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PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS

Diálisis peritoneal
MARTÍ PONS-ÒDENA, SUSANA RUIZ GARCÍA-DIEGO Y ELISABET ESTEBAN-TORNÉ
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Agrupació Sanitaria Sant Joan de Déu. Hospital Clínic. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España. mpons@hsjdbcn.org; 30209srg@comb.es; eesteban@hsjdbcn.org

La técnica de diálisis peritoneal se fundamenta en el aprovechamiento de la serosa peritoneal que funciona como una membrana semipermeable permitiendo el paso libre de agua y solutos de pequeño tamaño. El proceso dialítico se produce en la cavidad peritoneal haciendo circular el líquido de diálisis a través del catéter insertado. La diálisis peritoneal ofrece ventajas respecto de los otros sistemas de diálisis como ser una técnica sencilla, económica, sin necesidad de equipamientos especiales, y que además raramente alterará la situación hemodinámica del paciente. Como inconvenientes cabe destacar un menor rendimiento y velocidad que otras técnicas de depuración extrarrenal.

Puntos clave
La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal que no precisa por sí misma acceso vascular ni depende de la estabilidad hemodinámica del paciente. La colocación del catéter peritoneal en el paciente agudo puede realizarse por técnica de Seldinger o por disección; en el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas. La selección del catéter dependerá de la indicación y la técnica de implantación escogida. El uso de catéteres rígidos se asocia a mayor número de complicaciones. Es una técnica útil en el paciente agudo, pero cabe destacar su interés, en especial en el paciente crónico por la comodidad y seguridad durante la edad pediátrica. Su eficacia viene determinada por el volumen y las características de líquido de diálisis que se haga circular por la cavidad peritoneal. Las complicaciones más frecuentes suelen ser mecánicas (obstrucción del catéter por epiplón, fugas alrededor del punto de inserción) o infecciosas (peritonitis).

FUNDAMENTOS
Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas utilizando el peritoneo como membrana semipermeable y una solución dializante que se infunde a la cavidad peritoneal. El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio: ósmosis, difusión, convección y ultrafiltración. El propósito final del lavado con el líquido de diálisis no es lograr un equilibrio entre ella y el plasma por lo que se necesita añadir una sustancia que favorezca un gradiente osmótico que facilite la difusión de solutos, que tenga a su vez un lento tránsito hacia el intersticio y el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y, lo más importante, una ultrafiltración que permite la extracción de agua. La ultrafiltración dependerá de las concentraciones crecientes de dextrosa y la reducción de los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio)1.

INDICACIONES
En ellas distinguimos tanto causas renales (insuficiencia renal aguda, tanto desde un punto de vista clínico, deterioro neurológico, sobrecarga hipertensiva, hemorragia digestiva, como bioquímico) o causas extrarrenales, tóxicos, alteraciones del metabolismo, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla 1).

diafragmática1,2; y fuera del período neonatal el paciente portador de derivación ventriculoperitoneal, cirugía abdominal reciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias peritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad de Crohn y carcinomatosis peritoneal (tabla 2).

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE DIÁLISIS
Lugar de inserción – Menores de 15 días: se coloca entre los 2/3 superior y el 1/3 inferior de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior izquierda ya que en estos pacientes la situación de la vejiga es más alta. Mayores de 15 días: entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis. Material necesario (tabla 3).
An Pediatr Contin. 2006;4(2):129-33

CONTRAINDICACIONES
Aunque algunos autores relativizan la presencia de contraindicaciones absolutas, existen situaciones en las que los riesgos parecen inaceptables en pleno siglo XXI; en el período neonatal podríamos destacar el onfalocele, la gastrosquisis y la hernia

