BOMBEROS VOLUNTARIOS DE LA ESTRELLA.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA.
CURSO ASPIRANTE BOMBERO.
Camilo Londoño Giraldo. 01/04/2011

La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.

Parte I. En muchos sistemas urbanos de atención prehospitalaria.cuidados salvadores en la escena. Medicina de Urgencias. y los valores basales del paciente para la condición respiratoria. usted visualiza una motocicleta bajoun auto en medio de la intersección. y no hay otra información adicional disponible en ese momento. debe rápidamente identificar la condición del paciente. mientras su compañero lo va a seguir con la tabla espinal. proporcionar sólo lo esencial. A los pacientes críticos no pueden permanecer en el campo para recibir atención más allá de lonecesario para estabilizarlo y luego trasladarlo.Cowley. en Maryland. Su unidad es la primera en arribar a la escena. A éste período de 60 minutos se hadenominado la Hora Dorada.D. localizada a unos 10 minutos dedistancia. Se debe establecer una impresión general delestado del paciente. e inmediatamente acudirá Donde el paciente. con el objetivo de minimizar el tiempo ocupadoen la escena. Dr. a menudo mientras el transporte se está realizando.Introducción.usted va a tomar el maletín de trauma y el collar cervical. No hay otras unidades enla escena. shorts. sólo si el tiempo lo permite. y su compañero se colocan guantes y concuerdan cual va a ser el trabajo decada uno. y proveer un traslado rápido a un centro asistencial apropiado.A. queestá recostada en el suelo. la evaluación es el fundamento en el cual sebasan todas las decisiones de manejo y transporte. Debido a la necesidad de contar con cuidados definitivos para elpaciente traumatizado. . Pablo Cantú Dedes. establecieron que eltiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico. Mientras responde. o sala deoperaciones. ¿Qué acciones usted debe llevar a cabo mientras acude hacia el paciente? Basado en la información que usted ya conoce. equipo de aspiración yoxígeno. Cualquier condición que requiera de atención antes de queel paciente pueda ser movilizado serán identificadas y manejadas. El primer objetivo de la evaluación es determinar la condición general del paciente (donde el pacienteestá en continuo debate entre la vida y la muerte). en el Servicio de Urgencia. es uno de esos días de verano. Está caluroso.. La investigación de Landmark. Usted y su compañero fueron enviadosa una colisión motocicleta /automóvil en una intersección mayor. una evaluación detallada de aquellas lesiones que no ponen en peligro la vida o miembroses realizada. ¿cuáles van a ser sus acciones? La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. usando lo que parece un casco alemán. Enseguida. Todoséstos pasos son ejecutados rápida y eficientemente. Para el pacientetraumatizado. Duranteeste período. Finalmente. HUAP USACH. la oportunidad de sobrevida del paciente caen. circulatoria yneurológica. encontrar rápidamente aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente einiciar urgente intervención y resucitación. efectuada por R.EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA. el daño que se produce es en todo el cuerpo. Una evaluación e intervención exitosa requieren de un conocimiento profundo basado en la fisiologíadel trauma y un plan bien pensado para el manejo que es realizado en forma rápida y eficiente. como para otros pacientes con emergencia. al hacer un alto. cuando el sol golpea abajo como una poderosa lámpara de calor. Unidad de Tratamiento Intensivo. y les despachan informes a ustedesque hay disponible un helicóptero si se necesita para el transporte rápido. Unidades de Bomberos también están respondiendo. cuando la hemorragia es incontrolable y ocurre una inadecuada oxigenación tisulardebido a una circulación reducida. y sandalias. Ud. Una multitud está parada alrededor de una figura con casco. M. ¿cuáles son algunas de las conclusiones iniciales que son necesarias dar a conocer lo antes posible? Una vez alcanzado el paciente. sin nubes en el cielo.. Si el sangramiento noes controlado y la oxigenación tisular no se ha restablecido dentro de una hora de producida lalesión. a no ser que estén atrapados o existan otrascomplicaciones que eviten el traslado precoz. el tiempo promedio de . calentando todo con destellos.

