VALORACION DEL ESTADO DE SALUD FETAL Durante la última mitad del s.

XX, avances de la medicina perinatal, particularmente de las modalidades de vigilancia fetal, han mejorado el resultado del embarazo a nivel mundial, llevando la tasa de mortalidad perinatal en E.U.A. (muertes fetales tardías más muertes neonatales por 1000 nacidos vivos) de 28 a 7 en dicho lapso de tiempo. Al tiempo de disminuir tales cifras, uno de los precios que se han tenido que pagar es el incremento desmesurado de la tasa total de cesáreas, elevándose de menos del 5% al 25% también en E.U.A. en el mismo periodo de tiempo. Se describirán las técnicas de vigilancia fetal de uso más frecuente, tanto las que se realizan anteparto (Conteo de movimientos fetales, Registro Cardiotocográfico RCTG en sus variedades Prueba Sin Stress PSS y Prueba de Tolerancia a la Oxitocina PTO, Perfil Biofísico PB), como las realizadas intraparto (RCTG intraparto). MOVIMIENTOS FETALES Los métodos para vigilar los movimientos fetales van desde el registro escrito de los movimientos percibidos por la madre, hasta métodos complejos como la ultrasonografía de tiempo real, la ultrasonografía Doppler y el registro electrónico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). PERCEPCIÓN MATERNA. Los movimientos fetales percibidos por una embarazada constituyen la técnica más simple y barata de vigilar el bienestar fetal en la 2º. mitad del embarazo. Estudios independientes han señalado una correlación positiva significativa entre la percepción materna de movimientos fetales y los confirmados por rastreo ultrasonográfico de las 28 a las 43 semanas. Se han descrito métodos seriados de registro de movimientos fetales. Quizá uno de los más atractivos es el de contar cuanto tiempo tarda el feto en moverse 10 veces. Cuando tarda más de una hora, se sugiere valoración con pruebas adicionales. Existen muchos otros protocolos de vigilancia, y no se ha estandarizado el método ideal. Debe alentarse a la paciente a descansar en decúbito lateral izquierdo (DLI) y concentrarse en la actividad fetal. No es necesario una comida o ingestión de jugo recientes, porque los movimientos corporales fetales gruesos no se modifican por las cifras de glucosa materna, observación que también aplica a la diabética. Dichos movimientos, además de los respiratorios, frecuencia cardiaca y las ondas de velocidad Doppler no se modifican con cifras de glucosa materna tan bajas como 45 mg%. En general, se acepta que la vigilancia de los movimientos fetales es útil para la detección de afección fetal; por tanto, se debe estar al tanto de los tipos de tales movimientos y sus cambios con la edad gestacional. Los fetos estudiados a partir de las 20 semanas y hasta el término, mostraron FCF progresivamente menores con mayor variabilidad, disminución de la conducta motora pero de más vigor y mayor respuesta cardiaca a la estimulación conforme avanza la gestación. Los parámetros cualitativos y cuantitativos de la actividad fetal no disminuyen en la semana previa al parto, observación que disipa la creencia común de que una pérdida o decremento súbito de los movimientos es predictiva de trabajo de parto inminente. Si una paciente señala inactividad fetal que dura más de 1 hora, ha de confirmarse su percepción. Debe estudiarse cualquier complicación subyacente y valorar el bienestar fetal por un método más preciso, como la vigilancia electrónica de la FCF ola ultrasonografía (Perfil Biofísico). Concluyendo, el conteo diario de los movimientos fetales por la embarazada es un coadyuvante meritorio en la determinación de la necesidad de pruebas de vigilancia fetal en el consultorio y en la predicción de tipos anormales de FCF y tal vez un óbito inminente. La vigilancia tiene su máxima utilidad cuando la insuficiencia placentaria es prolongada; su uso sistemático en embarazos de bajo riesgo requiere estudio clínico adicional. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (PSS Y PTO) Las pruebas originales de la FCF (PSS y PTO) evolucionaron a partir de observaciones fisiológicas durante la vigilancia fetal electrónica intraparto. Existen estudios en animales que vinculaban las desaceleraciones tardías con la acidosis fetal, pérdida de la variabilidad con asfixia fetal, y desaparición de las aceleraciones con la hipoxia aguda. Una vez apoyados por esos datos experimentales, los vínculos de tipos específicos de la FCF con resultados perinatales subsiguientes ayudaron a interpretar los trazos preparto. El trazo basal normal de la FCF es producto de un complejo conjunto de interacciones reguladas por mecanismos de control intrínsecos. Para producir un tipo normal de FCF, el corazón fetal debe poseer vías de conducción eléctrica intactas, receptores neurohormonales miocárdicos, arcos reflejos simpático y parasimpático, sí como contractilidad inherente. Existen factores constitucionales y ambientales que modifican el resultado de una PSS, como son el tono del sistema nervioso autónomo, la integración de respuestas reflejas a los cambios de resistencia vascular sistémica y gases sanguíneos, la maduración fetal (mayor cantidad de movimientos fetales y mayormente asociados a aceleraciones de la FCF conforme se llega a término), estados maternos (medicamentos. La glucemia materna ha tenido un efecto inconstante en su influencia a nivel de la FCF) y estado de alerta-sueño fetal (edo. de sueño tranquilo asociado a baja variabilidad y pocos movimientos, con duración promedio de 20 min. y hasta 2 horas; estado de sueño activo asociado a aumento de la variabilidad, movimientos oculares, corporales y respiratorios fetales, que ocupa en promedio la mitad del día; y estado de alerta, asociado a las aceleraciones reactivas, que ocupa un 10-15% del día). Para su realización, se utiliza un transductor Doppler de onda continua, cuyas señales son procesadas por algoritmos de autocorrelación para obtener series de intervalos de la FCF que generan una frecuencia basal. Además de un _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 43

tocodinamómetro externo que registra la actividad uterina al detectar cambios de tensión en la pared abdominal, señales que correlacionan con lecturas reales de la presión intrauterina y susceptibles a falla en situaciones de distorsión de la pared abdominal (p.ej. obesidad). PRUEBA SIN STRESS (PSS). Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba será REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ó más latidos por minuto de 15 ó más segundos de duración) dentro de un periodo de observación de 20 min. y que éstas estén asociadas a movimentos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ó más segundos de duración). Será NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duración inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminución de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la predicción de ausencia de afección fetal. Está indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afección fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunización Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalías fetales, así como disminución de los movimientos fetales referido por la madre). No hay contraindicaciones, si bien se considera que las pruebas de bienestar fetal no deberán realizarse si la edad gestacional o el peso fetal estimado están por abajo del umbral de supervivencia institucional (en general, 24 a 26 semanas). El intervalo entre las pruebas debe calcularse según los requerimientos de los estados específicos de alto riesgo. Los datos disponibles sugieren que los intervalos no sean mayores a 7 días, ya que la potencia predictiva disminuye considerablemente después de tal tiempo. Sin embargo, recientemente se ha propuesto que casi todos los parámetros de la PSS son estables durante no más de 48 hrs. En circunstancias inestables (p.ej. RCIU severo, isoinmunización fetal, etc) las pruebas deben hacerse incluso diariamente. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO) Correlaciona la presencia de contracciones uterinas asociadas a presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. Las contracciones de intensidad moderada a notoria (más de 35 mmHg) pueden aminorar el flujo sanguíneo intervelloso y la oxigenación fetal. El feto con hipoxia tolera mal estas circunstancias y puede experimentar disfunción miocárdica progresiva y disminución del gasto cardiaco. Para su realización, se obtiene un registro basal (sin contracciones) de la FCF. Para la aparición de contracciones, se puede utilizar la estimulación del pezón materno, o bien la infusión IV de oxitocina, hasta lograr de 3 a 5 contracciones de al menos 35 mmHg cada10 min, durante un periodo de observación promedio de 30 min., momento después del cual la infusión de oxitocina o la estimulación del pezón cesa, y se vigila la FCF hasta la desaparición de las contracciones. La prueba será NEGATIVA cuando no ha habido desaceleraciones tardías en el estudio. Traduce bienestar fetal. Será POSITIVA cuando existen desaceleraciones tardías repetitivas (en al menos el 50% de las contracciones) y sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria. Será NO CONCLUYENTE al presentar desaceleraciones tardías ocasionales, o bien variables aisladas o recurrentes, así como taquicardia, bradicardia o disminución de la variabilidad. En estos casos, la prueba debe continuarse hasta obtener un registro claramente positivo o negativo. INSATISFACTORIA es cuando existe inadecuada actividad uterina (pobre intensidad y/o frecuencia de las contracciones). La HIPERESTIMULACIÓN se refiere intensidad o frecuencia de las contracciones por arriba de lo normal, y requiere eliminación del stress y repetición posterior de la prueba o cambio de método. La sensibilidad es similar a la de la PSS, pero mejora ligeramente especificidad y valor predictivo positivo, por lo que por lo general está indicada en aquellos casos de PSS no reactiva con el objetivo de disminuir los falsos positivos. Está contraindicada en: Ruptura prematura de membranas pretérmino, hemorragia del 3er trimestre, antecedente de cesárea clásica, hipersensibilidad conocida a la oxitocina. Contraindicaciones relativas son antecedente de trabajo de parto pretérmino, polihidramnios o sobredistensión uterina. PERFIL BIOFÍSICO El sistema nervioso central fetal inicia y regula la actividad biofísica. La interrupción del aporte de O2 al tejido neuronal produce el cese de la función normal, reflejado por la amortiguación o cese de la función biofísica normal. El no observar una respuesta biofísca dada en un perido definido (30 min.) da lugar a la necesidad de un diagnóstico diferencial, que deberá incluir siempre la hipoxemia fetal, hasta que se demuestre lo contrario, no obstante ésta sea la causa menos frecuente. Las variables biofísicas del feto y su calificación se muestran a continuación (todas hechas en un periodo de observación de hasta 30 min.)

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Variable Biofísica Normal (calif = 2) Mov.respiratorios Uno o más peridos de > 20 seg Mov.corporales Dos o más mov.definidos del cuerpo o las extremidades Tono fetal Uno o más periodos de extensión con vuelta a la flexión de extremidades o tronco (o abrir y cerrar la mano) Líquido Uno o más cúmulos de líquido > 2cm en su eje Amniótico vertical (ILA>5) F.C.F. Dos o más aceleraciones de >15 lat.por min.de >15 seg.de duración asociadas a mov.fetales en 20 min.

Anormal (calif = 0) Ninguno o no > 20 seg Ninguno o menos de dos episodios de mov. el cuerpo o extremidades Extensión lenta con retorno a flexión parcial, extremidad extendida, mano parcialmente abierta Ningún cúmulo o el más grande <2cm (ILA<5) Ninguna o una aceleración de >15 lat.por min. de >15 seg.de duración en 20 min.

Y la conducta obstétrica recomendada en base a la calificación del Perfil Biofísico será: Resultado 10/10 8/10 (LA nl) 8/8 (Sin PSS) 8/10 (LA anl) 6/10 (LA nl) (No concluyente) 6/10 (LA anl) 4/10 (LA nl) 4/10 (LA anl) 2/10 (LA nl) 0/10 Interpretación Sin asfixia Sin asfixia Sin asfixia Asfixia crónica compensada Pb.asfixia aguda Asfixia crónica aguda Pb.asfixia aguda con Riesgo de muerte fetal (por 1000/semana) 0.565 0.565 0.565 20-30 50 pb.asfixia >50 115 Tx recomendado Conservador Conservador Conservador >37 SG: interrumpir <37 SG: pruebas 2 por semana >37 SG: interrumpir <37 SG: repetir en 24hr, si interrumpir >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >32 SG: interrumpir <32 SG: vigilar c/24hr >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir >26 SG: interrumpir

<6/10:

Asfixia crónica con pb.asfixia >115 aguda Asfixia aguda casi con seguridad 220 Asfixia grave 550

La frecuencia de las pruebas debe basarse en las circunstancias clínicas de cada caso individual. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO INTRAPARTO El NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) publicó en 1997 definiciones estandarizadas y no ambiguas de los trazos de FCF intraparto, aplicables también al periodo anteparto, donde los tipos a definir son: línea basal, cambios periódicos (asociados a contracción) y cambios episódicos (no asociados a contracción). No se hace distinción entre la variabilidad a corto plazo (o latido a latido) y la variabilidad a largo plazo. La definición de variabilidad se basa visualmente en la amplitud de los complejos, con exclusión del patrón sinusoidal liso regular. El sinusoidal difiere de la variabilidad porque tiene un tipo ondulatorio liso de frecuencia y amplitud regulares. Las definiciones más importantes son las siguientes: 1. FCF basal: Es la FCF media aproximada, ajustada a incrementos de 5 latidos por min (lpm) durante un segmento de 10 min., excluyendo los cambios periódicos o episódicos, los periodos de variabilidad notoria y los segmentos que difieren por más de 25 lpm. La FCF basal deberá durar al menos 2 min., de lo contrario se considerará indeterminada. Si es mayor a 160 lpm se denominará taquicardia, y si es menor a 110 lpm se llamará bradicardia. 2. Variabilidad: Es la fluctuación basal de 2 ciclos por min. o más. Estas fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican de la manera siguiente: a). Ausente: Variación de amplitud no detectable (0 lpm) b). Mínima: Variación de 1 a 5 lpm c). Moderada: Variación de 6 a 25 lpm d). Notoria: Variación de más de 25 lpm _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 45

ya sea Prueba Tolerancia a Oxitocina o Perfil Biofísico. Aceleración: Son incrementos visuales bruscos (desde el inicio hasta el máximo en menos de 30 seg. 2. es posible clasificar los RCTG intraparto de la siguiente manera: 1. Pueden o no estar asociadas a contracciones uterinas. d) Continuar investigando posibilidad de compromiso fetal. En embarazos de < 32 SG. y menor a 2 min. Al realizar la Prueba Sin Stress. ésta arroja un resultado de No Reactiva. se llamará Desaceleración Prolongada. Que se vaya a casa y que regrese en una semana. Cambios > 10 min.) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. RCTG Sospechoso (Estrés Fetal) (29% de los trazos) + Taquicardia Fetal. y la duración de > 15 seg. + Desaceleraciones variables moderadas a intensas. Estas complicaciones pueden ser de origen materno. e) Decidir la finalización del embarazo ante PSS No Reactiva. máximo y término de la contracción. vinculada con una contracción uterina. Aprender cuales son las alteraciones del mecanismo del parto más comunes. Acude al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia al referir disminución de la percepción de los movimientos fetales que ha durado toda la tarde. Tranquilizarla y decirle que aunque el resultado de la prueba sugiere compromiso fetal. 3. las cuales a veces pueden ser previstas por el médico y muchas otras _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. se considerará cambio en la FCF basal. Cuando lo están. c). Temprana: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. y nadir superior a 80 lpm) se consideran un suceso normal que no modifican la clasificación del trazo. El decremento deberá ser > 15 lpm y de duración de 15 seg a < 2 min. Diagnosticar oportunamente las causales comunes que complican el parto. profundidad y duración suelen variar con su sucesión. RCTG ominoso (Sufrimiento Fetal Agudo) (1% de los trazos): + Desaceleraciones variables moderadas a intensas con ausencia de variabilidad. Tardía: Es un decremento visual gradual (desde el inicio hasta el nadir en > 30 seg) dela FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. con inducción de trabajo de parto. Variable: Es un decremento visual brusco (desde el inicio hasta el nadir en 30seg) de la FCF con respecto a la basal y con retorno a la misma. + Desaceleraciones tardías con variabilidad mínima a moderada. + Tipo sinusoidal de la FCF. Las últimas 2 horas sin percibir ni uno solo. El cambio que dura más de 10 min. 46 . + Desaceleraciones tardías con ausencia de variabilidad. es común que en la mujer se complique hasta en un 20 % de los casos. b). Conocer las bases fisiológicas de mecanismo del parto. 4. vinculada con una contracción uterina. Las desaceleraciones que se vinculan con el 50% ó más de las contracciones uterinas en cualquier segmento de 20 minutos se denominarán Desaceleraciones Recurrentes. El paso a seguir deberá ser: a). Realización de Cesárea ante feto asfixiado b). nadir y recuperación de la desaceleración se presentan después del inicio. se define aceleración con acmé > 10 lpm y una duración de > 10 seg. con ausencia de desaceleraciones. Mandar a comer a la paciente y decirle que regrese si persiste la ausencia de movimientos fetales. c). ya que el trazo no es tan ominoso como para justificar la cesárea. El inicio. El acmé deberá ser > 15 lpm por arriba de la basal. ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO OBJETIVOS: 1. Coinciden en tiempo el nadir de la desaceleración con el máximo de la contracción. su inicio. + Bradicardia fetal CASO CLINICO Paciente de 25 años. si bien es un proceso natural y fundamental en la reproducción de los mamíferos y por lo tanto de la especie humana. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. En base a lo anterior. mediante prueba que aumente valor predictivo positivo. con variabilidad mínima a moderada. respectivamente. RCTG Normal (70% de los trazos) + FCF basal de 110 a 160 lpm con variabilidad mínima a moderada con o sin aceleraciones. fetales y con frecuencia de ambos. + Las desaceleraciones variables leves (duración menor a 30 seg. Las desaceleraciones de >2 min a <10 min. quien cursa embarazo de 33 semanas. 3. se llamarán cambios de la FCF basal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Si dura > 2min y < de 10 min. INTRODUCCIÓN: El parto. existen elevadas posibilidades de ser un falso (+). desde el inicio hasta el retorno a la basal. se considerará Aceleración Prolongada.3. Desaceleración: a). 2.

DISFUNCION UTERINA. en consecuencia a lo anterior. Anormalidades de la pelvis ósea materna. literalmente significa trabajo de parto(TP) difícil y se refiere a una variedad de problemas que afectan la evolución del TP.no En este etapa del embarazo. 4. Anormalidades de la presentación. En términos generales puede decirse que la disfunción uterina es común cuando existe una desproporción entre la parte presentada del producto y la anatomía del canal del parto. Anormalidades del canal del parto diferentes a la pelvis ósea. El uso racional de la operación cesárea ha sido uno de los grandes recursos del manejo. Lo anterior tiene como objetivo primario reducir la tasa de morbi-mortalidad materno-fetal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Hipotónica b. 2. Consideraciones diagnosticas y terapéuticas: 1. La distocia es la causa más común de la primera cesárea y su diagnóstico varía del 15 al 40 % de los casos. El diagnóstico durante la fase de latencia no es fácil y frecuentemente se diagnostica disfunción uterina en mujeres que todavía no están en TP real. el médico es exigido para que actúe de manera rápida. 3. Periodo ó expulsivo Tiempo (hs) 4a6 2a4 1a2 1a2 <1 TRABAJO DE PARTO NORMAL Dilatación cervical (cm) 0a4 4a6 6a8 9 a 10 Completa Distocia. en quienes las contracciones fisiológicas de Braxton-Hicks son malinterpretadas por el clínico o la partera. el cual de manera característica es de un progreso anormalmente lento. Hipertónica o incoordinada. La disfunción uterina en cualquier fase en la evolución de la dilatación cervical se caracteriza por una falta de la progresión del TP. o esfuerzos musculares voluntarios inadecuados durante el segundo periodo del TP. La contracción de las estructuras pelvianas suele acompañarse de disfunción de la contractilidad uterina y estas dos entidades en conjunto son la causa más común de distocia. 2. posición o el desarrollo del feto. El uso de la oxitocina en infusión controlada con o sin prostaglandinas son el tratamiento más aceptado. las cuales constituyen un obstáculo para el descenso fetal y el parto. Fase Latencia A C Aceleración T Pendiente máxima I Desaceleración V A 2do. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 3. 47 . cuatro anormalidades pueden presentarse en forma aislada o combinada: 1. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. aunque es pertinente señalar a este respecto de su abuso desmedido en casi todos los ámbitos de la atención obstetricia. Formas de disfunción Uterina: a. Anormalidades de las fuerzas de expulsivas por contracciones uterinas insuficientemente fuertes o inapropiadamente coordinadas como para borrar y dilatar el cervix uterino (disfunción uterina). esta variabilidad depende de su origen multifactorial y de lo inconsistente de los criterios diagnósticos. La prolongación anormal del TP puede contribuir a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal. precisa y efectiva y solo los conocimientos sólidos y su buen juicio clínico lo llevan a una práctica médica de calidad.

la cual reacciona a la agresión bacteriana con la producción de sustancias intermediarias como son: interleucina-1. el inicio de trabajo de parto es controlado por cada paciente. Inducción del parto (respuesta poco predecible). Estudios controlados muestran que es superior al placebo para borrar y la dilatar el cuello uterino. Es pertinente señalar que cuando se usan estas terapias. Incrementar el TP (disfunción uterina con hipotonía). pero requiere de dos requisitos fundamentales para su uso: Presencia de una pelvis útil y ausencia de sufrimiento fetal. Fuerza expulsiva voluntaria inadecuada o “pujo” inadecuado (analgesia obstétrica). a. 5. c. generalmente resistente al tratamiento convencional con Beta miméticos. es mandatorio establecer una vigilancia estrecha de la evolución de parto y de las complicaciones asociadas a su uso. Ruptura de membranas sin TP (8 % de los embarazos de término). vaginal ó rectal a dosis variable de 200 a 400 mcg/ 4-6 hs. DE DILATACION DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS OXITOCINA IV AMNIOTOMIA MONITOREO DE CONTRACCIONES 4 a 8 horas según paridad PARTO MODALIDADES DE LA TERAPIA: 1. 3. sangrado y ruptura prematura del amnios). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 4. Laminaria: Poco utilizada en el tercer trimestre por lo tardado de su efecto mecánico y el incremento del riesgo de infección materno-fetal por TP más prolongado. Electiva (> de 5 cm incrementa la dilatación). y factor activador plaquetario. y con dilatación avanzada puede ser indicativo de un proceso infeccioso. que activan la producción de Prostaglandinas en la decidua y en las membranas amnioticas. puede ser factor riesgo de infección. Existe escasa información que avale su eficacia y seguridad.TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION UTERINA INGRESO: 3-4 CMS. Incrementa y regulariza la actividad uterina. . Oxitocina IV. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Corioamnioitis (en TP avanzado incremento de cesárea). El trabajo de parto pretermino. Anillo de retracción patológico de Bandl (indica ruptura inminente del útero). OTROS PROBLEMAS ASOCIADOS A DISFUNCION UTERINA: 1. 5. 2. Despegamiento de membranas (Usada para estimular TP. TP y parto precipitado (expulsión del producto en menos de 3 hs. Prostaglandina E2: Se utilizan por vía oral. factor de necrosis tumoral. 4. 3. _________________________________________________________________________________ 48 Facultad de Medicina. b. 2. EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Se define como el inicio de trabajo de parto antes de la semana 37 de gestación sin que exista ruptura prematura de membranas. ETIOLOGÍA En el 20-30% de los casos la causa es corioamnioitis. Amniotomía (amniorrexis). con lo cual se presenta el trabajo de parto. se presenta en menos del 2 % de los casos).

bloqueadores de los canales del calcio o Progesterona. se les instruye con respecto de los síntomas tempranos de alarma. Las placentas circunvalada o en raqueta por ejemplo son causantes de trabajo de parto pretermino a pesar de que ignoramos el mecanismo por el cual se acciona el trabajo de parto pretermino.Aumento en la cantidad de secreción vaginal con o sin moco o sangre . Finalmente el diagnostico de trabajo de parto pretermino ya establecido es muy sencillo y se hace al encontrar contracciones uterinas y cambios en la dilatación y borramiento del cervix. La insuficiencia placentaria secundaria a una alteración en la placentación por defecto en la migración trofoblastica puede desencadenar trabajo de parto pretermino por causa que hasta este momento desconocemos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. comúnmente localizada en las vías urinarias. y (3) el diagnostico del trabajo de parto pretermino ya establecido. situación con la cual no cuentan las paciente que se embarazan por primera vez. Por otro lado el principal signo de alarma es la determinación por medio de ultrasonido transvaginal de las características cervicales en la cuales se puede apreciar dilatación del orificio cervical interno y acortamiento del cerviz a menos de 3 cm de longitud. En el útero septado y el útero bicorne.Tratamiento toco lítico profiláctico con Beta miméticos orales. . Las anomalías congénitas del útero y el cerviz son causantes del 2-3% de los casos de trabajo de parto pretermino. se modifican sus actividades diarias (laborales y en el hogar) y se vigila periódicamente las condiciones cervicales.Reposo en cama . con lo cual se acciona el trabajo de parto pretermino. Los síntomas tempranos de alarma para trabajo de parto pretermino son: .Antibióticos con Eritromicina mas Clindamicina con lo cual se cubre a la mayoría de bacterias causantes de trabajo de parto pretermino. (2) detección de síntomas tempranos de alarma y vigilancia de signos predictorios.Sensación de presión en la vagina .Ultrasonido para detectar insuficiencia placentaria o anomalías fetales. sin que conozcamos la causa para esto. al igual que ocurre cuando existe desprendimiento de placenta normo inserta. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. EPIDEMIOLOGIA El trabajo de parto pretermino es mas frecuente en las madres con las siguientes características: .Bajo nivel de educación . al igual que la miomatosis uterina la frecuencia de aborto es del 27% y en las paciente que pasan la etapa de aborto en el 16-20% se presenta trabajo de parto pretermino. La anomalías en la morfología. MANEJO En las pacientes en las que se detecta un alto riesgo de presentar el problema se busca identificar y tratar las infecciones de cualquier origen tempranamente. pero el mejor predictor de todos ellos es el antecedente obstétrico adverso en un embarazo previo. Para identificar a las paciente con un alto riesgo de presentar trabajo de parto pretermino existen sistemas de puntuación tomando en cuanta las diferentes causas etiológicas ya mencionadas y características maternas. .Dolor abdominal intermitente .Mas de 10 contracciones identificables en un periodo de 24 hrs.En el 5-10% de los casos la causa es una infección materna de localización diferente al útero. . La placenta de inserción baja por el sangrado que ocasiona libera prostaglandinas. Y finalmente en un porcentaje importante que es entre el 20-30% de los casos no es posible determinar la causa que desencadeno el trabajo de parto pretermino y lo llamaremos ideopatico. La distensión exagerada del miometrio ocasiona trabajo de parto pretermino.Trabajo con importante actividad física .Dolor lumbar constante e intermitente . implantación y función de la placenta son también causas de trabajo de parto pretermino. presentando el mismo mecanismo de liberación de sustancias intermediarias y trabajo de parto.Antecedentes de parto pretermino previo DIAGNOSTICO El diagnostico de trabajo de parto pretermino tiene tres componentes: (1) identificación de pacientes con alto riesgo de presentarlo.Nutrición inadecuada . .Bajo nivel socioeconómico. Las malformaciones congénitas mayores en le feto pueden ser causa de trabajo de parto pretermino de origen fetal. En las pacientes con diagnostico de trabajo de parto pretermino se debe identificar a las pacientes que no son candidatas para tratamiento como son aquellas con: _________________________________________________________________________________ 49 Facultad de Medicina. como ocurre en los embarazos múltiples o el polihidramnios. Las pacientes que presentan algún síntoma de alarma deben ser manejadas con: .

Ruptura de membranas . el Sulfato de Magnesio.Enfermedad cardiaca materna .Enfermedad materna (hipertiroidismo.Edema Pulmonar .Hiperglucemia . El tratamiento y la interrupción del embarazo deben ocurrir en una institución hospitalaria de tercer nivel.Cefalea .Taquicardia .Diaforesis .Mareo .Paro respiratorio . el Fenoterol y el Salbutamol.Sangrado obstétrico . y sus efectos secundarios son: .Cefalea Otra opción son los bloqueadores de los canales del calcio como lo es la Nifedipina.Arritmia cardiaca . existiendo además la Hexoprenalina. eclampsia. . Finalmente para culminar el tratamiento se debe interrumpir el embarazo en cuanto exista certeza de que existe madurez pulmonar fetal. sin causar efectos secundarios severos a la madre. etc. y que no exista alguna indicación para realizar la extracción por vía abdominal.) para que los glucocorticoides modifiquen el pronostico para el recién nacido. este se establece con: . teniendo como contraindicaciones para su uso la Hipotensión y el usarlo simultáneamente con Sulfato de Magnesio.Edema pulmonar Otra opción en el tratamiento toco lítico es el uso de Sulfato de Magnesio cuya única contraindicación es la Miastenia Gravis y su efectos secundarios son: .Trabajo de parto pretermino avanzado ( mas de 5 cm de dilatación cervical) . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. _________________________________________________________________________________ 50 Facultad de Medicina. contraindicada cuando existe ulcera péptica.Corioamnioitis Y los efectos secundarios son: . la pirosis. Los Beta miméticos son el medicamento de primera elección.Isquemia del miocardio . y esto se debe hacer por vía vaginal en caso de que el feto tenga un peso estimado por ultrasonido mayor a 1500 gr.Glucocorticoides .Diabetes Mellitus descontrolada .) .Anemia severa .Retardo en el crecimiento intrauterino .Nausea .Letargo e hiporreflexia .Antibióticos . teniendo con efectos secundarios la nausea.Eclampsia . y los inhibidores de los canales del calcio.Embarazo múltiple . cuando existe insuficiencia Renal o Hepática o bien en caso que la edad gestacional del embarazo sea igual o mayor a 33 semanas. HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO El embarazo puede producir hipertensión en mujeres previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya eran hipertensas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Madurez pulmonar fetal comprobada En las pacientes en trabajo de parto pretermino que si son candidatas a tratamiento. de los cuales los mas usados son la Terbutalina y la Rotodrina.. el oligohidramnios y el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Entre los cuales están los Beta miméticos. pero existen contraindicaciones para su uso como son: .Toco líticos por vía intravenosa El objetivo de los toco líticos es obtener el tiempo necesario ( mínimo 48 hrs.Hipertiroidismo .Hipotensión En el caso de trabajo de parto pretermino establecido la ultima opción son los inhibidores de las prostaglandinas como es la Indometacina. la Orciprenalina.Malformaciones congénitas mayores en el feto .Hipotensión .

