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SLP Libro 3 Ginecología y Obstetricia

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VALORACION DEL ESTADO DE SALUD FETAL Durante la última mitad del s.

XX, avances de la medicina perinatal, particularmente de las modalidades de vigilancia fetal, han mejorado el resultado del embarazo a nivel mundial, llevando la tasa de mortalidad perinatal en E.U.A. (muertes fetales tardías más muertes neonatales por 1000 nacidos vivos) de 28 a 7 en dicho lapso de tiempo. Al tiempo de disminuir tales cifras, uno de los precios que se han tenido que pagar es el incremento desmesurado de la tasa total de cesáreas, elevándose de menos del 5% al 25% también en E.U.A. en el mismo periodo de tiempo. Se describirán las técnicas de vigilancia fetal de uso más frecuente, tanto las que se realizan anteparto (Conteo de movimientos fetales, Registro Cardiotocográfico RCTG en sus variedades Prueba Sin Stress PSS y Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PTO, Perfil Biofísico PB), como las realizadas intraparto (RCTG intraparto). MOVIMIENTOS FETALES Los métodos para vigilar los movimientos fetales van desde el registro escrito de los movimientos percibidos por la madre, hasta métodos complejos como la ultrasonografía de tiempo real, la ultrasonografía Doppler y el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). PERCEPCIÓN MATERNA. Los movimientos fetales percibidos por una embarazada constituyen la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la 2º. mitad del embarazo. Estudios independientes han señalado una correlación positiva significativa entre la percepción materna de movimientos fetales y los confirmados por rastreo ultrasonográfico de las 28 a las 43 semanas. Se han descrito métodos seriados de registro de movimientos fetales. Quizá uno de los más atractivos es el de contar cuanto tiempo tarda el feto en moverse 10 veces. Cuando tarda más de una hora, se sugiere valoración con pruebas adicionales. Existen muchos otros protocolos de vigilancia, y no se ha estandarizado el método ideal. Debe alentarse a la paciente a descansar en decúbito lateral izquierdo (DLI) y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna, observación que también aplica a la diabética. Dichos movimientos, además de los respiratorios, frecuencia cardiaca y las ondas de velocidad Doppler no se modifican con cifras de glucosa materna tan bajas como 45 mg%. En general, se acepta que la vigilancia de los movimientos fetales es útil para la detección de afección fetal; por tanto, se debe estar al tanto de los tipos de tales movimientos y sus cambios con la edad gestacional. Los fetos estudiados a partir de las 20 semanas y hasta el término, mostraron FCF progresivamente menores con mayor variabilidad, disminución de la conducta motora pero de más vigor y mayor respuesta cardiaca a la estimulación conforme avanza la gestación. Los parámetros cualitativos y cuantitativos de la actividad fetal no disminuyen en la semana previa al parto, observación que disipa la creencia común de que una pérdida o decremento súbito de los movimientos es predictiva de trabajo de parto inminente. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de 1 hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como la vigilancia electrónica de la FCF ola ultrasonografía (Perfil Biofísico). Concluyendo, el conteo diario de los movimientos fetales por la embarazada es un coadyuvante meritorio en la determinación de la necesidad de pruebas de vigilancia fetal en el consultorio y en la predicción de tipos anormales de FCF y tal vez un óbito inminente. La vigilancia tiene su máxima utilidad cuando la insuficiencia placentaria es prolongada; su uso sistemático en embarazos de bajo riesgo requiere estudio clínico adicional. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (PSS Y PTO) Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de observaciones fisiológicas durante la vigilancia fetal electrónica intraparto. Existen estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardías con la acidosis fetal, pérdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparición de las aceleraciones con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los vínculos de tipos específicos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes ayudaron a interpretar los trazos preparto. El trazo basal normal de la FCF es producto de un complejo conjunto de interacciones reguladas por mecanismos de control intrínsecos. Para producir un tipo normal de FCF, el corazón fetal debe poseer vías de conducción eléctrica intactas, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos simpático y parasimpático, sí como contractilidad inherente. Existen factores constitucionales y ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema nervioso autónomo, la integración de respuestas reflejas a los cambios de resistencia vascular sistémica y gases sanguíneos, la maduración fetal (mayor cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la FCF conforme se llega a término), estados maternos (medicamentos. La glucemia materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado de alerta-sueño fetal (edo. de sueño tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos movimientos, con duración promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueño activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del día; y estado de alerta, asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del día). Para su realización, se utiliza un transductor Doppler de onda continua, cuyas señales son procesadas por algoritmos de autocorrelación para obtener series de intervalos de la FCF que generan una frecuencia basal. Además de un _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 43

tocodinamómetro externo que registra la actividad uterina al detectar cambios de tensión en la pared abdominal, señales que correlacionan con lecturas reales de la presión intrauterina y susceptibles a falla en situaciones de distorsión de la pared abdominal (p.ej. obesidad). PRUEBA SIN STRESS (PSS). Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba será REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ó más latidos por minuto de 15 ó más segundos de duración) dentro de un periodo de observación de 20 min. y que éstas estén asociadas a movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ó más segundos de duración). Será NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duración inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminución de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la predicción de ausencia de afección fetal. Está indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afección fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunización Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalías fetales, así como disminución de los movimientos fetales referido por la madre). No hay contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no deberán realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado están por abajo del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo entre las pruebas debe calcularse según los requerimientos de los estados específicos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no sean mayores a 7 días, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente después de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos los parámetros de la PSS son estables durante no más de 48 hrs. En circunstancias inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunización fetal, etc) las pruebas deben hacerse incluso diariamente. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO) Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardiaco. Para su realización, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la FCF. Para la aparición de contracciones, se puede utilizar la estimulación del pezón materno, o bien la infusión IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observación promedio de 30 min., momento después del cual la infusión de oxitocina o la estimulación del pezón cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparición de las contracciones. La prueba será NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardías en el estudio. Traduce bienestar fetal. Será POSITIVA cuando existen desaceleraciones tardías repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria. Será NO CONCLUYENTE al presentar desaceleraciones tardías ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, así como taquicardia, bradicardia o disminución de la variabilidad. En estos casos, la prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo. INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIÓN se refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y requiere eliminación del stress y repetición posterior de la prueba o cambio de método. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general está indicada en aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos. Está contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretérmino, hemorragia del 3er trimestre, antecedente de cesárea clásica, hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto pretérmino, polihidramnios o sobredistensión uterina. PERFIL BIOFÍSICO El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofísica. La interrupción del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la función normal, reflejado por la amortiguación o cese de la función biofísica normal. El no observar una respuesta biofísca dada en un perido definido (30 min.) da lugar a la necesidad de un diagnóstico diferencial, que deberá incluir siempre la hipoxemia fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante ésta sea la causa menos frecuente. Las variables biofísicas del feto y su calificación se muestran a continuación (todas hechas en un periodo de observación de hasta 30 min.)

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Variable Biofísica Normal (calif = 2) Mov.respiratorios Uno o más peridos de > 20 seg Mov.corporales Dos o más mov.definidos del cuerpo o las extremidades Tono fetal Uno o más periodos de extensión con vuelta a la flexión de extremidades o tronco (o abrir y cerrar la mano) Líquido Uno o más cúmulos de líquido > 2cm en su eje Amniótico vertical (ILA>5) F.C.F. Dos o más aceleraciones de >15 lat.por min.de >15 seg.de duración asociadas a mov.fetales en 20 min.

Anormal (calif = 0) Ninguno o no > 20 seg Ninguno o menos de dos episodios de mov. el cuerpo o extremidades Extensión lenta con retorno a flexión parcial, extremidad extendida, mano parcialmente abierta Ningún cúmulo o el más grande <2cm (ILA<5) Ninguna o una aceleración de >15 lat.por min. de >15 seg.de duración en 20 min.

Y la conducta obstétrica recomendada en base a la calificación del Perfil Biofísico será: Resultado 10/10 8/10 (LA nl) 8/8 (Sin PSS) 8/10 (LA anl) 6/10 (LA nl) (No concluyente) 6/10 (LA anl) 4/10 (LA nl) 4/10 (LA anl) 2/10 (LA nl) 0/10 Interpretación Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crónica compensada Pb.asfixia aguda Asfixia crónica aguda Pb.asfixia aguda con Riesgo de muerte fetal (por 1000/semana) 0.565 0.565 0.565 20-30 50 pb.asfixia >50 115 Tx recomendado Conservador Conservador Conservador >37 SG: interrumpir <37 SG: pruebas 2 por semana >37 SG: interrumpir <37 SG: repetir en 24hr, si interrumpir >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir

<6/10:

Asfixia crónica con pb.asfixia >115 aguda Asfixia aguda casi con seguridad 220 Asfixia grave 550

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso individual. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO INTRAPARTO El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) publicó en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF intraparto, aplicables también al periodo anteparto, donde los tipos a definir son: línea basal, cambios periódicos (asociados a contracción) y cambios episódicos (no asociados a contracción). No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo (o latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definición de variabilidad se basa visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusión del patrón sinusoidal liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones más importantes son las siguientes: 1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios periódicos o episódicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por más de 25 lpm. La FCF basal deberá durar al menos 2 min., de lo contrario se considerará indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominará taquicardia, y si es menor a 110 lpm se llamará bradicardia. 2. Variabilidad: Es la fluctuación basal de 2 ciclos por min. o más. Estas fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera siguiente: a). Ausente: Variación de amplitud no detectable (0 lpm) b). Mínima: Variación de 1 a 5 lpm c). Moderada: Variación de 6 a 25 lpm d). Notoria: Variación de más de 25 lpm _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 45

Tranquilizarla y decirle que aunque el resultado de la prueba sugiere compromiso fetal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El inicio. Mandar a comer a la paciente y decirle que regrese si persiste la ausencia de movimientos fetales. se define aceleración con acmé > 10 lpm y una duración de > 10 seg. 4. Pueden o no estar asociadas a contracciones uterinas. + Tipo sinusoidal de la FCF. 3. Las desaceleraciones que se vinculan con el 50% ó más de las contracciones uterinas en cualquier segmento de 20 minutos se denominarán Desaceleraciones Recurrentes. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos): + Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de variabilidad. nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio. ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO OBJETIVOS: 1. Estas complicaciones pueden ser de origen materno. con inducción de trabajo de parto. Realización de Cesárea ante feto asfixiado b). e) Decidir la finalización del embarazo ante PSS No Reactiva. su inicio.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la clasificación del trazo. es común que en la mujer se complique hasta en un 20 % de los casos. En embarazos de < 32 SG. RCTG Sospechoso (Estrés Fetal) (29% de los trazos) + Taquicardia Fetal. El decremento deberá ser > 15 lpm y de duración de 15 seg a < 2 min. se llamarán cambios de la FCF basal. Aceleración: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el máximo en menos de 30 seg. + Desaceleraciones tardías con ausencia de variabilidad. + Desaceleraciones variables moderadas a intensas. con ausencia de desaceleraciones. Acude al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia al referir disminución de la percepción de los movimientos fetales que ha durado toda la tarde. 2. + Las desaceleraciones variables leves (duración menor a 30 seg. 46 . Diagnosticar oportunamente las causales comunes que complican el parto. Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleración con el máximo de la contracción. con variabilidad mínima a moderada. existen elevadas posibilidades de ser un falso (+). Cambios > 10 min. c). El paso a seguir deberá ser: a). las cuales a veces pueden ser previstas por el médico y muchas otras _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Desaceleración: a). máximo y término de la contracción. y menor a 2 min. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. d) Continuar investigando posibilidad de compromiso fetal. 2. ya sea Prueba Tolerancia a Oxitocina o Perfil Biofísico. respectivamente. si bien es un proceso natural y fundamental en la reproducción de los mamíferos y por lo tanto de la especie humana. RCTG Normal (70% de los trazos) + FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mínima a moderada con o sin aceleraciones. se considerará cambio en la FCF basal. Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. Que se vaya a casa y que regrese en una semana. vinculada con una contracción uterina. c). El cambio que dura más de 10 min. Si dura > 2min y < de 10 min. fetales y con frecuencia de ambos.3. ésta arroja un resultado de No Reactiva. Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente manera: 1. En base a lo anterior. desde el inicio hasta el retorno a la basal. quien cursa embarazo de 33 semanas. Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en 30seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. + Bradicardia fetal CASO CLINICO Paciente de 25 años. b). ya que el trazo no es tan ominoso como para justificar la cesárea. Al realizar la Prueba Sin Stress. se llamará Desaceleración Prolongada. Tardía: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) dela FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. Las últimas 2 horas sin percibir ni uno solo. 3. Aprender cuales son las alteraciones del mecanismo del parto más comunes. Conocer las bases fisiológicas de mecanismo del parto. Cuando lo están. profundidad y duración suelen variar con su sucesión. mediante prueba que aumente valor predictivo positivo. + Desaceleraciones tardías con variabilidad mínima a moderada. y la duración de > 15 seg. se considerará Aceleración Prolongada. El acmé deberá ser > 15 lpm por arriba de la basal. INTRODUCCIÓN: El parto. vinculada con una contracción uterina.

2. 3. las cuales constituyen un obstáculo para el descenso fetal y el parto. Formas de disfunción Uterina: a. el médico es exigido para que actúe de manera rápida.no En este etapa del embarazo. Hipertónica o incoordinada. aunque es pertinente señalar a este respecto de su abuso desmedido en casi todos los ámbitos de la atención obstetricia. Anormalidades del canal del parto diferentes a la pelvis ósea. El uso racional de la operación cesárea ha sido uno de los grandes recursos del manejo. 2. El diagnóstico durante la fase de latencia no es fácil y frecuentemente se diagnostica disfunción uterina en mujeres que todavía no están en TP real. literalmente significa trabajo de parto(TP) difícil y se refiere a una variedad de problemas que afectan la evolución del TP. Hipotónica b. o esfuerzos musculares voluntarios inadecuados durante el segundo periodo del TP. Fase Latencia A C Aceleración T Pendiente máxima I Desaceleración V A 2do. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. DISFUNCION UTERINA. Lo anterior tiene como objetivo primario reducir la tasa de morbi-mortalidad materno-fetal. Anormalidades de la pelvis ósea materna. precisa y efectiva y solo los conocimientos sólidos y su buen juicio clínico lo llevan a una práctica médica de calidad. Anormalidades de las fuerzas de expulsivas por contracciones uterinas insuficientemente fuertes o inapropiadamente coordinadas como para borrar y dilatar el cervix uterino (disfunción uterina). En términos generales puede decirse que la disfunción uterina es común cuando existe una desproporción entre la parte presentada del producto y la anatomía del canal del parto. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 3. Periodo ó expulsivo Tiempo (hs) 4a6 2a4 1a2 1a2 <1 TRABAJO DE PARTO NORMAL Dilatación cervical (cm) 0a4 4a6 6a8 9 a 10 Completa Distocia. 47 . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. en quienes las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks son malinterpretadas por el clínico o la partera. La disfunción uterina en cualquier fase en la evolución de la dilatación cervical se caracteriza por una falta de la progresión del TP. Consideraciones diagnosticas y terapéuticas: 1. La distocia es la causa más común de la primera cesárea y su diagnóstico varía del 15 al 40 % de los casos. el cual de manera característica es de un progreso anormalmente lento. La contracción de las estructuras pelvianas suele acompañarse de disfunción de la contractilidad uterina y estas dos entidades en conjunto son la causa más común de distocia. posición o el desarrollo del feto. en consecuencia a lo anterior. La prolongación anormal del TP puede contribuir a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. 4. Anormalidades de la presentación. cuatro anormalidades pueden presentarse en forma aislada o combinada: 1. esta variabilidad depende de su origen multifactorial y de lo inconsistente de los criterios diagnósticos. El uso de la oxitocina en infusión controlada con o sin prostaglandinas son el tratamiento más aceptado.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION UTERINA INGRESO: 3-4 CMS. y factor activador plaquetario. _________________________________________________________________________________ 48 Facultad de Medicina. EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Se define como el inicio de trabajo de parto antes de la semana 37 de gestación sin que exista ruptura prematura de membranas. el inicio de trabajo de parto es controlado por cada paciente. que activan la producción de Prostaglandinas en la decidua y en las membranas amnioticas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. es mandatorio establecer una vigilancia estrecha de la evolución de parto y de las complicaciones asociadas a su uso. 5. generalmente resistente al tratamiento convencional con Beta miméticos. . pero requiere de dos requisitos fundamentales para su uso: Presencia de una pelvis útil y ausencia de sufrimiento fetal. Prostaglandina E2: Se utilizan por vía oral. 2. Laminaria: Poco utilizada en el tercer trimestre por lo tardado de su efecto mecánico y el incremento del riesgo de infección materno-fetal por TP más prolongado. Es pertinente señalar que cuando se usan estas terapias. sangrado y ruptura prematura del amnios). Estudios controlados muestran que es superior al placebo para borrar y la dilatar el cuello uterino. Amniotomía (amniorrexis). DE DILATACION DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS OXITOCINA IV AMNIOTOMIA MONITOREO DE CONTRACCIONES 4 a 8 horas según paridad PARTO MODALIDADES DE LA TERAPIA: 1. b. Fuerza expulsiva voluntaria inadecuada o “pujo” inadecuado (analgesia obstétrica). 3. Incrementa y regulariza la actividad uterina. a. Electiva (> de 5 cm incrementa la dilatación). 4. El trabajo de parto pretermino. Despegamiento de membranas (Usada para estimular TP. y con dilatación avanzada puede ser indicativo de un proceso infeccioso. puede ser factor riesgo de infección. se presenta en menos del 2 % de los casos). 3. Existe escasa información que avale su eficacia y seguridad. factor de necrosis tumoral. Oxitocina IV. 2. Ruptura de membranas sin TP (8 % de los embarazos de término). la cual reacciona a la agresión bacteriana con la producción de sustancias intermediarias como son: interleucina-1. c. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Corioamnioitis (en TP avanzado incremento de cesárea). OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A DISFUNCION UTERINA: 1. 4. 5. ETIOLOGÍA En el 20-30% de los casos la causa es corioamnioitis. Anillo de retracción patológico de Bandl (indica ruptura inminente del útero). con lo cual se presenta el trabajo de parto. TP y parto precipitado (expulsión del producto en menos de 3 hs. Incrementar el TP (disfunción uterina con hipotonía). vaginal ó rectal a dosis variable de 200 a 400 mcg/ 4-6 hs. Inducción del parto (respuesta poco predecible).

al igual que ocurre cuando existe desprendimiento de placenta normo inserta. Por otro lado el principal signo de alarma es la determinación por medio de ultrasonido transvaginal de las características cervicales en la cuales se puede apreciar dilatación del orificio cervical interno y acortamiento del cerviz a menos de 3 cm de longitud. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.Bajo nivel socioeconómico.Antecedentes de parto pretermino previo DIAGNOSTICO El diagnostico de trabajo de parto pretermino tiene tres componentes: (1) identificación de pacientes con alto riesgo de presentarlo. bloqueadores de los canales del calcio o Progesterona. .Reposo en cama . y (3) el diagnostico del trabajo de parto pretermino ya establecido. implantación y función de la placenta son también causas de trabajo de parto pretermino. La anomalías en la morfología. presentando el mismo mecanismo de liberación de sustancias intermediarias y trabajo de parto. EPIDEMIOLOGIA El trabajo de parto pretermino es mas frecuente en las madres con las siguientes características: .En el 5-10% de los casos la causa es una infección materna de localización diferente al útero. En el útero septado y el útero bicorne. se modifican sus actividades diarias (laborales y en el hogar) y se vigila periódicamente las condiciones cervicales. Las malformaciones congénitas mayores en le feto pueden ser causa de trabajo de parto pretermino de origen fetal. La insuficiencia placentaria secundaria a una alteración en la placentación por defecto en la migración trofoblastica puede desencadenar trabajo de parto pretermino por causa que hasta este momento desconocemos. . al igual que la miomatosis uterina la frecuencia de aborto es del 27% y en las paciente que pasan la etapa de aborto en el 16-20% se presenta trabajo de parto pretermino.Trabajo con importante actividad física . con lo cual se acciona el trabajo de parto pretermino. situación con la cual no cuentan las paciente que se embarazan por primera vez.Sensación de presión en la vagina . Las placentas circunvalada o en raqueta por ejemplo son causantes de trabajo de parto pretermino a pesar de que ignoramos el mecanismo por el cual se acciona el trabajo de parto pretermino.Nutrición inadecuada .Mas de 10 contracciones identificables en un periodo de 24 hrs. . Y finalmente en un porcentaje importante que es entre el 20-30% de los casos no es posible determinar la causa que desencadeno el trabajo de parto pretermino y lo llamaremos ideopatico. Para identificar a las paciente con un alto riesgo de presentar trabajo de parto pretermino existen sistemas de puntuación tomando en cuanta las diferentes causas etiológicas ya mencionadas y características maternas. como ocurre en los embarazos múltiples o el polihidramnios. se les instruye con respecto de los síntomas tempranos de alarma. pero el mejor predictor de todos ellos es el antecedente obstétrico adverso en un embarazo previo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. MANEJO En las pacientes en las que se detecta un alto riesgo de presentar el problema se busca identificar y tratar las infecciones de cualquier origen tempranamente. La distensión exagerada del miometrio ocasiona trabajo de parto pretermino.Bajo nivel de educación .Aumento en la cantidad de secreción vaginal con o sin moco o sangre . La placenta de inserción baja por el sangrado que ocasiona libera prostaglandinas. Las pacientes que presentan algún síntoma de alarma deben ser manejadas con: .Dolor abdominal intermitente . Finalmente el diagnostico de trabajo de parto pretermino ya establecido es muy sencillo y se hace al encontrar contracciones uterinas y cambios en la dilatación y borramiento del cervix. Los síntomas tempranos de alarma para trabajo de parto pretermino son: . sin que conozcamos la causa para esto. (2) detección de síntomas tempranos de alarma y vigilancia de signos predictorios. . Las anomalías congénitas del útero y el cerviz son causantes del 2-3% de los casos de trabajo de parto pretermino. comúnmente localizada en las vías urinarias.Antibióticos con Eritromicina mas Clindamicina con lo cual se cubre a la mayoría de bacterias causantes de trabajo de parto pretermino.Tratamiento toco lítico profiláctico con Beta miméticos orales. En las pacientes con diagnostico de trabajo de parto pretermino se debe identificar a las pacientes que no son candidatas para tratamiento como son aquellas con: _________________________________________________________________________________ 49 Facultad de Medicina.Dolor lumbar constante e intermitente .Ultrasonido para detectar insuficiencia placentaria o anomalías fetales.

teniendo con efectos secundarios la nausea.Enfermedad cardiaca materna . cuando existe insuficiencia Renal o Hepática o bien en caso que la edad gestacional del embarazo sea igual o mayor a 33 semanas. la Orciprenalina..Nausea .Hipotensión .Mareo .Cefalea Otra opción son los bloqueadores de los canales del calcio como lo es la Nifedipina.Antibióticos .) . pero existen contraindicaciones para su uso como son: . .Hipotensión En el caso de trabajo de parto pretermino establecido la ultima opción son los inhibidores de las prostaglandinas como es la Indometacina.Malformaciones congénitas mayores en el feto . sin causar efectos secundarios severos a la madre. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Ruptura de membranas . de los cuales los mas usados son la Terbutalina y la Rotodrina.Corioamnioitis Y los efectos secundarios son: .Retardo en el crecimiento intrauterino .Madurez pulmonar fetal comprobada En las pacientes en trabajo de parto pretermino que si son candidatas a tratamiento.Anemia severa .Diabetes Mellitus descontrolada .Sangrado obstétrico .Diaforesis . y sus efectos secundarios son: . teniendo como contraindicaciones para su uso la Hipotensión y el usarlo simultáneamente con Sulfato de Magnesio. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. eclampsia. existiendo además la Hexoprenalina.Enfermedad materna (hipertiroidismo.Glucocorticoides .Trabajo de parto pretermino avanzado ( mas de 5 cm de dilatación cervical) .Cefalea . el oligohidramnios y el cierre prematuro del conducto arterioso fetal.Arritmia cardiaca .Eclampsia . Entre los cuales están los Beta miméticos. y que no exista alguna indicación para realizar la extracción por vía abdominal. El tratamiento y la interrupción del embarazo deben ocurrir en una institución hospitalaria de tercer nivel.Embarazo múltiple .) para que los glucocorticoides modifiquen el pronostico para el recién nacido. el Fenoterol y el Salbutamol.Paro respiratorio .Toco líticos por vía intravenosa El objetivo de los toco líticos es obtener el tiempo necesario ( mínimo 48 hrs. y los inhibidores de los canales del calcio. HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO El embarazo puede producir hipertensión en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya eran hipertensas. el Sulfato de Magnesio.Isquemia del miocardio . este se establece con: .Edema pulmonar Otra opción en el tratamiento toco lítico es el uso de Sulfato de Magnesio cuya única contraindicación es la Miastenia Gravis y su efectos secundarios son: .Edema Pulmonar . y esto se debe hacer por vía vaginal en caso de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido mayor a 1500 gr. la pirosis.Hipertiroidismo . etc.Letargo e hiporreflexia . Los Beta miméticos son el medicamento de primera elección. Finalmente para culminar el tratamiento se debe interrumpir el embarazo en cuanto exista certeza de que existe madurez pulmonar fetal. _________________________________________________________________________________ 50 Facultad de Medicina.Taquicardia .Hiperglucemia . contraindicada cuando existe ulcera péptica.

Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del colegio americano de ginecología y obstetricia: 1. Las mediciones deben ser al menos dos anormales en un periodo de 4 a 6 horas entre ellas. es confusa y basada en la tradición. Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. se les ha etiquetado de diferentes formas por ejemplo preeclampsia cuando el compromiso renal lleva a proteinuria. FACTORES DE RIESGO. Presión diastólica igual o mayor a 90mmHg. Raza negra o africo americana (riesgo 1. la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo. ambas pueden coexistir y en realidad el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es mayor en mujeres con hipertensión crónica previa. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas y en embarazos mayores de 20 semanas se puede hacer el diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. b) Hipertensión crónica: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos menores de 20 semanas. . La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es una enfermedad multiorgánica que involucra mucho más que un proceso hipertensivo. gestación gemelar (4:1). Nuliparidad ocupa 85% de los casos de preeclampsia (riesgo 3:1). debe ser considerada hipertensión arterial esencial o crónica. ansiedad). El Colegio americano de ginecología y obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: a) Hipertensión inducida por el embarazo: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos mayores de 20 semanas y asociado a proteinuria.preeclampsia (leve y severa) . Debe considerarse que existen factores que influyen en la toma de la tensión arterial y pueden ser fuentes de error: diferencias en el equipo. tamaño del brazalete. Enfermedades subyacentes: hipertensión crónica (10:1). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. c) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. eclampsia cuando el compromiso neurológico lleva a convulsiones y más recientemente síndrome de HELLP cuando existe compromiso principal a nivel hematológico y hepático. TERMINOLOGIA. Historia familiar de preeclampsia: el antecedente de madre o hermanas con la enfermedad aumenta de 6 a 8 veces la posibilidad de padecerla (riesgo 5:1). 4. posición del brazo.La hipertensión complica 6 a 8% de todos los embarazos. se han reconocido diferentes variedades dependiendo de los efectos en los órganos blanco. que existía previo al embarazo o que persiste posterior al puerperio. d) Hipertensión gestacional o transitoria. diabetes (2:1). _________________________________________________________________________________ 51 Facultad de Medicina. enfermedades de la colágena o autoinmunes (antifosfolípidos 10:1). de hecho. persiste posterior al puerperio o se asocia a cambios vasculares crónicos. características de la paciente (raza.Eclampsia. la inducida por el embarazo (preeclmapsia-eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona 15% de las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal (secundarias tanto a los efectos fetales directos como a la necesidad de partos prematuros por indicación materna). reposo. 2. actualmente éste concepto no se sugiere como válido dado que en algunos estudios se ha demostrado que muchas embarazadas sanas pueden presentar tales incrementos sin existir datos de patología). 3. Aumento de 30mmHg o más en la tensión arterial sistólica habitual o 15mmHg en la tensión diastólica basal. La paciente debe encontrarse en reposo y la tensión arterial debe tomarse con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo. La paciente embarazada con hipertensión y más de 20 semanas sin coexistir proteinuria deberá considerarse como hipertensa gestacional o transitoria. Varios términos se sobreponen y son comúnmente aplicados a manifestaciones clínicas variadas de la misma enfermedad. TA media de 105mmHg o incremento de 20mmHg en la misma (diastólica más un tercio de la diferencial). Actualmente se considera que existen dos variedades. en base a tales efectos. obesidad. La hipertensión que se presenta antes de ésta edad gestacional. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Edad materna: es más común en pacientes menores de 20 años seguido por aquellas mayores de 40 (riesgo 3:1). Cuando en éstas pacientes se encuentra proteinuria significativa deberá descartarse preeclampsia agregada. nefropatía (20:1). aumentan la posibilidad de preeclampsia en forma considerable que va desde un 20 a 30%. Presión sistólica igual o mayor a 140mmHg. La terminología para describir la hipertensión durante el embarazo no es uniforme. La OMS ha definido las cifras tensionales específicas para el diagnóstico de hipertensión y son 140/90 o una elevación de 30mmHg sobre cifra sistólica basal o 15mmHg sobre la diastólica conocida (sin embargo. 5. tabaquismo.5: 1). .

52 . tinitus. o antes de la semana 20 de gestación y persistente después de los 42 días del puerperio. LATENTE O TRANSITORIA. enfermedades metabólicas (hipoglucemia. PREECLAMPSIA. hiperreflexia o convulsiones. Actualmente se ha considerado a esta triada como no válida mencionándose variantes de la enfermedad en donde pueden o no estar presentes algunos de los datos y agregarse otros como alteraciones en coagulación o alteraciones en la función hepática. coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia y habiendo excluido accidentes cerebro vasculares (hemorragias. Se denomina preeclampsia leve al encontrar cifras tensionales elevadas en un embarazo mayor de 20 semanas y asociado a proteinuria (mayor de 300mg/24hr) con o sin edema. Diagnosticada si hay elevación de la tensión arterial de al menos 140/90 antes y después del embarazo. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. Varios de éstos factores de riesgo han sido descritos. .2 a 0.Alteraciones en coagulación o plaquetopenia. trombosis o embolismo).N. Se le ha considerado como una variedad de preeclampsia. La tensión arterial deberá encontrarse igual o mayor a 140/90 en pacientes no conocidas o con incremento de 30/15 mmHg sobre sistólica y diastólica respectivamente conocidas (basales). edema generalizado (que puede estar ausente) y proteinuria (mayor de 0. ECLAMPSIA. es incierto que tanto contribuyen en diferentes poblaciones. Es definida como el desarrollo de convulsiones. fotopsias. con retorno a la normalidad en los diez días siguientes al parto. . . Se considera eclampsia a cualquier paciente con diagnóstico de preeclampsia en quien se presenten convulsiones.3g en orina de 24 horas). Existen otros datos que por si solos constituyen a una paciente con preeclampsia como severa: . Dentro de los trastornos hematológicos que se presentan en éstas pacientes es raro que se presente coagulopatía por consumo a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. DHL mayor a 600 UI. bilirrubina total igual o mayor a 1. Corresponde a 0.5% de todos los embarazos.Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. hipocalcemia. encefalopatía hipertensiva. presencia de células "Burr"o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. TGP elevada. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. visión borrosa. Involucra una disfunción orgánica múltiple.Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho de abdomen.proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas. intoxicación hídrica) o epilepsia. . alteración de la función hepática y hemólisis microangiopática. sin embargo.Alteraciones visuales o cerebrales (vasoespasmo. edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca de causa no explicable. Esta variedad de la enfermedad severa puede manifestar tensiones arteriales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe pensar en este diagnóstico en cualquier paciente en tercer trimestre con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen.Preeclampsia o eclampsia en embarazos previos dobla la posibilidad de padecerle. Es la hipertensión que aparece en el embarazo. plaquetopenia (la que constituye la anormalidad hematológica más frecuente en pacientes con éste padecimiento) y hemólisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor de 72 UI/dl. sin edema generalizado y sin proteinuria. Es una complicación de la hipertensión crónica y diagnosticada en una paciente con tal padecimiento en quien se registran incrementos de la tensión arterial en 30mmHg o 15mmHg en sistólica o diastólica respectivamente con desarrollo de edema generalizado y proteinuria significativa. parto o puerperio.2mg/dl. Aparece después de la semana 20 de gestación (a excepción de existir enfermedad trofoblástica gestacional) y es caracterizada por una triada característica de hipertensión. plaquetopenia menor a 100mil . Es la enfermedad hipertensiva más común del embarazo (70%) y propia del embarazo humano. Se denomina síndrome de Hellp cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas. vasoconstricción o irritabilidad de S. Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos (80%) y con el tiempo terminan como hipertensas crónicas (50%). A) HIPERTENSION GESTACIONAL. si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 160 y la diastólica a 110 la enfermedad se considerará severa. hidrops fetal o anomalías uterinas graves. El riesgo aumenta en embarazo molar. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.Oliguria menor de 400ml en 24 horas o elevación de la creatinina sérica. enfermedades infecciosas (meningitis o encefalitis). Casi siempre se presenta en el tercer trimestre o en las primeras 24 a 48 horas post parto y general precedida por preeclampsia. B) C) D) E) MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREECLAMPSIA. severos): cefalea intensa. pérdida de la conciencia o coma. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SUPERPUESTAS.C. . masas ocupativas intracraneanas (tumores o abscesos).

