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APH. EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA.

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BOMBEROS VOLUNTARIOS DE LA ESTRELLA.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA.
CURSO ASPIRANTE BOMBERO.
Camilo Londoño Giraldo. 01/04/2011

La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.

usted visualiza una motocicleta bajoun auto en medio de la intersección. Se debe establecer una impresión general delestado del paciente. efectuada por R. y sandalias. Su unidad es la primera en arribar a la escena. y su compañero se colocan guantes y concuerdan cual va a ser el trabajo decada uno.A. M. equipo de aspiración yoxígeno. la evaluación es el fundamento en el cual sebasan todas las decisiones de manejo y transporte. y les despachan informes a ustedesque hay disponible un helicóptero si se necesita para el transporte rápido.EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA. Dr. localizada a unos 10 minutos dedistancia.Introducción.Cowley. ¿Qué acciones usted debe llevar a cabo mientras acude hacia el paciente? Basado en la información que usted ya conoce. Mientras responde. y los valores basales del paciente para la condición respiratoria. proporcionar sólo lo esencial. usando lo que parece un casco alemán. establecieron que eltiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico. mientras su compañero lo va a seguir con la tabla espinal. Está caluroso. sin nubes en el cielo..D. cuando el sol golpea abajo como una poderosa lámpara de calor. y proveer un traslado rápido a un centro asistencial apropiado. Usted y su compañero fueron enviadosa una colisión motocicleta /automóvil en una intersección mayor. o sala deoperaciones.cuidados salvadores en la escena. Si el sangramiento noes controlado y la oxigenación tisular no se ha restablecido dentro de una hora de producida lalesión. Unidades de Bomberos también están respondiendo. e inmediatamente acudirá Donde el paciente. con el objetivo de minimizar el tiempo ocupadoen la escena. A los pacientes críticos no pueden permanecer en el campo para recibir atención más allá de lonecesario para estabilizarlo y luego trasladarlo. en Maryland. encontrar rápidamente aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente einiciar urgente intervención y resucitación. Pablo Cantú Dedes. Parte I. una evaluación detallada de aquellas lesiones que no ponen en peligro la vida o miembroses realizada. en el Servicio de Urgencia. cuando la hemorragia es incontrolable y ocurre una inadecuada oxigenación tisulardebido a una circulación reducida. A éste período de 60 minutos se hadenominado la Hora Dorada. Unidad de Tratamiento Intensivo. queestá recostada en el suelo. a menudo mientras el transporte se está realizando. debe rápidamente identificar la condición del paciente. La investigación de Landmark.. al hacer un alto. Una evaluación e intervención exitosa requieren de un conocimiento profundo basado en la fisiologíadel trauma y un plan bien pensado para el manejo que es realizado en forma rápida y eficiente. y no hay otra información adicional disponible en ese momento. Para el pacientetraumatizado. Enseguida. ¿cuáles son algunas de las conclusiones iniciales que son necesarias dar a conocer lo antes posible? Una vez alcanzado el paciente. la oportunidad de sobrevida del paciente caen. El primer objetivo de la evaluación es determinar la condición general del paciente (donde el pacienteestá en continuo debate entre la vida y la muerte). Debido a la necesidad de contar con cuidados definitivos para elpaciente traumatizado. a no ser que estén atrapados o existan otrascomplicaciones que eviten el traslado precoz. Una multitud está parada alrededor de una figura con casco. . shorts. Ud. Todoséstos pasos son ejecutados rápida y eficientemente. calentando todo con destellos. No hay otras unidades enla escena.usted va a tomar el maletín de trauma y el collar cervical. Medicina de Urgencias. como para otros pacientes con emergencia. Cualquier condición que requiera de atención antes de queel paciente pueda ser movilizado serán identificadas y manejadas. sólo si el tiempo lo permite. Finalmente. ¿cuáles van a ser sus acciones? La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. En muchos sistemas urbanos de atención prehospitalaria. el daño que se produce es en todo el cuerpo. HUAP USACH. circulatoria yneurológica. es uno de esos días de verano. Duranteeste período. el tiempo promedio de .

