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Estética En Periodoncia Y Cirugía Plástica Periodontal

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Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ''> G. Graduado en Odontología - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestría en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo André Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especialización en Periodoncia -CPO Siío Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (D AMOLCA

Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.,-,--Edición: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.) Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques Traducción: Julio César Maldonado Traducción Cient(fica. Dra. Cristina Pineda Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A. Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A. Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A. 1aEdición, 2006 Publicación autorizada al idioma español: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depósito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: amolcamercadeo@yahoo.com.ar México' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad México - D.F. México Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:amolca@prodigy.net.mx Web: www.arnolca.net Argentina Azcuénaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: amolea_ar@yahoo.com.ar LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR

Magalhaes Carvalho en Odontología - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clínica de Postgrados y Director Adjunto de Ortodoncia, Departamento de Postgrados en Periodoncia, División de Diagnóstico, Enfermedades Infecciosas y Promoción de la Salud, Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - Área de Farmacología, Anestesiología y Terapéutica, Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribeir11. OPreto Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeopoldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP José Massayoshi Miyagusko Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeopoldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israelita Albert Einstein - SP Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Maestríaen Periodoncia- Facultad de Odontología de Bauru - USP Profesor Adjunto del Área de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Campus de Bauru Profesor Asistente deMaestría en Odontología Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Júlio César Joly Doctor en Clínica Odontológica - Área de Periodoncia - Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Sérgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Médico Especialista en Otorrinolaringología Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital IsKioshi Ito raelita Albert Einstein - SP Profesor y Director, Departamento de Periodoncia, Escuela de Odontología de la Universidad de Nihon, Tokio, Japón. Thomas Junge

Postgrado y Maestría en Prótesis Periodonta!, Universidad de WashingtonSeattle. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Odontología Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de PeriodonciaUniversidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Planalto Catarinense

'--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Néstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustaría expresar mi inmensa gratitud a todos aquellos que participaron en mi formación en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a todos los diferentes colaboradores en las diversas etapas de este libro, DI. André Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siqueira, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henriques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Marcos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sérgio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extrañado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera académica: Asociación de Cirujanos Dentistas de Campinas,ACDC- Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Regional de Americana y al Centro de Investigaciones Odontológicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos al Editor Sr.Rui Santos, quien confió en mi trabajo, a los profesores- colaboradores que engrandecieron mucho este texto con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos referentes a la técnica de Zucchelli &De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Carvalho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes.

Paulo Gomes

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En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obtención de una mejor estética en la Periodoncia.-ción L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la función. Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal. La terapia periodontal. por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plástica Periodontal. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo. nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una terapia. con sus consiguientes raíces expuestas. dirigidos a la mejor solución de los difíciles problemas estéticos de los pacientes periodontales. Pero este propósito fundamental no siempre es compatible con la estética. incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumentos. Las recesiones gingivales. aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. a la Periodoncia y la Implantología. Paulo Sérgio Gomes Henriques ti I . se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción. presento este texto. con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principalmente . aún cuando se les haya devuelto su salud periodontal. Con base en ese pensamiento. en formato de Atlas. la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una Función con Estética. buscando devolver la salud periodontal. en la mayoría de las veces. desagradan a nuestros pacientes. los cuales. biomateriales y equipos. entre otros. dientes elongad os y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos negros" son. por muy conservador a que sea. problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodon tal.

tanto desde el punto de vista didáctico.. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio. Paulo Sérgio Gomes Henriques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del tratamiento periodontal. t-¡- .Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refinados textos disponibles en la actualidad. Texas.~. James T. como del académico.Prefacio . Esta monumental publicación hecha por el Dr.L .. Está extremadamente bien concebido..

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>--.. ..---------..149 .-.I -L~-" -..-.Capítulo 4 Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal I¡ .-._-P¡t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 ....-------..-..Capítulo 2 BasesAnatómicas.. .ti"t'~I.~ "t5 :J¡ I Capítulo 9 "w."'--'-r-L.-"-.I ' '..Capítulo 8 ...1 l" 69 t 139 i..~ ~>--.Capítulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -.-._~.-i~ ..--. RecubrimienRtoadiculacronRegeneración ..\).---------..I-n-te-rd-e-n-tal _...... Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal L:: ~....-.-. . . Reconstrucción de la Papila .Sumario ... ) .-Capítulo 3 Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales .TisularGuiada(RTG~ ...~-..-. I .

. .-.. Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal .--.---.-. .-. ..-...:~~~~~~~:~t--'-'..-.-.--. Capítulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal por medio de Prótesis Capítulo 13 Microcirugía Plástica Periodontal Capítulo 14 Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal: -Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales -Corrección de Frenillo con Inserción Anormal -Ortodonciapara Optimizar la Estética Periodontal Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -..-.--. 233 263 285 -. .-.

