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CETOGENESIS

CETOGENESIS

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CETOGENESÌS

Introducción
La utilización de los lípidos requiere que estos sean primero absorbidos
en el intestino. Debido a que estas moléculas son aceites, estas son
esencialmente insolubles en el medioambiente acuoso del intestino. La
solubilización (emulsificación) de los lípidos de la dieta se logra por acción
de las sales biliares que se sintetizan en el hígado y se secretan desde la
vesícula biliar.
Las grasas emulsificadas pueden entonces ser degradadas por las
lipasas pancreáticas (lipasa y fosfolipasa A2). Estas enzimas secretadas
por el páncreas al intestino, generan ácidos grasos y una mezcla de mono y
di-glicéridos a partir de los triglicéridos (TG) de la dieta. La lipasa
pancreática degrada los TG en forma secuencial en las posiciones 1 y 3
para generar 1,2-diacilglicerol y 2-acilglicerol. Los fosfolípidos se degradan
en la posición 2 por la fosfolipasa A2 del páncreas liberando un acido graso
libre y el lisofosfolípido.
Luego de la absorción de los productos de la lipasa pancreática por las
células de la mucosa intestinal, los TG se vuelven a re-sintetizar. Entonces
los TG son solubilizados en complejos de lipoproteínas (complejos de
lípidos y proteínas) llamados quiIomicrones. Un quilomicrón contiene una
gota de grasa rodeada por lípidos más polares y finalmente por una capa
de proteínas. Los TG sintetizados en el hígado son empaquetados en VLDL
y son liberados directamente en la sangre. Los quilomicrones del intestino
son entonces secretados en la sangre por medio del sistema linfático para
su entrega en varios tejidos para su almacenamiento o producción de
energía a través de su oxidación.
Los TG del VLDL y de los quilomicrones son hidrolizados a ácidos
grasos libres y glicerol en los capilares del tejido adiposo y músculo
esquelético por acción de la lipoproteína lipasa. Entonces los ácidos grasos
libres son absorbidos por las células y el glicerol regresa por la sangre al
hígado (riñones). Entonces el glicerol es convertido en el intermediario
glicolítico (DHAP).
La clasificación de los lípidos de la sangre se hace en base a la
densidad de las distintas lipoproteínas. Como el lípido es menos denso que
la proteína, mientras más baja es la densidad de la lipoproteína existe
menos proteína.
Regreso al inicio

oviIización de Ias Reservas de Grasa
Las fuentes más importantes de ácidos grasos para la oxidación son de
la dieta y de los reservorios celulares. Los ácidos grasos de la dieta son
entregados a las células por transporte sanguíneo. Los ácidos grasos son
almacenados en forma de TG principalmente en los adipositos del tejido
adiposo. En respuesta a demandas de energía, los ácidos grasos de los TG
almacenados pueden ser movilizados para el uso de tejidos periféricos. La
liberación de energía metabólica, en forma de ácidos grasos, se controla
por una serie compleja de cascadas interrelacionadas que resultan en la
activación de la lipasa sensible a hormona.
Los estímulos para activar esta cascada, en los adipositos, puede ser el
glucagón, epinefrina o 8-corticotropina. Estas hormonas se unen a
receptores en la superficie de las células que están acoplados a la
activación de la adenil-ciclasa luego de la unión con su ligando. El
incremento de cAMP resultantes lleva a la activación de la PKA, que a su
vez fosforila y activa a la lipasa sensible a hormona (HSL). Esta enzima
hidroliza los ácidos grasos a partir de átomos de carbono 1 o 3 del
diacilgliceroles. El diacilgliceroles son el producto de la acción de la lipasa
de triglicéridos identificado como desnutrin (también llamado tejido adiposo
triacilglicerol lipasa, ATGL). Desnutrin/ATGL es específico para los
triglicéridos y proporciona la diacilgliceroles obedece cuando HSL se activa.
El monacylglycerols que resultan de la acción de la HSL son sustratos para
monoacilglicerol lipasa. El resultado neto de la acción de estas enzimas es
de tres moles de libre ácidos grasos y un mol de glicerol. Los ácidos grasos
libres difusa de tejido adiposo las células, se combinan con la albúmina en
la sangre, y de tal modo se transportan a otros tejidos, donde se difunden
pasivamente a las células.
Modelo de la activación de la lipasa sensible a hormona por la
epinefrina. La epinefrina se une a su receptor y lleva a la activación de la
adenil-ciclasa. El incremento del cAMP resultante activa a la PKA que
entonces es fosforilada y activa a la lipasa sensible a hormona. Lipasa
sensible a hormonas ácidos grasos de hidroliza diacilgliceroles que resultan
de la acción de la lipasa insensible a hormonas, desnutrin / ATGL. El ácido
graso final es liberado de los monogliceridos por acción de la monoglicerol
lipasa, una enzima activa en ausencia de la estimulación hormonal.
De forma contraria a la activación hormonal de la adenil-ciclasa y
(subsecuentemente) de la lipasa sensible a hormona en los adipositos, la
movilización de grasa del tejido adiposo se inhibe por varios estímulos. La
inhibición mas significativa que se hace sobre la adenil-ciclasa esta a cargo
de la insulina. Cuando un individuo esta en un estado de buena
alimentación, la insulina liberada por el páncreas previene la movilización
inapropiada de las reservas de grasa. Por el contrario, cualquier exceso de
grasa y de carbohidratos es incorporada a la reserva de TG en el tejido
adiposo.
Regreso al inicio

Reacciones de Oxidación
Los ácidos grasos deben primero ser activados en el citoplasma antes
de ser oxidados en la mitocondria. La activación es catalizada por la
acil.CoA ligasa grasa (también llamada acil-CoA sintasa o tiocinasa). El
resultado neto de este proceso de activación es el consumo de 2 moles de
ATP.
Ácido Graso + ATP + CoA --> AciI-CoA + PPi + AP
La oxidación de los ácidos grasos ocurre en la mitocondria. El
transporte de la acil-CoA grasa a la mitocondria se logra vía un
intermediario de acil-carnitina, el que es generado por acción de la carnitina
aciltransferasa Ì, una enzima que reside en la membrana mitocondrial
externa. La molécula de acil-carnitina es entonces transportada a la
mitocondria en donde la carnitina aciltransferasa ÌÌ cataliza la regeneración
de la molécula de acil-CoA grasa.
Transporte de ácidos grasos desde el citoplasma al espacio
mitocondrial interno para su oxidación. Luego de su activación a CoA-grasa,
la CoA es intercambiada por la carnitina por la carnitina palmitoiltransferasa
Ì. La carnitina-grasa es entonces transportada al interior de la mitocondria
en donde un intercambio reverso sucede por acción de la carnitina
aciltransferasa ÌÌ. Una vez en el interior de la mitocondrial la CoA-grasa es
sustrato de la maquinaria de 8-oxidación. FFA = free fatty acid: ácidos
grasos libres
El proceso de oxidación de los ácidos grasos se denomina 8-oxidación
porque ocurre a través de la remoción secuencial de dos unidades de
carbono por oxidación en la posición del carbono-8 de la molécula de acil-
CoA grasa.
Cada vuelta de 8-oxidación produce un mol de NADH, un mol de
FADH2 y un mol de acetil-CoA. Entonces el mol de acetil-CoA que es el
producto de cada vuelta de 8-oxidación entra en el ciclo del acido
tricarboxílico (TCA), en donde es oxidado a CO
2
con la generación
concomitante de tres moles de NADH, un mol de FADH
2
y un mol de ATP.
El NADH y el FADH
2
generados durante la oxidación de la grasa y la
oxidación de la acetil-CoA en el ciclo del TCA entonces pueden entrar en la
vía respiratoria para la producción de ATP.