El estrés puede inducir labilidad en la tensión arterial. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. a su vez. decidual en primer trimestre y miometrial en segundo trimestre.plaquetopenia moderada a severa. muerte fetal tardía. 53 . Puede ser que el grado de hiperreflexia no correlacione con la severidad de la enfermedad. falla cardiaca izquierda. con mayor frecuencia en nulíparas o primigestas seguido por multiparas añosas. Implica mayores riesgos de retraso de crecimiento intrauterino.). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. alteraciones renales – glomerulonefritis. disminución de fibrinolisina. La elevación de las enzimas hepáticas reflejan daño hepatocelular probablemente secundario a vasoespasmo e isquemia. En la mayoría de las ocasiones es asintomática. alteración del árbol vascular pulmonar o una combinación de éstos factores. Las convulsiones es otra alteración de severidad y generalmente ocurren antes del parto. isquemia. el pronóstico materno y fetal es bueno a menos que se trate de una enfermedad severa o se agregue preeclampsia. puede haber cefalea. feocromocitoma. multiparidad. En la radiografía de tórax crecimiento de cavidades izquierdas. enfermedades de la colágena –lupus eritematoso. fotopsias. en cuyo caso. tinitus y a la exploración física encontrar datos que apoyen el diagnóstico: cambios en la retina (hemorragias. Dentro de las alteraciones renales en las pacientes con preeclampsia existe disminución de la filtración glomerular (disminuyendo hasta 60%) y proteinuria (mayor de 300mg en 24 horas) y la retención de sodio es un dato prácticamente universal. Existen también manifestaciones neurológicas. angioesclerosis. sobre carga de líquidos. A nivel hepático. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (ESENCIAL – GESTACIONAL – SECUNDARIA). También otro de los cambios vasculares significativos es la contracción del volumen plasmático la cual resulta en disminución regional de la perfusión y en el riesgo de un choque hipovolémico si ocurre hemorragia. antecedentes personales de hipertensión y embarazo. efectos principalmente vistos en hipertensión crónica con preeclampsia agregada. El origen de las convulsiones es pobremente entendido y se han mencionado diferentes teorías para explicarlas (vasoespasmo. alteraciones endocrinas –diabetes. se resuelven por completo en el puerperio. enfermedad poliquística o renovascular -. En el feto. ausencia de invasión trofoblástica normal que ocurre en dos etapas. con ésta. edema cerebral y trombosis venosas. la disminución de la perfusión placentaria que acompaña al espasmo vascular se cree que es la responsable de la morbilidad y mortalidad perinatal. la hiperreflexia es comúnmente vista y su ausencia no excluye el diagnóstico de preeclampsia. hacia las arterias espirales asociándose a retraso de crecimiento intrauterino. Existe una disminución de anti trombina III en estas pacientes. sin embargo. En general. La hipertensión arterial esencial es la etiología más común. encefalopatía hipertensiva o metabólica). insuficiencia renal. En la coagulación aumento de factores y fibrinógeno. debe descartarse otro proceso neurológico subyacente. desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia agregada. La disminución en la depuración de ácido úrico es visto con frecuencia y precede a los cambios en la filtración glomerular. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Aumenta la creatinina sérica y nitrógeno uréico sérico y ácido úrico. en el electrocardiograma hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones en las pruebas de función renal. que en general. hemorragias. hay depósitos periportales de fibrina y zonas de necrosis. herencia. puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con preeclampsia relacionado a la disminución de la presión coloido-oncótica. secundarias a retraso de crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de desprendimiento de placenta. Muchas veces es descubierta por los antecedentes. convulsiones y muerte materna. La preeclampsia causa lesiones renales patognomónicas como tumefacción del endotelio glomerular y vacuolización así como depósito de material fibrinoide en las células endoteliales y bajo ellas (endoteliosis capilar glomerular). poliarteritis nodosa -.S. Es un trastorno peculiar del embarazo humano que aparece después de la semana 20 de gestación y con una incidencia del 2 al 35% (lo más aceptado de 5 a 10%). En placenta. menos frecuentemente en las primeras 24 horas posteriores al mismo. consumo de factor VIII. exudados. estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos anormales). de causa no conocida (a diferencia de la secundaria en donde existen varias causas. PREECLAMPSIA Es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal de acuerdo a la O. trombocitopenia y aumento en los productos de degradación de la fibrina. coartación de la aorta. Este cambio es traducido en un aumento del hematocrito. Puede existir compromiso de otros órganos. 60%) que van desde petequias hasta grandes hematomas. la cual ocurre por daño glomerular y su pérdida posterior. edema cerebral. En sistema nervioso central puede haber hemorragias (causa más frecuente de muerte. Puede ser clasificada como leve o severa con tensiones arteriales de 140 o 90 para la enfermedad leve y de 160 de sistólica o 110 de diastólica o más para la enfermedad severa. obesidad (25%).M. hemorragia cerebral. tiroidopatías -. Los resultados de una tira reactiva al azar para proteínas puede no correlacionar con los resultados de proteinuria de 24 horas.

rara vez hemorragias o exudados. Susceptibilidad genética. lo contrario de la grave. Existen una serie de problemas asociados a éste padecimiento en diferentes órganos y sistemas como se menciona en párrafos anteriores. El comienzo clínico es insidioso y a veces sin síntomas característicos. A) Imbalance de prostaglandinas. tinitus. 54 . Suele haber cefalea y fenómenos visuales y/o auditivos. B) C) D) PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA. ETIOLOGIAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR LA PREECLAMPSIA. Sin embargo. seguido por aumento de la tensión arterial y después proteinuria. debe descartarse insuficiencia cardiaca y realizar auscultación pulmonar. La primera. hemólisis (eritrocitos fragmentados. 140/90 o más (o elevación de 30mmHg en la sistólica o 15mmHg en la diastólica sobre un nivel basal). sin un horario establecido y que poco mejora con reposo. disminución de antitrombina III y aumento de beta tromboglobulina sugestivos de daño endotelial lo cual disminuye la prostaciclina y favorece el consumo y agregación plaquetarias con liberación de tromboxano y consecuente vasoconstricción. complejos inmunes en suero. La secuencia usual es un rápido aumento de peso acompañado por edema. aumento de deshidrogenasa láctica más de 600UI). Se ha sospechado desde una observación de Chesley eb 1883 en que una madre y 4 de sus hijas tuvieron eclampsia. en endotelio vascular. Sistema renina angiotensina aldosterona. células en forma de media luna. hematológicas. al parecer. convulsiones. trombocitopenia (menos de 100 a 150 mil plaquetas).2mg) básicamente en casos de síndrome de Hellp. fotopsias) suelen estar ausentes o ser muy leves en tanto que en la preeclampsia severa siempre son una manifestación importante. retraso de crecimiento fetal y en caso de eclampsia. aumento de enzimas hepáticas (TGO y TGP) más de 72 UI/L y aumento de bilirrubinas (mayor de 1. sin embargo. Se han utilizado numerosos métodos para predecir la aparición de la enfermedad. tiene un origen endotelial y función como antiagregante plaquetario y vasodilatador. en la paciente con preeclampsia hay menor cantidad pero la sensibilidad a los péptidos presores está incrementada. la sensibilidad y especificidad de ellos varía importantemente en diferentes estudios y la mayoría no demuestra beneficios importantes. activación de complemento. pese a la evidencia que sugiere una etiología genética. En la primera. esquistocitos o células "Burr". Existe proteinuria mayor de 300mg en 24 horas o mayor de 1 gramo por litro en dos muestra separadas por un periodo de al menos 6 horas. disminución de fibrinógeno. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. que puede comenzar incluso. estos cambios dependen de prostaglandinas. En laboratorio se encuentra hemoconcentración. A diferencia de la embarazada normal en que hay mayor cantidad de sustancias de éste sistema. edema que afecta cara y manos además de las extremidades inferiores. microesferocitos. hepáticas y renales así como oliguria hasta en 40% de las pacientes y en casos de mayor gravedad puede haber además trastornos visuales (amaurosis). dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. es más frecuente ante la existencia de otras enfermedades subyacentes mencionadas arriba. algunas de las cuales son características de ésta enfermedad. Debe recordarse que la preeclampsia resulta clínicamente evidente solo hacia el final de un proceso fisiopatológico. no se conoce el modo exacto de herencia (recesivo?) Inmunológicas. anticuerpos HLA. La preeclampsia severa suele acompañarse de alteraciones de laboratorio. producción de aldosterona y retención de sodio. En su forma leve la tensión arterial es siempre menor de 160/110. Hay aumento en la fibronectina. sin mayor efecto. El angiotensinógeno hepático por medio de renina forma angiotensina I y por la ECA. 3 a 4 meses antes de la aparición de la hipertensión. Disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el TXA2 (tromboxano A2). A la exploración física puede advertirse contracción de arteriolas en el fondo de ojo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. aunque no se ha podido demostrar su participación. el segundo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la proteinuria es de indicios (huellas) a leve (+) o mayor de 300mg en 24 horas pero menor de 5g en 24 horas. es un agregante plaquetario y potente vasoconstrictor con origen en la plaqueta. La enfermedad se divide en leve y severa de acuerdo a las alteraciones relacionadas. Se ha encontrado disminución de IgG. Entre sus signos y síntomas debe demostrarse una tensión arterial elevada. a menudo prolongado. de coagulación. En la forma leve los datos de irritabilidad del sistema nervioso central y de vasoespasmo (cefalea. En la forma severa la proteinuria es mayor de 5 gramos en orina de 24 horas (+++). En la preeclampsia leve los reflejos osteotendinosos son normales o poco aumentados mientras que en la severa siempre suelen ser anormales (aumentados). puede encontrarse ictericia y dolor a la palpación abdominal.Existe tendencia familiar siendo más frecuente en hijas o hermanas de mujeres que hayan padecido preeclampsia. hay que tomar en cuenta que una enfermedad leve puede transformarse con rapidez en severa o grave. así mismo. angiotensina II que actúa en receptores específicos para producir contracción muscular. edema generalizado. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados.

tratando de mantener la tensión arterial sistólica en 140 a 150mmHg y la diastólica en 90 a 100mmHg. con la paciente en el hospital. Vigilancia de movimientos fetales. Inicialmente la paciente debe ser clasificada como hipertensión leve (menor a 160 o 110) o hipertensión severa (mayor de 160 o de 110 en sistólica o diastólica respectivamente) y de alto o bajo riesgo bajo los siguientes criterios: Para una enfermedad de alto riesgo: edad mayor de 40 años. Exploración física completa Electrocardiograma. En forma diaria debe investigarse la presencia de datos _________________________________________________________________________________ 55 Facultad de Medicina. Debe indicarse una dieta adecuada. En embarazos pretérmino. fibronectina. Radiografía de tórax. En caso de sospecha de una enfermedad severa. ANTI HIPERTENSIVOS.Algunos de los mencionados incluyen la tensión arterial media en el segundo trimestre. Ultrasonido a las 30-32 semanas para valorar crecimiento fetal. con embarazo a término o madurez pulmonar se recomienda inducción del trabajo de parto y resolución del embarazo. Examen general de orina y grupo y Rh. En pacientes con sospecha de enfermedad leve los estudios básicos incluirán biometría hemática completa. El resultado perinatal y fetal depende de la superposición de preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta. otros múltiples estudios en sangre y orina como son metabolitos de las prostaglandinas. el ácido úrico. Se ha sugerido que su uso tenga efecto nocivo sobre el flujo placentario (disminuyendo perfusión) y que se utilicen solo cuando la enfermedad sea clasificada como severa. Exámenes generales. HIPERTENSION CRONICA. En la preeclampsia leve. "roll over test". Se ha dicho que no hay evidencia que sugiera beneficios maternos con el tratamiento de la hipertensión leve a moderada pero su uso en la enfermedad severa disminuye la morbimortalidad. El tratamiento farmacológico está indicado si la tensión arterial se encuentra por arriba de 160 o 110 de sistólica y diastólica respectivamente. diabetes (B . alfa feto proteína. índice amniótico. fibrinógeno. la prueba de infusión de angiotensina. Si se apoya diagnóstico de enfermedad leve el manejo podrá ser conservador.F). Química sanguínea incluyendo ácido úrico. plaquetas. Valoración por oftalmología del fondo de ojo. Control prenatal cada 2 a 4 semanas y semanal durante el último mes de embarazo. TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. reposo absoluto (que puede ser domiciliario) y evaluar las condiciones maternas y fetales una a dos veces por semana y en caso de progresión de la enfermedad a un cuadro severo hospitalización de la paciente. debe vigilarse la tensión arterial 4 veces por día. examen de orina y en forma basal una proteinuria de 24 horas. Exámenes específicos en caso de sospecha de hipertensión secundaria. Hospitalización en caso de sospecha de preeclampsia agregada. factores de coagulación. hipertensión severa en embarazo temprano. . La meta del tratamiento es llevar la sistólica a 130-140 y la diastólica a 90-100mmHg. Ultrasonido de las 18 a 22 semanas para edad gestacional y anatomía fetal. factores no modificados por el uso de antihipertensivos. Biometría hemática completa. magnesio y calcio) y el óxido nítrico. Aquellas pacientes con hipertensión crónica que tomaban medicamentos previo al embarazo deberán continuarlo a excepción de aquellas manejadas con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en quienes se suspenderá y cambiará por otro fármaco. Creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. Muchos de los estudios e indicaciones son semejantes a lo establecido arriba para la hipertensa crónica. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. estado del flujo doppler en arteria umbilical y vigilancia biofísica del bienestar fetal. explorar diariamente los reflejos. restricción de sodio a 2 gramos por día. hormonas. enfermedad renal o del tejido conectivo y enfermedad cardiovascular. el peso y el edema presente. electrolitos (principalmente hierro. hipertensión con duración mayor de 15 años. PREECLAMPSIA El tratamiento se hace de acuerdo a la severidad del padecimiento. Monitoreo fetal (PSS) y valoración del índice amniótico de manera semanal a partir de las 32 a 34 semanas. química sanguínea incluyendo ácido úrico. zinc. El control con medicamentos de la hipertensión leve en la embarazada sigue siendo tema de discusión. ESTUDIOS DE BASE EN LA PACIENTE CON HIPERTENSION CRONICA E INDICACIONES ESPECIALES. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

10% para hipertensas crónicas. Debe mantenerse la oxigenación materna y evitar la aspiración. persistencia de la hipertensión o mal control de la misma. La difenilhidantoína no ha mostrado ser superior al sulfato de magnesio como tratamiento de las crisis convulsivas secundarias a eclampsia y menos aún como un tratamiento profiláctico incluso en Europa en donde su uso estuvo por años ampliamente difundido. Los riesgos que implica la prematurez siguen siendo la causa principal de muerte perinatal en los embarazos que son interrumpidos a consecuencia de una enfermedad severa. magnesio. En caso de lograrse una estabilidad efectiva la resolución del embarazo puede diferirse por algunos días en los cuales puede inducirse madurez pulmonar y fetal y mejorar su pronóstico. ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110. sin embargo la evidencia parece no mostrar beneficio alguno. falla renal y edema agudo de pulmón. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Pueden también presentarse complicaciones maternas como edema pulmonar. antihipertensivos. creatinina y ácido úrico. Deben vigilarse la frecuencia cardiaca. heparina. Deben corregirse la acidosis y la hipertensión y debe ser establecido un adecuado manejo de líquidos con 60 a 150ml/h de solución Ringer o Hartman y vigilancia estrecha de las constantes vitales maternas y fetales. oliguria materna o falla renal. dietas hiperproteínicas) hasta medicamentos como la aspirina y otros (teofilina. reflejos osteotendinosos y diuresis con el objetivo de mantener niveles de magnesio en sangre de 4 a 8 mEq por litro y evitar la toxicidad asociada a su utilización. sin embargo no es una conducta ampliamente aceptada. Existe así mismo un riesgo elevado de hemorragia intracraneana (cerebral) que constituye la causa principal de muerte materna. PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. La vía de resolución será de acuerdo a las condiciones obstétricas. El antihipertensivo más utilizado es la alfa-metildopa. Se inicia esquema con sulfato de magnesio a fin de prevenir la eclampsia y se continúa hasta 24 horas post parto. MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. De no demostrarse una enfermedad severa en la mayoría de los casos puede esperarse la madurez pulmonar lo cual mejora la supervivencia fetal (perinatal) y morbilidad materna. En la eclampsia el tratamiento va encaminado a evitar las convulsiones y el de elección sigue siendo el sulfato de magnesio. el embarazo debe resolverse tan pronto se logre estabilización de la paciente. Dos veces por semana depuración de proteínas en orina de 24 horas y cada tercer día hematocrito. dipiridamol. con la cual se espera una respuesta al tratamiento dentro de las 12 primeras horas y de no lograrse control la combinación con hidralazina suele ser efectiva. pues la misma ha sido asociada a una mortalidad perinatal mayor al 80% y un riesgo de óbitos mayor al 70% además de la repercusión que tal conducta puede tener a nivel materno y donde cualquier dato de sospecha de compromiso fetal o materno o deterioro en sus condiciones es indicación absoluta de resolución inmediata del embarazo (alteración de exámenes de laboratorio. En la preeclampsia severa está indicada la resolución del embarazo independientemente de la edad gestacional por indicación del bienestar materno. El riesgo de óbitos y muertes neonatales se incrementa aproximadamente de 30 a 140 por 1000 para la preeclampsia y hasta 20% para la eclampsia. Desde cambios en la dieta (calcio.de vasoespasmo y una tira reactiva de orina para proteínas. ácido linoléico-aceites de pescado. tiempo que es variable. aspiración pulmonar y hasta la muerte a consecuencia de hemorragia cerebral. La vigilancia de movimientos fetales será diaria y dos veces por semana una prueba sin estrés y cada dos semanas ultrasonido a fin de valorar bienestar fetal (perfil biofísico y flujo doppler en vasos fetales). 2 a 3% para preeclampsia y 1% para la población general. Las bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino. Se han estudiado diversos formas de evitar la aparición de la enfermedad con resultados poco alentadores. zinc. Existe mayor riesgo de desprendimiento de placenta. dietas hiposódicas. crecimiento y volumen de líquido amniótico. Las pruebas de función hepática deben realizarse en forma semanal. respiratoria. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Pueden presentarse retraso de crecimiento intrauterino en el 15% de los casos. El uso de antihipertensivos en éste grupo es de controversia. coagulación intravascular diseminada. vitamina E y diuréticos). 23% para la eclampsia. En éste grupo sí son de beneficio los antihipertensivos por las razones expuestas en párrafos anteriores para la hipertensión severa. La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a la severidad del padecimiento y a la edad gestacional. plaquetas. Debe tomarse en cuenta que en éstas pacientes el trabajo de parto frecuentemente se ve complicado por desprendimiento prematuro de placenta y sufrimiento fetal hasta en 23 y 65% de los casos respectivamente. 56 . sospecha de síndrome de Hellp). En éstas últimas pacientes.

muerte fetal y depresión neonatal. En éstas pacientes el uso de plasma o concentrados plaquetarios dependerán del riesgo de sangrado y del estado de coagulopatía que presente. asfixia perinatal. en la mujer no embarazada. Efectos colaterales: somnolencia. Bloqueadores de canales de calcio. Las dosis pequeñas intermitentes (30mg) al parecer son inocuas y logran disminuir la presión en una situación aguda. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Su biodisponibilidad oral es de apenas 30%. Los utilizados son nifedipina y nicardipina. hipoglucemia. Nitroprusiato. atenolol. cefalea. Atenolol 50 a 200mg al día. disminución de flujo placentario. Es un derivado benzotiadiacínico muy afín a los diuréticos tiacídicos. Bloqueadores beta. No posee actividad diurética y actúa en forma directa en el músculo liso de arteriolas. trombocitopenia neonatal. Diureticos tiazidicos. con mal resultado perinatal. Han sido asociados a bradicardia. La dosis de ambos varía de 20 a 40 mg al día. ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA. Sin embargo. Sin embargo la nicardipina parece disminuir el flujo placentario y producir hipoxia fetal. La vía vaginal es preferible a la cesárea aún en enfermedad severa. y es el de mayor uso en hipertensión severa. Es un falso neurotransmisor. Es un estimulante alfa 2 central. SINDROME DE HELLP Deberá ser sospechado en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia que presente alteraciones de la función hepática. estimula los receptores centrales alfa 2 y bloqueador también alfa 2. VIA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO. Efectos colaterales: retención de líquidos. Puede administrarse vía oral a dosis de 10 a 50mg cada 6 horas o intravenoso en bolos de 5 a 10mg cada 20 minutos. En grandes dosis puede causar sufrimiento fetal agudo y muerte intrauterina. sedación. 57 . Tiene su pico en plasma a las 2 horas y la disminución máxima de la tensión arterial a las 4 a 8 horas. Actúa en forma directa en la pared del vaso y para ello requiere de un endotelio intacto. Hidralacina. Es un potente vasodilatador. Al parecer no afecta el sistema cardiovascular de la madre y no tiene efecto sobre el flujo uterino o renal. Ha sido por mucho tiempo tema de debate. Mucha controversia. Su dosis es de 75 a 150mcg dos veces al día en el embarazo. Potente. Entre sus efectos colaterales bochornos e hipotensión transitoria. Pindolol 10 a 15 mg al día. lo cual ha mostrado una evolución más favorable que en las pacientes que no reciben el esteroide. La dosis es de 1 a 2 gramos por día divididos en 3 a 4 dosis. sin embargo se han mencionado en la literatura como seguros y con iguales ventajas que la metildopa o la hidralacina. La dosis inicial es de 200mg con un mantenimiento de 600 a 1800mg al día. Clonidina. congestión nasal. Es un producto endovenoso eficaz para tratar la hipertensión severa. Se recomienda el uso de dexametasona 8 a 16mg IV cada 8 horas por 24 a 48 horas. Los más utilizados son el pindolol. Todos los métodos de analgesia y anestesia acarrean riesgos que pueden ser minimizados pero no eliminados. principalmente arteriolar. síndrome lúpico materno. Es el antihipertensivo de mayor uso a nivel mundial. durante el embarazo pudiera tener efectos sobre el flujo útero placentario y toxicidad. anemia hemolítica. Es el más antiguo antihipertensivo utilizado en la práctica clínica. aguda. Existen varios estudios que parecen no mostrar efectos colaterales maternos o fetales y con una efectividad aparentemente alta. Inhiben la penetración de calcio a las células y llevan a vasodilatación. taquicardia. Se han asociado riesgos maternos y fetales severos principalmente por depleción de volumen y disminución del flujo útero placentario. No se aconsejan durante el embarazo. bloqueos auriculo ventriculares. El labetalol es el único antagonista de adrenoreceptores que posee actividades contra los receptores alfa y beta. Dosis. bradicardia materna o asma. La decisión debe siempre basarse en las circunstancias clínicas de cada paciente. Es alfa a nivel arteriolar y beta que impide el aumento del gasto cardiaco secundario a la vasodilatación periférica.Alfa metildopa. Metoprolol 50 a 200 mg al día. hepatitis. bochornos. disminución de la cuenta plaquetaria y hemólisis. En casos donde el cérvix es muy desfavorable y la paciente está seriamente enferma puede considerarse la cesárea más que la inducción del trabajo de parto. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. depresión e hipotensión postural. sequedad de boca. Bloqueadores alfa y beta. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca. Se han considerado adecuados tanto la analgesia parenteral como por bloqueo en el trabajo de parto y para la cesárea tanto la anestesia general como el bloqueo son una opción dependiendo de las circunstancias clínicas. En circunstancias apropiadas la maduración cervical con prostaglandinas E2 puede ser considerada. propanolol y metoprolol. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Tiene efecto rebote al suspenderse. Diazoxido. retraso de crecimiento intrauterino.

algunos proponen la realización de cesárea al corroborar el diagnóstico en tanto que otros sugieren la estabilización y el intento por prolongar el embarazo en casos de inmadurez pulmonar fetal.El bloqueo requiere experiencia y entendimiento de que la mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen un volumen intravascular depletado y esto puede predisponer a hipotensión. necrosis periportal o parenquimatosa focal.-ácido úrico. han dividido el síndrome en base al recuento plaquetario como clase I si se encuentran debajo de 50 mil plaquetas. Puede comenzar en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo. Es importante tomar en cuenta que en algunas pacientes la disminución de plaquetas puede ser el primer dato de una Preeclampsia. coagulación intravascular diseminada. hematoma hepático roto. desprendimiento de placenta. la administración de antihipertensivos (a metildopa 500mg cada 6 horas. El aumento de la bilirrubina en general. el 69% de los casos se presenta antes del parto (4% de las 17 a 20 semanas. principalmente en aquellas severas y manejadas en forma conservadora y en raza blanca con mayor frecuencia que en la negra. lo cual. aumento de bilirrubinas igual o mayor a 1. 11% de las 21 a 26 semanas. La biopsia hepática puede ser normal o mostrar las alteraciones de la Preeclampsia con depósitos de fibrina o áreas de hemorragia periportales. es mejor entenderla como una enfermedad multisistémica. La DHL en general aparece elevada. aún semanas antes de la aparición de la hipertensión o la proteinuria. labetalol 200 a 600mg al día o metoprolol 50 a 200mg por día. llegando incluso a presentar coagulación intravascular diseminada (38 a 83%). una paciente con o sin datos obvios de Preeclampsia en quien se encuentran éstas alteraciones de laboratorio. en quien se demuestra caída de las plaquetas y elevación de transaminasas. o con náusea y vómito (50%). Según Sibaí. la hidratación (con soluciones cristaloides a infusión de 100 a 150ml por hora). derivada de la hemólisis o por el secuestro de eritrocitos en las áreas de hemorragia intrahepática. originalmente descrito y con éste termino acuñado por Weinstein en 1982 y que incluye hemólisis. II entre 50 y 100 mil y III entre 100 y 150 mil plaquetas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. desde algo subclínico como los depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos hasta la ruptura hepática. Miles. que se ha asociado a Preeclampsia y por el síndrome de Hellp. Ellos mismos. si acaso con malestar general (90%). la severidad es mayor. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% (10-12%) de todos los embarazos complicados por Preeclampsia. ha mencionado que la presencia de Hellp es un factor de riesgo para presentar eclampsia en el posparto. de gran intensidad (90%) y explicado por la distensión capsular hepática o los depósitos de fibrina. aumento de enzimas hepáticas. Lo que ha caracterizado a éste síndrome son los hallazgos de laboratorio a que se refieren sus siglas y que posteriormente fueron modificados por Sibaí y colaboradores con las siguientes características: hemólisis. deberá ser planeada de forma cuidadosa (Bh. debe ser considerada como una enfermedad grave. TGO igual o mayor a 70 UI/l y una cifra plaquetaria baja. insuficiencia renal. la administración de una precarga es esencial. por edema agudo de pulmón. proteinuria de 24 horas. es ligero. pasando entre éstos extremos por el hígado graso agudo del embarazo. SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia es un trastorno muy frecuente durante el embarazo y aunque convencionalmente es definida como la presencia de proteinuria e hipertensión. Esta técnica ha demostrado además que mejora el flujo intervelloso. menor a 100 000 por milímetro cúbico. TP. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. TPT. de acuerdo a la presencia de células “Burr” (esquistocitos o células de fragmentación microangiopática). pueden ser necesarios para mantener la tensión diastólica por debajo de 110mmHg). de laboratorio y gabinete. disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosas de un hematoma subcapsular. no se requiere para llegar al diagnóstico y conlleva un riesgo potencial. En general. La plaquetopenia es una contraindicación relativa a la analgesia espinal. lo hace en pacientes con mayor severidad. sin duda implica un alto riesgo materno y fetal. el reposo (que ha mostrado mejoría significativa). En cuanto al tratamiento .6% de las 27 a 36 semanas y 29% en mayores de 36 semanas) y 31% después del mismo. Rara vez cursan con ictericia y de ser así. se reconoce el compromiso hepático de la enfermedad y las implicaciones serias de éste trastorno sistémico poco entendido. De cualquier forma. Con mucho. TPT. hasta aquella paciente que ingresa a urgencias por un dolor en cuadrante superior derecho de abdomen o epigastrio. ascitis. desde la paciente sin síntomas e incluso hospitalizada. 51. o alguna de sus variantes. Fibrinógeno) pocas veces muestran alteración con excepción de la plaquetopenia y si lo presentan.2mg/dl y aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) igual o mayor a 600 UI/l. en las pacientes con sospecha de éste diagnóstico deberá interrumpirse el embarazo a fin de evitar un resultado fatal en el feto o la madre. Habitualmente las transaminasas se elevan 3 a 4 veces sobre el control normal y en raras ocasiones pueden exceder 1000 a 2000 unidades. así. muerte fetal y asfixia perinatal. El compromiso hepático de la enfermedad abarca un rango amplio de presentaciones. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés). el sulfato de magnesio y la administración de esteroides (dexametasona o betametasona) y la vigilancia materna y fetal desde el punto de vista clínico. Los exámenes de coagulación (TP. 58 . Las pacientes que presentan choque. Cada vez más. QS. en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Puede presentarse en diferentes formas. el más frecuente es el Hellp. en general. hidralazina 50mg cada 6 horas o nifedipina 10mg cada 4 a 6 horas. fibrinógeno.

reflejos osteotendinosos. separación corioamniotica. la mayoría tendrá una recuperación no complicada alrededor de los siete días del nacimiento. fetal o placentario. ABORTO Se define al aborto como la expulsión del los productos de la concepción antes de la semana 20 del embarazo o bien si el feto pesa menos de 500 gr Existen varios factores etiologicos para la existencia de un aborto: anomalías genéticas. La transfusión de plaquetas será necesaria cuando la disminución sea severa (menor a 50 mil) . DHL. movimientos fetales o cualquier otro que sugiera progresión de la enfermedad) han de mejorar el pronóstico de éstas pacientes. los cuales se manifiestan por dolor intenso en abdomen. que puede no presentar más que anemia o incluso hasta el choque debido a hemoperitoneo. ABORTO SEPTICO Es cuando a cualquiera de los tipos de aborto anteriores se agrega infección. ABORTO INDUCIDO O CRIMINAL Es cuando la perdida de los productos de la concepción no se da en forma espontanea y se ha provocado la dilatación cervical o bien las contracciones uterinas por medio de farmacos o maniobras. anomalías endocrinas. presencia de cefalea o alteraciones auditivas o visuales. hemorragia de la decidual basal. ultrasonido –ya que suele cursar con retraso de crecimiento intrauterino. plasma fresco congelado. contracciones y dilatación cervical. peso. que generalmente es causada por flora propia del intestino como son gérmenes anaerobios y aeróbios gram negativos. úlcera péptica. EMBARAZO MULTIPLE _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. que son: AMENAZA DE ABORTO Se define como la presencia de sangrado de origen intruterino antes de la semana 20 del embarazo sin modificaciones cervicales ni expulsión de productos de la concepción. Otros. desprendimiento del saco. que sí es asociado a Preeclampsia y que a diferencia del Hellp sí cursa con una verdadera insuficiencia hepática con encefalopatía e hipoglucemia. como la Pielonefritis. La mortalidad materna con el síndrome de Hellp puede ser tan alta como del 50%. trombocitopenia idiopática. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. frotis de sangre periférica. ABORTO COMPLETO Es cuando como consecuencia de las contracciones uterinas a través del cervix dilatado se expulsan completamente todos los productos de la concepción. 59 . glomerulonefritis aguda. el cual se encuentra dilatado. En la fisiopatologia del aborto se dan una serie de procesos en cascada los cuales culminan con la expulsión del embrión o feto y los tejidos membranoplacentarios. ABORTO INCOMPLETO Es cuando existe paso de algunos elementos de la concepción a través del orificio cervical interno. la tomografía pudiera demostrar el área afectada con mayor facilidad que el ultrasonido. leucocitosis. cambios necroticos e inflamación. al igual que el infarto hepático. los cuales se manifiestan por dolor intenso. fiebre y transaminasas muy elevadas (hasta 5000 unidades). el hígado graso agudo del embarazo. plaquetas y laparotomía inmediata. bilirrubinas. reacción de cuerpo extraño. ABORTO INMINENTE Es cuando las contracciones uterinas producen borramiento y dilatación cervical sin expulsión aun de productos de la concepción. con o sin dolor abdominal. También pueden haber hematomas o ruptura hepáticas. anomalías estructurales del útero y finalmente las causas desconocidas. placentacion anormal. anomalías inmunologicas. apendicits y Lupus deberán ser excluidos. Entre sus diagnósticos diferenciales estarán la hepatitis (particularmente la causada por herpes o la E que son exacerbadas por el embarazo) pero que sin embargo no cursan con hipertensión. ABORTO DIFERIDO Es la retención del producto de la concepción por un periodo prolongado después de la muerte embrionaria o fetal. transaminasas. que son los siguientes: muerte embrionaria o fetal. ictericia y encefalopatía. hemorragia vaginal.ocasiones dimero D. Estas pacientes en general se recuperan sin secuelas pero requerirán transfusiones sanguíneas. ABORTO INEVITABLE Es cuando existe ruptura de membranas o bien sangrado importante que ponga en peligro la vida de la paciente sin expulsión de tejido embrionario. Muy rara vez puede ser complicado con infartos hepáticos. edema. Con respecto al aborto existen varias entidades clínicas. es posible encontrar este tejido en el canal cervical o en la vagina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. dolor en epigástrio. coagulopatía. pero en general.) y con las constantes clínicas (tensión arterial. cervix incompetente. monitoreo fetal sin estrés o perfil biofísico. falla hepática. El tratamiento del aborto consiste en limpiar la cavidad uterina por medio de legrado uterino o bien extracción por aspiración con el fin de evitar el sangrado y la infección.

