BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

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PLEUROTOMÍA

e. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. Hoja y mango de bisturí. es para evitar la obstrucción del tubo. (3 French = 1 milímetro). a. MATERIAL. vendas elásticas microporo). g. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. Rochester. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . PREPARACIÓN Y TÉCNICA. i. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. Pinzas hemostásicas: Kelly. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. b. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). dirigido basalmente para drenar un hemotórax. y un tubo de 28 a 32 Fr. Campos estériles. m. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). dirigido apicalmente para el neumotórax. h. 1. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. j. es decir. c. l. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. Guantes estériles.El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. Algodones. Tijeras: k. gasas y pinzas para limpieza de piel d.

*Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media. 7. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en la piel paralela al borde costal. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. 6. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. 4. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. Se realiza asepsia local con yodopovidona. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. y se cubre con campos estériles. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). del hemitórax afectado. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. (Es preferible una disección subcutánea diagonal.2. 5. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. 3. Se procede a establecer el sitio de la insición. donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior.

Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). 13. y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. 12. asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. metiendo la punta en el vaso de agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 9. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. 11.cada costilla) para abrir la pleura parietal. 10. al espacio pleural. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. Se conecta la sonda al sello de agua. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. 8. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza.

Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro).    Asepsia de la herida. 3. Material: guantes. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. Control radiológico adecuado. 2. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda. gasas. rápido y girando a la vez. o realizar cirugía. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. Se administra analgesia. bisturi. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. Se toma control radiológico a las 24 horas. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. 1.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. De presentarse colapso pulmonar. Sección de la sutura. Durante esta maniobra. yodopovidona. Técnica.

Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. Reacción vaso vagal. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Edema pulmonar por reexpansión rápido. Lesión de órgano abdominal. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado.    COMPLICACIONES. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal. Fístula broncopleural. Laceración diafragmática pulmonar.después de retirar la sonda. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Dolor. Infección pleural. solicitando telerradiografía de tórax. Neumotórax. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Posición extrapleural de la sonda. Enfisema subcutáneo.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. Quilotórax y Empiema. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). ya que permite drenar de manera unidireccional. 2 o incluso 3 frascos. Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). uno de los cuales va a llevar un tubo largo. segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. Dicho sistema puede ser de 1. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. Hemotórax.

 Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar.El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. la fecha.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.  Debe estar sellado herméticamente.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente. Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).

En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos. el primero debe estar bien cerrado con su tapa.  Deben estar bien cerrados. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado.  Permite un adecuado drenaje de líquidos.  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). ya que éstos se quedaran en el frasco recolector. la cual debe contener 2 orificios. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos. cada orificio va a contener un t bo u pequeño. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente.

por debajo del nivel del agua.  Se debe mantener una succión continua del manómetro. usualmente a 15-20 cm. sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. En el caso del segundo frasco. el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores. por debajo del nivel. en base a su profundidad bajo el agua. el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión.y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. su tapa va a llevar 3 orificios. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera.  Permite controlar el nivel de succión. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Para el tercer frasco.

Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua. por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador.Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

 Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector. 4. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1.  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje.  Permanentemente debe estar disponible. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. 3. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema.  Cuando sea necesario el transporte del paciente.  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. Traslado del paciente. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos. si es mucha se debe cambiar el frasco.Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales. con el sello de agua. un equipo de "clampeo".  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos. 2. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua.

HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. Acúmulo aproximado entre 351. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. vasos intercostales. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA.-Espontáneos.Iatrogénicos 3. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . a la percusión se ubica entre 2ª. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA.3ª4ª espacio intercostal. Hemotórax Grado II ò Moderado.. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal. debido a las superficies lisas. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática. Hemotórax Grado III ò Masivo.1500 ml.. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2. Acúmulo aproximado de 350 ml. Acúmulo mayor a 1501 ml. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.

y en el cual se alojan. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. por delante. la vena intercostales por arriba. que se atenúa de atrás adelante. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. por detrás. empiezan. en medio del tejido celular. entre ellos se encuentra un espacio. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. en el ángulo de las costillas.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. y se distinguen intercostales externos e interno. en el esternón y se detienen. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago.

por lo menos 4 veces en 24 horas. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Cuadro Clínico. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. de sangre que se aloje en el espacio pleural. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea. es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. de ser posible de pie o sentado en la cama. Disnea.