--!-'"-".....-...-"-"-"--"--".--"--"--""-"-"""-" Capítulo 1 Conceptos Generales de Estética Capítulo 2 Bases Anatómicas. Emergencias y en Cirugía Plástica Periodontal -""-"--"...--.-.-........--. Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clínica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal medio de Prótesis Tomas Junge Vinicius Magalhiíes Carvalho Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 15 ..-Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 5 Biológicos y Clínicos de de Tejido Blando Capítulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Capítulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Sérgio Gomes Henriques Vinicius Magalhiíes Carvalho . Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Capítulo 9 Capítulo 10 ¡ Aumento del Reborde Alveolar con ¡ Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques ...Paulo Sérgio Gomes Henriques Magalhiíes Carvalho José Massaioshi Miyagusko Sérgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Capítulo 4 ..--. . Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal "..

-...-.Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte .-'''-'''''Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Posición Final del Autor Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques xv .-.~"-'''--..I 1Periodontal (Mantenimien"to-)"-'-------I Frederic J. Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --.-..-.-..-.-...-.

_"-~- ....Conceptos Generales de Estética en Periodoncia "-".-"._"-"_._"-" ". "-'--'-'--"--' '"." ~ "-".---".

la especialidad desarrolló nuevos recursos de tratamiento. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal. remover un frenillo o inserciones musculares que presenten anomalías y aumentar la profundidad del vesh1mlo". estamos deseando que por medio de procedimientos clínicos y quirúrgicos.. Durante la década de los cincuenta. puesto que ella misma es el "marco" dé la estética dental.. la encía esté lo más saludable y armoniosa posible. aumentando por ende sus perspectivas personales y profesionales.Capítulo -. deportistas y modelos son una evidencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. El estudio de la estética es una combinación de los aspectos numéricos y psicológicos de la belleza. que fue definido como los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preservar una encía. el color..I _L I [t~lJ1 I \ Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Cuando nos referimos a la Estética en Periodoncia. pero también le otorgan prioridad a la estética: Con base en esta demanda. causados por factores anatómicos. fundamental para una "sonrisa perfecta". fundamentales para el éxito de los procedimientos en la plástica periodontal. En la actualidad. El World Workshop in Periodontics12 definió el término cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la encía. contorno. Miller6 sugirid que el término cirugía plástica periodontal era más apropiado. Los artistas. Friedman4 acuñó el término "cirugía mucogingival". dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edéntulo O Remociónde frenillo con inserción anómala O Aumento del área de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento estético de la corona clínica O Correcciones en la coloración gingival O Reconstrucción de la papila interdental El objetivo de este capítulo es presentar algunos parámetros y conceptos sobre la relación entre los dientes y la encía. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas.~. consistencia. forma. de desarrollo o traumáticos. mucosa alveolar o hueso.t-.l Una . textura y posición normales de la encía (Figs.5 Estos deben formar parte del conocimiento del profesional que propone al paciente restablecer la simetría. 1-1 y 1-2A YB). componente esencial de la belleza en la actualidad.

l El profesional que va a realizar procedimientos estéticos en Periodoncia debe. 3 . debemos considerar las leyes geométricas. dentofacial.l Características Normales de la Encía2 Color: La encía adherida o insertada presenta un colorrosáceo. incorporar también sensibilidad y sentido artístico.estética dental se da por medio del equilibrio de la composición facial. además de conocer estas leyes de la naturaleza.8 Un trabajo terminado debe ser único.en tanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo. dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento estético. como si llevara el aval de la firma de quien lo realizó y no simplemente seguir los principios dogmáticos.

el paciente muestra parte de los dientes y la encía interproximal (Fig. lo que caracteriza su salud. Periodonto normal.Contorno: el contorno varía en función de la forma y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea subyacente. Armonía entre los dientes y la encía . 1 El Es el punto más apical de la encía marginal libre en relación con el eje vertical del diente. 1-3).3A.3A.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porción distal y los incisivos laterales superiores se hallan en la porción centraP El cénitpuede verse comprometido por restauraciones y prótesis iatrogénicas.7-9Cuando es mayor de 3 mm. la línea de la sonrisa es. el paciente solo muestra el tercio incisal de los dientes (Fig. pero puede ser reintegrado por medio de una excelenteOdontología restauradora 1y principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig. Parámetros Estéticos Línea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable.5 La cantidad de exposición dental y gingival durante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contracción de los múscli10s de expresión. que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig. Textura: una encía insertada presenta un aspecto punteado. La altura de la encía interdental varía de acuerdo con la localización del contacto proximal.1 Forma: la forma de la encía interdental está determinada por el contorno de las superficies dentarias proximales y por la localización y forma de las ameias. 14B). tenemos una "Sonrisa Gingival". el paciente muestra los dientes y el área gingival. Consistencia: la encía es firme y resiliente. nivel del tejido blando. 1.1.1 O Media: en la sonrisa máxima. Posición: representa el nivel en el cual la encía marginal se relaciona con el diente.1-4A). que puede requerir corrección (Fig. 1-5 A a D)Y / Fig. forma y desgaste de los dientes. uno de los más importantes y puede ser definida como una línea hipotética trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores. 1-4C).7-9 O Baja: en la sonrisa máxima.1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa máxima. excepto en su margen. sin lugar a dudas.

