Drenagem linfática manual

FICHA DE AVALIAÇÃO

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

DADOS PESSOAIS

NOME:_______________________________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________

CIDADE:_____________________________CEP:_____________________________

TELEFONE:___________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:________________ IDADE:___________

ESTADO CIVIL:_____________________________

HDL:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ANAMNESE

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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DISFUNÇÕES VASCULARES

Varizes:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tratamento cirúrgico:____________________________________________________
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FICHA DE AVALIAÇÃO
Safenectomia:__________________________________________________________
Varicoses:_____________________________________________________________

Esclerose:_____________________________________________________________

Edema:
_____________________________________________________________________

Hematomas com facilidade:_______________________________________________

Outras alterações:______________________________________________________

DISFUNÇÕES HORMONAIS

Ciclo mestrual:_________________________________________________________

Idade da menarca:______________________________________________________

Menopausa:___________________________________________________________

Idade da menopausa:____________________________________________________

TPM:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

HÁBITOS ALIMENTARES

Nº de refeições por dia:___________ Horários: ____________

Alimentos mais ingeridos:________________________________________________

Ingesta líquida:________________________________________________________

Hábitos intestinais:______________________________________________________

HÁBITOS DE VIDA

Atividade física:________________________________________________________

Outras atividades:_______________________________________________________

Etilista: sim ( ) não ( ) Tabagista: sim ( ) não ( )

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FICHA DE AVALIAÇÃO
PATOLOGIAS APRESENTADAS

HAS: ___________________________Cardiopatias:__________________________

Diabetes:______________________________Respiratórios:____________________

Problemas de fígado:____________________________________________________

Problemas de tireóide:___________________________________________________

Outros:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Faz uso de medicamentos? Quais?

________________________________________________

PADRÃO RESPIRATÓRIO

Torácico ( ) Abdominal ( ) Misto ( )

EXAME FÍSICO

Peso:_______________________ Altura:_____________________
IMC:________________

Perimetria :

MMSSd:

MMSSe:

MMIId:

MMIIe:

Panturilha:
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FICHA DE AVALIAÇÃO
Glúteo

CI – 0 cm = __________

CI -- 5 cm = __________

CI – 10 cm = __________

Plicometria: Medida das pregas glúteas

Tricipital_____________________

Supra ilíaca___________________

Abdome _____________________

Coxa medial__________________

EXAME POSTURAL

Hipercifose:____________________________________________________________

Escoliose:_____________________________________________________________

Hiperlordose:__________________________________________________________

Outros:_______________________________________________________________

CLASSIFICAÇÃO DA FIBRO EDEMA GELÓIDE

Glúteo: ____________ Grau: ________ Tipo: ___________

Coxa: _____________ Grau: ________ Tipo: ___________

Abdome: ___________ Grau: ________ Tipo: ___________

OBSERVAÇÕES:_______________________________________________________

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FICHA DE AVALIAÇÃO
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PROTOCOLO DE TRATAMENTO

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ATENDIMENTOS

1º___________________________________________________________________

2º___________________________________________________________________

3º_________________________________________________________________

4º___________________________________________________________________

5º___________________________________________________________________

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Responsável:_________________________________________________________

Fisioterapeuta