BENEMÉRITAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO OTOÑO 2010 EQUIPO 4 MEC. MARGARITA CAMPOS MENDEZ

PLEUROTOMIA CERRADA

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

PLEUROTOMIA CERRADA
Es la técnica quirúrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante la utilización de un tubo. Se utiliza cuando la cavidad pleural esta ocupada por aire, líquido o mixta. Al realizar el procedimiento se comunica, mediante un tubo, la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor el cual posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y la evacuación de su contenido. INDICACIONES. La colocación del drenaje pleural pretende eliminar la sustancia acumulada y lograr la reexpansión pulmonar, manteniendo la aposición de la pleura parietal con la visceral.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA COLOCACIÓN DE DRENAJE PLEURAL. INDICACIONES
y y y y y y

Neumotórax. Piotórax. Hemotórax Gran colección líquida. Toracoscopía. Pleurodesís por derrame maligno.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
y y y y

Diátesis Hemorrágica. Infección de la pared torácica. Falta de cooperación del paciente. Cantidad insuficiente de líquido.

NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO

PLEUROTOMÍA

l. Pinzas de disección: con dientes y sin dientes. a. Material para vendar y para asegurar el tubo a la piel (gasas. es para evitar la obstrucción del tubo. La causa de esta diferencia de diámetro radica en las distintas ocupaciones que se drenan. dirigido basalmente para drenar un hemotórax. dirigido apicalmente para el neumotórax. Hoja y mango de bisturí. Rochester. (3 French = 1 milímetro). Lidocaína al 2% para anestesia local por infiltración f. Porta-agujas y suturas: nylon 2-0. MATERIAL. Algodones. Campos estériles. e. Pinzas hemostásicas: Kelly. Tijeras: k. PREPARACIÓN Y TÉCNICA. y jeringa de 5 ml para la lidocaína. b. un tubo de 24 ± 28 Fr (French). y un tubo de 28 a 32 Fr. j. Aguja hipodérmica fina (calibre 24) para infiltración de la piel. m. vendas elásticas microporo).El tamaño del tubo para la pleurotomía depende del material que se drenará. Se coloca al paciente en posición Semifowler y el brazo del lado afectado se extiende por encima de su cabeza. Tubos de diversos calibres para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succión permanente. Solución antiséptica para preparar la piel (yodopovidona). h. gasas y pinzas para limpieza de piel d. c. i. es decir. g. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . 1. Guantes estériles.

4. Se procede a establecer el sitio de la insición. Se realiza asepsia local con yodopovidona. *Ocupaciones por aire: se localiza el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular del hemitórax afectado. para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de cada costilla Infiltración del anestésico. aproximadamente 10ml desde piel hasta tejido celular subcutáneo. 6. 5. 7. donde se profundiza hasta el periostio del borde superior de la costilla inferior. y se cubre con campos estériles. que marca el límite inferior del espacio intercostal correspondiente. Se realiza una insición de 2 a 3 cm.2. 3. (siendo importante esta maniobra para no lesionar el paquete vasculonervioso que recorre el borde inferior de NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . ya que presenta menos riesgo de infección y disminuye la entrada de aire una vez retirada la sonda). Se prepara la sutura nylon 2-0 y se procede a realizar la jareta muy cerca de los bordes de la incisión. Se realiza disección roma con pinzas Kelly sobre el reborde costal superior. Se debe infiltra lidocacina simple al 2%. *Ocupaciones por líquido: Se localiza el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar anterior o media. del hemitórax afectado. en la piel paralela al borde costal. (Es preferible una disección subcutánea diagonal.

y se termina con dos nudos simples para que la sonda quede fija. metiendo la punta en el vaso de agua. Se conecta la sonda al sello de agua. Se verifica que la sonda se encuentre en cavidad pleural. 9. Se mide la distancia entre la pleura y la pared torácica con una pinza. 10. 12. Se toman los cabos de la sutura para realizar dos nudos simples y enredando en forma de 8. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se retiran lentamente las pinzas y la sonda se debe dirigir hacia arriba. asegurándose que el último orificio de la sonda quede en el espacio pleural. al espacio pleural. Una vez dentro se explora digitalmente con el fin de detectar posibles adherencias y ubicarse dentro del espacio pleural. Se coloca la pinza Rochester en el extremo proximal de la sonda y en el extremo distal se coloca otra pinza para evitar la entrada de aire proveniente del exterior. 8. Se colocan gasas fijadas con microporo y un vendaje. 13. Se penetra con fuerza para entrar al espacio pleural.cada costilla) para abrir la pleura parietal. pidiendo al paciente que realice la maniobra de Valsalva y observando el burbujeo. 11. Y se procede a introducir la sonda pleural (las pinzas deben sobresalir de la sonda para que sea más fácil atravesar la pleura).

