Akūts apendicīts ar maskētu klīnisko gaitu Šī klīniskā gadījuma demonstrācijas mērķis ir

akcentēt dažus neatliekamās ķirurģijas aspektus, kuru nozīme tuvākajā nākotnē

nemazināsies, bet pieaugs. Viens no tiem – sūdzības ar atlieku iekaisuma simptomātiku
pacientiem pēc nesen veiktām žults ceļu operācijām. Klīniskā gadījuma apraksts
Paciente (59 gadi) stacionēta Klīniskās slimnīcas Gaiļezers Širurģijas nodaļā 2003.gada
7.jūnijā ar Ātrās medicīniskās palīdzības nosūtījuma diagnozi akūts holangīts. Slimniece
sūdzas par sāpēm vēdera labajā flangā, virs zarnu kaula, kā arī labajā paribē un paaugstinātu
ķermeņa temperatūru (līdz 38.30C) jau 24 stundas. Aktīvu simptomu ilgums apmēram 54
stundas, pēdējo divu dienu laikā sāpes pastiprinājušās.

Anamnēze
Zināms, ka pirms trīs mēnešiem veikta laparoskopiska holecistektomija sakarā ar akūtu
kalkulozu holecistītu. Slimniece tikusi stacionēta ar līdzīga rakstura sāpēm un akūta kalkuloza
holecistīta klīniku, kas apstiprinājies operācijas laikā un histoloģiski. Pēcoperācijas gaita bijusi
nekomplicēta. Pēc izrakstīšanās no stacionāra jutusies labi apmēram mēnesi. Pēc tam sāpju
lēkmes atjaunojušās, pakāpeniski pieaugot biežumā. Slimniece pēcoperācijas periodā sāpju
lēkmes un subfebrilitāti ārstējusi pati ar drotaverīna un metoklopramīda tabletēm.
Sīkāk ievācot anamnēzi, slimniece atzīmē, ka līdzīga rakstura sāpju lēkmes ir jau apmēram
trīs gadus, vienmēr ar subfebrilu temperatūru. Kopš jaunības ir tendence uz aizcietējumiem.

Objektīvā atrade
Iestājoties slimnieces stāvoklis apmierinošs, sklēras subikteriskas, sirdsdarbība 80 reizes
minūtē, arteriālais asisspiediens 140/80 mm/Hg. Vēders elpošanā piedalās simetriski,
palpējot atzīmē sāpīgumu zemāk par labo ribu loku ar sāpju maksimumu nedaudz virs
ileocekālā leņķa projekcijas zonas. Vēderplēves kairinājuma simptomi negatīvi, ķermeņa
temperatūra 37.4oC.
Sākotnējā diagnoze
Atipisks akūts apendicīts ar iespējamu infiltrāta veidošanos.

Izmeklējumu rezultāti iestāšanās dienā

Asins aina: normas robežās.
Asins bioķīmiskā analīze: mēreni paaugstināts ALAT (94 U/L, norma 11-42 U/L), ASAT (73 U/L,
norma 13-37 U/L), kopējais bilirubīns (32mmol/L, norma 1-19 mmol/L), tiešais bilirubīns (13
mmol/L, norma < 5 mmol/L) un kreatinīns (124 mmol/L, norma 53-105 mmol/L). Pārējie
asins bioķīmiskie rādītāji (glikoze, urea, lipāze) normas robežās.
Urīna analīze: urobilinogēns 4 mg /dL.
Ultrasonogrāfija vēdera dobuma orgāniem: kopējais žults vads 5.6 mm diametrā (norma),
žults pūslis izoperēts, žults vadi normāli. Aizkuņģa dziedzeri nevizualizē. Aknas līdz ar ribu
loku, bez perēkļiem. Nieres bez redzamas pataloģijas. Liesa parasta. Urīnpūslis tukšs. Brīvu
šķidrumu vēdera dobumā nekonstatē.

