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Dislipemias.

Dislipemias.

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  • Definición dislipemias
  • Hipercolesterolemia
  • Criterios de definición de las hiperlipemias
  • Relación ECV y c-HDL
  • HLP primarias y secundarias
  • Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias
  • Detección de HLP
  • Confirmación diagnóstica
  • Estrategias de prevención CVC
  • Prevención primaria
  • Cálculo del RCV: tablas de SCORE
  • Tabla SCORE de riesgo relativo
  • Prevención secundaria
  • Tratamiento de las dislipemias
  • Farmacoterapia de las dislipemias
  • Eficacia e hidrofilia de las estatinas
  • Conclusiones
  • Dislipemia
  • Recomendaciones dietéticas
  • Objetivos de control lipídico en cardiopatía isquémica
  • Terapia combinada en la CI
  • Dislipemia en el Síndrome Metabólico
  • Condicionantes de alto riesgo cardiovascular
  • Enfermedad vascular
  • Recurrencia de ictus y colesterol
  • Estatinas: metaanálisis sobre la incidencia de ictus
  • En el estudio LIPICAB (2008)
  • En el estudio LIPICAB
  • National Kidney Foundation (NKF)
  • Perfil lipídico en la ERC
  • Perfil lipídico en el SN
  • Enfermedad arterial periférica
  • Factores de riesgo
  • Manejo de la dislipemia en EAP
  • Tratamiento farmacológico (I)
  • Tratamiento farmacológico (II)
  • Tratamiento farmacológico (III)
  • Tratamiento farmacológico (IV)
  • Tratamiento farmacológico (V)
  • Tratamiento farmacológico (VI)

Documentos clinicos SENERCEN

SENERCEN DoC
Dislipemias
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
- Las dislipemias como FRCv
- Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico
- Actividades preventivas
- Tratamiento de las dislipemias
- Nanejo integral de las dislipemias
- Dislipemia en situaciones especiales
Dislipemia y diabetes mellitus
Dislipemia y cardiopatia isquémica
Dislipemia e hipertensión
Dislipemia y sindrome metabólico
Dislipemia e ictus
Dislipemia y nefropatia
Dislipemia y enfermedad vascular periférica
Dislipemia e infección por v!H
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Las dislipemias
como FRCv
Epidemiologia de las enfermedades
cardiovasculares (ECv)
- En Espana las ECv son la primera causa de muerte
(32,43%)
- Los dos componentes principales de la ECv son:
La enfermedad coronaria, mas frecuente en los varones
La enfermedad cerebrovascular, en las mujeres
!nstituto Nacional de estadistica. Defunciones según la causa de muerte 2006. Nadrid: !NE, 2008. http://www.ine.es/prensa/prensa.htm.
villar Álvarez F, Banegas Banegas ]R, Donado Campos ], Rodriguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo
en Espana: hechos y cifras. !NFORNE SEA 2007. SOC!EDAD ESPANOLA DE ARTER!OSCLEROS!S.
Diferencias de mortalidad
cardiovascular en España 2004
villar Álvarez F, Banegas Banegas ]R, Donado Campos ], Rodriguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus
factores de riesgo en Espana: hechos y cifras. !NFORNE SEA 2007. SOC!EDAD ESPANOLA DE ARTER!OSCLEROS!S.
http://www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/secciones/71/informe·sea·2007.
Definición dislipemias
- Las dislipemias se definen como alteraciones en las
concentraciones plasmaticas de lipidos, tanto por
defecto (hipolipidemias), como por exceso
(hiperlipidemias) que traducen un aumento de las
lipoproteinas circulantes que producen un aumento
del colesterol, de los triglicéridos (TC) o de ambos
Hipercolesterolemia
- Es un FRCv modificable e independiente para el desarrollo de
ECv
- El colesterol sérico elevado se asocia con un aumento del
riesgo de
Cardiopatia isquémica e !AN
Reinfarto
!ctus
Nortalidad por ECv
Total
Cardiopatia isquémica
!ctus
Tomado de Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am ] Cardiol 133S,76:63C·77C, Anderson KN, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality.
30 Years of follow·up from the Framingham Study. ]ANA 1387,2S7:2176·2180, Kannel WB, Castelli WP, Cordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The
Framingham Study. Ann !ntern Ned 1371,74:1·12, Neaton ]D, Blackburn H, ]acobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Nultiple Risk Factor !ntervention Trial. Arch
!ntern Ned 1332,1S2:1430·1S00, Ross R. Factors influencing atherogenesis. !n: Alexander RW et al, eds. Hurst's The Heart, Arteries and veins. 3th ed. New York: NcCraw·Hill, 1338:1133·11S3.
El aumento del colesterol se asocia a un aumento de la
cardiopatia isquémica de forma lineal e independiente
Tomado de Kannel WB, Castelli WP, Cordon T et al. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham Study. Ann !ntern
Ned 1371,74:1·12, Kannel WB. Range of serum cholesterol values in the population developing coronary artery disease. Am ] Cardiol 133S,76:63C·77C, Anderson
KN, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and mortality. 30 Years of follow·up from the Framingham Study. ]ANA 1387,2S7:2176·2180
1S0
12S
100
7S
S0
2S
0
<20S 20S·234 23S·264 26S·234 >23S
Colesterol sérico (mg/100 mL)
!
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

C
!

(
p
o
r

1
0
0
0
)
Estudio Framingham
En el estudio NRF!T se observó una relación continua y gradual (sin
umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y
mortalidad por enfermedad coronaria
Neaton ]D, Blackburn H, ]acobs D et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in
the Nultiple Risk Factor !ntervention Trial. Arch !ntern Ned 1332,1S2:1430·1S00
1S0
12S
100
7S
S0
2S
0
<182 182·202 203·220 221·244 >244
Colesterol sérico (mg/100 mL)
R
i
e
s
g
o