Pinzamiento de la sonda pleural 12 horas antes de su retiro. Sección de la sutura. Se administra analgesia. bisturi. yodopovidona. se procede a comprimir la herida con gasa se extrae la sonda suave. El momento del retiro del tubo se realiza cuando deja de salir aire y se comprueba la expansión pulmonar completa mediante radiografía de tórax con el tubo pinzado.Se recomienda la indicación de una radiografía de tórax para evaluar la localización de la sonda TÉCNICA DE RETIRO DE LA SONDA. por neumotórax o derrame pleural se considerará reinstalar la sonda pleural. Se solicita espirar todo el aire y maniobra de valsalva (la presión pleural se acerca a 0 y se tiene menos posibilidad de que entre aire durante el retiro). Control radiológico adecuado. Material: guantes. 3.    Asepsia de la herida. Técnica. De presentarse colapso pulmonar. rápido y girando a la vez. gasas. 1. Durante esta maniobra. Se cubre la herida con la gasa y tela adhesiva o microporo. 2. No se debe confundir con los procesos inflamatorios de la región basal pleural     NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Se toma control radiológico a las 24 horas. o realizar cirugía. Se traccionan los cabos de la sutura central y se anuda.

Se debe informar al paciente y familiar de la posibilidad de drenaje seropurulento por la herida. Un manejo correcto de la técnica disminuye el riesgo de complicaciones. Lesión de órgano abdominal. Enfisema subcutáneo. Hemotórax por lesión de un vaso intercostal.    COMPLICACIONES. en tal caso se debe diferenciar con la ventilación auscultatoria.después de retirar la sonda. Reacción vaso vagal. solicitando telerradiografía de tórax. Neumotórax. Se lleva control a través de consulta externa una vez que el paciente haya sido egresado. El punto se retira 7 días después o antes si se presenta secreción y se prefiere drenaje libre con cicatrización por segunda intención. Laceración diafragmática pulmonar. Edema pulmonar por reexpansión rápido. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Dolor. Infección pleural. Posición extrapleural de la sonda. Fístula broncopleural. entre las cuales se mencionan las siguientes: Reacción anafiláctica a la preparación quirúrgica o al analgésico.

Indicaciones del Sello de Agua (según el padecimiento) Un Frasco Dos Frascos Neumotórax Simple Neumotórax a tensión Hemotórax grado I (se deja a su criterio) Empiema y Quilotórax de poca magnitud Neumotórax a tensión Tres Frascos Hemotórax grado II y III Empiema y Quilotórax de gran magnitud Sistema de un Frasco: Consiste en un frasco que debe contener agua suficiente (10 ± 15 cmH2 O). uno de los cuales va a llevar un tubo largo. la tapa debe cerrar perfectamente bien el frasco y debe tener 2 orificios. Hemotórax. esto se hace para poder drenar el liquido o aire contenido dentro del tórax del paciente. ya que permite drenar de manera unidireccional. 2 o incluso 3 frascos. el extremo que se encuentra por fuera del frasco va ir unido al tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente y el extremo que va dentro del frasco va a ir 2 cm por debajo del nivel del agua. el número de frascos a utilizar va a estar determinado por el tipo de padecimiento a tratar así como de las ventajas y desventajas que presenta cada frasco (será tratado más adelante). NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Dicho sistema puede ser de 1. segura y eficaz el líquido o aire contenido en el espacio pleural. en este caso será al sistema por tener menor presión en comparación con el tórax del paciente. El tubo se coloca 2 cm por debajo del nivel del agua porque así vamos a imitar la presión intrapleural normal (-2cm H2 O). Quilotórax y Empiema.SELLO DE AGUA Es un sistema hidráulico que se utiliza para el tratamiento de Neumotórax. ya que recordemos que el aire así como los líquidos (gravedad) tienden a ir a donde exista menos presión.

