BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

Algodones. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas.El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. y un tubo de 28 a 32 Fr. c. Tijeras: k. e. a. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. Hoja y mango de bisturí. j. m. Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. dirigido apicalmente para el neumotórax. Pinzas hemostásicas: Kelly. es para evitar la obstrucción del tubo. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. (3 French = 1 milímetro). gasas y pinzas para limpieza de piel d. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . MATERIAL. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. Guantes estériles. es decir. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). l. vendas elásticas microporo). 1. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). i. b. h. Campos estériles. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. Rochester. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. g.

Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. Se realiza una insición de 2 a 3 cm. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media. 5. y se cubre con campos estériles. 4. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . en la piel paralela al borde costal. (Es preferible una disección subcutánea diagonal. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. Se procede a establecer el sitio de la insición. del hemitórax afectado.2. Se realiza asepsia local con yodopovidona. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. 3. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. 7. 6.

10. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural. Se conecta la sonda al sello de agua. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura). Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. 11. al espacio pleural. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural.cada costilla) para abrir la pleura parietal. 8. 12. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. 13. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. metiendo la punta en el vaso de agua. 9. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural.

De presentarse colapso pulmonar. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. Técnica.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Control radiológico adecuado. Se administra analgesia. 1. o realizar cirugía. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. Material: guantes.    Asepsia de la herida. 2. Se toma control radiológico a las 24 horas. Sección de la sutura. 3. Durante esta maniobra. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda. gasas. bisturi. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado. yodopovidona. rápido y girando a la vez.

Reacción vaso vagal. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria.después de retirar la sonda. Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. Edema pulmonar por reexpansión rápido. Fístula broncopleural. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Infección pleural. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Laceración diafragmática pulmonar. Neumotórax. Posición extrapleural de la sonda. Lesión de órgano abdominal. Enfisema subcutáneo.    COMPLICACIONES. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico. Dolor. solicitando telerradiografía de tórax.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 2 o incluso 3 frascos.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. Quilotórax y Empiema. Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión. Hemotórax. la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). uno de los cuales va a llevar un tubo largo. segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. ya que permite drenar de manera unidireccional. Dicho sistema puede ser de 1. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O).

Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos.  El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar. Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje. la fecha. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .  Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema.  Debe estar sellado herméticamente.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). la hora y las iniciales de quien instalo el sistema. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.

 El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente.  Permite un adecuado drenaje de líquidos. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. el primero debe estar bien cerrado con su tapa. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos. cada orificio va a contener un t bo u pequeño.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos. la cual debe contener 2 orificios. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente. y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire. En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales.  Deben estar bien cerrados. ya que éstos se quedaran en el frasco recolector.

a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas.  Permite controlar el nivel de succión.  Para el tercer frasco. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. su tapa va a llevar 3 orificios. por debajo del nivel.  Se debe mantener una succión continua del manómetro. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión. en base a su profundidad bajo el agua. así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. En el caso del segundo frasco.y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. usualmente a 15-20 cm. por debajo del nivel del agua. el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera.

Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores. Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores. por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua. Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

Traslado del paciente. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo.  Permanentemente debe estar disponible.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos.  Cuando sea necesario el transporte del paciente.  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes). nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1. con el sello de agua. 3. 4. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector. o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema. ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua. 2. un equipo de "clampeo". NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural. si es mucha se debe cambiar el frasco.  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural.  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje.

Acúmulo mayor a 1501 ml.-Espontáneos. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve.. vasos intercostales. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal.1500 ml.Iatrogénicos 3. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA. Acúmulo aproximado de 350 ml. Acúmulo aproximado entre 351. a la percusión se ubica entre 2ª. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar. Hemotórax Grado II ò Moderado.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. debido a las superficies lisas. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano..3ª4ª espacio intercostal. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar. Hemotórax Grado III ò Masivo. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .

comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales. por detrás. la vena intercostales por arriba. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. por delante. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. en medio del tejido celular. empiezan. en el esternón y se detienen. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. que se atenúa de atrás adelante. y se distinguen intercostales externos e interno. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. en el ángulo de las costillas. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. y en el cual se alojan. entre ellos se encuentra un espacio.

AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular. de sangre que se aloje en el espacio pleural. Disnea. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado. por lo menos 4 veces en 24 horas. Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. de ser posible de pie o sentado en la cama. pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación.Cuadro Clínico.

*Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural. fibrotórax e infección. de sangre o bien 300 ml/hr. Por lo menos 3 horas. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados.Infección Pleural. Después de realizarse la pleurotomía. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. *Presencia de objetos empalados. --La sangre drenada puede ser autotransfundida. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. 4.. el objetivo de esta técnica quirúrgica. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales.-Derrame Pleural.La retención de coágulos 2. los cuales se sacan únicamente en cirugía. --Permite disminuir la sangre de empiema.acúmulo sanguíneo. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml. 3.-Fibrotórax.. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA.

pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. dando lugar a un derrame tabicado.HEMOTÓRAX MASIVO. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Clínicamente encontrará un paciente en shock. Una vez hecho el diagnóstico. hipóxico. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. igual o superior a 1500 ml. La segunda causa es la iatrogenia. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. tras una aortografía. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . coloides y sangre). El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides.

el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Una vez se ha drenado el hemotórax. rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. Si se sospecha taponamiento cardíaco. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa). El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema.consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. lesión de grandes vasos. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. Toracocentesis y biopsias pleurales. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. así como sus complicaciones. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. Cateterismos centrales.

se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos.0 French no tienen dilatadores. pero los menores de 12. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. el paciente debe estar en decúbito lateral. hay calibres desde 8. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se anestesia la piel. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural.0 a 36. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Cuando el drenaje se coloca por un DP. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. el periostio y la pleura parietal. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado.0 French.

tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. uno rígido externo y otro flexible en su interior.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. Solo se utilizan en casos de neumotórax. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. 3) Tubo torácico quirúrgico. Son los más utilizados. La anestesia. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. Es similar al anterior. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. Está constituida por dos tubos. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). 2) Tubo torácico de toracostomía. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. se procede a la disección de la musculatura. entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural.

Son los utilizados actualmente. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. cuando la presión se hace positiva. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. La segunda cámara es un sello subacuático. Es importante conectarla correctamente. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. La tercera cámara está graduada. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 2) Sistemas comerciales de drenaje. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. En la espiración. lo que impide la entrada de aire. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión.la inspiración. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared.

Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. en ausencia de aspiración. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. esta hay que desconectarla previamente. Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. Si el paciente está con aspiración. o desde el orificio de entrada del tubo. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. Si no se mueve. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre.000 U). hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Valoración de fuga aérea Cuando. hay que retirarlo.Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática).

RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado.una jeringa que conecte con el tubo. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. No suele ser necesario suturar el orificio. impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. después se le pone un apósito compresivo. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . con lo que la presión pleural llega a ser positiva. Para extraer el tubo.

Rev Chil Cir 1986. Boza C. Giustozzi A: Une autre complication du drainage thoracique: la perforation intubation de la veine sous-clavière. Paull D. Sánchez A. Oettinger R. Guyton S. 5: 91-8 4. et al : Técnica quirúrgica: Drenajes torácicos. Betanzo F. et al Am J Surg 1988. 48: 337-42 : Hemoneumotórax traumático en el área Sur Oriente de Santiago. 133: 91-2 6. Aguilera H: Técnica Quirúrgica: Pleurotomía. Cuad Cir 1991. et al: Traumatismos torácicos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente. J Chir Paris 1996. 38: 71-4 3. Rev Chil Cir 1999. De La Torre JM. Abuauad R. Campero E. Schultz H. Anderson R: Introducer NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .REFERENCIA Insertion of Mini-Thoracostomy Tubes. 155: 693-5 5. Rev Chil Cir 1996. Valette H. Stevenson R. 1. 51: 29-33 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful