VALORACION DEL ESTADO DE SALUD FETAL Durante la última mitad del s.

XX, avances de la medicina perinatal, particularmente de las modalidades de vigilancia fetal, han mejorado el resultado del embarazo a nivel mundial, llevando la tasa de mortalidad perinatal en E.U.A. (muertes fetales tardías más muertes neonatales por 1000 nacidos vivos) de 28 a 7 en dicho lapso de tiempo. Al tiempo de disminuir tales cifras, uno de los precios que se han tenido que pagar es el incremento desmesurado de la tasa total de cesáreas, elevándose de menos del 5% al 25% también en E.U.A. en el mismo periodo de tiempo. Se describirán las técnicas de vigilancia fetal de uso más frecuente, tanto las que se realizan anteparto (Conteo de movimientos fetales, Registro Cardiotocográfico RCTG en sus variedades Prueba Sin Stress PSS y Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PTO, Perfil Biofísico PB), como las realizadas intraparto (RCTG intraparto). MOVIMIENTOS FETALES Los métodos para vigilar los movimientos fetales van desde el registro escrito de los movimientos percibidos por la madre, hasta métodos complejos como la ultrasonografía de tiempo real, la ultrasonografía Doppler y el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). PERCEPCIÓN MATERNA. Los movimientos fetales percibidos por una embarazada constituyen la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la 2º. mitad del embarazo. Estudios independientes han señalado una correlación positiva significativa entre la percepción materna de movimientos fetales y los confirmados por rastreo ultrasonográfico de las 28 a las 43 semanas. Se han descrito métodos seriados de registro de movimientos fetales. Quizá uno de los más atractivos es el de contar cuanto tiempo tarda el feto en moverse 10 veces. Cuando tarda más de una hora, se sugiere valoración con pruebas adicionales. Existen muchos otros protocolos de vigilancia, y no se ha estandarizado el método ideal. Debe alentarse a la paciente a descansar en decúbito lateral izquierdo (DLI) y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna, observación que también aplica a la diabética. Dichos movimientos, además de los respiratorios, frecuencia cardiaca y las ondas de velocidad Doppler no se modifican con cifras de glucosa materna tan bajas como 45 mg%. En general, se acepta que la vigilancia de los movimientos fetales es útil para la detección de afección fetal; por tanto, se debe estar al tanto de los tipos de tales movimientos y sus cambios con la edad gestacional. Los fetos estudiados a partir de las 20 semanas y hasta el término, mostraron FCF progresivamente menores con mayor variabilidad, disminución de la conducta motora pero de más vigor y mayor respuesta cardiaca a la estimulación conforme avanza la gestación. Los parámetros cualitativos y cuantitativos de la actividad fetal no disminuyen en la semana previa al parto, observación que disipa la creencia común de que una pérdida o decremento súbito de los movimientos es predictiva de trabajo de parto inminente. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de 1 hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como la vigilancia electrónica de la FCF ola ultrasonografía (Perfil Biofísico). Concluyendo, el conteo diario de los movimientos fetales por la embarazada es un coadyuvante meritorio en la determinación de la necesidad de pruebas de vigilancia fetal en el consultorio y en la predicción de tipos anormales de FCF y tal vez un óbito inminente. La vigilancia tiene su máxima utilidad cuando la insuficiencia placentaria es prolongada; su uso sistemático en embarazos de bajo riesgo requiere estudio clínico adicional. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (PSS Y PTO) Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de observaciones fisiológicas durante la vigilancia fetal electrónica intraparto. Existen estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardías con la acidosis fetal, pérdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparición de las aceleraciones con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los vínculos de tipos específicos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes ayudaron a interpretar los trazos preparto. El trazo basal normal de la FCF es producto de un complejo conjunto de interacciones reguladas por mecanismos de control intrínsecos. Para producir un tipo normal de FCF, el corazón fetal debe poseer vías de conducción eléctrica intactas, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos simpático y parasimpático, sí como contractilidad inherente. Existen factores constitucionales y ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema nervioso autónomo, la integración de respuestas reflejas a los cambios de resistencia vascular sistémica y gases sanguíneos, la maduración fetal (mayor cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la FCF conforme se llega a término), estados maternos (medicamentos. La glucemia materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado de alerta-sueño fetal (edo. de sueño tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos movimientos, con duración promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueño activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del día; y estado de alerta, asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del día). Para su realización, se utiliza un transductor Doppler de onda continua, cuyas señales son procesadas por algoritmos de autocorrelación para obtener series de intervalos de la FCF que generan una frecuencia basal. Además de un _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 43

tocodinamómetro externo que registra la actividad uterina al detectar cambios de tensión en la pared abdominal, señales que correlacionan con lecturas reales de la presión intrauterina y susceptibles a falla en situaciones de distorsión de la pared abdominal (p.ej. obesidad). PRUEBA SIN STRESS (PSS). Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba será REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ó más latidos por minuto de 15 ó más segundos de duración) dentro de un periodo de observación de 20 min. y que éstas estén asociadas a movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ó más segundos de duración). Será NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duración inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminución de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la predicción de ausencia de afección fetal. Está indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afección fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunización Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalías fetales, así como disminución de los movimientos fetales referido por la madre). No hay contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no deberán realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado están por abajo del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo entre las pruebas debe calcularse según los requerimientos de los estados específicos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no sean mayores a 7 días, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente después de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos los parámetros de la PSS son estables durante no más de 48 hrs. En circunstancias inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunización fetal, etc) las pruebas deben hacerse incluso diariamente. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO) Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardiaco. Para su realización, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la FCF. Para la aparición de contracciones, se puede utilizar la estimulación del pezón materno, o bien la infusión IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observación promedio de 30 min., momento después del cual la infusión de oxitocina o la estimulación del pezón cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparición de las contracciones. La prueba será NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardías en el estudio. Traduce bienestar fetal. Será POSITIVA cuando existen desaceleraciones tardías repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria. Será NO CONCLUYENTE al presentar desaceleraciones tardías ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, así como taquicardia, bradicardia o disminución de la variabilidad. En estos casos, la prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo. INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIÓN se refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y requiere eliminación del stress y repetición posterior de la prueba o cambio de método. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general está indicada en aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos. Está contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretérmino, hemorragia del 3er trimestre, antecedente de cesárea clásica, hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto pretérmino, polihidramnios o sobredistensión uterina. PERFIL BIOFÍSICO El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofísica. La interrupción del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la función normal, reflejado por la amortiguación o cese de la función biofísica normal. El no observar una respuesta biofísca dada en un perido definido (30 min.) da lugar a la necesidad de un diagnóstico diferencial, que deberá incluir siempre la hipoxemia fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante ésta sea la causa menos frecuente. Las variables biofísicas del feto y su calificación se muestran a continuación (todas hechas en un periodo de observación de hasta 30 min.)

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Variable Biofísica Normal (calif = 2) Mov.respiratorios Uno o más peridos de > 20 seg Mov.corporales Dos o más mov.definidos del cuerpo o las extremidades Tono fetal Uno o más periodos de extensión con vuelta a la flexión de extremidades o tronco (o abrir y cerrar la mano) Líquido Uno o más cúmulos de líquido > 2cm en su eje Amniótico vertical (ILA>5) F.C.F. Dos o más aceleraciones de >15 lat.por min.de >15 seg.de duración asociadas a mov.fetales en 20 min.

Anormal (calif = 0) Ninguno o no > 20 seg Ninguno o menos de dos episodios de mov. el cuerpo o extremidades Extensión lenta con retorno a flexión parcial, extremidad extendida, mano parcialmente abierta Ningún cúmulo o el más grande <2cm (ILA<5) Ninguna o una aceleración de >15 lat.por min. de >15 seg.de duración en 20 min.

Y la conducta obstétrica recomendada en base a la calificación del Perfil Biofísico será: Resultado 10/10 8/10 (LA nl) 8/8 (Sin PSS) 8/10 (LA anl) 6/10 (LA nl) (No concluyente) 6/10 (LA anl) 4/10 (LA nl) 4/10 (LA anl) 2/10 (LA nl) 0/10 Interpretación Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crónica compensada Pb.asfixia aguda Asfixia crónica aguda Pb.asfixia aguda con Riesgo de muerte fetal (por 1000/semana) 0.565 0.565 0.565 20-30 50 pb.asfixia >50 115 Tx recomendado Conservador Conservador Conservador >37 SG: interrumpir <37 SG: pruebas 2 por semana >37 SG: interrumpir <37 SG: repetir en 24hr, si interrumpir >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir

<6/10:

Asfixia crónica con pb.asfixia >115 aguda Asfixia aguda casi con seguridad 220 Asfixia grave 550

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso individual. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO INTRAPARTO El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) publicó en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF intraparto, aplicables también al periodo anteparto, donde los tipos a definir son: línea basal, cambios periódicos (asociados a contracción) y cambios episódicos (no asociados a contracción). No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo (o latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definición de variabilidad se basa visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusión del patrón sinusoidal liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones más importantes son las siguientes: 1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios periódicos o episódicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por más de 25 lpm. La FCF basal deberá durar al menos 2 min., de lo contrario se considerará indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominará taquicardia, y si es menor a 110 lpm se llamará bradicardia. 2. Variabilidad: Es la fluctuación basal de 2 ciclos por min. o más. Estas fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera siguiente: a). Ausente: Variación de amplitud no detectable (0 lpm) b). Mínima: Variación de 1 a 5 lpm c). Moderada: Variación de 6 a 25 lpm d). Notoria: Variación de más de 25 lpm _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 45

Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. Cambios > 10 min. con variabilidad mínima a moderada. nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio. + Desaceleraciones tardías con ausencia de variabilidad. El inicio. máximo y término de la contracción. + Bradicardia fetal CASO CLINICO Paciente de 25 años. fetales y con frecuencia de ambos. 3. Acude al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia al referir disminución de la percepción de los movimientos fetales que ha durado toda la tarde. 2. Las desaceleraciones que se vinculan con el 50% ó más de las contracciones uterinas en cualquier segmento de 20 minutos se denominarán Desaceleraciones Recurrentes. El decremento deberá ser > 15 lpm y de duración de 15 seg a < 2 min. Cuando lo están. Aceleración: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el máximo en menos de 30 seg. si bien es un proceso natural y fundamental en la reproducción de los mamíferos y por lo tanto de la especie humana.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. El cambio que dura más de 10 min. Conocer las bases fisiológicas de mecanismo del parto. El acmé deberá ser > 15 lpm por arriba de la basal. ésta arroja un resultado de No Reactiva. e) Decidir la finalización del embarazo ante PSS No Reactiva. Si dura > 2min y < de 10 min. Desaceleración: a). y menor a 2 min. Tardía: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) dela FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. profundidad y duración suelen variar con su sucesión. se define aceleración con acmé > 10 lpm y una duración de > 10 seg. se considerará cambio en la FCF basal. ya que el trazo no es tan ominoso como para justificar la cesárea. existen elevadas posibilidades de ser un falso (+). Realización de Cesárea ante feto asfixiado b). Mandar a comer a la paciente y decirle que regrese si persiste la ausencia de movimientos fetales. Al realizar la Prueba Sin Stress. Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en 30seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. quien cursa embarazo de 33 semanas. Diagnosticar oportunamente las causales comunes que complican el parto. c). y la duración de > 15 seg. ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO OBJETIVOS: 1. En embarazos de < 32 SG. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos): + Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de variabilidad. + Tipo sinusoidal de la FCF. mediante prueba que aumente valor predictivo positivo. 46 . + Las desaceleraciones variables leves (duración menor a 30 seg. se llamarán cambios de la FCF basal. su inicio. c). las cuales a veces pueden ser previstas por el médico y muchas otras _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. + Desaceleraciones tardías con variabilidad mínima a moderada. Aprender cuales son las alteraciones del mecanismo del parto más comunes. con inducción de trabajo de parto. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleración con el máximo de la contracción. RCTG Normal (70% de los trazos) + FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mínima a moderada con o sin aceleraciones. 2. es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente manera: 1. En base a lo anterior. Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. con ausencia de desaceleraciones. y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la clasificación del trazo. RCTG Sospechoso (Estrés Fetal) (29% de los trazos) + Taquicardia Fetal. 4. Que se vaya a casa y que regrese en una semana. El paso a seguir deberá ser: a). desde el inicio hasta el retorno a la basal.3. Estas complicaciones pueden ser de origen materno. Las últimas 2 horas sin percibir ni uno solo. vinculada con una contracción uterina. b). 3. respectivamente. ya sea Prueba Tolerancia a Oxitocina o Perfil Biofísico. d) Continuar investigando posibilidad de compromiso fetal. Pueden o no estar asociadas a contracciones uterinas. se considerará Aceleración Prolongada. + Desaceleraciones variables moderadas a intensas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Tranquilizarla y decirle que aunque el resultado de la prueba sugiere compromiso fetal. se llamará Desaceleración Prolongada. vinculada con una contracción uterina. INTRODUCCIÓN: El parto. es común que en la mujer se complique hasta en un 20 % de los casos.

Periodo ó expulsivo Tiempo (hs) 4a6 2a4 1a2 1a2 <1 TRABAJO DE PARTO NORMAL Dilatación cervical (cm) 0a4 4a6 6a8 9 a 10 Completa Distocia. DISFUNCION UTERINA. Anormalidades del canal del parto diferentes a la pelvis ósea. 3. en consecuencia a lo anterior. 2. Formas de disfunción Uterina: a. La distocia es la causa más común de la primera cesárea y su diagnóstico varía del 15 al 40 % de los casos. las cuales constituyen un obstáculo para el descenso fetal y el parto. literalmente significa trabajo de parto(TP) difícil y se refiere a una variedad de problemas que afectan la evolución del TP. Fase Latencia A C Aceleración T Pendiente máxima I Desaceleración V A 2do. en quienes las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks son malinterpretadas por el clínico o la partera. El uso de la oxitocina en infusión controlada con o sin prostaglandinas son el tratamiento más aceptado. aunque es pertinente señalar a este respecto de su abuso desmedido en casi todos los ámbitos de la atención obstetricia. Anormalidades de la pelvis ósea materna. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El uso racional de la operación cesárea ha sido uno de los grandes recursos del manejo. Lo anterior tiene como objetivo primario reducir la tasa de morbi-mortalidad materno-fetal. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El diagnóstico durante la fase de latencia no es fácil y frecuentemente se diagnostica disfunción uterina en mujeres que todavía no están en TP real. o esfuerzos musculares voluntarios inadecuados durante el segundo periodo del TP. Hipotónica b. Consideraciones diagnosticas y terapéuticas: 1. La disfunción uterina en cualquier fase en la evolución de la dilatación cervical se caracteriza por una falta de la progresión del TP. posición o el desarrollo del feto.no En este etapa del embarazo. Anormalidades de la presentación. En términos generales puede decirse que la disfunción uterina es común cuando existe una desproporción entre la parte presentada del producto y la anatomía del canal del parto. 4. precisa y efectiva y solo los conocimientos sólidos y su buen juicio clínico lo llevan a una práctica médica de calidad. 2. esta variabilidad depende de su origen multifactorial y de lo inconsistente de los criterios diagnósticos. cuatro anormalidades pueden presentarse en forma aislada o combinada: 1. Anormalidades de las fuerzas de expulsivas por contracciones uterinas insuficientemente fuertes o inapropiadamente coordinadas como para borrar y dilatar el cervix uterino (disfunción uterina). Hipertónica o incoordinada. 3. el cual de manera característica es de un progreso anormalmente lento. La contracción de las estructuras pelvianas suele acompañarse de disfunción de la contractilidad uterina y estas dos entidades en conjunto son la causa más común de distocia. La prolongación anormal del TP puede contribuir a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. 47 . el médico es exigido para que actúe de manera rápida.

Electiva (> de 5 cm incrementa la dilatación). Laminaria: Poco utilizada en el tercer trimestre por lo tardado de su efecto mecánico y el incremento del riesgo de infección materno-fetal por TP más prolongado. Es pertinente señalar que cuando se usan estas terapias. Oxitocina IV. Existe escasa información que avale su eficacia y seguridad. 5. OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A DISFUNCION UTERINA: 1. sangrado y ruptura prematura del amnios). Incrementa y regulariza la actividad uterina. DE DILATACION DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS OXITOCINA IV AMNIOTOMIA MONITOREO DE CONTRACCIONES 4 a 8 horas según paridad PARTO MODALIDADES DE LA TERAPIA: 1. con lo cual se presenta el trabajo de parto. Ruptura de membranas sin TP (8 % de los embarazos de término). Estudios controlados muestran que es superior al placebo para borrar y la dilatar el cuello uterino. que activan la producción de Prostaglandinas en la decidua y en las membranas amnioticas. es mandatorio establecer una vigilancia estrecha de la evolución de parto y de las complicaciones asociadas a su uso. Corioamnioitis (en TP avanzado incremento de cesárea). _________________________________________________________________________________ 48 Facultad de Medicina. 4. b. puede ser factor riesgo de infección. 5. el inicio de trabajo de parto es controlado por cada paciente. El trabajo de parto pretermino. y factor activador plaquetario. Fuerza expulsiva voluntaria inadecuada o “pujo” inadecuado (analgesia obstétrica). c. 4. generalmente resistente al tratamiento convencional con Beta miméticos.TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION UTERINA INGRESO: 3-4 CMS. y con dilatación avanzada puede ser indicativo de un proceso infeccioso. a. 2. la cual reacciona a la agresión bacteriana con la producción de sustancias intermediarias como son: interleucina-1. Anillo de retracción patológico de Bandl (indica ruptura inminente del útero). TP y parto precipitado (expulsión del producto en menos de 3 hs. . vaginal ó rectal a dosis variable de 200 a 400 mcg/ 4-6 hs. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. factor de necrosis tumoral. Inducción del parto (respuesta poco predecible). EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Se define como el inicio de trabajo de parto antes de la semana 37 de gestación sin que exista ruptura prematura de membranas. 3. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Amniotomía (amniorrexis). 3. Incrementar el TP (disfunción uterina con hipotonía). pero requiere de dos requisitos fundamentales para su uso: Presencia de una pelvis útil y ausencia de sufrimiento fetal. se presenta en menos del 2 % de los casos). 2. Despegamiento de membranas (Usada para estimular TP. ETIOLOGÍA En el 20-30% de los casos la causa es corioamnioitis. Prostaglandina E2: Se utilizan por vía oral.

al igual que la miomatosis uterina la frecuencia de aborto es del 27% y en las paciente que pasan la etapa de aborto en el 16-20% se presenta trabajo de parto pretermino. Las placentas circunvalada o en raqueta por ejemplo son causantes de trabajo de parto pretermino a pesar de que ignoramos el mecanismo por el cual se acciona el trabajo de parto pretermino. como ocurre en los embarazos múltiples o el polihidramnios. .Bajo nivel socioeconómico. EPIDEMIOLOGIA El trabajo de parto pretermino es mas frecuente en las madres con las siguientes características: . En el útero septado y el útero bicorne. sin que conozcamos la causa para esto.Dolor abdominal intermitente . La insuficiencia placentaria secundaria a una alteración en la placentación por defecto en la migración trofoblastica puede desencadenar trabajo de parto pretermino por causa que hasta este momento desconocemos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Por otro lado el principal signo de alarma es la determinación por medio de ultrasonido transvaginal de las características cervicales en la cuales se puede apreciar dilatación del orificio cervical interno y acortamiento del cerviz a menos de 3 cm de longitud. Las anomalías congénitas del útero y el cerviz son causantes del 2-3% de los casos de trabajo de parto pretermino. pero el mejor predictor de todos ellos es el antecedente obstétrico adverso en un embarazo previo. bloqueadores de los canales del calcio o Progesterona.Dolor lumbar constante e intermitente . Y finalmente en un porcentaje importante que es entre el 20-30% de los casos no es posible determinar la causa que desencadeno el trabajo de parto pretermino y lo llamaremos ideopatico.Antibióticos con Eritromicina mas Clindamicina con lo cual se cubre a la mayoría de bacterias causantes de trabajo de parto pretermino. Las pacientes que presentan algún síntoma de alarma deben ser manejadas con: . comúnmente localizada en las vías urinarias. (2) detección de síntomas tempranos de alarma y vigilancia de signos predictorios. se les instruye con respecto de los síntomas tempranos de alarma. y (3) el diagnostico del trabajo de parto pretermino ya establecido.Antecedentes de parto pretermino previo DIAGNOSTICO El diagnostico de trabajo de parto pretermino tiene tres componentes: (1) identificación de pacientes con alto riesgo de presentarlo.Tratamiento toco lítico profiláctico con Beta miméticos orales. La anomalías en la morfología. La placenta de inserción baja por el sangrado que ocasiona libera prostaglandinas. . .Trabajo con importante actividad física .Bajo nivel de educación .Reposo en cama . con lo cual se acciona el trabajo de parto pretermino. MANEJO En las pacientes en las que se detecta un alto riesgo de presentar el problema se busca identificar y tratar las infecciones de cualquier origen tempranamente. Para identificar a las paciente con un alto riesgo de presentar trabajo de parto pretermino existen sistemas de puntuación tomando en cuanta las diferentes causas etiológicas ya mencionadas y características maternas.Ultrasonido para detectar insuficiencia placentaria o anomalías fetales.Nutrición inadecuada . se modifican sus actividades diarias (laborales y en el hogar) y se vigila periódicamente las condiciones cervicales. . Las malformaciones congénitas mayores en le feto pueden ser causa de trabajo de parto pretermino de origen fetal. Finalmente el diagnostico de trabajo de parto pretermino ya establecido es muy sencillo y se hace al encontrar contracciones uterinas y cambios en la dilatación y borramiento del cervix. presentando el mismo mecanismo de liberación de sustancias intermediarias y trabajo de parto. Los síntomas tempranos de alarma para trabajo de parto pretermino son: . al igual que ocurre cuando existe desprendimiento de placenta normo inserta. La distensión exagerada del miometrio ocasiona trabajo de parto pretermino. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.En el 5-10% de los casos la causa es una infección materna de localización diferente al útero.Mas de 10 contracciones identificables en un periodo de 24 hrs.Aumento en la cantidad de secreción vaginal con o sin moco o sangre .Sensación de presión en la vagina . situación con la cual no cuentan las paciente que se embarazan por primera vez. implantación y función de la placenta son también causas de trabajo de parto pretermino. En las pacientes con diagnostico de trabajo de parto pretermino se debe identificar a las pacientes que no son candidatas para tratamiento como son aquellas con: _________________________________________________________________________________ 49 Facultad de Medicina.

Los Beta miméticos son el medicamento de primera elección.Edema Pulmonar . el Fenoterol y el Salbutamol.) para que los glucocorticoides modifiquen el pronostico para el recién nacido.Hiperglucemia . este se establece con: .) . _________________________________________________________________________________ 50 Facultad de Medicina.Retardo en el crecimiento intrauterino .Mareo .Madurez pulmonar fetal comprobada En las pacientes en trabajo de parto pretermino que si son candidatas a tratamiento.Antibióticos . Entre los cuales están los Beta miméticos.Nausea . cuando existe insuficiencia Renal o Hepática o bien en caso que la edad gestacional del embarazo sea igual o mayor a 33 semanas. teniendo como contraindicaciones para su uso la Hipotensión y el usarlo simultáneamente con Sulfato de Magnesio.Sangrado obstétrico ..Anemia severa . y esto se debe hacer por vía vaginal en caso de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido mayor a 1500 gr.Corioamnioitis Y los efectos secundarios son: .Enfermedad cardiaca materna .Eclampsia .Isquemia del miocardio . HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO El embarazo puede producir hipertensión en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya eran hipertensas.Hipertiroidismo .Trabajo de parto pretermino avanzado ( mas de 5 cm de dilatación cervical) . y los inhibidores de los canales del calcio. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. existiendo además la Hexoprenalina.Diabetes Mellitus descontrolada .Cefalea .Malformaciones congénitas mayores en el feto . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. teniendo con efectos secundarios la nausea.Hipotensión En el caso de trabajo de parto pretermino establecido la ultima opción son los inhibidores de las prostaglandinas como es la Indometacina. Finalmente para culminar el tratamiento se debe interrumpir el embarazo en cuanto exista certeza de que existe madurez pulmonar fetal.Enfermedad materna (hipertiroidismo. El tratamiento y la interrupción del embarazo deben ocurrir en una institución hospitalaria de tercer nivel. la pirosis. contraindicada cuando existe ulcera péptica. de los cuales los mas usados son la Terbutalina y la Rotodrina. . eclampsia.Embarazo múltiple . la Orciprenalina.Taquicardia . etc.Cefalea Otra opción son los bloqueadores de los canales del calcio como lo es la Nifedipina. y que no exista alguna indicación para realizar la extracción por vía abdominal.Diaforesis . sin causar efectos secundarios severos a la madre. el Sulfato de Magnesio.Toco líticos por vía intravenosa El objetivo de los toco líticos es obtener el tiempo necesario ( mínimo 48 hrs.Hipotensión . el oligohidramnios y el cierre prematuro del conducto arterioso fetal.Edema pulmonar Otra opción en el tratamiento toco lítico es el uso de Sulfato de Magnesio cuya única contraindicación es la Miastenia Gravis y su efectos secundarios son: .Ruptura de membranas .Glucocorticoides . y sus efectos secundarios son: . pero existen contraindicaciones para su uso como son: .Arritmia cardiaca .Letargo e hiporreflexia .Paro respiratorio .

obesidad. .Eclampsia. La paciente debe encontrarse en reposo y la tensión arterial debe tomarse con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo. ansiedad). nefropatía (20:1). tabaquismo. Aumento de 30mmHg o más en la tensión arterial sistólica habitual o 15mmHg en la tensión diastólica basal. . que existía previo al embarazo o que persiste posterior al puerperio.preeclampsia (leve y severa) . Enfermedades subyacentes: hipertensión crónica (10:1). actualmente éste concepto no se sugiere como válido dado que en algunos estudios se ha demostrado que muchas embarazadas sanas pueden presentar tales incrementos sin existir datos de patología). 4. diabetes (2:1). Edad materna: es más común en pacientes menores de 20 años seguido por aquellas mayores de 40 (riesgo 3:1). gestación gemelar (4:1). 2. c) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. La paciente embarazada con hipertensión y más de 20 semanas sin coexistir proteinuria deberá considerarse como hipertensa gestacional o transitoria. Presión diastólica igual o mayor a 90mmHg. enfermedades de la colágena o autoinmunes (antifosfolípidos 10:1). Raza negra o africo americana (riesgo 1.5: 1). 3. debe ser considerada hipertensión arterial esencial o crónica. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas y en embarazos mayores de 20 semanas se puede hacer el diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. _________________________________________________________________________________ 51 Facultad de Medicina. La terminología para describir la hipertensión durante el embarazo no es uniforme. persiste posterior al puerperio o se asocia a cambios vasculares crónicos. Debe considerarse que existen factores que influyen en la toma de la tensión arterial y pueden ser fuentes de error: diferencias en el equipo. Las mediciones deben ser al menos dos anormales en un periodo de 4 a 6 horas entre ellas. eclampsia cuando el compromiso neurológico lleva a convulsiones y más recientemente síndrome de HELLP cuando existe compromiso principal a nivel hematológico y hepático. de hecho. Varios términos se sobreponen y son comúnmente aplicados a manifestaciones clínicas variadas de la misma enfermedad.La hipertensión complica 6 a 8% de todos los embarazos. Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. b) Hipertensión crónica: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos menores de 20 semanas. la inducida por el embarazo (preeclmapsia-eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona 15% de las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal (secundarias tanto a los efectos fetales directos como a la necesidad de partos prematuros por indicación materna). posición del brazo. FACTORES DE RIESGO. Actualmente se considera que existen dos variedades. Historia familiar de preeclampsia: el antecedente de madre o hermanas con la enfermedad aumenta de 6 a 8 veces la posibilidad de padecerla (riesgo 5:1). Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del colegio americano de ginecología y obstetricia: 1. ambas pueden coexistir y en realidad el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es mayor en mujeres con hipertensión crónica previa. La OMS ha definido las cifras tensionales específicas para el diagnóstico de hipertensión y son 140/90 o una elevación de 30mmHg sobre cifra sistólica basal o 15mmHg sobre la diastólica conocida (sin embargo. TA media de 105mmHg o incremento de 20mmHg en la misma (diastólica más un tercio de la diferencial). es confusa y basada en la tradición. 5. La hipertensión que se presenta antes de ésta edad gestacional. se han reconocido diferentes variedades dependiendo de los efectos en los órganos blanco. TERMINOLOGIA. aumentan la posibilidad de preeclampsia en forma considerable que va desde un 20 a 30%. en base a tales efectos. Cuando en éstas pacientes se encuentra proteinuria significativa deberá descartarse preeclampsia agregada. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. d) Hipertensión gestacional o transitoria. El Colegio americano de ginecología y obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: a) Hipertensión inducida por el embarazo: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos mayores de 20 semanas y asociado a proteinuria. Nuliparidad ocupa 85% de los casos de preeclampsia (riesgo 3:1). tamaño del brazalete. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se les ha etiquetado de diferentes formas por ejemplo preeclampsia cuando el compromiso renal lleva a proteinuria. la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo. Presión sistólica igual o mayor a 140mmHg. La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es una enfermedad multiorgánica que involucra mucho más que un proceso hipertensivo. características de la paciente (raza. reposo.

Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho de abdomen. .proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas. Es la enfermedad hipertensiva más común del embarazo (70%) y propia del embarazo humano.3g en orina de 24 horas). Se considera eclampsia a cualquier paciente con diagnóstico de preeclampsia en quien se presenten convulsiones. vasoconstricción o irritabilidad de S. con retorno a la normalidad en los diez días siguientes al parto. visión borrosa. Aparece después de la semana 20 de gestación (a excepción de existir enfermedad trofoblástica gestacional) y es caracterizada por una triada característica de hipertensión. PREECLAMPSIA. Es la hipertensión que aparece en el embarazo. o antes de la semana 20 de gestación y persistente después de los 42 días del puerperio. .Alteraciones visuales o cerebrales (vasoespasmo. intoxicación hídrica) o epilepsia. hidrops fetal o anomalías uterinas graves. Involucra una disfunción orgánica múltiple. parto o puerperio. coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia y habiendo excluido accidentes cerebro vasculares (hemorragias. . . 52 . PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SUPERPUESTAS. TGP elevada. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. encefalopatía hipertensiva. hipocalcemia. Actualmente se ha considerado a esta triada como no válida mencionándose variantes de la enfermedad en donde pueden o no estar presentes algunos de los datos y agregarse otros como alteraciones en coagulación o alteraciones en la función hepática. hiperreflexia o convulsiones. Se denomina preeclampsia leve al encontrar cifras tensionales elevadas en un embarazo mayor de 20 semanas y asociado a proteinuria (mayor de 300mg/24hr) con o sin edema. DHL mayor a 600 UI. El riesgo aumenta en embarazo molar. Es una complicación de la hipertensión crónica y diagnosticada en una paciente con tal padecimiento en quien se registran incrementos de la tensión arterial en 30mmHg o 15mmHg en sistólica o diastólica respectivamente con desarrollo de edema generalizado y proteinuria significativa. Dentro de los trastornos hematológicos que se presentan en éstas pacientes es raro que se presente coagulopatía por consumo a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. plaquetopenia (la que constituye la anormalidad hematológica más frecuente en pacientes con éste padecimiento) y hemólisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor de 72 UI/dl. B) C) D) E) MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREECLAMPSIA. Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos (80%) y con el tiempo terminan como hipertensas crónicas (50%). es incierto que tanto contribuyen en diferentes poblaciones. presencia de células "Burr"o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Existen otros datos que por si solos constituyen a una paciente con preeclampsia como severa: .N. La tensión arterial deberá encontrarse igual o mayor a 140/90 en pacientes no conocidas o con incremento de 30/15 mmHg sobre sistólica y diastólica respectivamente conocidas (basales). Se denomina síndrome de Hellp cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas. ECLAMPSIA.2mg/dl. Corresponde a 0. sin edema generalizado y sin proteinuria.Oliguria menor de 400ml en 24 horas o elevación de la creatinina sérica. edema generalizado (que puede estar ausente) y proteinuria (mayor de 0. edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca de causa no explicable. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. plaquetopenia menor a 100mil . fotopsias.Alteraciones en coagulación o plaquetopenia.C. LATENTE O TRANSITORIA. tinitus. Esta variedad de la enfermedad severa puede manifestar tensiones arteriales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe pensar en este diagnóstico en cualquier paciente en tercer trimestre con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 160 y la diastólica a 110 la enfermedad se considerará severa. .Preeclampsia o eclampsia en embarazos previos dobla la posibilidad de padecerle. severos): cefalea intensa. bilirrubina total igual o mayor a 1. sin embargo. Diagnosticada si hay elevación de la tensión arterial de al menos 140/90 antes y después del embarazo. alteración de la función hepática y hemólisis microangiopática. Es definida como el desarrollo de convulsiones. A) HIPERTENSION GESTACIONAL. Se le ha considerado como una variedad de preeclampsia. masas ocupativas intracraneanas (tumores o abscesos).5% de todos los embarazos. enfermedades infecciosas (meningitis o encefalitis). Casi siempre se presenta en el tercer trimestre o en las primeras 24 a 48 horas post parto y general precedida por preeclampsia.2 a 0. pérdida de la conciencia o coma. enfermedades metabólicas (hipoglucemia. trombosis o embolismo). Varios de éstos factores de riesgo han sido descritos.

la hiperreflexia es comúnmente vista y su ausencia no excluye el diagnóstico de preeclampsia. El estrés puede inducir labilidad en la tensión arterial. Muchas veces es descubierta por los antecedentes. La disminución en la depuración de ácido úrico es visto con frecuencia y precede a los cambios en la filtración glomerular. Las convulsiones es otra alteración de severidad y generalmente ocurren antes del parto. con ésta. hay depósitos periportales de fibrina y zonas de necrosis. A nivel hepático. enfermedad poliquística o renovascular -. alteraciones endocrinas –diabetes. convulsiones y muerte materna.). isquemia. feocromocitoma. herencia. con mayor frecuencia en nulíparas o primigestas seguido por multiparas añosas. puede haber cefalea. Existe una disminución de anti trombina III en estas pacientes. ausencia de invasión trofoblástica normal que ocurre en dos etapas. En sistema nervioso central puede haber hemorragias (causa más frecuente de muerte. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (ESENCIAL – GESTACIONAL – SECUNDARIA). Puede ser que el grado de hiperreflexia no correlacione con la severidad de la enfermedad. multiparidad. puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con preeclampsia relacionado a la disminución de la presión coloido-oncótica. enfermedades de la colágena –lupus eritematoso. PREECLAMPSIA Es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal de acuerdo a la O. También otro de los cambios vasculares significativos es la contracción del volumen plasmático la cual resulta en disminución regional de la perfusión y en el riesgo de un choque hipovolémico si ocurre hemorragia. poliarteritis nodosa -. que en general. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hemorragias. consumo de factor VIII. coartación de la aorta. falla cardiaca izquierda. 53 . Puede ser clasificada como leve o severa con tensiones arteriales de 140 o 90 para la enfermedad leve y de 160 de sistólica o 110 de diastólica o más para la enfermedad severa. obesidad (25%).plaquetopenia moderada a severa. Es un trastorno peculiar del embarazo humano que aparece después de la semana 20 de gestación y con una incidencia del 2 al 35% (lo más aceptado de 5 a 10%). sobre carga de líquidos. la disminución de la perfusión placentaria que acompaña al espasmo vascular se cree que es la responsable de la morbilidad y mortalidad perinatal. La preeclampsia causa lesiones renales patognomónicas como tumefacción del endotelio glomerular y vacuolización así como depósito de material fibrinoide en las células endoteliales y bajo ellas (endoteliosis capilar glomerular). antecedentes personales de hipertensión y embarazo. la cual ocurre por daño glomerular y su pérdida posterior. insuficiencia renal. Este cambio es traducido en un aumento del hematocrito. decidual en primer trimestre y miometrial en segundo trimestre. alteración del árbol vascular pulmonar o una combinación de éstos factores. exudados. sin embargo. En la mayoría de las ocasiones es asintomática. de causa no conocida (a diferencia de la secundaria en donde existen varias causas. En la radiografía de tórax crecimiento de cavidades izquierdas. encefalopatía hipertensiva o metabólica). La hipertensión arterial esencial es la etiología más común. El origen de las convulsiones es pobremente entendido y se han mencionado diferentes teorías para explicarlas (vasoespasmo. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. trombocitopenia y aumento en los productos de degradación de la fibrina. La elevación de las enzimas hepáticas reflejan daño hepatocelular probablemente secundario a vasoespasmo e isquemia. disminución de fibrinolisina. efectos principalmente vistos en hipertensión crónica con preeclampsia agregada. desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia agregada. se resuelven por completo en el puerperio. tinitus y a la exploración física encontrar datos que apoyen el diagnóstico: cambios en la retina (hemorragias. Puede existir compromiso de otros órganos. secundarias a retraso de crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de desprendimiento de placenta. En general. Los resultados de una tira reactiva al azar para proteínas puede no correlacionar con los resultados de proteinuria de 24 horas. Implica mayores riesgos de retraso de crecimiento intrauterino. En el feto. alteraciones renales – glomerulonefritis. muerte fetal tardía. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. angioesclerosis. a su vez. debe descartarse otro proceso neurológico subyacente. En la coagulación aumento de factores y fibrinógeno. hemorragia cerebral. Dentro de las alteraciones renales en las pacientes con preeclampsia existe disminución de la filtración glomerular (disminuyendo hasta 60%) y proteinuria (mayor de 300mg en 24 horas) y la retención de sodio es un dato prácticamente universal. 60%) que van desde petequias hasta grandes hematomas. Aumenta la creatinina sérica y nitrógeno uréico sérico y ácido úrico. estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos anormales). en cuyo caso.M. hacia las arterias espirales asociándose a retraso de crecimiento intrauterino. edema cerebral. fotopsias. edema cerebral y trombosis venosas. En placenta. menos frecuentemente en las primeras 24 horas posteriores al mismo. tiroidopatías -. en el electrocardiograma hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones en las pruebas de función renal. el pronóstico materno y fetal es bueno a menos que se trate de una enfermedad severa o se agregue preeclampsia.S. Existen también manifestaciones neurológicas.

aumento de deshidrogenasa láctica más de 600UI). aunque no se ha podido demostrar su participación. aumento de enzimas hepáticas (TGO y TGP) más de 72 UI/L y aumento de bilirrubinas (mayor de 1. En su forma leve la tensión arterial es siempre menor de 160/110.2mg) básicamente en casos de síndrome de Hellp. sin un horario establecido y que poco mejora con reposo. esquistocitos o células "Burr". sin mayor efecto.Existe tendencia familiar siendo más frecuente en hijas o hermanas de mujeres que hayan padecido preeclampsia. activación de complemento. En laboratorio se encuentra hemoconcentración. Susceptibilidad genética. anticuerpos HLA. B) C) D) PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA. El angiotensinógeno hepático por medio de renina forma angiotensina I y por la ECA. Se ha sospechado desde una observación de Chesley eb 1883 en que una madre y 4 de sus hijas tuvieron eclampsia. Disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el TXA2 (tromboxano A2). Entre sus signos y síntomas debe demostrarse una tensión arterial elevada. retraso de crecimiento fetal y en caso de eclampsia. la proteinuria es de indicios (huellas) a leve (+) o mayor de 300mg en 24 horas pero menor de 5g en 24 horas. hepáticas y renales así como oliguria hasta en 40% de las pacientes y en casos de mayor gravedad puede haber además trastornos visuales (amaurosis). estos cambios dependen de prostaglandinas. rara vez hemorragias o exudados. pese a la evidencia que sugiere una etiología genética. hematológicas. Debe recordarse que la preeclampsia resulta clínicamente evidente solo hacia el final de un proceso fisiopatológico. Suele haber cefalea y fenómenos visuales y/o auditivos. A la exploración física puede advertirse contracción de arteriolas en el fondo de ojo. trombocitopenia (menos de 100 a 150 mil plaquetas). tiene un origen endotelial y función como antiagregante plaquetario y vasodilatador. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados. el segundo. en endotelio vascular. que puede comenzar incluso. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. es un agregante plaquetario y potente vasoconstrictor con origen en la plaqueta. dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. 3 a 4 meses antes de la aparición de la hipertensión. 54 . A diferencia de la embarazada normal en que hay mayor cantidad de sustancias de éste sistema. hay que tomar en cuenta que una enfermedad leve puede transformarse con rapidez en severa o grave. disminución de antitrombina III y aumento de beta tromboglobulina sugestivos de daño endotelial lo cual disminuye la prostaciclina y favorece el consumo y agregación plaquetarias con liberación de tromboxano y consecuente vasoconstricción. sin embargo. Se han utilizado numerosos métodos para predecir la aparición de la enfermedad. microesferocitos. angiotensina II que actúa en receptores específicos para producir contracción muscular. a menudo prolongado. fotopsias) suelen estar ausentes o ser muy leves en tanto que en la preeclampsia severa siempre son una manifestación importante. producción de aldosterona y retención de sodio. edema generalizado. En la primera. Sin embargo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. puede encontrarse ictericia y dolor a la palpación abdominal. En la forma severa la proteinuria es mayor de 5 gramos en orina de 24 horas (+++). complejos inmunes en suero. de coagulación. así mismo. El comienzo clínico es insidioso y a veces sin síntomas característicos. Sistema renina angiotensina aldosterona. en la paciente con preeclampsia hay menor cantidad pero la sensibilidad a los péptidos presores está incrementada. ETIOLOGIAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR LA PREECLAMPSIA. La primera. lo contrario de la grave. seguido por aumento de la tensión arterial y después proteinuria. La secuencia usual es un rápido aumento de peso acompañado por edema. Se ha encontrado disminución de IgG. Hay aumento en la fibronectina. la sensibilidad y especificidad de ellos varía importantemente en diferentes estudios y la mayoría no demuestra beneficios importantes. La preeclampsia severa suele acompañarse de alteraciones de laboratorio. En la forma leve los datos de irritabilidad del sistema nervioso central y de vasoespasmo (cefalea. células en forma de media luna. tinitus. es más frecuente ante la existencia de otras enfermedades subyacentes mencionadas arriba. convulsiones. no se conoce el modo exacto de herencia (recesivo?) Inmunológicas. disminución de fibrinógeno. Existen una serie de problemas asociados a éste padecimiento en diferentes órganos y sistemas como se menciona en párrafos anteriores. debe descartarse insuficiencia cardiaca y realizar auscultación pulmonar. edema que afecta cara y manos además de las extremidades inferiores. algunas de las cuales son características de ésta enfermedad. A) Imbalance de prostaglandinas. En la preeclampsia leve los reflejos osteotendinosos son normales o poco aumentados mientras que en la severa siempre suelen ser anormales (aumentados). hemólisis (eritrocitos fragmentados. 140/90 o más (o elevación de 30mmHg en la sistólica o 15mmHg en la diastólica sobre un nivel basal). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. al parecer. Existe proteinuria mayor de 300mg en 24 horas o mayor de 1 gramo por litro en dos muestra separadas por un periodo de al menos 6 horas. La enfermedad se divide en leve y severa de acuerdo a las alteraciones relacionadas.

Hospitalización en caso de sospecha de preeclampsia agregada. Radiografía de tórax. En la preeclampsia leve. plaquetas. HIPERTENSION CRONICA. Muchos de los estudios e indicaciones son semejantes a lo establecido arriba para la hipertensa crónica. Debe indicarse una dieta adecuada. En pacientes con sospecha de enfermedad leve los estudios básicos incluirán biometría hemática completa. En embarazos pretérmino. restricción de sodio a 2 gramos por día. Se ha dicho que no hay evidencia que sugiera beneficios maternos con el tratamiento de la hipertensión leve a moderada pero su uso en la enfermedad severa disminuye la morbimortalidad.F). el peso y el edema presente. Biometría hemática completa. hipertensión con duración mayor de 15 años. otros múltiples estudios en sangre y orina como son metabolitos de las prostaglandinas. El tratamiento farmacológico está indicado si la tensión arterial se encuentra por arriba de 160 o 110 de sistólica y diastólica respectivamente. alfa feto proteína. TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. Control prenatal cada 2 a 4 semanas y semanal durante el último mes de embarazo. examen de orina y en forma basal una proteinuria de 24 horas. Examen general de orina y grupo y Rh. diabetes (B . En forma diaria debe investigarse la presencia de datos _________________________________________________________________________________ 55 Facultad de Medicina. Química sanguínea incluyendo ácido úrico. con la paciente en el hospital. reposo absoluto (que puede ser domiciliario) y evaluar las condiciones maternas y fetales una a dos veces por semana y en caso de progresión de la enfermedad a un cuadro severo hospitalización de la paciente. La meta del tratamiento es llevar la sistólica a 130-140 y la diastólica a 90-100mmHg. hormonas. En caso de sospecha de una enfermedad severa. Exámenes generales. El control con medicamentos de la hipertensión leve en la embarazada sigue siendo tema de discusión. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Inicialmente la paciente debe ser clasificada como hipertensión leve (menor a 160 o 110) o hipertensión severa (mayor de 160 o de 110 en sistólica o diastólica respectivamente) y de alto o bajo riesgo bajo los siguientes criterios: Para una enfermedad de alto riesgo: edad mayor de 40 años. Aquellas pacientes con hipertensión crónica que tomaban medicamentos previo al embarazo deberán continuarlo a excepción de aquellas manejadas con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en quienes se suspenderá y cambiará por otro fármaco. debe vigilarse la tensión arterial 4 veces por día. fibrinógeno. Ultrasonido de las 18 a 22 semanas para edad gestacional y anatomía fetal. fibronectina. el ácido úrico. enfermedad renal o del tejido conectivo y enfermedad cardiovascular. magnesio y calcio) y el óxido nítrico. El resultado perinatal y fetal depende de la superposición de preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta. factores de coagulación. la prueba de infusión de angiotensina. ANTI HIPERTENSIVOS. con embarazo a término o madurez pulmonar se recomienda inducción del trabajo de parto y resolución del embarazo. Ultrasonido a las 30-32 semanas para valorar crecimiento fetal. Creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. estado del flujo doppler en arteria umbilical y vigilancia biofísica del bienestar fetal. zinc. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Exploración física completa Electrocardiograma. Monitoreo fetal (PSS) y valoración del índice amniótico de manera semanal a partir de las 32 a 34 semanas. Si se apoya diagnóstico de enfermedad leve el manejo podrá ser conservador. ESTUDIOS DE BASE EN LA PACIENTE CON HIPERTENSION CRONICA E INDICACIONES ESPECIALES. . química sanguínea incluyendo ácido úrico.Algunos de los mencionados incluyen la tensión arterial media en el segundo trimestre. explorar diariamente los reflejos. hipertensión severa en embarazo temprano. "roll over test". electrolitos (principalmente hierro. Exámenes específicos en caso de sospecha de hipertensión secundaria. tratando de mantener la tensión arterial sistólica en 140 a 150mmHg y la diastólica en 90 a 100mmHg. índice amniótico. PREECLAMPSIA El tratamiento se hace de acuerdo a la severidad del padecimiento. Valoración por oftalmología del fondo de ojo. factores no modificados por el uso de antihipertensivos. Vigilancia de movimientos fetales. Se ha sugerido que su uso tenga efecto nocivo sobre el flujo placentario (disminuyendo perfusión) y que se utilicen solo cuando la enfermedad sea clasificada como severa.

Existe así mismo un riesgo elevado de hemorragia intracraneana (cerebral) que constituye la causa principal de muerte materna. PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. El antihipertensivo más utilizado es la alfa-metildopa. MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL. ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Las bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino. heparina.de vasoespasmo y una tira reactiva de orina para proteínas. En éste grupo sí son de beneficio los antihipertensivos por las razones expuestas en párrafos anteriores para la hipertensión severa. La vía de resolución será de acuerdo a las condiciones obstétricas. 2 a 3% para preeclampsia y 1% para la población general. 56 . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Los riesgos que implica la prematurez siguen siendo la causa principal de muerte perinatal en los embarazos que son interrumpidos a consecuencia de una enfermedad severa. sospecha de síndrome de Hellp). En éstas últimas pacientes. En la eclampsia el tratamiento va encaminado a evitar las convulsiones y el de elección sigue siendo el sulfato de magnesio. reflejos osteotendinosos y diuresis con el objetivo de mantener niveles de magnesio en sangre de 4 a 8 mEq por litro y evitar la toxicidad asociada a su utilización. Se han estudiado diversos formas de evitar la aparición de la enfermedad con resultados poco alentadores. La difenilhidantoína no ha mostrado ser superior al sulfato de magnesio como tratamiento de las crisis convulsivas secundarias a eclampsia y menos aún como un tratamiento profiláctico incluso en Europa en donde su uso estuvo por años ampliamente difundido. Deben vigilarse la frecuencia cardiaca. dipiridamol. La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a la severidad del padecimiento y a la edad gestacional. 23% para la eclampsia. sin embargo no es una conducta ampliamente aceptada. dietas hiposódicas. El uso de antihipertensivos en éste grupo es de controversia. creatinina y ácido úrico. oliguria materna o falla renal. sin embargo la evidencia parece no mostrar beneficio alguno. el embarazo debe resolverse tan pronto se logre estabilización de la paciente. El riesgo de óbitos y muertes neonatales se incrementa aproximadamente de 30 a 140 por 1000 para la preeclampsia y hasta 20% para la eclampsia. dietas hiperproteínicas) hasta medicamentos como la aspirina y otros (teofilina. Existe mayor riesgo de desprendimiento de placenta. plaquetas. zinc. vitamina E y diuréticos). crecimiento y volumen de líquido amniótico. tiempo que es variable. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. respiratoria. En la preeclampsia severa está indicada la resolución del embarazo independientemente de la edad gestacional por indicación del bienestar materno. ácido linoléico-aceites de pescado. 10% para hipertensas crónicas. En caso de lograrse una estabilidad efectiva la resolución del embarazo puede diferirse por algunos días en los cuales puede inducirse madurez pulmonar y fetal y mejorar su pronóstico. Pueden presentarse retraso de crecimiento intrauterino en el 15% de los casos. persistencia de la hipertensión o mal control de la misma. Desde cambios en la dieta (calcio. aspiración pulmonar y hasta la muerte a consecuencia de hemorragia cerebral. coagulación intravascular diseminada. Deben corregirse la acidosis y la hipertensión y debe ser establecido un adecuado manejo de líquidos con 60 a 150ml/h de solución Ringer o Hartman y vigilancia estrecha de las constantes vitales maternas y fetales. Debe tomarse en cuenta que en éstas pacientes el trabajo de parto frecuentemente se ve complicado por desprendimiento prematuro de placenta y sufrimiento fetal hasta en 23 y 65% de los casos respectivamente. Pueden también presentarse complicaciones maternas como edema pulmonar. Se inicia esquema con sulfato de magnesio a fin de prevenir la eclampsia y se continúa hasta 24 horas post parto. Las pruebas de función hepática deben realizarse en forma semanal. con la cual se espera una respuesta al tratamiento dentro de las 12 primeras horas y de no lograrse control la combinación con hidralazina suele ser efectiva. Dos veces por semana depuración de proteínas en orina de 24 horas y cada tercer día hematocrito. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110. De no demostrarse una enfermedad severa en la mayoría de los casos puede esperarse la madurez pulmonar lo cual mejora la supervivencia fetal (perinatal) y morbilidad materna. pues la misma ha sido asociada a una mortalidad perinatal mayor al 80% y un riesgo de óbitos mayor al 70% además de la repercusión que tal conducta puede tener a nivel materno y donde cualquier dato de sospecha de compromiso fetal o materno o deterioro en sus condiciones es indicación absoluta de resolución inmediata del embarazo (alteración de exámenes de laboratorio. La vigilancia de movimientos fetales será diaria y dos veces por semana una prueba sin estrés y cada dos semanas ultrasonido a fin de valorar bienestar fetal (perfil biofísico y flujo doppler en vasos fetales). magnesio. falla renal y edema agudo de pulmón. antihipertensivos. Debe mantenerse la oxigenación materna y evitar la aspiración.

Tiene su pico en plasma a las 2 horas y la disminución máxima de la tensión arterial a las 4 a 8 horas. Es un estimulante alfa 2 central. Potente. anemia hemolítica.Alfa metildopa. Ha sido por mucho tiempo tema de debate. Es un producto endovenoso eficaz para tratar la hipertensión severa. No posee actividad diurética y actúa en forma directa en el músculo liso de arteriolas. Hidralacina. Se recomienda el uso de dexametasona 8 a 16mg IV cada 8 horas por 24 a 48 horas. Existen varios estudios que parecen no mostrar efectos colaterales maternos o fetales y con una efectividad aparentemente alta. congestión nasal. atenolol. Bloqueadores beta. Pindolol 10 a 15 mg al día. SINDROME DE HELLP Deberá ser sospechado en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia que presente alteraciones de la función hepática. Atenolol 50 a 200mg al día. No se aconsejan durante el embarazo. Las dosis pequeñas intermitentes (30mg) al parecer son inocuas y logran disminuir la presión en una situación aguda. Bloqueadores de canales de calcio. disminución de flujo placentario. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Clonidina. La decisión debe siempre basarse en las circunstancias clínicas de cada paciente. Es un potente vasodilatador. VIA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO. cefalea. Diazoxido. La dosis inicial es de 200mg con un mantenimiento de 600 a 1800mg al día. muerte fetal y depresión neonatal. En éstas pacientes el uso de plasma o concentrados plaquetarios dependerán del riesgo de sangrado y del estado de coagulopatía que presente. asfixia perinatal. en la mujer no embarazada. Inhiben la penetración de calcio a las células y llevan a vasodilatación. Efectos colaterales: somnolencia. ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA. Actúa en forma directa en la pared del vaso y para ello requiere de un endotelio intacto. Sin embargo. durante el embarazo pudiera tener efectos sobre el flujo útero placentario y toxicidad. con mal resultado perinatal. Se han asociado riesgos maternos y fetales severos principalmente por depleción de volumen y disminución del flujo útero placentario. Su biodisponibilidad oral es de apenas 30%. propanolol y metoprolol. Es alfa a nivel arteriolar y beta que impide el aumento del gasto cardiaco secundario a la vasodilatación periférica. sedación. 57 . estimula los receptores centrales alfa 2 y bloqueador también alfa 2. síndrome lúpico materno. Mucha controversia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Diureticos tiazidicos. sin embargo se han mencionado en la literatura como seguros y con iguales ventajas que la metildopa o la hidralacina. Nitroprusiato. La dosis es de 1 a 2 gramos por día divididos en 3 a 4 dosis. Sin embargo la nicardipina parece disminuir el flujo placentario y producir hipoxia fetal. disminución de la cuenta plaquetaria y hemólisis. Los utilizados son nifedipina y nicardipina. hipoglucemia. La dosis de ambos varía de 20 a 40 mg al día. Se han considerado adecuados tanto la analgesia parenteral como por bloqueo en el trabajo de parto y para la cesárea tanto la anestesia general como el bloqueo son una opción dependiendo de las circunstancias clínicas. Es un falso neurotransmisor. bradicardia materna o asma. Es el antihipertensivo de mayor uso a nivel mundial. Al parecer no afecta el sistema cardiovascular de la madre y no tiene efecto sobre el flujo uterino o renal. sequedad de boca. Metoprolol 50 a 200 mg al día. principalmente arteriolar. lo cual ha mostrado una evolución más favorable que en las pacientes que no reciben el esteroide. retraso de crecimiento intrauterino. En grandes dosis puede causar sufrimiento fetal agudo y muerte intrauterina. Su dosis es de 75 a 150mcg dos veces al día en el embarazo. Han sido asociados a bradicardia. Es un derivado benzotiadiacínico muy afín a los diuréticos tiacídicos. Todos los métodos de analgesia y anestesia acarrean riesgos que pueden ser minimizados pero no eliminados. Dosis. y es el de mayor uso en hipertensión severa. La vía vaginal es preferible a la cesárea aún en enfermedad severa. taquicardia. Efectos colaterales: retención de líquidos. aguda. Bloqueadores alfa y beta. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca. depresión e hipotensión postural. bloqueos auriculo ventriculares. bochornos. trombocitopenia neonatal. Los más utilizados son el pindolol. En circunstancias apropiadas la maduración cervical con prostaglandinas E2 puede ser considerada. Entre sus efectos colaterales bochornos e hipotensión transitoria. El labetalol es el único antagonista de adrenoreceptores que posee actividades contra los receptores alfa y beta. Puede administrarse vía oral a dosis de 10 a 50mg cada 6 horas o intravenoso en bolos de 5 a 10mg cada 20 minutos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hepatitis. En casos donde el cérvix es muy desfavorable y la paciente está seriamente enferma puede considerarse la cesárea más que la inducción del trabajo de parto. Es el más antiguo antihipertensivo utilizado en la práctica clínica. Tiene efecto rebote al suspenderse.

proteinuria de 24 horas. Rara vez cursan con ictericia y de ser así. lo cual. por edema agudo de pulmón. la severidad es mayor. en general. aún semanas antes de la aparición de la hipertensión o la proteinuria. en quien se demuestra caída de las plaquetas y elevación de transaminasas. De cualquier forma. Miles. desde la paciente sin síntomas e incluso hospitalizada. en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. el sulfato de magnesio y la administración de esteroides (dexametasona o betametasona) y la vigilancia materna y fetal desde el punto de vista clínico. disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosas de un hematoma subcapsular. La plaquetopenia es una contraindicación relativa a la analgesia espinal. de acuerdo a la presencia de células “Burr” (esquistocitos o células de fragmentación microangiopática). Con mucho. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. derivada de la hemólisis o por el secuestro de eritrocitos en las áreas de hemorragia intrahepática. principalmente en aquellas severas y manejadas en forma conservadora y en raza blanca con mayor frecuencia que en la negra. que se ha asociado a Preeclampsia y por el síndrome de Hellp. pueden ser necesarios para mantener la tensión diastólica por debajo de 110mmHg). aumento de enzimas hepáticas. originalmente descrito y con éste termino acuñado por Weinstein en 1982 y que incluye hemólisis. sin duda implica un alto riesgo materno y fetal. ha mencionado que la presencia de Hellp es un factor de riesgo para presentar eclampsia en el posparto. El aumento de la bilirrubina en general. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés). Cada vez más. una paciente con o sin datos obvios de Preeclampsia en quien se encuentran éstas alteraciones de laboratorio. 11% de las 21 a 26 semanas.6% de las 27 a 36 semanas y 29% en mayores de 36 semanas) y 31% después del mismo. La biopsia hepática puede ser normal o mostrar las alteraciones de la Preeclampsia con depósitos de fibrina o áreas de hemorragia periportales. QS. en las pacientes con sospecha de éste diagnóstico deberá interrumpirse el embarazo a fin de evitar un resultado fatal en el feto o la madre. La DHL en general aparece elevada. Según Sibaí. Ellos mismos. la administración de antihipertensivos (a metildopa 500mg cada 6 horas. llegando incluso a presentar coagulación intravascular diseminada (38 a 83%). algunos proponen la realización de cesárea al corroborar el diagnóstico en tanto que otros sugieren la estabilización y el intento por prolongar el embarazo en casos de inmadurez pulmonar fetal. Fibrinógeno) pocas veces muestran alteración con excepción de la plaquetopenia y si lo presentan. de laboratorio y gabinete. hasta aquella paciente que ingresa a urgencias por un dolor en cuadrante superior derecho de abdomen o epigastrio. lo hace en pacientes con mayor severidad. labetalol 200 a 600mg al día o metoprolol 50 a 200mg por día. la administración de una precarga es esencial. Es importante tomar en cuenta que en algunas pacientes la disminución de plaquetas puede ser el primer dato de una Preeclampsia. es ligero. Las pacientes que presentan choque. aumento de bilirrubinas igual o mayor a 1. II entre 50 y 100 mil y III entre 100 y 150 mil plaquetas. Puede comenzar en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo. coagulación intravascular diseminada. En general. Los exámenes de coagulación (TP. han dividido el síndrome en base al recuento plaquetario como clase I si se encuentran debajo de 50 mil plaquetas. insuficiencia renal. el 69% de los casos se presenta antes del parto (4% de las 17 a 20 semanas. el reposo (que ha mostrado mejoría significativa). El compromiso hepático de la enfermedad abarca un rango amplio de presentaciones. SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia es un trastorno muy frecuente durante el embarazo y aunque convencionalmente es definida como la presencia de proteinuria e hipertensión.-ácido úrico. Puede presentarse en diferentes formas. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% (10-12%) de todos los embarazos complicados por Preeclampsia. TPT. Lo que ha caracterizado a éste síndrome son los hallazgos de laboratorio a que se refieren sus siglas y que posteriormente fueron modificados por Sibaí y colaboradores con las siguientes características: hemólisis.2mg/dl y aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) igual o mayor a 600 UI/l. deberá ser planeada de forma cuidadosa (Bh. debe ser considerada como una enfermedad grave. TP. si acaso con malestar general (90%). fibrinógeno. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. o alguna de sus variantes. o con náusea y vómito (50%). TGO igual o mayor a 70 UI/l y una cifra plaquetaria baja. Esta técnica ha demostrado además que mejora el flujo intervelloso. así. En cuanto al tratamiento . 58 . hematoma hepático roto. Habitualmente las transaminasas se elevan 3 a 4 veces sobre el control normal y en raras ocasiones pueden exceder 1000 a 2000 unidades. la hidratación (con soluciones cristaloides a infusión de 100 a 150ml por hora). no se requiere para llegar al diagnóstico y conlleva un riesgo potencial. hidralazina 50mg cada 6 horas o nifedipina 10mg cada 4 a 6 horas. menor a 100 000 por milímetro cúbico. desde algo subclínico como los depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos hasta la ruptura hepática. ascitis. de gran intensidad (90%) y explicado por la distensión capsular hepática o los depósitos de fibrina. desprendimiento de placenta. es mejor entenderla como una enfermedad multisistémica. muerte fetal y asfixia perinatal. 51. TPT. pasando entre éstos extremos por el hígado graso agudo del embarazo.El bloqueo requiere experiencia y entendimiento de que la mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen un volumen intravascular depletado y esto puede predisponer a hipotensión. necrosis periportal o parenquimatosa focal. el más frecuente es el Hellp. se reconoce el compromiso hepático de la enfermedad y las implicaciones serias de éste trastorno sistémico poco entendido.

