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CONSIDERACIONES SOBRE EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO

CONSIDERACIONES SOBRE EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO

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1 CONSIDERACIONES SOBRE EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO.

Por Eduardo Fabián Cossi. “… No empleéis las consolaciones, pues son inútiles; no recurráis a razones que no persuadan; no seáis tristes con los melancólicos, pues vuestra tristeza aumentará la de ellos; no demostréis alegría, pues se sentirán heridos...” (Leuret)

En nuestros días, es probable tropezar a menudo con la noción de Acompañante Terapéutico, en diferentes ámbitos y niveles del campo asistencial en general. La figura ligada más directamente a la clínica de las psicosis, las adicciones, los trastornos del desarrollo temprano y de la tercera edad, se extiende, sin embargo, hacia campos tan heterogéneos como el del tratamiento de diálisis, el trabajo con pacientes terminales, oncológicos, y el campo de la discapacidad motora, entre otros. Tan variada competencia previene, en principio, acerca de la posibilidad de delimitar claramente los ejes centrales de la función que la noción porta, evitando caer en desafortunadas generalizaciones. Sin embargo el fenómeno del acompañamiento terapéutico alcanza en la actualidad una magnitud y extensión tal, que torna imposible, sin costas,

desatender dicha cuestión. Si bien la figura de Acompañante Terapéutico emerge en el contexto de nuestra región, en la actualidad, con este nombre, se abarca una campo muy amplio y heterogéneo de prácticas cercanas que traspasa en mucho el contexto porteño, irradiándose hacía todo el país y más allá de nuestras fronteras, hasta regiones tan diferentes como Brasil, España, Italia, Colombia, Paraguay, Chile, Uruguay y Bolivia1.

1

Estas regiones, cabe destacarlo, asumen todas su deuda con el contexto argentino y reconocen en

nuestra región el origen de sus desarrollos en el campo. Los modelos teóricos que sostienen estas

2 En este contexto, la figura recibe diversos tipos de reconocimientos tanto del sector público como del sector privado. Estos abarcan dos áreas principales. Por un lado, el que compete a la prestación del servicio y los distintos niveles del reconocimiento de la práctica del acompañamiento terapéutico que les son correlativos, y por otro lado, un reconocimiento igualmente dispar que abarca los ámbitos y áreas de formación en el campo del acompañamiento terapéutico. En este sentido, existen en la actualidad desde tesis doctorales y publicaciones sobre la temática, hasta congresos, jornadas regionales, nacionales e internacionales y diferentes sistemas de prestaciones gubernamentales del servicio, así cómo, carreras terciarias, tecnicaturas universitarias y

especializaciones de grado y postgrado que adquieren, según el contexto, diferentes formatos de diseño y diferentes niveles de impacto en la comunidad. También existen, en este orden de consideraciones, distintas formas de instituciones representativas del sector tales como asociaciones, cooperativas y mutuales cuyas funciones, con niveles de pertenencia y representatividad igualmente heterogéneos, van desde los asuntos legales y jurídicos, hasta la organización de la inserción en el mercado laboral y la formación de sus miembros, incluyendo en algunos casos, la investigación y los espacios de transferencia e intercambio, así como servicios de asistencia y supervisión, y la producción de materiales bibliográficos especializados.

Como dijimos ya, en el marco de este crecimiento innegable y de estimación compleja, por la cercanía relativa que el fenómeno presenta, se destaca, sin embargo, la carencia de criterios consensuados claros que delimiten la figura, produciendo al mismo tiempo, un crecimiento, co-extensivo al de la noción, de niveles de imprecisión de su definición, que alcanza extremos que van desde caracterizaciones de alta especialización hasta nociones extremadamente vagas y difusas de la figura.

prácticas con modificaciones en cada región, siguen de cerca los desarrollos que se gestan permanentemente en nuestra zona respecto de este tipo de funciones.

3 En el primer extremo de este continuo difuso, la figura se define habitualmente en el marco de caracterización de un auxiliar psicoterapéutico, de la medicina para algunos y de la psicología clínica y el psicoanálisis para otros, altamente calificado y especializado en el trabajo sobre la adherencia y la “compliance” (complicidad-complacencia) respecto del tratamiento, instalado predominantemente en la dimensión transferencial, dentro del marco de los hoy conocidos como dispositivos de “abordajes múltiples” que implican actualmente los tratamientos de las llamadas patologías graves de la vida de relación. En el otro extremo, se podrían situar las fronteras donde el ejercicio del rol se confunde, ampliamente con figuras tales como las del auxiliar de rehabilitación en psiquiatría y de enfermería orientado en psiquiatría, la figura de operador socioterapéutico u operador comunitario, el cuidador domiciliario formal o informal (cuidador familiar), el auxiliar psicológico, etc. Un ejemplo de la magnitud que esta ambigüedad puede alcanzar, parece presentarlo el hecho significativo que en nuestros ámbitos de desempeño, insertos de manera particular en las consideraciones conceptuales de raíz psicoanalítica, se relaciona a la función del acompañamiento terapéutico, por un lado al psicoanálisis de raíz lacaniana, a través de la cita de Allush y el pensamiento literario Japonés de Oé Kenzanburo, ó en la alusión a la noción milleriana de parteniere múltiple, al tiempo que, desde la perspectiva ligada a la psiquiatría empírica, igualmente fuerte en nuestra región, la noción de acompañante terapéutico, hunde sus raíces en los inicios mismos de la tradición moral y clásica pre-asilar, de la psiquiatría moderna en la figura del empírico, en sus orígenes conocido también con el nombre de conserje. Sin embargo, la historia de la noción, sus transformaciones y sus múltiples vías de interpretación y comprensión, tal y como fueran desarrolladas en nuestra región e irradiadas luego hacia otros contextos, permite fácilmente conjugar en la teoría y en la práctica, estas dos grandes líneas de influencia, en un principio constituida por la psiquiatría empírica (del brazo de la hegemonía del modelo

