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Hemorragia_Obstetrica[1]

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

Dra. Xochitl Sandoval Ginecóloga-Obstetra

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Se considera hemorragia del embarazo, parto o puerperio a cualquier pérdida de sangre que no pueda ser compensada fisiológicamente y que por tal motivo, podría producir daño tisular
Malvino E. Y Mc Loughlin D. Hemorragias obstétricas. Lecciones de obstétricas. medicina crítica. Enero 2001 crítica.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA FACTORES DE RIESGO
El sangrado del embarazo, parto o puerperio, puede ocurrir por la alteración de uno mas de cuatro procesos básicos: básicos: LAS CUATRO T: Tono Tejido Trauma Trombina

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TONO
Sobredistensión uterina: Polihidramnios
Embarazo múltiple

Agotamiento del músculo uterino: Parto
rápido, parto prolongado, multparidad, analgesia de conducción, anestesia con halogenados

anomalías uterinas . RPM Distorsión anatómica/funcional del útero: Fibromas uterinos. placenta previa.Hemorragia obstétrica Tono Infección intraamniotica: Fiebre.

PROCESO ETIOLOGICO Restos ovulares  Adherencia anormal placenta  Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato  Retención placentaria  Coágulos de sangre retenidos FACTORES DE RIESGO CLÍNICO  Placenta incompleta en el parto  Cirugía uterina previa  Multiparidad  Placenta anormal por ultrasonido  ATONIA UTERINA .HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TEJIDO.

parto instrumentado. multiparidad. dilatación manual del cuello  Encaje profundo de la presentación en la cesárea  Posiciones viciosas  Cirugía uterina previa. iatrogenia . vagina y periné  Extensiones o laceraciones de la histerotomía  Rotura uterina FACTOR DE RIESGO CLINICO  Parto precipitado.HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRAUMA PROCESO ETIOLOGICO  Laceraciones de cervix. instrumental.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TRAUMA PROCESO ETIOLOGICO  Inversión uterina FACTOR DE RIESGO CLINICO  Multiparidad  Maniobras intempestivas del alumbramiento .

leucocitosis Hemorragia anteparto Colapso súbito .HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TROMBINA PROCESO ETIOLOGICO PTI preeclampsiapreeclampsia-HELLP Feto muerto retenido Infección severa Abruptio placentae ELA Transfusiones masivas Drogas (AAS) FACTOR DE RIESGO CLÍNICO Petequias Hematomas Elevación de la PA Muerte fetal Fiebre.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: TROMBINA PROCESO ETIOLOGICO FACTOR DE RIESGO CLÍNICO Antecedentes de trombosis. Anticoagulación terapéutica . etc.

MEDIDAS GENERALES ¿ Qué hacer. como. cuando y que orden de prioridad? .

. hipovolemia. alta sospecha de hipovolemia. sudoración y frialdad de la piel SON SIGNOS QUE SUGIEREN HIPOTENSION Buscar ortostatismo.1. VÍA AÉREA PERMEABLE El compromiso de la conciencia.

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD  Estado de conciencia  Funciones vitales  Bienestar fetal  Dinámica uterina .2.

3. SIMULTÁNEAMENTE COLOCAR VÍA EV Y CORREGIR LA PÉRDIDA SANGUÍNEA  Dos vías EV con cateter 18  Una vena central  Siempre intentar corregir la pérdida sanguínea inicialmente con sol.  Si la PA sistólica es menor de 80 mmHg+ signos de hipotensión = 200 ml SSN en 3 minutos resto a 80 gotas /min. Isotónicas sol. . /min.

3. SIMULTÁNEAMENTE COLOCAR VÍA EV Y CORREGIR PÉRDIDA SANGUÍNEA  Pérdida hemorrágica mayor de 500 ml/h o velocidad de la pérdida que no puede ser disminuida o controlada = Transfundir GRE  Posición de Trendelemburg + Decúbito lateral .

.4. Busque contracciones o indague si es puerpera. mejor será el pronóstico  Preguntar la edad gestacional. BUSCAR CAUSA Y REALIZAR MANEJO ESPECÍFICO  Cuanto más rápido se solucione la emergencia y se identifique la causa. puerpera.

N0. IDENTIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE ATENCIÓN  Banco de sangre las 24 horas  Quirófano disponible las 24 horas  Cirujano obstétrico debidamente entrenado  Contar con UTI Postpartum hemorrhage.1998 DC. hemorrhage. bulletin. . ACOG technical bulletin. 243. 243. Washington DC.6.

LA AUSENCIA DE UNO DE ESTOS CRITERIOS IMPLICA: Rápida transferencia a un establecimiento donde pueda realizarse el manejo definitivo .

