incidencia del 2 al 35% (lo más aceptado de 5 a 10%). angioesclerosis. alteraciones renales – glomerulonefritis. la disminución de la perfusión placentaria que acompaña al espasmo vascular se cree que es la responsable de la morbilidad y mortalidad perinatal.S. a su vez.). hacia las arterias espirales asociándose a retraso de crecimiento intrauterino. el pronóstico materno y fetal es bueno a menos que se trate de una enfermedad severa o se agregue preeclampsia. feocromocitoma. sin embargo. encefalopatía hipertensiva o metabólica). desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia agregada. PREECLAMPSIA Es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal de acuerdo a la O. La preeclampsia causa lesiones renales patognomónicas como tumefacción del endotelio glomerular y vacuolización así como depósito de material fibrinoide en las células endoteliales y bajo ellas (endoteliosis capilar glomerular). insuficiencia renal. obesidad (25%). tinitus y a la exploración física encontrar datos que apoyen el diagnóstico: cambios en la retina (hemorragias. 53 . puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con preeclampsia relacionado a la disminución de la presión coloido-oncótica. en el electrocardiograma hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones en las pruebas de función renal. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. disminución de fibrinolisina. En la mayoría de las ocasiones es asintomática. se resuelven por completo en el puerperio. En la coagulación aumento de factores y fibrinógeno. La disminución en la depuración de ácido úrico es visto con frecuencia y precede a los cambios en la filtración glomerular. Existe una disminución de anti trombina III en estas pacientes. La elevación de las enzimas hepáticas reflejan daño hepatocelular probablemente secundario a vasoespasmo e isquemia. Puede ser que el grado de hiperreflexia no correlacione con la severidad de la enfermedad. coartación de la aorta. falla cardiaca izquierda. convulsiones y muerte materna. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Los resultados de una tira reactiva al azar para proteínas puede no correlacionar con los resultados de proteinuria de 24 horas. Este cambio es traducido en un aumento del hematocrito. Las convulsiones es otra alteración de severidad y generalmente ocurren antes del parto. multiparidad. consumo de factor VIII. de causa no conocida (a diferencia de la secundaria en donde existen varias causas. con ésta. enfermedades de la colágena –lupus eritematoso. hay depósitos periportales de fibrina y zonas de necrosis. También otro de los cambios vasculares significativos es la contracción del volumen plasmático la cual resulta en disminución regional de la perfusión y en el riesgo de un choque hipovolémico si ocurre hemorragia. Puede ser clasificada como leve o severa con tensiones arteriales de 140 o 90 para la enfermedad leve y de 160 de sistólica o 110 de diastólica o más para la enfermedad severa. ausencia de invasión trofoblástica normal que ocurre en dos etapas. muerte fetal tardía. menos frecuentemente en las primeras 24 horas posteriores al mismo. En sistema nervioso central puede haber hemorragias (causa más frecuente de muerte. Puede existir compromiso de otros órganos. edema cerebral y trombosis venosas. Aumenta la creatinina sérica y nitrógeno uréico sérico y ácido úrico. 60%) que van desde petequias hasta grandes hematomas. puede haber cefalea. decidual en primer trimestre y miometrial en segundo trimestre. la cual ocurre por daño glomerular y su pérdida posterior. edema cerebral. poliarteritis nodosa -. secundarias a retraso de crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de desprendimiento de placenta. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (ESENCIAL – GESTACIONAL – SECUNDARIA). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. trombocitopenia y aumento en los productos de degradación de la fibrina. exudados. En general. en cuyo caso. alteración del árbol vascular pulmonar o una combinación de éstos factores. efectos principalmente vistos en hipertensión crónica con preeclampsia agregada. antecedentes personales de hipertensión y embarazo. que en general. hemorragias. estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos anormales). A nivel hepático. herencia. El origen de las convulsiones es pobremente entendido y se han mencionado diferentes teorías para explicarlas (vasoespasmo.M. la hiperreflexia es comúnmente vista y su ausencia no excluye el diagnóstico de preeclampsia. La hipertensión arterial esencial es la etiología más común. En placenta.

54 . complejos inmunes en suero. la proteinuria es de indicios (huellas) a leve (+) o mayor de 300mg en 24 horas pero menor de 5g en 24 horas. es más frecuente ante la existencia de otras enfermedades subyacentes mencionadas arriba. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados. activación de complemento. Hay aumento en la fibronectina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. edema que afecta cara y manos además de las extremidades inferiores. seguido por aumento de la tensión arterial y después proteinuria. 140/90 o más (o elevación de 30mmHg en la sistólica o 15mmHg en la diastólica sobre un nivel basal). A diferencia de la embarazada normal en que hay mayor cantidad de sustancias de éste sistema. sin un horario establecido y que poco mejora con reposo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Susceptibilidad genética. La preeclampsia severa suele acompañarse de alteraciones de laboratorio. rara vez hemorragias o exudados. ETIOLOGIAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR LA PREECLAMPSIA. al parecer. dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. la sensibilidad y especificidad de ellos varía importantemente en diferentes estudios y la mayoría no demuestra beneficios importantes. hemólisis (eritrocitos fragmentados. algunas de las cuales son características de ésta enfermedad. producción de aldosterona y retención de sodio. Se ha encontrado disminución de IgG. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. en endotelio vascular. Suele haber cefalea y fenómenos visuales y/o auditivos. disminución de antitrombina III y aumento de beta tromboglobulina sugestivos de daño endotelial lo cual disminuye la prostaciclina y favorece el consumo y agregación plaquetarias con liberación de tromboxano y consecuente vasoconstricción. sin embargo. aunque no se ha podido demostrar su participación. en la paciente con preeclampsia hay menor cantidad pero la sensibilidad a los péptidos presores está incrementada. retraso de crecimiento fetal y en caso de eclampsia. 3 a 4 meses antes de la aparición de la hipertensión. Sin embargo. En su forma leve la tensión arterial es siempre menor de 160/110. estos cambios dependen de prostaglandinas. aumento de deshidrogenasa láctica más de 600UI). tiene un origen endotelial y función como antiagregante plaquetario y vasodilatador. puede encontrarse ictericia y dolor a la palpación abdominal. a menudo prolongado. Existe proteinuria mayor de 300mg en 24 horas o mayor de 1 gramo por litro en dos muestra separadas por un periodo de al menos 6 horas. es un agregante plaquetario y potente vasoconstrictor con origen en la plaqueta. esquistocitos o células "Burr". aumento de enzimas hepáticas (TGO y TGP) más de 72 UI/L y aumento de bilirrubinas (mayor de 1. B) C) D) PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA. La primera. Entre sus signos y síntomas debe demostrarse una tensión arterial elevada. pese a la evidencia que sugiere una etiología genética. La enfermedad se divide en leve y severa de acuerdo a las alteraciones relacionadas. hematológicas. debe descartarse insuficiencia cardiaca y realizar auscultación pulmonar. trombocitopenia (menos de 100 a 150 mil plaquetas). tinitus. A la exploración física puede advertirse contracción de arteriolas en el fondo de ojo. La secuencia usual es un rápido aumento de peso acompañado por edema. A) Imbalance de prostaglandinas. hepáticas y renales así como oliguria hasta en 40% de las pacientes y en casos de mayor gravedad puede haber además trastornos visuales (amaurosis). Existen una serie de problemas asociados a éste padecimiento en diferentes órganos y sistemas como se menciona en párrafos anteriores. En la forma leve los datos de irritabilidad del sistema nervioso central y de vasoespasmo (cefalea. edema generalizado. Disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el TXA2 (tromboxano A2). fotopsias) suelen estar ausentes o ser muy leves en tanto que en la preeclampsia severa siempre son una manifestación importante. convulsiones. En la forma severa la proteinuria es mayor de 5 gramos en orina de 24 horas (+++). En la preeclampsia leve los reflejos osteotendinosos son normales o poco aumentados mientras que en la severa siempre suelen ser anormales (aumentados). En laboratorio se encuentra hemoconcentración. así mismo. El angiotensinógeno hepático por medio de renina forma angiotensina I y por la ECA. Debe recordarse que la preeclampsia resulta clínicamente evidente solo hacia el final de un proceso fisiopatológico. el segundo. células en forma de media luna. En la primera. El comienzo clínico es insidioso y a veces sin síntomas característicos. lo contrario de la grave. de coagulación. Se han utilizado numerosos métodos para predecir la aparición de la enfermedad.Existe tendencia familiar siendo más frecuente en hijas o hermanas de mujeres que hayan padecido preeclampsia. Se ha sospechado desde una observación de Chesley eb 1883 en que una madre y 4 de sus hijas tuvieron eclampsia. angiotensina II que actúa en receptores específicos para producir contracción muscular. anticuerpos HLA. no se conoce el modo exacto de herencia (recesivo?) Inmunológicas. Sistema renina angiotensina aldosterona. sin mayor efecto. que puede comenzar incluso.2mg) básicamente en casos de síndrome de Hellp. hay que tomar en cuenta que una enfermedad leve puede transformarse con rapidez en severa o grave. disminución de fibrinógeno. microesferocitos.

Vigilancia de movimientos fetales. En pacientes con sospecha de enfermedad leve los estudios básicos incluirán biometría hemática completa. hipertensión con duración mayor de 15 años. Exámenes generales.Algunos de los mencionados incluyen la tensión arterial media en el segundo trimestre. El control con medicamentos de la hipertensión leve en la embarazada sigue siendo tema de discusión. química sanguínea incluyendo ácido úrico. Química sanguínea incluyendo ácido úrico. explorar diariamente los reflejos. con embarazo a término o madurez pulmonar se recomienda inducción del trabajo de parto y resolución del embarazo. hormonas. Examen general de orina y grupo y Rh. plaquetas. factores de coagulación. ANTI HIPERTENSIVOS. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Debe indicarse una dieta adecuada. En caso de sospecha de una enfermedad severa. Aquellas pacientes con hipertensión crónica que tomaban medicamentos previo al embarazo deberán continuarlo a excepción de aquellas manejadas con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en quienes se suspenderá y cambiará por otro fármaco. Se ha sugerido que su uso tenga efecto nocivo sobre el flujo placentario (disminuyendo perfusión) y que se utilicen solo cuando la enfermedad sea clasificada como severa. factores no modificados por el uso de antihipertensivos. Si se apoya diagnóstico de enfermedad leve el manejo podrá ser conservador. otros múltiples estudios en sangre y orina como son metabolitos de las prostaglandinas. La meta del tratamiento es llevar la sistólica a 130-140 y la diastólica a 90-100mmHg. Creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. . Radiografía de tórax. el peso y el edema presente. índice amniótico. El tratamiento farmacológico está indicado si la tensión arterial se encuentra por arriba de 160 o 110 de sistólica y diastólica respectivamente. En embarazos pretérmino. diabetes (B . ESTUDIOS DE BASE EN LA PACIENTE CON HIPERTENSION CRONICA E INDICACIONES ESPECIALES. Control prenatal cada 2 a 4 semanas y semanal durante el último mes de embarazo. En forma diaria debe investigarse la presencia de datos _________________________________________________________________________________ 55 Facultad de Medicina. con la paciente en el hospital. Ultrasonido de las 18 a 22 semanas para edad gestacional y anatomía fetal. Biometría hemática completa. Monitoreo fetal (PSS) y valoración del índice amniótico de manera semanal a partir de las 32 a 34 semanas. restricción de sodio a 2 gramos por día. Muchos de los estudios e indicaciones son semejantes a lo establecido arriba para la hipertensa crónica. "roll over test". Hospitalización en caso de sospecha de preeclampsia agregada. Inicialmente la paciente debe ser clasificada como hipertensión leve (menor a 160 o 110) o hipertensión severa (mayor de 160 o de 110 en sistólica o diastólica respectivamente) y de alto o bajo riesgo bajo los siguientes criterios: Para una enfermedad de alto riesgo: edad mayor de 40 años. magnesio y calcio) y el óxido nítrico. PREECLAMPSIA El tratamiento se hace de acuerdo a la severidad del padecimiento. zinc. estado del flujo doppler en arteria umbilical y vigilancia biofísica del bienestar fetal. alfa feto proteína. HIPERTENSION CRONICA. Ultrasonido a las 30-32 semanas para valorar crecimiento fetal. la prueba de infusión de angiotensina. debe vigilarse la tensión arterial 4 veces por día. El resultado perinatal y fetal depende de la superposición de preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta. tratando de mantener la tensión arterial sistólica en 140 a 150mmHg y la diastólica en 90 a 100mmHg. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. fibronectina. Se ha dicho que no hay evidencia que sugiera beneficios maternos con el tratamiento de la hipertensión leve a moderada pero su uso en la enfermedad severa disminuye la morbimortalidad. el ácido úrico. reposo absoluto (que puede ser domiciliario) y evaluar las condiciones maternas y fetales una a dos veces por semana y en caso de progresión de la enfermedad a un cuadro severo hospitalización de la paciente. Exploración física completa Electrocardiograma. En la preeclampsia leve. enfermedad renal o del tejido conectivo y enfermedad cardiovascular. examen de orina y en forma basal una proteinuria de 24 horas. hipertensión severa en embarazo temprano. Valoración por oftalmología del fondo de ojo. electrolitos (principalmente hierro. fibrinógeno.F). Exámenes específicos en caso de sospecha de hipertensión secundaria.

el embarazo debe resolverse tan pronto se logre estabilización de la paciente. persistencia de la hipertensión o mal control de la misma. 23% para la eclampsia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. heparina. En caso de lograrse una estabilidad efectiva la resolución del embarazo puede diferirse por algunos días en los cuales puede inducirse madurez pulmonar y fetal y mejorar su pronóstico. sin embargo no es una conducta ampliamente aceptada. La vigilancia de movimientos fetales será diaria y dos veces por semana una prueba sin estrés y cada dos semanas ultrasonido a fin de valorar bienestar fetal (perfil biofísico y flujo doppler en vasos fetales). En éstas últimas pacientes. oliguria materna o falla renal. reflejos osteotendinosos y diuresis con el objetivo de mantener niveles de magnesio en sangre de 4 a 8 mEq por litro y evitar la toxicidad asociada a su utilización. Se han estudiado diversos formas de evitar la aparición de la enfermedad con resultados poco alentadores. crecimiento y volumen de líquido amniótico. El antihipertensivo más utilizado es la alfa-metildopa. En éste grupo sí son de beneficio los antihipertensivos por las razones expuestas en párrafos anteriores para la hipertensión severa. 10% para hipertensas crónicas. Los riesgos que implica la prematurez siguen siendo la causa principal de muerte perinatal en los embarazos que son interrumpidos a consecuencia de una enfermedad severa. En la eclampsia el tratamiento va encaminado a evitar las convulsiones y el de elección sigue siendo el sulfato de magnesio. La vía de resolución será de acuerdo a las condiciones obstétricas. ácido linoléico-aceites de pescado. En la preeclampsia severa está indicada la resolución del embarazo independientemente de la edad gestacional por indicación del bienestar materno. Desde cambios en la dieta (calcio. zinc. MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. dietas hiposódicas. pues la misma ha sido asociada a una mortalidad perinatal mayor al 80% y un riesgo de óbitos mayor al 70% además de la repercusión que tal conducta puede tener a nivel materno y donde cualquier dato de sospecha de compromiso fetal o materno o deterioro en sus condiciones es indicación absoluta de resolución inmediata del embarazo (alteración de exámenes de laboratorio. ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO. PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. plaquetas. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110. dipiridamol. Se inicia esquema con sulfato de magnesio a fin de prevenir la eclampsia y se continúa hasta 24 horas post parto. coagulación intravascular diseminada. Existe así mismo un riesgo elevado de hemorragia intracraneana (cerebral) que constituye la causa principal de muerte materna. Debe tomarse en cuenta que en éstas pacientes el trabajo de parto frecuentemente se ve complicado por desprendimiento prematuro de placenta y sufrimiento fetal hasta en 23 y 65% de los casos respectivamente. dietas hiperproteínicas) hasta medicamentos como la aspirina y otros (teofilina. sin embargo la evidencia parece no mostrar beneficio alguno. tiempo que es variable. Deben corregirse la acidosis y la hipertensión y debe ser establecido un adecuado manejo de líquidos con 60 a 150ml/h de solución Ringer o Hartman y vigilancia estrecha de las constantes vitales maternas y fetales. Deben vigilarse la frecuencia cardiaca. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Debe mantenerse la oxigenación materna y evitar la aspiración. 2 a 3% para preeclampsia y 1% para la población general. La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a la severidad del padecimiento y a la edad gestacional. De no demostrarse una enfermedad severa en la mayoría de los casos puede esperarse la madurez pulmonar lo cual mejora la supervivencia fetal (perinatal) y morbilidad materna. El uso de antihipertensivos en éste grupo es de controversia. Existe mayor riesgo de desprendimiento de placenta. Las bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino. 56 . antihipertensivos. Dos veces por semana depuración de proteínas en orina de 24 horas y cada tercer día hematocrito. Pueden presentarse retraso de crecimiento intrauterino en el 15% de los casos. El riesgo de óbitos y muertes neonatales se incrementa aproximadamente de 30 a 140 por 1000 para la preeclampsia y hasta 20% para la eclampsia. magnesio. La difenilhidantoína no ha mostrado ser superior al sulfato de magnesio como tratamiento de las crisis convulsivas secundarias a eclampsia y menos aún como un tratamiento profiláctico incluso en Europa en donde su uso estuvo por años ampliamente difundido. vitamina E y diuréticos).de vasoespasmo y una tira reactiva de orina para proteínas. Pueden también presentarse complicaciones maternas como edema pulmonar. creatinina y ácido úrico. respiratoria. con la cual se espera una respuesta al tratamiento dentro de las 12 primeras horas y de no lograrse control la combinación con hidralazina suele ser efectiva. sospecha de síndrome de Hellp). falla renal y edema agudo de pulmón. aspiración pulmonar y hasta la muerte a consecuencia de hemorragia cerebral. Las pruebas de función hepática deben realizarse en forma semanal.

taquicardia. propanolol y metoprolol. aguda. Se recomienda el uso de dexametasona 8 a 16mg IV cada 8 horas por 24 a 48 horas. bochornos. durante el embarazo pudiera tener efectos sobre el flujo útero placentario y toxicidad. Bloqueadores beta. sin embargo se han mencionado en la literatura como seguros y con iguales ventajas que la metildopa o la hidralacina. Su biodisponibilidad oral es de apenas 30%. retraso de crecimiento intrauterino. Ha sido por mucho tiempo tema de debate. Es un derivado benzotiadiacínico muy afín a los diuréticos tiacídicos. Nitroprusiato. Diureticos tiazidicos. Mucha controversia. No posee actividad diurética y actúa en forma directa en el músculo liso de arteriolas. La dosis es de 1 a 2 gramos por día divididos en 3 a 4 dosis. y es el de mayor uso en hipertensión severa. Sin embargo la nicardipina parece disminuir el flujo placentario y producir hipoxia fetal. Es un producto endovenoso eficaz para tratar la hipertensión severa. Entre sus efectos colaterales bochornos e hipotensión transitoria. Atenolol 50 a 200mg al día. Potente. Bloqueadores alfa y beta. En grandes dosis puede causar sufrimiento fetal agudo y muerte intrauterina. congestión nasal. En éstas pacientes el uso de plasma o concentrados plaquetarios dependerán del riesgo de sangrado y del estado de coagulopatía que presente. disminución de la cuenta plaquetaria y hemólisis. Efectos colaterales: retención de líquidos. Puede administrarse vía oral a dosis de 10 a 50mg cada 6 horas o intravenoso en bolos de 5 a 10mg cada 20 minutos. Actúa en forma directa en la pared del vaso y para ello requiere de un endotelio intacto. bloqueos auriculo ventriculares. Diazoxido. Es un estimulante alfa 2 central. SINDROME DE HELLP Deberá ser sospechado en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia que presente alteraciones de la función hepática. en la mujer no embarazada. hepatitis. VIA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO. ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA. Todos los métodos de analgesia y anestesia acarrean riesgos que pueden ser minimizados pero no eliminados. Existen varios estudios que parecen no mostrar efectos colaterales maternos o fetales y con una efectividad aparentemente alta. Los utilizados son nifedipina y nicardipina. Pindolol 10 a 15 mg al día. bradicardia materna o asma. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Al parecer no afecta el sistema cardiovascular de la madre y no tiene efecto sobre el flujo uterino o renal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Tiene efecto rebote al suspenderse. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca. hipoglucemia. estimula los receptores centrales alfa 2 y bloqueador también alfa 2.Alfa metildopa. Metoprolol 50 a 200 mg al día. La dosis de ambos varía de 20 a 40 mg al día. Bloqueadores de canales de calcio. trombocitopenia neonatal. Su dosis es de 75 a 150mcg dos veces al día en el embarazo. Es un potente vasodilatador. principalmente arteriolar. Inhiben la penetración de calcio a las células y llevan a vasodilatación. Es un falso neurotransmisor. atenolol. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. disminución de flujo placentario. Efectos colaterales: somnolencia. Tiene su pico en plasma a las 2 horas y la disminución máxima de la tensión arterial a las 4 a 8 horas. asfixia perinatal. Dosis. depresión e hipotensión postural. La dosis inicial es de 200mg con un mantenimiento de 600 a 1800mg al día. Sin embargo. No se aconsejan durante el embarazo. síndrome lúpico materno. Las dosis pequeñas intermitentes (30mg) al parecer son inocuas y logran disminuir la presión en una situación aguda. Los más utilizados son el pindolol. sedación. Es el más antiguo antihipertensivo utilizado en la práctica clínica. Han sido asociados a bradicardia. lo cual ha mostrado una evolución más favorable que en las pacientes que no reciben el esteroide. con mal resultado perinatal. muerte fetal y depresión neonatal. anemia hemolítica. Se han asociado riesgos maternos y fetales severos principalmente por depleción de volumen y disminución del flujo útero placentario. Hidralacina. En circunstancias apropiadas la maduración cervical con prostaglandinas E2 puede ser considerada. La decisión debe siempre basarse en las circunstancias clínicas de cada paciente. Es alfa a nivel arteriolar y beta que impide el aumento del gasto cardiaco secundario a la vasodilatación periférica. cefalea. Se han considerado adecuados tanto la analgesia parenteral como por bloqueo en el trabajo de parto y para la cesárea tanto la anestesia general como el bloqueo son una opción dependiendo de las circunstancias clínicas. sequedad de boca. En casos donde el cérvix es muy desfavorable y la paciente está seriamente enferma puede considerarse la cesárea más que la inducción del trabajo de parto. Es el antihipertensivo de mayor uso a nivel mundial. Clonidina. 57 . El labetalol es el único antagonista de adrenoreceptores que posee actividades contra los receptores alfa y beta. La vía vaginal es preferible a la cesárea aún en enfermedad severa.

el 69% de los casos se presenta antes del parto (4% de las 17 a 20 semanas.2mg/dl y aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) igual o mayor a 600 UI/l. labetalol 200 a 600mg al día o metoprolol 50 a 200mg por día. menor a 100 000 por milímetro cúbico. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés). la hidratación (con soluciones cristaloides a infusión de 100 a 150ml por hora). pasando entre éstos extremos por el hígado graso agudo del embarazo. Con mucho. ha mencionado que la presencia de Hellp es un factor de riesgo para presentar eclampsia en el posparto. el más frecuente es el Hellp. la severidad es mayor. ascitis. 11% de las 21 a 26 semanas. coagulación intravascular diseminada. lo cual. la administración de una precarga es esencial. principalmente en aquellas severas y manejadas en forma conservadora y en raza blanca con mayor frecuencia que en la negra. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Las pacientes que presentan choque. de laboratorio y gabinete. SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia es un trastorno muy frecuente durante el embarazo y aunque convencionalmente es definida como la presencia de proteinuria e hipertensión. no se requiere para llegar al diagnóstico y conlleva un riesgo potencial. pueden ser necesarios para mantener la tensión diastólica por debajo de 110mmHg). insuficiencia renal. disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosas de un hematoma subcapsular. desprendimiento de placenta. así. en quien se demuestra caída de las plaquetas y elevación de transaminasas. necrosis periportal o parenquimatosa focal. Ellos mismos. hasta aquella paciente que ingresa a urgencias por un dolor en cuadrante superior derecho de abdomen o epigastrio. Rara vez cursan con ictericia y de ser así. Miles. II entre 50 y 100 mil y III entre 100 y 150 mil plaquetas. En general.6% de las 27 a 36 semanas y 29% en mayores de 36 semanas) y 31% después del mismo. 51. hidralazina 50mg cada 6 horas o nifedipina 10mg cada 4 a 6 horas. QS. Según Sibaí. fibrinógeno. aumento de bilirrubinas igual o mayor a 1. TPT. Puede presentarse en diferentes formas. Habitualmente las transaminasas se elevan 3 a 4 veces sobre el control normal y en raras ocasiones pueden exceder 1000 a 2000 unidades. proteinuria de 24 horas. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% (10-12%) de todos los embarazos complicados por Preeclampsia. si acaso con malestar general (90%). deberá ser planeada de forma cuidadosa (Bh. El aumento de la bilirrubina en general. De cualquier forma. TGO igual o mayor a 70 UI/l y una cifra plaquetaria baja. es mejor entenderla como una enfermedad multisistémica. una paciente con o sin datos obvios de Preeclampsia en quien se encuentran éstas alteraciones de laboratorio. algunos proponen la realización de cesárea al corroborar el diagnóstico en tanto que otros sugieren la estabilización y el intento por prolongar el embarazo en casos de inmadurez pulmonar fetal. Los exámenes de coagulación (TP. el reposo (que ha mostrado mejoría significativa). lo hace en pacientes con mayor severidad. desde la paciente sin síntomas e incluso hospitalizada. debe ser considerada como una enfermedad grave. o con náusea y vómito (50%). en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. La biopsia hepática puede ser normal o mostrar las alteraciones de la Preeclampsia con depósitos de fibrina o áreas de hemorragia periportales. en las pacientes con sospecha de éste diagnóstico deberá interrumpirse el embarazo a fin de evitar un resultado fatal en el feto o la madre. TPT. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La plaquetopenia es una contraindicación relativa a la analgesia espinal. En cuanto al tratamiento . la administración de antihipertensivos (a metildopa 500mg cada 6 horas. TP.El bloqueo requiere experiencia y entendimiento de que la mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen un volumen intravascular depletado y esto puede predisponer a hipotensión. derivada de la hemólisis o por el secuestro de eritrocitos en las áreas de hemorragia intrahepática. aún semanas antes de la aparición de la hipertensión o la proteinuria. aumento de enzimas hepáticas. es ligero. Puede comenzar en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo. Cada vez más. El compromiso hepático de la enfermedad abarca un rango amplio de presentaciones. Es importante tomar en cuenta que en algunas pacientes la disminución de plaquetas puede ser el primer dato de una Preeclampsia. por edema agudo de pulmón. sin duda implica un alto riesgo materno y fetal. en general. muerte fetal y asfixia perinatal. originalmente descrito y con éste termino acuñado por Weinstein en 1982 y que incluye hemólisis. el sulfato de magnesio y la administración de esteroides (dexametasona o betametasona) y la vigilancia materna y fetal desde el punto de vista clínico. que se ha asociado a Preeclampsia y por el síndrome de Hellp. Fibrinógeno) pocas veces muestran alteración con excepción de la plaquetopenia y si lo presentan. llegando incluso a presentar coagulación intravascular diseminada (38 a 83%). de acuerdo a la presencia de células “Burr” (esquistocitos o células de fragmentación microangiopática). La DHL en general aparece elevada. 58 . han dividido el síndrome en base al recuento plaquetario como clase I si se encuentran debajo de 50 mil plaquetas. se reconoce el compromiso hepático de la enfermedad y las implicaciones serias de éste trastorno sistémico poco entendido. desde algo subclínico como los depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos hasta la ruptura hepática.-ácido úrico. hematoma hepático roto. de gran intensidad (90%) y explicado por la distensión capsular hepática o los depósitos de fibrina. o alguna de sus variantes. Lo que ha caracterizado a éste síndrome son los hallazgos de laboratorio a que se refieren sus siglas y que posteriormente fueron modificados por Sibaí y colaboradores con las siguientes características: hemólisis. Esta técnica ha demostrado además que mejora el flujo intervelloso.