4 médico general) y luego por cierta hegemonía discursiva de la tradición analítica (psicoanalítica) en los modelos asistenciales de salud mental2. Estrictamente hablando, el nombre “acompañamiento terapéutico” no tiene, sin embargo, una larga historia, su origen estrechamente relacionado a nuestra región y a ciertos aspectos idiosincráticos de nuestro sistema de salud, no es tampoco difícil de fechar. Emerge entre fines de la década del 60 y principios de la década del 70 acuñada por Eduardo Kalina3, en el marco del campo privado de la asistencia psiquiátrica y relacionado prioritariamente a los requerimientos y problemáticas que presentaran, los tratamientos de las adicciones y las patologías ligadas al campo clínico de las psicosis4, al horizonte general de la perspectiva de abordaje psiquiátrico de tradición empírica5.

2

Traspasando ambas influencias, el ámbito de lo estrictamente terapéutico e insertándose también

en el campo de lo asistencial en general.
3

Otras referencias señalan una existencia de la figura contemporánea a ésta en el marco En este contexto surge un primer libro sobre la temática. “Acompañamiento Terapéutico y

institucional público, de la mano del Dr. Jorge García Badaracco.
4

pacientes psicóticos”. Susana Kuras de Mauer. Silvia Resnizky. Ed. Trieb. Bs. As. 1985. El perfil empírico- psiquiátrico asistencial que adquiere la figura es claro, también la influencia en aquellos años del psicoanálisis inglés en el campo de la psiquiatría. Se menciona en aquella época funciones tales como las de prestar el yo, prestarse de modelo de identificación, representar al terapeuta, ser agente de re- socialización etc.El nivel de teorización muestra una característica que acompañara por mucho tiempo, al campo del Acompañamiento Terapéutico, la extrapolación de nociones, poco afortunadas en la mayor parte de los casos, desde campos ya establecidos como la psiquiatría y el psicoanálisis. El perfil constituido entonces presenta las características definidas, hoy anacrónicas, de un auxiliar pasivo del terapeuta médico con claras funciones asistencialistas.
5

Con la noción de “psiquiatría empírica” nos referimos a una distinción que en la actualidad y hace

algún tiempo ya, gana espacio en muchas regiones del mundo y en la nuestra también, entre las perspectivas “empíricas” y las perspectivas “basadas en la evidencia”, predominantemente en el campo psiquiátrico y psicofarmacológico.

5 La noción deviene en primer lugar de otra menos afortunada, que fuera el primer nombre, no poco significativo, que recibiera la figura en esos tiempos: “Amigo calificado”. Esta noción, fuertemente criticada en su connotación, por el factor “amistoso” que introdujera en la relación que el ejercicio de la figura supone, permite ubicar más contextualmente la emergencia del nombre que la figura recibiera. El antecedente inmediato de la misma lo constituía la figura de “amigo rentado” 6 existente en esos años en el contexto estadounidense en el campo de la psiquiatría y la medicina de orientación comunitaria7. En este punto vale detenerse en ciertas consideraciones respecto del fenómeno de rechazo casi inmediato que la connotación amistosa de la noción suscitó en el seno del sector, para poder ver si de este modo, alguna luz se logra, en el camino de acercamiento hacia la comprensión del sentido y la naturaleza de la función del Acompañante Terapéutico. Este rechazo parecería menos explicable, de hecho, desde las prolijas pero vacías consideraciones que día a día ganan, desde hace ya mucho tiempo, terreno en el campo de la medicina, desde el marco del conocido y reconocido
Los requerimientos a los que hacemos referencia podrían resumirse en la inserción de las incumbencias psiquiátricas en el tratamiento integral de las adicciones y en la emergencia en el tratamiento de las psicosis, de diseños ambulatorios y alternativos al modelo asilar.
6

Extraído de la ponencia del DR. Eduardo Kalina en la 1er Jornada Nacional de Acompañamiento

Terapéutico Organizada por la UBA. Bs. As. Noviembre 1998. Centro Cultural Ricardo Rojas
7

Actualmente en los Estados Unidos figuras análogas a la del Acompañamiento Terapéutico,

ligadas al tratamiento ambulatorio y al “home care” se presentan en el quinto lugar de proyección de empleos. Cambios demográficos, de condiciones sociales y de salud, mundiales en las sociedades contemporáneas, proyectan las figuras auxiliares y los requerimientos de atención que las suponen, como las de mayor crecimiento en los próximos años, a partir del crecimiento de las demandas asistenciales de las llamadas “patologías graves” y del impacto de estas en los servicios primarios de atención. La formación y regulación de estos servicios auxiliares es ya, en varias regiones, por el costo que el fenómeno supone en el ámbito de la productividad poblacional, hace tiempo considerada cuestión de estado, no siempre suficientemente atendida, debemos aclararlo.

6 problema de la llamada relación médico- paciente. En este contexto es habitual la referencia a la calidad del cuidado de la relación terapéutica por parte del médico, atendiendo sobre todo al riesgo que supone el detrimento de la relación hacia consideraciones meramente técnicas, y resaltando el factor humano que la misma supone. Un amigo calificado no parecería entonces una mera nominación accidental y desafortunada, sino el justo correlato para una función auxiliar, desde el punto de mira de una perspectiva médica asistencialista, donde es habitual que se mencione como valores preferibles, en la figura terapéutica, desde oscuras

capacidades empáticas, hasta factores vocacionales y de servicio, cuya contribución permanece sin embargo, siempre, en un opaco horizonte de estimación técnica8.