El tratamiento del aborto consiste en limpiar la cavidad uterina por medio de legrado uterino o bien extracción por aspiración con el fin de evitar el sangrado y la infección. anomalías estructurales del útero y finalmente las causas desconocidas. con o sin dolor abdominal. ictericia y encefalopatía. Muy rara vez puede ser complicado con infartos hepáticos. ABORTO Se define al aborto como la expulsión del los productos de la concepción antes de la semana 20 del embarazo o bien si el feto pesa menos de 500 gr Existen varios factores etiologicos para la existencia de un aborto: anomalías genéticas. La transfusión de plaquetas será necesaria cuando la disminución sea severa (menor a 50 mil) . cambios necroticos e inflamación. fetal o placentario. contracciones y dilatación cervical. ultrasonido –ya que suele cursar con retraso de crecimiento intrauterino. Con respecto al aborto existen varias entidades clínicas. que sí es asociado a Preeclampsia y que a diferencia del Hellp sí cursa con una verdadera insuficiencia hepática con encefalopatía e hipoglucemia. transaminasas. peso. la tomografía pudiera demostrar el área afectada con mayor facilidad que el ultrasonido. anomalías inmunologicas. que generalmente es causada por flora propia del intestino como son gérmenes anaerobios y aeróbios gram negativos. cervix incompetente. hemorragia vaginal. glomerulonefritis aguda. coagulopatía.) y con las constantes clínicas (tensión arterial. En la fisiopatologia del aborto se dan una serie de procesos en cascada los cuales culminan con la expulsión del embrión o feto y los tejidos membranoplacentarios. movimientos fetales o cualquier otro que sugiera progresión de la enfermedad) han de mejorar el pronóstico de éstas pacientes. bilirrubinas. ABORTO DIFERIDO Es la retención del producto de la concepción por un periodo prolongado después de la muerte embrionaria o fetal. plasma fresco congelado. dolor en epigástrio. ABORTO INEVITABLE Es cuando existe ruptura de membranas o bien sangrado importante que ponga en peligro la vida de la paciente sin expulsión de tejido embrionario. es posible encontrar este tejido en el canal cervical o en la vagina. Otros. pero en general. Entre sus diagnósticos diferenciales estarán la hepatitis (particularmente la causada por herpes o la E que son exacerbadas por el embarazo) pero que sin embargo no cursan con hipertensión. leucocitosis. También pueden haber hematomas o ruptura hepáticas. EMBARAZO MULTIPLE _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. desprendimiento del saco. apendicits y Lupus deberán ser excluidos. los cuales se manifiestan por dolor intenso. el hígado graso agudo del embarazo. La mortalidad materna con el síndrome de Hellp puede ser tan alta como del 50%. que son: AMENAZA DE ABORTO Se define como la presencia de sangrado de origen intruterino antes de la semana 20 del embarazo sin modificaciones cervicales ni expulsión de productos de la concepción. frotis de sangre periférica. plaquetas y laparotomía inmediata. que son los siguientes: muerte embrionaria o fetal. fiebre y transaminasas muy elevadas (hasta 5000 unidades). trombocitopenia idiopática. DHL. 59 . ABORTO INCOMPLETO Es cuando existe paso de algunos elementos de la concepción a través del orificio cervical interno. ABORTO COMPLETO Es cuando como consecuencia de las contracciones uterinas a través del cervix dilatado se expulsan completamente todos los productos de la concepción. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ABORTO INMINENTE Es cuando las contracciones uterinas producen borramiento y dilatación cervical sin expulsión aun de productos de la concepción.ocasiones dimero D. los cuales se manifiestan por dolor intenso en abdomen. reacción de cuerpo extraño. falla hepática. ABORTO INDUCIDO O CRIMINAL Es cuando la perdida de los productos de la concepción no se da en forma espontanea y se ha provocado la dilatación cervical o bien las contracciones uterinas por medio de farmacos o maniobras. ABORTO SEPTICO Es cuando a cualquiera de los tipos de aborto anteriores se agrega infección. edema. hemorragia de la decidual basal. Estas pacientes en general se recuperan sin secuelas pero requerirán transfusiones sanguíneas. placentacion anormal. la mayoría tendrá una recuperación no complicada alrededor de los siete días del nacimiento. el cual se encuentra dilatado. separación corioamniotica. reflejos osteotendinosos. que puede no presentar más que anemia o incluso hasta el choque debido a hemoperitoneo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. úlcera péptica. como la Pielonefritis. monitoreo fetal sin estrés o perfil biofísico. presencia de cefalea o alteraciones auditivas o visuales. anomalías endocrinas. al igual que el infarto hepático.

por el riesgo de transfusión feto-fetal y la mayor incidencia de anomalías fetales estructurales. 2 bolsas) Separación días 4 a 8 : Monocoriónico-Biamniótico (1 placenta. 31 sem para cuádruples. entre otras cosas. 33 se para triples. La duración del embarazo es menor (40 sem para únicos. y el 70% serán Monocoriónicos-Biamnióticos. uso inductores ovulación. Los Dicigóticos siempre tendrán 2 placentas y 2 bolsas amnióticas (Bicoriónico-Biamniótico) y representarán 2/3 del total de los embarazos gemelares. podrán ser: Separación días 1 a 4 : Bicoriónico-Biamniótico (2 placentas. trimestre el tipo de placentación existente. Se clasifican en Monocigóticos y Dicigóticos. y es mayor _________________________________________________________________________________ 60 Facultad de Medicina. y según el tiempo en el que ocurra la división de los productos. se sabe que los mayores determinantes de la mayor morbimortalidad de estos fetos-neonatos con respecto a los procedentes de embarazos únicos son la prematurez y el RCIU. edad materna. 1 bolsa) Separación > 12 días : Gemelos unidos (siameses)(1 placenta. en promedio). la de cuádruples n3. Los Monocigoticos representan 1/3 de los casos. La mortalidad perinatal para embarazo gemelar va de 50 a 150/1000 nacidos. Sin embargo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.INCIDENCIA. Se considera subestimada por la falta de registro de los que culminan en aborto. siendo mayor en los monocoriales. 37 sem para dobles. sugiriendo que existe un espectro más complejo entre ambos tipos de gemelos. y así sucesivamente. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR. misma que se ha incrementado últimamente con el uso de inductores de ovulación (dicigóticos). en general. 1 bolsa) Aprox. Un abordaje propuesto y altamente efectivo es el realizado por ultrasonografía (11-14 sg).Bicorionicidad MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA No existen estudios diseñados adecuadamente de donde se puedan obtener cifras confiables. la de triples será n2.Bicorionicidad Membrana limitante 3 ó 4 capas Grosor de membrana limitante > 2mm Pb. estudios recientes ponen en duda tal diferencia.5-4 / 1000 La incidencia de dicigóticos varía de acuerdo a diferentes circunstancias (raza. así que la posibilidad de pesos inferiores a 1500gr aumenta a medida que lo hace el número de fetos.Bicorionicidad Pb.Monocorionicidad Sexos diferentes Placentas separadas Signo lambda presente Bicorionicidad confirmada Bicorionicidad confirmada Pb. . se necesita establecer desde el 1º. se estima que la incidencia de embarazo gemelar. La hipótesis de Hellín. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Por lo anterior. dice que cuando la incidencia de gemelos es n. 2 bolsas) Separación días 8 a 12 : Monocoriónico-Monoamniótico (1 placenta. La importancia clínica radica en saber qué tipo de placentación existe: Monocorial (1 sola placenta) o Bicorial (2 placentas). En general. y consiste en lo siguiente: US Sexos iguales 1 masa placentaria Signo lambda (twin peak) Ausente Membrana limitante 2 capas Grosor de membrana limitante < 2mm Pb. Sin embarago. Tradicionalmente se dice que los monocigóticos resultan de la fertilización de 1 solo óvulo (genéticamente idénticos) y que los dicigóticos proceden de la fertilización de 2 óvulos por diferentes espermatozoides (genéticamente diferentes). Un % muy bajo corresponderá a los Monocoriónicos-Monoamnióticos y a los Gemelos unidos. el 30% de los Monocigóticos serán Bicoriónicos-Biamnióticos. ya que la morbilidad de cada grupo es diferente. etc). La incidencia de monocigóticos se mantiene relativamente constante: 3. es de 1-2%.

UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA. etc. Aumentan los requerimientos calóricos a 2400-2800 kcal/día. La adaptación y cambios fisiológicos que ocurren normalmente en la paciente con embarazo único. donde el US tiene su papel (amniocentesis. anemia en 27%. de ahí que la posibilidad que la madre sea portadora de al menos un feto aneuploide está incrementada. traducen riesgo importante de parto antes de las 32 SG. La mortalidad para los triples puede llegar hasta aprox. con mejora de pronósticos si se utiliza antes de las 27 semanas. así como mayor tasa de filtración glomerular e hidronefrosis fisiológica del embarazo. gemelo. progesterona. Trabajo de Parto Pretérmino: Ocurre en aprox.para el 2º. y abarca los siguientes apectos: 1. Sin embargo. Los monocigóticos. con valores predictivos positivos bajos. que será similar a la del embarazo único hasta la sem. de tal forma que dado el avance actual de la medicina y terapia fetal. aparecerán medidas menores en los embarazos múltiples. Sx HELLP en 9%. 4. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Evaluación del bienestar fetal: Dado que los embarazos múltiples tienen más riesgo de presentar RCIU. ruptura prematura de membranas en 20%. ni el reposo en cama han demostrado beneficio alguno. ADAPTACIÓN MATERNA. Evaluación del crecimiento fetal: El US representa la mejor forma disponible actualmente para valorar la curva de crecimiento fetal. así como la Velocimetría Doppler (Arteria umbilical principalmente) son útiles es establecer presencia o ausencia de compromiso fetal y su posible origen placentario.30-32 aprox.20% de los gemelares. mayor consumo de O2 y mayor alcalosis respiratoria. es necesario tomar muestras de ambos sacos amnióticos para obtener los 2 cariotipos. se habla de trabajo de parto pretérmino en 100% y 40-50% de enfermedad hipertensiva.5 veces). HGC.5 veces). El que ofrece mejores sensibilidades. sea por Doppler). A partir de entonces. donadores de óxido nítrico. resulte que está incrementado. biopsia de vellosidades coriales. pero sí mayor morbilidad: mayor riesgo de enfermedad hipertensiva (2. lactógeno placentario. La morbilidad también se encuentra incrementada: 20/1000 en únicos. tamizaje ultrasonográfico de aneuploidías. tendremos niveles séricos mayores de estradiol. etc). En los dicigóticos. por la posibilidad de transfusión feto fetal y su elevada morbimortalidad. Estudios en embarazos triples establecen presencia de trabajo de parto pretérmino en 76%. tampoco ha habido un recurso para prevenir la enfermedad en la paciente identificada de riesgo (sea por antecedentes. así como la determinación de fibronectina en secreción cérvicovaginal. porque cada feto tiene su propio riesgo individual (que será proporcional a la edad materna). 1. Tradicionalmente se habla de crecimiento discordante cuando la diferencia de peso entre un feto y otro es mayor del 25% (expresada como % del peso del feto más grande). es importante el establecer si existe o no y qué tipo de anomalía fetal presenta alguno de los fetos. pero con mayor expresión. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. hoy en día no se dispone de un método de tamizaje altamente predictivo. no necesariamente comparten la misma información genética (el fenómeno de la no disyunción post-cigótica puede resultar en fetos con diferentes cariotipos). sobre todo si se usa a EG tempranas (inicios del 2 trimestre). es necesario documentar bienestar fetal ante la presencia de crecimientos discordantes o pesos bajos para la EG. hemorragia postparto en 9%. 60/1000 en triples. 61 . El apoyo del US es esencial en este tipo de embarazos. A pesar de su elevada incidencia con respecto a los embarazos únicos. de DPPNI (3 veces). 5. no existen estudios que demuestren mayor mortalidad materna con respecto a embarazos únicos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. antioxidantes tienen un potencial papel protector. realizado a las 24-26 SG (tiempo en que la placentación debió haber concluido). y del 30-50% en los triples. que cuando en base a la evaluación de riesgo de aneuploidía en gemelar. preeclampsia en 27%. Este punto adquiere mayor importancia en el seguimiento de los embarazos monocoriales. VIGILANCIA ANTEPARTO. 35/1000 en dobles. Preeclampsia: En aprox. del gasto cardiaco y con caídas de la TA mayores en el 2º. 2. realizadas a las 24-28 SG. AFP. Es aquí. En este punto. Existe mayor volumen minuto uterino. corioendometritis en 26%. de anemia (2. Guía en procedimientos de Diagnóstico Prenatal: La presencia de embarazo múltiple aumenta el riesgo de aneuploidía. 2. De tal forma. Detección de anomalías fetales: La presencia de embarazo múltiple aumenta la posibilidad de anomalías fetales estructurales (principalmente en los de tipo monocigótico). trimestres. La metodología más validada para vigilancia y tamizaje de tal complicación es la medición transvaginal de la longitud cervical. y de ser una complicación potencialmente peligrosa.5 veces). Existe un potencial papel para el cerclaje en longitudes cervicales acortadas. Se han reportado sensibilidades para el diagnóstico tan altas como 80%. Longitudes menores a 25mm. Ni la tocólisis profiláctica. Valores de Indice de Resistencia elevados traducen riesgo mayor de preeclampsia/RCIU. el Perfil Biofísico. y 3º. 200/1000. la prevención del parto pretérmino no ha llegado a ser tan eficiente como su predicción. y en orden de mejorar el pronóstico del feto sano. con incrementos de la FC. Diagnóstico de embarazo múltiple y determinación de la corionicidad: Ya se mencionó anteriormente la importancia de este punto.40% de los gemelares y en 75% de los triples. Incremento del volumen plasmático que puede llegar al 100%. Sin embargo. Dosis bajas de ASA. estriol. es la que ocurre en los embarazos múltiples. En cuanto a la madre. es la velocimetría Doppler de Arterias Uterinas. o presencia de fibronectina. Por lo anterior. de infección urinaria (1. En cuádruples. 3.

por lo que lo más seguro es que el polihidramnios se deba a una Diabetes Gestacional no detectada. MANEJO INTRAPARTO Todos lo embarazos múltiples deben ser finalizados no más allá de las 40 SG. Cursa con preeclampsia leve.ej. con oligohidramnios severo. ante la posibilidad de realización de cesárea de urgencia. Tiene una hemoglobina de 7. y su médico detecta TA de 150/100 en 2 ocasiones. La paciente no tuvo adecuado control prenatal. En casos de embarazo monocorial. preeclampsia. Candidata a finalización del embarazo. Transfusión feto-fetal. En esta paciente habrá que considerar: a). b). Candidata a uso de esteroides para madurez pulmonar y manejo ambulatorio. Deberá corroborarse con US situación y presentación de ambos fetos antes de tomar una decisión en cuanto a vía de resolución. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. parto pélvico. que se presenta en el 35-40% de los casos. lo propuesto es vigilancia cada 2 semanas. gemelar. dada la elevada incidencia de RCIU.A. Las pruebas de función hepáticas se encuentran alteradas. Lo mismo ocurre para los embarazos de alto orden (triples o cuádruples). Por último. la cesárea sigue siendo la opción recomendada. Ninguna de las anteriores. ya que la detección y tratamiento tempranos de tal patología ha demostrado grandes beneficios.3. Hellp y muy probablemente Sx. de 24). La ultrasonografía informa de gemelo 1 con peso fetal estimado de 2000gr. en los casos de presentaciones no cefálica-cefálica o bien no cefálicano cefálica (15-20% de los casos). del nacimiento del feto 1. La versión cefálica externa del feto 1 no ha sido adecuadamente estudiada. Interna a su paciente para estudio y dentro de sus exámenes de laboratorio destaca proteinuria de 24hr de 6gr. Las opciones serán: versión cefálica externa posterior al nacimiento del feto 1. fimbrial y cornual). independientemente de que se trate de embarazo múltiple o no (p. donde la dificultad de monitorización fetal.L. Anemia: 60mg de Hierro elemental más 1 mg de Acido Fólico son las dosis recomendadas para la prevención de la anemia. quien cursa su I embarazo de 32 semanas. deberá ofrecerse parto vía vaginal. principalmente para el nacimiento del feto 2 en la vía vaginal. cervix y cavidad abdominal. En los casos donde ambas presentaciones sean cefálicas (40-45% de los casos). Sx. e). El nacimiento vía vaginal deberá hacerse en sala de quirófano. pues en caso de bienestar fetal. Deberá disponerse en condiciones ideales. DMGestacional. incluso independientemente de la edad gestacional. d). así como la ausencia de estudios que evidencien buenos resultados con la vía vaginal. Habrá que iniciar estudio para búsqueda de Diabetes Gestacional al tiempo de administrar tocolítico para inhibición del trabajo de parto. LA aumentado (I. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Cursa con Preeclampsia Severa. Si el peso es < 1500gr. El gemelo 2 revela un peso estimado de 900gr. Que cursa con Sx. La realización de cesárea electiva en estos casos no ha demostrado mejorar el resultado perinatal. donde existe riesgo de transfusión feto fetal. no existe indicación absoluta de nacimiento dentro de los siguientes 30 min. con respecto al parto vaginal cuando el peso es mayor a 1500gr. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. RPM. 4. los resultados no son concluyentes. la recomendación actual es la resolución vía abdominal. monocorial biamniótico diagnosticado por ultrasonografía a las 13 semanas. 62 . Tamaño del feto 2 2.. La literatura no ha demostrado mejores resultados perinatales con cesárea para gemelo 2 no cefálico. Independientemente del cuadro hipertensivo. y gran extracción podálica. por lo que en estos casos. con DHL de 800. la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio (región ampular. en ese orden el porcentaje restante. además de Acido Urico de 7 mg% y plaquetopenia de 80 mil. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIÓN Se define como aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de cavidad uterina (endometrio) En el 95 a 97% de los casos. Cuando se trata de una presentación cefálica-no cefálica (pélvica o transversa). Acude en esta ocasión por sobredistensión abdominal y contracciones uterinas. Existe riesgo de “engatillamiento” de cabezas fetales en la presentación no cefálica-cefálica. Habilidad del obstetra para presentaciones no cefálicas. La longitud cervical medida vía vaginal es de 10mm. Monitorización Fetal: Se sugiere monitorizar crecimiento fetal por US cada 4 semanas a partir de las 20 sem. por lo que el trabajo de parto pretérmino seguramente es secundario al polihidramnios. ésta estará indicada cuando exista alguna situación obstétrica que lo amerite. habrá que inhibir el trabajo de parto para mejorar el pronóstico del feto donador.. CASO CLÍNICO Paciente de 18a. istmica. colocan a la cesárea como la primera opción. ocurre en ovario. Transfusión feto-fetal dado que es un embarazo monocorial. etc). la vía de resolución dependerá de: 1. En cuanto a la monitorización del bienestar fetal. Desde entonces no acude a revisión. RCIU. de monitorización fetal electrónica de la FCF. Presencia de crecimiento discordante 3. No se administran tocolíticos pues existe riesgo bajo de parto pretérmino con dicha longitud cervical. c).

Las localizaciones ováricas tambien son infrecuentes en menos del 1 %. enfermedad inflamatoria pélvica. Cirugías abdominopelvicas ( apendicitis. Si no hay ruptura del órgano la exploración solo revela dolor abdominal de características semiológicas variables. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. En caso de dolor abdominal severo ó datos de hipovolemia se realizará Laparotomía. suponen el mismo riesgo ya que con los nibveles estrogenicos altos perturban la motricidad tubaria. La OTB tambien representa una riesgo de EE aproximadamente en un 10 % de riesgo relativo y parece ser mayor cuando la OTB se efectúa en un periodo postevento obstétrico. El 95 % de los casos sucenden en la trompa y de estos mas del 60 % en la región ampular . Es altamente sugestiva en caso de masa pélvica. hacen que éste sea el germen mas incriminado. Determinar sub-unidad beta de gonadotropina coriónica. la ausencia de sangre no excluye el diagnostico por lo que este procedimiento no debe utilizarse como parámetro confirmatorio del diagnostico.FACTORES DE RIESGO La sospecha se basa en antecedentes tales como esterilidad. DEBE REALIZARSE SI EXISTE SOSPECHA EN TODOS LOS CASOS En todos los casos en que se sospecha embarazo ectopico debe realizarse laparoscopia. El DIU que coincide con las infecciones genitales y que impide la implantación intrauterina pero no a nivel tubario u ovarico.Un 25 % aproximadamente en la región del istmo. Las pacientes manifiestan 100% de las ocasiones sangrado transvaginal escaso a moderado. se presenta en 60% de los casos. suceden en menos del 2 %. Examen general de orina normal. La triada amenorrea (promedio 7-9 semanas). Las infecciones genitales constituyen el principal factor etiológico del aumento de los embarazos ectopicos en los EEUU . El uso de hormonas gonadotrópicas de mujer menopausica y gonadotropicas coriónicas. La culdocentesis diagnostica tiene un valor muy relativo ya que la presencia de sangre libre se asocia invariablemente a abdomen agudo y por lo tanto a cirugía. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. infección de vías urinarias. TEORIAS ETIOPATOGENICAS Retraso en la captación embrionaria Retraso de la migración Reflujo tubario DIAGNOSTICO CLINICO. se aprecia masa pélvica anexial. La ultraecosonografia pélvica es confirmativa en el 100 % de los casos si se observa vitalidad fetal extrauterina.endometriosis. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE La biometría hematica suele mostrar datos de hemoconcentración (sangrado agudo y resiente) la cuenta leucocitaria suele estar incrementada pero sin variaciones en la diferencial lo que ayuda a excluir procesos sépticos. El diagnóstico diferencial incluye quiste ovarico. dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50 % de los casos. 63 .Hasta en un 50 % las infecciones genitales y las secuelas representana el factor de riesgo. dolor abdominal y masa pélvica. cirugías pélvicas previas y antecedentes de ectópico. cirugía por esterilidad y particularmente tubaria) son otra fuente de adherencias peritubarias que constituyen riesgo de EE. Como cronicidad la salpinigitis por Chlamydia Trachomatis . El tratamiento de esterilidad con estimulación ovárica como es el caso de citrato de clomifen que con el efecto antiestrogenico perturba el transporte tubario. amenaza de aborto y enfermedad pélvica inflamatoria. apendicitis. Cuando el embarazo ha producido ruptura el cuadro clínico es de choque. Los embarazos abdominales suceden cuando se implanta el trofoblasto en peritoneo y son excepcionales. Suceden mas EE con los dispositivos portadores de progesterona que con los DIUs inertes. Sería satisfactorio que la mayoria de las pacientes se diagnostique antes de la rotura del embarazo. en ausencia de embarazo intrauterino y con líquido libre en cavidad peritonial. Las localizaciones intersticiales dan lugar a ruptura tubaria en un sitio muy vascularizado. la cual es útil para confirmar embarazo y descartar otras entidades a excepción de la amenaza de aborto. CONDUCA MEDICA-QUIRURGICA La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas cada 48 horas de sub-unidad B de HGC en suero hasta obtener negatividad. uso de DIU. sub-unidad beta positiva y saco gestacional extrauterino. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La única excepción a la aseveración anterior es la presencia de abdomen agudo por ruptura y/o hemoperitoneo que indica una laparotomía urgente. La fertilizacion in vitro estima que un 5 % pueden haber embarazos heterotopicos.

Peso 42 k Cardiopulmonar sin compromiso . en cavidad pélvica . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. advirtiéndose las posibilidades : Expresión tubaria . infecciones genitales de antecedentes. Las determinaciones hormonales de BHGC fueron: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Pulso : 98 x´. entre otras . Salpingostomía lineal como cirugía conservadora. trompa derecha dilatada en toda su extensión y sobre todo en tercio externo donde a traves de la fimbria existía protrusión de tejido hematico organizado por lo que se procedió a efectuar de primera intensión una expresión manual del contenido. peristaltismo presente y un discreto dolor en hemiabdomen inferior. inmediatamente se irrigó la trompa en sentido retrogrado hasta corroborar pared de salpinge . que mide 6 x 4 cm . Cirugía radical como salpingectomia buscando hacerlo al ras de la trompa para comprometer lo menos de vascularidad ovárica. anexo izquierdo sin encontrar alteraciones a la palpación. Es vista en consultorio el mismo día 26 de mayo 2004 a las 21 h aproximadamente y con éste cuadro de VSA . sin control de fertilidad . Se da por terminado el acto quirúrgico corroborándose la hemostasia y colocando la trompa (que para el final de la cirugía tenía huellas de edema importante) cubierta con “interceed” (barrera de celulosa oxidada absorbible contra las adherencias). Expresión tubaria reservada a los estrictamente ubicados en el pabellón tubario Manejo conservador que sucede como regresión espontánea con vigilancia periódica dela subunidad beta de HGC y que quedan para los embarazos ectopicos asintomático. con una zona hacia anexo derecho rodeada por una pared bien definida y rodeando una imagen ecodensa con contraste liquido que parte de pared uterina derecha y se interpreta como la trompa . 64 . al tacto genital dolor a la movilización uterina . Se envía a hospital y se indican preoperatorios y cuantificación de subunidad beta de HGC . ritmo 28 x 3 y VSA a los 18 años de edad mas de una pareja . con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico . Laboratorio : 13/41 . Femenino de 26 años de edad. utero de tamaño normal. La indicación consiste en aquellos embarazos ectópicos no rotos menores de 2 cms.O. Menarca a los 12 años.Se requiere de pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. difícil precisar abombamiento de fondos de saco . con rebote localizado a FID . porque aún tiene el dolor y refiere expulsión de tejido no identificado . Varios cuadros de infecciones vaginales referidas como tales sin documentar infecciones cervicales. CASO CLINICO. en edad fértil . violáceo y con huellas de sangrado . con eco endometrial de 15 mm . ovarios visibles por Us tamaños normales y llama la atención de haber liquido libre con ecos en el sobrenadante . Sin control de fertilidad y nunca una citología cervicovaginal. Regresa el 24 del mismo mes de mayo y le aplican una ampolleta de “FIRAC” intramuscular.150 .. BHGC de 480 mUs/ml .. pero se cohibió el sangrado a medida que se continúo la irrigación . Se decide practicar ultrasonido transvaginal encontrando : utero en RVF de 6 x 5 cm . Signos generales : 100/60 . HIV y anticuerpos antichlamydia trachomatis y el 2 de junio se recibe resultado de patología con la siguiente leyenda : se recibe espécimen de cirugía con un volumen de 80 cc en donde no se identifica saco gestacional ni partes fetales . expulsándose un “molde” organizado de coagulos al ojo desnudo. Cuadro clinico inicia el día 18 de mayo del año en curso con dolor en fosa iliaca derecha y escaso sangrado transvaginal . La paciente acude por una tercera opinión el día 26 del mismo mes de mayo ya que hay otro médico que le dice que hay que descartar una enfermedad pélvica inflamatoria . denso sin hallazgos en su interior . En estos casos se podrá emplear metotrexato de 1 mg/kg y ácido fólico 0. salpingectomía parcial . en amenorrea . prescribiéndole analgésicos V. salpingostomía lineal . Tratamiento qurirurgico por laparotomía cuando las condiciones clinicas de la paciente por su estado de choque hipovolemico asi lo exigan. Es vista por un médico y le solicita subunidadad beta de HGC reporteándose solo como positiva la prueba y le refieren que está embarazada . sin afectación del estado general de la paciente ni cuadro doloroso grave. cervixx cerrado . El postoperatorio sin contratiempos y se da de alta 48 h después . al corte se encuentran vellosidades coriales y tejido decidual con abundantes coagulos . Talla. A la explorción ginecológica discreto material hematico rojooscuro en vagina. Se propone laparotomía y en consecuencia manejo . sin antecedentes familiares de importancia. soltera. la cual estaba adelgazada a trasluz . Confirmado por laparoscopia. solo reblandecido y anexo derecho doloroso sin precisar volumen . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. pero que no ven el embarazo en cavidad uterina aún. escaso y manchado rojo escuro y el médico le dice parece verse ya el embarazo en cavidad uterina . proponiéndosele y a su vez aceptó la solicitud de examenes VDRL. se colocó en liquido de transporte para patología . Se integra el diagnostico de embarazo extrauterino localizado en trompa derecha y hemoperitoneo. Solo en casos excepcionales puede realizarse manejo médico. Laparotomía con los siguientes hallazgos : hemorperitoneo de aproximadamente 200 cc . Su FUM: 18 de abril del 2004.1 mg/kg.

Definiciones Amniorrexis es el proceso que origina salida de líquido amniótico y que puede ocurrir antes o durante el trabajo de parto. La incidencia de la ruptura prematura de membranas (RPM) es variable si se considera la edad gestacional. en especial. Ruptura prematura de membranas pretérmino es la amniorrexis antes del inicio del trabajo de parto y en embarazos menores de 37 semanas. Se define como periodo de latencia prolongado a aquel con una duración mayor a 24 horas. El oligohidramnios constituye otra seria complicación. los tactos vaginales. el cual aumenta conforme lo hace la duración de la ruptura. 65 . El intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto se conoce como intervalo de latencia. estando pendiente la próxima hasta que corroboremos estar en ceros . RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Constituye tal vez el diagnóstico aislado más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y las complicaciones neonatales que ello conlleva. historia de parto pretérmino previo o RPM previa ( el cual constituye el factor de riesgo principal). obstétricos y ginecológicos. La incidencia global de corioamnioitis es de alrededor de 9% pero varía dependiendo del estado socio económico. constituyen también un problema serio.94 y el 9 de junio 2004 : 5. factores demográficos. quizá la formación del coágulo disminuya el aporte nutricional a las membranas y su debilitamiento).1% que ocurre en los recién nacidos hasta un 1. Aunque ningún factor aislado parece mantener un papel singularmente prominente en la RPM es posible indicar que hay factores predisponentes. La premadurez constituye uno de los principales riesgos de la RPM y se sabe que ésta es la causa de partos con productos de bajo peso y prematuros en un cuarto a una tercera parte de éstos embarazos (25 a 40%). Así.6 de la población general).7% (contra 0. Las complicaciones previas al trabajo de parto y durante el parto. Ruptura prematura de membranas se define como la pérdida o solución de continuidad de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.02 de junio 2004: 33. Etiología. la duración de la latencia (mayor de 24 horas). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Se considera que hasta 76% de éstos tendrán patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal intraparto asociado a la compresión del cordón. el tabaquismo. diabetes. el grado de oligoamnios y las infecciones cervicovaginales. la hipertensión.4% posterior a RPM. cuando la ventana mayor de líquido es menor a un centímetro. hipoplasia pulmonar y deformidades de posición. Se ha observado que 90 a 95% de las mujeres con RPM en embarazos mayores de 37 semanas tienen su parto dentro de las siguientes 24 horas y 75% de aquellas sin trabajo de parto y ante una vigilancia expectante tendrán su parto en promedio de una semana. Relevancia. incluidos. 13 a 60% de las pacientes presentaran infección intraamniótica y 2 a 13% infección postparto. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Algunos de los relacionados a RPM han sido el sangrado vaginal (por mecanismo desconocido. anemia (hamtocrito menor de 30%). la paridad.3 a 0. Factores de riesgo. Muchos factores de riesgo han sido implicados en la RPM. incrementando el riesgo de muerte fetal.5% en embarazos menores a ésta edad.51 mUs/ml . tomese en cuenta que en éstos casos es de vital importancia descartar la existencia de trofoblasto funcional residual para en caso necesario el uso de metotrexato. la enterocolitis necrotizante y las hemorragias intraventriculares. Existe aumento en el riesgo de septicemia neonatal de un 0. El riesgo de prolapso del cordón umbilical se dobla alcanzando hasta un 1. el monitoreo fetal interno. El riesgo materno más significativo debido a la RPM es la infección intrauterina. de un 8 a 10% después de las 37 semanas y de un 1 a 3. incrementando así mismo la incidencia de cesáreas y sufrimiento fetal agudo. las presentaciones anormales se incrementan ( de un 3 a 4% en todos los embarazos hasta un 8 a 16% en la RPM) y el desprendimiento prematuro de placenta aumenta hasta un 4 a 12%. Este intervalo varía en diversas publicaciones y a través del tiempo de 1 a 12 horas. El riesgo más significativo lo constituye la inmadurez pulmonar y el distress respiratorio. Incidencia. médicos.

factor de necrosis tumoral. Esta formación de helechos es debida a la cristalización de sales del líquido amniótico. infección o leucorrea. Con un hisopo se toma muestra del fondo de saco y se coloca sobre una laminilla de cristal en donde al secado formará una imagen de arborización o helecho bajo el microscopio lo cual da una certeza diagnóstica de 96%. Chlamydia trachomatis y tal vez micoplasmas. Las enfermedades de la colágena deben considerarse como un factor de riesgo. patrones anormales de contracción.Una de las propuestas más interesantes sugieren que la citoarquitectura de la membrana amniótica así como la calidad y cantidad de colágena presente en las membranas. Una variante de ésta. Diferenciar entre mucosidad por el embarazo. inducción de muerte celular. asociándose a producción deficiente de proteínas esenciales. La prueba de nitrazina y arborización (cristalografía) se consideran la base del diagnóstico con una certeza en el mismo con ambas de hasta 95%. Se han involucrado también actividad de proteasas. La paciente debe ser cuidadosamente interrogada respecto al tiempo en que ocurrió la pérdida de líquido. Tiene una certeza de 93 a 98% y puede dar falsos positivos hasta en 1 a 17% cuando se encuentra vaginosis bacteriana o infección por Trichomonas. dado que. La prueba del pH (nitrazina) se torna azul cuando el mismo es de 7 o mayor ( el pH de la vagina es de 4. presencia de sangre. buscando la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal o la salida del mismo a través del canal cervical. Diagnóstico. la consistencia y el olor. Las vitaminas. en relación a su cantidad. al parecer secundario a disminución de ácido ascórbico y alteración de la inmunidad materna. Se cuentan con pruebas diagnósticas que ayudan al médico a confirmar el diagnóstico y aunque es claro que la exploración física tiene posibilidad de establecer inequívocamente el diagnóstico hay ocasiones en que los antecedentes y los hallazgos a la exploración son incongruentes o equívocos. fundamentalmente en embarazos de término o con una indicación para interrumpir el embarazo). se coloca líquido en una laminilla la cual es expuesta a calor para secarla dando un color blanco opaco ("vidrio esmerilado") debido a la precipitación de glucoproteínas. El uso de suturas. minerales y factores nutricionales han sido involucrados con defectos de las membranas. la vitamina C es indispensable para la formación de colágena y es posible que la disminución en su concentración se encuentre relacionado a pacientes con RPM. Existen falsos negativos (5-10%) asociados a sangre o hisopo seco. El pH vaginal mayor de 4. semen u orina alcalina. la maniobra de Tarnier que consiste en hacer presión en el útero o desplazar la presentación por encima del pubis y pedir a la paciente una maniobra de valsalva con lo cual se apreciará salida de líquido a través del canal cervical. Bacteroides.5). alteración de la síntesis de prostaglandinas y mayor susceptibilidad a infecciones vaginales. sangre. Entre los organismos mencionados se incluyen Neisseria gonorrhoeae. Se ha teorizado que las concentraciones de zinc tienen papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico. incrementa la reacción a cuerpo extraño y aumenta la producción de prostaglandinas con incremento de la irritabilidad uterina. El diagnóstico debe ser considerado en toda paciente que refiera salida vaginal de líquido. El tabaquismo se ha demostrado como un factor causal de RPM. las membranas son primariamente estructuras de tejido conectivo. en la cual. semen. exploraciones pélvicas repetidas durante el embarazo y colonización por microorganismos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. el color.5 (asociado a infecciones) se ha correlacionado a RPM. Otros factores deben ser considerados aunque no es consistente la información que avale o niegue su participación como factores de riesgo. Su acción se ha explicado a través de inflamación. estreptococos del grupo B. en aquellas pacientes con oligoamnios o en quienes se presentan con trabajo de parto pretérmino. interferón e interleucinas 1 y 2. Gardnerella vaginalis. aumento de leucocitos polimorfonucleares. los conductos intercelulares se dilatan y ramifican. Este último debe ser estéril. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. es la prueba de Janeta. Trichomonas vaginalis. El examen debe ser realizado de manera que disminuya el riesgo de introducir infección ya que el examen digital cervical incrementa el riesgo de infección y brinda menos información que la exploración con espejo vaginal (en los casos donde sea posible deberá intentarse por éste medio dar una calificación de Bishop que permita identificar el cérvix favorable pensando en una inducción. cirugías previas del tracto vaginal (abortos electivos. El meconio no inhibe la arborización. El coito debe considerarse en forma individual pues existen tanto autores que mencionan mayor riesgo de RPM así como otros que niegan su participación. el grosor se encuentra disminuido cerca del sitio de la rotura. 66 .5 en tanto que el del líquido amniótico de 7 a 7. los fibroblastos tienen menos fibras de colágena y están menos organizados en el sitio de la rotura. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La infección constituye un papel etiológico primordial y se han demostrado microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con trabajo de parto pretérmino o RPM. Falsos positivos se han asociado a semen o moco cervical. El trabajo de parto pretérmino asociado a lo anterior constituye otra explicación a la RPM. se ve modificada en las pacientes con RPM. conización cervical). duchas vaginales y la incontinencia urinaria. actividad de prostaglandinas a través de fosfolipasa A2 y liberación de enzimas lisosomales con efectos citotóxicos directos en las membranas. La incompetencia cervical participa también como una causa de RPM quizá por la exposición de las membranas a bacterias vaginales e infección.

