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CASO CLINICO GERIATRIA

CASO CLINICO GERIATRIA

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Published by: Daniel Jesus Greenwell Aleman on Mar 27, 2011
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PRESENTACION DE CASO CLINICO

ALUMNOS:
FUENTEZ CAMPUZANO GONZALO GONZALEZ ABAD BLANCA GONZALEZ RAMIREZ MA. EUGENIA GREENWELL ALEMAN DANIEL JESUS JUAREZ JUAREZ ADELAIDA SALAZAR TAFOLLA MAGDALENA SANCHEZ ZAYAS REGINA

FICHA DE IDENTIFICACION           Nombre: García León Ángel Edad: 85 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado Lugar y fecha de nacimiento: Estado de México Nacionalidad: Mexicana Domicilio: Sin Datos Escolaridad: Sabe leer y escribir Ocupación: Desempleado Religión: Católica .

quirúrgicos.P. tratamiento por medico general. hacinamiento negativo alcoholismo desde los 20 años de edad. no cuenta con los servicios básicos de urbanización. por notas anteriores del expediente clínico refiere fibrosis pulmonar. . alimentación baja en proteínas. igual que el familiar con quien vive. E. presentando Con hemiplejia del lado izquierdo Neumonía en enero del 2011. Realiza tres comidas al día malas en cantidad y calidad.H.HISTORIA CLINICA       A. Madre finada a los 71 años de edad.P. higiene deficiente. se desconocen mas datos. Esquema de inmunizaciones desconoce.F.N. A. no tabaquismo ni toxicomanías. suspendiendo su ingesta a los 50 años. Vive en casa de su hijo. refiere enfermedad pulmonar no especificada. hasta los 50 años ingiriendo bebidas cada semana hasta llegar a la embriaguez. hace 2 años. A. refiere perdida de peso desde hace un año aproximadamente (20 kgs). exposición de humo de leña por 35 años.V. debido a HAS.C.P. Niega alérgicos. traumáticos.P. ingresado y tratado en este Hospital. HAS de 30 años de evolución desconoce tratamiento. transfucionales. Incontinencia fecal de 8 meses de evolución.

y tos productiva verde. Se agrega rinorrea hialina. adinamia. a acompañado de malestar general.A. Inicia el día 16 de marzo con dificultada para respirar.HISTORIA CLINICA  P. .  Persiste la sintomatología incrementándose por lo cual acude a valoración el día 17 de marzo del presente año. astenia. aislada no cianosante ni hemetizante. y fiebre no cuantificada.

con 6 personas sin hacinamiento. su hijo de 51 años casado con 4 hijos.HISTORIA CLINICA  Evaluación Social: Vive en casa de materiales perdurables (tabique y cemento). . obrero el cual no tiene tiempo de atenderlo percibe un bajo salario y por ello no les brinda ayuda financiera repercutiendo esto en sus hábitos higiénico dietéticos y de salud. no sale a realizar actividades fuera de la casa y se encuentra aislado y atendido por su esposa de 76 años con diagnostico de CACU de 20 años de evolución la cual es independiente en todas sus funciones.

Paciente.: signos vitales T/A 100/70. trasmisión de la voz aumentada con estertores subcrepitantes disminuidos. Abdomen plano sin alteraciones en piel.C. FR: 40 rpm. 96 lpm. TEMP: 37. con ausencia de piezas dentarias. con sibilancias.8 (bajo de peso). Talla: 1.HISTORIA CLINICA    E. reflejos osteotendinosos disminuidos. genitales acorde a la edad y sexo. adelgazado. cavidad oral moderadamente hidratada.5. Peso: 60 kg. hipotrofia bitemporal. extremidades integras. integro. F. cuello con traque central.74.F. transmisión de las vibraciones vocales reducidas. con perístasis. IMC 19. desorientado en tiempo y espacio. con cataratas bilaterales. moderadamente hidratado. . ojos con reflejos fotomotor y consensual presentes. Cráneo sin alteraciones. orientado en persona. pulsos carotideos sincrónicos. edema negativo. narinas con secreción verdosa. pulsos presentes. sin soplos. respiratorio con aplexion y amplexacion reducidas. ruidos cardiacos normales en intensidad y frecuencia. conciente.

