¿Qué es el Régimen Subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. El régimen subsidiado permite la afiliación al sistema general de seguridad social en salud de las personas que no tienen capacidad pago. Dicha vinculación se hace a través del otorgamiento de un subsidio total o parcial. y AFILIADOS

Al régimen subsidiado se pueden afiliar todas las personas que no tienen una relación laboral o capacidad de pago para pertenecer al régimen contributivo y que han sido identificadas mediante la aplicación de una encuesta como potenciales beneficiarios de subsidios sociales (SISBEN). En la actualidad se encuentran como prioritarios los niveles 1 y 2 de SISBEN. La afiliación otorga automáticamente el derecho a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico que está compuesto por el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. y Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPSS: Son las encargadas de realizar el aseguramiento de la población que se afilie al régimen subsidiado. En este sentido, las EPSS deben encargarse de la afiliación de los cotizantes y sus grupos familiares, asumiendo el deber de administrar su riesgo en salud y de prestar los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado POSS- directamente (a través de sus IPS) o indirectamente (mediante contratación con terceros). y Cobertura en salud:

Las personas afiliadas al régimen subsidiado tienen derecho a recibir un conjunto de prestaciones en salud definidas de manera explícita en POSS. Sus contenidos son definidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el POSS comprende acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. En la actualidad, el plan

Terapia en unidad de cuidados intensivos. ni por licencias de maternidad y paternidad. Diálisis para insuficiencia renal crónica. Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. alto costo. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. optometría y terapias. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. de corazón. necesidades que requieren atención inmediata. 4. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. Cuando el afiliado requiere servicios de salud no cubiertos en el POSS. Se incluyen las siguientes: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera. en el POSS está expresamente excluido lo siguiente: 1. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. 2. Reemplazos articulares. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. 3. Consulta médica en psicología. y Cobertura económica: En el régimen subsidiado no existe cobertura de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general.de beneficios de los niños y niñas menores de 12 años es igual en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado. . Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia. de médula ósea y de cornea. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. Atención integral durante la maternidad. y y y y y y y y Qué no cubre el POSS: En adición a lo expresamente cubierto. el parto y al recién nacido. Tratamientos para la infertilidad. es decir. Urgencias de cualquier orden. Cirugía estética con fines de embellecimiento. trasplante renal. periodoncia y prótesis). El POS da cubrimiento a: y y y y y y y y y y Programas de prevención de enfermedades. debe acudir al ente territorial para que se garantice su atención a través de la red pública. Exámenes de laboratorio y Rayos X.

14. Trasplante de órganos. distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.5%) de solidaridad que aportan los afiliados al régimen contributivo. Subsidios: El régimen subsidiado se financia con recursos del Estado y con el porcentaje de cotización (1. procedimientos e intervenciones de carácter educativo o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación. plantillas. degenerativas. debe presentar ante esta entidad en cualquier CADE o SUPERCADE . corsés. La encuesta SISBEN. Prótesis. o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Esta Unidad de Pago por Capitación. 8. tecnología y hotelería. 9. Tratamiento para varices con fines estéticos. CRES. Actividades. Medias elásticas de soporte. Copagos y cuotas moderadoras: Los afiliados deberán pagar en algunos casos. 10. lentes de contacto. Tratamiento con psicoterapia individual. 11. carcinonamatosis. zapatos ortopédicos. El régimen de cuotas moderadoras y copagos aplicable se encuentra en el Acuerdo 260 de 2004 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal. 6. ¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado? Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en que nivel se encuentra. y será definida por la Comisión de Regulación en Salud. fajas. Actividades. cuotas moderadoras y copagos. 13. Actividades. psicoanálisis o psicoterapia prolongada. la aplica la Secretaría Distrital de Planeación. o requiere que le actualicen el nivel del SISBEN. y si a usted aun no se le han aplicado (no ha sido identificado como posible beneficiario de los subsidios). Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. los cuales han sido diseñados para racionalizar el acceso a los servicios de salud y para cofinanciar el valor del servicio demandado. 7. 12. que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). sillas de ruedas. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas. UPC. intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual. UPC: Es la prima de seguro que se reconoce a cada EPS S. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud. 15. se establece en función del perfil epidemiológico de la población.5.

Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificación socioeconómica. usted debe afiliarse a una Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) y para hacerlo debe estar atento a las convocatorias que realiza la Secretaria Distrital de Salud. ni intermediarios. basada en principios de solidaridad. niños en protección y desplazados. Solo debe entregar la fotocopia de su documento de identidad y de su grupo familiar. Se debe elegir sólo una EPS-S Que la EPS-S tenga una oficina de atención al usuario cerca de su domicilio. equidad. ¿Qué se debe tener en cuenta para afiliarse? Como beneficiario de este régimen. Al momento de elegir su EPS Subsidiada tenga en cuenta: y y y y y y y y Qué EPS-S prestan servicios de salud en la localidad donde vive. La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable. pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados. un recibo de servicio publico y una copia de su documento de identificación. Todas las EPS-S prestan los mismos servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). puedan gozar de los servicios de salud en una EPS-S. Igualmente. si es identificado en los niveles 1 o 2 por encuesta del SISBEN y no está afiliado al Régimen Contributivo. Para mayor información llame a la Línea gratuita 195. que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación. que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social. No necesita contestar ninguna encuesta. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios.de la ciudad. PREGUNTAS MÁS FRECUENTES ¿Qué es el Sisbén? El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales. indígenas. para que los beneficiarios de los subsidios. Cuáles hospitales. habitantes de la calle. . eficiencia y universalidad. DNP. La entrega del carné es directamente al beneficiario y no tiene ningún costo. clínicas e instituciones de salud tienen contrato con la EPS-S que escogió. Usted puede hacer parte del RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD.

en protección de . Si usted pertenece a los niveles 1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de recursos para ampliar la cobertura. ¿Qué pasa después de aplicada la encuesta? Después de aplicada la encuesta. usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado mediante subsidio pleno. el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén que obtuvo. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en su municipio. ¿Cuáles son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales? Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Población indigente Población en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Población desmovilizada Comunidades indígenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono.¿Cuál es el objetivo del Sisbén? El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico. usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial. Por lo tanto. ¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén? Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? Si usted no está de acuerdo con la clasificación o el puntaje obtenido en la encuesta. objetivo. puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén de su municipio. es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición del público toda la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio. La aplicación del Sisbén. Si su nivel de Sisbén es el 3. su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. equitativo y uniforme de selección de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales.

Como hemos dicho. 4 y 5. con énfasis en los siguientes grupos vulnerables: y Recién nacidos y Menores desvinculados del conflicto armado. bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y La población del área rural y Población indígena y Población del área urbana En cada uno de los grupos de población descritos en los numerales 3. y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorización.ancianatos Población rural migratoria Población ROM Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF ¿Quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de Salud? Se pueden afiliar todas las personas que por su condición socioeconómica no tengan recursos suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud. la afiliación es familiar. El núcleo familiar está integrado por: . se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: y Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal y Niños menores de cinco años y Población en condición de desplazamiento forzado y Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén y Mujeres cabeza de familia. ¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado? Tendrán prioridad las poblaciones más pobres de acuerdo con su nivel. las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbén o por el listado censal. según la definición legal y Población de la tercera edad y Desmovilizados ¿Puedo afiliar a mi familia al Régimen Subsidiado? Sí. su puntaje y la antigüedad de la encuesta.

son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. las entidades territoriales. a sus afiliados. ¿Qué se entiende por AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado? Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre elección de una EPSS. Las EPS-S pueden ser cajas de compensación familiar (CCF). departamentos y distritos. EPS-S. de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada. deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada. Afiliación al Régimen Subsidiado Proceso de afiliación al régimen subsidiado Una vez aplicados los criterios de priorización para la asignación de subsidios. ¿Qué es una Empresa Promotora de Salud de Régimen Subsidiado (EPS-S)? Las Empresas Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado. ¿Cómo me afilio a una EPS-S? . Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas. ¿Cuándo existe dependencia económica? Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. a través de las Direcciones de Salud de los municipios. Las EPS-S deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan sólo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. La EPS-S escogida administrará y garantizará la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos año Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. POSS. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar. Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región.