La evaluación del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al paciente. homicidios. antes de acercarse al lado del paciente. Los Traumas3accidentales pueden ocurrir producto de accidentes de tránsito. envenenamiento accidental. y otras causas externas. insuficiencia respiratoria) Tardíamente Fatales (los que fallecen días después. la forma en que esta se aplica. sólo a cambiado el espectro de las violencias que puede recibir. persistiendo éstas enel presente como causas de elevada morbilidad y mortalidad.ahogo accidental y sumersión. Para Resolver el manejodel paciente traumatizado crítico. mientras menor. suicidio. a la violencia de sus congeneres o de sí mismo. homicidios y asaltos.falla orgánica múltiple. Cualquier minuto adicional ocupado en la escena es tiempo adicional que elpaciente está sangrando. fuego y llamas. consecuencia de hemorragias.generalmente mecánicos.obstrucción de la vía aérea.Epidemiología del Trauma. TRAUMATISMO es lesión tisular por agentes externos. La apariencia de la escena causa una impresión que influye en la evaluación completa. Estos se pueden subdividir enTraumas Fatales (fallecen en el lugar o en el traslado primario.exposición a sustancias toxicas. constituye hoy la tercera causa general de muerte en los paísesdesarrollados y en vías de desarrollo. superan con crecesa las enfermedades cerebrovasculares. Eltiempo en el sitio no debe exceder a los 10 minutos. mejor.localización. y alterar su estructura. y catalogando la mayorinformación .ocurrido el incidente yel arribo del equipo de reanimación a la escena es de 8 a 9 minutos.inmediatamente después de la llegada. TEC graves. Con el despachocomienza el proceso que proporciona la información inicial acerca del incidente y el paciente. trauma torácico grave. constituye un grave problema de salud pública para los estados ygobiernos de todo el mundo. y tiempo valioso que es restado de la hora dorada. son como sigue: Accidentes de Transporte. La epidemia silenciosa del siglo XX. De hecho. por sepsis. según su intensidad. del hogar. de trabajo y sitiospúblicos. basadoen reportes de espectadores o información entregada por las primeras unidades en la escena. acambios físicos de su ambiente. El hombre desde siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno.. guardan relación directa y proporcional con la gravedad deltrauma. Clínicamente se considera un POLITRAUMATIZADO a la condición dada por lesiones en dos o mássistemas o segmentos corporales. Las causas de muerte en trauma han permitido analizar el momento del deceso. es la primera causa de muerte en menores de 45 años.) Traumas Precozmente Fatales (conducen al fallecimiento en horas.Evaluación del Escenario y Cinemática del trauma. es absolutamente esencial la evaluación sea rápida y eficiente. y oportunidad de atención medica rápida y especializada. media hora de esa hora dorada habrán pasado de tiempo para que el paciente llegueal Servicio de Urgencia. Del griego TRAUMA significa herida. El progreso que aevidenciado en el campo técnico cultural y en su organización social. La magnitud de la energía.shock.) Parte IV. cardiacas y cáncer Las causas de trauma codificadas según la OMS. caidas. (1). que lo ha hecho más dueño de sumedio natural. que pongan en riesgo vital a la victima. exanguinación por rupturas de grandes vasos. Hay una riquezade información que debe ser reunida simplemente mirando. escuchando. Cuando un tejido recibe una energía capaz de superar la resistencia deeste. Parte II.características propias del tejido dañado.. lo másgrave de esta epidemia es que los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). Si el tiempo en la escena se mantiene sólopor 10 minutos. Los Traumas intencionales son producto de suicidios. Luegocomienza con el proceso de recopilación de información mediante la evaluación de la escena. Otros 8 a 9 minutos se van ahaber ocupado en el transporte del paciente al hospital. sección medular alta. exposición a homo.