dolor en epigástrio. bilirrubinas. anomalías endocrinas. fiebre y transaminasas muy elevadas (hasta 5000 unidades). anomalías inmunologicas. También pueden haber hematomas o ruptura hepáticas. ABORTO INEVITABLE Es cuando existe ruptura de membranas o bien sangrado importante que ponga en peligro la vida de la paciente sin expulsión de tejido embrionario. plaquetas y laparotomía inmediata. los cuales se manifiestan por dolor intenso. glomerulonefritis aguda. Muy rara vez puede ser complicado con infartos hepáticos. reacción de cuerpo extraño. contracciones y dilatación cervical. el cual se encuentra dilatado. EMBARAZO MULTIPLE _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. que son los siguientes: muerte embrionaria o fetal. Con respecto al aborto existen varias entidades clínicas. que puede no presentar más que anemia o incluso hasta el choque debido a hemoperitoneo. El tratamiento del aborto consiste en limpiar la cavidad uterina por medio de legrado uterino o bien extracción por aspiración con el fin de evitar el sangrado y la infección. ABORTO INDUCIDO O CRIMINAL Es cuando la perdida de los productos de la concepción no se da en forma espontanea y se ha provocado la dilatación cervical o bien las contracciones uterinas por medio de farmacos o maniobras. fetal o placentario. ABORTO INCOMPLETO Es cuando existe paso de algunos elementos de la concepción a través del orificio cervical interno. La transfusión de plaquetas será necesaria cuando la disminución sea severa (menor a 50 mil) . cervix incompetente. el hígado graso agudo del embarazo. anomalías estructurales del útero y finalmente las causas desconocidas. 59 . desprendimiento del saco. ultrasonido –ya que suele cursar con retraso de crecimiento intrauterino. placentacion anormal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.ocasiones dimero D. coagulopatía. al igual que el infarto hepático. ictericia y encefalopatía. transaminasas. Entre sus diagnósticos diferenciales estarán la hepatitis (particularmente la causada por herpes o la E que son exacerbadas por el embarazo) pero que sin embargo no cursan con hipertensión. con o sin dolor abdominal. cambios necroticos e inflamación. úlcera péptica. la mayoría tendrá una recuperación no complicada alrededor de los siete días del nacimiento. que generalmente es causada por flora propia del intestino como son gérmenes anaerobios y aeróbios gram negativos. los cuales se manifiestan por dolor intenso en abdomen. movimientos fetales o cualquier otro que sugiera progresión de la enfermedad) han de mejorar el pronóstico de éstas pacientes. que sí es asociado a Preeclampsia y que a diferencia del Hellp sí cursa con una verdadera insuficiencia hepática con encefalopatía e hipoglucemia. frotis de sangre periférica. hemorragia de la decidual basal. hemorragia vaginal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. edema. como la Pielonefritis. presencia de cefalea o alteraciones auditivas o visuales. En la fisiopatologia del aborto se dan una serie de procesos en cascada los cuales culminan con la expulsión del embrión o feto y los tejidos membranoplacentarios. La mortalidad materna con el síndrome de Hellp puede ser tan alta como del 50%. peso. monitoreo fetal sin estrés o perfil biofísico. es posible encontrar este tejido en el canal cervical o en la vagina. ABORTO SEPTICO Es cuando a cualquiera de los tipos de aborto anteriores se agrega infección. que son: AMENAZA DE ABORTO Se define como la presencia de sangrado de origen intruterino antes de la semana 20 del embarazo sin modificaciones cervicales ni expulsión de productos de la concepción. ABORTO COMPLETO Es cuando como consecuencia de las contracciones uterinas a través del cervix dilatado se expulsan completamente todos los productos de la concepción. separación corioamniotica. la tomografía pudiera demostrar el área afectada con mayor facilidad que el ultrasonido. falla hepática. ABORTO Se define al aborto como la expulsión del los productos de la concepción antes de la semana 20 del embarazo o bien si el feto pesa menos de 500 gr Existen varios factores etiologicos para la existencia de un aborto: anomalías genéticas. ABORTO DIFERIDO Es la retención del producto de la concepción por un periodo prolongado después de la muerte embrionaria o fetal.) y con las constantes clínicas (tensión arterial. leucocitosis. Otros. reflejos osteotendinosos. Estas pacientes en general se recuperan sin secuelas pero requerirán transfusiones sanguíneas. pero en general. trombocitopenia idiopática. apendicits y Lupus deberán ser excluidos. plasma fresco congelado. DHL. ABORTO INMINENTE Es cuando las contracciones uterinas producen borramiento y dilatación cervical sin expulsión aun de productos de la concepción.

en promedio). 31 sem para cuádruples. el 30% de los Monocigóticos serán Bicoriónicos-Biamnióticos. Los Dicigóticos siempre tendrán 2 placentas y 2 bolsas amnióticas (Bicoriónico-Biamniótico) y representarán 2/3 del total de los embarazos gemelares. La importancia clínica radica en saber qué tipo de placentación existe: Monocorial (1 sola placenta) o Bicorial (2 placentas).Monocorionicidad Sexos diferentes Placentas separadas Signo lambda presente Bicorionicidad confirmada Bicorionicidad confirmada Pb. 2 bolsas) Separación días 8 a 12 : Monocoriónico-Monoamniótico (1 placenta. misma que se ha incrementado últimamente con el uso de inductores de ovulación (dicigóticos). La hipótesis de Hellín. La duración del embarazo es menor (40 sem para únicos. Un % muy bajo corresponderá a los Monocoriónicos-Monoamnióticos y a los Gemelos unidos. ya que la morbilidad de cada grupo es diferente.Bicorionicidad MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA No existen estudios diseñados adecuadamente de donde se puedan obtener cifras confiables. En general. Se clasifican en Monocigóticos y Dicigóticos. Tradicionalmente se dice que los monocigóticos resultan de la fertilización de 1 solo óvulo (genéticamente idénticos) y que los dicigóticos proceden de la fertilización de 2 óvulos por diferentes espermatozoides (genéticamente diferentes). La incidencia de monocigóticos se mantiene relativamente constante: 3. Sin embarago. y según el tiempo en el que ocurra la división de los productos. así que la posibilidad de pesos inferiores a 1500gr aumenta a medida que lo hace el número de fetos. 1 bolsa) Aprox. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR. Los Monocigoticos representan 1/3 de los casos. Por lo anterior. es de 1-2%. la de cuádruples n3. se necesita establecer desde el 1º. edad materna. en general. estudios recientes ponen en duda tal diferencia. y consiste en lo siguiente: US Sexos iguales 1 masa placentaria Signo lambda (twin peak) Ausente Membrana limitante 2 capas Grosor de membrana limitante < 2mm Pb. por el riesgo de transfusión feto-fetal y la mayor incidencia de anomalías fetales estructurales.INCIDENCIA. y el 70% serán Monocoriónicos-Biamnióticos. 33 se para triples. podrán ser: Separación días 1 a 4 : Bicoriónico-Biamniótico (2 placentas. entre otras cosas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. dice que cuando la incidencia de gemelos es n. sugiriendo que existe un espectro más complejo entre ambos tipos de gemelos. Sin embargo.5-4 / 1000 La incidencia de dicigóticos varía de acuerdo a diferentes circunstancias (raza. Se considera subestimada por la falta de registro de los que culminan en aborto. etc). . la de triples será n2. se sabe que los mayores determinantes de la mayor morbimortalidad de estos fetos-neonatos con respecto a los procedentes de embarazos únicos son la prematurez y el RCIU.Bicorionicidad Membrana limitante 3 ó 4 capas Grosor de membrana limitante > 2mm Pb. La mortalidad perinatal para embarazo gemelar va de 50 a 150/1000 nacidos. 37 sem para dobles. trimestre el tipo de placentación existente. se estima que la incidencia de embarazo gemelar. Un abordaje propuesto y altamente efectivo es el realizado por ultrasonografía (11-14 sg).Bicorionicidad Pb. 1 bolsa) Separación > 12 días : Gemelos unidos (siameses)(1 placenta. uso inductores ovulación. 2 bolsas) Separación días 4 a 8 : Monocoriónico-Biamniótico (1 placenta. y así sucesivamente. y es mayor _________________________________________________________________________________ 60 Facultad de Medicina. siendo mayor en los monocoriales.

biopsia de vellosidades coriales. Sin embargo. Existe mayor volumen minuto uterino. donadores de óxido nítrico. donde el US tiene su papel (amniocentesis. gemelo. antioxidantes tienen un potencial papel protector. se habla de trabajo de parto pretérmino en 100% y 40-50% de enfermedad hipertensiva. En los dicigóticos. corioendometritis en 26%. progesterona. 200/1000. y del 30-50% en los triples. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. pero con mayor expresión. Estudios en embarazos triples establecen presencia de trabajo de parto pretérmino en 76%. En cuanto a la madre. de tal forma que dado el avance actual de la medicina y terapia fetal. Preeclampsia: En aprox. 3. Detección de anomalías fetales: La presencia de embarazo múltiple aumenta la posibilidad de anomalías fetales estructurales (principalmente en los de tipo monocigótico). Por lo anterior. y de ser una complicación potencialmente peligrosa. la prevención del parto pretérmino no ha llegado a ser tan eficiente como su predicción. traducen riesgo importante de parto antes de las 32 SG. Se han reportado sensibilidades para el diagnóstico tan altas como 80%. 2. 5.5 veces). y en orden de mejorar el pronóstico del feto sano. Los monocigóticos. Sx HELLP en 9%. La mortalidad para los triples puede llegar hasta aprox. tamizaje ultrasonográfico de aneuploidías.20% de los gemelares. de ahí que la posibilidad que la madre sea portadora de al menos un feto aneuploide está incrementada. En este punto. Existe un potencial papel para el cerclaje en longitudes cervicales acortadas. que será similar a la del embarazo único hasta la sem. sea por Doppler). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4. realizadas a las 24-28 SG. Ni la tocólisis profiláctica. AFP. así como mayor tasa de filtración glomerular e hidronefrosis fisiológica del embarazo. lactógeno placentario. preeclampsia en 27%. Longitudes menores a 25mm. resulte que está incrementado. anemia en 27%. etc). mayor consumo de O2 y mayor alcalosis respiratoria. A partir de entonces. Este punto adquiere mayor importancia en el seguimiento de los embarazos monocoriales. De tal forma. con valores predictivos positivos bajos. es la que ocurre en los embarazos múltiples. es necesario documentar bienestar fetal ante la presencia de crecimientos discordantes o pesos bajos para la EG. el Perfil Biofísico. pero sí mayor morbilidad: mayor riesgo de enfermedad hipertensiva (2. ruptura prematura de membranas en 20%. En cuádruples. es la velocimetría Doppler de Arterias Uterinas. VIGILANCIA ANTEPARTO. o presencia de fibronectina. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. y abarca los siguientes apectos: 1. y 3º. de DPPNI (3 veces). tendremos niveles séricos mayores de estradiol. 60/1000 en triples. estriol. Evaluación del crecimiento fetal: El US representa la mejor forma disponible actualmente para valorar la curva de crecimiento fetal. ADAPTACIÓN MATERNA. con mejora de pronósticos si se utiliza antes de las 27 semanas. porque cada feto tiene su propio riesgo individual (que será proporcional a la edad materna). ni el reposo en cama han demostrado beneficio alguno. Incremento del volumen plasmático que puede llegar al 100%. así como la determinación de fibronectina en secreción cérvicovaginal. Evaluación del bienestar fetal: Dado que los embarazos múltiples tienen más riesgo de presentar RCIU. La morbilidad también se encuentra incrementada: 20/1000 en únicos. de anemia (2.5 veces). La metodología más validada para vigilancia y tamizaje de tal complicación es la medición transvaginal de la longitud cervical. no existen estudios que demuestren mayor mortalidad materna con respecto a embarazos únicos. 35/1000 en dobles. hemorragia postparto en 9%. del gasto cardiaco y con caídas de la TA mayores en el 2º. no necesariamente comparten la misma información genética (el fenómeno de la no disyunción post-cigótica puede resultar en fetos con diferentes cariotipos). Diagnóstico de embarazo múltiple y determinación de la corionicidad: Ya se mencionó anteriormente la importancia de este punto. HGC. 1. 2. Dosis bajas de ASA. Tradicionalmente se habla de crecimiento discordante cuando la diferencia de peso entre un feto y otro es mayor del 25% (expresada como % del peso del feto más grande). La adaptación y cambios fisiológicos que ocurren normalmente en la paciente con embarazo único. Es aquí. aparecerán medidas menores en los embarazos múltiples. Trabajo de Parto Pretérmino: Ocurre en aprox. Sin embargo. es importante el establecer si existe o no y qué tipo de anomalía fetal presenta alguno de los fetos. de infección urinaria (1.30-32 aprox. con incrementos de la FC. sobre todo si se usa a EG tempranas (inicios del 2 trimestre). tampoco ha habido un recurso para prevenir la enfermedad en la paciente identificada de riesgo (sea por antecedentes.para el 2º. es necesario tomar muestras de ambos sacos amnióticos para obtener los 2 cariotipos. UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA. que cuando en base a la evaluación de riesgo de aneuploidía en gemelar. El apoyo del US es esencial en este tipo de embarazos. Guía en procedimientos de Diagnóstico Prenatal: La presencia de embarazo múltiple aumenta el riesgo de aneuploidía. etc. trimestres. por la posibilidad de transfusión feto fetal y su elevada morbimortalidad. realizado a las 24-26 SG (tiempo en que la placentación debió haber concluido). A pesar de su elevada incidencia con respecto a los embarazos únicos. Aumentan los requerimientos calóricos a 2400-2800 kcal/día. Valores de Indice de Resistencia elevados traducen riesgo mayor de preeclampsia/RCIU. así como la Velocimetría Doppler (Arteria umbilical principalmente) son útiles es establecer presencia o ausencia de compromiso fetal y su posible origen placentario. hoy en día no se dispone de un método de tamizaje altamente predictivo.5 veces). El que ofrece mejores sensibilidades. 61 .40% de los gemelares y en 75% de los triples.

por lo que en estos casos. no existe indicación absoluta de nacimiento dentro de los siguientes 30 min. habrá que inhibir el trabajo de parto para mejorar el pronóstico del feto donador. Presencia de crecimiento discordante 3. CASO CLÍNICO Paciente de 18a. fimbrial y cornual). 62 . ante la posibilidad de realización de cesárea de urgencia. Existe riesgo de “engatillamiento” de cabezas fetales en la presentación no cefálica-cefálica. la recomendación actual es la resolución vía abdominal. La ultrasonografía informa de gemelo 1 con peso fetal estimado de 2000gr. Acude en esta ocasión por sobredistensión abdominal y contracciones uterinas. e). La versión cefálica externa del feto 1 no ha sido adecuadamente estudiada. La paciente no tuvo adecuado control prenatal. Hellp y muy probablemente Sx. RCIU. Por último. En los casos donde ambas presentaciones sean cefálicas (40-45% de los casos). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. preeclampsia. en los casos de presentaciones no cefálica-cefálica o bien no cefálicano cefálica (15-20% de los casos). de monitorización fetal electrónica de la FCF. parto pélvico. Lo mismo ocurre para los embarazos de alto orden (triples o cuádruples). Anemia: 60mg de Hierro elemental más 1 mg de Acido Fólico son las dosis recomendadas para la prevención de la anemia. Que cursa con Sx. deberá ofrecerse parto vía vaginal. los resultados no son concluyentes. la cesárea sigue siendo la opción recomendada.3. la vía de resolución dependerá de: 1. Interna a su paciente para estudio y dentro de sus exámenes de laboratorio destaca proteinuria de 24hr de 6gr. en ese orden el porcentaje restante. ocurre en ovario. La longitud cervical medida vía vaginal es de 10mm. quien cursa su I embarazo de 32 semanas.A. Habrá que iniciar estudio para búsqueda de Diabetes Gestacional al tiempo de administrar tocolítico para inhibición del trabajo de parto. Independientemente del cuadro hipertensivo. La realización de cesárea electiva en estos casos no ha demostrado mejorar el resultado perinatal. Habilidad del obstetra para presentaciones no cefálicas.ej. la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio (región ampular. lo propuesto es vigilancia cada 2 semanas. Transfusión feto-fetal. Sx.. colocan a la cesárea como la primera opción. Cursa con preeclampsia leve. Monitorización Fetal: Se sugiere monitorizar crecimiento fetal por US cada 4 semanas a partir de las 20 sem. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. con respecto al parto vaginal cuando el peso es mayor a 1500gr. Las pruebas de función hepáticas se encuentran alteradas. MANEJO INTRAPARTO Todos lo embarazos múltiples deben ser finalizados no más allá de las 40 SG. Candidata a finalización del embarazo. donde existe riesgo de transfusión feto fetal. con oligohidramnios severo. Ninguna de las anteriores. ésta estará indicada cuando exista alguna situación obstétrica que lo amerite. donde la dificultad de monitorización fetal. que se presenta en el 35-40% de los casos. de 24). con DHL de 800. En esta paciente habrá que considerar: a). por lo que lo más seguro es que el polihidramnios se deba a una Diabetes Gestacional no detectada. LA aumentado (I.L. Si el peso es < 1500gr. dada la elevada incidencia de RCIU. Las opciones serán: versión cefálica externa posterior al nacimiento del feto 1. istmica. Tamaño del feto 2 2. La literatura no ha demostrado mejores resultados perinatales con cesárea para gemelo 2 no cefálico. además de Acido Urico de 7 mg% y plaquetopenia de 80 mil. Cursa con Preeclampsia Severa. 4. ya que la detección y tratamiento tempranos de tal patología ha demostrado grandes beneficios. Transfusión feto-fetal dado que es un embarazo monocorial. Tiene una hemoglobina de 7. Cuando se trata de una presentación cefálica-no cefálica (pélvica o transversa). Candidata a uso de esteroides para madurez pulmonar y manejo ambulatorio. RPM. del nacimiento del feto 1. pues en caso de bienestar fetal. No se administran tocolíticos pues existe riesgo bajo de parto pretérmino con dicha longitud cervical. así como la ausencia de estudios que evidencien buenos resultados con la vía vaginal. por lo que el trabajo de parto pretérmino seguramente es secundario al polihidramnios. d). gemelar. En casos de embarazo monocorial. principalmente para el nacimiento del feto 2 en la vía vaginal.. El nacimiento vía vaginal deberá hacerse en sala de quirófano. y su médico detecta TA de 150/100 en 2 ocasiones. etc). Deberá disponerse en condiciones ideales. monocorial biamniótico diagnosticado por ultrasonografía a las 13 semanas. En cuanto a la monitorización del bienestar fetal. El gemelo 2 revela un peso estimado de 900gr. incluso independientemente de la edad gestacional. b). y gran extracción podálica. c). EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIÓN Se define como aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de cavidad uterina (endometrio) En el 95 a 97% de los casos. Deberá corroborarse con US situación y presentación de ambos fetos antes de tomar una decisión en cuanto a vía de resolución. Desde entonces no acude a revisión. cervix y cavidad abdominal. DMGestacional. independientemente de que se trate de embarazo múltiple o no (p.

Suceden mas EE con los dispositivos portadores de progesterona que con los DIUs inertes. En caso de dolor abdominal severo ó datos de hipovolemia se realizará Laparotomía. dolor abdominal y masa pélvica. infección de vías urinarias. Determinar sub-unidad beta de gonadotropina coriónica.endometriosis. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. amenaza de aborto y enfermedad pélvica inflamatoria. se presenta en 60% de los casos. El DIU que coincide con las infecciones genitales y que impide la implantación intrauterina pero no a nivel tubario u ovarico. TEORIAS ETIOPATOGENICAS Retraso en la captación embrionaria Retraso de la migración Reflujo tubario DIAGNOSTICO CLINICO. La fertilizacion in vitro estima que un 5 % pueden haber embarazos heterotopicos. CONDUCA MEDICA-QUIRURGICA La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas cada 48 horas de sub-unidad B de HGC en suero hasta obtener negatividad. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. la cual es útil para confirmar embarazo y descartar otras entidades a excepción de la amenaza de aborto. Examen general de orina normal. 63 . La triada amenorrea (promedio 7-9 semanas).Hasta en un 50 % las infecciones genitales y las secuelas representana el factor de riesgo. apendicitis. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Cirugías abdominopelvicas ( apendicitis. sub-unidad beta positiva y saco gestacional extrauterino. hacen que éste sea el germen mas incriminado. La OTB tambien representa una riesgo de EE aproximadamente en un 10 % de riesgo relativo y parece ser mayor cuando la OTB se efectúa en un periodo postevento obstétrico. El 95 % de los casos sucenden en la trompa y de estos mas del 60 % en la región ampular . Como cronicidad la salpinigitis por Chlamydia Trachomatis . Sería satisfactorio que la mayoria de las pacientes se diagnostique antes de la rotura del embarazo.FACTORES DE RIESGO La sospecha se basa en antecedentes tales como esterilidad. Las infecciones genitales constituyen el principal factor etiológico del aumento de los embarazos ectopicos en los EEUU . se aprecia masa pélvica anexial. Las localizaciones ováricas tambien son infrecuentes en menos del 1 %. cirugías pélvicas previas y antecedentes de ectópico. Los embarazos abdominales suceden cuando se implanta el trofoblasto en peritoneo y son excepcionales. suceden en menos del 2 %. Es altamente sugestiva en caso de masa pélvica. Las pacientes manifiestan 100% de las ocasiones sangrado transvaginal escaso a moderado. Si no hay ruptura del órgano la exploración solo revela dolor abdominal de características semiológicas variables. El uso de hormonas gonadotrópicas de mujer menopausica y gonadotropicas coriónicas. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE La biometría hematica suele mostrar datos de hemoconcentración (sangrado agudo y resiente) la cuenta leucocitaria suele estar incrementada pero sin variaciones en la diferencial lo que ayuda a excluir procesos sépticos. cirugía por esterilidad y particularmente tubaria) son otra fuente de adherencias peritubarias que constituyen riesgo de EE. El diagnóstico diferencial incluye quiste ovarico. Cuando el embarazo ha producido ruptura el cuadro clínico es de choque. La ultraecosonografia pélvica es confirmativa en el 100 % de los casos si se observa vitalidad fetal extrauterina.Un 25 % aproximadamente en la región del istmo. enfermedad inflamatoria pélvica. en ausencia de embarazo intrauterino y con líquido libre en cavidad peritonial. DEBE REALIZARSE SI EXISTE SOSPECHA EN TODOS LOS CASOS En todos los casos en que se sospecha embarazo ectopico debe realizarse laparoscopia. dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50 % de los casos. La culdocentesis diagnostica tiene un valor muy relativo ya que la presencia de sangre libre se asocia invariablemente a abdomen agudo y por lo tanto a cirugía. Las localizaciones intersticiales dan lugar a ruptura tubaria en un sitio muy vascularizado. suponen el mismo riesgo ya que con los nibveles estrogenicos altos perturban la motricidad tubaria. El tratamiento de esterilidad con estimulación ovárica como es el caso de citrato de clomifen que con el efecto antiestrogenico perturba el transporte tubario. la ausencia de sangre no excluye el diagnostico por lo que este procedimiento no debe utilizarse como parámetro confirmatorio del diagnostico. uso de DIU. La única excepción a la aseveración anterior es la presencia de abdomen agudo por ruptura y/o hemoperitoneo que indica una laparotomía urgente.

en edad fértil . Se envía a hospital y se indican preoperatorios y cuantificación de subunidad beta de HGC . sin afectación del estado general de la paciente ni cuadro doloroso grave.150 . Solo en casos excepcionales puede realizarse manejo médico. Las determinaciones hormonales de BHGC fueron: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Es vista por un médico y le solicita subunidadad beta de HGC reporteándose solo como positiva la prueba y le refieren que está embarazada . Pulso : 98 x´. al corte se encuentran vellosidades coriales y tejido decidual con abundantes coagulos . salpingectomía parcial . solo reblandecido y anexo derecho doloroso sin precisar volumen . Cirugía radical como salpingectomia buscando hacerlo al ras de la trompa para comprometer lo menos de vascularidad ovárica. con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico . expulsándose un “molde” organizado de coagulos al ojo desnudo. proponiéndosele y a su vez aceptó la solicitud de examenes VDRL. en amenorrea . A la explorción ginecológica discreto material hematico rojooscuro en vagina. La paciente acude por una tercera opinión el día 26 del mismo mes de mayo ya que hay otro médico que le dice que hay que descartar una enfermedad pélvica inflamatoria . ritmo 28 x 3 y VSA a los 18 años de edad mas de una pareja . ovarios visibles por Us tamaños normales y llama la atención de haber liquido libre con ecos en el sobrenadante . anexo izquierdo sin encontrar alteraciones a la palpación. Se integra el diagnostico de embarazo extrauterino localizado en trompa derecha y hemoperitoneo. El postoperatorio sin contratiempos y se da de alta 48 h después . utero de tamaño normal. Se da por terminado el acto quirúrgico corroborándose la hemostasia y colocando la trompa (que para el final de la cirugía tenía huellas de edema importante) cubierta con “interceed” (barrera de celulosa oxidada absorbible contra las adherencias). sin antecedentes familiares de importancia. Laboratorio : 13/41 . pero se cohibió el sangrado a medida que se continúo la irrigación . que mide 6 x 4 cm . infecciones genitales de antecedentes. advirtiéndose las posibilidades : Expresión tubaria . Se propone laparotomía y en consecuencia manejo . con rebote localizado a FID .. Sin control de fertilidad y nunca una citología cervicovaginal. Peso 42 k Cardiopulmonar sin compromiso . Talla. CASO CLINICO. Menarca a los 12 años. Regresa el 24 del mismo mes de mayo y le aplican una ampolleta de “FIRAC” intramuscular. en cavidad pélvica . porque aún tiene el dolor y refiere expulsión de tejido no identificado . cervixx cerrado . En estos casos se podrá emplear metotrexato de 1 mg/kg y ácido fólico 0. Femenino de 26 años de edad. se colocó en liquido de transporte para patología . sin control de fertilidad . Expresión tubaria reservada a los estrictamente ubicados en el pabellón tubario Manejo conservador que sucede como regresión espontánea con vigilancia periódica dela subunidad beta de HGC y que quedan para los embarazos ectopicos asintomático. con una zona hacia anexo derecho rodeada por una pared bien definida y rodeando una imagen ecodensa con contraste liquido que parte de pared uterina derecha y se interpreta como la trompa . pero que no ven el embarazo en cavidad uterina aún. BHGC de 480 mUs/ml .O. al tacto genital dolor a la movilización uterina . trompa derecha dilatada en toda su extensión y sobre todo en tercio externo donde a traves de la fimbria existía protrusión de tejido hematico organizado por lo que se procedió a efectuar de primera intensión una expresión manual del contenido. La indicación consiste en aquellos embarazos ectópicos no rotos menores de 2 cms. Cuadro clinico inicia el día 18 de mayo del año en curso con dolor en fosa iliaca derecha y escaso sangrado transvaginal . prescribiéndole analgésicos V. Varios cuadros de infecciones vaginales referidas como tales sin documentar infecciones cervicales. Su FUM: 18 de abril del 2004.Se requiere de pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. difícil precisar abombamiento de fondos de saco . escaso y manchado rojo escuro y el médico le dice parece verse ya el embarazo en cavidad uterina . Se decide practicar ultrasonido transvaginal encontrando : utero en RVF de 6 x 5 cm . soltera. con eco endometrial de 15 mm .. Tratamiento qurirurgico por laparotomía cuando las condiciones clinicas de la paciente por su estado de choque hipovolemico asi lo exigan. HIV y anticuerpos antichlamydia trachomatis y el 2 de junio se recibe resultado de patología con la siguiente leyenda : se recibe espécimen de cirugía con un volumen de 80 cc en donde no se identifica saco gestacional ni partes fetales .1 mg/kg. Confirmado por laparoscopia. Laparotomía con los siguientes hallazgos : hemorperitoneo de aproximadamente 200 cc . 64 . inmediatamente se irrigó la trompa en sentido retrogrado hasta corroborar pared de salpinge . violáceo y con huellas de sangrado . Signos generales : 100/60 . Es vista en consultorio el mismo día 26 de mayo 2004 a las 21 h aproximadamente y con éste cuadro de VSA . la cual estaba adelgazada a trasluz . peristaltismo presente y un discreto dolor en hemiabdomen inferior. denso sin hallazgos en su interior . entre otras . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. salpingostomía lineal . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Salpingostomía lineal como cirugía conservadora.