Vía de Ia ß-oxidación
La oxidación de los ácidos grasos produce más energía por átomo de
carbono que la oxidación de los carbohidratos. El resultado neto de la
oxidación de un mol de acido oleico (un acido graso de 18 carbonos) será
146 moles de ATP (se utilizan 2 moles de ATP durante la activación de los
ácidos grasos), comparados con 114 moles de un numero equivalentes de
átomos de carbono de la glucosa.
Regreso al inicio

Vías de Oxidación AIternativa
La mayoría de lípidos naturales contienen un numero par de átomos de
carbono. Una proporción pequeña de lípidos derivados de plantas
contienen un número impar de átomos de carbono y luego de completar la
8-oxidación estos ácidos grasos producen unidades de actil.CoA mas un
mol único de propionil-CoA. El propionil-CoA es convertido, en una vía
dependiente de ATP, a succinil-CoA. La succinil-CoA puede entonces
ingresar al ciclo del TCA para su posterior oxidación.
Conversión de PropioniI-CoA SucciniI-CoA
La oxidación de ácidos grasos insaturados es esencialmente el mismo
proceso que para los ácidos grasos saturados, excepto cuando se
encuentra un doble enlace. En tal caso, el enlace es isomerizado por una
isomerasa especifica enoil- CoA y la oxidación continua. En el caso de
linoleato, la presencia de la desaturación A
12
resulta en la formación de un
dienoil-CoA durante la oxidación. Esta molécula es el sustrato para una
enzima de oxidación adicional, la 2,4-dienoil-CoA reductasa que requiere
NADPH.
El ácido fitánico esta presente en los tejidos de rumiantes y en
productos lácteos y es por tanto un componente importante de los ácidos
grasos de dieta. Debido a que el ácido fitánico es metilado, no puede ser
utilizado como un sustrato para la primera enzima de la vía de la 8-
oxidación (acil-CoA deshidrogenasa). Una enzima adicional de la
mitocondria la q-hidroxilasa, añade un grupo hidroxilo al carbono-q del
acido fitánico que entonces sirve como sustrato para el resto de enzimas
oxidativas normales. A este proceso se lo llama 8-oxidación.

Oxidación deI phytanic ácido

Regreso al inicio

ReguIación deI etaboIismo de Ios Ácidos
Grasos
Para entender la exquisitez de como la síntesis y degradación de las
grasas se regula, uno debe considerar los requerimientos energéticos de el
organismo como un todo. La sangre transporta TG en forma de
quilomicrones y VLDL, ácidos grasos unidos a la albúmina, aminoácidos,
lactato, cuerpos cetónicos y glucosa. El páncreas es el órganos más
importante para sentir los estados energéticos y dietéticos del organismo
mediante el monitoreo de las concentraciones de glucosa en la sangre. Las
concentraciones bajas de glucosa estimulan la secreción de glucagón,
mientras que, la glucosa alta en la sangre estimula la secreción de insulina.
El metabolismo de la grasa se regula por dos mecanismos distintos.
Uno es una regulación a corto plazo, que puede ser por eventos como la
disponibilidad de sustrato, efectores alostéricos y/o modificaciones de la
enzima. El otro mecanismo, regulación a largo plazo se logra por
alteraciones en la proporción de síntesis de la enzima y la duración en la
célula.
La ACC es la enzima limitante (comprometida) en la síntesis de ácidos
grasos. Esta enzima es activada por el citrato e inhibida por la palmitoil-CoA
y por otros ácidos grasos de cadena larga. La actividad de la ACC también
se afecta por fosforilación. Por ejemplo, el incremento de la actividad de la
PKA estimulada por el glucagón resulta en la fosforilación de ciertos
residuos de serina en la ACC lo que lleva a una disminución de la actividad
de la enzima. Contrariamente, la insulina conduce a una fosforilación de la
ACC independiente de la PKA en sitios distintos a los estimulados por el
glucagón, lo que determina un incremento en la actividad de la enzima.
Estas dos reacciones son ejemplos de regulación a corto plazo.
La insulina, un reflejo de un estado de buena alimentación, estimula la
síntesis de ACC y FAS, mientras que el ayuno lleva a una disminución en la
síntesis de estas enzimas. Los niveles de lipoproteína lipasa del tejido
adiposo también se incrementan por acción de la insulina y disminuyen
durante el ayuno. Sin embargo, los efectos de la insulina y del ayuno sobre
la lipoproteína lipasa en el corazón son lo contrario de sus efectos en el
tejido adiposo. Esta sensibilidad permite que el corazón absorba cualquier
ácido graso disponible en la sangre para oxidarlo con el propósito de
producir energética. El ayuno también lleva al aumento en los niveles de
enzimas cardiacas para la oxidación de los ácidos grasos, y a la
disminución de FAS y de enzimas relacionadas con la síntesis.
El tejido adiposo contiene la lipasa sensible a hormona, que es activada
por la fosforilación dependiente de PKA; esta activación aumenta la
liberación de ácidos grasos a la sangre. Esto a su vez lleva a la oxidación
creciente de ácidos grasos en otros tejidos tales como músculo y hígado.
En el hígado, el beneficio neto (debido a los niveles crecientes del
acetil.CoA) es la producción de cuerpos de cetónicos (véase abajo). Esto
ocurriría bajo condiciones en las cuales el almacenamiento de
carbohidratos y los precursores gluconeogénicos disponibles en el hígado
no son suficientes para permitir la producción creciente de glucosa. Los
niveles crecientes de ácidos grasos que están disponibles en respuesta al
glucagón o a la epinefrina son oxidados totalmente, porque la PKA también
fosforila a la ACC; de tal modo que se inhibe la síntesis de ácidos grasos.
La insulina tiene el efecto opuesto al glucagón y a la epinefrina:
aumenta la síntesis de triglicéridos (y del glicógeno). Uno de los muchos
efectos de la insulina es bajar los niveles de cAMP, lo que lleva a la
defosforilización creciente a través de la actividad creciente de fosfatasas
de proteína tales como la PP-1. Con respecto a metabolismo del ácido
graso, esto produce que la lipasa sensible hormona este desfosforilatada e
inactiva. La insulina también estimula ciertos eventos de fosforilación. Esto
ocurre con la activación de varias cinasas independientes de cAMP, una de
las cuales fosforila y de tal modo estimula la actividad de la ACC.
El metabolismo de los lípidos también puede ser regulado por la
inhibición mediada por la malonil.CoA de la carnitina aciltransferasa Ì. tal
regulación sirve para prevenir que los ácidos grasos sintetizados de novo
entren a la mitocondria para ser oxidados.
Regreso al inicio