Pastāv diferenciāldiagnoze starp subhepātiski vai subdiafragmāli lokalizētu abscesu. Uzsākta

konservatīva terapija ar ciprofloksacīnu (200 mg x 2, intravenozi), šķidrumu parenterāli un
spazmolītiskiem līdzekļiem. Netiek doti nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, jo ir iniciālas nieru
un aknu funkciju traucējumu pazīmes. Slimnieci novēro dinamikā.
Tālākā klīniskā gaita
Pirmā diena (8.jūnijs)
Slimniece sūdzas par sāpēm virs ileocekālā leņķa projekcijas zonas. Fizikāli izmeklējot, vēders
simetriski piedalās elpošanā, palpatori mīksts, jutīgs virs ileocekālā leņķa projekcijas zonas,
vēderplēves kairinājuma simptomātika negatīva. Perkutori – meteorēts colon transversum.
Plkst. 16:00 to 37.5 oC, leikocīti 6.4 x 109L, trombocīti 137 x 109L, urea 9.5 mmol/L (norma
1.7-8.3 mmol/L), kopējais bilirubīns 22 mmol/L. Tiek turpināta konservatīvā terapija un
novērošana dinamikā.

Otrā diena (9.jūnijs)

Saglabājas sūdzības par nelielām sāpēm virs ileocekālā leņķa projekcijas zonas. Palpatori
vēders mīksts, minimāli jutīgs. Šermeņa temperatūra normāla. Klīniski – simptomu regress.
Tiek turpināta iepriekšējā terapija.
Trešā diena (10.jūnijs)
Paciente ārsta vizītes laikā sāpes neatzīmē, dispeptiskas sūdzības noliedz. Vēders palpatori
mīksts, nesāpīgs.
Plkst. 20:00 paaugstinās ķermeņa temperatūra līdz 38.2oC. ˆemot vērā neskaidro slimības
gaitu, tiek veikta vēdera dobuma orgānu datortomogrāfija. Natīvajā sērijā aknu struktūra
homogēna, zemaknu vai subdiafragmālajās telpās brīvu vai norobežotu šķidrumu neredz.
Informatīvāka atrade iegūta pēc kontrastvielas ievadīšanas (attēls). Citur vēdera dobumā
tilpuma vai strukturālu izmaiņu nav. Slēdziens – aizdomas par akūtu apendicītu.

Ceturtā diena (11.jūnijs)

ˆemot vērā klīnisko gaitu ar tikai daļēju simptomu regresu, subfebrilu ķermeņa temperatūru
un neskaidra rakstura sāpēm vēderā virs ileocekālā leņķa projekcijas zonas bez peritoneja
kairinājuma simptomiem, ar lielāko varbūtību jādomā par periapendikulāra infiltrāta
veidošanos. ˆemot vērā datortomogrāfijas atradi un atkārtotu temperatūras pacēlumu, kā
arī nepārliecinošu konservatīvās terapijas efektu, pacientei tiek piedāvāta operatīva terapija,
kurai slimniece piekrīt.

Operācija un pēcoperācijas periods

Operācijas laikā konstatē flegmonozi izmainītu appendix vermiformis, kas lokalizēts
retrocekāli ar periapendikulāra infiltrāta veidošanos, kurā iesaistīts caecum kupols, tievās
zarnas apzarnis un tievā zarna. Konstatēti arī palielināti apzarņa limfmezgli. Veikta tipiska
apendektomija. Pēcoperācijas periods noritējis bez sarežģījumiem. Slimniece izrakstīta
piektajā dienā pēc operācijas tālākai ambulatorai aprūpei. Izrakstoties klīniskās analīzes
normas robežās. Operācijas preparāta histoloģiskās analīzes slēdziens – flegmonozs
apendicīts, periapendicīts.
Pašlaik, trīs mēnešus pēc operācijas, paciente jūtas labi, sāpes ir izzudušas, ķermeņa
temperatūra normāla, dispeptisku sūdzību nav.