determinando las fuerzas involucradas. Cualquier paciente en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antesque comience la evaluación y el tratamiento. a) Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía. y el grado de seguridadgeneral. Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de losrescatadores lo más importante. No intente unrescate si no esta entrenado para eso. A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente. ante un accidente vehicular: y y y y ¿Cómo se presenta la escena? ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?. La tercera prioridad.evaluación y manejo del paciente individual. Por ejemplo.Evaluando el número de vehículos involucrados. de la situación previa al incidente (pre-incidente). 2. Seguridad . la primera prioridad para todos losinvolucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los rescatadores y pacientes. Si la escena es insegura. Ante un trauma. y cuáles son sus edades? En la historia de un paciente se debe considerar: 1.posible del entorno. debeubicarse en una posición hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado. la seguridad del paciente también esconsiderada. La escena con frecuencia puede proveernos de información sobre elmecanismo de lesión. . c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente. 3. Este puede ser el lesionado más crítico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregándoles los suplementosy equipos a mano. 2. etc. yaveriguando el grado y tipo de daño a cada vehículo. ¿Qué tipo de vehículos?. ¿A que velocidad.¿Qué fue lo que realmente pasó aquí? ¿Porqué? Existen preguntas sin respuesta sugiriendo otras posibilidades médicas (por ej. Usted no puede volverse una víctima. Tres componentes están incluidos en la evaluación de la escena: 1. La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de cuidados médicos deemergencia o reconocer la existencia de un incidente con múltiples víctimas.Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los rescatadores y al paciente. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto. b) Patología previa. Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de un entendimientode la historia del incidente. En éste caso el objetivoprioritario es salvar el máximo número de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que han sido identificados como los más necesitados. ¿Colisión de un auto causada por un ataque cardíaco?). ¿Cuántas personas están involucradas. b) Magnitud de la energía involucrada. Escena . en que dirección?. incluyendo el mecanismo de lesión (Cinemática). se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente. Rescatadores lesionados sólo van a adicionar pacientes en el evento. Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del rescatador. Situación . Condiciones pre-traumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico: a) Ingestión de alcohol y / o drogas.

. se puede proceder a la evaluacióndel paciente de una manera ordenada. . Este proceso se conoce comoestablecimiento de prioridades. durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto. todas las otras condiciones pueden nunca serconsideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. las leyes físicas nos ayudarán acomprenderlo.Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro alpaciente: Temperaturas extremas. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito es la distancia de detención. Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidadesta relacionada con el número de partículas impactadas por el objeto móvil. fuego. corazón. Por otro lado. y proximidad a carreteras y autos.Un segundo principio es que la "la energía no se crea ni destruye sino que se transforma".La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él. 1. explosión. las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración. Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad. en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble. agua.La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado. b) Diámetro del área frontal del objeto móvil. dividido por dos: E Cinética = masa · [ velocidad ]2 2 Entonces si la masa aumenta al doble. a causa de esto. un cuchillo clavado en la piel. localización del accidente. la energía cinética aumenta al doble. impacta menos partículas tisulares que un golpe de puñoque golpea la misma zona. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego. Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena. mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. impactados por un objeto móvil se desplazan fuera del puntode impacto y lejos de la trayectoria del objeto. 3. lluvia o nieve. definida como la capacidad deuna estructura de retornar a su forma y posición original.. La Cavitación ocurre cuando los tejidos. costillas son muydiferentes. y tercero en todas las otras condiciones. Por lo tanto elnúmero de partículas impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad.. esto estadeterminado por: a) Número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño. Cavitación: En el trauma cerrado. o sea la densidad. Se define como cinemática el proceso de analizar un evento traumático y determinar los daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. Dependiendo sobre la severidad de lalesión y del número de pacientes lesionados. Por ejemplo. la energía cinética aumentará cuatro veces. la densidad de pulmones. segundo en aquellas que pueden causar la pérdida deuna extremidad. oshock eléctrico. Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. El énfasis está puesto primero en las condiciones que puedenresultar en la pérdida de la vida del paciente. Si la distancia de detención aumenta. el automóvil y el conductor desaceleranhasta la velocidad cero. la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor. la cavidad creada en el pulmón será mucho menor que la creada en eltejido muscular próximo a él. Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo." 2.

desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación. se resumen como sigue: 1. etc. Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por compresión). ante una desaceleración brusca.Pensemos en un golpe sobre la caja torácica. y En el tórax es posible el desgarro de la aorta. mediastino) sin existir lesiones evidentes en tórax. 2.sino se produjo fractura costal. "La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos . tórax volante. como por ej: y A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas. Ruptura diafragmática 2. Trauma cerrado: En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la compresión. Impactos Posteriores: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrás.Impactos Frontales: En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero. lesión de extremidades inferiores: 1. 1.2. hematomas. luxación de rodilla (considerar daño arteria poplítea por desgarro) 1. se golpea también el encéfalo contra el cráneo. mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto. siendo factible que el golpe pueda provocar lesión de estructurasinternas (pulmón. efecto" bolsa de papel"). 3. produciéndose desgarros de vasos. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija. ya que está fija por atrás a la columna. Lesiones de cráneo. volviendo a su forma original. Lesión abdomen y tórax: (por efecto del impacto del volante y por aceleración) 2. Estas puedencausar daño a todo nivel. 2. Colisiones de vehículos motorizados: En los accidentes vehiculares. pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la aorta abdominal. Fractura de fémur y luxación de cadera. siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal).1. cabeza y de la columna cervical. por desacerelación brusca. corazón. 1. Cabe destacar en este punto la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto "rebanadora de queso"). la energía del impacto es transferida como movimiento de aceleración. Al igual que lo anterior. 2.1. se produce la llamada triple colisión. debido a la elasticidad del tórax (en paciente pediátricoo joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto. pero hacia anterior esta pendiendo. y En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que las estructuras. En tales casos. Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax. neumotórax. Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén.2. 3. así como en todo evento traumático que implique grados variables de desaceleración.