8

Dos consideraciones caben hacer a esta altura.

Por un lado la mención a los esfuerzos que por parte de las disciplinas médicas se realizan en la actualidad para favorecer esta relación entre el tratamiento y el paciente, entendida como el problema del cumplimiento del primero (Compliance) y la adherencia del segundo, más allá del a veces estrecho miramiento que el sector otorga al exclusivo punto de vista de la relación médico – paciente, o terapeuta– paciente. Desde este punto de vista, se destacan las consideraciones que giran en torno a las modificaciones de dispositivos, sus diseños e instrumentaciones y las técnicas que le son correspondientes, entendidas como variables consistentes (aunque no exclusivas), de obstáculo y facilitación de la relación mencionada y de sus consecuencias en la consecución de los objetivos terapéuticos. Por otra parte podría diferenciarse dentro de la psiquiatría, posiciones como la de la psiquiatría dinámica de Henry Ey que reconoce en nociones tradicionales de la psiquiatría empírica y de la medicina en general, tales como la empatía, el ojo clínico, la experiencia, etc., la carencia de una teoría de la transferencia, aportada por el psicoanálisis hace aproximadamente un siglo atrás, que diera mejor cuenta, como Ey lo menciona, del “encuentro de subjetividades” que el acto terapéutico supone. Teoría a la que propone subordinar las consideraciones de la relación terapeuta – paciente, subordinando incluso a esta dimensión las tareas diagnósticas. (Tratado de psiquiatría. Henry Ey y colabs. Ed. Masson).

7 Este rechazo parecería entonces comprenderse mejor desde una perspectiva que agrega a la función auxiliar, requisitos técnicos que desaconsejan un modo particular de relación sobre otro. Más cercano al horizonte técnico-

deontológico del requerimiento y la necesidad del establecimiento de niveles de abstinencia y neutralidad, en el modo de relación con el paciente, la función parece acercarse de a poco, a condiciones de especificación acordes con el orden de lo terapéutico, más que, con los objetivos del auxilio meramente asistencial. Este giro en la caracterización de la practica de acompañamiento hacía valores de juicio más cercanos al campo de tradición psicoanalítica que al de la hegemonía del modelo médico, podría comprenderse en dos circunstancias diferentes, ambas relacionadas, al impacto que el discurso psicoanalítico representó en nuestra región, desde los ámbitos técnico- asistenciales, hasta en las costumbres y hábitos de la sociedad en general. Por un lado, en la influencia que el psicoanálisis significó en el sector psiquiátrico de nuestra región9, influencia relativizada en mucho por la particular recepción que del mismo se realizara, y en el sector asistencial en general, dentro del campo de la salud mental. Por otro lado, quizá con un impacto más específico, cabe considerar el hecho de que en nuestra región la figura tuvo desde su origen, una recepción importante en el sector de practicantes y estudiantes cercanos al campo de formación académica de psicología, donde ocupara el psicoanálisis y sus consideraciones técnico- deontológicas en relación a la transferencia, la abstinencia y la neutralidad, un lugar de peso privilegiado que se irradia con

Podríamos decir que le cabe a la noción de empatía lo que otrora Freud criticaba respecto de la noción de sugestión en “Psicologías de las masas y Análisis del yo”. Una noción que pareciendo explicarlo todo, no parece, sin embargo, explicarse a sí misma.
9

Basta con recordar algunos nombres claves como Pichon Riviere, Marcos Victoria, José Bleger,

Marie Langer, para pensar el marco posible de articulación entre criterios médicos socioasistenciales y psicoanalíticos

8 facilidad, hacia gran parte de las consideraciones clínicas terapéuticas de la psicología en general10. En este orden de consideraciones, importa atender a que la figura, casi desde su inicio, fue reemplazada en su nombre por la de Acompañante Terapéutico. En esta modificación se destaca, al modo de un complejo movimiento de enroque, la transformación del sustantivo “amigo” por la de “acompañante” y la del predicado “calificado” por la de “terapéutico”11. En la emergencia de este atributo “terapéutico” (atributo accidental para algunos y sustancial para otros, según las perspectivas de análisis), parecería jugarse la tensión que obliga a considerar la suerte de una relación definida en términos de amistad, donde la impronta de un horizonte técnico se hace difícil de desconsiderar a esta altura. Daría así la impresión de que la calificación devenida atributo terapéutico, trueca la amistad en un acompañamiento que adquiere una particular y no poco enigmática (a los marcos de referencia psiquiátricos y psicoanalíticos que le eran contemporáneos) especificación técnica de su modalidad. Para algunos, entonces esta transformación implicará el inicio de una siempre oscura indicación (y no menos oscura pretensión) de acompañar (pero) “terapéuticamente” a alguien. El asistencialismo empírico aquí trata de no
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Una anécdota curiosa, pero no poco significativa, la representa el hecho de que desde muy

temprano, en la instauración de este tipo prácticas, a falta de criterios positivos de indicación la figura en todas sus acepciones ligaba su pertenencia y referencia central a una norma que se definía negativamente. La indicación tan generalizada y predominante como indiscutida de no interpretar. Por tiempo los acompañantes sabían tan solo que su tarea se relacionaba, no siempre sabiendo cómo, a la función de contener por un lado y a la proscripción de interpretar por el otro. El ejemplo presenta claramente la dependencia problemática que un campo de tal complejidad presenta respecto de otros campos y cómo, en clave analítica se reproduce el modelo de auxiliar pasivo, sin modelos alternativos que especifiquen para la función la originalidad que de hecho presenta en la practica clínica.
11

La calificación parecería en realidad devenida en la delimitación de la función acompañar y el

carácter amistoso de esta función, entonces trocado por la exigencia técnica que el atributo terapéutico recibe.

