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Manejo de La Faringitis en pediatria

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Manejo del Grupo A Faringitis por Estreptococo Beta-hemolítico
CYNTHIA S. HAYES, M.D., M.H.A. y HAROLD WILLIAMSON, Jr., M.D., M.S.P.H., escuela de medicina de la Universidad de Missouri–Columbia, Columbia, Missouri

Las bacterias son responsables de aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos de faringitis, con estreptococos beta-hemolíticos del grupo a ser la etiología bacteriana más común. Una prueba de detección del antígeno positivo de rápida puede considerarse pruebas definitivas para el
Manejo del Grupo A Faringitis por Estreptococo Beta-hemolítico
CYNTHIA S. HAYES, M.D., M.H.A. y HAROLD WILLIAMSON, Jr., M.D., M.S.P.H., escuela de medicina de la Universidad de Missouri–Columbia, Columbia, Missouri

Las bacterias son responsables de aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos de faringitis, con estreptococos beta-hemolíticos del grupo a ser la etiología bacteriana más común. Una prueba de detección del antígeno positivo de rápida puede considerarse pruebas definitivas para el

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Manejo del Grupo A Faringitis por Estreptococo Beta-hemolítico

CYNTHIA S. HAYES, M.D., M.H.A. y HAROLD WILLIAMSON, Jr., M.D., M.S.P.H., escuela de medicina de la Universidad de Missouri–Columbia, Columbia, Missouri

Las bacterias son responsables de aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos de faringitis, con estreptococos beta-hemolíticos del grupo a ser la etiología bacteriana más común. Una prueba de detección del antígeno positivo de rápida puede considerarse pruebas definitivas para el tratamiento; un examen negativo debe ir seguido de una cultura de garganta confirmación cuando se sospecha firmemente de faringitis. Los objetivos del tratamiento incluyen la prevención de las complicaciones supurativa y nonsuppurative, reducción de signos clínicos y los síntomas, la reducción de la transmisión bacteriana y minimización de los efectos adversos antimicrobianos. Selección de antibióticos requiere la consideración de las alergias de los pacientes, eficacia clínica y bacteriologic, frecuencia de administración, la duración de la terapia, posibles efectos secundarios, cumplimiento de normas y costo. Penicilina oral sigue siendo la droga de elección en situaciones más clínicas, aunque la cefalosporina más caro y, quizás, amoxicilina-clavulanate potasio proporcionan las tasas de curación superior de bacteriologic y clínicos. Tratamientos alternativos deben utilizarse en pacientes con alergias de penicilina, problemas de cumplimiento o fracaso del tratamiento de penicilina. Los pacientes que no responden al tratamiento inicial deben darse un antimicrobiano que no esté inactiva por productores de penicilinasa organismos (por ejemplo, amoxicilina-clavulanate potasio, una cefalosporina o un macrólido). Educación del paciente puede ayudar a reducir la recurrencia.

O A folleto la información del paciente en la garganta por estreptococos, escrito por los autores de este artículo, se proporciona en la página 1565.

C
Miembros de varias facultades de medicina desarrollar artículos para "práctica terapéutica." Este artículo es parte de una serie coordinada por el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad de MissouriColumbia, la Escuela de Medicina de Columbia, Mo. editor invitado de la serie es Robert L. Blake Jr., MD

ada día, el médico de familia puede esperar encontrar por lo menos un paciente con dolor de garganta. Aproximadamente 30 a 65 por ciento de los casos de faringitis son idiopática y 30 a 60 por ciento tienen una etiología viral (rinovirus, adeno-virus y muchos otros).1 Sólo 5 a 10 por ciento de los dolores de garganta son causado por bacterias, con estreptococos beta-hemolíticos del grupoA ser la etiología bacteriana más común.1 Otras bacterias que causan ocasionalmente faringitis incluyen los gruposC y estreptococos G, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Arcanobacterium haemolyticus.2 Faringitis por estreptococos betahemolíticos del grupo A, comúnmente llamado "amigdalitis" o faringitis, tiene un período de incubación de dos a cinco días y es más común en los niños de cinco a
www.aafp.org/afp

12 años de edad. La enfermedad puede ocurrir en grupos y se diagnostica con más frecuencia en el invierno y la primavera. Normalmente, los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A se propagan por contacto directo de persona a persona, probablemente a través de las gotitas de saliva o secreciones nasales.3 En multitudes aumenta la transmisión, y los brotes de faringitis son comunes en entornos institucionales, los militares, escuelas y familias. También se han reportado brotes de contaminación humana de los alimentos durante la preparación.4 Presentación clínica El caso del grupo A beta-hemolítico faringitis es una enfermedad aguda con predominante dolor de garganta y una temperatura superior a 38.5ºC (101.3ºF).