Significado CIínico de Ios Ácidos Grasos
La mayoría de problemas clínicos relacionados con el metabolismo de
los ácidos grasos están asociados con procesos de oxidación. Estos
desordenes entran dentro de cuatro grupos principales:
1. Deficiencias en Ia carnitina: Las deficiencias en carnitina llevan a
una inhabilidad de transportar ácidos grasos a las mitocondrias para su
oxidación. Esto puede ocurrir en los recién nacidos y particularmente en
niños prematuros. Las deficiencias de carnitina también se encuentran en
pacientes que experimentan hemodiálisis o que exhiben aciduria orgánica.
Las deficiencias de la carnitina pueden manifestar sintomatología sistémica
o se pueden limitar solamente a los músculos. Los síntomas pueden variar
de calambres ocasionales del músculo a debilidad severa o aún a la
muerte. El tratamiento es la administración oral de carnitina.
2. Deficiencia de Carnitina PaImitoiItransferasa I (CPT I): Las
deficiencias en esta enzima afectan sobre todo al hígado y llevan a la
disminución en la oxidación de ácidos grasos y a cetogénesis. La
deficiencia de Carnitina Palmitoiltransferasa ÌÌ (CPT ÌÌ) resulta en dolor
muscular recurrente y fatiga y mioglobinuria luego del ejercicio vigoroso.
Los aciltransferasas de carnitina se pueden también inhibir por las drogas
sulfonilurea tales como tolbutamida y gliburide.
3. Deficiencias en AciI-CoA deshidrogenasas: Un grupo de
enfermedades heredadas que deterioran la 8-oxidación resultan de
deficiencias en las acil-CoA deshidrogenasas. Las enzimas afectadas
pueden pertenecer a una de cuatro categorías:
acil-CoA deshidrogenasas de cadena muy larga (VLCAD)
acil-CoA deshidrogenasas de cadena larga (LCAD)
acil-CoA deshidrogenasas de cadena mediana (MCAD)
acil-CoA deshidrogenasas de cadena corta (SCAD)
La deficiencia de MCAD es la forma más común de deficiencia de las
acil-CoA deshidrogenasas. En los primeros años de vida esta deficiencia
llegará a ser evidente después de un período de ayuno prolongado. Los
síntomas incluyen vomito, letargo y con frecuentemente coma. La excreción
excesiva urinaria de ácidos dicarboxílicos de cadena media así como de
sus ésteres de glicina y carnitina es diagnóstico de esta condición. En el
caso de esta deficiencia enzimática, tomar cuidado para evitar el ayuno
prolongado es suficiente para prevenir problemas clínicos.
. Enfermedad de Refsum: La enfermedad de Refsum es un desorden
raro heredado en el cual los pacientes carecen de la enzima q-oxidasa
mitocondrial. Por consiguiente, los pacientes acumulan granes cantidades
de ácido fitánico en sus tejidos y suero. Esto lleva a síntomas severos,
incluyendo ataxia cerebelar, retinitis pigmentosa, sordera por afección del
nervio y la neuropatía periférica. Como se esperaría, la restricción de los
productos lácteos y la carne de rumiantes de la dieta pueden mejorar los
síntomas de esta enfermedad.
Regreso al inicio

Cetogénesis
Durante altas tasas de oxidación de ácido grasos, sobre todo en el
hígado, se generan granes cantidades de acetil.CoA. ]stos exceden la
capacidad del ciclo del TCA, y un resultado de esto es la síntesis de los
cuerpos cetónicos, o cetogénesis. Los cuerpos cetónicos son el
acetoacetato, 8-hidroxibutirato, y la acetona.
La formación de acetoacetil.CoA ocurre por la condensación de dos
moles de acetil.CoA por medio de la reacción reversa de la reacción
catalizada por la tiolasa en la oxidación de las grasas. La acetoacetil.CoA
más una acetil.CoA adicional son convertidos a 8-hidroxi-8-metilglutaril.CoA
(HMG-CoA) por acción de la HMG-CoA sintasa, una enzima encontrada en
granes cantidades solamente en el hígado. La HMG-CoA en las
mitocondrias es convertida a acetoacetato por acción de la HMG-CoA liasa.
El acetoacetato puede experimentar una descarboxilación espontánea a
acetona, o puede ser convierta enzimáticamente a 8-hidroxibutirato por
acción de la 8-hidroxibutirato deshidrogenasa.

Síntesis de Cetonas
Cuando el nivel de glicógeno en el hígado es alto la producción de 8-
hidroxibutirato aumenta. Cuando la utilización de carbohidratos es baja o
deficiente, el nivel de oxaloacetato también será bajo, dando por resultado
un flujo reducido durante el ciclo del TCA. Esto a su vez lleva a la liberación
creciente de cuerpos cetónicos del hígado para que puedan ser utilizados
como combustible por otros tejidos. En los estadios tempranos del ayuno,
cuando los últimos remanentes de la grasa se oxidan, el corazón y el
músculo esquelético consumirá sobre todo cuerpos cetónicos para
preservar la glucosa para uso del cerebro. El acetoacetato y el 8-
hidroxibutirato, particularmente, también sirven como substratos
importantes para la biosíntesis de lípidos cerebrales neonatales.
Los cuerpos cetónicos son utilizados por los tejidos extrahepáticos por
medio de la conversión del 8-hidroxibutirato a acetoacetato y de
acetoacetato a acetoacetil.CoA. El primer paso implica la reacción reversa
de la reacción de la 8-hidroxibutirato deshidrogenasa, y el segundo implica
la acción (se indica abajo) del la acetoacetato:succinil.CoA transferasa,
también llamada 8-cetoacil-CoA-transferasa.

UtiIización de Ios Cuerpos cetónicos
La ultima enzima está presente en todos los tejidos excepto en el
hígado. Ìmportantemente, su ausencia permite que el hígado produzca
cuerpos cetónicos pero que no los utilice. Esto asegura que los tejidos
extrahepáticos tengan acceso a los cuerpos cetónicos como fuente de
energía durante el ayuno y el hambre prolongados.
Regreso al inicio

ReguIación de Ia Cetogénesis
El destino de los productos del metabolismo de los ácidos grasos esta
determinado por el estado fisiológico de un individuo. La cetogénesis ocurre
sobre todo en el hígado y puede afectarse por varios factores:
1. El control de la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido
adiposo afecta directamente el nivel de cetogénesis en el hígado.
Esto es, por supuesto, regulación a nivel de substrato.
2. Una vez que la grasa ingresa al hígado, tienen dos distintos
destinos. Pueden ser activadas a acil.CoAs y ser oxidadas, o ser
esterificadas al glicerol en la producción de triacilgliceroles. Si el
hígado tiene suficientes fuentes de glicerol-3-fosfato, la mayor parte
de las grasas serán usadas en la producción de triacilgliceroles.
3. La generación de acetil.CoA por la oxidación de las grasas puede
ser oxidada totalmente en el ciclo del TCA. Por lo tanto, si la
demanda de ATP es alta el destino de la acetil.CoA probablemente
será su oxidación adicional a CO
2
.
. El nivel de oxidación de la grasa se regula hormonalmente por la
fosforilación de la ACC, que puede activarlo (en respuesta al
glucagón) o inhibirlo (en el caso de la insulina).
Regreso al inicio

Importancia CIínica de Ia Cetogénesis
La producción de cuerpos cetónicos ocurre en una proporción
relativamente reducida durante la alimentación normal y bajo condiciones
fisiológicas normales. Las respuestas fisiológicas normales a la escasez de
carbohidratos hacen que el hígado aumente la producción de cuerpos
cetónicos a partir de la acetil.CoA generada por la oxidación de los ácidos
grasos. Esto permite al corazón y al músculo esquelético utilizar
principalmente cuerpos cetónicos como fuente de energía, de tal modo que
se preserva la limitada cantidad de glucosa para uso del cerebro.
La alteración más significativa del nivel de cetosis, llevando a
manifestaciones clínicas profundas, ocurre en la diabetes mellitus insulino-
dependiente no tratada. Este estado patológico, la Cetoacidosis diabética
(DKA) resulta de una reducida disponibilidad de glucosa (debido a una
disminución significativa de la insulina en la circulación) y de un aumento
concomitante en la oxidación de los ácidos grasos (debido a un aumento
concomitante de glucagón en la circulación). La producción creciente de
acetil.CoA lleva a la producción de cuerpos cetónicos que excede la
capacidad de los tejidos periféricos de oxidarlos. Los cuerpos cetónicos son
ácidos relativamente fuertes (pKa alrededor de 3.5), y su aumento baja el
pH de la sangre. Esta acidificación de la sangre es peligrosa principalmente
porque deteriora la capacidad de la hemoglobina de unirse al oxígeno.