uso inductores ovulación. 31 sem para cuádruples. y consiste en lo siguiente: US Sexos iguales 1 masa placentaria Signo lambda (twin peak) Ausente Membrana limitante 2 capas Grosor de membrana limitante < 2mm Pb. Sin embarago. trimestre el tipo de placentación existente. 1 bolsa) Separación > 12 días : Gemelos unidos (siameses)(1 placenta. siendo mayor en los monocoriales.5-4 / 1000 La incidencia de dicigóticos varía de acuerdo a diferentes circunstancias (raza. dice que cuando la incidencia de gemelos es n. y es mayor _________________________________________________________________________________ 60 Facultad de Medicina. así que la posibilidad de pesos inferiores a 1500gr aumenta a medida que lo hace el número de fetos. Sin embargo. Por lo anterior. 33 se para triples.Bicorionicidad MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA No existen estudios diseñados adecuadamente de donde se puedan obtener cifras confiables. Se considera subestimada por la falta de registro de los que culminan en aborto. en general. se estima que la incidencia de embarazo gemelar. En general. el 30% de los Monocigóticos serán Bicoriónicos-Biamnióticos. 37 sem para dobles. y según el tiempo en el que ocurra la división de los productos. 1 bolsa) Aprox. y así sucesivamente. Un % muy bajo corresponderá a los Monocoriónicos-Monoamnióticos y a los Gemelos unidos. podrán ser: Separación días 1 a 4 : Bicoriónico-Biamniótico (2 placentas. La duración del embarazo es menor (40 sem para únicos. La importancia clínica radica en saber qué tipo de placentación existe: Monocorial (1 sola placenta) o Bicorial (2 placentas). Tradicionalmente se dice que los monocigóticos resultan de la fertilización de 1 solo óvulo (genéticamente idénticos) y que los dicigóticos proceden de la fertilización de 2 óvulos por diferentes espermatozoides (genéticamente diferentes). la de triples será n2. entre otras cosas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. estudios recientes ponen en duda tal diferencia. ya que la morbilidad de cada grupo es diferente. .Bicorionicidad Pb.INCIDENCIA. es de 1-2%. 2 bolsas) Separación días 8 a 12 : Monocoriónico-Monoamniótico (1 placenta. Se clasifican en Monocigóticos y Dicigóticos. la de cuádruples n3. edad materna. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La incidencia de monocigóticos se mantiene relativamente constante: 3.Bicorionicidad Membrana limitante 3 ó 4 capas Grosor de membrana limitante > 2mm Pb. misma que se ha incrementado últimamente con el uso de inductores de ovulación (dicigóticos). sugiriendo que existe un espectro más complejo entre ambos tipos de gemelos. se sabe que los mayores determinantes de la mayor morbimortalidad de estos fetos-neonatos con respecto a los procedentes de embarazos únicos son la prematurez y el RCIU.Monocorionicidad Sexos diferentes Placentas separadas Signo lambda presente Bicorionicidad confirmada Bicorionicidad confirmada Pb. La hipótesis de Hellín. Un abordaje propuesto y altamente efectivo es el realizado por ultrasonografía (11-14 sg). 2 bolsas) Separación días 4 a 8 : Monocoriónico-Biamniótico (1 placenta. etc). y el 70% serán Monocoriónicos-Biamnióticos. por el riesgo de transfusión feto-fetal y la mayor incidencia de anomalías fetales estructurales. Los Dicigóticos siempre tendrán 2 placentas y 2 bolsas amnióticas (Bicoriónico-Biamniótico) y representarán 2/3 del total de los embarazos gemelares. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR. en promedio). se necesita establecer desde el 1º. La mortalidad perinatal para embarazo gemelar va de 50 a 150/1000 nacidos. Los Monocigoticos representan 1/3 de los casos.

del gasto cardiaco y con caídas de la TA mayores en el 2º. VIGILANCIA ANTEPARTO. La adaptación y cambios fisiológicos que ocurren normalmente en la paciente con embarazo único. es necesario documentar bienestar fetal ante la presencia de crecimientos discordantes o pesos bajos para la EG. Sin embargo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. anemia en 27%. 5. Sin embargo. hoy en día no se dispone de un método de tamizaje altamente predictivo. y del 30-50% en los triples. corioendometritis en 26%. Sx HELLP en 9%. es la velocimetría Doppler de Arterias Uterinas. 2. así como la determinación de fibronectina en secreción cérvicovaginal. donadores de óxido nítrico. Dosis bajas de ASA. con incrementos de la FC.40% de los gemelares y en 75% de los triples. es importante el establecer si existe o no y qué tipo de anomalía fetal presenta alguno de los fetos. es necesario tomar muestras de ambos sacos amnióticos para obtener los 2 cariotipos. con valores predictivos positivos bajos. biopsia de vellosidades coriales. estriol. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Tradicionalmente se habla de crecimiento discordante cuando la diferencia de peso entre un feto y otro es mayor del 25% (expresada como % del peso del feto más grande). mayor consumo de O2 y mayor alcalosis respiratoria. AFP. de ahí que la posibilidad que la madre sea portadora de al menos un feto aneuploide está incrementada. hemorragia postparto en 9%. La morbilidad también se encuentra incrementada: 20/1000 en únicos. trimestres. sobre todo si se usa a EG tempranas (inicios del 2 trimestre). El que ofrece mejores sensibilidades. porque cada feto tiene su propio riesgo individual (que será proporcional a la edad materna). de DPPNI (3 veces). se habla de trabajo de parto pretérmino en 100% y 40-50% de enfermedad hipertensiva. de anemia (2. el Perfil Biofísico. Trabajo de Parto Pretérmino: Ocurre en aprox. antioxidantes tienen un potencial papel protector. progesterona. y en orden de mejorar el pronóstico del feto sano. así como mayor tasa de filtración glomerular e hidronefrosis fisiológica del embarazo. Ni la tocólisis profiláctica.5 veces). Existe un potencial papel para el cerclaje en longitudes cervicales acortadas. pero sí mayor morbilidad: mayor riesgo de enfermedad hipertensiva (2. 35/1000 en dobles.30-32 aprox. Es aquí. Detección de anomalías fetales: La presencia de embarazo múltiple aumenta la posibilidad de anomalías fetales estructurales (principalmente en los de tipo monocigótico). Los monocigóticos. En este punto. UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA. pero con mayor expresión.20% de los gemelares. la prevención del parto pretérmino no ha llegado a ser tan eficiente como su predicción. tampoco ha habido un recurso para prevenir la enfermedad en la paciente identificada de riesgo (sea por antecedentes. A pesar de su elevada incidencia con respecto a los embarazos únicos. 200/1000. Aumentan los requerimientos calóricos a 2400-2800 kcal/día. y abarca los siguientes apectos: 1. de tal forma que dado el avance actual de la medicina y terapia fetal. donde el US tiene su papel (amniocentesis. En los dicigóticos. Evaluación del crecimiento fetal: El US representa la mejor forma disponible actualmente para valorar la curva de crecimiento fetal. no existen estudios que demuestren mayor mortalidad materna con respecto a embarazos únicos. El apoyo del US es esencial en este tipo de embarazos. que será similar a la del embarazo único hasta la sem. Estudios en embarazos triples establecen presencia de trabajo de parto pretérmino en 76%. Guía en procedimientos de Diagnóstico Prenatal: La presencia de embarazo múltiple aumenta el riesgo de aneuploidía. sea por Doppler). etc). De tal forma. 61 . y de ser una complicación potencialmente peligrosa. ruptura prematura de membranas en 20%. resulte que está incrementado. 3. A partir de entonces. por la posibilidad de transfusión feto fetal y su elevada morbimortalidad. 2. o presencia de fibronectina. que cuando en base a la evaluación de riesgo de aneuploidía en gemelar. Longitudes menores a 25mm. Preeclampsia: En aprox. traducen riesgo importante de parto antes de las 32 SG.5 veces). Diagnóstico de embarazo múltiple y determinación de la corionicidad: Ya se mencionó anteriormente la importancia de este punto.para el 2º. es la que ocurre en los embarazos múltiples. La mortalidad para los triples puede llegar hasta aprox. realizado a las 24-26 SG (tiempo en que la placentación debió haber concluido). _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. y 3º. con mejora de pronósticos si se utiliza antes de las 27 semanas. de infección urinaria (1. preeclampsia en 27%. etc. ni el reposo en cama han demostrado beneficio alguno. Evaluación del bienestar fetal: Dado que los embarazos múltiples tienen más riesgo de presentar RCIU. tamizaje ultrasonográfico de aneuploidías. Valores de Indice de Resistencia elevados traducen riesgo mayor de preeclampsia/RCIU. aparecerán medidas menores en los embarazos múltiples. tendremos niveles séricos mayores de estradiol. En cuanto a la madre. Este punto adquiere mayor importancia en el seguimiento de los embarazos monocoriales.5 veces). lactógeno placentario. Incremento del volumen plasmático que puede llegar al 100%. no necesariamente comparten la misma información genética (el fenómeno de la no disyunción post-cigótica puede resultar en fetos con diferentes cariotipos). Por lo anterior. 1. HGC. gemelo. 4. En cuádruples. así como la Velocimetría Doppler (Arteria umbilical principalmente) son útiles es establecer presencia o ausencia de compromiso fetal y su posible origen placentario. Existe mayor volumen minuto uterino. La metodología más validada para vigilancia y tamizaje de tal complicación es la medición transvaginal de la longitud cervical. ADAPTACIÓN MATERNA. 60/1000 en triples. Se han reportado sensibilidades para el diagnóstico tan altas como 80%. realizadas a las 24-28 SG.

por lo que el trabajo de parto pretérmino seguramente es secundario al polihidramnios. La ultrasonografía informa de gemelo 1 con peso fetal estimado de 2000gr. donde la dificultad de monitorización fetal. Acude en esta ocasión por sobredistensión abdominal y contracciones uterinas. Candidata a finalización del embarazo. En los casos donde ambas presentaciones sean cefálicas (40-45% de los casos). Tamaño del feto 2 2. La paciente no tuvo adecuado control prenatal. LA aumentado (I. Transfusión feto-fetal. y su médico detecta TA de 150/100 en 2 ocasiones. Tiene una hemoglobina de 7. dada la elevada incidencia de RCIU. ante la posibilidad de realización de cesárea de urgencia. istmica.. En esta paciente habrá que considerar: a). la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio (región ampular. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIÓN Se define como aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de cavidad uterina (endometrio) En el 95 a 97% de los casos. El nacimiento vía vaginal deberá hacerse en sala de quirófano. cervix y cavidad abdominal. quien cursa su I embarazo de 32 semanas. En cuanto a la monitorización del bienestar fetal. la cesárea sigue siendo la opción recomendada. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. por lo que lo más seguro es que el polihidramnios se deba a una Diabetes Gestacional no detectada. 4. Cursa con preeclampsia leve. ocurre en ovario. b). la recomendación actual es la resolución vía abdominal. Hellp y muy probablemente Sx. Las opciones serán: versión cefálica externa posterior al nacimiento del feto 1. Candidata a uso de esteroides para madurez pulmonar y manejo ambulatorio. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Presencia de crecimiento discordante 3. lo propuesto es vigilancia cada 2 semanas. incluso independientemente de la edad gestacional. Cuando se trata de una presentación cefálica-no cefálica (pélvica o transversa). Interna a su paciente para estudio y dentro de sus exámenes de laboratorio destaca proteinuria de 24hr de 6gr. ésta estará indicada cuando exista alguna situación obstétrica que lo amerite. que se presenta en el 35-40% de los casos. donde existe riesgo de transfusión feto fetal. monocorial biamniótico diagnosticado por ultrasonografía a las 13 semanas. gemelar. Que cursa con Sx. c). además de Acido Urico de 7 mg% y plaquetopenia de 80 mil.A. El gemelo 2 revela un peso estimado de 900gr. No se administran tocolíticos pues existe riesgo bajo de parto pretérmino con dicha longitud cervical. Anemia: 60mg de Hierro elemental más 1 mg de Acido Fólico son las dosis recomendadas para la prevención de la anemia. principalmente para el nacimiento del feto 2 en la vía vaginal. por lo que en estos casos. Por último. Monitorización Fetal: Se sugiere monitorizar crecimiento fetal por US cada 4 semanas a partir de las 20 sem. con DHL de 800. Habrá que iniciar estudio para búsqueda de Diabetes Gestacional al tiempo de administrar tocolítico para inhibición del trabajo de parto. del nacimiento del feto 1. parto pélvico. habrá que inhibir el trabajo de parto para mejorar el pronóstico del feto donador. en los casos de presentaciones no cefálica-cefálica o bien no cefálicano cefálica (15-20% de los casos). Independientemente del cuadro hipertensivo.L. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. no existe indicación absoluta de nacimiento dentro de los siguientes 30 min.3. con oligohidramnios severo. La literatura no ha demostrado mejores resultados perinatales con cesárea para gemelo 2 no cefálico. e). RCIU. la vía de resolución dependerá de: 1. de 24). La realización de cesárea electiva en estos casos no ha demostrado mejorar el resultado perinatal. Si el peso es < 1500gr. Deberá corroborarse con US situación y presentación de ambos fetos antes de tomar una decisión en cuanto a vía de resolución. independientemente de que se trate de embarazo múltiple o no (p. Transfusión feto-fetal dado que es un embarazo monocorial. y gran extracción podálica. fimbrial y cornual). La longitud cervical medida vía vaginal es de 10mm. ya que la detección y tratamiento tempranos de tal patología ha demostrado grandes beneficios. deberá ofrecerse parto vía vaginal. La versión cefálica externa del feto 1 no ha sido adecuadamente estudiada..ej. d). Desde entonces no acude a revisión. DMGestacional. 62 . Cursa con Preeclampsia Severa. Deberá disponerse en condiciones ideales. en ese orden el porcentaje restante. MANEJO INTRAPARTO Todos lo embarazos múltiples deben ser finalizados no más allá de las 40 SG. Habilidad del obstetra para presentaciones no cefálicas. Ninguna de las anteriores. etc). así como la ausencia de estudios que evidencien buenos resultados con la vía vaginal. Las pruebas de función hepáticas se encuentran alteradas. Existe riesgo de “engatillamiento” de cabezas fetales en la presentación no cefálica-cefálica. Lo mismo ocurre para los embarazos de alto orden (triples o cuádruples). los resultados no son concluyentes. En casos de embarazo monocorial. colocan a la cesárea como la primera opción. preeclampsia. de monitorización fetal electrónica de la FCF. CASO CLÍNICO Paciente de 18a. con respecto al parto vaginal cuando el peso es mayor a 1500gr. RPM. pues en caso de bienestar fetal. Sx.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La fertilizacion in vitro estima que un 5 % pueden haber embarazos heterotopicos. suponen el mismo riesgo ya que con los nibveles estrogenicos altos perturban la motricidad tubaria. En caso de dolor abdominal severo ó datos de hipovolemia se realizará Laparotomía. la cual es útil para confirmar embarazo y descartar otras entidades a excepción de la amenaza de aborto. La triada amenorrea (promedio 7-9 semanas). enfermedad inflamatoria pélvica. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. TEORIAS ETIOPATOGENICAS Retraso en la captación embrionaria Retraso de la migración Reflujo tubario DIAGNOSTICO CLINICO. Las localizaciones ováricas tambien son infrecuentes en menos del 1 %. Cuando el embarazo ha producido ruptura el cuadro clínico es de choque. hacen que éste sea el germen mas incriminado. en ausencia de embarazo intrauterino y con líquido libre en cavidad peritonial. El diagnóstico diferencial incluye quiste ovarico. Las infecciones genitales constituyen el principal factor etiológico del aumento de los embarazos ectopicos en los EEUU . Suceden mas EE con los dispositivos portadores de progesterona que con los DIUs inertes. cirugías pélvicas previas y antecedentes de ectópico.Un 25 % aproximadamente en la región del istmo. DEBE REALIZARSE SI EXISTE SOSPECHA EN TODOS LOS CASOS En todos los casos en que se sospecha embarazo ectopico debe realizarse laparoscopia. La culdocentesis diagnostica tiene un valor muy relativo ya que la presencia de sangre libre se asocia invariablemente a abdomen agudo y por lo tanto a cirugía. se aprecia masa pélvica anexial. uso de DIU. Las localizaciones intersticiales dan lugar a ruptura tubaria en un sitio muy vascularizado. amenaza de aborto y enfermedad pélvica inflamatoria. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La única excepción a la aseveración anterior es la presencia de abdomen agudo por ruptura y/o hemoperitoneo que indica una laparotomía urgente. Sería satisfactorio que la mayoria de las pacientes se diagnostique antes de la rotura del embarazo. suceden en menos del 2 %. Si no hay ruptura del órgano la exploración solo revela dolor abdominal de características semiológicas variables. infección de vías urinarias. La ultraecosonografia pélvica es confirmativa en el 100 % de los casos si se observa vitalidad fetal extrauterina. La OTB tambien representa una riesgo de EE aproximadamente en un 10 % de riesgo relativo y parece ser mayor cuando la OTB se efectúa en un periodo postevento obstétrico.FACTORES DE RIESGO La sospecha se basa en antecedentes tales como esterilidad. Las pacientes manifiestan 100% de las ocasiones sangrado transvaginal escaso a moderado. Determinar sub-unidad beta de gonadotropina coriónica. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE La biometría hematica suele mostrar datos de hemoconcentración (sangrado agudo y resiente) la cuenta leucocitaria suele estar incrementada pero sin variaciones en la diferencial lo que ayuda a excluir procesos sépticos. El uso de hormonas gonadotrópicas de mujer menopausica y gonadotropicas coriónicas.endometriosis. Como cronicidad la salpinigitis por Chlamydia Trachomatis . sub-unidad beta positiva y saco gestacional extrauterino. CONDUCA MEDICA-QUIRURGICA La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas cada 48 horas de sub-unidad B de HGC en suero hasta obtener negatividad. se presenta en 60% de los casos. dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50 % de los casos. El tratamiento de esterilidad con estimulación ovárica como es el caso de citrato de clomifen que con el efecto antiestrogenico perturba el transporte tubario. El DIU que coincide con las infecciones genitales y que impide la implantación intrauterina pero no a nivel tubario u ovarico. 63 . El 95 % de los casos sucenden en la trompa y de estos mas del 60 % en la región ampular . Examen general de orina normal. cirugía por esterilidad y particularmente tubaria) son otra fuente de adherencias peritubarias que constituyen riesgo de EE. la ausencia de sangre no excluye el diagnostico por lo que este procedimiento no debe utilizarse como parámetro confirmatorio del diagnostico. Es altamente sugestiva en caso de masa pélvica. apendicitis.Hasta en un 50 % las infecciones genitales y las secuelas representana el factor de riesgo. Los embarazos abdominales suceden cuando se implanta el trofoblasto en peritoneo y son excepcionales. dolor abdominal y masa pélvica. Cirugías abdominopelvicas ( apendicitis.

con eco endometrial de 15 mm . se colocó en liquido de transporte para patología . Expresión tubaria reservada a los estrictamente ubicados en el pabellón tubario Manejo conservador que sucede como regresión espontánea con vigilancia periódica dela subunidad beta de HGC y que quedan para los embarazos ectopicos asintomático. utero de tamaño normal. porque aún tiene el dolor y refiere expulsión de tejido no identificado . Su FUM: 18 de abril del 2004. pero se cohibió el sangrado a medida que se continúo la irrigación . en edad fértil . inmediatamente se irrigó la trompa en sentido retrogrado hasta corroborar pared de salpinge . Se da por terminado el acto quirúrgico corroborándose la hemostasia y colocando la trompa (que para el final de la cirugía tenía huellas de edema importante) cubierta con “interceed” (barrera de celulosa oxidada absorbible contra las adherencias). denso sin hallazgos en su interior . con una zona hacia anexo derecho rodeada por una pared bien definida y rodeando una imagen ecodensa con contraste liquido que parte de pared uterina derecha y se interpreta como la trompa . peristaltismo presente y un discreto dolor en hemiabdomen inferior. solo reblandecido y anexo derecho doloroso sin precisar volumen . la cual estaba adelgazada a trasluz .1 mg/kg. Laboratorio : 13/41 . en cavidad pélvica . Salpingostomía lineal como cirugía conservadora. El postoperatorio sin contratiempos y se da de alta 48 h después . Se propone laparotomía y en consecuencia manejo . sin antecedentes familiares de importancia. Laparotomía con los siguientes hallazgos : hemorperitoneo de aproximadamente 200 cc . sin afectación del estado general de la paciente ni cuadro doloroso grave. expulsándose un “molde” organizado de coagulos al ojo desnudo. salpingostomía lineal . En estos casos se podrá emplear metotrexato de 1 mg/kg y ácido fólico 0. salpingectomía parcial . Femenino de 26 años de edad. proponiéndosele y a su vez aceptó la solicitud de examenes VDRL. con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico . Se envía a hospital y se indican preoperatorios y cuantificación de subunidad beta de HGC . Regresa el 24 del mismo mes de mayo y le aplican una ampolleta de “FIRAC” intramuscular. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. difícil precisar abombamiento de fondos de saco . al tacto genital dolor a la movilización uterina . Peso 42 k Cardiopulmonar sin compromiso .Se requiere de pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. CASO CLINICO. anexo izquierdo sin encontrar alteraciones a la palpación.. sin control de fertilidad . Menarca a los 12 años. Signos generales : 100/60 . Talla. Es vista en consultorio el mismo día 26 de mayo 2004 a las 21 h aproximadamente y con éste cuadro de VSA . al corte se encuentran vellosidades coriales y tejido decidual con abundantes coagulos . advirtiéndose las posibilidades : Expresión tubaria . Tratamiento qurirurgico por laparotomía cuando las condiciones clinicas de la paciente por su estado de choque hipovolemico asi lo exigan.150 . Solo en casos excepcionales puede realizarse manejo médico. pero que no ven el embarazo en cavidad uterina aún.. HIV y anticuerpos antichlamydia trachomatis y el 2 de junio se recibe resultado de patología con la siguiente leyenda : se recibe espécimen de cirugía con un volumen de 80 cc en donde no se identifica saco gestacional ni partes fetales . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 64 . La paciente acude por una tercera opinión el día 26 del mismo mes de mayo ya que hay otro médico que le dice que hay que descartar una enfermedad pélvica inflamatoria . con rebote localizado a FID . Cirugía radical como salpingectomia buscando hacerlo al ras de la trompa para comprometer lo menos de vascularidad ovárica. infecciones genitales de antecedentes. Cuadro clinico inicia el día 18 de mayo del año en curso con dolor en fosa iliaca derecha y escaso sangrado transvaginal . ovarios visibles por Us tamaños normales y llama la atención de haber liquido libre con ecos en el sobrenadante . prescribiéndole analgésicos V. trompa derecha dilatada en toda su extensión y sobre todo en tercio externo donde a traves de la fimbria existía protrusión de tejido hematico organizado por lo que se procedió a efectuar de primera intensión una expresión manual del contenido. que mide 6 x 4 cm . A la explorción ginecológica discreto material hematico rojooscuro en vagina. ritmo 28 x 3 y VSA a los 18 años de edad mas de una pareja . entre otras . Se integra el diagnostico de embarazo extrauterino localizado en trompa derecha y hemoperitoneo. Varios cuadros de infecciones vaginales referidas como tales sin documentar infecciones cervicales. escaso y manchado rojo escuro y el médico le dice parece verse ya el embarazo en cavidad uterina . en amenorrea . violáceo y con huellas de sangrado . Las determinaciones hormonales de BHGC fueron: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. cervixx cerrado . La indicación consiste en aquellos embarazos ectópicos no rotos menores de 2 cms. soltera. Pulso : 98 x´. BHGC de 480 mUs/ml .O. Es vista por un médico y le solicita subunidadad beta de HGC reporteándose solo como positiva la prueba y le refieren que está embarazada . Sin control de fertilidad y nunca una citología cervicovaginal. Confirmado por laparoscopia. Se decide practicar ultrasonido transvaginal encontrando : utero en RVF de 6 x 5 cm .

los tactos vaginales. Se ha observado que 90 a 95% de las mujeres con RPM en embarazos mayores de 37 semanas tienen su parto dentro de las siguientes 24 horas y 75% de aquellas sin trabajo de parto y ante una vigilancia expectante tendrán su parto en promedio de una semana. la hipertensión. factores demográficos. historia de parto pretérmino previo o RPM previa ( el cual constituye el factor de riesgo principal).5% en embarazos menores a ésta edad. estando pendiente la próxima hasta que corroboremos estar en ceros . médicos. Este intervalo varía en diversas publicaciones y a través del tiempo de 1 a 12 horas. el monitoreo fetal interno. obstétricos y ginecológicos. el grado de oligoamnios y las infecciones cervicovaginales. cuando la ventana mayor de líquido es menor a un centímetro. constituyen también un problema serio. la paridad. la duración de la latencia (mayor de 24 horas). Incidencia. Ruptura prematura de membranas pretérmino es la amniorrexis antes del inicio del trabajo de parto y en embarazos menores de 37 semanas. diabetes. El riesgo de prolapso del cordón umbilical se dobla alcanzando hasta un 1. El riesgo materno más significativo debido a la RPM es la infección intrauterina. Aunque ningún factor aislado parece mantener un papel singularmente prominente en la RPM es posible indicar que hay factores predisponentes. el tabaquismo.7% (contra 0. 13 a 60% de las pacientes presentaran infección intraamniótica y 2 a 13% infección postparto. Se define como periodo de latencia prolongado a aquel con una duración mayor a 24 horas.02 de junio 2004: 33. Etiología. hipoplasia pulmonar y deformidades de posición. Ruptura prematura de membranas se define como la pérdida o solución de continuidad de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. la enterocolitis necrotizante y las hemorragias intraventriculares. quizá la formación del coágulo disminuya el aporte nutricional a las membranas y su debilitamiento). anemia (hamtocrito menor de 30%). La premadurez constituye uno de los principales riesgos de la RPM y se sabe que ésta es la causa de partos con productos de bajo peso y prematuros en un cuarto a una tercera parte de éstos embarazos (25 a 40%). Las complicaciones previas al trabajo de parto y durante el parto. Definiciones Amniorrexis es el proceso que origina salida de líquido amniótico y que puede ocurrir antes o durante el trabajo de parto. de un 8 a 10% después de las 37 semanas y de un 1 a 3. Algunos de los relacionados a RPM han sido el sangrado vaginal (por mecanismo desconocido. La incidencia global de corioamnioitis es de alrededor de 9% pero varía dependiendo del estado socio económico. 65 . El riesgo más significativo lo constituye la inmadurez pulmonar y el distress respiratorio. El intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto se conoce como intervalo de latencia. La incidencia de la ruptura prematura de membranas (RPM) es variable si se considera la edad gestacional.3 a 0.4% posterior a RPM. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Muchos factores de riesgo han sido implicados en la RPM. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Factores de riesgo. Existe aumento en el riesgo de septicemia neonatal de un 0. el cual aumenta conforme lo hace la duración de la ruptura. Relevancia. tomese en cuenta que en éstos casos es de vital importancia descartar la existencia de trofoblasto funcional residual para en caso necesario el uso de metotrexato. Se considera que hasta 76% de éstos tendrán patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal intraparto asociado a la compresión del cordón. incrementando el riesgo de muerte fetal. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Constituye tal vez el diagnóstico aislado más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y las complicaciones neonatales que ello conlleva. incrementando así mismo la incidencia de cesáreas y sufrimiento fetal agudo. incluidos.1% que ocurre en los recién nacidos hasta un 1. en especial.6 de la población general). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.94 y el 9 de junio 2004 : 5. El oligohidramnios constituye otra seria complicación.51 mUs/ml . Así. las presentaciones anormales se incrementan ( de un 3 a 4% en todos los embarazos hasta un 8 a 16% en la RPM) y el desprendimiento prematuro de placenta aumenta hasta un 4 a 12%.