9 desaparecer, hundido en el complejo océano de los requerimientos técnicos, pero tirando de sus propios cabellos. La figura auxiliar parece lidiar con dificultad, entre sus heredados modelos de auxilio pasivo y las exigencias terapéuticas que de modo impreciso parecen bordearla, habiendo sido conducida repentinamente hacia niveles no sospechados de complejidad en las consideraciones que le competen12. Para otros sectores, sin embargo, este estado del arte representa la ocasión de una caracterización técnica de la figura que, en lo terapéutico define la competencia de un tratamiento posible y necesario desde donde situarse, sus requerimientos específicos y las complejas transformaciones de diseños e instrumentación que imponen, en la época contemporánea, más allá de los tanteos azarosos de tradición empírica, la necesidad de auxiliares altamente calificados, cuyas competencias de diagnóstico, diseño e instrumentación, estrictamente definidas para cada caso particular, se enmarquen principalmente en la función de acompañar al tratamiento, hacia su horizonte natural, el paciente, acompañando a su vez, a éste, en la difícil tarea del atravezamiento por diferentes circunstancias y etapas que el tratamiento supone para su cumplimiento y desarrollo. Circunstancias éstas que en la actualidad miden sus tiempos, costos y riesgos, en niveles crecientes de complejidad.

Sobre el marco de estas puntualizaciones, ciertas consideraciones parecen necesarias, para avanzar en la caracterización de la función de los auxiliares terapéuticos en la actualidad. Una composición de situación mínima, obliga a puntuar las

transformaciones operadas en los respectivos campos de influencia de la figura del Acompañante Terapéutico (que la psiquiatría y el psicoanálisis constituyen),
12

La salida de compromiso habitual que la práctica empírica presenta, lejana en mucho a los

básicos criterios del orden técnico terapéutico, es juzgar la efectividad terapéutica de la acción por los resultados observables obtenidos en el corto plazo, desconociendo que el mínimo juicio respecto al carácter terapéutico de un acción obliga en mucho a la consideración técnica de los medios instrumentados y los fundamentos del mismo, y no del resultado por sí mismo.

10 que permitan demarcar la originalidad y especificidad de esta nueva figura en el campo asistencial. En este punto debemos detenernos a reflexionar sobre la

caracterización básica de la figura que no debería desconsiderarse a esta altura, sin previa revisión, según las características que en las últimas décadas fueron marcando el desarrollo de los llamados abordajes múltiples en patologías graves de la vida de relación. Desarrollos que marcaron a fuego, la pertinencia y el

requerimiento de la indicación de acompañantes terapéuticos en diferentes regiones del mundo.

Por un lado, lo dijimos ya, la figura del Acompañante Terapéutico parece remontarse en sus orígenes a los inicios mismos de la psiquiatría moderna. En aquella época, según lo detallara Michael Foucault con particular maestría, se produce la transformación del modelo clásico pre- asilar que constituiría la hegemonía del modelo médico hegemónico en el campo de la salud mental en el marco del tratamiento asilar. Cómo bien lo detallara Jaques Postel13, la transformación crítica del modelo puede fecharse a partir de la sustitución en la Salpetriere del conserje Pussin14, terapeuta empírico no médico, por el médico Esquirol 15. En este momento dos
13

Jacques Postel; Francoise Bing. “Philippe Pinel y los conserjes” (PPyC). En: Pensar la locura. Sobre el trabajo de Pussin, Roussel en su “Systeme de la feme” (1978) describe las siguientes

Ensayos sobre Michael Foucault. Paidós Estudio. Bs. As. 1996.
14

características“... un celo que nada desalienta, una atención asidua para observar las costumbres y los aspectos de los insensatos, así como los fenómenos de su enfermedad, una sagacidad natural y una especie de instinto que le hace amar este tipo de observación, han puesto al ciudadano en condiciones de establecer entre los locos un régimen y una disciplina admirable, y de pronosticar de manera segura sus curaciones, con tres meses, seis meses, un año de anticipación”.
15

En el contexto que Foucault llamó la época clásica, inmediatamente anterior a las fechas

fundacionales del modelo asilar, la figura auxiliar adquiere su adjetivo distintivo más problemático, aquel que sugiere la atribución y el reconocimiento de facultades y funciones terapéuticas. La literatura sobre la época clásica destaca una nota significativa la figura del terapeuta, hoy bajo la égida del llamado modelo médico hegemónico, confunde, en una persona lo que originariamente era una pareja, en unidad lo que era multiplicidad. El médico no era terapeuta y el terapeuta no era