(2)
ndocrinoIogía y nutrición
etaboIismo en eI ayuno
Por R ALBERO a, A SANZ a, J PLAYÁN a
a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
España.
El ayuno es la situación metabólica existente por la mañana después de una noche sin comer.
Ante la falta de ingreso de nutrientes, el organismo pone en marcha unos mecanismos
conducentes a la producción de sustratos energéticos que aseguren el metabolismo cerebral y
otros órganos vitales, y disminuye simultáneamente el consumo periférico, con el objetivo
teleológico de la supervivencia. Si el ayuno se prolonga en el tiempo, los procesos metabólicos
van cambiando en sus características cualitativas y cuantitativas, de manera que se modifican
los productos energéticos consumidos (glucosa, ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos),
disminuye globalmente su oxidación y tras la depleción inicial de glucógeno hepático y
muscular y el catabolismo proteínico, la fuente principal de glucosa es el hígado mediante la
gluconeogénesis. Los sustratos provienen inicialmente del catabolismo proteínico y la lipólisis,
pero más adelante la destrucción proteínica se ralentiza, maximizándose la lipólisis. En los
últimos años se han producido avances en el conocimiento de los mecanismos implicados. Así,
se conoce mejor el umbral de glucemia necesario para comenzar la cascada de eventos. Pero,
sobre todo, el descubrimiento de la leptina, la implicación del neuropéptido Y, los amplios y
diversos cambios hormonales, así como sus repercusiones sobre variados aspectos del
metabolismo, están ayudando a comprender los mecanismos íntimos del ayuno.
Endocrinol Nutr. 2004;51:139-48.
PaIabras cIave: Glucosa. Ácidos grasos libres. Cuerpos cetónicos. Ìnsulina. Leptina.
Neuropéptido Y. Sistema nervioso simpático. Glucogenólisis. Gluconeogénesis. Proteólisis.
Lipólisis.
ÌNTRODUCCÌON
El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española define el ayuno como
"abstinencia de toda comida y bebida desde las doce de la noche antecedente". Desde un
punto de vista fisiopatológico, se considera como la fase postabsortiva, que se define, por
convención, como la situación metabólica existente por la mañana después de una noche sin
comer
1
.
El ayuno no es ajeno, en absoluto, a la condición humana. Así, durante la mayor parte de su
existencia sobre la Tierra, la humanidad ha tenido que afrontar muchas situaciones de
hambruna y de ayuno absoluto por carencia de alimentos. Por ello, se cree que en la evolución
de la especie han sobrevivido los que han sido capaces de almacenar reservas suficientes de
grasa, situación condicionada por el "gen ahorrador", y que, en la época actual, los
descendientes de esos supervivientes son los que padecen obesidad, ante la amplia
disponibilidad de alimentos
2
. Además de este ayuno, forzado por la imposibilidad material de
comer, por guerras, catástrofes, naufragios, etc., el ayuno tiene también otras connotaciones.
Se ha practicado por motivos religiosos o de purificación y facilitación de estados elevados de
conciencia, por lo que las religiones más extendidas, como el cristianismo, el judaísmo y el
islamismo, promueven en mayor o menor medida el ayuno en determinadas épocas de sus
respectivos calendarios litúrgicos. Asimismo, grandes personajes de la historia, como Jesús,
Buda y Mahoma, así como políticos con gran influencia religiosa, como Gandhi, han ayunado
durante períodos de hasta 40 días. En nuestra sociedad también se practica el ayuno
voluntario por motivos políticos o laborales, en forma de huelgas de hambre. Por último, existe
el ayuno terapéutico, empleado bajo supervisión médica en la obesidad mórbida.
Las primeras experiencias controladas de restricción calórica son ya antiguas. En 1915,
Benedict
3
estudió el caso de un individuo que ayunó 31 días. En Minneapolis
4
, en 1950, se
estudió el efecto de dietas hipocalóricas durante 168 días. También hay publicaciones de
estudios de ayuno durante pocos días
5-7
y de ayunos prolongados
8-11
. Asimismo, hay algunos
datos en la bibliografía de la evolución del ayuno en huelguistas
8,11-13
. Adicionalmente, se
dispone de experimentación animal, que aporta datos fundamentales en el conocimiento
fisiopatológico del ayuno
14-17
. Del análisis de estas variedades, se extrae que hay diferentes
tipos de ayuno. Por una parte, en cuanto a su modalidad y, por otra, en cuanto a su duración.
Cuando el ayuno es con restricción total, no solamente de calorías, sino también de agua
(accidentes, naufragios, etc.), la muerte se produce en pocos días, con deshidratación e
insuficiencia renal, situación que no se va a considerar en este artículo. Cuando no se restringe
el agua (normalmente en huelgas de hambre) o se toma con electrolitos y vitaminas (ayuno
terapéutico), la supervivencia se alarga enormemente y ese modelo es el que servirá de
referencia. Respecto a su duración, se pueden distinguir las alteraciones metabólicas de los
primeros 2 o 3 días, las que ocurren hasta las 2 semanas, aproximadamente, y el ayuno
prolongado, a partir de ese momento.
Conocer los cambios metabólicos que se producen en esta situación ayuda a comprender
mejor la fisiopatología del hambre y de la saciedad, el metabolismo hidrocarbonado, proteínico
y lipídico, así como aspectos muy interesantes de la fisiología hormonal. Pero debe quedar
claro que esta situación no es equiparable a la de las anomalías metabólicas que se producen
en la anorexia nerviosa y en la desnutrición secundaria a infecciones, tumores o situaciones de
estrés, enfermedades inflamatorias o intestinales, entre otras, ya que en estos procesos hay
otros muchos mediadores distintos de los del ayuno.
FÌSÌOPATOLOGÍA
Ausencia de ayuno
Normalmente, en ausencia de ayuno, la ingesta de nutrientes se produce de manera
intermitente. El organismo dispone de mecanismos fisiológicos que intentan amortiguar las
variaciones en las concentraciones plasmáticas de glucosa; así, en el estado absortivo
(posprandial) evita concentraciones elevadas, y en el postabsortivo (de 4 a 6 h después de la
ingestión de una comida), concentraciones bajas. Después de la ingesta y de los fenómenos de
la digestión, fluyen al torrente circulatorio elementos como glucosa, aminoácidos y ácidos
grasos libres, entre otros. Ante esta llegada masiva de nutrientes y, en particular, de glucosa, el
organismo incrementa la síntesis y secreción de insulina para evitar excursiones
hiperglucémicas excesivas, de manera que se favorece un adecuado aporte energético al
organismo con la metabolización periférica de glucosa, se inhiben la glucogenólisis y la
gluconeogénesis, el exceso de glucosa se almacena en forma de glucógeno en el hígado y se
favorece, además, el anabolismo lipídico y proteínico.
Ayuno
Una vez que cesa el flujo de nutrientes desde el intestino, unas 4 h después de haber comido,
comienza el estado postabsortivo, equiparable al ayuno, que se define como la situación
metabólica que se produce por la mañana tras permanecer sin comer durante 10 a 14 h por la
noche
1
. Puesto que no hay nuevos ingresos de energía desde el exterior y el consumo de
glucosa prosigue, si el organismo no pusiera en marcha mecanismos contrarios a los descritos
anteriormente, que conducen al aporte endógeno de glucosa por diversos procesos
metabólicos, se produciría un descenso patológico de sus concentraciones sanguíneas.
Desde un punto de vista teleológico, los cambios metabólicos que se van produciendo
persiguen, fundamentalmente, la supervivencia, para lo que es básico asegurar el aporte
suficiente de energía a los órganos vitales, preferentemente el cerebro y, a su vez, moderar la
pérdida demasiado rápida de las estructuras corporales que sirven como fuente de los
productos energéticos. Por ello, los procesos metabólicos que se van sucediendo no son
estáticos, sino que van variando en dependencia de la duración del ayuno, con adaptaciones
permanentes para la mejor conservación del organismo y, por ende, de la vida. Para
conseguirlo se disminuye el consumo de glucosa en el músculo, el tejido adiposo y el hígado, y
se ponen en marcha mecanismos de producción de glucosa y posteriormente de otros
nutrientes, como ácidos grasos libres (AGL) y cuerpos cetónicos, con variaciones evidentes en
el catabolismo de los sustratos empleados en su síntesis o liberación, así como en la cuantía y
los tipos de nutrientes consumidos en los diversos tejidos.
Los cambios que se producen en el ayuno se pueden esquematizar de la siguiente manera
(tabla 1): a) señales bioquímicas y hormonales, como disminución de la glucemia, disminución
de la insulinemia, aumento de las hormonas contrarreguladoras, disminución de la leptina,
aumento del neuropéptido Y, aumento de los glucocorticoides, disminución de la hormona
liberadora del ACTH (CRH), disminución de la actividad del sistema nervioso simpático y
modificación de las concentraciones de diversas hormonas. Todas estas señales ponen en
marcha: b) procesos metabólicos, como glucogenólisis, proteólisis, lipólisis, gluconeogénesis,
cetogénesis y consumo energético reducido; c) producción de productos energéticos, como
glucosa, AGL y cuerpos cetónicos, entre otros, y d) cambios en la composición corporal, como
en las reservas de glucógeno, el tejido adiposo, los músculos, el agua y los electrolitos, el peso
corporal, las vitaminas y el intestino, entre otros.