 El agua contenida en el sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente.  Debe estar rotulado con la cantidad de agua estéril utilizada. la fecha. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Medidas generales:  Debe ser estéril el frasco así como los tubos. El segundo orificio debe contener un tubo pequeño (no debe entrar en contacto con el agua) que va a estar abierto al exterior. pues se corre el riesgo que por evaporación se pierda el sello de agua (Neumotórax) o en caso contrario que quede demasiado abajo del nivel pues se requeriría un mayor esfuerzo del paciente para poder drenar. En este caso el frasco sirve como recolector y sello de agua. Desventajas:  No se recomienda para drenar líquidos.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm).El tubo no debe quedar demasiado cerca del nivel del agua. la hora y las iniciales de quien instalo el sistema. debido a que aumentaría el nivel del agua y dificultaría el drenaje.  En caso de utilizarse para un hemotórax (no recomendable) debe graduarse todo el frasco.  Debe estar sellado herméticamente. Ventajas:  Permite un adecuado drenaje del aire del paciente.  El liquido drenado no podría ser adecuadamente cuantificado e inspeccionado por combinarse con el agua estéril del sistema.

y Ventajas:  Permite un adecuado drenaje de aire.Sistema de dos frascos: La literatura menciona 2 tipos de sello de agua con 2 frascos.  Checar continuamente el nivel del tubo bajo el agua (2 cm). cada orificio va a contener un t bo u pequeño.  El sello de agua no permite que el aire regrese al tórax del paciente. el primero debe estar bien cerrado con su tapa. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . En este caso el segundo frasco será idéntico al descrito en el sistema de un solo frasco.  Permite cuantificar e inspeccionar perfectamente el líquido drenado.  Deben estar bien cerrados. los cuales serán descritos a continuación: Sello de agua con dos frascos: En este caso ambos frascos deben ser iguales. ya que éstos se quedaran en el frasco recolector.  Permite un adecuado drenaje de líquidos. y el segundo tubo ira conectado con el segundo frasco. Medidas generales:  Ambos frascos deben ser estériles así como los tubos. la cual debe contener 2 orificios.  El frasco recolector debe estar graduado volumetricamente. En este tipo de sistema el primer frasco va a funcionar como frasco recolector y el segundo frasco será el sello de agua. el primer tubo va a ir conectado con el tubo de drenaje proveniente del tórax del paciente.

Por ultimo el tercer orificio va a ir conectado al succionador del hospital (manómetro) o de no contar con éste se dejara abierto a la atmósfera. por debajo del nivel. tiene las mismas características antes mencionadas en el sistema de un solo frasco (recolector y sello de agua). El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas.  Se debe mantener una succión continua del manómetro.  Permite controlar el nivel de succión.  Para el tercer frasco. Ventajas:  Las mismas que se mencionan en los sistemas anteriores. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .y Sistema de succión: En este caso el primer frasco es el sello de agua. en base a su profundidad bajo el agua. se debe revisar cada 6 horas el nivel del tubo bajo el agua (15 ± 20 cm). así como también sirve de válvula de seguridad al permitir que el exceso de presión negativa desfogue. usualmente a 15-20 cm. Medidas generales:  Para el primer frasco son las mismas que se mencionaron en los 2 sistemas anteriores. su tapa va a llevar 3 orificios. a una presión suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración. por debajo del nivel del agua. el primer orificio va a ir con un tubo pequeño el cual va a ir conectado con el primer frasco. pues éste desciende como consecuencia de la evaporación. el manómetro de pared debe ser mantenido en succión continua. El succionador de pared no es el que determina la presión negativa o succión. sino el tubo que se encuentra de 15 a 20 cm. Este sistema se utiliza preferentemente para drenaje de aire. En el caso del segundo frasco. el segundo orificio va a regular la magnitud de la succión.

Las medidas generales así como las ventajas son las mismas que en los sistemas anteriores. Este es el sistema más complejo pero al mismo tiempo el que brinda la mayor seguridad posible. Las características de cada frasco ya fueron mencionadas en los sistemas anteriores. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . por ultimo el tercer frasco es el que sirve como succionador. El primer frasco va a ser el que sirva como recolector y va a ser protegido por el segundo frasco que es el de sello de agua.Sistema de tres frascos: Este sistema combina las ventajas de los anteriores.

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ya que una inclinación de los mismos puede hacer que se pierda el sello de agua. 2. nunca debe vaciarse el agua contenida en el sello de agua o segundo frasco. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema. 3.  Los frascos deben siempre estar por debajo del nivel del paciente (80 cm) para evitar un posible reflujo del contenido de los frascos al espacio pleural.  Nunca se debe permitir un acodamiento de los tubos en el sistema de drenaje.  Permanentemente debe estar disponible. una cantidad apreciable en el frasco recolector puede hacer que la aspiración del paciente disminuya proporcionalmente al incremento del líquido en la cámara. Cuando ya se vaya a retirar el sistema (12 horas antes).  El tubo del tórax del paciente se pinzara el menor tiempo posible para evitar el acumulo de líquidos o aire (neumotórax a tensión) en el espacio pleural. Traslado del paciente.  En el caso de los sellos de agua de 2 y 3 frascos.  Nunca levantar el sistema por arriba del nivel del paciente para evitar reflujo.  Siempre checar el nivel del agua en el frasco recolector. Cuando se tenga que cambiar alguno de los frascos. si es mucha se debe cambiar el frasco. se deberá suspender temporalmente la succión y abra que colocar los frascos encima de la cama del paciente no sin antes haber pinzado el tubo del tórax para evitar un reflujo. y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo. Las ocasiones en que esta contemplado pinzar son las siguientes: 1.  A veces por un drenado abundante de aire se producen burbujas de aire que pueden dificultar el correcto funcionamiento del sistema. un equipo de "clampeo". 4. con el sello de agua.  Cuando sea necesario el transporte del paciente.Cuidados generales del sello de agua:  Los frascos deben estar siempre verticales. Cuando se tenga que elevar el sistema por encima del paciente.

Hemotórax Grado III ò Masivo. La sangre puede ingresar al espacio pleural por trauma de la pared torácica. Acúmulo aproximado de 350 ml.Iatrogénicos 3.. la sangre de la cavidad pleural NO COAGULA.Traumatismos Torácicos: Cerrados ò Penetrantes 2. si la hemorragia es masiva puede haber desviación del mediastino hacia el lado sano.1500 ml.3ª4ª espacio intercostal. debido a las superficies lisas.HEMOTÒRAX Definición: Es la presencia de sangre en el espacio pleural Etiología: 1. a la percusión se ubica entre 2ª. a la percusión ubicado entre el 5ª y 6ª espacio intercostal. arteria mamaria interna e inclusive por lesión cardiaca o diafragmática.-Espontáneos.. vasos intercostales. Clasificación Clínica: Hemotórax Grado I ò Leve. Acúmulo aproximado entre 351. a la acción desfibrinante que se produce por los movimientos de la respiración y a la presencia de una enzima anticoagulante. Acúmulo mayor a 1501 ml. Fisiopatogenia: La hemorragia en el caso del trauma puede ser causado por lesión al parénquima pulmonar. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . por lo general la hemorragia NO ES PROGRESIVA. a la percusión lo ubicamos arriba del 2ª espacio intercostal. Hemotórax Grado II ò Moderado. La presencia de sangre en el espacio pleural compromete la expansión pulmonar por lo que el hemitórax afectado está comprimido y puede sufrir colapso pulmonar.

comienzan por detrás en las articulaciones costotransversas y se extienden hasta la costilla y el cartílago. la vena intercostales por arriba. y en el cual se alojan. en el esternón y se detienen. en medio del tejido celular. Para comprender un poco más los vasos que se rompen cuando hay un hemotórax a continuación se expondrán puntos importantes de la anatomía de las arterias intercostales y las mamarias internas: Intercostales: Son músculos anchos situados en espacio intercostal. y se distinguen intercostales externos e interno. por detrás. en el ángulo de las costillas. que se atenúa de atrás adelante. sus inserciones Los intercostales externos unen entre si los labios externos de los bordes superior e inferior de la costilla. Relaciones: Los intercostales internos están en relación con la pleura. el nervio por abajo y la arteria entre los dos. en su parte media se insertan en el labio internos y externo de la costilla que esta por encima a este nivel del paquete vasculonervioso se encuentra situado en el espesor del intercostal interno Inervación: Nervios intercostales correspondientes. entre ellos se encuentra un espacio. empiezan. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . por delante.Los movimientos del diafragma y estructuras torácicas causan desfibrinación parcial de la sangre que pasa a la cavidad pleural y la coagulación suele ser incompleta. los intercostales internos reúnen los labios internos de los bordes superior e inferior de las costillas. Mamaria Interna: Se origina en la parte inferior de la subclavia corre al principio hacia abajo y adentro y pasa por delante de la cúpula pleural y por detrás de la vena subclavia y de la clavícula penetra en el tórax siguiendo una trayectoria vertical y se extiende por detrás de los cartílagos costales y los músculos intercostales internos y por delante del triangular del esternón y de la pleura hasta el sexto espacio intercostales donde da origen a sus ramas terminales.