TOMA DE MUESTRA PARA EXÁMENES URGENTES  Hb.  Tipeo  Prueba cruzada  Perfil de coagulación .7.

PASO 1 : VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO A) Resucitación: Vía EV + cristaloides Oxígeno Monitoreo de SV Diuresis horaria B) Examenes Hemograma Coagulación Grupo y factor C) Etiología Explorar utero (Tono(Tonotejido) Explorar lesiones del tracto genital (trauma) .

DROGAS OCITOCICAS MAS USADAS  OCITOCINA  METILERGONOVINA  CARBOPROST (15(15METILPROSTAGLANDI NA F2)  MISOPROSTOL (ANALOGO DE LA PROSTAGLANDINA E1)  CARBETOCINA .

PASO 2: TERAPIA DIRIGIDA A) TONO Masaje Compresión Drogas B) RETENCIÓN (TEJIDO) Alumbramiento manual Legrado C) TRAUMA Corrección de la inversión Reparar desgarros Identificar ruptura D) COAGULACIÓN Revertir defectos de coagulación Reemplazar factores .

PASO 3: NO RESPONDE LA HEMORRAGIA POSTPARTO A) BUSCAR AYUDA ) Cirujano obstetra Anestesiólogo Laboratorio UTI B) CONTROL LOCAL Compresión manual B-Lynch Vasopresina Embolización C) TRANSFUSION Cristaloides Coloides Sangre y hemoderivados .

C) HISTERECTOMIA .PASO 4: CIRUGIA A) REPARAR DESGARROS B) LIGADURA VASCULAR Uterina Ovárica Ilíaca interna Clampeo vascular aórtico.

LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO

DESGARROS CERVICALES 
Generalmente muy hemorrágicos  Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias  Se extienden hacia la cúpula vaginal  Afectan a las ramas cervicales de la arteria uterina  Pueden provocar grandes hematomas intraabdominales

DESGARROS CERVICALES 
Desgarros simples se resuelven mediante traquelorrafia  En caso de extensión a cúpula vaginal debe suturarse este cuidadosamente, con cuidado de no incluir el uréter

DESGARROS VAGINALES  Suele tratarse de desgarros longitudinales  Se resuelven mediante puntos separados o con sutura continua  Importante asegurar una adecuada hemostasia tanto de la lesión vaginales como de vasos sangrantes .

DESGARROS VAGINALES  Pueden producirse por un estallido del fondo vaginal con exteriorización de asas intestinales o epiplon  Se resuelven mediante puntos separados con la paciente en posición de Trendelemburg y buena exposición e iluminación de la lesión  Las excoriaciones de la mucosa vaginal pueden requerir taponamiento .

DESGARROS PERINEALES  Son heridas radiales que pueden alcanzar el recto  Se clasificación según su extensión  La reparación de los grados I y II no ofrece ninguna dificultad  La reparación de los grado IV debe iniciarse por la sutura rectal con puntos  a traumáticos de 3-0 3- .

HEMATOMAS PERIGENITALES  Tienen un punto de partida perigenital Se dividen en: Pélvicos Vaginales Vulvares .

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debido a la mayor prevalencia de variedades derechas en las presentaciones OP  La mayoría provocados por deficiencias técnicas en la hemostasia. en el curso de las técnicas quirúrgicas de corrección de episiotomias o desgarros .HEMATOMAS PERIGENITALES  Son mas frecuentes en lado derecho .

pudiendo subir incluso hasta el diafragma . en la histerectomía en el curso de una cesárea  Se extienden esencialmente hacia el espacio retroperitoneal.HEMATOMA PELVICO  Se originan encima de los elevadores del ano  Origen habitual: desgarros del cervix y de fornix vaginales.

TAC son medios diagnósticos en estas situaciones  Son raros pero muy graves  Se manifiestan con inestabilidad hemodinamica . la RNM.HEMATOMA PELVICO  La ecografía.

HEMATOMA PELVICO  El tratamiento consiste en evacuación y exploración quirúrgica cuidadosa del hematoma  Identificación de vasos sangrantes para proceder a su hemostasia  Sutura de la vagina. colocación de drenaje por 24 horas .

ROTURA UTERINA TRATAMIENTO .

que puede comprometer seriamente las vidas tanto materna como fetal. así como tener secuelas e implicaciones legales .ROTURA UTERINA Es un accidente del parto o excepcionalmente del embarazo.

ROTURA UTERINA TODA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PARED UTERINA DE FORMA ESPONTANEA O TRAUMATICA INCIDENCIA EN PAISES SUBDESARROLLADOS: 1% .

TIPOS DE ROTURA UTERINA POR SU EXTENSION Y LOCALIZACION Cervicales supravaginales Segmentarias Corporales Cervicosegmentarias Segmentocorporales Cervicosegementocorporales .