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por tanto tiempos largos no se justifican (tabla 4). máximo de 2 l. Pons-Òdena. utilizando una aguja de punción lumbar (21 gauches). etilenglicol. se aconseja calor seco (lámpara de infrarrojos). y no al “baño de María”. salicilatos. – La técnica más habitual es tipo Seldinger: punción con aguja. – Sonda rectal previa para vaciar aire. lo que disminuye el riesgo de perforación intestinal o aórtica. en el mismo punto en que se introducirá éste. Es aconsejable calentar el líquido (a temperatura corporal.Una vez efectuada la punción dirigir el catéter de diálisis hacia el saco de Douglas.4(2):129-33 . Los 10 primeros ciclos de pases se puede reducir el volumen a 20-30 cc/kg pases rápidos para evitar obstrucción del catéter y Tabla 2. aminoglucósidos Causas no renales • • • Alteraciones congénitas del metabolismo Hiperamoniemia. Indicaciones genéricas de la diálisis peritoneal Causas renales • Insuficiencia renal aguda (IRA) Adherencias peritoneales extensas que tabiquen la cavidad peritoneal Hernias inguinales o de la pared abdominal Dilataciones del tubo digestivo Hemorragias peritoneales graves y persistentes Postoperados de colostomía e ileostomía Enfermedades vasculares sistémicas Hemorragia abdominal Intervenciones abdominales recientes o pacientes que van a sufrir cirugía abdominal Niños portadores de válvula de derivación ventrículoperitoneal Hematoma retroperitoneal. En el paciente crónico se realizará mediante minilaparatomía para valorar si es necesaria una omentectomía y con una tunelización subcutánea para minimizar el riesgo de fugas. especialmente en el lactante para evitar una caída brusca de la temperatura central. El volumen entra por la fuerza de la gravedad con la bolsa ampliamente abierta. El tiempo de permanencia puede oscilar entre 20 min en pacientes agudos a horas en pacientes en programa de diálisis peritoneal domiciliaria (CAPD). Hay que intentar el máximo volumen posible ya que volúmenes más bajos al óptimo limitan la depuración y la ultrafiltración. Las moléculas pequeñas se depuran rápidamente y tanto más cuanto mayor sea el flujo de líquido. su depuración se ve más favorecida con un mayor número de ciclos que con un aumento del tiempo de permanencia. Un tiempo de entrada superior al esperado (10 min) indica obstrucción del catéter. inyectar en el peritoneo 20 ml/kg de líquido de diálisis. etc. ya que aumenta el riesgo de peritonitis. METODOLOGÍA PARA LA DIÁLISIS Intercambio de volumen Según el tamaño de la cavidad abdominal: 40-60 cc/kg. paso de un dilatador tras retirar la aguja y finalmente colocación y fijación del catéter. Tiempo entrada/tiempo de permanencia/tiempo de drenaje Entrada. . controlar la existencia de hemorragias.En aquellos pacientes en que coloquemos catéteres rígidos Peritocath® o blandos tipo Tenhkoff (Cruz®) se realizará por disección o minilaparotomía por el cirujano. – En niños puede ser prudente. antes de colocar el catéter. hernias diafragmáticas Contraindicaciones relativas Tabla 1. etanol. Permanencia. Esteban-Torné Técnica – Asegurarse previamente que la vejiga esté vacía (sonda de Foley) para evitar su perforación. 2006. Hipotermia accidental • BUN: nitrógeno ureico en sangre. 130 An Pediatr Contin. En lactantes o pacientes con problema respiratorios se utilizan volúmenes menores. El tiempo de permanencia afecta tanto a la depuración como a la ultrafiltración. S. Ruiz García-Diego y E. gastrosquisis. metanol. . paso de una guía metálica a través de ésta. neoplasias abdominales generalizadas Ascitis a tensión Poliquistosis renal Piodermitis o celutitis de la zona de punción Anastomosis vascular intraabdominal reciente Perforación diafragmática Enfermedad pulmonar grave Hipercatabolismo Enfermedades abdominales no catalogadas Indicaciones clínicas Deterioro del estado neurológico Sobrecarga de volumen y/o encefalopatía hipertensiva Hemorragia gastrointestinal por disfunción plaquetaria crónica Síndrome hemolítico-urémico Indicaciones bioquímicas BUN > 125-150 mg/dl K > 7 mEq/l Bicarbonato < 12 mEq/l Alcalosis metabólica Ácido úrico > 20 mg/dl Na > 180 mEq/l • Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardíaca congestiva resistente a tratamiento médico Intoxicaciones por fármacos dializables Litio. Contraindicaciones de la diálisis peritoneal Contraindicaciones absolutas Heridas abdominales con drenaje Malformaciones: onfalocele.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. 37º C).