Entre los organismos mencionados se incluyen Neisseria gonorrhoeae. conización cervical). se coloca líquido en una laminilla la cual es expuesta a calor para secarla dando un color blanco opaco ("vidrio esmerilado") debido a la precipitación de glucoproteínas. las membranas son primariamente estructuras de tejido conectivo. La prueba del pH (nitrazina) se torna azul cuando el mismo es de 7 o mayor ( el pH de la vagina es de 4. el grosor se encuentra disminuido cerca del sitio de la rotura. Se ha teorizado que las concentraciones de zinc tienen papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico. Diferenciar entre mucosidad por el embarazo. inducción de muerte celular. actividad de prostaglandinas a través de fosfolipasa A2 y liberación de enzimas lisosomales con efectos citotóxicos directos en las membranas. buscando la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal o la salida del mismo a través del canal cervical. Se han involucrado también actividad de proteasas. patrones anormales de contracción. Esta formación de helechos es debida a la cristalización de sales del líquido amniótico. Trichomonas vaginalis. Las vitaminas. aumento de leucocitos polimorfonucleares. Una variante de ésta. El coito debe considerarse en forma individual pues existen tanto autores que mencionan mayor riesgo de RPM así como otros que niegan su participación. duchas vaginales y la incontinencia urinaria. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. cirugías previas del tracto vaginal (abortos electivos. asociándose a producción deficiente de proteínas esenciales. semen u orina alcalina. 66 . Este último debe ser estéril. interferón e interleucinas 1 y 2. Las enfermedades de la colágena deben considerarse como un factor de riesgo. Tiene una certeza de 93 a 98% y puede dar falsos positivos hasta en 1 a 17% cuando se encuentra vaginosis bacteriana o infección por Trichomonas. estreptococos del grupo B. los conductos intercelulares se dilatan y ramifican. Gardnerella vaginalis. El tabaquismo se ha demostrado como un factor causal de RPM. Se cuentan con pruebas diagnósticas que ayudan al médico a confirmar el diagnóstico y aunque es claro que la exploración física tiene posibilidad de establecer inequívocamente el diagnóstico hay ocasiones en que los antecedentes y los hallazgos a la exploración son incongruentes o equívocos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. en la cual. El pH vaginal mayor de 4.5 en tanto que el del líquido amniótico de 7 a 7.5 (asociado a infecciones) se ha correlacionado a RPM. El meconio no inhibe la arborización. fundamentalmente en embarazos de término o con una indicación para interrumpir el embarazo). presencia de sangre. alteración de la síntesis de prostaglandinas y mayor susceptibilidad a infecciones vaginales. la consistencia y el olor. infección o leucorrea. incrementa la reacción a cuerpo extraño y aumenta la producción de prostaglandinas con incremento de la irritabilidad uterina. es la prueba de Janeta. exploraciones pélvicas repetidas durante el embarazo y colonización por microorganismos. la maniobra de Tarnier que consiste en hacer presión en el útero o desplazar la presentación por encima del pubis y pedir a la paciente una maniobra de valsalva con lo cual se apreciará salida de líquido a través del canal cervical. Diagnóstico. El trabajo de parto pretérmino asociado a lo anterior constituye otra explicación a la RPM. semen. El examen debe ser realizado de manera que disminuya el riesgo de introducir infección ya que el examen digital cervical incrementa el riesgo de infección y brinda menos información que la exploración con espejo vaginal (en los casos donde sea posible deberá intentarse por éste medio dar una calificación de Bishop que permita identificar el cérvix favorable pensando en una inducción. los fibroblastos tienen menos fibras de colágena y están menos organizados en el sitio de la rotura. en aquellas pacientes con oligoamnios o en quienes se presentan con trabajo de parto pretérmino. se ve modificada en las pacientes con RPM. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. en relación a su cantidad. Bacteroides. dado que. Existen falsos negativos (5-10%) asociados a sangre o hisopo seco. Chlamydia trachomatis y tal vez micoplasmas.5). Con un hisopo se toma muestra del fondo de saco y se coloca sobre una laminilla de cristal en donde al secado formará una imagen de arborización o helecho bajo el microscopio lo cual da una certeza diagnóstica de 96%. Su acción se ha explicado a través de inflamación.Una de las propuestas más interesantes sugieren que la citoarquitectura de la membrana amniótica así como la calidad y cantidad de colágena presente en las membranas. minerales y factores nutricionales han sido involucrados con defectos de las membranas. La incompetencia cervical participa también como una causa de RPM quizá por la exposición de las membranas a bacterias vaginales e infección. El uso de suturas. la vitamina C es indispensable para la formación de colágena y es posible que la disminución en su concentración se encuentre relacionado a pacientes con RPM. La paciente debe ser cuidadosamente interrogada respecto al tiempo en que ocurrió la pérdida de líquido. El diagnóstico debe ser considerado en toda paciente que refiera salida vaginal de líquido. el color. sangre. La prueba de nitrazina y arborización (cristalografía) se consideran la base del diagnóstico con una certeza en el mismo con ambas de hasta 95%. Otros factores deben ser considerados aunque no es consistente la información que avale o niegue su participación como factores de riesgo. factor de necrosis tumoral. al parecer secundario a disminución de ácido ascórbico y alteración de la inmunidad materna. Falsos positivos se han asociado a semen o moco cervical. La infección constituye un papel etiológico primordial y se han demostrado microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con trabajo de parto pretérmino o RPM.

se encuentran la prueba sin estrés (PSS) la cual ofrece un problema de interpretación en embarazos pretérmino en cuanto al diagnóstico diferencial de la no reactividad la cual puede ser debida a infección. se basa en la suposición de que la colonización del líquido amniótico precede a la infección manifiesta. Vigilancia del bienestar fetal en presencia de RPM. El ultrasonido constituye una sospecha solamente documentando oligoamnios en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o retraso de crecimiento intrauterino significativo. la frecuencia de desaceleraciones variables intensas. Antes. La ventaja de la tinción de gram es la rapidez con que se puede tener resultados a diferencia de las horas o días que requieren los cultivos. el clínico debe estar al tanto de que una tinción de gram negativa no descarta la posibilidad de infección intraamniótica. sufrimiento fetal. El volumen de líquido amniótico es un parámetro importante de vigilancia puesto que una bolsa con un diámetro vertical menor de un centímetro se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal que en aquellas pacientes con una bolsa de 2 o más centímetros. El parto pronto. La sensibilidad de la tinción de gram es de un 75%. La presencia de bacterias se considera pone en riesgo la morbilidad y mortalidad infecciosa del feto. Los movimientos fetales respiratorios disminuyen de forma significativa en las pacientes con RPM quizá debido a la mayor producción de prostaglandinas por la ruptura lo cual inhibiría los centros respiratorios del feto o ante la inminencia del trabajo de parto quizá como un mecanismo protector contra la pérdida de líquido pulmonar e hipoplasia pulmonar. No obstante. En cuanto a la amniocentesis. del perfil biofísico fetal. Para el logro de dicho propósito se han desarrollado técnicas incruentas y cruentas de valoración anteparto. El otro beneficio de la amniocentesis es la determinación de la madurez pulmonar pues existen reportes que indican que hasta un 50% de las pacientes con RPM en embarazos pretérmino pueden tener fetos maduros y en base a ello poder proceder a su nacimiento. cultivo positivo o ambas evita el desarrollo de secuelas infecciosas después de su resultado. Cualquier paciente con diagnóstico establecido de RPM debe ser evaluada para edad fetal. tiñe células epiteliales fetales descamadas. En 1987 se describió la utilización de anticuerpos monoclonales contra alfa feto proteína en un "pool" de líquido vaginal con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100% para ruptura de membranas.6% en aquellas en quienes no se presentó la infección. Además. La realización de amniocentesis es exitosa en 50 a 97% de las pacientes y la muestra obtenida deberá procesarse para demostrar la relación lecitina/esfingomielina (mayor de 2) o la presencia de fosfatidil glicerol como datos de madurez pulmonar. Esta prueba tiene sus limitaciones porque en embarazos pretérmino hay menos de 10% de células grasas fetales antes de la semana 36 de gestación. la valoración biofísica fetal (prueba sin estrés y perfil biofísico fetal). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se han hecho múltiples estudios de su utilidad. La dilución utilizada es de un mililitro de índigo carmín en 10 mililitros de solución salina.9% y especificidad de 91 a 100%. cultivo y evaluación de la glucosa en líquido amniótico o de la madurez pulmonar. Sin embargo en embarazos mayores de 32 semanas una PSS no reactiva correlacionaba a infección en 81. Por otra parte. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La oxazona del sulfato del sulfato de azul de Nilo tiñe las células de un color naranja pardo. La prueba del sulfato de azul de Nilo se describió en 1965. con límites de corte en 10 a 14mg/dl. cesáreas. calificaciones de Apgar bajas y muerte perinatal es mayor que en pacientes con oligoamnios severo. 67 . abundancia de neutrófilos o etapas tempranas de infección intrauterina ascendente. la cual es producida por el hígado fetal y el saco vitelino y que alcanza su máximo a la semana 14.8% de las pacientes contra solo 6. de las no cruentas. El método más usado de éstos últimos es la amniocentesis para tinción de gram. el motivo de su uso. sin embargo. Si bien la presencia de bacterias en liquido amniótico o tinción de gram positiva solo tienen un valor predictivo positivo de 27%. quizá debido al oligoamnios y la compresión de la vena umbilical con la presencia de aceleraciones compensatorias posteriores. signos y síntomas de corioamnioitis y de parto pretérmino. La determinación de glucosa en líquido amniótico se ha visto que puede ser un marcador útil de infección con sensibilidades de 75 a 86. en pacientes con tinción de gram positiva.Puede realizarse una prueba de alfa feto proteína. existen autores que consideran sin valor una amniocentesis en embarazos menores de 32 semanas o mayores de 34. en 1936 se colocaba secreción vaginal en una laminilla y se teñía con Sudán III el cual identifica las gotas libres de grasa y células de glándulas sebáceas fetales del vérmix caseosa. naranja de acridina o azul de Nilo con certeza diagnóstica de 60 a 80% pero que en combinación con pruebas de pH o arborización alcanzan hasta 93%. Es conocido que 77% de las pacientes en quienes se obtiene un cultivo positivo posteriormente desarrollaran amnionitis. el negativo es del 100%. bienestar fetal. Posteriormente se ha utilizado por algunos autores azul de metileno. Ante la sospecha de infección se ha visto que la presencia de los movimientos respiratorios tiene un valor predictivo negativo muy alto (95% 30 segundos de respiración en un periodo de 30 minutos de observación) para la presencia de invasión microbiana y sin _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. teniendo como causa de las falsas negativas una cifra baja de colonias. Existen pruebas con métodos citológicos de tinción como el de Papanicolaou (utilizada en 1957 y que identificaba células del vérmix caseosa) o el de tinción con pinacianol. En algunos casos se requerirá la amniocentesis con inyección de un colorante (índigo carmín o azul de Evans) y el paso del mismo a la vagina después de 30 minutos de su inyección. Entre los métodos no cruentos. se sabe que la reactividad en la RPM aumenta. prematurez o hipoxia por lo cual el resultado de ésta prueba no puede ser tomado como único criterio de decisión clínica. ésta no es recomendable ya que puede llevar a metahemoglobinemia fetal y hemólisis. corroborará el diagnóstico. endometritis o sepsis neonatal. sin embargo.

tinción de Gram y valoración de glucosa en líquido amniótico. además de corroborar madurez pulmonar fetal. hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. los efectos de la RPM sobre el perfil biofísico fetal pudiera decirse que. antibióticos o esteroides en pacientes con RPM?. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. En resumen.embargo. En general se ha preferido en aquellas pacientes estables y sin una contraindicación. aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. Después de la evaluación inicial deben determinarse los riesgos relativos maternos y fetales con el tratamiento expectante o con el parto y los beneficios potenciales de cualquiera de las dos conductas. Tienen una sensibilidad de 32% y una especificidad de 97% (valor predictivo positivo de 89% y negativo de 69%). Se ha visto que cuando además de ausencia de movimiento respiratorio existe afección del movimiento fetal (duración menor de 50 segundos) correlaciona con cultivos positivos hasta en 100% de los casos. el grado de madurez placentario y el perfil biofísico total. Se valora la presencia de contracciones uterinas y se realiza valoración del estado fetal mediante ultrasonido y PSS. algunas instituciones y autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos y esteroides anteparto lo cual pudiera reducir los riesgos dependientes de la edad gestacional para la morbilidad neonatal. potencialmente favorece a la reacumulación de líquido amniótico y evitar así la infección. Aquí. la presencia de fiebre. algunos sugieren que ésta mayor duración no es de más de 48 horas y que si no se asocian a esteroides o antibióticos no mejoran ni disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal. Por otra parte la literatura apoya que en caso de ser seleccionados como una opción terapéutica deberán limitarse a embarazos menores de 30 a 32 semanas. En algunos casos es recomendable el cultivar cérvix y vagina para estreptococo del grupo B. prolapso de cordón o evidencia de compromiso fetal debe llevarse a resolución del embarazo. valor predictivo positivo y negativo. 68 . Entre los parámetros a vigilar deberán incluirse la frecuencia cardiaca materna y fetal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Deben evaluarse la edad fetal. taquicardia o hipersensibilidad uterina deberá corroborarse mediante cuenta de leucocitos. la inducción del parto debe ser considerada. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. la presentación y el bienestar del feto. sin embargo. Deben utilizarse tocolíticos. el tono. proceder a la conducta expectante. De ser posible debe evaluarse la madurez pulmonar mediante estudio del líquido de fondo de saco vaginal o por amniocentesis básicamente en el grupo de pacientes de 32 a 36 semanas. Respecto a los tocolíticos. Los estudios sugieren que la perdida de reactividad en la PSS y la ausencia de movimientos respiratorios son las manifestaciones más tempranas de infección fetal inminente en tanto que la ausencia de tono y movimiento fetal indica infección avanzada. Existen autores que justifican un uso "temporal" que permita la administración de esteroides y el beneficio de éstos últimos. maternos y fetales. Puede entonces concluirse que el perfil biofísico mediante múltiples parámetros. en caso de demostrarse la madurez. especificidad. la ausencia de respiración tiene un valor predictivo positivo para invasión microbiana o sepsis de apenas 50% y por lo tanto no es una indicación de la terminación del embarazo. la edad gestacional toma una importancia capital. de 28 a 36 semanas y embarazos de término con RPM (37 semanas o mayores). disminuye la respiración fetal y no altera los movimientos. En que consiste el manejo expectante? . los cuales determinarán si se continúa una vigilancia (manejo expectante) o se interrumpe el embarazo. La paciente con infección intrauterina evidente. El uso de esteroides ha sido por muchos años el punto de mayor controversia. El único parámetro que no tiene un valor predictivo es el grado de madurez placentario. los estudios disponibles producen algunos resultados conflictivos. Enseguida. amniocentesis que demuestre disminución en la cantidad de glucosa o la presencia de un cultivo positivo o tinción de Gram positiva. la cual en caso de ser sospechada por fiebre mayor de 38 grados. lo cual. que el manejo expectante contra la inducción del trabajo de parto inmediata en embarazos de 30 a 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnioitis y hospitalización prolongada pero tiene el mismo riesgo de distress respiratorio. De los meta-análisis disponibles uno demuestra disminución significativa del distress respiratorio en tanto el otro no lo apoya una vez revisados los criterios de aceptación. hemorragia intraventricular. la literatura apoya. esto no ha sido consistentemente demostrado. Una biometría hemática con énfasis en los leucocitos (desviación a la izquierda o formas inmaduras) y la proteína C reactiva. Los movimientos corporales fetales disminuyen si existen cultivos positivos. debe evaluarse los riesgos relativos. de un manejo expectante o de un nacimiento pronto. Manejo de la ruptura prematura de membranas. Otro. enterocolitis necrotizante o muerte fetal. desprendimiento de placenta. realizado 24 horas antes del nacimiento y con calificaciones menores a 7 tiene alta sensibilidad. pero en RPM sin infección no se ven afectados en forma significativa. El tratamiento para las pacientes con esta complicación depende fundamentalmente de varios factores. El grupo que ha significado mayor problema terapéutico y controversia es el de los productos pretérmino. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. no solo apoya la disminución del problema respiratorio sino también de la presencia de enterocolitis necrotizante o hemorragia intraventricular. Algunos autores consideran la realización al ingreso de amniocentesis a fin de realizar cultivos. los estudios disponibles suponen que puede prolongarse el tiempo de latencia mediante su uso. se han subdividido en aquellos embarazos menores a 26 semanas (27 en nuestro medio).en modificar la actividad de la paciente y llevar a reposo en cama. En general los fetos afectados por infección tienen calificaciones bajas en el perfil biofísico.

Universidad Autónoma de San Luis Potosí. término ambiguo y de limitada utilidad clínica. Esto basado en las siguientes observaciones: 1. Debe brindarse a los padres toda la información disponible al momento para una adecuada asesoría y decisión terapéutica en base a los riesgos potenciales. por lo que el dx. las consecuencias clínicas de la hemorragia pueden poner en peligro la vida del feto y/o de la madre. la presencia de Placenta Previa (PP) explica el 7%. la distinción entre una “placenta previa parcial” (que cubría parcialmente al OCI) y una “completa o total” (que cubría la totalidad del OCI) era completamente artificial. el manejo expectante no ha significado un riesgo de infección significativo y permitiría una observación de 24 horas con la cual 70%a 90% de las pacientes tendrán su parto (de lo contrario se sugiere la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina o gel de prostaglandinas) e incluso para algunos autores pudieran esperarse 48 horas (85%) y hasta 72 horas (95%). Los Institutos Nacionales de Salud (USA) han demostrado beneficio de administrar una combinación de ampicilina y eritromicina IV por las primeras 48 horas seguido por la administración oral de amoxicilina y eritromicina por otros 5 días si el parto no ocurre. y se ha llegado a demostrar que no existe riesgo de hemorragia intraparto cuando dicha distancia es mayor a 3cm. ya que no especificaba “que tan baja” debería estar una placenta para optar por la vía abdominal vs la vía vaginal. así como el concepto de la relación cambiante del borde distal de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) conforme avanza el embarazo. de PP hecho en el 2 trimestre en paciente asintomática debe tomarse con mucha reserva. 2. Los meta-análisis disponibles indican que la administración de antibióticos a pacientes con RPM es asociada con una reducción en la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal además de prolongar el embarazo. la capacidad de la misma de contar con los cuidados necesarios y unidades de terapia intensiva neonatal adecuadas así como las facilidades necesarias para la vigilancia estricta de madre y feto en el manejo expectante. en Estados Unidos. El término placenta previa parcial carece de utilidad clínica. el sangrado se puede atribuir a trabajo de parto temprano. 3. De acuerdo a lo sugerido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia "parece razonable utilizarlos como una terapia de rescate en el tratamiento del parto pretérmino más que un régimen de administración rutinario". mitad de la gestación deberá investigarse en orden de descartar alguna de estas patologías. . Existen autores que solo recomiendan su uso en caso de infección clínica establecida o al demostrarse colonización por estreptococo del grupo B. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se utilizaba el término “inserción baja de placenta”. En los casos de PP. HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Las hemorragias del 3er trimestre complican alrededor del 6% de todos los embarazos. aceptan que se utilicen en embarazos menores de 30 a 32 semanas en ausencia de infección. Respecto al tratamiento de la RPM en embarazos menores a 26 semanas (27 para nuestro medio) dependerá de las normas de la clínica. Entre sus efectos adversos se ha considerado su efecto inmunosupresor lo cual incrementa el riesgo de infección principalmente de endometritis puerperal.Los institutos nacionales de salud. mientras que en el resto (80% de los casos). o bien a causas no identificables. De este %. han hecho que la clasificación tradicional de placenta previa (Inserción baja. marginal. Anteriormente era difícil definir la distancia entre el borde distal de la placenta y el OCI. En cuanto a la administración de antibióticos algunos autores piden considerar que 28% de las pacientes con RPM tienen un cultivo de líquido amniótico positivo a su ingreso y que existe invasión microbiana de la cavidad amniótica en el 70%. Por lo anterior. para lo cual algunos autores han recomendado el uso de antibióticos profilácticos. Con la disponibilidad actual del US transvaginal o translabial. a lesiones locales del tracto genital inferior. es posible definir con precisión la distancia existente entre la placenta y el OCI. por lo que cualquier sangrado durante la 2ª. previa parcial y previa total) se vuelva obsoleta. por lo que para no excluir ningún caso potencialmente complicable. la evidencia de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) existe en el 13%. la clasificación propuesta actualmente es: • Placenta Previa: Cuando cubre al OCI en el 3er trimestre • Placenta Marginal: Cuando el borde distal se encuentra a menos de 3cm del OCI pero no lo cubre. considerando la posibilidad de viabilidad en la institución. En éstas pacientes la administración de antibiótico profiláctico parecería disminuir la incidencia de endometritis postparto pero no influir significativamente en la infección neonatal o muerte perinatal. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. Otro esquema sugiere ampicilina IV seguido por ampicilina-sublactam o amoxicilina-clavulanato vía oral. sugiriendo una administración inicial y solo en casos seleccionados la administración semanal. _________________________________________________________________________________ 69 Facultad de Medicina. La mayoría de las placentas que cubren OCI en el 2 trimestre no lo harán a término. Finalmente en lo que respecta a la RPM en embarazos de término la inducción del trabajo de parto a su ingreso se asocia con una mayor tasa de cesáreas debido en su mayoría a la falta de progresión en la dilatación de un cérvix inmaduro así como al mayor riesgo de infección (corioamnioitis) ante un trabajo de parto prolongado. Avances recientes en la precisión diagnóstica por US de placenta previa. Dado que las dimensiones del OCI antes del trabajo de parto son menores que en el intraparto. o bien de DPPNI.

la presencia de sangre a nivel cervical que simula líquido amniótico. Tomar muestra de sangre para BH y pruebas cruzadas 3. Generalmente el primer episodio ocurre a inicios del 3er trimestre. independientemente de la edad gestacional.• Inserción baja de placenta se reserva para los casos de placenta previa o marginal antes del 3er trimestre. 3. Al mismo tiempo. • Cuando se documente compromiso fetal. y solamente si no se define con precisión la localización placentaria. Reposición de fluidos y estabilización cardiovascular en los casos severos. el sangrado aparece hasta el inicio del trabajo de parto a término. tiene una sensibilidad del 100% con pocos falsos positivos. antecedente de PP. en embarazos de > 26 SG (24 semanas en centros muy avanzados de terapia neonatal). aumentando el riesgo de implantación baja. origen Africano o Asiático.trimestre. Vía de Resolución: Todos los casos de Placenta Previa deberán ser resueltos vía abdominal (cesárea). se establece un plan terapéutico que abarque desde manejo del episodio agudo hasta el tiempo de la finalización del embarazo. y el sangrado suele ser de magnitud leve a moderada. algunos pocos casos diagnosticados en el 2º. 2. o bien en una paciente con cuadro clínico sugerente de PP. multiparidad. tabaquismo. 2. optimizar el estado fetal. Si éste se confirma. Ultrasonografía: La vía transabdominal es útil pero no infalible. En casos de Placenta Marginal (borde distal a menos de 3 cm de OCI. 1. FISIOPATOLOGÍA. pero sin llegar a cubrirlo) es factible intentar trabajo de parto. 4. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN. aunque siempre recordando el riesgo de sangrado y con disponibilidad de todo lo necesario para realización de cesárea de urgencia. • En embarazos con dx de PP que se encuentren en trabajo de parto a una edad gestacional > 34 semanas. realizar la ultrasonografía transvaginal. ya que determinadas situaciones dificultan el establecer la correcta relación entre placenta y OCI (la cabeza fetal que obscurece la zona del OCI. Finalización del embarazo: Cuando el diagnóstico de PP se establece antes del término. Medidas Generales: Cualquier paciente con sangrado activo moderado a severo en el fin del 2º ó inicio del 3º. ya que en ocasiones la cabeza fetal al descender comprime y evita el sangrado del borde distal de la placenta. Factores de riesgo que la predisponen son: edad avanzada. etc). antecedente de cicatrices uterinas o de legrados uterinos instrumentados o por succión. y recordando que la estabilidad materna es el objetivo. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Segundo. 1. Muchos de estos factores de riesgo tienen en común al daño endometrial. trimestre del embarazo deberá ser atendida de forma intrahospitalaria y realizar lo siguiente: 1. La ultrasonografía translabial ofrece las mismas ventajas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. uso de cocaína. En un 10% de los casos. Episodios subsecuentes suelen ser más severos. se establecerá una conducta expectante (no finalizar el embarazo) con 2 objetivos: Primero. tratar de evaluar el estado fetal mediante registro cardiotocográfico. Se refiere a la separación total o más frecuentemente parcial de la placenta normalmente implantada del útero subyacente antes del nacimiento del feto. mostrarán resolución espontánea (migración placentaria). TRATAMIENTO. • Cuando el sangrado pone en riesgo la vida materna. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Canalizar vía periférica. La PP per se no constituye una indicación para realización de cesárea segmento-corporal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. existiendo así hasta un 7% de falsos negativos. Cuadro Clínico: Se caracteriza por sangrado transvaginal indoloro. y si la magnitud del sangrado así lo permite. De tal manera que la finalización del embarazo estará indicada cuando: • El episodio inicial de sangrado y el dx de PP ocurre en > 37 SG o se tenga documentada la madurez pulmonar fetal. 2. la sobredistensión vesical que erróneamente hace más grande el área correspondiente al OCI. se realizará ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. 70 . permitiéndole una mayor madurez al momento del nacimiento (espontánea y/o con ayuda de inductores de madurez pulmonar). Se presenta en aproximadamente el 0. el cual deja dicha área no apta para placentación en embarazos subsecuentes. DIAGNÓSTICO. Un abordaje práctico sería realizar el US vía abdominal.5% de todos los nacimientos. La vía transvaginal elimina dichos artefactos. Solamente cuando las condiciones maternas y fetales son estables.

La magnitud del desprendimiento deberá ser extensa para evidenciarse claramente por US (habitualmente con gran compromiso materno y fetal y que por lo mismo no sería prudente invertir tiempo en la realización de tal estudio). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Si el punto inicial de separación es el centro de la placenta. 1. que puede ser súbito. Finalización del embarazo: El momento y la vía de resolución dependerán de las condiciones materna y fetal. muchos de los cuales tienen en común afección decidual y de los vasos uterinos. El dolor abdominal es menos frecuente (50% aprox. Evaluar el estado hemodinámico materno y decidir al respecto de los líquidos a administrar. La presencia de TA en límites normales no debe dar mucha confianza. La vía vaginal podrá considerarse si existe estabilidad materna y fetal. No existe un factor etiológico bien definido. Si madre y feto están estables. ya que en muchas ocasiones la paciente cursa con cuadro hipertensivo subyacente y las cifras encontradas son reflejo de la hipovolemia existente. Si aparece oliguria. Volúmenes urinarios de 0. el dolor se refiere al área lumbar. COMPLICACIONES. Edad materna avanzada y Multiparidad (asociadas a daño endometrial crónico). que será: 1. en aprox. y el US aporta mínima sensibilidad en el diagnóstico. El uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico y el uso de oxitócicos no está asociado a DPPNI. al ir creciendo. pero se han demostrado varios factores de riesgo. o a la presencia de contracciones uterinas hipertónicas inducidas por el desprendimiento. habrá extravasación de sangre al miometrio y hacia la cavidad peritoneal. En algunos casos.10% de los casos no se presenta. será difícil identificarlas incluso con tocodinamómetro. la sangre continúa la disección entre la decidua y las membranas fetales. o si existe inestabilidad fetal o materna. 1. Cuadro Clínico: Consistirá en la presencia de uno o varios de los siguientes hallazgos: sangrado transvaginal. dando como resultado un útero infiltrado por sangre y difícilmente contraible al uso de oxitócicos (Utero de Couvelaire). Dicho sangrado septa o divide a la decidua debido a la formación de un hematoma. Ruptura prematura de membranas. es difícil que ocurra Coagulación Intravascular Diseminada. El dolor a la palpación uterina suele estar localizado al sitio de desprendimiento. TRATAMIENTO. 2. y si existe además hipertonía uterina. Cuando la placenta es posterior. por lo que se considera que el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta es la expresión final de una enfermedad placentaria de larga evolución. Choque Hipovolémico: Presente cuando la pérdida hemática es superior a los 1500ml sin reposición adecuada. Está indicada la monitorización fetal electrónica continua). Descompresión brusca del útero (amniotomía en polihidramnios). terminando con destrucción del parénquima placentario involucrado y la subsecuente disminución de área de intercambio de nutrientes materno-fetal. Identificación de hematoma subcorial en el 1er trimestre y Antecedente de cesárea (asociados también a daño endometrial). Medidas Generales: Cualquier paciente con sospecha de DPPNI deberá ser hospitalizada para su estudio y abordaje.5ml/kg/hr sugieren perfusión periférica adecuada. si es que esto no se había hecho durante su control prenatal. DIAGNÓSTICO. Se requiere de RCTG continuo y de disponibilidad de realización de cesárea de urgencia por deterioro fetal o materno. Canalizar 1 o 2 vías periféricas y obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio y pruebas cruzadas. en los casos de DPPNI el diagnóstico es esencialmente clínico. 2. en orden de determinar magnitud de afección si es que la hubiera. Se consideran factores de riesgo: Trauma (asociado a DPPNI severo. hasta alcanzar el cervix y salir por vagina. dolor abdominal. aunque frecuentemente de difícil identificación. de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Las contracciones uterinas casi siempre están presentes. Hipertensión Arterial (Crónica y/o Preeclampsia). y posiblemente se deba a extravasación de sangre al miometrio y cavidad peritoneal. También es posible que alcance el espacio intraamniótico tiñendo de color rojo vinoso al líquido amniótico.Inicia con sangrado a nivel de la decidua basal (proveniente de vasos deciduales o feto-placentarios). Ya se ha explicado el por qué del sangrado transvaginal. cabe el manejo expectante e incluso tocólisis si estuviera indicado. 2. manifestado generalmente dentro de las primeras 24hr. Una vez que se considera que el estado materno y fetal es estable. Ultrasonografía: A diferencia de la PP donde la ultrasonografía corrobora el diagnóstico. 3. contracciones uterinas y dolor uterino. Uso de cocaína (vasoconstricción inducida por cocaína). Tabaquismo. Cuando la separación ocurre en el borde distal de la placenta. 1. Cordón umbilical corto. Se considera en general que ocurre en aproximadamente 1% de los nacimientos. podrá realizarse US para descartar la presencia de PP. Habrá que recordar que aunque es el signo más freccuente. Pero frecuentemente el sangrado continua. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. En caso de ser un feto maduro (> 34 SG). o puede presentarse en forma leve sin corresponder necesariamente a la magnitud del desprendimiento. estará indicada la _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.). este proceso se autolimita sin complicaciones. 71 . malformación Mülleriana). el cual. Característicamente son de alta frecuencia y de baja amplitud.. Monitorización del estado fetal mediante registro electrónico de la FCF. y este último es inmaduro aún. Anomalía uterina (mioma. deberá procederse a la finalización del embarazo. En los casos donde el feto está vivo. Colocar catéter vesical para cuantificación de diuresis. aumenta la magnitud de la separación de la placenta.

d).monitorización central del volumen intravascular.D. e). así como la presencia de productos de degradación de la fibrina (Dímero-D). la existencia de parto prematuro previo. c). EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEFINICION. La paciente cursa con Trabajo de Parto Pretérmino + Placenta Previa. Especuloscopía: sangrado transvaginal activo. Variabilidad ausente. Es de recordar que no todos los embarazos presentan el mismo peligro. Toma de muestras para estudio de probable enfermedad hipertensiva y solicitud de pruebas cruzadas ante el riesgo de acretismo placentario. Sin embargo es de esperar que en los casos donde existen factores de riesgo el resultado puede ser no óptimo. Estos sistemas pueden incluir factores sociales como analfabetismo. hipertensión. Ninguna de las anteriores. el parto y el puerperio. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hábitos como tabaquismo o alcoholismo. De los tests más sensibles para llegar al dx. tratando de identificar a los embarazos que potencialmente sean de mayor riesgo. otros factores son las condiciones médicas de la paciente que incluyen edad. Sin control prenatal. en quien la cifra de TA normal descarta compromiso materno importante. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. ya sea materno o fetal. inserciones anormales de placenta el embarazo múltiple. dado el compromiso materno hemodinámico y el evidente compromiso fetal. 2. cuyo borde distal cubre totalmente OCI. pero refiere que le dijeron que le había subido la presión y que en el último presentó crisis convulsivas. algunos factores pueden ser secundarios a su historial obstétrico como la paridad. FC materna de 120 lpm. durante las últimas 2 horas. con desaceleraciones tardías recurrentes. por lo que la paciente es candidata a tocolíticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino.I. que puede afectar de manera adversa . RCTG no ominoso. sin embargo el usar algún sistema de clasificación incorporado en la historia clínica en el que se asigne un valor de riesgo facilita el trabajo del médico que provea la atención y hace uniforme los criterios de selección y permite una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.como sucede en la preeclampsia. moderado. de CID están los niveles bajos de fibrinógeno (< 100mg/dl). materna o neonatal. Candidata a uso de tocolíticos con el objetivo de llegar a término.a consecuencia del evento reproductivo. no necesitan el mismo tipo de atención de ahí que deben de establecerse criterios de selección aplicables en forma universal para facilitar la atención. de ellos la preeclampsia. Longitud cervical de 10mm. Las consideraciones correctas al respecto de la paciente son: a). En aproximadamente el 10% de los casos. dados los antecedentes de preeclampsia y suponiendo que la TA actual sea falsamente anormal (que manejara cifras altas. A su ingreso se encuentra con TA de 100/60. Se llama embarazo de alto riesgo a aquel en que existe un factor. RCTG documenta contracciones uterinas. aunado al cuadro clínico. Paciente candidata a resolución del embarazo. el cual no ha cedido. y por lo tanto. Este riesgo puede ser para la madre y su hijo . El riesgo durante la gestación puede abarcar el embarazo. con espectro similar a la Cogulación Intravascular Diseminada (CID). la presencia de macrosomía fetal o peso bajo en anteriores hijos. Sin embargo algunos de los elementos de riesgo no podrán ser detectados puesto que se establecen en el curso de la gestación y que pueden involucrar a una paciente sana. Por lo anterior ningún método de selección a la fecha es perfecto puesto que pueden catalogar a una paciente como alto riesgo y el embarazo y su resolución cursar sin problemas o al contrario considerar un bajo riesgo donde la complicación y el resultado perinatal adverso no pudo ser identificado. Cursa embarazo de 33 semanas. C. b). IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Varios sistemas de identificación de alto riesgo han sido propuestos. a lo cual se agrega sangrado transvaginal de moderado a importante.o bién tan solo al feto como en los casos de enfermedad hemolítica por sensibilización al factor Rh. Llega al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia con contracciones uterinas de 6 horas de evolución. Taquicardia fetal de 170 lpm. Palidez generalizada. Al US se documenta placenta corporal anterior. que como consecuencia se obtendrá una madre con una recuperación total y un recién nacido sano y normal. CASO CLÍNICO Paciente de 40a. y en estos momentos bajas por el sangrado). En casos de transfusión masiva (> 8 unidades) puede presentarse la coagulopatía dilucional. bajo ingreso económico o bien ambientales como pudiere ser habitar en áreas rurales con limitantes en el acceso a instituciones de salud. Para llegar a identificar esos embarazos de alto riesgo una adecuada historia médica y obstétrica puede ser suficiente. 72 . ignora las causas.daño. Lo más importante en esta paciente es inhibir trabajo de parto y estudio de posible enfermedad hipertensiva. cualquiera de estos consiste en una lista de condiciones reconocidas por ser indicadores de pobre pronóstico en el embarazo. pero con mecanismo y tratamientos diferentes. Esta clasificación puede establecerse en base a factores sociales. Paciente con Placenta Previa. los cuales son severos con afección y/o muerte fetal y gran afección materna. Dilatación cervical de 2cm. condiciones clínicas o complicaciones durante la gestación. o enfermedades existentes como diabetes. Antecedente de 3 cesáreas previas. ambientales. La mayor parte de los embarazos tendrán resultados favorables. lesión o muerte fetal.