incrementando el riesgo de muerte fetal. La premadurez constituye uno de los principales riesgos de la RPM y se sabe que ésta es la causa de partos con productos de bajo peso y prematuros en un cuarto a una tercera parte de éstos embarazos (25 a 40%).51 mUs/ml . Incidencia. Las complicaciones previas al trabajo de parto y durante el parto. La incidencia global de corioamnioitis es de alrededor de 9% pero varía dependiendo del estado socio económico. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Constituye tal vez el diagnóstico aislado más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y las complicaciones neonatales que ello conlleva. el tabaquismo. Existe aumento en el riesgo de septicemia neonatal de un 0. Se define como periodo de latencia prolongado a aquel con una duración mayor a 24 horas.5% en embarazos menores a ésta edad. las presentaciones anormales se incrementan ( de un 3 a 4% en todos los embarazos hasta un 8 a 16% en la RPM) y el desprendimiento prematuro de placenta aumenta hasta un 4 a 12%.94 y el 9 de junio 2004 : 5. anemia (hamtocrito menor de 30%). _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Definiciones Amniorrexis es el proceso que origina salida de líquido amniótico y que puede ocurrir antes o durante el trabajo de parto. estando pendiente la próxima hasta que corroboremos estar en ceros . 65 . El intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto se conoce como intervalo de latencia. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.3 a 0. el grado de oligoamnios y las infecciones cervicovaginales. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.7% (contra 0. tomese en cuenta que en éstos casos es de vital importancia descartar la existencia de trofoblasto funcional residual para en caso necesario el uso de metotrexato. La incidencia de la ruptura prematura de membranas (RPM) es variable si se considera la edad gestacional. cuando la ventana mayor de líquido es menor a un centímetro. la duración de la latencia (mayor de 24 horas). incrementando así mismo la incidencia de cesáreas y sufrimiento fetal agudo. diabetes.6 de la población general). quizá la formación del coágulo disminuya el aporte nutricional a las membranas y su debilitamiento). incluidos. la hipertensión. El oligohidramnios constituye otra seria complicación.1% que ocurre en los recién nacidos hasta un 1. la enterocolitis necrotizante y las hemorragias intraventriculares.4% posterior a RPM. El riesgo de prolapso del cordón umbilical se dobla alcanzando hasta un 1. de un 8 a 10% después de las 37 semanas y de un 1 a 3. hipoplasia pulmonar y deformidades de posición. El riesgo más significativo lo constituye la inmadurez pulmonar y el distress respiratorio. los tactos vaginales. El riesgo materno más significativo debido a la RPM es la infección intrauterina.02 de junio 2004: 33. obstétricos y ginecológicos. Muchos factores de riesgo han sido implicados en la RPM. en especial. Se considera que hasta 76% de éstos tendrán patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal intraparto asociado a la compresión del cordón. Factores de riesgo. Aunque ningún factor aislado parece mantener un papel singularmente prominente en la RPM es posible indicar que hay factores predisponentes. 13 a 60% de las pacientes presentaran infección intraamniótica y 2 a 13% infección postparto. Algunos de los relacionados a RPM han sido el sangrado vaginal (por mecanismo desconocido. Así. Relevancia. médicos. factores demográficos. Este intervalo varía en diversas publicaciones y a través del tiempo de 1 a 12 horas. constituyen también un problema serio. el cual aumenta conforme lo hace la duración de la ruptura. Etiología. historia de parto pretérmino previo o RPM previa ( el cual constituye el factor de riesgo principal). Ruptura prematura de membranas pretérmino es la amniorrexis antes del inicio del trabajo de parto y en embarazos menores de 37 semanas. la paridad. el monitoreo fetal interno. Se ha observado que 90 a 95% de las mujeres con RPM en embarazos mayores de 37 semanas tienen su parto dentro de las siguientes 24 horas y 75% de aquellas sin trabajo de parto y ante una vigilancia expectante tendrán su parto en promedio de una semana. Ruptura prematura de membranas se define como la pérdida o solución de continuidad de las membranas antes del inicio del trabajo de parto.

la consistencia y el olor. Otros factores deben ser considerados aunque no es consistente la información que avale o niegue su participación como factores de riesgo. fundamentalmente en embarazos de término o con una indicación para interrumpir el embarazo). se coloca líquido en una laminilla la cual es expuesta a calor para secarla dando un color blanco opaco ("vidrio esmerilado") debido a la precipitación de glucoproteínas. Falsos positivos se han asociado a semen o moco cervical. buscando la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal o la salida del mismo a través del canal cervical. estreptococos del grupo B. en relación a su cantidad.5 (asociado a infecciones) se ha correlacionado a RPM. factor de necrosis tumoral. Se han involucrado también actividad de proteasas. Entre los organismos mencionados se incluyen Neisseria gonorrhoeae. alteración de la síntesis de prostaglandinas y mayor susceptibilidad a infecciones vaginales. conización cervical). interferón e interleucinas 1 y 2. las membranas son primariamente estructuras de tejido conectivo. se ve modificada en las pacientes con RPM. el color. cirugías previas del tracto vaginal (abortos electivos. El meconio no inhibe la arborización. El examen debe ser realizado de manera que disminuya el riesgo de introducir infección ya que el examen digital cervical incrementa el riesgo de infección y brinda menos información que la exploración con espejo vaginal (en los casos donde sea posible deberá intentarse por éste medio dar una calificación de Bishop que permita identificar el cérvix favorable pensando en una inducción. Tiene una certeza de 93 a 98% y puede dar falsos positivos hasta en 1 a 17% cuando se encuentra vaginosis bacteriana o infección por Trichomonas. Diagnóstico. El coito debe considerarse en forma individual pues existen tanto autores que mencionan mayor riesgo de RPM así como otros que niegan su participación. incrementa la reacción a cuerpo extraño y aumenta la producción de prostaglandinas con incremento de la irritabilidad uterina. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. patrones anormales de contracción. La prueba de nitrazina y arborización (cristalografía) se consideran la base del diagnóstico con una certeza en el mismo con ambas de hasta 95%. Gardnerella vaginalis. semen. Bacteroides. aumento de leucocitos polimorfonucleares. la vitamina C es indispensable para la formación de colágena y es posible que la disminución en su concentración se encuentre relacionado a pacientes con RPM. duchas vaginales y la incontinencia urinaria. minerales y factores nutricionales han sido involucrados con defectos de las membranas. en aquellas pacientes con oligoamnios o en quienes se presentan con trabajo de parto pretérmino. Una variante de ésta. Se ha teorizado que las concentraciones de zinc tienen papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico. dado que. Diferenciar entre mucosidad por el embarazo. El tabaquismo se ha demostrado como un factor causal de RPM. Esta formación de helechos es debida a la cristalización de sales del líquido amniótico.Una de las propuestas más interesantes sugieren que la citoarquitectura de la membrana amniótica así como la calidad y cantidad de colágena presente en las membranas. Se cuentan con pruebas diagnósticas que ayudan al médico a confirmar el diagnóstico y aunque es claro que la exploración física tiene posibilidad de establecer inequívocamente el diagnóstico hay ocasiones en que los antecedentes y los hallazgos a la exploración son incongruentes o equívocos. El trabajo de parto pretérmino asociado a lo anterior constituye otra explicación a la RPM. es la prueba de Janeta. Con un hisopo se toma muestra del fondo de saco y se coloca sobre una laminilla de cristal en donde al secado formará una imagen de arborización o helecho bajo el microscopio lo cual da una certeza diagnóstica de 96%.5). Su acción se ha explicado a través de inflamación. Chlamydia trachomatis y tal vez micoplasmas. exploraciones pélvicas repetidas durante el embarazo y colonización por microorganismos. los conductos intercelulares se dilatan y ramifican. La paciente debe ser cuidadosamente interrogada respecto al tiempo en que ocurrió la pérdida de líquido. Este último debe ser estéril. Existen falsos negativos (5-10%) asociados a sangre o hisopo seco. el grosor se encuentra disminuido cerca del sitio de la rotura.5 en tanto que el del líquido amniótico de 7 a 7. La incompetencia cervical participa también como una causa de RPM quizá por la exposición de las membranas a bacterias vaginales e infección. la maniobra de Tarnier que consiste en hacer presión en el útero o desplazar la presentación por encima del pubis y pedir a la paciente una maniobra de valsalva con lo cual se apreciará salida de líquido a través del canal cervical. La infección constituye un papel etiológico primordial y se han demostrado microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con trabajo de parto pretérmino o RPM. actividad de prostaglandinas a través de fosfolipasa A2 y liberación de enzimas lisosomales con efectos citotóxicos directos en las membranas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 66 . La prueba del pH (nitrazina) se torna azul cuando el mismo es de 7 o mayor ( el pH de la vagina es de 4. inducción de muerte celular. en la cual. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. sangre. los fibroblastos tienen menos fibras de colágena y están menos organizados en el sitio de la rotura. infección o leucorrea. Trichomonas vaginalis. Las vitaminas. asociándose a producción deficiente de proteínas esenciales. semen u orina alcalina. El diagnóstico debe ser considerado en toda paciente que refiera salida vaginal de líquido. presencia de sangre. al parecer secundario a disminución de ácido ascórbico y alteración de la inmunidad materna. Las enfermedades de la colágena deben considerarse como un factor de riesgo. El pH vaginal mayor de 4. El uso de suturas.

El otro beneficio de la amniocentesis es la determinación de la madurez pulmonar pues existen reportes que indican que hasta un 50% de las pacientes con RPM en embarazos pretérmino pueden tener fetos maduros y en base a ello poder proceder a su nacimiento. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Existen pruebas con métodos citológicos de tinción como el de Papanicolaou (utilizada en 1957 y que identificaba células del vérmix caseosa) o el de tinción con pinacianol. En 1987 se describió la utilización de anticuerpos monoclonales contra alfa feto proteína en un "pool" de líquido vaginal con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100% para ruptura de membranas. Vigilancia del bienestar fetal en presencia de RPM. de las no cruentas. El método más usado de éstos últimos es la amniocentesis para tinción de gram. Sin embargo en embarazos mayores de 32 semanas una PSS no reactiva correlacionaba a infección en 81. se sabe que la reactividad en la RPM aumenta. La dilución utilizada es de un mililitro de índigo carmín en 10 mililitros de solución salina. bienestar fetal. El parto pronto. El ultrasonido constituye una sospecha solamente documentando oligoamnios en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o retraso de crecimiento intrauterino significativo. endometritis o sepsis neonatal. quizá debido al oligoamnios y la compresión de la vena umbilical con la presencia de aceleraciones compensatorias posteriores. existen autores que consideran sin valor una amniocentesis en embarazos menores de 32 semanas o mayores de 34. signos y síntomas de corioamnioitis y de parto pretérmino. El volumen de líquido amniótico es un parámetro importante de vigilancia puesto que una bolsa con un diámetro vertical menor de un centímetro se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal que en aquellas pacientes con una bolsa de 2 o más centímetros. Antes. naranja de acridina o azul de Nilo con certeza diagnóstica de 60 a 80% pero que en combinación con pruebas de pH o arborización alcanzan hasta 93%. Esta prueba tiene sus limitaciones porque en embarazos pretérmino hay menos de 10% de células grasas fetales antes de la semana 36 de gestación. del perfil biofísico fetal. La oxazona del sulfato del sulfato de azul de Nilo tiñe las células de un color naranja pardo. sin embargo. se encuentran la prueba sin estrés (PSS) la cual ofrece un problema de interpretación en embarazos pretérmino en cuanto al diagnóstico diferencial de la no reactividad la cual puede ser debida a infección. en 1936 se colocaba secreción vaginal en una laminilla y se teñía con Sudán III el cual identifica las gotas libres de grasa y células de glándulas sebáceas fetales del vérmix caseosa. Es conocido que 77% de las pacientes en quienes se obtiene un cultivo positivo posteriormente desarrollaran amnionitis.Puede realizarse una prueba de alfa feto proteína. el clínico debe estar al tanto de que una tinción de gram negativa no descarta la posibilidad de infección intraamniótica. Además. tiñe células epiteliales fetales descamadas. La prueba del sulfato de azul de Nilo se describió en 1965. Por otra parte. La determinación de glucosa en líquido amniótico se ha visto que puede ser un marcador útil de infección con sensibilidades de 75 a 86. se han hecho múltiples estudios de su utilidad. con límites de corte en 10 a 14mg/dl. abundancia de neutrófilos o etapas tempranas de infección intrauterina ascendente. La presencia de bacterias se considera pone en riesgo la morbilidad y mortalidad infecciosa del feto. Los movimientos fetales respiratorios disminuyen de forma significativa en las pacientes con RPM quizá debido a la mayor producción de prostaglandinas por la ruptura lo cual inhibiría los centros respiratorios del feto o ante la inminencia del trabajo de parto quizá como un mecanismo protector contra la pérdida de líquido pulmonar e hipoplasia pulmonar. se basa en la suposición de que la colonización del líquido amniótico precede a la infección manifiesta. la frecuencia de desaceleraciones variables intensas. la cual es producida por el hígado fetal y el saco vitelino y que alcanza su máximo a la semana 14. La ventaja de la tinción de gram es la rapidez con que se puede tener resultados a diferencia de las horas o días que requieren los cultivos.6% en aquellas en quienes no se presentó la infección. cesáreas. el negativo es del 100%. corroborará el diagnóstico. No obstante. la valoración biofísica fetal (prueba sin estrés y perfil biofísico fetal). cultivo positivo o ambas evita el desarrollo de secuelas infecciosas después de su resultado. En cuanto a la amniocentesis. calificaciones de Apgar bajas y muerte perinatal es mayor que en pacientes con oligoamnios severo. Si bien la presencia de bacterias en liquido amniótico o tinción de gram positiva solo tienen un valor predictivo positivo de 27%. sufrimiento fetal. La realización de amniocentesis es exitosa en 50 a 97% de las pacientes y la muestra obtenida deberá procesarse para demostrar la relación lecitina/esfingomielina (mayor de 2) o la presencia de fosfatidil glicerol como datos de madurez pulmonar.9% y especificidad de 91 a 100%. sin embargo. Posteriormente se ha utilizado por algunos autores azul de metileno. 67 . ésta no es recomendable ya que puede llevar a metahemoglobinemia fetal y hemólisis. La sensibilidad de la tinción de gram es de un 75%. en pacientes con tinción de gram positiva. En algunos casos se requerirá la amniocentesis con inyección de un colorante (índigo carmín o azul de Evans) y el paso del mismo a la vagina después de 30 minutos de su inyección. el motivo de su uso. Cualquier paciente con diagnóstico establecido de RPM debe ser evaluada para edad fetal. Entre los métodos no cruentos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Ante la sospecha de infección se ha visto que la presencia de los movimientos respiratorios tiene un valor predictivo negativo muy alto (95% 30 segundos de respiración en un periodo de 30 minutos de observación) para la presencia de invasión microbiana y sin _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. cultivo y evaluación de la glucosa en líquido amniótico o de la madurez pulmonar.8% de las pacientes contra solo 6. Para el logro de dicho propósito se han desarrollado técnicas incruentas y cruentas de valoración anteparto. teniendo como causa de las falsas negativas una cifra baja de colonias. prematurez o hipoxia por lo cual el resultado de ésta prueba no puede ser tomado como único criterio de decisión clínica.

de 28 a 36 semanas y embarazos de término con RPM (37 semanas o mayores). Se valora la presencia de contracciones uterinas y se realiza valoración del estado fetal mediante ultrasonido y PSS. debe evaluarse los riesgos relativos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. algunas instituciones y autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos y esteroides anteparto lo cual pudiera reducir los riesgos dependientes de la edad gestacional para la morbilidad neonatal. la edad gestacional toma una importancia capital. Después de la evaluación inicial deben determinarse los riesgos relativos maternos y fetales con el tratamiento expectante o con el parto y los beneficios potenciales de cualquiera de las dos conductas. Manejo de la ruptura prematura de membranas. desprendimiento de placenta. pero en RPM sin infección no se ven afectados en forma significativa. se han subdividido en aquellos embarazos menores a 26 semanas (27 en nuestro medio). Los estudios sugieren que la perdida de reactividad en la PSS y la ausencia de movimientos respiratorios son las manifestaciones más tempranas de infección fetal inminente en tanto que la ausencia de tono y movimiento fetal indica infección avanzada.embargo. algunos sugieren que ésta mayor duración no es de más de 48 horas y que si no se asocian a esteroides o antibióticos no mejoran ni disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal. potencialmente favorece a la reacumulación de líquido amniótico y evitar así la infección. prolapso de cordón o evidencia de compromiso fetal debe llevarse a resolución del embarazo. Respecto a los tocolíticos. Aquí. en caso de demostrarse la madurez. los estudios disponibles suponen que puede prolongarse el tiempo de latencia mediante su uso. Los movimientos corporales fetales disminuyen si existen cultivos positivos. El uso de esteroides ha sido por muchos años el punto de mayor controversia. Otro. De los meta-análisis disponibles uno demuestra disminución significativa del distress respiratorio en tanto el otro no lo apoya una vez revisados los criterios de aceptación. valor predictivo positivo y negativo. En general se ha preferido en aquellas pacientes estables y sin una contraindicación. Existen autores que justifican un uso "temporal" que permita la administración de esteroides y el beneficio de éstos últimos. no solo apoya la disminución del problema respiratorio sino también de la presencia de enterocolitis necrotizante o hemorragia intraventricular. Algunos autores consideran la realización al ingreso de amniocentesis a fin de realizar cultivos. En general los fetos afectados por infección tienen calificaciones bajas en el perfil biofísico. realizado 24 horas antes del nacimiento y con calificaciones menores a 7 tiene alta sensibilidad. la cual en caso de ser sospechada por fiebre mayor de 38 grados. antibióticos o esteroides en pacientes con RPM?. En algunos casos es recomendable el cultivar cérvix y vagina para estreptococo del grupo B. esto no ha sido consistentemente demostrado. Deben utilizarse tocolíticos. En que consiste el manejo expectante? . aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. de un manejo expectante o de un nacimiento pronto. disminuye la respiración fetal y no altera los movimientos. los estudios disponibles producen algunos resultados conflictivos. la inducción del parto debe ser considerada. Puede entonces concluirse que el perfil biofísico mediante múltiples parámetros. la ausencia de respiración tiene un valor predictivo positivo para invasión microbiana o sepsis de apenas 50% y por lo tanto no es una indicación de la terminación del embarazo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El único parámetro que no tiene un valor predictivo es el grado de madurez placentario. De ser posible debe evaluarse la madurez pulmonar mediante estudio del líquido de fondo de saco vaginal o por amniocentesis básicamente en el grupo de pacientes de 32 a 36 semanas. Deben evaluarse la edad fetal. lo cual. enterocolitis necrotizante o muerte fetal. Tienen una sensibilidad de 32% y una especificidad de 97% (valor predictivo positivo de 89% y negativo de 69%). la presentación y el bienestar del feto.en modificar la actividad de la paciente y llevar a reposo en cama. Se ha visto que cuando además de ausencia de movimiento respiratorio existe afección del movimiento fetal (duración menor de 50 segundos) correlaciona con cultivos positivos hasta en 100% de los casos. el grado de madurez placentario y el perfil biofísico total. Entre los parámetros a vigilar deberán incluirse la frecuencia cardiaca materna y fetal. En resumen. El tratamiento para las pacientes con esta complicación depende fundamentalmente de varios factores. el tono. 68 . los cuales determinarán si se continúa una vigilancia (manejo expectante) o se interrumpe el embarazo. amniocentesis que demuestre disminución en la cantidad de glucosa o la presencia de un cultivo positivo o tinción de Gram positiva. especificidad. que el manejo expectante contra la inducción del trabajo de parto inmediata en embarazos de 30 a 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnioitis y hospitalización prolongada pero tiene el mismo riesgo de distress respiratorio. Por otra parte la literatura apoya que en caso de ser seleccionados como una opción terapéutica deberán limitarse a embarazos menores de 30 a 32 semanas. la literatura apoya. proceder a la conducta expectante. los efectos de la RPM sobre el perfil biofísico fetal pudiera decirse que. hemorragia intraventricular. La paciente con infección intrauterina evidente. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. El grupo que ha significado mayor problema terapéutico y controversia es el de los productos pretérmino. taquicardia o hipersensibilidad uterina deberá corroborarse mediante cuenta de leucocitos. hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. tinción de Gram y valoración de glucosa en líquido amniótico. además de corroborar madurez pulmonar fetal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. sin embargo. Enseguida. la presencia de fiebre. maternos y fetales. Una biometría hemática con énfasis en los leucocitos (desviación a la izquierda o formas inmaduras) y la proteína C reactiva.

mitad de la gestación deberá investigarse en orden de descartar alguna de estas patologías. Entre sus efectos adversos se ha considerado su efecto inmunosupresor lo cual incrementa el riesgo de infección principalmente de endometritis puerperal. De acuerdo a lo sugerido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia "parece razonable utilizarlos como una terapia de rescate en el tratamiento del parto pretérmino más que un régimen de administración rutinario". la presencia de Placenta Previa (PP) explica el 7%. En éstas pacientes la administración de antibiótico profiláctico parecería disminuir la incidencia de endometritis postparto pero no influir significativamente en la infección neonatal o muerte perinatal. el sangrado se puede atribuir a trabajo de parto temprano. la distinción entre una “placenta previa parcial” (que cubría parcialmente al OCI) y una “completa o total” (que cubría la totalidad del OCI) era completamente artificial. término ambiguo y de limitada utilidad clínica. de PP hecho en el 2 trimestre en paciente asintomática debe tomarse con mucha reserva. es posible definir con precisión la distancia existente entre la placenta y el OCI. HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Las hemorragias del 3er trimestre complican alrededor del 6% de todos los embarazos. Otro esquema sugiere ampicilina IV seguido por ampicilina-sublactam o amoxicilina-clavulanato vía oral. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. En cuanto a la administración de antibióticos algunos autores piden considerar que 28% de las pacientes con RPM tienen un cultivo de líquido amniótico positivo a su ingreso y que existe invasión microbiana de la cavidad amniótica en el 70%. Los meta-análisis disponibles indican que la administración de antibióticos a pacientes con RPM es asociada con una reducción en la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal además de prolongar el embarazo. a lesiones locales del tracto genital inferior. por lo que el dx. se utilizaba el término “inserción baja de placenta”. Con la disponibilidad actual del US transvaginal o translabial. el manejo expectante no ha significado un riesgo de infección significativo y permitiría una observación de 24 horas con la cual 70%a 90% de las pacientes tendrán su parto (de lo contrario se sugiere la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina o gel de prostaglandinas) e incluso para algunos autores pudieran esperarse 48 horas (85%) y hasta 72 horas (95%). por lo que cualquier sangrado durante la 2ª. o bien de DPPNI. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. la capacidad de la misma de contar con los cuidados necesarios y unidades de terapia intensiva neonatal adecuadas así como las facilidades necesarias para la vigilancia estricta de madre y feto en el manejo expectante. Debe brindarse a los padres toda la información disponible al momento para una adecuada asesoría y decisión terapéutica en base a los riesgos potenciales. en Estados Unidos. por lo que para no excluir ningún caso potencialmente complicable. Los Institutos Nacionales de Salud (USA) han demostrado beneficio de administrar una combinación de ampicilina y eritromicina IV por las primeras 48 horas seguido por la administración oral de amoxicilina y eritromicina por otros 5 días si el parto no ocurre. La mayoría de las placentas que cubren OCI en el 2 trimestre no lo harán a término. _________________________________________________________________________________ 69 Facultad de Medicina. aceptan que se utilicen en embarazos menores de 30 a 32 semanas en ausencia de infección. sugiriendo una administración inicial y solo en casos seleccionados la administración semanal. En los casos de PP. y se ha llegado a demostrar que no existe riesgo de hemorragia intraparto cuando dicha distancia es mayor a 3cm. o bien a causas no identificables. De este %. El término placenta previa parcial carece de utilidad clínica. 2. la evidencia de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) existe en el 13%. previa parcial y previa total) se vuelva obsoleta. . considerando la posibilidad de viabilidad en la institución. así como el concepto de la relación cambiante del borde distal de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) conforme avanza el embarazo. las consecuencias clínicas de la hemorragia pueden poner en peligro la vida del feto y/o de la madre. Esto basado en las siguientes observaciones: 1. Existen autores que solo recomiendan su uso en caso de infección clínica establecida o al demostrarse colonización por estreptococo del grupo B. 3. la clasificación propuesta actualmente es: • Placenta Previa: Cuando cubre al OCI en el 3er trimestre • Placenta Marginal: Cuando el borde distal se encuentra a menos de 3cm del OCI pero no lo cubre. marginal.Los institutos nacionales de salud. mientras que en el resto (80% de los casos). han hecho que la clasificación tradicional de placenta previa (Inserción baja. Dado que las dimensiones del OCI antes del trabajo de parto son menores que en el intraparto. Avances recientes en la precisión diagnóstica por US de placenta previa. para lo cual algunos autores han recomendado el uso de antibióticos profilácticos. Por lo anterior. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Respecto al tratamiento de la RPM en embarazos menores a 26 semanas (27 para nuestro medio) dependerá de las normas de la clínica. Anteriormente era difícil definir la distancia entre el borde distal de la placenta y el OCI. Finalmente en lo que respecta a la RPM en embarazos de término la inducción del trabajo de parto a su ingreso se asocia con una mayor tasa de cesáreas debido en su mayoría a la falta de progresión en la dilatación de un cérvix inmaduro así como al mayor riesgo de infección (corioamnioitis) ante un trabajo de parto prolongado. ya que no especificaba “que tan baja” debería estar una placenta para optar por la vía abdominal vs la vía vaginal.

En casos de Placenta Marginal (borde distal a menos de 3 cm de OCI.trimestre. antecedente de cicatrices uterinas o de legrados uterinos instrumentados o por succión. 1. La ultrasonografía translabial ofrece las mismas ventajas. Segundo. Finalización del embarazo: Cuando el diagnóstico de PP se establece antes del término. la presencia de sangre a nivel cervical que simula líquido amniótico. se realizará ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. • Cuando se documente compromiso fetal. permitiéndole una mayor madurez al momento del nacimiento (espontánea y/o con ayuda de inductores de madurez pulmonar). se establece un plan terapéutico que abarque desde manejo del episodio agudo hasta el tiempo de la finalización del embarazo. Si éste se confirma. TRATAMIENTO. Ultrasonografía: La vía transabdominal es útil pero no infalible. En un 10% de los casos. Reposición de fluidos y estabilización cardiovascular en los casos severos. De tal manera que la finalización del embarazo estará indicada cuando: • El episodio inicial de sangrado y el dx de PP ocurre en > 37 SG o se tenga documentada la madurez pulmonar fetal.5% de todos los nacimientos. aumentando el riesgo de implantación baja. Episodios subsecuentes suelen ser más severos. FISIOPATOLOGÍA. independientemente de la edad gestacional. y si la magnitud del sangrado así lo permite. 1. La PP per se no constituye una indicación para realización de cesárea segmento-corporal. 2. Generalmente el primer episodio ocurre a inicios del 3er trimestre. Un abordaje práctico sería realizar el US vía abdominal. o bien en una paciente con cuadro clínico sugerente de PP. Vía de Resolución: Todos los casos de Placenta Previa deberán ser resueltos vía abdominal (cesárea). Factores de riesgo que la predisponen son: edad avanzada. • Cuando el sangrado pone en riesgo la vida materna. origen Africano o Asiático. Cuadro Clínico: Se caracteriza por sangrado transvaginal indoloro. existiendo así hasta un 7% de falsos negativos. tabaquismo. Canalizar vía periférica. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 2. ya que determinadas situaciones dificultan el establecer la correcta relación entre placenta y OCI (la cabeza fetal que obscurece la zona del OCI. uso de cocaína. optimizar el estado fetal. Muchos de estos factores de riesgo tienen en común al daño endometrial. • En embarazos con dx de PP que se encuentren en trabajo de parto a una edad gestacional > 34 semanas. La vía transvaginal elimina dichos artefactos. pero sin llegar a cubrirlo) es factible intentar trabajo de parto. tratar de evaluar el estado fetal mediante registro cardiotocográfico. tiene una sensibilidad del 100% con pocos falsos positivos. algunos pocos casos diagnosticados en el 2º. Al mismo tiempo. el sangrado aparece hasta el inicio del trabajo de parto a término. en embarazos de > 26 SG (24 semanas en centros muy avanzados de terapia neonatal). y solamente si no se define con precisión la localización placentaria. el cual deja dicha área no apta para placentación en embarazos subsecuentes. Tomar muestra de sangre para BH y pruebas cruzadas 3. trimestre del embarazo deberá ser atendida de forma intrahospitalaria y realizar lo siguiente: 1. Solamente cuando las condiciones maternas y fetales son estables. se establecerá una conducta expectante (no finalizar el embarazo) con 2 objetivos: Primero. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. etc). realizar la ultrasonografía transvaginal. antecedente de PP. 70 . Se refiere a la separación total o más frecuentemente parcial de la placenta normalmente implantada del útero subyacente antes del nacimiento del feto. Se presenta en aproximadamente el 0. la sobredistensión vesical que erróneamente hace más grande el área correspondiente al OCI. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. DIAGNÓSTICO. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN. mostrarán resolución espontánea (migración placentaria). 2. y recordando que la estabilidad materna es el objetivo. y el sangrado suele ser de magnitud leve a moderada. 4. aunque siempre recordando el riesgo de sangrado y con disponibilidad de todo lo necesario para realización de cesárea de urgencia.• Inserción baja de placenta se reserva para los casos de placenta previa o marginal antes del 3er trimestre. multiparidad. 3. ya que en ocasiones la cabeza fetal al descender comprime y evita el sangrado del borde distal de la placenta. Medidas Generales: Cualquier paciente con sangrado activo moderado a severo en el fin del 2º ó inicio del 3º.

