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regimen subsidiado[1]

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¿Qué es el Régimen Subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. El régimen subsidiado permite la afiliación al sistema general de seguridad social en salud de las personas que no tienen capacidad pago. Dicha vinculación se hace a través del otorgamiento de un subsidio total o parcial. y AFILIADOS

Al régimen subsidiado se pueden afiliar todas las personas que no tienen una relación laboral o capacidad de pago para pertenecer al régimen contributivo y que han sido identificadas mediante la aplicación de una encuesta como potenciales beneficiarios de subsidios sociales (SISBEN). En la actualidad se encuentran como prioritarios los niveles 1 y 2 de SISBEN. La afiliación otorga automáticamente el derecho a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico que está compuesto por el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. y Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPSS: Son las encargadas de realizar el aseguramiento de la población que se afilie al régimen subsidiado. En este sentido, las EPSS deben encargarse de la afiliación de los cotizantes y sus grupos familiares, asumiendo el deber de administrar su riesgo en salud y de prestar los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado POSS- directamente (a través de sus IPS) o indirectamente (mediante contratación con terceros). y Cobertura en salud:

Las personas afiliadas al régimen subsidiado tienen derecho a recibir un conjunto de prestaciones en salud definidas de manera explícita en POSS. Sus contenidos son definidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el POSS comprende acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. En la actualidad, el plan

y y y y y y y y Qué no cubre el POSS: En adición a lo expresamente cubierto.de beneficios de los niños y niñas menores de 12 años es igual en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Consulta médica en psicología. Urgencias de cualquier orden. periodoncia y prótesis). y Cobertura económica: En el régimen subsidiado no existe cobertura de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. Se incluyen las siguientes: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Atención integral durante la maternidad. optometría y terapias. Cirugía estética con fines de embellecimiento. alto costo. es decir. el parto y al recién nacido. Cuando el afiliado requiere servicios de salud no cubiertos en el POSS. de médula ósea y de cornea. 3. debe acudir al ente territorial para que se garantice su atención a través de la red pública. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo. baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. trasplante renal. de corazón. Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia. Reemplazos articulares. Diálisis para insuficiencia renal crónica. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. . Exámenes de laboratorio y Rayos X. ni por licencias de maternidad y paternidad. necesidades que requieren atención inmediata. Tratamientos para la infertilidad. 2. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. 4. El POS da cubrimiento a: y y y y y y y y y y Programas de prevención de enfermedades. en el POSS está expresamente excluido lo siguiente: 1.

6. Prótesis. distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. 11. La encuesta SISBEN. cuotas moderadoras y copagos. Actividades. 7. fajas. que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). lentes de contacto. tecnología y hotelería. Tratamiento para varices con fines estéticos. la aplica la Secretaría Distrital de Planeación. Esta Unidad de Pago por Capitación. psicoanálisis o psicoterapia prolongada. Actividades. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. UPC. UPC: Es la prima de seguro que se reconoce a cada EPS S. corsés. debe presentar ante esta entidad en cualquier CADE o SUPERCADE . 8. y si a usted aun no se le han aplicado (no ha sido identificado como posible beneficiario de los subsidios). o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad. El régimen de cuotas moderadoras y copagos aplicable se encuentra en el Acuerdo 260 de 2004 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas. CRES. Copagos y cuotas moderadoras: Los afiliados deberán pagar en algunos casos. intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual. ¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado? Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en que nivel se encuentra. Subsidios: El régimen subsidiado se financia con recursos del Estado y con el porcentaje de cotización (1. carcinonamatosis. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 10. 14. Trasplante de órganos. 13. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. 9. 12.5%) de solidaridad que aportan los afiliados al régimen contributivo. degenerativas. plantillas. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud. o requiere que le actualicen el nivel del SISBEN. sillas de ruedas. ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.5. Actividades. Tratamiento con psicoterapia individual. y será definida por la Comisión de Regulación en Salud. 15. se establece en función del perfil epidemiológico de la población. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal. procedimientos e intervenciones de carácter educativo o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación. zapatos ortopédicos. los cuales han sido diseñados para racionalizar el acceso a los servicios de salud y para cofinanciar el valor del servicio demandado. Medias elásticas de soporte.