La hipertensión complica 6 a 8% de todos los embarazos. La hipertensión que se presenta antes de ésta edad gestacional. La enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es una enfermedad multiorgánica que involucra mucho más que un proceso hipertensivo. Aumento de 30mmHg o más en la tensión arterial sistólica habitual o 15mmHg en la tensión diastólica basal. se les ha etiquetado de diferentes formas por ejemplo preeclampsia cuando el compromiso renal lleva a proteinuria. Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. actualmente éste concepto no se sugiere como válido dado que en algunos estudios se ha demostrado que muchas embarazadas sanas pueden presentar tales incrementos sin existir datos de patología). Cuando en éstas pacientes se encuentra proteinuria significativa deberá descartarse preeclampsia agregada. Raza negra o africo americana (riesgo 1. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. reposo. El Colegio americano de ginecología y obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: a) Hipertensión inducida por el embarazo: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos mayores de 20 semanas y asociado a proteinuria.5: 1). posición del brazo. ansiedad). 2. Debe considerarse que existen factores que influyen en la toma de la tensión arterial y pueden ser fuentes de error: diferencias en el equipo. gestación gemelar (4:1). es confusa y basada en la tradición. b) Hipertensión crónica: TA mayor o igual a 140/90 en embarazos menores de 20 semanas. nefropatía (20:1). Presión sistólica igual o mayor a 140mmHg. d) Hipertensión gestacional o transitoria. TA media de 105mmHg o incremento de 20mmHg en la misma (diastólica más un tercio de la diferencial). Actualmente se considera que existen dos variedades.Eclampsia. Enfermedades subyacentes: hipertensión crónica (10:1). . debe ser considerada hipertensión arterial esencial o crónica. la inducida por el embarazo (preeclmapsia-eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona 15% de las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal (secundarias tanto a los efectos fetales directos como a la necesidad de partos prematuros por indicación materna). 4. La paciente embarazada con hipertensión y más de 20 semanas sin coexistir proteinuria deberá considerarse como hipertensa gestacional o transitoria. Nuliparidad ocupa 85% de los casos de preeclampsia (riesgo 3:1). se han reconocido diferentes variedades dependiendo de los efectos en los órganos blanco. características de la paciente (raza. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Varios términos se sobreponen y son comúnmente aplicados a manifestaciones clínicas variadas de la misma enfermedad. TERMINOLOGIA. Cuando la hipertensión se asocia a proteinuria mayor de 300mg en orina de 24 horas y en embarazos mayores de 20 semanas se puede hacer el diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. en base a tales efectos. ambas pueden coexistir y en realidad el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo es mayor en mujeres con hipertensión crónica previa. 5. Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del colegio americano de ginecología y obstetricia: 1. c) Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada. La OMS ha definido las cifras tensionales específicas para el diagnóstico de hipertensión y son 140/90 o una elevación de 30mmHg sobre cifra sistólica basal o 15mmHg sobre la diastólica conocida (sin embargo.preeclampsia (leve y severa) . eclampsia cuando el compromiso neurológico lleva a convulsiones y más recientemente síndrome de HELLP cuando existe compromiso principal a nivel hematológico y hepático. La terminología para describir la hipertensión durante el embarazo no es uniforme. FACTORES DE RIESGO. Las mediciones deben ser al menos dos anormales en un periodo de 4 a 6 horas entre ellas. Historia familiar de preeclampsia: el antecedente de madre o hermanas con la enfermedad aumenta de 6 a 8 veces la posibilidad de padecerla (riesgo 5:1). 3. de hecho. _________________________________________________________________________________ 51 Facultad de Medicina. Presión diastólica igual o mayor a 90mmHg. aumentan la posibilidad de preeclampsia en forma considerable que va desde un 20 a 30%. la hipertensión crónica y la hipertensión inducida por el embarazo. tabaquismo. Edad materna: es más común en pacientes menores de 20 años seguido por aquellas mayores de 40 (riesgo 3:1). La paciente debe encontrarse en reposo y la tensión arterial debe tomarse con la paciente sentada o en decúbito lateral izquierdo. diabetes (2:1). . obesidad. tamaño del brazalete. enfermedades de la colágena o autoinmunes (antifosfolípidos 10:1). persiste posterior al puerperio o se asocia a cambios vasculares crónicos. que existía previo al embarazo o que persiste posterior al puerperio.

edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca de causa no explicable.Alteraciones en coagulación o plaquetopenia. visión borrosa. Es la hipertensión que aparece en el embarazo. Existen otros datos que por si solos constituyen a una paciente con preeclampsia como severa: .Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho de abdomen. hiperreflexia o convulsiones. ECLAMPSIA. Se denomina preeclampsia leve al encontrar cifras tensionales elevadas en un embarazo mayor de 20 semanas y asociado a proteinuria (mayor de 300mg/24hr) con o sin edema. masas ocupativas intracraneanas (tumores o abscesos). Varios de éstos factores de riesgo han sido descritos. Diagnosticada si hay elevación de la tensión arterial de al menos 140/90 antes y después del embarazo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. . fotopsias. . PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SUPERPUESTAS. . HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. hidrops fetal o anomalías uterinas graves. es incierto que tanto contribuyen en diferentes poblaciones. PREECLAMPSIA. Es la enfermedad hipertensiva más común del embarazo (70%) y propia del embarazo humano.proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas. Aparece después de la semana 20 de gestación (a excepción de existir enfermedad trofoblástica gestacional) y es caracterizada por una triada característica de hipertensión. TGP elevada. LATENTE O TRANSITORIA. hipocalcemia. presencia de células "Burr"o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Se denomina síndrome de Hellp cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas. A) HIPERTENSION GESTACIONAL. trombosis o embolismo). edema generalizado (que puede estar ausente) y proteinuria (mayor de 0. con retorno a la normalidad en los diez días siguientes al parto. Es una complicación de la hipertensión crónica y diagnosticada en una paciente con tal padecimiento en quien se registran incrementos de la tensión arterial en 30mmHg o 15mmHg en sistólica o diastólica respectivamente con desarrollo de edema generalizado y proteinuria significativa. Es definida como el desarrollo de convulsiones. Dentro de los trastornos hematológicos que se presentan en éstas pacientes es raro que se presente coagulopatía por consumo a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 52 . tinitus.Preeclampsia o eclampsia en embarazos previos dobla la posibilidad de padecerle. si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 160 y la diastólica a 110 la enfermedad se considerará severa. intoxicación hídrica) o epilepsia. Se considera eclampsia a cualquier paciente con diagnóstico de preeclampsia en quien se presenten convulsiones.Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. severos): cefalea intensa. enfermedades metabólicas (hipoglucemia.5% de todos los embarazos. B) C) D) E) MANIFESTACIONES CLINICAS DE PREECLAMPSIA.Oliguria menor de 400ml en 24 horas o elevación de la creatinina sérica. pérdida de la conciencia o coma.2 a 0. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. o antes de la semana 20 de gestación y persistente después de los 42 días del puerperio. sin embargo. . Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos (80%) y con el tiempo terminan como hipertensas crónicas (50%). parto o puerperio. sin edema generalizado y sin proteinuria. enfermedades infecciosas (meningitis o encefalitis). plaquetopenia menor a 100mil . vasoconstricción o irritabilidad de S. encefalopatía hipertensiva. alteración de la función hepática y hemólisis microangiopática. Involucra una disfunción orgánica múltiple. Casi siempre se presenta en el tercer trimestre o en las primeras 24 a 48 horas post parto y general precedida por preeclampsia.Alteraciones visuales o cerebrales (vasoespasmo. El riesgo aumenta en embarazo molar.N. plaquetopenia (la que constituye la anormalidad hematológica más frecuente en pacientes con éste padecimiento) y hemólisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor de 72 UI/dl. Se le ha considerado como una variedad de preeclampsia. Esta variedad de la enfermedad severa puede manifestar tensiones arteriales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe pensar en este diagnóstico en cualquier paciente en tercer trimestre con dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen.2mg/dl. DHL mayor a 600 UI.C. . La tensión arterial deberá encontrarse igual o mayor a 140/90 en pacientes no conocidas o con incremento de 30/15 mmHg sobre sistólica y diastólica respectivamente conocidas (basales). bilirrubina total igual o mayor a 1.3g en orina de 24 horas). Corresponde a 0. coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia y habiendo excluido accidentes cerebro vasculares (hemorragias. Actualmente se ha considerado a esta triada como no válida mencionándose variantes de la enfermedad en donde pueden o no estar presentes algunos de los datos y agregarse otros como alteraciones en coagulación o alteraciones en la función hepática.

Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. convulsiones y muerte materna. Existe una disminución de anti trombina III en estas pacientes. La disminución en la depuración de ácido úrico es visto con frecuencia y precede a los cambios en la filtración glomerular. coartación de la aorta. estrechamiento arteriolar y cruces arteriovenosos anormales). Dentro de las alteraciones renales en las pacientes con preeclampsia existe disminución de la filtración glomerular (disminuyendo hasta 60%) y proteinuria (mayor de 300mg en 24 horas) y la retención de sodio es un dato prácticamente universal. En sistema nervioso central puede haber hemorragias (causa más frecuente de muerte. puede haber cefalea. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (ESENCIAL – GESTACIONAL – SECUNDARIA). efectos principalmente vistos en hipertensión crónica con preeclampsia agregada. de causa no conocida (a diferencia de la secundaria en donde existen varias causas. obesidad (25%). En placenta. isquemia. Implica mayores riesgos de retraso de crecimiento intrauterino. muerte fetal tardía. alteraciones endocrinas –diabetes. A nivel hepático. La hipertensión arterial esencial es la etiología más común. disminución de fibrinolisina. la disminución de la perfusión placentaria que acompaña al espasmo vascular se cree que es la responsable de la morbilidad y mortalidad perinatal. falla cardiaca izquierda. exudados. Puede ser que el grado de hiperreflexia no correlacione con la severidad de la enfermedad. Las convulsiones es otra alteración de severidad y generalmente ocurren antes del parto. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.). tinitus y a la exploración física encontrar datos que apoyen el diagnóstico: cambios en la retina (hemorragias. El origen de las convulsiones es pobremente entendido y se han mencionado diferentes teorías para explicarlas (vasoespasmo. la cual ocurre por daño glomerular y su pérdida posterior. encefalopatía hipertensiva o metabólica).S. fotopsias. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia agregada. Existen también manifestaciones neurológicas. la hiperreflexia es comúnmente vista y su ausencia no excluye el diagnóstico de preeclampsia. En el feto. en cuyo caso. enfermedades de la colágena –lupus eritematoso. La preeclampsia causa lesiones renales patognomónicas como tumefacción del endotelio glomerular y vacuolización así como depósito de material fibrinoide en las células endoteliales y bajo ellas (endoteliosis capilar glomerular). También otro de los cambios vasculares significativos es la contracción del volumen plasmático la cual resulta en disminución regional de la perfusión y en el riesgo de un choque hipovolémico si ocurre hemorragia. insuficiencia renal. En la mayoría de las ocasiones es asintomática. edema cerebral. En la radiografía de tórax crecimiento de cavidades izquierdas.plaquetopenia moderada a severa. menos frecuentemente en las primeras 24 horas posteriores al mismo. Este cambio es traducido en un aumento del hematocrito. debe descartarse otro proceso neurológico subyacente. el pronóstico materno y fetal es bueno a menos que se trate de una enfermedad severa o se agregue preeclampsia. angioesclerosis. Puede existir compromiso de otros órganos. feocromocitoma. secundarias a retraso de crecimiento intrauterino y aumento en la incidencia de desprendimiento de placenta. antecedentes personales de hipertensión y embarazo. con mayor frecuencia en nulíparas o primigestas seguido por multiparas añosas. herencia. Los resultados de una tira reactiva al azar para proteínas puede no correlacionar con los resultados de proteinuria de 24 horas.M. sin embargo. se resuelven por completo en el puerperio. Es un trastorno peculiar del embarazo humano que aparece después de la semana 20 de gestación y con una incidencia del 2 al 35% (lo más aceptado de 5 a 10%). alteraciones renales – glomerulonefritis. Puede ser clasificada como leve o severa con tensiones arteriales de 140 o 90 para la enfermedad leve y de 160 de sistólica o 110 de diastólica o más para la enfermedad severa. En la coagulación aumento de factores y fibrinógeno. Aumenta la creatinina sérica y nitrógeno uréico sérico y ácido úrico. multiparidad. sobre carga de líquidos. hay depósitos periportales de fibrina y zonas de necrosis. que en general. enfermedad poliquística o renovascular -. hemorragias. 53 . decidual en primer trimestre y miometrial en segundo trimestre. PREECLAMPSIA Es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal de acuerdo a la O. Muchas veces es descubierta por los antecedentes. tiroidopatías -. 60%) que van desde petequias hasta grandes hematomas. El estrés puede inducir labilidad en la tensión arterial. a su vez. En general. trombocitopenia y aumento en los productos de degradación de la fibrina. La elevación de las enzimas hepáticas reflejan daño hepatocelular probablemente secundario a vasoespasmo e isquemia. puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con preeclampsia relacionado a la disminución de la presión coloido-oncótica. ausencia de invasión trofoblástica normal que ocurre en dos etapas. consumo de factor VIII. en el electrocardiograma hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones en las pruebas de función renal. alteración del árbol vascular pulmonar o una combinación de éstos factores. edema cerebral y trombosis venosas. poliarteritis nodosa -. hacia las arterias espirales asociándose a retraso de crecimiento intrauterino. hemorragia cerebral. con ésta.

54 . hay que tomar en cuenta que una enfermedad leve puede transformarse con rapidez en severa o grave. Se ha encontrado disminución de IgG. sin mayor efecto. células en forma de media luna. sin un horario establecido y que poco mejora con reposo. microesferocitos. Hay aumento en la fibronectina. A diferencia de la embarazada normal en que hay mayor cantidad de sustancias de éste sistema. ETIOLOGIAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR LA PREECLAMPSIA. Suele haber cefalea y fenómenos visuales y/o auditivos. Se ha sospechado desde una observación de Chesley eb 1883 en que una madre y 4 de sus hijas tuvieron eclampsia. tiene un origen endotelial y función como antiagregante plaquetario y vasodilatador. que puede comenzar incluso. La secuencia usual es un rápido aumento de peso acompañado por edema. activación de complemento. Sistema renina angiotensina aldosterona. A la exploración física puede advertirse contracción de arteriolas en el fondo de ojo. anticuerpos HLA. El comienzo clínico es insidioso y a veces sin síntomas característicos. A) Imbalance de prostaglandinas. Existe proteinuria mayor de 300mg en 24 horas o mayor de 1 gramo por litro en dos muestra separadas por un periodo de al menos 6 horas. En la forma severa la proteinuria es mayor de 5 gramos en orina de 24 horas (+++). es un agregante plaquetario y potente vasoconstrictor con origen en la plaqueta. disminución de fibrinógeno. En la forma leve los datos de irritabilidad del sistema nervioso central y de vasoespasmo (cefalea. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. disminución de antitrombina III y aumento de beta tromboglobulina sugestivos de daño endotelial lo cual disminuye la prostaciclina y favorece el consumo y agregación plaquetarias con liberación de tromboxano y consecuente vasoconstricción. fotopsias) suelen estar ausentes o ser muy leves en tanto que en la preeclampsia severa siempre son una manifestación importante. 140/90 o más (o elevación de 30mmHg en la sistólica o 15mmHg en la diastólica sobre un nivel basal). B) C) D) PREDICCION DE LA PREECLAMPSIA. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. complejos inmunes en suero. lo contrario de la grave. en la paciente con preeclampsia hay menor cantidad pero la sensibilidad a los péptidos presores está incrementada. pese a la evidencia que sugiere una etiología genética. hematológicas. angiotensina II que actúa en receptores específicos para producir contracción muscular. trombocitopenia (menos de 100 a 150 mil plaquetas). esquistocitos o células "Burr". es más frecuente ante la existencia de otras enfermedades subyacentes mencionadas arriba. Debe recordarse que la preeclampsia resulta clínicamente evidente solo hacia el final de un proceso fisiopatológico. edema que afecta cara y manos además de las extremidades inferiores. aunque no se ha podido demostrar su participación. Se han utilizado numerosos métodos para predecir la aparición de la enfermedad. el segundo. La enfermedad se divide en leve y severa de acuerdo a las alteraciones relacionadas. La primera. no se conoce el modo exacto de herencia (recesivo?) Inmunológicas. la sensibilidad y especificidad de ellos varía importantemente en diferentes estudios y la mayoría no demuestra beneficios importantes. Disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el TXA2 (tromboxano A2). así mismo. rara vez hemorragias o exudados. tinitus. hepáticas y renales así como oliguria hasta en 40% de las pacientes y en casos de mayor gravedad puede haber además trastornos visuales (amaurosis). En laboratorio se encuentra hemoconcentración. edema generalizado. dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. Existen una serie de problemas asociados a éste padecimiento en diferentes órganos y sistemas como se menciona en párrafos anteriores. Los reflejos osteotendinosos pueden estar aumentados. en endotelio vascular. Entre sus signos y síntomas debe demostrarse una tensión arterial elevada. aumento de enzimas hepáticas (TGO y TGP) más de 72 UI/L y aumento de bilirrubinas (mayor de 1. de coagulación. producción de aldosterona y retención de sodio. puede encontrarse ictericia y dolor a la palpación abdominal. debe descartarse insuficiencia cardiaca y realizar auscultación pulmonar. convulsiones. Susceptibilidad genética. 3 a 4 meses antes de la aparición de la hipertensión. Sin embargo. a menudo prolongado. algunas de las cuales son características de ésta enfermedad.Existe tendencia familiar siendo más frecuente en hijas o hermanas de mujeres que hayan padecido preeclampsia. estos cambios dependen de prostaglandinas. al parecer. El angiotensinógeno hepático por medio de renina forma angiotensina I y por la ECA. En la preeclampsia leve los reflejos osteotendinosos son normales o poco aumentados mientras que en la severa siempre suelen ser anormales (aumentados). seguido por aumento de la tensión arterial y después proteinuria. aumento de deshidrogenasa láctica más de 600UI).2mg) básicamente en casos de síndrome de Hellp. La preeclampsia severa suele acompañarse de alteraciones de laboratorio. En la primera. sin embargo. hemólisis (eritrocitos fragmentados. retraso de crecimiento fetal y en caso de eclampsia. la proteinuria es de indicios (huellas) a leve (+) o mayor de 300mg en 24 horas pero menor de 5g en 24 horas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. En su forma leve la tensión arterial es siempre menor de 160/110.

con embarazo a término o madurez pulmonar se recomienda inducción del trabajo de parto y resolución del embarazo. fibronectina. Examen general de orina y grupo y Rh. examen de orina y en forma basal una proteinuria de 24 horas. restricción de sodio a 2 gramos por día.F). electrolitos (principalmente hierro. otros múltiples estudios en sangre y orina como son metabolitos de las prostaglandinas. Exámenes generales. diabetes (B . el peso y el edema presente. En forma diaria debe investigarse la presencia de datos _________________________________________________________________________________ 55 Facultad de Medicina. El tratamiento farmacológico está indicado si la tensión arterial se encuentra por arriba de 160 o 110 de sistólica y diastólica respectivamente. Monitoreo fetal (PSS) y valoración del índice amniótico de manera semanal a partir de las 32 a 34 semanas. la prueba de infusión de angiotensina. Valoración por oftalmología del fondo de ojo. Se ha dicho que no hay evidencia que sugiera beneficios maternos con el tratamiento de la hipertensión leve a moderada pero su uso en la enfermedad severa disminuye la morbimortalidad. química sanguínea incluyendo ácido úrico. Debe indicarse una dieta adecuada. Exploración física completa Electrocardiograma. reposo absoluto (que puede ser domiciliario) y evaluar las condiciones maternas y fetales una a dos veces por semana y en caso de progresión de la enfermedad a un cuadro severo hospitalización de la paciente. hipertensión severa en embarazo temprano. ESTUDIOS DE BASE EN LA PACIENTE CON HIPERTENSION CRONICA E INDICACIONES ESPECIALES. En pacientes con sospecha de enfermedad leve los estudios básicos incluirán biometría hemática completa. En caso de sospecha de una enfermedad severa. zinc. estado del flujo doppler en arteria umbilical y vigilancia biofísica del bienestar fetal. "roll over test". ANTI HIPERTENSIVOS. hipertensión con duración mayor de 15 años. En embarazos pretérmino. factores de coagulación. PREECLAMPSIA El tratamiento se hace de acuerdo a la severidad del padecimiento. Si se apoya diagnóstico de enfermedad leve el manejo podrá ser conservador. Vigilancia de movimientos fetales. El resultado perinatal y fetal depende de la superposición de preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta. La meta del tratamiento es llevar la sistólica a 130-140 y la diastólica a 90-100mmHg. Química sanguínea incluyendo ácido úrico. alfa feto proteína. plaquetas. debe vigilarse la tensión arterial 4 veces por día. Creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. tratando de mantener la tensión arterial sistólica en 140 a 150mmHg y la diastólica en 90 a 100mmHg. enfermedad renal o del tejido conectivo y enfermedad cardiovascular. . Biometría hemática completa. explorar diariamente los reflejos. fibrinógeno. Hospitalización en caso de sospecha de preeclampsia agregada. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Se ha sugerido que su uso tenga efecto nocivo sobre el flujo placentario (disminuyendo perfusión) y que se utilicen solo cuando la enfermedad sea clasificada como severa. Muchos de los estudios e indicaciones son semejantes a lo establecido arriba para la hipertensa crónica. HIPERTENSION CRONICA. Ultrasonido a las 30-32 semanas para valorar crecimiento fetal. Ultrasonido de las 18 a 22 semanas para edad gestacional y anatomía fetal. el ácido úrico. Aquellas pacientes con hipertensión crónica que tomaban medicamentos previo al embarazo deberán continuarlo a excepción de aquellas manejadas con inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) en quienes se suspenderá y cambiará por otro fármaco. En la preeclampsia leve. índice amniótico. Control prenatal cada 2 a 4 semanas y semanal durante el último mes de embarazo. El control con medicamentos de la hipertensión leve en la embarazada sigue siendo tema de discusión. hormonas.Algunos de los mencionados incluyen la tensión arterial media en el segundo trimestre. TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. con la paciente en el hospital. Inicialmente la paciente debe ser clasificada como hipertensión leve (menor a 160 o 110) o hipertensión severa (mayor de 160 o de 110 en sistólica o diastólica respectivamente) y de alto o bajo riesgo bajo los siguientes criterios: Para una enfermedad de alto riesgo: edad mayor de 40 años. magnesio y calcio) y el óxido nítrico. Radiografía de tórax. factores no modificados por el uso de antihipertensivos. Exámenes específicos en caso de sospecha de hipertensión secundaria.

Los riesgos que implica la prematurez siguen siendo la causa principal de muerte perinatal en los embarazos que son interrumpidos a consecuencia de una enfermedad severa. antihipertensivos. En caso de lograrse una estabilidad efectiva la resolución del embarazo puede diferirse por algunos días en los cuales puede inducirse madurez pulmonar y fetal y mejorar su pronóstico. En la eclampsia el tratamiento va encaminado a evitar las convulsiones y el de elección sigue siendo el sulfato de magnesio. plaquetas. Se han estudiado diversos formas de evitar la aparición de la enfermedad con resultados poco alentadores. En la preeclampsia severa está indicada la resolución del embarazo independientemente de la edad gestacional por indicación del bienestar materno. sin embargo no es una conducta ampliamente aceptada. coagulación intravascular diseminada. sospecha de síndrome de Hellp).de vasoespasmo y una tira reactiva de orina para proteínas. dietas hiposódicas. 56 . crecimiento y volumen de líquido amniótico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 2 a 3% para preeclampsia y 1% para la población general. De no demostrarse una enfermedad severa en la mayoría de los casos puede esperarse la madurez pulmonar lo cual mejora la supervivencia fetal (perinatal) y morbilidad materna. dietas hiperproteínicas) hasta medicamentos como la aspirina y otros (teofilina. El riesgo de óbitos y muertes neonatales se incrementa aproximadamente de 30 a 140 por 1000 para la preeclampsia y hasta 20% para la eclampsia. ácido linoléico-aceites de pescado. pues la misma ha sido asociada a una mortalidad perinatal mayor al 80% y un riesgo de óbitos mayor al 70% además de la repercusión que tal conducta puede tener a nivel materno y donde cualquier dato de sospecha de compromiso fetal o materno o deterioro en sus condiciones es indicación absoluta de resolución inmediata del embarazo (alteración de exámenes de laboratorio. Las bajas dosis de aspirina (60 a 150mg) han demostrado disminuir la presencia de preeclampsia en pacientes de alto riesgo así como la presencia de retraso de crecimiento intrauterino. Desde cambios en la dieta (calcio. 23% para la eclampsia. reflejos osteotendinosos y diuresis con el objetivo de mantener niveles de magnesio en sangre de 4 a 8 mEq por litro y evitar la toxicidad asociada a su utilización. La vigilancia de movimientos fetales será diaria y dos veces por semana una prueba sin estrés y cada dos semanas ultrasonido a fin de valorar bienestar fetal (perfil biofísico y flujo doppler en vasos fetales). Las pruebas de función hepática deben realizarse en forma semanal. tiempo que es variable. Deben vigilarse la frecuencia cardiaca. heparina. sin embargo la evidencia parece no mostrar beneficio alguno. Se inicia esquema con sulfato de magnesio a fin de prevenir la eclampsia y se continúa hasta 24 horas post parto. El uso de antihipertensivos en éste grupo es de controversia. Pueden también presentarse complicaciones maternas como edema pulmonar. Existe mayor riesgo de desprendimiento de placenta. La vía de resolución será de acuerdo a las condiciones obstétricas. falla renal y edema agudo de pulmón. MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL. magnesio. Pueden presentarse retraso de crecimiento intrauterino en el 15% de los casos. vitamina E y diuréticos). respiratoria. Debe tomarse en cuenta que en éstas pacientes el trabajo de parto frecuentemente se ve complicado por desprendimiento prematuro de placenta y sufrimiento fetal hasta en 23 y 65% de los casos respectivamente. con la cual se espera una respuesta al tratamiento dentro de las 12 primeras horas y de no lograrse control la combinación con hidralazina suele ser efectiva. Dos veces por semana depuración de proteínas en orina de 24 horas y cada tercer día hematocrito. ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO. persistencia de la hipertensión o mal control de la misma. El antihipertensivo más utilizado es la alfa-metildopa. La morbimortalidad materna y perinatal está directamente relacionada a la severidad del padecimiento y a la edad gestacional. aspiración pulmonar y hasta la muerte a consecuencia de hemorragia cerebral. La tensión arterial debe mantenerse por debajo de 160/110. En éste grupo sí son de beneficio los antihipertensivos por las razones expuestas en párrafos anteriores para la hipertensión severa. oliguria materna o falla renal. Debe mantenerse la oxigenación materna y evitar la aspiración. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 10% para hipertensas crónicas. La difenilhidantoína no ha mostrado ser superior al sulfato de magnesio como tratamiento de las crisis convulsivas secundarias a eclampsia y menos aún como un tratamiento profiláctico incluso en Europa en donde su uso estuvo por años ampliamente difundido. zinc. el embarazo debe resolverse tan pronto se logre estabilización de la paciente. Deben corregirse la acidosis y la hipertensión y debe ser establecido un adecuado manejo de líquidos con 60 a 150ml/h de solución Ringer o Hartman y vigilancia estrecha de las constantes vitales maternas y fetales. Existe así mismo un riesgo elevado de hemorragia intracraneana (cerebral) que constituye la causa principal de muerte materna. PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA. dipiridamol. En éstas últimas pacientes. creatinina y ácido úrico.

atenolol. cefalea. bochornos. La vía vaginal es preferible a la cesárea aún en enfermedad severa. Clonidina. Diureticos tiazidicos. Se recomienda el uso de dexametasona 8 a 16mg IV cada 8 horas por 24 a 48 horas. Bloqueadores de canales de calcio. Al parecer no afecta el sistema cardiovascular de la madre y no tiene efecto sobre el flujo uterino o renal. taquicardia. principalmente arteriolar. Sin embargo la nicardipina parece disminuir el flujo placentario y producir hipoxia fetal. congestión nasal. Es el más antiguo antihipertensivo utilizado en la práctica clínica. Bloqueadores alfa y beta. retraso de crecimiento intrauterino. Mucha controversia. Los más utilizados son el pindolol. Atenolol 50 a 200mg al día. síndrome lúpico materno. VIA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO. SINDROME DE HELLP Deberá ser sospechado en cualquier paciente con preeclampsia severa o eclampsia que presente alteraciones de la función hepática. Se han considerado adecuados tanto la analgesia parenteral como por bloqueo en el trabajo de parto y para la cesárea tanto la anestesia general como el bloqueo son una opción dependiendo de las circunstancias clínicas. trombocitopenia neonatal. Ha sido por mucho tiempo tema de debate.Alfa metildopa. Dosis. Inhiben la penetración de calcio a las células y llevan a vasodilatación. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Hidralacina. anemia hemolítica. Pindolol 10 a 15 mg al día. Efectos colaterales: somnolencia. disminución de la cuenta plaquetaria y hemólisis. Los utilizados son nifedipina y nicardipina. El labetalol es el único antagonista de adrenoreceptores que posee actividades contra los receptores alfa y beta. En grandes dosis puede causar sufrimiento fetal agudo y muerte intrauterina. bloqueos auriculo ventriculares. Es un producto endovenoso eficaz para tratar la hipertensión severa. Es un estimulante alfa 2 central. Entre sus efectos colaterales bochornos e hipotensión transitoria. La dosis de ambos varía de 20 a 40 mg al día. Diazoxido. sedación. Es un falso neurotransmisor. Es un potente vasodilatador. Puede administrarse vía oral a dosis de 10 a 50mg cada 6 horas o intravenoso en bolos de 5 a 10mg cada 20 minutos. Es alfa a nivel arteriolar y beta que impide el aumento del gasto cardiaco secundario a la vasodilatación periférica. sequedad de boca. La dosis es de 1 a 2 gramos por día divididos en 3 a 4 dosis. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Actúa en forma directa en la pared del vaso y para ello requiere de un endotelio intacto. Su dosis es de 75 a 150mcg dos veces al día en el embarazo. muerte fetal y depresión neonatal. Es el antihipertensivo de mayor uso a nivel mundial. Tiene su pico en plasma a las 2 horas y la disminución máxima de la tensión arterial a las 4 a 8 horas. Su biodisponibilidad oral es de apenas 30%. Se han asociado riesgos maternos y fetales severos principalmente por depleción de volumen y disminución del flujo útero placentario. Sin embargo. ANALGESIA Y ANESTESIA EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA. hipoglucemia. disminución de flujo placentario. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Están contraindicados en insuficiencia cardiaca. Todos los métodos de analgesia y anestesia acarrean riesgos que pueden ser minimizados pero no eliminados. Las dosis pequeñas intermitentes (30mg) al parecer son inocuas y logran disminuir la presión en una situación aguda. hepatitis. Tiene efecto rebote al suspenderse. En casos donde el cérvix es muy desfavorable y la paciente está seriamente enferma puede considerarse la cesárea más que la inducción del trabajo de parto. La decisión debe siempre basarse en las circunstancias clínicas de cada paciente. asfixia perinatal. 57 . estimula los receptores centrales alfa 2 y bloqueador también alfa 2. durante el embarazo pudiera tener efectos sobre el flujo útero placentario y toxicidad. lo cual ha mostrado una evolución más favorable que en las pacientes que no reciben el esteroide. No se aconsejan durante el embarazo. Bloqueadores beta. Existen varios estudios que parecen no mostrar efectos colaterales maternos o fetales y con una efectividad aparentemente alta. En éstas pacientes el uso de plasma o concentrados plaquetarios dependerán del riesgo de sangrado y del estado de coagulopatía que presente. bradicardia materna o asma. en la mujer no embarazada. No posee actividad diurética y actúa en forma directa en el músculo liso de arteriolas. aguda. Efectos colaterales: retención de líquidos. propanolol y metoprolol. con mal resultado perinatal. En circunstancias apropiadas la maduración cervical con prostaglandinas E2 puede ser considerada. Nitroprusiato. Potente. depresión e hipotensión postural. Es un derivado benzotiadiacínico muy afín a los diuréticos tiacídicos. sin embargo se han mencionado en la literatura como seguros y con iguales ventajas que la metildopa o la hidralacina. La dosis inicial es de 200mg con un mantenimiento de 600 a 1800mg al día. Han sido asociados a bradicardia. Metoprolol 50 a 200 mg al día. y es el de mayor uso en hipertensión severa.