Señales
1. Disminución de la glucemia. Al comienzo de la fase postabsortiva se produce un leve
descenso de la glucemia, objetivable ya en las primeras 24 h
18
. Se estima que es suficiente una
disminución pequeña, ya que a partir de 75 mg/dl
19
se pone en marcha una compleja reacción
del organismo que intenta asegurar el metabolismo del cerebro y de otros órganos vitales. Las
diversas señales y procesos metabólicos desencadenados evitan una disminución excesiva y
demasiado rápida de la glucemia, pero se produce un declinar lento, de manera que, tras 48 a
78 h de ayuno, la glucemia se estabiliza alrededor de 45 a 60 mg/dl
20
.
2. Disminución de la insulinemia. Tras el discreto descenso de la glucemia (inferior a 75 mg/dl)
se produce disminución de la insulinemia
21
, de manera que se ralentiza el consumo de glucosa
en el músculo, en el tejido adiposo y en el hígado, fenómeno observable ya el primer día de
ayuno
22
. Sin embargo, el aporte al cerebro y a los hematíes está asegurado, puesto que el
transporte de glucosa a estos tejidos es independiente de la insulina, ya que penetra por medio
de los transportadores no insulinodependientes GLUT-1 (cerebro y hematíes) y GLUT-3
(cerebro)
1,23
, por lo que la disminución de la insulinemia no afecta en absoluto al metabolismo
cerebral.
3. Aumento de las hormonas contrarreguladoras. Pero no sólo ocurre ese descenso de la
insulinemia como mecanismo adaptativo. Ya desde los primeros experimentos se sabe que,
además de la inhibición de la insulina, tras una pequeña disminución adicional de la glucemia,
al alcanzar una concentración de 67 mg/dl
24-27
se produce un incremento de las hormonas
contrarreguladoras (glucagón, noradrenalina y cortisol) que contribuye a reducir el consumo de
glucosa
y a estimular la lipólisis, la gluconeogénesis y la cetogénesis
6,21,28
. Asimismo, se objetiva una
supresión del sistema nervioso simpático y de la función reproductora, mientras que, por otra
parte, se estimula el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y se producen cambios en el
comportamiento alimentario
29
. Todos estos fenómenos no tenían una clara explicación
fisiopatológica hasta el último decenio, con el mejor conocimiento de la regulación de la
adiposidad corporal.
4. Disminución de la leptinemia. La señal responsable de estos cambios es la variación del
valor del factor circulante anorexígeno, descrito por Coleman
30
, descubierto en 1994 y
denominado leptina
31
, una hormona polipeptídica, anorexígena, que regula la grasa corporal
32
y
cuya concentración en el hombre guarda una estrecha correlación con el grado de
adiposidad
33
. La dieta hipocalórica induce disminución de las concentraciones de leptina en
proporción directa a la pérdida de tejido adiposo
34
, pero durante el ayuno, la disminución de sus
concentraciones es mucho mayor que la esperada por la simple pérdida de grasa, por lo que se
cree que la disminución de la energía disponible en las células adiposas reduce la cantidad de
leptina segregada por unidad de masa grasa
35
. La disminución combinada de insulinemia y
leptinemia
36
ejerce una señal sobre el hipotálamo, con una serie de efectos neuroendocrinos,
en el comportamiento y sobre el sistema nervioso autónomo
29
.
5. Aumento de los valores del neuropéptido Y. Fisiológicamente, la insulina y la leptina
atraviesan la barrera hematoencefálica por mecanismos análogos
37,38
y actúan en receptores
hipotalámicos
39,40
. En ratas, la administración directa de ambas hormonas en el sistema
nervioso central produce una disminución de la ingesta alimentaria y una pérdida de peso
32,39-
41
. También inhibe la producción, en el núcleo arcuato, del neuropéptido Y, un potente
estimulador de la ingesta alimentaria
42,43
, inhibidor de los estímulos simpáticos
44
que favorece
la síntesis y la acumulación de grasa por estimulación de la actividad lipoproteinlipasa
45
.
Cuando hay hipoinsulinemia e hipoleptinemia, como en el ayuno, se produce un aumento de
las concentraciones de neuropétido Y. En estudios en animales, cuando existe un exceso de
neuropéptido Y, se producen unas alteraciones neuroendocrinas características que consisten
en hiperfagia, hipogonadismo hipotalámico, disminución de la actividad del sistema nervioso
simpático
15,16
y aumento de glucocorticoides. A su vez, los glucocorticoides aumentan la
expresión del neuropéptido Y
46,47
.
En el ayuno, la disminución de la insulinemia y la leptinemia, así como la consecuente
elevación del neuropéptido Y, reproduce dichas alteraciones neuroendocrinas, con
hipogonadismo, aumento de los glucocorticoides y disminución de la actividad del sistema
nervioso simpático, aunque, lógicamente, no se produce hiperfagia, a pesar del incremento
inicial de la sensación de hambre, ya que en el ayuno obviamente no se ingieren alimentos,
bien porque se carece de ellos o por decisión propia del individuo. Posteriormente, el aumento
de los valores circulantes de cuerpos cetónicos produce anorexia, por lo que el hambre
desaparece.
6. Elevación del cortisol plasmático. El valor elevado del neuropéptido Y en el ayuno estimula el
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
28,48
, con mayor producción de corticotropina (ACTH) y
cortisol. Esta hormona contribuye a disminuir el consumo de glucosa, por resistencia a la
insulina, así como a favorecer la proteólisis y la lipólisis, fuentes de los sustratos
imprescindibles para la gluconeogénesis hepática y renal.
7. Disminución de CRH. La elevación del cortisol no está mediada por el CRH que, de hecho,
está inhibido
49,50
, situación que contrasta con lo que ocurre en el estrés, en que hay aumento
de la expresión del gen de CRH
51
. Puesto que el eje está estimulado, a pesar de que el CRH
está inhibido, es evidente que los mecanismos implicados en dicha activación son otros. Por
una parte, el propio aumento de neuropéptido Y estimula el eje en el hipotálamo por otra vía
diferente del CRH
52-54
y, por otra, los glucocorticoides establecen una retroactivación positiva
con el neuropéptido Y, por lo que se origina una situación de estímulo automantenido. Hay,
además, otros secretagogos de la ACTH, como la urocortina
55
y la arginina vasopresina
56
, que
pueden activar el eje cuando las reservas corporales de energía están agotadas. Puesto que el
CRH normalmente reduce la ingestión alimentaria
57
, estimula el sistema nervioso simpático
58
,
aumenta el gasto de energía
59
y produce pérdida de peso, su disminución en el ayuno produce
el efecto contrario, lo que constituye un eslabón más en los mecanismos defensivos ante esta
situación.
8. Disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Este aspecto ha planteado
controversias. En los primeros estudios
3,60
, y en otros más recientes
5
, se ha constatado
disminución del metabolismo basal. En la hipoglucemia se sabe que hay un incremento en las
catecolaminas
61
, pero en el ayuno de corta duración se han encontrado inmodificadas
5
,
aumentadas
62,63
o disminuidas
64
. El incremento de neuropéptido Y disminuye la actividad del
sistema simpático
15,16
, pero es posible que inicialmente esté incrementada. Así, en humanos
sometidos a ayuno durante 4 días, se observa una elevación de la noradrenalina
6
y un
incremento del gasto de energía basal. También se ha descrito un aumento de la liberación de