El dolor abdominal es menos frecuente (50% aprox. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. será difícil identificarlas incluso con tocodinamómetro. Ultrasonografía: A diferencia de la PP donde la ultrasonografía corrobora el diagnóstico. contracciones uterinas y dolor uterino. Una vez que se considera que el estado materno y fetal es estable. que será: 1. pero se han demostrado varios factores de riesgo. Tabaquismo. Se requiere de RCTG continuo y de disponibilidad de realización de cesárea de urgencia por deterioro fetal o materno. y posiblemente se deba a extravasación de sangre al miometrio y cavidad peritoneal. podrá realizarse US para descartar la presencia de PP. También es posible que alcance el espacio intraamniótico tiñendo de color rojo vinoso al líquido amniótico. cabe el manejo expectante e incluso tocólisis si estuviera indicado. por lo que se considera que el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta es la expresión final de una enfermedad placentaria de larga evolución. si es que esto no se había hecho durante su control prenatal. La presencia de TA en límites normales no debe dar mucha confianza. Ya se ha explicado el por qué del sangrado transvaginal. Volúmenes urinarios de 0. en aprox. o puede presentarse en forma leve sin corresponder necesariamente a la magnitud del desprendimiento. COMPLICACIONES. Se consideran factores de riesgo: Trauma (asociado a DPPNI severo. 1. En algunos casos. Cordón umbilical corto. 2. hasta alcanzar el cervix y salir por vagina. En los casos donde el feto está vivo. Cuadro Clínico: Consistirá en la presencia de uno o varios de los siguientes hallazgos: sangrado transvaginal. es difícil que ocurra Coagulación Intravascular Diseminada. DIAGNÓSTICO. Las contracciones uterinas casi siempre están presentes. 2.5ml/kg/hr sugieren perfusión periférica adecuada. La magnitud del desprendimiento deberá ser extensa para evidenciarse claramente por US (habitualmente con gran compromiso materno y fetal y que por lo mismo no sería prudente invertir tiempo en la realización de tal estudio). Cuando la placenta es posterior. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. habrá extravasación de sangre al miometrio y hacia la cavidad peritoneal. la sangre continúa la disección entre la decidua y las membranas fetales. Característicamente son de alta frecuencia y de baja amplitud. Habrá que recordar que aunque es el signo más freccuente. Si madre y feto están estables. este proceso se autolimita sin complicaciones. Descompresión brusca del útero (amniotomía en polihidramnios). 1. muchos de los cuales tienen en común afección decidual y de los vasos uterinos. y si existe además hipertonía uterina. Cuando la separación ocurre en el borde distal de la placenta. Edad materna avanzada y Multiparidad (asociadas a daño endometrial crónico). Anomalía uterina (mioma.Inicia con sangrado a nivel de la decidua basal (proveniente de vasos deciduales o feto-placentarios). Choque Hipovolémico: Presente cuando la pérdida hemática es superior a los 1500ml sin reposición adecuada.). dolor abdominal. manifestado generalmente dentro de las primeras 24hr. o a la presencia de contracciones uterinas hipertónicas inducidas por el desprendimiento. Identificación de hematoma subcorial en el 1er trimestre y Antecedente de cesárea (asociados también a daño endometrial). al ir creciendo.10% de los casos no se presenta. No existe un factor etiológico bien definido.. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. En caso de ser un feto maduro (> 34 SG). Dicho sangrado septa o divide a la decidua debido a la formación de un hematoma. La vía vaginal podrá considerarse si existe estabilidad materna y fetal. El dolor a la palpación uterina suele estar localizado al sitio de desprendimiento. deberá procederse a la finalización del embarazo. Medidas Generales: Cualquier paciente con sospecha de DPPNI deberá ser hospitalizada para su estudio y abordaje. en orden de determinar magnitud de afección si es que la hubiera. terminando con destrucción del parénquima placentario involucrado y la subsecuente disminución de área de intercambio de nutrientes materno-fetal. TRATAMIENTO. Si el punto inicial de separación es el centro de la placenta. 71 . Evaluar el estado hemodinámico materno y decidir al respecto de los líquidos a administrar. El uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico y el uso de oxitócicos no está asociado a DPPNI. de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. y el US aporta mínima sensibilidad en el diagnóstico. que puede ser súbito. en los casos de DPPNI el diagnóstico es esencialmente clínico. Está indicada la monitorización fetal electrónica continua). el cual. Hipertensión Arterial (Crónica y/o Preeclampsia). estará indicada la _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. ya que en muchas ocasiones la paciente cursa con cuadro hipertensivo subyacente y las cifras encontradas son reflejo de la hipovolemia existente. Si aparece oliguria. Se considera en general que ocurre en aproximadamente 1% de los nacimientos. aumenta la magnitud de la separación de la placenta. Uso de cocaína (vasoconstricción inducida por cocaína). el dolor se refiere al área lumbar. Finalización del embarazo: El momento y la vía de resolución dependerán de las condiciones materna y fetal. y este último es inmaduro aún. Canalizar 1 o 2 vías periféricas y obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio y pruebas cruzadas. Pero frecuentemente el sangrado continua. o si existe inestabilidad fetal o materna. 1. Monitorización del estado fetal mediante registro electrónico de la FCF. Colocar catéter vesical para cuantificación de diuresis. aunque frecuentemente de difícil identificación. Ruptura prematura de membranas. dando como resultado un útero infiltrado por sangre y difícilmente contraible al uso de oxitócicos (Utero de Couvelaire). malformación Mülleriana). 2. 3.

y por lo tanto. con espectro similar a la Cogulación Intravascular Diseminada (CID). Taquicardia fetal de 170 lpm. ambientales. d). el cual no ha cedido. cuyo borde distal cubre totalmente OCI. materna o neonatal. IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Varios sistemas de identificación de alto riesgo han sido propuestos. no necesitan el mismo tipo de atención de ahí que deben de establecerse criterios de selección aplicables en forma universal para facilitar la atención. 72 . Llega al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia con contracciones uterinas de 6 horas de evolución. Esta clasificación puede establecerse en base a factores sociales. hipertensión.monitorización central del volumen intravascular. Longitud cervical de 10mm. los cuales son severos con afección y/o muerte fetal y gran afección materna. condiciones clínicas o complicaciones durante la gestación. Las consideraciones correctas al respecto de la paciente son: a). Especuloscopía: sangrado transvaginal activo. por lo que la paciente es candidata a tocolíticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino. Por lo anterior ningún método de selección a la fecha es perfecto puesto que pueden catalogar a una paciente como alto riesgo y el embarazo y su resolución cursar sin problemas o al contrario considerar un bajo riesgo donde la complicación y el resultado perinatal adverso no pudo ser identificado. 2. y en estos momentos bajas por el sangrado). RCTG no ominoso. En casos de transfusión masiva (> 8 unidades) puede presentarse la coagulopatía dilucional. La mayor parte de los embarazos tendrán resultados favorables. otros factores son las condiciones médicas de la paciente que incluyen edad. Paciente con Placenta Previa. Este riesgo puede ser para la madre y su hijo . RCTG documenta contracciones uterinas.a consecuencia del evento reproductivo.como sucede en la preeclampsia. en quien la cifra de TA normal descarta compromiso materno importante. Sin control prenatal. A su ingreso se encuentra con TA de 100/60. Se llama embarazo de alto riesgo a aquel en que existe un factor. dados los antecedentes de preeclampsia y suponiendo que la TA actual sea falsamente anormal (que manejara cifras altas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. algunos factores pueden ser secundarios a su historial obstétrico como la paridad. de ellos la preeclampsia. dado el compromiso materno hemodinámico y el evidente compromiso fetal. Sin embargo algunos de los elementos de riesgo no podrán ser detectados puesto que se establecen en el curso de la gestación y que pueden involucrar a una paciente sana. Ninguna de las anteriores. lesión o muerte fetal.o bién tan solo al feto como en los casos de enfermedad hemolítica por sensibilización al factor Rh. Variabilidad ausente. que puede afectar de manera adversa . La paciente cursa con Trabajo de Parto Pretérmino + Placenta Previa. Candidata a uso de tocolíticos con el objetivo de llegar a término. pero con mecanismo y tratamientos diferentes. Al US se documenta placenta corporal anterior. a lo cual se agrega sangrado transvaginal de moderado a importante. EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEFINICION. CASO CLÍNICO Paciente de 40a. Sin embargo es de esperar que en los casos donde existen factores de riesgo el resultado puede ser no óptimo. Toma de muestras para estudio de probable enfermedad hipertensiva y solicitud de pruebas cruzadas ante el riesgo de acretismo placentario. Dilatación cervical de 2cm.D. Estos sistemas pueden incluir factores sociales como analfabetismo. El riesgo durante la gestación puede abarcar el embarazo. hábitos como tabaquismo o alcoholismo. así como la presencia de productos de degradación de la fibrina (Dímero-D).I. cualquiera de estos consiste en una lista de condiciones reconocidas por ser indicadores de pobre pronóstico en el embarazo. ya sea materno o fetal. b). moderado. Paciente candidata a resolución del embarazo. de CID están los niveles bajos de fibrinógeno (< 100mg/dl). Palidez generalizada. inserciones anormales de placenta el embarazo múltiple. que como consecuencia se obtendrá una madre con una recuperación total y un recién nacido sano y normal. tratando de identificar a los embarazos que potencialmente sean de mayor riesgo.daño. c). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. FC materna de 120 lpm. Lo más importante en esta paciente es inhibir trabajo de parto y estudio de posible enfermedad hipertensiva. la presencia de macrosomía fetal o peso bajo en anteriores hijos. sin embargo el usar algún sistema de clasificación incorporado en la historia clínica en el que se asigne un valor de riesgo facilita el trabajo del médico que provea la atención y hace uniforme los criterios de selección y permite una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. durante las últimas 2 horas. el parto y el puerperio. o enfermedades existentes como diabetes. De los tests más sensibles para llegar al dx. aunado al cuadro clínico. la existencia de parto prematuro previo. con desaceleraciones tardías recurrentes. e). En aproximadamente el 10% de los casos. Para llegar a identificar esos embarazos de alto riesgo una adecuada historia médica y obstétrica puede ser suficiente. Cursa embarazo de 33 semanas. Antecedente de 3 cesáreas previas. ignora las causas. pero refiere que le dijeron que le había subido la presión y que en el último presentó crisis convulsivas. Es de recordar que no todos los embarazos presentan el mismo peligro. C. bajo ingreso económico o bien ambientales como pudiere ser habitar en áreas rurales con limitantes en el acceso a instituciones de salud.

6. edema agudo de pulmón. HELLP. 2. AVC. 7. La potencial incapacidad materna durante el embarazo y su duración. El pronóstico de un resultado exitoso materno y fetal. Los efectos potenciales que el embarazo pueda tener sobre los factores de riesgo. 5. Si bien no existen normas universales de referencia es claro que las siguientes pacientes deberán de ser referidas para manejo por un servicio de medicina materno fetal: 1. El costo económico potencial.En conclusión el uso de estos sistemas de evaluación de riesgo permiten identificar al embarazo de alto riesgo como también elaborar un pronóstico. Los potenciales efectos de cada factor de riesgo en el embarazo. 3. Por último es de notar que los objetivos de la vigilancia anteparto en la paciente de alto riesgo son: a) Determinar edad gestacional b) Descubrir anormalidades del feto c)Detectar las anormalidades del crecimiento fetal y d) Detectar y determinar la severidad de la asfixia crónica o aguda. Una vez identificada la paciente de alto riesgo el médico deberá de explicar a la pareja los potenciales riesgos detectados sus potenciales efectos en el resultado del embarazo y de los efectos que el embarazo pueda tener en la condición médica materna. hipertensión refractaria a tratamiento. ni que se influya en la toma de decisión de la pareja. 73 . Las pruebas especiales que pueden requerirse para monitorizar a la madre y el bienestar fetal. La importancia de los factores de riesgo identificados. así como el obstetra general permitiría que la paciente fuese referida a un nivel de atención que pudiese proveer las condiciones más adecuadas de atención. Retardo en el crecimiento intrauterino severo Embarazo multifetal (3 ó más) Factores múltiples de riesgo. En la práctica el determinar un riesgo permitiría que tanto el médico de primer contacto.retroalimentación y ravaloración en los sistemas de atención médica de los resultados de dichos sistemas. tanto a nivel obstétrico ( especialista en medicina perinatal ) como a nivel del recién nacido ( neonatólogo). CONSEJO PREGESTACIONAL Idealmente la valoración del riesgo debería de ser previo al embarazo. Aquellas con complicaciones médicas serias que afectan a la madre como: Diabetes Cardiopatías Válvula protésica cardiaca LES Insuficiencia Renal 3. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Pacientes que requieren procedimientos invasivos para diagnóstico fetal o tratamiento como: Sensibilización a factor Rh Hidrops fetal no inmunológico Obstrucción urinaria fetal Bloqueo cardiaco fetal Hidrocefalia fetal Malformaciones fetales detectadas por ultrasonido 2. Deberá de recordarse que el más importante requisito del consejo preconcepcional es el que no se emita juicio por parte del médico. así como la infraestructura hospitalaria necesaria. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. O aquellas con pobre historial reproductivo como: Aborto habitual ( 3 o más) Cerclaje fallido Obito recurrente Ruptura prematura de membranas recurrente Parto pretérmino recurrente 4. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 4. O con complicaciones obstétricas que requieren cuidados especializados como: Preeclampsia severa o eclampsia con complicaciones como insuficiencia renal. es decir evitar paternalismo y solo proveer una información adecuada médicamente y apoyar la decisión de la pareja aún cuando no este acorde a la opinión personal o criterio del médico. cuando esto es factible deberán de discutirse con la pareja: 1.

considerando si el resultado de la misma cambiará el pronóstico o el tratamiento de la paciente. Parámetros bioquímicos que por lo general no cambian: Las transaminasas séricas (GOAT y GPT ó AST y ALT).ICTERICIA Y EMBARAZO Las causas potenciales de la enfermedad hepática y particularmente la ictericia en el embarazo son innumerables. desde el punto de vista práctico. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO: Aspectos clínicos Los nevos aracnoideos y el eritema palmar se producen en un 60% de las embarazadas normales y se relacionan a los niveles elevados de estrógenos circulantes. Enfermedad hepatica que se puede presentar en el embarazo pero también en mujeres no embarazadas. La actividad de la fosfatasa alcalina está elevada como resultado de su producción por el tejido trofoblástico. una proteína transportadora para el hierro y numerosos cationes divalentes. no todas. 74 . La gran mayoría de los casos (el 75% o más) son causados por la hepatitis viral aguda o la colestasis intrahepática del embarazo. marcas de rascado. reflejando el aumento del volumen plasmático. la mayor dificultad diagnóstica se encuentra en el 20 al 25% de los casos restantes. y para la cual la membrana del sinciciotrofoblasto posee gran cantidad de receptores específicos de gran afinidad. también está aumentada. por lo que son de baja especificidad diagnóstica. Los niveles de colesterol y triglicéridos están elevados. la presencia de productos de la unidad fetoplacentaria incluyendo hormonas. Rara vez se requiere del uso de Rayos X. por lo anterior un hígado palpable es un signo importante de anormalidad. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la bilis es más litogénica y la contractilidad de la vesícula esta alterada. Es importante considerar que algunas. los xantelasmas y la pigmentación. Es de mucha utilidad la ultrasonografía y en casos especiales esta inicada la endoscopía. puden estar los niveles elevado al doble o incluso más. La bilirrubina sérica esta elevada sólo ocasionalmente. Los nivles de albúmina suelen estar disminuidos como resultado del volumen plasmático expandido y en consecuencia no indican un teterioro de la reserva sintética del hígado en ausencia de un tiempo de protrombina prolongado. y los cambios celulares en el embarazo normal son minimos en relación a la no embarazada. por ejemplo. incluyendo tomografía. Puede complementarse con otras pruebas serológicas. Algunos otros hallazgos físicos potencialmente valiosos pueden permanecer sin cambios. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Está considerado en tres grupos principales: Enfermedad hepática que se origna en el embarazo y esencialmente son únicas en este período. en particular en el tercer trimestre. Todos estos cambios tieneden a regresar de 4 a 6 semanas posterior a la resolución del embarazo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La transferrina. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. De hecho la asociación de hepatopatía crónica y embarazo es rara simplemente por que las probabilidades de que estas pacientes sean fértiles y queden embarazadas son muy reducidas. la gama glutamil transpeptidasa y la deshidrogenasa láctica y ácida no se alteran. las pruebas de función hepática sufren cambios importantes durante el embarazo. incluso si es normal. El tiempo de protrombina también es normal Parámetros bioquímicos que pueden modificarse: Un gran número de otros componentes del plasma están alterados. Se pueden determinar anticuerpos contra los diferentes tipos de virus causantes de hepatitis aguda y/o crónica. Debe tenerse en cuenta que técnicamente es más dificil su realización y debe realizarse en casos seleccionados. tiende a quedar desplazado superior y posteriormente por el útero crecido. por lo que tiene gran valor. los anticuerpos mitocondrilaes típicos de la cirrosis biliar primaria y los anticuerpos antinucleares que se encuentran en muchas mujeres con hepatitis activa crónica “lupica”. En vista de la hemodilución se considera como anemia con niveles de 10 gr Hb% o menos. Si bien el flujo sanguíneo y el tamaño del hígado no cambian significativamente durante el embarazo. El recuento de leucocitos aumenta de 10 a 15 mil /mm3 y la eritrosedimentación puede estar elevada (20 a 50 mm/h). como la ascitis. las pruebas de la función hepática que se acaban de describir brindan una indicación importante respecto si las anormalidades en una paciente embarazada con ictericia son fundamentalmente hepatocelulares y/o colestáticas y si la enfermedad hepática subyacente es aguda o crónica. La biopsia hepática no representa un riesgo mayor para la embarazaa que para la no embarazada. que está en contacto anatómico directo con la sangre materna en los espacios intervellosos. lo que puede enmascarar una hepatomegalia leve a moderada. ENFOQUES DIAGNOSTICOS Con las consideraciones apropiadas.

es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina. cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización). antagonista de insulina. la sensibilidad a insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional. En la hepatitis viral aguda existe el riesgo que el feto desarrolle la infección. incidencia modificada por factores de riesgo y variaciones étnicas desde un 2 hasta un 14% de acuerdo a diferentes publicaciones. se relacionan en forma temporal con la resistencia a la insulina. Se resumen los puntos principales que hacen el diagnóstico diferencial. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. los niveles de bilirrubina casi nunca exceden los 5 mg/100ml. los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria . La hiperemesis gravídica afecta fundamentalmente en el primer trimestre. como consecuencia de un aumento de la utilización de glucosa por el feto y en el posprandio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna. Al inicio del embarazo. situación que no siempre ocurre en las que desarrollaron diabetes gestacional. que incluyen. hipertensión porta. prolactina. sin embrago. mas tarde. por lo general el diagnóstico es conocido. mientras que la preclampsia y el hígado graso del embarazo lo hacen en el tercer trimestre. En los casos en que la enfermedad hepática antecede al embarazo. si bien el grado de anormalidad y la gravedad de los prodromos es variable. Así. . en el caso de virus tipo B se convierta en portador. el hígado graso del embarazo y la prclampsia. o. • Si la paciente presenta prurito y evidencia de un cuadro colestásico predominante. que suele encontrarse más adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia. estos últimos son afortunadamente por lo general leves. aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor secreción de insulina). en particular en el caso bastante raro de hepatopatía crónica que antecede al embarazo. Esta resistencia a insulina. es aprobable que el diagnóstico sea de una infección viral aguda. hay aumento de ácidos grasos libres que puede agravar aun más dicha resistencia y disminución de aminoácidos _________________________________________________________________________________ 75 Facultad de Medicina. En las últimas semanas del embarazo. un comienzo agudo y la aparición o la presencia de marcadores séricos de infección por virus por o general confirman el diagnóstico. con alteraciones heterogéneas desde el punto de vista clínico y genético. esta alteración se presenta casi simpre en el tercer trimestre. demás puede haber un antecedente familiar positivo y/o indicaciones de un síndrome familiar relacionado con el uso de los anticonceptivos orales. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. y es poco lo que se puede hacer para impedir que esto ocurra. Otras alteraciones también pueden exhibir algunas características distinguibles valiosas. como la hemorragia varicosa. EFECTOS SOBRE EL FETO Y TRATAMIENTO Por lo general. la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal. El riesgo principal es prematurez. la causa por lo general es la colestasis intrahepática del embarazo. En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas. sin embargo. caracterizadas en común por intolerancia a la glucosa.Enfermedades hepáticas que antecedían al embarazo. pero siempre es importante conocer el daño hepatocelular preexistente y si existe o no. además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina. DIABETES GESTACIONAL Diabetes. a partir del segundo trimestre. glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos). a saber. Mientras que la tolerancia a la glucosa se altera en todas las mujeres embarazadas. los criterios para clasificarse como diabetes gestacional solo se cumplen en 2 a 3% de las pacientes. la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo. Diabetes gestacional puede definirse como. La interrupción terapéutica constituye también un abordaje razonable durante el primer trimestre en las cirróticas con complicaciones que ponen en peligro la vida. la sensibilidad a insulina es normal o incluso aumentada. constituye más un síndrome que una enfermedad. La distinción más importante se encuentra entre dos sindromes bien definidos: • Si el cuadro corresponde a una ictericia hepatocelular con elevaciones en la bilirrubina y las transaminasas séricas y con prolongación del tiempo de protrombina. alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan 1000 veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido estructural con la hormona de crecimiento. el tratamiento de la enfermedad hepática en las circunstancias de embarazo se determinan por los efectos probables sobre el feto. progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina). la transmisión no puede ser reconocida en forma segura antes del nacimiento y el porcentaje de portadores para tipo B se considera 20% Existen dos situaciones donde la inducción temprana del parto puede estar justificada. en estas circunstancias la resolución del embarazo puede salvar la vida de la madre y permitir la sobrevida del feto.

120 y 180 minutos. disminuyen los niveles de insulina y la glucosa endógena proviene fundamentalmente del desdoblamiento del glucógeno hepático. se acepta que la prueba debe efectuarse a todas las embarazadas. carga oral de 100g de glucosa y determinaciones posteriores a la misma a los 60. triglicéridos y síntesis de proteínas. En cualquier paciente embarazada existe el riesgo de diabetes gestacional. 76 . obesidad. dos o mas valores iguales o mayores a los de referencia hacen el diagnóstico de diabetes gestacional y se considera que un valor anómalo pudiera reflejar una curva anormal y diabetes en 30% de las pacientes en quien se repite posteriormente. El embarazo exige modificaciones a éstas respuestas metabólicas normales. 165 y 145 a los 60. Un aumento de la insulina circulante durante la alimentación. de acuerdo al Grupo Nacional de Diabetes. la respuesta materna a este estado de “inanición acelerada” incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis. malformaciones. lo cual “asegura” un aporte fetal mayor. también suprime la lipólisis y promueve la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. mantiene un aporte constante de glucosa al cerebro. el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. cardiaco y el tejido adiposo. el principal dato en la segunda. La curva de tolerancia actual. partos pre término. la cual. En el estado pos prandial (5 a 6 horas después de la ingesta. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. ganancia excesiva de peso durante el embarazo. se realiza con una glucemia de ayunas. las cuales básicamente cursan con hiperglucemias post prandiales. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. de ellos. antecedente de productos con macrosomía. lo cual. tiene un “costo” para el organismo ya que provoca la degradación del músculo. 120 y 180 minutos respectivamente. mientras suprime la proteólisis y estimula la captación de aminoácidos en el músculo. pero quizás. abortos de repetición o dificultad reproductiva. entre las 24 y 28 semanas de gestación. pero principalmente aquellas con factores de riesgo para diabetes (familiares directos con la enfermedad. Dicho de otra forma. perdidas perinatales. En consecuencia. glucosuria. por los cambios hormonales es ya un factor de riesgo. hipertensión. en aquellos casos de un valor anormal. 160 y 140 en los tiempos mencionados. esta resistencia esté dado en los pasos de acción de la insulina distales a la unión con el receptor. son de 95. Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad alrededor del 79% y una especificidad de 87 a 90%. desvía los carbohidratos hacia el tejido adiposo materno (anabolismo materno). es un diagnóstico que debe pensarse. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. no hay signos ni síntomas. durante el segundo congreso internacional sobre diabetes gestacional. disminuye su capacidad para estimular la utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo. Es aceptadoque cualquier mujer gestante. se obtiene energía en forma significativa y se evita la degradación muscular. infecciones repetidas. ya que a diferencia de la pre gestacional. raza hispana u oriental. el Grupo Nacional de Diabetes. Los valores de referencia son. se encuentra ausente en el 90% de las pacientes con diabetes gestacional. 105 en ayunas y 190. hasta que en 1980. En condiciones normales la insulina desempeña un papel fundamental en la regulación de éstos procesos. antecedente de diabetes gestacional. cuando el ayuno se prolonga sobreviene un cambio que permite al cerebro obtener energía a partir de grasas en lugar de glucosa. mediante la producción de cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y 3 hidroxibutírico) que se liberan a la sangre desde el tejido adiposo cuando los niveles de insulina circulantes son bajos. Los seres humanos utilizan constantemente energía pero ingieren calorías de manera intermitente. con una capacidad de detección de 80 a 90% (sensibilidad). para Carpenter y Coustan. además. Cifras por arriba de 140mg tendrán que ir a una curva de tolerancia oral a la glucosa. mediante una carga oral de 50g de glucosa y determinación de la glucemia 60 minutos posterior a la carga. Freinkel y colaboradores vieron las ventajas de ésta combinación adaptativa. El diagnóstico de diabetes gestacional. ya que la hiperglucemia de ayunas. se ha demostrado incremento en la morbilidad (principalmente macrosomía fetal) y se considera a éstas curvas con una alteración del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia). puede ser realizada en cualquier momento del embarazo. edad mayor a 25 años. suprime la liberación de glucosa del hígado y estimula la utilización y almacenamiento de glucosa por el músculo esquelético. fue aceptada en 1979 por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. 180. Lo anterior es compensado por una hiperinsulinemia materna debido a la respuesta de las células beta pancreáticas a dicha resistencia. embarazo múltiple) se realicen la prueba de “screening” o tamiz. Dicha prueba. cuya incidencia varía del 3 al 5% pero con reportes que van desde un 1 y hasta un 15%. tal vez mediado por todas las hormonas mencionadas con anterioridad. el mecanismo por el cual ocurre esta resistencia no se conoce del todo en humanos. Los de referencia actuales. el Centro de Control de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud. el embarazo implica una acentuación de los patrones normales de anabolismo y catabolismo. sin importar hora del día ni el estado de ayuno de la paciente. Esto sin embargo. La curva de tolerancia para la paciente embarazada difiere de aquella practicada en la no gestante. A medida que se completa la digestión y absorción de nutrientes. esto es limitado y después de 8 a 12 horas de ayuno la gluconeogénesis se convierte en la fuente predominante de glucosa endógena. La supervivencia ante esta disparidad temporal de demanda y aporte energético exige una cuidadosa regulación del almacenamiento de nutrientes (anabolismo) durante la alimentación y utilización de los mismos (catabolismo) durante el ayuno.8mmol/l).circulantes. El embarazo per se. pero los mejores resultados se obtienen después de las 24 semanas. el aumento de la glucosa de la madre después de los alimentos aumenta el flujo de glucosa hacia el feto (anabolismo fetal) y la resistencia a la insulina en el músculo. la cual ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo. es el estándar de oro y prueba diagnóstica de a diabetes gestacional. de ahí. el efecto neto de la liberación de insulina en respuesta a la alimentación es el anabolismo: almacenamiento de glucógeno. el punto de corte se estableció en 140mg/dl (7. polihidramnios. lo mas llamativo en la embarazada es la resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina. de ahí que.