Fibrinógeno) pocas veces muestran alteración con excepción de la plaquetopenia y si lo presentan. en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. debe ser considerada como una enfermedad grave. proteinuria de 24 horas. deberá ser planeada de forma cuidadosa (Bh. o alguna de sus variantes. la administración de antihipertensivos (a metildopa 500mg cada 6 horas. coagulación intravascular diseminada. Ellos mismos. de gran intensidad (90%) y explicado por la distensión capsular hepática o los depósitos de fibrina. SÍNDROME DE HELLP La preeclampsia es un trastorno muy frecuente durante el embarazo y aunque convencionalmente es definida como la presencia de proteinuria e hipertensión. II entre 50 y 100 mil y III entre 100 y 150 mil plaquetas. ha mencionado que la presencia de Hellp es un factor de riesgo para presentar eclampsia en el posparto. si acaso con malestar general (90%). Las pacientes que presentan choque. han dividido el síndrome en base al recuento plaquetario como clase I si se encuentran debajo de 50 mil plaquetas. sin duda implica un alto riesgo materno y fetal. aumento de bilirrubinas igual o mayor a 1. lo hace en pacientes con mayor severidad. disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosas de un hematoma subcapsular. lo cual. 51. una paciente con o sin datos obvios de Preeclampsia en quien se encuentran éstas alteraciones de laboratorio. muerte fetal y asfixia perinatal. desde algo subclínico como los depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos hasta la ruptura hepática. Con mucho. Lo que ha caracterizado a éste síndrome son los hallazgos de laboratorio a que se refieren sus siglas y que posteriormente fueron modificados por Sibaí y colaboradores con las siguientes características: hemólisis. el 69% de los casos se presenta antes del parto (4% de las 17 a 20 semanas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. insuficiencia renal. hematoma hepático roto. o con náusea y vómito (50%). así. Puede comenzar en cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo. originalmente descrito y con éste termino acuñado por Weinstein en 1982 y que incluye hemólisis. La biopsia hepática puede ser normal o mostrar las alteraciones de la Preeclampsia con depósitos de fibrina o áreas de hemorragia periportales. desprendimiento de placenta. Es importante tomar en cuenta que en algunas pacientes la disminución de plaquetas puede ser el primer dato de una Preeclampsia. Rara vez cursan con ictericia y de ser así. algunos proponen la realización de cesárea al corroborar el diagnóstico en tanto que otros sugieren la estabilización y el intento por prolongar el embarazo en casos de inmadurez pulmonar fetal. Según Sibaí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. labetalol 200 a 600mg al día o metoprolol 50 a 200mg por día. La DHL en general aparece elevada. ascitis. necrosis periportal o parenquimatosa focal. en general. que se ha asociado a Preeclampsia y por el síndrome de Hellp. Los exámenes de coagulación (TP. en quien se demuestra caída de las plaquetas y elevación de transaminasas. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% (10-12%) de todos los embarazos complicados por Preeclampsia. Habitualmente las transaminasas se elevan 3 a 4 veces sobre el control normal y en raras ocasiones pueden exceder 1000 a 2000 unidades. El aumento de la bilirrubina en general. fibrinógeno. el reposo (que ha mostrado mejoría significativa). De cualquier forma. pasando entre éstos extremos por el hígado graso agudo del embarazo. menor a 100 000 por milímetro cúbico. aumento de enzimas hepáticas. el más frecuente es el Hellp. no se requiere para llegar al diagnóstico y conlleva un riesgo potencial. se reconoce el compromiso hepático de la enfermedad y las implicaciones serias de éste trastorno sistémico poco entendido. TPT. 58 .2mg/dl y aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) igual o mayor a 600 UI/l. Cada vez más. la severidad es mayor. En cuanto al tratamiento . Esta técnica ha demostrado además que mejora el flujo intervelloso. Miles. es ligero. de laboratorio y gabinete. TP. por edema agudo de pulmón. El compromiso hepático de la enfermedad abarca un rango amplio de presentaciones. QS. Puede presentarse en diferentes formas. hasta aquella paciente que ingresa a urgencias por un dolor en cuadrante superior derecho de abdomen o epigastrio. 11% de las 21 a 26 semanas. La plaquetopenia es una contraindicación relativa a la analgesia espinal. TPT. En general. aún semanas antes de la aparición de la hipertensión o la proteinuria. TGO igual o mayor a 70 UI/l y una cifra plaquetaria baja. hidralazina 50mg cada 6 horas o nifedipina 10mg cada 4 a 6 horas. pueden ser necesarios para mantener la tensión diastólica por debajo de 110mmHg). de acuerdo a la presencia de células “Burr” (esquistocitos o células de fragmentación microangiopática). la hidratación (con soluciones cristaloides a infusión de 100 a 150ml por hora). principalmente en aquellas severas y manejadas en forma conservadora y en raza blanca con mayor frecuencia que en la negra. llegando incluso a presentar coagulación intravascular diseminada (38 a 83%).-ácido úrico. la administración de una precarga es esencial. en las pacientes con sospecha de éste diagnóstico deberá interrumpirse el embarazo a fin de evitar un resultado fatal en el feto o la madre.El bloqueo requiere experiencia y entendimiento de que la mayoría de las pacientes con preeclampsia tienen un volumen intravascular depletado y esto puede predisponer a hipotensión. el sulfato de magnesio y la administración de esteroides (dexametasona o betametasona) y la vigilancia materna y fetal desde el punto de vista clínico. desde la paciente sin síntomas e incluso hospitalizada. derivada de la hemólisis o por el secuestro de eritrocitos en las áreas de hemorragia intrahepática.6% de las 27 a 36 semanas y 29% en mayores de 36 semanas) y 31% después del mismo. es mejor entenderla como una enfermedad multisistémica. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (por sus siglas en inglés).

bilirrubinas. Otros. ABORTO DIFERIDO Es la retención del producto de la concepción por un periodo prolongado después de la muerte embrionaria o fetal. ultrasonido –ya que suele cursar con retraso de crecimiento intrauterino. como la Pielonefritis. falla hepática. La mortalidad materna con el síndrome de Hellp puede ser tan alta como del 50%. que puede no presentar más que anemia o incluso hasta el choque debido a hemoperitoneo. ABORTO INMINENTE Es cuando las contracciones uterinas producen borramiento y dilatación cervical sin expulsión aun de productos de la concepción.) y con las constantes clínicas (tensión arterial. reflejos osteotendinosos. transaminasas.ocasiones dimero D. frotis de sangre periférica. monitoreo fetal sin estrés o perfil biofísico. es posible encontrar este tejido en el canal cervical o en la vagina. la tomografía pudiera demostrar el área afectada con mayor facilidad que el ultrasonido. anomalías inmunologicas. trombocitopenia idiopática. el cual se encuentra dilatado. hemorragia de la decidual basal. ABORTO SEPTICO Es cuando a cualquiera de los tipos de aborto anteriores se agrega infección. ABORTO COMPLETO Es cuando como consecuencia de las contracciones uterinas a través del cervix dilatado se expulsan completamente todos los productos de la concepción. los cuales se manifiestan por dolor intenso. Estas pacientes en general se recuperan sin secuelas pero requerirán transfusiones sanguíneas. Con respecto al aborto existen varias entidades clínicas. que son los siguientes: muerte embrionaria o fetal. pero en general. Entre sus diagnósticos diferenciales estarán la hepatitis (particularmente la causada por herpes o la E que son exacerbadas por el embarazo) pero que sin embargo no cursan con hipertensión. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la mayoría tendrá una recuperación no complicada alrededor de los siete días del nacimiento. que sí es asociado a Preeclampsia y que a diferencia del Hellp sí cursa con una verdadera insuficiencia hepática con encefalopatía e hipoglucemia. separación corioamniotica. apendicits y Lupus deberán ser excluidos. ABORTO Se define al aborto como la expulsión del los productos de la concepción antes de la semana 20 del embarazo o bien si el feto pesa menos de 500 gr Existen varios factores etiologicos para la existencia de un aborto: anomalías genéticas. El tratamiento del aborto consiste en limpiar la cavidad uterina por medio de legrado uterino o bien extracción por aspiración con el fin de evitar el sangrado y la infección. contracciones y dilatación cervical. fetal o placentario. movimientos fetales o cualquier otro que sugiera progresión de la enfermedad) han de mejorar el pronóstico de éstas pacientes. DHL. fiebre y transaminasas muy elevadas (hasta 5000 unidades). También pueden haber hematomas o ruptura hepáticas. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. presencia de cefalea o alteraciones auditivas o visuales. La transfusión de plaquetas será necesaria cuando la disminución sea severa (menor a 50 mil) . anomalías estructurales del útero y finalmente las causas desconocidas. ABORTO INEVITABLE Es cuando existe ruptura de membranas o bien sangrado importante que ponga en peligro la vida de la paciente sin expulsión de tejido embrionario. peso. hemorragia vaginal. el hígado graso agudo del embarazo. leucocitosis. EMBARAZO MULTIPLE _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. úlcera péptica. glomerulonefritis aguda. al igual que el infarto hepático. cervix incompetente. plaquetas y laparotomía inmediata. ABORTO INDUCIDO O CRIMINAL Es cuando la perdida de los productos de la concepción no se da en forma espontanea y se ha provocado la dilatación cervical o bien las contracciones uterinas por medio de farmacos o maniobras. dolor en epigástrio. coagulopatía. desprendimiento del saco. plasma fresco congelado. que generalmente es causada por flora propia del intestino como son gérmenes anaerobios y aeróbios gram negativos. 59 . Muy rara vez puede ser complicado con infartos hepáticos. ictericia y encefalopatía. edema. ABORTO INCOMPLETO Es cuando existe paso de algunos elementos de la concepción a través del orificio cervical interno. cambios necroticos e inflamación. que son: AMENAZA DE ABORTO Se define como la presencia de sangrado de origen intruterino antes de la semana 20 del embarazo sin modificaciones cervicales ni expulsión de productos de la concepción. anomalías endocrinas. placentacion anormal. con o sin dolor abdominal. los cuales se manifiestan por dolor intenso en abdomen. reacción de cuerpo extraño. En la fisiopatologia del aborto se dan una serie de procesos en cascada los cuales culminan con la expulsión del embrión o feto y los tejidos membranoplacentarios.

y es mayor _________________________________________________________________________________ 60 Facultad de Medicina. en promedio). La mortalidad perinatal para embarazo gemelar va de 50 a 150/1000 nacidos. Por lo anterior.Bicorionicidad MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA No existen estudios diseñados adecuadamente de donde se puedan obtener cifras confiables.INCIDENCIA. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La importancia clínica radica en saber qué tipo de placentación existe: Monocorial (1 sola placenta) o Bicorial (2 placentas).Bicorionicidad Pb. Un % muy bajo corresponderá a los Monocoriónicos-Monoamnióticos y a los Gemelos unidos. 2 bolsas) Separación días 4 a 8 : Monocoriónico-Biamniótico (1 placenta. Se clasifican en Monocigóticos y Dicigóticos. La hipótesis de Hellín. 37 sem para dobles. y consiste en lo siguiente: US Sexos iguales 1 masa placentaria Signo lambda (twin peak) Ausente Membrana limitante 2 capas Grosor de membrana limitante < 2mm Pb. estudios recientes ponen en duda tal diferencia.Monocorionicidad Sexos diferentes Placentas separadas Signo lambda presente Bicorionicidad confirmada Bicorionicidad confirmada Pb. misma que se ha incrementado últimamente con el uso de inductores de ovulación (dicigóticos). se necesita establecer desde el 1º. 31 sem para cuádruples. La duración del embarazo es menor (40 sem para únicos. el 30% de los Monocigóticos serán Bicoriónicos-Biamnióticos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la de cuádruples n3.5-4 / 1000 La incidencia de dicigóticos varía de acuerdo a diferentes circunstancias (raza.Bicorionicidad Membrana limitante 3 ó 4 capas Grosor de membrana limitante > 2mm Pb. la de triples será n2. se sabe que los mayores determinantes de la mayor morbimortalidad de estos fetos-neonatos con respecto a los procedentes de embarazos únicos son la prematurez y el RCIU. es de 1-2%. . Tradicionalmente se dice que los monocigóticos resultan de la fertilización de 1 solo óvulo (genéticamente idénticos) y que los dicigóticos proceden de la fertilización de 2 óvulos por diferentes espermatozoides (genéticamente diferentes). se estima que la incidencia de embarazo gemelar. Sin embargo. dice que cuando la incidencia de gemelos es n. en general. siendo mayor en los monocoriales. 33 se para triples. así que la posibilidad de pesos inferiores a 1500gr aumenta a medida que lo hace el número de fetos. Los Monocigoticos representan 1/3 de los casos. Se considera subestimada por la falta de registro de los que culminan en aborto. Sin embarago. y el 70% serán Monocoriónicos-Biamnióticos. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR. Un abordaje propuesto y altamente efectivo es el realizado por ultrasonografía (11-14 sg). entre otras cosas. sugiriendo que existe un espectro más complejo entre ambos tipos de gemelos. La incidencia de monocigóticos se mantiene relativamente constante: 3. por el riesgo de transfusión feto-fetal y la mayor incidencia de anomalías fetales estructurales. ya que la morbilidad de cada grupo es diferente. trimestre el tipo de placentación existente. uso inductores ovulación. y según el tiempo en el que ocurra la división de los productos. 1 bolsa) Aprox. edad materna. etc). podrán ser: Separación días 1 a 4 : Bicoriónico-Biamniótico (2 placentas. En general. Los Dicigóticos siempre tendrán 2 placentas y 2 bolsas amnióticas (Bicoriónico-Biamniótico) y representarán 2/3 del total de los embarazos gemelares. y así sucesivamente. 1 bolsa) Separación > 12 días : Gemelos unidos (siameses)(1 placenta. 2 bolsas) Separación días 8 a 12 : Monocoriónico-Monoamniótico (1 placenta.

que será similar a la del embarazo único hasta la sem. Aumentan los requerimientos calóricos a 2400-2800 kcal/día. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Se han reportado sensibilidades para el diagnóstico tan altas como 80%. Los monocigóticos. 2. no existen estudios que demuestren mayor mortalidad materna con respecto a embarazos únicos. Preeclampsia: En aprox. de ahí que la posibilidad que la madre sea portadora de al menos un feto aneuploide está incrementada. Longitudes menores a 25mm. 200/1000. A pesar de su elevada incidencia con respecto a los embarazos únicos. AFP. realizadas a las 24-28 SG.5 veces). 1. Evaluación del bienestar fetal: Dado que los embarazos múltiples tienen más riesgo de presentar RCIU. 60/1000 en triples. Por lo anterior. de infección urinaria (1. trimestres. Existe un potencial papel para el cerclaje en longitudes cervicales acortadas. el Perfil Biofísico. resulte que está incrementado. etc. es necesario documentar bienestar fetal ante la presencia de crecimientos discordantes o pesos bajos para la EG. es importante el establecer si existe o no y qué tipo de anomalía fetal presenta alguno de los fetos. 3. Este punto adquiere mayor importancia en el seguimiento de los embarazos monocoriales. no necesariamente comparten la misma información genética (el fenómeno de la no disyunción post-cigótica puede resultar en fetos con diferentes cariotipos). Detección de anomalías fetales: La presencia de embarazo múltiple aumenta la posibilidad de anomalías fetales estructurales (principalmente en los de tipo monocigótico). Tradicionalmente se habla de crecimiento discordante cuando la diferencia de peso entre un feto y otro es mayor del 25% (expresada como % del peso del feto más grande). VIGILANCIA ANTEPARTO. así como la determinación de fibronectina en secreción cérvicovaginal. es la que ocurre en los embarazos múltiples. A partir de entonces. estriol. con valores predictivos positivos bajos. Sx HELLP en 9%. Dosis bajas de ASA. donadores de óxido nítrico. Guía en procedimientos de Diagnóstico Prenatal: La presencia de embarazo múltiple aumenta el riesgo de aneuploidía. por la posibilidad de transfusión feto fetal y su elevada morbimortalidad.para el 2º. En cuanto a la madre. tendremos niveles séricos mayores de estradiol. Ni la tocólisis profiláctica. biopsia de vellosidades coriales. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.5 veces). Existe mayor volumen minuto uterino. tamizaje ultrasonográfico de aneuploidías. que cuando en base a la evaluación de riesgo de aneuploidía en gemelar. de DPPNI (3 veces). anemia en 27%. corioendometritis en 26%. gemelo. la prevención del parto pretérmino no ha llegado a ser tan eficiente como su predicción. El apoyo del US es esencial en este tipo de embarazos. Evaluación del crecimiento fetal: El US representa la mejor forma disponible actualmente para valorar la curva de crecimiento fetal. pero con mayor expresión. pero sí mayor morbilidad: mayor riesgo de enfermedad hipertensiva (2. porque cada feto tiene su propio riesgo individual (que será proporcional a la edad materna). así como mayor tasa de filtración glomerular e hidronefrosis fisiológica del embarazo. se habla de trabajo de parto pretérmino en 100% y 40-50% de enfermedad hipertensiva. La morbilidad también se encuentra incrementada: 20/1000 en únicos. Es aquí. UTILIDAD DE LA ULTRASONOGRAFÍA. aparecerán medidas menores en los embarazos múltiples. del gasto cardiaco y con caídas de la TA mayores en el 2º. mayor consumo de O2 y mayor alcalosis respiratoria. El que ofrece mejores sensibilidades. Sin embargo. ni el reposo en cama han demostrado beneficio alguno. La adaptación y cambios fisiológicos que ocurren normalmente en la paciente con embarazo único. 61 . En los dicigóticos. 4. De tal forma. es necesario tomar muestras de ambos sacos amnióticos para obtener los 2 cariotipos.30-32 aprox. Diagnóstico de embarazo múltiple y determinación de la corionicidad: Ya se mencionó anteriormente la importancia de este punto. y del 30-50% en los triples. progesterona. tampoco ha habido un recurso para prevenir la enfermedad en la paciente identificada de riesgo (sea por antecedentes. Sin embargo. hemorragia postparto en 9%. de tal forma que dado el avance actual de la medicina y terapia fetal.5 veces). En este punto.20% de los gemelares. 2. ADAPTACIÓN MATERNA. antioxidantes tienen un potencial papel protector. sea por Doppler). y de ser una complicación potencialmente peligrosa. así como la Velocimetría Doppler (Arteria umbilical principalmente) son útiles es establecer presencia o ausencia de compromiso fetal y su posible origen placentario. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hoy en día no se dispone de un método de tamizaje altamente predictivo. Valores de Indice de Resistencia elevados traducen riesgo mayor de preeclampsia/RCIU. Trabajo de Parto Pretérmino: Ocurre en aprox. y en orden de mejorar el pronóstico del feto sano. Estudios en embarazos triples establecen presencia de trabajo de parto pretérmino en 76%. con mejora de pronósticos si se utiliza antes de las 27 semanas. con incrementos de la FC. de anemia (2. 5. traducen riesgo importante de parto antes de las 32 SG. ruptura prematura de membranas en 20%. y 3º. sobre todo si se usa a EG tempranas (inicios del 2 trimestre). La metodología más validada para vigilancia y tamizaje de tal complicación es la medición transvaginal de la longitud cervical. 35/1000 en dobles. etc). realizado a las 24-26 SG (tiempo en que la placentación debió haber concluido). donde el US tiene su papel (amniocentesis. Incremento del volumen plasmático que puede llegar al 100%. HGC.40% de los gemelares y en 75% de los triples. En cuádruples. preeclampsia en 27%. o presencia de fibronectina. es la velocimetría Doppler de Arterias Uterinas. lactógeno placentario. La mortalidad para los triples puede llegar hasta aprox. y abarca los siguientes apectos: 1.

La longitud cervical medida vía vaginal es de 10mm. La literatura no ha demostrado mejores resultados perinatales con cesárea para gemelo 2 no cefálico. La realización de cesárea electiva en estos casos no ha demostrado mejorar el resultado perinatal. Tiene una hemoglobina de 7. Existe riesgo de “engatillamiento” de cabezas fetales en la presentación no cefálica-cefálica. 62 .. Cuando se trata de una presentación cefálica-no cefálica (pélvica o transversa). no existe indicación absoluta de nacimiento dentro de los siguientes 30 min. Acude en esta ocasión por sobredistensión abdominal y contracciones uterinas. habrá que inhibir el trabajo de parto para mejorar el pronóstico del feto donador. Sx. de 24). c). Transfusión feto-fetal dado que es un embarazo monocorial. Lo mismo ocurre para los embarazos de alto orden (triples o cuádruples). en los casos de presentaciones no cefálica-cefálica o bien no cefálicano cefálica (15-20% de los casos). Hellp y muy probablemente Sx. En casos de embarazo monocorial. En esta paciente habrá que considerar: a). Candidata a uso de esteroides para madurez pulmonar y manejo ambulatorio. Tamaño del feto 2 2. b). pues en caso de bienestar fetal. así como la ausencia de estudios que evidencien buenos resultados con la vía vaginal. por lo que el trabajo de parto pretérmino seguramente es secundario al polihidramnios. independientemente de que se trate de embarazo múltiple o no (p. gemelar. Habilidad del obstetra para presentaciones no cefálicas.. deberá ofrecerse parto vía vaginal. Ninguna de las anteriores. No se administran tocolíticos pues existe riesgo bajo de parto pretérmino con dicha longitud cervical. Deberá disponerse en condiciones ideales.3. además de Acido Urico de 7 mg% y plaquetopenia de 80 mil. donde existe riesgo de transfusión feto fetal. DMGestacional. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. con respecto al parto vaginal cuando el peso es mayor a 1500gr. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Las opciones serán: versión cefálica externa posterior al nacimiento del feto 1. RCIU. d). los resultados no son concluyentes. Anemia: 60mg de Hierro elemental más 1 mg de Acido Fólico son las dosis recomendadas para la prevención de la anemia. fimbrial y cornual). monocorial biamniótico diagnosticado por ultrasonografía a las 13 semanas. cervix y cavidad abdominal. con DHL de 800. LA aumentado (I. Interna a su paciente para estudio y dentro de sus exámenes de laboratorio destaca proteinuria de 24hr de 6gr. por lo que en estos casos. Por último. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. por lo que lo más seguro es que el polihidramnios se deba a una Diabetes Gestacional no detectada. y gran extracción podálica. lo propuesto es vigilancia cada 2 semanas.ej. en ese orden el porcentaje restante. El nacimiento vía vaginal deberá hacerse en sala de quirófano. quien cursa su I embarazo de 32 semanas. La paciente no tuvo adecuado control prenatal. La versión cefálica externa del feto 1 no ha sido adecuadamente estudiada. Habrá que iniciar estudio para búsqueda de Diabetes Gestacional al tiempo de administrar tocolítico para inhibición del trabajo de parto. etc). del nacimiento del feto 1. la recomendación actual es la resolución vía abdominal. El gemelo 2 revela un peso estimado de 900gr. colocan a la cesárea como la primera opción. y su médico detecta TA de 150/100 en 2 ocasiones. ocurre en ovario. Candidata a finalización del embarazo. que se presenta en el 35-40% de los casos. Deberá corroborarse con US situación y presentación de ambos fetos antes de tomar una decisión en cuanto a vía de resolución. Cursa con preeclampsia leve. La ultrasonografía informa de gemelo 1 con peso fetal estimado de 2000gr. Presencia de crecimiento discordante 3. MANEJO INTRAPARTO Todos lo embarazos múltiples deben ser finalizados no más allá de las 40 SG. Cursa con Preeclampsia Severa. Independientemente del cuadro hipertensivo. preeclampsia. con oligohidramnios severo. ya que la detección y tratamiento tempranos de tal patología ha demostrado grandes beneficios. e). CASO CLÍNICO Paciente de 18a. Transfusión feto-fetal. la vía de resolución dependerá de: 1. Si el peso es < 1500gr. RPM.L. donde la dificultad de monitorización fetal. ésta estará indicada cuando exista alguna situación obstétrica que lo amerite. En los casos donde ambas presentaciones sean cefálicas (40-45% de los casos). Monitorización Fetal: Se sugiere monitorizar crecimiento fetal por US cada 4 semanas a partir de las 20 sem. En cuanto a la monitorización del bienestar fetal. dada la elevada incidencia de RCIU. principalmente para el nacimiento del feto 2 en la vía vaginal. Que cursa con Sx. parto pélvico. incluso independientemente de la edad gestacional.A. de monitorización fetal electrónica de la FCF. Las pruebas de función hepáticas se encuentran alteradas. la cesárea sigue siendo la opción recomendada. la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio (región ampular. EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIÓN Se define como aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de cavidad uterina (endometrio) En el 95 a 97% de los casos. 4. istmica. ante la posibilidad de realización de cesárea de urgencia. Desde entonces no acude a revisión.

Es altamente sugestiva en caso de masa pélvica. amenaza de aborto y enfermedad pélvica inflamatoria. se aprecia masa pélvica anexial. sub-unidad beta positiva y saco gestacional extrauterino. Como cronicidad la salpinigitis por Chlamydia Trachomatis .Hasta en un 50 % las infecciones genitales y las secuelas representana el factor de riesgo. La fertilizacion in vitro estima que un 5 % pueden haber embarazos heterotopicos. La culdocentesis diagnostica tiene un valor muy relativo ya que la presencia de sangre libre se asocia invariablemente a abdomen agudo y por lo tanto a cirugía. La OTB tambien representa una riesgo de EE aproximadamente en un 10 % de riesgo relativo y parece ser mayor cuando la OTB se efectúa en un periodo postevento obstétrico. Las infecciones genitales constituyen el principal factor etiológico del aumento de los embarazos ectopicos en los EEUU . TEORIAS ETIOPATOGENICAS Retraso en la captación embrionaria Retraso de la migración Reflujo tubario DIAGNOSTICO CLINICO. El tratamiento de esterilidad con estimulación ovárica como es el caso de citrato de clomifen que con el efecto antiestrogenico perturba el transporte tubario. apendicitis. suceden en menos del 2 %. Suceden mas EE con los dispositivos portadores de progesterona que con los DIUs inertes.endometriosis. hacen que éste sea el germen mas incriminado. cirugía por esterilidad y particularmente tubaria) son otra fuente de adherencias peritubarias que constituyen riesgo de EE. Las localizaciones intersticiales dan lugar a ruptura tubaria en un sitio muy vascularizado.FACTORES DE RIESGO La sospecha se basa en antecedentes tales como esterilidad. Las pacientes manifiestan 100% de las ocasiones sangrado transvaginal escaso a moderado. infección de vías urinarias. 63 . suponen el mismo riesgo ya que con los nibveles estrogenicos altos perturban la motricidad tubaria. DEBE REALIZARSE SI EXISTE SOSPECHA EN TODOS LOS CASOS En todos los casos en que se sospecha embarazo ectopico debe realizarse laparoscopia. Determinar sub-unidad beta de gonadotropina coriónica. Los embarazos abdominales suceden cuando se implanta el trofoblasto en peritoneo y son excepcionales. dolor abdominal y masa pélvica. cirugías pélvicas previas y antecedentes de ectópico. La única excepción a la aseveración anterior es la presencia de abdomen agudo por ruptura y/o hemoperitoneo que indica una laparotomía urgente. La ultraecosonografia pélvica es confirmativa en el 100 % de los casos si se observa vitalidad fetal extrauterina. En caso de dolor abdominal severo ó datos de hipovolemia se realizará Laparotomía. se presenta en 60% de los casos. Sería satisfactorio que la mayoria de las pacientes se diagnostique antes de la rotura del embarazo. Examen general de orina normal. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. enfermedad inflamatoria pélvica. la ausencia de sangre no excluye el diagnostico por lo que este procedimiento no debe utilizarse como parámetro confirmatorio del diagnostico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. la cual es útil para confirmar embarazo y descartar otras entidades a excepción de la amenaza de aborto. dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50 % de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura el cuadro clínico es de choque. uso de DIU. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Si no hay ruptura del órgano la exploración solo revela dolor abdominal de características semiológicas variables. Las localizaciones ováricas tambien son infrecuentes en menos del 1 %. AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE La biometría hematica suele mostrar datos de hemoconcentración (sangrado agudo y resiente) la cuenta leucocitaria suele estar incrementada pero sin variaciones en la diferencial lo que ayuda a excluir procesos sépticos. CONDUCA MEDICA-QUIRURGICA La evaluación de la evolución deberá realizarse con determinaciones seriadas cada 48 horas de sub-unidad B de HGC en suero hasta obtener negatividad. Cirugías abdominopelvicas ( apendicitis. El 95 % de los casos sucenden en la trompa y de estos mas del 60 % en la región ampular .Un 25 % aproximadamente en la región del istmo. en ausencia de embarazo intrauterino y con líquido libre en cavidad peritonial. El uso de hormonas gonadotrópicas de mujer menopausica y gonadotropicas coriónicas. La triada amenorrea (promedio 7-9 semanas). El DIU que coincide con las infecciones genitales y que impide la implantación intrauterina pero no a nivel tubario u ovarico. El diagnóstico diferencial incluye quiste ovarico.

anexo izquierdo sin encontrar alteraciones a la palpación.Se requiere de pruebas cruzadas por la posibilidad de transfusión. Femenino de 26 años de edad. con eco endometrial de 15 mm . Las determinaciones hormonales de BHGC fueron: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Signos generales : 100/60 .1 mg/kg. infecciones genitales de antecedentes. solo reblandecido y anexo derecho doloroso sin precisar volumen . HIV y anticuerpos antichlamydia trachomatis y el 2 de junio se recibe resultado de patología con la siguiente leyenda : se recibe espécimen de cirugía con un volumen de 80 cc en donde no se identifica saco gestacional ni partes fetales .150 . sin afectación del estado general de la paciente ni cuadro doloroso grave. Salpingostomía lineal como cirugía conservadora. que mide 6 x 4 cm . Se decide practicar ultrasonido transvaginal encontrando : utero en RVF de 6 x 5 cm . Talla. Es vista en consultorio el mismo día 26 de mayo 2004 a las 21 h aproximadamente y con éste cuadro de VSA . soltera. difícil precisar abombamiento de fondos de saco . sin control de fertilidad . Varios cuadros de infecciones vaginales referidas como tales sin documentar infecciones cervicales. al corte se encuentran vellosidades coriales y tejido decidual con abundantes coagulos . Es vista por un médico y le solicita subunidadad beta de HGC reporteándose solo como positiva la prueba y le refieren que está embarazada . Cuadro clinico inicia el día 18 de mayo del año en curso con dolor en fosa iliaca derecha y escaso sangrado transvaginal . con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico . Confirmado por laparoscopia.O. El postoperatorio sin contratiempos y se da de alta 48 h después . Expresión tubaria reservada a los estrictamente ubicados en el pabellón tubario Manejo conservador que sucede como regresión espontánea con vigilancia periódica dela subunidad beta de HGC y que quedan para los embarazos ectopicos asintomático. ritmo 28 x 3 y VSA a los 18 años de edad mas de una pareja . violáceo y con huellas de sangrado . BHGC de 480 mUs/ml . Se envía a hospital y se indican preoperatorios y cuantificación de subunidad beta de HGC .. salpingectomía parcial . expulsándose un “molde” organizado de coagulos al ojo desnudo. utero de tamaño normal. trompa derecha dilatada en toda su extensión y sobre todo en tercio externo donde a traves de la fimbria existía protrusión de tejido hematico organizado por lo que se procedió a efectuar de primera intensión una expresión manual del contenido. en cavidad pélvica . escaso y manchado rojo escuro y el médico le dice parece verse ya el embarazo en cavidad uterina . ovarios visibles por Us tamaños normales y llama la atención de haber liquido libre con ecos en el sobrenadante . denso sin hallazgos en su interior . peristaltismo presente y un discreto dolor en hemiabdomen inferior. Peso 42 k Cardiopulmonar sin compromiso . pero se cohibió el sangrado a medida que se continúo la irrigación . 64 . CASO CLINICO. la cual estaba adelgazada a trasluz . Se propone laparotomía y en consecuencia manejo . Se integra el diagnostico de embarazo extrauterino localizado en trompa derecha y hemoperitoneo. entre otras .. A la explorción ginecológica discreto material hematico rojooscuro en vagina. sin antecedentes familiares de importancia. salpingostomía lineal . en amenorrea . en edad fértil . La indicación consiste en aquellos embarazos ectópicos no rotos menores de 2 cms. Laparotomía con los siguientes hallazgos : hemorperitoneo de aproximadamente 200 cc . Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. porque aún tiene el dolor y refiere expulsión de tejido no identificado . se colocó en liquido de transporte para patología . Menarca a los 12 años. Laboratorio : 13/41 . cervixx cerrado . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. pero que no ven el embarazo en cavidad uterina aún. prescribiéndole analgésicos V. proponiéndosele y a su vez aceptó la solicitud de examenes VDRL. Cirugía radical como salpingectomia buscando hacerlo al ras de la trompa para comprometer lo menos de vascularidad ovárica. La paciente acude por una tercera opinión el día 26 del mismo mes de mayo ya que hay otro médico que le dice que hay que descartar una enfermedad pélvica inflamatoria . con rebote localizado a FID . Solo en casos excepcionales puede realizarse manejo médico. Se da por terminado el acto quirúrgico corroborándose la hemostasia y colocando la trompa (que para el final de la cirugía tenía huellas de edema importante) cubierta con “interceed” (barrera de celulosa oxidada absorbible contra las adherencias). Pulso : 98 x´. Regresa el 24 del mismo mes de mayo y le aplican una ampolleta de “FIRAC” intramuscular. inmediatamente se irrigó la trompa en sentido retrogrado hasta corroborar pared de salpinge . con una zona hacia anexo derecho rodeada por una pared bien definida y rodeando una imagen ecodensa con contraste liquido que parte de pared uterina derecha y se interpreta como la trompa . al tacto genital dolor a la movilización uterina . En estos casos se podrá emplear metotrexato de 1 mg/kg y ácido fólico 0. Su FUM: 18 de abril del 2004. Tratamiento qurirurgico por laparotomía cuando las condiciones clinicas de la paciente por su estado de choque hipovolemico asi lo exigan. Sin control de fertilidad y nunca una citología cervicovaginal. advirtiéndose las posibilidades : Expresión tubaria .

hipoplasia pulmonar y deformidades de posición. Ruptura prematura de membranas se define como la pérdida o solución de continuidad de las membranas antes del inicio del trabajo de parto. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Las complicaciones previas al trabajo de parto y durante el parto. la duración de la latencia (mayor de 24 horas). El oligohidramnios constituye otra seria complicación. la paridad. el tabaquismo.6 de la población general). las presentaciones anormales se incrementan ( de un 3 a 4% en todos los embarazos hasta un 8 a 16% en la RPM) y el desprendimiento prematuro de placenta aumenta hasta un 4 a 12%. la hipertensión. obstétricos y ginecológicos. Se define como periodo de latencia prolongado a aquel con una duración mayor a 24 horas.5% en embarazos menores a ésta edad. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La incidencia de la ruptura prematura de membranas (RPM) es variable si se considera la edad gestacional. la enterocolitis necrotizante y las hemorragias intraventriculares. El riesgo más significativo lo constituye la inmadurez pulmonar y el distress respiratorio. historia de parto pretérmino previo o RPM previa ( el cual constituye el factor de riesgo principal). La premadurez constituye uno de los principales riesgos de la RPM y se sabe que ésta es la causa de partos con productos de bajo peso y prematuros en un cuarto a una tercera parte de éstos embarazos (25 a 40%). los tactos vaginales. diabetes. Relevancia.4% posterior a RPM. de un 8 a 10% después de las 37 semanas y de un 1 a 3. Ruptura prematura de membranas pretérmino es la amniorrexis antes del inicio del trabajo de parto y en embarazos menores de 37 semanas. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Constituye tal vez el diagnóstico aislado más frecuente que se asocia con trabajo de parto prematuro y las complicaciones neonatales que ello conlleva.1% que ocurre en los recién nacidos hasta un 1. el monitoreo fetal interno. estando pendiente la próxima hasta que corroboremos estar en ceros . Etiología. El riesgo de prolapso del cordón umbilical se dobla alcanzando hasta un 1. Se ha observado que 90 a 95% de las mujeres con RPM en embarazos mayores de 37 semanas tienen su parto dentro de las siguientes 24 horas y 75% de aquellas sin trabajo de parto y ante una vigilancia expectante tendrán su parto en promedio de una semana. Existe aumento en el riesgo de septicemia neonatal de un 0. médicos. cuando la ventana mayor de líquido es menor a un centímetro. el grado de oligoamnios y las infecciones cervicovaginales. quizá la formación del coágulo disminuya el aporte nutricional a las membranas y su debilitamiento). anemia (hamtocrito menor de 30%). en especial. Algunos de los relacionados a RPM han sido el sangrado vaginal (por mecanismo desconocido.02 de junio 2004: 33. incrementando así mismo la incidencia de cesáreas y sufrimiento fetal agudo. Aunque ningún factor aislado parece mantener un papel singularmente prominente en la RPM es posible indicar que hay factores predisponentes. Definiciones Amniorrexis es el proceso que origina salida de líquido amniótico y que puede ocurrir antes o durante el trabajo de parto. el cual aumenta conforme lo hace la duración de la ruptura. Así. Incidencia. incluidos.7% (contra 0. 65 .3 a 0. Se considera que hasta 76% de éstos tendrán patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal intraparto asociado a la compresión del cordón. constituyen también un problema serio. 13 a 60% de las pacientes presentaran infección intraamniótica y 2 a 13% infección postparto. La incidencia global de corioamnioitis es de alrededor de 9% pero varía dependiendo del estado socio económico.51 mUs/ml . factores demográficos. El intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto se conoce como intervalo de latencia. incrementando el riesgo de muerte fetal. Este intervalo varía en diversas publicaciones y a través del tiempo de 1 a 12 horas. Muchos factores de riesgo han sido implicados en la RPM. tomese en cuenta que en éstos casos es de vital importancia descartar la existencia de trofoblasto funcional residual para en caso necesario el uso de metotrexato. Factores de riesgo.94 y el 9 de junio 2004 : 5. El riesgo materno más significativo debido a la RPM es la infección intrauterina.

