BOMBEROS VOLUNTARIOS DE LA ESTRELLA.

EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA.
CURSO ASPIRANTE BOMBERO.
Camilo Londoño Giraldo. 01/04/2011

La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.

sólo si el tiempo lo permite. shorts. es uno de esos días de verano. circulatoria yneurológica. . el daño que se produce es en todo el cuerpo. M. queestá recostada en el suelo. efectuada por R. ¿cuáles son algunas de las conclusiones iniciales que son necesarias dar a conocer lo antes posible? Una vez alcanzado el paciente. equipo de aspiración yoxígeno. HUAP USACH. a no ser que estén atrapados o existan otrascomplicaciones que eviten el traslado precoz.Introducción.. y sandalias. Pablo Cantú Dedes. o sala deoperaciones.cuidados salvadores en la escena. Está caluroso. Dr.EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA. establecieron que eltiempo transcurrido entre la ocurrencia de la injuria y los cuidados definitivos es crítico.A. una evaluación detallada de aquellas lesiones que no ponen en peligro la vida o miembroses realizada. y su compañero se colocan guantes y concuerdan cual va a ser el trabajo decada uno. Una evaluación e intervención exitosa requieren de un conocimiento profundo basado en la fisiologíadel trauma y un plan bien pensado para el manejo que es realizado en forma rápida y eficiente. y no hay otra información adicional disponible en ese momento. A éste período de 60 minutos se hadenominado la Hora Dorada. debe rápidamente identificar la condición del paciente. proporcionar sólo lo esencial. con el objetivo de minimizar el tiempo ocupadoen la escena. a menudo mientras el transporte se está realizando. la oportunidad de sobrevida del paciente caen. sin nubes en el cielo. A los pacientes críticos no pueden permanecer en el campo para recibir atención más allá de lonecesario para estabilizarlo y luego trasladarlo. Duranteeste período. Parte I. ¿Qué acciones usted debe llevar a cabo mientras acude hacia el paciente? Basado en la información que usted ya conoce. usted visualiza una motocicleta bajoun auto en medio de la intersección. Todoséstos pasos son ejecutados rápida y eficientemente. Unidades de Bomberos también están respondiendo. El primer objetivo de la evaluación es determinar la condición general del paciente (donde el pacienteestá en continuo debate entre la vida y la muerte). y los valores basales del paciente para la condición respiratoria. Si el sangramiento noes controlado y la oxigenación tisular no se ha restablecido dentro de una hora de producida lalesión. como para otros pacientes con emergencia. En muchos sistemas urbanos de atención prehospitalaria. cuando la hemorragia es incontrolable y ocurre una inadecuada oxigenación tisulardebido a una circulación reducida. localizada a unos 10 minutos dedistancia. y les despachan informes a ustedesque hay disponible un helicóptero si se necesita para el transporte rápido.D. usando lo que parece un casco alemán. Finalmente.usted va a tomar el maletín de trauma y el collar cervical. encontrar rápidamente aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente einiciar urgente intervención y resucitación. Para el pacientetraumatizado. en el Servicio de Urgencia. el tiempo promedio de . mientras su compañero lo va a seguir con la tabla espinal.Cowley. Cualquier condición que requiera de atención antes de queel paciente pueda ser movilizado serán identificadas y manejadas. Unidad de Tratamiento Intensivo. calentando todo con destellos. e inmediatamente acudirá Donde el paciente. la evaluación es el fundamento en el cual sebasan todas las decisiones de manejo y transporte. Ud. ¿cuáles van a ser sus acciones? La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Usted y su compañero fueron enviadosa una colisión motocicleta /automóvil en una intersección mayor. Una multitud está parada alrededor de una figura con casco. Medicina de Urgencias. Enseguida.. La investigación de Landmark. Se debe establecer una impresión general delestado del paciente. y proveer un traslado rápido a un centro asistencial apropiado. cuando el sol golpea abajo como una poderosa lámpara de calor. No hay otras unidades enla escena. Debido a la necesidad de contar con cuidados definitivos para elpaciente traumatizado. en Maryland. Mientras responde. Su unidad es la primera en arribar a la escena. al hacer un alto.