en tanto la forma maligna coriocarcinoma se describe 1 en 20 000 embarazos. patológica. dentro de esta terminología se incluye la forma maligna y benigna de la enfermedad. específicamente deficiencias de grasas animales y vitamina A. En algunos centros italianos se le a atribuido importancia a la edad del varón por arriba de los 45 años. -Identificación de factores de riesgo. para fines prácticos a las ultimas tres entidades se les otorga el termino de neoplasia trofoblasto gestacional ( NTG ). mola invasora. que es la piedra angular del tratamiento.C y la denominó hidropesía del útero. Así mismo se asociaba a una respuesta terapéutica. la B1. hasta un 20% en molas completas en tanto si es una mola parcial este riesgo baja a un 1. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se incluye la mola hidatidiforme. en A1 cuando es menor a 105. coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. si esto no se logra con dieta. éste fenómeno lo atribuye a la retención del agua insalubre. En 1956 Li y col. NEOPLASIA TROFOBLASTO GESTACIONAL Hipócrates realiza una descripción exacta de la mola hidatidiforme hacia el siglo IV A. hasta 1985 se demuestra que la mola hidatidiforma y menos frecuentemente el aborto o embarazo a término podrían preceder al coriocarcinoma esto descrito por Felix Marchand. -Quistes tecaluteinicos. De acuerdo a la clasificación anterior. -Disponibilidad de modalidades terapéuticas Factores de Riesgo -Nulipara -edad mayor de 40 y menor de 20. Neoplasia Trofoblasto Gestacional Factores que han mejorado su pronostico: -Marcador sensible ( gonadotropina coriónica) -Sensibilidad a la quimioterapia. Esta entidad a la vez se clasifica como parcial o completa. requeriría insulina en 90% de los casos. de las A1. A inicios del siglo XIX Velpeau y Boivin describen la mola hidatidiforme como una degeneración quística de las vellosidades coriales. por lo que compuestos inhibidores del ácido fólico inhibían su crecimiento. se ha comunicado que posterior a 2 embarazos molares el riesgo de un tercero aumenta hasta un 28% _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. en cualquiera de los esquemas aceptados. el 90% responden a dieta.La diabetes gestacional. -Conocimiento de la biología tumoral. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. genética y epidemiológica. de las A2. El tratamiento de la diabetes gestacional tiene por objetivo mantener glucosas de ayunas por debajo de 90mg y postprandiales por debajo de los 120mg.6. se establecía un riesgo de permanecer con diabetes (tipo 2) posterior al puerperio que oscilaba alrededor de 17%. México 1 en 250 y norte América 0.15%. El riesgo secuelas malignas que requiere terapia medica. precisando del mismo. es clasificada.1. en tanto el otro hecho fue descrito por Hertz el cual demostró que la enfermedad trofoblasto gestacional requería de ácido fólico para su proliferación. No fue sino hasta 1700 cuando William Smallie emplea el termino de hidatídico. A2 cuando los valores son de 106 a 129 y B1 cuando son mayores a 130mg/dl. de acuerdo a Freinkel. -HGG sub unidad B anormalmente alta -Historia previa de ETG. que va desde 1 en 75 embarazos en algunos países de Asia. va de 8. Dos hechos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del trofoblasto y que históricamente esto ha trascendido dentro de la oncología. en tanto que. en base a los valores de ayunas en la curva de tolerancia. La mola hidatidiforme tiene una gran variación en cuanto a prevalencia en diferentes partes geográficas. la mitad responden a dieta y la otra mitad requerirá insulina. se requerirá el apoyo con insulina. el primero la posibilidad de identificar el exceso de hormona gonadotropina criónica en orina de pacientes con mola hidatidiforme por Fels Ehrhart y Zondek. Publican la primera remisión total de la enfermedad con metrotexate. El antecedente de embarazos molares hace mas probable la recidiva. 77 .1 en 1000 embarazos. Los factores epidemiológicos que a la fecha se han encontrado es una edad materna menor a los 15 años o mayor a los 40 años. las cuales son diferentes desde su presentación clínica. se ha atribuido gran importancia a los factores nutricionales. MOLA HIDATIDIFORME Definida como una degeneración hidropica de las vellosidades coriales con potencial neoplásico.5% a un 6% La frecuencia de esta entidad varia enormemente en las diferentes latitudes y vas desde 1 en 2500 embarazos hasta 1 en 77 embarazos sobre todo en países asiáticos observándose la más alta incidencia en Indonesia. 25% y 40 a 50% en cada uno de los grupos mencionados. La enfermedad trofoblasto gestacional es una entidad es un espectro tumores con capacidad metástasis.

SÍNTOMAS. GENETICA. evidencia clínica que frecuentemente se da. La determinación de HCG de mas de 100 000 mUI/Lt debe de llevar al diagnóstico de manera muy estrecha. -Quimioterapia si: • BHCG se estabiliza en 2 ocasiones.000 mUI/Lt EVACUACIÓN El método más recomendable en la actualidad es la dilatación y succión. . Factores de riesgo. -Tele de tórax inicial y repetir solo si la B HCG aumenta. huevo normal fertilizado por mas de un espermatozoide por lo que los cariotipos que se encuentran son triploides o tetraploides (XXX. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. un tamaño uterino mayor a la edad gestacional se hace evidente en el 50%. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.000 lleva caso al 100% de los diagnósticos.HCG mayor a 100. Todas las pacientes refieren retrazo menstrual al grado de considerarse embarazadas. cuando el evento obstétrico es relativamente reciente la sospecha de NTG es alta sin embargo en ocasiones puede ser después de años. menor a la edad gestacional en un 30% y el resto de los casos acordes a ala edad gestacional. 15% presentan quistes tecaluteínicos por sobre estimulación gonadotrópica por hiperproducción de gonadotropinas. la hemorragia parece ser un síntoma casi constante se presenta en el 97% de los casos. -Determinación de B HCG cada semana hasta 2 determinaciones negativas. SEGUIMIENTO La remisión espontánea ocurre en el 80% de los casos un 20% desarrollaran neoplasia trofoblasto gestacional. La preeclampsia es un cuadro casi patognomónico de la mola cuando este se presenta antes de las 20 semanas. de la misma manera esta producción estimula receptores tiroideos por su gran analogía con la TSH y en el 15% de los casos se observa hipertiroidismo. • B HCG se eleva • BHGC no negativiza posterior a 12 semanas de seguimiento.Tamaño uterino con relación a 20 semanas o mas. rara vez hay cariotipos 46XY cuando hay fertilización por dos espermatozoides 10% de los casos. -Anticonceptivos orales por un año. 25% embarazo normal y 25% abortos incompletos. Un 1% de los embarazos posteriores desarrollara nuevamente una mola hidatidiforme. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. aunado a la expulsión de vesículas. Al abordar a una paciente con mola hidatidiforme siempre debe de contemplarse la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia trofoblasto gestacional ( mola persistente o coriocarcinoma). los síntomas neurovegetativos propios del primer trimestre son mas acentuados sobre todo nauseas y vómito llegando ha sobrepasar el estado fisiológico e incluso llevando a algunas pacientes a hiperémesis dravídica.Quistes tecaluteínicos. XXY. Las molas parciales por lo general son resultado de dispermia. -Después cada 2 meses por un año -Exploración física cada 2 semanas hasta remisión después cada 3 meses. . El diagnostico clínico de sospecha es sustentado por los datos antes mencionados. La ecografía es la piedra angular en combinación con los datos clínicos y determinación de HCG arriba de 80. estos son: . Tríada característica es la degeneración hidrópica. La mola hidatidiforme precede a la enfermedad maligna en el 50% de los casos. esto ha llevado a determinar factores de riesgo. Se detecta cariotipo 46 XX en mola completa. otras técnicas que llegan a utilizarse en situaciones especiales son la histerotomía y la histerectomía simple. • Evidencia de metástasis. DIAGNOSTICO. PATOLOGÍA. La dificultad respiratoria debe de hacer pensar en edema agudo de pulmón secundario a la preeclampsia o a embolismo pulmonar de tejido trofoblástico. sin embargo en algunas series va hasta el 50%. hiperplasia sincitial y ausencia de vasos sanguíneos. y se ha encontrado hasta en un 26%. 78 . XYY). producto de la fertilización de un óvulo vació y duplicación del material genético del espermatozoide. sin embargo es recomendable realizar un curetaje de la cavidad una vez expulsada la mayor parte del tejido e invo0lucionado el útero con oxitócicos.

sub unidad beta de la HCG. hepática y cerebral. se observa un descenso anormal del marcador. Del 100% de las molas completas el 75-80 % tendrán un comportamiento benigno. pulmonar.-Enfermedad no metastásica. En tanto la persistente elevación posterior a un embarazo diferente al molar es siempre debido a coriocarcinoma. Las alternativas para las demás situaciones se define de manera individual y va desde quimioterapia con polifarmacos hasta radioterapia.45 de los de bajo riesgo. o incremento de la misma en el seguimiento tradicional.-títulos de HCG altos 3. La quimioterapia con monofarmaco específicamente el metrotexate puede ser usada en la enfermedad no metastásica.-Enfermedad metastásica A )Enfermedad metastásica de pronóstico favorable. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Sin embargo algunos estudios han mostrado justificado el inicio de terapia y estudio a las 8 semanas posterior a evacuación de tejido.-sin metástasis en cerebro o hígado 4. la paciente refiere los siguientes antecedentes: Menarca 12 años Ritmo. en tanto entra el 20-25% se representa el coriocarcinoma.-títulos bajos de HCG <100. 1. DIAGNÓSTICO -alto grado de sospecha -hemorragia uterina anormal. Esto se realiza en base a los datos siguientes. De ello ha surgido la conducta de quimioterapia profiláctica preevacuación. Caso clínico Paciente femenino de 17 años de edad la cual acude al servicio de ginecología por hemorragia uterina anormal. La enfermedad de trofoblasto gestacional persistente se sospecha una vez que se realiza una evacuación del tejido.Dependiendo del comportamiento de la enfermedad puede dar de primera instancia síntomas como hemorragia anormal y la sospecha puede ser patente.2 semanas a su ingreso.-quimioterapia previa. Amenorrea de 12. B )Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable. menos de 4 meses. sin embargo por otro lado se llega al diagnóstico una vez obtenido un espécimen de anatomía patológica posterior a biopsia. Refiere un cuadro de 12 horas de evolución con hemorragia moderada color vino. craneotomía o toracotomía. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 2.-sin quimioterapia previa.-duración larga 2.000UI/24 hrs o< 40. -metástasis( intestinal. 5. de esta manera si una paciente recibirá profilaxis deberá ser las de alto riesgo y esta esda dada con metrotexarte CLASIFICACIÓN I. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. La profilaxis permanece aun en controversia.-Embarazo a término. VSA 16 años. La exploración física muestra hipo ventilación en base derecha matidez Abdomen con fondo uterino de 20 cm sobre el borde púbico.000mUI/ ml. La persistencia de la enfermedad se dará aproximadamente en el 20% de las molas completas en tanto solo se dara en el 4% de las parciales. beta HCG > 100.6 % respectivamente. II. si embargo en estudios realizados en Japón se ha observado la caída de la persistencia en pacientes con mola completa hasta un 8%.) Riesgo de persistencia. sin método de planificación familiar. 79 . Y no negativizaciòn del marcador en el tiempo esperado.000mUI/ml 3. en tanto la parcial en 59 días. acompañada de dolor tipo cólico en hipogastrio. útero crecido mayor de 20 semanas.30/3 Eumenorreica. con cervix entreabierto huellas de sangrado vaginal. En estudios cohortes se ha observado decremento a cero en 99 días en la mola completa.. La invasión local ocurre en el 31% de los de alto riesgo Vs 3. La dactinomicina en una alternativa viable. Luego entonces la sospecha se da en aplanamiento en la evaluación con el marcador. Genitales externos normales. incremento de sub unidad beta.-metástasis en cerebro e hígado 4.-duración corta. Una vez realizado el diagnostico de mola se le asigna un riesgo determinado ya sea de bajo riesgo o alto riesgo de tumor trofoblasto gestacional. quistes tecaluteínicos. 1. en tanto la enfermedad metastásica ocurrirá en el 8% Vs 0. sin embargo debido a la persistencia de tejido anormal.

estomago. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. hasta que comprometen los organos vecinos. vulva. Durante la fase luteinica se aumenta la actividad mitótica de los fibromiomas uterinos LOCALIZACIÓN SUBSEROSOS Por debajo del peritoneo viceral . es decir en periodo de mayor actividad hormonal fisiológica. ratón y hamster. La teoria de que un mioma proviene de fibroblastos o de celulas mesenquimatosas totipotenciales que explican el contenido fibroso y leiomiomatoso.2) en animales es capaz de desarrollar tumores del tejido conjuntivo . 80 . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.1. lo mismo que los anticonceptivos que no predisponene a la aparición de fibromiomas.. ETIOLOGÍA Se originan en tejidos que contengan células de músculo liso : trompas de Falopio. La paridad no parece ser factor a favor. El embarazo sobre todo en el primer trimestre favorece el crecimiento de estos tumores por hiperplasia celular y estiramiento de las fibras musculares. Son los miomas uterinos mas frecuentes . Por lo menos un 25 % de mujeres mayores de 35 años se refieren en la literatura y en nuestra experiencia que cursan con uno o mas tumores de éste tipo. INTRAMURALES. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. coincide con la fisiología hormonal. simétricos esféricos y tienden a crecer hacia la cavidad endometrial y hacia la serosa.fibromiomas y fibrosarcomas en el caballo. La herencia está relacionado en un 30 % de casos encontrar varios casos de miomatosis uterina en mujeres de una misma familia. proliferan en la porcion central del miometrio. No se avala la teoria genetica aunque se encuentren en una misma familia varios casos de tumores uterinos de esta naturaleza. sesil o pediculado. muy a menudo asintomático. utero. asociados a menudo a alteraciones del endometrio y producen hemorragias anormales o se pueden infectar sobre todo cuando se instrumenta la cavidad uterina . provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. que sin embargo no siempre son sintomáticos o en una gran parte de mujeres son hallazgos incidental cuando por otro motivo acude la paciente a su consulta. Teoria del estimulo mecánico tiene que ver con la existencia de muchos puntos de frote y tensión en la contracción de las fibras musculares lisas del utero. SUBMUCOSOS Los mas sintomáticos . FACTORES VARIABLES Muy difícil se encuentren antes de la pubertad y disminuyen con la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o bien los fibromiomas se transformen o sufran una degeneración maligna. intestino etc. La existencia de un factor hormonal es sostenido porque la adad de aparición de los tumores . La edad de manifestación sucede entre los 30 y 50 años de edad .-Diagnostico clínico 2.-Diagnostico diferencial 4.. La teoria de que el virus del papiloma humano ( VPH 1.-Abordaje de laboratorio y gabinete MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS SINONIMIA: LEIOMIOMA FIBROMIOMA FIBROMA LEIOFIBROMIOMA MIOMA Son los leiomiomas las tumoraciones mas frecuentes encontradas en la pelvis de mujeres mayores de 35 años .¿Por qué? 3. vagina.

Una variedad especial son los fibromiomas cervicales que se desarrollan a nivel de la porción intravaginal del cuello que se descubre por el especulo vaginal y se tienen que diferenciar de los polipos cervicales. ANATOMOPATOLOGIA Masa firme redondeada u ovalada , blanco al corte, aspecto fasciculado, de vascularización periferica , constituido de tejido muscular. Cuando son únicos generalmente son voluminosos y multiples de diferentes tamaños. Contienen tejido conjuntivo y fibras musculares lisas entrelazadas. CAMBIOS DEGENERATIVOS: Como resultado de cambios circulatorios arteriales o venosos. de infección o degeneración maligna. EDEMA: es el resultado de una obstrucción venosa parcial HIALINA: por obstrucción arterial casi completa MUCOIDE O MIXOMATOSA: obstrucción arterial con edema difuso y contenido gelatinoso y NECROSIS CENTRAL con licuefacción del tejido. INFECCIÓN: miomas pediculados o submucosos, que resulta de la torción del pediculo o compresión del tumor. Se convierte en un excelente terreno para la invasión bacteriana. GRASA: superficie homogénea donde los el tejido conjuntivo ha sido desplazado por tejido graso, puede ser seguido por NECROSIS O CALCIFICACION que corresponden al estado final después de una necrobiosis o degeneración grasa, deonde los carbonatos de calcio y fosfatos de calcio son depositados en el núcleo central del fibromioma y entre las fibras musculares que han perdido su integridad . DEGENERACIÓN ROJA: particularmente en el estado gravido puerperal por compromiso directamente vascular. DEGENERACIÓN SARCOMATOSA: en menos del 1 % sucede éste cambio , motivo por el cual nunca se aplicará el concepto de quirúrgico porque se puede volver maligno, sino mas bien su justificación quirúrgica debe ser bien sustentada. El número de mitosis para hablar de tumor maligno deberá ser de más de 10 mitosis por campo. CUADRO CLINICO Asintomático alrededor de un 50 % a 80 % de los casos son asintomáticos. Los síntomas dependen de su localización, tamaño y cambios degenerativos que hayan tenido. DOLOR: secundario a torción y compromiso vascular, dilatación cervical cuando protruye a traves del cervix . Compresión de un órgano vecino y en la etapa gravido puerperal éste dolor puede ser agudo de tal suerte que es el único motivo de intervención quirúrgica en el embarazo y miomatosis uterina. HEMORRAGIA UTERINA: 60 % de los casos, consecuencia generalmente de un mioma submucoso. , y compresión de los plexos venosos del miometrio con aumento de la presión anterógrada produciendo hemorragias a ese nivel. AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL y DISURIA: que por su volumen comprimen organos vecinos con la consecuencia. MIOMATOSIS Y ESTERILIDAD Mas que consecuencia de esterilidad como única causa es raro que exista y se le pueda atribuir a la miomatosis uterina la razón de no embarazo. Probabalemente en un 2 % de los casos sea la única explicación de causa porque hasta en un 10 % coincide con el embarazo. La incidencia de aborto puede estar elevada en relación a población general; asi como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, presentaciones fetales anomalas. Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo. DPPNI, distocias dinámicas etc. ASPECTOS VASCULARES Y HEMATOPOYETICOS Anemia hipocromica secundaria a hemorragias repetidas y la poliglobulia secundaria a secreción de eritropoyetina por el fibromioma y esto puede complicar una tromboflebitis pélvica o de miembros inferiores. DIAGNOSTICO El examen ginecológico puede permitir el descubrimiento de la tumoración con aumento de volumen uterino o bien a traves del cervix en el momento de exploración ginecológica. La palpación abdominal, bimanual genital y tacto rectal son maniobras que ayudan a diferenciar tumoraciones anexiales, parametriales y de ligamentos anchos. Ultrasonografia donde la ecoestructura es heterogenea. Histerografia que sobretodo en fibromiomas submucosos nos identifica alteraciones de imagen de cavidad endometrial. Histeroscopia que evalúa la cavidad endometrial. Resonancia magnetica y tomografía axial computada, metodos muy onerosos para un diagnostico que no requiere en la mayoría de los casos de éstas técnicas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 81

Urografía excretora que nos ayuda sobre todo para ubicar la presencia de uréteres antes de cirugía. TRATAMIENTO MEDICO: En casos muy seleccionados ésta variante se utiliza en forma preoperatoria con la intención de que el volumen del mioma se reduzca y la técnica quirúrgica resulte más favorable. El estado de hipoestrogenismo a que se somete a la paciente en 3 a 6 meses debe tener en cuenta los efectos de pérdida de densidad osea con el uso de análogos de GnRh ., motivo por el cual se tendrá en cuenta el uso de dosis bajas de estrógenos y progestagenos durante el tratamiento. QUIRÚRGICO: MIOMECTOMIA. HISTERECTOMÍA Miomectomia como cirugía conservadora con la finalidad de conservar el organo y su función, donde se respetará la integridad de la cavidad endometrial, la cercanía de las trompas y la vía de acceso puede ser laparotmía, laparoscopia e histeroscopia dependiendo de la valaoración del caso. La recurrencia de los miomas dependerá del numero de ellos que fueron extraídos y se dice que por abajo de cuatro un 25 % de los casos recurren y con cuatro o mas el 50 % de los casos volveran con miomas en los cinco años siguientes. También la edad parece jugar un factor entre los 25 –48 años y después de éstos con menos riegso de recurrir. Histerectomía como intervención de las mas frecuentes en mujeres y donde la causa en el porcentaje superior es fibromiomatosis uterina. La mayoria por vía abdominal en laparotomía y menos por laparoscopia. ADENOMIOSIS CONCEPTO: Representa una extensión miometrial del endometrio y es una forma mas de endometriosis. Se define como la presencia de glandulas endometriales y estroma distal en la unión del endometrio y miometrio. EPIDEMIOLOGIA Y CUADRO CLINICO: Mujeres en edad reproductiva, generalmente quienes tienen partos, con dismenorrea y metrorragias. Nuliparas a quienes se ha sometido a manipulación uterina. DIAGNOSTICO: Clínicamente se trata de un útero aumentado de volumen en forma generalizada, reblandecido y doloroso. El diagnostico unicamente puede efectuarse por histopatología, después de la histerectomía, hablando de diagnostico de certeza, aunque hallazgos en resonancia magnetica, ultrasonografía, histerosalpingografía pueden contribuir al diagnostico de posibilidad. TRATAMIENTO: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Histerectomía: dependerá de la calidad de vida secundaria a su cuadro doloroso de la paciente o sus metrorragias CASO CLINICO: Femenino de 23 años de edad que acude a consulta por infecciones genitales frecuentes, solo se refiere como soltera. Con anatecdentes de importancia solo : Menarca a los 12 años , ciclos de 28 x 4 y IVSA a los 22 años , sin control de fertilidad y con cuadros de repetición de infecciones genitales, motivo por el cual acude el día 7 de junio de 1999 a consulta . Signos vitales 119/71 , pulso 86 x’ talla : 1.64 m peso:59 k. La exploración general negativa y solo a la exploración ginecológica con leucorrea amarillo verdosa abundante fétida y pegajosa, cervix con zona de ectopia de 3 cm aproximadamente , de facil sangrado , momento en donde se toma citología cervicovaginal , vagina granular e hiperemica ,utero de tamaño normal a la palación.anexos de impresión normal. Resultado de pap condiloma de cervix(NIC I) . Se decide tratarse con crioterapia y 5 Fu complementario local. Los controles de citología en 2000 negativo, 2001 vaginosis bacteriana y datos por el virus del papiloma humano por lo que se decide clindamicina local y aplicar 5 Fu personalmente durante 6 sesiones. Citología de control 040602 dentro de limites normales, citología el 040703 con datos de vaginosis bacteriana y para esa fecha el cervix mejor epitelizado, al tacto utero discretamente mayor que el normal por lo que se efectúa Us vaginal encontrando mioma uterino intramural anterior de 3 cm diámetro mayor, por lo que se recomienda vigilancia y se hacen observaciones para la fertilidad. Acude nuevamente el día 25 de septiembre del 2003 con amenorrea desde 140803 y se integra el diagnostico de miomatosis y embarazo temprano. Curso gestacional normoevolutivo hasta el día 11 de noviembre del 2003, que su embarazo es de 12.4 sg refiere sangrado transvaginal escaso, encontrando un hematoma subcorial, recomendándose reposo .El ultrasonido de anatomía fetal reporta _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 82

feto aparentemente normal y se descubre tres miomas (1) anterior izquierdo de 7.2 cm (2)1.7cm y (3) derecho anterior corporal de 5.3 cm intramurales los tres. La evaluación de los flujos doppler en arterias uterinas demostró I:R: 0.76 , I:S/D=4.25 en arteria uterina derecha y en arteria uterina izquierda IR:0.52, I.S/D=2.1 en semana 20 de gestación. En el transcurso del embarazo se decide aceleradores de la maduréz fetal en semana 31 . Para el final del embarazo se encuentra el feto en situación longitudinal y presentación pélvica completa por lo que se decide interrupción del embarazo por vía abdominal el día 13 de mayo del 2004 obteniendose PUVF de 2750 g APGAR 9-10 SMCA Alumbramiento completo dirigido. La exploración transoperatoria demostró la existencia ademas de los miomas referidos otros seis miomas de dimensiones de 2 cms aproximadamente cada uno en el fondo de utero y subserosos. Postoperatorio en 48 h alta en condiciones favorables. Su revisión el día 110604: lactancia positiva, loquios normales y los miomas por Us con reducción de sus diámetros al 50 % prácticamente los tres mayores . Pendiente citología cervicovaginal de control y vigilancia de evolución de su puerperio. Cual cree UD que sea la mejor opinión para la paciente ante los hallazgos ahora ¿? ENDOMETRIOSIS OBJETIVOS: 1. Entender la etiopatogénia y fisiopatología de la enfermedad. 2. Aprender las formas clínicas y los métodos diagnósticos. 3. Conocer los esquemas de terapia médica y quirúrgica. INTRODUCCION: Se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales fuera de la cavidad uterina y del miometrio. Es una enfermedad muy común y exclusiva de la mujer, con una prevalencia en población general del 5 a 10 %. Es dependiente de la actividad estrogénica y caracteriza por ser muy infiltrante, progresiva y destructiva, que cursa con dolor pélvico crónico con frecuencia incapacitante, e infertilidad. Su etiopatogenia y fisiopatología son poco claras, la presentación clínica es heterogénea y el diagnóstico es relativamente difícil, por lo poco accesible al médico general a los métodos confirmatorios. A la fecha, no existe consenso internacional en relación con el tratamiento, dado la gran controversia por lo variado de las terapias y por lo contradictorio del resultado de los estudios clínicos. ETIOPATOGENIA: La teoría propuesta por Sampson en 1923 sigue siendo la mas aceptada, esta sugiere el origen de la enfermedad por la regurgitación a la cavidad pélvica a través de las tropas de Falopio de fragmentos de endometrio normal durante la menstruación, los cuales se implantan, desarrollan e invaden el peritoneo y tejidos vecinos. Es relevante mencionar que aproximadamente el 90 % de las mujeres tienen menstruación retrógrada en condiciones normales, pero solo el 10 % de desarrolla la enfermedad, a pesar de que todas están expuestas al estimulo de los estrógenos. En este sentido existe gran evidencia experimental y clínica de múltiples fallas en los mecanismos de inmunidad humoral y celular en estas mujeres, de ahí que actualmente existe una corriente mundial a considerar a la endometriosis como un enfermedad auto inmune como cualquier otra de las ya conocidas y que en ese sentido debería ser su manejo. FISIOPATOLOGIA: Se orienta a explicar las dos manifestaciones clínicas frecuentes en la mujer: el dolor pélvico y la infertilidad. En el primer caso, los implantes son generalmente profundos, habitualmente localizados al fondo de saco de Douglas y ligamentos úterosacros, los cuales cíclicamente son estimulados por los estrógenos de manera semejante al endometrio normal. Es importante tener en mente, que no existe relación directa de la localización, grado de extensión y actividad de las lesiones con el grado de dolor. En las pacientes con infertilidad se ha demostrado que cuando los implantes endometriósicos invaden los tejidos pélvicos, alteran la mecánica y función de los genitales internos, mecanismo esto más evidente en las etapas avanzados de la enfermedad. Lo anterior, provoca falla en la función de las trompas para capturar los óvulos, así como en el transporte de los espermatozoides y del embrión, mecanismos patológicos fundamentales que explican la infertilidad. En los casos tempranos de la enfermedad (etapa I y II-ASRM), se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican la infertilidad. Modelos experimentales incluyendo a humanos, han hecho evidente falla de los mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo cual afecta el proceso reproductivo a diferentes niveles: ovulación, fertilización del óvulo, transporte y nidación del embrión, así como la capacidad de fecundar del espermatozoide. Así mismo, se han encontrado evidencias sobre incremento de epermiofagia por los macrófagos peritoneales. CLASIFICACION: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 83

