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Yo, XXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad, de estado civil soltero, de nacionalidad venezolano, domiciliado en la ciudad de Maturín, municipio Maturín del
estado Monagas, titular de la Cédula de Identidad No. V-XX.XXX.XXX, de profesión comerciante, actuando en este acto con el carácter de PRESIDENTE
de la Sociedad Mercantil “XXXXXXXXXX”, respetuosamente solicito se acredite con la Constancia de Calificación a mi representada para los fines
previstos en el Capítulo IX del Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes, Licencias
y Regalías establecido en el Decreto No. 2.095 de fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No. 34.930 de fecha 25/03/92. A tales efectos, suministro
la información siguiente:
DATOS DEL USUARIO
Razón Social:
“XXXXXXXXX C.A.”
Nombre o Razón Social de los accionistas extranjeros y el porcentaje accionario:
NO APLICA
(la sociedad mercantil no posee accionistas extranjeros)
Estado, Municipio, Parroquia Sector, Avenida, Calle: Nombre y N° de Edif., Casa o N° de galpón, Oficina, Punto de Referencia, Zona
Postal:
Piso:
Ubicación de la XXXXXX XXXXX XXXXXXXXXXX
principal XXXXXX
unidad
productiva: Teléfono: (código de área) Fax: Página Web: E-mail:
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del
solicitante, igualmente autoriza a SIEX o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y si algún documento resultare
forjado o falso dejara sin efecto la solicitud y será remitido al organismo competente.
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PRESIDENTE _______________
Cédula de Identidad No. V-XX.XXX.XXX Lugar y fecha