HELLP. ni que se influya en la toma de decisión de la pareja. así como el obstetra general permitiría que la paciente fuese referida a un nivel de atención que pudiese proveer las condiciones más adecuadas de atención. Los efectos potenciales que el embarazo pueda tener sobre los factores de riesgo. O aquellas con pobre historial reproductivo como: Aborto habitual ( 3 o más) Cerclaje fallido Obito recurrente Ruptura prematura de membranas recurrente Parto pretérmino recurrente 4. Pacientes que requieren procedimientos invasivos para diagnóstico fetal o tratamiento como: Sensibilización a factor Rh Hidrops fetal no inmunológico Obstrucción urinaria fetal Bloqueo cardiaco fetal Hidrocefalia fetal Malformaciones fetales detectadas por ultrasonido 2. Las pruebas especiales que pueden requerirse para monitorizar a la madre y el bienestar fetal. Deberá de recordarse que el más importante requisito del consejo preconcepcional es el que no se emita juicio por parte del médico. 5.En conclusión el uso de estos sistemas de evaluación de riesgo permiten identificar al embarazo de alto riesgo como también elaborar un pronóstico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. edema agudo de pulmón.retroalimentación y ravaloración en los sistemas de atención médica de los resultados de dichos sistemas. es decir evitar paternalismo y solo proveer una información adecuada médicamente y apoyar la decisión de la pareja aún cuando no este acorde a la opinión personal o criterio del médico. cuando esto es factible deberán de discutirse con la pareja: 1. 2. El pronóstico de un resultado exitoso materno y fetal. así como la infraestructura hospitalaria necesaria. La importancia de los factores de riesgo identificados. 3. Los potenciales efectos de cada factor de riesgo en el embarazo. Retardo en el crecimiento intrauterino severo Embarazo multifetal (3 ó más) Factores múltiples de riesgo. Si bien no existen normas universales de referencia es claro que las siguientes pacientes deberán de ser referidas para manejo por un servicio de medicina materno fetal: 1. Aquellas con complicaciones médicas serias que afectan a la madre como: Diabetes Cardiopatías Válvula protésica cardiaca LES Insuficiencia Renal 3. AVC. La potencial incapacidad materna durante el embarazo y su duración. 73 . CONSEJO PREGESTACIONAL Idealmente la valoración del riesgo debería de ser previo al embarazo. hipertensión refractaria a tratamiento. Una vez identificada la paciente de alto riesgo el médico deberá de explicar a la pareja los potenciales riesgos detectados sus potenciales efectos en el resultado del embarazo y de los efectos que el embarazo pueda tener en la condición médica materna. 4. 7. El costo económico potencial. 6. O con complicaciones obstétricas que requieren cuidados especializados como: Preeclampsia severa o eclampsia con complicaciones como insuficiencia renal. tanto a nivel obstétrico ( especialista en medicina perinatal ) como a nivel del recién nacido ( neonatólogo). Por último es de notar que los objetivos de la vigilancia anteparto en la paciente de alto riesgo son: a) Determinar edad gestacional b) Descubrir anormalidades del feto c)Detectar las anormalidades del crecimiento fetal y d) Detectar y determinar la severidad de la asfixia crónica o aguda. En la práctica el determinar un riesgo permitiría que tanto el médico de primer contacto.

La biopsia hepática no representa un riesgo mayor para la embarazaa que para la no embarazada. las pruebas de la función hepática que se acaban de describir brindan una indicación importante respecto si las anormalidades en una paciente embarazada con ictericia son fundamentalmente hepatocelulares y/o colestáticas y si la enfermedad hepática subyacente es aguda o crónica. marcas de rascado. Los niveles de colesterol y triglicéridos están elevados. Algunos otros hallazgos físicos potencialmente valiosos pueden permanecer sin cambios. incluso si es normal. El tiempo de protrombina también es normal Parámetros bioquímicos que pueden modificarse: Un gran número de otros componentes del plasma están alterados. tiende a quedar desplazado superior y posteriormente por el útero crecido. reflejando el aumento del volumen plasmático. no todas. 74 . en particular en el tercer trimestre. Es importante considerar que algunas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. En vista de la hemodilución se considera como anemia con niveles de 10 gr Hb% o menos. como la ascitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Está considerado en tres grupos principales: Enfermedad hepática que se origna en el embarazo y esencialmente son únicas en este período. una proteína transportadora para el hierro y numerosos cationes divalentes. Debe tenerse en cuenta que técnicamente es más dificil su realización y debe realizarse en casos seleccionados.ICTERICIA Y EMBARAZO Las causas potenciales de la enfermedad hepática y particularmente la ictericia en el embarazo son innumerables. la bilis es más litogénica y la contractilidad de la vesícula esta alterada. la mayor dificultad diagnóstica se encuentra en el 20 al 25% de los casos restantes. las pruebas de función hepática sufren cambios importantes durante el embarazo. Rara vez se requiere del uso de Rayos X. por lo que tiene gran valor. puden estar los niveles elevado al doble o incluso más. los anticuerpos mitocondrilaes típicos de la cirrosis biliar primaria y los anticuerpos antinucleares que se encuentran en muchas mujeres con hepatitis activa crónica “lupica”. y para la cual la membrana del sinciciotrofoblasto posee gran cantidad de receptores específicos de gran afinidad. lo que puede enmascarar una hepatomegalia leve a moderada. De hecho la asociación de hepatopatía crónica y embarazo es rara simplemente por que las probabilidades de que estas pacientes sean fértiles y queden embarazadas son muy reducidas. que está en contacto anatómico directo con la sangre materna en los espacios intervellosos. La transferrina. por lo anterior un hígado palpable es un signo importante de anormalidad. la presencia de productos de la unidad fetoplacentaria incluyendo hormonas. La bilirrubina sérica esta elevada sólo ocasionalmente. por ejemplo. Todos estos cambios tieneden a regresar de 4 a 6 semanas posterior a la resolución del embarazo. Puede complementarse con otras pruebas serológicas. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO: Aspectos clínicos Los nevos aracnoideos y el eritema palmar se producen en un 60% de las embarazadas normales y se relacionan a los niveles elevados de estrógenos circulantes. los xantelasmas y la pigmentación. Parámetros bioquímicos que por lo general no cambian: Las transaminasas séricas (GOAT y GPT ó AST y ALT). Si bien el flujo sanguíneo y el tamaño del hígado no cambian significativamente durante el embarazo. la gama glutamil transpeptidasa y la deshidrogenasa láctica y ácida no se alteran. Es de mucha utilidad la ultrasonografía y en casos especiales esta inicada la endoscopía. considerando si el resultado de la misma cambiará el pronóstico o el tratamiento de la paciente. ENFOQUES DIAGNOSTICOS Con las consideraciones apropiadas. La actividad de la fosfatasa alcalina está elevada como resultado de su producción por el tejido trofoblástico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Se pueden determinar anticuerpos contra los diferentes tipos de virus causantes de hepatitis aguda y/o crónica. Los nivles de albúmina suelen estar disminuidos como resultado del volumen plasmático expandido y en consecuencia no indican un teterioro de la reserva sintética del hígado en ausencia de un tiempo de protrombina prolongado. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. El recuento de leucocitos aumenta de 10 a 15 mil /mm3 y la eritrosedimentación puede estar elevada (20 a 50 mm/h). también está aumentada. desde el punto de vista práctico. Enfermedad hepatica que se puede presentar en el embarazo pero también en mujeres no embarazadas. La gran mayoría de los casos (el 75% o más) son causados por la hepatitis viral aguda o la colestasis intrahepática del embarazo. y los cambios celulares en el embarazo normal son minimos en relación a la no embarazada. incluyendo tomografía. por lo que son de baja especificidad diagnóstica.

y es poco lo que se puede hacer para impedir que esto ocurra. glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos). a partir del segundo trimestre. En las últimas semanas del embarazo. en estas circunstancias la resolución del embarazo puede salvar la vida de la madre y permitir la sobrevida del feto. además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina. situación que no siempre ocurre en las que desarrollaron diabetes gestacional. DIABETES GESTACIONAL Diabetes. hay aumento de ácidos grasos libres que puede agravar aun más dicha resistencia y disminución de aminoácidos _________________________________________________________________________________ 75 Facultad de Medicina. la sensibilidad a insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional. Otras alteraciones también pueden exhibir algunas características distinguibles valiosas. hipertensión porta. sin embargo. un comienzo agudo y la aparición o la presencia de marcadores séricos de infección por virus por o general confirman el diagnóstico. estos últimos son afortunadamente por lo general leves. antagonista de insulina. en el caso de virus tipo B se convierta en portador. los criterios para clasificarse como diabetes gestacional solo se cumplen en 2 a 3% de las pacientes. El riesgo principal es prematurez. cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización). el hígado graso del embarazo y la prclampsia. Esta resistencia a insulina. si bien el grado de anormalidad y la gravedad de los prodromos es variable. Se resumen los puntos principales que hacen el diagnóstico diferencial. incidencia modificada por factores de riesgo y variaciones étnicas desde un 2 hasta un 14% de acuerdo a diferentes publicaciones. La distinción más importante se encuentra entre dos sindromes bien definidos: • Si el cuadro corresponde a una ictericia hepatocelular con elevaciones en la bilirrubina y las transaminasas séricas y con prolongación del tiempo de protrombina. los niveles de bilirrubina casi nunca exceden los 5 mg/100ml. a saber. pero siempre es importante conocer el daño hepatocelular preexistente y si existe o no. que suele encontrarse más adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. esta alteración se presenta casi simpre en el tercer trimestre. es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina. el tratamiento de la enfermedad hepática en las circunstancias de embarazo se determinan por los efectos probables sobre el feto. La interrupción terapéutica constituye también un abordaje razonable durante el primer trimestre en las cirróticas con complicaciones que ponen en peligro la vida. demás puede haber un antecedente familiar positivo y/o indicaciones de un síndrome familiar relacionado con el uso de los anticonceptivos orales. la transmisión no puede ser reconocida en forma segura antes del nacimiento y el porcentaje de portadores para tipo B se considera 20% Existen dos situaciones donde la inducción temprana del parto puede estar justificada. o. la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal. EFECTOS SOBRE EL FETO Y TRATAMIENTO Por lo general. La hiperemesis gravídica afecta fundamentalmente en el primer trimestre. sin embrago. se relacionan en forma temporal con la resistencia a la insulina. • Si la paciente presenta prurito y evidencia de un cuadro colestásico predominante. es aprobable que el diagnóstico sea de una infección viral aguda.Enfermedades hepáticas que antecedían al embarazo. mas tarde. la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo. En los casos en que la enfermedad hepática antecede al embarazo. por lo general el diagnóstico es conocido. Diabetes gestacional puede definirse como. la causa por lo general es la colestasis intrahepática del embarazo. En la hepatitis viral aguda existe el riesgo que el feto desarrolle la infección. alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan 1000 veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido estructural con la hormona de crecimiento. constituye más un síndrome que una enfermedad. . Así. Al inicio del embarazo. que incluyen. progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina). mientras que la preclampsia y el hígado graso del embarazo lo hacen en el tercer trimestre. como consecuencia de un aumento de la utilización de glucosa por el feto y en el posprandio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. prolactina. con alteraciones heterogéneas desde el punto de vista clínico y genético. caracterizadas en común por intolerancia a la glucosa. la sensibilidad a insulina es normal o incluso aumentada. como la hemorragia varicosa. Mientras que la tolerancia a la glucosa se altera en todas las mujeres embarazadas. En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas. aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor secreción de insulina). en particular en el caso bastante raro de hepatopatía crónica que antecede al embarazo. los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria .

A medida que se completa la digestión y absorción de nutrientes. tiene un “costo” para el organismo ya que provoca la degradación del músculo. Es aceptadoque cualquier mujer gestante. las cuales básicamente cursan con hiperglucemias post prandiales. pero los mejores resultados se obtienen después de las 24 semanas. dos o mas valores iguales o mayores a los de referencia hacen el diagnóstico de diabetes gestacional y se considera que un valor anómalo pudiera reflejar una curva anormal y diabetes en 30% de las pacientes en quien se repite posteriormente. de ahí que. hasta que en 1980. Los valores de referencia son. pero principalmente aquellas con factores de riesgo para diabetes (familiares directos con la enfermedad. La curva de tolerancia actual. 160 y 140 en los tiempos mencionados. es el estándar de oro y prueba diagnóstica de a diabetes gestacional. carga oral de 100g de glucosa y determinaciones posteriores a la misma a los 60. 165 y 145 a los 60. embarazo múltiple) se realicen la prueba de “screening” o tamiz. no hay signos ni síntomas. triglicéridos y síntesis de proteínas. mediante una carga oral de 50g de glucosa y determinación de la glucemia 60 minutos posterior a la carga. perdidas perinatales. son de 95. durante el segundo congreso internacional sobre diabetes gestacional. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 105 en ayunas y 190. mantiene un aporte constante de glucosa al cerebro. lo cual “asegura” un aporte fetal mayor. Lo anterior es compensado por una hiperinsulinemia materna debido a la respuesta de las células beta pancreáticas a dicha resistencia. mientras suprime la proteólisis y estimula la captación de aminoácidos en el músculo. La curva de tolerancia para la paciente embarazada difiere de aquella practicada en la no gestante. El embarazo exige modificaciones a éstas respuestas metabólicas normales. Dicho de otra forma. el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. suprime la liberación de glucosa del hígado y estimula la utilización y almacenamiento de glucosa por el músculo esquelético. ya que la hiperglucemia de ayunas. también suprime la lipólisis y promueve la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. de ellos. En consecuencia. cuando el ayuno se prolonga sobreviene un cambio que permite al cerebro obtener energía a partir de grasas en lugar de glucosa. con una capacidad de detección de 80 a 90% (sensibilidad). se acepta que la prueba debe efectuarse a todas las embarazadas. el mecanismo por el cual ocurre esta resistencia no se conoce del todo en humanos.8mmol/l).circulantes. Los seres humanos utilizan constantemente energía pero ingieren calorías de manera intermitente. antecedente de diabetes gestacional. además. En condiciones normales la insulina desempeña un papel fundamental en la regulación de éstos procesos. entre las 24 y 28 semanas de gestación. polihidramnios. sin importar hora del día ni el estado de ayuno de la paciente. 76 . abortos de repetición o dificultad reproductiva. partos pre término. el efecto neto de la liberación de insulina en respuesta a la alimentación es el anabolismo: almacenamiento de glucógeno. desvía los carbohidratos hacia el tejido adiposo materno (anabolismo materno). esto es limitado y después de 8 a 12 horas de ayuno la gluconeogénesis se convierte en la fuente predominante de glucosa endógena. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. ya que a diferencia de la pre gestacional. ganancia excesiva de peso durante el embarazo. Freinkel y colaboradores vieron las ventajas de ésta combinación adaptativa. La supervivencia ante esta disparidad temporal de demanda y aporte energético exige una cuidadosa regulación del almacenamiento de nutrientes (anabolismo) durante la alimentación y utilización de los mismos (catabolismo) durante el ayuno. raza hispana u oriental. el Grupo Nacional de Diabetes. antecedente de productos con macrosomía. disminuyen los niveles de insulina y la glucosa endógena proviene fundamentalmente del desdoblamiento del glucógeno hepático. El diagnóstico de diabetes gestacional. se encuentra ausente en el 90% de las pacientes con diabetes gestacional. se realiza con una glucemia de ayunas. en aquellos casos de un valor anormal. En cualquier paciente embarazada existe el riesgo de diabetes gestacional. para Carpenter y Coustan. lo mas llamativo en la embarazada es la resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina. Un aumento de la insulina circulante durante la alimentación. cardiaco y el tejido adiposo. disminuye su capacidad para estimular la utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo. el Centro de Control de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud. En el estado pos prandial (5 a 6 horas después de la ingesta. Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad alrededor del 79% y una especificidad de 87 a 90%. esta resistencia esté dado en los pasos de acción de la insulina distales a la unión con el receptor. Esto sin embargo. de ahí. el aumento de la glucosa de la madre después de los alimentos aumenta el flujo de glucosa hacia el feto (anabolismo fetal) y la resistencia a la insulina en el músculo. el principal dato en la segunda. lo cual. mediante la producción de cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y 3 hidroxibutírico) que se liberan a la sangre desde el tejido adiposo cuando los niveles de insulina circulantes son bajos. infecciones repetidas. Cifras por arriba de 140mg tendrán que ir a una curva de tolerancia oral a la glucosa. cuya incidencia varía del 3 al 5% pero con reportes que van desde un 1 y hasta un 15%. se ha demostrado incremento en la morbilidad (principalmente macrosomía fetal) y se considera a éstas curvas con una alteración del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia). de acuerdo al Grupo Nacional de Diabetes. la respuesta materna a este estado de “inanición acelerada” incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis. edad mayor a 25 años. Dicha prueba. el punto de corte se estableció en 140mg/dl (7. la cual. la cual ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo. fue aceptada en 1979 por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. pero quizás. El embarazo per se. 180. por los cambios hormonales es ya un factor de riesgo. es un diagnóstico que debe pensarse. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 120 y 180 minutos. se obtiene energía en forma significativa y se evita la degradación muscular. hipertensión. glucosuria. el embarazo implica una acentuación de los patrones normales de anabolismo y catabolismo. malformaciones. Los de referencia actuales. obesidad. tal vez mediado por todas las hormonas mencionadas con anterioridad. 120 y 180 minutos respectivamente. puede ser realizada en cualquier momento del embarazo.

Esta entidad a la vez se clasifica como parcial o completa. de las A1. Así mismo se asociaba a una respuesta terapéutica. MOLA HIDATIDIFORME Definida como una degeneración hidropica de las vellosidades coriales con potencial neoplásico. mola invasora. En 1956 Li y col. en tanto la forma maligna coriocarcinoma se describe 1 en 20 000 embarazos. precisando del mismo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. -Disponibilidad de modalidades terapéuticas Factores de Riesgo -Nulipara -edad mayor de 40 y menor de 20. éste fenómeno lo atribuye a la retención del agua insalubre. coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. El riesgo secuelas malignas que requiere terapia medica. Publican la primera remisión total de la enfermedad con metrotexate. -Conocimiento de la biología tumoral. se ha comunicado que posterior a 2 embarazos molares el riesgo de un tercero aumenta hasta un 28% _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. hasta un 20% en molas completas en tanto si es una mola parcial este riesgo baja a un 1.6. 77 . específicamente deficiencias de grasas animales y vitamina A. se ha atribuido gran importancia a los factores nutricionales. -HGG sub unidad B anormalmente alta -Historia previa de ETG. por lo que compuestos inhibidores del ácido fólico inhibían su crecimiento. se incluye la mola hidatidiforme. se establecía un riesgo de permanecer con diabetes (tipo 2) posterior al puerperio que oscilaba alrededor de 17%. De acuerdo a la clasificación anterior. dentro de esta terminología se incluye la forma maligna y benigna de la enfermedad. en cualquiera de los esquemas aceptados. En algunos centros italianos se le a atribuido importancia a la edad del varón por arriba de los 45 años. patológica. A2 cuando los valores son de 106 a 129 y B1 cuando son mayores a 130mg/dl. Dos hechos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del trofoblasto y que históricamente esto ha trascendido dentro de la oncología.C y la denominó hidropesía del útero. México 1 en 250 y norte América 0. para fines prácticos a las ultimas tres entidades se les otorga el termino de neoplasia trofoblasto gestacional ( NTG ). El tratamiento de la diabetes gestacional tiene por objetivo mantener glucosas de ayunas por debajo de 90mg y postprandiales por debajo de los 120mg. las cuales son diferentes desde su presentación clínica. el 90% responden a dieta. en base a los valores de ayunas en la curva de tolerancia. Neoplasia Trofoblasto Gestacional Factores que han mejorado su pronostico: -Marcador sensible ( gonadotropina coriónica) -Sensibilidad a la quimioterapia. la B1. requeriría insulina en 90% de los casos. NEOPLASIA TROFOBLASTO GESTACIONAL Hipócrates realiza una descripción exacta de la mola hidatidiforme hacia el siglo IV A. genética y epidemiológica.La diabetes gestacional. 25% y 40 a 50% en cada uno de los grupos mencionados. la mitad responden a dieta y la otra mitad requerirá insulina.1 en 1000 embarazos. A inicios del siglo XIX Velpeau y Boivin describen la mola hidatidiforme como una degeneración quística de las vellosidades coriales. es clasificada.5% a un 6% La frecuencia de esta entidad varia enormemente en las diferentes latitudes y vas desde 1 en 2500 embarazos hasta 1 en 77 embarazos sobre todo en países asiáticos observándose la más alta incidencia en Indonesia. El antecedente de embarazos molares hace mas probable la recidiva.15%. No fue sino hasta 1700 cuando William Smallie emplea el termino de hidatídico. en tanto que. que es la piedra angular del tratamiento. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La enfermedad trofoblasto gestacional es una entidad es un espectro tumores con capacidad metástasis. -Quistes tecaluteinicos. hasta 1985 se demuestra que la mola hidatidiforma y menos frecuentemente el aborto o embarazo a término podrían preceder al coriocarcinoma esto descrito por Felix Marchand. que va desde 1 en 75 embarazos en algunos países de Asia. va de 8. -Identificación de factores de riesgo. en A1 cuando es menor a 105. se requerirá el apoyo con insulina. de acuerdo a Freinkel. el primero la posibilidad de identificar el exceso de hormona gonadotropina criónica en orina de pacientes con mola hidatidiforme por Fels Ehrhart y Zondek. La mola hidatidiforme tiene una gran variación en cuanto a prevalencia en diferentes partes geográficas.1. si esto no se logra con dieta. en tanto el otro hecho fue descrito por Hertz el cual demostró que la enfermedad trofoblasto gestacional requería de ácido fólico para su proliferación. de las A2. Los factores epidemiológicos que a la fecha se han encontrado es una edad materna menor a los 15 años o mayor a los 40 años.

-Quimioterapia si: • BHCG se estabiliza en 2 ocasiones. rara vez hay cariotipos 46XY cuando hay fertilización por dos espermatozoides 10% de los casos. Las molas parciales por lo general son resultado de dispermia.HCG mayor a 100. • Evidencia de metástasis. • B HCG se eleva • BHGC no negativiza posterior a 12 semanas de seguimiento. PATOLOGÍA. DIAGNOSTICO. y se ha encontrado hasta en un 26%. XYY).000 lleva caso al 100% de los diagnósticos. . esto ha llevado a determinar factores de riesgo. GENETICA. 25% embarazo normal y 25% abortos incompletos. de la misma manera esta producción estimula receptores tiroideos por su gran analogía con la TSH y en el 15% de los casos se observa hipertiroidismo. cuando el evento obstétrico es relativamente reciente la sospecha de NTG es alta sin embargo en ocasiones puede ser después de años.000 mUI/Lt EVACUACIÓN El método más recomendable en la actualidad es la dilatación y succión. evidencia clínica que frecuentemente se da. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 78 . . La ecografía es la piedra angular en combinación con los datos clínicos y determinación de HCG arriba de 80. -Después cada 2 meses por un año -Exploración física cada 2 semanas hasta remisión después cada 3 meses. Todas las pacientes refieren retrazo menstrual al grado de considerarse embarazadas. Al abordar a una paciente con mola hidatidiforme siempre debe de contemplarse la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia trofoblasto gestacional ( mola persistente o coriocarcinoma). 15% presentan quistes tecaluteínicos por sobre estimulación gonadotrópica por hiperproducción de gonadotropinas.Tamaño uterino con relación a 20 semanas o mas. La determinación de HCG de mas de 100 000 mUI/Lt debe de llevar al diagnóstico de manera muy estrecha. producto de la fertilización de un óvulo vació y duplicación del material genético del espermatozoide.SÍNTOMAS. Se detecta cariotipo 46 XX en mola completa. hiperplasia sincitial y ausencia de vasos sanguíneos. sin embargo es recomendable realizar un curetaje de la cavidad una vez expulsada la mayor parte del tejido e invo0lucionado el útero con oxitócicos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. -Determinación de B HCG cada semana hasta 2 determinaciones negativas. Un 1% de los embarazos posteriores desarrollara nuevamente una mola hidatidiforme. estos son: . Factores de riesgo. un tamaño uterino mayor a la edad gestacional se hace evidente en el 50%. sin embargo en algunas series va hasta el 50%. El diagnostico clínico de sospecha es sustentado por los datos antes mencionados. Tríada característica es la degeneración hidrópica. XXY. menor a la edad gestacional en un 30% y el resto de los casos acordes a ala edad gestacional. aunado a la expulsión de vesículas. -Anticonceptivos orales por un año. SEGUIMIENTO La remisión espontánea ocurre en el 80% de los casos un 20% desarrollaran neoplasia trofoblasto gestacional. La mola hidatidiforme precede a la enfermedad maligna en el 50% de los casos. la hemorragia parece ser un síntoma casi constante se presenta en el 97% de los casos. huevo normal fertilizado por mas de un espermatozoide por lo que los cariotipos que se encuentran son triploides o tetraploides (XXX. los síntomas neurovegetativos propios del primer trimestre son mas acentuados sobre todo nauseas y vómito llegando ha sobrepasar el estado fisiológico e incluso llevando a algunas pacientes a hiperémesis dravídica. otras técnicas que llegan a utilizarse en situaciones especiales son la histerotomía y la histerectomía simple.Quistes tecaluteínicos. La preeclampsia es un cuadro casi patognomónico de la mola cuando este se presenta antes de las 20 semanas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. -Tele de tórax inicial y repetir solo si la B HCG aumenta. La dificultad respiratoria debe de hacer pensar en edema agudo de pulmón secundario a la preeclampsia o a embolismo pulmonar de tejido trofoblástico.

de esta manera si una paciente recibirá profilaxis deberá ser las de alto riesgo y esta esda dada con metrotexarte CLASIFICACIÓN I.6 % respectivamente. sin método de planificación familiar.-Enfermedad no metastásica. B )Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable. quistes tecaluteínicos.-sin metástasis en cerebro o hígado 4.. Una vez realizado el diagnostico de mola se le asigna un riesgo determinado ya sea de bajo riesgo o alto riesgo de tumor trofoblasto gestacional. Refiere un cuadro de 12 horas de evolución con hemorragia moderada color vino. Las alternativas para las demás situaciones se define de manera individual y va desde quimioterapia con polifarmacos hasta radioterapia. En tanto la persistente elevación posterior a un embarazo diferente al molar es siempre debido a coriocarcinoma. hepática y cerebral. Genitales externos normales. sub unidad beta de la HCG. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. craneotomía o toracotomía.) Riesgo de persistencia. 79 . La exploración física muestra hipo ventilación en base derecha matidez Abdomen con fondo uterino de 20 cm sobre el borde púbico. Y no negativizaciòn del marcador en el tiempo esperado. en tanto entra el 20-25% se representa el coriocarcinoma. 1.30/3 Eumenorreica. Luego entonces la sospecha se da en aplanamiento en la evaluación con el marcador. si embargo en estudios realizados en Japón se ha observado la caída de la persistencia en pacientes con mola completa hasta un 8%.000mUI/ml 3. La invasión local ocurre en el 31% de los de alto riesgo Vs 3.2 semanas a su ingreso.-quimioterapia previa. La profilaxis permanece aun en controversia.-duración corta. beta HCG > 100. acompañada de dolor tipo cólico en hipogastrio. La quimioterapia con monofarmaco específicamente el metrotexate puede ser usada en la enfermedad no metastásica. 5.-Embarazo a término. se observa un descenso anormal del marcador.Dependiendo del comportamiento de la enfermedad puede dar de primera instancia síntomas como hemorragia anormal y la sospecha puede ser patente. pulmonar. Esto se realiza en base a los datos siguientes. La enfermedad de trofoblasto gestacional persistente se sospecha una vez que se realiza una evacuación del tejido.000UI/24 hrs o< 40. 2. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. con cervix entreabierto huellas de sangrado vaginal. Caso clínico Paciente femenino de 17 años de edad la cual acude al servicio de ginecología por hemorragia uterina anormal. De ello ha surgido la conducta de quimioterapia profiláctica preevacuación. o incremento de la misma en el seguimiento tradicional.-duración larga 2. VSA 16 años.-títulos de HCG altos 3. II. Del 100% de las molas completas el 75-80 % tendrán un comportamiento benigno.-títulos bajos de HCG <100. Sin embargo algunos estudios han mostrado justificado el inicio de terapia y estudio a las 8 semanas posterior a evacuación de tejido. útero crecido mayor de 20 semanas. incremento de sub unidad beta. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.-sin quimioterapia previa. en tanto la enfermedad metastásica ocurrirá en el 8% Vs 0.000mUI/ ml. menos de 4 meses. -metástasis( intestinal. La dactinomicina en una alternativa viable. En estudios cohortes se ha observado decremento a cero en 99 días en la mola completa. la paciente refiere los siguientes antecedentes: Menarca 12 años Ritmo. 1.45 de los de bajo riesgo.-Enfermedad metastásica A )Enfermedad metastásica de pronóstico favorable.-metástasis en cerebro e hígado 4. Amenorrea de 12. sin embargo debido a la persistencia de tejido anormal. sin embargo por otro lado se llega al diagnóstico una vez obtenido un espécimen de anatomía patológica posterior a biopsia. La persistencia de la enfermedad se dará aproximadamente en el 20% de las molas completas en tanto solo se dara en el 4% de las parciales. en tanto la parcial en 59 días. DIAGNÓSTICO -alto grado de sospecha -hemorragia uterina anormal.

provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal.-Diagnostico clínico 2. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. SUBMUCOSOS Los mas sintomáticos .-Diagnostico diferencial 4. La teoria de que un mioma proviene de fibroblastos o de celulas mesenquimatosas totipotenciales que explican el contenido fibroso y leiomiomatoso. Teoria del estimulo mecánico tiene que ver con la existencia de muchos puntos de frote y tensión en la contracción de las fibras musculares lisas del utero. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 80 .. asociados a menudo a alteraciones del endometrio y producen hemorragias anormales o se pueden infectar sobre todo cuando se instrumenta la cavidad uterina .1. es decir en periodo de mayor actividad hormonal fisiológica.¿Por qué? 3.2) en animales es capaz de desarrollar tumores del tejido conjuntivo . que sin embargo no siempre son sintomáticos o en una gran parte de mujeres son hallazgos incidental cuando por otro motivo acude la paciente a su consulta. vulva. No se avala la teoria genetica aunque se encuentren en una misma familia varios casos de tumores uterinos de esta naturaleza. La paridad no parece ser factor a favor. La existencia de un factor hormonal es sostenido porque la adad de aparición de los tumores . estomago. La teoria de que el virus del papiloma humano ( VPH 1. Por lo menos un 25 % de mujeres mayores de 35 años se refieren en la literatura y en nuestra experiencia que cursan con uno o mas tumores de éste tipo. sesil o pediculado.. muy a menudo asintomático. utero. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.fibromiomas y fibrosarcomas en el caballo. hasta que comprometen los organos vecinos. simétricos esféricos y tienden a crecer hacia la cavidad endometrial y hacia la serosa. FACTORES VARIABLES Muy difícil se encuentren antes de la pubertad y disminuyen con la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o bien los fibromiomas se transformen o sufran una degeneración maligna. proliferan en la porcion central del miometrio. INTRAMURALES. Son los miomas uterinos mas frecuentes . La edad de manifestación sucede entre los 30 y 50 años de edad . coincide con la fisiología hormonal. ETIOLOGÍA Se originan en tejidos que contengan células de músculo liso : trompas de Falopio.-Abordaje de laboratorio y gabinete MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS SINONIMIA: LEIOMIOMA FIBROMIOMA FIBROMA LEIOFIBROMIOMA MIOMA Son los leiomiomas las tumoraciones mas frecuentes encontradas en la pelvis de mujeres mayores de 35 años . ratón y hamster. intestino etc. Durante la fase luteinica se aumenta la actividad mitótica de los fibromiomas uterinos LOCALIZACIÓN SUBSEROSOS Por debajo del peritoneo viceral . lo mismo que los anticonceptivos que no predisponene a la aparición de fibromiomas. vagina. El embarazo sobre todo en el primer trimestre favorece el crecimiento de estos tumores por hiperplasia celular y estiramiento de las fibras musculares. La herencia está relacionado en un 30 % de casos encontrar varios casos de miomatosis uterina en mujeres de una misma familia.

