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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE

MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA


Y
OBSTETRICIA

CURSO POSTECNICO ENFERMERÍA


QUIRÚRGICA
2010-2011

PROCESO DE ENFERMERÍA
COLECISTECTOMÍA.

ALUMNA: ENCARNACIÓN MARQUINA FÉLIX

CUERNAVACA MOR. A 01 DE DICIEMBRE DE 2010


CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN.

II. OBJETIVO GENERAL.

III. OBJETIVO ESPECIFICO.

IV. MARCO TEORICO.

V. HISTORIA CLINICA.

VI. PRESENTACIÓN DEL CASO.

VII. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

VIII. VALORACION POR LOS 11 PATRONES FUNCIONALES.

IX. LA EXPLORACIÓN FISICA.

X. PLAN DE CUIDADOS.

XI. PLAN DE ALTA.

XII. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS.´

XIII. BIBLIOGRAFIA.
INTRODUCCIÓN
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método
conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal
de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente,


típico en la exploración física por el médico. Puede acompañarse de náuseas, vómitos e
inquietud. En caso de infección, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general
e ictericia (no siempre está presente, la coloración amarilla típica de la piel y las
membranas en la ictericia se acompaña de orinas más oscuras y de heces blandas de color
claro). Junto a la historia clínica y la exploración física, el diagnóstico suele confirmarse
mediante la ecografía abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha
de litiasis biliar, la realización de la ecografía por laparoscopiaintraoperatoria, que
permite la extirpación de la vesícula biliar si se confirma el diagnóstico en la misma
operación.
Objetivo General

Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las necesidades


alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la
aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático de la evolución de
la rehabilitación.

Brindar seguridad, confianza, conocimientos y tarto humano atreves del cuidado


integral de la persona, al ingresar a una sala quirúrgica.

Objetivo Especifico

Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente.


Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía.
Marco Teórico

Anatomía y fisiología del órgano afectado.

La vesícula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la
superficie visceral del lóbulo hepático derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm
de largo y 2,5 de ancho en su porción más gruesa, puede alojar unos 32 cc de bilis.
Durante la digestión de las grasas, la vesícula biliar se contrae, expulsando la bilis por el
conducto colédoco hasta el duodeno.
Patología: Colecistitis

Definición.

Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en el


conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Etiología

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos


biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave,
consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar. La
colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis
ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y
perforación del órgano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que
en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de
cálculos es mayor en los mexicanos.

Fisiopatología

Colecistitis aguda:
Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno.
Edema.
Reabsorción de la bilis atrapada.
En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.

Colecistitis crónica:
Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del
órgano.
La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis.
La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.
Diagnostico

1. Prueba de laboratorio: Aumento de:


AST: normal de 10 a 34 UI/L
FA: normal de 44 a 147 UI/L.
DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L
Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml
Bilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl

2.-Ultrasonido: Ecografía

3.-Las imágenes hepatobiliares:


Centellografía hepatobiliar
Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC)

Tomografía computarizada

Manifestaciones clínicas

En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:

 Dolor abdominal
 Nauseas y vomito
 Fiebre alta
 Signo de Murphy positivo.
 Flatulencias y eructos
 En la colecistitis crónica, las manifestaciones son:
 Dolores abdominales vagos e inespecíficos.
 Febrícula.
 Ictericia.
 Heces de color arcilla.
 Esteatorrea
Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico
Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxicólico.
Extracción no quirúrgica de los cálculos.
Litotripsia extracorporal con choque de onda.
Litotripsia intracorporal.

Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de


drenaje:
1. Colecistectomia
2. colecistectomia laparoscopica
3. coledocostomia
4. colecistostomia
5. colecistostomia percutánea.

Complicaciones
Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:

 Empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la vesícula biliar.


 Empiema (pus en la vesícula biliar)
 Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
 Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una
colecistectomía)
 Pancreatitis
 Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)
Historia Clínica

Estado: Civil Casado


Edad: 45 Años
Sexo: Masculino
Lugar de Nacimiento: Morelos
Ocupación: Maestro Pensionado
Servicio Cirugía General.

Antecedentes heredofamiliares
Tuberculosis Negada
Diabetes Mellitus Padre de 20 años de evolución desconoce tratamiento
Hipertensión negada
Hepatopatías Negadas
Enfermedades Endocrinas Negadas.

Antecedentes Personales No patológicos

Habitad.
Habita en casa prestada cuanta con 4 habitaciones y habita 4 personas techo de lamina
paredes de tabique piso de cemento luz eléctrica agua potable drenaje zoonosis positiva
a perro.

Toxicomanías. Negadas

Hábitos Higiénicos
Baño y ropa de cama diaria lavado de dientes 4 veces al día.

Hábitos alimenticios
Alimentación adecuada en cantidad y calidad.

Antecedentes Personales Patológicos.