Diagnostico: Se basa en la clínica y debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante en el Tórax. La Radiografía de Tórax en DECÙBITO LATERAL es la más indicada para el diagnostico. Tratamiento: Hemotórax Leve: En este caso se basa en el seguimiento radiológico. pero generalmente encontramos: *Dolor Torácico *Ansiedad *Dificultad para respirar *Insuficiencia respiratoria A la Exploración Física: INSPECCIÒN: Taquipnea. esto es por que se pueden reabsorber hasta 600ml. pero debe confirmarse apoyándose con una radiografía de Tórax. AUSCULTACIÒN: Disminución o ausencia del Murmullo Vesicular.Cuadro Clínico. por lo menos 4 veces en 24 horas. PALPACIÒN: Disminución de los movimientos de amplexión y amplexación. de sangre que se aloje en el espacio pleural. por que la AP y la PA pueden ocultar hasta 500ml.-Este varía de acuerdo a la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural. Hemotórax Moderado: El tratamiento está enfocado para revertir los síntomas del aparato respiratorio causados por la compresión del parénquima pulmonar por el NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . es importante enfatizar que el hemotórax puede no ser evidente en la radiografía inicial por lo que se necesita seguimiento radiográfico durante 24 horas después de sufrido el accidente. de ser posible de pie o sentado en la cama. Disnea. PERCUSIÒN: Matidez del lado afectado.

La retención de coágulos 2. Después de realizarse la pleurotomía. Por lo menos 3 horas. en este caso está indicada la PLEUROTOMIA CERRADA y SELLO DE AGUA.-Derrame Pleural. --Permite cuantificar las pérdidas sanguíneas. 3.-Fibrotórax. Hemotórax Masivo: Se considera masivo. los cuales se sacan únicamente en cirugía.. cuando al colocar el drenaje se obtiene al inicio 1000 ml.Infección Pleural. de sangre o bien 300 ml/hr. Complicaciones: Las cuatro mayores complicaciones del hemotórax traumático son: 1. --Permite disminuir la sangre de empiema. 4. *Presencia de objetos empalados. tiene las siguientes razones: --Permite la evacuación de sangre en el espacio pleural. se deberá atender la hemorragia mediante la reposición del volumen y la administración de Oxígeno para mejorar la ventilación. fibrotórax e infección. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía STAT y está indicada en: *Heridas penetrantes en área cardiaca ya sea por taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . *Heridas penetrantes en región Inferior del tórax con la posibilidad de afectación en diafragma o vísceras abdominales. el objetivo de esta técnica quirúrgica.acúmulo sanguíneo. --La sangre drenada puede ser autotransfundida. esto amerita una cirugía de Urgencia para encontrar el lugar de la lesión y repararlo.. *Desbridamiento de tejidos desvitalizados.

pero el batido que provoca el movimiento del corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida. está indicada la colocación de un drenaje torácico permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado. en el curso de tratamiento anticoagul nte o a ruptura de aneurismas de aorta. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 ± 32 f. hipóxico. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El hemotórax espontáneo es muy infrecuente. Es posible que la sangre coagule al llegar al espacio pleural. igual o superior a 1500 ml. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. incluso tras toracocentesis o biopsia pleural. por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).HEMOTÓRAX MASIVO. La NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. Una vez hecho el diagnóstico. Se hará toracotomía sí: Deterioro hemodinámico sin otra justificación. coloides y sangre). Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. dando lugar a un derrame tabicado. como consecuencia de la perforación de un vaso durante la colocación de vías centrales yugulares o subclavias. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente encontrará un paciente en shock. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 ± 24 horas. tras una aortografía. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o penetrante. La etiología más frecuente es la resultante de traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. puede deberse a rotura de malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros. La segunda causa es la iatrogenia.