insuficiencia respiratoria) Tardíamente Fatales (los que fallecen días después. Si el tiempo en la escena se mantiene sólopor 10 minutos. son como sigue: Accidentes de Transporte. la forma en que esta se aplica. Hay una riquezade información que debe ser reunida simplemente mirando. homicidios. y tiempo valioso que es restado de la hora dorada. exposición a homo. a la violencia de sus congeneres o de sí mismo.falla orgánica múltiple. La epidemia silenciosa del siglo XX. antes de acercarse al lado del paciente. y catalogando la mayorinformación . es la primera causa de muerte en menores de 45 años. según su intensidad. Eltiempo en el sitio no debe exceder a los 10 minutos. consecuencia de hemorragias. escuchando.ahogo accidental y sumersión. Con el despachocomienza el proceso que proporciona la información inicial acerca del incidente y el paciente. Los Traumas3accidentales pueden ocurrir producto de accidentes de tránsito. Otros 8 a 9 minutos se van ahaber ocupado en el transporte del paciente al hospital.) Traumas Precozmente Fatales (conducen al fallecimiento en horas. media hora de esa hora dorada habrán pasado de tiempo para que el paciente llegueal Servicio de Urgencia. mientras menor. guardan relación directa y proporcional con la gravedad deltrauma.Evaluación del Escenario y Cinemática del trauma. envenenamiento accidental. Cualquier minuto adicional ocupado en la escena es tiempo adicional que elpaciente está sangrando. caidas. cardiacas y cáncer Las causas de trauma codificadas según la OMS. lo másgrave de esta epidemia es que los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). homicidios y asaltos. exanguinación por rupturas de grandes vasos..ocurrido el incidente yel arribo del equipo de reanimación a la escena es de 8 a 9 minutos. suicidio.shock. de trabajo y sitiospúblicos. La magnitud de la energía. Del griego TRAUMA significa herida. constituye un grave problema de salud pública para los estados ygobiernos de todo el mundo. Parte II. Luegocomienza con el proceso de recopilación de información mediante la evaluación de la escena. sección medular alta. La apariencia de la escena causa una impresión que influye en la evaluación completa.exposición a sustancias toxicas. que pongan en riesgo vital a la victima. es absolutamente esencial la evaluación sea rápida y eficiente.) Parte IV.localización. Clínicamente se considera un POLITRAUMATIZADO a la condición dada por lesiones en dos o mássistemas o segmentos corporales.Epidemiología del Trauma. trauma torácico grave. (1). por sepsis. acambios físicos de su ambiente. fuego y llamas. que lo ha hecho más dueño de sumedio natural.obstrucción de la vía aérea. Las causas de muerte en trauma han permitido analizar el momento del deceso. superan con crecesa las enfermedades cerebrovasculares. El progreso que aevidenciado en el campo técnico cultural y en su organización social. del hogar. y alterar su estructura. persistiendo éstas enel presente como causas de elevada morbilidad y mortalidad.. De hecho. y oportunidad de atención medica rápida y especializada. Estos se pueden subdividir enTraumas Fatales (fallecen en el lugar o en el traslado primario. TRAUMATISMO es lesión tisular por agentes externos.características propias del tejido dañado. mejor. Cuando un tejido recibe una energía capaz de superar la resistencia deeste. constituye hoy la tercera causa general de muerte en los paísesdesarrollados y en vías de desarrollo. y otras causas externas. Los Traumas intencionales son producto de suicidios. El hombre desde siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno. TEC graves.generalmente mecánicos. basadoen reportes de espectadores o información entregada por las primeras unidades en la escena. Para Resolver el manejodel paciente traumatizado crítico. La evaluación del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al paciente.inmediatamente después de la llegada. sólo a cambiado el espectro de las violencias que puede recibir.

Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de losrescatadores lo más importante. Si la escena es insegura. Tres componentes están incluidos en la evaluación de la escena: 1.Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los rescatadores y al paciente. se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente. b) Patología previa. ¿Colisión de un auto causada por un ataque cardíaco?). yaveriguando el grado y tipo de daño a cada vehículo. y el grado de seguridadgeneral. 2. etc. y cuáles son sus edades? En la historia de un paciente se debe considerar: 1. Escena . A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente. Seguridad . Por ejemplo. No intente unrescate si no esta entrenado para eso. de la situación previa al incidente (pre-incidente). la seguridad del paciente también esconsiderada. La tercera prioridad. c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente. La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de cuidados médicos deemergencia o reconocer la existencia de un incidente con múltiples víctimas. debeubicarse en una posición hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado. determinando las fuerzas involucradas.¿Qué fue lo que realmente pasó aquí? ¿Porqué? Existen preguntas sin respuesta sugiriendo otras posibilidades médicas (por ej.evaluación y manejo del paciente individual. Ante un trauma. b) Magnitud de la energía involucrada. Rescatadores lesionados sólo van a adicionar pacientes en el evento. ¿Cuántas personas están involucradas. Usted no puede volverse una víctima. Condiciones pre-traumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico: a) Ingestión de alcohol y / o drogas. Este puede ser el lesionado más crítico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregándoles los suplementosy equipos a mano. Cualquier paciente en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antesque comience la evaluación y el tratamiento. 2. En éste caso el objetivoprioritario es salvar el máximo número de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que han sido identificados como los más necesitados. la primera prioridad para todos losinvolucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los rescatadores y pacientes. incluyendo el mecanismo de lesión (Cinemática). ante un accidente vehicular: y y y y ¿Cómo se presenta la escena? ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?.posible del entorno. . Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del rescatador. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto. La escena con frecuencia puede proveernos de información sobre elmecanismo de lesión. en que dirección?. Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de un entendimientode la historia del incidente. 3. a) Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía. Situación . ¿Qué tipo de vehículos?. ¿A que velocidad.Evaluando el número de vehículos involucrados.

la energía cinética aumenta al doble. las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración. Si la distancia de detención aumenta. Se define como cinemática el proceso de analizar un evento traumático y determinar los daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor. la densidad de pulmones. o sea la densidad.La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él. .Un segundo principio es que la "la energía no se crea ni destruye sino que se transforma". Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena. el automóvil y el conductor desaceleranhasta la velocidad cero. Por lo tanto elnúmero de partículas impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad. un cuchillo clavado en la piel. explosión.La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado. fuego. a causa de esto. Por ejemplo.Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro alpaciente: Temperaturas extremas. y proximidad a carreteras y autos. 1. Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo. se puede proceder a la evaluacióndel paciente de una manera ordenada. localización del accidente. la cavidad creada en el pulmón será mucho menor que la creada en eltejido muscular próximo a él.. definida como la capacidad deuna estructura de retornar a su forma y posición original. Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad. Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidadesta relacionada con el número de partículas impactadas por el objeto móvil. durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto.. la energía cinética aumentará cuatro veces. impactados por un objeto móvil se desplazan fuera del puntode impacto y lejos de la trayectoria del objeto. esto estadeterminado por: a) Número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño. Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Por otro lado. en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble. todas las otras condiciones pueden nunca serconsideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. El énfasis está puesto primero en las condiciones que puedenresultar en la pérdida de la vida del paciente. b) Diámetro del área frontal del objeto móvil. dividido por dos: E Cinética = masa · [ velocidad ]2 2 Entonces si la masa aumenta al doble. Cavitación: En el trauma cerrado. costillas son muydiferentes. las leyes físicas nos ayudarán acomprenderlo. segundo en aquellas que pueden causar la pérdida deuna extremidad. mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. lluvia o nieve. La Cavitación ocurre cuando los tejidos. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego.. Dependiendo sobre la severidad de lalesión y del número de pacientes lesionados. agua. Este proceso se conoce comoestablecimiento de prioridades. corazón." 2. oshock eléctrico. y tercero en todas las otras condiciones. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito es la distancia de detención. 3. impacta menos partículas tisulares que un golpe de puñoque golpea la misma zona.

"La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos . por desacerelación brusca. efecto" bolsa de papel"). Lesión abdomen y tórax: (por efecto del impacto del volante y por aceleración) 2. produciéndose desgarros de vasos. Trauma cerrado: En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la compresión. Cabe destacar en este punto la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto "rebanadora de queso"). 3.sino se produjo fractura costal. siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación. hematomas. Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén. siendo factible que el golpe pueda provocar lesión de estructurasinternas (pulmón. Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por compresión). ya que está fija por atrás a la columna. Fractura de fémur y luxación de cadera. la energía del impacto es transferida como movimiento de aceleración. se golpea también el encéfalo contra el cráneo. En tales casos. tórax volante. Al igual que lo anterior. Ruptura diafragmática 2. lesión de extremidades inferiores: 1. Lesiones de cráneo. mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto. así como en todo evento traumático que implique grados variables de desaceleración. y En el tórax es posible el desgarro de la aorta. 2. luxación de rodilla (considerar daño arteria poplítea por desgarro) 1. volviendo a su forma original. corazón. 1.2. como por ej: y A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas. 3.2.1. etc. neumotórax. debido a la elasticidad del tórax (en paciente pediátricoo joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto. 2. se resumen como sigue: 1. se produce la llamada triple colisión. Impactos Posteriores: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrás. 2. cabeza y de la columna cervical. y En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que las estructuras. 1. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija.1. ante una desaceleración brusca. pero hacia anterior esta pendiendo. Estas puedencausar daño a todo nivel. mediastino) sin existir lesiones evidentes en tórax.Pensemos en un golpe sobre la caja torácica. Colisiones de vehículos motorizados: En los accidentes vehiculares. Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax. pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la aorta abdominal.Impactos Frontales: En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero.