semen u orina alcalina. es la prueba de Janeta. los conductos intercelulares se dilatan y ramifican. Las enfermedades de la colágena deben considerarse como un factor de riesgo. Gardnerella vaginalis. Esta formación de helechos es debida a la cristalización de sales del líquido amniótico. El diagnóstico debe ser considerado en toda paciente que refiera salida vaginal de líquido. El trabajo de parto pretérmino asociado a lo anterior constituye otra explicación a la RPM. El meconio no inhibe la arborización. Trichomonas vaginalis. Se han involucrado también actividad de proteasas. El uso de suturas. Se cuentan con pruebas diagnósticas que ayudan al médico a confirmar el diagnóstico y aunque es claro que la exploración física tiene posibilidad de establecer inequívocamente el diagnóstico hay ocasiones en que los antecedentes y los hallazgos a la exploración son incongruentes o equívocos. los fibroblastos tienen menos fibras de colágena y están menos organizados en el sitio de la rotura. semen. se ve modificada en las pacientes con RPM. la vitamina C es indispensable para la formación de colágena y es posible que la disminución en su concentración se encuentre relacionado a pacientes con RPM. conización cervical). Chlamydia trachomatis y tal vez micoplasmas. factor de necrosis tumoral. se coloca líquido en una laminilla la cual es expuesta a calor para secarla dando un color blanco opaco ("vidrio esmerilado") debido a la precipitación de glucoproteínas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Este último debe ser estéril. infección o leucorrea. El coito debe considerarse en forma individual pues existen tanto autores que mencionan mayor riesgo de RPM así como otros que niegan su participación. asociándose a producción deficiente de proteínas esenciales.5 (asociado a infecciones) se ha correlacionado a RPM. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. La prueba de nitrazina y arborización (cristalografía) se consideran la base del diagnóstico con una certeza en el mismo con ambas de hasta 95%. patrones anormales de contracción. Falsos positivos se han asociado a semen o moco cervical. dado que. al parecer secundario a disminución de ácido ascórbico y alteración de la inmunidad materna. incrementa la reacción a cuerpo extraño y aumenta la producción de prostaglandinas con incremento de la irritabilidad uterina. El tabaquismo se ha demostrado como un factor causal de RPM. Diferenciar entre mucosidad por el embarazo. alteración de la síntesis de prostaglandinas y mayor susceptibilidad a infecciones vaginales. aumento de leucocitos polimorfonucleares.5). El examen debe ser realizado de manera que disminuya el riesgo de introducir infección ya que el examen digital cervical incrementa el riesgo de infección y brinda menos información que la exploración con espejo vaginal (en los casos donde sea posible deberá intentarse por éste medio dar una calificación de Bishop que permita identificar el cérvix favorable pensando en una inducción. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. las membranas son primariamente estructuras de tejido conectivo. La paciente debe ser cuidadosamente interrogada respecto al tiempo en que ocurrió la pérdida de líquido. Existen falsos negativos (5-10%) asociados a sangre o hisopo seco. El pH vaginal mayor de 4.5 en tanto que el del líquido amniótico de 7 a 7. cirugías previas del tracto vaginal (abortos electivos. 66 . buscando la presencia de líquido en el fondo de saco vaginal o la salida del mismo a través del canal cervical. el grosor se encuentra disminuido cerca del sitio de la rotura. La infección constituye un papel etiológico primordial y se han demostrado microorganismos en un porcentaje significativo de pacientes con trabajo de parto pretérmino o RPM. fundamentalmente en embarazos de término o con una indicación para interrumpir el embarazo). La prueba del pH (nitrazina) se torna azul cuando el mismo es de 7 o mayor ( el pH de la vagina es de 4. en la cual. Tiene una certeza de 93 a 98% y puede dar falsos positivos hasta en 1 a 17% cuando se encuentra vaginosis bacteriana o infección por Trichomonas. duchas vaginales y la incontinencia urinaria. Bacteroides. Una variante de ésta. Se ha teorizado que las concentraciones de zinc tienen papel importante en la actividad antimicrobiana y antiviral del líquido amniótico. minerales y factores nutricionales han sido involucrados con defectos de las membranas. Su acción se ha explicado a través de inflamación. Entre los organismos mencionados se incluyen Neisseria gonorrhoeae. el color. en aquellas pacientes con oligoamnios o en quienes se presentan con trabajo de parto pretérmino. en relación a su cantidad. Con un hisopo se toma muestra del fondo de saco y se coloca sobre una laminilla de cristal en donde al secado formará una imagen de arborización o helecho bajo el microscopio lo cual da una certeza diagnóstica de 96%. sangre. estreptococos del grupo B. Otros factores deben ser considerados aunque no es consistente la información que avale o niegue su participación como factores de riesgo. inducción de muerte celular. actividad de prostaglandinas a través de fosfolipasa A2 y liberación de enzimas lisosomales con efectos citotóxicos directos en las membranas. La incompetencia cervical participa también como una causa de RPM quizá por la exposición de las membranas a bacterias vaginales e infección. interferón e interleucinas 1 y 2. exploraciones pélvicas repetidas durante el embarazo y colonización por microorganismos. Las vitaminas. Diagnóstico.Una de las propuestas más interesantes sugieren que la citoarquitectura de la membrana amniótica así como la calidad y cantidad de colágena presente en las membranas. la maniobra de Tarnier que consiste en hacer presión en el útero o desplazar la presentación por encima del pubis y pedir a la paciente una maniobra de valsalva con lo cual se apreciará salida de líquido a través del canal cervical. presencia de sangre. la consistencia y el olor.

la frecuencia de desaceleraciones variables intensas. naranja de acridina o azul de Nilo con certeza diagnóstica de 60 a 80% pero que en combinación con pruebas de pH o arborización alcanzan hasta 93%. La oxazona del sulfato del sulfato de azul de Nilo tiñe las células de un color naranja pardo. la valoración biofísica fetal (prueba sin estrés y perfil biofísico fetal). La dilución utilizada es de un mililitro de índigo carmín en 10 mililitros de solución salina. En cuanto a la amniocentesis. sin embargo. de las no cruentas. prematurez o hipoxia por lo cual el resultado de ésta prueba no puede ser tomado como único criterio de decisión clínica.9% y especificidad de 91 a 100%. El método más usado de éstos últimos es la amniocentesis para tinción de gram. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Puede realizarse una prueba de alfa feto proteína. Entre los métodos no cruentos. 67 . Posteriormente se ha utilizado por algunos autores azul de metileno. Es conocido que 77% de las pacientes en quienes se obtiene un cultivo positivo posteriormente desarrollaran amnionitis. se encuentran la prueba sin estrés (PSS) la cual ofrece un problema de interpretación en embarazos pretérmino en cuanto al diagnóstico diferencial de la no reactividad la cual puede ser debida a infección. Además. El parto pronto.8% de las pacientes contra solo 6. Por otra parte. del perfil biofísico fetal. El otro beneficio de la amniocentesis es la determinación de la madurez pulmonar pues existen reportes que indican que hasta un 50% de las pacientes con RPM en embarazos pretérmino pueden tener fetos maduros y en base a ello poder proceder a su nacimiento. la cual es producida por el hígado fetal y el saco vitelino y que alcanza su máximo a la semana 14. signos y síntomas de corioamnioitis y de parto pretérmino. En 1987 se describió la utilización de anticuerpos monoclonales contra alfa feto proteína en un "pool" de líquido vaginal con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100% para ruptura de membranas. cultivo y evaluación de la glucosa en líquido amniótico o de la madurez pulmonar. cesáreas.6% en aquellas en quienes no se presentó la infección. bienestar fetal. sufrimiento fetal. quizá debido al oligoamnios y la compresión de la vena umbilical con la presencia de aceleraciones compensatorias posteriores. La realización de amniocentesis es exitosa en 50 a 97% de las pacientes y la muestra obtenida deberá procesarse para demostrar la relación lecitina/esfingomielina (mayor de 2) o la presencia de fosfatidil glicerol como datos de madurez pulmonar. Sin embargo en embarazos mayores de 32 semanas una PSS no reactiva correlacionaba a infección en 81. Si bien la presencia de bacterias en liquido amniótico o tinción de gram positiva solo tienen un valor predictivo positivo de 27%. Antes. En algunos casos se requerirá la amniocentesis con inyección de un colorante (índigo carmín o azul de Evans) y el paso del mismo a la vagina después de 30 minutos de su inyección. endometritis o sepsis neonatal. el clínico debe estar al tanto de que una tinción de gram negativa no descarta la posibilidad de infección intraamniótica. La determinación de glucosa en líquido amniótico se ha visto que puede ser un marcador útil de infección con sensibilidades de 75 a 86. se sabe que la reactividad en la RPM aumenta. Los movimientos fetales respiratorios disminuyen de forma significativa en las pacientes con RPM quizá debido a la mayor producción de prostaglandinas por la ruptura lo cual inhibiría los centros respiratorios del feto o ante la inminencia del trabajo de parto quizá como un mecanismo protector contra la pérdida de líquido pulmonar e hipoplasia pulmonar. La presencia de bacterias se considera pone en riesgo la morbilidad y mortalidad infecciosa del feto. Existen pruebas con métodos citológicos de tinción como el de Papanicolaou (utilizada en 1957 y que identificaba células del vérmix caseosa) o el de tinción con pinacianol. Ante la sospecha de infección se ha visto que la presencia de los movimientos respiratorios tiene un valor predictivo negativo muy alto (95% 30 segundos de respiración en un periodo de 30 minutos de observación) para la presencia de invasión microbiana y sin _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. El volumen de líquido amniótico es un parámetro importante de vigilancia puesto que una bolsa con un diámetro vertical menor de un centímetro se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal que en aquellas pacientes con una bolsa de 2 o más centímetros. existen autores que consideran sin valor una amniocentesis en embarazos menores de 32 semanas o mayores de 34. con límites de corte en 10 a 14mg/dl. No obstante. Vigilancia del bienestar fetal en presencia de RPM. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La sensibilidad de la tinción de gram es de un 75%. en 1936 se colocaba secreción vaginal en una laminilla y se teñía con Sudán III el cual identifica las gotas libres de grasa y células de glándulas sebáceas fetales del vérmix caseosa. corroborará el diagnóstico. Esta prueba tiene sus limitaciones porque en embarazos pretérmino hay menos de 10% de células grasas fetales antes de la semana 36 de gestación. ésta no es recomendable ya que puede llevar a metahemoglobinemia fetal y hemólisis. La prueba del sulfato de azul de Nilo se describió en 1965. el motivo de su uso. se basa en la suposición de que la colonización del líquido amniótico precede a la infección manifiesta. calificaciones de Apgar bajas y muerte perinatal es mayor que en pacientes con oligoamnios severo. tiñe células epiteliales fetales descamadas. sin embargo. La ventaja de la tinción de gram es la rapidez con que se puede tener resultados a diferencia de las horas o días que requieren los cultivos. abundancia de neutrófilos o etapas tempranas de infección intrauterina ascendente. Para el logro de dicho propósito se han desarrollado técnicas incruentas y cruentas de valoración anteparto. se han hecho múltiples estudios de su utilidad. teniendo como causa de las falsas negativas una cifra baja de colonias. en pacientes con tinción de gram positiva. El ultrasonido constituye una sospecha solamente documentando oligoamnios en ausencia de malformaciones del tracto urinario fetal o retraso de crecimiento intrauterino significativo. cultivo positivo o ambas evita el desarrollo de secuelas infecciosas después de su resultado. el negativo es del 100%. Cualquier paciente con diagnóstico establecido de RPM debe ser evaluada para edad fetal.

prolapso de cordón o evidencia de compromiso fetal debe llevarse a resolución del embarazo. la ausencia de respiración tiene un valor predictivo positivo para invasión microbiana o sepsis de apenas 50% y por lo tanto no es una indicación de la terminación del embarazo. En resumen. Enseguida. taquicardia o hipersensibilidad uterina deberá corroborarse mediante cuenta de leucocitos. los efectos de la RPM sobre el perfil biofísico fetal pudiera decirse que. En general se ha preferido en aquellas pacientes estables y sin una contraindicación. no solo apoya la disminución del problema respiratorio sino también de la presencia de enterocolitis necrotizante o hemorragia intraventricular. Aquí. la presentación y el bienestar del feto.embargo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la literatura apoya. Una biometría hemática con énfasis en los leucocitos (desviación a la izquierda o formas inmaduras) y la proteína C reactiva. Existen autores que justifican un uso "temporal" que permita la administración de esteroides y el beneficio de éstos últimos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. El uso de esteroides ha sido por muchos años el punto de mayor controversia. El único parámetro que no tiene un valor predictivo es el grado de madurez placentario. la presencia de fiebre. los cuales determinarán si se continúa una vigilancia (manejo expectante) o se interrumpe el embarazo. amniocentesis que demuestre disminución en la cantidad de glucosa o la presencia de un cultivo positivo o tinción de Gram positiva.en modificar la actividad de la paciente y llevar a reposo en cama. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. de un manejo expectante o de un nacimiento pronto. se han subdividido en aquellos embarazos menores a 26 semanas (27 en nuestro medio). Manejo de la ruptura prematura de membranas. Respecto a los tocolíticos. sin embargo. además de corroborar madurez pulmonar fetal. hemorragia intraventricular. De los meta-análisis disponibles uno demuestra disminución significativa del distress respiratorio en tanto el otro no lo apoya una vez revisados los criterios de aceptación. aumenta la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. la edad gestacional toma una importancia capital. En algunos casos es recomendable el cultivar cérvix y vagina para estreptococo del grupo B. disminuye la respiración fetal y no altera los movimientos. En que consiste el manejo expectante? . antibióticos o esteroides en pacientes con RPM?. debe evaluarse los riesgos relativos. valor predictivo positivo y negativo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Puede entonces concluirse que el perfil biofísico mediante múltiples parámetros. algunos sugieren que ésta mayor duración no es de más de 48 horas y que si no se asocian a esteroides o antibióticos no mejoran ni disminuyen la morbilidad y mortalidad perinatal. enterocolitis necrotizante o muerte fetal. que el manejo expectante contra la inducción del trabajo de parto inmediata en embarazos de 30 a 36 semanas incrementa el riesgo de corioamnioitis y hospitalización prolongada pero tiene el mismo riesgo de distress respiratorio. en caso de demostrarse la madurez. Se valora la presencia de contracciones uterinas y se realiza valoración del estado fetal mediante ultrasonido y PSS. la inducción del parto debe ser considerada. Algunos autores consideran la realización al ingreso de amniocentesis a fin de realizar cultivos. potencialmente favorece a la reacumulación de líquido amniótico y evitar así la infección. 68 . tinción de Gram y valoración de glucosa en líquido amniótico. esto no ha sido consistentemente demostrado. De ser posible debe evaluarse la madurez pulmonar mediante estudio del líquido de fondo de saco vaginal o por amniocentesis básicamente en el grupo de pacientes de 32 a 36 semanas. el tono. La paciente con infección intrauterina evidente. realizado 24 horas antes del nacimiento y con calificaciones menores a 7 tiene alta sensibilidad. Por otra parte la literatura apoya que en caso de ser seleccionados como una opción terapéutica deberán limitarse a embarazos menores de 30 a 32 semanas. la cual en caso de ser sospechada por fiebre mayor de 38 grados. Los movimientos corporales fetales disminuyen si existen cultivos positivos. Otro. Se ha visto que cuando además de ausencia de movimiento respiratorio existe afección del movimiento fetal (duración menor de 50 segundos) correlaciona con cultivos positivos hasta en 100% de los casos. Tienen una sensibilidad de 32% y una especificidad de 97% (valor predictivo positivo de 89% y negativo de 69%). El grupo que ha significado mayor problema terapéutico y controversia es el de los productos pretérmino. Deben utilizarse tocolíticos. los estudios disponibles producen algunos resultados conflictivos. El tratamiento para las pacientes con esta complicación depende fundamentalmente de varios factores. hipersensibilidad uterina y secreción vaginal fétida. Deben evaluarse la edad fetal. el grado de madurez placentario y el perfil biofísico total. En general los fetos afectados por infección tienen calificaciones bajas en el perfil biofísico. algunas instituciones y autores recomiendan el uso de antibióticos profilácticos y esteroides anteparto lo cual pudiera reducir los riesgos dependientes de la edad gestacional para la morbilidad neonatal. de 28 a 36 semanas y embarazos de término con RPM (37 semanas o mayores). pero en RPM sin infección no se ven afectados en forma significativa. proceder a la conducta expectante. desprendimiento de placenta. los estudios disponibles suponen que puede prolongarse el tiempo de latencia mediante su uso. lo cual. Los estudios sugieren que la perdida de reactividad en la PSS y la ausencia de movimientos respiratorios son las manifestaciones más tempranas de infección fetal inminente en tanto que la ausencia de tono y movimiento fetal indica infección avanzada. Entre los parámetros a vigilar deberán incluirse la frecuencia cardiaca materna y fetal. Después de la evaluación inicial deben determinarse los riesgos relativos maternos y fetales con el tratamiento expectante o con el parto y los beneficios potenciales de cualquiera de las dos conductas. maternos y fetales. especificidad.

en Estados Unidos. la capacidad de la misma de contar con los cuidados necesarios y unidades de terapia intensiva neonatal adecuadas así como las facilidades necesarias para la vigilancia estricta de madre y feto en el manejo expectante. Finalmente en lo que respecta a la RPM en embarazos de término la inducción del trabajo de parto a su ingreso se asocia con una mayor tasa de cesáreas debido en su mayoría a la falta de progresión en la dilatación de un cérvix inmaduro así como al mayor riesgo de infección (corioamnioitis) ante un trabajo de parto prolongado. para lo cual algunos autores han recomendado el uso de antibióticos profilácticos. Existen autores que solo recomiendan su uso en caso de infección clínica establecida o al demostrarse colonización por estreptococo del grupo B. a lesiones locales del tracto genital inferior. o bien a causas no identificables. por lo que el dx. 3. de PP hecho en el 2 trimestre en paciente asintomática debe tomarse con mucha reserva. Debe brindarse a los padres toda la información disponible al momento para una adecuada asesoría y decisión terapéutica en base a los riesgos potenciales. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 2. Los meta-análisis disponibles indican que la administración de antibióticos a pacientes con RPM es asociada con una reducción en la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal además de prolongar el embarazo. En los casos de PP. Entre sus efectos adversos se ha considerado su efecto inmunosupresor lo cual incrementa el riesgo de infección principalmente de endometritis puerperal. han hecho que la clasificación tradicional de placenta previa (Inserción baja. es posible definir con precisión la distancia existente entre la placenta y el OCI. Anteriormente era difícil definir la distancia entre el borde distal de la placenta y el OCI. la clasificación propuesta actualmente es: • Placenta Previa: Cuando cubre al OCI en el 3er trimestre • Placenta Marginal: Cuando el borde distal se encuentra a menos de 3cm del OCI pero no lo cubre. Con la disponibilidad actual del US transvaginal o translabial. De acuerdo a lo sugerido por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia "parece razonable utilizarlos como una terapia de rescate en el tratamiento del parto pretérmino más que un régimen de administración rutinario". por lo que cualquier sangrado durante la 2ª. el manejo expectante no ha significado un riesgo de infección significativo y permitiría una observación de 24 horas con la cual 70%a 90% de las pacientes tendrán su parto (de lo contrario se sugiere la inducción del trabajo de parto mediante oxitocina o gel de prostaglandinas) e incluso para algunos autores pudieran esperarse 48 horas (85%) y hasta 72 horas (95%). HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Las hemorragias del 3er trimestre complican alrededor del 6% de todos los embarazos. por lo que para no excluir ningún caso potencialmente complicable. Avances recientes en la precisión diagnóstica por US de placenta previa. .Los institutos nacionales de salud. término ambiguo y de limitada utilidad clínica. las consecuencias clínicas de la hemorragia pueden poner en peligro la vida del feto y/o de la madre. ya que no especificaba “que tan baja” debería estar una placenta para optar por la vía abdominal vs la vía vaginal. marginal. el sangrado se puede atribuir a trabajo de parto temprano. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. En éstas pacientes la administración de antibiótico profiláctico parecería disminuir la incidencia de endometritis postparto pero no influir significativamente en la infección neonatal o muerte perinatal. Esto basado en las siguientes observaciones: 1. aceptan que se utilicen en embarazos menores de 30 a 32 semanas en ausencia de infección. Respecto al tratamiento de la RPM en embarazos menores a 26 semanas (27 para nuestro medio) dependerá de las normas de la clínica. o bien de DPPNI. En cuanto a la administración de antibióticos algunos autores piden considerar que 28% de las pacientes con RPM tienen un cultivo de líquido amniótico positivo a su ingreso y que existe invasión microbiana de la cavidad amniótica en el 70%. la evidencia de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) existe en el 13%. Los Institutos Nacionales de Salud (USA) han demostrado beneficio de administrar una combinación de ampicilina y eritromicina IV por las primeras 48 horas seguido por la administración oral de amoxicilina y eritromicina por otros 5 días si el parto no ocurre. Dado que las dimensiones del OCI antes del trabajo de parto son menores que en el intraparto. mitad de la gestación deberá investigarse en orden de descartar alguna de estas patologías. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. previa parcial y previa total) se vuelva obsoleta. _________________________________________________________________________________ 69 Facultad de Medicina. De este %. sugiriendo una administración inicial y solo en casos seleccionados la administración semanal. se utilizaba el término “inserción baja de placenta”. la distinción entre una “placenta previa parcial” (que cubría parcialmente al OCI) y una “completa o total” (que cubría la totalidad del OCI) era completamente artificial. la presencia de Placenta Previa (PP) explica el 7%. y se ha llegado a demostrar que no existe riesgo de hemorragia intraparto cuando dicha distancia es mayor a 3cm. así como el concepto de la relación cambiante del borde distal de la placenta con el orificio cervical interno (OCI) conforme avanza el embarazo. La mayoría de las placentas que cubren OCI en el 2 trimestre no lo harán a término. mientras que en el resto (80% de los casos). considerando la posibilidad de viabilidad en la institución. El término placenta previa parcial carece de utilidad clínica. Por lo anterior. Otro esquema sugiere ampicilina IV seguido por ampicilina-sublactam o amoxicilina-clavulanato vía oral.

• Cuando se documente compromiso fetal. o bien en una paciente con cuadro clínico sugerente de PP. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ya que determinadas situaciones dificultan el establecer la correcta relación entre placenta y OCI (la cabeza fetal que obscurece la zona del OCI. En casos de Placenta Marginal (borde distal a menos de 3 cm de OCI. Segundo. Episodios subsecuentes suelen ser más severos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Finalización del embarazo: Cuando el diagnóstico de PP se establece antes del término. Medidas Generales: Cualquier paciente con sangrado activo moderado a severo en el fin del 2º ó inicio del 3º. y solamente si no se define con precisión la localización placentaria. La vía transvaginal elimina dichos artefactos. la sobredistensión vesical que erróneamente hace más grande el área correspondiente al OCI. permitiéndole una mayor madurez al momento del nacimiento (espontánea y/o con ayuda de inductores de madurez pulmonar). 2. el sangrado aparece hasta el inicio del trabajo de parto a término. Ultrasonografía: La vía transabdominal es útil pero no infalible. el cual deja dicha área no apta para placentación en embarazos subsecuentes. existiendo así hasta un 7% de falsos negativos. Solamente cuando las condiciones maternas y fetales son estables. La PP per se no constituye una indicación para realización de cesárea segmento-corporal. optimizar el estado fetal. uso de cocaína. origen Africano o Asiático. Si éste se confirma. TRATAMIENTO. 70 . mostrarán resolución espontánea (migración placentaria). _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. realizar la ultrasonografía transvaginal.• Inserción baja de placenta se reserva para los casos de placenta previa o marginal antes del 3er trimestre. antecedente de PP. Muchos de estos factores de riesgo tienen en común al daño endometrial. 1. Canalizar vía periférica. la presencia de sangre a nivel cervical que simula líquido amniótico. Se presenta en aproximadamente el 0. DIAGNÓSTICO. 2. Un abordaje práctico sería realizar el US vía abdominal. antecedente de cicatrices uterinas o de legrados uterinos instrumentados o por succión. aumentando el riesgo de implantación baja. Al mismo tiempo. Cuadro Clínico: Se caracteriza por sangrado transvaginal indoloro. En un 10% de los casos. Reposición de fluidos y estabilización cardiovascular en los casos severos. FISIOPATOLOGÍA. etc). algunos pocos casos diagnosticados en el 2º. 2. 4. 3. y si la magnitud del sangrado así lo permite. aunque siempre recordando el riesgo de sangrado y con disponibilidad de todo lo necesario para realización de cesárea de urgencia. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Generalmente el primer episodio ocurre a inicios del 3er trimestre. se realizará ultrasonografía para confirmar el diagnóstico. Factores de riesgo que la predisponen son: edad avanzada. trimestre del embarazo deberá ser atendida de forma intrahospitalaria y realizar lo siguiente: 1. tabaquismo. multiparidad. se establecerá una conducta expectante (no finalizar el embarazo) con 2 objetivos: Primero. tratar de evaluar el estado fetal mediante registro cardiotocográfico. y el sangrado suele ser de magnitud leve a moderada.trimestre. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DEFINICIÓN. La ultrasonografía translabial ofrece las mismas ventajas.5% de todos los nacimientos. en embarazos de > 26 SG (24 semanas en centros muy avanzados de terapia neonatal). Se refiere a la separación total o más frecuentemente parcial de la placenta normalmente implantada del útero subyacente antes del nacimiento del feto. De tal manera que la finalización del embarazo estará indicada cuando: • El episodio inicial de sangrado y el dx de PP ocurre en > 37 SG o se tenga documentada la madurez pulmonar fetal. y recordando que la estabilidad materna es el objetivo. ya que en ocasiones la cabeza fetal al descender comprime y evita el sangrado del borde distal de la placenta. tiene una sensibilidad del 100% con pocos falsos positivos. independientemente de la edad gestacional. pero sin llegar a cubrirlo) es factible intentar trabajo de parto. se establece un plan terapéutico que abarque desde manejo del episodio agudo hasta el tiempo de la finalización del embarazo. • Cuando el sangrado pone en riesgo la vida materna. Tomar muestra de sangre para BH y pruebas cruzadas 3. Vía de Resolución: Todos los casos de Placenta Previa deberán ser resueltos vía abdominal (cesárea). 1. • En embarazos con dx de PP que se encuentren en trabajo de parto a una edad gestacional > 34 semanas.

En algunos casos. si es que esto no se había hecho durante su control prenatal. 1. o si existe inestabilidad fetal o materna. es difícil que ocurra Coagulación Intravascular Diseminada. Cuando la placenta es posterior. dolor abdominal. al ir creciendo. Cuadro Clínico: Consistirá en la presencia de uno o varios de los siguientes hallazgos: sangrado transvaginal. terminando con destrucción del parénquima placentario involucrado y la subsecuente disminución de área de intercambio de nutrientes materno-fetal. Canalizar 1 o 2 vías periféricas y obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio y pruebas cruzadas. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Si aparece oliguria. DIAGNÓSTICO. en orden de determinar magnitud de afección si es que la hubiera. Característicamente son de alta frecuencia y de baja amplitud. La presencia de TA en límites normales no debe dar mucha confianza. que puede ser súbito. Se consideran factores de riesgo: Trauma (asociado a DPPNI severo.Inicia con sangrado a nivel de la decidua basal (proveniente de vasos deciduales o feto-placentarios). el cual. pero se han demostrado varios factores de riesgo. aunque frecuentemente de difícil identificación. y el US aporta mínima sensibilidad en el diagnóstico. 2. Identificación de hematoma subcorial en el 1er trimestre y Antecedente de cesárea (asociados también a daño endometrial). en los casos de DPPNI el diagnóstico es esencialmente clínico.10% de los casos no se presenta. 71 . Cordón umbilical corto. Choque Hipovolémico: Presente cuando la pérdida hemática es superior a los 1500ml sin reposición adecuada. 1. Tabaquismo. Se considera en general que ocurre en aproximadamente 1% de los nacimientos. Volúmenes urinarios de 0. Si el punto inicial de separación es el centro de la placenta. Si madre y feto están estables. podrá realizarse US para descartar la presencia de PP. de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. 2. ya que en muchas ocasiones la paciente cursa con cuadro hipertensivo subyacente y las cifras encontradas son reflejo de la hipovolemia existente. El dolor abdominal es menos frecuente (50% aprox. TRATAMIENTO. contracciones uterinas y dolor uterino. El dolor a la palpación uterina suele estar localizado al sitio de desprendimiento. estará indicada la _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.). Hipertensión Arterial (Crónica y/o Preeclampsia). deberá procederse a la finalización del embarazo. Una vez que se considera que el estado materno y fetal es estable. en aprox. que será: 1.. este proceso se autolimita sin complicaciones. La magnitud del desprendimiento deberá ser extensa para evidenciarse claramente por US (habitualmente con gran compromiso materno y fetal y que por lo mismo no sería prudente invertir tiempo en la realización de tal estudio). será difícil identificarlas incluso con tocodinamómetro. aumenta la magnitud de la separación de la placenta. Edad materna avanzada y Multiparidad (asociadas a daño endometrial crónico). dando como resultado un útero infiltrado por sangre y difícilmente contraible al uso de oxitócicos (Utero de Couvelaire). En caso de ser un feto maduro (> 34 SG). No existe un factor etiológico bien definido. Cuando la separación ocurre en el borde distal de la placenta. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. COMPLICACIONES. Ya se ha explicado el por qué del sangrado transvaginal. Descompresión brusca del útero (amniotomía en polihidramnios). También es posible que alcance el espacio intraamniótico tiñendo de color rojo vinoso al líquido amniótico. La vía vaginal podrá considerarse si existe estabilidad materna y fetal. Habrá que recordar que aunque es el signo más freccuente. En los casos donde el feto está vivo. manifestado generalmente dentro de las primeras 24hr. Las contracciones uterinas casi siempre están presentes. Ultrasonografía: A diferencia de la PP donde la ultrasonografía corrobora el diagnóstico. Ruptura prematura de membranas. y si existe además hipertonía uterina. El uso de dosis bajas de ácido acetil salicílico y el uso de oxitócicos no está asociado a DPPNI. Uso de cocaína (vasoconstricción inducida por cocaína). Anomalía uterina (mioma. Medidas Generales: Cualquier paciente con sospecha de DPPNI deberá ser hospitalizada para su estudio y abordaje. muchos de los cuales tienen en común afección decidual y de los vasos uterinos. Finalización del embarazo: El momento y la vía de resolución dependerán de las condiciones materna y fetal. Monitorización del estado fetal mediante registro electrónico de la FCF. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA. Se requiere de RCTG continuo y de disponibilidad de realización de cesárea de urgencia por deterioro fetal o materno. o puede presentarse en forma leve sin corresponder necesariamente a la magnitud del desprendimiento. hasta alcanzar el cervix y salir por vagina. y este último es inmaduro aún. el dolor se refiere al área lumbar.5ml/kg/hr sugieren perfusión periférica adecuada. Colocar catéter vesical para cuantificación de diuresis. Dicho sangrado septa o divide a la decidua debido a la formación de un hematoma. 3. la sangre continúa la disección entre la decidua y las membranas fetales. o a la presencia de contracciones uterinas hipertónicas inducidas por el desprendimiento. habrá extravasación de sangre al miometrio y hacia la cavidad peritoneal. Pero frecuentemente el sangrado continua. 1. cabe el manejo expectante e incluso tocólisis si estuviera indicado. 2. Evaluar el estado hemodinámico materno y decidir al respecto de los líquidos a administrar. malformación Mülleriana). por lo que se considera que el Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta es la expresión final de una enfermedad placentaria de larga evolución. y posiblemente se deba a extravasación de sangre al miometrio y cavidad peritoneal. Está indicada la monitorización fetal electrónica continua).

