BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

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PLEUROTOMÍA

h. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. MATERIAL. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. vendas elásticas microporo). Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. (3 French = 1 milímetro). y jeringa de 5 ml para la lidocaína. dirigido apicalmente para el neumotórax. Tijeras: k. e. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. i.El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. Algodones. Campos estériles. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. l. es para evitar la obstrucción del tubo. es decir. gasas y pinzas para limpieza de piel d. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). Hoja y mango de bisturí. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). c. y un tubo de 28 a 32 Fr. Pinzas hemostásicas: Kelly. m. a. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Rochester. 1. j. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. Guantes estériles. b. g.

Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. y se cubre con campos estériles. (Es preferible una disección subcutánea diagonal. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. Se procede a establecer el sitio de la insición. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media.2. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). 5. Se realiza asepsia local con yodopovidona. 4. 6. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. en la piel paralela al borde costal. 3. del hemitórax afectado. 7. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

8. 9. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. 12.cada costilla) para abrir la pleura parietal. pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural. asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. Se conecta la sonda al sello de agua. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. 11. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. 10. 13. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. metiendo la punta en el vaso de agua. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural. y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. al espacio pleural.

Control radiológico adecuado. Material: guantes. bisturi. Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. rápido y girando a la vez. 2. Durante esta maniobra. 3. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. gasas. o realizar cirugía. yodopovidona. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda.    Asepsia de la herida. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. Se administra analgesia. se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. De presentarse colapso pulmonar. Técnica. Se toma control radiológico a las 24 horas. 1. Sección de la sutura.

Posición extrapleural de la sonda. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. Lesión de órgano abdominal.después de retirar la sonda. Dolor. Enfisema subcutáneo. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal. Infección pleural. Fístula broncopleural. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria. Edema pulmonar por reexpansión rápido. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. Laceración diafragmática pulmonar.    COMPLICACIONES. Reacción vaso vagal. solicitando telerradiografía de tórax. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Neumotórax. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención.

la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. Quilotórax y Empiema.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. ya que permite drenar de manera unidireccional. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). 2 o incluso 3 frascos. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. Hemotórax. Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Dicho sistema puede ser de 1. uno de los cuales va a llevar un tubo largo. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua.

El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.  Debe estar sellado herméticamente. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.  Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos. la fecha. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje.

Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales. ya que éstos se quedaran en el frasco recolector. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente. cada orificio va a contener un t bo u pequeño. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco.  Deben estar bien cerrados.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente. la cual debe contener 2 orificios. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Permite un adecuado drenaje de líquidos. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado. el primero debe estar bien cerrado con su tapa.Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos.

y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. por debajo del nivel del agua. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. su tapa va a llevar 3 orificios. En el caso del segundo frasco. por debajo del nivel. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. usualmente a 15-20 cm.  Permite controlar el nivel de succión. a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua).  Se debe mantener una succión continua del manómetro. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas. el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores. en base a su profundidad bajo el agua.  Para el tercer frasco. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue.

Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores. por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua.

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un equipo de "clampeo". NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. con el sello de agua. si es mucha se debe cambiar el frasco.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector.  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. Traslado del paciente. 4. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara.Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1.  Permanentemente debe estar disponible. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo.  Cuando sea necesario el transporte del paciente.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos.  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje. 3. 2. ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo.

Acúmulo aproximado de 350 ml. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve.. Acúmulo aproximado entre 351. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. Acúmulo mayor a 1501 ml. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA.. a la percusión se ubica entre 2ª. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar.1500 ml. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. Hemotórax Grado II ò Moderado.Iatrogénicos 3. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2. Hemotórax Grado III ò Masivo. debido a las superficies lisas. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática.-Espontáneos.3ª4ª espacio intercostal.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. vasos intercostales. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.

en el esternón y se detienen. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. en medio del tejido celular. empiezan. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. entre ellos se encuentra un espacio.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en el ángulo de las costillas. por detrás. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. y en el cual se alojan. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. la vena intercostales por arriba. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. que se atenúa de atrás adelante. por delante. y se distinguen intercostales externos e interno.

pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. de sangre que se aloje en el espacio pleural. es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. de ser posible de pie o sentado en la cama. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax.Cuadro Clínico. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. Disnea. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. por lo menos 4 veces en 24 horas.

La retención de coágulos 2. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural.. fibrotórax e infección..-Derrame Pleural. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA. Después de realizarse la pleurotomía. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml.Infección Pleural.acúmulo sanguíneo. Por lo menos 3 horas. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . de sangre o bien 300 ml/hr. --La sangre drenada puede ser autotransfundida. --Permite disminuir la sangre de empiema. *Presencia de objetos empalados. 3. los cuales se sacan únicamente en cirugía. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1.-Fibrotórax. 4. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. el objetivo de esta técnica quirúrgica.

menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. igual o superior a 1500 ml. está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La segunda causa es la iatrogenia. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. coloides y sangre).HEMOTÓRAX MASIVO. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. tras una aortografía. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. Clínicamente encontrará un paciente en shock. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. Una vez hecho el diagnóstico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. hipóxico. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. dando lugar a un derrame tabicado. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente.

Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. Toracocentesis y biopsias pleurales. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. Una vez se ha drenado el hemotórax. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. Cateterismos centrales. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación.consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). Si se sospecha taponamiento cardíaco. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. lesión de grandes vasos. así como sus complicaciones. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos.

se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se anestesia la piel. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido. Cuando el drenaje se coloca por un DP. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía.0 French no tienen dilatadores. hay calibres desde 8. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . el paciente debe estar en decúbito lateral. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio.0 French. el periostio y la pleura parietal. pero los menores de 12.0 a 36.

pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. 3) Tubo torácico quirúrgico. Está constituida por dos tubos. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). Solo se utilizan en casos de neumotórax. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. Son los más utilizados. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. La anestesia. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. uno rígido externo y otro flexible en su interior. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. Es similar al anterior. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. se procede a la disección de la musculatura. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. 2) Tubo torácico de toracostomía. tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich).

el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. La segunda cámara es un sello subacuático. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. lo que impide la entrada de aire. 2) Sistemas comerciales de drenaje. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural.la inspiración. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. Son los utilizados actualmente. la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . cuando la presión se hace positiva. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. Es importante conectarla correctamente. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. En la espiración. La tercera cámara está graduada. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática.

Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si no se mueve. Valoración de fuga aérea Cuando. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural. las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en ausencia de aspiración. o desde el orificio de entrada del tubo. Si el paciente está con aspiración. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.000 U). En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios. esta hay que desconectarla previamente. hay que retirarlo. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo.

se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. No suele ser necesario suturar el orificio. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. después se le pone un apósito compresivo. Para extraer el tubo. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . con lo que la presión pleural llega a ser positiva.una jeringa que conecte con el tubo. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax.

Campero E. Oettinger R. Rev Chil Cir 1999. Stevenson R. 38: 71-4 3. Valette H. 1. Sánchez A. 51: 29-33 2. Anderson R: Introducer NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 48: 337-42 : Hemoneumotórax traumático en el área Sur Oriente de Santiago. Rev Chil Cir 1986. 155: 693-5 5. et al Am J Surg 1988. 5: 91-8 4. Rev Chil Cir 1996. Schultz H. et al: Traumatismos torácicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente.REFERENCIA Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavière. Betanzo F. Guyton S. et al : Técnica quirúrgica: Drenajes torácicos. Abuauad R. 133: 91-2 6. Cuad Cir 1991. Boza C. J Chir Paris 1996. Paull D. Aguilera H: Técnica Quirúrgica: Pleurotomía. De La Torre JM.