R
e
l
a
t
i
v
o

d
e

N
o
r
t
a
l
i
d
a
d
Estudio NRF!T
1
1.23
1.73
2.21
3.S4
n= 3S6.222
(3S·S7 anos)
Prevalencia de la hipercolesterolemia
(población general de 3S·64 anos)
- CT > 2S0 18%
- CT > 200 S8%
- Se obtuvieron unos valores medios poblacionales de CT: 221
mg/dl, LDL de 141 mg/dl, HDL S3 mg/dl (48 en hombres y S8
en mujeres) y 13S mg/dl para los TC
- CT > 2S0 20%
- CT > 200 S0·63%
Cutiérrez Fuentes ]A, Cómez Cerique ]A, Cimenez de la Camara A, Rubio NA, Carcia Hernandez A, Aristegui !. Dieta y riesgo
cardiovascular (DRECE !!). Descripción de la evolución del perfil cardiovascular. Ned Clin (Barc). 2000, 11S:726·3
Nedrano N], Cerrato E, Boix R, Delgado·Rodriguez N. Factores de riesgo cardiovascular en La población espanola:
metaanalisis de estudios transversales. Ned Clin (Barc). 200S, 124:606·12
- LDL es un FRCv independiente con un mayor valor predictivo para
el desarrollo de cardiopatia isquémica que el CT. Se usa para
establecer los objetivos de control del tratamiento
- Las particulas de LDL pequenas y densas son mucho mas
aterogénicas que los LDL normales
- HDL es un FRCv independiente. Existe una clara asociación inversa
entre las concentraciones plasmaticas de las HDL y el riesgo de
enfermedad coronaria
- Los TC son un factor de riesgo independiente
- El indice CT/HDL > 3,S (S,S según algunos estudios) indica una
elevación de 2·3 veces del riesgo de cardiopatia isquémica
Cordon D], Probstfield ]L, Carrison ]R, Neaton ]D, Castelli WP, Knoke ]D et al. High·density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease.
Four prospective American studies. Circulation 1383, 73: 8·1S.
Stein O, Stein Y. Atheroprotective mechanisms of HDL. Atherosclerosis 1333, 144: 28S·301.
]eppesen ], Hein HO, Suadicani P, Cyntelberg F. Triglyceride concentration and ischemic heart disease: an eight·year follow·up in the
Copenhagen Nale Study. Circulation 1338, 37: 1023·1036.
RCv de las diferentes lipoproteinas
Crado de control de las dislipemias
- En el estudio H!SPAL!P!D*, realizado en Atención Primaria, el
2S% de los pacientes que acuden a las consultas estan
diagnosticados de dislipemias
- El grado de tratamiento de las dislipemias es moderadamente
alto (73%), pero el control es bajo, ya que sólo estan
controlados el 31·33% según el riesgo ATP !!!*
- En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos de
control (LDL < 100 mg/dl) el 20% de los pacientes
Civera F, Banegas ]R, vegazo O, Serrano P, Luengo E, Nantilla T, et al. Estudio Hispalipid. Clin !nvest Arterioescl. 2003, 1S Supl 1:S3·4.
·Tranche S, López !, Nostaza Prieto ]N, Soler B, Nantilla NT, Taboada N, et al. Control de los factores de riesgo en prevención secundaria. Estudio PRESENAP.
Ned Clin (Barc). 2006,38(S):2S0·3.
·Rodriguez·Coca C, Llisterri ]L, Barrios v, Alonso·Noreno F], Banegas ]R, Lou S et al. Crado de control de la dislipemias en los pacientes espanoles atendidos en
atención primaria. Estudio L!POCAP. Clin !nvest Arterioescl 2006,18:226·238.
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Definición, clasificación,
despistaje y diagnóstico
Definición, clasificación, despistaje y
diagnóstico de las dislipemias
- Dislipemia (DLP): cualquier alteración en los niveles de lipidos plasmaticos, por exceso o
por defecto
- Hiperlipemia (HLP): concentraciones plasmaticas de colesterol, triglicéridos o de ambas a la
vez, superiores (sobre todo ‹ LDL y vLDL) a los valores ¨normales" para la población
general, por encima de las cuales la intervención es recomendable
- Hipercolesterolemia: HLP frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en la
enfermedad cardiovascular (ECv) arteriosclerótica. ‹ c·LDL y c·HDL son factores de riesgo
cardiovascular (FRCv) modificables y causales
- Hipertrigliceridemia: posee un papel incierto en el desarrollo de la arteriosclerosis y es
considerada como un FRCv condicional
- Cifras de decisión terapéutica: 2S0 mg/dl (6,48 mmol/l) de CT en prevención primaria
(pacientes con ausencia de eventos cardiovasculares previos) y 200 mg/dl (S,18 mmol/l) en
prevención secundaria (pacientes que han sufrido un evento cardiovascular con
anterioridad)
- El c·LDL se considera el mejor predictor de riesgo coronario, ya que su descenso se
acompana de una disminución de morbilidad y mortalidad coronaria
Colesterol total c·LDL Triglicéridos
Normocolesterolemia
< 200 mg/dl
< S,18 mmol/l
< 130 mg/dl
< 3,37 mmol/l
Hipercolesterolemia
limite
200·243 mg/dl
S,18·6,4S mmol/l
130·1S3 mg/dl
3,37·4,12 mmol/l
< 200 mg/dl
< 2,27 mmol/l
Hipercolesterolemia
definida
Prevención 1ª
> 2S0 mg/dl
> 6,48 mmol/l
Prevención 1ª
> 160 md/dl
> 4,1S mmol/l
< 200 mg/dl
< 2,27 mmol/l
Prevención 2ª /
Diabetes mellitus
> 200 mg/dl
> S,18 mmol/l
Prevención 2ª /
Diabetes mellitus
> 130 mg/dl
> 3,37 mmol/l
Hipertrigliceridemia
< 200 mg/dl
< S,18 mmol/l
Prevención 1ª
> 200 mg/dl
> 2,3 mmol/l
Prevención 2ª /
Diabetes mellitus
> 1S0 mg/dl
> 1,63 mmol/l
Hiperlipemia mixta
> 200 mg/dl
> S,18 mmol/l
> 200 mg/dl
> 2,3 mmol/l
Criterios de definición de las
hiperlipemias
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Riesgo aumentado Riesgo disminuido
c·HDL
Hombres < 40 mg/dl
<1,04 mmol/l
> 60 mg/dl
> 1,S6 mmol/l
Nujeres < 46 mg/dl
< 1,2 mmol/dl
Relación ECv y c·HDL
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Relación entre c·LDL y riesgo relativo
para enfermedad coronaria (EC)
%omado de Grundy SM, et al. Ìmplications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program
Adul %reatment Panel ÌÌÌ Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
Fenotipo Lipoproteina aumentada Lipidos aumentados
Tipo !
Ouilomicrones Triglicéridos
Tipo !!a
LDL (betalipoproteinas) Colesterol
Tipo !!b
LDL y vLDL (betalipoproteinas y
prebetalipoproteinas)
Colesterol y triglicéridos
Tipo !!!
!DL (beta ancha) Colesterol y triglicéridos
Tipo !v
vLDL (Prebetalipoproteinas) Triglicéridos
Tipo v
vLDL y quilomicrones Triglicéridos, a veces colesterol
Hiperlipemia: clasificación
fenotipica de la ONS (1370)
Alteración analitica Causas primarias Causas secundarias
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénica
Hipercolesterolemia familiar
monogénica
Hiperlipemia familiar combinada
Hiperalfalipoproteinemia
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, sindrome de
Cushing
Farmacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina,
progestagenos, diuréticos tazidicos y de asa,
anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores
proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina
Enf. renales: sindrome nefrótico
Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatia
obstructiva / colestasis
Otras causas:
embarazo/lactancia,
anorexia nerviosa,
porfiria aguda intermitente
HLP primarias y secundarias
Hiperlipemia mixta
Hiperlipemia familiar combinada
Disbetalipoproteinemia
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad,
diabetes mellitus
Farmacos: corticoides
Enf. renales: sindrome nefrótico, trasplante renal
Otras causas: gammapatias monoclonales
Hipertrigliceridemia
Hiperlipemia familiar combinada
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronemia
Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y
gota, obesidad, sindrome ovario poliquistico
Farmacos: alcoholismo, ACHO, estrógenos, tamoxifeno,
diuréticos tiazidicos y de asa, betabloqueantes,
retinoides, inhibidores de proteasas
Enf. renales: insuficiencia renal crónica
Enf. hepatobiliares: !nsuficiencia hepatica
Otras causas: embarazo / lactancia, gammapatias
monoclonales, lupus eritematoso sistémico, S!DA,
estrés, sepsis, quemaduras
Elaboración propia, Dr. Luis Alberto Rodríguez Arroyo, Grupo de Lípidos de Smergen
Cenotipo Fenotipo CT TC Herencia Defecto Frecuencia RCv
Hipercolesterolemia
poligénica
!!a ‹ N Poligénica Desconocido S/100 ++
Hipercolesterolemia
familiar monogénica
!!a ‹‹ N Dominante Receptores
LDL
Heterocigoto
1·2/1000
Homocigoto
1/1000000
+++++
Hiperlipemia familiar
combinada
!!a, !!b,
!v
N o ‹ N o ‹ Dominante Desconocido Heterocigoto
1/100
Homocigoto
3·S/1000
+++
Hiperalfalipoproteinemia !!a ‹ N Dominante
Poligénica
‹ Apo·A1
PTEC
1/1000 ·
Disbetalipoproteinemia !!! ‹ ‹ Recesiva Apo·E 1/10000 ++++
Hipertrigliceridemia
familiar
!v N o ‹ Dominante Desconocido Heterocigoto
1/100
Homocigoto
2/1000
0 o +
Hiperquilomicronemia !, v N ‹‹‹ Recesiva LPL, PTEC 1/1000000 0
Clasificación etiopatogénica
de las HLP primarias
Modificada y adaptada de Carmena R y Ordovás JM. Hiperlipoproteinemias: clínica y tratamiento. Ediciones
Doyma 1999.
Prevención primaria Prevención secundaria
1,2
Detección de hipercolesterolemia Población general
Hombres, antes de los 3S anos
Nujeres, antes de los 4S anos
Ambos, cada S anos hasta los 7S anos.
> 7S anos, sólo una vez si no se habia
determinado antes
A cualquier edad si
AF de ECv precoz o hiperlipemia
Diabetes u otros FRCv: HTA, tabaquismo,
obesidad abdominal (> 102 cm hombre y
> 30 cm mujer)
Presencia de xantomas, xantelasmas, arco
corneal < 4S anos, lipemia retinalis
Todos los pacientes
Detección de hipertrigliceridemia Sospecha hipertrigliceridemia 1ª: pancreatitis,
xantomas, xantelasmas, lipemia retinalis,
suero opalescente
Hipertrigliceridemia 2ª: alcoholismo
Enfermedades asociadas y RCv: diabetes,
HTA, obesidad abdominal, insuficiencia renal
crónica
Todos los pacientes
Detección de HLP
(1)Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
(2)En estos casos ademas de CT, debe solicitarse chal y triglicéridos para calcular el cLDL mediante fórmula de Friedewald
(siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl): cLDL = CT - (cHDL + triglicéridos/S mg/dl).
Confirmación diagnóstica
- Cualquier HLP debe confirmarse, con nueva
determinación a las 2·8 semanas
- Determinaciones sucesivas hasta obtener dos cuya
diferencia sea inferior al 2S% para CT o 6S% para TC
- Nedia aritmética para toma de decisiones
Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve
intercurrente o modificación dietética (vacaciones, Navidad,.) o 3 meses tras cirugia,
una enfermedad o traumatismo graves, fin de un embarazo o lactancia
Suspender cualquier medicación no imprescindible (a menos que se desee conocer su
acción sobre los lipidos plasmaticos del paciente), por lo menos 1 mes antes de la
extracción
Realizar la extracción tras 12·14 horas de ayuno (sólo si, ademas de colesterol total, van
a determinarse triglicéridos y c·HDL)
Nantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las
2·3 semanas previas a la extracción
Evitar el ejercicio fisico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.
Recomendaciones técnicas para
la determinación de lipidos
El individuo debe estar sentado por lo menos S minutos antes de la extracción de sangre
La extracción de sangre se realizara, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura
(sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como maximo)
Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma
pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar mas de cuatro dias
Utilizar técnicas enzimaticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a
un maximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la
determinación quimica y la interferencia con otros constituyentes sanguineos), en
laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos
Adaptado de: Sociedad Espanola de Cardiologia y Sociedad Espanola de Arteriosclerosis
Recomendaciones técnicas para
la determinación de lipidos
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Actividades preventivas: calculo del
Riesgo Cardiovascular. Prevención
Primaria y Secundaria
El fundamento para desarrollar una estrategia de
prevención de la ECv en la practica clinica se basa en
cinco puntos clave
- La enfermedad cardiovascular (ECv) es la mayor causa de muerte
prematura en Espana y en todo el mundo occidental, asi como una
importante causa de discapacidad, que contribuye de forma
sustancial al imparable aumento de los costes de asistencia sanitaria
- La aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa y progresivamente
a lo largo de muchos anos y suele estar avanzada cuando aparecen
los sintomas clinicos
- La muerte por ECv ocurre con frecuencia de manera súbita y antes
de acceder a los servicios sanitarios, por lo que muchas
intervenciones terapéuticas son inaplicables o paliativas
- La mayoria de los casos de ECv esta estrechamente relacionada con
habitos de vida y factores bioquimicos y fisiológicos modificables
- La modificación del riesgo cardiovascular (RCv) ha mostrado su
capacidad de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECv,
particularmente en sujetos de alto riesgo
Estrategias de prevención CvC
- Prevención primaria en sujetos sanos que estan en la parte
superior de distribución de riesgo (calculo del RCv por SCORE)
Estrategias poblacionales
Estrategias individuales de alto riesgo
- Prevención secundaria en pacientes con afectación organica y/o
ECv establecida (no precisan calcular el RCv)
Prevención primaria
- Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una