11 funciones hasta entonces claramente diferenciadas y complementarias, la función médica y la función terapéutica, se reúnen en una misma figura, la del médico terapeuta. Esta fusión problemática en sus orígenes y naturalizada luego,

mantiene hasta nuestros días, acentuada por la hegemonía del modelo médico en el campo general de la salud mental, una pregnancia que es difícil desestimar en la actualidad y de cuyo análisis surgen líneas importantes en la comprensión de la ambigüedad, que parece bordear al trabajo del acompañante terapéutico. Íntimamente ligada a esta amalgama, atenderemos aquí en particular, a la fusión que representara, en este ámbito institucional particular de abordaje en el
médico, ni profesional alguno, en algunos caso eran pacientes o ex pacientes que llegaban a veces como en le caso de Pussin a dirigir servicios en instituciones tan importantes como la Salpetriere. “... Jean –Batptiste Pussin, originario de Lons- le- Saulnier (Jura), donde era oficial curtidor, se encontró en París sin trabajo y padeciendo “escrófulas”. Esas adenopatías tuberculosas, afección considerada entonces incurable, lo llevaron al hospicio de Bicetre, donde fue hospitalizado el 5 de Junio de 1771 (según registro de admisiones). Contra lo que podía esperarse la enfermedad remitió. Pero él se quedó en Bicetre, empleado como celador, primero en el servicio de niños, en 1780, y después en el servicio de insensatos (empleo St- Prix) en 1785. Allí lo encontrará Philippe Pinel, el 11 de septiembre de 1793, cuando llega a Bicetre con un decreto de nombramiento de ese año (...) Jean- Baptiste Pussin tiene 39 años, pero ya cuenta con 14 de servicio en el establecimiento.” Algunas breves notas de Postel alcanzan para caracterizar aquella época de transición: “...el médico trata de ser a la vez el dramaturgo en “ ese dominio incierto de cuasi- milagro” del tratamiento de la locura, y el hombre de ciencia que procura hacer entrar esa misma locura en el marco positivista de una ciencia médica también muy incierta...”.. “...el verdadero asilo sólo nacerá con la, instauración de ese poder médico único, como lo han demostrado Marcel Gauchet y Gladis Swain, a la muerte del celador, Pussin, reemplazado por el médico Esquirol. Los fundadores del tratamiento moral, en particular P. Pinel, tenían perfecta conciencia de que los médicos no eran los mejores ubicados y los más competentes para practicarlo. Así queda abierta, hasta 1811 en la Salpetriere, toda la cuestión del poder terapéutico moral de los no- médicos, de los “empíricos” e incluso de los charlatanes...” “...En la institución asilar que creó el médico alienista, éste se convierte en un verdadero monarca que asume todos los poderes y al que deben someterse a la vez el “celador” o “ vigilante” los guardianes y los enfermos...”

12 campo de la salud mental que presentaba el asilo, la reunión de las competencias de diseño y las competencias de gestión o instrumentación del tratamiento, en la figura única del médico terapeuta. Modelo que en la medicina encontró desde siempre un lugar con fuerte peso específico en la tradición del ejercicio liberal de la profesión y en el marco de los modelos de abordajes individuales de intervención y que, extrapolado a la especificidad del contexto institucional particular de la salud mental, parece no poder sin costos mantenerse incuestionado. Un modelo que, en el contexto institucional del diseño asilar, representaría como novedad, la emergencia, para el médico psiquiatra, de roles terapéuticos, en última instancia siempre discutidos, y en los que no sin problemas intentará situarse16, instaurando la impronta de la dimensión profesional en las relaciones terapéuticas, que la instrumentación y la gestión de los abordajes constituían en el seno del asilo. Dimensión ésta donde el campo psicoterapéutico profesional abonaría luego importantes desarrollos de inserción. Este mismo contexto, sin embargo, representaría para las figuras terapéuticas empíricas también roles nuevos, donde tal expropiación de incumbencias produciría en lo inmediato y en el largo plazo también, una imprecisa frontera de atribución de funciones, cuyos efectos en el conjunto de los abordajes en general, sabrían no hacerse esperar17.

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“...un aspecto muy importante de la práctica medicinal durante la época clásica. El elemento

psicológico, en su pureza, parece haber tenido su lugar en la práctica. ¿Cómo se podría explicar de otra manera, la importancia que se concede a la exhortación, a la persuasión, al razonamiento, al diálogo que el médico clásico entabla con su paciente, independientemente del tratamiento por medio de remedios del cuerpo? Si no aceptamos la tesis, no podremos explicarnos lo que escribe Sauvages, de acuerdo con todos sus contemporáneos: “ Es preciso ser filósofo para poder curar las enfermedades del alma...” HLEC. pag.508
17

Conformándose así diferentes tipos de especies híbridas de auxiliares terapéuticos

paradójicamente “no terapeutas”.

13 El estado del arte inmediatamente anterior a esta transformación, podría caracterizarse, como dijimos, por la separación tajante de incumbencias y competencias establecidas entre la figura del médico y la figura del terapeuta18. El primero orientado a las cuestiones de diagnóstico y de diseño de las estrategias de los tratamientos y el segundo, cuya función no dejaba de ser por eso auxiliar, encomendado, casi con responsabilidad exclusiva, a las tareas de instrumentación de los mismos19. Foucault en su ensayo sobre la locura en la época clásica, es uno de los que remarca la importante distancia que existía entre la teoría y la práctica en el marco del desarrollo del tratamiento moral20. Esta última ligada todavía a la

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.“Alemania, Inglaterra y Francia han visto surgir hombres que, extraños a los principios de la

medicina y solo guiados por un juicio sano o alguna tradición oscura, se han consagrado al tratamiento de los alienados, y han realizado la curación de muchos, sea contemporizando, sea sometiéndolos a un trabajo regular, o poniéndose deliberadamente el manto de suavidad ó de una represión enérgica. Entre otros se puede citar a Willis en Inglaterra; Fowlen en Escocia; el conserje del hospicio de alienados de Amsterdam; Poution, director de alienados del hospicio de Manosque; Pussein, celador del hospicio de alienados de Bicétre; Haslam, boticario del hospital de Bethelem en Londres”. P. Pinel: Traité médico- philosophique sur l’aliénation ou la manie. París 1880.
19

