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CÉDULA DE INSCRIPCIÓN OLIMPIADA MUNICIPAL 2011

NOMBRE:
DEPORTE:
MODALIDAD:
RAMA: VARONIL FEMENIL MIXTA
CATEGORÍA: SUB 9 SUB 13 SUB17 LIBRE MASTER
INSTITUCIÓN QUE REPRESENTA:
NOMBRE ENTRENADOR:
NOMBRE CAPITÁN:
INTEGRANTES DEL EQUIPO
NOMBRE DEL JUGADOR AÑOS CUMPLIDOS NÚM. UNIFORME

OBSERVACIONES:

DATOS PARA RECIBIR INFORMACIÓN:


DIRECCIÓN:
TELÉFONO: E-MAIL:

NOMBRE Y FIRMA RECIBE POR EL AYUNTAMIENTO:


BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, CERTIFICO LA PRESENTE INFORMACIÓN Y AUTORIZO SU VERIFICACIÓN.