intervención orientada a la detección, estratificación mediante
las tablas SCORE y control del RCv individual
- Las tablas de riesgo pueden ser útiles no sólo para estimar el
RCv, sino también para evaluar la forma de reducir el riesgo
global abordando diferentes FR
- Se debe complementar con medidas de salud pública dirigidas
a la población general para reducir los niveles poblacionales
de los factores de riesgo y estimular los estilos de vida
saludables
Caracteristicas necesarias para alcanzar
un nivel óptimo de salud cardiovascular
- Evitar el consumo de tabaco
- Actividad fisica adecuada (al menos 30 minutos al dia)
- Dieta saludable
- Ausencia de sobrepeso
- Presión arterial por debajo de 140/30 mmHg
- Colesterol total por debajo de 200 mg/dl (~ S,2 mmol/l)
Consejo de la UE sobre empleo, politica social, salud y consumo, en junio de 2004, y la conferencia de la
UE sobre Salud Cardiovascular, dieron lugar a la Declaración de Luxemburgo de 23 de junio de 200S
Calculo del RCv: tablas de SCORE
Tabla SCORE: riesgo a 10 anos de enfermedad cardiovascular (ECv) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECv, según los
siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón colesterol
total:colesterol de las lipoproteinas de alta densidad (c·HDL). ¹ The European Society of Cardiology.
Nodificadores de riesgo: circunstancias que
indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla
- Sedentarismo y obesidad, especialmente la obesidad central
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
- Nivel socioeconómico bajo
- El riesgo en diabéticos comparados con no diabéticos puede ser S
veces superior en mujeres y 3 en varones
- HDL bajo o triglicéridos elevados
- Personas asintomaticas con pruebas de arteriosclerosis preclinica.
Por ejemplo, indice tobillo·brazo reducido, o evidencias obtenidas
mediante imagen: ultrasonografia carotidea, TC o resonancia
magnética
Tabla SCORE de riesgo relativo
Tabla de riesgo relativo para uso en jóvenes. ¹ The European Society of Cardiology
El riesgo absoluto en personas jóvenes dificilmente alcanzara un nivel del S% a
pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. En estas edades es
importante calcular, ademas del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE, el
riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.
Prevención secundaria
A quién no debe calcularse el riesgo cardiovascular?
Enfermedad cardiovascular establecida
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria
Niveles muy altos de uno o mas factores de riesgo, que
implican, por si mismos, un RCv elevado y requieren
tratamiento y control intensivo
Todos ellos se consideran pacientes de alto riesgo y, por
tanto, deben alcanzar niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl, y
por debajo de 80 si fuera posible
Prioridades de la prevención
cardiovascular
Las prioridades en la practica clinica son por este orden
Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
establecida
Pacientes asintomaticos con RCv elevado debido a
Núltiples factores de riesgo que producen un RCv > S% según
SCORE
Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria
Aumento marcado de los FR individuales especialmente si se
acompana de afectación de órganos diana
Familiares de pacientes con ECv prematura o con muy alto
riesgo
Craham !, Atar D, Borch·]ohnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fourth joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur ] Cardiovasc Prev Rehabil 2007, 28: 237S 2414.
Objetivos de la prevención
cardiovascular
Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen o reducirlo si es alto.
Conseguir el perfil de las personas sanas (prevención primaria)
No fumar
Alimentación saludable
Actividad fisica: 30 minutos de actividad moderada diaria
!NC < 2S kg/m
2
y evitar la obesidad abdominal
PA < 140/30 mmHg
Colesterol total < 200 mg/dl (~ S,2 mmol/l)
C·LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/l)
Clucosa < 110 mg/dl (~ 6 mmol/l)
Conseguir un control mas riguroso de los FR en pacientes de alto riesgo,
particularmente si tienen una ECv o diabetes (prevención secundaria)
PA < 130/80 mmHg
Colesterol total < 17S mg/dl (~4,S mmol/l)
C·LDL < 100 mg/dl, < 80 si es factible
Clucosa < 110 mg/dl y HbA1c < 7% si es factible
Considerar farmacos profilacticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en
pacientes con ECv
En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo > S%
de muerte cardiovascular a los 10 anos
Craham !, Atar D, Borch·]ohnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: fourth joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur ] Cardiovasc Prev Rehabil 2007, 237S 2414.
Nodificada y adaptado para Espana de Craham !, Atar D, Borch·]ohnsen K, Boysen C, Burell C, Cifkova R, et al.. Cuias de
practica clinica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008,61:82.e1·43
Nanejo de los lipidos en función
del riesgo cardiovascular
Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la
dieta, asi como prestar atención a todos los factores de riesgo El
objetivo es reducir el colesterol total a < 17S mg/dl (~ 4,S
mmol/l ) o < 1SS mg/dl (~ 4 mmol/l) si es factible*, y el c·LDL a
< 100 mg/dl (~ 2,S mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es
factible*
Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoria de
casos**
ECv
establecida
Diabetes tipo 2
o tipo 1 con NA
Hiperlipemia severa
(colesterol total < 320 mg/dl
(~ 8 meq/l) o c-LDL < 240
mg/dl (~6 meq/l)
En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECv establecida, diabetes tipo 2 o de tipo
1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demas personas, se pueden usar las tablas SCORE
para calcular el riesgo total
Orientación sobre el estilo de vida
durante 3 meses, y reevaluar el
SCORE y los lipidos en ayunas
Riesgo SCORE
> S%
Riesgo
SCORE
todavia
> S%
Riesgo
SCORE
ahora
< S%
Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el
objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~S,2 mmol/l
y el c·LDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Riesgo SCORE
< S%
Orientación sobre el
estilo de vida para
reducir el colesterol
total a < 200 mg/dl
(~S,2 mmol/l y el
cLDL a <130 mg/dl
(~ 3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no estan definidos para el c·HDL y los triglicéridos, pero un c·HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 1,2
mmol/l (4S mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (1S0 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular
aumentado
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo
**Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECv y la mayoria de los pacientes diabéticos independientemente de los
valores basales.
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Tratamiento de las dislipemias
Tratamiento de las dislipemias
- Tipificar el tipo de dislipemia
- !ndividualizar el paciente
- Explicar al paciente su situación real
- Narcar, desde el inicio, los objetivos a alcanzar
- Reforzar o iniciar la educación en los estilos de vida
- Recomendar el tratamiento farmacológico tras los cambios en el estilo de vida o
desde el inicio en función del riesgo del paciente
- Elegir el farmaco idóneo para el paciente y a la dosis necesaria, teniendo en cuenta
Tipo de dislipemia
Potencia necesaria para alcanzar los objetivos
Posibles interacciones farmacológicas
Aparición de efectos secundarios
- Fomentar la asociación de hipolipemiantes cuando se requiera
Sinergismo para aumentar la potencia de los farmacos por separado
Dislipemias mixtas
Actuación sobre otras lipoparticulas proaterogénicas
Otros efectos cardioprotectores
Cifras objetivo y niveles para aconsejar
el inicio de tratamiento farmacológico
de c·LDL y de colesterol no·HDL
1
NCEP· ATP !!!. Circulation 2002, 106: 3143. Crundy, S. N et al. Circulation 2004,110: 227·233
2
Adaptado para España de Graham Ì et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 28: 2375-2414.
Objetivo LDL NCEP (A%P ÌÌÌ Revisión 2004)
1
Objetivos de LDL adaptados para España de la Guía Europea
de Prevención cardiovascular 2007
2
.
RIESGO ALTO
CÌ o equivalentes
jj
de riesgo de CÌ y Riesgo a 10 años > 20%:
OObjetivo LDL < 100 mg/dl, opcionalmente < 70 mg/dl
OÌnicio del tratamiento farmacológico: LDL < 100, (Opcional) <
100 mg/dl
Pacientes con ECV arterioscIerótica estabIecidak
(prevención secundaria), Diabetes tipo 2 o tipo 1 con
microalbuminuria y dislipemia primarias aterogénicas:
OObjetivo LDL < 100 mg/dl ó < 80 mg/dl si es factible.
OÌnicio del tratamiento farmacológico : LDL <100 mg/dl
RIESGO MODERADO ALTO
2 o más Factores de Riesgo
i
. Riesgo a 10 años 10 ÷ 20%:
OObjetivo LDL < 130 mg/dl
OÌnicio del tratamiento farmacológico < 130 mg/dl, opcional entre
100 ÷ 129 mg/dl.
Prevención Primaria. Riesgo SCORE 2 5%:
OObjetivo LDL < 130 mg/dl.
OÌnicio tratamiento farmacológico: 3 meses después de
implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de
ello el riesgo SCORE < 5.
RIESGO MODERADO
2 o más Factores de Riesgo. Riesgo a 10 años < 10%:
OObjetivo LDL < 130 mg/dl
OÌnicio del tratamiento farmacológico < 160 mg/dl
Prevención primaria. Riesgo SCORE < 5%:
OObjetivo LDL < 130 mg/dl.
OÌnicio del tratamiento farmacológico: 12 meses después de
implementar modificaciones en el estilo de vida, si a pesar de
ello el riesgo SCORE < 5%
RIESGO BAJO
0 ÷ 1 Factores de Riesgo:
OObjetivo LDL < 160 mg/dl.
OÌnicio del tratamiento farmacológico < 190 mg/dl, opcional entre
160 ÷ 189 mg/dl.
Composición porcentual de la dieta recomendada
para la prevención de la aterosclerosis*
Nutrientes Dieta
Energia total Para alcanzar y
mantener el peso ideal
Hidratos de carbono 4S - S0%
Proteinas 12 - 16%
Crasa total
Saturada
Nonoinsaturada
Poliinsaturada
30 - 3S%
< 10%
1S - 20%
< 7%
Colesterol < 300 mg/dl**
Sociedad Espanola de Arteriosclerosis. Clin !nvest Arterioscl 1334,6: 43·61
Enfoque practico ante un paciente
con hiperlipidemia
Determinar la causa
- Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura)
- Secundaria
valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de LDL
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto
- Otros factores de riesgo cardiovascular
Encuesta dietética
4 Tratamiento
- Nedidas higiénico·dietéticas: control del peso corporal, actividad fisica, suspensión del tabaquismo, control de otros FRCv
- Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia:
Hipercolesterolemia pura
- Estatinas
- Estatinas mas ezetimiba
- Ezetimiba en ninos > 10 anos y en adultos si hay intolerancia a las estatinas
- Resinas (en ninos)
Hiperlipemias mixtas
- Predominio HC: estatinas de inicio
- Predominio HTC: fibratos última generación
- Sin control lipidico:
· Estatinas + fibratos
· Estatinas + ezetimiba (TC < 300 mg/dl)
Hipertrigliceridemia pura
- Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (NCT)
- HTC familiar: fibratos
LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular;
HC: hipercolesterolemia; H%G: hipertrigliceridemia; MC%: triglicéridos de cadena media; %G: triglicéridos.
%omado de Alonso Karlezi RA et al. Control de las hiperlipemias en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G
Farmacoterapia de las dislipemias
Tratamiento Descenso
LDL (%)
!ncremento
HDL (%)
Disminución
TC (%)
Estatinas 2S · 63 4 - 12 14 - 23
Ezetimiba 18 · 2S 1 3
Resinas 10 - 18 3 Neutro o ‹
Ác. nicotinico 10 - 20 14 - 3S 30 - 70
Fibratos 4 · 21 11 · 13 30
Nodificada de American Heart Association
Eficacia e hidrofilia de las estatinas
Reducción
LDL (%)
!ncremento
HDL (%)
Reducción
TC (%)
Hidrofilia
Atorvastatina
26 - 60 S - 13 17 - S3 No
Fluvastatina
22 - 36 3 - 11 12 - 2S No
Lovastatina
21 - 42 2 - 10 6 - 27 No
Pravastatina
22 - 34 2 - 12 1S - 24 Si
Rosuvastatina
4S - 63 8 - 14 10 - 3S Si
Simvastatina
26 - 47 8 - 16 12 - 34 No
vaughan C et al. Circulation 2004,110:886·832
Efecto de las modificaciones de los estilos
de vida en los niveles de HDL
!ntervención !ncremento en los
niveles de HDL (%)
Ejercicio aeróbico
S - 10
Cese del habito tabaquico
S - 10
Pérdida de peso
0,3S mg/dl por
1 kg de peso perdido
Consumo de alcohol
S - 1S
Cambios en la dieta
0 · S
Singh !N et al. ]ANA 2007,238(7):786·738
Fracaso del tratamiento con estatinas
- !ncumplimiento por parte del paciente
- Falta de titulación de la dosis inicial de la estatina por parte del
médico
- !nsuficiente potencia de la estatina empleada
- Aparición de efectos secundarios
- No combinar hipolipemiantes cuando esta indicado
- Necesidad de mayores disminuciones de LDL en pacientes de alto o
muy alto riesgo
- Efecto insuficiente sobre otras lipoparticulas diferentes del LDL
Necesidad de asociación de
hipolipemiantes
- Alcanzar objetivos mas agresivos de LDL:
- cuando la reducción del LDL necesaria para alcanzar los
objetivos recomendados es elevada
- sobre todo en pacientes de alto y muy alto riesgo
- Dislipemias mixtas
- Riesgo residual debido a otras lipoparticulas
- !ntolerancia a la dosis maxima requerida de la estatina
Tabla de Nasana para calcular el
porcentaje de reducción del LDL