ya que se incrementa el riesgo de infección pudiéndose obtener igualmente intercambiando las concentraciones estándares en función del balance que se vaya logrando (que tenemos que asimilar al de una diuresis convencional)4. pero sin superar los 500 mOsm. hilo de sutura Catéter y trocar de diálisis peritoneal: tipos de catéteres: Duros: MONITORIZACIÓN Los aspectos a monitorizar en los pacientes en tratamiento con diálisis peritoneal se detallan en la tabla 51. Por otra parte.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. etc.5% y 4. Parámetros que determinan la eficacia de la diálisis peritoneal Factores dependientes de la membrana Cook®: técnica de Seldinger 2 tamaños: 15 y 20 French Peritocat®: técnica por disección: 2. mascarilla. en otras normalizar el K. esparadrapo. eliminación de tóxicos.5 U/ml. Tiene más orificios y se obstruye menos Material de diálisis Área del peritoneo vascular Tamaño y número de los poros capilares Factores vasculares Solución de diálisis Equipo de diálisis y tubo espiral Recipiente graduado para drenaje Gráfica de control Heparina al 1% Jeringa de 20 ml Reloj de alarma de tiempos programables Sistema calefactor Flujo de los capilares peritoneales Volumen esplénico Factores que dependen del soluto Tamaño. de punta roma Gasas. Ruiz García-Diego y E. en otras una corrección metabólica.5%. 3. Las concentraciones de glucosa elevadas pueden producir hiperglucemias. Es de silicona. absorción y transporte directo a hígado vía porta. Depende del tamaño del paciente y del volumen del líquido de diálisis. 2006.4(2):129-33 131 .5 × 3. A mayor concentración de glucosa.25%. se añaden 3mEq/l. No es aconsejable conseguir concentraciones intermedias de glucosa añadiendo glucosados hipertónicos. Aditivos Cuanto menos se manipule la bolsa mejor. adultos). Normalmente se utiliza la solución de glucosa al 1. pero en niños mayores puede llegarse a unos 20 min.3. Pons-Òdena.5%. 1. – Calcitriol: evita la osteodistrofia renal en pacientes crónicos. eliminar gran cantidad de agua. Indicado cuando se prevé diálisis de más larga duración. carga y configuración de los solutos Gradiente de concentración Factores que dependen de la diálisis Volumen Tiempo Composición An Pediatr Contin. A medida que van disminuyendo las necesidades de la depuración se puede incrementar el tiempo de permanencia. cuando la caliemia está estabilizada. – Heparina: 0. La glucosa es el principal agente osmótico. bata. porta-agujas. Absorción eficaz. 2. gorro Pinzas Calor Anestesia local Jeringa de 10 ml Aguja hipodérmica Mepivacaína al 1% Punción del enfermo Bisturí de hoja fina (15) Tijeras finas. – Insulina: para corrección de hiperglucemias verdaderas y significativas. En desuso actualmente Blando: Cruz® (Tenhkoff. en otras obtener una “diuresis” efectiva. Composición del líquido de diálisis Existen composiciones estándar. así existen al 1.7 × 200 mm (niños pequeños). Material necesario para la diálisis peritoneal Preparación de la diálisis Tallas y gasas estériles Guantes. su concentración es variable. Tabla 3. S.5%. Esteban-Torné Drenaje. – Antibióticos. Se recomiendan unos 15 min. Se añade siempre. Tabla 4. porque así se facilita la entrada del epiplón en los agujeros del catéter y la obstrucción del mismo. Técnica por disección.5 × 2. mayor velocidad de ultrafiltración. – Aminoácidos (beneficio nutritivo).5 × 280 mm (niños mayores. o cola de cerdo). la carga de carbohidratos supone un incremento de la producción de CO2 y consecuentemente puede crear una mayor dependencia del ventilador en el paciente intubado. curvadas. – K: el líquido de diálisis no contiene K. Si se desconoce la osmolaridad plasmática puede calcularse con la siguiente fórmula: mOsm/l plasma = mEq/l Na X 2 + (Urea mg % × 10/28) + (glucemia mg% × 10/180) Duración del tratamiento y número de ciclos Se realizan ciclos seguidos hasta que se haya conseguido el objetivo deseado. La osmolaridad del líquido de diálisis debe ser 30-50 mOsm superior a la del plasma. en unas ocasiones (fallo cardíaco con edema pulmonar). Mientras el líquido sale de forma continua se ha de parar el drenaje y no esperar a las fases de goteo lento. Tiempos mayores al esperado han de hacer sospechar la existencia de una obstrucción del catéter1.

