Trastornos de la Conciencia

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a sí mismo y a su ambiente. Ello es facilitado por una compleja organización neuronal que le sirve de sustrato, así como la contribución de su historia personal y antropológica, que le da sentido y le brinda contexto. La conciencia debe entenderse como la suma de dos instancias diferentes y complementarias: su nivel y su contenido. Una alteración en cualquiera de los dos componentes se traducirá en una alteración global del estado de conciencia . Una conciencia normal supone requisitos mínimos: Para estar consciente, se debe estar alerta , es decir, despierto; sin embargo el estar despierto no es garantía suficiente para estar consciente. Podemos resumir diciendo que la calidad de estar consciente, supone no solo una integridad anatómica y fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan el estar alerta, sino una integridad anatómica y funcional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las zonas de asociación primaria y de los sistemas centro encefálicos que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimientos. Como puede verse, la conciencia es la función encefálica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su máxima expresión.

Anatomía Básica de las Estructuras Comprometidas en la Regulación del Estado de Conciencia
Ya hemos dicho que diferentes estructuras anatómicas y funcionales posibilitan los mecanismos de la conciencia: El Sistema Reticular Activador Ascendente , una compleja organización neuronal que se extiende desde el puente y mesencéfalo hasta el tálamo, región posterior del hipotálamo y área septal, posibilita y explica el alertamiento, esto es, la capacidad de estar despierto, responder y localizar adecuadamente los estímulos externos y defenderse, satisfaciendo las necesidades internas y conservando los reflejos. Además, es el encargado de activar la corteza cerebral, gracias a la intervención del tálamo para permitir el funcionamiento secuencial y jerarquizado de las estructuras corticales y las fibras de asociación inter e intrahemisféricas. La interrupción anatómica o funcional de este sistema se traducirá en consecuencias en el nivel de conciencia.

los hemisferios cerebrales sus zonas de asociación primaria y secundarias. ensamblar sus recuerdos y formarse un juicio sobre su entorno. vascular oclusiva o hemorrágica. Si progresa el cuadro será confusión y traducirá confusión cerebral bilateral. las estructuras centroencefálicas y el sistema límbico. El delirium traduce compromiso global o encefalopatía difusa. Por otra parte. hay alteraciones sensoperceptivas. Delirium: Es un estado avanzado del deterioro de la conciencia y adicional al estadio anterior. llegando a la alucinación. metabólicas o por abstinencia. de naturaleza traumática. Estupor: En este caso el paciente a perdido el alertamiento espontaneo. . como es el caso de la Escala de Glasgow (Ver tabla) donde el medico describe en forma breve y precisa los aspectos fundamentales de la actitud del paciente. etc. utilizar adecuadamente sus funciones de comunicación. sus sistemas de asociación inter e intrahemisféricas. El paciente puede oscilar entre irritabilidad y somnolencia. Se muestra desorientado y con alteración en el comportamiento motor. Alteraciones Agudas del Estado de Conciencia El nivel de alertamiento se mueve en un rango desde el coma profundo hasta el hiperalertamiento ansioso. mayor trastorno atencional y desorden en el comportamiento motor. con repertorios motores desordenados y sin propósitos. Como en los casos anteriores traduce encefapatia difusa por diferentes mecanismos. alteración del ciclo sueño-vigilia. Tradicionalmente se reconocen las siguientes alteraciones agudas del estado de consciencia: Obnubilación: Hay una disminución moderada en la calidad del alertamiento y un compromiso importante en el proceso de atención. Sus causas mas frecuentes pueden ser toxicas. metabólicas o traumáticas.Este sistema puede interrumpir su funcionamiento como consecuencias de lesiones primarias del tronco cerebral. dar respuestas adecuadas a su medio ambiente. problemas de la circulación de LCR. Se han utilizado diversas graduaciones y definiciones de la alteración del nivel de conciencia algunas de ellas confusas y discutibles. tumoral o infecciosa. Se mantienen algunas respuestas motoras y las funciones vegetativas. Alternativamente se utilizan escalas resumidas que posibilitan una calificación sencilla e inmediata. el cual puede ser desordenado y extravaga nte. asi como su repertorio motor espontaneo. fármacos. con compromiso centro encefálico (Límbico) y su duración puede ser mas prolongada. tóxicos o productos intermedios del metabolismo intermedio. permiten al cerebro expresar sus potencialidades cognoscitivas. asociativas e integrativas. Sin embargo puede ºencontrarse agitado (Estupor agitado). Usualmente dura de minutos a horas o días es frecuentemente consecuencia de de lesiones toxicas.