Cuando usted quiera trasladarse de EPS-S. en un lugar visible al público. ¿Cómo se afilia un hijo recién nacido al Régimen Subsidiado? Todo recién nacido. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) años continuos de afiliación en la misma EPS-S. E. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de cobertura. automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten los servicios en los primeros días de vida.El proceso de afiliación se lleva a cabo a través de los siguientes pasos: A. debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin. ¿Qué información me debe ofrecer mi EPS-S? La EPS-S le debe informar acerca de: Sus derechos y deberes en el SGSSS Los mecanismos de participación . Las EPS-S entregan el carné de afiliación a sus afiliados en el mismo acto público de libre elección. el Registro Civil de Nacimiento. Los municipios fijan el listado de las EPS-S autorizadas para afiliar en el municipio y la región. Los municipios elaboran las listas de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado en forma priorizada. D. Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar. sus padres deberán informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentación del carné de uno de sus padres. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto público para que hagan uso de su derecho a la libre elección de la EPS-S y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón. las cuales se colocan en lugares visibles. dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento. La priorización se realiza en orden. de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. empezando por los más pobres y vulnerables. hijo de afiliado al Régimen Subsidiado. C. ¿Puedo cambiarme de EPS-S? Sí. en forma permanente y actualizada. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1º de julio y el 31 de agosto. B.

A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cómo se atiende a estos usuarios. pero que aúnno se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste. con cargo a los llamados recursos de oferta. automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. anexando copia del Certificado de Nacido Vivo. con cargo a los llamados recursos de oferta. POSS La red de IPS contratada para la prestación de los servicios El sistema de referencia y contrareferencia de pacientes Los horarios de atención Las asociaciones de usuarios.Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad. o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo. Otras Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al régimen subsidiado El Estado debe garantizar la atención de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud. se debe encargar de la atención de los servicios en lo no cubierto por el POSS. quienes tienen la obligación de informar la novedad. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS Al igual que en el caso anterior. Así mismo. quienes estén pensionados. ¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado? Todo recién nacido. ¿Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado? No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente. o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción. hijo de afiliado al régimen subsidiado. El carne correspondiente los recibe . departamentos o distritos). es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios.

.Consulta odontológica general. Cobertura del POS en Odontología Nivel 1 Diagnóstico . . Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en este serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud . Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días siguientes a que las solicite. Endodoncia .Prótesis. Prevención .Biradicular. . Afiliación de Recién Nacidos hijos de padres afiliados).Consulta de urgencias. . . . principal y dos adicionales por diente. ARTÍCULO 23. ¿Cuáles son los derechos en el Régimen Subsidia en Salud? Como afiliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derecho a: y y y y y y y Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive.Terapia de mantenimiento.Periodoncia. Recibir atención de urgencia de manera inmediata. .Operculectomía.Ionómeros. .dentro de los treinta días calendario siguientes a la fecha de nacimiento. .Multiradicular. Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta.Ortodoncia. Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia.Drenaje de abscesos.Aplicación de sellantes. . Exclusiones . Operatoria . . en las Empresas Sociales del Estado.Detartraje y profilaxis.Amalgama.Secretaria Distrital de Salud. Los padres contarán con treinta días calendario para aportar el Registro Civil de Nacimiento en la EPS-S (Acuerdo 415/2009.Uniradicular. Recibir toda la atención no incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).Frenectomía o frenotomía. Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves. sin que tenga que solicitar autorización escrita. .Consulta odontológica especializada. .Exodoncia compleja uni y multiradicular (vía abierta). Exodoncia y cirugia . Nota: Solo cubre una superficie. .Uniradicular y multiradicular simple.Rayos X intraorales.Control de placa. . . .Aplicación de fluoruros. .Resina.

Solicite SIEMPRE. Afiliar a todos los familiares que aparecen en la encuesta del SISBEN con el puntaje requerido y mantener actualizados sus datos. Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos. Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde recibe los servicios. los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada a excepción de las urgencias. Avisar a la EPS-S y a la SDS cuando deje de vivir en Bogotá. ¿ Cuáles son los deberes de los afiliados? y y y y y y y y y y y Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite. en el medio ambiente sea saludable. caso en el cual puede solicitarlos en la institución más cercana. o si va a pasar al Régimen Contributivo. en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad. Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S. Reclamar el carné de afiliación a la EPS-S. trabajo. clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con salud. Respetar al personal de salud que lo atienda . Participar en todas las actividades de salud que promueva la EPS-S.y y Presentar sugerencias verbales o escritas. Procurar porque en el hogar. Suministrar información veraz. durante la recreación y demás actividades.

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