quizá debido al oligoamnios y la compresión de la vena umbilical con la presencia de aceleraciones compensatorias posteriores. en 1936 se colocaba secreción vaginal en una laminilla y se teñía con Sudán III el cual identifica las gotas libres de grasa y células de glándulas sebáceas fetales del vérmix caseosa. La dilución utilizada es de un mililitro de índigo carmín en 10 mililitros de solución salina. La sensibilidad de la tinción de gram es de un 75%. se encuentran la prueba sin estrés (PSS) la cual ofrece un problema de interpretación en embarazos pretérmino en cuanto al diagnóstico diferencial de la no reactividad la cual puede ser debida a infección. Existen pruebas con métodos citológicos de tinción como el de Papanicolaou (utilizada en 1957 y que identificaba células del vérmix caseosa) o el de tinción con pinacianol.6% en aquellas en quienes no se presentó la infección. abundancia de neutrófilos o etapas tempranas de infección intrauterina ascendente. signos y síntomas de corioamnioitis y de parto pretérmino. Cualquier paciente con diagnóstico establecido de RPM debe ser evaluada para edad fetal. cultivo positivo o ambas evita el desarrollo de secuelas infecciosas después de su resultado. Vigilancia del bienestar fetal en presencia de RPM.8% de las pacientes contra solo 6. El otro beneficio de la amniocentesis es la determinación de la madurez pulmonar pues existen reportes que indican que hasta un 50% de las pacientes con RPM en embarazos pretérmino pueden tener fetos maduros y en base a ello poder proceder a su nacimiento. sufrimiento fetal. Por otra parte. Los movimientos fetales respiratorios disminuyen de forma significativa en las pacientes con RPM quizá debido a la mayor producción de prostaglandinas por la ruptura lo cual inhibiría los centros respiratorios del feto o ante la inminencia del trabajo de parto quizá como un mecanismo protector contra la pérdida de líquido pulmonar e hipoplasia pulmonar. sin embargo. En algunos casos se requerirá la amniocentesis con inyección de un colorante (índigo carmín o azul de Evans) y el paso del mismo a la vagina después de 30 minutos de su inyección. el motivo de su uso. de las no cruentas. En 1987 se describió la utilización de anticuerpos monoclonales contra alfa feto proteína en un "pool" de líquido vaginal con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100% para ruptura de membranas. cesáreas. La determinación de glucosa en líquido amniótico se ha visto que puede ser un marcador útil de infección con sensibilidades de 75 a 86. prematurez o hipoxia por lo cual el resultado de ésta prueba no puede ser tomado como único criterio de decisión clínica. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Si bien la presencia de bacterias en liquido amniótico o tinción de gram positiva solo tienen un valor predictivo positivo de 27%. Para el logro de dicho propósito se han desarrollado técnicas incruentas y cruentas de valoración anteparto. corroborará el diagnóstico. El ultrasonido constituye una sospecha solamente documentando oligoamnios en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o retraso de crecimiento intrauterino significativo. El volumen de líquido amniótico es un parámetro importante de vigilancia puesto que una bolsa con un diámetro vertical menor de un centímetro se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal que en aquellas pacientes con una bolsa de 2 o más centímetros. se sabe que la reactividad en la RPM aumenta. Antes. en pacientes con tinción de gram positiva. La presencia de bacterias se considera pone en riesgo la morbilidad y mortalidad infecciosa del feto. ésta no es recomendable ya que puede llevar a metahemoglobinemia fetal y hemólisis. El parto pronto. del perfil biofísico fetal. Sin embargo en embarazos mayores de 32 semanas una PSS no reactiva correlacionaba a infección en 81. bienestar fetal. Además. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 67 . Esta prueba tiene sus limitaciones porque en embarazos pretérmino hay menos de 10% de células grasas fetales antes de la semana 36 de gestación. la valoración biofísica fetal (prueba sin estrés y perfil biofísico fetal). La realización de amniocentesis es exitosa en 50 a 97% de las pacientes y la muestra obtenida deberá procesarse para demostrar la relación lecitina/esfingomielina (mayor de 2) o la presencia de fosfatidil glicerol como datos de madurez pulmonar. Posteriormente se ha utilizado por algunos autores azul de metileno. La prueba del sulfato de azul de Nilo se describió en 1965. La ventaja de la tinción de gram es la rapidez con que se puede tener resultados a diferencia de las horas o días que requieren los cultivos. naranja de acridina o azul de Nilo con certeza diagnóstica de 60 a 80% pero que en combinación con pruebas de pH o arborización alcanzan hasta 93%. Ante la sospecha de infección se ha visto que la presencia de los movimientos respiratorios tiene un valor predictivo negativo muy alto (95% 30 segundos de respiración en un periodo de 30 minutos de observación) para la presencia de invasión microbiana y sin _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. el clínico debe estar al tanto de que una tinción de gram negativa no descarta la posibilidad de infección intraamniótica.9% y especificidad de 91 a 100%. el negativo es del 100%. Es conocido que 77% de las pacientes en quienes se obtiene un cultivo positivo posteriormente desarrollaran amnionitis. La oxazona del sulfato del sulfato de azul de Nilo tiñe las células de un color naranja pardo. con límites de corte en 10 a 14mg/dl. El método más usado de éstos últimos es la amniocentesis para tinción de gram. sin embargo. cultivo y evaluación de la glucosa en líquido amniótico o de la madurez pulmonar. En cuanto a la amniocentesis. tiñe células epiteliales fetales descamadas. No obstante. teniendo como causa de las falsas negativas una cifra baja de colonias. Entre los métodos no cruentos. existen autores que consideran sin valor una amniocentesis en embarazos menores de 32 semanas o mayores de 34. se han hecho múltiples estudios de su utilidad. calificaciones de Apgar bajas y muerte perinatal es mayor que en pacientes con oligoamnios severo. endometritis o sepsis neonatal. se basa en la suposición de que la colonización del líquido amniótico precede a la infección manifiesta. la frecuencia de desaceleraciones variables intensas. la cual es producida por el hígado fetal y el saco vitelino y que alcanza su máximo a la semana 14.Puede realizarse una prueba de alfa feto proteína.

aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. algunos sugieren que ésta mayor duración no es de más de 48 horas y que si no se asocian a esteroides o antibióticos no mejoran ni disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal. maternos y fetales. En que consiste el manejo expectante? . Respecto a los tocolíticos. los cuales determinarán si se continúa una vigilancia (manejo expectante) o se interrumpe el embarazo.en modificar la actividad de la paciente y llevar a reposo en cama. se han subdividido en aquellos embarazos menores a 26 semanas (27 en nuestro medio). El único parámetro que no tiene un valor predictivo es el grado de madurez placentario. los estudios disponibles producen algunos resultados conflictivos. los estudios disponibles suponen que puede prolongarse el tiempo de latencia mediante su uso. que el manejo expectante contra la inducción del trabajo de parto inmediata en embarazos de 30 a 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnioitis y hospitalización prolongada pero tiene el mismo riesgo de distress respiratorio. enterocolitis necrotizante o muerte fetal. la inducción del parto debe ser considerada. sin embargo. Manejo de la ruptura prematura de membranas. Después de la evaluación inicial deben determinarse los riesgos relativos maternos y fetales con el tratamiento expectante o con el parto y los beneficios potenciales de cualquiera de las dos conductas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. algunas instituciones y autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos y esteroides anteparto lo cual pudiera reducir los riesgos dependientes de la edad gestacional para la morbilidad neonatal. Otro. prolapso de cordón o evidencia de compromiso fetal debe llevarse a resolución del embarazo. Aquí. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Los estudios sugieren que la perdida de reactividad en la PSS y la ausencia de movimientos respiratorios son las manifestaciones más tempranas de infección fetal inminente en tanto que la ausencia de tono y movimiento fetal indica infección avanzada. El tratamiento para las pacientes con esta complicación depende fundamentalmente de varios factores. la presencia de fiebre. En resumen. debe evaluarse los riesgos relativos. Deben utilizarse tocolíticos. desprendimiento de placenta. Se ha visto que cuando además de ausencia de movimiento respiratorio existe afección del movimiento fetal (duración menor de 50 segundos) correlaciona con cultivos positivos hasta en 100% de los casos. Algunos autores consideran la realización al ingreso de amniocentesis a fin de realizar cultivos. además de corroborar madurez pulmonar fetal. taquicardia o hipersensibilidad uterina deberá corroborarse mediante cuenta de leucocitos. Deben evaluarse la edad fetal. hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. de un manejo expectante o de un nacimiento pronto. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. De ser posible debe evaluarse la madurez pulmonar mediante estudio del líquido de fondo de saco vaginal o por amniocentesis básicamente en el grupo de pacientes de 32 a 36 semanas. de 28 a 36 semanas y embarazos de término con RPM (37 semanas o mayores). lo cual. 68 . los efectos de la RPM sobre el perfil biofísico fetal pudiera decirse que. el tono. la cual en caso de ser sospechada por fiebre mayor de 38 grados. la presentación y el bienestar del feto. no solo apoya la disminución del problema respiratorio sino también de la presencia de enterocolitis necrotizante o hemorragia intraventricular. El grupo que ha significado mayor problema terapéutico y controversia es el de los productos pretérmino. Puede entonces concluirse que el perfil biofísico mediante múltiples parámetros. disminuye la respiración fetal y no altera los movimientos. valor predictivo positivo y negativo. el grado de madurez placentario y el perfil biofísico total. En algunos casos es recomendable el cultivar cérvix y vagina para estreptococo del grupo B. pero en RPM sin infección no se ven afectados en forma significativa. en caso de demostrarse la madurez. Por otra parte la literatura apoya que en caso de ser seleccionados como una opción terapéutica deberán limitarse a embarazos menores de 30 a 32 semanas. potencialmente favorece a la reacumulación de líquido amniótico y evitar así la infección. Una biometría hemática con énfasis en los leucocitos (desviación a la izquierda o formas inmaduras) y la proteína C reactiva. hemorragia intraventricular. Los movimientos corporales fetales disminuyen si existen cultivos positivos. amniocentesis que demuestre disminución en la cantidad de glucosa o la presencia de un cultivo positivo o tinción de Gram positiva. antibióticos o esteroides en pacientes con RPM?. Se valora la presencia de contracciones uterinas y se realiza valoración del estado fetal mediante ultrasonido y PSS. la ausencia de respiración tiene un valor predictivo positivo para invasión microbiana o sepsis de apenas 50% y por lo tanto no es una indicación de la terminación del embarazo. En general los fetos afectados por infección tienen calificaciones bajas en el perfil biofísico. Entre los parámetros a vigilar deberán incluirse la frecuencia cardiaca materna y fetal. esto no ha sido consistentemente demostrado. Enseguida. La paciente con infección intrauterina evidente.embargo. la edad gestacional toma una importancia capital. El uso de esteroides ha sido por muchos años el punto de mayor controversia. Tienen una sensibilidad de 32% y una especificidad de 97% (valor predictivo positivo de 89% y negativo de 69%). la literatura apoya. especificidad. Existen autores que justifican un uso "temporal" que permita la administración de esteroides y el beneficio de éstos últimos. De los meta-análisis disponibles uno demuestra disminución significativa del distress respiratorio en tanto el otro no lo apoya una vez revisados los criterios de aceptación. tinción de Gram y valoración de glucosa en líquido amniótico. En general se ha preferido en aquellas pacientes estables y sin una contraindicación. proceder a la conducta expectante. realizado 24 horas antes del nacimiento y con calificaciones menores a 7 tiene alta sensibilidad. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.

Esto basado en las siguientes observaciones: 1. La mayoría de las placentas que cubren OCI en el 2 trimestre no lo harán a término. De acuerdo a lo sugerido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia "parece razonable utilizarlos como una terapia de rescate en el tratamiento del parto pretérmino más que un régimen de administración rutinario". De este %. ya que no especificaba “que tan baja” debería estar una placenta para optar por la vía abdominal vs la vía vaginal. o bien de DPPNI. es posible definir con precisión la distancia existente entre la placenta y el OCI. la clasificación propuesta actualmente es: • Placenta Previa: Cuando cubre al OCI en el 3er trimestre • Placenta Marginal: Cuando el borde distal se encuentra a menos de 3cm del OCI pero no lo cubre. Otro esquema sugiere ampicilina IV seguido por ampicilina-sublactam o amoxicilina-clavulanato vía oral. la evidencia de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) existe en el 13%. la distinción entre una “placenta previa parcial” (que cubría parcialmente al OCI) y una “completa o total” (que cubría la totalidad del OCI) era completamente artificial. se utilizaba el término “inserción baja de placenta”. por lo que para no excluir ningún caso potencialmente complicable. previa parcial y previa total) se vuelva obsoleta. considerando la posibilidad de viabilidad en la institución. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Debe brindarse a los padres toda la información disponible al momento para una adecuada asesoría y decisión terapéutica en base a los riesgos potenciales. Anteriormente era difícil definir la distancia entre el borde distal de la placenta y el OCI. HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Las hemorragias del 3er trimestre complican alrededor del 6% de todos los embarazos. En los casos de PP. Los Institutos Nacionales de Salud (USA) han demostrado beneficio de administrar una combinación de ampicilina y eritromicina IV por las primeras 48 horas seguido por la administración oral de amoxicilina y eritromicina por otros 5 días si el parto no ocurre. o bien a causas no identificables. de PP hecho en el 2 trimestre en paciente asintomática debe tomarse con mucha reserva. Entre sus efectos adversos se ha considerado su efecto inmunosupresor lo cual incrementa el riesgo de infección principalmente de endometritis puerperal. la presencia de Placenta Previa (PP) explica el 7%. El término placenta previa parcial carece de utilidad clínica. mientras que en el resto (80% de los casos). en Estados Unidos. 3. Existen autores que solo recomiendan su uso en caso de infección clínica establecida o al demostrarse colonización por estreptococo del grupo B. Dado que las dimensiones del OCI antes del trabajo de parto son menores que en el intraparto. Los meta-análisis disponibles indican que la administración de antibióticos a pacientes con RPM es asociada con una reducción en la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal además de prolongar el embarazo. el manejo expectante no ha significado un riesgo de infección significativo y permitiría una observación de 24 horas con la cual 70%a 90% de las pacientes tendrán su parto (de lo contrario se sugiere la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina o gel de prostaglandinas) e incluso para algunos autores pudieran esperarse 48 horas (85%) y hasta 72 horas (95%). Respecto al tratamiento de la RPM en embarazos menores a 26 semanas (27 para nuestro medio) dependerá de las normas de la clínica. sugiriendo una administración inicial y solo en casos seleccionados la administración semanal. a lesiones locales del tracto genital inferior. En cuanto a la administración de antibióticos algunos autores piden considerar que 28% de las pacientes con RPM tienen un cultivo de líquido amniótico positivo a su ingreso y que existe invasión microbiana de la cavidad amniótica en el 70%. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. En éstas pacientes la administración de antibiótico profiláctico parecería disminuir la incidencia de endometritis postparto pero no influir significativamente en la infección neonatal o muerte perinatal. el sangrado se puede atribuir a trabajo de parto temprano. _________________________________________________________________________________ 69 Facultad de Medicina. así como el concepto de la relación cambiante del borde distal de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) conforme avanza el embarazo. las consecuencias clínicas de la hemorragia pueden poner en peligro la vida del feto y/o de la madre. Avances recientes en la precisión diagnóstica por US de placenta previa. Con la disponibilidad actual del US transvaginal o translabial. . la capacidad de la misma de contar con los cuidados necesarios y unidades de terapia intensiva neonatal adecuadas así como las facilidades necesarias para la vigilancia estricta de madre y feto en el manejo expectante. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. y se ha llegado a demostrar que no existe riesgo de hemorragia intraparto cuando dicha distancia es mayor a 3cm. 2. Finalmente en lo que respecta a la RPM en embarazos de término la inducción del trabajo de parto a su ingreso se asocia con una mayor tasa de cesáreas debido en su mayoría a la falta de progresión en la dilatación de un cérvix inmaduro así como al mayor riesgo de infección (corioamnioitis) ante un trabajo de parto prolongado.Los institutos nacionales de salud. término ambiguo y de limitada utilidad clínica. han hecho que la clasificación tradicional de placenta previa (Inserción baja. mitad de la gestación deberá investigarse en orden de descartar alguna de estas patologías. para lo cual algunos autores han recomendado el uso de antibióticos profilácticos. por lo que cualquier sangrado durante la 2ª. Por lo anterior. por lo que el dx. aceptan que se utilicen en embarazos menores de 30 a 32 semanas en ausencia de infección. marginal.

2. En un 10% de los casos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. algunos pocos casos diagnosticados en el 2º. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN. Reposición de fluidos y estabilización cardiovascular en los casos severos. Se refiere a la separación total o más frecuentemente parcial de la placenta normalmente implantada del útero subyacente antes del nacimiento del feto. existiendo así hasta un 7% de falsos negativos. FISIOPATOLOGÍA. ya que determinadas situaciones dificultan el establecer la correcta relación entre placenta y OCI (la cabeza fetal que obscurece la zona del OCI. Episodios subsecuentes suelen ser más severos. Canalizar vía periférica. tratar de evaluar el estado fetal mediante registro cardiotocográfico. el sangrado aparece hasta el inicio del trabajo de parto a término. 70 .5% de todos los nacimientos. Vía de Resolución: Todos los casos de Placenta Previa deberán ser resueltos vía abdominal (cesárea). En casos de Placenta Marginal (borde distal a menos de 3 cm de OCI. y solamente si no se define con precisión la localización placentaria. realizar la ultrasonografía transvaginal. 2. tiene una sensibilidad del 100% con pocos falsos positivos. y si la magnitud del sangrado así lo permite. aunque siempre recordando el riesgo de sangrado y con disponibilidad de todo lo necesario para realización de cesárea de urgencia. • Cuando se documente compromiso fetal. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. multiparidad. • Cuando el sangrado pone en riesgo la vida materna.trimestre. Muchos de estos factores de riesgo tienen en común al daño endometrial. 4. Si éste se confirma. Finalización del embarazo: Cuando el diagnóstico de PP se establece antes del término. 2. uso de cocaína. independientemente de la edad gestacional. se establecerá una conducta expectante (no finalizar el embarazo) con 2 objetivos: Primero. Generalmente el primer episodio ocurre a inicios del 3er trimestre. De tal manera que la finalización del embarazo estará indicada cuando: • El episodio inicial de sangrado y el dx de PP ocurre en > 37 SG o se tenga documentada la madurez pulmonar fetal. • En embarazos con dx de PP que se encuentren en trabajo de parto a una edad gestacional > 34 semanas. y recordando que la estabilidad materna es el objetivo. permitiéndole una mayor madurez al momento del nacimiento (espontánea y/o con ayuda de inductores de madurez pulmonar).• Inserción baja de placenta se reserva para los casos de placenta previa o marginal antes del 3er trimestre. en embarazos de > 26 SG (24 semanas en centros muy avanzados de terapia neonatal). aumentando el riesgo de implantación baja. La vía transvaginal elimina dichos artefactos. DIAGNÓSTICO. y el sangrado suele ser de magnitud leve a moderada. optimizar el estado fetal. o bien en una paciente con cuadro clínico sugerente de PP. origen Africano o Asiático. Solamente cuando las condiciones maternas y fetales son estables. Un abordaje práctico sería realizar el US vía abdominal. 1. Al mismo tiempo. TRATAMIENTO. antecedente de PP. tabaquismo. se realizará ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. el cual deja dicha área no apta para placentación en embarazos subsecuentes. pero sin llegar a cubrirlo) es factible intentar trabajo de parto. antecedente de cicatrices uterinas o de legrados uterinos instrumentados o por succión. Cuadro Clínico: Se caracteriza por sangrado transvaginal indoloro. la presencia de sangre a nivel cervical que simula líquido amniótico. La PP per se no constituye una indicación para realización de cesárea segmento-corporal. La ultrasonografía translabial ofrece las mismas ventajas. Segundo. se establece un plan terapéutico que abarque desde manejo del episodio agudo hasta el tiempo de la finalización del embarazo. trimestre del embarazo deberá ser atendida de forma intrahospitalaria y realizar lo siguiente: 1. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. etc). ya que en ocasiones la cabeza fetal al descender comprime y evita el sangrado del borde distal de la placenta. mostrarán resolución espontánea (migración placentaria). la sobredistensión vesical que erróneamente hace más grande el área correspondiente al OCI. Factores de riesgo que la predisponen son: edad avanzada. 3. Se presenta en aproximadamente el 0. Tomar muestra de sangre para BH y pruebas cruzadas 3. Ultrasonografía: La vía transabdominal es útil pero no infalible. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 1. Medidas Generales: Cualquier paciente con sangrado activo moderado a severo en el fin del 2º ó inicio del 3º.

el cual. contracciones uterinas y dolor uterino. Si aparece oliguria. y este último es inmaduro aún. Ya se ha explicado el por qué del sangrado transvaginal. o puede presentarse en forma leve sin corresponder necesariamente a la magnitud del desprendimiento. Finalización del embarazo: El momento y la vía de resolución dependerán de las condiciones materna y fetal. la sangre continúa la disección entre la decidua y las membranas fetales. estará indicada la _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. deberá procederse a la finalización del embarazo. TRATAMIENTO. En algunos casos.. 3.Inicia con sangrado a nivel de la decidua basal (proveniente de vasos deciduales o feto-placentarios). hasta alcanzar el cervix y salir por vagina. DIAGNÓSTICO. al ir creciendo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Anomalía uterina (mioma. y posiblemente se deba a extravasación de sangre al miometrio y cavidad peritoneal. Dicho sangrado septa o divide a la decidua debido a la formación de un hematoma. Choque Hipovolémico: Presente cuando la pérdida hemática es superior a los 1500ml sin reposición adecuada. Se consideran factores de riesgo: Trauma (asociado a DPPNI severo. y el US aporta mínima sensibilidad en el diagnóstico. Evaluar el estado hemodinámico materno y decidir al respecto de los líquidos a administrar. También es posible que alcance el espacio intraamniótico tiñendo de color rojo vinoso al líquido amniótico. Canalizar 1 o 2 vías periféricas y obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio y pruebas cruzadas. en los casos de DPPNI el diagnóstico es esencialmente clínico. No existe un factor etiológico bien definido. Edad materna avanzada y Multiparidad (asociadas a daño endometrial crónico). Se considera en general que ocurre en aproximadamente 1% de los nacimientos. La vía vaginal podrá considerarse si existe estabilidad materna y fetal. de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. 1.5ml/kg/hr sugieren perfusión periférica adecuada. que puede ser súbito. Habrá que recordar que aunque es el signo más freccuente. 2. este proceso se autolimita sin complicaciones. 1. aumenta la magnitud de la separación de la placenta. El dolor a la palpación uterina suele estar localizado al sitio de desprendimiento. 71 . dolor abdominal. El uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico y el uso de oxitócicos no está asociado a DPPNI. malformación Mülleriana). Se requiere de RCTG continuo y de disponibilidad de realización de cesárea de urgencia por deterioro fetal o materno. 2. Identificación de hematoma subcorial en el 1er trimestre y Antecedente de cesárea (asociados también a daño endometrial). y si existe además hipertonía uterina. manifestado generalmente dentro de las primeras 24hr. o a la presencia de contracciones uterinas hipertónicas inducidas por el desprendimiento. La magnitud del desprendimiento deberá ser extensa para evidenciarse claramente por US (habitualmente con gran compromiso materno y fetal y que por lo mismo no sería prudente invertir tiempo en la realización de tal estudio). Una vez que se considera que el estado materno y fetal es estable. muchos de los cuales tienen en común afección decidual y de los vasos uterinos.10% de los casos no se presenta. Medidas Generales: Cualquier paciente con sospecha de DPPNI deberá ser hospitalizada para su estudio y abordaje. terminando con destrucción del parénquima placentario involucrado y la subsecuente disminución de área de intercambio de nutrientes materno-fetal. Las contracciones uterinas casi siempre están presentes. es difícil que ocurra Coagulación Intravascular Diseminada. Cuando la separación ocurre en el borde distal de la placenta. 1. habrá extravasación de sangre al miometrio y hacia la cavidad peritoneal. Colocar catéter vesical para cuantificación de diuresis. en aprox. Tabaquismo. El dolor abdominal es menos frecuente (50% aprox. Descompresión brusca del útero (amniotomía en polihidramnios). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. cabe el manejo expectante e incluso tocólisis si estuviera indicado. Cuadro Clínico: Consistirá en la presencia de uno o varios de los siguientes hallazgos: sangrado transvaginal. En los casos donde el feto está vivo. La presencia de TA en límites normales no debe dar mucha confianza. Hipertensión Arterial (Crónica y/o Preeclampsia). por lo que se considera que el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta es la expresión final de una enfermedad placentaria de larga evolución. En caso de ser un feto maduro (> 34 SG). podrá realizarse US para descartar la presencia de PP. aunque frecuentemente de difícil identificación. o si existe inestabilidad fetal o materna. Volúmenes urinarios de 0. pero se han demostrado varios factores de riesgo. COMPLICACIONES. ya que en muchas ocasiones la paciente cursa con cuadro hipertensivo subyacente y las cifras encontradas son reflejo de la hipovolemia existente. Si madre y feto están estables. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Cordón umbilical corto. Uso de cocaína (vasoconstricción inducida por cocaína). Si el punto inicial de separación es el centro de la placenta. en orden de determinar magnitud de afección si es que la hubiera. Característicamente son de alta frecuencia y de baja amplitud. Cuando la placenta es posterior. Ultrasonografía: A diferencia de la PP donde la ultrasonografía corrobora el diagnóstico. dando como resultado un útero infiltrado por sangre y difícilmente contraible al uso de oxitócicos (Utero de Couvelaire). si es que esto no se había hecho durante su control prenatal. que será: 1. el dolor se refiere al área lumbar. será difícil identificarlas incluso con tocodinamómetro. Pero frecuentemente el sangrado continua. 2. Ruptura prematura de membranas. Está indicada la monitorización fetal electrónica continua).). Monitorización del estado fetal mediante registro electrónico de la FCF.

Estos sistemas pueden incluir factores sociales como analfabetismo. la existencia de parto prematuro previo. tratando de identificar a los embarazos que potencialmente sean de mayor riesgo. y en estos momentos bajas por el sangrado). en quien la cifra de TA normal descarta compromiso materno importante. Llega al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia con contracciones uterinas de 6 horas de evolución.como sucede en la preeclampsia. pero refiere que le dijeron que le había subido la presión y que en el último presentó crisis convulsivas. por lo que la paciente es candidata a tocolíticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino. Sin control prenatal. Dilatación cervical de 2cm. moderado. C. hábitos como tabaquismo o alcoholismo. Esta clasificación puede establecerse en base a factores sociales. hipertensión. Longitud cervical de 10mm. aunado al cuadro clínico. IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Varios sistemas de identificación de alto riesgo han sido propuestos. En casos de transfusión masiva (> 8 unidades) puede presentarse la coagulopatía dilucional. algunos factores pueden ser secundarios a su historial obstétrico como la paridad. con desaceleraciones tardías recurrentes. Para llegar a identificar esos embarazos de alto riesgo una adecuada historia médica y obstétrica puede ser suficiente. Ninguna de las anteriores. con espectro similar a la Cogulación Intravascular Diseminada (CID). pero con mecanismo y tratamientos diferentes. los cuales son severos con afección y/o muerte fetal y gran afección materna. o enfermedades existentes como diabetes. sin embargo el usar algún sistema de clasificación incorporado en la historia clínica en el que se asigne un valor de riesgo facilita el trabajo del médico que provea la atención y hace uniforme los criterios de selección y permite una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. de CID están los niveles bajos de fibrinógeno (< 100mg/dl). Especuloscopía: sangrado transvaginal activo.monitorización central del volumen intravascular. 72 . la presencia de macrosomía fetal o peso bajo en anteriores hijos. Al US se documenta placenta corporal anterior. Palidez generalizada. ignora las causas. inserciones anormales de placenta el embarazo múltiple. a lo cual se agrega sangrado transvaginal de moderado a importante. b). RCTG no ominoso.a consecuencia del evento reproductivo. El riesgo durante la gestación puede abarcar el embarazo. La paciente cursa con Trabajo de Parto Pretérmino + Placenta Previa. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.D. que como consecuencia se obtendrá una madre con una recuperación total y un recién nacido sano y normal. Sin embargo es de esperar que en los casos donde existen factores de riesgo el resultado puede ser no óptimo. Candidata a uso de tocolíticos con el objetivo de llegar a término. Es de recordar que no todos los embarazos presentan el mismo peligro. Antecedente de 3 cesáreas previas. de ellos la preeclampsia. FC materna de 120 lpm. Este riesgo puede ser para la madre y su hijo . d). así como la presencia de productos de degradación de la fibrina (Dímero-D). lesión o muerte fetal. cuyo borde distal cubre totalmente OCI. otros factores son las condiciones médicas de la paciente que incluyen edad. y por lo tanto. A su ingreso se encuentra con TA de 100/60. condiciones clínicas o complicaciones durante la gestación.daño. dado el compromiso materno hemodinámico y el evidente compromiso fetal. no necesitan el mismo tipo de atención de ahí que deben de establecerse criterios de selección aplicables en forma universal para facilitar la atención. RCTG documenta contracciones uterinas. Taquicardia fetal de 170 lpm. EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEFINICION. La mayor parte de los embarazos tendrán resultados favorables. Sin embargo algunos de los elementos de riesgo no podrán ser detectados puesto que se establecen en el curso de la gestación y que pueden involucrar a una paciente sana.o bién tan solo al feto como en los casos de enfermedad hemolítica por sensibilización al factor Rh. De los tests más sensibles para llegar al dx. 2. materna o neonatal.I. Variabilidad ausente. ya sea materno o fetal. CASO CLÍNICO Paciente de 40a. que puede afectar de manera adversa . Las consideraciones correctas al respecto de la paciente son: a). el parto y el puerperio. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Paciente con Placenta Previa. bajo ingreso económico o bien ambientales como pudiere ser habitar en áreas rurales con limitantes en el acceso a instituciones de salud. c). e). Lo más importante en esta paciente es inhibir trabajo de parto y estudio de posible enfermedad hipertensiva. Por lo anterior ningún método de selección a la fecha es perfecto puesto que pueden catalogar a una paciente como alto riesgo y el embarazo y su resolución cursar sin problemas o al contrario considerar un bajo riesgo donde la complicación y el resultado perinatal adverso no pudo ser identificado. Cursa embarazo de 33 semanas. durante las últimas 2 horas. Se llama embarazo de alto riesgo a aquel en que existe un factor. cualquiera de estos consiste en una lista de condiciones reconocidas por ser indicadores de pobre pronóstico en el embarazo. el cual no ha cedido. ambientales. Paciente candidata a resolución del embarazo. Toma de muestras para estudio de probable enfermedad hipertensiva y solicitud de pruebas cruzadas ante el riesgo de acretismo placentario. dados los antecedentes de preeclampsia y suponiendo que la TA actual sea falsamente anormal (que manejara cifras altas. En aproximadamente el 10% de los casos.