vehículos que impactan" Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehículo estacionado. por otro vehículo que se desplaza a70 km. aumenta la posibilidad de daño en columna cervical. 2. si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de: 1. lesiones por el componente diagonal: Lesiones severas de cara. Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se transforma en daño al vehículo más que desplazamiento. = 70 km. El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y el tórax. las lesiones serán por compresión de estructuras delvehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero. A./hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones: 1. en cuanto a la gravedad de las lesiones yla velocidad estimada del vehículo. de allí la importancia del uso del cinturón de seguridad.0 km. En el caso de que el vehículo no sea desplazado. En el caso de que el vehículo se desplace./hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves C. 3. Adulto: 1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automóvil ( lesionestoraco-abdominales) 3er impacto caída al piso. ya quela cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco./hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves B. lesiones por el componente transversal: o lesión de órganos intra-abdominales o fractura de vértebras lumbares o hernia diafragmática (por aumento de presión intra-abdominal) 2. a 30 km. a 50 km. a 65 km. Impactos Laterales: Existen dos escenarios distintos: 1. Cinturón de Seguridad: Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más probabilidades de fallecer que las que nofueron expulsadas fuera del mismo. / hr 70 km. Atropellos: Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnosa los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile. 5. tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas./hr es de 70 km. 4. Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehículo "se mueve debajo de los ocupantes". ./ hr./hr ./ hr.

su energía es intercambiada por la energíaque provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su trayectoria. Baja energía (cuchillo. a mayor tamaño de éste. dado que son lesiones de baja velocidad. usualmente producen menor trauma secundario asociado.): Producen daño solamente por su borde cortante agudo. mayor número de partículas impactará y mayorserá el intercambio de energía./hr Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km. o sea comprime y elonga el tejido circundante. etc. Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el área de superficie frontal del móvil. algunos rifles): A mayor cantidad de pólvora en un proyectil. las equivalencias entre diferentes grados de liberación de energía cinética: Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km. 2. son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo. 7. Niño: Los niños debido a su tamaño. por lo tanto. 3. Lesiones penetrantes: La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la fórmula anteriormente descrita. Caídas de altura: Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km. Además debemos considerar: 1. mayor será la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala. Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas. cualquier objeto corto punzante. 2. como ejemplo: uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tienen una lesión torácica./hr Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección./hr Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km. Estas armas dañan. recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y cefálico (TEC). Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarse Loque no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendo daño en estructuras toraco-abdominales. Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante laclasificación de los objetos penetrantes en tres categorías: 1.2. "Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma multisistémicorequiriendo rápida atención y traslado. sino que también a las partículas presentes en el cono de presión las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil./hrproduce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a unacaída de un 2do piso . Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y bazo. Con respecto a esta. Energía media (pistolas./hr. . En el caso de un proyectil. no solo el tejido en relación a la trayectoria del mismo. una herida penetrante la región superior del abdomen frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar asociado." 6. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo. aumentando significativamente el riesgo de muerte.