APRIL 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 8

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

Los síntomas constitucionales incluyen fiebre y escalofríos, mialgias, dolores de cabeza y náuseas. Hallazgos físicos pueden incluir petequias de la boca, faringe y amígdalas eritema y exudados y adenopatía cervical anterior. Sin embargo, muchos pacientes no encajan en la imagen de libros de texto. Los niños, por ejemplo, pueden presentar con dolor abdominal o emesis. Los pacientes con otros problemas respiratorios, como tos o catarro, es menos probable que la faringitis estreptocócica. Una erupción como papel de lija en el tronco, que a veces es lineal en la ingle y la axila (líneas de Pastia), es más consistente con la escarlatina.
Un resultado positivo en la prueba rápida de detección de antígeno puede considerarse una prueba definitiva para el tratamiento. Un cultivo de garganta de confirmación debe seguir un resultado negativo.

del paciente y permiten a los médicos predecir la probabilidad de grupo A beta-hemolítica faringitis. Objetivos terapéuticos Los objetivos del tratamiento en pacientes con faringitis estreptocócica, incluyendo el tratamiento de las complicaciones, se listan en la Tabla 1. No supurativa y complicaciones supurativas se enumeran en la Tabla 2. TABLA 1 Objetivos del tratamiento en pacientes con faringitis Beta-hemolítico del grupo A Prevención de las complicaciones supurativas y no supurativas Reducción de los signos y síntomas clínicos Reducción de la transmisión de bacterias a los contactos cercanos Minimización de los efectos adversos de la terapia antimicrobiana
Información AL Bisno, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnóstico y gestión de grupo una faringitis de cal streptococ: una guía de práctica. Sociedad de enfermedades infecciosas de América. Clin infectar Dis 1997; 25:574–83.

Pruebas de diagnóstico Cultivo de garganta sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de faringitis estreptocócica. En condiciones ideales, la sensibilidad del cultivo de la garganta de estreptococos del grupo A beta-hemolítico es del 90 por ciento, en los entornos de oficina, los rangos de sensibilidad de 29 a 90 por ciento. La especificidad de la cultura de la garganta es de 99 por ciento bajo condiciones ideales y pueden estar en cualquier lugar 76 a 99 por ciento en los entornos del consultorio.5 Una prueba rápida de detección del antígeno (prueba rápida para estreptococo) se puede realizar en el consultorio, con resultados disponibles en cinco o 10 minutos. Esta prueba tiene una especificidad informó de más de 95 por ciento, pero una sensibilidad de sólo 76 a 87 por ciento. Según la Academia Americana de Pediatría y la American Heart Association, una prueba de detección rápida del antígeno positivo puede considerarse pruebas definitivas para el tratamiento de faringitis. Un cultivo de garganta de confirmación debe seguir una prueba de detección de antígeno rápida negativo cuando el diagnóstico de grupo firmemente se sospecha de una infección del estreptococo beta hemolítica. Los investigadores en un reciente estudio recomiendan que-preocupados por los costos médicos utilizan reglas de predicción validados para ayudarles a hacer un mejor uso de pruebas rápidas de antígeno y culturas de la garganta. Reglas de predicción clínica tengan en cuenta elementos clave de la historia y examen físico

Tabla 2 Complicaciones de grupo A Beta-hemolítico faringitis Complicaciones no supurativas Fiebre reumática Glomerulonefritis poststreptococcal Complicaciones supurativa Linfadenitis cervical Periamigdalino o absceso retrofaríngeo Sinusitis Mastoiditis Otitis media Meningitis Bacteremia Endocarditis Neumonía
Información de BisnoAL, MA Gerber, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnóstico y gestión de una faringitis de grupo: una guía de práctica. Sociedad de enfermedades infecciosas de América. Clin infectar Dis 1997; 25:574–83.