1-3 Fig. 1-2AYB. 1-3. 1-4A Fig. 1-2A Fig. 1-4C. Fig. 1-2B Fig. 1-4B. .Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Fig. Fig. 1-4A. 1-4B Fig. Fig. Fig. Fig. l-SD.l-SA Fig. 1-4C / Fig.

/ Fig.1-5B. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal <[ Fig. . Fig. 1-5C. 1-5D. Cénit gingival en paciente del sexo masculino. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales.

P. . Esthetic periodontal therapy. WENNSTRÓM. p. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment.. CARRANZAJr.1991.3. v.B. 5. 70.. PractPeriodonticsAesthet Dent.J.75..65.1.SALAMA. 2.6. p. 800-807.L Mucogingival therapy. 4. J Can Dent Assoc.D.D. Periodontia clínica. 12. n. Río de Janeiro: Guanabara Koogan. V. M. 252-254. 1998. GARBER.A.15. FRIEDMAN.287-306. The classification of smile patterns.12 Y22. 1997. FEIGENBAUM.p. MILLER Jr. v. 1-5 E. 1957. Periodonto/2000. J. Test Dent J. 463-476. 1996. coincidencia de 13 y 23. Chicago: Quintessence. E. Pract PeriodonticsAesthet Dent. p. Compend ConÚnEduc Dent. p. AHMAD. v. v.3. p. 7. 1996. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principIes. v.p. 1998. H. 9.1999.32. 9-13.G. 1996. 1998. p.832 p. TOUATI. p.8<\ ed. EA.I.671-701. NEWMAN.lO. N.A. Los trazos indican el Cénit gingival. MORLEY. v. Mucogingival surgery. Referencias 1.19.358-362. Smile design terminology. 10. Dent Today. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery.N.L Aspects of aesthetic smile designoPractPeriodonticsAesthet Dent.M. 3.1998. v. RUFENACHT.Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia -/ Fig. NOWZARI.1 1 Y21. 1990. Ann Periodonto/. 8. n. p.K Fundamenta/s of esthetics. PHILLIPS. v. 813-822. 18-28. 6. v.Defining form and position.. 11. C.ll. Dent ClinNorthAm.10.

. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal '---"--"'--...-.- .....".-.--Bases Anatónticas.-...-.

sin la hemostasia. Hemostasia Tanto en el área médica como en la odontológica. Por tal motivo. favoreciendo su aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y más recientemente en Implantología. posibilitada por un aspirador de alta potencia. preservando el equilibrio termodinámico y en consecuencia. cualquier ruptura en la integridad/ de los tejidos puede llevar a un sangrado. espontánea o inducida. del flujo de sangre que se presenta por rupturas en la integridad vascular. dificultad para realizar un taponamiento.control del sangrado en cualquier tipo de cirugía. la capacidad de transportar oxígeno. No obstante.4.16 Todos los profesionales están sujetos a complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nuestro deber es evitarlas. tales como: alta vascularización de los tejidos bucales y maxilares. lo mismo que el conocimiento técnico de los recursos auxiliares para lograr la hemostasia. que pueden disolver un coágulo antes de que se organice y prolifere el tejido de granulación. la lengua. la familiarización con la anatomía de la región. La hemorragia secundaria causa incomodidad postoperatoria. lo mismo que su calidad técnica.!3 La hemostasia es uno de los pasos de la técnica quirúrgica que tiene como objetivo principal la prevención de la pérdida excesiva de sangre. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal Hemostasia en Periodoncia La evolución en las técnicas de la plástica periodontal ha tenido resultados predecibles."-"'-"~r--""'-""-'" Bases Anatónticas. pudiendo llevar a inestabilidad psicoemocionat especialmente en situaciones en . sino que por lo general es causada por una lesión de una estructura anatómica -la arteria palatina mayor. se hace necesaria la correcta selección del paciente. La hemostasia es la detención. entre los reportes de complicaciones relacionadas con las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común es la hemorragia excesiva o prolongada que puede presentarse en el área palatina donante. Una buena hemostasia puede incluso evitar complicaciones postoperatorias. siempre es una preocupación e1. tales como una hemorragia secundaria y la formación de hematoma. Además de eso.16 Esa complicación hemorrágica no está relacionada necesariamente con una alteración hemorrágica del paciente. estando preparados cuando sea necesario. pudiendo incluso promover sangrados secundarios y las enzimas salivares. tanto a nivel del tejido blando como óseo. que es un órgano que tiene la tendencia a tocar la herida quirúrgica. la herida puede permanecer abierta. que podría conducir al paciente a un resultado fataU5 La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a una serie de retos. el control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico propicia un mejor rendimiento del procedimiento.4.

ocasionando tensión en los bordes y disminuyendo la vascularización por isquemia. que ocurre en una secuencia de eventos implicando diversos factores.las que se hace necesaria una nueva intervención para "lahemostasia. El hematoma hace que el colgajo se expanda. desde una lesión vascular hasta la detención del sangrado. convirtiéndose también en medio de cultivo favoreciendo las infecciones? Fases de la hemostasia La hemostasia es un proceso muy complejo. disminuyendo la pérdida de sangre. A causa de la estimulación por la exposición de colágeno en el 11 . La primera respuesta fisiológica después de una lesión es la contracción severa del vaso.