y continuar hasta que la solución sea estéril durante 4 días más. fúngicas. Streptococcus viridans o gérmenes intestinales1. se debe sospechar ante un drenaje inadecuado (si se recupera menos del 80% del líquido infundido) y puede deberse a: – Acodamiento de los extremos. La peritoControl riguroso de entradas y salidas con balance nitis bacteriana puede diagnosticarse por la existencia de más de después de cada ciclo.000 mg/l 1. con el consiguiente Cultivos de líquido peritoneal. – Las fugas alrededor del agujero de inserción aumentan el riesgo de peritonitis. – La falta de recuperación del líquido puede deberse a un acumulo en pulmón: se aconseja la elevación de la cama6. La infección fúngica sí precisa retirada de catéter y administración de anfotericina intraperitoneal. En los primeros pases el balance 100 neutrófilos/mm3. S. en general. Temperatura central y periférica/4 h Los signos de sospecha más habituales son: fiebre y escalofríos. Ruiz García-Diego y E. – Finalmente.000 mg/l 400/80 mg/l 300 mg/l 250 mg/l 1 millón U/l 50 mg/l 100 mg/l 100 mg/l 25/5 mg/l 50 mg/l 50/l 500 millones U/l Tratamiento La infección suele responder a la antibioterapia intraabdominal en 7-14 días sin necesidad de retirar el catéter. – El sangrado se presenta raramente. Monitorización en diálisis peritoneal de los autores rellenan de activador tisular del plasminógeno recombinante (r-TPA) el volumen del catéter con una concentración de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h5. Candida. – Reducir los volúmenes de lavado para mejorar el bienestar del paciente. – Cambiar a cada 4-6 h la duración de los pases. – La presencia de dolor progresivo al introducir el líquido es un signo de infección. – La extravasación del líquido dializante en el tejido subcutáneo con edema de la pared y de la zona genital se debería a una mala colocación del catéter. se detectará rápidamente al observarse salida de líquido abundante por recto o sonda vesical al iniciar los pases. – Mala posición o emigración del catéter. La mayoría Tabla 5. la sutura adecuada minimizará estas pérdidas. el líquido peritoneal estará más turbio (presencia de microorControl de la presión venosa central ganismos en el Gram. Electrocardiograma. dolor abdominal.000 U/l de líquido de diálisis. vómitos y diacardíaco o niños digitalizados rrea. Algunos autores añaden bicarbonato al líquido de diálisis para minimizar los síntomas. Antibioterapia en la peritonitis Los microorganismos más frecuentes son Staphylococcus (aureus. que provoca un mal funcionamiento del catéter y un bajo rendimiento de la depuración renal. entra en insuficiencia renal crónica. 2006. sólo un antibiótico (tabla 6)8. elevación de las proteínas [4 g/l] y leucocitos [100% de polimorfonucleares]) y en el hemograma aparece leucocitosis. líquido de diálisis turacostumbra ser positivo. Tabla 6. mínimo de uno al día riesgo de perder la posibilidad de realizar CAPD si el paciente Monitorización de constantes frecuencia cardíaca. si todo ha fallado se debe volver a colocar un nuevo catéter. – La perforación de la vejiga o el recto si no son debidamente vaciados antes puede producirse durante la cateterización. o tener que pasar a prograrespiratoria y presión arterial horarias ma de hemodiálisis si ya es nefrópata crónico. Si dos balances seguidos son positivos. La peritonitis fúngica tiene especial graTira reactiva urinaria del líquido de diálisis cada 12 h vedad por su mayor incidencia de fibrosis.35 mg/kg/l Dosis iniciales 250 mg/l 8 mg/l Dosis de mantenimiento Ampicilina Cloxacilina Ticarcilina Cotrimoxazol Clindamicina Amikacina Penicilina 500 mg/l 1. insuficientemente introducido. Fármacos iniciales Dosis iniciales Dosis de mantenimiento Cefoxitina Tobramicina Según cultivo y antibiograma 500 mg/l 1. En caso de tratarse de fibrina puede ser útil la irrigación con fibrinolíticos. epidermis). pero debe vigilarse especialmente en pacientes plaquetopénicos (síndrome hemolítico urémico)7. Pseudomonas. – Antibioterapia: inicialmente. El manejo conlleva revisar todas estas posibles hipótesis: – Lavar el catéter con suero estéril (cada manipulación del catéter supone un riesgo de peritonitis). Esteban-Torné PROBLEMAS Y COMPLICACIONES Mecánicos Son los más frecuentes: 1. – Obstrucción por epiplón. pero también puede deberse a la temperatura o pH del líquido. Pons-Òdena. sobre todo en postoperatorio dolor abdominal acompañado a veces de náuseas.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. Inflamatorios: peritonitis Pueden ser bacterianas. posteriormente cultivos positivos. La obstrucción es tal vez la complicación más habitual. plantearse cambio de líquido de diálisis bio.4(2):129-33 . La existencia de fiebre no es un dato fiable y los cultivos pueden ser negativos. Otros tratamientos adyuvantes son: – Proseguir con los intercambios de diálisis – Heparina 1. alérgias o químicas. 132 An Pediatr Contin. – Taponamiento por coágulos de fibrina o sangre (sospecha de infección).

