Trastornos de la Conciencia

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a sí mismo y a su ambiente. Ello es facilitado por una compleja organización neuronal que le sirve de sustrato, así como la contribución de su historia personal y antropológica, que le da sentido y le brinda contexto. La conciencia debe entenderse como la suma de dos instancias diferentes y complementarias: su nivel y su contenido. Una alteración en cualquiera de los dos componentes se traducirá en una alteración global del estado de conciencia . Una conciencia normal supone requisitos mínimos: Para estar consciente, se debe estar alerta , es decir, despierto; sin embargo el estar despierto no es garantía suficiente para estar consciente. Podemos resumir diciendo que la calidad de estar consciente, supone no solo una integridad anatómica y fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan el estar alerta, sino una integridad anatómica y funcional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las zonas de asociación primaria y de los sistemas centro encefálicos que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimientos. Como puede verse, la conciencia es la función encefálica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su máxima expresión.

Anatomía Básica de las Estructuras Comprometidas en la Regulación del Estado de Conciencia
Ya hemos dicho que diferentes estructuras anatómicas y funcionales posibilitan los mecanismos de la conciencia: El Sistema Reticular Activador Ascendente , una compleja organización neuronal que se extiende desde el puente y mesencéfalo hasta el tálamo, región posterior del hipotálamo y área septal, posibilita y explica el alertamiento, esto es, la capacidad de estar despierto, responder y localizar adecuadamente los estímulos externos y defenderse, satisfaciendo las necesidades internas y conservando los reflejos. Además, es el encargado de activar la corteza cerebral, gracias a la intervención del tálamo para permitir el funcionamiento secuencial y jerarquizado de las estructuras corticales y las fibras de asociación inter e intrahemisféricas. La interrupción anatómica o funcional de este sistema se traducirá en consecuencias en el nivel de conciencia.

Alternativamente se utilizan escalas resumidas que posibilitan una calificación sencilla e inmediata. tóxicos o productos intermedios del metabolismo intermedio. utilizar adecuadamente sus funciones de comunicación. Se mantienen algunas respuestas motoras y las funciones vegetativas. con compromiso centro encefálico (Límbico) y su duración puede ser mas prolongada. etc. sus sistemas de asociación inter e intrahemisféricas. Se muestra desorientado y con alteración en el comportamiento motor. metabólicas o traumáticas. problemas de la circulación de LCR. las estructuras centroencefálicas y el sistema límbico. Alteraciones Agudas del Estado de Conciencia El nivel de alertamiento se mueve en un rango desde el coma profundo hasta el hiperalertamiento ansioso. dar respuestas adecuadas a su medio ambiente. hay alteraciones sensoperceptivas. los hemisferios cerebrales sus zonas de asociación primaria y secundarias. Delirium: Es un estado avanzado del deterioro de la conciencia y adicional al estadio anterior. . Por otra parte. Se han utilizado diversas graduaciones y definiciones de la alteración del nivel de conciencia algunas de ellas confusas y discutibles. ensamblar sus recuerdos y formarse un juicio sobre su entorno. alteración del ciclo sueño-vigilia. Usualmente dura de minutos a horas o días es frecuentemente consecuencia de de lesiones toxicas. El delirium traduce compromiso global o encefalopatía difusa. Sus causas mas frecuentes pueden ser toxicas. Si progresa el cuadro será confusión y traducirá confusión cerebral bilateral. Tradicionalmente se reconocen las siguientes alteraciones agudas del estado de consciencia: Obnubilación: Hay una disminución moderada en la calidad del alertamiento y un compromiso importante en el proceso de atención. de naturaleza traumática. permiten al cerebro expresar sus potencialidades cognoscitivas. asociativas e integrativas. el cual puede ser desordenado y extravaga nte. Sin embargo puede ºencontrarse agitado (Estupor agitado). como es el caso de la Escala de Glasgow (Ver tabla) donde el medico describe en forma breve y precisa los aspectos fundamentales de la actitud del paciente. tumoral o infecciosa. vascular oclusiva o hemorrágica. Estupor: En este caso el paciente a perdido el alertamiento espontaneo. asi como su repertorio motor espontaneo. con repertorios motores desordenados y sin propósitos. llegando a la alucinación. El paciente puede oscilar entre irritabilidad y somnolencia. mayor trastorno atencional y desorden en el comportamiento motor.Este sistema puede interrumpir su funcionamiento como consecuencias de lesiones primarias del tronco cerebral. Como en los casos anteriores traduce encefapatia difusa por diferentes mecanismos. metabólicas o por abstinencia. fármacos.

