BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

MATERIAL. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. Algodones. y un tubo de 28 a 32 Fr. Rochester. (3 French = 1 milímetro). Tijeras: k. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). g. 1. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). a. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. h. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. gasas y pinzas para limpieza de piel d. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. i. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. es decir. Guantes estériles. m. l. b. Pinzas hemostásicas: Kelly. es para evitar la obstrucción del tubo. Campos estériles. e. dirigido apicalmente para el neumotórax. vendas elásticas microporo). Hoja y mango de bisturí. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. c. j.

*Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. (Es preferible una disección subcutánea diagonal. 3. 4. Se procede a establecer el sitio de la insición. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media. 7. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). Se realiza asepsia local con yodopovidona.2. del hemitórax afectado. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. y se cubre con campos estériles. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. 5. en la piel paralela al borde costal. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. 6.

8.cada costilla) para abrir la pleura parietal. Se conecta la sonda al sello de agua. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). 11. 9. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. 13. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural. 10. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. al espacio pleural. asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. 12. metiendo la punta en el vaso de agua.

o realizar cirugía. rápido y girando a la vez. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. Control radiológico adecuado. 3. Se administra analgesia. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. gasas. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda. De presentarse colapso pulmonar.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. 2. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). Material: guantes. Técnica. 1.    Asepsia de la herida. Sección de la sutura. Se toma control radiológico a las 24 horas. bisturi. yodopovidona. Durante esta maniobra. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

Infección pleural. Reacción vaso vagal. solicitando telerradiografía de tórax. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Hemotórax por lesión de un vaso intercostal. Enfisema subcutáneo. Fístula broncopleural.    COMPLICACIONES. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Posición extrapleural de la sonda. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones.después de retirar la sonda. Neumotórax. Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Edema pulmonar por reexpansión rápido. Dolor. Lesión de órgano abdominal. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. Laceración diafragmática pulmonar.

uno de los cuales va a llevar un tubo largo. 2 o incluso 3 frascos. segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. Hemotórax. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. Dicho sistema puede ser de 1. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. ya que permite drenar de manera unidireccional. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante).SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Quilotórax y Empiema. Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua.

 Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada. Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. la fecha.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema.  Debe estar sellado herméticamente. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar.El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua.

ya que éstos se quedaran en el frasco recolector. cada orificio va a contener un t bo u pequeño. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado. la cual debe contener 2 orificios.  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.  Permite un adecuado drenaje de líquidos. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco.  Deben estar bien cerrados.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. el primero debe estar bien cerrado con su tapa. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente.

En el caso del segundo frasco. por debajo del nivel. a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores.  Se debe mantener una succión continua del manómetro. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. su tapa va a llevar 3 orificios. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm).  Permite controlar el nivel de succión. en base a su profundidad bajo el agua.y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. usualmente a 15-20 cm. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. por debajo del nivel del agua.  Para el tercer frasco.

Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua. Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador.Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores.

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un equipo de "clampeo". NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1. 2. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  Permanentemente debe estar disponible.Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema. 4.  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. Traslado del paciente. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema. con el sello de agua.  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo. 3.  Cuando sea necesario el transporte del paciente. si es mucha se debe cambiar el frasco.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos.

arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante.3ª4ª espacio intercostal. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA.Iatrogénicos 3.-Espontáneos. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. Acúmulo aproximado entre 351. Hemotórax Grado III ò Masivo. Acúmulo aproximado de 350 ml. vasos intercostales.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2.1500 ml. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal... a la percusión se ubica entre 2ª. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar. Hemotórax Grado II ò Moderado. Acúmulo mayor a 1501 ml. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. debido a las superficies lisas.

la vena intercostales por arriba.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. y en el cual se alojan. entre ellos se encuentra un espacio. comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. que se atenúa de atrás adelante. empiezan. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. y se distinguen intercostales externos e interno. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. por delante. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. por detrás. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en el ángulo de las costillas. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. en el esternón y se detienen. en medio del tejido celular. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes.

por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. Disnea. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado.Cuadro Clínico. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. por lo menos 4 veces en 24 horas. Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. de sangre que se aloje en el espacio pleural. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. de ser posible de pie o sentado en la cama.

--Permite disminuir la sangre de empiema. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales.. 3. de sangre o bien 300 ml/hr. 4.-Fibrotórax. --La sangre drenada puede ser autotransfundida. fibrotórax e infección. Después de realizarse la pleurotomía. los cuales se sacan únicamente en cirugía.acúmulo sanguíneo.-Derrame Pleural. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml.. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .La retención de coágulos 2. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. el objetivo de esta técnica quirúrgica. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA. Por lo menos 3 horas. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural. *Presencia de objetos empalados.Infección Pleural.

está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. hipóxico. pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. coloides y sangre). Clínicamente encontrará un paciente en shock. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. La segunda causa es la iatrogenia. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. Una vez hecho el diagnóstico. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.HEMOTÓRAX MASIVO. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. tras una aortografía. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. igual o superior a 1500 ml. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. dando lugar a un derrame tabicado. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas.

Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. Una vez se ha drenado el hemotórax.consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. lesión de grandes vasos. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). Toracocentesis y biopsias pleurales. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. Cateterismos centrales. Si se sospecha taponamiento cardíaco. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. así como sus complicaciones. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos.

Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. hay calibres desde 8. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Cuando el drenaje se coloca por un DP. el periostio y la pleura parietal. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio.0 French. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido.0 French no tienen dilatadores. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural.0 a 36. el paciente debe estar en decúbito lateral. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). pero los menores de 12. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. Se anestesia la piel. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. se hace una incisión según el calibre de tubo a usar.

pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Solo se utilizan en casos de neumotórax. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. 3) Tubo torácico quirúrgico. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. Son los más utilizados. tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. Está constituida por dos tubos. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. se procede a la disección de la musculatura. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. 2) Tubo torácico de toracostomía. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. La anestesia. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. uno rígido externo y otro flexible en su interior. Es similar al anterior. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos.

ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. lo que impide la entrada de aire. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. La segunda cámara es un sello subacuático. 2) Sistemas comerciales de drenaje. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. Son los utilizados actualmente. la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene.la inspiración. La tercera cámara está graduada. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. En la espiración. cuando la presión se hace positiva. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. Es importante conectarla correctamente.

Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural. en ausencia de aspiración. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios.000 U). El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís.Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Si no se mueve. Valoración de fuga aérea Cuando. las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). hay que retirarlo. Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si el paciente está con aspiración. Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. esta hay que desconectarla previamente. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. o desde el orificio de entrada del tubo. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse.

con lo que la presión pleural llega a ser positiva.una jeringa que conecte con el tubo. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. después se le pone un apósito compresivo. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. Para extraer el tubo. No suele ser necesario suturar el orificio. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax.

Stevenson R. Betanzo F. et al Am J Surg 1988. Paull D. Oettinger R. Rev Chil Cir 1996. Rev Chil Cir 1986.REFERENCIA Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. 1. 5: 91-8 4. 155: 693-5 5. Boza C. et al: Traumatismos torácicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavière. 48: 337-42 : Hemoneumotórax traumático en el área Sur Oriente de Santiago. De La Torre JM. Abuauad R. Anderson R: Introducer NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Guyton S. et al : Técnica quirúrgica: Drenajes torácicos. 133: 91-2 6. Rev Chil Cir 1999. 38: 71-4 3. Cuad Cir 1991. J Chir Paris 1996. 51: 29-33 2. Campero E. Sánchez A. Aguilera H: Técnica Quirúrgica: Pleurotomía. Schultz H. Valette H.

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