Paciente con Placenta Previa. ambientales.I. En casos de transfusión masiva (> 8 unidades) puede presentarse la coagulopatía dilucional. Las consideraciones correctas al respecto de la paciente son: a). que puede afectar de manera adversa . que como consecuencia se obtendrá una madre con una recuperación total y un recién nacido sano y normal. la existencia de parto prematuro previo. ignora las causas. tratando de identificar a los embarazos que potencialmente sean de mayor riesgo. Dilatación cervical de 2cm. Lo más importante en esta paciente es inhibir trabajo de parto y estudio de posible enfermedad hipertensiva. Paciente candidata a resolución del embarazo. Estos sistemas pueden incluir factores sociales como analfabetismo. aunado al cuadro clínico. En aproximadamente el 10% de los casos. de CID están los niveles bajos de fibrinógeno (< 100mg/dl). inserciones anormales de placenta el embarazo múltiple. Sin embargo es de esperar que en los casos donde existen factores de riesgo el resultado puede ser no óptimo. con espectro similar a la Cogulación Intravascular Diseminada (CID). ya sea materno o fetal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Llega al servicio de Revisiones de Ginecología y Obstetricia con contracciones uterinas de 6 horas de evolución. Palidez generalizada. el cual no ha cedido. De los tests más sensibles para llegar al dx. otros factores son las condiciones médicas de la paciente que incluyen edad. cuyo borde distal cubre totalmente OCI. EMBARAZO DE ALTO RIESGO DEFINICION.daño. d).como sucede en la preeclampsia. durante las últimas 2 horas. a lo cual se agrega sangrado transvaginal de moderado a importante. condiciones clínicas o complicaciones durante la gestación. de ellos la preeclampsia. Es de recordar que no todos los embarazos presentan el mismo peligro. IDENTIFICACION DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO Varios sistemas de identificación de alto riesgo han sido propuestos. moderado. c). Antecedente de 3 cesáreas previas. materna o neonatal. pero refiere que le dijeron que le había subido la presión y que en el último presentó crisis convulsivas. hipertensión. en quien la cifra de TA normal descarta compromiso materno importante. Esta clasificación puede establecerse en base a factores sociales.monitorización central del volumen intravascular. Por lo anterior ningún método de selección a la fecha es perfecto puesto que pueden catalogar a una paciente como alto riesgo y el embarazo y su resolución cursar sin problemas o al contrario considerar un bajo riesgo donde la complicación y el resultado perinatal adverso no pudo ser identificado. Este riesgo puede ser para la madre y su hijo . 2. no necesitan el mismo tipo de atención de ahí que deben de establecerse criterios de selección aplicables en forma universal para facilitar la atención. Longitud cervical de 10mm. Variabilidad ausente. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. así como la presencia de productos de degradación de la fibrina (Dímero-D). con desaceleraciones tardías recurrentes. Candidata a uso de tocolíticos con el objetivo de llegar a término. cualquiera de estos consiste en una lista de condiciones reconocidas por ser indicadores de pobre pronóstico en el embarazo. C. la presencia de macrosomía fetal o peso bajo en anteriores hijos. Especuloscopía: sangrado transvaginal activo. o enfermedades existentes como diabetes. por lo que la paciente es candidata a tocolíticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino. algunos factores pueden ser secundarios a su historial obstétrico como la paridad.o bién tan solo al feto como en los casos de enfermedad hemolítica por sensibilización al factor Rh. e). hábitos como tabaquismo o alcoholismo. pero con mecanismo y tratamientos diferentes. los cuales son severos con afección y/o muerte fetal y gran afección materna. El riesgo durante la gestación puede abarcar el embarazo. Se llama embarazo de alto riesgo a aquel en que existe un factor. y por lo tanto. y en estos momentos bajas por el sangrado). dado el compromiso materno hemodinámico y el evidente compromiso fetal. b). Sin control prenatal. RCTG no ominoso. dados los antecedentes de preeclampsia y suponiendo que la TA actual sea falsamente anormal (que manejara cifras altas. Ninguna de las anteriores. el parto y el puerperio. Cursa embarazo de 33 semanas. lesión o muerte fetal.D. bajo ingreso económico o bien ambientales como pudiere ser habitar en áreas rurales con limitantes en el acceso a instituciones de salud. A su ingreso se encuentra con TA de 100/60. CASO CLÍNICO Paciente de 40a. sin embargo el usar algún sistema de clasificación incorporado en la historia clínica en el que se asigne un valor de riesgo facilita el trabajo del médico que provea la atención y hace uniforme los criterios de selección y permite una _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. RCTG documenta contracciones uterinas. Taquicardia fetal de 170 lpm. La mayor parte de los embarazos tendrán resultados favorables.a consecuencia del evento reproductivo. Al US se documenta placenta corporal anterior. 72 . Sin embargo algunos de los elementos de riesgo no podrán ser detectados puesto que se establecen en el curso de la gestación y que pueden involucrar a una paciente sana. Para llegar a identificar esos embarazos de alto riesgo una adecuada historia médica y obstétrica puede ser suficiente. La paciente cursa con Trabajo de Parto Pretérmino + Placenta Previa. Toma de muestras para estudio de probable enfermedad hipertensiva y solicitud de pruebas cruzadas ante el riesgo de acretismo placentario. FC materna de 120 lpm.

Los potenciales efectos de cada factor de riesgo en el embarazo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. así como el obstetra general permitiría que la paciente fuese referida a un nivel de atención que pudiese proveer las condiciones más adecuadas de atención. Pacientes que requieren procedimientos invasivos para diagnóstico fetal o tratamiento como: Sensibilización a factor Rh Hidrops fetal no inmunológico Obstrucción urinaria fetal Bloqueo cardiaco fetal Hidrocefalia fetal Malformaciones fetales detectadas por ultrasonido 2. Retardo en el crecimiento intrauterino severo Embarazo multifetal (3 ó más) Factores múltiples de riesgo. AVC. 4.retroalimentación y ravaloración en los sistemas de atención médica de los resultados de dichos sistemas.En conclusión el uso de estos sistemas de evaluación de riesgo permiten identificar al embarazo de alto riesgo como también elaborar un pronóstico. 5. El pronóstico de un resultado exitoso materno y fetal. 7. tanto a nivel obstétrico ( especialista en medicina perinatal ) como a nivel del recién nacido ( neonatólogo). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La importancia de los factores de riesgo identificados. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 73 . 6. El costo económico potencial. ni que se influya en la toma de decisión de la pareja. O aquellas con pobre historial reproductivo como: Aborto habitual ( 3 o más) Cerclaje fallido Obito recurrente Ruptura prematura de membranas recurrente Parto pretérmino recurrente 4. Las pruebas especiales que pueden requerirse para monitorizar a la madre y el bienestar fetal. HELLP. edema agudo de pulmón. así como la infraestructura hospitalaria necesaria. O con complicaciones obstétricas que requieren cuidados especializados como: Preeclampsia severa o eclampsia con complicaciones como insuficiencia renal. Deberá de recordarse que el más importante requisito del consejo preconcepcional es el que no se emita juicio por parte del médico. CONSEJO PREGESTACIONAL Idealmente la valoración del riesgo debería de ser previo al embarazo. La potencial incapacidad materna durante el embarazo y su duración. 3. es decir evitar paternalismo y solo proveer una información adecuada médicamente y apoyar la decisión de la pareja aún cuando no este acorde a la opinión personal o criterio del médico. Aquellas con complicaciones médicas serias que afectan a la madre como: Diabetes Cardiopatías Válvula protésica cardiaca LES Insuficiencia Renal 3. En la práctica el determinar un riesgo permitiría que tanto el médico de primer contacto. Una vez identificada la paciente de alto riesgo el médico deberá de explicar a la pareja los potenciales riesgos detectados sus potenciales efectos en el resultado del embarazo y de los efectos que el embarazo pueda tener en la condición médica materna. cuando esto es factible deberán de discutirse con la pareja: 1. 2. Los efectos potenciales que el embarazo pueda tener sobre los factores de riesgo. hipertensión refractaria a tratamiento. Si bien no existen normas universales de referencia es claro que las siguientes pacientes deberán de ser referidas para manejo por un servicio de medicina materno fetal: 1. Por último es de notar que los objetivos de la vigilancia anteparto en la paciente de alto riesgo son: a) Determinar edad gestacional b) Descubrir anormalidades del feto c)Detectar las anormalidades del crecimiento fetal y d) Detectar y determinar la severidad de la asfixia crónica o aguda.

por lo que tiene gran valor.ICTERICIA Y EMBARAZO Las causas potenciales de la enfermedad hepática y particularmente la ictericia en el embarazo son innumerables. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO: Aspectos clínicos Los nevos aracnoideos y el eritema palmar se producen en un 60% de las embarazadas normales y se relacionan a los niveles elevados de estrógenos circulantes. los xantelasmas y la pigmentación. y para la cual la membrana del sinciciotrofoblasto posee gran cantidad de receptores específicos de gran afinidad. incluyendo tomografía. reflejando el aumento del volumen plasmático. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Está considerado en tres grupos principales: Enfermedad hepática que se origna en el embarazo y esencialmente son únicas en este período. El tiempo de protrombina también es normal Parámetros bioquímicos que pueden modificarse: Un gran número de otros componentes del plasma están alterados. por lo anterior un hígado palpable es un signo importante de anormalidad. El recuento de leucocitos aumenta de 10 a 15 mil /mm3 y la eritrosedimentación puede estar elevada (20 a 50 mm/h). y los cambios celulares en el embarazo normal son minimos en relación a la no embarazada. la bilis es más litogénica y la contractilidad de la vesícula esta alterada. como la ascitis. Algunos otros hallazgos físicos potencialmente valiosos pueden permanecer sin cambios. tiende a quedar desplazado superior y posteriormente por el útero crecido. la mayor dificultad diagnóstica se encuentra en el 20 al 25% de los casos restantes. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. una proteína transportadora para el hierro y numerosos cationes divalentes. puden estar los niveles elevado al doble o incluso más. por lo que son de baja especificidad diagnóstica. De hecho la asociación de hepatopatía crónica y embarazo es rara simplemente por que las probabilidades de que estas pacientes sean fértiles y queden embarazadas son muy reducidas. 74 . no todas. las pruebas de función hepática sufren cambios importantes durante el embarazo. Debe tenerse en cuenta que técnicamente es más dificil su realización y debe realizarse en casos seleccionados. la presencia de productos de la unidad fetoplacentaria incluyendo hormonas. los anticuerpos mitocondrilaes típicos de la cirrosis biliar primaria y los anticuerpos antinucleares que se encuentran en muchas mujeres con hepatitis activa crónica “lupica”. también está aumentada. ENFOQUES DIAGNOSTICOS Con las consideraciones apropiadas. Los nivles de albúmina suelen estar disminuidos como resultado del volumen plasmático expandido y en consecuencia no indican un teterioro de la reserva sintética del hígado en ausencia de un tiempo de protrombina prolongado. Se pueden determinar anticuerpos contra los diferentes tipos de virus causantes de hepatitis aguda y/o crónica. considerando si el resultado de la misma cambiará el pronóstico o el tratamiento de la paciente. incluso si es normal. Es importante considerar que algunas. En vista de la hemodilución se considera como anemia con niveles de 10 gr Hb% o menos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Rara vez se requiere del uso de Rayos X. La biopsia hepática no representa un riesgo mayor para la embarazaa que para la no embarazada. La actividad de la fosfatasa alcalina está elevada como resultado de su producción por el tejido trofoblástico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. las pruebas de la función hepática que se acaban de describir brindan una indicación importante respecto si las anormalidades en una paciente embarazada con ictericia son fundamentalmente hepatocelulares y/o colestáticas y si la enfermedad hepática subyacente es aguda o crónica. La transferrina. Puede complementarse con otras pruebas serológicas. Es de mucha utilidad la ultrasonografía y en casos especiales esta inicada la endoscopía. Los niveles de colesterol y triglicéridos están elevados. desde el punto de vista práctico. La bilirrubina sérica esta elevada sólo ocasionalmente. marcas de rascado. Parámetros bioquímicos que por lo general no cambian: Las transaminasas séricas (GOAT y GPT ó AST y ALT). en particular en el tercer trimestre. La gran mayoría de los casos (el 75% o más) son causados por la hepatitis viral aguda o la colestasis intrahepática del embarazo. la gama glutamil transpeptidasa y la deshidrogenasa láctica y ácida no se alteran. que está en contacto anatómico directo con la sangre materna en los espacios intervellosos. Todos estos cambios tieneden a regresar de 4 a 6 semanas posterior a la resolución del embarazo. lo que puede enmascarar una hepatomegalia leve a moderada. por ejemplo. Si bien el flujo sanguíneo y el tamaño del hígado no cambian significativamente durante el embarazo. Enfermedad hepatica que se puede presentar en el embarazo pero también en mujeres no embarazadas.

sin embrago. • Si la paciente presenta prurito y evidencia de un cuadro colestásico predominante. Así. situación que no siempre ocurre en las que desarrollaron diabetes gestacional. en el caso de virus tipo B se convierta en portador. es aprobable que el diagnóstico sea de una infección viral aguda. Esta resistencia a insulina. con alteraciones heterogéneas desde el punto de vista clínico y genético. . En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas. la causa por lo general es la colestasis intrahepática del embarazo. EFECTOS SOBRE EL FETO Y TRATAMIENTO Por lo general. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La distinción más importante se encuentra entre dos sindromes bien definidos: • Si el cuadro corresponde a una ictericia hepatocelular con elevaciones en la bilirrubina y las transaminasas séricas y con prolongación del tiempo de protrombina. incidencia modificada por factores de riesgo y variaciones étnicas desde un 2 hasta un 14% de acuerdo a diferentes publicaciones. o. la transmisión no puede ser reconocida en forma segura antes del nacimiento y el porcentaje de portadores para tipo B se considera 20% Existen dos situaciones donde la inducción temprana del parto puede estar justificada. los criterios para clasificarse como diabetes gestacional solo se cumplen en 2 a 3% de las pacientes. sin embargo. Se resumen los puntos principales que hacen el diagnóstico diferencial. la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal. hipertensión porta. aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor secreción de insulina). En los casos en que la enfermedad hepática antecede al embarazo. el tratamiento de la enfermedad hepática en las circunstancias de embarazo se determinan por los efectos probables sobre el feto. además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina. en particular en el caso bastante raro de hepatopatía crónica que antecede al embarazo. la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo. estos últimos son afortunadamente por lo general leves. es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina. antagonista de insulina. si bien el grado de anormalidad y la gravedad de los prodromos es variable. alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan 1000 veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido estructural con la hormona de crecimiento. un comienzo agudo y la aparición o la presencia de marcadores séricos de infección por virus por o general confirman el diagnóstico. hay aumento de ácidos grasos libres que puede agravar aun más dicha resistencia y disminución de aminoácidos _________________________________________________________________________________ 75 Facultad de Medicina. como la hemorragia varicosa. a saber. mas tarde. Diabetes gestacional puede definirse como. los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria . progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina). que suele encontrarse más adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia. DIABETES GESTACIONAL Diabetes. El riesgo principal es prematurez. Otras alteraciones también pueden exhibir algunas características distinguibles valiosas. glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos). En las últimas semanas del embarazo. esta alteración se presenta casi simpre en el tercer trimestre. Al inicio del embarazo. mientras que la preclampsia y el hígado graso del embarazo lo hacen en el tercer trimestre. a partir del segundo trimestre. la sensibilidad a insulina es normal o incluso aumentada. la sensibilidad a insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional. La hiperemesis gravídica afecta fundamentalmente en el primer trimestre. En la hepatitis viral aguda existe el riesgo que el feto desarrolle la infección. los niveles de bilirrubina casi nunca exceden los 5 mg/100ml. el hígado graso del embarazo y la prclampsia. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se relacionan en forma temporal con la resistencia a la insulina. prolactina. demás puede haber un antecedente familiar positivo y/o indicaciones de un síndrome familiar relacionado con el uso de los anticonceptivos orales. como consecuencia de un aumento de la utilización de glucosa por el feto y en el posprandio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna. La interrupción terapéutica constituye también un abordaje razonable durante el primer trimestre en las cirróticas con complicaciones que ponen en peligro la vida. que incluyen. Mientras que la tolerancia a la glucosa se altera en todas las mujeres embarazadas. en estas circunstancias la resolución del embarazo puede salvar la vida de la madre y permitir la sobrevida del feto. pero siempre es importante conocer el daño hepatocelular preexistente y si existe o no.Enfermedades hepáticas que antecedían al embarazo. y es poco lo que se puede hacer para impedir que esto ocurra. cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización). por lo general el diagnóstico es conocido. constituye más un síndrome que una enfermedad. caracterizadas en común por intolerancia a la glucosa.

glucosuria. malformaciones. cuando el ayuno se prolonga sobreviene un cambio que permite al cerebro obtener energía a partir de grasas en lugar de glucosa. En cualquier paciente embarazada existe el riesgo de diabetes gestacional. triglicéridos y síntesis de proteínas. fue aceptada en 1979 por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. se ha demostrado incremento en la morbilidad (principalmente macrosomía fetal) y se considera a éstas curvas con una alteración del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia). edad mayor a 25 años. de ahí. el aumento de la glucosa de la madre después de los alimentos aumenta el flujo de glucosa hacia el feto (anabolismo fetal) y la resistencia a la insulina en el músculo. pero principalmente aquellas con factores de riesgo para diabetes (familiares directos con la enfermedad. El diagnóstico de diabetes gestacional. también suprime la lipólisis y promueve la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. hipertensión. El embarazo per se. En condiciones normales la insulina desempeña un papel fundamental en la regulación de éstos procesos. con una capacidad de detección de 80 a 90% (sensibilidad). además. de ahí que. pero quizás. 76 . la cual. esta resistencia esté dado en los pasos de acción de la insulina distales a la unión con el receptor. desvía los carbohidratos hacia el tejido adiposo materno (anabolismo materno). 105 en ayunas y 190. mediante la producción de cuerpos cetónicos (ácido acetoacético y 3 hidroxibutírico) que se liberan a la sangre desde el tejido adiposo cuando los niveles de insulina circulantes son bajos. el Grupo Nacional de Diabetes. disminuyen los niveles de insulina y la glucosa endógena proviene fundamentalmente del desdoblamiento del glucógeno hepático. la respuesta materna a este estado de “inanición acelerada” incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis. tiene un “costo” para el organismo ya que provoca la degradación del músculo. Los de referencia actuales. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. el punto de corte se estableció en 140mg/dl (7. el embarazo implica una acentuación de los patrones normales de anabolismo y catabolismo. Los seres humanos utilizan constantemente energía pero ingieren calorías de manera intermitente. La supervivencia ante esta disparidad temporal de demanda y aporte energético exige una cuidadosa regulación del almacenamiento de nutrientes (anabolismo) durante la alimentación y utilización de los mismos (catabolismo) durante el ayuno. El embarazo exige modificaciones a éstas respuestas metabólicas normales. 165 y 145 a los 60. dos o mas valores iguales o mayores a los de referencia hacen el diagnóstico de diabetes gestacional y se considera que un valor anómalo pudiera reflejar una curva anormal y diabetes en 30% de las pacientes en quien se repite posteriormente. se encuentra ausente en el 90% de las pacientes con diabetes gestacional. antecedente de productos con macrosomía. durante el segundo congreso internacional sobre diabetes gestacional. abortos de repetición o dificultad reproductiva. es un diagnóstico que debe pensarse. antecedente de diabetes gestacional. En consecuencia. esto es limitado y después de 8 a 12 horas de ayuno la gluconeogénesis se convierte en la fuente predominante de glucosa endógena. puede ser realizada en cualquier momento del embarazo. lo cual “asegura” un aporte fetal mayor. partos pre término. Lo anterior es compensado por una hiperinsulinemia materna debido a la respuesta de las células beta pancreáticas a dicha resistencia. Es aceptadoque cualquier mujer gestante. en aquellos casos de un valor anormal. es el estándar de oro y prueba diagnóstica de a diabetes gestacional. 120 y 180 minutos. carga oral de 100g de glucosa y determinaciones posteriores a la misma a los 60. cardiaco y el tejido adiposo. En el estado pos prandial (5 a 6 horas después de la ingesta. Se considera que esta prueba tiene una sensibilidad alrededor del 79% y una especificidad de 87 a 90%. raza hispana u oriental. se acepta que la prueba debe efectuarse a todas las embarazadas. no hay signos ni síntomas. el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. por los cambios hormonales es ya un factor de riesgo. obesidad. son de 95. La curva de tolerancia para la paciente embarazada difiere de aquella practicada en la no gestante. lo mas llamativo en la embarazada es la resistencia a los efectos hipoglucemiantes de la insulina. 160 y 140 en los tiempos mencionados. Dicho de otra forma. mediante una carga oral de 50g de glucosa y determinación de la glucemia 60 minutos posterior a la carga. Freinkel y colaboradores vieron las ventajas de ésta combinación adaptativa. Esto sin embargo. perdidas perinatales. el efecto neto de la liberación de insulina en respuesta a la alimentación es el anabolismo: almacenamiento de glucógeno. 180. se obtiene energía en forma significativa y se evita la degradación muscular. pero los mejores resultados se obtienen después de las 24 semanas. Cifras por arriba de 140mg tendrán que ir a una curva de tolerancia oral a la glucosa. de acuerdo al Grupo Nacional de Diabetes. de ellos. Dicha prueba. tal vez mediado por todas las hormonas mencionadas con anterioridad.circulantes. el mecanismo por el cual ocurre esta resistencia no se conoce del todo en humanos. infecciones repetidas. ya que a diferencia de la pre gestacional. la cual ha sufrido múltiples modificaciones a través del tiempo. lo cual.8mmol/l). hasta que en 1980. suprime la liberación de glucosa del hígado y estimula la utilización y almacenamiento de glucosa por el músculo esquelético. disminuye su capacidad para estimular la utilización de glucosa por músculos y tejido adiposo. el principal dato en la segunda. las cuales básicamente cursan con hiperglucemias post prandiales. polihidramnios. 120 y 180 minutos respectivamente. Un aumento de la insulina circulante durante la alimentación. Los valores de referencia son. cuya incidencia varía del 3 al 5% pero con reportes que van desde un 1 y hasta un 15%. mientras suprime la proteólisis y estimula la captación de aminoácidos en el músculo. ganancia excesiva de peso durante el embarazo. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. sin importar hora del día ni el estado de ayuno de la paciente. entre las 24 y 28 semanas de gestación. mantiene un aporte constante de glucosa al cerebro. embarazo múltiple) se realicen la prueba de “screening” o tamiz. ya que la hiperglucemia de ayunas. para Carpenter y Coustan. el Centro de Control de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud. se realiza con una glucemia de ayunas. A medida que se completa la digestión y absorción de nutrientes. La curva de tolerancia actual.

las cuales son diferentes desde su presentación clínica. El riesgo secuelas malignas que requiere terapia medica. patológica. que es la piedra angular del tratamiento.5% a un 6% La frecuencia de esta entidad varia enormemente en las diferentes latitudes y vas desde 1 en 2500 embarazos hasta 1 en 77 embarazos sobre todo en países asiáticos observándose la más alta incidencia en Indonesia. en base a los valores de ayunas en la curva de tolerancia. De acuerdo a la clasificación anterior. NEOPLASIA TROFOBLASTO GESTACIONAL Hipócrates realiza una descripción exacta de la mola hidatidiforme hacia el siglo IV A. hasta 1985 se demuestra que la mola hidatidiforma y menos frecuentemente el aborto o embarazo a término podrían preceder al coriocarcinoma esto descrito por Felix Marchand.C y la denominó hidropesía del útero. va de 8. en tanto el otro hecho fue descrito por Hertz el cual demostró que la enfermedad trofoblasto gestacional requería de ácido fólico para su proliferación. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. A2 cuando los valores son de 106 a 129 y B1 cuando son mayores a 130mg/dl. Dos hechos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del trofoblasto y que históricamente esto ha trascendido dentro de la oncología. por lo que compuestos inhibidores del ácido fólico inhibían su crecimiento. hasta un 20% en molas completas en tanto si es una mola parcial este riesgo baja a un 1. coriocarcinoma y tumor del sitio placentario. mola invasora. La mola hidatidiforme tiene una gran variación en cuanto a prevalencia en diferentes partes geográficas. El antecedente de embarazos molares hace mas probable la recidiva. de las A2.1.15%. para fines prácticos a las ultimas tres entidades se les otorga el termino de neoplasia trofoblasto gestacional ( NTG ). de las A1. específicamente deficiencias de grasas animales y vitamina A. El tratamiento de la diabetes gestacional tiene por objetivo mantener glucosas de ayunas por debajo de 90mg y postprandiales por debajo de los 120mg. En 1956 Li y col. No fue sino hasta 1700 cuando William Smallie emplea el termino de hidatídico. La enfermedad trofoblasto gestacional es una entidad es un espectro tumores con capacidad metástasis. 25% y 40 a 50% en cada uno de los grupos mencionados. de acuerdo a Freinkel. Neoplasia Trofoblasto Gestacional Factores que han mejorado su pronostico: -Marcador sensible ( gonadotropina coriónica) -Sensibilidad a la quimioterapia. -HGG sub unidad B anormalmente alta -Historia previa de ETG. -Quistes tecaluteinicos. MOLA HIDATIDIFORME Definida como una degeneración hidropica de las vellosidades coriales con potencial neoplásico. en tanto la forma maligna coriocarcinoma se describe 1 en 20 000 embarazos. precisando del mismo. se ha atribuido gran importancia a los factores nutricionales. se requerirá el apoyo con insulina. en cualquiera de los esquemas aceptados. requeriría insulina en 90% de los casos. En algunos centros italianos se le a atribuido importancia a la edad del varón por arriba de los 45 años. el 90% responden a dieta. México 1 en 250 y norte América 0. éste fenómeno lo atribuye a la retención del agua insalubre. Esta entidad a la vez se clasifica como parcial o completa. si esto no se logra con dieta.La diabetes gestacional. la B1. la mitad responden a dieta y la otra mitad requerirá insulina. 77 . -Conocimiento de la biología tumoral. genética y epidemiológica. el primero la posibilidad de identificar el exceso de hormona gonadotropina criónica en orina de pacientes con mola hidatidiforme por Fels Ehrhart y Zondek. que va desde 1 en 75 embarazos en algunos países de Asia. A inicios del siglo XIX Velpeau y Boivin describen la mola hidatidiforme como una degeneración quística de las vellosidades coriales. -Disponibilidad de modalidades terapéuticas Factores de Riesgo -Nulipara -edad mayor de 40 y menor de 20. Los factores epidemiológicos que a la fecha se han encontrado es una edad materna menor a los 15 años o mayor a los 40 años.6. Así mismo se asociaba a una respuesta terapéutica. se incluye la mola hidatidiforme. dentro de esta terminología se incluye la forma maligna y benigna de la enfermedad. se establecía un riesgo de permanecer con diabetes (tipo 2) posterior al puerperio que oscilaba alrededor de 17%. Publican la primera remisión total de la enfermedad con metrotexate. en A1 cuando es menor a 105. en tanto que. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. se ha comunicado que posterior a 2 embarazos molares el riesgo de un tercero aumenta hasta un 28% _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. -Identificación de factores de riesgo.1 en 1000 embarazos. es clasificada.

huevo normal fertilizado por mas de un espermatozoide por lo que los cariotipos que se encuentran son triploides o tetraploides (XXX. Tríada característica es la degeneración hidrópica. PATOLOGÍA. La preeclampsia es un cuadro casi patognomónico de la mola cuando este se presenta antes de las 20 semanas. XXY. La determinación de HCG de mas de 100 000 mUI/Lt debe de llevar al diagnóstico de manera muy estrecha. esto ha llevado a determinar factores de riesgo. estos son: . Factores de riesgo.000 lleva caso al 100% de los diagnósticos. El diagnostico clínico de sospecha es sustentado por los datos antes mencionados. SEGUIMIENTO La remisión espontánea ocurre en el 80% de los casos un 20% desarrollaran neoplasia trofoblasto gestacional. -Tele de tórax inicial y repetir solo si la B HCG aumenta. Al abordar a una paciente con mola hidatidiforme siempre debe de contemplarse la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia trofoblasto gestacional ( mola persistente o coriocarcinoma). • Evidencia de metástasis. XYY). La ecografía es la piedra angular en combinación con los datos clínicos y determinación de HCG arriba de 80. un tamaño uterino mayor a la edad gestacional se hace evidente en el 50%. . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. -Quimioterapia si: • BHCG se estabiliza en 2 ocasiones. -Determinación de B HCG cada semana hasta 2 determinaciones negativas. DIAGNOSTICO. La mola hidatidiforme precede a la enfermedad maligna en el 50% de los casos.SÍNTOMAS. Las molas parciales por lo general son resultado de dispermia. -Después cada 2 meses por un año -Exploración física cada 2 semanas hasta remisión después cada 3 meses.000 mUI/Lt EVACUACIÓN El método más recomendable en la actualidad es la dilatación y succión. la hemorragia parece ser un síntoma casi constante se presenta en el 97% de los casos. sin embargo es recomendable realizar un curetaje de la cavidad una vez expulsada la mayor parte del tejido e invo0lucionado el útero con oxitócicos. -Anticonceptivos orales por un año. aunado a la expulsión de vesículas. . 25% embarazo normal y 25% abortos incompletos. Un 1% de los embarazos posteriores desarrollara nuevamente una mola hidatidiforme. 15% presentan quistes tecaluteínicos por sobre estimulación gonadotrópica por hiperproducción de gonadotropinas. producto de la fertilización de un óvulo vació y duplicación del material genético del espermatozoide. de la misma manera esta producción estimula receptores tiroideos por su gran analogía con la TSH y en el 15% de los casos se observa hipertiroidismo. menor a la edad gestacional en un 30% y el resto de los casos acordes a ala edad gestacional. rara vez hay cariotipos 46XY cuando hay fertilización por dos espermatozoides 10% de los casos.Tamaño uterino con relación a 20 semanas o mas. • B HCG se eleva • BHGC no negativiza posterior a 12 semanas de seguimiento. Se detecta cariotipo 46 XX en mola completa. GENETICA. 78 .HCG mayor a 100. hiperplasia sincitial y ausencia de vasos sanguíneos. los síntomas neurovegetativos propios del primer trimestre son mas acentuados sobre todo nauseas y vómito llegando ha sobrepasar el estado fisiológico e incluso llevando a algunas pacientes a hiperémesis dravídica. y se ha encontrado hasta en un 26%. sin embargo en algunas series va hasta el 50%. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. cuando el evento obstétrico es relativamente reciente la sospecha de NTG es alta sin embargo en ocasiones puede ser después de años. La dificultad respiratoria debe de hacer pensar en edema agudo de pulmón secundario a la preeclampsia o a embolismo pulmonar de tejido trofoblástico. Todas las pacientes refieren retrazo menstrual al grado de considerarse embarazadas.Quistes tecaluteínicos. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. evidencia clínica que frecuentemente se da. otras técnicas que llegan a utilizarse en situaciones especiales son la histerotomía y la histerectomía simple.

pulmonar.-títulos de HCG altos 3. La quimioterapia con monofarmaco específicamente el metrotexate puede ser usada en la enfermedad no metastásica. La enfermedad de trofoblasto gestacional persistente se sospecha una vez que se realiza una evacuación del tejido. II. B )Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable. sin embargo por otro lado se llega al diagnóstico una vez obtenido un espécimen de anatomía patológica posterior a biopsia.-títulos bajos de HCG <100. En estudios cohortes se ha observado decremento a cero en 99 días en la mola completa.-metástasis en cerebro e hígado 4.000mUI/ml 3. VSA 16 años. si embargo en estudios realizados en Japón se ha observado la caída de la persistencia en pacientes con mola completa hasta un 8%.Dependiendo del comportamiento de la enfermedad puede dar de primera instancia síntomas como hemorragia anormal y la sospecha puede ser patente. Sin embargo algunos estudios han mostrado justificado el inicio de terapia y estudio a las 8 semanas posterior a evacuación de tejido.-duración corta.000UI/24 hrs o< 40. -metástasis( intestinal. DIAGNÓSTICO -alto grado de sospecha -hemorragia uterina anormal. Caso clínico Paciente femenino de 17 años de edad la cual acude al servicio de ginecología por hemorragia uterina anormal. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 79 . Luego entonces la sospecha se da en aplanamiento en la evaluación con el marcador. en tanto la enfermedad metastásica ocurrirá en el 8% Vs 0. acompañada de dolor tipo cólico en hipogastrio. menos de 4 meses.-sin quimioterapia previa.) Riesgo de persistencia. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La persistencia de la enfermedad se dará aproximadamente en el 20% de las molas completas en tanto solo se dara en el 4% de las parciales. Refiere un cuadro de 12 horas de evolución con hemorragia moderada color vino. beta HCG > 100.-duración larga 2. Una vez realizado el diagnostico de mola se le asigna un riesgo determinado ya sea de bajo riesgo o alto riesgo de tumor trofoblasto gestacional.-Embarazo a término.2 semanas a su ingreso. en tanto la parcial en 59 días. Y no negativizaciòn del marcador en el tiempo esperado. se observa un descenso anormal del marcador. útero crecido mayor de 20 semanas. 1. de esta manera si una paciente recibirá profilaxis deberá ser las de alto riesgo y esta esda dada con metrotexarte CLASIFICACIÓN I. 1. sin método de planificación familiar. Del 100% de las molas completas el 75-80 % tendrán un comportamiento benigno.000mUI/ ml. en tanto entra el 20-25% se representa el coriocarcinoma. Genitales externos normales. 5. 2. La invasión local ocurre en el 31% de los de alto riesgo Vs 3. La dactinomicina en una alternativa viable.6 % respectivamente. o incremento de la misma en el seguimiento tradicional. la paciente refiere los siguientes antecedentes: Menarca 12 años Ritmo. incremento de sub unidad beta. La profilaxis permanece aun en controversia.-sin metástasis en cerebro o hígado 4. hepática y cerebral.-quimioterapia previa. La exploración física muestra hipo ventilación en base derecha matidez Abdomen con fondo uterino de 20 cm sobre el borde púbico. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.-Enfermedad metastásica A )Enfermedad metastásica de pronóstico favorable. De ello ha surgido la conducta de quimioterapia profiláctica preevacuación..45 de los de bajo riesgo. craneotomía o toracotomía. Esto se realiza en base a los datos siguientes.-Enfermedad no metastásica. Las alternativas para las demás situaciones se define de manera individual y va desde quimioterapia con polifarmacos hasta radioterapia. quistes tecaluteínicos. En tanto la persistente elevación posterior a un embarazo diferente al molar es siempre debido a coriocarcinoma. sub unidad beta de la HCG. Amenorrea de 12. sin embargo debido a la persistencia de tejido anormal.30/3 Eumenorreica. con cervix entreabierto huellas de sangrado vaginal.

es decir en periodo de mayor actividad hormonal fisiológica. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 80 .¿Por qué? 3. intestino etc. asociados a menudo a alteraciones del endometrio y producen hemorragias anormales o se pueden infectar sobre todo cuando se instrumenta la cavidad uterina . Por lo menos un 25 % de mujeres mayores de 35 años se refieren en la literatura y en nuestra experiencia que cursan con uno o mas tumores de éste tipo. SUBMUCOSOS Los mas sintomáticos . La paridad no parece ser factor a favor. El embarazo sobre todo en el primer trimestre favorece el crecimiento de estos tumores por hiperplasia celular y estiramiento de las fibras musculares. utero.fibromiomas y fibrosarcomas en el caballo.. estomago. simétricos esféricos y tienden a crecer hacia la cavidad endometrial y hacia la serosa. Son los miomas uterinos mas frecuentes . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. coincide con la fisiología hormonal. sesil o pediculado. INTRAMURALES. Durante la fase luteinica se aumenta la actividad mitótica de los fibromiomas uterinos LOCALIZACIÓN SUBSEROSOS Por debajo del peritoneo viceral . La existencia de un factor hormonal es sostenido porque la adad de aparición de los tumores . lo mismo que los anticonceptivos que no predisponene a la aparición de fibromiomas. provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. muy a menudo asintomático.-Diagnostico clínico 2.. hasta que comprometen los organos vecinos. proliferan en la porcion central del miometrio. ratón y hamster.1.-Abordaje de laboratorio y gabinete MIOMATOSIS UTERINA ADENOMIOSIS SINONIMIA: LEIOMIOMA FIBROMIOMA FIBROMA LEIOFIBROMIOMA MIOMA Son los leiomiomas las tumoraciones mas frecuentes encontradas en la pelvis de mujeres mayores de 35 años .2) en animales es capaz de desarrollar tumores del tejido conjuntivo . Teoria del estimulo mecánico tiene que ver con la existencia de muchos puntos de frote y tensión en la contracción de las fibras musculares lisas del utero. vagina. No se avala la teoria genetica aunque se encuentren en una misma familia varios casos de tumores uterinos de esta naturaleza. vulva. FACTORES VARIABLES Muy difícil se encuentren antes de la pubertad y disminuyen con la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o bien los fibromiomas se transformen o sufran una degeneración maligna. La teoria de que el virus del papiloma humano ( VPH 1. La teoria de que un mioma proviene de fibroblastos o de celulas mesenquimatosas totipotenciales que explican el contenido fibroso y leiomiomatoso. La edad de manifestación sucede entre los 30 y 50 años de edad . La herencia está relacionado en un 30 % de casos encontrar varios casos de miomatosis uterina en mujeres de una misma familia. que sin embargo no siempre son sintomáticos o en una gran parte de mujeres son hallazgos incidental cuando por otro motivo acude la paciente a su consulta. ETIOLOGÍA Se originan en tejidos que contengan células de músculo liso : trompas de Falopio. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.-Diagnostico diferencial 4.