---. la anamnesia permite la planificación de medios hemostáticos como medida de contingencia para el acto quirúrgico. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lación que nos contraindique un procedimiento.15 Selección del Paciente La selección del paciente debe ser llevada a cabo de forma académica. se presenta una adherencia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo. hablando incluso de las preocupaciones por su integridad física. . a aquellos pacientes que reconocen ser portadores de alteraciones hemorrágicas congénitas y adquiridas crónicas. con anamnesia. otro proceso de importancia equivalente. formando un tapón hemostático. haciendo posible de esta manera el indicar o contraindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos. normalmente se les . es necesario explorar con precaución otras situaciones. examen físico y exámenes complementarios. La formación del tapón plaquetario estimula y soporta una cadena de coagulación (Cuadro 2-1). que una vez comenzada involucrará 12 factores de coagulación y calcio. orienta en cuanto a su gravedad.Cadena de la coagulación (Rogerson. De lamisma manera.w sitio lesionado del tejido. promoviendo el soporte del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo. se inicia la fibrinólisis. personalizando el plan de tratamiento y en consecuencia. uso constante de medicamentos y tratamiento de enfermedades sistémicas. como historia de antecedentes hemorrágicos.15 1995). historia clínica. aumentando sus posibilidades de éxito y reduciendo los riesgos de complicaciones. En el caso de que exista algún desorden o alteración en la coaguSistema Intrinseco XII ~ XI ~ IX ~ VIIi ~ V PF3 x 1 Lip ideos Ca Protrombina (11) ~ Trombina Cuadro 2-1.~--. que establece un límite a la formación de coágulo. permitiendo así la identificación de factores de riesgo locales y sistémicos relativos al paciente odontológico. . removiéndolo a su vez cuando el tejido está completamente reparado. Desde el mismo instante en que finaliza la hemostasia. por medio del difosfato de adenosina. 10mismo que acerca de los riesgos resultantes de la enfermedad. dando como resultado una red de fibrina. En la anamnesia.

por medio de la relación costo-beneficio. la posibilidad de la suspensión de los medicamentos. La hipertensión puede conducir a un aumento del sangrado en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en el postoperatorio.3. deben ser evaluados por sus médicos a fin de definir el grado de interferencia en la coagulación y en caso necesario.AAS(ácidoacetilsalicílico).6 Sistema Extrinseco VII Fibrinógeno (1) ~1 Fibrina 1 Ca + XIII Polimero de Fibrina .19.en busca de signos que lleven a la sospecha de coagulopatías adquiridas. anticancerígenos y alcohol. En cuanto a enfermedades sistémicas tales como hepatopatía e insuficiencia renal.23antibióticos.12 Los pacientes que hacen uso rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y dicumarol). estas pueden originar una deficiencia en la síntesis de los factores de coagulación.

25 O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA): esta es una prueba electiva para evaluar la vía intrínseca de la coagulación y monitorear el uso de heparina clásica (no fraccionada). reacción que depende de que las plaquetas sean normales cualitativa y cuantitativamente. El valor de referencia para adultos es de 150.I Capítulo 2 -Bases Anatómicas. defectos vasculares.15 Medios Hemostáticos Compresión.000 a 450. El método de Duke se realiza haciendo con una lanceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja. pudiendo detectar deficiencias plaquetarias cuantitativas y cualitativas. 18 segundos. siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos. Por lo tanto.0 se recomiendan precauciones especiales en procedimientos quirúrgicos menores. deficiencias en los factores de coagulación y presencia de inhibidores específicos e inespecíficos de la coagulación. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal Exámenes de Laboratorio El coagulo grama es un examen utilizado comúnmente para la evaluación inicial de laboratorio de pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la evaluación hemostática en el preoperatorio.2.5 veces del tiempo del control.21. El TP es dado en forma de dos números. Este conjunto de pruebas per'mite hacer una evaluación amplia de la hemostasia.24.2.5 o menos y para tasas superiores a 3. correspondiente a una tasa TP de entre 1. se hace razonable realizar una exodoncia con un INR de 2.13. que para una hemostasia normal no debe ser superior a 1. Está compuesto por los siguientes exámenes: o Tiempo deSangrado(TS):esta es una prueba de baja sensibilidad que mide la reacción capilar y plaquetaria a una lesión vascular.000/ mm3.13.2. en el control de la anticoagulación oral y como prueba de selección preoperatoria.15 O TiempodeProtrombina(TP): es utilizado para evaluar alteraciones congénitas y adquiridas de factores extrínsecos de la coagulación.3y 2. siendo su valor de referencia entre 2.13.0 para un estado normal de coagulación. Este método está siendo sustituido por el método de Ivy.ll. pero no evalúa cualitativamente una función plaquetaria.0.La compresión es un medio eficaz . Los pacientes que hacen uso de anticoagulante oral deben ser monitoreados con TP expresados en INR (Internacional Normalized Ratio). de factores plasmáticos del endotelio y de la contractibilidad capilar. utilizando un modelo (direccionador) para producir una incisión en le piel con un tamaño y profundidad estandarizados. que normalmente deberá estar alrededor de los 12 segundos y el segundo es el tiempo del paciente.0 y 3. siendo el primero el tiempo de control.15 O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona un dato cuantitativo. que mide el tiempo que se emplea para cesar el sangrado. o sea.