Tomada de Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos. Nasana L
y Plana N. Ned Clin (Barc) 200S,124(3):108·10
Conclusiones
- !ndividualizar el tratamiento, tanto al inicio como en su
evolución
- Narcar los objetivos
- Emplear los farmacos necesarios para alcanzar los objetivos
Emplear los farmacos a las dosis necesarias
Emplear combinaciones de hipolipemiantes
- Actuar precoz y agresivamente
- Controlar otros factores de riesgo cardiovascular
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Nanejo !ntegral de las Dislipemias:
Protocolo de seguimiento en
Atención Primaria
Evaluación clinica del paciente
con dislipemia (!)
Historia clinica
Anamnesis
Antecedentes familiares de ECv prematura y de otros FRCv
(diabetes, dislipemia, HTA)
Antecedentes personales
Presencia de ECv o pancreatitis
Presencia de FRCv convencionales
Caracteristica de la dislipemia
Crado de intensidad
Edad de diagnóstico
Respuesta al tratamiento
Habitos dietéticos
Actividad fisica
Consumo de tabaco y alcohol
Historia clinica
Exploración fisica
Presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, calculo del
!NC, perimetro de la cintura abdominal, búsqueda de
xantomas, xantelasmas, arco corneal, bocio, latidos
carotideos, Pv yugular, exploración cardiopulmonar y de
soplos vasculares, exploración de pulsos periféricos,
edemas, focalidad neurológica
Evaluación clinica del paciente
con dislipemia (!!)
Estudios complementarios
Analitica basica
Hemograma
Bioquimica
Clucemia, creatinina, acido úrico, transaminasas y CCT
Perfil lipidico (colesterol total, c·HDL, c·DL y triglicéridos)
Filtrado glomerular (NDRD o Cockroft)
Sistematico de orina (con microalbuminuria)
Analitica complementaria
!ones (en HTA)
CPK (en caso de mialgias y tratamiento hipolipemiante)
TSH en dislipemia confirmada si
Sospecha clinica de hipotiroidismo
Pacientes con colesterol > 300 mg/dl
Sospecha clinica de disbetalipoproteinemia
Diabéticos
Hipercolesterolemia de aparición > S0 anos con valores previos
normales
Nala respuesta al tratamiento hipolipemiante
Desarrollo de miopatia con estatinas
Test de sobrecarga oral de glucosa (7S g) (si glucemia > 100·110
mg/dl y obesidad)
Evaluación clinica del paciente
con dislipemia (!!!)
Estudios complementarios
ECC (valoración de Hv!, signos de isquemia, bloqueos de
rama, arritmias, etc.)
ANPA. NAPA en casos especiales
Búsqueda de arteriopatia subclinica
Realización del indice tobillo/brazo (patológico si < 0,3),
siendo recomendable su determinación en diabéticos y
pacientes > S0 anos con RCv moderado
Placas calcificadas en arterias de gran calibre
Ecografia carotidea (si disponible)
Evaluación clinica del paciente
con dislipemia (!v)
Organización y gestión de la
consulta de FRCv en AP (Ì)
- Estructura asistencial
Cada cupo de población adscrita a un médico de Atención
Primaria (NAP) sea, a su vez, atendido por un profesional de
enfermeria, trabajando ambos profesionales en consonancia
y compartiendo los mismos criterios de actuación. La
enfermeria de AP debe tener su propio espacio y tiempo
(consulta de enfermeria) para poder desarrollar sus
competencias especificas
- Disponibilidad de un bloque de tiempo concreto y prefijado
en la agenda de los dos profesionales el NAP y la
enfermera, accesible al profesional para su gestión
- Este bloque (con estructura similar para los dos
profesionales) puede ser denominado como tiempo de
visita programada, de consulta de crónicos, de ¨bloques
largos", etc., y debe ser flexible en función de la carga
asistencial que tenga cada cupo
Organización y gestión de la
consulta de FRCv en AP (ÌÌ)
- Debera contar con 30·30 minutos de duración, dividido
en intervalos de 8·10 minutos, susceptibles de poder
acumular dos o mas, para disponer, de antemano, de la
cantidad de tiempo que se considere necesario para
realizar, sin agobios, las actividades y/o intervenciones
recogidas en la Cuia
- La accesibilidad a la gestión de las citas de este bloque
quedaria restringida (o su utilización tendria caracter
preferente) al NAP y al enfermero. Asi, cada profesional
fijaria sobre su propia agenda y/o sobre la agenda del
otro (del NAP al enfermero o viceversa) el dia, la hora y
el número de minutos destinados a la próxima visita
Organización y gestión de la
consulta de FRCv en AP (ÌÌÌ)
- visitas programadas de tipo A y B
Los contenidos de la visita programada de tipo A seran
desarrollados especificamente por el médico
Los contenidos de la visita programada de tipo B se podran
desarrollar por cualquiera de los dos profesionales (médico y/o
enfermera)
Organización y gestión de la
consulta de FRCv en AP (!v)
Contenidos comunes de las visitas
programadas de tipo A y B (!)
Elaboración de la historia clinica
Cumplimentación todos los apartados de la anamnesis.
Exploración fisica y realización de pruebas complementarias.
Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca,
peso, talla, !NC y perimetro de la cintura.
Palpación de pulsos periféricos, indice tobillo·brazo en individuos
con elevado RCv.
Examen del pie diabético (cuando corresponda)
Petición de estudios analiticos y pruebas complementarias para
la evaluación del grado de control de la dislipemia y del resto
de los FRCv y lesión en órganos diana a realizar en la visita
siguiente (NAP·enfermeria)
Contenidos comunes de las visitas
programadas de tipo A y B (!!)
Estratificación del RCV. Uso de la tabla SCORE si procede
Explicación al paciente qué significa y supone el RCV que
se le ha calculado, por qué (peso de los diversos FRCV en
el cálculo del RCV) y los objetivos a alcanzar en cada uno
de los FR que presenta para disminuirlo globalmente:
conseguir más años en salud y mayor calidad de vida
Contenidos comunes de las visitas
programadas de tipo A y B (!!!)
!nstauración del tratamiento
Nedidas higiénico·dietéticas (HC)
Administración de consejos sobre alimentación sana y
ejercicio óptimo, tratando de corregir los errores alimentarios
detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de
los habitos tóxicos y a la realización de ejercicio fisico
adaptado a las caracteristicas y condición fisica del paciente
valoración del tratamiento farmacológico (si esta establecido)
Conocimientos del paciente sobre indicaciones y correcta
posologia de los farmacos que utiliza y grado de adherencia
al tratamiento
!nvestigación y valoración activa de posibles efectos adversos
de la medicación
Contenidos comunes de las visitas
programadas de tipo A y B (!v)
Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempo·
profesional) en función de tener conseguido o no los
objetivos de control
Entrega de volantes, recetas oficiales en número suficiente
para garantizar la medicación necesaria hasta la siguiente
visita con su cita (nota escrita en la que figurara dia, hora y
profesional) y demas documentación que se haya podido
generar
Contenidos especificos de la visita
programada de tipo A (!)
Analisis, verificación y complementación de los datos recogidos en la
HC (anamnesis y exploración fisica) debiendo quedar constancia de
Presencia·ausencia de lesiones cutaneas (xantomas, xantelasmas) asi
como de arco corneal en jóvenes
Exploración del cuello: presencia·ausencia de bocio, latidos carotideos y
soplos
Exploración cardiopulmonar, abdominal y de extremidades, soplos
vasculares
Examen neurológico basico
Solicitud de pruebas analiticas, estudios complementarios y
derivación al nivel especializado, cuando corresponda, para el
correcto manejo del paciente
valoración de los resultados analiticos y de las pruebas
complementarias
Contenidos especificos de la visita
programada de tipo A (!!)
Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros
especialistas
Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro
codificado en la HC. Ìntroducción de las modificaciones
pertinentes en los mismos, cuando se produzcan
Evaluación del grado de control alcanzado en las fracciones
lipídicas y en el resto de los FRCV con la estrategia terapéutica
administrada, si estuviera establecida
Ìntroducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté
realizando el paciente, aportándole información verbal y por
escrito de las pautas del tratamiento actual administrado y su
correspondiente registro en la HC
En eI caso de no haberse conseguido Ios objetivos de
controI, introducción de las modificaciones oportunas en el
esquema terapéutico para alcanzarlos
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA
CT > 200 mg/dI (Mínimo dos veces)
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACÌÓN CLÍNÌCA
DÌAGNOS%ÌCO. VALORACÌÓN O%ROS FRCV
ES%RA%ÌFÌCACÌÓN DEL RCV (SCORE)
PLANÌFÌCACÌÓN %RA%AMÌEN%O
DISLIPEMIA SECUNDARIA
PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: C%, C-HDL, %GD, C-LDL(FRÌEDEWALD)
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
DIABETES TIPO 2
OBJE%ÌVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En RCV < 80 mg/dl )
PREVENCIÓN PRIMARIA
LOD (+) y/o RCV (SCORE) 2 5%
OBJE%ÌVO C-LDL: < 130 mg/dl
PREVENCIÓN PRIMARIA
RCV (SCORE) < 5%
OBJE%ÌVO C-LDL: < 130 mg/dl
%RA%AMÌEN%O CAUSA
PRÌMARÌA + MEDÌDAS H-D
MEDÌDAS H-D +
FÁRMACOS
VISITA PROGRAMADA TIPO A
CON%ROL SÌ%UACÌÓN CLÍNÌCA
ADHERENCÌA %RA%AMÌEN%O
AJUS%E FARMACOLÓGÌCO EN
FUNCÌÓN % REDUCCÌÓN C-LDL
Si c-LDL < 130 mg/dl
SÌ OBJE%ÌVO C-LDL
NO ALCANZADO
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CON%ROL SÌ%UACÌÓN CLÍNÌCA
ADHERENCÌA MEDÌDAS H-D
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
REEVALUACÌÓN RCV (SCORE)
ANUAL
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CON%ROL SÌ%UACÌÓN CLÍNÌCA
ADHERENCÌA %RA%AMÌEN%O
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
EVALUACÌÓN CLÍNÌCA
(Valoración interconsulta AE)
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
ES%RA%ÌFÌCACÌÓN DEL RCV
(SCORE)
MEDÌDAS H-D
MEDÌDAS H-D
OBJE%ÌVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CON%ROL 6-8 SEMANAS
CON%ROL 12 SEMANAS
REEVALUACÌÓN RCV (SCORE)
CON%ROL 3- 6 MESES
OBJE%ÌVO c-LDL
CONSEGUIDO
OBJE%ÌVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
OBJE%ÌVO c-LDL
CONSEGUIDO
CON%ROL 6-8 SEMANAS
* CONTROL:
SÌEMPRE QUE SE ÌN%RODUZCA O
MODÌFÌQUE LA PAU%A
FARMACOLÓGÌCA SE SOLÌCÌ%ARÁ:
PERFÌL LÍPÌDÌCO COMPLE%O
ENZÌMAS HEPÁ%ÌCAS (GO%, GP%)
CPK (SÌ MÌALGÌAS)
CON%ROL 6- 12 MESES
Prioridades de prevención de ECV
1.Pacientes con ECV aterosclerótica
establecida
2.Ìndividuos asintomáticos con RCV por:
a.Múltiples FRCV ECV (RCV <5% de
riesgo de muerte por ECV a 10 años).
b.Diabetes tipo 2 y tipo 1 con
microalbuminuria.
c. FRCV asociados a daño de órganos
diana.
3.Familiares cercanos de individuos con
ECV prematura o con RCV.
Si c-LDL < 130 mg/dl
RCV (SCORE) < 5% RCV (SCORE) < 5%
anejo del paciente dislipémico en Atención Primaria
Elaboración propia, Dr. Francisco ]avier Carcia·Norro Herreros,
Crupo de Trabajo de Lipidos de SENERCEN
TRIGLICÉRIDOS > 200 mg/dI (Mínimo dos veces)
TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA:
MEDIDAS H-D (FundamentaIes)
+
FÁRMACOS (Ìndicación según RCV):
1º ESTATINAS
2º FIBRATOS sóIo (si c-LDL en objetivos)
3ª Asociaciones de varios fármacos según perfiI de Ias fracciones Iipídicas.
* CONTROL:
SÌEMPRE QUE SE ÌN%RODUZCA O
MODÌFÌQUE LA PAU%A
FARMACOLÓGÌCA SE SOLÌCÌ%ARÁ:
PERFÌL LÍPÌDÌCO COMPLE%O
ENZÌMAS HEPÁ%ÌCAS (GO%, GP%)
CPK (SÌ MÌALGÌAS)
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACÌÓN CLÍNÌCA Y DÌAGNOS%ÌCO
(DESCAR%AR PROCESOS
CONDÌCÌONAN%ES: %ransgresión dietética,
Diabetes descompensada, Alcoholismo,
Endocrinopatías, Obesidad, etc)
PLANÌFÌCACÌÓN %RA%AMÌEN%O
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
CON%ROL SÌ%UACÌÓN CLÍNÌCA
ADHERENCÌA %RA%AMÌEN%O
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
REEVALUACÌÓN RCV(SCORE) ANUAL
TRIGLICÉRIDOS 2 500 mg/dI
MEDIDAS H-D ESTRICTAS +
FÁRMACOS HIPOTRIGLICERIDEMIANTES:
FIBRATOS y/o AC. GRASOS -3
OBJE%ÌVO: %GD < 500 mg/dl
CON%ROL 6-8 SEMANAS
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACÌÓN CLÍNÌCA
DÌAGNOS%ÌCO.
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
ES%RA%ÌFÌCACÌÓN DEL RCV (SCORE)
PLANÌFÌCACÌÓN %RA%AMÌEN%O
TRIGLICÉRIDOS < 300 mg/dI
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
OBJE%ÌVOS DE CON%ROL:
1º Conseguir objetivos c-LDL según RCV
2º Conseguir objetivos %GD:
Si RCV < 5%= < 150 mg/dl
Si RCV < 5%= < 200 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 2 300 mg/dI
VISITA PROGRAMADA TIPO A
EVALUACÌÓN CLÍNÌCA
DÌAGNOS%ÌCO.
VALORACÌÓN O%ROS FRCV
ES%RA%ÌFÌCACÌÓN DEL RCV (SCORE)
PLANÌFÌCACÌÓN %RA%AMÌEN%O
SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA
GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA
OBJE%ÌVOS DE CON%ROL:
1º Conseguir objetivos c-NO HDL :
PREV SEC y DÌABE%ES 2= < 130
mg/dl
PREV. PRÌMARÌA = < 160 mg/dl
2º Conseguir objetivos TGD:
Si RCV < 5%= < 150 mg/dl
Si RCV < 5%= < 200 mg/dl
Nanejo del paciente hipertrigliceridémico
TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dI
Elaboración propia, Dr. Francisco ]avier Carcia·Norro Herreros,
Crupo de Trabajo de Lipidos de SENERCEN
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y diabetes mellitus
Dislipemia
T
a
s
a

d
e

m
o
r
t
a
l
i
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a
d

C
v

p
o
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0
.
0
0
0

p
e
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s
o
n
a
s
/
a
n
o
NrFit: ]ANA. 1382, 248:146S·1477
G HDL
TCC
LDL pequenas y densas
Cifras objetivo en el control de la
dislipemia en población diabética
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008,31 (suppl 1):s12·sS4 Crundy SN, et al. ATP !!!. Circulation 2004,110:227·33
*Graham et al. Guías europeas sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61: 82.e1-49.
LDL < 100 mg/dl (Diabetes sin E. coronaria)
< 70 mg/dl (< 80 mg/dl): Diabetes + E. coronaria
TG < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl hombres
> 50 mg/dl mujeres
CoI no-HDL < 130 mg/dl
Recomendaciones dietéticas
Nutriente !ngestas recomendadas
Crasa total < 30 % de calorias totales
Ácidos grasos saturados < 7 % de calorias totales
Ácidos grasos poliinsaturados > 10 % de calorias totales
Ácidos grasos monoinsaturados > 1S % de calorias totales
Carbohidratos > SS % de calorias totales
Colesterol < 300 mg/dl
Calorias totales Peso ideal
Elaboración propia, Dr. ]avier Nediavilla Bravo, Coordinador del grupo de diaetes de SENERCEN
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (!)
1. Alcanzar los objetivos de c·LDL (<100 mg/dl)
!ntervenciones sobre el estilo de vida
Estrategia farmacológica prioritaria
!nhibidores de la HNC CoA reductasa (estatinas)
Combinar con otros farmacos
!nhibidores de la absorción de colesterol (ezetimiba)
Resinas
Fenofibrato o niacina
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (!!)
1. a
2. Elevar los niveles de c·HDL
!ntervenciones sobre el estilo de vida
Ácido nicotinico o fibratos
3. Descender los niveles de triglicéridos
!ntervenciones sobre el estilo de vida
Control glucémico
Fibratos (gemfibrocilo, fenofibrato)
Niacina
Altas dosis de estatinas (en aquellos con niveles de c·HDL
elevados)
Orden de prioridades para el tratamiento
de la dislipemia diabética en adultos (!!!)
4. En situaciones de dislipemia combinada
Primera elección
Nejorar el control glucémico y alcanzar objetivos de c·LDL (con dosis
maxima tolerada de estatinas y/o combinación con otros farmacos)
Segunda elección
Primera elección mas fibratos
Tercera elección
Primera elección mas niacina
En personas con diabetes y triglicéridos mayores de 400 mg/dl deberiamos atender al
tratamiento de la hipertrigliceridemia para disminuir el riesgo de pancreatitis
La combinación de estatinas con acido nicotinico, fenofibrato y especialmente gemfibrozilo,
puede aumentar el riesgo de miositis.
Efectos esperados de la diferentes medidas terapéuticas
sobre los componentes clasicos de la dislipemia diabética
Wagner A. Ned Clin 2002, 113: 260·264
G cLDL (%) cHDL (%) G Triglicéridos (%)
Dieta y pérdida de peso 0·22 NS 0·64
Ejercicio 0·7 0·13 0·33
Control metabólico 0·6 0·30 1S·60
Estatinas* 2S·36 4·7 11·13
18·SS S·1S 7·30
Fibratos* 0·11 6 27·33
S·20 10·20 20·S0
Acipimox/acido nicotinico NS NS 1S·28
S·2S 14·3S 20·S0
Resinas 28 NS 13,S
1S·30 3·S
*valores obtenidos del analisis post hoc de estudios de intervención. NS: no significativo
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y cardiopatia isquémica
Nanifestaciones de la
cardiopatia isquémica (C!)
- El 4S% como Sindrome Coronario Agudo (SCA) El término
SCA engloba las manifestaciones clinicas de un proceso
fisiopatológico progresivo que determina
Angor inestable
!AN no O (subendocardico o SCASEST)
!AN O (transmural o SCACEST)
- En el 40% de los casos angina estable
- En un 1S·20% de los casos debuta como una muerte súbita
Evidencias de la importancia de reducir el LDL en la
C! para la reducción de la morbi·mortalidad
(ensayos clinicos aleatorizados y metaanalisis)
- Enfermedad coronaria estable: 4S, CARE, L!P!D, HPS y TNT
- Sindrome coronario agudo: N!RACL, PROvE·!T y A a Z (fase
Z)
- Ensayos que comparan terapia convencional con terapia
intensiva en pacientes coronarios: PROvE·!T, A a Z, CREACE,
TNT e !DEAL
- Comparación de la eficacia y seguridad de la terapia intensiva
con estatinas: metaanalisis de Kiranbir ]osan y cols que incluye
6 ensayos clinicos (PROvE·!T, A a Z, TNT, !DEAL, REvERSAL y
SACE)
Efectos pleiotrópicos de las estatinas Beneficio
mas alla de la reducción del colesterol?
Netaanalisis de Regresión
Ìntervención Estudios (nº pac)
Dieta 5 (2.419)
Sec ac.biliares 3 (6.200)
Cirugía 1 (838)
Estatinas 10 (72.402)
TotaI 19 (81.859)
"!LUS!"!ES
1. Las lineas de regresión para los estudios de estatinas y de no·estatinas fueron similares y consistentes
con una relación 1 a 1entre la reducción del LDLc y la reducción de enfermedad coronaria a lo largo de S
anos de tratamiento.
2. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas NO parecen contribuir a una reducción adicional del riesgo mas
alla de la esperada por el grado de reducción de LDLc observado en otros ensayos clinicos en los que se
redujo primariamente el LDLc con otras estrategias
Robinson ]C et al. ] Am Coll Cardiol 200S,46:18SS-62
"bjetivos !EP·ATP !!!
"bjetivos de Cuias Europeas sobre
prevención cardiovascular en la
practica clinica
CT < 130 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
< 70 en subgrupos de alto
riesgo
HDL < 40 en hombres
< 4S en mujeres
TC < 1S0 mg/dl
CT < 17S
< 1SS si es factible
LDL < 100 mg/dl
< 80 si es factible en alto riesgo
HDL < 40 en hombres
< 4S en mujeres
TC < 1S0 mg/dl
(Crundy SN, et al. Circulation 2004, 110(2): 227·33) (Craham L, et al. Rev Esp Cardiol. 2008, 61: 82.e1·43)
Objetivos de control lipidico en
cardiopatia isquémica
Estrategia terapéutica y manejo del paciente con
cardiopatia isquémica en atención primaria
!dentificación de los FRCv
Control estricto de todos los FRCv y modificación en el estilo
de vida con los siguientes objetivos
Abandono del habito tabaquico
Realización de ejercicio fisico
En obesos o sobrepeso alcanzar el peso ideal
Dieta mediterranea
En hipertensos: PA < 130/80 y dieta sosa
En diabéticos: glucemia < 110 mg/dl y Hb A1c < 6,S%
Tratamiento farmacológico
Control y seguimiento
Estrategias de prevención después de un SCA de nuevos
eventos
A la hora de elegir una estatina
debemos tener en cuenta
Conocer los niveles de partida del LDL del paciente
Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los
objetivos de LDL (tabla de Nasana, calculadora de Calrivas o calculo
matematico)
Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas
Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas.
Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas
(reducción del 6·8% cada vez que dupliquemos la dosis)
Titular la estatina o coadministrar con ezetimiba dependiendo de la
reducción necesaria para alcanzar los objetivos (ver tabla de Nassana)
Conocer los efectos secundarios y controlarlos
Estatina 4 4 4 SS 60
Pravastatina*
20 mg 40 mg
Fluvastatina
40 mg 80 mg
Lovastatina
20 mg 40 mg 80 mg
Simvastatina
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Rosuvastatina*
S mg 10 mg 20 mg 40 mg
*Estatinas hidrosolubles
Nodificado de:
Stein E. New statins and new doses of older statins. Curr Atheroscler Rep 2001,3:14·8
Rev Esp Cardiol Supl 2006,6:24C·3SC
Descensos % de c·LDL con dosis
habituales y maximas de estatinas
Terapia combinada en la C!
- Estatinas + Resinas: si los TC son normales y el LDL persiste elevado.
Las resinas se toleran mal y elevan los TC
- Estatinas + Ezetimiba: asociación de elección si el LDL persiste
elevado a pesar de alcanzar dosis elevadas de estatinas y cuando se precisa
reducir la dosis de estatinas por intolerancia de éstas. Se consigue una
media de reducción del LDL del 18·2S% adicional versus una reducción del
6% que se conseguiria si se duplicase la dosis de estatina
- Estatinas + Acidos Crasos · se usan combinados con las
estatinas en los post·infartados recientes. A dosis de 1 g/dia han
demostrado ser útiles en pacientes post·!AN reciente (DAT y ]EL!S),
disminuyendo la morbimortalidad (muertes de causa Cv, !AN no mortal e
!ctus no mortal) un 20% con respecto a placebo tras 3,S anos de
seguimiento
- Estatinas + Fibratos (Fenofibrato) se emplean en las
hiperlipemias mixtas en pacientes coronarios con predominio de LDL sobre
los niveles de TC y/o HDL bajo, en la hiperlipemia familiar combinada y en
pacientes infartados con HDL bajo
"!TR"LDEL PA!E!TE D!SL!PE!" "! ARD!"PAT!A !SOUE!A
!!!!" DEL TRATA!E!T"
edidas H·D + Estatinas a dosis medias·baja en angor estable (valorar la susceptibilidad individual).
En pacientes con SA estatinas a dosis altas. Si hay contraindicacón: resinas o ezetimiba
· ·
onsecución "bjetivo Terapéutico
Si !o
ontroles clinicos y analiticos
Semestrales en PS y PP con alto RCv.
Anuales en PP de riesgo moderado y
bajo.
Realizar perfil lipidico completo.
Determinar transaminasas si
tratamiento con farmacos o
modificación de pauta. Suspender
hipolipemiantes si 3veces limite
superior de referencia.
Determinar CPK en pacientes con
asociación de farmacos y si aparece
debilidad muscular y/o mialgias. Si
valores 10 veces el limite superior
dereferencia suspender hipolipemiantes.
valoración de adherencia al
tratamiento
6 - semanas
ontrol clinico y analitico
Perfil lipidico
Determinación de transaminasas
valorar adherencia al tratamiento
ambiar a una estatina mas potente (ver tablas de asana)
ombinar con ezetimiba (ver tablas de asana)
onsecución "bjetivo Terapéutico
Ajustar tratamiento (valorar adherencia)
Considerar dosis maximas de estatinas y/o
asociación de ezetimiba o resinas en función del %
de reducción en el LDL alcanzado con la dosis previa y
la tolerancia a las estatinas.
Si
!o
PS: Prevención secundaria, PP: Prevención
Primaria, RCv: Riesgo cardiovascular
"bjetivos terapéuticos
LDL < 100 mg/dl
LDL < 80 mg / dl, si factible
Tratamiento con estatinas
Dejar de fumar
Control de la tensión arterial
Tratamiento antiagregante
Tratamiento con betabloqueantes
Tratamiento con !ECAS si disfunción de ventriculo izquierdo o insuficiencia
cardiaca clinica
Control metabólico en la diabetes mellitus
Dieta mediterranea
Ejercicio fisico regular
Nantener el peso ideal
*Nodificado de las Cuias Clinicas de la Sociedad Espanola de Cardiologia en prevención secundaria y Riesgo
Cardiovascular, 2000
!ntervenciones postinfarto con evidencia cientifica
clase ! (reducción de la morbimortalidad)*
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e Hipertensión
Relación entre mortalidad coronaria y niveles de
presión arterial y colesterol sérico (estudio NRF!T)
Nodificada de: Neaton ]D. Arch !nte. Ned 1332, 1S2: S6·64.
Criterios de inclusión del estudio ASCOT
Hipertensión arterial * y tres o mas de los siguientes
Sexo masculino
Edad > SS anos
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
Tabaquismo
Ratio colesterol total / colesterol HDL > 6
Hipertrofia ventricular izquierda
Anormalidades en el ECC
Nicroalbuminuria / protenuria
Diabetes mellitus
Antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular
Antecedentes personales de enfermedad vascular periférica
Hipertensión arterial en tratamiento y con objetivos de control < 140/30 mm
Hg (< 130/80 en diabéticos)
Fuente: Sever PS et al. Lancet 2003,361:1143·11S8.
!nteracción entre tratamiento antihipertensivo y
atorvastatina en el estudio ASCOT
0.0 0.S 1.0 1.S 2.0 2.S 3.0 3.S
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Anos
!
n
c
i
d
e
n
c
i
a