Cinturón de Seguridad: Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más probabilidades de fallecer que las que nofueron expulsadas fuera del mismo. Atropellos: Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnosa los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile. de allí la importancia del uso del cinturón de seguridad. aumenta la posibilidad de daño en columna cervical. 4. tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se transforma en daño al vehículo más que desplazamiento. / hr 70 km. En el caso de que el vehículo no sea desplazado. = 70 km. A. Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehículo "se mueve debajo de los ocupantes". Impactos Laterales: Existen dos escenarios distintos: 1. En el caso de que el vehículo se desplace. . por otro vehículo que se desplaza a70 km. Adulto: 1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automóvil ( lesionestoraco-abdominales) 3er impacto caída al piso. lesiones por el componente diagonal: Lesiones severas de cara./hr es de 70 km.vehículos que impactan" Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehículo estacionado. 5. ya quela cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco./hr .0 km. en cuanto a la gravedad de las lesiones yla velocidad estimada del vehículo. 2./hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves B./hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones: 1. si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de: 1. a 50 km. las lesiones serán por compresión de estructuras delvehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero. 3./ hr. a 65 km./ hr. lesiones por el componente transversal: o lesión de órganos intra-abdominales o fractura de vértebras lumbares o hernia diafragmática (por aumento de presión intra-abdominal) 2. a 30 km./hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves C. El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y el tórax.

3./hrproduce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a unacaída de un 2do piso . Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y bazo. Además debemos considerar: 1. Con respecto a esta. 7. una herida penetrante la región superior del abdomen frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar asociado. como ejemplo: uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tienen una lesión torácica./hr Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km. Energía media (pistolas. mayor número de partículas impactará y mayorserá el intercambio de energía. su energía es intercambiada por la energíaque provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su trayectoria. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección. Caídas de altura: Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km. Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarse Loque no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendo daño en estructuras toraco-abdominales./hr Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km. no solo el tejido en relación a la trayectoria del mismo. algunos rifles): A mayor cantidad de pólvora en un proyectil. recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y cefálico (TEC). aumentando significativamente el riesgo de muerte. dado que son lesiones de baja velocidad. etc. Lesiones penetrantes: La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la fórmula anteriormente descrita." 6. 2. 2.): Producen daño solamente por su borde cortante agudo./hr. o sea comprime y elonga el tejido circundante. las equivalencias entre diferentes grados de liberación de energía cinética: Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km. En el caso de un proyectil. Baja energía (cuchillo. Estas armas dañan. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo. Niño: Los niños debido a su tamaño. son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo. sino que también a las partículas presentes en el cono de presión las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil./hr Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km. Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante laclasificación de los objetos penetrantes en tres categorías: 1. mayor será la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala. por lo tanto. cualquier objeto corto punzante. a mayor tamaño de éste.2. usualmente producen menor trauma secundario asociado. Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el área de superficie frontal del móvil. . Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas. "Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma multisistémicorequiriendo rápida atención y traslado.