heterocromática y atípica ( lesiones blancas. Física. dirigidos a establecer el diagnóstico de presunción. periné o cicatrices posquirúrgicas. etc. se puede usar la Resonancia Magnética Nuclear y al parecer con buenos resultados. disparéunia. La infertilidad puede ser primaria o secundaria y no se asocia a un síntoma o hallazgo de exploración en particular y. III(moderada) y IV(severa). TRATAMIENTO: MÉDICO: Por muchos años el uso de terapia médica se ha basado en lo racional en bloquear el efecto cíclico de los estrógenos sobre el tejido endometrial ectópico. adherencias etc.La clasificación más aceptada es la propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM).). como son antígeno caricinoembriónico. También se utilizan otros estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico. ya que cuando se suspende la terapia el efecto estrogénico cíclico ovárico se restablece y de nuevo crecen las lesiones. Si bien lo anterior es cierto. los hallazgos comunes son dolor en el fondo de saco vaginal posterior. amarillas. Dolor torácico. dado que también se eleva en otras patologías pélvicas e informes de la literatura muestran que la prueba tiene una sensibilidad y especificidad suboptimas para el diagnóstico de la endometriosis y quizá su mayor utilidad es para diferenciar el endometrioma de la neoplasia epitelial del ovario. inicialmente solo durante la menstruación y posteriormente durante todo el ciclo. 3. solo se logra regresión temporal de las lesiones. Efecto sobre las lesiones y 4. Modificar el estado inmunológico. Danazole (LadogalR): Es un andrógeno débil con diferentes acciones sobre el eje reproductivo: Suprime la secreción de gonadotropinas hipofisarias y modifica varios sistemas enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica y por ello induce un estado de hipoestrogenismo. Inducir pseudoembarazo. así mismo. dehidrogenasa láctica y alfa-feto proteína. (Ver hoja anexa). tiene un papel fundamental solo en el diagnóstico del endometrioma. azules. Actualmente es una prueba no validada para el diagnóstico de endometriosis. derrame pleural o hemoptisis cíclica en casos de localización pulmonar. CUADRO CLINICO: Los motivos comunes de consulta por endometriosis son: dismenorrea. progresiva e irradiada a la región lumbo-sacra. A la exploración vaginal armada observar el orificio cervical externo desviado de la línea media hace la sospecha diagnóstica Al tacto vaginal. vesículas. 4. cefalea cíclica y convulsiones cuando se implanta en el SNC. De ellos destaca la medición en sangre de CA-125. pero no la curación. dolor periódico de tipo mensual con nódulos en piel. aunque su costo excesivo la hace poco accesible al paciente común. Así mismo. La presencia de estos síntomas obliga al médico a pensar en la enfermedad y a efectuar un interrogatorio y exp. solo es posible mediante la laparoscopia o la laparotomía. La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico y los hallazgos muestran que la enfermedad es heteromorfa. es útil en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. Pseudomenopausia 3. Esta clasificación otorga un valor numérico a las lesiones endometriósicas y a las adherencias que involucran a todos los órganos pélvicos y el puntaje final define cuatro etapas: I(mínima). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. rojas. defecto peritoneal. hacer el diagnóstico demanda entrenamiento y experiencia del cirujano laparoscópico para a reconocer las lesiones y establecer los grados de la enfermedad. progresivo. DIAGNOSTICO: Los hallazgos clínicos de la historia y exploración hacen la presunción del diagnóstico. por lo tanto la meta de la terapéutica médica es inducir atrofia de las lesiones. Cabe señalar que para hacer el puntaje de las lesiones. pero solo la laparoscopia (LPC) y la laparotomía con biopsia de las lesiones lo confirman. aunque es más clara su asociación con las formas severas de la enfermedad (III-IV) por el daño severo a los órganos reproductivos. de intensidad y frecuencia variable a veces asociado a ciertas posiciones sexuales. existe evidencia clínica y experimental sobre su capacidad de modificar la respuesta del _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 2. Rectorragia y dolor rectal durante la menstruación cuando se localiza en el intestino. además por su efecto androgénico induce atrofia del endometrio y de los implantes endometriósicos. II(leve). así mismo. Es importante saber. La dismenorrea es generalmente secundaria. en las formas leves ( I-II) existen mecanismos mediadores de infertilidad menos claros. no establece el diagnóstico de certeza. 84 . En general la terapia médica se utiliza cuando menos por seis meses y los resultados que a continuación se anotan para las diferentes drogas. es frecuente encontrar el útero en retroflexión con anexos dolorosos y fijos (empastados) al útero. por lo que el clínico tiene la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial con otras masas anexiales usando marcadores tumorales diferentes al CA-125. nódulos. negras. pero también tiende a elevarse aunque en menor grado en las formas severas de endometriosis. Con esta finalidad también. son los obtenidos de medicina basada en evidencias. El dolor durante el coito es de tipo vaginal profundo. con ligamentos útero-sacros dolorosos y con frecuencia nodulares. la subunidad beta-HCG. Los medicamentos disponibles en el mercado son muy variados y con mecanismos de acción diferentes: 1. el cual es un antígeno de origen epitelial inicialmente usado para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario. fibrosis. 2. pero aún en este tipo de lesión. en su ultima revisión de 1996. dolor pélvico e infertilidad. que la endometriosis no rara vez tiene localización extrapélvica y se puede manifestar clínicamente en forma diversa: 1. por lo tanto. El ultrasonido pélvico y particularmente el vaginal.

como son la lisis de nervios útero sacros (LUNA) y la neurectomía presacra. de manera parecida a las progestinas. además de disparéunia profunda irregular en ciertas posiciones del coito. PA: Paciente en la tercera década de la vida que acude por infertilidad primaria de siete años de evolución. deciden tomar una segunda opinión clínica de su problema y acuden a consulta para tal efecto. AHF: DM II ambos abuelos maternos.. acné. por lo tanto no curan la endometriosis. aunque es pertinente señalar que los GnRH-a son tres veces más costosos que el Danazole y los efectos secundarios de la pseudomenopausia generalmente son menos tolerados por las mujeres jóvenes. APNP: Sin importancia para su padecimiento actual. AGO: Menarquia a los 11 años. Los efectos secundarios son los conocidos de las formulaciones anticonceptivas. 85 . Con relación al presente caso: 1. mostrando así mismo mejoría del dolor y de la infertilidad cuando se compara con el placebo. La cirugía se considera conservadora cuando los órganos se preservan con el fin primario de preservar y mejorar la fertilidad. Conque patología debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3. su mecanismo de acción fundamental es provocar reacción decidual de los implantes y eventual atrofia. ligero aumento de peso. La LPC es la primera opción. piel grasosa y seborrea. pero siempre debe hacerse siguiendo los principios básicos de la microcirugía. dismenorrea incapacitante desde los 18 años de edad irradiada a región lumbo-sacra. mastalgia. Cuál sería la opción terapéutica más acertada para manejar el problema de la endometriosis de esta paciente? _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. muestran resultados similares en la mejoría del dolor y en las tasas de embarazo. hasta en un 60 %. Es pertinente decir. ritmo: 28x5. aunque es importante señalar que aun con este procedimiento existe riesgo de recidiva de la enfermedad en aproximadamente el 7 % de los casos. siendo inicialmente con fines diagnósticos y en ese momento se transforma en operatoria. Cabe mencionar. Que análisis de laboratorio y gabinete solicitaría? 3. se encontró asteno-teratospermia moderada y varicocele clínico (evidente a la exploración y maniobra de valsalva) en el testículo izquierdo. para posteriormente someterla a técnicas de reproducción asistida. El tratamiento definitivo. edema. siendo los más comunes. Durante los diferentes procedimientos quirúrgicos terapéuticos se hacen terapias adyuvantes para mejorar el dolor. Progestinas: La más utilizada es la medroxiprogesterona (Depo-proveraR). pero la pareja no aceptó la última propuesta por el costo excesivo. Se considera una opción terapéutica secundaria. pero los efectos secundarios son comunes y molestos (sangrado uterino irregular. quién acude a consulta por infertilidad primaria de 7 años de evolución y dismenorrea. aumento de peso. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Que signos deben buscarse a la exploración ginecológica? 2. Análogos de GnRH (GnRH-a) (ZoladexR. Por lo anterior. pérdida de masa ósea etc. que el varón no había sido evaluado y al hacerle una espermatobioscopía. que el efecto benéfico del Danazole. así como del resto de la terapia médica es transitorio y cuando se suspenden las lesiones regresan en tiempo y grado variable. Numerosos estudios muestran la eficacia clínica del Danazole en la regresión de los implantes. por otro lado cuando se utilizan por mas de tres meses inducen pérdida irreversible de la masa ósea. del apoyo técnico(equipo) y de la experiencia del cirujano.Sistema Inmunológico y posiblemente este puede ser un efecto aditivo benéfico que colabore con la regresión de los implantes. APP: Laparoscopía diagnóstica por infertilidad en 1997. en una Clínica de la Ciudad.Los resultados dependen del grado y localización de la enfermedad. Es muy eficaz para aliviar el dolor pélvico (70100 %) y es la primera opción en el tratamiento de las parejas infértiles. entidad conocida como Síndrome de Ovario Remanente. se refiere a la histerectomía con o sin salpingoforectomía bilateral. es de bajo costo. inducen cambios deciduales en el foco endometriosico con atrofia tisular posterior. SuprefactR Lucrin DepotR): Se obtienen a partir de cambiar un aminoácido o un radical amídico en la molécula original de GnRH y su mecanismo de acción es inducir regulación baja de la hipófisis cuando se administra de manera continua y con ello suprimir la secreción de LH y FSH y al no haber suficientes gonadotropinas no se estimulan los ovarios para que produzcan estrógenos. La respuesta clínica es aceptable en mujeres que acuden por dolor. nupcias: 1992 sin uso de anticoncepción. Estudios controlados con el uso de GnRH-a vs Danazole. Sus efectos secundarios dependen de su actividad androgénica. CASO CLINICO Paciente femenino de 29 años de edad. Son utilizados con este fin desde hace más de 40 años y son eficaces para el manejo del dolor asociado a la endometriosis y preferentemente en mujeres jóvenes que posponen el embarazo. Hace dos años se le practicó laparoscopía encontrándose al parecer endometriosis pélvica leve y se le indicó tratamiento con Lucrin Depot por seis meses. Anticonceptivos Orales Combinados: Actúan sobre el endometrio mediante el efecto conocido como "pseudoembarazo". Esto induce en la mujer un estado de hipoestrogenismo severo ( “psudomenopaúsia”) que da como resultado reducción del tamaño de los lesiones. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. QUIRÚRGICO: Es la primera opción terapéutica y tiene como objetivos extirpara todo foco endometriosico visible y restaurar la anatomía y función de los órganos pélvicos. La laparotomía es necesaria cuando no se tiene acceso a la laparoscopia.). hipertensión.

56. El virus penetra a las celuls del estrato basal de donde pasa a las celulas parabasales intermedias y granular en donde despues de la replicacion se integra al genoma de la celula huesped. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. CLASIFICACION VIRAL: TIPO 6.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los condilomas genitales han sido descritos desde antes de 1894 pero el virus que esta implicado en ello fue hasta 1907. Cuando se aplicaron pruebas secuenciales del dna del vph se descubre hasta un 20 % de pruebas positivas. Entre el 50 y 70 % de parejas sexuales de mujeres con vph desarrollan o pueden desarrollar condilomas genitales. 18 ALTO RIESGO. El tipo 18 es predominantemente en el adenocarcinoma que ocupa un 5% de los canceres de cervix.. En nuestro medio se ha considerado en universitarias hasta un 15 %.. Asociado esto con las enfermedades de transmision sexual.45. 33. el 18 en el 14 % . Universidad Autónoma de San Luis Potosí.31. 64 .Clinica Mas recientemente se ha descubierto que el dna del vph esta presente en practicamente todos los canceres escamosos genitales de la mujer y del hombre. 52. LOCALIZACION: Cervix Vagina hasta en un 77 % de los cervix infectados.Latente 2. el tipo 45 en un 8% aproximadamente y el 31 en un 5 %. El 30 % de los casos adquiere la infeccion en forma clinica y se queda como subclinica un 70 % pero hay un porcentage no despreciable que permanece como infeccion latente que puede solamente reconcocerse con pruebas de tecnologia recombinante del dna. sin embargo las particulas virales fueron vistas por microscopia electronica correspondientes al papilomavirus humano hasta 1949. vulva.. candidiasis debe obliga a estudiar la existencia de vph. perine. La prevalencia del vph correlaciona con la actividad sexual y el pico mas alto ocurre entre los 15 y 35 años de edad. Las lesiones son multifocales y aparecen en el tercio superior de vagina. El dna del vph se ha encontrado hasta en el 90 % de todos los canceres cervicales y el resto 10 % puede estar represntado por dna de vph no clasificados aun. HALLAZGOS CLINICOS: El condiloma acuminado puede verse en area perianal. La infeccion subclinica es más comun que otras. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Las formas de la enfermedad son divididas en: 1. DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO CITOLOGIA COLPOSCOPIA ESTUDIO HISTOLOGICO DETECCION DEL ANTIGENO VPH DNA DEL VPH POR HIBRIDIZACION MOLECULAR. INTERMEDIO De estos en el 50 % de los casos de cancer cervicouterino se encuentra el tipo 16 . 35. De las lesiones en esta puede localizarse en cervix en un 36% FISIOPATOLOGIA: El microtrauma es mandatorio a nivel de piel o mucosa del tracto genital . 58. vagina y cervix.Subclinica 3. 51. 86 . 68 : RIESGO TIPO 16. PREVALENCIA: En mujeres que han sido sometidas a citologias cervicovaginales se encuentra entre un 2 a 3 % de datos compatibles con vph. 11 : DE BAJO RIESGO TIPO 26. Vulva . La presencia de infecciones vaginales como vaginosis bacteriana. 55.

atipia parabasal y multinucleacion. resistencia del virus o reinfeccion. Un nuevo producto imiquimod que es un interferon e induce las citoquinas es una crema que se aplica tres veces por semana con reportes de erradicacion de hasta el 72 %. La vulva y vestíbulo son areas preferentemente para el uso de laser terapia.. Podofilina: Es una resina agente queratolitico Contraindicado durante el embarazo por la posibilidad de teratogenesis En mucosa debe ser extremadamente limtado El mejor uso puede ser para perine y vulva. 5. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El antigeno de vph puede ser detectado en citologia e histologia con tecnica de inmunohistoquimica con antisueros de conejo inmunizado a vph bovino.AGENTES FISICOS 3. EMBARAZO Y VPH _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.INMUNOTERAPIA. Laser terapia Conveniente para vulva y vestibulo Electrocauterio Para destruir sobre todo pequeños volumenes de lesiones Interferon Propiedades inmunomoduladores Pueden darse intramusculares dosis de 2. 1. La colposcopia ayuda a detectar hasta un 70 % de la infeccion subclinica por el vph. Acido tricloroacetico 50-85 % Agente queratolitico Aplicado en ano vagina vulva Las recurrencias son frecuentes. Los hallazgos histologicos de condilomas genitales son : hiperplasia de celulas parabasales. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El mecanismo de accion inmunitario que identifica e inhibe la replicación del vph eliminanado la verruga. koilocitosis y paraqueratosis.El examen fisico puede detecta aproximadamente un 10 % de las infecciones por vph. Y ademas localiza el sitio exacto de biopsia. Todos los tratmientos han sido relacionados con altas tasas de recurrencia La recurrencia indica falla al tratamiento. discariosis. TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es remover todas las lesiones clinicas y subclinicas encontradas durante la evaluacion. Laser terapia en vagina puede complicarse y sus recurrencias pueden ir desde un 25 a 100 %. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO: A) VOLUMEN DE LA INFECCION B) AREAS INFECTADAS C) TIPO DEL DNA DEL VPH Ningun agente ha mostrado ser el estándar de tratamiento.. 87 .fluorouracilo Es un antimetabolito pirimidina Para lesiones no queratinizadas en vagina y vulva Lesiones pequeñas de labios menores vestibulo de vulva Crioterapia Lesiones de vulva y cervix Con resultados favorables mejor que la podofilina y tan efectivo como la electrofulguracion o el laser terapia. Para mejorar las tasas de curacion algunos autores han insistido en la palicacion de 5-fu posterior al laser terapia.AGENTES QUERATOLITICOS 2.. Una segunda ruta de tratamiento es inralesional en dosis de 250 000 a 1 millon de us por cada condiloma tres veces por semana por tres semanas. En México esta por salir al mercado la podofilotoxina que es un derivado de la misma podofilina con menos riesgo de toxicidad. El imiquimod estimula las citoquinas en caso de inmunidad celular y en la inmunidad humoral estimula al interferon alfa que inhibe la replicación intracelular del vph. Muchas recurrencias son vistas en los tres a seis meses de tratamiento y si persiste más alla de 6 meses se dice que es persistencia de la enfermedad.5 a 3 millones de us tres veces por semana por 8 semanas. El estudio citologico incluye koilocitosis. papilomatosis.

Células endocervicales ++. edematoso. disminución casi completa de las formaciones papilares y solo en tercio anterior de vestíbulo algunas aisladas . 57 k.A la exploración general sin datos que anotar excepto: area perineal roja edematosa. se toma pap. Se decide colposcopia: encontrando en vulva multiples papilas transparentes y en aisladas asas capilares centrales sobre todo en las de apariencia digital que ameritan estudio histopatológico. con grietas en periné. CONCLUSIONES. pero una ampliaa gama de microorganismos pueden estar involucrados con Bacteroides sp. Resultados de frotis en f resco. Esta claro que para el desarrolllo del cancer cervicouterino es necesario la presencia del vph pero.. con grietas dermicas verticales.colposcopia inmediata 3. La hibridizacion in situ reporta: subtipos 6. trompas de Fallopio. no datos de edema . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. sangrado postcoito ocasional. produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso-inflamatorias: Endometritis. anormalidades de tipo reactivo solo inflamación +. 25 – 40 % sufren recurrencia. inflamación ligera e inespecífica. la vagina granular. Condiloma de cervix. Colli) así como Mycobacterias. y algunos otros Gram negativos facultativos (E.11. 31. CASO CLINICO Femenino de 29 años de edad que acude por deseo de embarazo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Cervicitis crónica intensa. Las posibles vias de transmision incluye el contacto del feto con la madre durante el parto transmision transplacentaria contacto postparto. Su último pap reportado el dia 140604: calidad de la muestra satisfactoria. 20 – 25 % quedan con dolor pélvico crónico y 15 – 40 % les provocan trastornos de la fertilidad. no realacionado al embarazo o a cirugía. Cuadros clinicos de infecciones vuvlovaginales caracterizados por leucorrea amarilla. Que recibo el dia 140204 como interconsulta. sin embargo no es la unica causa o factor y parece virtualmente imposible que una mujer desarrolle cacu sin la presencia de una lesion producida por el vph Por otro lado muchas mujeres que tienen una infección por vph nunca desarrollan una lesion intraepitelial significativa. Micropapilomatosis vulvar y síndrome vulvovestibular de origen mixto. El dx colposcopico. Menarca a los 12 años. ocasionalmente grisacea con olor a aminas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Actimomyces. Decisión terapeutica: imiquimod local pára vulva 3x semana x 6 semanas. no hay anormalidades epiteliales ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Pélvica inflamatoria (EPI) se refiere a un síndrome clínico. facil sangrado al hisopo. y contagian ls estructuras pélvicas. que a la exploración visual mediante lupa en vulva se encuentran formaciones micropapilares en vestíbulo. 33 negativo y para el 16. complementario 5 fu vagina. celulas clave en frotis en fresco y aminas +. Después de haber padecido EPI existe un riesgo diez veces mayor de presentar un embarazo ectópico. vulva color rosado. EPI con frecuencia se inicia por Nisseria Gonoreae o Clamidia Tracomatis. 88 . dispara en época premenstrual. ritmo 22-34 x 3 ivsa 22 años.18 positivos . una pareja. 15% fallan al tratamiento inicial. empleada federal y psicóloga con pareja de 32 años de edad y esterilidad de 4 años de evolucion. En cerviz una zona de epitelio blanco en roseta de maiz sitio de biopsia.repetir citología en 4 –6 meses 2. candidiasis de repetición y descartar vph.Una fuerte asociacion entre condiloma clinico materno y el subsecuente desarrollo de papilomatosis laringeo en rn que han pasado por canal vaginal y corroborado el dna del vph en el 78 % de los rn de madres con condiloma genital. Pseudohifas seguramente candidiasica. salpingitis. Dx: síndrome vulvovestibular mixto: vaginosis bacteriana. irritada. flora bacilar. Resultado de pap 030603 negativo. Tca 85 % cervixxx. Reporte de la última revisión. En México exiten factores de riesgo como para actuar y sobre todo informar a la paciente. 100604 . condiloma acuminado de vulva. condiloma de cervix. cervix.000 mujeres anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. peritonitis pélvica ó absceso tubo ováricos.-puede ser recomendado tipificación del vph Las alternativas anteriores van a depender de la deheren cia de las pacientes y de los factores de riesgo de las mismas para actuar en consecuencia. cerviz epitelizado y huellas de la terapia utilizada . ardor vaginal. cocos Gram positivos. que resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio. El manejo de una citologia anormal entonces puede ser tributaria a: 1.. niega otra sintomatología La exploración física: 95/70 talla 159. EPI ocurre aproximadamente en 600.

El otro régimen es clindamicina 900 mg IV tres veces al día mas gentamicina 2 mgxKg tres veces al día. los pacientes con presentaciones clínicas atípias. y se somete a intervención quirúrgica inmediata. Se sospecha de absceso pélvico 4. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso. NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: El Centro de Control de Enfermedades recomienda Hospitalización en los siguientes casos: 1. Sospecha de ruptura de absceso. El diagnóstico es incierto 2. leucocitosis mayor de 10. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se recomiendan dos regimenes: Doxiciclina 100 mg dos veces al día más cefotaxima 2 gr Iv cada 6 horas esto cuando Nisseria Gonorrea y Calmidia Tracomatis se sospecha sean loa gérmenes causales. urianálisis. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. En las pacientes con el cuadro clínica agudo descrito arriba debe de iniciarse el tratamiento en forma empírica. La paciente tuvo falla al tratamiento externo 9. luego se continua clindamicina vía oral hasta completar 10 días de tratamiento Todos los compañeros varones deben se evaluados clínicamente y en su caso recibir esquema de tratamiento contra clamidia y gonococo. cultivo de muestra cervical para Nisseria Gonoreae y para clamida Tracomatis. No existe un régimen de antibiótico único que cubra toda la gama de germenes potenciales. La paciente esta en edad puberal 6. PRONÓSTICO: La infertilidad secundaria esta relacionada en un 13% con un episodio de EPI. tinción de Gram cervical. se inicia con clindamicina y gentamicina. 2. pudiendo ser solamente drenaje del absceso. el esquema continuará hasta 48 hrs después de la mejoría clínica del paciente. sedimentación eritrocitaria elevada y proteína C reactiva positiva. Alguno emergencia quiúrgica como apendicitis o embarazo ectópico no se puede excluir 3. La paciente no es capaz o no tolera el regimen terapeútico externo 8. El regimen actual recomendado es Cefotaxima 2 gr IM más Probenecid 1 gr vía oral o Ceftriaxona 250 mg IM seguido por doxicilina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días Dadas ls potenciales fallas del tratamiento externo el paciente debe ser evaluado en 48 a 72 horas y aquellos con fracaso en tratamiento externo deben ser hospitalizados. La enfermedad es tan severa que impide su manejo extrahospitalario 7. aquellos con otro diagnóstico de sospecha y aquellos con falla en la respuesta a la terapéutica empírica. El diagnostico inicial comprende biometría hemática con cuenta leucocitaria diferencial. temperatura mayor a 38 grados C. 89 . más uno o más de los siguientes síntomas: Cervicitis mucopurolenta. Si existió absceso solo el 14% conservará su fertilidad. este esquema se recomienda cuando el germen infecciosos se sospecha sea bacilo gram negativo ó anaerobios.000. debes de ser sometidos a laparoscopía. y antibioticoterapia. el paciente se estabiliza. Es por esto que toda paciente con antecedente de EPI deberá ser evaluada posteriormente para descartar factor tubo ovárico de infertilidad y una vez embarazada se le debe considerar como alto riesgo para embarazo ectópico. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. analgésico y desinflamatorios. tinción de Gram endocervical positiva para diplococo gram-positivo intracelular.DIAGNÓSTICO: Los criterios clínicos clásicos para EPI dolor abdominal en cuadrantes inferiores. La paciente está embarazada 5. El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer. dolor a la movilización cervical y dolor anexial. se recomienda los medicaments se administren cuatro días ó 48 horas despues de una mejoría clínica. en el 36% con dos episodios y en el 75% con tres episodios. Desafortunadamente sólo un tercio de las mujeres con daño tubario posiblemente relacionado a EPI tuvieron antecedentes de cuadro agudo. también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral. No es posible realizar un seguimiento estrecho de la paciente TRATAMIENTO EXTERNO El tratamiento consiste en reposo en cama. salpingectomía ó hasta la histerectomía. y la doxicilina se debe continuar durante 10 días más vía oral. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárcio y se considera en dos circunstancias: 1.

ha tenido tres compañeros sexuales diferentes. endometrioide 20%. Diagnóstico diferencial con quistes paraovaricos. Ninguno de estos tiene capacidad diagnóstica de cáncer de ovario. células claras 6%. endoscopía superior. El CA 125 está elevado en cerca del 80% de los pacientes con probable cáncer de ovario. indiferenciados. embarazo. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. Carcinoma 15%. 80-90% de los Ca epiteliales ocurren después de los 40 a. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. hepatitis. Usualmente en la 4ª a 6ª década de la vida. El Tumor endometrioide tiene componentes epiteliales y estromales semejantes al endometrio. contenido semilíquido aspecto de chocolate. debido a que el 70-75% se encuentras en estadios avanzados con sobrevida global a 5 años de 20-30%.Mujer premenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos uno de los siguientes: CA 125 muy elevado (>200). uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. mesenquimatoso y metastásicomas del 50% de los pacientes son mayores de 50 años. Los dos primeros relacionados con mutación en BRCA 1-2). drogas para la fertilidad (no demostrado) dieta grasa. Se eleva en condicione benignas como endometriosis. 90 . Mixto mesodérmico. urografía excretora. de 4 cm en promedio. lactancia. Después de la historia clínica y examen físico. El mnejo de estas dos variedades es la cistectomía u oforectomía (laparotomía o laparoscopía). embarazo ectópico. de edad. Inicia hace 48 horas con cuadro de malestar general. bilateral. Germinales (disgerminoma. colonoscopía. indiferenciado10%). Los Epiteliales se clasifican en seroso. Pero solamente en la mitad de los pacientes con estadio temprano. Son factores que previenen: Anticonceptivos hormonales (reducción de 40-50% después de un uso por 5 años). ascitis. . especificidad de 98%. El tumor seroso(cistadenoma) representa 30% de las neoplasias ováricas. Los tumores de ovario se clasifican histológicamente (OMS) en epiteliales. Criterios diagnósticos basados en examen físico y técnicas de imagen: . El manejo es la cistectomía. Tiene valores normales en 20-25% de los estadios avanzados. el uso de anticonceptivos hormonales puede acelerar el proceso de resolución. dolor abdominal (ruptura entre día 20 y 26 del ciclo). TAC o resonancia magnética debe basarse en los síntomas y hallazgos en el paciente. Borderline 10%. papilas. tecoma). la torsión es la complicación mas común. Ritmo menstrual regular 28 x 4 última menstruación hace 13 días. Factor de riesgo: Mutación en BRCA 1 (riesgo de ca de oivario 20-50% y para ca de mama 90%) y BRCA 2. mucinoso 10%. hidátide de Morgagni. el carcinoma representa 10-20% de los carcinomas ováricos. Lo más común es la palpación de una masa pélvica. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL OVARIO Es importante conocer en cuanto a los tumores de ovario su significado clínico en la paciente en edad premenopausica y postmenopausica ya que represente diferente riesgo de malignidad así como de tipo histológico. nuligesta. así como ascítis o nódulos en fondo de saco. irregular. Mamografía si no se ha realizado en el transcurso de un año. sugiere malignidad. nuliparidad. ca de ovario-mama. borderline 10%. El manejo es conservador y la mayoría se resuelve en 8 semanas.5 grados C y dolor pélvico abdominal moderado. cáncer. es el 25% de los tumores de ovario y 35% de los tumores benignos es el tumor de la 2ª-3ª década. benigno 60%. masa pélvica nodular o fija. teratoma inmaduro. El Tumor mucinoso representa 15% de las neoplasias ováricas. séptos gruesos y liquido libre peritoneal).carcinoma 30%. El diagnóstico diferencial así como la indicación de cirugía. Una masa anexial. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. Cualquier masa anexial en la premenarca y en la postmenopausia deberá considerarse anormal e investigarse. céls claras. varía de unos mm a 8 cm con un promedio de 2 cm. bilateral 20%. 15% bilateral. El tumor germinal benigno es representado por el teratoma quistico maduro (quiste dermoide) Tiene estructuras del ectodermo 100%. tres patrones hereditarios (Ca de ovario. Sertoli-Leydig. el ultrasonido transvaginal puede distinguir la mayoría de las masas benignas de las malignas (sugiere cáncer de ovario: bilateralidad. CA 125 elevado. Manejo: Cistectomía o Salpingooforectomía. salpingitis/piosalpinx. componente sólido y quístico. enfermedad pélvica inflamatoria. En etapa temprana usualmente el ca de ovario es asintomático. carcinoma embrionario) tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal (teca-granulosa. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. sólida o fija. anticoncepción con preservativo en los días fértiles.Mujer Postmenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos alguno de los siguientes: CA 125 elevado. endometrioide. ascitis. benigno 75%. con vida sexual activa desde hace dos años. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. estroma gonadal. El cáncer de ovario tiene su mayor incidencia en países industrializados siendo la primera causa de muerte con cáncer Ginecológico. mesodermo 93%. mucinoso. El diagnóstico se basa en el examen físico. Brener. siendo los quistesfoliculares las estructuras quísticas mas comunes. Estudios como colon por enema. germinales. miomatosis. historia familiar en primer grado.CASO CLINICO Paciente femenino de 18 años. dolor pélvico. Representan 2-4% de los tumores ováricos. El 80% son de tipo epitelial (seroso 40%. salpingoclasia. Para dx de endometrioma el ultrasonido tiene sensibilidad del 83%. En la edad reproductiva los tumores de ovario (la mayoría quistes) usualmente son benignos correspondiendo en su mayoría a quistes funcionales. Otros. ultrasonido y marcador tumoral CA 125. coriocarcinoma. endodermo 71%. fiebre 38. 5-10% son familiares. menstruación y en otras malignidades. oforectomía profiláctica. ca de ovario-colon o Lynch II. insuficiencia cardiaca. senos endodérmicos. Los quistes luteinicos son menos comunes puede asociarse a irregularidad menstrual. Puede existir historia de endometriosis. histerectomía. La radiografía de tórax para descartar enfermedad a éste nivel o derrame pleural. evidencia de metástasis abdominal o distante. serie gastroduodenal.