: Evaluación Inmediata. (simultanea) Los pasos del C A B D E. ventilación y pulso. buscarlas. Por lo tanto los componentes de la inspección primaria y secundaria deben ser memorizados. y si se mueve espontáneamente. circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenación. ha realizado rápidamente una mirada general. Parte V. ¿Dónde le duele? Es la pregunta que le continúa. La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa sobre laspotenciales lesiones. la primaria (evaluación inicial) y examen secundario(evaluación segmentaria). Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por pólvora.A. y hágalo enruta al hospital. La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente. Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia. como si el paciente está despierto o no responde.E. es de primordial importancia la identificaciónrápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Para el paciente lesionado crítico. hágalo más eficientemente. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea. como si el paciente se está sosteniendo por si mismo. La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente más frecuentes son: problemas de permeabilidad de la vía aérea. muy despacio. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y también puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión. calidad y frecuencia (muy rápido. nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones. Inspección General. La evaluación apropiada de ésta.comenzando la resucitación. Una vez al lado del paciente. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejoprehospitalario. Para éstos pacientes. hemorragia o grandes deformidades.Evaluación Inicial. (Primaria) En el paciente crítico con trauma multisistémico. Más del 90% de los pacientes contrauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida.B. permitiendo evaluar la presencia. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después. mala ventilación y trastornos circulatorios. haysuficiente tiempo para efectuar ambas. evaluarlas y tratarlas. o generalmente normal) de la actividad respiratoria y circulatoria. Mientras se aproxima al paciente. armas de asalto): Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y lesión sobreun área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial.D. Energía alta (rifles de cacería. circulación. En cambio.3.. el énfasis está en una evaluación rápida. es así como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida deproyectil: y y Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. nunca se debe proceder mas allá de laevaluación primaria en el sitio del evento. oiga. fije su columna cervical y háblele. debe ser automática y paralela. y solo entonces podremos pasar al siguiente paso. C. Esto significa simplemente: hágalo rápido. se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente. ¿qué paso?. mientras está chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. tomando los primeros escasos segundos para una . inestabilidad de la columna cervical. El examen primario comienza con una mirada simultánea o global de la respiración. se harán con el paciente de forma simultanea y paralela. resolviendo los problemas vitales en el momento de su detección. él o ella. y transporte al hospital. Durante éste tiempo. La herida es redonda uoval y puede presentar quemadura por pólvora. tanto si la ventilación es normal o laboriosa.

Déficit neurológicos. . y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo de lesión. 85) Mayor 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. intubación endotraqueal. se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta queconcluyentemente sea descartado. la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debeserevaluada. Si la respiración no estuviese presente. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o dañoneurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinalfracturada. 85) Ventilación asistida con Oxígeno suplementario ( FiO2 de 0.Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical B. etc) o a métodostranstraqueales (cricotiroidotomía percutánea)Columna Cervical. Una vez cerciorados de la condición del paciente. inicialmente debe ser abierta usando métodos manuales (elevación del mentón con tracción de la mandíbula en trauma) Eventualmente.Circulación y control de hemorragias. Vía aérea. E. el manejo de la vía aérea puede avanzar a métodos mecánicos (cánula oro faríngea. Si se sospecha de un problemarespiratorio. Auscultar por ruidosrespiratorios en éste punto. combitube. Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL. la evaluación sedetiene y se administra ventilación inmediatamente. debemos intervenir inmediatamente. estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiraciónpara determinar si el paciente está movilizando aire suficiente. observado. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posiciónneutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilaciónnecesaria. Si el paciente está respirando. Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos. el tórax debe ser expuesto rápidamente. si el equipamiento y tiempo están disponibles. antesque termine la evaluación primaria. Todos los pacientes con trauma. A. inmediatamente el examen primario puede ser completada a menos que exista una complicación que requiera de mayor cuidado. Si lacausa está identificada.Exposición y proteger del entorno. evaluación o tratamiento. Una vez abierta la vía aérea. Observe rápidamente la expansión oelevación torácica y escuche si el paciente habla. Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION) La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidosdel paciente. 85 o más ) debe ser iniciadainmediatamente. Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son: C.evaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro para la vida. La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurar que está abierta y despejada y que no existe peligro de obstrucción. 85 ) 12 20 Observación 20 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0. También debemos indagar por las causas de la rápida frecuencia ventilatoria. FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO Menor 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 >0. En cambio.Respiración (Ventilación) D. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantención de la vía aérea reciéndescritos puedan o no ser llevados a cabo. si está consciente. y palpado. Si la vía aérea está comprometida. Cheque si el paciente está respirando. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante. significa que ellos deben ser efectuadosmientras la columna espinal esté protegida de movimientos innecesarios.