No necesita contestar ninguna encuesta. que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación. indígenas. usted debe afiliarse a una Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) y para hacerlo debe estar atento a las convocatorias que realiza la Secretaria Distrital de Salud. Usted puede hacer parte del RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD. puedan gozar de los servicios de salud en una EPS-S. Igualmente. basada en principios de solidaridad. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificación socioeconómica. La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable. clínicas e instituciones de salud tienen contrato con la EPS-S que escogió. Todas las EPS-S prestan los mismos servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). Cuáles hospitales. Solo debe entregar la fotocopia de su documento de identidad y de su grupo familiar. PREGUNTAS MÁS FRECUENTES ¿Qué es el Sisbén? El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales. DNP. eficiencia y universalidad.de la ciudad. . equidad. que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social. ¿Qué se debe tener en cuenta para afiliarse? Como beneficiario de este régimen. para que los beneficiarios de los subsidios. niños en protección y desplazados. habitantes de la calle. Para mayor información llame a la Línea gratuita 195. ni intermediarios. La entrega del carné es directamente al beneficiario y no tiene ningún costo. pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados. si es identificado en los niveles 1 o 2 por encuesta del SISBEN y no está afiliado al Régimen Contributivo. Al momento de elegir su EPS Subsidiada tenga en cuenta: y y y y y y y y Qué EPS-S prestan servicios de salud en la localidad donde vive. un recibo de servicio publico y una copia de su documento de identificación. Se debe elegir sólo una EPS-S Que la EPS-S tenga una oficina de atención al usuario cerca de su domicilio.

¿Qué pasa después de aplicada la encuesta? Después de aplicada la encuesta. ¿Cuáles son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales? Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Población indigente Población en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Población desmovilizada Comunidades indígenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono. puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén de su municipio. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en su municipio. usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial. objetivo. equitativo y uniforme de selección de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? Si usted no está de acuerdo con la clasificación o el puntaje obtenido en la encuesta. es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición del público toda la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio. ¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén? Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo. Si su nivel de Sisbén es el 3. Por lo tanto. La aplicación del Sisbén. el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de recursos para ampliar la cobertura. su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado mediante subsidio pleno.¿Cuál es el objetivo del Sisbén? El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico. en protección de .

bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y La población del área rural y Población indígena y Población del área urbana En cada uno de los grupos de población descritos en los numerales 3.ancianatos Población rural migratoria Población ROM Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF ¿Quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de Salud? Se pueden afiliar todas las personas que por su condición socioeconómica no tengan recursos suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud. con énfasis en los siguientes grupos vulnerables: y Recién nacidos y Menores desvinculados del conflicto armado. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorización. la afiliación es familiar. 4 y 5. su puntaje y la antigüedad de la encuesta. las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbén o por el listado censal. y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado. El núcleo familiar está integrado por: . ¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado? Tendrán prioridad las poblaciones más pobres de acuerdo con su nivel. Como hemos dicho. según la definición legal y Población de la tercera edad y Desmovilizados ¿Puedo afiliar a mi familia al Régimen Subsidiado? Sí. se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: y Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal y Niños menores de cinco años y Población en condición de desplazamiento forzado y Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén y Mujeres cabeza de familia.

Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar. ¿Cómo me afilio a una EPS-S? . a sus afiliados. de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. Las EPS-S deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan sólo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región. ¿Qué se entiende por AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado? Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre elección de una EPSS. POSS. las entidades territoriales. departamentos y distritos. Afiliación al Régimen Subsidiado Proceso de afiliación al régimen subsidiado Una vez aplicados los criterios de priorización para la asignación de subsidios. Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada. a través de las Direcciones de Salud de los municipios. ¿Cuándo existe dependencia económica? Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. Las EPS-S pueden ser cajas de compensación familiar (CCF). deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada. EPS-S. ¿Qué es una Empresa Promotora de Salud de Régimen Subsidiado (EPS-S)? Las Empresas Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado.El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos año Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. La EPS-S escogida administrará y garantizará la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas. son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.