3. 73 .retroalimentación y ravaloración en los sistemas de atención médica de los resultados de dichos sistemas. tanto a nivel obstétrico ( especialista en medicina perinatal ) como a nivel del recién nacido ( neonatólogo). Retardo en el crecimiento intrauterino severo Embarazo multifetal (3 ó más) Factores múltiples de riesgo. O aquellas con pobre historial reproductivo como: Aborto habitual ( 3 o más) Cerclaje fallido Obito recurrente Ruptura prematura de membranas recurrente Parto pretérmino recurrente 4. cuando esto es factible deberán de discutirse con la pareja: 1. El costo económico potencial. CONSEJO PREGESTACIONAL Idealmente la valoración del riesgo debería de ser previo al embarazo. 2.En conclusión el uso de estos sistemas de evaluación de riesgo permiten identificar al embarazo de alto riesgo como también elaborar un pronóstico. 4. así como la infraestructura hospitalaria necesaria. Los potenciales efectos de cada factor de riesgo en el embarazo. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. HELLP. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Deberá de recordarse que el más importante requisito del consejo preconcepcional es el que no se emita juicio por parte del médico. ni que se influya en la toma de decisión de la pareja. Pacientes que requieren procedimientos invasivos para diagnóstico fetal o tratamiento como: Sensibilización a factor Rh Hidrops fetal no inmunológico Obstrucción urinaria fetal Bloqueo cardiaco fetal Hidrocefalia fetal Malformaciones fetales detectadas por ultrasonido 2. El pronóstico de un resultado exitoso materno y fetal. La potencial incapacidad materna durante el embarazo y su duración. 6. Si bien no existen normas universales de referencia es claro que las siguientes pacientes deberán de ser referidas para manejo por un servicio de medicina materno fetal: 1. En la práctica el determinar un riesgo permitiría que tanto el médico de primer contacto. así como el obstetra general permitiría que la paciente fuese referida a un nivel de atención que pudiese proveer las condiciones más adecuadas de atención. Por último es de notar que los objetivos de la vigilancia anteparto en la paciente de alto riesgo son: a) Determinar edad gestacional b) Descubrir anormalidades del feto c)Detectar las anormalidades del crecimiento fetal y d) Detectar y determinar la severidad de la asfixia crónica o aguda. edema agudo de pulmón. AVC. es decir evitar paternalismo y solo proveer una información adecuada médicamente y apoyar la decisión de la pareja aún cuando no este acorde a la opinión personal o criterio del médico. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 7. O con complicaciones obstétricas que requieren cuidados especializados como: Preeclampsia severa o eclampsia con complicaciones como insuficiencia renal. 5. Una vez identificada la paciente de alto riesgo el médico deberá de explicar a la pareja los potenciales riesgos detectados sus potenciales efectos en el resultado del embarazo y de los efectos que el embarazo pueda tener en la condición médica materna. hipertensión refractaria a tratamiento. La importancia de los factores de riesgo identificados. Los efectos potenciales que el embarazo pueda tener sobre los factores de riesgo. Aquellas con complicaciones médicas serias que afectan a la madre como: Diabetes Cardiopatías Válvula protésica cardiaca LES Insuficiencia Renal 3. Las pruebas especiales que pueden requerirse para monitorizar a la madre y el bienestar fetal.

Universidad Autónoma de San Luis Potosí. desde el punto de vista práctico. lo que puede enmascarar una hepatomegalia leve a moderada. por lo que tiene gran valor. en particular en el tercer trimestre. los xantelasmas y la pigmentación. una proteína transportadora para el hierro y numerosos cationes divalentes. Los nivles de albúmina suelen estar disminuidos como resultado del volumen plasmático expandido y en consecuencia no indican un teterioro de la reserva sintética del hígado en ausencia de un tiempo de protrombina prolongado. no todas. puden estar los niveles elevado al doble o incluso más. El tiempo de protrombina también es normal Parámetros bioquímicos que pueden modificarse: Un gran número de otros componentes del plasma están alterados. también está aumentada. Es de mucha utilidad la ultrasonografía y en casos especiales esta inicada la endoscopía. la bilis es más litogénica y la contractilidad de la vesícula esta alterada. La biopsia hepática no representa un riesgo mayor para la embarazaa que para la no embarazada. los anticuerpos mitocondrilaes típicos de la cirrosis biliar primaria y los anticuerpos antinucleares que se encuentran en muchas mujeres con hepatitis activa crónica “lupica”. incluso si es normal. Algunos otros hallazgos físicos potencialmente valiosos pueden permanecer sin cambios. 74 . la presencia de productos de la unidad fetoplacentaria incluyendo hormonas. Si bien el flujo sanguíneo y el tamaño del hígado no cambian significativamente durante el embarazo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Está considerado en tres grupos principales: Enfermedad hepática que se origna en el embarazo y esencialmente son únicas en este período. por ejemplo. La actividad de la fosfatasa alcalina está elevada como resultado de su producción por el tejido trofoblástico. El recuento de leucocitos aumenta de 10 a 15 mil /mm3 y la eritrosedimentación puede estar elevada (20 a 50 mm/h).ICTERICIA Y EMBARAZO Las causas potenciales de la enfermedad hepática y particularmente la ictericia en el embarazo son innumerables. por lo que son de baja especificidad diagnóstica. considerando si el resultado de la misma cambiará el pronóstico o el tratamiento de la paciente. la mayor dificultad diagnóstica se encuentra en el 20 al 25% de los casos restantes. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO: Aspectos clínicos Los nevos aracnoideos y el eritema palmar se producen en un 60% de las embarazadas normales y se relacionan a los niveles elevados de estrógenos circulantes. tiende a quedar desplazado superior y posteriormente por el útero crecido. En vista de la hemodilución se considera como anemia con niveles de 10 gr Hb% o menos. por lo anterior un hígado palpable es un signo importante de anormalidad. La gran mayoría de los casos (el 75% o más) son causados por la hepatitis viral aguda o la colestasis intrahepática del embarazo. ENFOQUES DIAGNOSTICOS Con las consideraciones apropiadas. que está en contacto anatómico directo con la sangre materna en los espacios intervellosos. La transferrina. Los niveles de colesterol y triglicéridos están elevados. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. y para la cual la membrana del sinciciotrofoblasto posee gran cantidad de receptores específicos de gran afinidad. Puede complementarse con otras pruebas serológicas. la gama glutamil transpeptidasa y la deshidrogenasa láctica y ácida no se alteran. marcas de rascado. las pruebas de función hepática sufren cambios importantes durante el embarazo. Rara vez se requiere del uso de Rayos X. reflejando el aumento del volumen plasmático. De hecho la asociación de hepatopatía crónica y embarazo es rara simplemente por que las probabilidades de que estas pacientes sean fértiles y queden embarazadas son muy reducidas. y los cambios celulares en el embarazo normal son minimos en relación a la no embarazada. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Debe tenerse en cuenta que técnicamente es más dificil su realización y debe realizarse en casos seleccionados. Parámetros bioquímicos que por lo general no cambian: Las transaminasas séricas (GOAT y GPT ó AST y ALT). incluyendo tomografía. La bilirrubina sérica esta elevada sólo ocasionalmente. Es importante considerar que algunas. las pruebas de la función hepática que se acaban de describir brindan una indicación importante respecto si las anormalidades en una paciente embarazada con ictericia son fundamentalmente hepatocelulares y/o colestáticas y si la enfermedad hepática subyacente es aguda o crónica. Se pueden determinar anticuerpos contra los diferentes tipos de virus causantes de hepatitis aguda y/o crónica. Todos estos cambios tieneden a regresar de 4 a 6 semanas posterior a la resolución del embarazo. Enfermedad hepatica que se puede presentar en el embarazo pero también en mujeres no embarazadas. como la ascitis.

o. como consecuencia de un aumento de la utilización de glucosa por el feto y en el posprandio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna. que incluyen. progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina). con alteraciones heterogéneas desde el punto de vista clínico y genético. el hígado graso del embarazo y la prclampsia. en el caso de virus tipo B se convierta en portador. glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. . El riesgo principal es prematurez. mas tarde. Mientras que la tolerancia a la glucosa se altera en todas las mujeres embarazadas. a saber. incidencia modificada por factores de riesgo y variaciones étnicas desde un 2 hasta un 14% de acuerdo a diferentes publicaciones. • Si la paciente presenta prurito y evidencia de un cuadro colestásico predominante. la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo. DIABETES GESTACIONAL Diabetes. sin embrago. cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización). En los casos en que la enfermedad hepática antecede al embarazo. sin embargo. En la hepatitis viral aguda existe el riesgo que el feto desarrolle la infección. un comienzo agudo y la aparición o la presencia de marcadores séricos de infección por virus por o general confirman el diagnóstico. demás puede haber un antecedente familiar positivo y/o indicaciones de un síndrome familiar relacionado con el uso de los anticonceptivos orales. además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina. antagonista de insulina. la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal. por lo general el diagnóstico es conocido. Así. La interrupción terapéutica constituye también un abordaje razonable durante el primer trimestre en las cirróticas con complicaciones que ponen en peligro la vida. en particular en el caso bastante raro de hepatopatía crónica que antecede al embarazo. la sensibilidad a insulina es normal o incluso aumentada. el tratamiento de la enfermedad hepática en las circunstancias de embarazo se determinan por los efectos probables sobre el feto. mientras que la preclampsia y el hígado graso del embarazo lo hacen en el tercer trimestre. a partir del segundo trimestre. En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas. y es poco lo que se puede hacer para impedir que esto ocurra. la sensibilidad a insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional. en estas circunstancias la resolución del embarazo puede salvar la vida de la madre y permitir la sobrevida del feto. caracterizadas en común por intolerancia a la glucosa. la causa por lo general es la colestasis intrahepática del embarazo. los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria . En las últimas semanas del embarazo.Enfermedades hepáticas que antecedían al embarazo. alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan 1000 veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido estructural con la hormona de crecimiento. La hiperemesis gravídica afecta fundamentalmente en el primer trimestre. constituye más un síndrome que una enfermedad. esta alteración se presenta casi simpre en el tercer trimestre. se relacionan en forma temporal con la resistencia a la insulina. los niveles de bilirrubina casi nunca exceden los 5 mg/100ml. estos últimos son afortunadamente por lo general leves. es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina. si bien el grado de anormalidad y la gravedad de los prodromos es variable. pero siempre es importante conocer el daño hepatocelular preexistente y si existe o no. Esta resistencia a insulina. Diabetes gestacional puede definirse como. hay aumento de ácidos grasos libres que puede agravar aun más dicha resistencia y disminución de aminoácidos _________________________________________________________________________________ 75 Facultad de Medicina. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. los criterios para clasificarse como diabetes gestacional solo se cumplen en 2 a 3% de las pacientes. EFECTOS SOBRE EL FETO Y TRATAMIENTO Por lo general. es aprobable que el diagnóstico sea de una infección viral aguda. como la hemorragia varicosa. La distinción más importante se encuentra entre dos sindromes bien definidos: • Si el cuadro corresponde a una ictericia hepatocelular con elevaciones en la bilirrubina y las transaminasas séricas y con prolongación del tiempo de protrombina. situación que no siempre ocurre en las que desarrollaron diabetes gestacional. hipertensión porta. Se resumen los puntos principales que hacen el diagnóstico diferencial. Al inicio del embarazo. Otras alteraciones también pueden exhibir algunas características distinguibles valiosas. prolactina. aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor secreción de insulina). la transmisión no puede ser reconocida en forma segura antes del nacimiento y el porcentaje de portadores para tipo B se considera 20% Existen dos situaciones donde la inducción temprana del parto puede estar justificada. que suele encontrarse más adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia.

A medida que se completa la digestión y absorción de nutrientes. cuya incidencia varía del 3 al 5% pero con reportes que van desde un 1 y hasta un 15%. durante el segundo congreso internacional sobre diabetes gestacional. 120 y 180 minutos. antecedente de diabetes gestacional. esto es limitado y después de 8 a 12 horas de ayuno la gluconeogénesis se convierte en la fuente predominante de glucosa endógena. En el estado pos prandial (5 a 6 horas después de la ingesta. de ahí que. dos o mas valores iguales o mayores a los de referencia hacen el diagnóstico de diabetes gestacional y se considera que un valor anómalo pudiera reflejar una curva anormal y diabetes en 30% de las pacientes en quien se repite posteriormente. mediante una carga oral de 50g de glucosa y determinación de la glucemia 60 minutos posterior a la carga. hasta que en 1980. triglicéridos y síntesis de proteínas. de ahí. además. edad mayor a 25 años. El embarazo per se. Dicha prueba. pero los mejores resultados se obtienen después de las 24 semanas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. para Carpenter y Coustan. mediante la producción de cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y 3 hidroxibutírico) que se liberan a la sangre desde el tejido adiposo cuando los niveles de insulina circulantes son bajos. malformaciones. 160 y 140 en los tiempos mencionados. Los valores de referencia son. infecciones repetidas. el Grupo Nacional de Diabetes. Los seres humanos utilizan constantemente energía pero ingieren calorías de manera intermitente. En cualquier paciente embarazada existe el riesgo de diabetes gestacional. El embarazo exige modificaciones a éstas respuestas metabólicas normales. En consecuencia. Los de referencia actuales. La curva de tolerancia para la paciente embarazada difiere de aquella practicada en la no gestante. en aquellos casos de un valor anormal. ya que a diferencia de la pre gestacional. de ellos. pero principalmente aquellas con factores de riesgo para diabetes (familiares directos con la enfermedad. El diagnóstico de diabetes gestacional. hipertensión. son de 95. de acuerdo al Grupo Nacional de Diabetes.8mmol/l). perdidas perinatales. entre las 24 y 28 semanas de gestación. las cuales básicamente cursan con hiperglucemias post prandiales. lo cual “asegura” un aporte fetal mayor. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.circulantes. ya que la hiperglucemia de ayunas. tal vez mediado por todas las hormonas mencionadas con anterioridad. ganancia excesiva de peso durante el embarazo. el embarazo implica una acentuación de los patrones normales de anabolismo y catabolismo. 180. En condiciones normales la insulina desempeña un papel fundamental en la regulación de éstos procesos. tiene un “costo” para el organismo ya que provoca la degradación del músculo. 76 . Es aceptadoque cualquier mujer gestante. fue aceptada en 1979 por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. La supervivencia ante esta disparidad temporal de demanda y aporte energético exige una cuidadosa regulación del almacenamiento de nutrientes (anabolismo) durante la alimentación y utilización de los mismos (catabolismo) durante el ayuno. raza hispana u oriental. embarazo múltiple) se realicen la prueba de “screening” o tamiz. la cual. sin importar hora del día ni el estado de ayuno de la paciente. el principal dato en la segunda. la cual ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo. el mecanismo por el cual ocurre esta resistencia no se conoce del todo en humanos. lo cual. obesidad. Freinkel y colaboradores vieron las ventajas de ésta combinación adaptativa. desvía los carbohidratos hacia el tejido adiposo materno (anabolismo materno). abortos de repetición o dificultad reproductiva. la respuesta materna a este estado de “inanición acelerada” incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis. La curva de tolerancia actual. puede ser realizada en cualquier momento del embarazo. el punto de corte se estableció en 140mg/dl (7. también suprime la lipólisis y promueve la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. por los cambios hormonales es ya un factor de riesgo. 165 y 145 a los 60. 105 en ayunas y 190. disminuyen los niveles de insulina y la glucosa endógena proviene fundamentalmente del desdoblamiento del glucógeno hepático. el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. antecedente de productos con macrosomía. se encuentra ausente en el 90% de las pacientes con diabetes gestacional. se ha demostrado incremento en la morbilidad (principalmente macrosomía fetal) y se considera a éstas curvas con una alteración del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia). cardiaco y el tejido adiposo. se realiza con una glucemia de ayunas. se acepta que la prueba debe efectuarse a todas las embarazadas. es el estándar de oro y prueba diagnóstica de a diabetes gestacional. Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad alrededor del 79% y una especificidad de 87 a 90%. pero quizás. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. lo mas llamativo en la embarazada es la resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina. esta resistencia esté dado en los pasos de acción de la insulina distales a la unión con el receptor. es un diagnóstico que debe pensarse. mantiene un aporte constante de glucosa al cerebro. con una capacidad de detección de 80 a 90% (sensibilidad). partos pre término. no hay signos ni síntomas. Un aumento de la insulina circulante durante la alimentación. Dicho de otra forma. carga oral de 100g de glucosa y determinaciones posteriores a la misma a los 60. cuando el ayuno se prolonga sobreviene un cambio que permite al cerebro obtener energía a partir de grasas en lugar de glucosa. glucosuria. suprime la liberación de glucosa del hígado y estimula la utilización y almacenamiento de glucosa por el músculo esquelético. Lo anterior es compensado por una hiperinsulinemia materna debido a la respuesta de las células beta pancreáticas a dicha resistencia. el aumento de la glucosa de la madre después de los alimentos aumenta el flujo de glucosa hacia el feto (anabolismo fetal) y la resistencia a la insulina en el músculo. el efecto neto de la liberación de insulina en respuesta a la alimentación es el anabolismo: almacenamiento de glucógeno. Esto sin embargo. se obtiene energía en forma significativa y se evita la degradación muscular. 120 y 180 minutos respectivamente. el Centro de Control de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud. Cifras por arriba de 140mg tendrán que ir a una curva de tolerancia oral a la glucosa. disminuye su capacidad para estimular la utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo. polihidramnios. mientras suprime la proteólisis y estimula la captación de aminoácidos en el músculo.

para fines prácticos a las ultimas tres entidades se les otorga el termino de neoplasia trofoblasto gestacional ( NTG ). México 1 en 250 y norte América 0. por lo que compuestos inhibidores del ácido fólico inhibían su crecimiento. en base a los valores de ayunas en la curva de tolerancia. en tanto la forma maligna coriocarcinoma se describe 1 en 20 000 embarazos. Publican la primera remisión total de la enfermedad con metrotexate. hasta un 20% en molas completas en tanto si es una mola parcial este riesgo baja a un 1. En algunos centros italianos se le a atribuido importancia a la edad del varón por arriba de los 45 años. -Identificación de factores de riesgo. se incluye la mola hidatidiforme. NEOPLASIA TROFOBLASTO GESTACIONAL Hipócrates realiza una descripción exacta de la mola hidatidiforme hacia el siglo IV A. A inicios del siglo XIX Velpeau y Boivin describen la mola hidatidiforme como una degeneración quística de las vellosidades coriales. MOLA HIDATIDIFORME Definida como una degeneración hidropica de las vellosidades coriales con potencial neoplásico. La mola hidatidiforme tiene una gran variación en cuanto a prevalencia en diferentes partes geográficas. Los factores epidemiológicos que a la fecha se han encontrado es una edad materna menor a los 15 años o mayor a los 40 años. éste fenómeno lo atribuye a la retención del agua insalubre. -HGG sub unidad B anormalmente alta -Historia previa de ETG. se ha comunicado que posterior a 2 embarazos molares el riesgo de un tercero aumenta hasta un 28% _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. genética y epidemiológica. la mitad responden a dieta y la otra mitad requerirá insulina. de las A1. El tratamiento de la diabetes gestacional tiene por objetivo mantener glucosas de ayunas por debajo de 90mg y postprandiales por debajo de los 120mg. específicamente deficiencias de grasas animales y vitamina A. La enfermedad trofoblasto gestacional es una entidad es un espectro tumores con capacidad metástasis. se establecía un riesgo de permanecer con diabetes (tipo 2) posterior al puerperio que oscilaba alrededor de 17%. De acuerdo a la clasificación anterior. si esto no se logra con dieta. en A1 cuando es menor a 105. coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. -Conocimiento de la biología tumoral. mola invasora. precisando del mismo. de acuerdo a Freinkel. la B1. El riesgo secuelas malignas que requiere terapia medica. en cualquiera de los esquemas aceptados. de las A2. va de 8. En 1956 Li y col. el 90% responden a dieta. es clasificada. -Quistes tecaluteinicos. -Disponibilidad de modalidades terapéuticas Factores de Riesgo -Nulipara -edad mayor de 40 y menor de 20. el primero la posibilidad de identificar el exceso de hormona gonadotropina criónica en orina de pacientes con mola hidatidiforme por Fels Ehrhart y Zondek.C y la denominó hidropesía del útero. que es la piedra angular del tratamiento.5% a un 6% La frecuencia de esta entidad varia enormemente en las diferentes latitudes y vas desde 1 en 2500 embarazos hasta 1 en 77 embarazos sobre todo en países asiáticos observándose la más alta incidencia en Indonesia. Así mismo se asociaba a una respuesta terapéutica.6. hasta 1985 se demuestra que la mola hidatidiforma y menos frecuentemente el aborto o embarazo a término podrían preceder al coriocarcinoma esto descrito por Felix Marchand. El antecedente de embarazos molares hace mas probable la recidiva. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. en tanto que. Esta entidad a la vez se clasifica como parcial o completa. Dos hechos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del trofoblasto y que históricamente esto ha trascendido dentro de la oncología. se requerirá el apoyo con insulina.La diabetes gestacional. 25% y 40 a 50% en cada uno de los grupos mencionados. las cuales son diferentes desde su presentación clínica.1 en 1000 embarazos. que va desde 1 en 75 embarazos en algunos países de Asia. 77 . se ha atribuido gran importancia a los factores nutricionales. en tanto el otro hecho fue descrito por Hertz el cual demostró que la enfermedad trofoblasto gestacional requería de ácido fólico para su proliferación. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. dentro de esta terminología se incluye la forma maligna y benigna de la enfermedad. A2 cuando los valores son de 106 a 129 y B1 cuando son mayores a 130mg/dl. requeriría insulina en 90% de los casos.1. Neoplasia Trofoblasto Gestacional Factores que han mejorado su pronostico: -Marcador sensible ( gonadotropina coriónica) -Sensibilidad a la quimioterapia.15%. No fue sino hasta 1700 cuando William Smallie emplea el termino de hidatídico. patológica.

estos son: . producto de la fertilización de un óvulo vació y duplicación del material genético del espermatozoide. 78 . La ecografía es la piedra angular en combinación con los datos clínicos y determinación de HCG arriba de 80. . PATOLOGÍA. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La determinación de HCG de mas de 100 000 mUI/Lt debe de llevar al diagnóstico de manera muy estrecha. y se ha encontrado hasta en un 26%. GENETICA. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. la hemorragia parece ser un síntoma casi constante se presenta en el 97% de los casos. aunado a la expulsión de vesículas. de la misma manera esta producción estimula receptores tiroideos por su gran analogía con la TSH y en el 15% de los casos se observa hipertiroidismo. -Determinación de B HCG cada semana hasta 2 determinaciones negativas.Tamaño uterino con relación a 20 semanas o mas. XXY. hiperplasia sincitial y ausencia de vasos sanguíneos. DIAGNOSTICO. -Anticonceptivos orales por un año.Quistes tecaluteínicos. Tríada característica es la degeneración hidrópica. Al abordar a una paciente con mola hidatidiforme siempre debe de contemplarse la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia trofoblasto gestacional ( mola persistente o coriocarcinoma). 15% presentan quistes tecaluteínicos por sobre estimulación gonadotrópica por hiperproducción de gonadotropinas. La dificultad respiratoria debe de hacer pensar en edema agudo de pulmón secundario a la preeclampsia o a embolismo pulmonar de tejido trofoblástico. sin embargo en algunas series va hasta el 50%.000 mUI/Lt EVACUACIÓN El método más recomendable en la actualidad es la dilatación y succión.HCG mayor a 100. -Tele de tórax inicial y repetir solo si la B HCG aumenta. . esto ha llevado a determinar factores de riesgo. SEGUIMIENTO La remisión espontánea ocurre en el 80% de los casos un 20% desarrollaran neoplasia trofoblasto gestacional. La mola hidatidiforme precede a la enfermedad maligna en el 50% de los casos. Se detecta cariotipo 46 XX en mola completa. huevo normal fertilizado por mas de un espermatozoide por lo que los cariotipos que se encuentran son triploides o tetraploides (XXX. evidencia clínica que frecuentemente se da. rara vez hay cariotipos 46XY cuando hay fertilización por dos espermatozoides 10% de los casos. los síntomas neurovegetativos propios del primer trimestre son mas acentuados sobre todo nauseas y vómito llegando ha sobrepasar el estado fisiológico e incluso llevando a algunas pacientes a hiperémesis dravídica. La preeclampsia es un cuadro casi patognomónico de la mola cuando este se presenta antes de las 20 semanas. Todas las pacientes refieren retrazo menstrual al grado de considerarse embarazadas. • Evidencia de metástasis. cuando el evento obstétrico es relativamente reciente la sospecha de NTG es alta sin embargo en ocasiones puede ser después de años. El diagnostico clínico de sospecha es sustentado por los datos antes mencionados. 25% embarazo normal y 25% abortos incompletos. Un 1% de los embarazos posteriores desarrollara nuevamente una mola hidatidiforme. -Después cada 2 meses por un año -Exploración física cada 2 semanas hasta remisión después cada 3 meses.000 lleva caso al 100% de los diagnósticos. menor a la edad gestacional en un 30% y el resto de los casos acordes a ala edad gestacional. -Quimioterapia si: • BHCG se estabiliza en 2 ocasiones. • B HCG se eleva • BHGC no negativiza posterior a 12 semanas de seguimiento. sin embargo es recomendable realizar un curetaje de la cavidad una vez expulsada la mayor parte del tejido e invo0lucionado el útero con oxitócicos. Las molas parciales por lo general son resultado de dispermia. otras técnicas que llegan a utilizarse en situaciones especiales son la histerotomía y la histerectomía simple. un tamaño uterino mayor a la edad gestacional se hace evidente en el 50%. XYY).SÍNTOMAS. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Factores de riesgo.

menos de 4 meses.-quimioterapia previa. La persistencia de la enfermedad se dará aproximadamente en el 20% de las molas completas en tanto solo se dara en el 4% de las parciales.000mUI/ ml. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.-Enfermedad no metastásica. sin embargo debido a la persistencia de tejido anormal. -metástasis( intestinal. VSA 16 años. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.45 de los de bajo riesgo. Caso clínico Paciente femenino de 17 años de edad la cual acude al servicio de ginecología por hemorragia uterina anormal. La profilaxis permanece aun en controversia. Y no negativizaciòn del marcador en el tiempo esperado. En estudios cohortes se ha observado decremento a cero en 99 días en la mola completa.. quistes tecaluteínicos. DIAGNÓSTICO -alto grado de sospecha -hemorragia uterina anormal. pulmonar. 5. 79 . Del 100% de las molas completas el 75-80 % tendrán un comportamiento benigno. en tanto la parcial en 59 días. la paciente refiere los siguientes antecedentes: Menarca 12 años Ritmo.-sin quimioterapia previa.Dependiendo del comportamiento de la enfermedad puede dar de primera instancia síntomas como hemorragia anormal y la sospecha puede ser patente. Amenorrea de 12. de esta manera si una paciente recibirá profilaxis deberá ser las de alto riesgo y esta esda dada con metrotexarte CLASIFICACIÓN I. 1. Una vez realizado el diagnostico de mola se le asigna un riesgo determinado ya sea de bajo riesgo o alto riesgo de tumor trofoblasto gestacional. útero crecido mayor de 20 semanas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. sin embargo por otro lado se llega al diagnóstico una vez obtenido un espécimen de anatomía patológica posterior a biopsia.) Riesgo de persistencia. en tanto la enfermedad metastásica ocurrirá en el 8% Vs 0.-títulos de HCG altos 3.30/3 Eumenorreica. Luego entonces la sospecha se da en aplanamiento en la evaluación con el marcador. 2. La exploración física muestra hipo ventilación en base derecha matidez Abdomen con fondo uterino de 20 cm sobre el borde púbico. Refiere un cuadro de 12 horas de evolución con hemorragia moderada color vino.000mUI/ml 3. o incremento de la misma en el seguimiento tradicional. Genitales externos normales. De ello ha surgido la conducta de quimioterapia profiláctica preevacuación. acompañada de dolor tipo cólico en hipogastrio. Esto se realiza en base a los datos siguientes.000UI/24 hrs o< 40.-sin metástasis en cerebro o hígado 4. sub unidad beta de la HCG. La quimioterapia con monofarmaco específicamente el metrotexate puede ser usada en la enfermedad no metastásica.-títulos bajos de HCG <100. La dactinomicina en una alternativa viable. La invasión local ocurre en el 31% de los de alto riesgo Vs 3. En tanto la persistente elevación posterior a un embarazo diferente al molar es siempre debido a coriocarcinoma. con cervix entreabierto huellas de sangrado vaginal. se observa un descenso anormal del marcador. craneotomía o toracotomía. Las alternativas para las demás situaciones se define de manera individual y va desde quimioterapia con polifarmacos hasta radioterapia. incremento de sub unidad beta. II.2 semanas a su ingreso.6 % respectivamente.-metástasis en cerebro e hígado 4.-Embarazo a término.-duración corta. sin método de planificación familiar. 1. hepática y cerebral. B )Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable.-duración larga 2. beta HCG > 100. La enfermedad de trofoblasto gestacional persistente se sospecha una vez que se realiza una evacuación del tejido. si embargo en estudios realizados en Japón se ha observado la caída de la persistencia en pacientes con mola completa hasta un 8%. Sin embargo algunos estudios han mostrado justificado el inicio de terapia y estudio a las 8 semanas posterior a evacuación de tejido.-Enfermedad metastásica A )Enfermedad metastásica de pronóstico favorable. en tanto entra el 20-25% se representa el coriocarcinoma.

muy a menudo asintomático. estomago.-Diagnostico diferencial 4. Durante la fase luteinica se aumenta la actividad mitótica de los fibromiomas uterinos LOCALIZACIÓN SUBSEROSOS Por debajo del peritoneo viceral .. asociados a menudo a alteraciones del endometrio y producen hemorragias anormales o se pueden infectar sobre todo cuando se instrumenta la cavidad uterina . intestino etc.-Abordaje de laboratorio y gabinete MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS SINONIMIA: LEIOMIOMA FIBROMIOMA FIBROMA LEIOFIBROMIOMA MIOMA Son los leiomiomas las tumoraciones mas frecuentes encontradas en la pelvis de mujeres mayores de 35 años . La existencia de un factor hormonal es sostenido porque la adad de aparición de los tumores . sesil o pediculado.2) en animales es capaz de desarrollar tumores del tejido conjuntivo . ETIOLOGÍA Se originan en tejidos que contengan células de músculo liso : trompas de Falopio. INTRAMURALES. que sin embargo no siempre son sintomáticos o en una gran parte de mujeres son hallazgos incidental cuando por otro motivo acude la paciente a su consulta. No se avala la teoria genetica aunque se encuentren en una misma familia varios casos de tumores uterinos de esta naturaleza. vagina. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. es decir en periodo de mayor actividad hormonal fisiológica. hasta que comprometen los organos vecinos. Teoria del estimulo mecánico tiene que ver con la existencia de muchos puntos de frote y tensión en la contracción de las fibras musculares lisas del utero. La teoria de que el virus del papiloma humano ( VPH 1.fibromiomas y fibrosarcomas en el caballo. La paridad no parece ser factor a favor. Por lo menos un 25 % de mujeres mayores de 35 años se refieren en la literatura y en nuestra experiencia que cursan con uno o mas tumores de éste tipo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El embarazo sobre todo en el primer trimestre favorece el crecimiento de estos tumores por hiperplasia celular y estiramiento de las fibras musculares. coincide con la fisiología hormonal. provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. ratón y hamster. FACTORES VARIABLES Muy difícil se encuentren antes de la pubertad y disminuyen con la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o bien los fibromiomas se transformen o sufran una degeneración maligna. vulva. 80 . Son los miomas uterinos mas frecuentes . La herencia está relacionado en un 30 % de casos encontrar varios casos de miomatosis uterina en mujeres de una misma familia..1. simétricos esféricos y tienden a crecer hacia la cavidad endometrial y hacia la serosa. lo mismo que los anticonceptivos que no predisponene a la aparición de fibromiomas. SUBMUCOSOS Los mas sintomáticos .-Diagnostico clínico 2.¿Por qué? 3. La teoria de que un mioma proviene de fibroblastos o de celulas mesenquimatosas totipotenciales que explican el contenido fibroso y leiomiomatoso. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. proliferan en la porcion central del miometrio. utero. La edad de manifestación sucede entre los 30 y 50 años de edad .