Pulso Evaluar el pulso por presencia. Pulso Radial presente indica Presión Sistólica mayor a 80 mmhg. También puede revelar información sobre la presión sistólica sanguínea.Presión Sistólica mayor a 60 mmhg. él llene capilar es un indicador pobre del estado circulatorio por sí sólo.Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO En la evaluación inicial del paciente traumático. Piel Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho ungueal de las uñas o eminencia hipotenar. una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otras evaluaciones a grandes rasgos. Sin embargo. mientras que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión. y regularidad. color. Si el pulso radial no está palpable. temperaturas frías. Este chequeo rápido nos va a revelar tanto como si el paciente tiene taquicardia. el paciente ha entrado probablemente en la etapa de descompensación del shock. Pieles de color oscura pueden hacer más difícil esta determinación. Humedad Piel seca indica una buena perfusión. la determinación exacta del pulso no es necesaria. Temperatura Como con la evaluación de otras partes de la piel. calidad. Pulso Femoral presente indica -. Porej. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida. Hemorragias. Pulso Carotídeo presente indica -. En estos momentos se transforma en unchequeo menos útil de la función cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente unlugar como método para la evaluación circulatoria adecuada. Color Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. . Coloración azulada indica oxigenación incompleta. pero debe ser usada en conjunto conotras técnicas. piel fría indica perfusión disminuida. un signo tardío de las condiciones críticas del paciente. bradicardia. prescindiendo de la causa. Recuerde que la presencia de pulso periférico palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. o lapresencia de shock espinal pueden sesgar el resultado. o un ritmo irregular. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los lechosungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. tiempo de llene capilar. porque están influyendo otros factores. En la examen primario. Edad avanzada. De cualquier modo.Presión Sistólica mayor a 70 mmhg. el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores. una adecuada estimación global del gasto cardíaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas puede ser útil para vencer éste desafío. y temperatura de la piel. la temperatura está influida por las condiciones del medio ambiente. Sin embargo.

y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haberproducido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal. trastorno cardíaco) Un paciente belicoso. debería determinar la historia.Reactivas a la luz)?. ataque. si elpaciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión.Redondas .Inconsciente. La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. debe rápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. La mayoría de los pacientes quieren ayudar cuando sus vidasestánamenazadas. Sin embargo. apretón. La pelvis también debe ser palpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. que quiere decir: A -.Responde a estímulos Dolorosos I -.Responde a estímulos Verbales D -. Etapa D: Estado neurológico. que sustancias tóxicaspueden estar involucradas. Durante el examen. y reposición rápida de fluidos tibios intravenosos. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente. El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco.En caso de hemorragia externa. Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades: Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión) Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) Sobredosis de alcohol o drogas Desorden metabólico (diabetes. la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital.Alerta V -. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión. El resto va a requerir de medicamentos usualmente nodisponibles en el terreno. Esta lesión debe ser manejada con un transporte rápido.Iguales . Si se sospecha de una hemorragia interna. tiempo para metabolizar el agente tóxico. o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVDI. El tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rápido del paciente a un hospital equipado y con el personal para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones. la asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma. Vendajes compresivos. Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxicohasta que no se demuestre lo contrario. Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE . o un procedimiento quirúrgicopara aliviar la presión intracraneana. son también un excelente medio para controlar la hemorragia. ¿Son las pupilas PIRRL (Pupilas . ¿Porqué elpaciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas quepueden rápidamente y fácilmente ser tratada.

boca. La evaluación secundaria es de cabeza a pies. depresión (hundimiento). Antes que empiece la evaluación secundaria. la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático. Una vez dentro de latemperada Ambulancia. y enfisema subcutáneo componen la clásica tríada indicativa de fractura laríngea. debería buscar una oportunidad para completar un examen más detallado del paciente.. desviación. Una palpación cuidadosa de los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación. Palpación de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura de la columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Examen visual del cuello para contusiones. El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones. Por lo tanto. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva. y deformidad de la laringe van a alertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total delcuerpo. Se dice que la única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada . En algún momento durante la evaluación del paciente.Evaluación Secundaria. ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente. Cabeza. Por ésta razón. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte. no siempre va a ser verdad. y/o anormalidad de los ojos. Cuando todo haya sido visto. un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. el paciente volverá a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. laceraciones. y mandíbula. por definición. la evaluación secundaria. Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. completar el examen y después volver a cubrir al paciente lo másrápidamente posible. oído externo. todas las ropas del paciente deben ser removidas. Crepitación de la laringe. Dado que una inspección primaria bien efectuada va a identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida. o laríngeo) o desviación de la tráquea fuera de la línea media. pulmonar. o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluación noradiográficapara las lesiones de la cabeza. . asimetría ósea. Una vez que el traslado está en vías de y las condiciones que ponen en peligro la vida. ronquera. La remoción completa de la ropa debería ser dilatada hasta que el paciente esté dentro de la ambulancia (o en el departamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando el pudor del paciente.Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. La exposición en el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante el examen primario. Cuello. laceraciones. trata con problemas menos serios. Palpación puede revelar enfisema subcutáneo (de origen traqueal. párpados. teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse en una posición neutra en línea. hemorragia. defectos óseos de la cara y soportes del cráneo. abrasiones. toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Estas palpaciones deben realizarse cuidadosamente. Parte VI. abrasiones. manejadas. También revise a lo largo del pelo de la víctima. el paciente con trauma crítico debería ser transportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluación primaria y no debería ser retenido en el campo para una evaluación secundaria.