hágalo más eficientemente. y transporte al hospital. : Evaluación Inmediata. haysuficiente tiempo para efectuar ambas. El examen primario comienza con una mirada simultánea o global de la respiración. buscarlas. (Primaria) En el paciente crítico con trauma multisistémico.E. inestabilidad de la columna cervical. En cambio. Una vez al lado del paciente. es así como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida deproyectil: y y Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. nunca se debe proceder mas allá de laevaluación primaria en el sitio del evento. calidad y frecuencia (muy rápido. Parte V. circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenación. como si el paciente está despierto o no responde. Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida. La evaluación apropiada de ésta. La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa sobre laspotenciales lesiones. Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por pólvora. y hágalo enruta al hospital. Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. muy despacio. ¿qué paso?. él o ella. nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones. mientras está chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. el énfasis está en una evaluación rápida. como si el paciente se está sosteniendo por si mismo. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejoprehospitalario. La herida es redonda uoval y puede presentar quemadura por pólvora. se harán con el paciente de forma simultanea y paralela. y solo entonces podremos pasar al siguiente paso. Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia. o generalmente normal) de la actividad respiratoria y circulatoria.B. Inspección General. evaluarlas y tratarlas. Por lo tanto los componentes de la inspección primaria y secundaria deben ser memorizados. Para el paciente lesionado crítico. Mientras se aproxima al paciente. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después.A. La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente más frecuentes son: problemas de permeabilidad de la vía aérea. y si se mueve espontáneamente. La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente. tomando los primeros escasos segundos para una . armas de asalto): Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y lesión sobreun área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial. permitiendo evaluar la presencia.D. circulación. es de primordial importancia la identificaciónrápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. fije su columna cervical y háblele.. tanto si la ventilación es normal o laboriosa. hemorragia o grandes deformidades.3. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea. Durante éste tiempo. Más del 90% de los pacientes contrauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). la primaria (evaluación inicial) y examen secundario(evaluación segmentaria). resolviendo los problemas vitales en el momento de su detección. (simultanea) Los pasos del C A B D E. se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente. ventilación y pulso. debe ser automática y paralela. ¿Dónde le duele? Es la pregunta que le continúa. Esto significa simplemente: hágalo rápido. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y también puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión. C. ha realizado rápidamente una mirada general. Energía alta (rifles de cacería. mala ventilación y trastornos circulatorios.comenzando la resucitación. oiga. Para éstos pacientes.Evaluación Inicial.

significa que ellos deben ser efectuadosmientras la columna espinal esté protegida de movimientos innecesarios. la evaluación sedetiene y se administra ventilación inmediatamente. 85) Ventilación asistida con Oxígeno suplementario ( FiO2 de 0. etc) o a métodostranstraqueales (cricotiroidotomía percutánea)Columna Cervical. La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurar que está abierta y despejada y que no existe peligro de obstrucción. el tórax debe ser expuesto rápidamente. Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son: C. si está consciente. Observe rápidamente la expansión oelevación torácica y escuche si el paciente habla. inmediatamente el examen primario puede ser completada a menos que exista una complicación que requiera de mayor cuidado. E. Todos los pacientes con trauma. se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta queconcluyentemente sea descartado. También debemos indagar por las causas de la rápida frecuencia ventilatoria. 85 o más ) debe ser iniciadainmediatamente. Si se sospecha de un problemarespiratorio. Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL. 85 ) 12 20 Observación 20 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0.Circulación y control de hemorragias. FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO Menor 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 >0. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o dañoneurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinalfracturada. Si la respiración no estuviese presente. Una vez cerciorados de la condición del paciente. En cambio. Si la vía aérea está comprometida. Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos. debemos intervenir inmediatamente. Si el paciente está respirando. la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debeserevaluada. Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION) La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidosdel paciente. Cheque si el paciente está respirando. Auscultar por ruidosrespiratorios en éste punto. antesque termine la evaluación primaria.evaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro para la vida. Vía aérea. observado. combitube. si el equipamiento y tiempo están disponibles. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantención de la vía aérea reciéndescritos puedan o no ser llevados a cabo. Una vez abierta la vía aérea. y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo de lesión. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posiciónneutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilaciónnecesaria. el manejo de la vía aérea puede avanzar a métodos mecánicos (cánula oro faríngea. y palpado. intubación endotraqueal. .Déficit neurológicos.Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical B. estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiraciónpara determinar si el paciente está movilizando aire suficiente. Si lacausa está identificada. inicialmente debe ser abierta usando métodos manuales (elevación del mentón con tracción de la mandíbula en trauma) Eventualmente. evaluación o tratamiento.Exposición y proteger del entorno. A. 85) Mayor 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante.Respiración (Ventilación) D.