Una variedad especial son los fibromiomas cervicales que se desarrollan a nivel de la porción intravaginal del cuello que se descubre por el especulo vaginal y se tienen que diferenciar de los polipos cervicales. ANATOMOPATOLOGIA Masa firme redondeada u ovalada , blanco al corte, aspecto fasciculado, de vascularización periferica , constituido de tejido muscular. Cuando son únicos generalmente son voluminosos y multiples de diferentes tamaños. Contienen tejido conjuntivo y fibras musculares lisas entrelazadas. CAMBIOS DEGENERATIVOS: Como resultado de cambios circulatorios arteriales o venosos. de infección o degeneración maligna. EDEMA: es el resultado de una obstrucción venosa parcial HIALINA: por obstrucción arterial casi completa MUCOIDE O MIXOMATOSA: obstrucción arterial con edema difuso y contenido gelatinoso y NECROSIS CENTRAL con licuefacción del tejido. INFECCIÓN: miomas pediculados o submucosos, que resulta de la torción del pediculo o compresión del tumor. Se convierte en un excelente terreno para la invasión bacteriana. GRASA: superficie homogénea donde los el tejido conjuntivo ha sido desplazado por tejido graso, puede ser seguido por NECROSIS O CALCIFICACION que corresponden al estado final después de una necrobiosis o degeneración grasa, deonde los carbonatos de calcio y fosfatos de calcio son depositados en el núcleo central del fibromioma y entre las fibras musculares que han perdido su integridad . DEGENERACIÓN ROJA: particularmente en el estado gravido puerperal por compromiso directamente vascular. DEGENERACIÓN SARCOMATOSA: en menos del 1 % sucede éste cambio , motivo por el cual nunca se aplicará el concepto de quirúrgico porque se puede volver maligno, sino mas bien su justificación quirúrgica debe ser bien sustentada. El número de mitosis para hablar de tumor maligno deberá ser de más de 10 mitosis por campo. CUADRO CLINICO Asintomático alrededor de un 50 % a 80 % de los casos son asintomáticos. Los síntomas dependen de su localización, tamaño y cambios degenerativos que hayan tenido. DOLOR: secundario a torción y compromiso vascular, dilatación cervical cuando protruye a traves del cervix . Compresión de un órgano vecino y en la etapa gravido puerperal éste dolor puede ser agudo de tal suerte que es el único motivo de intervención quirúrgica en el embarazo y miomatosis uterina. HEMORRAGIA UTERINA: 60 % de los casos, consecuencia generalmente de un mioma submucoso. , y compresión de los plexos venosos del miometrio con aumento de la presión anterógrada produciendo hemorragias a ese nivel. AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL y DISURIA: que por su volumen comprimen organos vecinos con la consecuencia. MIOMATOSIS Y ESTERILIDAD Mas que consecuencia de esterilidad como única causa es raro que exista y se le pueda atribuir a la miomatosis uterina la razón de no embarazo. Probabalemente en un 2 % de los casos sea la única explicación de causa porque hasta en un 10 % coincide con el embarazo. La incidencia de aborto puede estar elevada en relación a población general; asi como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, presentaciones fetales anomalas. Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo. DPPNI, distocias dinámicas etc. ASPECTOS VASCULARES Y HEMATOPOYETICOS Anemia hipocromica secundaria a hemorragias repetidas y la poliglobulia secundaria a secreción de eritropoyetina por el fibromioma y esto puede complicar una tromboflebitis pélvica o de miembros inferiores. DIAGNOSTICO El examen ginecológico puede permitir el descubrimiento de la tumoración con aumento de volumen uterino o bien a traves del cervix en el momento de exploración ginecológica. La palpación abdominal, bimanual genital y tacto rectal son maniobras que ayudan a diferenciar tumoraciones anexiales, parametriales y de ligamentos anchos. Ultrasonografia donde la ecoestructura es heterogenea. Histerografia que sobretodo en fibromiomas submucosos nos identifica alteraciones de imagen de cavidad endometrial. Histeroscopia que evalúa la cavidad endometrial. Resonancia magnetica y tomografía axial computada, metodos muy onerosos para un diagnostico que no requiere en la mayoría de los casos de éstas técnicas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 81

Urografía excretora que nos ayuda sobre todo para ubicar la presencia de uréteres antes de cirugía. TRATAMIENTO MEDICO: En casos muy seleccionados ésta variante se utiliza en forma preoperatoria con la intención de que el volumen del mioma se reduzca y la técnica quirúrgica resulte más favorable. El estado de hipoestrogenismo a que se somete a la paciente en 3 a 6 meses debe tener en cuenta los efectos de pérdida de densidad osea con el uso de análogos de GnRh ., motivo por el cual se tendrá en cuenta el uso de dosis bajas de estrógenos y progestagenos durante el tratamiento. QUIRÚRGICO: MIOMECTOMIA. HISTERECTOMÍA Miomectomia como cirugía conservadora con la finalidad de conservar el organo y su función, donde se respetará la integridad de la cavidad endometrial, la cercanía de las trompas y la vía de acceso puede ser laparotmía, laparoscopia e histeroscopia dependiendo de la valaoración del caso. La recurrencia de los miomas dependerá del numero de ellos que fueron extraídos y se dice que por abajo de cuatro un 25 % de los casos recurren y con cuatro o mas el 50 % de los casos volveran con miomas en los cinco años siguientes. También la edad parece jugar un factor entre los 25 –48 años y después de éstos con menos riegso de recurrir. Histerectomía como intervención de las mas frecuentes en mujeres y donde la causa en el porcentaje superior es fibromiomatosis uterina. La mayoria por vía abdominal en laparotomía y menos por laparoscopia. ADENOMIOSIS CONCEPTO: Representa una extensión miometrial del endometrio y es una forma mas de endometriosis. Se define como la presencia de glandulas endometriales y estroma distal en la unión del endometrio y miometrio. EPIDEMIOLOGIA Y CUADRO CLINICO: Mujeres en edad reproductiva, generalmente quienes tienen partos, con dismenorrea y metrorragias. Nuliparas a quienes se ha sometido a manipulación uterina. DIAGNOSTICO: Clínicamente se trata de un útero aumentado de volumen en forma generalizada, reblandecido y doloroso. El diagnostico unicamente puede efectuarse por histopatología, después de la histerectomía, hablando de diagnostico de certeza, aunque hallazgos en resonancia magnetica, ultrasonografía, histerosalpingografía pueden contribuir al diagnostico de posibilidad. TRATAMIENTO: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Histerectomía: dependerá de la calidad de vida secundaria a su cuadro doloroso de la paciente o sus metrorragias CASO CLINICO: Femenino de 23 años de edad que acude a consulta por infecciones genitales frecuentes, solo se refiere como soltera. Con anatecdentes de importancia solo : Menarca a los 12 años , ciclos de 28 x 4 y IVSA a los 22 años , sin control de fertilidad y con cuadros de repetición de infecciones genitales, motivo por el cual acude el día 7 de junio de 1999 a consulta . Signos vitales 119/71 , pulso 86 x’ talla : 1.64 m peso:59 k. La exploración general negativa y solo a la exploración ginecológica con leucorrea amarillo verdosa abundante fétida y pegajosa, cervix con zona de ectopia de 3 cm aproximadamente , de facil sangrado , momento en donde se toma citología cervicovaginal , vagina granular e hiperemica ,utero de tamaño normal a la palación.anexos de impresión normal. Resultado de pap condiloma de cervix(NIC I) . Se decide tratarse con crioterapia y 5 Fu complementario local. Los controles de citología en 2000 negativo, 2001 vaginosis bacteriana y datos por el virus del papiloma humano por lo que se decide clindamicina local y aplicar 5 Fu personalmente durante 6 sesiones. Citología de control 040602 dentro de limites normales, citología el 040703 con datos de vaginosis bacteriana y para esa fecha el cervix mejor epitelizado, al tacto utero discretamente mayor que el normal por lo que se efectúa Us vaginal encontrando mioma uterino intramural anterior de 3 cm diámetro mayor, por lo que se recomienda vigilancia y se hacen observaciones para la fertilidad. Acude nuevamente el día 25 de septiembre del 2003 con amenorrea desde 140803 y se integra el diagnostico de miomatosis y embarazo temprano. Curso gestacional normoevolutivo hasta el día 11 de noviembre del 2003, que su embarazo es de 12.4 sg refiere sangrado transvaginal escaso, encontrando un hematoma subcorial, recomendándose reposo .El ultrasonido de anatomía fetal reporta _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 82

feto aparentemente normal y se descubre tres miomas (1) anterior izquierdo de 7.2 cm (2)1.7cm y (3) derecho anterior corporal de 5.3 cm intramurales los tres. La evaluación de los flujos doppler en arterias uterinas demostró I:R: 0.76 , I:S/D=4.25 en arteria uterina derecha y en arteria uterina izquierda IR:0.52, I.S/D=2.1 en semana 20 de gestación. En el transcurso del embarazo se decide aceleradores de la maduréz fetal en semana 31 . Para el final del embarazo se encuentra el feto en situación longitudinal y presentación pélvica completa por lo que se decide interrupción del embarazo por vía abdominal el día 13 de mayo del 2004 obteniendose PUVF de 2750 g APGAR 9-10 SMCA Alumbramiento completo dirigido. La exploración transoperatoria demostró la existencia ademas de los miomas referidos otros seis miomas de dimensiones de 2 cms aproximadamente cada uno en el fondo de utero y subserosos. Postoperatorio en 48 h alta en condiciones favorables. Su revisión el día 110604: lactancia positiva, loquios normales y los miomas por Us con reducción de sus diámetros al 50 % prácticamente los tres mayores . Pendiente citología cervicovaginal de control y vigilancia de evolución de su puerperio. Cual cree UD que sea la mejor opinión para la paciente ante los hallazgos ahora ¿? ENDOMETRIOSIS OBJETIVOS: 1. Entender la etiopatogénia y fisiopatología de la enfermedad. 2. Aprender las formas clínicas y los métodos diagnósticos. 3. Conocer los esquemas de terapia médica y quirúrgica. INTRODUCCION: Se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales fuera de la cavidad uterina y del miometrio. Es una enfermedad muy común y exclusiva de la mujer, con una prevalencia en población general del 5 a 10 %. Es dependiente de la actividad estrogénica y caracteriza por ser muy infiltrante, progresiva y destructiva, que cursa con dolor pélvico crónico con frecuencia incapacitante, e infertilidad. Su etiopatogenia y fisiopatología son poco claras, la presentación clínica es heterogénea y el diagnóstico es relativamente difícil, por lo poco accesible al médico general a los métodos confirmatorios. A la fecha, no existe consenso internacional en relación con el tratamiento, dado la gran controversia por lo variado de las terapias y por lo contradictorio del resultado de los estudios clínicos. ETIOPATOGENIA: La teoría propuesta por Sampson en 1923 sigue siendo la mas aceptada, esta sugiere el origen de la enfermedad por la regurgitación a la cavidad pélvica a través de las tropas de Falopio de fragmentos de endometrio normal durante la menstruación, los cuales se implantan, desarrollan e invaden el peritoneo y tejidos vecinos. Es relevante mencionar que aproximadamente el 90 % de las mujeres tienen menstruación retrógrada en condiciones normales, pero solo el 10 % de desarrolla la enfermedad, a pesar de que todas están expuestas al estimulo de los estrógenos. En este sentido existe gran evidencia experimental y clínica de múltiples fallas en los mecanismos de inmunidad humoral y celular en estas mujeres, de ahí que actualmente existe una corriente mundial a considerar a la endometriosis como un enfermedad auto inmune como cualquier otra de las ya conocidas y que en ese sentido debería ser su manejo. FISIOPATOLOGIA: Se orienta a explicar las dos manifestaciones clínicas frecuentes en la mujer: el dolor pélvico y la infertilidad. En el primer caso, los implantes son generalmente profundos, habitualmente localizados al fondo de saco de Douglas y ligamentos úterosacros, los cuales cíclicamente son estimulados por los estrógenos de manera semejante al endometrio normal. Es importante tener en mente, que no existe relación directa de la localización, grado de extensión y actividad de las lesiones con el grado de dolor. En las pacientes con infertilidad se ha demostrado que cuando los implantes endometriósicos invaden los tejidos pélvicos, alteran la mecánica y función de los genitales internos, mecanismo esto más evidente en las etapas avanzados de la enfermedad. Lo anterior, provoca falla en la función de las trompas para capturar los óvulos, así como en el transporte de los espermatozoides y del embrión, mecanismos patológicos fundamentales que explican la infertilidad. En los casos tempranos de la enfermedad (etapa I y II-ASRM), se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican la infertilidad. Modelos experimentales incluyendo a humanos, han hecho evidente falla de los mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo cual afecta el proceso reproductivo a diferentes niveles: ovulación, fertilización del óvulo, transporte y nidación del embrión, así como la capacidad de fecundar del espermatozoide. Así mismo, se han encontrado evidencias sobre incremento de epermiofagia por los macrófagos peritoneales. CLASIFICACION: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 83

nódulos. aunque es más clara su asociación con las formas severas de la enfermedad (III-IV) por el daño severo a los órganos reproductivos. azules. por lo tanto. así mismo. derrame pleural o hemoptisis cíclica en casos de localización pulmonar. III(moderada) y IV(severa). Pseudomenopausia 3. 84 . pero no la curación. II(leve). Física. 3. 4. Así mismo. Modificar el estado inmunológico. que la endometriosis no rara vez tiene localización extrapélvica y se puede manifestar clínicamente en forma diversa: 1. La infertilidad puede ser primaria o secundaria y no se asocia a un síntoma o hallazgo de exploración en particular y. adherencias etc. Con esta finalidad también. hacer el diagnóstico demanda entrenamiento y experiencia del cirujano laparoscópico para a reconocer las lesiones y establecer los grados de la enfermedad. de intensidad y frecuencia variable a veces asociado a ciertas posiciones sexuales. DIAGNOSTICO: Los hallazgos clínicos de la historia y exploración hacen la presunción del diagnóstico. la subunidad beta-HCG. solo es posible mediante la laparoscopia o la laparotomía.La clasificación más aceptada es la propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM). además por su efecto androgénico induce atrofia del endometrio y de los implantes endometriósicos. También se utilizan otros estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico. ya que cuando se suspende la terapia el efecto estrogénico cíclico ovárico se restablece y de nuevo crecen las lesiones. Rectorragia y dolor rectal durante la menstruación cuando se localiza en el intestino. como son antígeno caricinoembriónico. pero solo la laparoscopia (LPC) y la laparotomía con biopsia de las lesiones lo confirman. Esta clasificación otorga un valor numérico a las lesiones endometriósicas y a las adherencias que involucran a todos los órganos pélvicos y el puntaje final define cuatro etapas: I(mínima). rojas. dehidrogenasa láctica y alfa-feto proteína. 2. Los medicamentos disponibles en el mercado son muy variados y con mecanismos de acción diferentes: 1. Es importante saber. Inducir pseudoembarazo. Danazole (LadogalR): Es un andrógeno débil con diferentes acciones sobre el eje reproductivo: Suprime la secreción de gonadotropinas hipofisarias y modifica varios sistemas enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica y por ello induce un estado de hipoestrogenismo. cefalea cíclica y convulsiones cuando se implanta en el SNC.). progresiva e irradiada a la región lumbo-sacra. fibrosis. defecto peritoneal. CUADRO CLINICO: Los motivos comunes de consulta por endometriosis son: dismenorrea. Efecto sobre las lesiones y 4. dolor periódico de tipo mensual con nódulos en piel. El ultrasonido pélvico y particularmente el vaginal. se puede usar la Resonancia Magnética Nuclear y al parecer con buenos resultados. por lo que el clínico tiene la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial con otras masas anexiales usando marcadores tumorales diferentes al CA-125. los hallazgos comunes son dolor en el fondo de saco vaginal posterior. TRATAMIENTO: MÉDICO: Por muchos años el uso de terapia médica se ha basado en lo racional en bloquear el efecto cíclico de los estrógenos sobre el tejido endometrial ectópico. El dolor durante el coito es de tipo vaginal profundo. En general la terapia médica se utiliza cuando menos por seis meses y los resultados que a continuación se anotan para las diferentes drogas. no establece el diagnóstico de certeza. La presencia de estos síntomas obliga al médico a pensar en la enfermedad y a efectuar un interrogatorio y exp. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Dolor torácico. periné o cicatrices posquirúrgicas. vesículas. La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico y los hallazgos muestran que la enfermedad es heteromorfa. tiene un papel fundamental solo en el diagnóstico del endometrioma. dirigidos a establecer el diagnóstico de presunción. heterocromática y atípica ( lesiones blancas. es frecuente encontrar el útero en retroflexión con anexos dolorosos y fijos (empastados) al útero. dolor pélvico e infertilidad. dado que también se eleva en otras patologías pélvicas e informes de la literatura muestran que la prueba tiene una sensibilidad y especificidad suboptimas para el diagnóstico de la endometriosis y quizá su mayor utilidad es para diferenciar el endometrioma de la neoplasia epitelial del ovario. La dismenorrea es generalmente secundaria. en su ultima revisión de 1996. A la exploración vaginal armada observar el orificio cervical externo desviado de la línea media hace la sospecha diagnóstica Al tacto vaginal. solo se logra regresión temporal de las lesiones. pero también tiende a elevarse aunque en menor grado en las formas severas de endometriosis. De ellos destaca la medición en sangre de CA-125. existe evidencia clínica y experimental sobre su capacidad de modificar la respuesta del _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 2. amarillas. en las formas leves ( I-II) existen mecanismos mediadores de infertilidad menos claros. aunque su costo excesivo la hace poco accesible al paciente común. progresivo. inicialmente solo durante la menstruación y posteriormente durante todo el ciclo. Actualmente es una prueba no validada para el diagnóstico de endometriosis. el cual es un antígeno de origen epitelial inicialmente usado para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario. etc. disparéunia. pero aún en este tipo de lesión. Si bien lo anterior es cierto. Cabe señalar que para hacer el puntaje de las lesiones. con ligamentos útero-sacros dolorosos y con frecuencia nodulares. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. son los obtenidos de medicina basada en evidencias. negras. (Ver hoja anexa). es útil en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. por lo tanto la meta de la terapéutica médica es inducir atrofia de las lesiones. así mismo.

). APP: Laparoscopía diagnóstica por infertilidad en 1997. es de bajo costo. por lo tanto no curan la endometriosis. su mecanismo de acción fundamental es provocar reacción decidual de los implantes y eventual atrofia.Sistema Inmunológico y posiblemente este puede ser un efecto aditivo benéfico que colabore con la regresión de los implantes. APNP: Sin importancia para su padecimiento actual. Que análisis de laboratorio y gabinete solicitaría? 3. Numerosos estudios muestran la eficacia clínica del Danazole en la regresión de los implantes. Durante los diferentes procedimientos quirúrgicos terapéuticos se hacen terapias adyuvantes para mejorar el dolor. La cirugía se considera conservadora cuando los órganos se preservan con el fin primario de preservar y mejorar la fertilidad. nupcias: 1992 sin uso de anticoncepción.Los resultados dependen del grado y localización de la enfermedad. La respuesta clínica es aceptable en mujeres que acuden por dolor. Sus efectos secundarios dependen de su actividad androgénica. dismenorrea incapacitante desde los 18 años de edad irradiada a región lumbo-sacra. QUIRÚRGICO: Es la primera opción terapéutica y tiene como objetivos extirpara todo foco endometriosico visible y restaurar la anatomía y función de los órganos pélvicos. que el efecto benéfico del Danazole. Estudios controlados con el uso de GnRH-a vs Danazole. aunque es pertinente señalar que los GnRH-a son tres veces más costosos que el Danazole y los efectos secundarios de la pseudomenopausia generalmente son menos tolerados por las mujeres jóvenes. pero los efectos secundarios son comunes y molestos (sangrado uterino irregular. El tratamiento definitivo. para posteriormente someterla a técnicas de reproducción asistida. mostrando así mismo mejoría del dolor y de la infertilidad cuando se compara con el placebo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Progestinas: La más utilizada es la medroxiprogesterona (Depo-proveraR). Conque patología debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3. ritmo: 28x5. pero siempre debe hacerse siguiendo los principios básicos de la microcirugía. La laparotomía es necesaria cuando no se tiene acceso a la laparoscopia. Análogos de GnRH (GnRH-a) (ZoladexR. AHF: DM II ambos abuelos maternos. PA: Paciente en la tercera década de la vida que acude por infertilidad primaria de siete años de evolución. ligero aumento de peso. pérdida de masa ósea etc. hipertensión. entidad conocida como Síndrome de Ovario Remanente. hasta en un 60 %. Son utilizados con este fin desde hace más de 40 años y son eficaces para el manejo del dolor asociado a la endometriosis y preferentemente en mujeres jóvenes que posponen el embarazo. siendo los más comunes. se encontró asteno-teratospermia moderada y varicocele clínico (evidente a la exploración y maniobra de valsalva) en el testículo izquierdo. Cabe mencionar. como son la lisis de nervios útero sacros (LUNA) y la neurectomía presacra. AGO: Menarquia a los 11 años. piel grasosa y seborrea. mastalgia. aunque es importante señalar que aun con este procedimiento existe riesgo de recidiva de la enfermedad en aproximadamente el 7 % de los casos. muestran resultados similares en la mejoría del dolor y en las tasas de embarazo. así como del resto de la terapia médica es transitorio y cuando se suspenden las lesiones regresan en tiempo y grado variable. siendo inicialmente con fines diagnósticos y en ese momento se transforma en operatoria. quién acude a consulta por infertilidad primaria de 7 años de evolución y dismenorrea. 85 . deciden tomar una segunda opinión clínica de su problema y acuden a consulta para tal efecto. inducen cambios deciduales en el foco endometriosico con atrofia tisular posterior. del apoyo técnico(equipo) y de la experiencia del cirujano. La LPC es la primera opción. además de disparéunia profunda irregular en ciertas posiciones del coito. Por lo anterior. acné. Se considera una opción terapéutica secundaria. Es muy eficaz para aliviar el dolor pélvico (70100 %) y es la primera opción en el tratamiento de las parejas infértiles. por otro lado cuando se utilizan por mas de tres meses inducen pérdida irreversible de la masa ósea. Cuál sería la opción terapéutica más acertada para manejar el problema de la endometriosis de esta paciente? _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Es pertinente decir. Esto induce en la mujer un estado de hipoestrogenismo severo ( “psudomenopaúsia”) que da como resultado reducción del tamaño de los lesiones. Que signos deben buscarse a la exploración ginecológica? 2. CASO CLINICO Paciente femenino de 29 años de edad. que el varón no había sido evaluado y al hacerle una espermatobioscopía. SuprefactR Lucrin DepotR): Se obtienen a partir de cambiar un aminoácido o un radical amídico en la molécula original de GnRH y su mecanismo de acción es inducir regulación baja de la hipófisis cuando se administra de manera continua y con ello suprimir la secreción de LH y FSH y al no haber suficientes gonadotropinas no se estimulan los ovarios para que produzcan estrógenos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Anticonceptivos Orales Combinados: Actúan sobre el endometrio mediante el efecto conocido como "pseudoembarazo". de manera parecida a las progestinas. en una Clínica de la Ciudad. se refiere a la histerectomía con o sin salpingoforectomía bilateral.. aumento de peso. Los efectos secundarios son los conocidos de las formulaciones anticonceptivas. Con relación al presente caso: 1. Hace dos años se le practicó laparoscopía encontrándose al parecer endometriosis pélvica leve y se le indicó tratamiento con Lucrin Depot por seis meses. pero la pareja no aceptó la última propuesta por el costo excesivo. edema.

55. el 18 en el 14 % . 86 . Asociado esto con las enfermedades de transmision sexual. 33. 58. 51..Subclinica 3. 35. sin embargo las particulas virales fueron vistas por microscopia electronica correspondientes al papilomavirus humano hasta 1949. DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO CITOLOGIA COLPOSCOPIA ESTUDIO HISTOLOGICO DETECCION DEL ANTIGENO VPH DNA DEL VPH POR HIBRIDIZACION MOLECULAR.Latente 2. 52.31. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. vulva. La infeccion subclinica es más comun que otras. CLASIFICACION VIRAL: TIPO 6. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. candidiasis debe obliga a estudiar la existencia de vph.Clinica Mas recientemente se ha descubierto que el dna del vph esta presente en practicamente todos los canceres escamosos genitales de la mujer y del hombre. Entre el 50 y 70 % de parejas sexuales de mujeres con vph desarrollan o pueden desarrollar condilomas genitales. Vulva . LOCALIZACION: Cervix Vagina hasta en un 77 % de los cervix infectados. 56. El virus penetra a las celuls del estrato basal de donde pasa a las celulas parabasales intermedias y granular en donde despues de la replicacion se integra al genoma de la celula huesped. 11 : DE BAJO RIESGO TIPO 26. 18 ALTO RIESGO. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 64 . De las lesiones en esta puede localizarse en cervix en un 36% FISIOPATOLOGIA: El microtrauma es mandatorio a nivel de piel o mucosa del tracto genital . Las lesiones son multifocales y aparecen en el tercio superior de vagina. vagina y cervix.. La prevalencia del vph correlaciona con la actividad sexual y el pico mas alto ocurre entre los 15 y 35 años de edad. 68 : RIESGO TIPO 16. Cuando se aplicaron pruebas secuenciales del dna del vph se descubre hasta un 20 % de pruebas positivas. INTERMEDIO De estos en el 50 % de los casos de cancer cervicouterino se encuentra el tipo 16 . HALLAZGOS CLINICOS: El condiloma acuminado puede verse en area perianal. Las formas de la enfermedad son divididas en: 1. El tipo 18 es predominantemente en el adenocarcinoma que ocupa un 5% de los canceres de cervix.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los condilomas genitales han sido descritos desde antes de 1894 pero el virus que esta implicado en ello fue hasta 1907. La presencia de infecciones vaginales como vaginosis bacteriana..45. perine. El dna del vph se ha encontrado hasta en el 90 % de todos los canceres cervicales y el resto 10 % puede estar represntado por dna de vph no clasificados aun. El 30 % de los casos adquiere la infeccion en forma clinica y se queda como subclinica un 70 % pero hay un porcentage no despreciable que permanece como infeccion latente que puede solamente reconcocerse con pruebas de tecnologia recombinante del dna. el tipo 45 en un 8% aproximadamente y el 31 en un 5 %. En nuestro medio se ha considerado en universitarias hasta un 15 %. PREVALENCIA: En mujeres que han sido sometidas a citologias cervicovaginales se encuentra entre un 2 a 3 % de datos compatibles con vph.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004..INMUNOTERAPIA. 87 . El antigeno de vph puede ser detectado en citologia e histologia con tecnica de inmunohistoquimica con antisueros de conejo inmunizado a vph bovino. Laser terapia Conveniente para vulva y vestibulo Electrocauterio Para destruir sobre todo pequeños volumenes de lesiones Interferon Propiedades inmunomoduladores Pueden darse intramusculares dosis de 2.AGENTES QUERATOLITICOS 2. El imiquimod estimula las citoquinas en caso de inmunidad celular y en la inmunidad humoral estimula al interferon alfa que inhibe la replicación intracelular del vph. Los hallazgos histologicos de condilomas genitales son : hiperplasia de celulas parabasales. discariosis. En México esta por salir al mercado la podofilotoxina que es un derivado de la misma podofilina con menos riesgo de toxicidad. El estudio citologico incluye koilocitosis. TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es remover todas las lesiones clinicas y subclinicas encontradas durante la evaluacion. koilocitosis y paraqueratosis. La vulva y vestíbulo son areas preferentemente para el uso de laser terapia. Y ademas localiza el sitio exacto de biopsia. Para mejorar las tasas de curacion algunos autores han insistido en la palicacion de 5-fu posterior al laser terapia.5 a 3 millones de us tres veces por semana por 8 semanas. Todos los tratmientos han sido relacionados con altas tasas de recurrencia La recurrencia indica falla al tratamiento. Acido tricloroacetico 50-85 % Agente queratolitico Aplicado en ano vagina vulva Las recurrencias son frecuentes.El examen fisico puede detecta aproximadamente un 10 % de las infecciones por vph. El mecanismo de accion inmunitario que identifica e inhibe la replicación del vph eliminanado la verruga. Muchas recurrencias son vistas en los tres a seis meses de tratamiento y si persiste más alla de 6 meses se dice que es persistencia de la enfermedad.. 1.. papilomatosis. resistencia del virus o reinfeccion. EMBARAZO Y VPH _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 5. Una segunda ruta de tratamiento es inralesional en dosis de 250 000 a 1 millon de us por cada condiloma tres veces por semana por tres semanas. Laser terapia en vagina puede complicarse y sus recurrencias pueden ir desde un 25 a 100 %. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO: A) VOLUMEN DE LA INFECCION B) AREAS INFECTADAS C) TIPO DEL DNA DEL VPH Ningun agente ha mostrado ser el estándar de tratamiento.fluorouracilo Es un antimetabolito pirimidina Para lesiones no queratinizadas en vagina y vulva Lesiones pequeñas de labios menores vestibulo de vulva Crioterapia Lesiones de vulva y cervix Con resultados favorables mejor que la podofilina y tan efectivo como la electrofulguracion o el laser terapia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Un nuevo producto imiquimod que es un interferon e induce las citoquinas es una crema que se aplica tres veces por semana con reportes de erradicacion de hasta el 72 %. La colposcopia ayuda a detectar hasta un 70 % de la infeccion subclinica por el vph. Podofilina: Es una resina agente queratolitico Contraindicado durante el embarazo por la posibilidad de teratogenesis En mucosa debe ser extremadamente limtado El mejor uso puede ser para perine y vulva. atipia parabasal y multinucleacion.AGENTES FISICOS 3.

anormalidades de tipo reactivo solo inflamación +.000 mujeres anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. Actimomyces. trompas de Fallopio. candidiasis de repetición y descartar vph. Reporte de la última revisión. niega otra sintomatología La exploración física: 95/70 talla 159.repetir citología en 4 –6 meses 2. empleada federal y psicóloga con pareja de 32 años de edad y esterilidad de 4 años de evolucion. no realacionado al embarazo o a cirugía. Después de haber padecido EPI existe un riesgo diez veces mayor de presentar un embarazo ectópico. En México exiten factores de riesgo como para actuar y sobre todo informar a la paciente. Resultado de pap 030603 negativo. Pseudohifas seguramente candidiasica. Las posibles vias de transmision incluye el contacto del feto con la madre durante el parto transmision transplacentaria contacto postparto.colposcopia inmediata 3. Cervicitis crónica intensa. 15% fallan al tratamiento inicial. Cuadros clinicos de infecciones vuvlovaginales caracterizados por leucorrea amarilla. con grietas dermicas verticales. Condiloma de cervix. El manejo de una citologia anormal entonces puede ser tributaria a: 1. que a la exploración visual mediante lupa en vulva se encuentran formaciones micropapilares en vestíbulo. con grietas en periné. El dx colposcopico. flora bacilar.. ocasionalmente grisacea con olor a aminas. Menarca a los 12 años. que resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio. Dx: síndrome vulvovestibular mixto: vaginosis bacteriana. sangrado postcoito ocasional. se toma pap. peritonitis pélvica ó absceso tubo ováricos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. cerviz epitelizado y huellas de la terapia utilizada .11. Micropapilomatosis vulvar y síndrome vulvovestibular de origen mixto. CASO CLINICO Femenino de 29 años de edad que acude por deseo de embarazo. EPI con frecuencia se inicia por Nisseria Gonoreae o Clamidia Tracomatis. pero una ampliaa gama de microorganismos pueden estar involucrados con Bacteroides sp.Una fuerte asociacion entre condiloma clinico materno y el subsecuente desarrollo de papilomatosis laringeo en rn que han pasado por canal vaginal y corroborado el dna del vph en el 78 % de los rn de madres con condiloma genital. condiloma de cervix. ardor vaginal. no hay anormalidades epiteliales ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Pélvica inflamatoria (EPI) se refiere a un síndrome clínico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.A la exploración general sin datos que anotar excepto: area perineal roja edematosa. CONCLUSIONES. y contagian ls estructuras pélvicas. 88 . y algunos otros Gram negativos facultativos (E. 33 negativo y para el 16. celulas clave en frotis en fresco y aminas +.. facil sangrado al hisopo. sin embargo no es la unica causa o factor y parece virtualmente imposible que una mujer desarrolle cacu sin la presencia de una lesion producida por el vph Por otro lado muchas mujeres que tienen una infección por vph nunca desarrollan una lesion intraepitelial significativa.-puede ser recomendado tipificación del vph Las alternativas anteriores van a depender de la deheren cia de las pacientes y de los factores de riesgo de las mismas para actuar en consecuencia. condiloma acuminado de vulva. cervix. ritmo 22-34 x 3 ivsa 22 años. 100604 . Decisión terapeutica: imiquimod local pára vulva 3x semana x 6 semanas. vulva color rosado. Tca 85 % cervixxx. 20 – 25 % quedan con dolor pélvico crónico y 15 – 40 % les provocan trastornos de la fertilidad. Su último pap reportado el dia 140604: calidad de la muestra satisfactoria. cocos Gram positivos. Esta claro que para el desarrolllo del cancer cervicouterino es necesario la presencia del vph pero. irritada. 31. la vagina granular. disminución casi completa de las formaciones papilares y solo en tercio anterior de vestíbulo algunas aisladas . En cerviz una zona de epitelio blanco en roseta de maiz sitio de biopsia. salpingitis. complementario 5 fu vagina. no datos de edema . EPI ocurre aproximadamente en 600. Células endocervicales ++. Que recibo el dia 140204 como interconsulta. Colli) así como Mycobacterias. Se decide colposcopia: encontrando en vulva multiples papilas transparentes y en aisladas asas capilares centrales sobre todo en las de apariencia digital que ameritan estudio histopatológico. inflamación ligera e inespecífica. Resultados de frotis en f resco. dispara en época premenstrual. una pareja. produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso-inflamatorias: Endometritis. 25 – 40 % sufren recurrencia. edematoso. La hibridizacion in situ reporta: subtipos 6.18 positivos . 57 k. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.