noradrenalina en el tejido adiposo en respuesta a 72 h de ayuno en sujetos sanos, sin cambios
en la secreción orgánica total, lo que señala el importante papel que el sistema nervioso
simpático puede tener en la lipólisis
7
. Se especula que la señal de elevación de la
noradrenalina es el pequeño descenso de la glucemia que aparece el primer día de ayuno
18
y
que la razón del aumento del gasto energético es el incremento de la noradrenalina y la
gluconeogénesis hepática, proceso que consume energía
65
. Sin embargo, Zauner et al
6
han
observado que al cuarto día se produce una disminución del gasto energético, por lo que cabe
la posibilidad de que en el ayuno prolongado haya disminución del gasto calórico, como se ha
descrito
3,5,60
, y sólo en las fases iniciales haya un aumento.
9. Alteraciones hormonales . En el ayuno se alteran diversos ejes endocrinológicos. Como ya
se ha expuesto, la disminución de la insulina es la primera señal hormonal, acompañada por
una disminución de la leptina. El consecuente incremento del neuropéptido Y produce una
situación de hipogonadismo y de aumento de la función suprarrenal. El hipogonadismo parece
contribuir claramente a la supervivencia en la mujer, y colabora en la disminución de la energía
consumida, ya que el embarazo y la lactancia significan un gasto energético enorme, lo que
puede causar un efecto devastador en una situación de emergencia como es el ayuno, en el
que lo primordial es sobrevivir con el mayor ahorro posible de energía, que se reserva para las
funciones vitales. El hipogonadismo masculino no parece que tenga tanta relevancia desde el
punto de vista de la supervivencia, pero el descenso de la testosterona probablemente
contribuya a la disminución del gasto energético muscular, al disminuir el anabolismo
proteínico. El mecanismo de producción en los varones está mediado por un descenso de los
valores de lutropina (LH), por disminución de la amplitud de su secreción, sin cambios en su
frecuencia, mientras la folitropina (FSH) casi no se modifica
66,67
; en cambio, en mujeres
delgadas se produce disminución de la frecuencia episódica de la LH
68
. El aumento del cortisol,
ya citado
28,48,52-54
, disminuye el consumo de glucosa y favorece la proteólisis y la lipólisis
necesarias para la gluconeogénesis. El factor de crecimiento similar a la insulina tipo Ì (ÌGF-Ì) y
sus proteínas transportadoras disminuyen, mientras que la hormona de crecimiento (GH) está
elevada
60,69,70
por la retroactivación de la ÌGF-Ì
71
, aunque en nuestra experiencia no se
modifica
72
. También se establece cierto grado de resistencia hepática a la acción de la GH
73,74
.
La combinación del aumento de la GH y la disminución del ÌGF-Ì contribuye a disminuir el gasto
energético para crecer o realizar procesos anabolizantes y para aumentar la lipólisis, que sirve
como fuente de sustratos energéticos. Respecto a la función tiroidea, el ayuno disminuye la
actividad de la 5'desyodasa tipo Ì, por lo que descienden las concentraciones de triyodotironina
(T
3
) y aumenta las de rT
3
72,75,76
. Ya se ha comentado la elevación de noradrenalina en el punto
anterior. El aumento de glucagón es fundamental para la glucogenólisis y para el metabolismo
hepático, modulando la gluconeogénesis y la cetogénesis, además de su acción
antilipogénica
77,78
, y produce también una gran natriuresis
27
, lo que provoca
hiperaldosteronismo secundario. Todas estas alteraciones hormonales se imbrican a las demás
señales y procesos metabólicos; así, producen energía y contienen el gasto energético con el
propósito de asegurar la supervivencia, de manera que se evita la actividad reproductora
(hipogonadismo), se disminuye el anabolismo (disminución de insulina, testosterona e ÌGF-Ì),
se disminuye el gasto energético y la calorigénesis (disminución de insulina y T
3
), se produce
resistencia al consumo de glucosa (aumento de glucocorticoides y de GH) y se favorece la
glucogenólisis (aumento de glucagón y disminución de la insulina), la gluconeogénesis a través
del estímulo de la lipólisis y el catabolismo proteínico (aumento de glucocorticoides, GH y
noradrenalina) y cetogénesis (elevación de glucocorticoides, GH, noradrenalina y glucagón, y
disminución de insulina). En nuestra experiencia, no se modifican las concentraciones de
prolactina
72
.
Procesos metabólicos
1. Glucogenólisis. La hipoinsulinemia, junto con la elevación del glucagón, pone en marcha la
glucogenólisis hepática (escisión del glucógeno, que da lugar a la liberación de glucosa)
mediada por la fosforilasa
78
. Este mecanismo aporta inicialmente unos 110 mg/min hasta su
depleción, que ocurre después de unas 12 h de ayuno
1
, lo que significa el 75% de toda la
glucosa producida por el hígado en esta fase inicial, ya que el 25% restante proviene de la
gluconeogénesis, que coexiste en esa pequeña proporción con la glucogenólisis
79
.
2. Proteólisis. La combinación de hipoinsulinemia y aumento de cortisol, GH y noradrenalina
inhibe el anabolismo proteínico e inicia su catabolismo
18
, por lo que fluyen a la circulación unos
70-90 g/día de aminoácidos, fundamentalmente alanina. Pero la proporción de este aminoácido
en el músculo es inferior al 8%, por lo que se sabe que la mayoría del que llega al hígado se
produce por transaminación del piruvato hepático y muscular
80
. La intensidad de este proceso
disminuye con la prolongación del ayuno.
3. Lipólisis. Una vez que se agotan las reservas de glucógeno hepático, si persiste el ayuno, la
hipoinsulinemia, la hiperglucagonemia, la hipoglucemia leve y la elevación de las hormonas
contrainsulares ponen en marcha la lipólisis, con escisión de los triglicéridos en glicerol y AGL,
que son vertidos a la sangre en grandes cantidades
1
. En el ayuno prolongado este proceso es
la fuente fundamental de material energético.
4. Gluconeogénesis. Una vez agotadas las reservas hepáticas de glucógeno, que se produce
en unas 12 h de ayuno
81
, toda la glucosa aportada a la circulación proviene de la
gluconeogénesis
79
. Este proceso de gluconeogénesis se realiza en la fase postabsortiva casi
exclusivamente en el hígado, con una escasa contribución del riñón, que se estima que es de
alrededor del 5% pero, si el ayuno se prolonga, la gluconeogénesis renal aumenta
considerablemente, y llega hasta el 25% a las 60 h de ayuno y al 50% en fases de ayuno
prologado
82,83
. Sólo estos 2 órganos (el hígado y el riñón) son capaces de realizar este
proceso, ya que son los únicos dotados de glucosa-6-fosfatasa, enzima imprescindible para la
síntesis de glucosa. Los sustratos empleados son aminoácidos, lactato, piruvato y glicerol
1
, que
se originan en el músculo, el tejido adiposo y el intestino, mediados por el descenso de la
insulina y elevación de cortisol, GH, glucagón y noradrenalina. Los aminoácidos provienen del
catabolismo muscular y de otras fuentes. La alanina, además de en el músculo, se origina en
una mayor cuantía por la transaminación que producen los aminoácidos ramificados (leucina,
isoleucina y valina) en el piruvato del hígado y en el proveniente del consumo del glucógeno
muscular
80
. Además, otra fuente es el intestino, que capta activamente la glutamina muscular y
la transforma en alanina
84
. La hipoinsulinemia acelera la rotura del glucagón muscular, con
gran producción de lactato que, ante la inhibición del ciclo de Krebs por la beta oxidación de los