localización.generalmente mecánicos. Para Resolver el manejodel paciente traumatizado crítico.. la forma en que esta se aplica.Epidemiología del Trauma. El progreso que aevidenciado en el campo técnico cultural y en su organización social.falla orgánica múltiple. que lo ha hecho más dueño de sumedio natural. del hogar. Clínicamente se considera un POLITRAUMATIZADO a la condición dada por lesiones en dos o mássistemas o segmentos corporales. TRAUMATISMO es lesión tisular por agentes externos. lo másgrave de esta epidemia es que los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). envenenamiento accidental. acambios físicos de su ambiente. antes de acercarse al lado del paciente. exanguinación por rupturas de grandes vasos. suicidio. guardan relación directa y proporcional con la gravedad deltrauma. Con el despachocomienza el proceso que proporciona la información inicial acerca del incidente y el paciente. homicidios y asaltos. mejor. La evaluación del paciente comienza mucho tiempo antes que se alcance al paciente. Del griego TRAUMA significa herida. según su intensidad.Evaluación del Escenario y Cinemática del trauma. Hay una riquezade información que debe ser reunida simplemente mirando. de trabajo y sitiospúblicos. La magnitud de la energía. La epidemia silenciosa del siglo XX. La apariencia de la escena causa una impresión que influye en la evaluación completa. Cualquier minuto adicional ocupado en la escena es tiempo adicional que elpaciente está sangrando.características propias del tejido dañado. trauma torácico grave. persistiendo éstas enel presente como causas de elevada morbilidad y mortalidad. constituye un grave problema de salud pública para los estados ygobiernos de todo el mundo. que pongan en riesgo vital a la victima.) Traumas Precozmente Fatales (conducen al fallecimiento en horas. TEC graves. mientras menor. y catalogando la mayorinformación .obstrucción de la vía aérea. basadoen reportes de espectadores o información entregada por las primeras unidades en la escena. Si el tiempo en la escena se mantiene sólopor 10 minutos. es la primera causa de muerte en menores de 45 años. De hecho..inmediatamente después de la llegada.ahogo accidental y sumersión. exposición a homo. superan con crecesa las enfermedades cerebrovasculares. Eltiempo en el sitio no debe exceder a los 10 minutos. Parte II. (1).) Parte IV. y alterar su estructura.shock. consecuencia de hemorragias. Las causas de muerte en trauma han permitido analizar el momento del deceso. por sepsis. escuchando.ocurrido el incidente yel arribo del equipo de reanimación a la escena es de 8 a 9 minutos. es absolutamente esencial la evaluación sea rápida y eficiente. fuego y llamas. Otros 8 a 9 minutos se van ahaber ocupado en el transporte del paciente al hospital. homicidios. constituye hoy la tercera causa general de muerte en los paísesdesarrollados y en vías de desarrollo. a la violencia de sus congeneres o de sí mismo. Luegocomienza con el proceso de recopilación de información mediante la evaluación de la escena. caidas. son como sigue: Accidentes de Transporte. cardiacas y cáncer Las causas de trauma codificadas según la OMS. Los Traumas3accidentales pueden ocurrir producto de accidentes de tránsito. y tiempo valioso que es restado de la hora dorada. y oportunidad de atención medica rápida y especializada. El hombre desde siempre a estado expuesto a la agresividad de agentes presentes en su entorno. insuficiencia respiratoria) Tardíamente Fatales (los que fallecen días después.exposición a sustancias toxicas. sección medular alta. sólo a cambiado el espectro de las violencias que puede recibir. Cuando un tejido recibe una energía capaz de superar la resistencia deeste. media hora de esa hora dorada habrán pasado de tiempo para que el paciente llegueal Servicio de Urgencia. y otras causas externas. Estos se pueden subdividir enTraumas Fatales (fallecen en el lugar o en el traslado primario. Los Traumas intencionales son producto de suicidios.

¿Cuántas personas están involucradas. Si la escena es insegura. Condiciones pre-traumáticas: que influyen en la severidad y pronóstico: a) Ingestión de alcohol y / o drogas. Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del rescatador. ¿A que velocidad. ante un accidente vehicular: y y y y ¿Cómo se presenta la escena? ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?. etc. La tercera prioridad. debeubicarse en una posición hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado.Evaluando el número de vehículos involucrados. yaveriguando el grado y tipo de daño a cada vehículo. en que dirección?. La escena con frecuencia puede proveernos de información sobre elmecanismo de lesión. ¿Qué tipo de vehículos?. Este puede ser el lesionado más crítico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregándoles los suplementosy equipos a mano. Ante un trauma. a) Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía. Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de un entendimientode la historia del incidente.Evaluando todos los posibles peligros para garantizar seguridad a los rescatadores y al paciente. c) Como afectaron dichas fuerzas al paciente. A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente. 2. la primera prioridad para todos losinvolucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los rescatadores y pacientes. Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de losrescatadores lo más importante. de la situación previa al incidente (pre-incidente). Usted no puede volverse una víctima. No intente unrescate si no esta entrenado para eso. la seguridad del paciente también esconsiderada. 2. . En éste caso el objetivoprioritario es salvar el máximo número de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que han sido identificados como los más necesitados. y el grado de seguridadgeneral. b) Patología previa. Seguridad . La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de cuidados médicos deemergencia o reconocer la existencia de un incidente con múltiples víctimas.posible del entorno. Situación . b) Magnitud de la energía involucrada. Rescatadores lesionados sólo van a adicionar pacientes en el evento. Por ejemplo. incluyendo el mecanismo de lesión (Cinemática). Tres componentes están incluidos en la evaluación de la escena: 1. Incidente traumático: debe considerarse desde el momento del impacto. y cuáles son sus edades? En la historia de un paciente se debe considerar: 1. ¿Colisión de un auto causada por un ataque cardíaco?). Cualquier paciente en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antesque comience la evaluación y el tratamiento. 3. determinando las fuerzas involucradas. se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente.¿Qué fue lo que realmente pasó aquí? ¿Porqué? Existen preguntas sin respuesta sugiriendo otras posibilidades médicas (por ej. Escena .evaluación y manejo del paciente individual.