La fiebre reumática aguda y glomerulonefritis poststreptococcal son las complicaciones de la de faringitis no supurativa. Durante la Segunda Guerra Mundial, la incidencia de fiebre reumática aguda fue tan alta como 388 casos por 100.000 miembros del ejército de Estados Unidos. En la década de 1970 y principios de los 80, la incidencia de esta enfermedad cayó a 0,23 a 1,14 casos por 100.000 niños en edad escolar, probablemente debido a cambios en la alimentación, disminución de hacinamiento, alteraciones estimulación inmune potenciales, mejor

acceso del patógeno a atención médica y la introducción de antibióticos eficaces. Sin embargo, importantes brotes de la fiebre reumática aguda en la década de 1980 habían suscitado preocupación que serotipos virulentas fueron en aumento. La incidencia anual de fiebre reumática aguda ahora es aproximadamente de un caso por millón de habitantes. Al presentar complicaciones supurativa de faringitis como infección de pliegos de mucosa faringe a tejidos más profundos. Desde mediados de la década de 1980, se ha reportado un aumento en la gravedad de los casos de faringitis en los Estados Unidos. Los estreptococos beta-hemolíticos del grupo a también pueden causar infecciones invasivas como enterocolitis necrotizante Fascitis, miositis y síndrome del shock tóxico por estreptococos. Aunque la piel es el portal más comunes de entrada para estas infecciones invasivas, la faringe ha documentado como el punto de entrada en algunos casos. Terapia antibiótica Los múltiples factores debe considerarse en la selección de un antibiótico para el tratamiento de faringitis (Tabla 3). Posibles Regímenes de antibióticos figuran en la tabla 4. Un algoritmo para la evaluación propuesta y tratamiento de pacientes con dolor de garganta es pro acuerdos en la figura 1. TABLA 3 Factores en la selección de un antibiótico para faringitis Eficacia clínica y bacteriológica Pacientes alergias Problemas de conformidad Frecuencia de administración Palatabilidad Costo Espectro de actividad Posibles efectos secundarios
Información AL Bisno, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnóstico y gestión de una faringitis de grupo: una guía de práctica. Sociedad de enfermedades infecciosas de América. Clin infectar Dis 1997; 25:574–83.

estreptococo era igual con las penicilinas intramuscular y oralmente administradas. Así, desde la década de 1980, ha preferido el tratamiento oral con penicilina V. La penicilina es efectiva, pero tiene inconvenientes. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes son alérgicos a la penicilina, y el cumplimiento de normas con un esquema de dosis cuatro veces de día es difícil. Afortunadamente, las tasas de curación son similares para 250 mg de penicilina v dado dos, tres o cuatro veces al día. El uso de penicilina intramuscular administrada puede superar problemas de cumplimiento de normas, pero la inyección es dolorosa. Ocurren fallas bacteriológicas y clínicas de tratamiento con penicilina, como con los antibióticos. "Error bacteriológico" es erradican el estreptococo del organismo responsable de la infección original. Los pacientes con este tipo de fracaso del tratamiento pueden o no pueden permanecer sintomáticos. Infectados, pero los pacientes asintomáticos pueden ser portadores. Los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento se consideran "clínicas fallas" y deben ser retirados. Estudios realizados en los últimos 40 años han reportado tasas de fallo bacteriológico de penicilina V que van desde 10 a un 30% y las tasas de fracaso clínico que van de 5 a 15 por ciento. ALTERNATIVAS A LA PENICILINA Amoxicilina En los niños, las tasas de curación de amoxicilina dada una vez que todos los días durante 10 días son similares a los de penicilina V. La absorción de amoxicilina se ve afectada por la ingestión de alimentos, y vida media de la droga en suero en los niños es más larga que la de penicilina V. La amoxicilina es menos costosa y tiene un espectro más estrecho de actividad antimicrobiana que los antibióticos actualmente aprobados de una vez al día. Las Suspensiones de ese gusto de drogas más suspensiones de penicilina V y tabletas masticables están disponibles. Sin embargo, efectos secundarios gastrointestinales y erupciones en la piel pueden ser más comunes con amoxicilina. Macrólidos La eritromicina se recomienda como primera alternativa en pacientes con alergia a la penicilina. Como la eritromicina estolate es hepatotóxico en adultos, la eritromicina ethylsuccinate puede utilizarse.