Toracocentesis y biopsias pleurales. rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. puede intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa).consecuencia inmediata de la colocación de un drenaje torácico es un ligero incremento de la presión pleural negativa. Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea. Si se sospecha taponamiento cardíaco. Los tubos deben ser de calibre grueso (36-40 F) para evitar la obstrucción de los mismos por coágulos. Neoplasias Coagulopatías Vasculares Aneurismas rotos. el tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio pleural. bien a través del mismo tubo de drenaje o bien mediante videotoracoscópia. pero esto tiene escasa repercusión en aumentar la cuantía del sangrado. En caso de que no haya existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación. El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del hemotórax traumático. se aconseja la administración de antibióticoterapia profiláctica con un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. Una vez se ha drenado el hemotórax. Fístulas arteriovenosas NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax desarrollan empiema. así como sus complicaciones. Traumatismos torácicos Iatrogénicas: Sondas de drenaje pleural. Cateterismos centrales. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos. lesión de grandes vasos.

hay calibres desde 8. el periostio y la pleura parietal.0 French. TUBOS TORÁCICOS Existen varias formas de colocar tubos torácicos: 1) Tubo torácico con guía. se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se anestesia la piel. Si se pretende drenar un neumotórax el drenaje se inserta en la parte anterior del tórax (a nivel de la línea medioclavicular) con el paciente semiincorporado y si se quiere insertar el tubo en la línea axilar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido.0 French no tienen dilatadores. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. el tratamiento incluye el drenaje de la cavidad pleural. se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. debe buscarse la zona más declive del tórax con el paciente sentado. pero este sistema no siempre es suficiente por lo que en ocasiones es necesario dejar un drenaje permanente de la cavidad pleural. Este drenaje se hace mediante la inserción de tubos torácicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacuático que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J). Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . el paciente debe estar en decúbito lateral. se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio.0 a 36. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos. pero los menores de 12. Este puede hacerse mediante toracocentesis evacuadoras. con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural.ANEXOS: DRENAJES PLEURALES En algunos casos de derrames pleurales y de neumotórax. Cuando el drenaje se coloca por un DP.

Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito. Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema. Son los más utilizados. se procede a la disección de la musculatura. Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural. 3) Tubo torácico quirúrgico. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo. Es similar al anterior. 2) Tubo torácico de toracostomía. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa. lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. 1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). Durante NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . La anestesia. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural.pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa. con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire. consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. uno rígido externo y otro flexible en su interior. sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. Solo se utilizan en casos de neumotórax. Está constituida por dos tubos.

El más utilizado es el tipo Pleuro-Evac. En la espiración. puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión. La segunda cámara es un sello subacuático. Son los utilizados actualmente. permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable. evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Es importante conectarla correctamente. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido Permeabilidad del tubo NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa. ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara. conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central. que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática. en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavid ad pleural. de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. 2) Sistemas comerciales de drenaje. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso. el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático. que debe ser fácilmente visible y cuantificable. el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático.la inspiración. La tercera cámara está graduada. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. cuando la presión se hace positiva. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural. lo que impide la entrada de aire.

Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Sin embargo lo más frecuente es utilizar NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA . Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema. Si no se consigue repermeabilizar el tubo. Si no se mueve. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesís. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Valoración de fuga aérea Cuando. o desde el orificio de entrada del tubo. en ausencia de aspiración. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre. generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250. Si el paciente está con aspiración. puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.000 U). hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática. las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica. estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). esta hay que desconectarla previamente. hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural. hay que retirarlo. es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse.

después se le pone un apósito compresivo. se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva. impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio. RETIRADA DEL DRENAJE La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE TORAX Y VASCULAR PERIFERICO PLEUROTOMÍA .una jeringa que conecte con el tubo. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesís en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax. Para extraer el tubo. con lo que la presión pleural llega a ser positiva. No suele ser necesario suturar el orificio.

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