Una variedad especial son los fibromiomas cervicales que se desarrollan a nivel de la porción intravaginal del cuello que se descubre por el especulo vaginal y se tienen que diferenciar de los polipos cervicales. ANATOMOPATOLOGIA Masa firme redondeada u ovalada , blanco al corte, aspecto fasciculado, de vascularización periferica , constituido de tejido muscular. Cuando son únicos generalmente son voluminosos y multiples de diferentes tamaños. Contienen tejido conjuntivo y fibras musculares lisas entrelazadas. CAMBIOS DEGENERATIVOS: Como resultado de cambios circulatorios arteriales o venosos. de infección o degeneración maligna. EDEMA: es el resultado de una obstrucción venosa parcial HIALINA: por obstrucción arterial casi completa MUCOIDE O MIXOMATOSA: obstrucción arterial con edema difuso y contenido gelatinoso y NECROSIS CENTRAL con licuefacción del tejido. INFECCIÓN: miomas pediculados o submucosos, que resulta de la torción del pediculo o compresión del tumor. Se convierte en un excelente terreno para la invasión bacteriana. GRASA: superficie homogénea donde los el tejido conjuntivo ha sido desplazado por tejido graso, puede ser seguido por NECROSIS O CALCIFICACION que corresponden al estado final después de una necrobiosis o degeneración grasa, deonde los carbonatos de calcio y fosfatos de calcio son depositados en el núcleo central del fibromioma y entre las fibras musculares que han perdido su integridad . DEGENERACIÓN ROJA: particularmente en el estado gravido puerperal por compromiso directamente vascular. DEGENERACIÓN SARCOMATOSA: en menos del 1 % sucede éste cambio , motivo por el cual nunca se aplicará el concepto de quirúrgico porque se puede volver maligno, sino mas bien su justificación quirúrgica debe ser bien sustentada. El número de mitosis para hablar de tumor maligno deberá ser de más de 10 mitosis por campo. CUADRO CLINICO Asintomático alrededor de un 50 % a 80 % de los casos son asintomáticos. Los síntomas dependen de su localización, tamaño y cambios degenerativos que hayan tenido. DOLOR: secundario a torción y compromiso vascular, dilatación cervical cuando protruye a traves del cervix . Compresión de un órgano vecino y en la etapa gravido puerperal éste dolor puede ser agudo de tal suerte que es el único motivo de intervención quirúrgica en el embarazo y miomatosis uterina. HEMORRAGIA UTERINA: 60 % de los casos, consecuencia generalmente de un mioma submucoso. , y compresión de los plexos venosos del miometrio con aumento de la presión anterógrada produciendo hemorragias a ese nivel. AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL y DISURIA: que por su volumen comprimen organos vecinos con la consecuencia. MIOMATOSIS Y ESTERILIDAD Mas que consecuencia de esterilidad como única causa es raro que exista y se le pueda atribuir a la miomatosis uterina la razón de no embarazo. Probabalemente en un 2 % de los casos sea la única explicación de causa porque hasta en un 10 % coincide con el embarazo. La incidencia de aborto puede estar elevada en relación a población general; asi como el riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, presentaciones fetales anomalas. Hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo. DPPNI, distocias dinámicas etc. ASPECTOS VASCULARES Y HEMATOPOYETICOS Anemia hipocromica secundaria a hemorragias repetidas y la poliglobulia secundaria a secreción de eritropoyetina por el fibromioma y esto puede complicar una tromboflebitis pélvica o de miembros inferiores. DIAGNOSTICO El examen ginecológico puede permitir el descubrimiento de la tumoración con aumento de volumen uterino o bien a traves del cervix en el momento de exploración ginecológica. La palpación abdominal, bimanual genital y tacto rectal son maniobras que ayudan a diferenciar tumoraciones anexiales, parametriales y de ligamentos anchos. Ultrasonografia donde la ecoestructura es heterogenea. Histerografia que sobretodo en fibromiomas submucosos nos identifica alteraciones de imagen de cavidad endometrial. Histeroscopia que evalúa la cavidad endometrial. Resonancia magnetica y tomografía axial computada, metodos muy onerosos para un diagnostico que no requiere en la mayoría de los casos de éstas técnicas. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 81

Urografía excretora que nos ayuda sobre todo para ubicar la presencia de uréteres antes de cirugía. TRATAMIENTO MEDICO: En casos muy seleccionados ésta variante se utiliza en forma preoperatoria con la intención de que el volumen del mioma se reduzca y la técnica quirúrgica resulte más favorable. El estado de hipoestrogenismo a que se somete a la paciente en 3 a 6 meses debe tener en cuenta los efectos de pérdida de densidad osea con el uso de análogos de GnRh ., motivo por el cual se tendrá en cuenta el uso de dosis bajas de estrógenos y progestagenos durante el tratamiento. QUIRÚRGICO: MIOMECTOMIA. HISTERECTOMÍA Miomectomia como cirugía conservadora con la finalidad de conservar el organo y su función, donde se respetará la integridad de la cavidad endometrial, la cercanía de las trompas y la vía de acceso puede ser laparotmía, laparoscopia e histeroscopia dependiendo de la valaoración del caso. La recurrencia de los miomas dependerá del numero de ellos que fueron extraídos y se dice que por abajo de cuatro un 25 % de los casos recurren y con cuatro o mas el 50 % de los casos volveran con miomas en los cinco años siguientes. También la edad parece jugar un factor entre los 25 –48 años y después de éstos con menos riegso de recurrir. Histerectomía como intervención de las mas frecuentes en mujeres y donde la causa en el porcentaje superior es fibromiomatosis uterina. La mayoria por vía abdominal en laparotomía y menos por laparoscopia. ADENOMIOSIS CONCEPTO: Representa una extensión miometrial del endometrio y es una forma mas de endometriosis. Se define como la presencia de glandulas endometriales y estroma distal en la unión del endometrio y miometrio. EPIDEMIOLOGIA Y CUADRO CLINICO: Mujeres en edad reproductiva, generalmente quienes tienen partos, con dismenorrea y metrorragias. Nuliparas a quienes se ha sometido a manipulación uterina. DIAGNOSTICO: Clínicamente se trata de un útero aumentado de volumen en forma generalizada, reblandecido y doloroso. El diagnostico unicamente puede efectuarse por histopatología, después de la histerectomía, hablando de diagnostico de certeza, aunque hallazgos en resonancia magnetica, ultrasonografía, histerosalpingografía pueden contribuir al diagnostico de posibilidad. TRATAMIENTO: Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Histerectomía: dependerá de la calidad de vida secundaria a su cuadro doloroso de la paciente o sus metrorragias CASO CLINICO: Femenino de 23 años de edad que acude a consulta por infecciones genitales frecuentes, solo se refiere como soltera. Con anatecdentes de importancia solo : Menarca a los 12 años , ciclos de 28 x 4 y IVSA a los 22 años , sin control de fertilidad y con cuadros de repetición de infecciones genitales, motivo por el cual acude el día 7 de junio de 1999 a consulta . Signos vitales 119/71 , pulso 86 x’ talla : 1.64 m peso:59 k. La exploración general negativa y solo a la exploración ginecológica con leucorrea amarillo verdosa abundante fétida y pegajosa, cervix con zona de ectopia de 3 cm aproximadamente , de facil sangrado , momento en donde se toma citología cervicovaginal , vagina granular e hiperemica ,utero de tamaño normal a la palación.anexos de impresión normal. Resultado de pap condiloma de cervix(NIC I) . Se decide tratarse con crioterapia y 5 Fu complementario local. Los controles de citología en 2000 negativo, 2001 vaginosis bacteriana y datos por el virus del papiloma humano por lo que se decide clindamicina local y aplicar 5 Fu personalmente durante 6 sesiones. Citología de control 040602 dentro de limites normales, citología el 040703 con datos de vaginosis bacteriana y para esa fecha el cervix mejor epitelizado, al tacto utero discretamente mayor que el normal por lo que se efectúa Us vaginal encontrando mioma uterino intramural anterior de 3 cm diámetro mayor, por lo que se recomienda vigilancia y se hacen observaciones para la fertilidad. Acude nuevamente el día 25 de septiembre del 2003 con amenorrea desde 140803 y se integra el diagnostico de miomatosis y embarazo temprano. Curso gestacional normoevolutivo hasta el día 11 de noviembre del 2003, que su embarazo es de 12.4 sg refiere sangrado transvaginal escaso, encontrando un hematoma subcorial, recomendándose reposo .El ultrasonido de anatomía fetal reporta _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 82

feto aparentemente normal y se descubre tres miomas (1) anterior izquierdo de 7.2 cm (2)1.7cm y (3) derecho anterior corporal de 5.3 cm intramurales los tres. La evaluación de los flujos doppler en arterias uterinas demostró I:R: 0.76 , I:S/D=4.25 en arteria uterina derecha y en arteria uterina izquierda IR:0.52, I.S/D=2.1 en semana 20 de gestación. En el transcurso del embarazo se decide aceleradores de la maduréz fetal en semana 31 . Para el final del embarazo se encuentra el feto en situación longitudinal y presentación pélvica completa por lo que se decide interrupción del embarazo por vía abdominal el día 13 de mayo del 2004 obteniendose PUVF de 2750 g APGAR 9-10 SMCA Alumbramiento completo dirigido. La exploración transoperatoria demostró la existencia ademas de los miomas referidos otros seis miomas de dimensiones de 2 cms aproximadamente cada uno en el fondo de utero y subserosos. Postoperatorio en 48 h alta en condiciones favorables. Su revisión el día 110604: lactancia positiva, loquios normales y los miomas por Us con reducción de sus diámetros al 50 % prácticamente los tres mayores . Pendiente citología cervicovaginal de control y vigilancia de evolución de su puerperio. Cual cree UD que sea la mejor opinión para la paciente ante los hallazgos ahora ¿? ENDOMETRIOSIS OBJETIVOS: 1. Entender la etiopatogénia y fisiopatología de la enfermedad. 2. Aprender las formas clínicas y los métodos diagnósticos. 3. Conocer los esquemas de terapia médica y quirúrgica. INTRODUCCION: Se define como la presencia de estroma y glándulas endometriales fuera de la cavidad uterina y del miometrio. Es una enfermedad muy común y exclusiva de la mujer, con una prevalencia en población general del 5 a 10 %. Es dependiente de la actividad estrogénica y caracteriza por ser muy infiltrante, progresiva y destructiva, que cursa con dolor pélvico crónico con frecuencia incapacitante, e infertilidad. Su etiopatogenia y fisiopatología son poco claras, la presentación clínica es heterogénea y el diagnóstico es relativamente difícil, por lo poco accesible al médico general a los métodos confirmatorios. A la fecha, no existe consenso internacional en relación con el tratamiento, dado la gran controversia por lo variado de las terapias y por lo contradictorio del resultado de los estudios clínicos. ETIOPATOGENIA: La teoría propuesta por Sampson en 1923 sigue siendo la mas aceptada, esta sugiere el origen de la enfermedad por la regurgitación a la cavidad pélvica a través de las tropas de Falopio de fragmentos de endometrio normal durante la menstruación, los cuales se implantan, desarrollan e invaden el peritoneo y tejidos vecinos. Es relevante mencionar que aproximadamente el 90 % de las mujeres tienen menstruación retrógrada en condiciones normales, pero solo el 10 % de desarrolla la enfermedad, a pesar de que todas están expuestas al estimulo de los estrógenos. En este sentido existe gran evidencia experimental y clínica de múltiples fallas en los mecanismos de inmunidad humoral y celular en estas mujeres, de ahí que actualmente existe una corriente mundial a considerar a la endometriosis como un enfermedad auto inmune como cualquier otra de las ya conocidas y que en ese sentido debería ser su manejo. FISIOPATOLOGIA: Se orienta a explicar las dos manifestaciones clínicas frecuentes en la mujer: el dolor pélvico y la infertilidad. En el primer caso, los implantes son generalmente profundos, habitualmente localizados al fondo de saco de Douglas y ligamentos úterosacros, los cuales cíclicamente son estimulados por los estrógenos de manera semejante al endometrio normal. Es importante tener en mente, que no existe relación directa de la localización, grado de extensión y actividad de las lesiones con el grado de dolor. En las pacientes con infertilidad se ha demostrado que cuando los implantes endometriósicos invaden los tejidos pélvicos, alteran la mecánica y función de los genitales internos, mecanismo esto más evidente en las etapas avanzados de la enfermedad. Lo anterior, provoca falla en la función de las trompas para capturar los óvulos, así como en el transporte de los espermatozoides y del embrión, mecanismos patológicos fundamentales que explican la infertilidad. En los casos tempranos de la enfermedad (etapa I y II-ASRM), se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatológicos que explican la infertilidad. Modelos experimentales incluyendo a humanos, han hecho evidente falla de los mecanismos de inmunidad celular y humoral, lo cual afecta el proceso reproductivo a diferentes niveles: ovulación, fertilización del óvulo, transporte y nidación del embrión, así como la capacidad de fecundar del espermatozoide. Así mismo, se han encontrado evidencias sobre incremento de epermiofagia por los macrófagos peritoneales. CLASIFICACION: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 83

En general la terapia médica se utiliza cuando menos por seis meses y los resultados que a continuación se anotan para las diferentes drogas. así mismo. A la exploración vaginal armada observar el orificio cervical externo desviado de la línea media hace la sospecha diagnóstica Al tacto vaginal. Pseudomenopausia 3. que la endometriosis no rara vez tiene localización extrapélvica y se puede manifestar clínicamente en forma diversa: 1. inicialmente solo durante la menstruación y posteriormente durante todo el ciclo. existe evidencia clínica y experimental sobre su capacidad de modificar la respuesta del _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. adherencias etc. 4. La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico y los hallazgos muestran que la enfermedad es heteromorfa. 2. El ultrasonido pélvico y particularmente el vaginal. Cabe señalar que para hacer el puntaje de las lesiones. dado que también se eleva en otras patologías pélvicas e informes de la literatura muestran que la prueba tiene una sensibilidad y especificidad suboptimas para el diagnóstico de la endometriosis y quizá su mayor utilidad es para diferenciar el endometrioma de la neoplasia epitelial del ovario. dolor periódico de tipo mensual con nódulos en piel. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. periné o cicatrices posquirúrgicas. es útil en el diagnóstico de la recidiva de la enfermedad. dehidrogenasa láctica y alfa-feto proteína. pero no la curación. El dolor durante el coito es de tipo vaginal profundo. Si bien lo anterior es cierto. por lo que el clínico tiene la necesidad de hacer el diagnóstico diferencial con otras masas anexiales usando marcadores tumorales diferentes al CA-125. con ligamentos útero-sacros dolorosos y con frecuencia nodulares. además por su efecto androgénico induce atrofia del endometrio y de los implantes endometriósicos. La dismenorrea es generalmente secundaria. en su ultima revisión de 1996. dolor pélvico e infertilidad. 2. Física. el cual es un antígeno de origen epitelial inicialmente usado para el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario. aunque es más clara su asociación con las formas severas de la enfermedad (III-IV) por el daño severo a los órganos reproductivos. los hallazgos comunes son dolor en el fondo de saco vaginal posterior. La presencia de estos síntomas obliga al médico a pensar en la enfermedad y a efectuar un interrogatorio y exp. pero aún en este tipo de lesión. Rectorragia y dolor rectal durante la menstruación cuando se localiza en el intestino. azules. II(leve). solo se logra regresión temporal de las lesiones. Los medicamentos disponibles en el mercado son muy variados y con mecanismos de acción diferentes: 1. no establece el diagnóstico de certeza. por lo tanto la meta de la terapéutica médica es inducir atrofia de las lesiones. vesículas. 3. progresiva e irradiada a la región lumbo-sacra. ya que cuando se suspende la terapia el efecto estrogénico cíclico ovárico se restablece y de nuevo crecen las lesiones. como son antígeno caricinoembriónico. Dolor torácico. heterocromática y atípica ( lesiones blancas. defecto peritoneal. etc. 84 . rojas. solo es posible mediante la laparoscopia o la laparotomía. Esta clasificación otorga un valor numérico a las lesiones endometriósicas y a las adherencias que involucran a todos los órganos pélvicos y el puntaje final define cuatro etapas: I(mínima). de intensidad y frecuencia variable a veces asociado a ciertas posiciones sexuales. Danazole (LadogalR): Es un andrógeno débil con diferentes acciones sobre el eje reproductivo: Suprime la secreción de gonadotropinas hipofisarias y modifica varios sistemas enzimáticos de la esteroidogénesis ovárica y por ello induce un estado de hipoestrogenismo. dirigidos a establecer el diagnóstico de presunción.). es frecuente encontrar el útero en retroflexión con anexos dolorosos y fijos (empastados) al útero. derrame pleural o hemoptisis cíclica en casos de localización pulmonar. aunque su costo excesivo la hace poco accesible al paciente común. TRATAMIENTO: MÉDICO: Por muchos años el uso de terapia médica se ha basado en lo racional en bloquear el efecto cíclico de los estrógenos sobre el tejido endometrial ectópico. pero solo la laparoscopia (LPC) y la laparotomía con biopsia de las lesiones lo confirman. DIAGNOSTICO: Los hallazgos clínicos de la historia y exploración hacen la presunción del diagnóstico. Así mismo. Es importante saber. CUADRO CLINICO: Los motivos comunes de consulta por endometriosis son: dismenorrea. De ellos destaca la medición en sangre de CA-125. nódulos. cefalea cíclica y convulsiones cuando se implanta en el SNC. amarillas. Con esta finalidad también. así mismo. III(moderada) y IV(severa). Modificar el estado inmunológico. Efecto sobre las lesiones y 4. son los obtenidos de medicina basada en evidencias. Actualmente es una prueba no validada para el diagnóstico de endometriosis. fibrosis. por lo tanto. hacer el diagnóstico demanda entrenamiento y experiencia del cirujano laparoscópico para a reconocer las lesiones y establecer los grados de la enfermedad. en las formas leves ( I-II) existen mecanismos mediadores de infertilidad menos claros. progresivo. La infertilidad puede ser primaria o secundaria y no se asocia a un síntoma o hallazgo de exploración en particular y. se puede usar la Resonancia Magnética Nuclear y al parecer con buenos resultados. tiene un papel fundamental solo en el diagnóstico del endometrioma. negras. También se utilizan otros estudios de laboratorio y gabinete para el diagnóstico.La clasificación más aceptada es la propuesta por la Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM). Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. (Ver hoja anexa). disparéunia. la subunidad beta-HCG. pero también tiende a elevarse aunque en menor grado en las formas severas de endometriosis. Inducir pseudoembarazo.

Cuál sería la opción terapéutica más acertada para manejar el problema de la endometriosis de esta paciente? _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. APP: Laparoscopía diagnóstica por infertilidad en 1997. acné. AGO: Menarquia a los 11 años. CASO CLINICO Paciente femenino de 29 años de edad. Se considera una opción terapéutica secundaria. Anticonceptivos Orales Combinados: Actúan sobre el endometrio mediante el efecto conocido como "pseudoembarazo". Estudios controlados con el uso de GnRH-a vs Danazole. piel grasosa y seborrea. La LPC es la primera opción. ligero aumento de peso. por lo tanto no curan la endometriosis.Sistema Inmunológico y posiblemente este puede ser un efecto aditivo benéfico que colabore con la regresión de los implantes. que el varón no había sido evaluado y al hacerle una espermatobioscopía. Conque patología debe hacerse el diagnóstico diferencial? 3. edema. aunque es pertinente señalar que los GnRH-a son tres veces más costosos que el Danazole y los efectos secundarios de la pseudomenopausia generalmente son menos tolerados por las mujeres jóvenes. ritmo: 28x5.Los resultados dependen del grado y localización de la enfermedad. Sus efectos secundarios dependen de su actividad androgénica. dismenorrea incapacitante desde los 18 años de edad irradiada a región lumbo-sacra. aumento de peso. Los efectos secundarios son los conocidos de las formulaciones anticonceptivas. QUIRÚRGICO: Es la primera opción terapéutica y tiene como objetivos extirpara todo foco endometriosico visible y restaurar la anatomía y función de los órganos pélvicos. Esto induce en la mujer un estado de hipoestrogenismo severo ( “psudomenopaúsia”) que da como resultado reducción del tamaño de los lesiones. La laparotomía es necesaria cuando no se tiene acceso a la laparoscopia. Con relación al presente caso: 1.. hasta en un 60 %. Durante los diferentes procedimientos quirúrgicos terapéuticos se hacen terapias adyuvantes para mejorar el dolor. aunque es importante señalar que aun con este procedimiento existe riesgo de recidiva de la enfermedad en aproximadamente el 7 % de los casos. pero siempre debe hacerse siguiendo los principios básicos de la microcirugía.). AHF: DM II ambos abuelos maternos. La cirugía se considera conservadora cuando los órganos se preservan con el fin primario de preservar y mejorar la fertilidad. Progestinas: La más utilizada es la medroxiprogesterona (Depo-proveraR). es de bajo costo. así como del resto de la terapia médica es transitorio y cuando se suspenden las lesiones regresan en tiempo y grado variable. El tratamiento definitivo. Por lo anterior. 85 . además de disparéunia profunda irregular en ciertas posiciones del coito. Que signos deben buscarse a la exploración ginecológica? 2. Son utilizados con este fin desde hace más de 40 años y son eficaces para el manejo del dolor asociado a la endometriosis y preferentemente en mujeres jóvenes que posponen el embarazo. se refiere a la histerectomía con o sin salpingoforectomía bilateral. como son la lisis de nervios útero sacros (LUNA) y la neurectomía presacra. deciden tomar una segunda opinión clínica de su problema y acuden a consulta para tal efecto. para posteriormente someterla a técnicas de reproducción asistida. APNP: Sin importancia para su padecimiento actual. siendo inicialmente con fines diagnósticos y en ese momento se transforma en operatoria. por otro lado cuando se utilizan por mas de tres meses inducen pérdida irreversible de la masa ósea. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. mastalgia. hipertensión. Análogos de GnRH (GnRH-a) (ZoladexR. Numerosos estudios muestran la eficacia clínica del Danazole en la regresión de los implantes. PA: Paciente en la tercera década de la vida que acude por infertilidad primaria de siete años de evolución. del apoyo técnico(equipo) y de la experiencia del cirujano. quién acude a consulta por infertilidad primaria de 7 años de evolución y dismenorrea. se encontró asteno-teratospermia moderada y varicocele clínico (evidente a la exploración y maniobra de valsalva) en el testículo izquierdo. en una Clínica de la Ciudad. pérdida de masa ósea etc. La respuesta clínica es aceptable en mujeres que acuden por dolor. pero los efectos secundarios son comunes y molestos (sangrado uterino irregular. Es muy eficaz para aliviar el dolor pélvico (70100 %) y es la primera opción en el tratamiento de las parejas infértiles. su mecanismo de acción fundamental es provocar reacción decidual de los implantes y eventual atrofia. Es pertinente decir. Cabe mencionar. inducen cambios deciduales en el foco endometriosico con atrofia tisular posterior. siendo los más comunes. Hace dos años se le practicó laparoscopía encontrándose al parecer endometriosis pélvica leve y se le indicó tratamiento con Lucrin Depot por seis meses. que el efecto benéfico del Danazole. SuprefactR Lucrin DepotR): Se obtienen a partir de cambiar un aminoácido o un radical amídico en la molécula original de GnRH y su mecanismo de acción es inducir regulación baja de la hipófisis cuando se administra de manera continua y con ello suprimir la secreción de LH y FSH y al no haber suficientes gonadotropinas no se estimulan los ovarios para que produzcan estrógenos. Que análisis de laboratorio y gabinete solicitaría? 3. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. entidad conocida como Síndrome de Ovario Remanente. nupcias: 1992 sin uso de anticoncepción. mostrando así mismo mejoría del dolor y de la infertilidad cuando se compara con el placebo. pero la pareja no aceptó la última propuesta por el costo excesivo. muestran resultados similares en la mejoría del dolor y en las tasas de embarazo. de manera parecida a las progestinas.

51. 11 : DE BAJO RIESGO TIPO 26.Subclinica 3. HALLAZGOS CLINICOS: El condiloma acuminado puede verse en area perianal. Cuando se aplicaron pruebas secuenciales del dna del vph se descubre hasta un 20 % de pruebas positivas. 33. El virus penetra a las celuls del estrato basal de donde pasa a las celulas parabasales intermedias y granular en donde despues de la replicacion se integra al genoma de la celula huesped. En nuestro medio se ha considerado en universitarias hasta un 15 %. perine. El tipo 18 es predominantemente en el adenocarcinoma que ocupa un 5% de los canceres de cervix... 64 . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Entre el 50 y 70 % de parejas sexuales de mujeres con vph desarrollan o pueden desarrollar condilomas genitales. La prevalencia del vph correlaciona con la actividad sexual y el pico mas alto ocurre entre los 15 y 35 años de edad. el tipo 45 en un 8% aproximadamente y el 31 en un 5 %. LOCALIZACION: Cervix Vagina hasta en un 77 % de los cervix infectados. Las lesiones son multifocales y aparecen en el tercio superior de vagina. 35. DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO CITOLOGIA COLPOSCOPIA ESTUDIO HISTOLOGICO DETECCION DEL ANTIGENO VPH DNA DEL VPH POR HIBRIDIZACION MOLECULAR. De las lesiones en esta puede localizarse en cervix en un 36% FISIOPATOLOGIA: El microtrauma es mandatorio a nivel de piel o mucosa del tracto genital . 52. vagina y cervix.31. INTERMEDIO De estos en el 50 % de los casos de cancer cervicouterino se encuentra el tipo 16 . 86 . candidiasis debe obliga a estudiar la existencia de vph. 68 : RIESGO TIPO 16.. El 30 % de los casos adquiere la infeccion en forma clinica y se queda como subclinica un 70 % pero hay un porcentage no despreciable que permanece como infeccion latente que puede solamente reconcocerse con pruebas de tecnologia recombinante del dna. 55. La presencia de infecciones vaginales como vaginosis bacteriana. 56. 58.Clinica Mas recientemente se ha descubierto que el dna del vph esta presente en practicamente todos los canceres escamosos genitales de la mujer y del hombre. vulva.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Los condilomas genitales han sido descritos desde antes de 1894 pero el virus que esta implicado en ello fue hasta 1907. el 18 en el 14 % . CLASIFICACION VIRAL: TIPO 6. Las formas de la enfermedad son divididas en: 1. PREVALENCIA: En mujeres que han sido sometidas a citologias cervicovaginales se encuentra entre un 2 a 3 % de datos compatibles con vph.45. sin embargo las particulas virales fueron vistas por microscopia electronica correspondientes al papilomavirus humano hasta 1949. Asociado esto con las enfermedades de transmision sexual. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. 18 ALTO RIESGO. El dna del vph se ha encontrado hasta en el 90 % de todos los canceres cervicales y el resto 10 % puede estar represntado por dna de vph no clasificados aun.Latente 2. Vulva . _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. La infeccion subclinica es más comun que otras.

El imiquimod estimula las citoquinas en caso de inmunidad celular y en la inmunidad humoral estimula al interferon alfa que inhibe la replicación intracelular del vph. Universidad Autónoma de San Luis Potosí.INMUNOTERAPIA.. El mecanismo de accion inmunitario que identifica e inhibe la replicación del vph eliminanado la verruga. Muchas recurrencias son vistas en los tres a seis meses de tratamiento y si persiste más alla de 6 meses se dice que es persistencia de la enfermedad. Para mejorar las tasas de curacion algunos autores han insistido en la palicacion de 5-fu posterior al laser terapia. resistencia del virus o reinfeccion.AGENTES QUERATOLITICOS 2. Y ademas localiza el sitio exacto de biopsia. discariosis. Acido tricloroacetico 50-85 % Agente queratolitico Aplicado en ano vagina vulva Las recurrencias son frecuentes. 87 . koilocitosis y paraqueratosis. Un nuevo producto imiquimod que es un interferon e induce las citoquinas es una crema que se aplica tres veces por semana con reportes de erradicacion de hasta el 72 %. TRATAMIENTO: El objetivo del tratamiento es remover todas las lesiones clinicas y subclinicas encontradas durante la evaluacion.AGENTES FISICOS 3.fluorouracilo Es un antimetabolito pirimidina Para lesiones no queratinizadas en vagina y vulva Lesiones pequeñas de labios menores vestibulo de vulva Crioterapia Lesiones de vulva y cervix Con resultados favorables mejor que la podofilina y tan efectivo como la electrofulguracion o el laser terapia. El estudio citologico incluye koilocitosis. Una segunda ruta de tratamiento es inralesional en dosis de 250 000 a 1 millon de us por cada condiloma tres veces por semana por tres semanas.. La vulva y vestíbulo son areas preferentemente para el uso de laser terapia. La colposcopia ayuda a detectar hasta un 70 % de la infeccion subclinica por el vph. Todos los tratmientos han sido relacionados con altas tasas de recurrencia La recurrencia indica falla al tratamiento. Laser terapia en vagina puede complicarse y sus recurrencias pueden ir desde un 25 a 100 %. atipia parabasal y multinucleacion.5 a 3 millones de us tres veces por semana por 8 semanas. Podofilina: Es una resina agente queratolitico Contraindicado durante el embarazo por la posibilidad de teratogenesis En mucosa debe ser extremadamente limtado El mejor uso puede ser para perine y vulva. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. El antigeno de vph puede ser detectado en citologia e histologia con tecnica de inmunohistoquimica con antisueros de conejo inmunizado a vph bovino.. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A SU RESPUESTA AL TRATAMIENTO: A) VOLUMEN DE LA INFECCION B) AREAS INFECTADAS C) TIPO DEL DNA DEL VPH Ningun agente ha mostrado ser el estándar de tratamiento. 1. 5. En México esta por salir al mercado la podofilotoxina que es un derivado de la misma podofilina con menos riesgo de toxicidad.El examen fisico puede detecta aproximadamente un 10 % de las infecciones por vph. EMBARAZO Y VPH _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Laser terapia Conveniente para vulva y vestibulo Electrocauterio Para destruir sobre todo pequeños volumenes de lesiones Interferon Propiedades inmunomoduladores Pueden darse intramusculares dosis de 2. papilomatosis. Los hallazgos histologicos de condilomas genitales son : hiperplasia de celulas parabasales.