La paciente esta en edad puberal 6. La enfermedad es tan severa que impide su manejo extrahospitalario 7. se recomienda los medicaments se administren cuatro días ó 48 horas despues de una mejoría clínica. Si existió absceso solo el 14% conservará su fertilidad. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se recomiendan dos regimenes: Doxiciclina 100 mg dos veces al día más cefotaxima 2 gr Iv cada 6 horas esto cuando Nisseria Gonorrea y Calmidia Tracomatis se sospecha sean loa gérmenes causales. La paciente no es capaz o no tolera el regimen terapeútico externo 8. En las pacientes con el cuadro clínica agudo descrito arriba debe de iniciarse el tratamiento en forma empírica.000. PRONÓSTICO: La infertilidad secundaria esta relacionada en un 13% con un episodio de EPI. y la doxicilina se debe continuar durante 10 días más vía oral. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárcio y se considera en dos circunstancias: 1. 89 . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer. Es por esto que toda paciente con antecedente de EPI deberá ser evaluada posteriormente para descartar factor tubo ovárico de infertilidad y una vez embarazada se le debe considerar como alto riesgo para embarazo ectópico. también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral. temperatura mayor a 38 grados C. aquellos con otro diagnóstico de sospecha y aquellos con falla en la respuesta a la terapéutica empírica. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. leucocitosis mayor de 10. El diagnostico inicial comprende biometría hemática con cuenta leucocitaria diferencial. 2. analgésico y desinflamatorios. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso. en el 36% con dos episodios y en el 75% con tres episodios.DIAGNÓSTICO: Los criterios clínicos clásicos para EPI dolor abdominal en cuadrantes inferiores. el paciente se estabiliza. El otro régimen es clindamicina 900 mg IV tres veces al día mas gentamicina 2 mgxKg tres veces al día. pudiendo ser solamente drenaje del absceso. La paciente tuvo falla al tratamiento externo 9. se inicia con clindamicina y gentamicina. tinción de Gram endocervical positiva para diplococo gram-positivo intracelular. y antibioticoterapia. Se sospecha de absceso pélvico 4. dolor a la movilización cervical y dolor anexial. Sospecha de ruptura de absceso. debes de ser sometidos a laparoscopía. No existe un régimen de antibiótico único que cubra toda la gama de germenes potenciales. Desafortunadamente sólo un tercio de las mujeres con daño tubario posiblemente relacionado a EPI tuvieron antecedentes de cuadro agudo. NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: El Centro de Control de Enfermedades recomienda Hospitalización en los siguientes casos: 1. los pacientes con presentaciones clínicas atípias. No es posible realizar un seguimiento estrecho de la paciente TRATAMIENTO EXTERNO El tratamiento consiste en reposo en cama. La paciente está embarazada 5. urianálisis. el esquema continuará hasta 48 hrs después de la mejoría clínica del paciente. cultivo de muestra cervical para Nisseria Gonoreae y para clamida Tracomatis. más uno o más de los siguientes síntomas: Cervicitis mucopurolenta. sedimentación eritrocitaria elevada y proteína C reactiva positiva. El regimen actual recomendado es Cefotaxima 2 gr IM más Probenecid 1 gr vía oral o Ceftriaxona 250 mg IM seguido por doxicilina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días Dadas ls potenciales fallas del tratamiento externo el paciente debe ser evaluado en 48 a 72 horas y aquellos con fracaso en tratamiento externo deben ser hospitalizados. tinción de Gram cervical. y se somete a intervención quirúrgica inmediata. luego se continua clindamicina vía oral hasta completar 10 días de tratamiento Todos los compañeros varones deben se evaluados clínicamente y en su caso recibir esquema de tratamiento contra clamidia y gonococo. salpingectomía ó hasta la histerectomía. este esquema se recomienda cuando el germen infecciosos se sospecha sea bacilo gram negativo ó anaerobios. Alguno emergencia quiúrgica como apendicitis o embarazo ectópico no se puede excluir 3. El diagnóstico es incierto 2. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.

Ninguno de estos tiene capacidad diagnóstica de cáncer de ovario. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL OVARIO Es importante conocer en cuanto a los tumores de ovario su significado clínico en la paciente en edad premenopausica y postmenopausica ya que represente diferente riesgo de malignidad así como de tipo histológico. Pero solamente en la mitad de los pacientes con estadio temprano. teratoma inmaduro. La radiografía de tórax para descartar enfermedad a éste nivel o derrame pleural. En la edad reproductiva los tumores de ovario (la mayoría quistes) usualmente son benignos correspondiendo en su mayoría a quistes funcionales. Mamografía si no se ha realizado en el transcurso de un año. dolor abdominal (ruptura entre día 20 y 26 del ciclo). El Tumor mucinoso representa 15% de las neoplasias ováricas. contenido semilíquido aspecto de chocolate. ultrasonido y marcador tumoral CA 125. debido a que el 70-75% se encuentras en estadios avanzados con sobrevida global a 5 años de 20-30%. lactancia. Manejo: Cistectomía o Salpingooforectomía. Representan 2-4% de los tumores ováricos. anticoncepción con preservativo en los días fértiles.Mujer premenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos uno de los siguientes: CA 125 muy elevado (>200). de 4 cm en promedio. 90 .CASO CLINICO Paciente femenino de 18 años. El tumor seroso(cistadenoma) representa 30% de las neoplasias ováricas. CA 125 elevado. Tiene valores normales en 20-25% de los estadios avanzados. con vida sexual activa desde hace dos años. borderline 10%. Germinales (disgerminoma. Diagnóstico diferencial con quistes paraovaricos. endometrioide 20%. estroma gonadal. endoscopía superior. Brener. especificidad de 98%. dolor pélvico. Los Epiteliales se clasifican en seroso. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. Para dx de endometrioma el ultrasonido tiene sensibilidad del 83%. coriocarcinoma. oforectomía profiláctica. nuliparidad. así como ascítis o nódulos en fondo de saco. evidencia de metástasis abdominal o distante. drogas para la fertilidad (no demostrado) dieta grasa. es el 25% de los tumores de ovario y 35% de los tumores benignos es el tumor de la 2ª-3ª década. ca de ovario-mama. tres patrones hereditarios (Ca de ovario. mesodermo 93%. sugiere malignidad. ca de ovario-colon o Lynch II. irregular. siendo los quistesfoliculares las estructuras quísticas mas comunes. benigno 60%. 5-10% son familiares. germinales. Puede existir historia de endometriosis. histerectomía. 80-90% de los Ca epiteliales ocurren después de los 40 a. El cáncer de ovario tiene su mayor incidencia en países industrializados siendo la primera causa de muerte con cáncer Ginecológico. Los quistes luteinicos son menos comunes puede asociarse a irregularidad menstrual. de edad. papilas. Factor de riesgo: Mutación en BRCA 1 (riesgo de ca de oivario 20-50% y para ca de mama 90%) y BRCA 2. benigno 75%. El tumor germinal benigno es representado por el teratoma quistico maduro (quiste dermoide) Tiene estructuras del ectodermo 100%. indiferenciados. cáncer. salpingoclasia. El Tumor endometrioide tiene componentes epiteliales y estromales semejantes al endometrio. El CA 125 está elevado en cerca del 80% de los pacientes con probable cáncer de ovario. la torsión es la complicación mas común. Inicia hace 48 horas con cuadro de malestar general. serie gastroduodenal. Son factores que previenen: Anticonceptivos hormonales (reducción de 40-50% después de un uso por 5 años). embarazo ectópico. Ritmo menstrual regular 28 x 4 última menstruación hace 13 días. carcinoma embrionario) tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal (teca-granulosa. Los dos primeros relacionados con mutación en BRCA 1-2). componente sólido y quístico. endometrioide. El manejo es conservador y la mayoría se resuelve en 8 semanas. Cualquier masa anexial en la premenarca y en la postmenopausia deberá considerarse anormal e investigarse. bilateral 20%. Los tumores de ovario se clasifican histológicamente (OMS) en epiteliales. hepatitis. Borderline 10%. Mixto mesodérmico. salpingitis/piosalpinx. sólida o fija. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. En etapa temprana usualmente el ca de ovario es asintomático. Sertoli-Leydig. insuficiencia cardiaca. El diagnóstico se basa en el examen físico. Criterios diagnósticos basados en examen físico y técnicas de imagen: . el ultrasonido transvaginal puede distinguir la mayoría de las masas benignas de las malignas (sugiere cáncer de ovario: bilateralidad. séptos gruesos y liquido libre peritoneal). el carcinoma representa 10-20% de los carcinomas ováricos. enfermedad pélvica inflamatoria. 15% bilateral. nuligesta. embarazo. El diagnóstico diferencial así como la indicación de cirugía. bilateral. TAC o resonancia magnética debe basarse en los síntomas y hallazgos en el paciente. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. tecoma). masa pélvica nodular o fija. senos endodérmicos. ascitis. Después de la historia clínica y examen físico. endodermo 71%. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. mesenquimatoso y metastásicomas del 50% de los pacientes son mayores de 50 años. Lo más común es la palpación de una masa pélvica. Una masa anexial. El mnejo de estas dos variedades es la cistectomía u oforectomía (laparotomía o laparoscopía). Otros. . Estudios como colon por enema. menstruación y en otras malignidades. mucinoso 10%.Mujer Postmenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos alguno de los siguientes: CA 125 elevado. urografía excretora. colonoscopía. células claras 6%. miomatosis. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. ha tenido tres compañeros sexuales diferentes. Se eleva en condicione benignas como endometriosis. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. el uso de anticonceptivos hormonales puede acelerar el proceso de resolución. fiebre 38. historia familiar en primer grado. indiferenciado10%). mucinoso. hidátide de Morgagni. El 80% son de tipo epitelial (seroso 40%. varía de unos mm a 8 cm con un promedio de 2 cm. céls claras. El manejo es la cistectomía. Carcinoma 15%.5 grados C y dolor pélvico abdominal moderado.carcinoma 30%. Usualmente en la 4ª a 6ª década de la vida. ascitis.

Señala que debe de iniciarse la toma de citología a los 3 años de iniciada la actividad sexual. La citología cervico-vaginal. Este es considerado de bajo grado de malignidad.Otras malignidades de células germinales El tumor de senos endodérmicos es la segunda malignidad más común con una edad promedio de 19 a. tomar primero la muestra para citología _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. de edad. Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media infra y supraumbilical. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Otros factores de riesgo son: inicio de vida sexual a temprana edad. pareja con multiples compañeros sexuales e inmunosupresión (SIDA. Tumores estromales. Uno de los problemas que tiene la citología cervico-vaginal es la frecuencia de falsos negativos que van de 15 al 20 %.. IV: 94%.Tomar la muestra antes de tacto vaginal b. II: 90%. Los mas comunes son los estromales puros ( tumores de células de la granulosa). Se debe de hacer vigilancia de estos pacientes por la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. La oforectomía unilateral en suficiente para la mayoría de los pacientes. A las mujeres mayores de 21 años sin haber iniciado actividad sexual se les podrá tomar citología solo si así lo solicitan y previa información ya que para fines prácticos no hay cáncer sin haber virus. III: 92%. pero se debe de realizar la estadificación quirúrgica completa. Es el más frecuente en países en desarrollo y la principal causa de muerte en mujeres entre 35 y 45 años. La sobrevida global es del 85 al 90%. Puede secretar estrógenos asociándose en 25 a 50% con hiperplasia endometrial y en 5% a adenocarcinoma endometrial. El 70% se encuentran limitados al ovario y en 5 a 10% son bilaterales. es utilizada para detectar lesiones premalignas que cuando son bien tratadas resultan en una disminución de la incidencia de cáncer y de muertes por cáncer cervico-uterino. Son considerados de bajo grado. Es el tipo de cáncer de ovario más común en menores de 30 años y corresponden a menos del 5% de los cánceres de ovario. biopsia de ganglios pélvicos y paraaorticos. múltiples compañeros sexuales. Con un promedio de edad en la paciente de 17 a. reporta que existe VPH en el 99. El tratamiento es quirúrgico como en el epitelial o pudiera ser conservador en estadio temprano en mujeres que desean fertilidad. El intervalo será anual en citología convencional y cada dos años con citología en base líquida. clitomegalia. Se estima que 440000 casos nuevos ocurren anualmente en todo el mundo y el 80 % de ellos en países en desarrollo. En países desarrollados ocupa el décimo lugar en frecuencia. Corresponde al 50% de las malignidades germinales de ovario. La producción de andogenos conduce a virilización (oligomenorrea. Existen repetidas evidencias de las implicaciones que tiene el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y malignas del cérvix. Se recomienda lo siguiente: a.. Si existen implantes en pelvis y abdomen se deben citoreducir. y abdominal. Tumores de células germinales. hasta los 30años. Transplantes). atrofia mamaria. Disgerminoma. recursos económicos y buena infraestructura en sus sistemas de salud. coriocarcinoma son tumores raros que secretan gonadotropina corionica humana. Los tumores de Sertoli-Leydig se presentan mas frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida. acné. En pacientes jóvenes se puede conservar el ovario contralateral y menopusicase realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. Los tumores estromales y de cordones sexuales se presentan en 5 a 8% de las malignidades de ovario. Sobre la base de los resultados de la cirugía y el estudio histopatológico se valora el uso de quimioterapia adyuvante. El factor más importante para esto. estadificación y tratamiento. CARCINOMA CERVICO-UTERINO GENERALIDADES: El carcinoma cervicouterino es de los canceres más comunes en todo el mundo. resección de la masa con estudio transoperatorio él cual si es positivo a malignidad se realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. La mayoría se asocian con una elevación el marcador tumoral alfa-fetoproteina. Benzal etc. Inicio y Frecuencia de la Citología Cervical: La ACS (American Cancer Society) publicó en Diciembre de 2002 sus más recientes recomendaciones. Después de la evaluación quirúrgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia. haciendo evaluación del endometrio. El teratoma inmaduro basa su malignidad sobre la base de su grado histológico. a diferencia de otras pruebas de detección. A partir de los 30 años y teniendo 3 citologías anuales negativas podrá efectuarse cada 3 años. El CA 125 está elevado en estadio I: 50%. Es la malignidad más común en la mujer embarazada. amenorrea.2% de los cánceres ováricos. Se presentan en 0.. tabaquismo. biopsias de peritoneo pélvico.El carcinoma embrionario. hirsutismo y voz grave) en 70% de los casos. c. En pacientes jóvenes con estadio temprano se pueden seleccionar cuidadosamente para cirugía conservadora. enfermedades de transmisión sexual.Evitar contaminar la muestra con Gel Lubricante.Como en el disgerminoma el tratamiento es salpingooforectomía unilateral y resección de los implantes peritoneales al hacer la estadificación quirúrgica y se valora el uso de quimioterapia.El manejo inicial es quirúrgico para diagnóstico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La deshidrogenasa láctica puede estar elevada en estos pacientes. 91 . Walbomers. La principal razón para explicar esta discrepancia entre países pobres y ricos es la amplia aplicación y disponibilidad de los programas de detección oportuna en países industrializados con alto grado de organización. omentectomía infracólica. lavado peritoneal si no existe ascitis.En caso de requerir muestra para estudio de enfermedades de transmisión sexual.7 % de los cánceres cervico-uterinos. también el mas frecuente entre los cánceres inducidos por virus. son los errores en la técnica.

.. La lesión intraepitelial de alto grado se aconseja que se trate con conización cervical con ASA diatermica ó con bisturí.En caso de utilizar spray esto debe aplicarse desde una distancia de 30 cm. sin acúmulos y rápidamente fijarla evitando que se seque al aire libre ó con la lámpara. debe de clasificarse por etapas utilizando la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 1995..Diagnóstico de microinvasión en la biopsia e... La evaluación incluye inspección del cérvix y vagina.Colposcopía no satisfactoria (visualización incompleta de la zona de transformación) b.Exponer ampliamente todo el cérvix e. removerla gentilmente con gasa antes de tomar la muestra.En caso de secreción vaginal abundante. Etapa IB2 Radioterapia externa e interna. g. Etapas II a-IV: Radioterapia. Etapa Clínica IA1 se trata con histerectomía clásica. dificultad para evacuar y edema de Miembros Inferiores. y exploración bimanual pélvica. Etapa Clínica IA2 la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica es la indicación. f. 92 . Es importante anotar que en caso de tener diagnóstico en biopsia de enfermedad microinvasora. se prefiere primero tratar la vaginitis y posteriormente tomar la citología. Si la secreción vaginal pareciera anormal.. AGUS y adenocarcinoma. Ocasionalmente con las medidas anteriores no es posible lograr el objetivo. Cuando el Ca.d.Obtener la muestra con espátula (Ayre)+cepillo endocervical ha demostrado mejores resultados REPORTE O INFORME CITOLÓGICO: Desde 1988 se diseñó y se propuso utilizar el sistema llamado Bethesda para reportar la citología cervico-vaginal.Extensión de la lesión al canal endocervical d.Citología en Base líquida (Thinprep) b. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.La muestra debe de aplicarse uniformemente en la laminilla.. j. eliminando la clasificación numérica en “clases” según Papanicolau. 287:2114.Interpretación y Reinterpretación Automatizada (autopap y papnet) MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL Se entiende como Citología anormal aquella que requiere valoración y que es reportada como ASC.Anormalidad citológica que no es confirmada en la biopsia c... De esta manera se tiene la certeza de que no penetra más de 5 mm al estroma del cérvix y no tiene extensión mayor de 7 mm. LEIAG. LEIBG. h. Sangrado Post-coito es menos frecuente aunque se menciona como el más común..Una pequeña cantidad de sangre no impide tomar la muestra. i.Lesión intraepitelial muy extensa El síntoma más común de Ca. El objetivo será descartar invasión y determinar el grado de lesión intraepitelial.. La última revisión del sistema Bethesda se efectuó en Septiembre de 2001 y fue publicado en la revista Jama en 2002. Avanza localmente resulta dolor pélvico ó ciático.Pruebas de tipificación de VPH c. En caso de lesión evidente macroscópicamente deberá tomarse biopsia. Nuevas técnicas de DOC a. legrado endocervical. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico y la invasión. CANCER DE ENDOMETRIO _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. evitando así la destrucción y dispersión de las células por el propelente.. La Conización diagnóstica está indicada en las siguientes situaciones: a.Cu.. En caso de riesgo quirúrgico alto se prefiere radioterapia. coloposcopía con biopsia. esta requiere de confirmación mediante conización. Etapa IB1 Histerectomía radical mas linfadenectomía. carcinoma. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.. pero la menstruación contraindica el estudio. es sangrado anormal y flujo vaginal.Tomar inicialmente la muestra del ectocérvix y posteriormente el endocérvix.. Cuando se desea conservar la capacidad reproductiva podrá considerarse la conización cervical particularizando cada caso. Aquellos casos que se tratan con radioterapia y que se considera que existe persistencia tumoral ó recurrencia central deberán ser sometidos a cirugía complementaria ó de rescate.. por lo que se requerirá de conización diagnóstica. TRATAMIENTO: La lesión intraepitelial de bajo grado podría tratarse en forma expectante ó bien con conización cervical mediante ASA diatérmica. Esta misma conización permitirá clasificar al carcinoma microinvasion en Ia1 (> o = 3 mm) y Ia2 (3-5 mm).

G3) IIIA(G1.G3) IIA (G1. Ritmo 30-90x5. Menarca temprana.G2. Gesta:0. Inicio de vida sexual a los 30 años. Las pacientes en etapas IB G2 en adelante deben de complementarse con Radioterapia. obesidad. celulas claras). hipertensa.G3) IIB (G1. Endometrio con espesor de 5 Mm. Exploración Física: Índice de masa corporal de 33. Las hiperplasias del endometrio pueden ser con ó sin atípias. en ausencia de patología uterina o enfermedades medicas asociadas. exploración de ganglios retroperitoneales y lavado peritoneal para estudio citológico. diabetes e hipertensión arterial y desde luego sangrado anormal perimenopausico y postmenopausico. el volumen normal es de 30 ml. Útero y anexos normales. Hay que tener en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Los otros más raros son los más agresivos (adenoescamoso. Hipertensión arterial controlada desde los 40 años. menopausia tardía. diabética y de baja paridad.G3) IVB(G1 G2 G3) Tumor limitado al endometrio Invasión a menos de la mitad del miometrio Invasión a mas de la mitad del miometrio Invasión a epitelio del endocérvix Invasión a estroma del cervix Invasión a serosa uterina.G2. La detección oportuna del cáncer de endometrio no se puede aplicar a toda la población y se recomienda solo reconocer a la población con factores de riesgo y tomarles una muestra de endometrio.Nunca utilizó método anticonceptivo. El diagnóstico se logra mediante biopsia de endometrio en consultorio y solo algunos casos requerirán de legrado ó histeroscopía para tener el diagnóstico. La mas alta incidencia de ciclos anovulatorios es por abajo de los 20 años o por arriba de los 40 años. sin embargo la importancia estriba en diferenciar la misma de algún otro tipo de hemorragia uterina secundaria.El Cáncer de endometrio ocupa junto con el de ovario el segundo lugar entre las neoplasias ginecológicas pélvicas malignas. ó menos descarta la posibilidad en un 96%.G2. Menarca a los 10 años. la mayor cantidad de flujo hemorrágico se da al tercer día. el ultrasonido endovaginal es de utilidad. seroso. aumenta el riesgo de esta patología: Terapia de reemplazo solo estrogénica. También son factores de riesgo: Nuliparidad. El tratamiento es usualmente quirúrgico con histerectomía total abdominal más salpingo-ooforectomia bilateral. Cualquier situación que implique un estímulo estrogénico sin oposición progestacional. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. tumores productores de estrógenos. Glándulas mamarias normales. acortándose. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La hemorragia uterina disfuncional(HUD) es definida como una variedad de sangrado a consecuencia de ciclos anovulatorios. La quimioterapia no ha demostrado gran utilidad y la hormonoterapia a base de progestina de utiliza en enfermedad sistémica ó recurrente. postmenopausiaca.G2. La terapia de reemplazo hormonal combinada también disminuye el riesgo. anovulación crónica. CLASIFICACIÓN IA (G1. anexos ó citología peritoneal +.G3) IB (G1.G3) IIIB(G1. La menarquia es seguida de un periodo de 5-7 años de periodos menstruales prolongados en un principio y posteriormente hay un incremento en la regularidad de el ciclo. Esta entidad clínica se presenta de manera frecuente dentro de la consulta ginecológica. Es más frecuente en la mujer obesa. Presenta proio-polimenorrea. > de 80 ml se considera anormal. Cérvix sin cambios importantes. Las primeras no están relacionadas con cáncer de endometrio y responden fácilmente a terapia hormonal.Sin embargo existen reportes de que hasta el 35% de los casos no tienen estrogenemia ni obesidad. 93 .G2. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.G2. Es mas frecuente en los países desarrollados. Solicita información sobre terapia de reemplazo hormonal estrogénica. correspondiendo hasta el 20-30%. terapia en Ca de mama con temoxifeno. de tal manera que la etiqueta de HUD se asigna por exclusión.G3) IIIC(G1. Los anticonceptivos orales y el tabaco parecen disminuir el riesgo. Se pretende que una vez realizado el diagnostico de HUD este sea manejado sin cirugía a base de tratamiento medico. sobre las bases científicas del conocimiento del ciclo menstrual.G3) IC (G1.G2. Este puede ser como hiper-polimenorrea y/o proiomenorrea (intervalo menor de 21 días) en la peri menopausia ó bien como una menstruación normal en la postmenoausia. Las atípicas desarrollan cáncer en un 25% de los casos y solo la mitad de ellas responden a terapia hormonal. Metástasis a vagina Metástasis a ganglios pélvicos y para-aorticos Invasión a la mucosa vesical o rectal Metástasis a distancia (incluye Abdominales) CASO CLINICO Paciente femenino de 43 años de edad con antecedentes familiares de diabetes por línea paterna. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma (endometrioide) y el adenoacantoma. Los parámetros de normalidad de el ciclo menstrual o lo usual es que el flujo menstrual dure de 2-7 días.G2. En aquellos casos en que no sea posible la biopsia ó el legrado.G3) IVA(G1.G2. El 90% de los casos se presentan con sangrado uterino.

Entonces una vez que conocemos la adecuada función del ciclo endometrial o menstrual y del ciclo ovárico podemos intuir que específicamente la hemorragia uterina disfuncional es la manifestación del inadecuado funcionamiento de esta sistema endocrino. El estrés físico y mental origina secreción de aminas. La secreción anormal de andrógenos en las mujeres de la misma manera ejerce una inhibición de las gonadotropinas rompiendo la ciclicidad. girara sobre las condiciones físicas de la paciente dedo que este es un proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis –ovario. inicialmente se da el pico de crecimiento rápido de la talla y la telarca esto depende de estrógenos. Ejemplos de este mecanismo son desnutrición. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. estos cambios tienen por objeto generar un ambiente acogedor en el endometrio. Si el embarazo no se da. hematocrito. sin embargo esto se asocia frecuentemente a patología. estado de nutrición. acne. Es de entender que la instalación completa y rítmica tanto de secreción de hormonas asi como de la menstruación no se origina desde el principio y se sebe que los ciclos son inicialmente anovulatorios manifestándose como irregularidades menstruales. debemos considerarla. la decisión de instalar terapia. FISIOLOGÍA La menstruación esta condicionada por una producción coordinada de hormonas (estrógenos). La hemorragia intermenstrual puede ser a consecuencia de una caída de los niveles de estrógenos a mitad del ciclo. EDAD REPRODUCTIVA En el grupo de pacientes en edad adulta interesa mucho conocer sus actividades. además la instalación de una mayor frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH .t. ferritina . se considera normal de 22 a 35 días. existen cambios a nivel de glándulas endometriales. Un eterno problema es la determinación de manera objetiva de la hemorragia. las cuales inicialmente crecen y posteriormente se hacen tortuosas las cuales son ricas en glucógeno. En este grupo existe la interacción múltiples factores sobre el eje H-H-O. esto influenciado en cierto grado hasta por la grasa corporal. ya que frecuentemente estos problemas lleva a estados graves de salud que generan angustia. sin embargo ninguna ha sido satisfactoria. la cual generara cambios a nivel del endometrio previamente crecido gracias a los estrógenos. alteraciones visuales y neurológicas. Un grupo de pacientes que no debemos despreciar por su frecuencia en esta etapa es las que presentan alteraciones de la coagulación por lo que es recomendable pruebas de coagulación como causa secundaria de la hemorragia. signos específicos como galactorrea. la función del cuerpo lúteo declina y esto al ser el sostén del endometrio la menstruación sobrevendrá. Aunque la correlación de la percepción del paciente y el flujo menstrual es pobre. asi mismo estas pacientes experimentan una transformación periférica de los andrógenos a estrógenos los cuales actuaren de manera constante sobre endometrio. esto quiere decir que la menstruación es la manifestación clínica de este funcionamiento. cambios dérmicos. el cual albergara un embarazo. Una vez que se genera la ovulación se produce el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo. Obesidad. coincidiendo con el pico de LH que se asociara a producción de enzimas proteolíticas en el ovario y por ende liberación del óvulo ya maduro gracias a el estimulo principalmente de la FSH y en menor grado de LH. De esta forma las anormalidades fuera de estos parámetros requieren evaluación ya que podrán llevar a anemia. Inicialmente el periodo de instalación de los caracteres sexuales secundarios esta dado por disminución del umbral del gonadostato a nivel hipotalámico. los cuales aumentan progresivamente. uso de medicamentos. importante en el inicio de un embarazo. determinación hemoglobina. secretadas a nivel de los ovarios. que van desde tablas diarias de percepción personal (subjetiva). opióides endogenos que inciden sobre la producción de GnRH generando un aletargamiento del sistema. su estado emocional. Otra entidades que ejercen acción específicamente sobre la secreción de la LH y FSH son el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. el día 14 del ciclo aumenta súbitamente a manera de pico. 94 .mente que una hemorragia anormalmente abundante se puede presentar sin necesariamente existir prolongación en el número de días. alteraciones psicológicas etc. En este grupo de pacientes la menstruación se instala de manera regular. peso de las toallas. los estrógenos es la manifestación de el crecimiento adecuado de el óvulo. hierro serico e. atletas de alto rendimiento. Ejemplos clásicos son el Síndrome de Ovarios Poliquisticos. de tal manera que una vez que abordamos una paciente que previamente ya se descarto la hemorragia secundaria a una alteración anatómica nos debemos planteas la siguiente pregunta: ¿cual será la causa de los ciclos anovulatorios? EDAD PREPUBER Esta etapa se caracteriza por la instalación progresiva de la función del ciclo endocrino de la mujer. Inicialmente el crecimiento endometrial se da por el estimulo de los estrógenos. esto estimulado por secreción de FSH y LH en la hipófisis y finalmente una secreción superior a nivel hipotalámico del GnRH. se origina producción de progesterona a este nivel. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Con respecto al intervalo. HAIRAN. generando engrosamiento importante del mismo y asi HUD.c. se continúa con la adrenarca caracterizada por crecimiento de vello axilar y genital dependientes de andrógenos. han tratado se ser validad numerosas escalas de medición de la hemorragia.