Se define como cinemática el proceso de analizar un evento traumático y determinar los daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto. Esta fuerza de desaceleración es transmitida al conductor. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los accidentes de tránsito es la distancia de detención. . esto estadeterminado por: a) Número de partículas por unidad de superficie expuestas al daño. corazón. el automóvil y el conductor desaceleranhasta la velocidad cero. o sea la densidad. explosión. la energía cinética aumentará cuatro veces. Antes de la colisión o choque el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo. costillas son muydiferentes. segundo en aquellas que pueden causar la pérdida deuna extremidad. La Cavitación ocurre cuando los tejidos. todas las otras condiciones pueden nunca serconsideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena. impactados por un objeto móvil se desplazan fuera del puntode impacto y lejos de la trayectoria del objeto. a causa de esto. Por lo tanto elnúmero de partículas impactadas es un factor significativo en la producción de una cavidad. la energía cinética aumenta al doble. Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad. mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante.Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro alpaciente: Temperaturas extremas. dividido por dos: E Cinética = masa · [ velocidad ]2 2 Entonces si la masa aumenta al doble. Por otro lado. en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble. lluvia o nieve." 2. impacta menos partículas tisulares que un golpe de puñoque golpea la misma zona. Por ejemplo. Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidadesta relacionada con el número de partículas impactadas por el objeto móvil.La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él. b) Diámetro del área frontal del objeto móvil. El énfasis está puesto primero en las condiciones que puedenresultar en la pérdida de la vida del paciente. la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor. Dependiendo sobre la severidad de lalesión y del número de pacientes lesionados. 1. se puede proceder a la evaluacióndel paciente de una manera ordenada.. un cuchillo clavado en la piel. Si la distancia de detención aumenta. localización del accidente. la densidad de pulmones. oshock eléctrico. 3.La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado. y tercero en todas las otras condiciones. fuego. agua.Un segundo principio es que la "la energía no se crea ni destruye sino que se transforma". definida como la capacidad deuna estructura de retornar a su forma y posición original.. las leyes físicas nos ayudarán acomprenderlo. la cavidad creada en el pulmón será mucho menor que la creada en eltejido muscular próximo a él. Cavitación: En el trauma cerrado. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego. las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración.. y proximidad a carreteras y autos. Este proceso se conoce comoestablecimiento de prioridades.

Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén. por desacerelación brusca. 3. pero hacia anterior esta pendiendo. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija. corazón. 2. desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación. 1. 3. Impactos Posteriores: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrás.Impactos Frontales: En un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero. ante una desaceleración brusca. se resumen como sigue: 1. Al igual que lo anterior. 2. 2. produciéndose desgarros de vasos. Colisiones de vehículos motorizados: En los accidentes vehiculares. volviendo a su forma original. Fractura de fémur y luxación de cadera. En tales casos. Ruptura diafragmática 2. Lesiones de cráneo. como por ej: y A nivel de cabeza: al golpear el parabrisas. Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax. efecto" bolsa de papel"). siendo factible que el golpe pueda provocar lesión de estructurasinternas (pulmón. la energía del impacto es transferida como movimiento de aceleración. mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto. debido a la elasticidad del tórax (en paciente pediátricoo joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto. pueden lesionarse estructuras retroperitoneales como el riñón y la aorta abdominal.1.2. siguen por inercia el movimiento de su continente (toda la estructura abdominal). Trauma cerrado: En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la compresión. tórax volante. luxación de rodilla (considerar daño arteria poplítea por desgarro) 1. se golpea también el encéfalo contra el cráneo.sino se produjo fractura costal. mediastino) sin existir lesiones evidentes en tórax. neumotórax. cabeza y de la columna cervical. 1. y En abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que las estructuras. lesión de extremidades inferiores: 1. así como en todo evento traumático que implique grados variables de desaceleración. Estas puedencausar daño a todo nivel. hematomas.Pensemos en un golpe sobre la caja torácica.2. y En el tórax es posible el desgarro de la aorta. se produce la llamada triple colisión. "La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad de los dos . Cabe destacar en este punto la laceración del hígado al impactarse sobre el ligamento de Teres (efecto "rebanadora de queso"). Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil (lesiones por compresión). ya que está fija por atrás a la columna.1. Lesión abdomen y tórax: (por efecto del impacto del volante y por aceleración) 2. etc.