“...Pinel se contentará con observar, tomar notas, preparar varios informes, bases de sus tres

memorias dirigidas a la Sociedad Médica de Emulación entre 1797 y 1799...” “... Pinel describe detalladamente el trabajo de Pussin en “Les observations sur la manie pour servir l’ historie naturelle de l’ homme”: “El director del hospicio de locos y su respetable compañera llevan a cabo en silencio una tarea penosa y conmovedora en medio de contrariedades y obstáculos de todo tipo...” “...Pinel le deja a Pussin toda la responsabilidad, al pasar a la Salpetriere lo lleva y queda a cargo del servicio de locas a partir de 1798, donde lo ayuda a redactar las famosas “observaciones realizadas por el ciudadano Pussin (...) sobre los locos de Salpetriere...” PPyC. pag... y sig.
20

“... el pensamiento y la práctica de la medicina no tuvieron, en los siglos XVII y XVIII, la unidad,

o al menos la coherencia que les conocemos ahora. El mundo de la curación se organiza según los principios que, en cierta medida, le son particulares y que la teoría médica, el análisis fisiológico, la observación misma de los síntomas no controlan siempre con exactitud. La hospitalización y el internamiento: hemos visto ya cuál era su independencia de la medicina; para la medicina misma,

14

teoría y terapéutica sólo se comunican con un reciprocidad imperfecta. En un sentido el universo terapéutico sigue siendo más sólido, más estable, más aferrado a sus estructuras, menos móvil en sus desarrollos, menos libre para una renovación radical. Y lo que la fisiología ha podido descubrir de nuevos horizontes con Harvey, Descartes y Willis, no ha entrañado en las técnicas de la medicación invenciones de un orden proporcional”. HLEP. pag. 462. “..la mayor parte de la práctica médica no está entre las manos de los propios médicos. A fines del siglo XVIII existe todo un hábeas técnico de la curación que ni los médicos ni la medicina han dominado jamás , porque pertenece por entero a los empíricos, fieles a su recetas, a sus cifras y a sus símbolos...” HLEP. pag. 475. “Las protestas de los médicos no dejan de crecer hasta el fin de la época clásica; un médico de Lyon publica en 1772 un texto significativo, La anarquía Médica: “La mayor rama de la medicina práctica esta en manos de gentes nacidas fuera del seno del arte; las comadronas, las damas de misericordia, los charlatanes, los magos, los chapuceros, los hospitalarios, los monjes, las religiosas, los droguistas, los herboristas, los cirujanos, los boticarios, tratan muchas más enfermedades dan muchos más remedios que los médicos...” T. E. Gilibert. Neufchátel, 1772. “ Esta fragmentación social que separa la teoría y la práctica de la medicina es sensible, sobre todo, para la locura: por una parte, el internamiento hace escapar al alienado del tratamiento de los médicos y por otra parte, el loco en libertad, de mejor grado que cualquier otro enfermo, es confiado a los cuidados de un empírico. Cuando durante la segunda mitad del siglo XVIII se abren en Francia y en Inglaterra casas de salud para los alienados se reconoce que sus cuidados deben ser aplicados por los vigilantes, antes que por los médicos. Habrá que esperar la circular de Doublet en Francia y la fundación del Retiro en Inglaterra para que la locura sea anexada oficialmente al dominio de la práctica Médica. Antes, permanecía ligada por muchos lados, a un mundo de practicas extra médicas, tan bien recibidas, tan sólidas en su tradición, que se imponen naturalmente a los propios médicos, lo que da este aire paradójico, este estilo tan heterogéneo, a las proscripciones. Las formas de pensamiento, las épocas técnicas, los niveles de elaboración científica se afrontan allí sin producir la impresión de que la contradicción sea considerada nunca como tal ...” HLEP. pag. 476. “...Y sin embargo, es la época clásica la que ha dado la plenitud de su sentido a la noción de cura (...) Toda cura es, pues, al mismo tiempo que una práctica, una reflexión espontánea sobre sí mismo y sobre la enfermedad, y sobre la relación que entre ambas se establece. El resultado ya no es simple verificación, sino experiencia; y la teoría médica cobra vida en una tentativa. Está a punto de abrirse algo que pronto caerá dentro del dominio clínico. Dominio en que el nexo constante y

15 empíria cuyos fundamentos se perdían para la ciencia médica en el oscuro campo de la superstición y de la tradición21. Como bien lo señala Postel, la pareja Pinel- Pussin (su conserje)22, si bien no la única importante en esos tiempos, fue sin embargo ejemplar para caracterizar este tipo de relación pre- asilar entre lo medico y lo terapéutico.

Nuestra hipótesis sin embargo no pretende marcar una relación de identidad sino de diferencia, aunque con referencias fuertes, entre aquella figura
recíproco entre teoría y práctica se encuentra duplicado por una inmediata confrontación del médico y del enfermo. Sufrimiento y saber se ajustarán el uno al otro en la unidad de una experiencia concreta. Y esta exige un lenguaje común, una comunicación, al menos imaginaria, entre médico y enfermo. Ahora bien, a propósito de las enfermedades consideradas nerviosas, las curas en el siglo XVIII, han adquirido más modelos variados y se han reforzados como técnica privilegiada de la medicina. Como si, a propósito de esto, se estableciera al fin y de manera particularmente favorecida, este intercambio entre la locura y la medicina que, obstinadamente rechazaba el internamiento. En esas curas, pronto consideradas como fantásticas, nacía la posibilidad de una psiquiatría de observación, de un internamiento de índole hospitalaria, y de ese dialogo del loco con le médico que de Pinel a Leuret, a Charcot y a Freud, tomará vocabularios tan extraños.”
21