TIPOS DE ROTURA UTERINA POR SU DIRECCION Longitudinal Transversa Oblicua Mixta .

TIPOS DE ROTURA UTERINA POR SU PROFUNDIDAD Completa Incompleta Submucosa Incompleta Subserosa .

ROTURA UTERINA  Si el parto ha sido vía vaginal y la rotura se diagnostica al realizar la revisión uterina. debe llevarse a cabo una laparotomia sin dilación. para evaluar el tipo y extensión de la rotura y proceder al tratamiento quirúrgico adecuado .

El tipo de rotura 2. Los deseos de fertilidad .ROTURA UTERINA TRATAMIENTO QUIRURGICO Depende de: 1.

ROTURA UTERINA CASO 1: Deshicencia simple de la herida rotura no complicada Debridar los bordes Histerorrafia en 2 planos Reperitonizar .

Histerectomía total .CASO 2: Rotura con afectación vascular y parametrial. Ligadura de la arteria hipogastrica ipsilateral o bilateral si es posible 2. con formación de hematoma en el ligamento ancho 1.

CASO 3: Rotura segmentaria con afectación de los vasos uterinos Ligadura de la arteria uterina craneal y caudalmente a la lesión Cierre de la brecha uterina .

ROTURA UTERINA. RECOMENDACIONES EN HISTERECTOMIA  Los pedículos vasculares son grandes y edematosos  La vejiga y los ureteres estan próximos por la hipertrofia cervical  El material de sutura debe ser grueso para evitar laceración de tejidos edematosos .

no obstante el cirujano deberá escoger la técnica de histerectomía para la que este mejor entrenado en caso de una urgencia . RECOMENDADCIONES EN HISTERECTOMIA  La histerectomía subtotal o supracervical cuando esta indicada es el procedimiento por excelencia en el caso de hemorragias incoercibles.ROTURA UTERINA.

LIGADURAS VASCULARES EN OBSTETRICIA .

LIGADURAS VASCULARES  Comprenden un conjunto de pasos escalonados.  Ligadura unilateral de la arteria uterina  Puede incluir subsecuentemente la ligadura de vasos ováricos e iliacos internos . con el objeto de reducir temporalmente la irrigación uterina.

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LIGADURAS VASCULARES 1. Si a pesar de la ligadura bilateral continua el sangrado. se puede realizar otro punto por debajo de los anteriores . Ligadura unilateral de la arteria uterina. con un punto profundo en el miometrio a nivel del segmento o a 2-3 cm por debajo 2de la histerorrafia 2.

LIGADURAS UNI O BILATERALES DE LAS ARTERIAS OVARICAS  Se pueden realizar a nivel del ligamento infundibulopelviano  Lo ideal es identificarla y esqueletizarla  Se pueden ligar a nivel de los ligamentos uteroovaricos .

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA Sus indicaciones: Rotura uterina Placenta previa Embarazo Cervical Embarazo abdominal Atonía uterina .

LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGASTRICA La ligadura unilateral o bilateral reduce la presión en la porción distal de la arteria ilíaca interna en un 22% cuando es unilateral y en un 23% cuando es bilateral El flujo sanguíneo disminuye en un 50% .

LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGASTRICA COMPLICACIONES Lesión ureteral Lesión de vena ilíaca interna Lesión de la vena ilíaca externa en su origen .

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PASO 5: SANRADO POSTHISTERECTOMIA A) COMPRESION ABDOMINAL INTERMITENTE B) EMBOLIZACION POR ANGIOGRAFIA C) CLAMPEO VASCULAR AORTICO .

D es el tratamiento concomitante del suceso desencadenante . DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA La condición Sine qua non para un tratamiento con éxito de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.I.TX. especialmente la C.

DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA  Todos los bancos de sangre modernos han desaconsejado el uso de sangre entera.  En obstetricia la indicación precisa para utilizarla.TX. es la hemorragia masiva que necesita mas de 4000 ml para su reposición .

CONTROL DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO SIETE MEDIDAS QUE PUEDEN LOGRARLO .

rectal y vaginal  Pocos efectos colaterales  Dosis recomendadas: 400-1000 400microgramos .1. USO DE MISOPROSTOL  Prostaglandina análoga E1  De amplio uso en obstetricia  Vía de administración: oral.

Am. J Obstet Gynecol 2001.185:878-882 . Guarde o mantenga en la sala de operaciones 5 tabletas de misoprostol de 200 microgramos c/u 2. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prevention of post partum hemorrhage.185:8782001. Si ocurre atonía uterina o no responde a oxitocina o a la ergotamina o si la ergotamina esta contraindicada= use misoprostol transrectal Gerstendfeld TS.MISOPROSTOL. Wing DA. RECOMENDACIONES 1.