Las fracturas de la pelvis pueden producir hemorragias masivas internas. Una línea trazada desde el 4° espacio intercostal anterior al 6° espacio intercostal lateral al 7° espacio intercostal posterior define la excursión del diafragma hacia arriba en la expiración completa. hematoma cercano. Si el mecanismo de lesión y la historia indica posible lesión en la región pélvica. de ésta manera sólo el tórax anterior y lateral está disponible para auscultar. El examen de las extremidades debe comenzar con la clavícula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y continuar hacia la porción más distal de cada extremidad. También deberá ser acompañado de un chequeo de la función sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad. Una herida por puñalada cerca del esternón puede ser el signo inicial de taponamiento cardíaco. Por esa razón. Abdomen. éste paso del examen no deberá ser repetido. el equipo de rescate deberá visualmente examinar por abrasiones. La mano luego es movida a la sínfisis pubiana y se ejerce una presión suave posterior. Identificar la lesión específica abdominal no es una parte de la evaluación prehospitalaria. Una lesión penetrante que ocurra bajo ésta línea o que su camino pueda haber tomado bajo ésta línea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torácica y abdominal. y masas. . nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados. Cualquier tipo de lesión por compresión del pecho puede resultar en un neumotórax. La pelvis es evaluada mediante la observación y palpación. Como la palpación puede agravar la hemorragia. Ausculte el pecho. La palpación debe ser acompañada por la aplicación de presión suave en las crestas ilíacas primero lateral y después medial bilateralmente. La pelvis deberá ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. laceraciones.Tórax. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. resultando en un rápido deterioro de las condiciones del paciente. o movimientos inusuales. Una contusión sobre el esternón. Pelvis. Una pequeña área de lesión costal puede indicar una severa contusión pulmonar subyacente. Una alta incidencia de fracturas de la columna lumbar es asociada con el signo del cinturón de seguridad . La presencia o ausencia de lesiones específicas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario a no ser que exista una eviseracion o empalamiento. y signos de distensión. dolor. contusiones. nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. o equimosis y mediante la palpación para determinar si están presentes crépitos. El Tórax es muy fuerte y elástico. y abrasiones son necesarias para identificar lesiones fundamentales. defensa musculatura abdominal. fracturas expuestas. El examen del abdomen también incluye palpación de cada cuadrante para chequear por dolor. contusiones. Se deberá sospechar de hemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad. Extremidades. Cada hueso individual y su unión deben ser evaluado mediante la evaluación visual para buscar deformidades. puede absorber una cantidad significativa de trauma. hinchazón. Cualquier sospecha de fractura deberá ser inmovilizada hasta que se confirme radiológicamente su presencia o ausencia. puede ser la única indicación de una contusión miocárdica. El paciente va a estar más a menudo en una posición supina. por ejemplo. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores. en cuyo caso se protegerá con apositos estériles húmedos y se fijara. pequeñas áreas de movimientos paradojales.