CASO CLINICO Femenino de 29 años de edad que acude por deseo de embarazo. y contagian ls estructuras pélvicas.. Actimomyces. edematoso. niega otra sintomatología La exploración física: 95/70 talla 159. dispara en época premenstrual. vulva color rosado.-puede ser recomendado tipificación del vph Las alternativas anteriores van a depender de la deheren cia de las pacientes y de los factores de riesgo de las mismas para actuar en consecuencia. Después de haber padecido EPI existe un riesgo diez veces mayor de presentar un embarazo ectópico. EPI con frecuencia se inicia por Nisseria Gonoreae o Clamidia Tracomatis. Pseudohifas seguramente candidiasica. El manejo de una citologia anormal entonces puede ser tributaria a: 1. no datos de edema . con grietas en periné. irritada. peritonitis pélvica ó absceso tubo ováricos.colposcopia inmediata 3. produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso-inflamatorias: Endometritis. Tca 85 % cervixxx.. trompas de Fallopio. salpingitis. La hibridizacion in situ reporta: subtipos 6.000 mujeres anualmente en los Estados Unidos de Norteamérica. Cuadros clinicos de infecciones vuvlovaginales caracterizados por leucorrea amarilla. 33 negativo y para el 16. Decisión terapeutica: imiquimod local pára vulva 3x semana x 6 semanas. cocos Gram positivos. pero una ampliaa gama de microorganismos pueden estar involucrados con Bacteroides sp. Las posibles vias de transmision incluye el contacto del feto con la madre durante el parto transmision transplacentaria contacto postparto. Resultados de frotis en f resco. facil sangrado al hisopo. que resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio. se toma pap. flora bacilar. sangrado postcoito ocasional. condiloma acuminado de vulva. la vagina granular. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.A la exploración general sin datos que anotar excepto: area perineal roja edematosa. ardor vaginal. 20 – 25 % quedan con dolor pélvico crónico y 15 – 40 % les provocan trastornos de la fertilidad. cerviz epitelizado y huellas de la terapia utilizada . Condiloma de cervix.repetir citología en 4 –6 meses 2. no hay anormalidades epiteliales ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA La Enfermedad Pélvica inflamatoria (EPI) se refiere a un síndrome clínico. ritmo 22-34 x 3 ivsa 22 años. sin embargo no es la unica causa o factor y parece virtualmente imposible que una mujer desarrolle cacu sin la presencia de una lesion producida por el vph Por otro lado muchas mujeres que tienen una infección por vph nunca desarrollan una lesion intraepitelial significativa. 25 – 40 % sufren recurrencia. complementario 5 fu vagina. inflamación ligera e inespecífica. cervix. En México exiten factores de riesgo como para actuar y sobre todo informar a la paciente. El dx colposcopico. CONCLUSIONES. Su último pap reportado el dia 140604: calidad de la muestra satisfactoria. Se decide colposcopia: encontrando en vulva multiples papilas transparentes y en aisladas asas capilares centrales sobre todo en las de apariencia digital que ameritan estudio histopatológico. Colli) así como Mycobacterias. En cerviz una zona de epitelio blanco en roseta de maiz sitio de biopsia. 31. Cervicitis crónica intensa. Dx: síndrome vulvovestibular mixto: vaginosis bacteriana. y algunos otros Gram negativos facultativos (E. Menarca a los 12 años. condiloma de cervix. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. ocasionalmente grisacea con olor a aminas. con grietas dermicas verticales. que a la exploración visual mediante lupa en vulva se encuentran formaciones micropapilares en vestíbulo. disminución casi completa de las formaciones papilares y solo en tercio anterior de vestíbulo algunas aisladas . candidiasis de repetición y descartar vph.18 positivos . celulas clave en frotis en fresco y aminas +. Que recibo el dia 140204 como interconsulta. Reporte de la última revisión. Resultado de pap 030603 negativo. Micropapilomatosis vulvar y síndrome vulvovestibular de origen mixto. EPI ocurre aproximadamente en 600. empleada federal y psicóloga con pareja de 32 años de edad y esterilidad de 4 años de evolucion. 57 k. no realacionado al embarazo o a cirugía. Células endocervicales ++.11. anormalidades de tipo reactivo solo inflamación +. 100604 . una pareja. 15% fallan al tratamiento inicial. Esta claro que para el desarrolllo del cancer cervicouterino es necesario la presencia del vph pero. 88 .Una fuerte asociacion entre condiloma clinico materno y el subsecuente desarrollo de papilomatosis laringeo en rn que han pasado por canal vaginal y corroborado el dna del vph en el 78 % de los rn de madres con condiloma genital.

Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La paciente está embarazada 5. temperatura mayor a 38 grados C. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Se recomiendan dos regimenes: Doxiciclina 100 mg dos veces al día más cefotaxima 2 gr Iv cada 6 horas esto cuando Nisseria Gonorrea y Calmidia Tracomatis se sospecha sean loa gérmenes causales. PRONÓSTICO: La infertilidad secundaria esta relacionada en un 13% con un episodio de EPI. El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer. tinción de Gram cervical. En las pacientes con el cuadro clínica agudo descrito arriba debe de iniciarse el tratamiento en forma empírica. No es posible realizar un seguimiento estrecho de la paciente TRATAMIENTO EXTERNO El tratamiento consiste en reposo en cama. más uno o más de los siguientes síntomas: Cervicitis mucopurolenta. El diagnóstico es incierto 2. urianálisis. La paciente no es capaz o no tolera el regimen terapeútico externo 8. el esquema continuará hasta 48 hrs después de la mejoría clínica del paciente. analgésico y desinflamatorios. dolor a la movilización cervical y dolor anexial. Es por esto que toda paciente con antecedente de EPI deberá ser evaluada posteriormente para descartar factor tubo ovárico de infertilidad y una vez embarazada se le debe considerar como alto riesgo para embarazo ectópico. cultivo de muestra cervical para Nisseria Gonoreae y para clamida Tracomatis. La paciente esta en edad puberal 6. y la doxicilina se debe continuar durante 10 días más vía oral. 89 . en el 36% con dos episodios y en el 75% con tres episodios. La paciente tuvo falla al tratamiento externo 9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárcio y se considera en dos circunstancias: 1. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. salpingectomía ó hasta la histerectomía. Alguno emergencia quiúrgica como apendicitis o embarazo ectópico no se puede excluir 3. los pacientes con presentaciones clínicas atípias. El otro régimen es clindamicina 900 mg IV tres veces al día mas gentamicina 2 mgxKg tres veces al día. NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN: El Centro de Control de Enfermedades recomienda Hospitalización en los siguientes casos: 1. leucocitosis mayor de 10. y se somete a intervención quirúrgica inmediata. 2.DIAGNÓSTICO: Los criterios clínicos clásicos para EPI dolor abdominal en cuadrantes inferiores. tinción de Gram endocervical positiva para diplococo gram-positivo intracelular. se recomienda los medicaments se administren cuatro días ó 48 horas despues de una mejoría clínica. pudiendo ser solamente drenaje del absceso. y antibioticoterapia. La enfermedad es tan severa que impide su manejo extrahospitalario 7. El regimen actual recomendado es Cefotaxima 2 gr IM más Probenecid 1 gr vía oral o Ceftriaxona 250 mg IM seguido por doxicilina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 10 días Dadas ls potenciales fallas del tratamiento externo el paciente debe ser evaluado en 48 a 72 horas y aquellos con fracaso en tratamiento externo deben ser hospitalizados. Sospecha de ruptura de absceso. el paciente se estabiliza. El diagnostico inicial comprende biometría hemática con cuenta leucocitaria diferencial. Se sospecha de absceso pélvico 4. Desafortunadamente sólo un tercio de las mujeres con daño tubario posiblemente relacionado a EPI tuvieron antecedentes de cuadro agudo. aquellos con otro diagnóstico de sospecha y aquellos con falla en la respuesta a la terapéutica empírica. se inicia con clindamicina y gentamicina. debes de ser sometidos a laparoscopía. sedimentación eritrocitaria elevada y proteína C reactiva positiva. No existe un régimen de antibiótico único que cubra toda la gama de germenes potenciales. también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral.000. Si existió absceso solo el 14% conservará su fertilidad. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. luego se continua clindamicina vía oral hasta completar 10 días de tratamiento Todos los compañeros varones deben se evaluados clínicamente y en su caso recibir esquema de tratamiento contra clamidia y gonococo. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso. este esquema se recomienda cuando el germen infecciosos se sospecha sea bacilo gram negativo ó anaerobios.

uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. ultrasonido y marcador tumoral CA 125. En la edad reproductiva los tumores de ovario (la mayoría quistes) usualmente son benignos correspondiendo en su mayoría a quistes funcionales. nuligesta. componente sólido y quístico. El mnejo de estas dos variedades es la cistectomía u oforectomía (laparotomía o laparoscopía). endometrioide. urografía excretora. senos endodérmicos. fiebre 38. Mamografía si no se ha realizado en el transcurso de un año. Usualmente en la 4ª a 6ª década de la vida. evidencia de metástasis abdominal o a distancia. Los dos primeros relacionados con mutación en BRCA 1-2). CA 125 elevado. Ninguno de estos tiene capacidad diagnóstica de cáncer de ovario. El diagnóstico se basa en el examen físico. salpingoclasia. serie gastroduodenal. Inicia hace 48 horas con cuadro de malestar general. la torsión es la complicación mas común. con vida sexual activa desde hace dos años. de edad. especificidad de 98%. Representan 2-4% de los tumores ováricos. Puede existir historia de endometriosis. embarazo ectópico. Sertoli-Leydig. séptos gruesos y liquido libre peritoneal). Estudios como colon por enema. Germinales (disgerminoma. 5-10% son familiares. tres patrones hereditarios (Ca de ovario.Mujer Postmenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos alguno de los siguientes: CA 125 elevado.CASO CLINICO Paciente femenino de 18 años. mesodermo 93%. En etapa temprana usualmente el ca de ovario es asintomático. ascitis. La radiografía de tórax para descartar enfermedad a éste nivel o derrame pleural. Tiene valores normales en 20-25% de los estadios avanzados. indiferenciados. hidátide de Morgagni. historia familiar en primer grado. 80-90% de los Ca epiteliales ocurren después de los 40 a. endometrioide 20%. Lo más común es la palpación de una masa pélvica. El Tumor mucinoso representa 15% de las neoplasias ováricas. menstruación y en otras malignidades. mucinoso 10%. benigno 75%. evidencia de metástasis abdominal o distante. .5 grados C y dolor pélvico abdominal moderado. mesenquimatoso y metastásicomas del 50% de los pacientes son mayores de 50 años. bilateral 20%.carcinoma 30%. Después de la historia clínica y examen físico. histerectomía. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Criterios diagnósticos basados en examen físico y técnicas de imagen: . El CA 125 está elevado en cerca del 80% de los pacientes con probable cáncer de ovario. drogas para la fertilidad (no demostrado) dieta grasa. anticoncepción con preservativo en los días fértiles. ca de ovario-mama. enfermedad pélvica inflamatoria. borderline 10%. Pero solamente en la mitad de los pacientes con estadio temprano. céls claras. así como ascítis o nódulos en fondo de saco. ascitis. de 4 cm en promedio. lactancia. carcinoma embrionario) tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal (teca-granulosa. Manejo: Cistectomía o Salpingooforectomía. ca de ovario-colon o Lynch II. colonoscopía. coriocarcinoma. Borderline 10%. salpingitis/piosalpinx. ha tenido tres compañeros sexuales diferentes. insuficiencia cardiaca. hepatitis. benigno 60%. Carcinoma 15%. sólida o fija. teratoma inmaduro. El tumor seroso(cistadenoma) representa 30% de las neoplasias ováricas. Son factores que previenen: Anticonceptivos hormonales (reducción de 40-50% después de un uso por 5 años). el uso de anticonceptivos hormonales puede acelerar el proceso de resolución. Otros. siendo los quistesfoliculares las estructuras quísticas mas comunes. Factor de riesgo: Mutación en BRCA 1 (riesgo de ca de oivario 20-50% y para ca de mama 90%) y BRCA 2. indiferenciado10%). Una masa anexial. Los quistes luteinicos son menos comunes puede asociarse a irregularidad menstrual. irregular. endodermo 71%. 90 . TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DEL OVARIO Es importante conocer en cuanto a los tumores de ovario su significado clínico en la paciente en edad premenopausica y postmenopausica ya que represente diferente riesgo de malignidad así como de tipo histológico. sugiere malignidad. Cualquier masa anexial en la premenarca y en la postmenopausia deberá considerarse anormal e investigarse. El manejo es conservador y la mayoría se resuelve en 8 semanas. miomatosis. El diagnóstico diferencial así como la indicación de cirugía. mucinoso. uno o más familiares en primer grado con cáncer de ovario o mama. Mixto mesodérmico.Mujer premenopausica con masa pélvica es sospechosa de neoplasia maligna cuando se sugiere por al menos uno de los siguientes: CA 125 muy elevado (>200). El cáncer de ovario tiene su mayor incidencia en países industrializados siendo la primera causa de muerte con cáncer Ginecológico. germinales. papilas. bilateral. embarazo. Para dx de endometrioma el ultrasonido tiene sensibilidad del 83%. debido a que el 70-75% se encuentras en estadios avanzados con sobrevida global a 5 años de 20-30%. el ultrasonido transvaginal puede distinguir la mayoría de las masas benignas de las malignas (sugiere cáncer de ovario: bilateralidad. estroma gonadal. el carcinoma representa 10-20% de los carcinomas ováricos. masa pélvica nodular o fija. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. dolor pélvico. es el 25% de los tumores de ovario y 35% de los tumores benignos es el tumor de la 2ª-3ª década. varía de unos mm a 8 cm con un promedio de 2 cm. endoscopía superior. Diagnóstico diferencial con quistes paraovaricos. Brener. dolor abdominal (ruptura entre día 20 y 26 del ciclo). tecoma). El 80% son de tipo epitelial (seroso 40%. Ritmo menstrual regular 28 x 4 última menstruación hace 13 días. Los tumores de ovario se clasifican histológicamente (OMS) en epiteliales. células claras 6%. oforectomía profiláctica. 15% bilateral. El Tumor endometrioide tiene componentes epiteliales y estromales semejantes al endometrio. cáncer. El manejo es la cistectomía. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Los Epiteliales se clasifican en seroso. TAC o resonancia magnética debe basarse en los síntomas y hallazgos en el paciente. nuliparidad. Se eleva en condicione benignas como endometriosis. contenido semilíquido aspecto de chocolate. El tumor germinal benigno es representado por el teratoma quistico maduro (quiste dermoide) Tiene estructuras del ectodermo 100%.

2% de los cánceres ováricos. La producción de andogenos conduce a virilización (oligomenorrea. amenorrea. La citología cervico-vaginal. CARCINOMA CERVICO-UTERINO GENERALIDADES: El carcinoma cervicouterino es de los canceres más comunes en todo el mundo. a diferencia de otras pruebas de detección. Se presentan en 0. y abdominal. Los tumores de Sertoli-Leydig se presentan mas frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida. La deshidrogenasa láctica puede estar elevada en estos pacientes. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. también el mas frecuente entre los cánceres inducidos por virus. de edad. son los errores en la técnica. Tumores estromales.Como en el disgerminoma el tratamiento es salpingooforectomía unilateral y resección de los implantes peritoneales al hacer la estadificación quirúrgica y se valora el uso de quimioterapia. enfermedades de transmisión sexual. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. biopsias de peritoneo pélvico.El manejo inicial es quirúrgico para diagnóstico. Puede secretar estrógenos asociándose en 25 a 50% con hiperplasia endometrial y en 5% a adenocarcinoma endometrial. A partir de los 30 años y teniendo 3 citologías anuales negativas podrá efectuarse cada 3 años. Si existen implantes en pelvis y abdomen se deben citoreducir. A las mujeres mayores de 21 años sin haber iniciado actividad sexual se les podrá tomar citología solo si así lo solicitan y previa información ya que para fines prácticos no hay cáncer sin haber virus. El intervalo será anual en citología convencional y cada dos años con citología en base líquida. acné. coriocarcinoma son tumores raros que secretan gonadotropina corionica humana. atrofia mamaria.El carcinoma embrionario. Inicio y Frecuencia de la Citología Cervical: La ACS (American Cancer Society) publicó en Diciembre de 2002 sus más recientes recomendaciones. La oforectomía unilateral en suficiente para la mayoría de los pacientes. pareja con multiples compañeros sexuales e inmunosupresión (SIDA.Evitar contaminar la muestra con Gel Lubricante. Benzal etc. Los mas comunes son los estromales puros ( tumores de células de la granulosa).En caso de requerir muestra para estudio de enfermedades de transmisión sexual. En pacientes jóvenes se puede conservar el ovario contralateral y menopusicase realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. reporta que existe VPH en el 99. tabaquismo. El teratoma inmaduro basa su malignidad sobre la base de su grado histológico. El factor más importante para esto. clitomegalia. Otros factores de riesgo son: inicio de vida sexual a temprana edad. La mayoría se asocian con una elevación el marcador tumoral alfa-fetoproteina. resección de la masa con estudio transoperatorio él cual si es positivo a malignidad se realiza histerectomía con salpingooforectomía bilateral. hirsutismo y voz grave) en 70% de los casos. Es la malignidad más común en la mujer embarazada. Sobre la base de los resultados de la cirugía y el estudio histopatológico se valora el uso de quimioterapia adyuvante. Con un promedio de edad en la paciente de 17 a. omentectomía infracólica. Se recomienda lo siguiente: a. El CA 125 está elevado en estadio I: 50%. recursos económicos y buena infraestructura en sus sistemas de salud. múltiples compañeros sexuales. II: 90%. 91 .7 % de los cánceres cervico-uterinos. Son considerados de bajo grado. Walbomers.. La sobrevida global es del 85 al 90%. La principal razón para explicar esta discrepancia entre países pobres y ricos es la amplia aplicación y disponibilidad de los programas de detección oportuna en países industrializados con alto grado de organización. Es el más frecuente en países en desarrollo y la principal causa de muerte en mujeres entre 35 y 45 años. c. El tratamiento es quirúrgico como en el epitelial o pudiera ser conservador en estadio temprano en mujeres que desean fertilidad. El 70% se encuentran limitados al ovario y en 5 a 10% son bilaterales. hasta los 30años. En países desarrollados ocupa el décimo lugar en frecuencia. Señala que debe de iniciarse la toma de citología a los 3 años de iniciada la actividad sexual. Uno de los problemas que tiene la citología cervico-vaginal es la frecuencia de falsos negativos que van de 15 al 20 %..Otras malignidades de células germinales El tumor de senos endodérmicos es la segunda malignidad más común con una edad promedio de 19 a. Es el tipo de cáncer de ovario más común en menores de 30 años y corresponden a menos del 5% de los cánceres de ovario. Se debe de hacer vigilancia de estos pacientes por la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Transplantes). estadificación y tratamiento. es utilizada para detectar lesiones premalignas que cuando son bien tratadas resultan en una disminución de la incidencia de cáncer y de muertes por cáncer cervico-uterino. Existen repetidas evidencias de las implicaciones que tiene el virus del papiloma humano en la génesis de las lesiones premalignas y malignas del cérvix. Disgerminoma. IV: 94%. Se estima que 440000 casos nuevos ocurren anualmente en todo el mundo y el 80 % de ellos en países en desarrollo. III: 92%. pero se debe de realizar la estadificación quirúrgica completa. biopsia de ganglios pélvicos y paraaorticos.. tomar primero la muestra para citología _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Se realiza laparotomía exploradora a través de incisión media infra y supraumbilical. En pacientes jóvenes con estadio temprano se pueden seleccionar cuidadosamente para cirugía conservadora. Después de la evaluación quirúrgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante con quimioterapia. Este es considerado de bajo grado de malignidad. haciendo evaluación del endometrio. lavado peritoneal si no existe ascitis.Tomar la muestra antes de tacto vaginal b. Tumores de células germinales. Corresponde al 50% de las malignidades germinales de ovario. Los tumores estromales y de cordones sexuales se presentan en 5 a 8% de las malignidades de ovario.

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico y la invasión.Obtener la muestra con espátula (Ayre)+cepillo endocervical ha demostrado mejores resultados REPORTE O INFORME CITOLÓGICO: Desde 1988 se diseñó y se propuso utilizar el sistema llamado Bethesda para reportar la citología cervico-vaginal.Diagnóstico de microinvasión en la biopsia e. LEIAG.Anormalidad citológica que no es confirmada en la biopsia c..Cu. La Conización diagnóstica está indicada en las siguientes situaciones: a.En caso de secreción vaginal abundante.En caso de utilizar spray esto debe aplicarse desde una distancia de 30 cm. coloposcopía con biopsia. Es importante anotar que en caso de tener diagnóstico en biopsia de enfermedad microinvasora. Etapa IB2 Radioterapia externa e interna. Etapa Clínica IA2 la histerectomía radical más linfadenectomía pélvica es la indicación.. De esta manera se tiene la certeza de que no penetra más de 5 mm al estroma del cérvix y no tiene extensión mayor de 7 mm... Sangrado Post-coito es menos frecuente aunque se menciona como el más común.. esta requiere de confirmación mediante conización. AGUS y adenocarcinoma. dificultad para evacuar y edema de Miembros Inferiores.Citología en Base líquida (Thinprep) b.. removerla gentilmente con gasa antes de tomar la muestra. por lo que se requerirá de conización diagnóstica. La lesión intraepitelial de alto grado se aconseja que se trate con conización cervical con ASA diatermica ó con bisturí. Etapa IB1 Histerectomía radical mas linfadenectomía..Tomar inicialmente la muestra del ectocérvix y posteriormente el endocérvix. Avanza localmente resulta dolor pélvico ó ciático.. Nuevas técnicas de DOC a.. y exploración bimanual pélvica.La muestra debe de aplicarse uniformemente en la laminilla. se prefiere primero tratar la vaginitis y posteriormente tomar la citología.. LEIBG.Pruebas de tipificación de VPH c. Ocasionalmente con las medidas anteriores no es posible lograr el objetivo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. pero la menstruación contraindica el estudio. Aquellos casos que se tratan con radioterapia y que se considera que existe persistencia tumoral ó recurrencia central deberán ser sometidos a cirugía complementaria ó de rescate. TRATAMIENTO: La lesión intraepitelial de bajo grado podría tratarse en forma expectante ó bien con conización cervical mediante ASA diatérmica. eliminando la clasificación numérica en “clases” según Papanicolau.Extensión de la lesión al canal endocervical d. El objetivo será descartar invasión y determinar el grado de lesión intraepitelial.Interpretación y Reinterpretación Automatizada (autopap y papnet) MANEJO DE LA CITOLOGÍA ANORMAL Se entiende como Citología anormal aquella que requiere valoración y que es reportada como ASC.. CANCER DE ENDOMETRIO _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. debe de clasificarse por etapas utilizando la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia de 1995.Lesión intraepitelial muy extensa El síntoma más común de Ca... Etapa Clínica IA1 se trata con histerectomía clásica. f.d. En caso de riesgo quirúrgico alto se prefiere radioterapia. Etapas II a-IV: Radioterapia. Cuando se desea conservar la capacidad reproductiva podrá considerarse la conización cervical particularizando cada caso. g.. Cuando el Ca. carcinoma. La evaluación incluye inspección del cérvix y vagina. 92 . i. Si la secreción vaginal pareciera anormal. En caso de lesión evidente macroscópicamente deberá tomarse biopsia. Esta misma conización permitirá clasificar al carcinoma microinvasion en Ia1 (> o = 3 mm) y Ia2 (3-5 mm). Universidad Autónoma de San Luis Potosí.Exponer ampliamente todo el cérvix e. evitando así la destrucción y dispersión de las células por el propelente.. 287:2114. sin acúmulos y rápidamente fijarla evitando que se seque al aire libre ó con la lámpara.Colposcopía no satisfactoria (visualización incompleta de la zona de transformación) b. es sangrado anormal y flujo vaginal.Una pequeña cantidad de sangre no impide tomar la muestra. j. La última revisión del sistema Bethesda se efectuó en Septiembre de 2001 y fue publicado en la revista Jama en 2002. h.. legrado endocervical.

el ultrasonido endovaginal es de utilidad.G3) IIA (G1. Exploración Física: Índice de masa corporal de 33.G3) IIIC(G1.G2. ó menos descarta la posibilidad en un 96%. Cérvix sin cambios importantes. Cualquier situación que implique un estímulo estrogénico sin oposición progestacional. correspondiendo hasta el 20-30%. tumores productores de estrógenos. La menarquia es seguida de un periodo de 5-7 años de periodos menstruales prolongados en un principio y posteriormente hay un incremento en la regularidad de el ciclo. Las primeras no están relacionadas con cáncer de endometrio y responden fácilmente a terapia hormonal. Esta entidad clínica se presenta de manera frecuente dentro de la consulta ginecológica. aumenta el riesgo de esta patología: Terapia de reemplazo solo estrogénica. También son factores de riesgo: Nuliparidad. Los anticonceptivos orales y el tabaco parecen disminuir el riesgo. celulas claras). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Las pacientes en etapas IB G2 en adelante deben de complementarse con Radioterapia.G2. El diagnóstico se logra mediante biopsia de endometrio en consultorio y solo algunos casos requerirán de legrado ó histeroscopía para tener el diagnóstico. CLASIFICACIÓN IA (G1. Los otros más raros son los más agresivos (adenoescamoso. Presenta proio-polimenorrea. diabetes e hipertensión arterial y desde luego sangrado anormal perimenopausico y postmenopausico. Solicita información sobre terapia de reemplazo hormonal estrogénica. Hay que tener en _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina.G3) IVB(G1 G2 G3) Tumor limitado al endometrio Invasión a menos de la mitad del miometrio Invasión a mas de la mitad del miometrio Invasión a epitelio del endocérvix Invasión a estroma del cervix Invasión a serosa uterina.G2. Metástasis a vagina Metástasis a ganglios pélvicos y para-aorticos Invasión a la mucosa vesical o rectal Metástasis a distancia (incluye Abdominales) CASO CLINICO Paciente femenino de 43 años de edad con antecedentes familiares de diabetes por línea paterna.G3) IC (G1. Gesta:0. Los parámetros de normalidad de el ciclo menstrual o lo usual es que el flujo menstrual dure de 2-7 días. acortándose. La quimioterapia no ha demostrado gran utilidad y la hormonoterapia a base de progestina de utiliza en enfermedad sistémica ó recurrente. sobre las bases científicas del conocimiento del ciclo menstrual. anovulación crónica.G2. obesidad. Se pretende que una vez realizado el diagnostico de HUD este sea manejado sin cirugía a base de tratamiento medico. Inicio de vida sexual a los 30 años. Ritmo 30-90x5. hipertensa. seroso. La detección oportuna del cáncer de endometrio no se puede aplicar a toda la población y se recomienda solo reconocer a la población con factores de riesgo y tomarles una muestra de endometrio. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.El Cáncer de endometrio ocupa junto con el de ovario el segundo lugar entre las neoplasias ginecológicas pélvicas malignas.G2. postmenopausiaca.G3) IIB (G1. HEMORAGIA UTERINA DISFUNCIONAL La hemorragia uterina disfuncional(HUD) es definida como una variedad de sangrado a consecuencia de ciclos anovulatorios. Hipertensión arterial controlada desde los 40 años. Menarca temprana.G3) IIIA(G1. 93 . Este puede ser como hiper-polimenorrea y/o proiomenorrea (intervalo menor de 21 días) en la peri menopausia ó bien como una menstruación normal en la postmenoausia.G2. > de 80 ml se considera anormal. Las atípicas desarrollan cáncer en un 25% de los casos y solo la mitad de ellas responden a terapia hormonal.G3) IVA(G1. En aquellos casos en que no sea posible la biopsia ó el legrado. Las hiperplasias del endometrio pueden ser con ó sin atípias. Glándulas mamarias normales. diabética y de baja paridad.Nunca utilizó método anticonceptivo. terapia en Ca de mama con temoxifeno.G2. sin embargo la importancia estriba en diferenciar la misma de algún otro tipo de hemorragia uterina secundaria. Endometrio con espesor de 5 Mm. en ausencia de patología uterina o enfermedades medicas asociadas. La mas alta incidencia de ciclos anovulatorios es por abajo de los 20 años o por arriba de los 40 años. el volumen normal es de 30 ml. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma (endometrioide) y el adenoacantoma.Sin embargo existen reportes de que hasta el 35% de los casos no tienen estrogenemia ni obesidad. Es más frecuente en la mujer obesa.G3) IB (G1. La terapia de reemplazo hormonal combinada también disminuye el riesgo. exploración de ganglios retroperitoneales y lavado peritoneal para estudio citológico. Menarca a los 10 años. la mayor cantidad de flujo hemorrágico se da al tercer día. de tal manera que la etiqueta de HUD se asigna por exclusión.G2.G3) IIIB(G1. Útero y anexos normales. El tratamiento es usualmente quirúrgico con histerectomía total abdominal más salpingo-ooforectomia bilateral.G2. El 90% de los casos se presentan con sangrado uterino. Es mas frecuente en los países desarrollados. anexos ó citología peritoneal +. menopausia tardía.

sin embargo esto se asocia frecuentemente a patología. sin embargo ninguna ha sido satisfactoria. ferritina . que van desde tablas diarias de percepción personal (subjetiva). se continúa con la adrenarca caracterizada por crecimiento de vello axilar y genital dependientes de andrógenos. Ejemplos clásicos son el Síndrome de Ovarios Poliquisticos. los estrógenos es la manifestación de el crecimiento adecuado de el óvulo. esto estimulado por secreción de FSH y LH en la hipófisis y finalmente una secreción superior a nivel hipotalámico del GnRH. girara sobre las condiciones físicas de la paciente dedo que este es un proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis –ovario. el día 14 del ciclo aumenta súbitamente a manera de pico. Obesidad. Un grupo de pacientes que no debemos despreciar por su frecuencia en esta etapa es las que presentan alteraciones de la coagulación por lo que es recomendable pruebas de coagulación como causa secundaria de la hemorragia.mente que una hemorragia anormalmente abundante se puede presentar sin necesariamente existir prolongación en el número de días. han tratado se ser validad numerosas escalas de medición de la hemorragia. Una vez que se genera la ovulación se produce el cuerpo lúteo en la segunda mitad del ciclo.t. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. el cual albergara un embarazo. los cuales aumentan progresivamente. atletas de alto rendimiento. hematocrito. esto quiere decir que la menstruación es la manifestación clínica de este funcionamiento. alteraciones visuales y neurológicas. además la instalación de una mayor frecuencia y amplitud de la secreción de GnRH . asi mismo estas pacientes experimentan una transformación periférica de los andrógenos a estrógenos los cuales actuaren de manera constante sobre endometrio. la cual generara cambios a nivel del endometrio previamente crecido gracias a los estrógenos. En este grupo de pacientes la menstruación se instala de manera regular. En este grupo existe la interacción múltiples factores sobre el eje H-H-O. Si el embarazo no se da. estos cambios tienen por objeto generar un ambiente acogedor en el endometrio. determinación hemoglobina. generando engrosamiento importante del mismo y asi HUD. Inicialmente el crecimiento endometrial se da por el estimulo de los estrógenos. EDAD REPRODUCTIVA En el grupo de pacientes en edad adulta interesa mucho conocer sus actividades. inicialmente se da el pico de crecimiento rápido de la talla y la telarca esto depende de estrógenos. acne. Un eterno problema es la determinación de manera objetiva de la hemorragia. opióides endogenos que inciden sobre la producción de GnRH generando un aletargamiento del sistema. la función del cuerpo lúteo declina y esto al ser el sostén del endometrio la menstruación sobrevendrá. existen cambios a nivel de glándulas endometriales. secretadas a nivel de los ovarios.c. De esta forma las anormalidades fuera de estos parámetros requieren evaluación ya que podrán llevar a anemia. la decisión de instalar terapia. de tal manera que una vez que abordamos una paciente que previamente ya se descarto la hemorragia secundaria a una alteración anatómica nos debemos planteas la siguiente pregunta: ¿cual será la causa de los ciclos anovulatorios? EDAD PREPUBER Esta etapa se caracteriza por la instalación progresiva de la función del ciclo endocrino de la mujer. uso de medicamentos. La hemorragia intermenstrual puede ser a consecuencia de una caída de los niveles de estrógenos a mitad del ciclo. hierro serico e. debemos considerarla. Es de entender que la instalación completa y rítmica tanto de secreción de hormonas asi como de la menstruación no se origina desde el principio y se sebe que los ciclos son inicialmente anovulatorios manifestándose como irregularidades menstruales. Ejemplos de este mecanismo son desnutrición. las cuales inicialmente crecen y posteriormente se hacen tortuosas las cuales son ricas en glucógeno. importante en el inicio de un embarazo. La secreción anormal de andrógenos en las mujeres de la misma manera ejerce una inhibición de las gonadotropinas rompiendo la ciclicidad. cambios dérmicos. esto influenciado en cierto grado hasta por la grasa corporal. El estrés físico y mental origina secreción de aminas. Con respecto al intervalo. se origina producción de progesterona a este nivel. alteraciones psicológicas etc. Aunque la correlación de la percepción del paciente y el flujo menstrual es pobre. coincidiendo con el pico de LH que se asociara a producción de enzimas proteolíticas en el ovario y por ende liberación del óvulo ya maduro gracias a el estimulo principalmente de la FSH y en menor grado de LH. su estado emocional. Entonces una vez que conocemos la adecuada función del ciclo endometrial o menstrual y del ciclo ovárico podemos intuir que específicamente la hemorragia uterina disfuncional es la manifestación del inadecuado funcionamiento de esta sistema endocrino. 94 . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. estado de nutrición. signos específicos como galactorrea. FISIOLOGÍA La menstruación esta condicionada por una producción coordinada de hormonas (estrógenos). Inicialmente el periodo de instalación de los caracteres sexuales secundarios esta dado por disminución del umbral del gonadostato a nivel hipotalámico. Otra entidades que ejercen acción específicamente sobre la secreción de la LH y FSH son el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. peso de las toallas. se considera normal de 22 a 35 días. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. HAIRAN. ya que frecuentemente estos problemas lleva a estados graves de salud que generan angustia.

vía oral o anticonceptivos. anexos normales. Telarca 12 a. deseo de fertilidad u preferencia.70 Kg. Ritmo Periodos de Opsomenorrea de hasta 90 días. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. -Estrogenos -Progestagenos -Anticonceptivos orales -Danazol -aGnRH. hasta parar el sangrado seguido de estos. dismenorrea primaria) c) Gastrointestinales (Apendicitis. 95 . Acantosis a nivel de cuello. Peso. con duración de hasta 7 días abundante. El diagnostico se realiza mediente muestreo de la cavidad con cánulas denominadas de Pipell de Novac o de Randell. En hemorragias activas e importantes es probable el uso de estrógenos conjugados intravenosos a razón de 25 mg cada 6 hrs. Una alternativa en la paciente que desea embarazo en edad reproductiva sera inductores de ovulación del tipo de citrato de clomifeno. CASO CLÍNICO Paciente femenino de 23 anos de edad la cual acude evaluación ginecológica Motivo de consulta: Hemorragia uterina anormal Sin antecedente heredofamiliares de importancia Menarca 12 a. Su origen puede ser: a) Gestacionales (Embarazo ectópico y aborto) b) Ginecológicas (Enfermedad pélvica aguda. es posible también dar sostén a la fase lútea mediante medroxiprogesterona 10mg diarios durante los primeros 10 días o simulando la fase4 lutea. mioma pediculado y torcido. adenitis mesentérica) _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. rompiéndose progresivamente la ciclicidad ovárica por descoordinación hormonal y entonces se originan anovulacion y subsecuentemente alteraciones hormonales. QUIRÚRGICO -Ablación endoemetrial. diverticulitis. o medicion de el endometrio por ultrasonografia.ETAPA DE CLIMATERIO. colon irritable.. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. endometriosis. Inicialmente ciclos de opsomenorrea hasta llegar a amenorrea. Útero 8 cm . Hirsutismo facial y acne. quiste torcido. Sin embargo es importante mantenerse alerta a la presencia de patología endometrial como la hiperplasia o el carcinoma menos frecuentemente. -Antifibrinoliticos. evidentemente podrá variar considerando su edad. Adrenarca 10 a. Al finalizar la etapa reproductiva paulatinamente se depleta la disponibilidad de ovocitos y por ende los niveles de estrógenos. *Balon *Histeroscopio *otros -Histerectomía.-156 cm. folículo hemorrágico. TRATAMIENTO El Tratamiento va encaminado a corregir las anormalidades hormonales causales de las irregularidades. DOLOR PELVICO DOLOR PELVICO AGUDO El dolor pélvico agudo puede ser manifestación de múltiples y muy diferentes entidades. Tratamientos recomendados: MEDICO -Antinflamatorios no esteroideos. EF talla.