El uso apropiado del cinturón de seguridad transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y el tórax./ hr. = 70 km. tórax y cuello que impactan tablero y parabrisas. / hr 70 km. En el caso de que el vehículo no sea desplazado. Impactos Laterales: Existen dos escenarios distintos: 1. las lesiones serán por compresión de estructuras delvehículo sobre las estructuras anatómicas del pasajero. en cuanto a la gravedad de las lesiones yla velocidad estimada del vehículo. de allí la importancia del uso del cinturón de seguridad. Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehículo "se mueve debajo de los ocupantes". lesiones por el componente diagonal: Lesiones severas de cara. Cinturón de Seguridad: Las víctimas expulsadas del vehículo tienen seis veces más probabilidades de fallecer que las que nofueron expulsadas fuera del mismo./hr es de 70 km./hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones: 1. 5./hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves B. si este dispositivo es colocado de manera no apropiada existe el riesgo de: 1./hr . A. Adulto: 1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automóvil ( lesionestoraco-abdominales) 3er impacto caída al piso. a 30 km. lesiones por el componente transversal: o lesión de órganos intra-abdominales o fractura de vértebras lumbares o hernia diafragmática (por aumento de presión intra-abdominal) 2. a 50 km./ hr.vehículos que impactan" Por ejemplo: el impacto suscitado contra un vehículo estacionado. 4. a 65 km. por otro vehículo que se desplaza a70 km./hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves C. ya quela cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco. . Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se transforma en daño al vehículo más que desplazamiento. Atropellos: Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnosa los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile. 2. 3. aumenta la posibilidad de daño en columna cervical.0 km. En el caso de que el vehículo se desplace.

etc./hr. . a mayor tamaño de éste. En el caso de un proyectil. recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal y cefálico (TEC).2. algunos rifles): A mayor cantidad de pólvora en un proyectil. como ejemplo: uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tienen una lesión torácica./hr Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km./hr Caída de 2° piso = choque frontal a 30 km. Además debemos considerar: 1. mayor número de partículas impactará y mayorserá el intercambio de energía. 2. una herida penetrante la región superior del abdomen frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar asociado. Niño: Los niños debido a su tamaño. 3. "Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma multisistémicorequiriendo rápida atención y traslado. Caídas de altura: Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km. usualmente producen menor trauma secundario asociado. no solo el tejido en relación a la trayectoria del mismo. Con respecto a esta. por lo tanto. son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo. Grados de lesión y energía: El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante laclasificación de los objetos penetrantes en tres categorías: 1. mayor será la velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala. sino que también a las partículas presentes en el cono de presión las que son rechazadas a la periferia del trayecto del misil.): Producen daño solamente por su borde cortante agudo./hr Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km. Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y bazo. su energía es intercambiada por la energíaque provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su trayectoria. Baja energía (cuchillo./hrproduce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a unacaída de un 2do piso . Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el área de superficie frontal del móvil. Lesiones penetrantes: La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada por la fórmula anteriormente descrita. cualquier objeto corto punzante. 2. aumentando significativamente el riesgo de muerte. las equivalencias entre diferentes grados de liberación de energía cinética: Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km." 6. 7. o sea comprime y elonga el tejido circundante. Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas. Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarse Loque no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendo daño en estructuras toraco-abdominales. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección. Estas armas dañan. Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo. dado que son lesiones de baja velocidad. Energía media (pistolas.

C. Para éstos pacientes. ¿Dónde le duele? Es la pregunta que le continúa. y hágalo enruta al hospital. buscarlas. se puede ver tanto si el paciente esta movilizando aire efectivamente. inestabilidad de la columna cervical. ha realizado rápidamente una mirada general. Esto significa simplemente: hágalo rápido. Simultáneamente puede sentir la temperatura y humedad de la piel. Esto permite chequear rápidamente nivel de conciencia. Para el paciente lesionado crítico. El examen primario comienza con una mirada simultánea o global de la respiración. es así como existen diferencias entre el orificio de entrada y salida deproyectil: y y Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. haysuficiente tiempo para efectuar ambas.Evaluación Inicial. calidad y frecuencia (muy rápido. tanto si la ventilación es normal o laboriosa. Energía alta (rifles de cacería. En cambio. Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida. como si el paciente se está sosteniendo por si mismo. Durante éste tiempo. ¿qué paso?. La evaluación apropiada de ésta. es de primordial importancia la identificaciónrápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea. el énfasis está en una evaluación rápida. : Evaluación Inmediata. nunca se debe proceder mas allá de laevaluación primaria en el sitio del evento. él o ella. y si se mueve espontáneamente. y solo entonces podremos pasar al siguiente paso. oiga. y transporte al hospital. resolviendo los problemas vitales en el momento de su detección. permitiendo evaluar la presencia. o generalmente normal) de la actividad respiratoria y circulatoria.3. La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente más frecuentes son: problemas de permeabilidad de la vía aérea. evaluarlas y tratarlas. hágalo más eficientemente. ventilación y pulso.comenzando la resucitación. Una vez al lado del paciente. fije su columna cervical y háblele. armas de asalto): Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho más grande y produce daño y lesión sobreun área más amplia de lo que aparenta en la evaluación inicial. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y también puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión. La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar información valiosa sobre laspotenciales lesiones. como si el paciente está despierto o no responde. nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones. hemorragia o grandes deformidades. (Primaria) En el paciente crítico con trauma multisistémico. La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejoprehospitalario.E. Parte V. debe ser automática y paralela. Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de quemadura por pólvora. Más del 90% de los pacientes contrauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). circulación. circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenación. muy despacio.. mientras está chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. la primaria (evaluación inicial) y examen secundario(evaluación segmentaria).A. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después. tomando los primeros escasos segundos para una . La herida es redonda uoval y puede presentar quemadura por pólvora.B.D. Inspección General. (simultanea) Los pasos del C A B D E. mala ventilación y trastornos circulatorios. Mientras se aproxima al paciente. se harán con el paciente de forma simultanea y paralela. Por lo tanto los componentes de la inspección primaria y secundaria deben ser memorizados.

Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos. si está consciente. E. inicialmente debe ser abierta usando métodos manuales (elevación del mentón con tracción de la mandíbula en trauma) Eventualmente. la evaluación sedetiene y se administra ventilación inmediatamente. Si se sospecha de un problemarespiratorio. 85 ) 12 20 Observación 20 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0. Si la respiración no estuviese presente. Si la vía aérea está comprometida. Observe rápidamente la expansión oelevación torácica y escuche si el paciente habla. La solución es asegurándose de que el cuello sea mantenido manualmente en la posiciónneutral (para ese paciente) durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilaciónnecesaria. Vía aérea. 85 o más ) debe ser iniciadainmediatamente. inmediatamente el examen primario puede ser completada a menos que exista una complicación que requiera de mayor cuidado. Si lacausa está identificada. Esto no significa que el procedimiento necesario de mantención de la vía aérea reciéndescritos puedan o no ser llevados a cabo. antesque termine la evaluación primaria. 85) Mayor 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. Si el paciente está respirando. En cambio. FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO Menor 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 >0.Circulación y control de hemorragias. se debe sospechar lesión en columna vertebral hasta queconcluyentemente sea descartado.Déficit neurológicos. observado. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante.evaluación global del paciente de su condición y una evaluación de sus posibilidades de peligro para la vida. el manejo de la vía aérea puede avanzar a métodos mecánicos (cánula oro faríngea. A. Una vez abierta la vía aérea. si el equipamiento y tiempo están disponibles. Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o dañoneurológico adicional) porque la compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinalfracturada.Manejo Vía Aérea con Control Columna Cervical B. Auscultar por ruidosrespiratorios en éste punto. Cheque si el paciente está respirando. combitube. Todos los pacientes con trauma. 85) Ventilación asistida con Oxígeno suplementario ( FiO2 de 0. el tórax debe ser expuesto rápidamente. intubación endotraqueal. También debemos indagar por las causas de la rápida frecuencia ventilatoria.Exposición y proteger del entorno. Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son: C. y palpado. . la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debeserevaluada. Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL. estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiraciónpara determinar si el paciente está movilizando aire suficiente. debemos intervenir inmediatamente. evaluación o tratamiento. etc) o a métodostranstraqueales (cricotiroidotomía percutánea)Columna Cervical. y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo de lesión. significa que ellos deben ser efectuadosmientras la columna espinal esté protegida de movimientos innecesarios. La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurar que está abierta y despejada y que no existe peligro de obstrucción. Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION) La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidosdel paciente.Respiración (Ventilación) D. Una vez cerciorados de la condición del paciente.