AGL, es transaminado a alanina (ciclo glucosa-alanina) o liberado a la circulación, y llega al
hígado, donde sirve para sintetizar glucosa (ciclo de Cori)
84
. El glicerol es aportado al plasma
desde las células adiposas, junto con ácidos grasos libres, por lipólisis inducida por la
hipoinsulinemia e incremento de las hormonas contrainsulares. La energía necesaria para
realizar la gluconeogénesis proviene de la oxidación de los AGL y la activación de la enzima
clave de dicho proceso, la piruvato carboxilasa, está estimulada por el producto final de la beta
oxidación de los AGL, la acetil coenzima A
1
. La gluconeogénesis renal se realiza a expensas
de la glutamina, que acarrea producción de amonio, necesario, a su vez, para la eliminación de
cuerpos cetónicos
80
.
5. Cetogénesis. La lipólisis puesta en marcha tras la depleción del glucógeno hepático aumenta
los valores plasmáticos de glicerol y de AGL
85
. El aporte elevado de estos últimos a todo el
organismo incrementa su oxidación generalizada, incluyendo el músculo y el hígado. En las
mitocondrias sufren una beta oxidación, con gran formación de acetil coenzima A y citrato, y se
produce una inhibición del ciclo de Krebs, con la consecuente disminución del metabolismo de
la glucosa. Todos estos procesos hacen que la acetil coenzima A derive hacia la formación de
grandes cantidades de cuerpos cetónicos (acetoacetato y betahidroxibutirato)
1
.
6. Consumo energético reducido. Al comienzo del ayuno se preserva el metabolismo cerebral y
disminuye el periférico. El descenso inicial de la glucemia, junto con la hipoinsulinemia que se
produce concomitantemente, disminuye el consumo de la glucosa en el músculo, el tejido
adiposo y el hígado
22
. La disminución de las concentraciones de insulina también contribuye al
menor transporte de aminoácidos al interior de las células, lo que produce un ahorro energético
al desaparecer el anabolismo proteínico, por lo que aparece la proteólisis. Al disponer de
menor cantidad de glucosa proveniente de la circulación, el músculo consume inicialmente sus
reservas de glucógeno, que no sirven más que para su oxidación local, sin que la glucosa
pueda salir al organismo, ya que carece de la enzima glucosa-6-fosfatasa, aunque sí se vierte
al torrente circulatorio lactato, que puede transformarse en glucosa o en alanina. La tasa de
producción de calor disminuye en el ayuno más de lo que se podría esperar de la pérdida de
peso y del tejido magro
86,87
.
A medida que se prolonga el ayuno, se van poniendo en marcha todas las alteraciones
descritas en los epígrafes de "señales bioquímicas y hormonales" y "procesos metabólicos",
que contribuyen, mancomunadamente, a disminuir el gasto calórico total y cambiar el origen
energético y preservan siempre el metabolismo cerebral. Si solamente los productos del
catabolismo proteínico fueran los sustratos de la gluconeogénesis, la pérdida proteínica sería
demasiado rápida, con unos efectos catastróficos para la supervivencia. Para evitarlo, si el
ayuno persiste en el tiempo, se producen varios mecanismos adaptativos que permiten
disminuir dicho catabolismo. En primer lugar, la lipólisis se va incrementando y el glicerol
liberado contribuye a la gluconeogénesis, por lo que se requieren menos aminoácidos para
este proceso y la proteólisis disminuye. Además, la producción total de glucosa endógena
disminuye, ya que diversos tejidos periféricos emplean otros sustratos energéticos. Así, el
músculo, después de consumir su glucógeno, emplea glucosa de la circulación en cantidad
reducida y, más adelante, AGL y cuerpos cetónicos, para finalmente consumir preferentemente
AGL. El cerebro sigue consumiendo algo de glucosa e incrementa considerablemente el
consumo de cuerpos cetónicos
88
, pero no es capaz de metabolizar los AGL. De esta manera,
en el ayuno prolongado el tejido adiposo pasa a ser la principal fuente de energía, lo que es
beneficioso para el organismo, puesto que su disminución o pérdida no es tan grave como la
proteínica, ya que su principal mi-
sión es ser reservorio energético y, además, cada gramo aporta 9 kcal, en lugar de las 4 de los
hidratos de carbono y las proteínas.
Productos energéticos
1. Glucosa. Puesto que lo primordial es asegurar la energía necesaria para el cerebro y otros
órganos vitales, las alteraciones simultáneas del metabolismo de los 3 metabolismos
principales conducen, como se acaba de exponer, al aporte adecuado de nutrientes a dichos
órganos. El consumo basal de glucosa en el ayuno es de 2 mg/kg/min, de los que el cerebro
consume, aproximadamente, la mitad
19
. Esto significa que en un varón de 70 kg se produce un
consumo de glucosa de 140 mg/min, que es la cantidad que el organismo se encarga de
producir al principio del ayuno. La glucogenólisis proporciona unos 110 mg/min y la
gluconeogénesis 30-40 mg/min, es decir, el 75 y el 25%, respectivamente. Al agotarse el
glucógeno, lo que ocurre en unas 12 h, el 100% de la glucosa hepática se produce por la
gluconeogénesis, a la que se añade progresivamente la gluconeogénesis renal. La cantidad de
glucosa de la gluconeogénesis que proviene de cada sustrato se estima que es 20 g desde el
glicerol, 75 desde los aminoácidos y el resto desde el lactato liberado desde el músculo por la
glucólisis anaerobia
80
. A medida que el organismo va empleando como fuente de energía los
AGL y los cuerpos cetónicos, la producción de glucosa se va reduciendo, de manera que a las
72 h disminuye aproximadamente a la mitad, es decir, a 1 mg/min
89
.
2. AGL. La lipólisis libera a la circulación glicerol y AGL. Estos últimos alcanzan su máxima
concentración a los 3 días de ayuno, se mantienen elevados durante todo el ayuno
85
y pueden
seguir distintas vías metabólicas. Por una parte, sirven para producir triglicéridos en el hígado.
Por otra, pueden sufrir una beta oxidación y convertirse en cuerpos cetónicos, también en el
hígado. Pero, además, sirven directamente como combustible en todo el organismo
90
. Ya se ha
comentado que de su oxidación hepática se obtiene la energía necesaria para la
gluconeogénesis, y su consumo en otros tejidos, como el músculo, disminuye el consumo de
glucosa, con el consiguiente ahorro
81
. Sin embargo, el cerebro no los puede consumir.
3. Cuerpos cetónicos. La mayor producción de estos productos se alcanza a los 2 o 3 días de
ayuno
85
, pero su concentración en sangre no se incrementa
de manera exagerada ya que, con excepción del hígado, la mayoría de los tejidos, incluido el
cerebro, los consumen
88
. De esta manera, el consumo alternativo tanto de AGL como de
cuerpos cetónicos disminuye las necesidades del consumo de glucosa. El valor plasmático
aumenta a partir del quinto día, aproximadamente, y se alcanza el máximo tras 3 semanas de
ayuno. A pesar de su consumo periférico aumentado y del ahorro energético, también se
produce una tasa importante de cetonuria que llega al máximo entre el quinto y séptimo días
91
.
Para su eliminación se requiere amonio, cuya producción va
ligada a la gluconeogénesis renal a través de la glutamina
80
.
4. Glicerol, aminoácidos, lactato, piruvato. Sirven como sustrato para la formación de glucosa o
cuerpos cetónicos, pero no producen energía directamente.
Cambios en la composición corporal
1. Reservas de glucógeno. El glucógeno hepático de un adulto de 70 kg suele ser de alrededor