La paciente se encuentra a mitad de su ciclo. Existe historia de unas horas de dolor periumbilical que migra posteriormente a la fosa iliaca derecha. febrícula. intenso. no toma anticonceptivos anovulatorios. Cuando la cuenta blanca esta elevada se puede encontrar datos ultrasonográficos de apendicitis ó enfermedad pélvica aguda. La exploración física puede revelar fiebre. Las pacientes repetidamente han experimentado la dificultad para resolver su problema así como la actitud que demuestra el médico después de repetidas visitas sin lograr resultados favorables. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. La endometriosis habitualmente causa dolor crónico pero ocasionalmente puede dar dolor pélvico agudo. Existen cada vez mas evidencias que demuestran que el estudio de una paciente con dolor pélvico crónico no debe de ser “simplista”. la prueba de embarazo es negativa. El tratamiento del embarazo ectópico podrá ser médico o quirúrgico según el caso. fiebre.La abstinencia sexual en los últimos meses permite descartar las causas obstétricas como son embarazo ectópico y aborto. Deberá observarse saco gestacional intrauterino con 1200 muI/ml en suero. En casos de endometrioma ó de quiste de ovario demostrará una masa pélvica. Una muestra de endometrio puede hacer el diagnóstico diferencial en casos de duda. Su evaluación clínica dependerá de la edad. Existe historia de dismenorrea y dispareunia. Las usuarias de métodos de barrera tendrán menos posibilidades de enfermedad pélvica aguda. La ultrasonografía pélvica es de utilidad en casos de dolor pélvico agudo. eritema y secreción anormal del cervix. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Es importante conocer el método de anticoncepción. sangrado anormal ó flujo vaginal. pero en el 10% es unilateral. La leucocitosis sugiere proceso inflamatorio-infeccioso como enfermedad pélvica aguda ó apendicitis. La apendicitis es una posibilidad en casos de dolor pélvico y prueba de embarazo negativa. historia obstetrica.d) Urinarias (Infección urinaria y cálculo ureteral). Se acompaña de fiebre. Las pruebas de embarazo actualmente están positivas a la semana de la fecundación y su negatividad descarta totalmente la posibilidad de embarazo ectópico ó aborto. Puede verse saco gestacional intrauterino ó datos compatibles con embarazo ectópico. nodularidad en fondo de saco y ligamentos uterosacros dolorosos. Debe de considerarse la posibilidad de aborto. Debe de investigarse sobre la practica de la actividad sexual. sin embargo el 50% de los casos de enfermedad pélvica aguda y el 30% de los de apendicitis no tienen cuenta blanca elevada. El 10% de las visitas al ginecólogo son por dolor pélvico crónico y el 40 % de las laparoscopias realizadas por ginecólogos son por esta misma causa. Habitualmente el dolor es bilateral. y 6) Gastrointestinal. Se acompaña de nutrofilia. De no ser así. La siguiente situación es bastante común: _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. dolor a la movilización cervical y secreción cervical anormal. Otros casos de duda ó de no respuesta esperada al tratamiento serán indicación de laparoscopia diagnóstica. En algunas pacientes con dolor no es posible establecer el diagnóstico y se mantendrán en observación hasta que se resuelva el problema ó se aclare el diagnóstico. 96 . no esta claro el diagnóstico. Debe de buscarse secreción vaginal anormal. 5) Urológico. no existe fiebre ni leucocitosis y el ultrasonido reporta líquido libre y una pequeña masa anexial. La exploración física señala útero en retroflexión. El folículo hemorrágico también se manifiesta con dolor. El abordaje de una paciente con prueba de embarazo positiva y dolor pélvico implica cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina criónica y ultrasonografía endovaginal. La tecnología ahora es de gran ayuda para la evaluación. anorexia y puede haber rebote. gastrointestinales. folículo hemorrágico y quiste ovárico. progresivo y el ultrasonido confirma el diagnóstico. La laparoscopia confirma el diagnóstico. La dismenorrea por 6 o más meses de evolución que causa incapacidad y requiere tratamiento. fijo. dolor a palpación abdominopélvica ó rebote. La enfermedad pélvica inflamatoria aguda es causa común de dolor. El abordaje de una paciente con dolor pélvico crónico debe de tomar en cuenta seis esferas posibles que originen el dolor: 1) Ginecológico. La laparoscopia es otro procedimiento diagnóstico que se justifica cuando. Los síntomas asociados pueden ser urinarios. Se define dolor pélvico crónico como aquel dolor no menstrual de 3 o más meses de duración localizado a la pelvis y cuya severidad causa incapacidad y requiere tratamiento médico ó quirúrgico. después de una evaluación adecuada. nausea. En algunos de estos casos y que se presuma enfermedad pélvica aguda podrá utilizarse antibiótico con un seguimiento clínico estrecho. es probable que se trate de un embarazo ectópico. historia menstrual y características del dolor. vómito. En caso de anticonceptivos orales es remota la posibilidad de embarazo ectópico. La leucocituria indica infección de las vías urinarias. En casos de quiste torcido de ovario el dolor es unilateral. 2) Psicológico: 3) Miofascial: 4) Musculoesquelético. dolor a la movilización del cervix y útero. también se incluye en esta definición. sin embargo no debemos de abusar de ella y es necesario antes hacer un estudio clínico apropiado. El laboratorio clínico es de utilidad. Puede encontrase una masa pélvica dolorosa ó bien solo los anexos dolorosos. DOLOR PELVICO CRONICO El dolor pélvico crónico es una causa frecuente de frustración tanto para el médico como para la paciente.

4) Dolor en los _________________________________________________________________________________ 97 Facultad de Medicina. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico con cierta frecuencia están relacionados en casos de dolor pélvico a la pared anterior del abdomen bajo. Enfermedad Miofascial (Hernias.. atendiendo en especial lo siguiente: Musculoesquelético Una postura prolongada que aumenta la curvatura lordótica de la columna dorsal y que exagera basculatura anterior de la pelvis. “el dolor pélvico esta en su cabeza”. Síndrome de congestión pélvica y adenomiosis) 2. Enfermedad Psicológica (Somatización. se programa una laparoscopía diagnóstica 3. Tienen dolor suprapúbico con disminución después de la micción. diverticulosis.En menos del 50% de estas laparoscopias se encontrará patología y a más de la mitad de estas últimas no les resolverá el dolor. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Distensión abdominal. 4. diverticulitis. Nervioso Una compresión nerviosa con dolor referido puede manifestarse como dolor pélvico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. La Cistitis Interticial tiene la clásica historia de datos clínicos de infección urinaria con cultivos negativos. Constipación.. urgencia. Si se trata de un sistema de salud. Gastrointestinales El 50% de las consultas al gastroenterólogo son por colon irritable. esta asociada con dolor pélvico crónico.Mapeo del dolor 5. Enfermedad Genitourinaria (Cistitis insterticial. Enfermedad Musculoesquelética (escoliosis. El Diagnóstico Diferencial incluye lo siguiente: 1. La investigación del dolor se puede apoyar en las siguientes recomendaciones: 1. Miofascial En ocasiones el dolor pélvico es de origen miofascial y puede ser debido a la presencia de una hernia de la pared abdominal. Debe de investigarse escoliosis. Psicológicos El Diagnóstico y manejo de problemas psicológicos en la paciente con dolor pélvico es importante. Enfermedad ginecológica (endometriosis. El síndrome uretral se caracteriza por síntomas clásicos de infección con cultivo negativo. Sus síntomas incluyen presión. EVALUACIÓN GINECOLÓGICA La exploración física de la paciente con dolor pélvico debe de incluir: 1) Exploración del introito y la vulva en busca de vaginismo ó vestibulitis vulvar.1.Exploración Psicológica Una Vez que esta extensa historia clínica de ha completado. Debe de investigarse depresión ansiedad.La paciente frecuentemente será enviada a evaluación Psiquiatrita con el argumente de que en la laparoscopía no se encontró ninguna alteración. o ella va directamente al ginecólogo.. espondilolistesis.. adherencias. Urológico La vejiga urinaria puede ser el origen del dolor.. .Síntomas acompañantes 4. y frecuencia con nicturia. Enfermedad Gastrointestinal (Colon irritable. fascitis 5. el médico debe de proceder a la exploración física general. hernia de disco. disfunción psicosexual y depresión). ileitis crónica) 3. uretritis ó síndrome uretral) 4. 2. 2) Introito ó vagina estrecha por cirugías previas. miomas.Semilogía del dolor 3. Los síntomas son presión. el Personal encargado le pregunta “donde le duele “y la paciente refiere que en la región de la pelvis y por eso es enviada al ginecólogo..La paciente llama al médico y solicita una cita por dolor. Compresión nerviosa. Especialmente en paciente que recientemente parieron. Aunque realizar una historia clínica completa y detallada en estos casos es difícil debido a que frecuentemente se encuentran con diversos grados de depresión que hace la comunicación difícil. historia de abuso sexual ó físico y algunos trastornos de la personalidad y que pueden ser primarios ó secundarios al dolor.Es un dolor cólico en hemiabdomen inferior y se presenta 1-2 hs después de alimentos. Meckel... urgencia y frecuencia pero no nicturia. Disfunción vesical.. Los problemas más comunes son síndrome uretral y la cistitis intersticial. 3) Dolor al movilizar el cerviz. La pareja puede dejar de apoyar con el tiempo a la paciente. cualquier evidencia de inflamación como la osteítis del pubis así como la inestabilidad de la pelvis. sobre todo si el diagnóstico no se encuentra y los múltiples tratamientos fracasan. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico debe de obtenerse de estas pacientes una historia clínica detallada. osteítis del pubis) 6.La paciente es interrogada sobre el dolor que se localiza en la pelvis y rápidamente es explorada y se llega a la conclusión que el dolor se relaciona con los órganos pélvicos internos y como no se demuestra nada en la exploración.Calendario mensual del dolor 2.

sito de acción o via de adnministración: • Anticonceptivos Hormonales : Orales Combinados : Estrógeno (E) + Progestinas (P) Progestina pura o microdosis (P) Inyectables Mensuales (E +P) Larga Acción. 6) fibromas uterinos. La Laparoscopía puede estar indicada cuando la exploración pélvica es anormal ó no ha dado resultado la terapéutica inicial. Puede recurrirse a cirugía abierta y hasta histerectomía en algunos casos. jaleas. 5) dolor de ligamentos redondos. La ultrasonografía pélvica puede ser de utilidad cuando la exploración no es concluyente. química sanguínea y biometría hemática completa. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ANTICONCEPCION GENERALIDADES Los anticonceptivos pueden dividirse de acuerdo a su forma de acción . Terapia Farmacológica Pueden utilizarse analgésicos antinflamatorios no esteroideos. la combinación de ambos. la implementación de nuevos métodos a base de progestinas puras. peliculas Salpingoclasia Vasectomía • Definitivos La transición de los anticonceptivos orales (AO) de dosis altas a dosis bajas. cultivos. . Universidad Autónoma de San Luis Potosí. CASO CLINICO Paciente femenino de 22 años de edad que acude a consulta por dolor en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución con intensidad que ha venido aumentando. el amplio uso de loS DIU's de cobre (y la disminución de los DIU no medicados). útero doloroso ó datos de adenomiosis uterina. La exploración debe de efectuarse detallada y cuidadosamente.ligamentos uterosacros. hacen _________________________________________________________________________________ 98 Facultad de Medicina. narcóticos. Suspendió anticoncepción desde los 20 años continuando actividad sexual. 7) Dolor ó masas anexiales. antidepresivos y relajantes musculares. Terapia Quirúrgica Puede utilizarse Laparoscopía quirúrgica para casos de endometriosis. Los signos y síntomas pueden indicar la necesidad de solicitar urianalisis. espumas. bi o trimestrales (P) Implantes Levonorgestrel : Norplant (P) Desogestrel : Implanon (P) Parches Estrogenos + Progestina  Dispositivo Intrauterino: No Medicados Medicados: TCu 380 A Levonorgestrel (Mirena) • De Barrera Condon Masculino Femenino Espermicidas Óvulos. masas anexiales ó liberación de adherencias. fondo de saco de Douglas ó tabique rectovaginal. Tiene antecedente de haber padecido a los l8 años enfermedad pélvica aguda resolviéndose con antibióticos. MANEJO DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO La terapéutica debe de estar dirigida a resolver el problema de fondo. Fecha de última menstruación fue hace dos semanas y fue atípica. conjuntamente con los resultados de numerosos estudios clínicos y epidemiológicos. VSA desde los l7 años utilizando pastillas anticonceptivas. 8) dolor rectal. el desarrollo de nuevas progestinas.

aún siguen siendo situaciones que excluyen el uso de este método.  Edad: para cualquier mujer.  Los criterios de elección para las mujeres con trastornos menstruales son muy diferentes para las mujeres con sangrado menstrual irregular y para aquéllas con sangrado vaginal de causa desconocida. con la ventaja de que la progestina induce atrofia endometrial y por lo tanto reducción importante del sangrado. Los AO proporcionan beneficios importantes para la salud. Muchos factores que fueron considerados impedimento para su uso ya no son considerados.  A las mujeres en riesgo de contraer una ETS y que usen un método hormonal o DIU. que no requiera atención permanente. Las conclusiones básicas son:  Muchos de los criterios que restringen el uso de los AO que contienen una dosis alta de estrógeno.  Muchas de las restricciones asociadas con el uso de los DIU no se refieren al riesgo de la usuaria de contraer una ETS o a la presencia de anormalidades uterinas. incluyendo protección contra el cáncer ovárico y del endometrio. Este criterio difiere del enfoque tradicional para identificar “contraindicaciones”. ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS Los anticonceptivos de progestinas puras están disponibles en píldoras. como la nuliparidad que hablan sido consideradas impedimento para su uso. no se considera obligatorio efectuar exámenes de laboratorio para un uso seguro de los métodos anticonceptivos. DIU´s de LEVONORGESTREL (Mirena) Este nuevo tipo de dispositivo tiene indicaciones semejantes a los DIU´s tradicionales. Son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean anticoncepción reversible. las ventajas de usar un método anticonceptivo generalmente superan a los riesgos teóricos o comprobados asociados al uso del método tanto en mujeres jóvenes como en las mayores. no se aplican a los AO combinados de dosis baja.necesario que se reexaminen y actualicen sus protocolos de prescripción y las estrategias de asesoramiento. por lo que se considera de riesgo o francamente inaceptable para todos los métodos hormonales y el DIU. aunque esta amenorrea induce preocupación por parte de la usuaria al desconocer el fondo fisiológico del evento ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS Estos anticonceptivos se administran mensualmente y liberan estrógenos y progestinas. La mayoría de las condiciones médicas revisadas no restringen el uso de los DIU. se les debe aconsejar usar condones además del método anticonceptivo usado regularmente. Las condiciones principales que excluyen el uso del D1U se asocian con el riesgo de adquirir una ETS y con ciertos problemas ginecológicos. _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. no existen restricciones de uso para ningún método. para las que tienen problemas cardiovasculares o que fuman en exceso. y son apropiados para la mayoría de las mujeres que desean una protección altamente eficaz para evitar el embarazo y que puedan tolerar los trastornos menstruales. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. ya no lo son. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS DE DOSIS BAJA Los AO combinados son apropiados para la mayoría de las mujeres que no presentan riesgos de complicaciones cardiovasculares y que desean una protección altamente eficaz y fácilmente reversible. por lo que muchas mujeres lo toleran mejor. Sólo unas pocas condiciones ginecológicas excluyen completamente su uso. Otras situaciones. algunas alteraciones cardiovasculares.  Para muchas condiciones médicas especificas tales como enfermedades de la tiroides y epilepsia.  Los criterios de elección para los métodos de progestinas puras generalmente son menos restrictivos que para los métodos que contienen estrógeno y progestina. de alta efectividad y que no tienen factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. varias enfermedades crónicas y el fumar en exceso para mujeres de 35 o más años. basándose en los riesgos y beneficios relativos para la salud de una mujer con determinada enfermedad o condición . por lo tanto los efectos colaterales asociados con el uso de estos métodos pueden diferir. El sangrado menstrual irregular generalmente no induce restricciones a ningun método. pero el sangrado vaginal de causa desconocida podría estar relacionado con embarazo o malignidad pélvica. DIU's CON COBRE Son apropiados para las mujeres con bajo riesgo de adquirir una ETS que desean un método anticonceptivo altamente eficaz y de larga duración. Los estrógenos presentes en estas formulaciones tienen una vida media más corta y son menos potentes que aquellos presentes en los AO. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Estos métodos son apropiados para mujeres que lactan. Aún cuando muchas de las condiciones consideradas anteriormente como un impedimento para el uso de los AO ya no se les considera como factores de riesgo. inclusive amenorrea persistente. 99 . inyectables e implantes.  En la medida que los antecedentes de la usuaria sean registrados correctamente. clasificando las condiciones que influyen en la elección de un método en 4 Categorías. En 1994 la OMS revisó los criterios de elección para el uso de anticonceptivos.

desde entonces utiliza como método anticonceptivo preservativos por indicación de su médico. Abdomen normal. con ausencia de menstruación cuando menos por _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. 100 . SIDA). Ritmo menstrual irregular de 30 . define como la ocurrencia del último episodio de sangrado menstrual después de los 40 años. CONDICION Uno o más partos Alergia al látex Cáncer de cérvix Cardiopatía (lesión valvular) Alto riesgo de VIH Antecedente de S. a sujetos adecuadamente informados.filariasis. sin antecedentes de padecimientos familiares o personales. criptorquidia. A la exploración: 64 Kg talla 1. Debió estar en terapia intensiva por 7 días y se le mantuvo con anticoagulantes por un largo período. alteraciones de la coagulación. Gesta II.60 X 3. Refiere amenorrea de 8 semanas y prueba de embarazo positiva. Ya que se le dijo que su vida estaría en serio peligro ante un nuevo embarazo ella solicitó a su médico un aborto terapeútico en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada. entre ellas se encuentran: anormalidades de los genitales que hagan el procedimiento dificil o de alto riesgo (Gran hidrocele o varicocele. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. Para II. ESTERILIZACION FEMENINA Este método es un método quirúrgico de alta efectividad. debe darse suficiente información y asegurarse que las usuarias eligan el método voluntariamente. pero que debe ser efectuado por personal médico adecuadamente entrenado y en lugares con facilidades técnicas. Dado que la esterilización es permanente.M. nos referimos al termino que la O. CLIMATERIO EPIDEMIOLOGIA En 1982. Al tacto vaginal utero gestante. El ultrasonido revela saco gestacional de dimensiones compatibles con 8 semanas de gestación. en tanto se decidía por un método definitivo. Cuando hablamos de menopausia. Cardiopulmonar normal. el I Congreso Internacional de Menopausia define al climaterio como el proceso que marca la transición del estado reproductivo al no reproductivo. epididimitis. balanitis. aunque es importante destacar que todos estos métodos presentan tasas de falla significativamente más altas que los hormonales y el DIU.69 m TA 120/60 mm Hg FC 68 X´ FR 18 X´. de shock tóxico CONDON 1 4 |1 1 1 1 DIAFRAGMA 2 4 1 2 1 4 ESPERMICIDA 1 1 2 1 2 1 Clase 1: No hay restricciones para su uso Clase 2: Las ventaja superan los riesgos Clase 3: Los riesgos superan las ventajas Clase 4: No debe usarse ANTICONCEPCION. orquitis. elefantiasis) y ciertas alteraciones sistémicas que requieran especial precaución o posible hospitalización para el procedimiento (hemia inguinal.En generál los inyectables combinados tienen menos restricciones que los AO. No hay condiciones médicas que restringan en forma absoluta la elección de este método. Como en la esterilización femenina. esta muy angustiada ya que en el puerperio mediato del último evento obstétrico sufrió un severo proceso de trombosis venosa profunda complicado con tromboembolias pulmonares 15 días después de un parto eutócico. las parejas que estén considerando usar estos métodos debieran ser aconsejadas sobre las tasas de falla y la trascendencia del uso correcto. con ausencia de estructura embrionaria. pero dado que su médico se negó a tal petición ella decide buscar ayuda. FUP hace dos años. ESTERILIZACION MASCULINA La vasectomía es un procedimiento seguro con pocas razones médicas que restringan su uso. ETS activa.S. motivo por el cual acude. infecciones que deban ser tratadas antes de efectuar la cirugla (infecciones dérmicas locales. masa intraescrotal). METODOS DE BARRERA Salvo escasas excepciones no existen restricciones para el uso de estos métodos. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. CASO CLINICO Femenino de 31 años de edad. debe asegurarse que la vasectomia sea efectuada por personal médico bien entrenado y en un lugar apropiado.

OSTEOPOROSIS América latina tiene una prevalencia del 7.12 meses. con pérdida paulatina del control negativo que estos esteroides gonadales ejercen sobre la unidad hipotálamo-hipófisis. la osteoporosis y los cambios en el SNC. a la inversa de lo que ocurre en la vida reproductiva. H.5 años y la esperanza de vida actual es aproximadamente 75 años. La fractura de cadera representa un riesgo global de muerte del 3 % y 1 de cada 4 mueren por efecto directo de la fractura de cadera. afecta de manera negativa su calidad de vida.1 %. que tiende a ser un poco menor que en la vida reproductiva. LH continúa estimulando el estroma para producir andrógenos (androstendiona y testosterona). coronaria e infarto del miocardio) como susceptibles de prevención con terapia de reemplazo hormonal (TRH). En el tracto urinario bajo la deficiencia hipoestrogenica se acompaña de uretritis. debido a una mayor conversión de andrógenos a estrógenos en la grasa. Más tardiamente puede aparecer prolapso genital en diversos grados. el cual induce atrofia de la mucosa genital manifestándose como vaginitis. pero de acuerdo al estudio WHI del año pasado en el momento actual debe considerarse con mucha cautela las terapias de largo plazo. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. la media de aparición de la menopausia es de 48. SÍNDROME VASOMOTOR El síntoma más común son los bochornos que son presentados en mayor o menor grado por la mayoría de las mujeres. Los estrógenos promueven la captación de calcio por el hueso por acción directa a ese _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Actualmente en México existen 6 millones de mujeres en el climaterio. Por mucho tiempo se consideraron también las alteraciones cardiovasculares (Arteriosclerosis. Ese capítulo de la vida de mujer. Crecimiento Baja. brinda la oportunidad vital al médico en la prevención y tratamiento de las complicaciones del climaterio. En la población mexicana. estados ansioso-depresivos. FISIOPATOLOGIA Se inician después de los 35 años con el "agotamiento" progresivo del contenido folicular ovárico(apoptosis celular). lo que indica que a estas mujeres les falta un tercio de su vida por vivir aproximadamente. que las mujeres menopausicas obesas cursan con menos manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo. con proyecciones futuras de aumento conforme la población relativamente joven se haga mas vieja. disminución de libido y probablemente enfermedad de Alzheimer. Desde el punto de vista endocrino. ya que se demostró que en mujeres que han tomado la combinación de estrógenos-progestinas como TRH por más de cuatro año. En al postmenopáusia la producción ovárica de estradiol es mínima. la mujer climatérica muestra las siguientes alteraciones hormonales principalmente: FSH y LH elevadas. que conlleva a una disminución constante de los niveles séricos de estrógenos y progesterona. al tornarse en un problema de salud mundial por lo prevalente de las alteraciones asociadas a la menopausia. 101 . cabe mencionar. la cual se estima será de 20 millones para el año 2025. 80 % de quienes lo presentan lo sufren por mas de 1 año y 25 al 50% por más de 5 años. En las últimas dos décadas el estudio del climaterio ha recibido particular atención. Los niveles séricos de andrógenos en la menopausia son el resultado de la suma de los de origen ovárico y adrenal. E1:E2 elevada. clínicamente se manifiesta con un estado de hipogonadismo-hipergonadotrópico característico de la menopausia (estradiol < de 50 pg y FSH >de 20 mUI). con manifestaciones clínicas de severidad variable a nivel físico y mental. dispareunia. infecciones urinarias frecuentes. Los estrógenos se aromatizan a nivel periférico (grasa). Estrógenos Bajos. urgencia y frecuencia urinaria. Lo anterior. vagina seca. donde la deficiencia estrogénica afecta de manera importante al 75 % de mujeres. enf. Calcitonina Baja. constituyendo un problema real de salud. dispareunia y estenosis. En cuanto al término climaterio este debe ser definido como un período variable de años que inicia en el momento en que aparecen los trastornos menstruales premenopausicos hasta el fin del resto de la vida de la mujer en la postmenopausia. se aprecia un aumento del riesgo de presentar cáncer invasivo de mama. prurito. MANIFESTACIONES CLINICAS El estado hipoestrogénico del climaterio se manifiesta en forma muy florida y estas alteraciones se pueden agrupar de la siguiente forma: a) Síndrome Vasomotor: b) Síntomas Genitourinarios: Alteraciones de la estática pélvica. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. en proporción mucho mayor hacia estrona (E1) que a estradiol (E2). al quedar "exhausto" el ovario. c) Osteoporosis d) Alteraciones psicológicas: Alteraciones del sueño. Generalmente se inician en el periodo transicional del hipoestrogenismo. Finalmente. por lo tanto esto induce una secreción progresivamente mayor de gonadotropinas (principalmente FSH). con disrupción importante del núcleo familiar. Se ha considerado terapia de corto plazo para el Síndrome Vasomotor y para la mayoría de alteraciones psicológicas y la terapia de largo plazo para la prevención que se dirigió por dos decadas hacia las alteraciones cardio-vasculares. irritación perineal. pero recientemente ha sido demostrado que la TRH no ejerce ese efecto. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Se considera que pueden presentarse algunos años después de iniciado el proceso de hipoestrogenismo.

nutricionales y de hábitos personales. noretisterona. de Alzheimer. reducción de tabaquismo e ingesta de café. Estrógenos conjugados equinos. sistema se cree está relacionado con la génesis de ansiedad y depresión. • . b) TERAPA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): • Su unica indicación es el síndrome vasomotor • No todas las mujeres son candidatas. por lo tanto este periodo de la mujer es critico en el reemplazo de estrógenos. desogestrel etc. TROMBOSIS O EMBOLIAS YA QUE NO MUESTRA BENEFICIO • NO DEBE EMPLEARSE PARA LA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS QUE AUNQUE ES UTIL PARA ELLO. pero la deficiencia de estrógenos es el factor determinante en la pérdida de masa ósea inicial. ciproterona. La masa ósea máxima se alcanza a los 30 años y es modulada por factores genéticos. Por otro lado. actúan sobre los receptores de GABA.nivel y favoreciendo la acción de la Calcitonina en el mismo sitio. TRATAMIENTO Las indicaciones del tratamiento se reducen a la limitación o prevención de las manifestaciones del hipoestrogenismo.625 miligramos de un estrógeno conjugado y 2. La via de administración puede ser oral. queda por resolver el papel que juegan los estrógenos sobre la prevención y manejo de la Enf. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004. transdermica. implantes subdermicos. ya que estudios preliminares orientan a una posible acción positiva estrogénica. la cual se observa de manera acelerada en los primeros 5 a 8 años de postmenopáusia y principalmente con pérdida de hueso trabecular. LOS RIESGOS A LARGO PLAZO SUPERAN LOS BENEFICIOS • ADMINISTRADO POR CORTO TIEMPO Y SOLO PARA EL ALIVIO DE LOS SINTOMAS DEL CLIMATERIO. receptores a estrógenos en casi todo el SNC y parece ser que en el climaterio. Mamografía. Osteoporosis: prevención y tratamiento. elegir aquellas en las que el beneficio sea mayor que el riesgo • Utilizarla por periodos menores a 3-4 años • Utilizar estrogenos solos en mujeres sin útero: régimen cíclico o continuo • Utilizar estrogenos-progestagenos en mujeres con utero: Terapia combinada o secuencial combinada o continua • Mantener bajo vigilancia a las mujeres en TRH (Exploración física. Se ha demostrado que en la menopausia ocurre hipertrofia del hipotálamo. metabolito activo de la vitamina D. SE APRECIA UN AUMENTO DEL RIESGO DE PRESENTAR CANCER INVASIVO DE MAMA • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS DISMINUYE EL RIESGO DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA Y CADERA ASÍ COMO DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO _________________________________________________________________________________ 102 Facultad de Medicina. LOS BENEFICIOS SUPERAN A LOS RIESGOS • EN MUJERES QUE HAN TOMADO ESTE TRATAMIENTO POR MAS DE CUATRO AÑOS. PAP. En este campo. Calcio y Vitamina D d) APOYO PSICOLÓGICO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Esta puede ser de dos tipos: a) Estrogenoterapia. parenteral. reducen la excreción renal de calcio y mejoran su concentración en el suero. gestodeno. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Se ha demostrado de manera plena. COMPLICACIONES CONSIDERACIONES ACTUALES: Los datos que se han publicado recientemente (5) corresponden solamente al tratamiento hormonal oral que contiene 0. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. tomado en forma continua por mujeres sanas entre 50 y 79 años de edad. Las recomendaciones tomando en cuenta esos datos son: NO DEBE SER INDICADO PARA PREVENIR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES COMO INFARTO DEL MIOCARDIO. existe una disminución en la ingesta y absorción de calcio en el intestino. En el climaterio. medroxiprogestrona. cambio que se revierte con la administración de estrógenos. modificando la actividad neuronal. el cual favorece la absorción de calcio en el intestino y aparentemente también participa en el mayor ingreso de calcio al hueso y puede reducir su excreción en el riñón. Síntomas genitourinarios. En el metabolismo óseo también es importante la acción del calcitriol. densitometría) c) SUPLEMENTOS. tales como: Síndrome vasomotor. Así mismo. El tratamiento debe ser multidisciplinario y debe enfocarse de la siguiente manera: a) ESTILO DE VIDA: Programas de ejercicio.5 miligramos de una progestina. 17 Beta estradiol o dosis bajas de etinil-estradiol b) Estrogernos y progestinas: Cualquiera de los estrógenos mencionados combinados en forma continua o cíclica con progestinas de cualquiera de los grupos conocidos (21-OH y 19-Nor): clormadinona. Alteraciones Psicológicas asociadas. estos interaccionan de manera positiva sobre el sistema glial.

• NO EXISTE BENEFICIO SOBRE PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Las mujeres que reciben tratamiento hormonal para mejorar los síntomas asociados a la posmenopausia. tristeza. irritabilidad. La EF muestra 54 Kg Talla 1. Refiere tener probablemente bochornos. soledad. Un médico sin hacer examenes le propuso una mezcla de estrógenos progestinas utilizada normalmente como anticonceptivo. La EF muestra 54 Kg Talla 1. ya que su mejor amiga recientemente falleció por cáncer de mama. Tiene miedo de aumentar de peso y además quiere saber que es lo que realmente tiene antes utilizar algun tratamiento. orientación y consejería de acuerdo a sus condiciones clínicas actuales. tristeza. amenorrea desde hace 4 meses. CASOS CLINICOS CASO 1 Mujer de 27 años de edad que acude a consulta por alteraciones del ciclo menstrual caracterizado por sangrado irregular intermitente en los ultimos 6 meses. utilizados por un mes sin mejoría. irritabilidad. alteraciones del ciclo menstrual y alteraciones emocionales caracterizadas por llanto fácil. 103 . Manifiesta haber utilizado estrogenos conjugados equinos 0.64 120/90 Exploración ginecológica normal _________________________________________________________________________________ Facultad de Medicina. trastornos del sueño.625 indicados por otro médico. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. soledad. deberán de acudir con un profesional de la salud para que se les brinde información. siendo usuaria de estrógenos de reemplazo. ovarios normales CASO 2 Mujer de 47 años de edad que acude a consulta por bochornos. Tiene miedo volver a utilizar hormonales. trastornos del sueño y alteraciones emocionales: llanto fácil.64 120/90 Exploración ginecológica normal Ultrasonido: utero con eco endometrial de 5 mm. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.

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