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COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA

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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA BOLIVARIANA
(MILICIA TERRITORIAL)
FOTO

1 UBICACIÓN GEOGRÁFICA: ESTADO

MUNICIPIO FECHA DE INSCRIPCIÓN

D M A
PARROQUIA
MBMT — 0001
NOMBRE DEL BATALLÓN
NOMBRE DE LA COMPAÑIA

M F EDAD FECHA DE NACIMIENTO


2 DATOS PERSONALES: C.I:
SEXO D M A

APELLIDOS Y NOMBRES

GRUPO SANGUINEO : TIPO FACTOR


DIRECCIÓN DOMICILIARIA :

ESTADO CIVIL: CASADO (A) SOLTERO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) OTRO

TELÉFONOS:
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA :
TELEFONO DE EMERGENCIA

3 DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR: F E C H A D E EXPEDICIÓN

D M A
CLASE:

DTTO O ESTADO: PARROQUIA:

MUNICIPIO:

4 SEÑALES FISIONÓMICAS:
SEÑALES PARTICULARES:

TALLA: GORRA: CALZADO: ESTATURA: MTS PESO: KGS

COLOR DE CABELLO COLOR D E O J O S COLOR D E P I E L DERECHO


USTED
ES: SINIESTRO

AMBIDIESTRO

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI: NO:

ESPECIFIQUE:

ALÉRGICO A:
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EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________.


HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________,
MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________ FIRMA DEL
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN F E C H A D E INSCRIPCIÓN REPRESENTANTE DE LA MILICIA
BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.
D M A
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5 FORMACIÓN ACADEMICA: PRIMARIA: GRADO IDIOMAS O


ESPECIALIDAD
LENGUA QUE
UNIVERSITARIA: DOMINA :
ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD AÑO
TSU : BACHILLER:

6 ASPECTO LABORAL:
PROFESIÓN U OFICIO :

PROFESIÓN U OFICIO QUE ACTUALMENTE EJERCE :

TRABAJA ACTUALMENTE: SI: NO: SI NO EJERCE ALGUNA PROFESIÒN U OFICIO I


INDIQUE CAUSA
DTTO. O ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA
DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:

TELEFONO DE OFICINA:
CORRIENTE
TIPO DE CUENTA
CUENTA BANCARIA:
AHORRO
BANCO:

7 GRUPOS U ORGANIZACIONES: PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI: NO:

INDIQUE CUAL:

NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:

SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:

PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI: NO: INDIQUE CUAL:

INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA: SI: NO: INDIQUE CUAL:

IMPRESIÓN DACTILAR:

______________________________
FIRMA

PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
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DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET.

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