PENICILINA Durante casi cinco décadas, la penicilina ha sido la droga de elección para el tratamiento de faringitis. Este antibiótico ha demostrado eficacia y seguridad, un estrecho espectro de actividad y de bajo costo. Desde principios de 1950 en la década de 1970, la faringitis fue tratada con una inyección muscular única dentro de la penicilina G benzatínica. Estudios desde la década de 1960 y 1970 revelan que la erradicación de

TABLA 4 Seleccionado de regímenes de antibióticos para grupo A Beta-hemolítico faringitis
Frecuencia de dosificación Dos o tres veces al día Dos o tres veces al día Sola inyección Sola inyección Tres dosis divididas Tres veces al día Dos a cuatro dosis divididas Cuatro veces al día Dos a cuatro dosis divididas — Una vez al día Una vez al día Dos o tres dosis divididas Dos veces al día Dos dosis divididas Duración del tratamiento 10 días 10 días — — 10 días 10 días 10 días 10 días 10 días — 5 días 5 días 10 días 10 días 10 días

Antibiótico Penicilina V (Veetids) Penicilina G benzatínica (Bicillin L-A) Amoxicilina (Amoxil) Eritromicina ethylsuccinate (E.E.S. 400) Eritromicina estolate Azitromicina (Zithromax)

Dosis/dosis Infantil: 250 mg Adultos: 500 mg Niños: unidades de 600.000 Adulto: unidades de 1.200.000 Infantil: 40 mg / kg / día Adultos: 500 mg Infantil: 40 mg / kg / día Adulto: 400 mg Infantil: 20 a 40 mg / kg / día Para adultos: no se recomienda Niño: 12 mg / kg durante 5 días [corregido] Adultos: 500 mg día 1; 250 mg en días 2 a 5 Infantil: 40 mg / kg / día Adulto: 500 a 875 mg Infantil: 30 mg / kg / día Adulto: 1 g

Costo (genérico)* $ 1,50 (1,00 a 1,25) 2,50 (1,75 a 2.00) 10.25 17.75 5,25 (6,00 a 6,75) † 16,50 (11,75 a 17,50) 8,50 (11.00 a 12.25) ‡ 9,25 (11.00 a 12,50) (15.00to31.50)§ — 28.50∥ 40.50 45.75¶ 71.25 32.00† 162.50 (73.50 a 143.00)

Amoxicilina-clavulanate potasio (Augmentin)

Cefadroxilo (Duricef)

Una vez al día 10 días Dos a cuatro dosis Cephalexin (Keflex) Infantil: 25 a 50 mg / kg / día divididas 10 días 35,00 (11,25 a 26,00) † (Keftab) Adultos: 500 mg Dos veces al día 10 días 65.50 (9,25 a 23,50) *: Costo estimado para el farmacéutico basado los precios por mayor en promedio para los menor dosis dada (redondeados al dólar más próximo trimestre) en el libro rojo. Montvale, Nueva Jersey: Datos médicos de economía, 2000. Costo para el paciente será mayor, dependiendo de la receta llenado cuota. †:Precio basado en el coste de 100 mL botella de 250 mg / 5 mL de fuerza. ‡:Precio basado en el coste de 100 mL botella en 400 mg / mL 5 fuerza. §:precio basado en el coste de 150 mL botella de 250 mg / 5 mL de fuerza. ∥:precio basado en el coste de todos los tamaños de botella y puntos fuertes. ¶:precio basado en el coste de 100 mL botella de 250 mg de mg-62,5 por fuerza 5 mL; ningún líquido genérico disponible.

La eritromicina se absorbe mejor cuando se administra con los alimentos. Aunque este antibiótico es tan efectiva como la penicilina, 15 a 20 por ciento de los pacientes no pueden tolerar sus efectos secundarios gastrointestinales. El espectro extendido de azitromicina (Zithromax) permite una dosis diaria y un curso de tratamiento más corto. La FDA ha rotulado un curso de cinco días de azitromicina como un tratamiento de segunda línea para faringitis. Azitromicina se asocia con una baja incidencia de efectos secundarios gastrointestinales y tres- y cursos de cuatro días de este antibiótico han demostrado ser tan eficaz como un curso de 10 días de penicilina V. , sin embargo, azitromicina es caro y su

eficacia en prevención de la fiebre reumática aguda es desconocido. Cefalosporina Un curso de 10 días de una cefalosporina ha demostrado ser superior a la penicilina en la erradicación de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Un meta-análisis de 19 ensayos comparativos encontró que la tasa de curación en general bacteriológica para cefalosporina es de 92 por ciento, comparado con el 84 por ciento de la penicilina (P < 0,0001). Las cefalosporina tienen un espectro actividad que la penicilina V. A penicilina, las cefalosporinas son degradación de betalactamasas más amplio de la diferencia de la resistentes a la producido por

copathogens. Agentes de primera generación como cefadroxil (Duricef) y cefalexin (Keflex, Keftab) son preferibles a segunda o agentes de tercera generación, se utiliza, porque ofrecen un espectro más estrecho de actividad.

Debido a la posibilidad de reactividad cruzada, pacientes con hipersensibilidad inmediata a la penicilina no deben ser tratados con una cefalosporina. Cefalosporina también es cara. Por lo tanto, el uso de estos agentes a menudo se reserva para los pacientes con recaída o recurrencia de faringitis.

Paciente Con Dolor De Garganta
Número de signos y síntomas presentes: 1. La falta de la tos 2. Historia de la fiebre 3. Exudado amigdalar 4. Hinchazón, sensibilidad de los ganglios linfáticos anterior

Ninguno o uno actual

Dos o tres presentes

Los cuatro presentes

Tratamiento sintomático; considerar otras causas

Realizar prueba rápida de detección de antígeno. Prueba negativa

Cultivo negativo

Tratar los síntomas y enviar muestra de la garganta para cultivo

Cultivo positivo

Tratar con antibióticos

No hay alergia a la penicilina

Alergia a la penicilina

Preguntas sobre el cumplimiento O

La terapia de primera línea: la penicilina o amoxicilina

La terapia de primera línea: la eritromicina

Clínico fracaso

La terapia de segunda línea: el potasio amoxicilina-clavulánico (Augmentin), azitromicina (Zithromax) o una cefalosporina *

La penicilina G benzatínica

*— Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad inmediata a la penicilina no deben ser tratados con una cefalosporina

FIGURA 1. Algoritmo sugerido para el diagnóstico y el tratamiento del dolor de garganta. Adaptado con permiso de Sloane PD, et al, eds. Essentials de medicina familiar 3d ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:629

Amoxicilina-Clavulanato El potasio de amoxicilina-clavulanate drogas de combinación (Augmentin) es resistente a la degradación de betalactamasas producidas por copatogenos que a colonizar el área de amígdalas-orofaringe. La Amoxicilina-clavulanate se utiliza a menudo para tratar faringitis recurrente. Sus principales efectos adversos es la diarrea. Amoxicilina-clavulanate también es caro. PROBLEMAS DE MANEJO Reinfección y el fracaso del tratamiento Una reciente revisión retrospectiva encontró que un grupo de recurrentes infecciones por estreptococo betahemolítico fueron más comunes en la década de 1990 que en la década de 1970. Días después de completar la terapia antimicrobiana, un pequeño porcentaje de pacientes desarrollar síntomas de faringitis aguda, con la infección confirmada por pruebas de laboratorio. Estos pacientes tienen recaídas o reinfección. Teorías para explicar los fracasos del tratamiento aparente incluyen falta de cumplimiento con antibióticos, a repetición de la exposición, patógenos productores de betalactamasa, la erradicación de la protección microflora faríngeos, antibióticos supresión de resistencia de inmunidad y penicilina. No todos los fracasos del tratamiento debe ser considerada de la misma manera. Los episodios repetidos en un paciente debe motivar la búsqueda dentro de la familia del paciente por un portador asintomático que, si lo encuentra, se puede tratar. Los pacientes que no cumplen con un ciclo de 10 días de la penicilina se les deben ofrecer una alternativa, como la penicilina por vía intramuscular administrada o un macrólido una vez al día administrado por vía oral o cefalosporinas. Los pacientes con fracaso clínico deben ser tratados con un agente antimicrobiano que no se inactiva por los organismos productores de penicilinasa. Potasio amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y macrólidos entran en esta categoría. Estreptococos del grupo A beta-hemolítico persistir para hasta 15 días en los cepillos de dientes sin lavar y aparatos de ortodoncia removibles. Los patógenos no están aislados de cepillos de dientes lavados después de tres días. Instruyendo a los pacientes para enjuagar los cepillos de dientes y dispositivos extraíbles de ortodoncia minuciosamente puede ayudar a prevenir las infecciones recurrentes. Mascotas La transmisión de estreptococos beta-hemolíticos del grupo A se produce principalmente por contacto con