Walbomers. Los tumores estromales y de cordones sexuales se presentan en 5 a 8% de las malignidades de ovario.. Inicio y Frecuencia de la Citología Cervical: La ACS (American Cancer Society) publicó en Diciembre de 2002 sus más recientes recomendaciones. estadificación y tratamiento.2% de los cánceres ováricos. Existen repetidas evidencias de las implicaciones que tiene el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y malignas del cérvix. Señala que debe de iniciarse la toma de citología a los 3 años de iniciada la actividad sexual. II: 90%. también el mas frecuente entre los cánceres inducidos por virus. Los tumores de Sertoli-Leydig se presentan mas frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida. c. La principal razón para explicar esta discrepancia entre países pobres y ricos es la amplia aplicación y disponibilidad de los programas de detección oportuna en países industrializados con alto grado de organización. Se recomienda lo siguiente: a.. de edad.Evitar contaminar la muestra con Gel Lubricante. El factor más importante para esto. Se presentan en 0. Este es considerado de bajo grado de malignidad. biopsia de ganglios pélvicos y paraaorticos. clitomegalia. La producción de andogenos conduce a virilización (oligomenorrea. omentectomía infracólica. A partir de los 30 años y teniendo 3 citologías anuales negativas podrá efectuarse cada 3 años. haciendo evaluación del endometrio. La oforectomía unilateral en suficiente para la mayoría de los pacientes. hirsutismo y voz grave) en 70% de los casos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Con un promedio de edad en la paciente de 17 a. Sobre la base de los resultados de la cirugía y el estudio histopatológico se valora el uso de quimioterapia adyuvante. Benzal etc. 91 . El CA 125 está elevado en estadio I: 50%. Los mas comunes son los estromales puros ( tumores de células de la granulosa). Otros factores de riesgo son: inicio de vida sexual a temprana edad. Es el más frecuente en países en desarrollo y la principal causa de muerte en mujeres entre 35 y 45 años. tomar primero la muestra para citología _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. múltiples compañeros sexuales. hasta los 30años. Son considerados de bajo grado. Disgerminoma. amenorrea. Corresponde al 50% de las malignidades germinales de ovario. reporta que existe VPH en el 99. La citología cervico-vaginal. pareja con multiples compañeros sexuales e inmunosupresión (SIDA.7 % de los cánceres cervico-uterinos. III: 92%. coriocarcinoma son tumores raros que secretan gonadotropina corionica humana. La sobrevida global es del 85 al 90%. IV: 94%. Se debe de hacer vigilancia de estos pacientes por la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Uno de los problemas que tiene la citología cervico-vaginal es la frecuencia de falsos negativos que van de 15 al 20 %.El manejo inicial es quirúrgico para diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico como en el epitelial o pudiera ser conservador en estadio temprano en mujeres que desean fertilidad. El intervalo será anual en citología convencional y cada dos años con citología en base líquida. es utilizada para detectar lesiones premalignas que cuando son bien tratadas resultan en una disminución de la incidencia de cáncer y de muertes por cáncer cervico-uterino.. En pacientes jóvenes con estadio temprano se pueden seleccionar cuidadosamente para cirugía conservadora. El teratoma inmaduro basa su malignidad sobre la base de su grado histológico. acné. Si existen implantes en pelvis y abdomen se deben citoreducir. Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media infra y supraumbilical. Tumores de células germinales. La deshidrogenasa láctica puede estar elevada en estos pacientes. son los errores en la técnica.El carcinoma embrionario. La mayoría se asocian con una elevación el marcador tumoral alfa-fetoproteina. a diferencia de otras pruebas de detección. El 70% se encuentran limitados al ovario y en 5 a 10% son bilaterales. atrofia mamaria. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Después de la evaluación quirúrgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia.Otras malignidades de células germinales El tumor de senos endodérmicos es la segunda malignidad más común con una edad promedio de 19 a. Es el tipo de cáncer de ovario más común en menores de 30 años y corresponden a menos del 5% de los cánceres de ovario. En países desarrollados ocupa el décimo lugar en frecuencia. Es la malignidad más común en la mujer embarazada.En caso de requerir muestra para estudio de enfermedades de transmisión sexual. Puede secretar estrógenos asociándose en 25 a 50% con hiperplasia endometrial y en 5% a adenocarcinoma endometrial. Se estima que 440000 casos nuevos ocurren anualmente en todo el mundo y el 80 % de ellos en países en desarrollo. resección de la masa con estudio transoperatorio él cual si es positivo a malignidad se realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. y abdominal. En pacientes jóvenes se puede conservar el ovario contralateral y menopusicase realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral.Tomar la muestra antes de tacto vaginal b. enfermedades de transmisión sexual. CARCINOMA CERVICO-UTERINO GENERALIDADES: El carcinoma cervicouterino es de los canceres más comunes en todo el mundo. tabaquismo. pero se debe de realizar la estadificación quirúrgica completa. Transplantes). biopsias de peritoneo pélvico. lavado peritoneal si no existe ascitis. Tumores estromales. A las mujeres mayores de 21 años sin haber iniciado actividad sexual se les podrá tomar citología solo si así lo solicitan y previa información ya que para fines prácticos no hay cáncer sin haber virus. recursos económicos y buena infraestructura en sus sistemas de salud.Como en el disgerminoma el tratamiento es salpingooforectomía unilateral y resección de los implantes peritoneales al hacer la estadificación quirúrgica y se valora el uso de quimioterapia.

La muestra debe de aplicarse uniformemente en la laminilla.. La Conización diagnóstica está indicada en las siguientes situaciones: a. De esta manera se tiene la certeza de que no penetra más de 5 mm al estroma del cérvix y no tiene extensión mayor de 7 mm..En caso de secreción vaginal abundante.. La última revisión del sistema Bethesda se efectuó en Septiembre de 2001 y fue publicado en la revista Jama en 2002.. La lesión intraepitelial de alto grado se aconseja que se trate con conización cervical con ASA diatermica ó con bisturí.Interpretación y Reinterpretación Automatizada (autopap y papnet) MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL Se entiende como Citología anormal aquella que requiere valoración y que es reportada como ASC. Es importante anotar que en caso de tener diagnóstico en biopsia de enfermedad microinvasora. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.. por lo que se requerirá de conización diagnóstica. En caso de lesión evidente macroscópicamente deberá tomarse biopsia. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico y la invasión. AGUS y adenocarcinoma. El objetivo será descartar invasión y determinar el grado de lesión intraepitelial.Tomar inicialmente la muestra del ectocérvix y posteriormente el endocérvix.. coloposcopía con biopsia. dificultad para evacuar y edema de Miembros Inferiores. es sangrado anormal y flujo vaginal.d. Sangrado Post-coito es menos frecuente aunque se menciona como el más común. Esta misma conización permitirá clasificar al carcinoma microinvasion en Ia1 (> o = 3 mm) y Ia2 (3-5 mm). La evaluación incluye inspección del cérvix y vagina.Citología en Base líquida (Thinprep) b. LEIBG. LEIAG. h. Etapa IB2 Radioterapia externa e interna. Avanza localmente resulta dolor pélvico ó ciático.. Etapa Clínica IA2 la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica es la indicación. Cuando se desea conservar la capacidad reproductiva podrá considerarse la conización cervical particularizando cada caso..Cu. Etapas II a-IV: Radioterapia.Anormalidad citológica que no es confirmada en la biopsia c.Pruebas de tipificación de VPH c..Exponer ampliamente todo el cérvix e. Cuando el Ca. removerla gentilmente con gasa antes de tomar la muestra. sin acúmulos y rápidamente fijarla evitando que se seque al aire libre ó con la lámpara. j. evitando así la destrucción y dispersión de las células por el propelente.Una pequeña cantidad de sangre no impide tomar la muestra. debe de clasificarse por etapas utilizando la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 1995.Obtener la muestra con espátula (Ayre)+cepillo endocervical ha demostrado mejores resultados REPORTE O INFORME CITOLÓGICO: Desde 1988 se diseñó y se propuso utilizar el sistema llamado Bethesda para reportar la citología cervico-vaginal. Nuevas técnicas de DOC a..Diagnóstico de microinvasión en la biopsia e. Ocasionalmente con las medidas anteriores no es posible lograr el objetivo.. 287:2114.En caso de utilizar spray esto debe aplicarse desde una distancia de 30 cm. CANCER DE ENDOMETRIO _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. esta requiere de confirmación mediante conización. TRATAMIENTO: La lesión intraepitelial de bajo grado podría tratarse en forma expectante ó bien con conización cervical mediante ASA diatérmica... Universidad Autónoma de San Luis Potosí.. En caso de riesgo quirúrgico alto se prefiere radioterapia. Etapa Clínica IA1 se trata con histerectomía clásica. pero la menstruación contraindica el estudio. se prefiere primero tratar la vaginitis y posteriormente tomar la citología. eliminando la clasificación numérica en “clases” según Papanicolau. f..Lesión intraepitelial muy extensa El síntoma más común de Ca. y exploración bimanual pélvica. Si la secreción vaginal pareciera anormal.. Etapa IB1 Histerectomía radical mas linfadenectomía. g. carcinoma. legrado endocervical. Aquellos casos que se tratan con radioterapia y que se considera que existe persistencia tumoral ó recurrencia central deberán ser sometidos a cirugía complementaria ó de rescate.Extensión de la lesión al canal endocervical d. i. 92 .Colposcopía no satisfactoria (visualización incompleta de la zona de transformación) b.

la mayor cantidad de flujo hemorrágico se da al tercer día. obesidad. de tal manera que la etiqueta de HUD se asigna por exclusión.G2. Es mas frecuente en los países desarrollados. El tratamiento es usualmente quirúrgico con histerectomía total abdominal más salpingo-ooforectomia bilateral. Los anticonceptivos orales y el tabaco parecen disminuir el riesgo. Las primeras no están relacionadas con cáncer de endometrio y responden fácilmente a terapia hormonal. tumores productores de estrógenos. el volumen normal es de 30 ml. La mas alta incidencia de ciclos anovulatorios es por abajo de los 20 años o por arriba de los 40 años. El diagnóstico se logra mediante biopsia de endometrio en consultorio y solo algunos casos requerirán de legrado ó histeroscopía para tener el diagnóstico.G3) IVB(G1 G2 G3) Tumor limitado al endometrio Invasión a menos de la mitad del miometrio Invasión a mas de la mitad del miometrio Invasión a epitelio del endocérvix Invasión a estroma del cervix Invasión a serosa uterina.G3) IIIC(G1.G3) IC (G1. Presenta proio-polimenorrea. Solicita información sobre terapia de reemplazo hormonal estrogénica.G2. Exploración Física: Índice de masa corporal de 33. diabética y de baja paridad.G3) IB (G1. Es más frecuente en la mujer obesa. Menarca temprana. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. hipertensa. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma (endometrioide) y el adenoacantoma. en ausencia de patología uterina o enfermedades medicas asociadas. 93 . La menarquia es seguida de un periodo de 5-7 años de periodos menstruales prolongados en un principio y posteriormente hay un incremento en la regularidad de el ciclo. Las pacientes en etapas IB G2 en adelante deben de complementarse con Radioterapia. anovulación crónica. correspondiendo hasta el 20-30%. seroso.G3) IIA (G1. Esta entidad clínica se presenta de manera frecuente dentro de la consulta ginecológica. sin embargo la importancia estriba en diferenciar la misma de algún otro tipo de hemorragia uterina secundaria.G3) IIIA(G1. el ultrasonido endovaginal es de utilidad. Inicio de vida sexual a los 30 años.G2. Ritmo 30-90x5. Se pretende que una vez realizado el diagnostico de HUD este sea manejado sin cirugía a base de tratamiento medico. Las atípicas desarrollan cáncer en un 25% de los casos y solo la mitad de ellas responden a terapia hormonal.G2. diabetes e hipertensión arterial y desde luego sangrado anormal perimenopausico y postmenopausico.G3) IIB (G1. menopausia tardía.G3) IIIB(G1. acortándose.Sin embargo existen reportes de que hasta el 35% de los casos no tienen estrogenemia ni obesidad. aumenta el riesgo de esta patología: Terapia de reemplazo solo estrogénica. Glándulas mamarias normales. Este puede ser como hiper-polimenorrea y/o proiomenorrea (intervalo menor de 21 días) en la peri menopausia ó bien como una menstruación normal en la postmenoausia.G2. > de 80 ml se considera anormal. postmenopausiaca. Endometrio con espesor de 5 Mm. La detección oportuna del cáncer de endometrio no se puede aplicar a toda la población y se recomienda solo reconocer a la población con factores de riesgo y tomarles una muestra de endometrio. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La hemorragia uterina disfuncional(HUD) es definida como una variedad de sangrado a consecuencia de ciclos anovulatorios. En aquellos casos en que no sea posible la biopsia ó el legrado. También son factores de riesgo: Nuliparidad. anexos ó citología peritoneal +. El 90% de los casos se presentan con sangrado uterino. Gesta:0. La quimioterapia no ha demostrado gran utilidad y la hormonoterapia a base de progestina de utiliza en enfermedad sistémica ó recurrente. Hipertensión arterial controlada desde los 40 años. sobre las bases científicas del conocimiento del ciclo menstrual. CLASIFICACIÓN IA (G1.G2.G3) IVA(G1.Nunca utilizó método anticonceptivo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. exploración de ganglios retroperitoneales y lavado peritoneal para estudio citológico. Los parámetros de normalidad de el ciclo menstrual o lo usual es que el flujo menstrual dure de 2-7 días. terapia en Ca de mama con temoxifeno. La terapia de reemplazo hormonal combinada también disminuye el riesgo.G2. Útero y anexos normales. Cualquier situación que implique un estímulo estrogénico sin oposición progestacional. Menarca a los 10 años. celulas claras).El Cáncer de endometrio ocupa junto con el de ovario el segundo lugar entre las neoplasias ginecológicas pélvicas malignas. Hay que tener en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.G2. Metástasis a vagina Metástasis a ganglios pélvicos y para-aorticos Invasión a la mucosa vesical o rectal Metástasis a distancia (incluye Abdominales) CASO CLINICO Paciente femenino de 43 años de edad con antecedentes familiares de diabetes por línea paterna. ó menos descarta la posibilidad en un 96%. Cérvix sin cambios importantes. Los otros más raros son los más agresivos (adenoescamoso. Las hiperplasias del endometrio pueden ser con ó sin atípias.G2.

además la instalación de una mayor frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH . EDAD REPRODUCTIVA En el grupo de pacientes en edad adulta interesa mucho conocer sus actividades.c. HAIRAN. esto estimulado por secreción de FSH y LH en la hipófisis y finalmente una secreción superior a nivel hipotalámico del GnRH. hierro serico e. su estado emocional. uso de medicamentos. determinación hemoglobina. cambios dérmicos. se considera normal de 22 a 35 días. signos específicos como galactorrea. acne. esto influenciado en cierto grado hasta por la grasa corporal. hematocrito. sin embargo esto se asocia frecuentemente a patología. 94 . Una vez que se genera la ovulación se produce el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo. la decisión de instalar terapia. se origina producción de progesterona a este nivel. Inicialmente el crecimiento endometrial se da por el estimulo de los estrógenos. De esta forma las anormalidades fuera de estos parámetros requieren evaluación ya que podrán llevar a anemia. La hemorragia intermenstrual puede ser a consecuencia de una caída de los niveles de estrógenos a mitad del ciclo. La secreción anormal de andrógenos en las mujeres de la misma manera ejerce una inhibición de las gonadotropinas rompiendo la ciclicidad. se continúa con la adrenarca caracterizada por crecimiento de vello axilar y genital dependientes de andrógenos. Aunque la correlación de la percepción del paciente y el flujo menstrual es pobre. Otra entidades que ejercen acción específicamente sobre la secreción de la LH y FSH son el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. de tal manera que una vez que abordamos una paciente que previamente ya se descarto la hemorragia secundaria a una alteración anatómica nos debemos planteas la siguiente pregunta: ¿cual será la causa de los ciclos anovulatorios? EDAD PREPUBER Esta etapa se caracteriza por la instalación progresiva de la función del ciclo endocrino de la mujer. atletas de alto rendimiento. los estrógenos es la manifestación de el crecimiento adecuado de el óvulo. el cual albergara un embarazo. coincidiendo con el pico de LH que se asociara a producción de enzimas proteolíticas en el ovario y por ende liberación del óvulo ya maduro gracias a el estimulo principalmente de la FSH y en menor grado de LH. existen cambios a nivel de glándulas endometriales. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.t. Un eterno problema es la determinación de manera objetiva de la hemorragia. Entonces una vez que conocemos la adecuada función del ciclo endometrial o menstrual y del ciclo ovárico podemos intuir que específicamente la hemorragia uterina disfuncional es la manifestación del inadecuado funcionamiento de esta sistema endocrino. importante en el inicio de un embarazo. Obesidad. alteraciones psicológicas etc. estado de nutrición. peso de las toallas. secretadas a nivel de los ovarios. Ejemplos de este mecanismo son desnutrición. En este grupo de pacientes la menstruación se instala de manera regular. Con respecto al intervalo. generando engrosamiento importante del mismo y asi HUD. han tratado se ser validad numerosas escalas de medición de la hemorragia. estos cambios tienen por objeto generar un ambiente acogedor en el endometrio. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Es de entender que la instalación completa y rítmica tanto de secreción de hormonas asi como de la menstruación no se origina desde el principio y se sebe que los ciclos son inicialmente anovulatorios manifestándose como irregularidades menstruales. debemos considerarla. opióides endogenos que inciden sobre la producción de GnRH generando un aletargamiento del sistema. girara sobre las condiciones físicas de la paciente dedo que este es un proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis –ovario.mente que una hemorragia anormalmente abundante se puede presentar sin necesariamente existir prolongación en el número de días. esto quiere decir que la menstruación es la manifestación clínica de este funcionamiento. la función del cuerpo lúteo declina y esto al ser el sostén del endometrio la menstruación sobrevendrá. el día 14 del ciclo aumenta súbitamente a manera de pico. Inicialmente el periodo de instalación de los caracteres sexuales secundarios esta dado por disminución del umbral del gonadostato a nivel hipotalámico. FISIOLOGÍA La menstruación esta condicionada por una producción coordinada de hormonas (estrógenos). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ya que frecuentemente estos problemas lleva a estados graves de salud que generan angustia. las cuales inicialmente crecen y posteriormente se hacen tortuosas las cuales son ricas en glucógeno. Si el embarazo no se da. sin embargo ninguna ha sido satisfactoria. alteraciones visuales y neurológicas. inicialmente se da el pico de crecimiento rápido de la talla y la telarca esto depende de estrógenos. asi mismo estas pacientes experimentan una transformación periférica de los andrógenos a estrógenos los cuales actuaren de manera constante sobre endometrio. En este grupo existe la interacción múltiples factores sobre el eje H-H-O. El estrés físico y mental origina secreción de aminas. que van desde tablas diarias de percepción personal (subjetiva). la cual generara cambios a nivel del endometrio previamente crecido gracias a los estrógenos. ferritina . Un grupo de pacientes que no debemos despreciar por su frecuencia en esta etapa es las que presentan alteraciones de la coagulación por lo que es recomendable pruebas de coagulación como causa secundaria de la hemorragia. Ejemplos clásicos son el Síndrome de Ovarios Poliquisticos. los cuales aumentan progresivamente.

. adenitis mesentérica) _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. con duración de hasta 7 días abundante. DOLOR PELVICO DOLOR PELVICO AGUDO El dolor pélvico agudo puede ser manifestación de múltiples y muy diferentes entidades. -Antifibrinoliticos. es posible también dar sostén a la fase lútea mediante medroxiprogesterona 10mg diarios durante los primeros 10 días o simulando la fase4 lutea. 95 . Una alternativa en la paciente que desea embarazo en edad reproductiva sera inductores de ovulación del tipo de citrato de clomifeno.70 Kg.ETAPA DE CLIMATERIO. En hemorragias activas e importantes es probable el uso de estrógenos conjugados intravenosos a razón de 25 mg cada 6 hrs. QUIRÚRGICO -Ablación endoemetrial. Hirsutismo facial y acne. o medicion de el endometrio por ultrasonografia. endometriosis. Su origen puede ser: a) Gestacionales (Embarazo ectópico y aborto) b) Ginecológicas (Enfermedad pélvica aguda. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. folículo hemorrágico. Al finalizar la etapa reproductiva paulatinamente se depleta la disponibilidad de ovocitos y por ende los niveles de estrógenos. Ritmo Periodos de Opsomenorrea de hasta 90 días. Inicialmente ciclos de opsomenorrea hasta llegar a amenorrea. CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 anos de edad la cual acude evaluación ginecológica Motivo de consulta: Hemorragia uterina anormal Sin antecedente heredofamiliares de importancia Menarca 12 a. colon irritable. Útero 8 cm . -Estrogenos -Progestagenos -Anticonceptivos orales -Danazol -aGnRH. El diagnostico se realiza mediente muestreo de la cavidad con cánulas denominadas de Pipell de Novac o de Randell. anexos normales. Adrenarca 10 a.-156 cm. Peso. Tratamientos recomendados: MEDICO -Antinflamatorios no esteroideos. deseo de fertilidad u preferencia. Telarca 12 a. rompiéndose progresivamente la ciclicidad ovárica por descoordinación hormonal y entonces se originan anovulacion y subsecuentemente alteraciones hormonales. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. dismenorrea primaria) c) Gastrointestinales (Apendicitis. mioma pediculado y torcido. vía oral o anticonceptivos. Acantosis a nivel de cuello. diverticulitis. EF talla. quiste torcido. evidentemente podrá variar considerando su edad. *Balon *Histeroscopio *otros -Histerectomía. hasta parar el sangrado seguido de estos. TRATAMIENTO El Tratamiento va encaminado a corregir las anormalidades hormonales causales de las irregularidades. Sin embargo es importante mantenerse alerta a la presencia de patología endometrial como la hiperplasia o el carcinoma menos frecuentemente.

En algunos de estos casos y que se presuma enfermedad pélvica aguda podrá utilizarse antibiótico con un seguimiento clínico estrecho. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Debe de buscarse secreción vaginal anormal. De no ser así. La exploración física puede revelar fiebre. La endometriosis habitualmente causa dolor crónico pero ocasionalmente puede dar dolor pélvico agudo. El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser médico o quirúrgico según el caso. La siguiente situación es bastante común: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. nodularidad en fondo de saco y ligamentos uterosacros dolorosos. El laboratorio clínico es de utilidad. sangrado anormal ó flujo vaginal. Los síntomas asociados pueden ser urinarios. Se define dolor pélvico crónico como aquel dolor no menstrual de 3 o más meses de duración localizado a la pelvis y cuya severidad causa incapacidad y requiere tratamiento médico ó quirúrgico. La laparoscopia es otro procedimiento diagnóstico que se justifica cuando. El 10% de las visitas al ginecólogo son por dolor pélvico crónico y el 40 % de las laparoscopias realizadas por ginecólogos son por esta misma causa. La ultrasonografía pélvica es de utilidad en casos de dolor pélvico agudo. Cuando la cuenta blanca esta elevada se puede encontrar datos ultrasonográficos de apendicitis ó enfermedad pélvica aguda. 5) Urológico. Debe de considerarse la posibilidad de aborto. La leucocitosis sugiere proceso inflamatorio-infeccioso como enfermedad pélvica aguda ó apendicitis. La dismenorrea por 6 o más meses de evolución que causa incapacidad y requiere tratamiento. En caso de anticonceptivos orales es remota la posibilidad de embarazo ectópico. historia obstetrica. Se acompaña de fiebre. DOLOR PELVICO CRONICO El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de frustración tanto para el médico como para la paciente. febrícula. gastrointestinales. Su evaluación clínica dependerá de la edad. El abordaje de una paciente con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico implica cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina criónica y ultrasonografía endovaginal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. y 6) Gastrointestinal. progresivo y el ultrasonido confirma el diagnóstico.La abstinencia sexual en los últimos meses permite descartar las causas obstétricas como son embarazo ectópico y aborto. dolor a la movilización cervical y secreción cervical anormal. dolor a la movilización del cervix y útero. La apendicitis es una posibilidad en casos de dolor pélvico y prueba de embarazo negativa. no esta claro el diagnóstico. El abordaje de una paciente con dolor pélvico crónico debe de tomar en cuenta seis esferas posibles que originen el dolor: 1) Ginecológico. Debe de investigarse sobre la practica de la actividad sexual. Las pruebas de embarazo actualmente están positivas a la semana de la fecundación y su negatividad descarta totalmente la posibilidad de embarazo ectópico ó aborto. la prueba de embarazo es negativa. no existe fiebre ni leucocitosis y el ultrasonido reporta líquido libre y una pequeña masa anexial. fijo. también se incluye en esta definición. El folículo hemorrágico también se manifiesta con dolor. Es importante conocer el método de anticoncepción. En casos de endometrioma ó de quiste de ovario demostrará una masa pélvica. Puede encontrase una masa pélvica dolorosa ó bien solo los anexos dolorosos. 96 . 2) Psicológico: 3) Miofascial: 4) Musculoesquelético. Una muestra de endometrio puede hacer el diagnóstico diferencial en casos de duda. Existe historia de dismenorrea y dispareunia. En casos de quiste torcido de ovario el dolor es unilateral. La leucocituria indica infección de las vías urinarias. sin embargo el 50% de los casos de enfermedad pélvica aguda y el 30% de los de apendicitis no tienen cuenta blanca elevada. La enfermedad pélvica inflamatoria aguda es causa común de dolor. nausea. Se acompaña de nutrofilia. En algunas pacientes con dolor no es posible establecer el diagnóstico y se mantendrán en observación hasta que se resuelva el problema ó se aclare el diagnóstico. Las pacientes repetidamente han experimentado la dificultad para resolver su problema así como la actitud que demuestra el médico después de repetidas visitas sin lograr resultados favorables. La laparoscopia confirma el diagnóstico. La paciente se encuentra a mitad de su ciclo. Otros casos de duda ó de no respuesta esperada al tratamiento serán indicación de laparoscopia diagnóstica. folículo hemorrágico y quiste ovárico. eritema y secreción anormal del cervix. Deberá observarse saco gestacional intrauterino con 1200 muI/ml en suero. después de una evaluación adecuada. Puede verse saco gestacional intrauterino ó datos compatibles con embarazo ectópico. Existen cada vez mas evidencias que demuestran que el estudio de una paciente con dolor pélvico crónico no debe de ser “simplista”. anorexia y puede haber rebote. no toma anticonceptivos anovulatorios.d) Urinarias (Infección urinaria y cálculo ureteral). La tecnología ahora es de gran ayuda para la evaluación. historia menstrual y características del dolor. La exploración física señala útero en retroflexión. pero en el 10% es unilateral. fiebre. Existe historia de unas horas de dolor periumbilical que migra posteriormente a la fosa iliaca derecha. sin embargo no debemos de abusar de ella y es necesario antes hacer un estudio clínico apropiado. Las usuarias de métodos de barrera tendrán menos posibilidades de enfermedad pélvica aguda. intenso. vómito. es probable que se trate de un embarazo ectópico. Habitualmente el dolor es bilateral. dolor a palpación abdominopélvica ó rebote.