Esta hace que la sangre se quede en el vaso. Cuando se usa esta técnica. El calor se aplica a través de una corriente eléctrica. es importante recordar que en determinadas situaciones existe la necesidad de .para la ayuda y optimización de una hemostasia espontánea o natural.13 Ligadura . además de promover y mantener la hemostasia en el final del acto operatorio.7.La termocoagulación es un medio efectivo y permanente de hemostasia. para no comprometer la efectividad de la cauterización. comprendiendo la sutura. para esta situación es necesario clampear con ayuda de una pinza hemostática. como por ejemplo. con la ayuda de un instrumento metálico. Normalmente es suficiente una compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia de vasos pequeños. podrá ser complementada con una ligadura o caut~rizació. evitando la quemadura de tejidos adyacentes al lecho quirúrgico. lo que favorece la coagulación.15 Sutura . comprimiendo la herida quirúrgica. recordando tener cuidado en limpiar la sangre extravasada con una suave compresión de la gasa. con lo cual se reiniciaría el sangrado.Cuando la lesión del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso. que por lo general es una pinza hemostática utilizada para clampear. seccionándolo enseguida y haciendo una ligadura en ambas extremidades. el labio.2. Con este procedimiento se detiene el sangrado. lo mismo que en el postoperatorio. representado muchas veces por chorros de sangre.El vaso lesionado es clampleado con una pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo de sutura no absorbente y cerrado con un nudo quirúrgico. que tiene como objetivo la posición de un colgajo. Este método se realiza normalmente con una gasa humedecida en suero fisiológico. siendo recomendable la remoción de sangre y de fluidos orales para que no se disipe el calor (Fig. favoreciendo una hemostasia natural que. 2 -lA).'2.La síntesis es normalmente el último paso de la técnica quirúrgica. en tanto que para vasos más grandes se requiere muchas veces una compresión de 5 a 10 minutos. En el caso en que el vaso haya sido identificado antes de ser lesionado.7. El lecho quirúrgico debe estar seco. se deben tener en cuenta algunas precauciones: hay que colocar un cable a tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la terminal activa del electrocauterio debe hacer contacto solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a cauterizar. lo cual evitará su adherencia al coágulo. se podrá clampear con dos pinzas hemostáticas. evitando movimientos de fricción que podrían remover el coágulo que está taponando el vaso. que utiliza el calor para causar la fusión del vaso lesionado.15 Cauterización .7.13 Clampeado (o Atenazamiento) . en caso de que no sea efectiva. Técnicamente.7.

Cera para hueso O .La compresión aplicada sobre una herida quirúrgica normalmente es una medida efectiva para la hemostasia. La mordedura de una gasa en el postoperatorio depende de un movimiento voluntario del paciente. actuando mecánicamente por efectos de taponamiento cuando es introducida con presión moderada. 2-1A. para que toda la cera sea removida antes de sellar. siendo utilizada en la Odontología a partir de la década del 70 para cirugías periapicales.Colágeno hemostático microfibrilar .Celulosa oxidada regenerada Agente Mecánico Cera para hueso El uso de la cera para hueso como agente hemostático fue introducido por primera vez por Hosley en 1892. Acción extrínseca . Agentes mecánicos .Pueden ser clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción:9 o Agente mecánico . Se recomienda hacer después una obturación retrógrada.Gelfoam@ . pero también tiene un efecto psicológico al recordar el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acompañantes? Hemostáticos Tópicos Los agentes hemostáticos tópicos o locales son usados como coadyuvantes en la hemostasia y son un importante medio auxiliar para la hemostasia natural (Cuadro 2-1 ). Agentes químicos. pero en la cavidad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones. siendo eficaz en cuanto a limitar los movimientos del labio y de lamandíbula.Agentes químicos Vasoconstrictores . Electrocauterio usado para termocoagulación realizar una sutura intencional para evitar la presencia de un espacio muerto que favorezca la formación de hematoma y en consecuenda. limitada a los tejidos del vestíbulo bucal. Losagentesvasoconstrictores. obstruyendo todas las aberturas vasculares del hueso.Sulfato de calcio . El vendaje extraoral puede representar una compresión relativa. con el riesgo de masticar la gasa. Sulfatoférrico O Agentes hemostáticos reabsorvibles .talescomola adrenalina .14 Vendaje compresivo . Vasoconstrictores . podría hacerse necesaria una reintervención para remover la cera remanente en ellecho quirúrgico. exponiendo únicamente el ápice dentario. debido a la posibilidad de una respuesta inflamatoria y también a una reacción a un cuerpo extraño. Acción intrÍnsecéf .Colágeno absorvible .Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.9 Este producto se compone de un gran porcentaje de cera de abejas altamente purificada yun agenteacondicionador (isopropylpalmitate).2. En el caso de que se desarrolle una fístula. de infecciones?.15 . Cuando se utiliza en cirugía apical. la cera para huesos puede ser introducida rellenando la cavidad después de una remoción parcial.1l.