de 80 g
92
y la tasa de glucogenólisis, en el ayuno, de 110 mg/min, lo que lleva a su depleción
en 12 h. El glucógeno muscular está en una cantidad de 300 a 400 g
92
y sólo se utiliza para
producir energía localmente, sin que se produzca salida de la glucosa a la sangre, y se
consume progresivamente. La depleción total del glucógeno muscular con el ejercicio ocurre
bastante rápidamente. Así, en la maratón el vaciamiento completo se suele producir hacia el
kilómetro 22 y en un partido de fútbol, hacia los 90 min
93
. En el ayuno la depleción es más lenta
y se produce en los primeros días
94
.
2. Tejido adiposo. El tejido adiposo es la mayor reserva energética del organismo, que se
estima en unas 135.000 kcal, y los cambios metabólicos descritos conducen fundamentalmente
al consumo preferente de grasa. Como ya se ha comentado, a los 3 días de ayuno, la lipólisis
está estimulada al máximo, con producción permanente de glicerol y AGL, lo que conduce a
una pérdida constante de grasa corporal, estimada en unos 160 g el primer día, y posterior y
paulatino incremento, que llega ser de unos 220 g el cuadragésimo día de ayuno. Se han
observado diferencias entre obesos y delgados. Después de 60 h de ayuno, en obesos casi
toda la energía proviene de la grasa, mientras que en sujetos delgados hay una importante
pérdida proteínica
95
. Tras 43 días de ayuno, la pérdida de grasa puede llegar a ser del 60%
13
.
3. Músculos. Las reservas de proteínas en un varón de 70 kg se estiman en unos 6 kg, que
equivalen a unos 24 kg de músculo, fundamentalmente
1
. En el ayuno, el conjunto de procesos
descritos produce proteólisis, con salida a la sangre de alanina y otros aminoácidos, que sirven
para la gluconeogénesis. Durante la primera semana se pierden en la orina de 10 a 14 g de
nitrógeno, en forma de urea, equivalente a una pérdida de 75 g de proteínas al día, que
corresponden a 300 g de músculo. La excreción va disminuyendo progresivamente, con
estabilización hacia los 10 días. En fases avanzadas del ayuno, hacia las 4 semanas, la
excreción de nitrógeno disminuye hasta 3-5 g al día, en forma de amonio, correspondientes a
unos 25 g de proteínas, es decir, unos 100 g de músculo
96
. Todo ello contribuye a una pérdida
de masa muscular que cuantitativamente es menos importante que la producida por pérdida de
tejido graso. Se han observado diferencias entre sujetos delgados y obesos. En estos últimos,
las pérdidas de proteínas y el porcentaje de energía derivada de las proteínas son la mitad que
en delgados, consumiendo preferentemente grasa
95,97
. La pérdida del 50% de las reservas
proteínicas es incompatible con la vida.
4. Agua y electrolitos. La mayor pérdida al comenzar el ayuno es de agua, inducida por
natriuresis secundaria al incremento del glucagón
27
. También influye en la poliuria el
catabolismo del tejido magro, con liberación de 3 partes de agua por una de proteínas, y la
cetonuria. La excreción de los cuerpos cetónicos requiere la eliminación simultánea de amonio,
fosfato y sulfato, con un máximo hacia el decimoquinto día de ayuno; cuando, posteriormente,
la proteólisis es menor, disminuye la excreción de ácidos titulables, amonio, sulfato y fosfato
96
.
La pérdida de agua va acompañada de eliminación de electrolitos, como sodio, potasio y
magnesio. Se estima que en un mes de ayuno la pérdida de agua corporal puede llegar a ser
de alrededor de 11,8 l. Pero, como defensa, se establecen mecanismos de adaptación,
inducidos por incremento de la actividad de la renina plasmática y de la aldosterona, lo que
modera las pérdidas de Na y, en consecuencia, de agua. La excreción urinaria de Na
disminuye considerablemente en 7 días, pasando de 166 ± 65 a 35 ± 8 mEq/l
9
. También hay
retención de K, aunque menos completa que la del Na, ya que los primeros 10 días la potasuria
es de 41 mEq/día, con pérdidas de 480 a 820 mEq durante el primer mes; asimismo, disminuye
la excreción de calcio y magnesio
96
.
5. Peso corporal. La pérdida inicial es grande, de alrededor de 2 o 3 kg/día o incluso más en
algunos casos, a expensas fundamentalmente de agua, aunque también se destruye músculo y
grasa
9
. A corto plazo, la pérdida en sujetos obesos tras 60 h de ayuno es menor que en sujetos
delgados (el 2,4 frente al 3,9%)
95
. Tras una semana, disminuye la pérdida de agua y persiste la
de grasa y músculo, con disminución posterior de la pérdida de masa magra, de manera que, a
partir del décimo día, en promedio, se pierden de 3 a 5 kg/semana
98
. Durante un mes se
pueden perder entre 8 y 20 kg. En nuestra experiencia, con un ayuno prolongado durante 4
semanas, la pérdida media de peso en 18 pacientes fue de 18,78 kg, que significaba
porcentualmente el 17% del peso inicial
9
.
6. Vitaminas. La mayoría de las vitaminas tienen reservas orgánicas suficientes para que en
ayunos de hasta un mes no haya deficiencias. Sin embargo, las reservas de tiamina (vitamina
B
1
) son escasas y, puesto que se consume en el metabolismo de los hidratos de carbono y
participa en reacciones de descarboxilación, descarboxilación oxidativa y trancetolización, en el
ciclo de las pentosas, en el paso de piruvato a ácido acético y en el ciclo de Krebs; si en la
realimentación no se administra, la ingesta de hidratos de carbono puede desencadenar
encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakoff
99
.
7. Intestino. El intestino, fisiológicamente, tiene un alto índice de recambio y su aporte
nutricional es doble. Por una parte (45%) capta nutrientes desde su luz y, por otra, desde la vía
circulatoria, con gran afinidad por glutamina, aspartato y cuerpos cetónicos. En el ayuno, la
falta de aporte luminal produce atrofia y disminución de los villi y de la migración celular, y
disminución de la producción de ÌgA secretora. Desempeña un papel importante en el ayuno al
captar glutamina y transformarla en alanina, para la gluconeogénesis hepática
80
.
9. Otros. Se han descrito muertes súbitas por arritmias ventriculares en relación con depleción
proteica y alteraciones en las concentraciones de cobre, potasio y magnesio
100
. Tras 10 días de
ayuno se ha observado disminución de los valores de factor VÌÌÌ y del antígeno de dicho factor,
sin otras anomalías en la coagulación
101
.

Como conclusión, el metabolismo del ayuno, como se ha puesto en evidencia, no es un
proceso estático ni homogéneo, sino que va evolucionando a medida que se prolonga en el
tiempo. Los primeros días se ponen en marcha unos mecanismos metabólicos adaptativos
iniciales que van cambiando si posteriormente aumenta su duración. Así, a largo plazo, hay
procesos que cesan, como la glucogenólisis; otros se intensifican, como la lipólisis y
cetogénesis; otros sufren oscilaciones, como la gluconeogénesis hepática, que se incrementa y
posteriormente disminuye, y otros aparecen, como la gluconeogénesis renal. También hay
variaciones en los sustratos energéticos consumidos por el cerebro (sólo glucosa inicialmente
y, más adelante, fundamentalmente cuerpos cetónicos y poca glucosa) y por el músculo
(glucosa del propio glucógeno inicialmente y más tarde glucosa de la circulación, AGL y
cuerpos cetónicos), así como en el reservorio empleado para producir la energía, que en fases
avanzadas es fundamentalmente la grasa corporal.

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