a
c
u
m
u
l
a
d
a

(
%
)
Atorvastatina
Placebo
S3%
Tratamiento basado en
amlodipino
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
Anos
!
n
c
i
d
e
n
c
i
a

a
c
u
m
u
l
a
d
a


(
%
)
Atorvastatina
Placebo
16%
Tratamiento basado en atenolol
HR=0.84 (0.60 · 1.17) p=0.30
HR=0.47 (0.32 · 0.63) p<0.001
Endpoint primario: infarto agudo de miocardio no fatal
y muerte por cardiopatia isquémica
Fuente: Sever PS et al. Lancet 2003,361:1143·11S8.
·Otros FRCv
·Hª clinica
Normal
PAS 120·123
o PAD 80·84
Normal·Alta
PAS 130·133
o PAD 8S·83
Crado 1
PAS 140·1S3
o PAD 30·33
Crado 2
PAS 160·173
o PAD 100·103
Crado 3
PAS > 180
o PAD > 110
Sin FRCv
Riesgo medio
población
Riesgo medio
población
RA bajo RA moderado RA alto
1·2 FRCv RA bajo RA bajo RA moderado RA moderado RA muy alto
FRCv > 3 o
LOD/SN/DN
RA moderado RA alto RA alto RA alto RA muy alto
ECv Nefropatia RA muy alto RA muy alto RA muy alto RA muy alto RA muy alto
Clasificación para la estratificación
del Riesgo Cardiovascular
Cuias Europeas ESH·ESC 2007
FRCv: factor de riesgo cardiovascular, PAS: presión arterial sistólica, PAD: presión arterial diastólica,
RA: riesgo anadido, LOD: lesión de órgano diana, SN: sindrome metabólico, DN: diabetes mellitus,
ECv: enfermedad cardiovascular
Fuente: ESH·ESC Cuidelines. ] Hypertens 2007,2S:110S·87
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Sindrome Netabólico
Criterios diagnósticos según NCEP·ATP !!!
Diagnóstico: 3 o mas criterios
- Obesidad abdominal
Perimetro abdominal > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer)
- Dislipemia
Hipertrigliceridemia (triglicéridos K 1S0 mg/dl)
colesterol ·HDL < 40 mg/dl (hombre) / < S0 mg/dl (mujer)
- Presión arterial K 130/8S mmHg
- Clucemia basal plasmatica > 110 mg/dl
NCEP·ATP !!!. ]ANA 2001,28S:2486·37
Criterios diagnósticos según
American Heart Association
Diagnóstico: 3 o mas criterios
- Obesidad abdominal
Perimetro de cintura: > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer)
- Hipertrgliceridemia
Triglicéridos K 1S0 mg/dl o seguir tratamiento farmacológico
Colesterol·HDL < 40 mg/dl (hombre) / < S0 mg/dl (mujer) o seguir
tratamiento farmacológico
- Presión arterial
K130/8S mmHg o tratamiento farmacológico
- Clucemia basal
K100 mg/dl o tratamiento farmacológico
American Heart Association/National Heart, Lung and Blood !nstitute Scientific Statement.
Circulation 200S,112:273S·S2
Dislipemia en el Sindrome Netabólico
- Triglicéridos K 1S0 mg/dl o seguir tratamiento
farmacológico para la hipertrigliceridemia
- colesterol·HDL
< 40 mg/dl (hombre) / < S0 mg/dl (mujer)
Seguir tratamiento farmacológico
American Heart Association/National Heart, Lung and Blood !nstitute Scientific Statement.
Circulation 200S,112:273S·S2
Condicionantes de alto
riesgo cardiovascular
- Enfermedad vascular establecida
Enfermedad coronaria
Enfermedad aterosclerótica no coronaria
- Riesgo cardiovascular (según SCORE) > S%
- Diabetes mellitus tipo 2
- Dislipemia
Colesterol total K 320 mg/dl
Colesterol·LDL* K 240 mg/dl
- Presión arterial K180/110 mmHg
Cuias clinicas Fisterra: Sindrome metabólico. Disponible en www.fisterra.com
Perfil lipidico en el Sindrome Netabólico
- Aumento de colesterol·LDL con particulas pequenas y densas
- Disminución de los niveles de colesterol·HDL
- Hipertrigliceridemia
- Elevación de acidos grasos libres no esterificados
- !ncremento de la lipemia posprandial
- Aumento de vLDL
Sindrome Netabólico. Documentos Clinicos SENERCEN (SENERCEN DoC).
Nadrid:Edicomplet,2006
Tratamiento de la dislipemia en el SN (!)
Puntos clave
Los pilares del tratamiento son las modificaciones del estilo
de vida (dieta y ejercicio que conduzcan a una pérdida de
peso sostenida) y el tratamiento farmacológico
Tratamiento de la dislipemia en el SN (!!)
Nuevas pruebas a favor de la dieta mediterranea
Reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier
causa (RR=0,31, !C% 0,83·0,34), muerte cardiovascular
(RR=0,31, 0,87·0,3S), incidencia de mortalidad por cancer
(RR=0,34, 0,32·0,36), e incidencia de enfermedad de Alzheimer
o Parkinson (RR=0,87, 0,80·0,36)
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Censini CF, Casini A. Adherence to Nediterrean diet and health status:
meta·analysis. BN] 2008,337:1·7.
Nuevas pruebas a favor de la modificación de estilos de vida
Un programa individualizado de dieta y ejercicio en pacientes
con tolerancia alterada a la glucosa, redujo a largo plazo la
aparición de nuevos casos de sindrome metabólico (OR) 0.62
|3S% C! 0.40-0.3S]
!lanne·Parikka P,et al. Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its
components in the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care. 2008 Apr,31(4):80S·7.
Tratamiento de la dislipemia en el SN (!!!)
Nuevas recomendaciones en riesgo cardiometabólico
(!ncluye al SN)
- La reducción del c·LDL continúa como objetivo primario del
tratamiento farmacológico. Se debe lograr un LDL < 100 mg/dl e
incluso < 70·80 mg si el paciente ha sufrido un evento coronario
- El colesterol no HDL es un objetivo secundario, con estudios que
avalan una mayor capacidad predictora de enfermedad cardiovascular
que el c·LDL. Se debe lograr un colesterol no·HDL < 130 mg/dl
Brunzell ]D, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: consensus statement from the American
Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care. 2008 Apr,31(4):811·22
Tratamiento de la dislipemia en el SN (!v)
Nuevas recomendaciones en farmacos
- Las estatinas continúan sumando pruebas de su eficacia para prevenir
la morbimortalidad cardiovascular cuando los cambios de estilo de vida
no son suficientes para bajar el colesterol, sobre todo en prevención
secundaria
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators.Efficacy of cholesterol·lowering therapy in 18686
people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta·analysis .The Lancet 2008, 371:117·12S
Tratamiento de la dislipemia en el SN (v)
Nuevas recomendaciones en farmacos
- Asociación estatinas + ezetimiba: asociación de elección cuando no
se logran los objetivos de LDL con estatinas.
W Ezetimiba ha demostrado reducir de manera importante el LDL. La
dosis única de 10 mg/día, asociada a una estatina (se recomienda
que ambos fármacos se administren a la misma hora), puede lograr
reducciones del 55-74% de LDL, reducciones del 30-35% de %G e
incrementos del 10-15% de HDL con mínimos efectos adversos, muy
bien tolerado
1,2,3
y con cómoda posología.
Tratamiento de la dislipemia en el SN (v!)
1. Ballantyne CN, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano ]. Dose·comparison study of the combination of ezetimibe and simvastatin (vytorin) versus atorvastatin
in patients with hypercholesterolemia: the vytorin versus Atorvastatin (vYvA) study. Am Heart ]. 200S,143:464·73.
2. Pearson TA, Denke NA, NcBride PE, Battisti WP, Brady WE, Palmisano ]. A community·based, randomized trial of ezetimibe added to statin therapy
to attain NCEP ATP !!! goals for LDL cholesterol in hypercholesterolemic patients: the ezetimibe add·on to statin for effectiveness (EASE) trial. Nayo Clin Proc. 200S, 80:S87·3S.
3. Peto R, Emberson ], Landray N, et al. Analyses of cancer data from three ezetimibe trials. N Engl ] Ned 2008,3S3:13S7·1366.
Nuevas recomendaciones en farmacos
- La reducción con fibratos de los triglicéridos sólo es objetivo
primario en caso de riesgo de pancreatitis por cifras > S00 mg/dl.
Recomendación apoyada en los datos del estudio F!ELD* entre
otros
F!ELD study investigators. Effects of long·term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 373S people with type 2
diabetes mellitus (the F!ELD study): randomised controlled trial. The Lancet 200S, 366(3S00): 1843-1861
Tratamiento de la dislipemia en el SN (v!!)
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e !ctus
Enfermedad vascular
H!PERTENS!ON
H!PERCOLESTEROLEN!A
EC !CTUS
Recurrencia de ictus y colesterol
Tirschwell DL et al. Neurology 2004, 63:1868·187S
Estatinas: metaanalisis sobre la
incidencia de ictus
ASCOT·LLA
ALLHAT·LLT
PROSPER
HPS
CREACE
N!RACL
C!SS!
L!P!D
AFCAPS/TexCAPS
Post·CABC
CARE
WOSCOPS
4S
Pequenos ensayos
Todos (3S%!C)
Ensayos
0.73 (0.73·0.8S)
Odds Ratios (3S% C!)
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Reducción de un 21% de ictus en el conjunto de los 26 ensayos (P<0.0001)
Amarenco Þ eL alŦ Ŧ 2004Ť33ť2902Ŵ2909Ŧ
Relación entre c·LDL y riesgo
relativo para ictus
Tomado de Crundy SN, et al. !mplications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment
Panel !!! Cuidelines. Circulation 2004,110:227·233.
El riesgo de ictus es menor al
disminuir el c·LDL
Amarenco P et al. Stroke. 2004,3S:2302·2303.
O
d
d
s