15 . absorbidos en algodón o esponja.2.y la noradrenalina también son recomendados para el control de la hemorragia durante la cirugía y pueden ser aplicados tópicamente.7.

que al entrar en contacto con la sangre se ablanda y promueve la desintegración de las plaquetas. : Sulfato férrico El sulfato férrico fue usado por primera vez en Medicina en 1857. logrando un efecto hemostático semejante al de la cera para huesos al obliterar los canalículos óseos. que deben ser mezclados e introducidos en la cavidad ósea para ser después comprimidos.2S0u acción hemostática puede ser potencializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. además de no originar un proceso inflamatorio.9 Colágeno absorbible El colágeno es un agente hemostático de origen bovino. 2-1CyD). pero su absorción sistémica no es probable. 2 . que promueve la agregación plaquetaria.8 Agentes hemostáticos reabsorbibles Agentes mecánicos Sulfato de calcio El sulfato de calcio también ha sido utilizado en cirugía por más de cien años.lB. liberando tromboplastina y estimulando la formación de trombina en el interior de la esponja. Presentación comercial de la cera para hueso. viene presentado enforma de tiras:CollaTape@ y CollaCote@. La solución de sulfato férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis de los tejidos. también es usado como barrera en los procedimientos de regeneración ósea guiada.2.9 Laesponja de gelatina forma una especie de malla densa para la formación del coágulo sanguíneo.9 Acción intrínseca Gelfoam@ El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible de origen animal. en un pH ácido de la solución. ya que el coágulo queda aislado del suministro vascular.como la solución de Monsel. por medio de curetaje e irrigación con suero fisiológico. El mecanismo de acción de la solución de Monsel aún permanece en estudio. 1o. siendo estabilizado con la ayuda de sutura durante el proceso de coagulación. como consecuencia de sus propiedades de biocompatibilidad y reabsorción total en dos a cuatro semanas. Comercialmente. En la actualidad. de los defectos óseos antes del cierre. absorbible.o en forma de tapón para el alvéolo dentario: .13.11El sulfato férrico también ha sido utilizado como agente hemostático en cirugías periapicales con recomendación de remoción. presentada en forma dura. La aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de la reacción de la sangre con los iones férricos y sulfato. producida por Ethicon@-Johnson& Johnson. que poseía sulfato férrico al 20%.formando taponesque ocluyen los orificios capilares. acelerando el proceso de la coagulación. sin demostrar alteración en elproceso de cicatrización. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 5 Fig.19 Viene presentado en forma de polvo y líquido.

pudiendo ser mantenido bajo presión. Este material ha demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia rápidamente. obteniendo la hemostasia normalmente entre 2 y 5 minutos (Fig. Actúa atrayendo las plaquetas. que se .CollaPlug@. 2-1E). Este es un material de fácil manipulación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente en el área de sangrado. Es preparado de piel bovina y originalmente fue desarrollado en 1967.15 Colágeno hemostático microfibrilar El colágeno microfibrilar es un agente hemostático suave y blanco. de apariencia semejante a la de una esponja de fieltro.13.

9 Sulfato de Calcio Cera para Hueso Celulosa Oxidada Sulfato Férrico ~ Sistemas intrínseco y extrínseco Adrenalina ! {lo> Lesión Vascular Vasoconstricción ~ Función hemostática de las plaquetas ~ Adherencia plaquetaria -< ~ Agregación plaquetaria ~ Taponamiento de las plaquetas ~ Coágulo ~ {lo> < Gelfoam@ Colágeno "" Trombina Productos fibrinolíticos ..7'"-. Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.AGEN WOlJND DRESSING CJ''!TiNTS.... aunque Cuadro 2-2..l.t. New Brunswick. NJ) y es fabricada de forma seme-jante a un tejido.... 2-1C Hg."' COlLATAPb ABSORBABLE mU. agregando las plaquetas al trombo y al intersticio de la masa fibrosa... ..GelfQam' Esponj...9.". Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica. 2-1C.18 Dca'''D """ CALaTEK . siseusa en una herida contaminada. 2-1D...2-1E un Acción extrínseca Celulosa oxidada regenerada La celulosa oxidada regenerada es comercializada bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson. Su mecanismo de acción acelera el proceso de la coagulación. con diferentes grosores. tales como: es inactivado por el autoclave. 2-1D adhieren a las fibrinas.'. Este material tiene algunas desventajas. 'OMo""'" lÍn x3in 0'. Fig.. puede agravar la infección.cil Fig.=-~~ ~ roR".. tiene la propiedad de adherirse a las superficies (guantes e instrumentos) y su costo es bastante alto. Puede ser colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la cicatrización.".