*Desbridamiento de tejidos desvitalizados.. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml. *Presencia de objetos empalados. los cuales se sacan únicamente en cirugía. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural. Por lo menos 3 horas.-Derrame Pleural. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Hemotórax Masivo: Se considera masivo. 4.La retención de coágulos 2. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. Después de realizarse la pleurotomía. --Permite disminuir la sangre de empiema. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA. 3.-Fibrotórax. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. fibrotórax e infección.Infección Pleural. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. --La sangre drenada puede ser autotransfundida.. el objetivo de esta técnica quirúrgica. de sangre o bien 300 ml/hr.acúmulo sanguíneo.

Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. dando lugar a un derrame tabicado. coloides y sangre). con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades.HEMOTÓRAX MASIVO. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. igual o superior a 1500 ml. está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. Clínicamente encontrará un paciente en shock. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). tras una aortografía. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. La segunda causa es la iatrogenia. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Una vez hecho el diagnóstico. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. hipóxico. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante.

En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. lesión de grandes vasos. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). Cateterismos centrales. Si se sospecha taponamiento cardíaco. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Toracocentesis y biopsias pleurales. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. Una vez se ha drenado el hemotórax.consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. así como sus complicaciones. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos.

Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. el periostio y la pleura parietal. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. pero los menores de 12. Cuando el drenaje se coloca por un DP. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. el paciente debe estar en decúbito lateral. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores.0 French no tienen dilatadores.0 a 36. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). hay calibres desde 8. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio. Se anestesia la piel. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía.0 French. se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax.

sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. La anestesia. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Son los más utilizados. se procede a la disección de la musculatura. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. 2) Tubo torácico de toracostomía. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. Solo se utilizan en casos de neumotórax. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). 3) Tubo torácico quirúrgico.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. Está constituida por dos tubos. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. uno rígido externo y otro flexible en su interior. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. Es similar al anterior. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa.

Son los utilizados actualmente. lo que impide la entrada de aire. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. La tercera cámara está graduada. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión.la inspiración. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. cuando la presión se hace positiva. La segunda cámara es un sello subacuático. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. 2) Sistemas comerciales de drenaje. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. Es importante conectarla correctamente. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. En la espiración.

Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si el paciente está con aspiración. Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Valoración de fuga aérea Cuando. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.000 U). El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. Si no se mueve. hay que retirarlo. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. o desde el orificio de entrada del tubo. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. esta hay que desconectarla previamente. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios.Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). en ausencia de aspiración. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema.

impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. con lo que la presión pleural llega a ser positiva. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. después se le pone un apósito compresivo. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. No suele ser necesario suturar el orificio. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Para extraer el tubo.una jeringa que conecte con el tubo.

38: 71-4 3. Sánchez A. Boza C. Oettinger R. Campero E. 5: 91-8 4. 48: 337-42 : Hemoneumotórax traumático en el área Sur Oriente de Santiago. et al : Técnica quirúrgica: Drenajes torácicos. Schultz H. Rev Chil Cir 1986. Anderson R: Introducer NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 51: 29-33 2. J Chir Paris 1996. Guyton S. Betanzo F. et al: Traumatismos torácicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Rev Chil Cir 1999. Paull D. 155: 693-5 5. Aguilera H: Técnica Quirúrgica: Pleurotomía. Abuauad R. Valette H. 1.REFERENCIA Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavière. et al Am J Surg 1988. De La Torre JM. Rev Chil Cir 1996. Cuad Cir 1991. 133: 91-2 6. Stevenson R.

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