“será en vano emprender la curación de un hombre atacado de locura sino se emplean para

curarlo sino los medios físicos... Los remedios materiales no tendrán jamás un éxito completo sin los socorros que el espíritu justo y sano debe proporcionar al espíritu débil y enfermo” (Beauchesne) Estos textos, no descubren la necesidad de un tratamiento psicológico; señalan más bien el fin de una época; la diferencia entre los medicamentos físicos y los tratamientos morales no era aún considerada como evidente por el pensamiento médico (...) en realidad lo que aparece ante nosotros como un principio de tratamiento psicológico, no era tal para los médicos clásicos que lo aplicaban...” HLEP. pag. 501
22

“Era evidente que Para Pinel, el empírico Pussin seguía siendo el responsable del tratamiento

moral, tanto individual como institucional, contentándose él, el médico, con prescribir los medicamentos y redactar las observaciones clínicas conducentes al diagnostico”. Reserches sur le traitement general des femmes aliénées dans un grand hospice et résultats obtenus á la Salpetriere aprés trois années d’ expérience, 1805.

16 del conserje, hoy convertida en la no poco menospreciada figura del empírico y esta del acompañante terapéutico. Esta última, lejos de corresponderse con aquella del modelo asilar, delimita sus diferencias y su especificación epocal, por un lado, en los desarrollos y contribuciones devenidos primero de los diferentes desarrollos que implicó en estos campos de abordaje la llamada psicología clínica o psicoterapia, floreciente en esos tiempos de manera algo aleatoria, y posteriormente, a través de la contribución que realizara en más de un aspecto la teoría psicoanalítica al campo de la psicopatología en general. Para ello, es preciso delimitar algunas de las transformaciones aludidas anteriormente. Una de ellas es, sin duda, la que recibiera el modelo asilar de intervención cuyas transformaciones giraron en términos generales en el sentido de una complejización técnica y un desarrollo de los abordajes que acentúa, por un lado, el crecimiento de la profesionalización, al tiempo que el cuestionamiento, de las competencias médicas en la instrumentación y la gestión de los tratamientos, pero que al mismo tiempo encuentra desde el punto de vista institucional, un límite en la crisis terminal que el diseño asilar presentará y en la apertura que supuso ésta, hacia un abanico complejo de posibilidades alternativas de intervención terapéutica. Esta apertura implicó la emergencia de diversos dispositivos no

manicomiales, donde ganaran terreno modelos ambulatorios y domiciliarios en campos clínicos hasta entonces impensados. Por otra parte, abandonado el modelo institucional asilar, el lugar hegemónico que el modelo liberal de abordaje individual, basado en la centralidad de la dirección del tratamiento en la figura única del especialista, pretendía conquistar, también perdería peso

progresivamente. En este orden de cosas, la ilusión de esta fusión entre el diseño y la instrumentación, se transforma en la sintomática pretensión de la dirección a distancia de estas dos competencias, inundándose, la relación con el paciente, en lo fáctico, de innumerables intermediaciones constituidas por figuras terapéuticas no médicas, cuya función pretendiera la medicina, pasiva desde el punto de vista de sus incumbencias de diseño e instrumentación.

17 Como dijimos antes, aparecerían en el campo, nuevas competencias, en mucho lejanas a la medicina, de intervenciones psicoterapéuticas que sin perder la especificidad de su intervención técnica, y cierta autonomía relativa reconocida, sitúan sin embargo, para la perspectiva médica, ficticiamente la dirección del tratamiento fuera de sí, en la figura cada vez más vacía de la persona del médico23. Figuras no menos auxiliares, a la mirada de la medicina,24 que conjugan su acción con la del terapeuta médico y con éstas de los empíricos. Así la figura del empírico sobrevivida a la emergencia de las especialidades psicoterapéuticas en el campo clínico institucional, pasará progresivamente a constituir el lugar donde se depositará ahora, desde ambos campos, el médico psiquiátrico y el psicoterapéutico, las competencias de un asistente pasivo. Esta caracterización, lo adelantamos antes, cuyo modelo encuentra en la tradición de la medicina, asidero solo en algunas pocas recortadas áreas de especialización y de abordaje, sin embargo es, en sus funciones fácticas, en demasiados aspectos altamente iatrogénica para el tipo de intervención que de hecho suponen, en el campo general de la asistencia en salud mental.

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Cómo dijimos ya el cuestionamiento de este lugar tiene dos puntos de vista a considerar. Por un

lado la competencia por ocupar un lugar que incuestionado en sus formas generales pareció tan solo implicar la lucha por la hegemonía del poder entre diferentes especialidades profesionales médicas y no- medicas. En este punto debemos en mucho considerar el lugar que, en más de un aspecto, en este tipo de disputas ocupara el psicoanálisis frente a la psiquiatría. Por otro lado en un movimiento menos recortado pero no por eso menos evidente en si, este lugar fue progresivamente erosionado en el mismo desarrollo de la practica clínica, y más que sustituido transformado en procesos fácticos de descentramiento y de complejización transversal de las distribuciones de competencias de diseño y de instrumentación y gestión. En este contexto emerge, entre otras, la figura del Acompañante Terapéutico.
24

Recordemos que en la legislación regional solo a partir de 1985 la figura profesional del

psicólogo, se independiza de la competencia de auxiliar de la medicina.