18 Hemostasia en Cirugía Oral Tejido blando o Compresión O Clampeado (pinza hemostática) O Ligadura en Masa O Electrocoagulación O Vasoconstricción O Hemostáticos tópicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirúrgica Tejido duro O Compresión O Aplastamiento de los canalículos O Hemostáticos tópicos . 2-1F y G). 2-1F. que más arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales. 2-1G Fig. Cera para huesos . alojándose en un surco que seextiende en dirección anterior. denominada paladar blando. Colágeno . Por detrás de los incisivos centrales se abre la fosa incisiva. Celulosa oxidada regenerada Va soconstricción O Vendaje compresivo Anatomía del Paladar Anatómicamente. New Brunswick. SllrgiCel@ (Johnson&Johnson.fabricada en forma semejante a un tejido. que se divide en una parte anterior o paladar duro y otra posterior. Su uso en defectos óseos no es recomendado por su fabricante.Bases Anatómicas. aún no es completamente conocido. Fig. Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente).Capítulo 2 . bilateralmente en el septo medio. el paladar comprende el techo de la cavidad bucal. en la zona de la apófisis piramidal del palatino. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17 Fig. siguiendo un trayecto para-anterior en dirección a la línea media. está formado por la apófisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. En el ángulo formado entre el paladar óseo y el reborde alveolar.. el esqueleto forma un . se encuentra el orificio palatino mayor y. NJ). por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas. como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica de la formación de quistes. que continúa por un canal.9 La celulosa oxidada regenerada ha demostrado ser un hemostático efectivo en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del último alvéolo. se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. En esaregión. El paladar duro. El proceso de absorción por el organismo se lleva a cabo en un periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganismos Grampositivos y Gramnegativos. en su parte esquelética. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada. 24G. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada. 2-1F Fig.

ángulo casi recto en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. formando una sección triangular. mientras que la mucosa presenta una curvatura más o menos suave. 2 -lH)Y . cubiertos por tejido conjuntivo suelto. en la cual están alojados los nervios y vasos palatinos mayores. Las glándulas salivares pala tinas ocupan la parte posterior del paladar duro en la región comprendida entre la encía y el septo palatino. formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig.

posibilitando de esta manera conocer de antemano las distancias disponibles. Enlos paladares medio y profundo..tiea P'ri~ En un estudio anatómico del paladar. la región con mejor potencial para la donación de tejido conjuntivo subepitelial se localiza entre los caninos y los premolares. en dirección al foramen nasopalatino. Enla tomografía computarizada. sino también para contraindicarla. la cantidad de tejido conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgica del tejido subepitelial.n. 2-1H. puede limitar la extensión y el grosor del injerto. que actualmente sehan difundido ampliamente enimplantología y cirugía oral y bucomaxilofacial. en relación con el límite amelocementario de los premolares ymolares superiores.imgi. se puede hacer el estudio anatómico en los cortes coronarios y tamFig. o exostosis. Por lo . preservando los límites anatómicos de seguridad y evitando lesionar el paquete vasculonervioso. En las reconstrucciones Dentascan es posible hacer mediciones de los puntos anatómicos.14 El conocimiento anatómico es imprescindible para el cirujano.22 El proceso alveolar más grueso. evaluando la penetración de la aguja en el tejido. Los modelos de estudio en yeso pueden ser usados para diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias para la ejecución del procedimiento (Fig. que puede ser complementado con tomografías computarizadas y con los tradicionales modelos de estudio en yeso.E<té"':. Este estudio se logra por medio de un examen físico preciso y detallado. se observó una variación significativa de la profundidad del paladar duro. con mayores riesgos de complicaciones hemorrágicas. proporcionales a las mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos y el nervio palatino mayor. medio y superficial.riodon". 14 En lo relacionado al grosor de la mucosa. Secuencia de Acciones para la Hemostasia en el Paladar En las cirugías para obtener tejido conjuntivo subepitelial del paladar. en donde se presenta una disminución significativa en el grosor. bién en las reconstnicciones Dentascan. extendiéndose hasta el área de la raíz palatina del primer molar. pero el estudio anatómico del paciente. el grosor puede ser determinado durante el procedimiento de la anestesia local. en forma personalizada e individualizada es fundamental no solo para indicar la técnica a seguir. común en la región de los molares. Esquema que representa la emergencia del nervio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior del paladar. t <. En el paladar superficial. presentando una variación entre 7y 17mm. proponiéndose una clasificación así: profundo. existe el riesgo poteñcial de que se presente hemorragia durante el procedimiento quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. Clínicamente. 2-11aL).~ p. como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE) hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7 mm. se hace limitada y riesgosa la remoción del injerto.