secreciones respiratorias de una persona infectada. Aunque son numerosas anécdotas y algunos casos se han reportado, animales domésticos son reservorios raros de estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Cerca de contactos. Durante las epidemias, el 50 por ciento de los hermanos y el 20 por ciento de los padres de los niños infectados desarrollan la faringitis estreptocócica. Contactos asintomáticos no requieren de cultivos o la profilaxis. Contactos sintomáticos pueden ser tratados con o sin cultivos. Seguimiento a portadores. La rutina cultivos bacteriológicos de garganta después del tratamiento no son necesarias. Alrededor del 5 al 12 por ciento de los pacientes tratados tienen un cultivo positivo después del tratamiento, independientemente de la terapia dada. Un cultivo positivo después del tratamiento representa el estado de portador crónico asintomático, y los portadores no son una fuente importante de transmisión de estreptococos del grupo A betahemolíticos. Por otra parte, no están en riesgo de desarrollar fiebre reumática. En general, los portadores asintomáticos no son tratados a menos que estén asociadas con el fracaso del tratamiento en un primer contacto con pacientes en el indice Contagio: Los pacientes con faringitis se consideran contagiosos hasta que han ido tomando antibióticos durante 24 horas. Los niños deben no volver a su escuela o guardería hasta que su temperatura retorna a la normalidad y que han tenido al menos 24 horas de terapia con antibióticos. La fascitis necrotizante por estreptococo. Los estreptococos grupo A beta hemolítico son los organismos causantes de estreptococos fascitis necrotizante. Esta infección, que se atribuye a la llamada "bacteria carnívora", ha sido objeto de denuncias periodísticas sensacionalistas. Cepas invasivas estreptococos suelen tener un portal de entrada cutánea y rara vez entran a través de la zona tonsillopharyngeal. Los pacientes con fascitis necrotizante por estreptococo pueden desarrollar el síndrome de shock tóxico estreptocócico. El tratamiento sintomático. La terapia con antibióticos para faringitis estreptocócica se acorta la duración de los síntomas en menos de un día. Por lo tanto, las medidas para aliviar los síntomas son importantes. Gárgaras de agua salada, pastillas, goma de mascar que contienen aspirina, emolientes y otros remedios tienen pruebas proponents.No confirma o niega la utilidad de

estas medidas. El acetaminofeno o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo puede dar para reducir la temperatura. Los niños y adolescentes no deben tomar aspirina. El futuro Con el tiempo, las pruebas rápidas como inmunoensayo quimioluminiscente óptica y el ADN puede aumentar la exactitud y, por desgracia, el costo del diagnóstico de las infecciones por estreptococos del grupo A beta-hemolítico. Las actuales investigaciones sobre una vacuna, con la participación de la proteína M estreptocócica, puede permitir la prevención de la enfermedad. Sin embargo, los estudios clínicos que

debe seguir la investigación básica en una vacuna se requieren muchos años. Un marcador para identificar la susceptibilidad a la fiebre reumática puede hacer uso de la vacuna en personas susceptibles práctica Más investigación sobre las fallas del tratamiento con penicilina sería útil. Si un aumento reportado en las recidivas después del tratamiento antibiótico se confirma en otros lugares y los serotipos de estreptococos y sensibilidades de drogas son, de hecho, el cambio, la penicilina probablemente ya no sea el fármaco de elección para el tratamiento de la faringitis estreptocócica.

Los autores CYNTHIA S. HAYES, M.D., M.H.A., es un residente en medicina de familia en la escuela de la Universidad de Missouri–Columbia de la medicina, Columbia, Mo, donde también obtuvo su título de médico y una Maestría en administración de salud. HAROLD WILLIAMSON, Jr., M.D., M.S.P.H., es Presidente de la Departamento de medicina familiar y comunitaria en la escuela de la Universidad de Missouri–Columbia de la medicina. Obtuvo su título de médico en caso Western Reserve University School of Medicine, Cleveland. Luego completó una residencia de la familia de medicina en la Universidad de medicina de Minnesota-Minneapolis y una beca de medicina de familia universitaria de Robert Wood Johnson en la Universidad de Missouri-Columbia. Correspondencia de dirección a Cynthia S. Hayes, M.D., M.H.A., departamento de la familia y la comunidad medicina, escuela de medicina de la Universidad de Missouri-Columbia, M228 edificio de Ciencias médicas, Columbia, MO 65201 (correo electrónico: hayescs@health.missouri.edu). Reimpresiones no están disponibles en los autores.

Trad. Ext. Edison Lucio

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