Una variedad especial son los fibromiomas cervicales que se desarrollan a nivel de la porción intravaginal del cuello que se descubre por el especulo vaginal y se tienen que diferenciar de los polipos cervicales. ANATOMOPATOLOGIA Masa firme redondeada u ovalada , blanco al corte, aspecto fasciculado, de vascularización periferica , constituido de tejido muscular. Cuando son únicos generalmente son voluminosos y multiples de diferentes tamaños. Contienen tejido conjuntivo y fibras musculares lisas entrelazadas. CAMBIOS DEGENERATIVOS: Como resultado de cambios circulatorios arteriales o venosos. de infección o degeneración maligna. EDEMA: es el resultado de una obstrucción venosa parcial HIALINA: por obstrucción arterial casi completa MUCOIDE O MIXOMATOSA: obstrucción arterial con edema difuso y contenido gelatinoso y NECROSIS CENTRAL con licuefacción del tejido. INFECCIÓN: miomas pediculados o submucosos, que resulta de la torción del pediculo o compresión del tumor. Se convierte en un excelente terreno para la invasión bacteriana. GRASA: superficie homogénea donde los el tejido conjuntivo ha sido desplazado por tejido graso, puede ser seguido por NECROSIS O CALCIFICACION que corresponden al estado final después de una necrobiosis o degeneración grasa, deonde los carbonatos de calcio y fosfatos de calcio son depositados en el núcleo central del fibromioma y entre las fibras musculares que han perdido su integridad . DEGENERACIÓN ROJA: particularmente en el estado gravido puerperal por compromiso directamente vascular. DEGENERACIÓN SARCOMATOSA: en menos del 1 % sucede éste cambio , motivo por el cual nunca se aplicará el concepto de quirúrgico porque se puede volver maligno, sino mas bien su justificación quirúrgica debe ser bien sustentada. El número de mitosis para hablar de tumor maligno deberá ser de más de 10 mitosis por campo. CUADRO CLINICO Asintomático alrededor de un 50 % a 80 % de los casos son asintomáticos. Los síntomas dependen de su localización, tamaño y cambios degenerativos que hayan tenido. DOLOR: secundario a torción y compromiso vascular, dilatación cervical cuando protruye a traves del cervix . Compresión de un órgano vecino y en la etapa gravido puerperal éste dolor puede ser agudo de tal suerte que es el único motivo de intervención quirúrgica en el embarazo y miomatosis uterina. HEMORRAGIA UTERINA: 60 % de los casos, consecuencia generalmente de un mioma submucoso. , y compresión de los plexos venosos del miometrio con aumento de la presión anterógrada produciendo hemorragias a ese nivel. AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL y DISURIA: que por su volumen comprimen organos vecinos con la consecuencia. MIOMATOSIS Y ESTERILIDAD Mas que consecuencia de esterilidad como única causa es raro que exista y se le pueda atribuir a la miomatosis uterina la razón de no embarazo. Probabalemente en un 2 % de los casos sea la única explicación de causa porque hasta en un 10 % coincide con el embarazo. La incidencia de aborto puede estar elevada en relación a población general; asi como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, presentaciones fetales anomalas. Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo. DPPNI, distocias dinámicas etc. ASPECTOS VASCULARES Y HEMATOPOYETICOS Anemia hipocromica secundaria a hemorragias repetidas y la poliglobulia secundaria a secreción de eritropoyetina por el fibromioma y esto puede complicar una tromboflebitis pélvica o de miembros inferiores. DIAGNOSTICO El examen ginecológico puede permitir el descubrimiento de la tumoración con aumento de volumen uterino o bien a traves del cervix en el momento de exploración ginecológica. La palpación abdominal, bimanual genital y tacto rectal son maniobras que ayudan a diferenciar tumoraciones anexiales, parametriales y de ligamentos anchos. Ultrasonografia donde la ecoestructura es heterogenea. Histerografia que sobretodo en fibromiomas submucosos nos identifica alteraciones de imagen de cavidad endometrial. Histeroscopia que evalúa la cavidad endometrial. Resonancia magnetica y tomografía axial computada, metodos muy onerosos para un diagnostico que no requiere en la mayoría de los casos de éstas técnicas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 81

Urografía excretora que nos ayuda sobre todo para ubicar la presencia de uréteres antes de cirugía. TRATAMIENTO MEDICO: En casos muy seleccionados ésta variante se utiliza en forma preoperatoria con la intención de que el volumen del mioma se reduzca y la técnica quirúrgica resulte más favorable. El estado de hipoestrogenismo a que se somete a la paciente en 3 a 6 meses debe tener en cuenta los efectos de pérdida de densidad osea con el uso de análogos de GnRh ., motivo por el cual se tendrá en cuenta el uso de dosis bajas de estrógenos y progestagenos durante el tratamiento. QUIRÚRGICO: MIOMECTOMIA. HISTERECTOMÍA Miomectomia como cirugía conservadora con la finalidad de conservar el organo y su función, donde se respetará la integridad de la cavidad endometrial, la cercanía de las trompas y la vía de acceso puede ser laparotmía, laparoscopia e histeroscopia dependiendo de la valaoración del caso. La recurrencia de los miomas dependerá del numero de ellos que fueron extraídos y se dice que por abajo de cuatro un 25 % de los casos recurren y con cuatro o mas el 50 % de los casos volveran con miomas en los cinco años siguientes. También la edad parece jugar un factor entre los 25 –48 años y después de éstos con menos riegso de recurrir. Histerectomía como intervención de las mas frecuentes en mujeres y donde la causa en el porcentaje superior es fibromiomatosis uterina. La mayoria por vía abdominal en laparotomía y menos por laparoscopia. ADENOMIOSIS CONCEPTO: Representa una extensión miometrial del endometrio y es una forma mas de endometriosis. Se define como la presencia de glandulas endometriales y estroma distal en la unión del endometrio y miometrio. EPIDEMIOLOGIA Y CUADRO CLINICO: Mujeres en edad reproductiva, generalmente quienes tienen partos, con dismenorrea y metrorragias. Nuliparas a quienes se ha sometido a manipulación uterina. DIAGNOSTICO: Clínicamente se trata de un útero aumentado de volumen en forma generalizada, reblandecido y doloroso. El diagnostico unicamente puede efectuarse por histopatología, después de la histerectomía, hablando de diagnostico de certeza, aunque hallazgos en resonancia magnetica, ultrasonografía, histerosalpingografía pueden contribuir al diagnostico de posibilidad. TRATAMIENTO: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Histerectomía: dependerá de la calidad de vida secundaria a su cuadro doloroso de la paciente o sus metrorragias CASO CLINICO: Femenino de 23 años de edad que acude a consulta por infecciones genitales frecuentes, solo se refiere como soltera. Con anatecdentes de importancia solo : Menarca a los 12 años , ciclos de 28 x 4 y IVSA a los 22 años , sin control de fertilidad y con cuadros de repetición de infecciones genitales, motivo por el cual acude el día 7 de junio de 1999 a consulta . Signos vitales 119/71 , pulso 86 x’ talla : 1.64 m peso:59 k. La exploración general negativa y solo a la exploración ginecológica con leucorrea amarillo verdosa abundante fétida y pegajosa, cervix con zona de ectopia de 3 cm aproximadamente , de facil sangrado , momento en donde se toma citología cervicovaginal , vagina granular e hiperemica ,utero de tamaño normal a la palación.anexos de impresión normal. Resultado de pap condiloma de cervix(NIC I) . Se decide tratarse con crioterapia y 5 Fu complementario local. Los controles de citología en 2000 negativo, 2001 vaginosis bacteriana y datos por el virus del papiloma humano por lo que se decide clindamicina local y aplicar 5 Fu personalmente durante 6 sesiones. Citología de control 040602 dentro de limites normales, citología el 040703 con datos de vaginosis bacteriana y para esa fecha el cervix mejor epitelizado, al tacto utero discretamente mayor que el normal por lo que se efectúa Us vaginal encontrando mioma uterino intramural anterior de 3 cm diámetro mayor, por lo que se recomienda vigilancia y se hacen observaciones para la fertilidad. Acude nuevamente el día 25 de septiembre del 2003 con amenorrea desde 140803 y se integra el diagnostico de miomatosis y embarazo temprano. Curso gestacional normoevolutivo hasta el día 11 de noviembre del 2003, que su embarazo es de 12.4 sg refiere sangrado transvaginal escaso, encontrando un hematoma subcorial, recomendándose reposo .El ultrasonido de anatomía fetal reporta _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 82

feto aparentemente normal y se descubre tres miomas (1) anterior izquierdo de 7.2 cm (2)1.7cm y (3) derecho anterior corporal de 5.3 cm intramurales los tres. La evaluación de los flujos doppler en arterias uterinas demostró I:R: 0.76 , I:S/D=4.25 en arteria uterina derecha y en arteria uterina izquierda IR:0.52, I.S/D=2.1 en semana 20 de gestación. En el transcurso del embarazo se decide aceleradores de la maduréz fetal en semana 31 . Para el final del embarazo se encuentra el feto en situación longitudinal y presentación pélvica completa por lo que se decide interrupción del embarazo por vía abdominal el día 13 de mayo del 2004 obteniendose PUVF de 2750 g APGAR 9-10 SMCA Alumbramiento completo dirigido. La exploración transoperatoria demostró la existencia ademas de los miomas referidos otros seis miomas de dimensiones de 2 cms aproximadamente cada uno en el fondo de utero y subserosos. Postoperatorio en 48 h alta en condiciones favorables. Su revisión el día 110604: lactancia positiva, loquios normales y los miomas por Us con reducción de sus diámetros al 50 % prácticamente los tres mayores . Pendiente citología cervicovaginal de control y vigilancia de evolución de su puerperio. Cual cree UD que sea la mejor opinión para la paciente ante los hallazgos ahora ¿? ENDOMETRIOSIS OBJETIVOS: 1. Entender la etiopatogénia y fisiopatología de la enfermedad. 2. Aprender las formas clínicas y los métodos diagnósticos. 3. Conocer los esquemas de terapia médica y quirúrgica. INTRODUCCION: Se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales fuera de la cavidad uterina y del miometrio. Es una enfermedad muy común y exclusiva de la mujer, con una prevalencia en población general del 5 a 10 %. Es dependiente de la actividad estrogénica y caracteriza por ser muy infiltrante, progresiva y destructiva, que cursa con dolor pélvico crónico con frecuencia incapacitante, e infertilidad. Su etiopatogenia y fisiopatología son poco claras, la presentación clínica es heterogénea y el diagnóstico es relativamente difícil, por lo poco accesible al médico general a los métodos confirmatorios. A la fecha, no existe consenso internacional en relación con el tratamiento, dado la gran controversia por lo variado de las terapias y por lo contradictorio del resultado de los estudios clínicos. ETIOPATOGENIA: La teoría propuesta por Sampson en 1923 sigue siendo la mas aceptada, esta sugiere el origen de la enfermedad por la regurgitación a la cavidad pélvica a través de las tropas de Falopio de fragmentos de endometrio normal durante la menstruación, los cuales se implantan, desarrollan e invaden el peritoneo y tejidos vecinos. Es relevante mencionar que aproximadamente el 90 % de las mujeres tienen menstruación retrógrada en condiciones normales, pero solo el 10 % de desarrolla la enfermedad, a pesar de que todas están expuestas al estimulo de los estrógenos. En este sentido existe gran evidencia experimental y clínica de múltiples fallas en los mecanismos de inmunidad humoral y celular en estas mujeres, de ahí que actualmente existe una corriente mundial a considerar a la endometriosis como un enfermedad auto inmune como cualquier otra de las ya conocidas y que en ese sentido debería ser su manejo. FISIOPATOLOGIA: Se orienta a explicar las dos manifestaciones clínicas frecuentes en la mujer: el dolor pélvico y la infertilidad. En el primer caso, los implantes son generalmente profundos, habitualmente localizados al fondo de saco de Douglas y ligamentos úterosacros, los cuales cíclicamente son estimulados por los estrógenos de manera semejante al endometrio normal. Es importante tener en mente, que no existe relación directa de la localización, grado de extensión y actividad de las lesiones con el grado de dolor. En las pacientes con infertilidad se ha demostrado que cuando los implantes endometriósicos invaden los tejidos pélvicos, alteran la mecánica y función de los genitales internos, mecanismo esto más evidente en las etapas avanzados de la enfermedad. Lo anterior, provoca falla en la función de las trompas para capturar los óvulos, así como en el transporte de los espermatozoides y del embrión, mecanismos patológicos fundamentales que explican la infertilidad. En los casos tempranos de la enfermedad (etapa I y II-ASRM), se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican la infertilidad. Modelos experimentales incluyendo a humanos, han hecho evidente falla de los mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo cual afecta el proceso reproductivo a diferentes niveles: ovulación, fertilización del óvulo, transporte y nidación del embrión, así como la capacidad de fecundar del espermatozoide. Así mismo, se han encontrado evidencias sobre incremento de epermiofagia por los macrófagos peritoneales. CLASIFICACION: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 83

El ultrasonido pélvico y particularmente el vaginal.La clasificación más aceptada es la propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM). se puede usar la Resonancia Magnética Nuclear y al parecer con buenos resultados. cefalea cíclica y convulsiones cuando se implanta en el SNC. El dolor durante el coito es de tipo vaginal profundo. negras. en su ultima revisión de 1996. 2. II(leve). periné o cicatrices posquirúrgicas. Es importante saber. aunque su costo excesivo la hace poco accesible al paciente común. 4. el cual es un antígeno de origen epitelial inicialmente usado para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario. amarillas. hacer el diagnóstico demanda entrenamiento y experiencia del cirujano laparoscópico para a reconocer las lesiones y establecer los grados de la enfermedad. Los medicamentos disponibles en el mercado son muy variados y con mecanismos de acción diferentes: 1. vesículas. inicialmente solo durante la menstruación y posteriormente durante todo el ciclo. DIAGNOSTICO: Los hallazgos clínicos de la historia y exploración hacen la presunción del diagnóstico. Si bien lo anterior es cierto.). con ligamentos útero-sacros dolorosos y con frecuencia nodulares. 84 . Física. dirigidos a establecer el diagnóstico de presunción. La presencia de estos síntomas obliga al médico a pensar en la enfermedad y a efectuar un interrogatorio y exp. por lo tanto. los hallazgos comunes son dolor en el fondo de saco vaginal posterior. es frecuente encontrar el útero en retroflexión con anexos dolorosos y fijos (empastados) al útero. pero también tiende a elevarse aunque en menor grado en las formas severas de endometriosis. nódulos. adherencias etc. no establece el diagnóstico de certeza. solo se logra regresión temporal de las lesiones. La infertilidad puede ser primaria o secundaria y no se asocia a un síntoma o hallazgo de exploración en particular y. en las formas leves ( I-II) existen mecanismos mediadores de infertilidad menos claros. además por su efecto androgénico induce atrofia del endometrio y de los implantes endometriósicos. defecto peritoneal. disparéunia. aunque es más clara su asociación con las formas severas de la enfermedad (III-IV) por el daño severo a los órganos reproductivos. de intensidad y frecuencia variable a veces asociado a ciertas posiciones sexuales. pero no la curación. Inducir pseudoembarazo. son los obtenidos de medicina basada en evidencias. Danazole (LadogalR): Es un andrógeno débil con diferentes acciones sobre el eje reproductivo: Suprime la secreción de gonadotropinas hipofisarias y modifica varios sistemas enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica y por ello induce un estado de hipoestrogenismo. 2. derrame pleural o hemoptisis cíclica en casos de localización pulmonar. la subunidad beta-HCG. así mismo. es útil en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. La dismenorrea es generalmente secundaria. tiene un papel fundamental solo en el diagnóstico del endometrioma. También se utilizan otros estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico. como son antígeno caricinoembriónico. fibrosis. pero aún en este tipo de lesión. Así mismo. heterocromática y atípica ( lesiones blancas. dehidrogenasa láctica y alfa-feto proteína. La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico y los hallazgos muestran que la enfermedad es heteromorfa. Dolor torácico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. pero solo la laparoscopia (LPC) y la laparotomía con biopsia de las lesiones lo confirman. ya que cuando se suspende la terapia el efecto estrogénico cíclico ovárico se restablece y de nuevo crecen las lesiones. que la endometriosis no rara vez tiene localización extrapélvica y se puede manifestar clínicamente en forma diversa: 1. (Ver hoja anexa). azules. En general la terapia médica se utiliza cuando menos por seis meses y los resultados que a continuación se anotan para las diferentes drogas. Cabe señalar que para hacer el puntaje de las lesiones. etc. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. por lo que el clínico tiene la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial con otras masas anexiales usando marcadores tumorales diferentes al CA-125. 3. CUADRO CLINICO: Los motivos comunes de consulta por endometriosis son: dismenorrea. TRATAMIENTO: MÉDICO: Por muchos años el uso de terapia médica se ha basado en lo racional en bloquear el efecto cíclico de los estrógenos sobre el tejido endometrial ectópico. solo es posible mediante la laparoscopia o la laparotomía. dolor periódico de tipo mensual con nódulos en piel. progresiva e irradiada a la región lumbo-sacra. III(moderada) y IV(severa). progresivo. Esta clasificación otorga un valor numérico a las lesiones endometriósicas y a las adherencias que involucran a todos los órganos pélvicos y el puntaje final define cuatro etapas: I(mínima). Efecto sobre las lesiones y 4. por lo tanto la meta de la terapéutica médica es inducir atrofia de las lesiones. Pseudomenopausia 3. rojas. así mismo. Rectorragia y dolor rectal durante la menstruación cuando se localiza en el intestino. Actualmente es una prueba no validada para el diagnóstico de endometriosis. De ellos destaca la medición en sangre de CA-125. Modificar el estado inmunológico. Con esta finalidad también. dolor pélvico e infertilidad. A la exploración vaginal armada observar el orificio cervical externo desviado de la línea media hace la sospecha diagnóstica Al tacto vaginal. existe evidencia clínica y experimental sobre su capacidad de modificar la respuesta del _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. dado que también se eleva en otras patologías pélvicas e informes de la literatura muestran que la prueba tiene una sensibilidad y especificidad suboptimas para el diagnóstico de la endometriosis y quizá su mayor utilidad es para diferenciar el endometrioma de la neoplasia epitelial del ovario.

quién acude a consulta por infertilidad primaria de 7 años de evolución y dismenorrea. pero la pareja no aceptó la última propuesta por el costo excesivo. Hace dos años se le practicó laparoscopía encontrándose al parecer endometriosis pélvica leve y se le indicó tratamiento con Lucrin Depot por seis meses. deciden tomar una segunda opinión clínica de su problema y acuden a consulta para tal efecto. entidad conocida como Síndrome de Ovario Remanente.. Que signos deben buscarse a la exploración ginecológica? 2. SuprefactR Lucrin DepotR): Se obtienen a partir de cambiar un aminoácido o un radical amídico en la molécula original de GnRH y su mecanismo de acción es inducir regulación baja de la hipófisis cuando se administra de manera continua y con ello suprimir la secreción de LH y FSH y al no haber suficientes gonadotropinas no se estimulan los ovarios para que produzcan estrógenos. Que análisis de laboratorio y gabinete solicitaría? 3. que el efecto benéfico del Danazole. Estudios controlados con el uso de GnRH-a vs Danazole. dismenorrea incapacitante desde los 18 años de edad irradiada a región lumbo-sacra. mastalgia. aumento de peso. nupcias: 1992 sin uso de anticoncepción. acné. Se considera una opción terapéutica secundaria.Sistema Inmunológico y posiblemente este puede ser un efecto aditivo benéfico que colabore con la regresión de los implantes. siendo inicialmente con fines diagnósticos y en ese momento se transforma en operatoria. ritmo: 28x5. por lo tanto no curan la endometriosis.). La LPC es la primera opción. es de bajo costo. AGO: Menarquia a los 11 años. edema. mostrando así mismo mejoría del dolor y de la infertilidad cuando se compara con el placebo. se encontró asteno-teratospermia moderada y varicocele clínico (evidente a la exploración y maniobra de valsalva) en el testículo izquierdo. Los efectos secundarios son los conocidos de las formulaciones anticonceptivas. para posteriormente someterla a técnicas de reproducción asistida. PA: Paciente en la tercera década de la vida que acude por infertilidad primaria de siete años de evolución. pero los efectos secundarios son comunes y molestos (sangrado uterino irregular. Durante los diferentes procedimientos quirúrgicos terapéuticos se hacen terapias adyuvantes para mejorar el dolor. como son la lisis de nervios útero sacros (LUNA) y la neurectomía presacra. QUIRÚRGICO: Es la primera opción terapéutica y tiene como objetivos extirpara todo foco endometriosico visible y restaurar la anatomía y función de los órganos pélvicos. aunque es pertinente señalar que los GnRH-a son tres veces más costosos que el Danazole y los efectos secundarios de la pseudomenopausia generalmente son menos tolerados por las mujeres jóvenes. Son utilizados con este fin desde hace más de 40 años y son eficaces para el manejo del dolor asociado a la endometriosis y preferentemente en mujeres jóvenes que posponen el embarazo. Cabe mencionar. Progestinas: La más utilizada es la medroxiprogesterona (Depo-proveraR). CASO CLINICO Paciente femenino de 29 años de edad. piel grasosa y seborrea. Por lo anterior. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. además de disparéunia profunda irregular en ciertas posiciones del coito. inducen cambios deciduales en el foco endometriosico con atrofia tisular posterior. Con relación al presente caso: 1. Esto induce en la mujer un estado de hipoestrogenismo severo ( “psudomenopaúsia”) que da como resultado reducción del tamaño de los lesiones. aunque es importante señalar que aun con este procedimiento existe riesgo de recidiva de la enfermedad en aproximadamente el 7 % de los casos. Numerosos estudios muestran la eficacia clínica del Danazole en la regresión de los implantes. pérdida de masa ósea etc. hipertensión. muestran resultados similares en la mejoría del dolor y en las tasas de embarazo. APP: Laparoscopía diagnóstica por infertilidad en 1997.Los resultados dependen del grado y localización de la enfermedad. ligero aumento de peso. siendo los más comunes. Cuál sería la opción terapéutica más acertada para manejar el problema de la endometriosis de esta paciente? _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. se refiere a la histerectomía con o sin salpingoforectomía bilateral. por otro lado cuando se utilizan por mas de tres meses inducen pérdida irreversible de la masa ósea. El tratamiento definitivo. hasta en un 60 %. APNP: Sin importancia para su padecimiento actual. pero siempre debe hacerse siguiendo los principios básicos de la microcirugía. Es muy eficaz para aliviar el dolor pélvico (70100 %) y es la primera opción en el tratamiento de las parejas infértiles. 85 . Análogos de GnRH (GnRH-a) (ZoladexR. Sus efectos secundarios dependen de su actividad androgénica. de manera parecida a las progestinas. que el varón no había sido evaluado y al hacerle una espermatobioscopía. La laparotomía es necesaria cuando no se tiene acceso a la laparoscopia. en una Clínica de la Ciudad. su mecanismo de acción fundamental es provocar reacción decidual de los implantes y eventual atrofia. así como del resto de la terapia médica es transitorio y cuando se suspenden las lesiones regresan en tiempo y grado variable. La cirugía se considera conservadora cuando los órganos se preservan con el fin primario de preservar y mejorar la fertilidad. del apoyo técnico(equipo) y de la experiencia del cirujano. Conque patología debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La respuesta clínica es aceptable en mujeres que acuden por dolor. Anticonceptivos Orales Combinados: Actúan sobre el endometrio mediante el efecto conocido como "pseudoembarazo". Es pertinente decir. AHF: DM II ambos abuelos maternos.

La presencia de infecciones vaginales como vaginosis bacteriana. 52.. 58.45. En nuestro medio se ha considerado en universitarias hasta un 15 %. Las formas de la enfermedad son divididas en: 1. 64 .VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los condilomas genitales han sido descritos desde antes de 1894 pero el virus que esta implicado en ello fue hasta 1907.. PREVALENCIA: En mujeres que han sido sometidas a citologias cervicovaginales se encuentra entre un 2 a 3 % de datos compatibles con vph.Subclinica 3. el 18 en el 14 % . 51. Cuando se aplicaron pruebas secuenciales del dna del vph se descubre hasta un 20 % de pruebas positivas. Entre el 50 y 70 % de parejas sexuales de mujeres con vph desarrollan o pueden desarrollar condilomas genitales. LOCALIZACION: Cervix Vagina hasta en un 77 % de los cervix infectados. La prevalencia del vph correlaciona con la actividad sexual y el pico mas alto ocurre entre los 15 y 35 años de edad. La infeccion subclinica es más comun que otras. vulva. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 11 : DE BAJO RIESGO TIPO 26. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 86 . El virus penetra a las celuls del estrato basal de donde pasa a las celulas parabasales intermedias y granular en donde despues de la replicacion se integra al genoma de la celula huesped. 68 : RIESGO TIPO 16. 56. 35. sin embargo las particulas virales fueron vistas por microscopia electronica correspondientes al papilomavirus humano hasta 1949. candidiasis debe obliga a estudiar la existencia de vph. El dna del vph se ha encontrado hasta en el 90 % de todos los canceres cervicales y el resto 10 % puede estar represntado por dna de vph no clasificados aun. 33. HALLAZGOS CLINICOS: El condiloma acuminado puede verse en area perianal..Latente 2. DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO CITOLOGIA COLPOSCOPIA ESTUDIO HISTOLOGICO DETECCION DEL ANTIGENO VPH DNA DEL VPH POR HIBRIDIZACION MOLECULAR. 55. CLASIFICACION VIRAL: TIPO 6.31. Vulva . Las lesiones son multifocales y aparecen en el tercio superior de vagina. El 30 % de los casos adquiere la infeccion en forma clinica y se queda como subclinica un 70 % pero hay un porcentage no despreciable que permanece como infeccion latente que puede solamente reconcocerse con pruebas de tecnologia recombinante del dna. De las lesiones en esta puede localizarse en cervix en un 36% FISIOPATOLOGIA: El microtrauma es mandatorio a nivel de piel o mucosa del tracto genital . Asociado esto con las enfermedades de transmision sexual. El tipo 18 es predominantemente en el adenocarcinoma que ocupa un 5% de los canceres de cervix. vagina y cervix. 18 ALTO RIESGO.Clinica Mas recientemente se ha descubierto que el dna del vph esta presente en practicamente todos los canceres escamosos genitales de la mujer y del hombre. perine. INTERMEDIO De estos en el 50 % de los casos de cancer cervicouterino se encuentra el tipo 16 . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. el tipo 45 en un 8% aproximadamente y el 31 en un 5 %.

Una segunda ruta de tratamiento es inralesional en dosis de 250 000 a 1 millon de us por cada condiloma tres veces por semana por tres semanas. papilomatosis.fluorouracilo Es un antimetabolito pirimidina Para lesiones no queratinizadas en vagina y vulva Lesiones pequeñas de labios menores vestibulo de vulva Crioterapia Lesiones de vulva y cervix Con resultados favorables mejor que la podofilina y tan efectivo como la electrofulguracion o el laser terapia. Muchas recurrencias son vistas en los tres a seis meses de tratamiento y si persiste más alla de 6 meses se dice que es persistencia de la enfermedad.. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. EMBARAZO Y VPH _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. atipia parabasal y multinucleacion. 1. Los hallazgos histologicos de condilomas genitales son : hiperplasia de celulas parabasales. El estudio citologico incluye koilocitosis. La vulva y vestíbulo son areas preferentemente para el uso de laser terapia. Acido tricloroacetico 50-85 % Agente queratolitico Aplicado en ano vagina vulva Las recurrencias son frecuentes. El imiquimod estimula las citoquinas en caso de inmunidad celular y en la inmunidad humoral estimula al interferon alfa que inhibe la replicación intracelular del vph. discariosis. El mecanismo de accion inmunitario que identifica e inhibe la replicación del vph eliminanado la verruga. Un nuevo producto imiquimod que es un interferon e induce las citoquinas es una crema que se aplica tres veces por semana con reportes de erradicacion de hasta el 72 %. 87 . Laser terapia en vagina puede complicarse y sus recurrencias pueden ir desde un 25 a 100 %.AGENTES QUERATOLITICOS 2.5 a 3 millones de us tres veces por semana por 8 semanas.INMUNOTERAPIA.. El antigeno de vph puede ser detectado en citologia e histologia con tecnica de inmunohistoquimica con antisueros de conejo inmunizado a vph bovino. 5. Podofilina: Es una resina agente queratolitico Contraindicado durante el embarazo por la posibilidad de teratogenesis En mucosa debe ser extremadamente limtado El mejor uso puede ser para perine y vulva. resistencia del virus o reinfeccion. La colposcopia ayuda a detectar hasta un 70 % de la infeccion subclinica por el vph. koilocitosis y paraqueratosis. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Y ademas localiza el sitio exacto de biopsia. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO: A) VOLUMEN DE LA INFECCION B) AREAS INFECTADAS C) TIPO DEL DNA DEL VPH Ningun agente ha mostrado ser el estándar de tratamiento. En México esta por salir al mercado la podofilotoxina que es un derivado de la misma podofilina con menos riesgo de toxicidad. TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es remover todas las lesiones clinicas y subclinicas encontradas durante la evaluacion. Todos los tratmientos han sido relacionados con altas tasas de recurrencia La recurrencia indica falla al tratamiento.. Para mejorar las tasas de curacion algunos autores han insistido en la palicacion de 5-fu posterior al laser terapia.AGENTES FISICOS 3.El examen fisico puede detecta aproximadamente un 10 % de las infecciones por vph. Laser terapia Conveniente para vulva y vestibulo Electrocauterio Para destruir sobre todo pequeños volumenes de lesiones Interferon Propiedades inmunomoduladores Pueden darse intramusculares dosis de 2.

produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso-inflamatorias: Endometritis.18 positivos .000 mujeres anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. Cuadros clinicos de infecciones vuvlovaginales caracterizados por leucorrea amarilla. El dx colposcopico. que a la exploración visual mediante lupa en vulva se encuentran formaciones micropapilares en vestíbulo. cocos Gram positivos.. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. dispara en época premenstrual. inflamación ligera e inespecífica. Actimomyces. Que recibo el dia 140204 como interconsulta. Se decide colposcopia: encontrando en vulva multiples papilas transparentes y en aisladas asas capilares centrales sobre todo en las de apariencia digital que ameritan estudio histopatológico. no realacionado al embarazo o a cirugía. candidiasis de repetición y descartar vph. Cervicitis crónica intensa. En México exiten factores de riesgo como para actuar y sobre todo informar a la paciente. facil sangrado al hisopo. Las posibles vias de transmision incluye el contacto del feto con la madre durante el parto transmision transplacentaria contacto postparto. flora bacilar. Colli) así como Mycobacterias. y contagian ls estructuras pélvicas. que resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio. peritonitis pélvica ó absceso tubo ováricos. Tca 85 % cervixxx. no datos de edema . sin embargo no es la unica causa o factor y parece virtualmente imposible que una mujer desarrolle cacu sin la presencia de una lesion producida por el vph Por otro lado muchas mujeres que tienen una infección por vph nunca desarrollan una lesion intraepitelial significativa. Pseudohifas seguramente candidiasica. En cerviz una zona de epitelio blanco en roseta de maiz sitio de biopsia. ardor vaginal. salpingitis. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. irritada. una pareja. La hibridizacion in situ reporta: subtipos 6. Decisión terapeutica: imiquimod local pára vulva 3x semana x 6 semanas.Una fuerte asociacion entre condiloma clinico materno y el subsecuente desarrollo de papilomatosis laringeo en rn que han pasado por canal vaginal y corroborado el dna del vph en el 78 % de los rn de madres con condiloma genital. Dx: síndrome vulvovestibular mixto: vaginosis bacteriana. y algunos otros Gram negativos facultativos (E. pero una ampliaa gama de microorganismos pueden estar involucrados con Bacteroides sp. anormalidades de tipo reactivo solo inflamación +. Reporte de la última revisión. complementario 5 fu vagina. 100604 . 88 .colposcopia inmediata 3.repetir citología en 4 –6 meses 2. EPI ocurre aproximadamente en 600. se toma pap. empleada federal y psicóloga con pareja de 32 años de edad y esterilidad de 4 años de evolucion. Resultado de pap 030603 negativo. niega otra sintomatología La exploración física: 95/70 talla 159. El manejo de una citologia anormal entonces puede ser tributaria a: 1. Células endocervicales ++. 20 – 25 % quedan con dolor pélvico crónico y 15 – 40 % les provocan trastornos de la fertilidad.11. vulva color rosado. Resultados de frotis en f resco. con grietas en periné. Después de haber padecido EPI existe un riesgo diez veces mayor de presentar un embarazo ectópico.. 57 k. CONCLUSIONES. condiloma de cervix. Menarca a los 12 años. 15% fallan al tratamiento inicial. ritmo 22-34 x 3 ivsa 22 años. 33 negativo y para el 16. Micropapilomatosis vulvar y síndrome vulvovestibular de origen mixto. 31. Esta claro que para el desarrolllo del cancer cervicouterino es necesario la presencia del vph pero.A la exploración general sin datos que anotar excepto: area perineal roja edematosa. condiloma acuminado de vulva. Condiloma de cervix. disminución casi completa de las formaciones papilares y solo en tercio anterior de vestíbulo algunas aisladas .-puede ser recomendado tipificación del vph Las alternativas anteriores van a depender de la deheren cia de las pacientes y de los factores de riesgo de las mismas para actuar en consecuencia. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. no hay anormalidades epiteliales ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Pélvica inflamatoria (EPI) se refiere a un síndrome clínico. Su último pap reportado el dia 140604: calidad de la muestra satisfactoria. sangrado postcoito ocasional. edematoso. EPI con frecuencia se inicia por Nisseria Gonoreae o Clamidia Tracomatis. cervix. trompas de Fallopio. cerviz epitelizado y huellas de la terapia utilizada . celulas clave en frotis en fresco y aminas +. ocasionalmente grisacea con olor a aminas. la vagina granular. con grietas dermicas verticales. CASO CLINICO Femenino de 29 años de edad que acude por deseo de embarazo. 25 – 40 % sufren recurrencia.

aquellos con otro diagnóstico de sospecha y aquellos con falla en la respuesta a la terapéutica empírica. debes de ser sometidos a laparoscopía. tinción de Gram endocervical positiva para diplococo gram-positivo intracelular. En las pacientes con el cuadro clínica agudo descrito arriba debe de iniciarse el tratamiento en forma empírica. 2. y antibioticoterapia. Si existió absceso solo el 14% conservará su fertilidad. se recomienda los medicaments se administren cuatro días ó 48 horas despues de una mejoría clínica. Sospecha de ruptura de absceso. urianálisis.DIAGNÓSTICO: Los criterios clínicos clásicos para EPI dolor abdominal en cuadrantes inferiores. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El regimen actual recomendado es Cefotaxima 2 gr IM más Probenecid 1 gr vía oral o Ceftriaxona 250 mg IM seguido por doxicilina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días Dadas ls potenciales fallas del tratamiento externo el paciente debe ser evaluado en 48 a 72 horas y aquellos con fracaso en tratamiento externo deben ser hospitalizados. salpingectomía ó hasta la histerectomía. analgésico y desinflamatorios. este esquema se recomienda cuando el germen infecciosos se sospecha sea bacilo gram negativo ó anaerobios. La paciente está embarazada 5. El diagnóstico es incierto 2. y la doxicilina se debe continuar durante 10 días más vía oral. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se recomiendan dos regimenes: Doxiciclina 100 mg dos veces al día más cefotaxima 2 gr Iv cada 6 horas esto cuando Nisseria Gonorrea y Calmidia Tracomatis se sospecha sean loa gérmenes causales. Es por esto que toda paciente con antecedente de EPI deberá ser evaluada posteriormente para descartar factor tubo ovárico de infertilidad y una vez embarazada se le debe considerar como alto riesgo para embarazo ectópico. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárcio y se considera en dos circunstancias: 1. también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral. Se sospecha de absceso pélvico 4. cultivo de muestra cervical para Nisseria Gonoreae y para clamida Tracomatis. dolor a la movilización cervical y dolor anexial. No es posible realizar un seguimiento estrecho de la paciente TRATAMIENTO EXTERNO El tratamiento consiste en reposo en cama. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El diagnostico inicial comprende biometría hemática con cuenta leucocitaria diferencial. tinción de Gram cervical. los pacientes con presentaciones clínicas atípias. luego se continua clindamicina vía oral hasta completar 10 días de tratamiento Todos los compañeros varones deben se evaluados clínicamente y en su caso recibir esquema de tratamiento contra clamidia y gonococo. Alguno emergencia quiúrgica como apendicitis o embarazo ectópico no se puede excluir 3. leucocitosis mayor de 10. sedimentación eritrocitaria elevada y proteína C reactiva positiva. temperatura mayor a 38 grados C. El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer. el esquema continuará hasta 48 hrs después de la mejoría clínica del paciente. más uno o más de los siguientes síntomas: Cervicitis mucopurolenta. El otro régimen es clindamicina 900 mg IV tres veces al día mas gentamicina 2 mgxKg tres veces al día. La paciente tuvo falla al tratamiento externo 9. La paciente no es capaz o no tolera el regimen terapeútico externo 8. Desafortunadamente sólo un tercio de las mujeres con daño tubario posiblemente relacionado a EPI tuvieron antecedentes de cuadro agudo. PRONÓSTICO: La infertilidad secundaria esta relacionada en un 13% con un episodio de EPI. pudiendo ser solamente drenaje del absceso. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso. y se somete a intervención quirúrgica inmediata. el paciente se estabiliza. NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: El Centro de Control de Enfermedades recomienda Hospitalización en los siguientes casos: 1. en el 36% con dos episodios y en el 75% con tres episodios. 89 .000. No existe un régimen de antibiótico único que cubra toda la gama de germenes potenciales. La paciente esta en edad puberal 6. La enfermedad es tan severa que impide su manejo extrahospitalario 7. se inicia con clindamicina y gentamicina.

ha tenido tres compañeros sexuales diferentes. enfermedad pélvica inflamatoria. así como ascítis o nódulos en fondo de saco. Tiene valores normales en 20-25% de los estadios avanzados. Después de la historia clínica y examen físico. carcinoma embrionario) tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal (teca-granulosa. tecoma). Cualquier masa anexial en la premenarca y en la postmenopausia deberá considerarse anormal e investigarse. La radiografía de tórax para descartar enfermedad a éste nivel o derrame pleural. contenido semilíquido aspecto de chocolate. endoscopía superior. historia familiar en primer grado. senos endodérmicos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. El CA 125 está elevado en cerca del 80% de los pacientes con probable cáncer de ovario. drogas para la fertilidad (no demostrado) dieta grasa. varía de unos mm a 8 cm con un promedio de 2 cm. hepatitis. fiebre 38. En etapa temprana usualmente el ca de ovario es asintomático. Otros. Inicia hace 48 horas con cuadro de malestar general. bilateral 20%. indiferenciados. germinales. ascitis. indiferenciado10%). tres patrones hereditarios (Ca de ovario. evidencia de metástasis abdominal o distante. insuficiencia cardiaca. mucinoso 10%. Pero solamente en la mitad de los pacientes con estadio temprano. siendo los quistesfoliculares las estructuras quísticas mas comunes. histerectomía. Lo más común es la palpación de una masa pélvica. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. mucinoso. Diagnóstico diferencial con quistes paraovaricos. de edad. sólida o fija. El manejo es la cistectomía. estroma gonadal. Son factores que previenen: Anticonceptivos hormonales (reducción de 40-50% después de un uso por 5 años). benigno 75%.CASO CLINICO Paciente femenino de 18 años. Manejo: Cistectomía o Salpingooforectomía. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. 5-10% son familiares. Brener. Puede existir historia de endometriosis. debido a que el 70-75% se encuentras en estadios avanzados con sobrevida global a 5 años de 20-30%. anticoncepción con preservativo en los días fértiles. masa pélvica nodular o fija. urografía excretora. El 80% son de tipo epitelial (seroso 40%. sugiere malignidad. Estudios como colon por enema. miomatosis. irregular. Criterios diagnósticos basados en examen físico y técnicas de imagen: . el carcinoma representa 10-20% de los carcinomas ováricos. el uso de anticonceptivos hormonales puede acelerar el proceso de resolución. 90 . benigno 60%. endometrioide. el ultrasonido transvaginal puede distinguir la mayoría de las masas benignas de las malignas (sugiere cáncer de ovario: bilateralidad. 15% bilateral. El diagnóstico se basa en el examen físico. especificidad de 98%. hidátide de Morgagni. El cáncer de ovario tiene su mayor incidencia en países industrializados siendo la primera causa de muerte con cáncer Ginecológico. CA 125 elevado. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. de 4 cm en promedio. TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL OVARIO Es importante conocer en cuanto a los tumores de ovario su significado clínico en la paciente en edad premenopausica y postmenopausica ya que represente diferente riesgo de malignidad así como de tipo histológico.carcinoma 30%. Los Epiteliales se clasifican en seroso. células claras 6%. Borderline 10%.5 grados C y dolor pélvico abdominal moderado. Ninguno de estos tiene capacidad diagnóstica de cáncer de ovario. El Tumor endometrioide tiene componentes epiteliales y estromales semejantes al endometrio. El mnejo de estas dos variedades es la cistectomía u oforectomía (laparotomía o laparoscopía). borderline 10%. cáncer. mesenquimatoso y metastásicomas del 50% de los pacientes son mayores de 50 años. Usualmente en la 4ª a 6ª década de la vida. Una masa anexial. endometrioide 20%. Mamografía si no se ha realizado en el transcurso de un año. ultrasonido y marcador tumoral CA 125. serie gastroduodenal. bilateral. Para dx de endometrioma el ultrasonido tiene sensibilidad del 83%. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. papilas. Sertoli-Leydig. dolor abdominal (ruptura entre día 20 y 26 del ciclo). El tumor seroso(cistadenoma) representa 30% de las neoplasias ováricas. El Tumor mucinoso representa 15% de las neoplasias ováricas. Se eleva en condicione benignas como endometriosis. Mixto mesodérmico. salpingoclasia. 80-90% de los Ca epiteliales ocurren después de los 40 a. El tumor germinal benigno es representado por el teratoma quistico maduro (quiste dermoide) Tiene estructuras del ectodermo 100%. ca de ovario-mama. mesodermo 93%. TAC o resonancia magnética debe basarse en los síntomas y hallazgos en el paciente. menstruación y en otras malignidades. lactancia. Carcinoma 15%. embarazo. colonoscopía. embarazo ectópico. ascitis. nuliparidad.Mujer Postmenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos alguno de los siguientes: CA 125 elevado. Los quistes luteinicos son menos comunes puede asociarse a irregularidad menstrual. El diagnóstico diferencial así como la indicación de cirugía. oforectomía profiláctica. ca de ovario-colon o Lynch II. con vida sexual activa desde hace dos años. Factor de riesgo: Mutación en BRCA 1 (riesgo de ca de oivario 20-50% y para ca de mama 90%) y BRCA 2. teratoma inmaduro. En la edad reproductiva los tumores de ovario (la mayoría quistes) usualmente son benignos correspondiendo en su mayoría a quistes funcionales. nuligesta. El manejo es conservador y la mayoría se resuelve en 8 semanas. endodermo 71%. Los tumores de ovario se clasifican histológicamente (OMS) en epiteliales. Germinales (disgerminoma. Ritmo menstrual regular 28 x 4 última menstruación hace 13 días. . coriocarcinoma. salpingitis/piosalpinx. séptos gruesos y liquido libre peritoneal). dolor pélvico.Mujer premenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos uno de los siguientes: CA 125 muy elevado (>200). es el 25% de los tumores de ovario y 35% de los tumores benignos es el tumor de la 2ª-3ª década. componente sólido y quístico. la torsión es la complicación mas común. Representan 2-4% de los tumores ováricos. céls claras. Los dos primeros relacionados con mutación en BRCA 1-2).

La mayoría se asocian con una elevación el marcador tumoral alfa-fetoproteina. La citología cervico-vaginal. El 70% se encuentran limitados al ovario y en 5 a 10% son bilaterales. Se presentan en 0. En países desarrollados ocupa el décimo lugar en frecuencia. clitomegalia. El teratoma inmaduro basa su malignidad sobre la base de su grado histológico. pareja con multiples compañeros sexuales e inmunosupresión (SIDA. El intervalo será anual en citología convencional y cada dos años con citología en base líquida. El CA 125 está elevado en estadio I: 50%.En caso de requerir muestra para estudio de enfermedades de transmisión sexual. haciendo evaluación del endometrio. La principal razón para explicar esta discrepancia entre países pobres y ricos es la amplia aplicación y disponibilidad de los programas de detección oportuna en países industrializados con alto grado de organización. Existen repetidas evidencias de las implicaciones que tiene el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y malignas del cérvix. Se estima que 440000 casos nuevos ocurren anualmente en todo el mundo y el 80 % de ellos en países en desarrollo. atrofia mamaria. Tumores estromales. Si existen implantes en pelvis y abdomen se deben citoreducir. Benzal etc. hirsutismo y voz grave) en 70% de los casos. Los mas comunes son los estromales puros ( tumores de células de la granulosa). IV: 94%. tomar primero la muestra para citología _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Señala que debe de iniciarse la toma de citología a los 3 años de iniciada la actividad sexual.Tomar la muestra antes de tacto vaginal b. La deshidrogenasa láctica puede estar elevada en estos pacientes.El carcinoma embrionario. también el mas frecuente entre los cánceres inducidos por virus.. A partir de los 30 años y teniendo 3 citologías anuales negativas podrá efectuarse cada 3 años. II: 90%. es utilizada para detectar lesiones premalignas que cuando son bien tratadas resultan en una disminución de la incidencia de cáncer y de muertes por cáncer cervico-uterino. lavado peritoneal si no existe ascitis. Disgerminoma. biopsia de ganglios pélvicos y paraaorticos. estadificación y tratamiento. hasta los 30años. Inicio y Frecuencia de la Citología Cervical: La ACS (American Cancer Society) publicó en Diciembre de 2002 sus más recientes recomendaciones. coriocarcinoma son tumores raros que secretan gonadotropina corionica humana. La producción de andogenos conduce a virilización (oligomenorrea. Se debe de hacer vigilancia de estos pacientes por la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Los tumores estromales y de cordones sexuales se presentan en 5 a 8% de las malignidades de ovario. reporta que existe VPH en el 99. A las mujeres mayores de 21 años sin haber iniciado actividad sexual se les podrá tomar citología solo si así lo solicitan y previa información ya que para fines prácticos no hay cáncer sin haber virus. Corresponde al 50% de las malignidades germinales de ovario. omentectomía infracólica..Otras malignidades de células germinales El tumor de senos endodérmicos es la segunda malignidad más común con una edad promedio de 19 a. Puede secretar estrógenos asociándose en 25 a 50% con hiperplasia endometrial y en 5% a adenocarcinoma endometrial. En pacientes jóvenes se puede conservar el ovario contralateral y menopusicase realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral.7 % de los cánceres cervico-uterinos. Los tumores de Sertoli-Leydig se presentan mas frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida. c. En pacientes jóvenes con estadio temprano se pueden seleccionar cuidadosamente para cirugía conservadora. CARCINOMA CERVICO-UTERINO GENERALIDADES: El carcinoma cervicouterino es de los canceres más comunes en todo el mundo. y abdominal. Son considerados de bajo grado. Es el más frecuente en países en desarrollo y la principal causa de muerte en mujeres entre 35 y 45 años. múltiples compañeros sexuales. La oforectomía unilateral en suficiente para la mayoría de los pacientes. Uno de los problemas que tiene la citología cervico-vaginal es la frecuencia de falsos negativos que van de 15 al 20 %.Evitar contaminar la muestra con Gel Lubricante. de edad. Este es considerado de bajo grado de malignidad. Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media infra y supraumbilical. amenorrea. tabaquismo. Es la malignidad más común en la mujer embarazada. son los errores en la técnica.. Es el tipo de cáncer de ovario más común en menores de 30 años y corresponden a menos del 5% de los cánceres de ovario.2% de los cánceres ováricos. enfermedades de transmisión sexual. 91 .Como en el disgerminoma el tratamiento es salpingooforectomía unilateral y resección de los implantes peritoneales al hacer la estadificación quirúrgica y se valora el uso de quimioterapia. Tumores de células germinales. Con un promedio de edad en la paciente de 17 a. Después de la evaluación quirúrgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia. resección de la masa con estudio transoperatorio él cual si es positivo a malignidad se realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. a diferencia de otras pruebas de detección. El factor más importante para esto.El manejo inicial es quirúrgico para diagnóstico. Transplantes). recursos económicos y buena infraestructura en sus sistemas de salud. pero se debe de realizar la estadificación quirúrgica completa. Otros factores de riesgo son: inicio de vida sexual a temprana edad. El tratamiento es quirúrgico como en el epitelial o pudiera ser conservador en estadio temprano en mujeres que desean fertilidad. La sobrevida global es del 85 al 90%. III: 92%. acné. Sobre la base de los resultados de la cirugía y el estudio histopatológico se valora el uso de quimioterapia adyuvante. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. biopsias de peritoneo pélvico. Walbomers. Se recomienda lo siguiente: a. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

.Citología en Base líquida (Thinprep) b.Exponer ampliamente todo el cérvix e. Cuando el Ca. h. Etapa IB2 Radioterapia externa e interna. debe de clasificarse por etapas utilizando la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 1995.Extensión de la lesión al canal endocervical d. se prefiere primero tratar la vaginitis y posteriormente tomar la citología. Si la secreción vaginal pareciera anormal..d... eliminando la clasificación numérica en “clases” según Papanicolau.. f. En caso de lesión evidente macroscópicamente deberá tomarse biopsia. Ocasionalmente con las medidas anteriores no es posible lograr el objetivo.Cu. Etapas II a-IV: Radioterapia..Pruebas de tipificación de VPH c. Etapa IB1 Histerectomía radical mas linfadenectomía. Etapa Clínica IA1 se trata con histerectomía clásica. El objetivo será descartar invasión y determinar el grado de lesión intraepitelial..Tomar inicialmente la muestra del ectocérvix y posteriormente el endocérvix.Diagnóstico de microinvasión en la biopsia e. j. es sangrado anormal y flujo vaginal.Colposcopía no satisfactoria (visualización incompleta de la zona de transformación) b. La lesión intraepitelial de alto grado se aconseja que se trate con conización cervical con ASA diatermica ó con bisturí..Interpretación y Reinterpretación Automatizada (autopap y papnet) MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL Se entiende como Citología anormal aquella que requiere valoración y que es reportada como ASC.. por lo que se requerirá de conización diagnóstica. La última revisión del sistema Bethesda se efectuó en Septiembre de 2001 y fue publicado en la revista Jama en 2002. Etapa Clínica IA2 la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica es la indicación.Obtener la muestra con espátula (Ayre)+cepillo endocervical ha demostrado mejores resultados REPORTE O INFORME CITOLÓGICO: Desde 1988 se diseñó y se propuso utilizar el sistema llamado Bethesda para reportar la citología cervico-vaginal. TRATAMIENTO: La lesión intraepitelial de bajo grado podría tratarse en forma expectante ó bien con conización cervical mediante ASA diatérmica. La Conización diagnóstica está indicada en las siguientes situaciones: a.En caso de utilizar spray esto debe aplicarse desde una distancia de 30 cm.. Avanza localmente resulta dolor pélvico ó ciático. legrado endocervical. evitando así la destrucción y dispersión de las células por el propelente. carcinoma.En caso de secreción vaginal abundante.Anormalidad citológica que no es confirmada en la biopsia c. y exploración bimanual pélvica. Esta misma conización permitirá clasificar al carcinoma microinvasion en Ia1 (> o = 3 mm) y Ia2 (3-5 mm). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Aquellos casos que se tratan con radioterapia y que se considera que existe persistencia tumoral ó recurrencia central deberán ser sometidos a cirugía complementaria ó de rescate... 92 . LEIAG. sin acúmulos y rápidamente fijarla evitando que se seque al aire libre ó con la lámpara... pero la menstruación contraindica el estudio.Una pequeña cantidad de sangre no impide tomar la muestra. CANCER DE ENDOMETRIO _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Nuevas técnicas de DOC a. La evaluación incluye inspección del cérvix y vagina... coloposcopía con biopsia. Cuando se desea conservar la capacidad reproductiva podrá considerarse la conización cervical particularizando cada caso. i. LEIBG. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico y la invasión. 287:2114. En caso de riesgo quirúrgico alto se prefiere radioterapia. AGUS y adenocarcinoma. De esta manera se tiene la certeza de que no penetra más de 5 mm al estroma del cérvix y no tiene extensión mayor de 7 mm. dificultad para evacuar y edema de Miembros Inferiores. esta requiere de confirmación mediante conización. removerla gentilmente con gasa antes de tomar la muestra. Sangrado Post-coito es menos frecuente aunque se menciona como el más común.La muestra debe de aplicarse uniformemente en la laminilla.Lesión intraepitelial muy extensa El síntoma más común de Ca. g. Es importante anotar que en caso de tener diagnóstico en biopsia de enfermedad microinvasora.

seroso. anexos ó citología peritoneal +.G2. La terapia de reemplazo hormonal combinada también disminuye el riesgo. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma (endometrioide) y el adenoacantoma.G3) IVB(G1 G2 G3) Tumor limitado al endometrio Invasión a menos de la mitad del miometrio Invasión a mas de la mitad del miometrio Invasión a epitelio del endocérvix Invasión a estroma del cervix Invasión a serosa uterina. el ultrasonido endovaginal es de utilidad. de tal manera que la etiqueta de HUD se asigna por exclusión. El tratamiento es usualmente quirúrgico con histerectomía total abdominal más salpingo-ooforectomia bilateral.G2. Las atípicas desarrollan cáncer en un 25% de los casos y solo la mitad de ellas responden a terapia hormonal. terapia en Ca de mama con temoxifeno. La menarquia es seguida de un periodo de 5-7 años de periodos menstruales prolongados en un principio y posteriormente hay un incremento en la regularidad de el ciclo. Es mas frecuente en los países desarrollados. obesidad. La mas alta incidencia de ciclos anovulatorios es por abajo de los 20 años o por arriba de los 40 años. Cérvix sin cambios importantes.El Cáncer de endometrio ocupa junto con el de ovario el segundo lugar entre las neoplasias ginecológicas pélvicas malignas. Es más frecuente en la mujer obesa.G3) IVA(G1. Útero y anexos normales. Esta entidad clínica se presenta de manera frecuente dentro de la consulta ginecológica. La quimioterapia no ha demostrado gran utilidad y la hormonoterapia a base de progestina de utiliza en enfermedad sistémica ó recurrente. En aquellos casos en que no sea posible la biopsia ó el legrado. Endometrio con espesor de 5 Mm. aumenta el riesgo de esta patología: Terapia de reemplazo solo estrogénica. diabetes e hipertensión arterial y desde luego sangrado anormal perimenopausico y postmenopausico. tumores productores de estrógenos.G3) IIB (G1. Las pacientes en etapas IB G2 en adelante deben de complementarse con Radioterapia.G3) IB (G1.Nunca utilizó método anticonceptivo. ó menos descarta la posibilidad en un 96%. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La hemorragia uterina disfuncional(HUD) es definida como una variedad de sangrado a consecuencia de ciclos anovulatorios. postmenopausiaca. sobre las bases científicas del conocimiento del ciclo menstrual. Cualquier situación que implique un estímulo estrogénico sin oposición progestacional. Este puede ser como hiper-polimenorrea y/o proiomenorrea (intervalo menor de 21 días) en la peri menopausia ó bien como una menstruación normal en la postmenoausia. sin embargo la importancia estriba en diferenciar la misma de algún otro tipo de hemorragia uterina secundaria. Menarca temprana.G2. hipertensa. > de 80 ml se considera anormal. menopausia tardía.G2. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. celulas claras). el volumen normal es de 30 ml. Se pretende que una vez realizado el diagnostico de HUD este sea manejado sin cirugía a base de tratamiento medico. Los otros más raros son los más agresivos (adenoescamoso. Metástasis a vagina Metástasis a ganglios pélvicos y para-aorticos Invasión a la mucosa vesical o rectal Metástasis a distancia (incluye Abdominales) CASO CLINICO Paciente femenino de 43 años de edad con antecedentes familiares de diabetes por línea paterna. CLASIFICACIÓN IA (G1. Las hiperplasias del endometrio pueden ser con ó sin atípias.G2. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Sin embargo existen reportes de que hasta el 35% de los casos no tienen estrogenemia ni obesidad. Hipertensión arterial controlada desde los 40 años.G2. La detección oportuna del cáncer de endometrio no se puede aplicar a toda la población y se recomienda solo reconocer a la población con factores de riesgo y tomarles una muestra de endometrio. diabética y de baja paridad.G2. Inicio de vida sexual a los 30 años. El diagnóstico se logra mediante biopsia de endometrio en consultorio y solo algunos casos requerirán de legrado ó histeroscopía para tener el diagnóstico. Los parámetros de normalidad de el ciclo menstrual o lo usual es que el flujo menstrual dure de 2-7 días. Ritmo 30-90x5.G3) IIIB(G1.G3) IIIC(G1. exploración de ganglios retroperitoneales y lavado peritoneal para estudio citológico. Glándulas mamarias normales. Exploración Física: Índice de masa corporal de 33. También son factores de riesgo: Nuliparidad. 93 .G3) IIA (G1. Hay que tener en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.G3) IC (G1. Las primeras no están relacionadas con cáncer de endometrio y responden fácilmente a terapia hormonal.G2. El 90% de los casos se presentan con sangrado uterino. anovulación crónica.G3) IIIA(G1. la mayor cantidad de flujo hemorrágico se da al tercer día. Gesta:0.G2. Presenta proio-polimenorrea. Los anticonceptivos orales y el tabaco parecen disminuir el riesgo. en ausencia de patología uterina o enfermedades medicas asociadas. Menarca a los 10 años. Solicita información sobre terapia de reemplazo hormonal estrogénica. correspondiendo hasta el 20-30%. acortándose.

Inicialmente el periodo de instalación de los caracteres sexuales secundarios esta dado por disminución del umbral del gonadostato a nivel hipotalámico. los cuales aumentan progresivamente. Entonces una vez que conocemos la adecuada función del ciclo endometrial o menstrual y del ciclo ovárico podemos intuir que específicamente la hemorragia uterina disfuncional es la manifestación del inadecuado funcionamiento de esta sistema endocrino. hematocrito. Ejemplos clásicos son el Síndrome de Ovarios Poliquisticos. EDAD REPRODUCTIVA En el grupo de pacientes en edad adulta interesa mucho conocer sus actividades. coincidiendo con el pico de LH que se asociara a producción de enzimas proteolíticas en el ovario y por ende liberación del óvulo ya maduro gracias a el estimulo principalmente de la FSH y en menor grado de LH. el día 14 del ciclo aumenta súbitamente a manera de pico. opióides endogenos que inciden sobre la producción de GnRH generando un aletargamiento del sistema. Ejemplos de este mecanismo son desnutrición. generando engrosamiento importante del mismo y asi HUD. sin embargo esto se asocia frecuentemente a patología. que van desde tablas diarias de percepción personal (subjetiva). sin embargo ninguna ha sido satisfactoria. Con respecto al intervalo. se continúa con la adrenarca caracterizada por crecimiento de vello axilar y genital dependientes de andrógenos. Es de entender que la instalación completa y rítmica tanto de secreción de hormonas asi como de la menstruación no se origina desde el principio y se sebe que los ciclos son inicialmente anovulatorios manifestándose como irregularidades menstruales. debemos considerarla. la decisión de instalar terapia. En este grupo de pacientes la menstruación se instala de manera regular. además la instalación de una mayor frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. esto quiere decir que la menstruación es la manifestación clínica de este funcionamiento. estado de nutrición. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.c. uso de medicamentos. signos específicos como galactorrea. determinación hemoglobina. 94 . FISIOLOGÍA La menstruación esta condicionada por una producción coordinada de hormonas (estrógenos). las cuales inicialmente crecen y posteriormente se hacen tortuosas las cuales son ricas en glucógeno. esto influenciado en cierto grado hasta por la grasa corporal. Si el embarazo no se da. inicialmente se da el pico de crecimiento rápido de la talla y la telarca esto depende de estrógenos. Una vez que se genera la ovulación se produce el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo. ya que frecuentemente estos problemas lleva a estados graves de salud que generan angustia. hierro serico e. el cual albergara un embarazo. atletas de alto rendimiento. importante en el inicio de un embarazo. asi mismo estas pacientes experimentan una transformación periférica de los andrógenos a estrógenos los cuales actuaren de manera constante sobre endometrio. Aunque la correlación de la percepción del paciente y el flujo menstrual es pobre. su estado emocional. peso de las toallas. cambios dérmicos. Un eterno problema es la determinación de manera objetiva de la hemorragia. alteraciones psicológicas etc. la cual generara cambios a nivel del endometrio previamente crecido gracias a los estrógenos.t. De esta forma las anormalidades fuera de estos parámetros requieren evaluación ya que podrán llevar a anemia. existen cambios a nivel de glándulas endometriales. estos cambios tienen por objeto generar un ambiente acogedor en el endometrio. los estrógenos es la manifestación de el crecimiento adecuado de el óvulo. acne. Un grupo de pacientes que no debemos despreciar por su frecuencia en esta etapa es las que presentan alteraciones de la coagulación por lo que es recomendable pruebas de coagulación como causa secundaria de la hemorragia. HAIRAN. Inicialmente el crecimiento endometrial se da por el estimulo de los estrógenos. La hemorragia intermenstrual puede ser a consecuencia de una caída de los niveles de estrógenos a mitad del ciclo. alteraciones visuales y neurológicas. Otra entidades que ejercen acción específicamente sobre la secreción de la LH y FSH son el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. se origina producción de progesterona a este nivel. se considera normal de 22 a 35 días. girara sobre las condiciones físicas de la paciente dedo que este es un proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis –ovario. La secreción anormal de andrógenos en las mujeres de la misma manera ejerce una inhibición de las gonadotropinas rompiendo la ciclicidad. secretadas a nivel de los ovarios. la función del cuerpo lúteo declina y esto al ser el sostén del endometrio la menstruación sobrevendrá. En este grupo existe la interacción múltiples factores sobre el eje H-H-O. Obesidad. han tratado se ser validad numerosas escalas de medición de la hemorragia. esto estimulado por secreción de FSH y LH en la hipófisis y finalmente una secreción superior a nivel hipotalámico del GnRH.mente que una hemorragia anormalmente abundante se puede presentar sin necesariamente existir prolongación en el número de días. de tal manera que una vez que abordamos una paciente que previamente ya se descarto la hemorragia secundaria a una alteración anatómica nos debemos planteas la siguiente pregunta: ¿cual será la causa de los ciclos anovulatorios? EDAD PREPUBER Esta etapa se caracteriza por la instalación progresiva de la función del ciclo endocrino de la mujer. El estrés físico y mental origina secreción de aminas. ferritina .