r
a
t
i
o
s
,

e
s
c
a
l
a

n
o

l
o
g
a
r
i
t
m
i
c
a
1.2
1.1
1.0
0.3
0.2
0.3
0.4
0.S
0.6
0.7
0.8
·10 ·1S ·20 ·2S ·30 ·3S ·40 ·4S ·S0 ·SS
Diferencias entre brazos de tratamiento en reducción de c·LDL (%)
Pequenos ensayos
CREACE
N!RACL
CARE
4S
ASCOTT·LLA
HPS
L!P!D
ALLHAT·LLT
C!SS!
Post·CABC
PROSPER
WOSCOPS
AFCAPS/TexCAPS
Por cada 10% de reducción de C·LDL disminuye un 16% el riesgo de ictus
Criterio de valoración principal:
tiempo hasta el ictus mortal o no mortal
RR ajustada*=0,84 !C (3S% 0,71 - 0,33), P=0,03
Anos desde la aleatorización
!
c
t
u
s

m
o
r
t
a
l

o

n
o

m
o
r
t
a
l

(
%
)
0 1 2 3 4 S 6
0%
4%
8%
12%
16%
Placebo
Atorvastatina
* Efecto de tratamiento según los modelos de riesgos proporcionales de Cox ajuste preespecificado de región
geografica, episodio inicial, tiempo desde episodio inicial, sexo y edad basal
RR, reducción del riesgo, RR, razón de riesgos, !C, intervalo de confianza.
The SPARCL !nvestigators. N Engl ] Ned. 2006,3SS:S43·SS3
16% RR
Criterio de valoración secundario:
tiempo hasta el ictus o el A!T
Anos desde la aleatorización
!
c
t
u
s

o

A
!
T

(
%
)
RR ajustada*=0,77 (!C 3S% 0,67 · 0,88), P<0,001
23%RR
0 1 2 3 4 S 6
0%
2S%
Placebo
Atorvastatina
20%
1S%
10%
S%
*Efecto del tratamiento según los modelos de riesgos proporcionales de Cox con ajuste preespecificado
por la región geografica, el episodio inicial, el tiempo desde episodio inicial, el sexo y la edad basal
A!T, accidente isquémico transitorio, RR, reducción del riesgo, RR, razón de riesgos instantaneos, !C, intervalo de confianza.
The SPARCL !nvestigators. N Engl ] Ned. 2006,3SS:S43·SS3
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Nefropatia
Utilizando la determinación de creatinina sérica aislada la
prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) oculta era
del 2,4%
Si se valoraba la función renal mediante la valoración del
filtrado glomerular encontraron que estaba alterado (< 60
ml/min) en un 16,2%, siendo las cifras de creatinina
normales
En el estudio L!P!CAB (2008)
Encuentran una alta prevalencia de dislipemia asociada a
ERC, por lo que consideran que es un factor de riesgo
cardiovascular que debe valorarse sistematicamente en todos
los pacientes con ERC
Los factores de riesgo asociados a la dislipemia en este
grupo de pacientes son
Sedentarismo 66,7%
HTA 47,3%
Diabetes 2S,1%
En el estudio L!P!CAB
Considera a la ERC como un factor de riesgo cardiovascular
equivalente a la de la enfermedad coronaria
Recomendando una actitud mas estricta en los objetivos
que nos marquemos para su control
Existen evidencias de que este estrés oxidativo esta relacionado
con la presencia de arterioesclerosis en la ERC
National Kidney Foundation (NKF)
La enfermedad renal se asocia muy frecuentemente con la
presencia de alteraciones del metabolismo lipidico
Algunas de las anomalias lipidicas de los pacientes con nefropatia
presentan un perfil similar a las consideradas como aterogénicas
en la población general
La concurrencia de otros factores de riesgo vascular, tales como
hipertensión
diabetes
alteraciones de la coagulación
han ensombrecido el potencial aterogénico de la dislipemia
asociada a enfermedad renal
Alteraciones lipidicas y nefropatia:
consideraciones generales
Pacientes con cifras de colesterol total elevado, triglicéridos
elevados y colesterol HDL bajo, se encuentran mas en
individuos con ERC, presentando sinergismo en relación a la
morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Existe asociación entre la presencia de dislipemia aterogénica
y el grado de progresión de la insuficiencia renal, en
particular la elevación de lipoproteinas que contienen ApoB y
el descenso del colesterol HDL
Se ha evidenciado en estudios como
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE),
Cardiovascular Health Study (CHS), Framingham Study,
Hypertension Optimal Treatment Study (HOT)
Perfil lipidico en la ERC
El 40· S0% de los pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 y nefropatia
presentan un sindrome nefrótico (SN)
La anormalidad lipidica predominante en el SN es la
hipercolesterolemia con aumento del colesterol de LDL y de vLDL
La hipertrigliceridemia ocurre cuando los pacientes tienen
proteinuria marcada o hipoalbuminemia
Perfil lipidico en el SN
La prevalencia de dislipemia en
pacientes con ERC es muy elevada
La alteración lipidica mas frecuente es la hipertrigliceridemia, con
aumentos de vLDL y LDL normal
Se encuentran B·vLDL (lipoproteinas muy aterogénicas derivadas
de las vLDL)
En pacientes con ERC a medida que desciende el filtrado
glomerular, aumentan los niveles séricos de triglicéridos y LDL y
disminuyen los niveles de HDL
La glomerulonefritis membranosa idiopatica suele asociarse con
un deterioro mas grave del perfil lipidico a nivel hepatico y con
un catabolismo lipidico disminuido
Tanto la hemodialisis como la dialisis peritoneal o el trasplante
renal se asocian a dislipemia
Dislipemia en pacientes con otras
enfermedades renales
En pacientes sometidos a dialisis la prevalencia
de dislipemia es cercana al 30%
El 42,S% de los pacientes en emodialisis mueren de causa
cardiovascular y/o cerebro vascular
El patrón lipidico mas frecuente en los hemodializados suele
caracterizarse por un moderado aumento de los TC y de la lp (a)
asi como un incremento de apoB (vLDL, !DL) y apoC·!!!
La dislipemia en los pacientes en dialisis peritoneal es mas
frecuente y mas importante que en hemodialisis, estando
aumentados los niveles de las lipoproteinas mas aterogénicas
Los TC estan elevados y los niveles de apoB son mayores,con
elevaciones de LDL, !DL, lp (a) y especialmente de apoC·!!!
Dislipemia en dialisis peritoneal
CT < 17S mg/dl
LDL < 100 mg/dl
HDL > 3S en el varón, > 40 en la mujer
TC < 1S0 mg/dl
Col no·HDL < 130 mg/dl
Objetivos de control terapéutico de
las dislipemias en la ERC
Modificado de Fernandez-Vega. Nefrología 2004; 4(6): 113-126
Estatinas son los farmacos de primera elección en el
tratamiento de la nefropatia diabética.
Los fibratos estan contraindicados en este subgrupo de pacientes
diabéticos dislipémicos con nefropatia por el frecuente deterioro
de la función renal, y por el riesgo de rabdomiólisis.
Las resinas son la segunda opción, tras las estatinas para tratar
las dislipemias con C·LDL elevado en pacientes con ERC.
La ezetimiba asociada a estatinas es útil en pacientes para
alcanzar los objetivos en pacientes con ERC y mejorar la función
renal en pacientes trasplantados.
Tratamiento de los pacientes diabéticos
con dislipemia y nefropatia
Debemos incidir en todos los pacientes con ERC, en la
adopción de
medidas dietéticas
aumentar la actividad fisica
evitar los habitos tóxicos
Ademas de la terapia con
hipolipemiantes desde la AP
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia y Enfermedad vascular Periférica
Enfermedad arterial periférica
- Obstrucción arterial que condiciona un flujo
sanguineo insuficiente, que afecta la
circulación arterial no coronaria,
especialmente en extremidades inferiores
(EE.!!.) y de etiologia mayoritariamente
aterosclerótica
- Prevalencia en población general: S·26%
- Prevalencia en población de riesgo: 30·40%
Merino J et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 36(1):71-6.
María %eresa Alzamora M% et al. Peripheral Arterial Disease Study (PERAR%).
C Public Health 2007;7:348
Aterosclerosis: un proceso plurivascular
Eur Heart ] 2006 27: 1861·1867
ACATHA study
n=7033 pacientes
con enfermedad vascular
Pacientes con enfermedad vascular
(Territorios vasculares afectados)
· 1 territorio: 62,S%
· 2 territorios: 27,6%
· 3 territorios: 7,1%