El cuidado definitivo es la fase final de los cuidados del paciente. El examen neurológico en la valoración secundaria. Para el paciente traumatizado. Una lesión directa en los ojos también puede causar pupilas desiguales. De cualquier modo. las fracturas deberán ser cuidadosamente estabilizadas usando férulas específicas. pero todos pudieron proveerse al paciente en el terreno. Parte VII. La inmovilización. transporte y comunicación son las destrezas que se deben tener en cuenta en la evaluación y manejo. . Transporte. El cuidado entregado al paciente traumatizado en el terreno como la RCP para el paciente con paro cardíaco: es una acción de sostén. Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención por sus lesiones individuales antes del transporte pero incluso este paciente debe transportarse rápidamente. Por lo tanto. Cualquier cosa que retrase la administración de ese cuidado definitivo va a disminuir la posibilidad de sobrevida de ese paciente. Respuesta Pupilar. Cuando se examinan las pupilas de un paciente. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introducción de la luz son consideradas desiguales. (Empaquetar) La lesión de médula espinal debe ser sospechada en todos los pacientes con trauma. para el paciente con una obstrucción de la vía aérea. la estabilización de la columna debe ser un componente integral en el empaquetamiento del paciente traumatizado. la RCP es la medida de espera hasta que la desfibrilación pueda ser conseguida. El cuidado definitivo fue diferente en cada uno de éstos ejemplos. Si hay tiempo. Inmovilización. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicar aumento de la presión intracraneana o presión en el tercer par craneano. a pesar de esta situación.. Cualquier cosa que retrase la llegada del paciente a la sala de operaciones y cuidados definitivos va a disminuir la posibilidad de sobrevida. las pupilas deben reaccionar a la luz de una manera similar. excepto para el paciente traumatizado. De cualquier modo. El cuidado definitivo para ésta lesión puede ser provista solamente en la sala de operaciones. está dirigido en mayor grado de detalle que en la evaluación primaria.Examen Neurológico.Cuidados Definitivos. todas las fracturas deben ser inmovilizadas mientras el paciente es estabilizado en una tabla larga. transporte y comunicación. la evaluación de la función motora y sensorial. antes que una condición oculta se ponga crítica. y la observación de la respuesta pupilar. Para un paciente con paro cardíaco. el cuidado definitivo es la administración de glucosa intravenosa y un retorno a niveles normales de glucosa. parte del cuidado definitivo es la tracción de la mandíbula y ventilación asistida. Mantiene al paciente vivo mientras algo definitivo pueda realizarse. Las heridas deberán ser cubiertas. si el paciente está en condiciones críticas. Para el paciente con sangramiento severo. El cálculo del puntaje del Coma de Glasgow. el cuidado definitivo es el control de la hemorragia. el cuidado definitivo es la desfibrilación como resultante de un ritmo normal. el cuidado entregado en el campo es sólo el cuidado definitivo en el campo. debe chequear la igualdad en la respuesta más que la igualdad en el tamaño. causado tanto por edema cerebral o hematoma intracraneal en rápida expansión. No es el verdadero cuidado definitivo. Una significativa porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños como condición normal. Inmovilización. Para un paciente en coma diabético hipoglicémico.

Tal información es beneficiosa para prepara el manejo del paciente (Champion.. Carnazzo. A. En términos simples. H. El puntaje de Trauma debe ser calculado numéricamente en ruta al hospital.J. Comunicación.).J. y col. y el tiempo de llegada de la ambulancia dará el tiempo necesario al hospital receptor a prepararse. El transporte de aire también puede ser más rápido y más liso que el transporte de tierra en algunas circunstancias. Algunos sistemas ofrecen la opción de transporte aéreo como una alternativa. ese hospital de destino debe ser capaz de manejar una mezcla de problemas particulares del paciente. La comunicación con la Regulación Médica y el Servicio de Urgencias debe empezar lo más pronto posible.. Trauma Score. él o ella debe llevarse al hospital que proporcionará los cuidados definitivos lo más rápido posible. cómo se está manejando. Crit Care Med 9 (9) (1981): 672-76. el paciente debe transportarse al hospital más cercano. Sacco. W..R. Los servicios aéreos médicos pueden ofrecer un nivel más alto de cuidados médicos que las unidades de tierra.La rapidez con la que el paciente se transporta debe escogerse según la severidad de la lesión del paciente. El . su uso debe anticiparse tempranamente en el proceso de evaluación para que logre un beneficio real para el paciente. Sí las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de continuar sangrando. La información transmitida sobre la condición del paciente.

las características de la escena.equipo también debe transmitir información sobre el mecanismo de lesión. y repita la evaluación primaria varias veces mientras va en ruta. Puede ser necesario revalorizarse el manejo si los cambios de la condición del paciente lo requieren. Continúe monitorizando al paciente. y otros hechos pertinentes que permitirá al personal del hospital coordinar mejor sus recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente. Debe prestarse atención particular a cualquier cambio significativo de la condición del paciente. reevalúe los signos vitales. Igualmente importante es el Informe escrito de los cuidados Prehospitalarios. La reevaluación incesante de los puntos en la evaluación primaria ayudará asegurar que la progresión de la patología del paciente no comprometa sus funciones vitales. .Reevaluación. el número de pacientes.

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