UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE INGENIERÍA
OFICINA DE REGISTROS ESTUDIANTILES
MÉRIDA – VENEZUELA

RETIRO DE ASIGNATURAS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos Nombres
/ /
Nac. Nº Cédula Día Mes Año Firma del Alumno
Fecha Solicitud

DATOS ACADEMICOS
Período Académico Código Localidad M Facultad: Ingeniería
/ Escuela:
Semestre Año
Código Carrera I Opción

CODIGO SECCIÓN NOMBRE DE LA ASIGNATURA

Está retirando todo el semestre?: SI NO

Fecha de entrega
de la constancia
Firma Autorizada y Sello Unidad
DOCUMENTOS E INFORMACIÓN REQUERIDA:

Copia de la Cédula de Identidad Copia del Carnet Estudiantil

Correo Electrónico: ___________________________ Nº de celular: _________________________

SI EL SELLO Y LA FIRMA SON ORIGINALES, CONSIDERESE ESTA SOLICITUD COMO:

"CONSTANCIA DE RETIRO DE ASIGNATURAS".

RETIRO DE ASIGNATURAS:

INTRODUCIDA POR: FECHA SOLICITUD: / /

FECHA DE ENTREGA: RECIBIDO POR:

Presente este talón para reclamar su solicitud