6
6
4
La principal causa de muerte tardia en los
pacientes con EAP es la cardiopatia isquémica
(hasta un S0% de las muertes en pacientes con
EAP)
La enfermedad arterial periférica tiene un
elevado valor pronóstico de enfermedad
aterosclerótica en otros territorios y de
morbi·mortalidad Cv
La prevalencia de lesiones carotideas en
pacientes con EAP es de hasta el S0%
Factores de riesgo
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy ]A et al. !nter·Society Consensus for the Nanagement of Peripheral
Arterial Disease (TASC !!). Eur ] vasc Surg vol 33, Supplement 1, 2007.
Dislipemia
Aumento de colesterol total, c·LDL, TC y Lp (a) son factores de
riesgo independientes para el desarrollo de EAP
El riesgo de desarrollar EAP se incrementa S·10% por cada 10
mg/dl de aumento de CT
Factores lipidicos protectores: c·HDL y apo·A1 elevadas
Nanejo de la dislipemia en EAP
Situación Fracción lipidica* Nivel objetivo Crado de recomendación
EAP sintomatica c·LDL < 100 mg/dl A
EAP + enfermedad vascular
en otras localizaciones c·LDL
< 70 mg/dl
< 80 mg/dl (Europa) B
EAP AS!NTONÁT!CA sin
evidencia de otra afectación
vascular
c·LDL < 100 mg/dl C
TODOS TR!CL!CÉR!DOS <1S0mg/dl B
TODOS C·HDL >40 mg/dl A
TODOS COLESTEROL TOTAL < 200 mg/dl A
Objetivos
Se recomienda que en pacientes con EAP
sintomatica y niveles de c·LDL > 100mg/dl,
sean tratados con estatinas para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares
(recomendación A)
Los fibratos para elevar niveles de c·HDL y
disminuir niveles de triglicéridos deben ser
considerados en pacientes con EAP cuando
presenten alteraciones en esas fracciones
lipidicas (recomendación B). Otros farmacos
como la ezetimiba o los triglicéridos omega 3,
deben ser utilizados para lograr los objetivos
lipidicos en la EAP
Consensus statement from the ADA and ACC. Lipoprotein Nanagement in Patients With Cardiometabolic Risk. D!ABETES CARE 2008, 31 (4):811·822. Norgren L, et
al. !nter·Society Consensus for the Nanagement of Peripheral Arterial Disease (TASC !!). Eur ] vasc Surg vol 33, Supplement 1, 2007. Aung PP et al. Reducción del
nivel de lipidos para la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores (Revisión Cochrane traducida). 3, 2008.
%ratamiento de la dislipemia en EAP
Perfil Lipidico ELE!O! ALTER!AT!vA "!!A!O!
Aumento LDL
TC < 200 mg/dL
estatinas resinas
ezetimiba
estatinas + ezetimibe
estatinas + resinas
eestatinas +omega 3*
Aumento LDL
TC 200·400 y/o disminución HDL
estatinas fibratos fibratos+resinas**
fibratos+estatinas***
Aumento LDL
TC >400 y/o disminución HDL
fibratos estatinas estatinas + fibratos
estatinas + omega 3****
Aumento TC fibratos triglicéridos
omega 3
*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un !AN
**Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un cLDL elevado, puesto que las resinas elevan los TC.
***Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepatica y muscular. En caso de ser
imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatia, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/dia y entre las
Estatinas la Pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (2S% de la maxima). Es preferible
tomar el fibrato por la manana y la estatina por la noche,
**** Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.)
Elaborado a partir de Brakert E. Circlation 2003,107:31·28, Crundy et al. !mplications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel !!! Cuidelines. Circulation. 2004,110:227·233 y Cuias Europeas de prevención
RCv 2007. Rev Esp Cardiol 2008, 61:82.e1·43.
Documentos clinicos SENERCEN
SENERCEN DoC
Dislipemia en situaciones especiales:
Dislipemia e infección por v!H
Lipidos e infección v!H
!nfección por el virus de la !nmunodeficiencia Humana (v!H) +
alteraciones del metabolismo lipidico
Principales problemas de salud de estos pacientes
La primera fue la hipertrigliceridemia (Crundfeld, 1383)
Caquexia, depleción de oligoelementos, lipodistrofia.
El·Sadr S,4%
Saves 60%
Nartinez 16,S%
Boufasa 33,6·63%
Fetter 3·12%
Coudaj 40%
Niller S4%
Nolina 10·S7%
Prevalencia / incidencia
Lipidos e infección v!H
Ambiente
Dieta
Ejercicio
edicación
antirretroviral
!nhibidores proteasa
!nhibidores transc. !nversa
Cenética
TRP 64 ARC
Alts receptor
Clucosa
Etiologia
multi
factorial
En la raiz de todas las alteraciones metabólicas del paciente infectado
por v!H subyace la
Resistencia a la insulina
Esto hace necesario el
Calculo del riesgo cardiovascular
A todos los pacientes v!H como herramienta fundamental para
su manejo inicial
Lipidos e infección v!H
Como norma general en los pacientes con infección por el v!H y si no
existen causas modificadoras especiales, parece razonable que el manejo
y tratamiento de la dislipemia se base en las recomendaciones
establecidas para la población general
Nomento del diagnóstico: analitica de sangre tras ayuno de 12 horas
Colesterol total
Triglicéridos
Fracciones del colesterol (c·HDL y c·LDL)
Clucemia basal
Lipidos e infección v!H
Objetivo
160
mg/dl
Objetivo
130
mg/dl
Objetivo
100
mg/dl
o
opcional
70
mg/dl*
Objetivo
130
mg/dl
o
opcional
100
mg/dl**
N
i
v
e
l
e
s

d
e

C
·
L
D
L
70
130
160
130
100
Crundy SN y cols. Circulation 2004,110:227·233.
NCEP ATP !!!: Objetivos C·LDL
modificaciones propuestas 2004
* Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo y en pacientes con TC altos, C·No·HDL <100 mg/dl,
** Opción terapéutica, 70 mg/dl =1,8 mmol/l, 100 mg/dl = 2,6 mmol/l, 130 mg/dl = 3,4 mmol/l, 160 mg/dl = 4,1 mmol/l
Alto riesgo
EC o riesgo
equivalente de EC
(riesgo a
10 anos >20%)
Riesgo
moderadamente
Alto l2 FR
(riesgo a
10 anos 10·20%)
Riesgo moderado
l2 FR
(riesgo a
10 anos < 10%)
Riesgo bajo
< 2 FR
- Adecuar la ingesta en calorias totales
- Limitación especifica de alimentos según el tipo de
dislipidemia
- Ejercicio aeróbico regular
- Programas de ejercicio que evitan el incremento de peso
Nedidas generales higiénico·dietéticas
retirada de los inhibidores de proteasa?
- Tanto mas necesario cuanto mas elevadas sean las concentraciones
plasmaticas de lipidos
- Necesita de un estado basal del paciente con respuesta virológica e
inmunológica adecuadas
Tratamiento farmacológico (!)
Tratamiento farmacológico (!!)
Tratamiento farmacológico (!!!)
Hipercolesterolemia
- Estatinas farmacos de elección
- Riesgo de toxicidad !CUAL que la población general
- Limitaciones debido a las interacciones medicamentosas
Evitar inhibidores de la proteasa + simvastatina y lovastatina
(isoenzima 3A4 del citocromo P·4S0)
Evitar inhibidores de la proteasa + fluvastatina (isoenzima 2C3 del
citocromo P·4S0)
Evitar combinar los inhibidores de la proteasa con otros farmacos que
interaccionan en el citocromo P4S0
Hipercolesterolemia
- Pravastatina y atorvastatina deben ser el tratamiento de elección
- Asociación estatina/ezetimiba
Nayor descenso de c·LDL que en la población general
Ningún aumento de toxicidad
Nuchos autores abogan por iniciar dosis bajas de estatina y asociar
ezetimiba antes que incrementar dosis, debido a que ezetimiba no se
metaboliza por el citocromo P4S0
Tratamiento farmacológico (!v)
Hipercolesterolemia
- Control de enzimas hepaticas entre 2 y 12 semanas inicio tratamiento
estatinas.
- Posteriormente, al menos cada 6 meses
- La enfermedad hepatica (activa o crónica), contraindica estatinas
Alta prevalencia de coinfección por virus de la hepatitis C
Potencial hepatotoxicidad de los farmacos antirretrovirales
Tratamiento farmacológico (v)
Hipertrigliceridemia
- Fibratos farmacos de elección
- Fundamentalmente CENF!BROC!LO
- Los fibratos son generalmente bien tolerados
- Se pueden combinar con estatinas
- No es probable que produzcan interacciones con los antirretrovirales
- !nducen reducción c·LDL: buena opción en v!H + hipertrigliceridemia +
aumento moderado de c·LDL
Tratamiento farmacológico (v!)

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