piel fría indica perfusión disminuida. Porej. mientras que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión. temperaturas frías. prescindiendo de la causa. Pulso Carotídeo presente indica -. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas puede ser útil para vencer éste desafío. el paciente ha entrado probablemente en la etapa de descompensación del shock. Pulso Femoral presente indica -. Coloración azulada indica oxigenación incompleta. él llene capilar es un indicador pobre del estado circulatorio por sí sólo. Temperatura Como con la evaluación de otras partes de la piel. y regularidad. un signo tardío de las condiciones críticas del paciente. También puede revelar información sobre la presión sistólica sanguínea. El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente unlugar como método para la evaluación circulatoria adecuada. Si el pulso radial no está palpable. una estimación gruesa es obtenida rápidamente y la evaluación nos lleva a otras evaluaciones a grandes rasgos. Hemorragias. Pulso Radial presente indica Presión Sistólica mayor a 80 mmhg.Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO En la evaluación inicial del paciente traumático. calidad. Un tiempo de llenado capilar mayor de 2 segundos indica que los lechosungueales no están recibiendo una adecuada perfusión. y temperatura de la piel. color. Edad avanzada.Presión Sistólica mayor a 60 mmhg. la temperatura está influida por las condiciones del medio ambiente. porque están influyendo otros factores. Sin embargo. Pieles de color oscura pueden hacer más difícil esta determinación. o un ritmo irregular. bradicardia. En estos momentos se transforma en unchequeo menos útil de la función cardiovascular. el uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores. En la examen primario. Humedad Piel seca indica una buena perfusión. Sin embargo. De cualquier modo. una adecuada estimación global del gasto cardíaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso. tiempo de llene capilar. Piel Un rápido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompañado por la presión sobre el lecho ungueal de las uñas o eminencia hipotenar. Color Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pulso Evaluar el pulso por presencia. Este chequeo rápido nos va a revelar tanto como si el paciente tiene taquicardia. o lapresencia de shock espinal pueden sesgar el resultado.Presión Sistólica mayor a 70 mmhg. Piel húmeda es asociada a shock y perfusión disminuida. . pero debe ser usada en conjunto conotras técnicas. Recuerde que la presencia de pulso periférico palpable también proporciona un cálculo de la presión sanguínea. la determinación exacta del pulso no es necesaria.

La pelvis también debe ser palpada porque una fractura pélvica es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. Las pupilas en ésta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión. la aplicación de presión directa va a controlar la mayoría o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado. si elpaciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión.Reactivas a la luz)?. debería determinar la historia. Durante el examen. El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente. Sin embargo. Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE . Si se sospecha de una hemorragia interna.Inconsciente. Vendajes compresivos. o un procedimiento quirúrgicopara aliviar la presión intracraneana. que sustancias tóxicaspueden estar involucradas. Control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma. o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVDI.Responde a estímulos Dolorosos I -.En caso de hemorragia externa. ¿Son las pupilas PIRRL (Pupilas . ataque.Iguales . y reposición rápida de fluidos tibios intravenosos. son también un excelente medio para controlar la hemorragia. El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco. tiempo para metabolizar el agente tóxico. Esta lesión debe ser manejada con un transporte rápido. ¿Porqué elpaciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas quepueden rápidamente y fácilmente ser tratada. La Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. la asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. El resto va a requerir de medicamentos usualmente nodisponibles en el terreno.Redondas . peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxicohasta que no se demuestre lo contrario.Responde a estímulos Verbales D -. y si el paciente tiene alguna condición preexistente de que pudiera haberproducido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal. que quiere decir: A -. apretón.Alerta V -. Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades: Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión) Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) Sobredosis de alcohol o drogas Desorden metabólico (diabetes. Etapa D: Estado neurológico. El tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rápido del paciente a un hospital equipado y con el personal para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones. debe rápidamente descubrir el abdomen y mirar y palpar por signos de lesión. Muchas causas de hemorragia no son fáciles de controlar fuera del hospital. trastorno cardíaco) Un paciente belicoso. La mayoría de los pacientes quieren ayudar cuando sus vidasestánamenazadas.

pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total delcuerpo. Solamente las partes necesarias del cuerpo del paciente deberían estar expuestas cuando el paciente está fuera de la unidad de transporte. hemorragia. También revise a lo largo del pelo de la víctima. Cabeza. Palpación puede revelar enfisema subcutáneo (de origen traqueal. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado en orden a completar una evaluación efectiva. la hipotermia es un problema serio en el manejo del paciente traumático. Se dice que la única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada . En algún momento durante la evaluación del paciente. toda la ropa de los pacientes debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. o movilidad anormal es extremadamente importante en la evaluación noradiográficapara las lesiones de la cabeza. Su objetivo es identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante el examen primario. un paso temprano en el proceso de evaluación es sacarle la ropa al paciente. la evaluación secundaria. La evaluación secundaria es de cabeza a pies. Una vez que el traslado está en vías de y las condiciones que ponen en peligro la vida. por definición. defectos óseos de la cara y soportes del cráneo. o laríngeo) o desviación de la tráquea fuera de la línea media. ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar el pudor del paciente. Por ésta razón. pulmonar. Crepitación de la laringe. el paciente volverá a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. y/o anormalidad de los ojos. La exposición en el paciente traumático es decisiva para encontrar todas las lesiones. completar el examen y después volver a cubrir al paciente lo másrápidamente posible. teniendo la seguridad que el cuello va a mantenerse en una posición neutra en línea. Antes que empiece la evaluación secundaria. Una palpación cuidadosa de los huesos de la cara y cráneo para identificar crepitación. Examen visual del cuello para contusiones. Por lo tanto. oído externo. y deformidad de la laringe van a alertar por la posibilidad de lesiones subyacentes. y enfisema subcutáneo componen la clásica tríada indicativa de fractura laríngea. Estas palpaciones deben realizarse cuidadosamente. Parte VI. abrasiones. abrasiones. laceraciones. Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo. . trata con problemas menos serios. El examen visual de la cabeza y cara van a revelar contusiones. y mandíbula. debería buscar una oportunidad para completar un examen más detallado del paciente. párpados. boca. ronquera. el paciente con trauma crítico debería ser transportado lo antes posible siguiendo las conclusiones de la evaluación primaria y no debería ser retenido en el campo para una evaluación secundaria. Una vez dentro de latemperada Ambulancia. todas las ropas del paciente deben ser removidas. Cuando todo haya sido visto. La remoción completa de la ropa debería ser dilatada hasta que el paciente esté dentro de la ambulancia (o en el departamento de emergencia si el tiempo de transporte es corto) para entibiarlo y cuidando el pudor del paciente. no siempre va a ser verdad. asimetría ósea.Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático. laceraciones. desviación.Evaluación Secundaria. manejadas.. Cuello. Palpación de la columna cervical por rigidez (delicadeza) ciertamente no excluye fractura de la columna cervical pero frecuentemente nos puede ayudar a identificar su presencia. Dado que una inspección primaria bien efectuada va a identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida. depresión (hundimiento).