Porej. Hemorragias. una adecuada estimación global del gasto cardíaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso. Edad avanzada. mientras que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión. y regularidad. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente unlugar como método para la evaluación circulatoria adecuada. bradicardia. calidad. una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otras evaluaciones a grandes rasgos. Pulso Evaluar el pulso por presencia. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas puede ser útil para vencer éste desafío. Piel Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho ungueal de las uñas o eminencia hipotenar. él llene capilar es un indicador pobre del estado circulatorio por sí sólo. Sin embargo. el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores. Humedad Piel seca indica una buena perfusión. Este chequeo rápido nos va a revelar tanto como si el paciente tiene taquicardia. Color Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los lechosungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. Recuerde que la presencia de pulso periférico palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. prescindiendo de la causa. Temperatura Como con la evaluación de otras partes de la piel. piel fría indica perfusión disminuida. el paciente ha entrado probablemente en la etapa de descompensación del shock. Pulso Radial presente indica Presión Sistólica mayor a 80 mmhg.Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO En la evaluación inicial del paciente traumático. Sin embargo. o lapresencia de shock espinal pueden sesgar el resultado. En la examen primario. También puede revelar información sobre la presión sistólica sanguínea.Presión Sistólica mayor a 70 mmhg. la determinación exacta del pulso no es necesaria. Pulso Femoral presente indica -. De cualquier modo.Presión Sistólica mayor a 60 mmhg. o un ritmo irregular. temperaturas frías. En estos momentos se transforma en unchequeo menos útil de la función cardiovascular. pero debe ser usada en conjunto conotras técnicas. Coloración azulada indica oxigenación incompleta. Pulso Carotídeo presente indica -. Si el pulso radial no está palpable. y temperatura de la piel. . Pieles de color oscura pueden hacer más difícil esta determinación. porque están influyendo otros factores. un signo tardío de las condiciones críticas del paciente. tiempo de llene capilar. la temperatura está influida por las condiciones del medio ambiente. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida. color.

Responde a estímulos Dolorosos I -. apretón. tiempo para metabolizar el agente tóxico. El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente. El tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rápido del paciente a un hospital equipado y con el personal para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones. La pelvis también debe ser palpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal.Responde a estímulos Verbales D -.Inconsciente.Iguales . Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades: Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión) Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) Sobredosis de alcohol o drogas Desorden metabólico (diabetes. o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVDI. La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. ataque. Esta lesión debe ser manejada con un transporte rápido. Durante el examen. El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco. La mayoría de los pacientes quieren ayudar cuando sus vidasestánamenazadas. son también un excelente medio para controlar la hemorragia. Sin embargo.En caso de hemorragia externa. si elpaciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión. y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haberproducido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal. la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado.Alerta V -. Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE . Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma. debería determinar la historia. y reposición rápida de fluidos tibios intravenosos. Si se sospecha de una hemorragia interna. o un procedimiento quirúrgicopara aliviar la presión intracraneana. ¿Son las pupilas PIRRL (Pupilas . Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital. trastorno cardíaco) Un paciente belicoso. El resto va a requerir de medicamentos usualmente nodisponibles en el terreno. Etapa D: Estado neurológico. que sustancias tóxicaspueden estar involucradas. peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxicohasta que no se demuestre lo contrario. que quiere decir: A -. Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. la asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria.Reactivas a la luz)?. debe rápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión. Vendajes compresivos.Redondas . ¿Porqué elpaciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas quepueden rápidamente y fácilmente ser tratada.

Se dice que la única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada . la evaluación secundaria. asimetría ósea. Cuando todo haya sido visto. Cuello. . Dado que una inspección primaria bien efectuada va a identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida. o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluación noradiográficapara las lesiones de la cabeza. Una palpación cuidadosa de los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación. laceraciones. laceraciones. Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. y/o anormalidad de los ojos.. la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático. depresión (hundimiento). También revise a lo largo del pelo de la víctima. pulmonar. por definición. Una vez que el traslado está en vías de y las condiciones que ponen en peligro la vida. manejadas. Por lo tanto. Por ésta razón. teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse en una posición neutra en línea. Palpación de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura de la columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Antes que empiece la evaluación secundaria. oído externo. no siempre va a ser verdad. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte. La evaluación secundaria es de cabeza a pies. completar el examen y después volver a cubrir al paciente lo másrápidamente posible. Una vez dentro de latemperada Ambulancia. El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones. y mandíbula. Parte VI. el paciente volverá a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. boca. ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente. En algún momento durante la evaluación del paciente. Examen visual del cuello para contusiones. y enfisema subcutáneo componen la clásica tríada indicativa de fractura laríngea. debería buscar una oportunidad para completar un examen más detallado del paciente.Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. Cabeza. La remoción completa de la ropa debería ser dilatada hasta que el paciente esté dentro de la ambulancia (o en el departamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando el pudor del paciente. todas las ropas del paciente deben ser removidas. abrasiones. trata con problemas menos serios. defectos óseos de la cara y soportes del cráneo.Evaluación Secundaria. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante el examen primario. Estas palpaciones deben realizarse cuidadosamente. un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total delcuerpo. y deformidad de la laringe van a alertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. desviación. ronquera. La exposición en el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. párpados. o laríngeo) o desviación de la tráquea fuera de la línea media. Palpación puede revelar enfisema subcutáneo (de origen traqueal. abrasiones. toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva. hemorragia. Crepitación de la laringe. el paciente con trauma crítico debería ser transportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluación primaria y no debería ser retenido en el campo para una evaluación secundaria.