Komentārs
Pieaugot žults ceļu operāciju skaitam, palielinās arī pēcoperācijas komplikāciju skaits.
Jāpiebilst, ka vairumā gadījumu tas saistīts ar akūtām žults ceļu operācijām, kas nereti ir
tehniski sarežģītas. Kā minēts raksta sākumā, viens aspekts vai problēma ir sūdzības ar
atlieku iekaisuma simptomātiku pēc nesen veiktām žults ceļu operācijām. Šī sāpju un
iekaisuma simptomātika var būt tieši saistīta ar operāciju: zemaknu, subdiafragmāli,
starpzarnu infiltrāti vai abscesi, kas visbiežāk rodas, ja operācijas laikā inficēts žultspūšļa
saturs nokļūst vēdera dobumā (plīstot žultspūslim, izbirstot konkrementiem utt.), vai arī ir
atlieku asins recekļi, žults kolekcijas.
Otrs aspekts ir žultsakmeņu slimības klīnisko simptomu izvērtējums, pastāvot simptomiem,
kas var liecināt par iespējamu citu akūtu patoloģiju. Akūta holecistīta un akūta apendicīta
diferenciāldiagnoze var būt pietiekoši sarežģīta. Mūsu aprakstītajā piemērā dominējoša
simptomātika pirms pirmās operācijas liecināja par akūtu holecistītu. Ileocekālā leņķa
simptomātika, ņemot vērā ilgstošo anamnēzi un simptomu atkārtošanos mēnesi pēc
holecistektomijas ar tālāku simptomātikas progresu, norāda uz zināmu hronisku tārpveida
piedēkļa iekaisuma formu, kas noritējusi ar klīniskiem paasinājumiem. Lai arī histoloģiski ir
pierādīts flegmonozs iekaisums, kas raksturojas ar granulocītu un mononukleāro šūnu
infiltrāciju visā tārpveida piedēkļa sieniņas biezumā, šāda iekaisuma forma var noritēt bez
audu tālākas destrukcijas un pat regresēt. Tādēļ minētā simptomātika var atkārtoties samērā
ilgstošā laika periodā un noritēt ar recidivējošu gaitu.
Trešais aspekts ir plašāka datortomogrāfijas izmantošana akūtas vēdera dobuma orgānu
patoloģijas diferenciāldiagnostikā, kas pašlaik pasaulē tiek vērtēta pozitīvi.

Datortomogrāfija un ultrasonogrāfija akūtas vēdera dobuma orgānu patoloģijas

diferenciāldiagnostikā
Vienā no šī gada literatūras apskatiem autori uzsver, ka tieši datortomogrāfija (DT) var dot
svarīgu informāciju aklās zarnas tārpveida piedēkļa slimību diferenciāldiagnozē ar citām
vēdera dobuma orgānu slimībām [1]. Citi autori norāda uz ultrasonogrāfijas (USG) kā
skrīninga metodes lielajām iespējām, diagnosticējot apendicītu, Krona slimību, divertikulītu,
zarnu nosprostojumu u.c. DT lieti noder diagnozes precizēšanai, īpaši – neskaidros gadījumos
[2]. Vērtīgu informāciju tā sniedz neskaidru vēdera sāpju gadījumos, ja pacienti ir adipozi,
multiplu iekaisuma perēkļu un zarnu nosprostojuma gadījumos, kad USG nav informatīva [3].
Neskatoties uz samērā augsti novērtēto USG lomu, tiek uzsvērts, ka šī metode vairāk
piemērota akūta apendicīta atklāšanai (pielietojot tā dēvēto kompresijas metodi), bet mazāk
– izslēgšanai citas akūtas patoloģijas gadījumos [4]. Visbeidzot, analizējot 526 slimības
gadījumus, autori uzsver, ka, neskatoties uz DT lielajām diagnostikas iespējām, nav
vajadzības to pielietot, pirms slimnieku nav izmeklējis ķirurgs [5].

Nobeigums
Kopsavilkumā gribētu akcentēt nepieciešamību rūpīgi izvērtēt slimniekus ar akūtu žults ceļu
simptomātiku gan pirms operācijas, gan arī vēlīnā pēcoperācijas periodā, paturot prātā grūto
diferenciāldiagnozi ar citu akūtu vēdera dobuma orgānu patoloģiju, tai skaitā – akūtu
apendicītu. No pasaules un mūsu pieredzes rekomendējama plašāka datortomogrāfijas
pielietošana neskaidru akūtu vēdera dobuma simptomu, īpaši – zarnu iekaisumu,
diagnostikā.

Literatūra
1. Chiou Y.Y., Pitman M.B., Hahn P.F. et al. Rare benign and malignant appendiceal lesions:
spectrum of computed tomography findings with pathologic correlation//J Comput Assist
Tomogr 2003 May-Jun; 27(3): 297-306.
2. O’Malley M.E., Wilson S.R. US of gastrointesti
nal tract abnormalities with CT correlation//Radiographics 2003 Jan-Feb; 23(1): 59-72.
3. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic
strategies//Eur Radiol 2002 Sep; 12(9): 2136-50. Epub 2002 Jul 19.
4. Albiston E. The role of radiological imaging in the diagnosis of acute appendicitis//Can J
Gastroenterol 2002 Jul; 16(7): 451-63.
5. Morris K.T., Kavanagh M., Hansen P. et al. The rational use of computed tomography
scans in the diagnosis of appendicitis//Am J Surg 2002 May; 183(5): 547-50. © Guntars
Pupelis, Kaspars Snippe, Haralds Plaudis, Andris Norko