18 La otra gran influencia parecería desarrollarse entonces, a través del desarrollo de la inserción de los modelos psicoterapéuticos y clínicos psicoterapéuticos en el campo institucional y la crisis que representara este campo respecto de los modelos de abordajes tradicionales hegemónicos en este sector particular. Una de las hipótesis que podrían manejarse es que durante el desarrollo de este campo profesional y en especial el de su inscripción clínico- institucional, las influencias que el psicoanálisis imprimió (en nuestra región en particular), aportó no solo una hegemonía discursiva teórico- técnica, sino también la impronta de un modelo heredado, de abordaje individual, anclado en la modalidad del ejercicio liberal de la profesión, que en sus consecuencias teóricas y prácticas se adaptara, no sin problemas a los requerimientos de su extrapolación hacia el campo institucional y clínico que el nuevo horizonte requería. Así en el marco institucional de tratamientos de abordaje múltiple, en patologías graves, hospitalarios o ambulatorios, los agentes “psicoterapéuticos” parecen competir entre la posición de auxilio o dirección, sin parecer, como dijimos ya, en lo sustancial, aportar gran cosa a la revisión de los fundamentos de esta tradición centralista y vertical en la dirección de los tratamientos. Desde este punto de vista, se conjuga desde diferentes perspectivas, ahora en disputa a veces feroz, la misma extrapolada ficción de la dirección del tratamiento a cargo de una figura terapéutica que reúne en sí, las competencias, las incumbencias y los criterios de decisión de diseño y gestión, y que deriva sólo en un momento posterior, indicaciones específicas, imprimiendo según la especialidad, su propio horizonte y perspectiva conceptual, pretendidamente unificadora, a sus respectivos auxiliares de diferente nivel de jerarquía, entre los cuales los acompañantes, recibieran la posición más pasiva, al tiempo que, en lo fáctico, la emergencia de la supervivencia de aquella distancia heredada del modelo asilar entre la práctica y la teoría, en el campo de la salud mental25.

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En este punto, la evidencia de esta distancia en nuestros días es, en muchos campos tan

importante, que sobra el agregado de cualquier ejemplo particular para justificar la afirmación.

19 Sin embargo, el Acompañamiento Terapéutico en particular, y en general el horizonte específico que presentan hoy las figuras auxiliares psicoterapéuticas, parecería, en función del campo de problemas que presentan los actuales abordajes múltiples en las “patologías graves de la vida de relación”, no la mera extrapolación de valores y criterios analíticos extraídos del campo del psicoanálisis y transformados problemáticamente a campos clínicos, cuyos requerimientos presentan a las incumbencias de las competencias del psicoanalista, problemas no menos importantes que los que se refirieran ya respecto de la figura del psiquiatra, sino más bien, un heredero digno en este campo específico de la contribución que el psicoanálisis hiciera al horizonte terapéutico en general, a partir de la dimensión transferencial que aporta a las consideraciones básicas de toda intervención técnica. En nuestra región, esta innegable aunque a veces confusa tradición analítica en el campo de la salud mental, sugiere la idea de cierta herencia natural, respecto del psicoanálisis, en la figura del Acompañante Terapéutico, pero quizás se trate en este tipo de figuras, y en función de los problemas específicos que el campo presenta, afortunadamente, de los primeros hijos no analíticos del campo psicoanalítico y por tal, una herencia pobremente reconocida en la autonomía que esta correspondencia expresa. Herencia que privilegia sin embargo, la distinción de campos de incumbencias sin dejar de corresponder por cierto, como lo dijimos arriba, a la intuición freudiana de la necesidad, en el campo de los tratamientos no analíticos, de trabajar técnica y especializadamente la dimensión transferencial, también llamada por Freud façade (superficie/ fachada) psíquica, que interviene en todo abordaje, determinando en mucho la suerte del mismo. La intuición tan solo aquí aventurada, sin embargo pone luz en el hecho solo superficialmente paradójico, de los múltiples y variados campos de incumbencias que figuras como la del Acompañante Terapéutico más que otras (figura cuyo perfil e influencia “psi” no vale negar a esta altura del desarrollo del campo), parecen llamadas a cubrir. Ámbitos que traspasan en mucho a la

tradición de la psiquiatría y el psicoanálisis. El punto parecería expresar lejos de un fenómeno de irradiación del modelo analítico a campos de incumbencias

20 sospechadas, la inauguración de una modalidad que siendo psicoterapéutica en su sustancia, alcanza en tratamientos, abordajes e intervenciones que no lo son, una dimensión elemental y básica de incumbencia no forzada, especializada en el trabajo de la dimensión transferencial, cuya pertinencia Freud advertía casi un siglo atrás, en el campo de la salud en general. La herencia de la necesidad de una contribución auxiliar a toda intervención terapéutica, situada en el pantanoso terreno de la transferencia y las circunstancias de su abordaje en el contexto contextos de los diseños de intervención múltiple, parece entonces el tema privilegiado de debate y discusión en la emergencia de la figura del Acompañante Terapéutico en el campo de la salud en general, traspasando el campo de los tratamientos psicoterapéuticos sin dejar por eso de justificar nunca su incumbencia psicoterapéutica de intervención. Lejos de corresponderse entonces con bordes paradójicos de indefinición, la figura refleja no mal la doble tradición regional, analítica y asistencialista comunitaria, pareciendo abrir un difícil pero prometedor nuevo campo de intervención, así como un campo especializado de investigación válido, entre el amplio espectro de las disciplinas que abonan en el terreno de las patologías de la vida de relación y las circunstancias de su abordaje, a la altura de la complejidad que la clínica actual parece reclamar en la mayoría de sus campos.

Dr. Eduardo Cossi. Revisado Julio 2010. MATERIAL INTERNO.

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