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Su origen puede ser: a) Gestacionales (Embarazo ectópico y aborto) b) Ginecológicas (Enfermedad pélvica aguda. En hemorragias activas e importantes es probable el uso de estrógenos conjugados intravenosos a razón de 25 mg cada 6 hrs. Ritmo Periodos de Opsomenorrea de hasta 90 días. *Balon *Histeroscopio *otros -Histerectomía. anexos normales. Acantosis a nivel de cuello. Una alternativa en la paciente que desea embarazo en edad reproductiva sera inductores de ovulación del tipo de citrato de clomifeno. colon irritable. Hirsutismo facial y acne. Inicialmente ciclos de opsomenorrea hasta llegar a amenorrea.-156 cm. con duración de hasta 7 días abundante. Peso. -Antifibrinoliticos. adenitis mesentérica) _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. dismenorrea primaria) c) Gastrointestinales (Apendicitis. diverticulitis. Al finalizar la etapa reproductiva paulatinamente se depleta la disponibilidad de ovocitos y por ende los niveles de estrógenos. evidentemente podrá variar considerando su edad.. hasta parar el sangrado seguido de estos. o medicion de el endometrio por ultrasonografia. quiste torcido.ETAPA DE CLIMATERIO. CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 anos de edad la cual acude evaluación ginecológica Motivo de consulta: Hemorragia uterina anormal Sin antecedente heredofamiliares de importancia Menarca 12 a. 95 . EF talla. folículo hemorrágico. DOLOR PELVICO DOLOR PELVICO AGUDO El dolor pélvico agudo puede ser manifestación de múltiples y muy diferentes entidades. rompiéndose progresivamente la ciclicidad ovárica por descoordinación hormonal y entonces se originan anovulacion y subsecuentemente alteraciones hormonales. Útero 8 cm . QUIRÚRGICO -Ablación endoemetrial. Tratamientos recomendados: MEDICO -Antinflamatorios no esteroideos.70 Kg. mioma pediculado y torcido. es posible también dar sostén a la fase lútea mediante medroxiprogesterona 10mg diarios durante los primeros 10 días o simulando la fase4 lutea. Sin embargo es importante mantenerse alerta a la presencia de patología endometrial como la hiperplasia o el carcinoma menos frecuentemente. Adrenarca 10 a. deseo de fertilidad u preferencia. endometriosis. TRATAMIENTO El Tratamiento va encaminado a corregir las anormalidades hormonales causales de las irregularidades. -Estrogenos -Progestagenos -Anticonceptivos orales -Danazol -aGnRH. vía oral o anticonceptivos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. El diagnostico se realiza mediente muestreo de la cavidad con cánulas denominadas de Pipell de Novac o de Randell. Telarca 12 a.

fiebre. Las pruebas de embarazo actualmente están positivas a la semana de la fecundación y su negatividad descarta totalmente la posibilidad de embarazo ectópico ó aborto. nausea. la prueba de embarazo es negativa. Deberá observarse saco gestacional intrauterino con 1200 muI/ml en suero. Cuando la cuenta blanca esta elevada se puede encontrar datos ultrasonográficos de apendicitis ó enfermedad pélvica aguda. dolor a palpación abdominopélvica ó rebote. Las pacientes repetidamente han experimentado la dificultad para resolver su problema así como la actitud que demuestra el médico después de repetidas visitas sin lograr resultados favorables. La leucocituria indica infección de las vías urinarias.d) Urinarias (Infección urinaria y cálculo ureteral). La paciente se encuentra a mitad de su ciclo. Su evaluación clínica dependerá de la edad. De no ser así. pero en el 10% es unilateral. Debe de considerarse la posibilidad de aborto. DOLOR PELVICO CRONICO El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de frustración tanto para el médico como para la paciente. La exploración física señala útero en retroflexión. y 6) Gastrointestinal. fijo. La ultrasonografía pélvica es de utilidad en casos de dolor pélvico agudo. La dismenorrea por 6 o más meses de evolución que causa incapacidad y requiere tratamiento. no esta claro el diagnóstico. después de una evaluación adecuada. progresivo y el ultrasonido confirma el diagnóstico. La siguiente situación es bastante común: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Las usuarias de métodos de barrera tendrán menos posibilidades de enfermedad pélvica aguda. historia obstetrica. intenso. es probable que se trate de un embarazo ectópico. La tecnología ahora es de gran ayuda para la evaluación. nodularidad en fondo de saco y ligamentos uterosacros dolorosos. La endometriosis habitualmente causa dolor crónico pero ocasionalmente puede dar dolor pélvico agudo. febrícula. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Puede verse saco gestacional intrauterino ó datos compatibles con embarazo ectópico. En casos de endometrioma ó de quiste de ovario demostrará una masa pélvica. eritema y secreción anormal del cervix. La laparoscopia confirma el diagnóstico. Es importante conocer el método de anticoncepción. En algunos de estos casos y que se presuma enfermedad pélvica aguda podrá utilizarse antibiótico con un seguimiento clínico estrecho. El abordaje de una paciente con dolor pélvico crónico debe de tomar en cuenta seis esferas posibles que originen el dolor: 1) Ginecológico. El laboratorio clínico es de utilidad. El 10% de las visitas al ginecólogo son por dolor pélvico crónico y el 40 % de las laparoscopias realizadas por ginecólogos son por esta misma causa. no existe fiebre ni leucocitosis y el ultrasonido reporta líquido libre y una pequeña masa anexial. dolor a la movilización cervical y secreción cervical anormal. sin embargo no debemos de abusar de ella y es necesario antes hacer un estudio clínico apropiado. anorexia y puede haber rebote. dolor a la movilización del cervix y útero. Debe de investigarse sobre la practica de la actividad sexual. Se acompaña de nutrofilia. En casos de quiste torcido de ovario el dolor es unilateral. En caso de anticonceptivos orales es remota la posibilidad de embarazo ectópico. historia menstrual y características del dolor. no toma anticonceptivos anovulatorios. sin embargo el 50% de los casos de enfermedad pélvica aguda y el 30% de los de apendicitis no tienen cuenta blanca elevada. gastrointestinales. El folículo hemorrágico también se manifiesta con dolor. Debe de buscarse secreción vaginal anormal. Los síntomas asociados pueden ser urinarios. folículo hemorrágico y quiste ovárico. Se acompaña de fiebre. Existen cada vez mas evidencias que demuestran que el estudio de una paciente con dolor pélvico crónico no debe de ser “simplista”. La laparoscopia es otro procedimiento diagnóstico que se justifica cuando. Existe historia de dismenorrea y dispareunia. 2) Psicológico: 3) Miofascial: 4) Musculoesquelético. La leucocitosis sugiere proceso inflamatorio-infeccioso como enfermedad pélvica aguda ó apendicitis. vómito. Otros casos de duda ó de no respuesta esperada al tratamiento serán indicación de laparoscopia diagnóstica. Puede encontrase una masa pélvica dolorosa ó bien solo los anexos dolorosos. La apendicitis es una posibilidad en casos de dolor pélvico y prueba de embarazo negativa. El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser médico o quirúrgico según el caso. 5) Urológico. sangrado anormal ó flujo vaginal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La enfermedad pélvica inflamatoria aguda es causa común de dolor. Una muestra de endometrio puede hacer el diagnóstico diferencial en casos de duda. La exploración física puede revelar fiebre. también se incluye en esta definición.La abstinencia sexual en los últimos meses permite descartar las causas obstétricas como son embarazo ectópico y aborto. 96 . Existe historia de unas horas de dolor periumbilical que migra posteriormente a la fosa iliaca derecha. Habitualmente el dolor es bilateral. Se define dolor pélvico crónico como aquel dolor no menstrual de 3 o más meses de duración localizado a la pelvis y cuya severidad causa incapacidad y requiere tratamiento médico ó quirúrgico. En algunas pacientes con dolor no es posible establecer el diagnóstico y se mantendrán en observación hasta que se resuelva el problema ó se aclare el diagnóstico. El abordaje de una paciente con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico implica cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina criónica y ultrasonografía endovaginal.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 2. Compresión nerviosa. . Nervioso Una compresión nerviosa con dolor referido puede manifestarse como dolor pélvico. espondilolistesis.Exploración Psicológica Una Vez que esta extensa historia clínica de ha completado.. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con cierta frecuencia están relacionados en casos de dolor pélvico a la pared anterior del abdomen bajo. Enfermedad Miofascial (Hernias.1... Debe de investigarse depresión ansiedad. osteítis del pubis) 6.Semilogía del dolor 3. Aunque realizar una historia clínica completa y detallada en estos casos es difícil debido a que frecuentemente se encuentran con diversos grados de depresión que hace la comunicación difícil. el médico debe de proceder a la exploración física general. diverticulosis. adherencias. el Personal encargado le pregunta “donde le duele “y la paciente refiere que en la región de la pelvis y por eso es enviada al ginecólogo. Los problemas más comunes son síndrome uretral y la cistitis intersticial. Constipación. Enfermedad ginecológica (endometriosis. 3) Dolor al movilizar el cerviz.La paciente llama al médico y solicita una cita por dolor. EVALUACIÓN GINECOLÓGICA La exploración física de la paciente con dolor pélvico debe de incluir: 1) Exploración del introito y la vulva en busca de vaginismo ó vestibulitis vulvar.. Tienen dolor suprapúbico con disminución después de la micción. La investigación del dolor se puede apoyar en las siguientes recomendaciones: 1. diverticulitis. urgencia y frecuencia pero no nicturia. Gastrointestinales El 50% de las consultas al gastroenterólogo son por colon irritable.. 4) Dolor en los _________________________________________________________________________________ 97 Facultad de Medicina.Calendario mensual del dolor 2. Enfermedad Musculoesquelética (escoliosis. El Diagnóstico Diferencial incluye lo siguiente: 1. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe de obtenerse de estas pacientes una historia clínica detallada. Síndrome de congestión pélvica y adenomiosis) 2. Urológico La vejiga urinaria puede ser el origen del dolor.La paciente frecuentemente será enviada a evaluación Psiquiatrita con el argumente de que en la laparoscopía no se encontró ninguna alteración. La pareja puede dejar de apoyar con el tiempo a la paciente. ileitis crónica) 3. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Mapeo del dolor 5. “el dolor pélvico esta en su cabeza”. Debe de investigarse escoliosis. 2) Introito ó vagina estrecha por cirugías previas. miomas. Enfermedad Genitourinaria (Cistitis insterticial..Es un dolor cólico en hemiabdomen inferior y se presenta 1-2 hs después de alimentos. esta asociada con dolor pélvico crónico.. Enfermedad Psicológica (Somatización. urgencia. Especialmente en paciente que recientemente parieron. Los síntomas son presión. El síndrome uretral se caracteriza por síntomas clásicos de infección con cultivo negativo.La paciente es interrogada sobre el dolor que se localiza en la pelvis y rápidamente es explorada y se llega a la conclusión que el dolor se relaciona con los órganos pélvicos internos y como no se demuestra nada en la exploración. Meckel. fascitis 5. se programa una laparoscopía diagnóstica 3. sobre todo si el diagnóstico no se encuentra y los múltiples tratamientos fracasan. historia de abuso sexual ó físico y algunos trastornos de la personalidad y que pueden ser primarios ó secundarios al dolor. Distensión abdominal. uretritis ó síndrome uretral) 4.Síntomas acompañantes 4. Psicológicos El Diagnóstico y manejo de problemas psicológicos en la paciente con dolor pélvico es importante. disfunción psicosexual y depresión). hernia de disco.. Enfermedad Gastrointestinal (Colon irritable. y frecuencia con nicturia. o ella va directamente al ginecólogo.En menos del 50% de estas laparoscopias se encontrará patología y a más de la mitad de estas últimas no les resolverá el dolor. cualquier evidencia de inflamación como la osteítis del pubis así como la inestabilidad de la pelvis. La Cistitis Interticial tiene la clásica historia de datos clínicos de infección urinaria con cultivos negativos. atendiendo en especial lo siguiente: Musculoesquelético Una postura prolongada que aumenta la curvatura lordótica de la columna dorsal y que exagera basculatura anterior de la pelvis. Si se trata de un sistema de salud. Sus síntomas incluyen presión. Disfunción vesical. 4.. Miofascial En ocasiones el dolor pélvico es de origen miofascial y puede ser debido a la presencia de una hernia de la pared abdominal.

6) fibromas uterinos. útero doloroso ó datos de adenomiosis uterina. Suspendió anticoncepción desde los 20 años continuando actividad sexual. . 5) dolor de ligamentos redondos. el amplio uso de loS DIU's de cobre (y la disminución de los DIU no medicados). hacen _________________________________________________________________________________ 98 Facultad de Medicina. el desarrollo de nuevas progestinas. la implementación de nuevos métodos a base de progestinas puras. narcóticos. ANTICONCEPCION GENERALIDADES Los anticonceptivos pueden dividirse de acuerdo a su forma de acción . MANEJO DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La terapéutica debe de estar dirigida a resolver el problema de fondo. peliculas Salpingoclasia Vasectomía • Definitivos La transición de los anticonceptivos orales (AO) de dosis altas a dosis bajas. Terapia Quirúrgica Puede utilizarse Laparoscopía quirúrgica para casos de endometriosis. química sanguínea y biometría hemática completa. cultivos. antidepresivos y relajantes musculares. Puede recurrirse a cirugía abierta y hasta histerectomía en algunos casos. sito de acción o via de adnministración: • Anticonceptivos Hormonales : Orales Combinados : Estrógeno (E) + Progestinas (P) Progestina pura o microdosis (P) Inyectables Mensuales (E +P) Larga Acción. Fecha de última menstruación fue hace dos semanas y fue atípica. Los signos y síntomas pueden indicar la necesidad de solicitar urianalisis.ligamentos uterosacros. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. VSA desde los l7 años utilizando pastillas anticonceptivas. la combinación de ambos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Tiene antecedente de haber padecido a los l8 años enfermedad pélvica aguda resolviéndose con antibióticos. jaleas. La exploración debe de efectuarse detallada y cuidadosamente. 7) Dolor ó masas anexiales. fondo de saco de Douglas ó tabique rectovaginal. CASO CLINICO Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consulta por dolor en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución con intensidad que ha venido aumentando. La Laparoscopía puede estar indicada cuando la exploración pélvica es anormal ó no ha dado resultado la terapéutica inicial. La ultrasonografía pélvica puede ser de utilidad cuando la exploración no es concluyente. espumas. bi o trimestrales (P) Implantes Levonorgestrel : Norplant (P) Desogestrel : Implanon (P) Parches Estrogenos + Progestina  Dispositivo Intrauterino: No Medicados Medicados: TCu 380 A Levonorgestrel (Mirena) • De Barrera Condon Masculino Femenino Espermicidas Óvulos. 8) dolor rectal. Terapia Farmacológica Pueden utilizarse analgésicos antinflamatorios no esteroideos. masas anexiales ó liberación de adherencias. conjuntamente con los resultados de numerosos estudios clínicos y epidemiológicos.

para las que tienen problemas cardiovasculares o que fuman en exceso.  Para muchas condiciones médicas especificas tales como enfermedades de la tiroides y epilepsia. no se considera obligatorio efectuar exámenes de laboratorio para un uso seguro de los métodos anticonceptivos. por lo que se considera de riesgo o francamente inaceptable para todos los métodos hormonales y el DIU. Las condiciones principales que excluyen el uso del D1U se asocian con el riesgo de adquirir una ETS y con ciertos problemas ginecológicos. con la ventaja de que la progestina induce atrofia endometrial y por lo tanto reducción importante del sangrado. varias enfermedades crónicas y el fumar en exceso para mujeres de 35 o más años. inyectables e implantes. clasificando las condiciones que influyen en la elección de un método en 4 Categorías. que no requiera atención permanente. inclusive amenorrea persistente. ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS Los anticonceptivos de progestinas puras están disponibles en píldoras. Estos métodos son apropiados para mujeres que lactan. Los estrógenos presentes en estas formulaciones tienen una vida media más corta y son menos potentes que aquellos presentes en los AO. por lo tanto los efectos colaterales asociados con el uso de estos métodos pueden diferir. DIU´s de LEVONORGESTREL (Mirena) Este nuevo tipo de dispositivo tiene indicaciones semejantes a los DIU´s tradicionales. ya no lo son. basándose en los riesgos y beneficios relativos para la salud de una mujer con determinada enfermedad o condición .  Muchas de las restricciones asociadas con el uso de los DIU no se refieren al riesgo de la usuaria de contraer una ETS o a la presencia de anormalidades uterinas. incluyendo protección contra el cáncer ovárico y del endometrio. Los AO proporcionan beneficios importantes para la salud. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. se les debe aconsejar usar condones además del método anticonceptivo usado regularmente. como la nuliparidad que hablan sido consideradas impedimento para su uso. En 1994 la OMS revisó los criterios de elección para el uso de anticonceptivos. de alta efectividad y que no tienen factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Aún cuando muchas de las condiciones consideradas anteriormente como un impedimento para el uso de los AO ya no se les considera como factores de riesgo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.  A las mujeres en riesgo de contraer una ETS y que usen un método hormonal o DIU.  Los criterios de elección para los métodos de progestinas puras generalmente son menos restrictivos que para los métodos que contienen estrógeno y progestina. Otras situaciones. Este criterio difiere del enfoque tradicional para identificar “contraindicaciones”. no se aplican a los AO combinados de dosis baja. no existen restricciones de uso para ningún método. El sangrado menstrual irregular generalmente no induce restricciones a ningun método. Muchos factores que fueron considerados impedimento para su uso ya no son considerados. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE DOSIS BAJA Los AO combinados son apropiados para la mayoría de las mujeres que no presentan riesgos de complicaciones cardiovasculares y que desean una protección altamente eficaz y fácilmente reversible.  En la medida que los antecedentes de la usuaria sean registrados correctamente. La mayoría de las condiciones médicas revisadas no restringen el uso de los DIU. aunque esta amenorrea induce preocupación por parte de la usuaria al desconocer el fondo fisiológico del evento ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS Estos anticonceptivos se administran mensualmente y liberan estrógenos y progestinas. algunas alteraciones cardiovasculares. por lo que muchas mujeres lo toleran mejor. Las conclusiones básicas son:  Muchos de los criterios que restringen el uso de los AO que contienen una dosis alta de estrógeno. Sólo unas pocas condiciones ginecológicas excluyen completamente su uso. las ventajas de usar un método anticonceptivo generalmente superan a los riesgos teóricos o comprobados asociados al uso del método tanto en mujeres jóvenes como en las mayores. aún siguen siendo situaciones que excluyen el uso de este método. pero el sangrado vaginal de causa desconocida podría estar relacionado con embarazo o malignidad pélvica. 99 . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.  Los criterios de elección para las mujeres con trastornos menstruales son muy diferentes para las mujeres con sangrado menstrual irregular y para aquéllas con sangrado vaginal de causa desconocida.  Edad: para cualquier mujer. DIU's CON COBRE Son apropiados para las mujeres con bajo riesgo de adquirir una ETS que desean un método anticonceptivo altamente eficaz y de larga duración.necesario que se reexaminen y actualicen sus protocolos de prescripción y las estrategias de asesoramiento. Son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean anticoncepción reversible. y son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean una protección altamente eficaz para evitar el embarazo y que puedan tolerar los trastornos menstruales.

nos referimos al termino que la O. debe asegurarse que la vasectomia sea efectuada por personal médico bien entrenado y en un lugar apropiado. El ultrasonido revela saco gestacional de dimensiones compatibles con 8 semanas de gestación. motivo por el cual acude. Al tacto vaginal utero gestante. con ausencia de menstruación cuando menos por _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. aunque es importante destacar que todos estos métodos presentan tasas de falla significativamente más altas que los hormonales y el DIU. sin antecedentes de padecimientos familiares o personales. Debió estar en terapia intensiva por 7 días y se le mantuvo con anticoagulantes por un largo período. esta muy angustiada ya que en el puerperio mediato del último evento obstétrico sufrió un severo proceso de trombosis venosa profunda complicado con tromboembolias pulmonares 15 días después de un parto eutócico. ESTERILIZACION FEMENINA Este método es un método quirúrgico de alta efectividad.69 m TA 120/60 mm Hg FC 68 X´ FR 18 X´. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. CASO CLINICO Femenino de 31 años de edad. ESTERILIZACION MASCULINA La vasectomía es un procedimiento seguro con pocas razones médicas que restringan su uso. No hay condiciones médicas que restringan en forma absoluta la elección de este método. desde entonces utiliza como método anticonceptivo preservativos por indicación de su médico. en tanto se decidía por un método definitivo. elefantiasis) y ciertas alteraciones sistémicas que requieran especial precaución o posible hospitalización para el procedimiento (hemia inguinal. FUP hace dos años. debe darse suficiente información y asegurarse que las usuarias eligan el método voluntariamente. con ausencia de estructura embrionaria. el I Congreso Internacional de Menopausia define al climaterio como el proceso que marca la transición del estado reproductivo al no reproductivo.filariasis. Ya que se le dijo que su vida estaría en serio peligro ante un nuevo embarazo ella solicitó a su médico un aborto terapeútico en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada. de shock tóxico CONDON 1 4 |1 1 1 1 DIAFRAGMA 2 4 1 2 1 4 ESPERMICIDA 1 1 2 1 2 1 Clase 1: No hay restricciones para su uso Clase 2: Las ventaja superan los riesgos Clase 3: Los riesgos superan las ventajas Clase 4: No debe usarse ANTICONCEPCION. pero que debe ser efectuado por personal médico adecuadamente entrenado y en lugares con facilidades técnicas. Cuando hablamos de menopausia. Gesta II.En generál los inyectables combinados tienen menos restricciones que los AO. 100 . las parejas que estén considerando usar estos métodos debieran ser aconsejadas sobre las tasas de falla y la trascendencia del uso correcto. Para II.M. balanitis.60 X 3. orquitis. SIDA). alteraciones de la coagulación. epididimitis. masa intraescrotal). infecciones que deban ser tratadas antes de efectuar la cirugla (infecciones dérmicas locales.S. Abdomen normal. CLIMATERIO EPIDEMIOLOGIA En 1982. a sujetos adecuadamente informados. Cardiopulmonar normal. Como en la esterilización femenina. pero dado que su médico se negó a tal petición ella decide buscar ayuda. A la exploración: 64 Kg talla 1. Ritmo menstrual irregular de 30 . criptorquidia. Dado que la esterilización es permanente. define como la ocurrencia del último episodio de sangrado menstrual después de los 40 años. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. entre ellas se encuentran: anormalidades de los genitales que hagan el procedimiento dificil o de alto riesgo (Gran hidrocele o varicocele. CONDICION Uno o más partos Alergia al látex Cáncer de cérvix Cardiopatía (lesión valvular) Alto riesgo de VIH Antecedente de S. Refiere amenorrea de 8 semanas y prueba de embarazo positiva. ETS activa. METODOS DE BARRERA Salvo escasas excepciones no existen restricciones para el uso de estos métodos.

c) Osteoporosis d) Alteraciones psicológicas: Alteraciones del sueño. infecciones urinarias frecuentes. afecta de manera negativa su calidad de vida. en proporción mucho mayor hacia estrona (E1) que a estradiol (E2). En al postmenopáusia la producción ovárica de estradiol es mínima. dispareunia y estenosis. Los niveles séricos de andrógenos en la menopausia son el resultado de la suma de los de origen ovárico y adrenal. Actualmente en México existen 6 millones de mujeres en el climaterio. Lo anterior. prurito. coronaria e infarto del miocardio) como susceptibles de prevención con terapia de reemplazo hormonal (TRH). constituyendo un problema real de salud.12 meses.1 %. la media de aparición de la menopausia es de 48. H. vagina seca. que conlleva a una disminución constante de los niveles séricos de estrógenos y progesterona. SÍNDROME VASOMOTOR El síntoma más común son los bochornos que son presentados en mayor o menor grado por la mayoría de las mujeres. el cual induce atrofia de la mucosa genital manifestándose como vaginitis. En la población mexicana. enf. clínicamente se manifiesta con un estado de hipogonadismo-hipergonadotrópico característico de la menopausia (estradiol < de 50 pg y FSH >de 20 mUI). Por mucho tiempo se consideraron también las alteraciones cardiovasculares (Arteriosclerosis. la mujer climatérica muestra las siguientes alteraciones hormonales principalmente: FSH y LH elevadas. que tiende a ser un poco menor que en la vida reproductiva. cabe mencionar. En el tracto urinario bajo la deficiencia hipoestrogenica se acompaña de uretritis. por lo tanto esto induce una secreción progresivamente mayor de gonadotropinas (principalmente FSH). disminución de libido y probablemente enfermedad de Alzheimer. con manifestaciones clínicas de severidad variable a nivel físico y mental. lo que indica que a estas mujeres les falta un tercio de su vida por vivir aproximadamente. LH continúa estimulando el estroma para producir andrógenos (androstendiona y testosterona). OSTEOPOROSIS América latina tiene una prevalencia del 7. Ese capítulo de la vida de mujer. a la inversa de lo que ocurre en la vida reproductiva. debido a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos en la grasa. la cual se estima será de 20 millones para el año 2025. irritación perineal. Calcitonina Baja. que las mujeres menopausicas obesas cursan con menos manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo. brinda la oportunidad vital al médico en la prevención y tratamiento de las complicaciones del climaterio. Generalmente se inician en el periodo transicional del hipoestrogenismo. La fractura de cadera representa un riesgo global de muerte del 3 % y 1 de cada 4 mueren por efecto directo de la fractura de cadera. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Se considera que pueden presentarse algunos años después de iniciado el proceso de hipoestrogenismo. En las últimas dos décadas el estudio del climaterio ha recibido particular atención. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 80 % de quienes lo presentan lo sufren por mas de 1 año y 25 al 50% por más de 5 años. Crecimiento Baja. E1:E2 elevada. al tornarse en un problema de salud mundial por lo prevalente de las alteraciones asociadas a la menopausia. con pérdida paulatina del control negativo que estos esteroides gonadales ejercen sobre la unidad hipotálamo-hipófisis. donde la deficiencia estrogénica afecta de manera importante al 75 % de mujeres. MANIFESTACIONES CLINICAS El estado hipoestrogénico del climaterio se manifiesta en forma muy florida y estas alteraciones se pueden agrupar de la siguiente forma: a) Síndrome Vasomotor: b) Síntomas Genitourinarios: Alteraciones de la estática pélvica. Desde el punto de vista endocrino. con proyecciones futuras de aumento conforme la población relativamente joven se haga mas vieja. Se ha considerado terapia de corto plazo para el Síndrome Vasomotor y para la mayoría de alteraciones psicológicas y la terapia de largo plazo para la prevención que se dirigió por dos decadas hacia las alteraciones cardio-vasculares. pero recientemente ha sido demostrado que la TRH no ejerce ese efecto. ya que se demostró que en mujeres que han tomado la combinación de estrógenos-progestinas como TRH por más de cuatro año. se aprecia un aumento del riesgo de presentar cáncer invasivo de mama. estados ansioso-depresivos. En cuanto al término climaterio este debe ser definido como un período variable de años que inicia en el momento en que aparecen los trastornos menstruales premenopausicos hasta el fin del resto de la vida de la mujer en la postmenopausia. 101 . Más tardiamente puede aparecer prolapso genital en diversos grados. con disrupción importante del núcleo familiar. Los estrógenos se aromatizan a nivel periférico (grasa). la osteoporosis y los cambios en el SNC.5 años y la esperanza de vida actual es aproximadamente 75 años. FISIOPATOLOGIA Se inician después de los 35 años con el "agotamiento" progresivo del contenido folicular ovárico(apoptosis celular). urgencia y frecuencia urinaria. Finalmente. Los estrógenos promueven la captación de calcio por el hueso por acción directa a ese _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Estrógenos Bajos. dispareunia. pero de acuerdo al estudio WHI del año pasado en el momento actual debe considerarse con mucha cautela las terapias de largo plazo. al quedar "exhausto" el ovario.

reducen la excreción renal de calcio y mejoran su concentración en el suero. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Se ha demostrado de manera plena. Calcio y Vitamina D d) APOYO PSICOLÓGICO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Esta puede ser de dos tipos: a) Estrogenoterapia. SE APRECIA UN AUMENTO DEL RIESGO DE PRESENTAR CANCER INVASIVO DE MAMA • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS DISMINUYE EL RIESGO DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA ASÍ COMO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO _________________________________________________________________________________ 102 Facultad de Medicina. sistema se cree está relacionado con la génesis de ansiedad y depresión. medroxiprogestrona.625 miligramos de un estrógeno conjugado y 2. noretisterona. existe una disminución en la ingesta y absorción de calcio en el intestino. parenteral. COMPLICACIONES CONSIDERACIONES ACTUALES: Los datos que se han publicado recientemente (5) corresponden solamente al tratamiento hormonal oral que contiene 0. nutricionales y de hábitos personales. estos interaccionan de manera positiva sobre el sistema glial. En el metabolismo óseo también es importante la acción del calcitriol. La via de administración puede ser oral. pero la deficiencia de estrógenos es el factor determinante en la pérdida de masa ósea inicial. Mamografía. tales como: Síndrome vasomotor. modificando la actividad neuronal. actúan sobre los receptores de GABA. ciproterona. ya que estudios preliminares orientan a una posible acción positiva estrogénica. LOS RIESGOS A LARGO PLAZO SUPERAN LOS BENEFICIOS • ADMINISTRADO POR CORTO TIEMPO Y SOLO PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO. Por otro lado. PAP. Se ha demostrado que en la menopausia ocurre hipertrofia del hipotálamo. queda por resolver el papel que juegan los estrógenos sobre la prevención y manejo de la Enf. • . reducción de tabaquismo e ingesta de café. densitometría) c) SUPLEMENTOS. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. En el climaterio. Alteraciones Psicológicas asociadas. desogestrel etc. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento se reducen a la limitación o prevención de las manifestaciones del hipoestrogenismo. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe enfocarse de la siguiente manera: a) ESTILO DE VIDA: Programas de ejercicio. de Alzheimer.5 miligramos de una progestina. Estrógenos conjugados equinos. elegir aquellas en las que el beneficio sea mayor que el riesgo • Utilizarla por periodos menores a 3-4 años • Utilizar estrogenos solos en mujeres sin útero: régimen cíclico o continuo • Utilizar estrogenos-progestagenos en mujeres con utero: Terapia combinada o secuencial combinada o continua • Mantener bajo vigilancia a las mujeres en TRH (Exploración física.nivel y favoreciendo la acción de la Calcitonina en el mismo sitio. metabolito activo de la vitamina D. gestodeno. 17 Beta estradiol o dosis bajas de etinil-estradiol b) Estrogernos y progestinas: Cualquiera de los estrógenos mencionados combinados en forma continua o cíclica con progestinas de cualquiera de los grupos conocidos (21-OH y 19-Nor): clormadinona. La masa ósea máxima se alcanza a los 30 años y es modulada por factores genéticos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. por lo tanto este periodo de la mujer es critico en el reemplazo de estrógenos. tomado en forma continua por mujeres sanas entre 50 y 79 años de edad. Osteoporosis: prevención y tratamiento. LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS. el cual favorece la absorción de calcio en el intestino y aparentemente también participa en el mayor ingreso de calcio al hueso y puede reducir su excreción en el riñón. Síntomas genitourinarios. TROMBOSIS O EMBOLIAS YA QUE NO MUESTRA BENEFICIO • NO DEBE EMPLEARSE PARA LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS QUE AUNQUE ES UTIL PARA ELLO. Las recomendaciones tomando en cuenta esos datos son: NO DEBE SER INDICADO PARA PREVENIR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES COMO INFARTO DEL MIOCARDIO. b) TERAPA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): • Su unica indicación es el síndrome vasomotor • No todas las mujeres son candidatas. la cual se observa de manera acelerada en los primeros 5 a 8 años de postmenopáusia y principalmente con pérdida de hueso trabecular. implantes subdermicos. Así mismo. transdermica. cambio que se revierte con la administración de estrógenos. receptores a estrógenos en casi todo el SNC y parece ser que en el climaterio. En este campo.

Tiene miedo de aumentar de peso y además quiere saber que es lo que realmente tiene antes utilizar algun tratamiento. amenorrea desde hace 4 meses. siendo usuaria de estrógenos de reemplazo. La EF muestra 54 Kg Talla 1.64 120/90 Exploración ginecológica normal Ultrasonido: utero con eco endometrial de 5 mm. La EF muestra 54 Kg Talla 1. trastornos del sueño y alteraciones emocionales: llanto fácil. orientación y consejería de acuerdo a sus condiciones clínicas actuales. irritabilidad. Tiene miedo volver a utilizar hormonales. soledad. trastornos del sueño.64 120/90 Exploración ginecológica normal _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. tristeza. alteraciones del ciclo menstrual y alteraciones emocionales caracterizadas por llanto fácil.625 indicados por otro médico. soledad. Un médico sin hacer examenes le propuso una mezcla de estrógenos progestinas utilizada normalmente como anticonceptivo. Refiere tener probablemente bochornos. CASOS CLINICOS CASO 1 Mujer de 27 años de edad que acude a consulta por alteraciones del ciclo menstrual caracterizado por sangrado irregular intermitente en los ultimos 6 meses. tristeza. ya que su mejor amiga recientemente falleció por cáncer de mama. deberán de acudir con un profesional de la salud para que se les brinde información. 103 . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. utilizados por un mes sin mejoría.• NO EXISTE BENEFICIO SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Las mujeres que reciben tratamiento hormonal para mejorar los síntomas asociados a la posmenopausia. irritabilidad. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ovarios normales CASO 2 Mujer de 47 años de edad que acude a consulta por bochornos. Manifiesta haber utilizado estrogenos conjugados equinos 0.

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