BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

es decir. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. e. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. a. MATERIAL. Rochester. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. l. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. Hoja y mango de bisturí. (3 French = 1 milímetro). gasas y pinzas para limpieza de piel d. h. b. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. vendas elásticas microporo). Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. Algodones. Pinzas hemostásicas: Kelly. m. Guantes estériles. c. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. es para evitar la obstrucción del tubo. g. Campos estériles. y un tubo de 28 a 32 Fr. i.El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. Tijeras: k. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. j. dirigido apicalmente para el neumotórax. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 1. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona).

que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. 5. Se realiza asepsia local con yodopovidona. 7. Se procede a establecer el sitio de la insición. 6. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. (Es preferible una disección subcutánea diagonal. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). en la piel paralela al borde costal.2. 3. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. 4. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. del hemitórax afectado. y se cubre con campos estériles. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media.

asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural.cada costilla) para abrir la pleura parietal. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. metiendo la punta en el vaso de agua. al espacio pleural. 13. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. 10. 9. y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. 12. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. 8. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. Se conecta la sonda al sello de agua. 11. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural.

se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . rápido y girando a la vez. De presentarse colapso pulmonar. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. yodopovidona. o realizar cirugía.    Asepsia de la herida. Técnica. 3. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda. Sección de la sutura. Se administra analgesia. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. 1. Material: guantes. Se toma control radiológico a las 24 horas. 2. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). Durante esta maniobra. Control radiológico adecuado. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. bisturi.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. gasas.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Edema pulmonar por reexpansión rápido. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Fístula broncopleural. Lesión de órgano abdominal. Infección pleural. Neumotórax.    COMPLICACIONES. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal. Laceración diafragmática pulmonar. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. Posición extrapleural de la sonda. solicitando telerradiografía de tórax. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Reacción vaso vagal. Dolor.después de retirar la sonda. Enfisema subcutáneo.

El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. Hemotórax. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. Quilotórax y Empiema. ya que permite drenar de manera unidireccional. 2 o incluso 3 frascos.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. uno de los cuales va a llevar un tubo largo. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. Dicho sistema puede ser de 1. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua.

Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). la fecha.El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema.  Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.  Debe estar sellado herméticamente.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje.

 Permite un adecuado drenaje de líquidos. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos.  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado. ya que éstos se quedaran en el frasco recolector. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco.  Deben estar bien cerrados.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos. el primero debe estar bien cerrado con su tapa. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . la cual debe contener 2 orificios. cada orificio va a contener un t bo u pequeño.

el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). en base a su profundidad bajo el agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. por debajo del nivel del agua.  Para el tercer frasco. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. su tapa va a llevar 3 orificios. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas.  Permite controlar el nivel de succión. En el caso del segundo frasco.y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera.  Se debe mantener una succión continua del manómetro. el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. usualmente a 15-20 cm. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. por debajo del nivel. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores.

Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua. Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores.Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

 En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos.Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector.  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. 4. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara. con el sello de agua.  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo. si es mucha se debe cambiar el frasco.  Permanentemente debe estar disponible. 2. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo. ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . un equipo de "clampeo".  Cuando sea necesario el transporte del paciente. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1. 3.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema. Traslado del paciente. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco.

Hemotórax Grado III ò Masivo.-Espontáneos. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano. vasos intercostales. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. Acúmulo aproximado entre 351. debido a las superficies lisas.. Hemotórax Grado II ò Moderado. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. Acúmulo aproximado de 350 ml. a la percusión se ubica entre 2ª. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática.3ª4ª espacio intercostal. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar.1500 ml.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2. Acúmulo mayor a 1501 ml. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal.. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Iatrogénicos 3. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal.

que se atenúa de atrás adelante. por delante. en medio del tejido celular. y en el cual se alojan. comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. la vena intercostales por arriba. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. empiezan. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. y se distinguen intercostales externos e interno. en el esternón y se detienen. en el ángulo de las costillas. por detrás. entre ellos se encuentra un espacio. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta.

-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea. Disnea. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. de sangre que se aloje en el espacio pleural. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico.Cuadro Clínico. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. por lo menos 4 veces en 24 horas. de ser posible de pie o sentado en la cama. es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente.

Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales.. Por lo menos 3 horas.acúmulo sanguíneo. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. Después de realizarse la pleurotomía. 3. el objetivo de esta técnica quirúrgica.. --La sangre drenada puede ser autotransfundida.-Fibrotórax. fibrotórax e infección. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. 4. de sangre o bien 300 ml/hr. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA. *Presencia de objetos empalados.-Derrame Pleural. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural.Infección Pleural. los cuales se sacan únicamente en cirugía.La retención de coágulos 2. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . --Permite disminuir la sangre de empiema.

El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. Una vez hecho el diagnóstico. tras una aortografía. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. La segunda causa es la iatrogenia. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. Clínicamente encontrará un paciente en shock. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. dando lugar a un derrame tabicado. está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). igual o superior a 1500 ml. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. hipóxico. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. coloides y sangre).HEMOTÓRAX MASIVO. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades.

consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. Una vez se ha drenado el hemotórax. rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. así como sus complicaciones. lesión de grandes vasos. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. Toracocentesis y biopsias pleurales. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. Cateterismos centrales. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Si se sospecha taponamiento cardíaco.

se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio. el paciente debe estar en decúbito lateral. Se anestesia la piel.0 a 36. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. hay calibres desde 8. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax. Cuando el drenaje se coloca por un DP. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido.0 French no tienen dilatadores. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores.0 French. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . pero los menores de 12. el periostio y la pleura parietal.

se procede a la disección de la musculatura. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. 3) Tubo torácico quirúrgico. Está constituida por dos tubos. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Son los más utilizados. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. La anestesia. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Es similar al anterior. Solo se utilizan en casos de neumotórax. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. 2) Tubo torácico de toracostomía. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. uno rígido externo y otro flexible en su interior. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle).

La tercera cámara está graduada. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible.la inspiración. La segunda cámara es un sello subacuático. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . En la espiración. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. cuando la presión se hace positiva. Son los utilizados actualmente. Es importante conectarla correctamente. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. 2) Sistemas comerciales de drenaje. lo que impide la entrada de aire.

Si no se consigue repermeabilizar el tubo. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo.000 U). las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Si el paciente está con aspiración. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda.Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si no se mueve. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. esta hay que desconectarla previamente. hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. hay que retirarlo. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural. o desde el orificio de entrada del tubo. en ausencia de aspiración. Valoración de fuga aérea Cuando. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural.

una jeringa que conecte con el tubo. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. después se le pone un apósito compresivo. Para extraer el tubo. con lo que la presión pleural llega a ser positiva. No suele ser necesario suturar el orificio. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio.

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