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Pleurotomia y hemotorax otoño 2010

Pleurotomia y hemotorax otoño 2010

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BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. Algodones. g. Rochester. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. h. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. l. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. b. Hoja y mango de bisturí. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). un tubo de 24 ± 28 Fr (French). m.El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. es decir. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. (3 French = 1 milímetro). dirigido apicalmente para el neumotórax. Guantes estériles. c. vendas elásticas microporo). gasas y pinzas para limpieza de piel d. es para evitar la obstrucción del tubo. Campos estériles. 1. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. a. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. e. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. Tijeras: k. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. y un tubo de 28 a 32 Fr. j. i. Pinzas hemostásicas: Kelly. MATERIAL. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

4. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%.2. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media. 7. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. 3. y se cubre con campos estériles. 6. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. (Es preferible una disección subcutánea diagonal. Se realiza asepsia local con yodopovidona. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. 5. en la piel paralela al borde costal. del hemitórax afectado. Se procede a establecer el sitio de la insición.

asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. metiendo la punta en el vaso de agua. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. 13. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. 10. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura).cada costilla) para abrir la pleura parietal. pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. al espacio pleural. 8. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural. Se conecta la sonda al sello de agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 9. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural. 12. 11. y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje.

Durante esta maniobra. rápido y girando a la vez. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). De presentarse colapso pulmonar. se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. Control radiológico adecuado. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. 2. yodopovidona. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .    Asepsia de la herida. Sección de la sutura. Se toma control radiológico a las 24 horas. gasas.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. 3. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. o realizar cirugía. 1. Material: guantes. bisturi. Técnica. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda. Se administra analgesia.

Dolor.    COMPLICACIONES. solicitando telerradiografía de tórax. Lesión de órgano abdominal. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Infección pleural. Edema pulmonar por reexpansión rápido.después de retirar la sonda. Posición extrapleural de la sonda. Enfisema subcutáneo. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Reacción vaso vagal. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Fístula broncopleural. Neumotórax. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Laceración diafragmática pulmonar. Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal.

ya que permite drenar de manera unidireccional. Quilotórax y Empiema.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). Dicho sistema puede ser de 1. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. Hemotórax. en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. uno de los cuales va a llevar un tubo largo. 2 o incluso 3 frascos. la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente.

Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.  Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada.  Debe estar sellado herméticamente.El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema. Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. la fecha.

 Permite un adecuado drenaje de líquidos. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. ya que éstos se quedaran en el frasco recolector.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos. cada orificio va a contener un t bo u pequeño. el primero debe estar bien cerrado con su tapa.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). la cual debe contener 2 orificios. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco.  Deben estar bien cerrados. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . su tapa va a llevar 3 orificios. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión.  Para el tercer frasco. por debajo del nivel del agua. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera. en base a su profundidad bajo el agua. En el caso del segundo frasco. el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. usualmente a 15-20 cm.  Permite controlar el nivel de succión. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación.y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. por debajo del nivel. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua.  Se debe mantener una succión continua del manómetro.

Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores. Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

 Permanentemente debe estar disponible. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo. ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua. si es mucha se debe cambiar el frasco. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.  Cuando sea necesario el transporte del paciente. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. 4. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara.  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos.  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje. 2. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. con el sello de agua. Traslado del paciente. un equipo de "clampeo". 3. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema.

a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. Hemotórax Grado II ò Moderado.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .1500 ml.Iatrogénicos 3. Acúmulo aproximado de 350 ml. a la percusión se ubica entre 2ª. Acúmulo mayor a 1501 ml.. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA.-Espontáneos. vasos intercostales.. Hemotórax Grado III ò Masivo.3ª4ª espacio intercostal. Acúmulo aproximado entre 351. debido a las superficies lisas. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática.

por delante. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. y se distinguen intercostales externos e interno. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. empiezan. comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. que se atenúa de atrás adelante. en medio del tejido celular. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. en el ángulo de las costillas. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. en el esternón y se detienen. y en el cual se alojan. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . por detrás. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. la vena intercostales por arriba.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. entre ellos se encuentra un espacio.

Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. de ser posible de pie o sentado en la cama. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. Disnea. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea.Cuadro Clínico. por lo menos 4 veces en 24 horas. de sangre que se aloje en el espacio pleural.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural.

3.La retención de coágulos 2. de sangre o bien 300 ml/hr. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. el objetivo de esta técnica quirúrgica. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. fibrotórax e infección. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA. --Permite disminuir la sangre de empiema.acúmulo sanguíneo. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. Después de realizarse la pleurotomía..Infección Pleural. los cuales se sacan únicamente en cirugía. 4. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . --La sangre drenada puede ser autotransfundida.-Derrame Pleural.-Fibrotórax. *Presencia de objetos empalados. Por lo menos 3 horas. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas.. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural.

pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La segunda causa es la iatrogenia. hipóxico. coloides y sangre). por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. dando lugar a un derrame tabicado. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. tras una aortografía.HEMOTÓRAX MASIVO. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. igual o superior a 1500 ml. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. Una vez hecho el diagnóstico. Clínicamente encontrará un paciente en shock. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes.

lesión de grandes vasos. Una vez se ha drenado el hemotórax. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. Cateterismos centrales. así como sus complicaciones. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. Si se sospecha taponamiento cardíaco.consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. Toracocentesis y biopsias pleurales. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia.

Se anestesia la piel. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). hay calibres desde 8.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax.0 a 36. el periostio y la pleura parietal. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio. el paciente debe estar en decúbito lateral.0 French no tienen dilatadores.0 French. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido. Cuando el drenaje se coloca por un DP. pero los menores de 12. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía.

para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Solo se utilizan en casos de neumotórax. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. 2) Tubo torácico de toracostomía. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. Son los más utilizados. tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. Es similar al anterior. Está constituida por dos tubos. uno rígido externo y otro flexible en su interior.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. 3) Tubo torácico quirúrgico. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. se procede a la disección de la musculatura. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema.

Es importante conectarla correctamente. En la espiración. 2) Sistemas comerciales de drenaje. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac.la inspiración. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. La tercera cámara está graduada. cuando la presión se hace positiva. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. lo que impide la entrada de aire. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. La segunda cámara es un sello subacuático. Son los utilizados actualmente.

Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. hay que retirarlo. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios. Si el paciente está con aspiración. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión.000 U). hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). esta hay que desconectarla previamente. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. Si no se mueve. o desde el orificio de entrada del tubo. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural.Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. Valoración de fuga aérea Cuando. en ausencia de aspiración. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

después se le pone un apósito compresivo. No suele ser necesario suturar el orificio. Para extraer el tubo. con lo que la presión pleural llega a ser positiva. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado.una jeringa que conecte con el tubo.

155: 693-5 5.REFERENCIA Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. Rev Chil Cir 1986. Boza C. Paull D. 48: 337-42 : Hemoneumotórax traumático en el área Sur Oriente de Santiago. Oettinger R. et al: Traumatismos torácicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Aguilera H: Técnica Quirúrgica: Pleurotomía. J Chir Paris 1996. 5: 91-8 4. Stevenson R. 133: 91-2 6. 51: 29-33 2. Rev Chil Cir 1996. Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavière. Abuauad R. Valette H. Sánchez A. Anderson R: Introducer NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Campero E. et al : Técnica quirúrgica: Drenajes torácicos. 1. et al Am J Surg 1988. De La Torre JM. Guyton S. Cuad Cir 1991. Rev Chil Cir 1999. Betanzo F. 38: 71-4 3. Schultz H.

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