Infecto contagiosos interrogados y negados.
Enfermedad crónica degenerativa interrogada y negada.
Fracturas interrogadas y negadas.
Cirugías La que se efectuó.
Transfusiones Negadas
Alergias: Diclofenaco

Presentación del caso

Ingresa paciente al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal el sábado por la


mañana tipo cólico en hipocondrio derecho automedicandose con mejoría al momento.
Domingo presenta nuevamente aumento de dolor y refiere fiebre no cuantificada por lo
que acude a esta unidad refiere mejoría importante del cuadro antecedente CCL.
Diagnosticada en el mes de agosto.
Valoración Cefalocaudal.

CABEZA:
Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin pediculosis
capilares, ni alopecia, con buena higiene.

CARA:
Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni
cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema o
hematoma, está semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio y agitación .

OJOS:
Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales,
conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia
de secreciones oculares anormales.

OREJAS:
Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación u otros
cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis ni sonitus auriumy el mismo se
refiere asintomático.

NARIZ:
Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento,
hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal; sin
rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda
para la oxigenación.

BOCA:
Labios; con coloración pálida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro,
pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-
hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de
tamaño normal y de textura geográfica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeñas
en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la úvula es rosada con
elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es
normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación.

CUELLO:
Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en
simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación, lesiones, lunares,
edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion, no
hay presencia de traqueotomía, cuenta con cartílago cricoides, la palpación en ganglios
linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el
pulso carótido.

TORAX:
La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-
hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni contracturas
torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningún miembro superior,
son simétricos, semi-hidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro,
sin micosis.

ABDOMEN:
No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho
resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños hematomas ubicados en
epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz
umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin
presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se localizaron ruidos
normales en peristalsis, sin sonido anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni
riñones en la exploración física.

GENITALES:
Sin alteraciones.

MIEMBROS INFERIORES:
Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal , con presencia de
abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento de la
exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.

OJOS:
Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales,
conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia
de secreciones oculares anormales.

OREJAS:
Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación u otros
cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis ni sonitus auriumy el mismo se
refiere asintomático.

NARIZ:
Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento,
hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal; sin
rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda
para la oxigenación.

BOCA:
Labios; con coloración palida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro,
pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-
hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de
tamaño normal y de textura geografica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeñas
en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la úvula es rosada con
elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es
normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación.

CUELLO:
Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en
simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación, lesiones, lunares,
edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion, no
hay presencia de traqueotomía, cuenta con cartílago cricoides, la palpación en ganglios
linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el
pulso carótido.

TORAX:
La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-
hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni contracturas
torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningún miembro superior,
son simétricos, semi-hidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro,
sin micosis.

ABDOMEN:
No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho
resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños hematomas ubicados en
epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz
umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin
presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se localizaron ruidos
normales en peristalsis, sin sonido anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni
riñones en la exploración física.

GENITALES:
Sin alteraciones.

MIEMBROS INFERIORES:
Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal , con presencia de
abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento de la
exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.

Valoración Por Necesidades


1. OXIGENACION
Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado, vive en departamento, junto
con su esposa, con buena ventilación, no fuma desde hace mas de 20 años, nunca ha
presentado molestias ni dificultades para respirar. Registro de signos vitales FR 18/min
FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable; de
acuerdo con la escala de Glasgow.

2. NUTRICION E HIDRATACION
Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs, su
dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos), sin seguir demasiado las
recomendaciones de su profesional de la salud. No presenta ningún trastorno alimenticio.

3. ELIMINACION
Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4
a 5 veces al día, y refiere ruidos intestinales relacionados a patología.

4. TERMO REGULACION
La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación , sin
problemas de termorregulación, su temperatura corporal es de 36.6`C

5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA


No practica ningún deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición
anatómica erguida.

6. DESCANSO Y SUEÑO
No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario
de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no padece trastornos de sueño ni descanso.

7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS


Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL


La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha, su aseo dental lo practica con una
técnica de cepillado normalmente 2 veces al día.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)
No es alérgico a ningún medicamento, sustancia o alimento.

10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD


Su estado civil es casado, vive en la compañía de su esposa en casa propia.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS


Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE


Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental.

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES


RECREATIVAS
En sus tiempos libres ve televisión, lleva una vida sedentaria.

14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE


Su nivel educativo es de carrera técnica.

Clasificación de datos objetivos y subjetivos.

DATOS OBJETIVOS

Estatura 1.63
IMC 30
Micosis en ambos pies
Temperatura 36.6
FR de 18
FC de 72
TA de 120/90
Peso de 80 kg
Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow
Onicomicosis en ambos pies

DATOS SUBJETIVOS.
Miopía
Dolor en herida Qx
Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx, mafinestado por


verbalización.