Pons-Òdena. S. 10. Zorzanello MM. Hernandez Y.ª ed. – Edema pulmonar. Bleeding complications associated with peritoneal dialysis catheter insertion.24:410-45. – Alcalosis metabólica por pérdida de hidrogeniones. 8. Sansone G. Alegre L. Bajo MA. 2004. et al. Dialysis dose and frequency. 2004. En este artículo se presentan protocolos de actuación en forma algorítmica para los problemas de manejo en la diálisis peritoneal crónica ambulatoria en el adulto. Fried LF.000 U/kg/día para minimizar esta posibilidad8-11. BIBLIOGRAFÍA Revisión clara y razonada sobre las características ideales de los líquidos de diálisis peritoneal en el niño. Szeto CC. entrenamiento de la familia. Petitclerc T. ■ •• ■ • • BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Piraino B. Esteban-Torné Prevención El uso de mupirocina profiláctica en la mucosa nasal del paciente y los cuidadores en CAPD se ha sustituido en algunos centros por la administración de la mupirocina en el punto de inserción del catéter peritoneal.75%.19:125-7. disminución de la presión arterial. 2004. – Pérdidas proteicas (más elevadas si presenta peritonitis). 3. 6. profilaxis antifúngica en pacientes de alto riesgo) para reducir la incidencia de peritonitis en los niños en programa de diálisis peritoneal crónica. 2004. 11.5%. tratamiento prolongado con antibióticos y aquellos con peritonitis bacteriana recidivante) es adecuado administrar nistatina a 10. • Importante •• Muy importante ■ Metaanálisis 1. Bajo MA. 7. Ruiz García-Diego y E. Manual de Diálisis 2. Daugirda J. Nephrology (Carlton). Nephrol Nurs J. 2003. Fleming WJ.4(2):129-33 133 . Management of acute and chronic renal failure in the newborn. 2006. Zucchelli P.18:1085-8. 2004. Schroder CH. Del Peso G.20:285-96. Prowant BE. Buoncristiani U. 2. Strippoli GF. Nephrol Nurs J. et al. Masson.P UESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS Diálisis peritoneal M. La hiperglucemia disminuye la ultrafiltración.31:534-7. – Atelectasias basales. 4. Use of tissue plasminogen activator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience. Nefrologia. es una información extrapolable en algunas situaciones a la diálisis peritoneal en el paciente agudo pediátrico. – Incremento agudo de la presión sanguínea. En los pacientes con alto riesgo de contraer una peritonitis por Candida (inmunodeprimidos. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children. 2003. Piraino B.18:1085-8. Pathogenesis and management of hydrothorax complicating peritoneal dialysis.25%. •• Se presenta la experiencia de los autores y una revisión de la bibliografía sobre el uso de fibrinolíticos (r-TPA [activador tisular del plasminógeno]) para rescate de catéteres de diálisis obstruidos por fibrina. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. Pediatr Nephrol. Barcelona: Ed. 2003.24:478-80. – Hipernatremia por pérdida excesiva de agua.24:410-45. Ing T. Pediatr Nephrol. – Fallo cardíaco. Nephrol Dial Transplant. • Schroder CH. Chow KM. 2004. La mayoría de los autores rellenan el volumen del catéter con una concentración de r-TPA de 1 mg/ml durante un período de 1-2 h. New peritoneal dialysis fluids: practical use for children.10:315-9. Pulmonares – Disminución de la capacidad vital. Sansone G. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Curr Opin Pulm Med. Perit Dial Int. Cirugeda A. Cardiovasculares – Concentración volumen. An Pediatr Contin. New insights on preventing and managing peritonitis. Clinical practice protocol update in peritoneal dialysis-2004. Metabólicos – Hiperglucemias: insulina intraperitoneal: 4-5 U/l con líquido dextrosa al 1. Revisión de las actuaciones más eficaces (profilaxis antiestafilocócica. Johnson D. 2004.9 Supl 3:S41-4. Piraino B.8:325-34. Prowant BE. Fleming WJ. Kohler H. Sanchez Tomero JA.31:534-7. – Hipopotasemia. Pediatr Nephrol. Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). Craig JC. 2005. Semin Neonatol. Nefrologia.Tong A. Use of tissue plasminogen activator in peritoneal dialysis catheters: a literature review and one center’s experience. Cirugeda A. – Hidrotórax. Sánchez Tomero JA. Locatelli F. 7-10 U/l con dextrosa al 4. Cochrane Database Syst Rev.(4): 9. Canaud B. Haycock GB. Pediatr Nephrol. 2004. 5. Del Peso G. Schena FP. 2003.19:125-7. 2004. Blake P. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: The influence of peritoneal dialysis systems and solutions on the incidence of peritonitis and catheter-related infections. New insights on preventing and managing peritonitis. Alegre L. 5-7 U/l con dextrosa al 2. Mital S. obviando la necesidad de controlar el estado de portador. 2004. Zorzanello MM.

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