Una herida por puñalada cerca del esternón puede ser el signo inicial de taponamiento cardíaco. El paciente va a estar más a menudo en una posición supina. La presencia o ausencia de lesiones específicas abdominales no va a cambiar el manejo prehospitalario a no ser que exista una eviseracion o empalamiento. defensa musculatura abdominal. hinchazón. resultando en un rápido deterioro de las condiciones del paciente. También deberá ser acompañado de un chequeo de la función sensorial y nerviosa en la parte distal de cada extremidad. Pelvis. en cuyo caso se protegerá con apositos estériles húmedos y se fijara. Extremidades. puede absorber una cantidad significativa de trauma. hematoma cercano. Como la palpación puede agravar la hemorragia. El examen del abdomen también incluye palpación de cada cuadrante para chequear por dolor. Una pequeña área de lesión costal puede indicar una severa contusión pulmonar subyacente. y abrasiones son necesarias para identificar lesiones fundamentales. y signos de distensión. o movimientos inusuales. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de una lesión subyacente. laceraciones. Las fracturas de la pelvis pueden producir hemorragias masivas internas. Abdomen. Cada hueso individual y su unión deben ser evaluado mediante la evaluación visual para buscar deformidades. fracturas expuestas. puede ser la única indicación de una contusión miocárdica. Cualquier tipo de lesión por compresión del pecho puede resultar en un neumotórax. Por esa razón. Una lesión penetrante que ocurra bajo ésta línea o que su camino pueda haber tomado bajo ésta línea debe ser considerada como compromiso de ambas cavidades la torácica y abdominal.Tórax. . dolor. La mano luego es movida a la sínfisis pubiana y se ejerce una presión suave posterior. pequeñas áreas de movimientos paradojales. Un examen visual cercano en busca de deformidades menores. Identificar la lesión específica abdominal no es una parte de la evaluación prehospitalaria. éste paso del examen no deberá ser repetido. nuevamente evaluando por dolor y movimientos anormales. nunca reduciremos las eviceraciones ni sacaremos los objetos empalados. Una alta incidencia de fracturas de la columna lumbar es asociada con el signo del cinturón de seguridad . contusiones. de ésta manera sólo el tórax anterior y lateral está disponible para auscultar. contusiones. y masas. Si el mecanismo de lesión y la historia indica posible lesión en la región pélvica. La palpación debe ser acompañada por la aplicación de presión suave en las crestas ilíacas primero lateral y después medial bilateralmente. La pelvis es evaluada mediante la observación y palpación. Cualquier sospecha de fractura deberá ser inmovilizada hasta que se confirme radiológicamente su presencia o ausencia. o equimosis y mediante la palpación para determinar si están presentes crépitos. el equipo de rescate deberá visualmente examinar por abrasiones. El Tórax es muy fuerte y elástico. por ejemplo. El examen de las extremidades debe comenzar con la clavícula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y continuar hacia la porción más distal de cada extremidad. La pelvis deberá ser palpada una vez por inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. Ausculte el pecho. Se deberá sospechar de hemorragia si se ha encontrado alguna evidencia de inestabilidad. Una línea trazada desde el 4° espacio intercostal anterior al 6° espacio intercostal lateral al 7° espacio intercostal posterior define la excursión del diafragma hacia arriba en la expiración completa. Una contusión sobre el esternón.

