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República de Colombia

Ministerio de la Protección Social


Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia de la Fuente de Lleras
Dirección de Protección

MODELO DE INFORME PSICOLÓGICO PARD

REGIONAL: CENTRO ZONAL


MUNICIPIO (Comisaria de Familia, Inspección de Policía)
HISTORIA DE ATENCIÓN No.

INFORMACIÓN PERSONAL DEL NIÑO, NIÑA, EL O LA ADOLESCENTE O JOVEN

NOMBRES Y APELLIDOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO EDAD

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE

PADRE OCUPACIÓN

MADRE OCUPACIÓN

TELÉFONO (S)

REMITIDO POR:

MOTIVO DE ATENCIÓN EN PSICOLOGIA: INDIVIDUAL O DE GRUPO FAMILIAR

PSICODIAGNOSTICO Y CONCEPTO (Resumen, instrumentos y resultados según caso: emocional, cognitivo, vincular y
de personalidad)

F14.PM03 Versión 1.0


República de Colombia
Ministerio de la Protección Social
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia de la Fuente de Lleras
Dirección Técnica

PLAN DE INTERVENCIÓN NUCLEOS DE TRABAJO

AVANCES PROCESO: Actividades desarrolladas y resultados hasta la fecha del reporte

RECOMENDACIONES

NOMBRE DE QUIEN ELABORÓ: FIRMA:


CARGO: NOMBRE.

F14.PM03 Versión 1.0


F14.PM03 Versión 1.0
INSTRUCTIVO

1. HISTORIA SOCIO FAMILIAR: Registre el numero de historia a la cual pertenece el niño, niña o
adolescente
2. INFORMACIÓN PERSONAL:
2.1. NOMBRES Y APELLIDOS: Registre los nombres y apellidos de el niño, niña o adolescente
2.2. EDAD: Registre la edad del niño, niña o adolescente
2.3. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Indique el numero de documento del niño, niña o adolescente y su
lugar de expedición.
2.4. PADRE: Indique el nombre del padre del niño, niña o adolescente.
2.5. OCUPACIÓN: Indique la ocupación del padre del niño, niña o adolescente.
2.6. MADRE: Indique el nombre de la madre del niño, niña o adolescente.
2.7. OCUPACIÓN: Indique la ocupación de la madre del niño, niña o compañero permanente.
2.8. TELÉFONO (S): Registre el numero o números de teléfonos donde se puede localizar al niño, niña o
adolescente y a sus padres.
2.9. REMITIDO POR: Registre el nombre del profesional que realizo la remisión al psicólogo
3.0. JUSTIFICACIÓN: Realice una breve justificación sobre el informe psicológico realizado.
4.PROBLEMA Y SITUACIÓN ACTUAL: Realice una pequeña reseña de la situación en la que se
encuentra el niño, niña o adolescente.
5. TEMAS DEL INFORME: Especifique las evidencias obtenidas en el estudio de acuerdo a cada uno de
los temas propuestos.