Esta condición esta acompañada de lesión progresiva o subaguda bilateral del mesencéfalo paramediano. auditivos. imposibilitando al enfermo reconocerse a si mismo y a su entorno. Estado Vegetativo: Bajo este término se describe la condición de los pacientes con daño cerebral severo. en quienes el estado de coma ha evolucionado hacia un alertamiento sin contenidos. Alteraciones Crónicas del Estado de Conciencia Demencia: Es un estado mas avanzado que el delirium. logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa. Sin embargo el contenido de la conciencia esta profundamente distorsionado. y Preservación de los ciclos de sueño y vigilia. y Preservación de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco cerebral. asi como cualquier actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso de las estructuras en el tronco y los hemisferios cerebrales. comprometiendo inicialmente la memoria hasta llegar a alteraciones en los programas motores y cambios neurovegetativos. . y Incontinencia vesical y rectal. y Conservación variable de los reflejos de los nervios craneanos y los reflejos espinales. pero basta decir que en este estado el paciente no responde en forma adecuada a estímulos ambientales o producidos por el examinador. la porción basal del diencéfalo o la región inferior de los lóbulos frontales.Coma: Se caracteriza por la ausencia del alertamiento y comportamiento motor. Sus causas son múltiples y los hallazgos neurológicos variados. y Carencia de respuestas comportamentales voluntarias a estímulos visuales. pero la calidad y el contenido de la conciencia se han reducido. táctiles o dolorosos. y Ausencia del lenguaje. Frecuentemente avanza en etapas. Se mantienen las funciones dependientes del tronco cerebral y por ello el alertamiento no se ve alterado sino hasta etapas más avanzadas. Mutismo Aquinético: Este síndrome esta caracterizado por un enlentecimiento patológico o ausencia total de movimientos corporales y del lenguaje. de mayor dur ación y con pocas probabilidades de recuperación. El alertamiento y el reconocimiento del propio ser pueden estar preservados. Frecuentemente se le asigna diferentes grados de profundidad. Criterios Diagnósticos del Estado Vegetativo: y Ausencia de reconocimiento de si mismo y del ambiente e incapacidad de interactuar con los demás.

Síndrome de Enclaustramiento (Locked-in): En esta situación se preserva la conciencia pero la comunicación y el comportamiento motor son completamente imposibles debido a una parálisis severa del sistema motor voluntario. asi como la presencia de nistagmos espontáneos. . Se explorara la localización central o no de las pupilas. Respiración apnéusica: Es una detención prolongada luegode la inspiración completa. Hiperventilación neurógena central: En este patrón el paciente hiperventila de manera sostenida y constante. a consecuencias de lesiones que afectan bilateralmente cualquier punto entre prosencéfalo y parte superior de la protuberancia. provocada por alteraciones de las vías descendentes corticoespinales o corticobulbares a nive l del puente o caudal al mismo. y Posición de los ojos y movimientos oculares: Se deberá examinar la posición dentro de las orbitas y comparar los vectores en ambos ojos. Respiración atáxica: Es un patrón respiratorio sin ninguna periodicidad en el cual hay respiraciones superficiales y profundas que se localizan desordenadamente a lo largo del ciclo respiratorio. Refleja un daño en la formación reticul ar de la parte medial del bulbo. Respiración de Cheyne-Stokes: Es un patrón respiratorio en el cual hay fases de hiperpneas alternadas por apneas. y Examen Pupilar: El examen adecuado de las pupilas requiere de una buena fuente de luz y en ocasiones de una lupa. y Patron Ventilatorio: La inspección del este patrón ventilatorio nos dará valiosas pistas para identificar el nivel como la extensión de la lesión que produce la alteración de la conciencia. su tamaño. Encefalopatía Hipertensiva y primeras fases de la Hernia Transtentorial. Oclusion de la Arteria Basilar y Anoxia. Examen del Paciente con Alteración del Estado de Conciencia Frente a un paciente con alteración del estado de conciencia el medico debe prestar atención en los siguientes aspectos: y Identificación. Refleja daño en la región medial o caudal del puente. Se puede presentar en: Meningitis Graves. Las causas neurológicas de este patrón son: Infarto Cerebral. La desviación conjugada o no de la mirada brinda información útil sobre la localización de las lesiones. infrecuente y denota daño del tegumento rostral del tallo cerebral. Descripción y Calificación del nivel de Conciencia. simetría y respuesta refleja ante el estimulo luminoso. Es utila además señalar los movimientos oculo-cefálicos y oculo-vestibulares.

Algunos aspectos de anamnesis como el perfil de presentación. la concurrencia de una enfermedad sistémica o psiquiátrica conocida. posición y movimientos de los ojos. móvil o no. Evaluacion de pupilas. abducción y pronación de los miembros superiores con extensión y flexión plantar de los miembros inferiores . serán de gran utilidad. debe iniciar una serie de procedimientos terapéuticos para reponer a condiciones normales al paciente. Conducta Frente a un Paciente con Alteración del Estado de Conciencia Recordemos que un paciente con alteración aguda de la conciencia amerita atención de urgencia. En el examen físico general se tomara atención de los signos vitales. . el uso de fármacos o tóxicos. Respuestas limitadas de un hemicuerpo sugerirán parálisis contralateral. En estos caso. patrón hemodinámico y ventilatorio.y Respuesta Motora: Es de la mayor importancia observar el patrón motor espontaneo del paciente o aquel estimulante de la estimulación táctil sostenida. que como ya habíamos mencionado no solo nos brindara altura de la lesión sino que también nos dira el paso a seguir sobre si poner o no asistencia ventilatoria. el antecedente cercano de trauma. mientras el medico obtiene la información necesaria para establecer un diagnostico adecuado. si responde a los estímulos del ambiente o si es capaz de integras respuestas adecuadas. rotación interna y flexión plantar de los miembros inferiores (Indica desconexión de la corteza con el resto del sistema nervioso) La postura de descerebración se caracteriza por extensión. El examen neurológico se determinaran los parámetros mencionados: definir el nivel de conciencia de acuerdo a si el paciente se encuentra o no alerta. (Indica lesión entre los núcleos vestibulares y formación reticular del puente) . oportuna y adecuada. La postura de decorticacion se caracteriza por flexión de los miembros superiores en aducción sobre el tronco y extensión.

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