PLANEACIÓN & Intervención Fundamento Ejecución


EJECUCIÓN Objetivo

Alivio Del Dolor Colocar en posición Esta posición permite Se colocó al paciente
semi-fowler menor estiramiento de en posición semi-
área intervenida, lo fowler.
cual disminuye el dolor

Aplicación de medicamentos Debido a su composición es un Se aplicaron 30 mg de


indicados. analgésico no narcótico que ketorolaco IV en caso
posee una efectividad necesario, no excediendo 4
analgésica superior o similar a días de tratamiento.
la de la morfina, meperidina o
pentazocina, caracterizada por
un rápido inicio de acción (± 10
minutos).
Permitir descanso del paciente. El ruido puede alterar el estado Se manejo un entorno
anímico de una persona, de tranquilo, y evitando hacer
modo que al mantener al ruidos que pudieran molestar al
paciente en un lugar tranquilo paciente.
puede descansar mejor.
PLANEACIÓN & Intervención Fundamento Ejecución
EJECUCIÓN Objetivo
Agilizar cicatrización Curacion y protección La eliminación de A las 24 hrs después
de tehido afectado de la herida Qx residuos incrementa la de la cirugía se
granulación y por efectuó cambio de
consecuencia hay una gasas con técnica
cicatrización más estéril.
eficiente.
Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos A las 24 hrs después de la
subcutáneos afectados por la cirugía se efectuó cambio de
cirugía de modo que propicia vendaje abdominal.
su pronta regeneración,
además de proteger el sitio de
incisión.
Vigilar Signos de infección La infección de una herida se Se vigilo durante la estancia
manifiesta por medio de del paciente signos de
hipertermia, edema y pudor, infección en cada turno.
además de lenta o nula
cicatrización.

Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad)


DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de
sangre en tejido.
PLANEACIÓN & Intervención Fundamento Ejecución
EJECUCIÓN
Objetivo
Disminuir riesgo de Revisar integridad del Un drenaje en mal Se aseguró de que el
infección drenaje instalado posición o mal cerrado drenaje estuviera bien
durante la cirugía. puede derivar en la cerrado y posicionado
entrada de después de su
microorganismos y manipulación.
sepsis.
Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena Se vació y cuantificó el drenaje
puede ser un foco de al llegar a un limite
infección, y causar prefabricado.
contaminación interna del
paciente.
Ministración de antibiótico Como medida profiláctica se Se aplicaron cefalosporinas de
indicado pide administrar antibióticos de tercera generación de acuerdo
tercera generación para evitar a indicaciones medicas.
una colonización bacteriana no
deseada en herida Qx

EVALUACIÓN

Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo,


haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por
mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada
su dieta. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del
paciente.

Es posible que le coloquen una sonda nasogástrica. La sonda lo ayudará a


drenar los líquidos y el ácido estomacal. No podrá comer ni beber nada hasta
que se extraiga la sonda y se haya resuelto la sensación de náuseas.
Continuará recibiendo líquidos y azúcar por vía intravenosa. Una vez que
pueda ingerir cosas por la boca, comenzará con una dieta líquida. La dieta
evolucionará de alimentos suaves y blandos a una dieta normal.
Recibirá indicaciones para cuidar las incisiones quirúrgicas en el hogar.
Además, tendrá un plan alimenticio y de actividad física que lo ayudará a
recuperarse.
PLAN DE ALTA

Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de


peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas
de seguimiento.

 La recuperación después de una colecistectomía abierta demora


aproximadamente entre cuatro y seis semanas.
 La recuperación después de una colecistectomía laparoscópica demora
aproximadamente tres semanas.
 Si bien sentirá dolor en la incisión después de la cirugía, ya no
experimentará dolor de la vesícula biliar.
 El hígado se hará cargo de las funciones de la vesícula biliar. Algunas
personas notan que tienen un poco más de dificultad para digerir alimentos
con grasas, en especial durante el primer mes después de la cirugía.
 Puede notar un aumento en el gas o cambios en el intestino durante el
primer mes posterior a la cirugía
CONCLUSIÓN.

Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la


importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud.
Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración
del proceso de enfermería.

GLOSARIO

alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del


envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a fármacos, de
medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas.
astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser
enfocados con claridad sobre un punto de la retina, debido a que la curva
esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. La visión es borrosa,
llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar la acomodación para
corregir el problema. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o
con gafas que neutralizan el defecto.
cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo, formado por un
arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior.
cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un
exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural
en la molécula de hemoglobina, como la metahemoglobina.
epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de
la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las
paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia, defectos de
vitamina K o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz.
miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por
un defecto de refracción, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados
por delante de la retina. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática, miopía
de curvatura, miopía de índice y miopía patológica.
pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza
rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.
tricotomía: afeitado de cráneo.

BIBLIOGRAFÍA
Diccionario Mosby
Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros,
México : McGraw-Hill Interamericana, c2004.
Manual de cirugia de la vesicula biliar, vias biliares y pancreas exocrino / Robert
e. hermann; Barcelona : Jims, 1980
Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E. U.U.
http://nemj.spaces.live.com/blog/cns!7602143AAE436218!122.entr

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