 Se basa en la compresión mecánica de los  senos vasculares uterinos.2. Lynch en  1997.  Evita un mayor congestionamiento de la  sangre y que la hemorragia continue. no es efectivo. USO DE B-LYNCH  Descrita por Christopher B. .  Indicada cuando el tratamiento  farmacológico.

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no de absorción retardada.TECNICA B. para el tratamiento de la hemorragia post-parto debida a la atonía postuterinauterina. LYNCH La sutura de B. .uso suturas absorbibles. Lynch es la más popular de las técnicas de sutura de compresión quirúrgica.

3. RECUPERACION DE SANGRE INTRAOPERATORIA Y AUTOTRANSFUSION  Técnica descrita en 1874  Usada en un limitado número de casos y sobre todo en países desarrollados  Requiere de equipo especial  Poco factible de usar en nuestro médio  Asociación a ELA?? .

4. hemorragia postaborto. hemorragia cervical postconizacion y hemorragia postparto  En hemorragia posparto ha mostrado tasas de éxito arriba del 97% . EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA (EAS)  Ha demostrado su efectividad en el manejo del embarazo ectópico.

etc.) probablemente obtengan mayor beneficio de este método . cardiopatía. coagulopatía.EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA Las mujeres con un alto riesgo operatorio (obesidad.

EMBOLIZACION ARTERIAL SELECTIVA  Se prefiere antes que la ligadura de hipogastricas  Para realizarla la paciente debe estar hemodinamicamente compensada  Debe contarse con tecnología adecuada y personal capacitado .

5. su uso ha demostrado seguridad asociada a la terapia con hierro en el tratamiento de anemia severa  Pocos efectos secundarias = síntomas similares a un proceso gripal  Por su gran peso molecular no atraviesa la barrera placentaria. USO DE ERITROPOYETINA HUMANA RECOMBINANTE  En el embarazo . .

/día por 5 días IV un día y sc del 2 al 5 Epogen 150 UI/kg sc 3 veces a la semana  Todos los pacientes con esta terapia requieren suplementos de hierro .USO DE ERITROPOYETINA RECOMENDACIONES  Si ha decidido usar eritropoyetina considere la interconsulta con hemtología  Use uno de los siguientes esquemas: Epogen 60 UI/kg.

6. TECNICA DE EMPACAMIENTO UTERINO  Técnica en desuso  Fuerte posibilidad de ocultar y subestimar la cantidad de sangrado  Gran posibilidad de distensión uterina  Alternativas: Técnicas de tamponamiento con cateter de Foley o STB .

TAPONAMIENTO CON CATETER DE FOLEY  Se usa una sonda Foley 24 con capacidad de 30 m  La punta debe ser guiada a la cavidad uterina e inflada con 60-80 ml de 60SSN  Mantenerlo por 12-24 horas 12- .

7. HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA  La meta u objetivo es reducir la pérdida masiva de glóbulos rojos intraoperatoriamente  La pérdida excesiva de sangre debe ser anticipada  Se requiere de una flebotomía de 700-1000 ml de sangre 2 a 1.5 horas antes de la cirugía y usar simultáneamente coloides y cristalodes .

PUNTOS CLAVE La evaluación rápìda de la perdida de volumén depende de los signos vitales básicos y hallazgos físicos Los productos sanguíneos deben usarse en base a necesidades determinadas y no con fórmulas predeterminadas .

PUNTOS CLAVE  Debe realizarse un plan de acción para situaciones en las que se prevé transfusión masiva.  En pacientes con abruptio placentae. habitualmente debe hacerse una cesárea por indicación obstétrica o fetal y NO POR COAGULOPATIA .

PUNTOS CLAVE  Las pacientes con HPP por atonía uterina. el útero debe reemplazarse y reinvertirse antes de separar la placenta . los dos primeros medicamentos administrados deben ser las soluciones diluídas de oxitocina y prostaglandinas F2 alfa IM o E1  Cuando se encuantre inversión uterina.

PUNTOS CLAVE Debe administrarse oxitocina antes de la expulsión de la placenta. para minimizar la hemorragia postparto La histerectomia es el procedimiento quirúrgico más efectivo en sangrado uterino severo .

se logra una tasa de éxito del 95% La ligadura bilateral de la arteria hipostrica controla el sangrado en un 50% .PUNTOS CLAVE Cuando se combina la ligadura de la arteria uterina con la ligadura de la anastomosis de la arteria ovárica.

PUNTOS CLAVE La compresión transabdominal de la bifurcación aórtica contra las vértebras se puede utilizar como una medida transitoria para estabilizar a la paciente .

Xochitl Sandoval López Mail: mdxochilt@telesal.Muchas Gracias Dra.net xochiltsandoval@hotmail.com .

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