El cuidado entregado al paciente traumatizado en el terreno como la RCP para el paciente con paro cardíaco: es una acción de sostén. el cuidado entregado en el campo es sólo el cuidado definitivo en el campo. el cuidado definitivo es la administración de glucosa intravenosa y un retorno a niveles normales de glucosa.. Inmovilización. pero todos pudieron proveerse al paciente en el terreno. Para un paciente con paro cardíaco. la evaluación de la función motora y sensorial. está dirigido en mayor grado de detalle que en la evaluación primaria. El cuidado definitivo es la fase final de los cuidados del paciente. Las heridas deberán ser cubiertas. Para el paciente con sangramiento severo. las pupilas deben reaccionar a la luz de una manera similar. Si hay tiempo. El cálculo del puntaje del Coma de Glasgow. Cualquier cosa que retrase la llegada del paciente a la sala de operaciones y cuidados definitivos va a disminuir la posibilidad de sobrevida. para el paciente con una obstrucción de la vía aérea.Examen Neurológico. el cuidado definitivo es la desfibrilación como resultante de un ritmo normal. Para el paciente traumatizado. Una significativa porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños como condición normal. Una lesión directa en los ojos también puede causar pupilas desiguales. Pupilas que reaccionan a diferentes velocidades a la introducción de la luz son consideradas desiguales. antes que una condición oculta se ponga crítica. (Empaquetar) La lesión de médula espinal debe ser sospechada en todos los pacientes con trauma. Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención por sus lesiones individuales antes del transporte pero incluso este paciente debe transportarse rápidamente. El examen neurológico en la valoración secundaria. Pupilas desiguales en un paciente inconsciente con trauma puede indicar aumento de la presión intracraneana o presión en el tercer par craneano. causado tanto por edema cerebral o hematoma intracraneal en rápida expansión. De cualquier modo. De cualquier modo. Parte VII. todas las fracturas deben ser inmovilizadas mientras el paciente es estabilizado en una tabla larga. y la observación de la respuesta pupilar. Respuesta Pupilar. Mantiene al paciente vivo mientras algo definitivo pueda realizarse. a pesar de esta situación. la RCP es la medida de espera hasta que la desfibrilación pueda ser conseguida. Transporte. debe chequear la igualdad en la respuesta más que la igualdad en el tamaño. las fracturas deberán ser cuidadosamente estabilizadas usando férulas específicas. la estabilización de la columna debe ser un componente integral en el empaquetamiento del paciente traumatizado. . Inmovilización. Cuando se examinan las pupilas de un paciente.Cuidados Definitivos. el cuidado definitivo es el control de la hemorragia. El cuidado definitivo fue diferente en cada uno de éstos ejemplos. Por lo tanto. transporte y comunicación son las destrezas que se deben tener en cuenta en la evaluación y manejo. parte del cuidado definitivo es la tracción de la mandíbula y ventilación asistida. si el paciente está en condiciones críticas. Cualquier cosa que retrase la administración de ese cuidado definitivo va a disminuir la posibilidad de sobrevida de ese paciente. excepto para el paciente traumatizado. La inmovilización. El cuidado definitivo para ésta lesión puede ser provista solamente en la sala de operaciones. No es el verdadero cuidado definitivo. transporte y comunicación. Para un paciente en coma diabético hipoglicémico.

J. W. Tal información es beneficiosa para prepara el manejo del paciente (Champion. Los servicios aéreos médicos pueden ofrecer un nivel más alto de cuidados médicos que las unidades de tierra.. cómo se está manejando. La información transmitida sobre la condición del paciente.. En términos simples. Algunos sistemas ofrecen la opción de transporte aéreo como una alternativa. ese hospital de destino debe ser capaz de manejar una mezcla de problemas particulares del paciente.). él o ella debe llevarse al hospital que proporcionará los cuidados definitivos lo más rápido posible.La rapidez con la que el paciente se transporta debe escogerse según la severidad de la lesión del paciente. La comunicación con la Regulación Médica y el Servicio de Urgencias debe empezar lo más pronto posible. y el tiempo de llegada de la ambulancia dará el tiempo necesario al hospital receptor a prepararse.. y col. Comunicación. Sacco. Carnazzo.J. el paciente debe transportarse al hospital más cercano. A. Sí las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de continuar sangrando. El transporte de aire también puede ser más rápido y más liso que el transporte de tierra en algunas circunstancias.R. H. El . El puntaje de Trauma debe ser calculado numéricamente en ruta al hospital. su uso debe anticiparse tempranamente en el proceso de evaluación para que logre un beneficio real para el paciente. Trauma Score. Crit Care Med 9 (9) (1981): 672-76.

reevalúe los signos vitales.Reevaluación. y otros hechos pertinentes que permitirá al personal del hospital coordinar mejor sus recursos para satisfacer las necesidades de cada paciente. Puede ser necesario revalorizarse el manejo si los cambios de la condición del paciente lo requieren. La reevaluación incesante de los puntos en la evaluación primaria ayudará asegurar que la progresión de la patología del paciente no comprometa sus funciones vitales. . Igualmente importante es el Informe escrito de los cuidados Prehospitalarios. Continúe monitorizando al paciente.equipo también debe transmitir información sobre el mecanismo de lesión. y repita la evaluación primaria varias veces mientras va en ruta. las características de la escena. el número de pacientes. Debe prestarse atención particular a cualquier cambio significativo de la condición del paciente.

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