Gastrointestinales El 50% de las consultas al gastroenterólogo son por colon irritable.La paciente frecuentemente será enviada a evaluación Psiquiatrita con el argumente de que en la laparoscopía no se encontró ninguna alteración..Síntomas acompañantes 4. Enfermedad Gastrointestinal (Colon irritable. urgencia y frecuencia pero no nicturia. Los problemas más comunes son síndrome uretral y la cistitis intersticial. 4. Constipación. el médico debe de proceder a la exploración física general. 4) Dolor en los _________________________________________________________________________________ 97 Facultad de Medicina.Semilogía del dolor 3. Tienen dolor suprapúbico con disminución después de la micción. Nervioso Una compresión nerviosa con dolor referido puede manifestarse como dolor pélvico. Los síntomas son presión. disfunción psicosexual y depresión). sobre todo si el diagnóstico no se encuentra y los múltiples tratamientos fracasan. esta asociada con dolor pélvico crónico. 2. espondilolistesis... EVALUACIÓN GINECOLÓGICA La exploración física de la paciente con dolor pélvico debe de incluir: 1) Exploración del introito y la vulva en busca de vaginismo ó vestibulitis vulvar. Debe de investigarse escoliosis. Distensión abdominal. Disfunción vesical. hernia de disco.. ileitis crónica) 3. . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Enfermedad Psicológica (Somatización. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con cierta frecuencia están relacionados en casos de dolor pélvico a la pared anterior del abdomen bajo.La paciente llama al médico y solicita una cita por dolor.En menos del 50% de estas laparoscopias se encontrará patología y a más de la mitad de estas últimas no les resolverá el dolor. “el dolor pélvico esta en su cabeza”. cualquier evidencia de inflamación como la osteítis del pubis así como la inestabilidad de la pelvis. el Personal encargado le pregunta “donde le duele “y la paciente refiere que en la región de la pelvis y por eso es enviada al ginecólogo. diverticulitis. diverticulosis.La paciente es interrogada sobre el dolor que se localiza en la pelvis y rápidamente es explorada y se llega a la conclusión que el dolor se relaciona con los órganos pélvicos internos y como no se demuestra nada en la exploración. atendiendo en especial lo siguiente: Musculoesquelético Una postura prolongada que aumenta la curvatura lordótica de la columna dorsal y que exagera basculatura anterior de la pelvis.Mapeo del dolor 5. El síndrome uretral se caracteriza por síntomas clásicos de infección con cultivo negativo. miomas. se programa una laparoscopía diagnóstica 3. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe de obtenerse de estas pacientes una historia clínica detallada. Enfermedad ginecológica (endometriosis. urgencia. La pareja puede dejar de apoyar con el tiempo a la paciente.Calendario mensual del dolor 2. Enfermedad Genitourinaria (Cistitis insterticial. Miofascial En ocasiones el dolor pélvico es de origen miofascial y puede ser debido a la presencia de una hernia de la pared abdominal. Meckel.Exploración Psicológica Una Vez que esta extensa historia clínica de ha completado. La investigación del dolor se puede apoyar en las siguientes recomendaciones: 1.. Síndrome de congestión pélvica y adenomiosis) 2.. historia de abuso sexual ó físico y algunos trastornos de la personalidad y que pueden ser primarios ó secundarios al dolor. Compresión nerviosa. fascitis 5. adherencias. Si se trata de un sistema de salud.. o ella va directamente al ginecólogo. 3) Dolor al movilizar el cerviz. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Enfermedad Miofascial (Hernias. Enfermedad Musculoesquelética (escoliosis. osteítis del pubis) 6. Debe de investigarse depresión ansiedad. y frecuencia con nicturia.Es un dolor cólico en hemiabdomen inferior y se presenta 1-2 hs después de alimentos. uretritis ó síndrome uretral) 4.. Urológico La vejiga urinaria puede ser el origen del dolor.. 2) Introito ó vagina estrecha por cirugías previas. Psicológicos El Diagnóstico y manejo de problemas psicológicos en la paciente con dolor pélvico es importante. Sus síntomas incluyen presión.1. El Diagnóstico Diferencial incluye lo siguiente: 1. Aunque realizar una historia clínica completa y detallada en estos casos es difícil debido a que frecuentemente se encuentran con diversos grados de depresión que hace la comunicación difícil. La Cistitis Interticial tiene la clásica historia de datos clínicos de infección urinaria con cultivos negativos. Especialmente en paciente que recientemente parieron.

sito de acción o via de adnministración: • Anticonceptivos Hormonales : Orales Combinados : Estrógeno (E) + Progestinas (P) Progestina pura o microdosis (P) Inyectables Mensuales (E +P) Larga Acción. Terapia Farmacológica Pueden utilizarse analgésicos antinflamatorios no esteroideos. cultivos. peliculas Salpingoclasia Vasectomía • Definitivos La transición de los anticonceptivos orales (AO) de dosis altas a dosis bajas. . 5) dolor de ligamentos redondos. Tiene antecedente de haber padecido a los l8 años enfermedad pélvica aguda resolviéndose con antibióticos. MANEJO DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La terapéutica debe de estar dirigida a resolver el problema de fondo. espumas. Fecha de última menstruación fue hace dos semanas y fue atípica. útero doloroso ó datos de adenomiosis uterina. fondo de saco de Douglas ó tabique rectovaginal. Terapia Quirúrgica Puede utilizarse Laparoscopía quirúrgica para casos de endometriosis. Suspendió anticoncepción desde los 20 años continuando actividad sexual. hacen _________________________________________________________________________________ 98 Facultad de Medicina. la implementación de nuevos métodos a base de progestinas puras. la combinación de ambos. el amplio uso de loS DIU's de cobre (y la disminución de los DIU no medicados). 7) Dolor ó masas anexiales. La ultrasonografía pélvica puede ser de utilidad cuando la exploración no es concluyente. ANTICONCEPCION GENERALIDADES Los anticonceptivos pueden dividirse de acuerdo a su forma de acción . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 6) fibromas uterinos. La exploración debe de efectuarse detallada y cuidadosamente. jaleas. Puede recurrirse a cirugía abierta y hasta histerectomía en algunos casos. Los signos y síntomas pueden indicar la necesidad de solicitar urianalisis. La Laparoscopía puede estar indicada cuando la exploración pélvica es anormal ó no ha dado resultado la terapéutica inicial. masas anexiales ó liberación de adherencias. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.ligamentos uterosacros. narcóticos. química sanguínea y biometría hemática completa. VSA desde los l7 años utilizando pastillas anticonceptivas. bi o trimestrales (P) Implantes Levonorgestrel : Norplant (P) Desogestrel : Implanon (P) Parches Estrogenos + Progestina  Dispositivo Intrauterino: No Medicados Medicados: TCu 380 A Levonorgestrel (Mirena) • De Barrera Condon Masculino Femenino Espermicidas Óvulos. antidepresivos y relajantes musculares. CASO CLINICO Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consulta por dolor en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución con intensidad que ha venido aumentando. 8) dolor rectal. conjuntamente con los resultados de numerosos estudios clínicos y epidemiológicos. el desarrollo de nuevas progestinas.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.  Edad: para cualquier mujer. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. algunas alteraciones cardiovasculares. Sólo unas pocas condiciones ginecológicas excluyen completamente su uso. Las condiciones principales que excluyen el uso del D1U se asocian con el riesgo de adquirir una ETS y con ciertos problemas ginecológicos. como la nuliparidad que hablan sido consideradas impedimento para su uso. y son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean una protección altamente eficaz para evitar el embarazo y que puedan tolerar los trastornos menstruales. que no requiera atención permanente. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE DOSIS BAJA Los AO combinados son apropiados para la mayoría de las mujeres que no presentan riesgos de complicaciones cardiovasculares y que desean una protección altamente eficaz y fácilmente reversible.  Muchas de las restricciones asociadas con el uso de los DIU no se refieren al riesgo de la usuaria de contraer una ETS o a la presencia de anormalidades uterinas. La mayoría de las condiciones médicas revisadas no restringen el uso de los DIU. Estos métodos son apropiados para mujeres que lactan. Muchos factores que fueron considerados impedimento para su uso ya no son considerados. con la ventaja de que la progestina induce atrofia endometrial y por lo tanto reducción importante del sangrado. Los AO proporcionan beneficios importantes para la salud. inyectables e implantes. aunque esta amenorrea induce preocupación por parte de la usuaria al desconocer el fondo fisiológico del evento ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS Estos anticonceptivos se administran mensualmente y liberan estrógenos y progestinas. clasificando las condiciones que influyen en la elección de un método en 4 Categorías. Son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean anticoncepción reversible.  Los criterios de elección para los métodos de progestinas puras generalmente son menos restrictivos que para los métodos que contienen estrógeno y progestina. no se aplican a los AO combinados de dosis baja. Los estrógenos presentes en estas formulaciones tienen una vida media más corta y son menos potentes que aquellos presentes en los AO. las ventajas de usar un método anticonceptivo generalmente superan a los riesgos teóricos o comprobados asociados al uso del método tanto en mujeres jóvenes como en las mayores. 99 .  Para muchas condiciones médicas especificas tales como enfermedades de la tiroides y epilepsia. por lo que muchas mujeres lo toleran mejor. incluyendo protección contra el cáncer ovárico y del endometrio. Este criterio difiere del enfoque tradicional para identificar “contraindicaciones”. no se considera obligatorio efectuar exámenes de laboratorio para un uso seguro de los métodos anticonceptivos.  En la medida que los antecedentes de la usuaria sean registrados correctamente. por lo tanto los efectos colaterales asociados con el uso de estos métodos pueden diferir. El sangrado menstrual irregular generalmente no induce restricciones a ningun método. para las que tienen problemas cardiovasculares o que fuman en exceso. En 1994 la OMS revisó los criterios de elección para el uso de anticonceptivos. se les debe aconsejar usar condones además del método anticonceptivo usado regularmente. de alta efectividad y que no tienen factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. varias enfermedades crónicas y el fumar en exceso para mujeres de 35 o más años.necesario que se reexaminen y actualicen sus protocolos de prescripción y las estrategias de asesoramiento.  Los criterios de elección para las mujeres con trastornos menstruales son muy diferentes para las mujeres con sangrado menstrual irregular y para aquéllas con sangrado vaginal de causa desconocida. Otras situaciones. no existen restricciones de uso para ningún método. ya no lo son. por lo que se considera de riesgo o francamente inaceptable para todos los métodos hormonales y el DIU. DIU´s de LEVONORGESTREL (Mirena) Este nuevo tipo de dispositivo tiene indicaciones semejantes a los DIU´s tradicionales. pero el sangrado vaginal de causa desconocida podría estar relacionado con embarazo o malignidad pélvica. ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS Los anticonceptivos de progestinas puras están disponibles en píldoras. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. aún siguen siendo situaciones que excluyen el uso de este método. Las conclusiones básicas son:  Muchos de los criterios que restringen el uso de los AO que contienen una dosis alta de estrógeno. DIU's CON COBRE Son apropiados para las mujeres con bajo riesgo de adquirir una ETS que desean un método anticonceptivo altamente eficaz y de larga duración. Aún cuando muchas de las condiciones consideradas anteriormente como un impedimento para el uso de los AO ya no se les considera como factores de riesgo. basándose en los riesgos y beneficios relativos para la salud de una mujer con determinada enfermedad o condición .  A las mujeres en riesgo de contraer una ETS y que usen un método hormonal o DIU. inclusive amenorrea persistente.

Dado que la esterilización es permanente. epididimitis. Gesta II. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.S. nos referimos al termino que la O. masa intraescrotal). FUP hace dos años. aunque es importante destacar que todos estos métodos presentan tasas de falla significativamente más altas que los hormonales y el DIU. debe asegurarse que la vasectomia sea efectuada por personal médico bien entrenado y en un lugar apropiado. motivo por el cual acude. con ausencia de estructura embrionaria. entre ellas se encuentran: anormalidades de los genitales que hagan el procedimiento dificil o de alto riesgo (Gran hidrocele o varicocele. Como en la esterilización femenina.60 X 3. Abdomen normal. CLIMATERIO EPIDEMIOLOGIA En 1982.M. elefantiasis) y ciertas alteraciones sistémicas que requieran especial precaución o posible hospitalización para el procedimiento (hemia inguinal. Debió estar en terapia intensiva por 7 días y se le mantuvo con anticoagulantes por un largo período.En generál los inyectables combinados tienen menos restricciones que los AO. pero dado que su médico se negó a tal petición ella decide buscar ayuda. ESTERILIZACION MASCULINA La vasectomía es un procedimiento seguro con pocas razones médicas que restringan su uso. SIDA). Refiere amenorrea de 8 semanas y prueba de embarazo positiva. alteraciones de la coagulación. Para II. con ausencia de menstruación cuando menos por _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. balanitis. Cuando hablamos de menopausia. No hay condiciones médicas que restringan en forma absoluta la elección de este método. desde entonces utiliza como método anticonceptivo preservativos por indicación de su médico.69 m TA 120/60 mm Hg FC 68 X´ FR 18 X´. El ultrasonido revela saco gestacional de dimensiones compatibles con 8 semanas de gestación. A la exploración: 64 Kg talla 1. infecciones que deban ser tratadas antes de efectuar la cirugla (infecciones dérmicas locales. esta muy angustiada ya que en el puerperio mediato del último evento obstétrico sufrió un severo proceso de trombosis venosa profunda complicado con tromboembolias pulmonares 15 días después de un parto eutócico. define como la ocurrencia del último episodio de sangrado menstrual después de los 40 años. en tanto se decidía por un método definitivo. METODOS DE BARRERA Salvo escasas excepciones no existen restricciones para el uso de estos métodos. ETS activa. CONDICION Uno o más partos Alergia al látex Cáncer de cérvix Cardiopatía (lesión valvular) Alto riesgo de VIH Antecedente de S. ESTERILIZACION FEMENINA Este método es un método quirúrgico de alta efectividad. CASO CLINICO Femenino de 31 años de edad. Cardiopulmonar normal. Al tacto vaginal utero gestante. pero que debe ser efectuado por personal médico adecuadamente entrenado y en lugares con facilidades técnicas. sin antecedentes de padecimientos familiares o personales. Ritmo menstrual irregular de 30 . las parejas que estén considerando usar estos métodos debieran ser aconsejadas sobre las tasas de falla y la trascendencia del uso correcto.filariasis. 100 . debe darse suficiente información y asegurarse que las usuarias eligan el método voluntariamente. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. orquitis. a sujetos adecuadamente informados. el I Congreso Internacional de Menopausia define al climaterio como el proceso que marca la transición del estado reproductivo al no reproductivo. de shock tóxico CONDON 1 4 |1 1 1 1 DIAFRAGMA 2 4 1 2 1 4 ESPERMICIDA 1 1 2 1 2 1 Clase 1: No hay restricciones para su uso Clase 2: Las ventaja superan los riesgos Clase 3: Los riesgos superan las ventajas Clase 4: No debe usarse ANTICONCEPCION. Ya que se le dijo que su vida estaría en serio peligro ante un nuevo embarazo ella solicitó a su médico un aborto terapeútico en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada. criptorquidia.

se aprecia un aumento del riesgo de presentar cáncer invasivo de mama. Más tardiamente puede aparecer prolapso genital en diversos grados. Finalmente. la mujer climatérica muestra las siguientes alteraciones hormonales principalmente: FSH y LH elevadas. constituyendo un problema real de salud. afecta de manera negativa su calidad de vida. estados ansioso-depresivos. con manifestaciones clínicas de severidad variable a nivel físico y mental. infecciones urinarias frecuentes. ya que se demostró que en mujeres que han tomado la combinación de estrógenos-progestinas como TRH por más de cuatro año. donde la deficiencia estrogénica afecta de manera importante al 75 % de mujeres. pero de acuerdo al estudio WHI del año pasado en el momento actual debe considerarse con mucha cautela las terapias de largo plazo.12 meses. En las últimas dos décadas el estudio del climaterio ha recibido particular atención. al quedar "exhausto" el ovario. el cual induce atrofia de la mucosa genital manifestándose como vaginitis. dispareunia y estenosis. 80 % de quienes lo presentan lo sufren por mas de 1 año y 25 al 50% por más de 5 años. Se ha considerado terapia de corto plazo para el Síndrome Vasomotor y para la mayoría de alteraciones psicológicas y la terapia de largo plazo para la prevención que se dirigió por dos decadas hacia las alteraciones cardio-vasculares. Estrógenos Bajos. MANIFESTACIONES CLINICAS El estado hipoestrogénico del climaterio se manifiesta en forma muy florida y estas alteraciones se pueden agrupar de la siguiente forma: a) Síndrome Vasomotor: b) Síntomas Genitourinarios: Alteraciones de la estática pélvica. Calcitonina Baja. Por mucho tiempo se consideraron también las alteraciones cardiovasculares (Arteriosclerosis. SÍNDROME VASOMOTOR El síntoma más común son los bochornos que son presentados en mayor o menor grado por la mayoría de las mujeres. En al postmenopáusia la producción ovárica de estradiol es mínima.5 años y la esperanza de vida actual es aproximadamente 75 años. disminución de libido y probablemente enfermedad de Alzheimer. Los estrógenos promueven la captación de calcio por el hueso por acción directa a ese _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. OSTEOPOROSIS América latina tiene una prevalencia del 7. con disrupción importante del núcleo familiar. Los niveles séricos de andrógenos en la menopausia son el resultado de la suma de los de origen ovárico y adrenal. Ese capítulo de la vida de mujer. clínicamente se manifiesta con un estado de hipogonadismo-hipergonadotrópico característico de la menopausia (estradiol < de 50 pg y FSH >de 20 mUI). Actualmente en México existen 6 millones de mujeres en el climaterio. con proyecciones futuras de aumento conforme la población relativamente joven se haga mas vieja. debido a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos en la grasa. enf. brinda la oportunidad vital al médico en la prevención y tratamiento de las complicaciones del climaterio. a la inversa de lo que ocurre en la vida reproductiva. La fractura de cadera representa un riesgo global de muerte del 3 % y 1 de cada 4 mueren por efecto directo de la fractura de cadera. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. urgencia y frecuencia urinaria. prurito. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. pero recientemente ha sido demostrado que la TRH no ejerce ese efecto. irritación perineal. 101 . coronaria e infarto del miocardio) como susceptibles de prevención con terapia de reemplazo hormonal (TRH). la cual se estima será de 20 millones para el año 2025. la media de aparición de la menopausia es de 48. Generalmente se inician en el periodo transicional del hipoestrogenismo. dispareunia. vagina seca. que las mujeres menopausicas obesas cursan con menos manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo. E1:E2 elevada. En el tracto urinario bajo la deficiencia hipoestrogenica se acompaña de uretritis. con pérdida paulatina del control negativo que estos esteroides gonadales ejercen sobre la unidad hipotálamo-hipófisis. En cuanto al término climaterio este debe ser definido como un período variable de años que inicia en el momento en que aparecen los trastornos menstruales premenopausicos hasta el fin del resto de la vida de la mujer en la postmenopausia. Desde el punto de vista endocrino. Los estrógenos se aromatizan a nivel periférico (grasa).1 %. FISIOPATOLOGIA Se inician después de los 35 años con el "agotamiento" progresivo del contenido folicular ovárico(apoptosis celular). c) Osteoporosis d) Alteraciones psicológicas: Alteraciones del sueño. que tiende a ser un poco menor que en la vida reproductiva. Crecimiento Baja. que conlleva a una disminución constante de los niveles séricos de estrógenos y progesterona. la osteoporosis y los cambios en el SNC. H. LH continúa estimulando el estroma para producir andrógenos (androstendiona y testosterona). En la población mexicana. en proporción mucho mayor hacia estrona (E1) que a estradiol (E2). lo que indica que a estas mujeres les falta un tercio de su vida por vivir aproximadamente. por lo tanto esto induce una secreción progresivamente mayor de gonadotropinas (principalmente FSH). al tornarse en un problema de salud mundial por lo prevalente de las alteraciones asociadas a la menopausia. Lo anterior. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Se considera que pueden presentarse algunos años después de iniciado el proceso de hipoestrogenismo. cabe mencionar.

Las recomendaciones tomando en cuenta esos datos son: NO DEBE SER INDICADO PARA PREVENIR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES COMO INFARTO DEL MIOCARDIO. Calcio y Vitamina D d) APOYO PSICOLÓGICO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Esta puede ser de dos tipos: a) Estrogenoterapia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. desogestrel etc. pero la deficiencia de estrógenos es el factor determinante en la pérdida de masa ósea inicial. reducen la excreción renal de calcio y mejoran su concentración en el suero. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. sistema se cree está relacionado con la génesis de ansiedad y depresión. gestodeno. estos interaccionan de manera positiva sobre el sistema glial. elegir aquellas en las que el beneficio sea mayor que el riesgo • Utilizarla por periodos menores a 3-4 años • Utilizar estrogenos solos en mujeres sin útero: régimen cíclico o continuo • Utilizar estrogenos-progestagenos en mujeres con utero: Terapia combinada o secuencial combinada o continua • Mantener bajo vigilancia a las mujeres en TRH (Exploración física. receptores a estrógenos en casi todo el SNC y parece ser que en el climaterio. reducción de tabaquismo e ingesta de café. 17 Beta estradiol o dosis bajas de etinil-estradiol b) Estrogernos y progestinas: Cualquiera de los estrógenos mencionados combinados en forma continua o cíclica con progestinas de cualquiera de los grupos conocidos (21-OH y 19-Nor): clormadinona. La via de administración puede ser oral. actúan sobre los receptores de GABA. parenteral. La masa ósea máxima se alcanza a los 30 años y es modulada por factores genéticos. TROMBOSIS O EMBOLIAS YA QUE NO MUESTRA BENEFICIO • NO DEBE EMPLEARSE PARA LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS QUE AUNQUE ES UTIL PARA ELLO. ciproterona. • . Por otro lado. queda por resolver el papel que juegan los estrógenos sobre la prevención y manejo de la Enf. modificando la actividad neuronal.5 miligramos de una progestina.nivel y favoreciendo la acción de la Calcitonina en el mismo sitio. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Se ha demostrado de manera plena. ya que estudios preliminares orientan a una posible acción positiva estrogénica. Mamografía. existe una disminución en la ingesta y absorción de calcio en el intestino. cambio que se revierte con la administración de estrógenos. En el metabolismo óseo también es importante la acción del calcitriol. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento se reducen a la limitación o prevención de las manifestaciones del hipoestrogenismo. PAP. transdermica. LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS. por lo tanto este periodo de la mujer es critico en el reemplazo de estrógenos. En el climaterio. metabolito activo de la vitamina D. LOS RIESGOS A LARGO PLAZO SUPERAN LOS BENEFICIOS • ADMINISTRADO POR CORTO TIEMPO Y SOLO PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO. tomado en forma continua por mujeres sanas entre 50 y 79 años de edad. Osteoporosis: prevención y tratamiento. Síntomas genitourinarios. Estrógenos conjugados equinos. densitometría) c) SUPLEMENTOS. b) TERAPA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): • Su unica indicación es el síndrome vasomotor • No todas las mujeres son candidatas. COMPLICACIONES CONSIDERACIONES ACTUALES: Los datos que se han publicado recientemente (5) corresponden solamente al tratamiento hormonal oral que contiene 0. de Alzheimer. tales como: Síndrome vasomotor. SE APRECIA UN AUMENTO DEL RIESGO DE PRESENTAR CANCER INVASIVO DE MAMA • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS DISMINUYE EL RIESGO DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA ASÍ COMO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO _________________________________________________________________________________ 102 Facultad de Medicina. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe enfocarse de la siguiente manera: a) ESTILO DE VIDA: Programas de ejercicio. medroxiprogestrona. Alteraciones Psicológicas asociadas. la cual se observa de manera acelerada en los primeros 5 a 8 años de postmenopáusia y principalmente con pérdida de hueso trabecular. Así mismo. Se ha demostrado que en la menopausia ocurre hipertrofia del hipotálamo.625 miligramos de un estrógeno conjugado y 2. En este campo. nutricionales y de hábitos personales. implantes subdermicos. noretisterona. el cual favorece la absorción de calcio en el intestino y aparentemente también participa en el mayor ingreso de calcio al hueso y puede reducir su excreción en el riñón.

trastornos del sueño.64 120/90 Exploración ginecológica normal _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. La EF muestra 54 Kg Talla 1.64 120/90 Exploración ginecológica normal Ultrasonido: utero con eco endometrial de 5 mm. orientación y consejería de acuerdo a sus condiciones clínicas actuales. CASOS CLINICOS CASO 1 Mujer de 27 años de edad que acude a consulta por alteraciones del ciclo menstrual caracterizado por sangrado irregular intermitente en los ultimos 6 meses. ovarios normales CASO 2 Mujer de 47 años de edad que acude a consulta por bochornos. tristeza. irritabilidad. Tiene miedo de aumentar de peso y además quiere saber que es lo que realmente tiene antes utilizar algun tratamiento. soledad. trastornos del sueño y alteraciones emocionales: llanto fácil.• NO EXISTE BENEFICIO SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Las mujeres que reciben tratamiento hormonal para mejorar los síntomas asociados a la posmenopausia. tristeza. Manifiesta haber utilizado estrogenos conjugados equinos 0.625 indicados por otro médico. siendo usuaria de estrógenos de reemplazo. alteraciones del ciclo menstrual y alteraciones emocionales caracterizadas por llanto fácil. Un médico sin hacer examenes le propuso una mezcla de estrógenos progestinas utilizada normalmente como anticonceptivo. deberán de acudir con un profesional de la salud para que se les brinde información. Refiere tener probablemente bochornos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La EF muestra 54 Kg Talla 1. amenorrea desde hace 4 meses. Tiene miedo volver a utilizar hormonales. irritabilidad. soledad. ya que su mejor amiga recientemente falleció por cáncer de mama. 103 . utilizados por un mes sin mejoría. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.

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