Urea: 87. con una imagen cavitada en región apical derecha sugestiva de una bula.5.7. neutrofilos 93.4%. Glucosa: 136 mg/dl. Hb. pCO2. E. Na: 137.3. Tp.0.7. Crea: 3.7.G presenta bloqueo de rama izquierda. . BH: leucocitos 13. E. 45. Gasometría Arterial: pH 7. campos pulmonares con presencia de patrón en panal de abeja. plaquetas 275 000.46. Bill: 0. 1. Radiografía de Tórax: tejidos blandos reducidos en grosor.G.HISTORIA CLINICA        LAB.: 14. 14. K: 4. HCO3 19. Ca: 8.2.8.7%.9.: leucocitos 2/3 por campo. partes Oseas sin perdida de continuidad.8. 37.3.O.K. Tpt: 36. 28. bacterias escasas glucosa 1000 mg/dl. Nitritos negativo. linfocitos 3. con cardiomegalia. Cl: 104. pO2. INR.8.9 Hto.1.

0/6 G (Dependiente en las 6 funciones) .ESCALAS DE VALORACION KATZ.

0/8 Carece de actividades instrumentadas de la vida diaria .ESCALAS DE VALORACION Lawton.

6 .ESCALAS DE VALORACION 3  Mini Mental (MMSE) 2 1 6/30 Conciente. ni la memoria. no logra el calculo. orientado en una esfera (persona). con funciones mentales superiores limitadas.

ESCALAS DE VALORACION  Depresión Geriátrica 15/15 Depresión Severa 15 .

Valorar algún proceso patológico (oncológico). motivo por el cual es dependiente.Y riesgo de mala nutrición. ni la memoria). . con deterioro funcional alto.CONCLUSION DIAGNOSTICA Neumonía Adquirida en la Comunidad Enfermedad renal aguda HAS controlado Fibrosis pulmonar Bloque de rama izquierda       Paciente de 85 años de edad. Asociado a comorbilidades. incontinencia fecal y depresión (trastorno del afecto). con funciones mentales superiores limitadas (no logra el calculo. con incapacidad para desarrollar las actividades básicas e instruméntales. geriátrico presentando dismovilidad. con datos de Sx.

Colocación de un reloj y calendario en la habitación del paciente. protección de salientes óseas. con 600 gr. c/24 hrs.). cuantificar uresis por turno.        1.. placa dental. glicemia prepandial y reportar menor de 80 y mas de 180. p/24 2.otros Interconsulta con el servicio de psicología y psiquiatría   . vigilar datos de dificultad respiratoria. Diluir en sol.. c/24. Oximetría de pulso. MNB c/pulmicot c/12. . De proteína. Signos vitales por turno. vigilar numero y características de evacuaciones. Proporcionar objetos transicionales 5.. T/A 2 por turno. reportar mayor de 38 grados. Proporcionar un ambiente de tranquilidad. realizar baño de acuerdo a costumbres del paciente. Aloperidol 5 mg. ceftriaxona 2 gr. Vo. Salina y pasar a las 22:00 hrs. fisioterapia pulmonar dos por turno.. cama con barandales arriba. con trol especifico de líquidos. c/24. 3.. Contar con sus aparatos auxiliares (lentes. O2 X puntas PN 3litros por minuto. bastón etc. curva térmica.. 4.dieta: PLAN TERAPEUTICO Papilla de 1800 calorías. líquidos a libre demanda en posición semifowler.soluciones Fisiológica 500 ml. Vo. almodipino 5 mg. MNB c/convibent c/6 hrs. cambios de posición cada 2 horas.medicamentos: Omeprazol 40 mg.cuidados específicos de enfermería. apoyo psicológico al paciente en todo momento.

Orientación a familiares y cuidador primario sobre la importancia de realizar ejercicios pasivos activos para la funcionalidad del paciente. y ocupacional. Integración social (integral. Orientación en la terapia física. orientación etc. Contar con redes de apoyo centrales Orientación dietetico-higienico. integradora. Orientación sobre la importancia de la administración de medicamentos en sus horarios establecidos.) Apoyo psicológico en todo momento (Dejar que ventile sus sentimientos. Uso de medias de compresión neumática. Asistencia geronto-geriatrica periódica . tener empatía y que se sienta escuchado). terapéutica y rehabilitación).RECOMENDACIONES PARA LA CASA            Proporcionar un ambiente tranquilo( iluminación. integrada.( higiene del sueño) Orientación sobre cambios de posición con ortesis (protección de salientes Oseas).

 GRACIAS .

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