Los municipios elaboran las listas de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado en forma priorizada. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1º de julio y el 31 de agosto. el Registro Civil de Nacimiento. Cuando usted quiera trasladarse de EPS-S. ¿Qué información me debe ofrecer mi EPS-S? La EPS-S le debe informar acerca de: Sus derechos y deberes en el SGSSS Los mecanismos de participación . C. ¿Puedo cambiarme de EPS-S? Sí. de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. hijo de afiliado al Régimen Subsidiado.El proceso de afiliación se lleva a cabo a través de los siguientes pasos: A. Para que le presten los servicios en los primeros días de vida. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto público para que hagan uso de su derecho a la libre elección de la EPS-S y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón. empezando por los más pobres y vulnerables. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) años continuos de afiliación en la misma EPS-S. Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar. en un lugar visible al público. dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de cobertura. ¿Cómo se afilia un hijo recién nacido al Régimen Subsidiado? Todo recién nacido. en forma permanente y actualizada. Las EPS-S entregan el carné de afiliación a sus afiliados en el mismo acto público de libre elección. La priorización se realiza en orden. Los municipios fijan el listado de las EPS-S autorizadas para afiliar en el municipio y la región. E. las cuales se colocan en lugares visibles. sus padres deberán informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentación del carné de uno de sus padres. automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin. B. D.

Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios. con cargo a los llamados recursos de oferta. POSS La red de IPS contratada para la prestación de los servicios El sistema de referencia y contrareferencia de pacientes Los horarios de atención Las asociaciones de usuarios. automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS Al igual que en el caso anterior. o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo. quienes estén pensionados. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad. A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cómo se atiende a estos usuarios. hijo de afiliado al régimen subsidiado. anexando copia del Certificado de Nacido Vivo. Así mismo. pero que aúnno se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste. quienes tienen la obligación de informar la novedad. con cargo a los llamados recursos de oferta. El carne correspondiente los recibe . ¿Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado? No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente. departamentos o distritos). ¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado? Todo recién nacido. Otras Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al régimen subsidiado El Estado debe garantizar la atención de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud. se debe encargar de la atención de los servicios en lo no cubierto por el POSS. o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción.

Periodoncia. Los padres contarán con treinta días calendario para aportar el Registro Civil de Nacimiento en la EPS-S (Acuerdo 415/2009. . . . .Consulta de urgencias.Detartraje y profilaxis.Resina. . en las Empresas Sociales del Estado.Biradicular. . Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves.Ionómeros. ARTÍCULO 23. principal y dos adicionales por diente. .Frenectomía o frenotomía. Afiliación de Recién Nacidos hijos de padres afiliados). ¿Cuáles son los derechos en el Régimen Subsidia en Salud? Como afiliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derecho a: y y y y y y y Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive. Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días siguientes a que las solicite. .Aplicación de sellantes. Operatoria .Operculectomía.Uniradicular. Exclusiones . .Aplicación de fluoruros. Cobertura del POS en Odontología Nivel 1 Diagnóstico .dentro de los treinta días calendario siguientes a la fecha de nacimiento. Exodoncia y cirugia . . . sin que tenga que solicitar autorización escrita.Ortodoncia. Nota: Solo cubre una superficie.Terapia de mantenimiento. Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta.Multiradicular.Prótesis.Drenaje de abscesos. Endodoncia . Recibir toda la atención no incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).Consulta odontológica general.Control de placa. . .Rayos X intraorales.Consulta odontológica especializada.Exodoncia compleja uni y multiradicular (vía abierta). . . .Secretaria Distrital de Salud. Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia. .Uniradicular y multiradicular simple. Prevención .Amalgama. Recibir atención de urgencia de manera inmediata. . Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en este serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud .

y y Presentar sugerencias verbales o escritas. o si va a pasar al Régimen Contributivo. caso en el cual puede solicitarlos en la institución más cercana. Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S. durante la recreación y demás actividades. trabajo. ¿ Cuáles son los deberes de los afiliados? y y y y y y y y y y y Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite. Solicite SIEMPRE. Afiliar a todos los familiares que aparecen en la encuesta del SISBEN con el puntaje requerido y mantener actualizados sus datos. Respetar al personal de salud que lo atienda . Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde recibe los servicios. los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada a excepción de las urgencias. Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos. clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con salud. Avisar a la EPS-S y a la SDS cuando deje de vivir en Bogotá. Participar en todas las actividades de salud que promueva la EPS-S. Procurar porque en el hogar. en el medio ambiente sea saludable. en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad. Reclamar el carné de afiliación a la EPS-S. Suministrar información veraz.

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