Como la palpación puede agravar la hemorragia. contusiones. pequeñas áreas de movimientos paradojales. La pelvis deberá ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. La pelvis es evaluada mediante la observación y palpación. nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. Una línea trazada desde el 4° espacio intercostal anterior al 6° espacio intercostal lateral al 7° espacio intercostal posterior define la excursión del diafragma hacia arriba en la expiración completa. La mano luego es movida a la sínfisis pubiana y se ejerce una presión suave posterior. La palpación debe ser acompañada por la aplicación de presión suave en las crestas ilíacas primero lateral y después medial bilateralmente. Se deberá sospechar de hemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad. Una herida por puñalada cerca del esternón puede ser el signo inicial de taponamiento cardíaco. Identificar la lesión específica abdominal no es una parte de la evaluación prehospitalaria. La presencia o ausencia de lesiones específicas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario a no ser que exista una eviseracion o empalamiento. o equimosis y mediante la palpación para determinar si están presentes crépitos. Extremidades. Una alta incidencia de fracturas de la columna lumbar es asociada con el signo del cinturón de seguridad . El Tórax es muy fuerte y elástico. resultando en un rápido deterioro de las condiciones del paciente. Por esa razón. También deberá ser acompañado de un chequeo de la función sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad.Tórax. de ésta manera sólo el tórax anterior y lateral está disponible para auscultar. laceraciones. puede absorber una cantidad significativa de trauma. Cada hueso individual y su unión deben ser evaluado mediante la evaluación visual para buscar deformidades. Una contusión sobre el esternón. Si el mecanismo de lesión y la historia indica posible lesión en la región pélvica. Ausculte el pecho. Abdomen. y abrasiones son necesarias para identificar lesiones fundamentales. hinchazón. el equipo de rescate deberá visualmente examinar por abrasiones. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. El examen de las extremidades debe comenzar con la clavícula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y continuar hacia la porción más distal de cada extremidad. en cuyo caso se protegerá con apositos estériles húmedos y se fijara. Una pequeña área de lesión costal puede indicar una severa contusión pulmonar subyacente. Cualquier sospecha de fractura deberá ser inmovilizada hasta que se confirme radiológicamente su presencia o ausencia. hematoma cercano. fracturas expuestas. dolor. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores. Pelvis. o movimientos inusuales. El examen del abdomen también incluye palpación de cada cuadrante para chequear por dolor. nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados. y masas. . y signos de distensión. por ejemplo. éste paso del examen no deberá ser repetido. defensa musculatura abdominal. puede ser la única indicación de una contusión miocárdica. Las fracturas de la pelvis pueden producir hemorragias masivas internas. El paciente va a estar más a menudo en una posición supina. contusiones. Una lesión penetrante que ocurra bajo ésta línea o que su camino pueda haber tomado bajo ésta línea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torácica y abdominal. Cualquier tipo de lesión por compresión del pecho puede resultar en un neumotórax.