comprometiendo inicialmente la memoria hasta llegar a alteraciones en los programas motores y cambios neurovegetativos. Mutismo Aquinético: Este síndrome esta caracterizado por un enlentecimiento patológico o ausencia total de movimientos corporales y del lenguaje. auditivos. y Incontinencia vesical y rectal. la porción basal del diencéfalo o la región inferior de los lóbulos frontales. asi como cualquier actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso de las estructuras en el tronco y los hemisferios cerebrales. táctiles o dolorosos.Coma: Se caracteriza por la ausencia del alertamiento y comportamiento motor. Alteraciones Crónicas del Estado de Conciencia Demencia: Es un estado mas avanzado que el delirium. logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa. Estado Vegetativo: Bajo este término se describe la condición de los pacientes con daño cerebral severo. pero basta decir que en este estado el paciente no responde en forma adecuada a estímulos ambientales o producidos por el examinador. y Conservación variable de los reflejos de los nervios craneanos y los reflejos espinales. en quienes el estado de coma ha evolucionado hacia un alertamiento sin contenidos. imposibilitando al enfermo reconocerse a si mismo y a su entorno. pero la calidad y el contenido de la conciencia se han reducido. Frecuentemente se le asigna diferentes grados de profundidad. Sin embargo el contenido de la conciencia esta profundamente distorsionado. Criterios Diagnósticos del Estado Vegetativo: y Ausencia de reconocimiento de si mismo y del ambiente e incapacidad de interactuar con los demás. y Ausencia del lenguaje. Esta condición esta acompañada de lesión progresiva o subaguda bilateral del mesencéfalo paramediano. Se mantienen las funciones dependientes del tronco cerebral y por ello el alertamiento no se ve alterado sino hasta etapas más avanzadas. El alertamiento y el reconocimiento del propio ser pueden estar preservados. y Preservación de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco cerebral. . Sus causas son múltiples y los hallazgos neurológicos variados. y Preservación de los ciclos de sueño y vigilia. y Carencia de respuestas comportamentales voluntarias a estímulos visuales. de mayor dur ación y con pocas probabilidades de recuperación. Frecuentemente avanza en etapas.

infrecuente y denota daño del tegumento rostral del tallo cerebral. provocada por alteraciones de las vías descendentes corticoespinales o corticobulbares a nive l del puente o caudal al mismo. Las causas neurológicas de este patrón son: Infarto Cerebral. Refleja daño en la región medial o caudal del puente. Se explorara la localización central o no de las pupilas. Oclusion de la Arteria Basilar y Anoxia. simetría y respuesta refleja ante el estimulo luminoso. Refleja un daño en la formación reticul ar de la parte medial del bulbo.Síndrome de Enclaustramiento (Locked-in): En esta situación se preserva la conciencia pero la comunicación y el comportamiento motor son completamente imposibles debido a una parálisis severa del sistema motor voluntario. asi como la presencia de nistagmos espontáneos. Se puede presentar en: Meningitis Graves. y Patron Ventilatorio: La inspección del este patrón ventilatorio nos dará valiosas pistas para identificar el nivel como la extensión de la lesión que produce la alteración de la conciencia. Hiperventilación neurógena central: En este patrón el paciente hiperventila de manera sostenida y constante. Respiración atáxica: Es un patrón respiratorio sin ninguna periodicidad en el cual hay respiraciones superficiales y profundas que se localizan desordenadamente a lo largo del ciclo respiratorio. Encefalopatía Hipertensiva y primeras fases de la Hernia Transtentorial. Descripción y Calificación del nivel de Conciencia. y Examen Pupilar: El examen adecuado de las pupilas requiere de una buena fuente de luz y en ocasiones de una lupa. . Es utila además señalar los movimientos oculo-cefálicos y oculo-vestibulares. Examen del Paciente con Alteración del Estado de Conciencia Frente a un paciente con alteración del estado de conciencia el medico debe prestar atención en los siguientes aspectos: y Identificación. a consecuencias de lesiones que afectan bilateralmente cualquier punto entre prosencéfalo y parte superior de la protuberancia. y Posición de los ojos y movimientos oculares: Se deberá examinar la posición dentro de las orbitas y comparar los vectores en ambos ojos. La desviación conjugada o no de la mirada brinda información útil sobre la localización de las lesiones. Respiración de Cheyne-Stokes: Es un patrón respiratorio en el cual hay fases de hiperpneas alternadas por apneas. Respiración apnéusica: Es una detención prolongada luegode la inspiración completa. su tamaño.

Algunos aspectos de anamnesis como el perfil de presentación. la concurrencia de una enfermedad sistémica o psiquiátrica conocida. mientras el medico obtiene la información necesaria para establecer un diagnostico adecuado. En estos caso. posición y movimientos de los ojos. oportuna y adecuada. patrón hemodinámico y ventilatorio. Evaluacion de pupilas. Conducta Frente a un Paciente con Alteración del Estado de Conciencia Recordemos que un paciente con alteración aguda de la conciencia amerita atención de urgencia.y Respuesta Motora: Es de la mayor importancia observar el patrón motor espontaneo del paciente o aquel estimulante de la estimulación táctil sostenida. debe iniciar una serie de procedimientos terapéuticos para reponer a condiciones normales al paciente. La postura de decorticacion se caracteriza por flexión de los miembros superiores en aducción sobre el tronco y extensión. serán de gran utilidad. si responde a los estímulos del ambiente o si es capaz de integras respuestas adecuadas. el uso de fármacos o tóxicos. rotación interna y flexión plantar de los miembros inferiores (Indica desconexión de la corteza con el resto del sistema nervioso) La postura de descerebración se caracteriza por extensión. . En el examen físico general se tomara atención de los signos vitales. que como ya habíamos mencionado no solo nos brindara altura de la lesión sino que también nos dira el paso a seguir sobre si poner o no asistencia ventilatoria. móvil o no. Respuestas limitadas de un hemicuerpo sugerirán parálisis contralateral. el antecedente cercano de trauma. El examen neurológico se determinaran los parámetros mencionados: definir el nivel de conciencia de acuerdo a si el paciente se encuentra o no alerta. abducción y pronación de los miembros superiores con extensión y flexión plantar de los miembros inferiores . (Indica lesión entre los núcleos vestibulares y formación reticular del puente) .

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