Peso. anexos normales. En hemorragias activas e importantes es probable el uso de estrógenos conjugados intravenosos a razón de 25 mg cada 6 hrs. Sin embargo es importante mantenerse alerta a la presencia de patología endometrial como la hiperplasia o el carcinoma menos frecuentemente.ETAPA DE CLIMATERIO.70 Kg. Ritmo Periodos de Opsomenorrea de hasta 90 días. -Antifibrinoliticos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Al finalizar la etapa reproductiva paulatinamente se depleta la disponibilidad de ovocitos y por ende los niveles de estrógenos. Telarca 12 a. endometriosis. quiste torcido. colon irritable. CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 anos de edad la cual acude evaluación ginecológica Motivo de consulta: Hemorragia uterina anormal Sin antecedente heredofamiliares de importancia Menarca 12 a. Tratamientos recomendados: MEDICO -Antinflamatorios no esteroideos. Útero 8 cm . -Estrogenos -Progestagenos -Anticonceptivos orales -Danazol -aGnRH.-156 cm. 95 . Adrenarca 10 a. Acantosis a nivel de cuello. es posible también dar sostén a la fase lútea mediante medroxiprogesterona 10mg diarios durante los primeros 10 días o simulando la fase4 lutea. con duración de hasta 7 días abundante. Hirsutismo facial y acne. TRATAMIENTO El Tratamiento va encaminado a corregir las anormalidades hormonales causales de las irregularidades. *Balon *Histeroscopio *otros -Histerectomía. El diagnostico se realiza mediente muestreo de la cavidad con cánulas denominadas de Pipell de Novac o de Randell. mioma pediculado y torcido. diverticulitis. Una alternativa en la paciente que desea embarazo en edad reproductiva sera inductores de ovulación del tipo de citrato de clomifeno. DOLOR PELVICO DOLOR PELVICO AGUDO El dolor pélvico agudo puede ser manifestación de múltiples y muy diferentes entidades. EF talla. dismenorrea primaria) c) Gastrointestinales (Apendicitis. vía oral o anticonceptivos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Inicialmente ciclos de opsomenorrea hasta llegar a amenorrea. hasta parar el sangrado seguido de estos.. Su origen puede ser: a) Gestacionales (Embarazo ectópico y aborto) b) Ginecológicas (Enfermedad pélvica aguda. QUIRÚRGICO -Ablación endoemetrial. rompiéndose progresivamente la ciclicidad ovárica por descoordinación hormonal y entonces se originan anovulacion y subsecuentemente alteraciones hormonales. adenitis mesentérica) _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. evidentemente podrá variar considerando su edad. folículo hemorrágico. deseo de fertilidad u preferencia. o medicion de el endometrio por ultrasonografia.

dolor a la movilización cervical y secreción cervical anormal. Se acompaña de nutrofilia. La dismenorrea por 6 o más meses de evolución que causa incapacidad y requiere tratamiento. Habitualmente el dolor es bilateral. La leucocitosis sugiere proceso inflamatorio-infeccioso como enfermedad pélvica aguda ó apendicitis. La tecnología ahora es de gran ayuda para la evaluación. Debe de considerarse la posibilidad de aborto.La abstinencia sexual en los últimos meses permite descartar las causas obstétricas como son embarazo ectópico y aborto. folículo hemorrágico y quiste ovárico. En casos de endometrioma ó de quiste de ovario demostrará una masa pélvica. Deberá observarse saco gestacional intrauterino con 1200 muI/ml en suero. Su evaluación clínica dependerá de la edad. Se define dolor pélvico crónico como aquel dolor no menstrual de 3 o más meses de duración localizado a la pelvis y cuya severidad causa incapacidad y requiere tratamiento médico ó quirúrgico. El laboratorio clínico es de utilidad.d) Urinarias (Infección urinaria y cálculo ureteral). sin embargo no debemos de abusar de ella y es necesario antes hacer un estudio clínico apropiado. después de una evaluación adecuada. Las pacientes repetidamente han experimentado la dificultad para resolver su problema así como la actitud que demuestra el médico después de repetidas visitas sin lograr resultados favorables. Las pruebas de embarazo actualmente están positivas a la semana de la fecundación y su negatividad descarta totalmente la posibilidad de embarazo ectópico ó aborto. Debe de buscarse secreción vaginal anormal. Las usuarias de métodos de barrera tendrán menos posibilidades de enfermedad pélvica aguda. En algunas pacientes con dolor no es posible establecer el diagnóstico y se mantendrán en observación hasta que se resuelva el problema ó se aclare el diagnóstico. DOLOR PELVICO CRONICO El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de frustración tanto para el médico como para la paciente. Existe historia de dismenorrea y dispareunia. anorexia y puede haber rebote. fijo. La siguiente situación es bastante común: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. y 6) Gastrointestinal. progresivo y el ultrasonido confirma el diagnóstico. no toma anticonceptivos anovulatorios. El folículo hemorrágico también se manifiesta con dolor. sin embargo el 50% de los casos de enfermedad pélvica aguda y el 30% de los de apendicitis no tienen cuenta blanca elevada. gastrointestinales. dolor a la movilización del cervix y útero. En caso de anticonceptivos orales es remota la posibilidad de embarazo ectópico. De no ser así. Debe de investigarse sobre la practica de la actividad sexual. La exploración física señala útero en retroflexión. eritema y secreción anormal del cervix. dolor a palpación abdominopélvica ó rebote. intenso. La exploración física puede revelar fiebre. Existen cada vez mas evidencias que demuestran que el estudio de una paciente con dolor pélvico crónico no debe de ser “simplista”. En algunos de estos casos y que se presuma enfermedad pélvica aguda podrá utilizarse antibiótico con un seguimiento clínico estrecho. La paciente se encuentra a mitad de su ciclo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El abordaje de una paciente con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico implica cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina criónica y ultrasonografía endovaginal. La leucocituria indica infección de las vías urinarias. la prueba de embarazo es negativa. El abordaje de una paciente con dolor pélvico crónico debe de tomar en cuenta seis esferas posibles que originen el dolor: 1) Ginecológico. En casos de quiste torcido de ovario el dolor es unilateral. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La apendicitis es una posibilidad en casos de dolor pélvico y prueba de embarazo negativa. pero en el 10% es unilateral. La laparoscopia confirma el diagnóstico. nausea. 5) Urológico. La ultrasonografía pélvica es de utilidad en casos de dolor pélvico agudo. sangrado anormal ó flujo vaginal. Se acompaña de fiebre. Una muestra de endometrio puede hacer el diagnóstico diferencial en casos de duda. La laparoscopia es otro procedimiento diagnóstico que se justifica cuando. 96 . es probable que se trate de un embarazo ectópico. no existe fiebre ni leucocitosis y el ultrasonido reporta líquido libre y una pequeña masa anexial. Otros casos de duda ó de no respuesta esperada al tratamiento serán indicación de laparoscopia diagnóstica. historia obstetrica. fiebre. El 10% de las visitas al ginecólogo son por dolor pélvico crónico y el 40 % de las laparoscopias realizadas por ginecólogos son por esta misma causa. La endometriosis habitualmente causa dolor crónico pero ocasionalmente puede dar dolor pélvico agudo. Los síntomas asociados pueden ser urinarios. La enfermedad pélvica inflamatoria aguda es causa común de dolor. también se incluye en esta definición. 2) Psicológico: 3) Miofascial: 4) Musculoesquelético. vómito. Puede verse saco gestacional intrauterino ó datos compatibles con embarazo ectópico. Puede encontrase una masa pélvica dolorosa ó bien solo los anexos dolorosos. febrícula. no esta claro el diagnóstico. El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser médico o quirúrgico según el caso. Cuando la cuenta blanca esta elevada se puede encontrar datos ultrasonográficos de apendicitis ó enfermedad pélvica aguda. Es importante conocer el método de anticoncepción. Existe historia de unas horas de dolor periumbilical que migra posteriormente a la fosa iliaca derecha. nodularidad en fondo de saco y ligamentos uterosacros dolorosos. historia menstrual y características del dolor.

El Diagnóstico Diferencial incluye lo siguiente: 1. urgencia y frecuencia pero no nicturia. Especialmente en paciente que recientemente parieron.. .Semilogía del dolor 3.La paciente frecuentemente será enviada a evaluación Psiquiatrita con el argumente de que en la laparoscopía no se encontró ninguna alteración. 4) Dolor en los _________________________________________________________________________________ 97 Facultad de Medicina.. 2. cualquier evidencia de inflamación como la osteítis del pubis así como la inestabilidad de la pelvis... esta asociada con dolor pélvico crónico. Enfermedad Miofascial (Hernias. Enfermedad ginecológica (endometriosis. Aunque realizar una historia clínica completa y detallada en estos casos es difícil debido a que frecuentemente se encuentran con diversos grados de depresión que hace la comunicación difícil.. Miofascial En ocasiones el dolor pélvico es de origen miofascial y puede ser debido a la presencia de una hernia de la pared abdominal. La investigación del dolor se puede apoyar en las siguientes recomendaciones: 1. Los problemas más comunes son síndrome uretral y la cistitis intersticial. Urológico La vejiga urinaria puede ser el origen del dolor. “el dolor pélvico esta en su cabeza”. hernia de disco. urgencia.Calendario mensual del dolor 2.Es un dolor cólico en hemiabdomen inferior y se presenta 1-2 hs después de alimentos.. el Personal encargado le pregunta “donde le duele “y la paciente refiere que en la región de la pelvis y por eso es enviada al ginecólogo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. adherencias.La paciente es interrogada sobre el dolor que se localiza en la pelvis y rápidamente es explorada y se llega a la conclusión que el dolor se relaciona con los órganos pélvicos internos y como no se demuestra nada en la exploración. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con cierta frecuencia están relacionados en casos de dolor pélvico a la pared anterior del abdomen bajo. el médico debe de proceder a la exploración física general. uretritis ó síndrome uretral) 4. y frecuencia con nicturia.Síntomas acompañantes 4. miomas.La paciente llama al médico y solicita una cita por dolor. Enfermedad Gastrointestinal (Colon irritable. Los síntomas son presión. Distensión abdominal. diverticulosis. ileitis crónica) 3. Compresión nerviosa..1. o ella va directamente al ginecólogo. Si se trata de un sistema de salud. historia de abuso sexual ó físico y algunos trastornos de la personalidad y que pueden ser primarios ó secundarios al dolor.En menos del 50% de estas laparoscopias se encontrará patología y a más de la mitad de estas últimas no les resolverá el dolor. diverticulitis. La pareja puede dejar de apoyar con el tiempo a la paciente. Síndrome de congestión pélvica y adenomiosis) 2. Enfermedad Psicológica (Somatización. 4. espondilolistesis. Psicológicos El Diagnóstico y manejo de problemas psicológicos en la paciente con dolor pélvico es importante. Sus síntomas incluyen presión. Enfermedad Musculoesquelética (escoliosis. fascitis 5. 2) Introito ó vagina estrecha por cirugías previas.Mapeo del dolor 5. El síndrome uretral se caracteriza por síntomas clásicos de infección con cultivo negativo. sobre todo si el diagnóstico no se encuentra y los múltiples tratamientos fracasan. Constipación. Debe de investigarse depresión ansiedad.. disfunción psicosexual y depresión). Meckel. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. osteítis del pubis) 6. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe de obtenerse de estas pacientes una historia clínica detallada. Tienen dolor suprapúbico con disminución después de la micción. La Cistitis Interticial tiene la clásica historia de datos clínicos de infección urinaria con cultivos negativos. Gastrointestinales El 50% de las consultas al gastroenterólogo son por colon irritable.Exploración Psicológica Una Vez que esta extensa historia clínica de ha completado. atendiendo en especial lo siguiente: Musculoesquelético Una postura prolongada que aumenta la curvatura lordótica de la columna dorsal y que exagera basculatura anterior de la pelvis. Debe de investigarse escoliosis. Disfunción vesical. Enfermedad Genitourinaria (Cistitis insterticial. EVALUACIÓN GINECOLÓGICA La exploración física de la paciente con dolor pélvico debe de incluir: 1) Exploración del introito y la vulva en busca de vaginismo ó vestibulitis vulvar. Nervioso Una compresión nerviosa con dolor referido puede manifestarse como dolor pélvico.. 3) Dolor al movilizar el cerviz. se programa una laparoscopía diagnóstica 3.

peliculas Salpingoclasia Vasectomía • Definitivos La transición de los anticonceptivos orales (AO) de dosis altas a dosis bajas. Suspendió anticoncepción desde los 20 años continuando actividad sexual. Terapia Farmacológica Pueden utilizarse analgésicos antinflamatorios no esteroideos. Fecha de última menstruación fue hace dos semanas y fue atípica. CASO CLINICO Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consulta por dolor en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución con intensidad que ha venido aumentando. La Laparoscopía puede estar indicada cuando la exploración pélvica es anormal ó no ha dado resultado la terapéutica inicial. fondo de saco de Douglas ó tabique rectovaginal. Tiene antecedente de haber padecido a los l8 años enfermedad pélvica aguda resolviéndose con antibióticos. Terapia Quirúrgica Puede utilizarse Laparoscopía quirúrgica para casos de endometriosis. cultivos. la implementación de nuevos métodos a base de progestinas puras. bi o trimestrales (P) Implantes Levonorgestrel : Norplant (P) Desogestrel : Implanon (P) Parches Estrogenos + Progestina  Dispositivo Intrauterino: No Medicados Medicados: TCu 380 A Levonorgestrel (Mirena) • De Barrera Condon Masculino Femenino Espermicidas Óvulos.ligamentos uterosacros. sito de acción o via de adnministración: • Anticonceptivos Hormonales : Orales Combinados : Estrógeno (E) + Progestinas (P) Progestina pura o microdosis (P) Inyectables Mensuales (E +P) Larga Acción. útero doloroso ó datos de adenomiosis uterina. jaleas. antidepresivos y relajantes musculares. 8) dolor rectal. la combinación de ambos. VSA desde los l7 años utilizando pastillas anticonceptivas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. narcóticos. química sanguínea y biometría hemática completa. espumas. . el amplio uso de loS DIU's de cobre (y la disminución de los DIU no medicados). Los signos y síntomas pueden indicar la necesidad de solicitar urianalisis. MANEJO DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La terapéutica debe de estar dirigida a resolver el problema de fondo. 5) dolor de ligamentos redondos. La ultrasonografía pélvica puede ser de utilidad cuando la exploración no es concluyente. 7) Dolor ó masas anexiales. Puede recurrirse a cirugía abierta y hasta histerectomía en algunos casos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hacen _________________________________________________________________________________ 98 Facultad de Medicina. La exploración debe de efectuarse detallada y cuidadosamente. ANTICONCEPCION GENERALIDADES Los anticonceptivos pueden dividirse de acuerdo a su forma de acción . 6) fibromas uterinos. masas anexiales ó liberación de adherencias. conjuntamente con los resultados de numerosos estudios clínicos y epidemiológicos. el desarrollo de nuevas progestinas.

con la ventaja de que la progestina induce atrofia endometrial y por lo tanto reducción importante del sangrado.  En la medida que los antecedentes de la usuaria sean registrados correctamente. Estos métodos son apropiados para mujeres que lactan. no se aplican a los AO combinados de dosis baja. 99 . El sangrado menstrual irregular generalmente no induce restricciones a ningun método.  Para muchas condiciones médicas especificas tales como enfermedades de la tiroides y epilepsia. algunas alteraciones cardiovasculares. por lo que se considera de riesgo o francamente inaceptable para todos los métodos hormonales y el DIU. Los estrógenos presentes en estas formulaciones tienen una vida media más corta y son menos potentes que aquellos presentes en los AO. Este criterio difiere del enfoque tradicional para identificar “contraindicaciones”. las ventajas de usar un método anticonceptivo generalmente superan a los riesgos teóricos o comprobados asociados al uso del método tanto en mujeres jóvenes como en las mayores. Las condiciones principales que excluyen el uso del D1U se asocian con el riesgo de adquirir una ETS y con ciertos problemas ginecológicos. se les debe aconsejar usar condones además del método anticonceptivo usado regularmente.  A las mujeres en riesgo de contraer una ETS y que usen un método hormonal o DIU. aún siguen siendo situaciones que excluyen el uso de este método. Otras situaciones. y son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean una protección altamente eficaz para evitar el embarazo y que puedan tolerar los trastornos menstruales. Sólo unas pocas condiciones ginecológicas excluyen completamente su uso. que no requiera atención permanente. ya no lo son.  Los criterios de elección para los métodos de progestinas puras generalmente son menos restrictivos que para los métodos que contienen estrógeno y progestina.necesario que se reexaminen y actualicen sus protocolos de prescripción y las estrategias de asesoramiento. La mayoría de las condiciones médicas revisadas no restringen el uso de los DIU. varias enfermedades crónicas y el fumar en exceso para mujeres de 35 o más años. Los AO proporcionan beneficios importantes para la salud. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. aunque esta amenorrea induce preocupación por parte de la usuaria al desconocer el fondo fisiológico del evento ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS Estos anticonceptivos se administran mensualmente y liberan estrógenos y progestinas. inclusive amenorrea persistente. de alta efectividad y que no tienen factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS Los anticonceptivos de progestinas puras están disponibles en píldoras. Las conclusiones básicas son:  Muchos de los criterios que restringen el uso de los AO que contienen una dosis alta de estrógeno. En 1994 la OMS revisó los criterios de elección para el uso de anticonceptivos. clasificando las condiciones que influyen en la elección de un método en 4 Categorías. Son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean anticoncepción reversible. no se considera obligatorio efectuar exámenes de laboratorio para un uso seguro de los métodos anticonceptivos. incluyendo protección contra el cáncer ovárico y del endometrio. para las que tienen problemas cardiovasculares o que fuman en exceso. DIU´s de LEVONORGESTREL (Mirena) Este nuevo tipo de dispositivo tiene indicaciones semejantes a los DIU´s tradicionales.  Muchas de las restricciones asociadas con el uso de los DIU no se refieren al riesgo de la usuaria de contraer una ETS o a la presencia de anormalidades uterinas. por lo tanto los efectos colaterales asociados con el uso de estos métodos pueden diferir. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. basándose en los riesgos y beneficios relativos para la salud de una mujer con determinada enfermedad o condición . por lo que muchas mujeres lo toleran mejor.  Edad: para cualquier mujer. como la nuliparidad que hablan sido consideradas impedimento para su uso.  Los criterios de elección para las mujeres con trastornos menstruales son muy diferentes para las mujeres con sangrado menstrual irregular y para aquéllas con sangrado vaginal de causa desconocida. pero el sangrado vaginal de causa desconocida podría estar relacionado con embarazo o malignidad pélvica. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE DOSIS BAJA Los AO combinados son apropiados para la mayoría de las mujeres que no presentan riesgos de complicaciones cardiovasculares y que desean una protección altamente eficaz y fácilmente reversible. DIU's CON COBRE Son apropiados para las mujeres con bajo riesgo de adquirir una ETS que desean un método anticonceptivo altamente eficaz y de larga duración. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Muchos factores que fueron considerados impedimento para su uso ya no son considerados. no existen restricciones de uso para ningún método. inyectables e implantes. Aún cuando muchas de las condiciones consideradas anteriormente como un impedimento para el uso de los AO ya no se les considera como factores de riesgo.

Refiere amenorrea de 8 semanas y prueba de embarazo positiva. pero dado que su médico se negó a tal petición ella decide buscar ayuda. en tanto se decidía por un método definitivo. sin antecedentes de padecimientos familiares o personales. Al tacto vaginal utero gestante. nos referimos al termino que la O. Para II. pero que debe ser efectuado por personal médico adecuadamente entrenado y en lugares con facilidades técnicas. CLIMATERIO EPIDEMIOLOGIA En 1982. Cuando hablamos de menopausia.M. Debió estar en terapia intensiva por 7 días y se le mantuvo con anticoagulantes por un largo período. desde entonces utiliza como método anticonceptivo preservativos por indicación de su médico.60 X 3. No hay condiciones médicas que restringan en forma absoluta la elección de este método. Como en la esterilización femenina. de shock tóxico CONDON 1 4 |1 1 1 1 DIAFRAGMA 2 4 1 2 1 4 ESPERMICIDA 1 1 2 1 2 1 Clase 1: No hay restricciones para su uso Clase 2: Las ventaja superan los riesgos Clase 3: Los riesgos superan las ventajas Clase 4: No debe usarse ANTICONCEPCION. Dado que la esterilización es permanente. SIDA). criptorquidia. esta muy angustiada ya que en el puerperio mediato del último evento obstétrico sufrió un severo proceso de trombosis venosa profunda complicado con tromboembolias pulmonares 15 días después de un parto eutócico. elefantiasis) y ciertas alteraciones sistémicas que requieran especial precaución o posible hospitalización para el procedimiento (hemia inguinal. ETS activa.S. balanitis. masa intraescrotal). el I Congreso Internacional de Menopausia define al climaterio como el proceso que marca la transición del estado reproductivo al no reproductivo. El ultrasonido revela saco gestacional de dimensiones compatibles con 8 semanas de gestación. ESTERILIZACION FEMENINA Este método es un método quirúrgico de alta efectividad. entre ellas se encuentran: anormalidades de los genitales que hagan el procedimiento dificil o de alto riesgo (Gran hidrocele o varicocele. aunque es importante destacar que todos estos métodos presentan tasas de falla significativamente más altas que los hormonales y el DIU. a sujetos adecuadamente informados. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gesta II.69 m TA 120/60 mm Hg FC 68 X´ FR 18 X´. define como la ocurrencia del último episodio de sangrado menstrual después de los 40 años. orquitis. ESTERILIZACION MASCULINA La vasectomía es un procedimiento seguro con pocas razones médicas que restringan su uso. METODOS DE BARRERA Salvo escasas excepciones no existen restricciones para el uso de estos métodos. Abdomen normal. las parejas que estén considerando usar estos métodos debieran ser aconsejadas sobre las tasas de falla y la trascendencia del uso correcto. FUP hace dos años. A la exploración: 64 Kg talla 1. 100 . Cardiopulmonar normal. con ausencia de estructura embrionaria. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.filariasis. motivo por el cual acude. debe asegurarse que la vasectomia sea efectuada por personal médico bien entrenado y en un lugar apropiado. infecciones que deban ser tratadas antes de efectuar la cirugla (infecciones dérmicas locales. Ya que se le dijo que su vida estaría en serio peligro ante un nuevo embarazo ella solicitó a su médico un aborto terapeútico en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada. CASO CLINICO Femenino de 31 años de edad.En generál los inyectables combinados tienen menos restricciones que los AO. Ritmo menstrual irregular de 30 . debe darse suficiente información y asegurarse que las usuarias eligan el método voluntariamente. alteraciones de la coagulación. epididimitis. CONDICION Uno o más partos Alergia al látex Cáncer de cérvix Cardiopatía (lesión valvular) Alto riesgo de VIH Antecedente de S. con ausencia de menstruación cuando menos por _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.

5 años y la esperanza de vida actual es aproximadamente 75 años.1 %. coronaria e infarto del miocardio) como susceptibles de prevención con terapia de reemplazo hormonal (TRH). al quedar "exhausto" el ovario. urgencia y frecuencia urinaria. Finalmente. con manifestaciones clínicas de severidad variable a nivel físico y mental. debido a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos en la grasa. la osteoporosis y los cambios en el SNC. irritación perineal. La fractura de cadera representa un riesgo global de muerte del 3 % y 1 de cada 4 mueren por efecto directo de la fractura de cadera. SÍNDROME VASOMOTOR El síntoma más común son los bochornos que son presentados en mayor o menor grado por la mayoría de las mujeres. con disrupción importante del núcleo familiar. Actualmente en México existen 6 millones de mujeres en el climaterio. En las últimas dos décadas el estudio del climaterio ha recibido particular atención. la media de aparición de la menopausia es de 48. Estrógenos Bajos. Desde el punto de vista endocrino. Los estrógenos promueven la captación de calcio por el hueso por acción directa a ese _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Se considera que pueden presentarse algunos años después de iniciado el proceso de hipoestrogenismo. el cual induce atrofia de la mucosa genital manifestándose como vaginitis. se aprecia un aumento del riesgo de presentar cáncer invasivo de mama. 101 . constituyendo un problema real de salud. 80 % de quienes lo presentan lo sufren por mas de 1 año y 25 al 50% por más de 5 años. Ese capítulo de la vida de mujer. MANIFESTACIONES CLINICAS El estado hipoestrogénico del climaterio se manifiesta en forma muy florida y estas alteraciones se pueden agrupar de la siguiente forma: a) Síndrome Vasomotor: b) Síntomas Genitourinarios: Alteraciones de la estática pélvica. vagina seca. H. lo que indica que a estas mujeres les falta un tercio de su vida por vivir aproximadamente.12 meses. brinda la oportunidad vital al médico en la prevención y tratamiento de las complicaciones del climaterio. que las mujeres menopausicas obesas cursan con menos manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo. a la inversa de lo que ocurre en la vida reproductiva. clínicamente se manifiesta con un estado de hipogonadismo-hipergonadotrópico característico de la menopausia (estradiol < de 50 pg y FSH >de 20 mUI). con pérdida paulatina del control negativo que estos esteroides gonadales ejercen sobre la unidad hipotálamo-hipófisis. disminución de libido y probablemente enfermedad de Alzheimer. Lo anterior. Generalmente se inician en el periodo transicional del hipoestrogenismo. estados ansioso-depresivos. FISIOPATOLOGIA Se inician después de los 35 años con el "agotamiento" progresivo del contenido folicular ovárico(apoptosis celular). dispareunia. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. enf. infecciones urinarias frecuentes. la cual se estima será de 20 millones para el año 2025. al tornarse en un problema de salud mundial por lo prevalente de las alteraciones asociadas a la menopausia. pero de acuerdo al estudio WHI del año pasado en el momento actual debe considerarse con mucha cautela las terapias de largo plazo. Los estrógenos se aromatizan a nivel periférico (grasa). pero recientemente ha sido demostrado que la TRH no ejerce ese efecto. E1:E2 elevada. prurito. dispareunia y estenosis. donde la deficiencia estrogénica afecta de manera importante al 75 % de mujeres. Se ha considerado terapia de corto plazo para el Síndrome Vasomotor y para la mayoría de alteraciones psicológicas y la terapia de largo plazo para la prevención que se dirigió por dos decadas hacia las alteraciones cardio-vasculares. En al postmenopáusia la producción ovárica de estradiol es mínima. Los niveles séricos de andrógenos en la menopausia son el resultado de la suma de los de origen ovárico y adrenal. Más tardiamente puede aparecer prolapso genital en diversos grados. la mujer climatérica muestra las siguientes alteraciones hormonales principalmente: FSH y LH elevadas. en proporción mucho mayor hacia estrona (E1) que a estradiol (E2). En el tracto urinario bajo la deficiencia hipoestrogenica se acompaña de uretritis. En cuanto al término climaterio este debe ser definido como un período variable de años que inicia en el momento en que aparecen los trastornos menstruales premenopausicos hasta el fin del resto de la vida de la mujer en la postmenopausia. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. por lo tanto esto induce una secreción progresivamente mayor de gonadotropinas (principalmente FSH). LH continúa estimulando el estroma para producir andrógenos (androstendiona y testosterona). ya que se demostró que en mujeres que han tomado la combinación de estrógenos-progestinas como TRH por más de cuatro año. que tiende a ser un poco menor que en la vida reproductiva. OSTEOPOROSIS América latina tiene una prevalencia del 7. Calcitonina Baja. que conlleva a una disminución constante de los niveles séricos de estrógenos y progesterona. cabe mencionar. c) Osteoporosis d) Alteraciones psicológicas: Alteraciones del sueño. En la población mexicana. con proyecciones futuras de aumento conforme la población relativamente joven se haga mas vieja. Por mucho tiempo se consideraron también las alteraciones cardiovasculares (Arteriosclerosis. Crecimiento Baja. afecta de manera negativa su calidad de vida.

5 miligramos de una progestina. noretisterona. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. actúan sobre los receptores de GABA. queda por resolver el papel que juegan los estrógenos sobre la prevención y manejo de la Enf. reducción de tabaquismo e ingesta de café. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Se ha demostrado de manera plena. LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS. sistema se cree está relacionado con la génesis de ansiedad y depresión. Por otro lado. nutricionales y de hábitos personales. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe enfocarse de la siguiente manera: a) ESTILO DE VIDA: Programas de ejercicio. implantes subdermicos. receptores a estrógenos en casi todo el SNC y parece ser que en el climaterio. En este campo. Osteoporosis: prevención y tratamiento. de Alzheimer. PAP. el cual favorece la absorción de calcio en el intestino y aparentemente también participa en el mayor ingreso de calcio al hueso y puede reducir su excreción en el riñón. modificando la actividad neuronal. Mamografía. tomado en forma continua por mujeres sanas entre 50 y 79 años de edad. reducen la excreción renal de calcio y mejoran su concentración en el suero. estos interaccionan de manera positiva sobre el sistema glial. COMPLICACIONES CONSIDERACIONES ACTUALES: Los datos que se han publicado recientemente (5) corresponden solamente al tratamiento hormonal oral que contiene 0. LOS RIESGOS A LARGO PLAZO SUPERAN LOS BENEFICIOS • ADMINISTRADO POR CORTO TIEMPO Y SOLO PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO. cambio que se revierte con la administración de estrógenos. ya que estudios preliminares orientan a una posible acción positiva estrogénica. b) TERAPA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): • Su unica indicación es el síndrome vasomotor • No todas las mujeres son candidatas. elegir aquellas en las que el beneficio sea mayor que el riesgo • Utilizarla por periodos menores a 3-4 años • Utilizar estrogenos solos en mujeres sin útero: régimen cíclico o continuo • Utilizar estrogenos-progestagenos en mujeres con utero: Terapia combinada o secuencial combinada o continua • Mantener bajo vigilancia a las mujeres en TRH (Exploración física. Las recomendaciones tomando en cuenta esos datos son: NO DEBE SER INDICADO PARA PREVENIR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES COMO INFARTO DEL MIOCARDIO. La masa ósea máxima se alcanza a los 30 años y es modulada por factores genéticos. densitometría) c) SUPLEMENTOS. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento se reducen a la limitación o prevención de las manifestaciones del hipoestrogenismo.nivel y favoreciendo la acción de la Calcitonina en el mismo sitio. desogestrel etc. • . existe una disminución en la ingesta y absorción de calcio en el intestino. gestodeno. En el metabolismo óseo también es importante la acción del calcitriol. 17 Beta estradiol o dosis bajas de etinil-estradiol b) Estrogernos y progestinas: Cualquiera de los estrógenos mencionados combinados en forma continua o cíclica con progestinas de cualquiera de los grupos conocidos (21-OH y 19-Nor): clormadinona. pero la deficiencia de estrógenos es el factor determinante en la pérdida de masa ósea inicial. Síntomas genitourinarios. La via de administración puede ser oral. metabolito activo de la vitamina D. TROMBOSIS O EMBOLIAS YA QUE NO MUESTRA BENEFICIO • NO DEBE EMPLEARSE PARA LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS QUE AUNQUE ES UTIL PARA ELLO.625 miligramos de un estrógeno conjugado y 2. Alteraciones Psicológicas asociadas. Calcio y Vitamina D d) APOYO PSICOLÓGICO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Esta puede ser de dos tipos: a) Estrogenoterapia. Estrógenos conjugados equinos. la cual se observa de manera acelerada en los primeros 5 a 8 años de postmenopáusia y principalmente con pérdida de hueso trabecular. parenteral. En el climaterio. Se ha demostrado que en la menopausia ocurre hipertrofia del hipotálamo. SE APRECIA UN AUMENTO DEL RIESGO DE PRESENTAR CANCER INVASIVO DE MAMA • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS DISMINUYE EL RIESGO DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA ASÍ COMO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO _________________________________________________________________________________ 102 Facultad de Medicina. tales como: Síndrome vasomotor. medroxiprogestrona. Así mismo. ciproterona. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. por lo tanto este periodo de la mujer es critico en el reemplazo de estrógenos. transdermica.

irritabilidad. ya que su mejor amiga recientemente falleció por cáncer de mama. CASOS CLINICOS CASO 1 Mujer de 27 años de edad que acude a consulta por alteraciones del ciclo menstrual caracterizado por sangrado irregular intermitente en los ultimos 6 meses. soledad. Tiene miedo volver a utilizar hormonales. trastornos del sueño. irritabilidad. alteraciones del ciclo menstrual y alteraciones emocionales caracterizadas por llanto fácil. utilizados por un mes sin mejoría. La EF muestra 54 Kg Talla 1.64 120/90 Exploración ginecológica normal _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.625 indicados por otro médico. soledad. Un médico sin hacer examenes le propuso una mezcla de estrógenos progestinas utilizada normalmente como anticonceptivo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 103 .• NO EXISTE BENEFICIO SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Las mujeres que reciben tratamiento hormonal para mejorar los síntomas asociados a la posmenopausia. deberán de acudir con un profesional de la salud para que se les brinde información. trastornos del sueño y alteraciones emocionales: llanto fácil. tristeza. siendo usuaria de estrógenos de reemplazo. ovarios normales CASO 2 Mujer de 47 años de edad que acude a consulta por bochornos. tristeza. Manifiesta haber utilizado estrogenos conjugados equinos 0. Refiere tener probablemente bochornos.64 120/90 Exploración ginecológica normal Ultrasonido: utero con eco endometrial de 5 mm. amenorrea desde hace 4 meses. La EF muestra 54 Kg Talla 1. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. orientación y consejería de acuerdo a sus condiciones clínicas actuales. Tiene miedo de aumentar de peso y además quiere saber que es lo que realmente tiene antes utilizar algun tratamiento.

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