. El examen neurológico en la valoración secundaria. el cuidado definitivo es la desfibrilación como resultante de un ritmo normal. La inmovilización. para el paciente con una obstrucción de la vía aérea. El cuidado definitivo es la fase final de los cuidados del paciente. está dirigido en mayor grado de detalle que en la evaluación primaria. El cuidado definitivo para ésta lesión puede ser provista solamente en la sala de operaciones.Examen Neurológico. a pesar de esta situación. las pupilas deben reaccionar a la luz de una manera similar. pero todos pudieron proveerse al paciente en el terreno. el cuidado entregado en el campo es sólo el cuidado definitivo en el campo. Si hay tiempo. Respuesta Pupilar. excepto para el paciente traumatizado.Cuidados Definitivos. El cuidado entregado al paciente traumatizado en el terreno como la RCP para el paciente con paro cardíaco: es una acción de sostén. todas las fracturas deben ser inmovilizadas mientras el paciente es estabilizado en una tabla larga. El cuidado definitivo fue diferente en cada uno de éstos ejemplos. las fracturas deberán ser cuidadosamente estabilizadas usando férulas específicas. Una lesión directa en los ojos también puede causar pupilas desiguales. Parte VII. transporte y comunicación son las destrezas que se deben tener en cuenta en la evaluación y manejo. El cálculo del puntaje del Coma de Glasgow. Inmovilización. De cualquier modo. Cuando se examinan las pupilas de un paciente. Para un paciente con paro cardíaco. Cualquier cosa que retrase la llegada del paciente a la sala de operaciones y cuidados definitivos va a disminuir la posibilidad de sobrevida. el cuidado definitivo es la administración de glucosa intravenosa y un retorno a niveles normales de glucosa. causado tanto por edema cerebral o hematoma intracraneal en rápida expansión. Para el paciente traumatizado. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicar aumento de la presión intracraneana o presión en el tercer par craneano. el cuidado definitivo es el control de la hemorragia. Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención por sus lesiones individuales antes del transporte pero incluso este paciente debe transportarse rápidamente. y la observación de la respuesta pupilar. Las heridas deberán ser cubiertas. Por lo tanto.. si el paciente está en condiciones críticas. Para el paciente con sangramiento severo. Transporte. De cualquier modo. Mantiene al paciente vivo mientras algo definitivo pueda realizarse. la RCP es la medida de espera hasta que la desfibrilación pueda ser conseguida. debe chequear la igualdad en la respuesta más que la igualdad en el tamaño. Para un paciente en coma diabético hipoglicémico. antes que una condición oculta se ponga crítica. parte del cuidado definitivo es la tracción de la mandíbula y ventilación asistida. No es el verdadero cuidado definitivo. Una significativa porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños como condición normal. la evaluación de la función motora y sensorial. (Empaquetar) La lesión de médula espinal debe ser sospechada en todos los pacientes con trauma. transporte y comunicación. la estabilización de la columna debe ser un componente integral en el empaquetamiento del paciente traumatizado. Inmovilización. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introducción de la luz son consideradas desiguales. Cualquier cosa que retrase la administración de ese cuidado definitivo va a disminuir la posibilidad de sobrevida de ese paciente.

Crit Care Med 9 (9) (1981): 672-76. y col. La comunicación con la Regulación Médica y el Servicio de Urgencias debe empezar lo más pronto posible. Los servicios aéreos médicos pueden ofrecer un nivel más alto de cuidados médicos que las unidades de tierra. El . Comunicación. Sí las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de continuar sangrando.)... Algunos sistemas ofrecen la opción de transporte aéreo como una alternativa. Carnazzo.J. La información transmitida sobre la condición del paciente. En términos simples. Tal información es beneficiosa para prepara el manejo del paciente (Champion.. El puntaje de Trauma debe ser calculado numéricamente en ruta al hospital. A. Trauma Score.R. W. ese hospital de destino debe ser capaz de manejar una mezcla de problemas particulares del paciente. él o ella debe llevarse al hospital que proporcionará los cuidados definitivos lo más rápido posible. Sacco. y el tiempo de llegada de la ambulancia dará el tiempo necesario al hospital receptor a prepararse.J. El transporte de aire también puede ser más rápido y más liso que el transporte de tierra en algunas circunstancias. H. el paciente debe transportarse al hospital más cercano.La rapidez con la que el paciente se transporta debe escogerse según la severidad de la lesión del paciente. su uso debe anticiparse tempranamente en el proceso de evaluación para que logre un beneficio real para el paciente. cómo se está manejando.

y otros hechos pertinentes que permitirá al personal del hospital coordinar mejor sus recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente. las características de la escena. Igualmente importante es el Informe escrito de los cuidados Prehospitalarios. el número de pacientes. reevalúe los signos vitales. Continúe monitorizando al paciente. La reevaluación incesante de los puntos en la evaluación primaria ayudará asegurar que la progresión de la patología del paciente no comprometa sus funciones vitales. y repita la evaluación primaria varias veces mientras va en ruta. . Puede ser necesario revalorizarse el manejo si los cambios de la condición del paciente lo requieren.Reevaluación. Debe prestarse atención particular a cualquier cambio significativo de la condición del paciente.equipo también debe transmitir información sobre el mecanismo de lesión.

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