la región posterior o distal del área incisada. trate de seguir la siguiente secuencia de acciones: o Compresión digital inmediata con gasa humedecida en suero fisiológico en el área proximal de la arteria palatina. . instrumentos y hemostáticos necesarios para la solución del problema. es importante estar preparado. además de tener listos todos los materiales.anterior. aplicando presión por cerca de 5 minutos. O Una infiltración de anestésico con vasoconstrictor en la región puede ser de ayuda al promover la vasoconstricción. Si durante el acto quirúrgico se presenta sangrado de la arteria palatina mayor. siguiendo un rígido protocolo de procedimientos. o sea. O Sutura en uno o más puntos en la región proximal del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y el foramen palatino mayor).

el cirujano debe prepararse para una revisión quirúrgica de la hemostasia. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 9 o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos. puede hacerse necesaria la elevación de todo el grosor de la mucosa.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. con el objetivo de conseguir que se calme. con el auxilio de unhematólogo y exámenes de laboratorio adicionales. tales como: sulfato férrico. el tratamiento de una hemorragia secundaria causada por la remoción de tejido conjuntiva subepitelial. potencializado por la succión continua del paciente y por el hecho de que este escupe con frecuencia. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta con una gasa y comprimida por presión digital durante 5minutos. este procedimiento es suficiente para contener el sangrado que con frecuencia se desarrolla de un traumatismo secundario. que igual que en la hemorragia primaria. Seguidamente. como auxiliares en el control del sangrado. En ese momento se deben emplear los medios hemostáticos. con elevación subperióstica. El sitio deberá ser anestesiado y el sangrado podrá incluso ser controlado temporalmente por medio de la vasoconstricción resultante. O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualizado y ligado en masa. pudiendo presentarse sangrado secundario. La cavidad bucal debe ser limpiada por medio de irrigación con suero fisiológico y aspirada para remover toda la sangre. colágeno. pudiendo. 2-1M a P). en vez de permanecer comprimiendo el área local. Por lo general. auxiliarse conhemostáticos tópicos complementando con una sutura compreSlva. se pueda evaluar si posee un defecto hemostático más grave. La literatura cita algunos métodos para proteger el área donante y para evitar lesiones en el paladar duro: protección con cemento quirúrgico fijo. deberá comenzar por el aislamiento del paciente de sus familiares y amigos. De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de medidas. placa de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el . De esta forma es posible visualizar y localizar el sangrado. esponja de gelatina y la celulosa oxidada regenerada. En el caso de que la compresión de 5 minutos no sea suficiente para contener la hemorragia. se remueve toda la sutura promoviendo la exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador potente y una adecuada iluminación se limpia todo el coágulo. saliva y fluido oral. retardando el proceso. Protección del Lecho Donante El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. en caso necesario. de ser necesario con la ayuda de una cureta. el odontólogo debe considerar la posibilidad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria para que. Durante ese periodo el área queda vulnerable a sufrir algún traumatismo local. Tratamiento de la Hemorragia Secundaria En el consultorio. (Fig. se origina de una ramaarterial específica.

5 El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares de fijación.5 Prevención Para que el profesional tenga éxito en el tratamiento y minimice los riesgos de complicacionés y fracaso. nbutil cianoacrilato. O Poseer un conocimiento y dominio total de las estructuras y accidentes anatómicos. reduce el dolor y es acelerador del proceso de cicatrización.paladar y pegamento biológico. con descripción de algunas ventajas como: fácil aplicación. permitiendo incluso la masticación de alimentos sólidos. presentan dificultades para 'su estabilización debido a la propia falta de retención del paladar. pero tiene la desventaja de que se debe elaborar previamente en el laboratorio (Fig. También se ha utilizado experimentalmente en cirugía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico. evitando también la irritación química y térmica. . lo mismo que para hacer frente a las emergencias.2-1U y V). para manejar adecuadamente las eventualidades del tratamiento. O Conocer las técnicas quirúrgicas. O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica empleada. si fuese necesario. agente hemostático. O Estar adecuadamente equipado y provisto de los materiales necesarios para el procedimiento. El profesional debe: o Estar conciente de la necesidad de estudios adecuados con formación profesional especializada. 2-1Qa T). Aún así. agravada por la constante manipulación de la lengua. con conocimiento técnico y científico. esos atributos también han sido basados en hallazgos clínicos y subjetivos (Fig. es de vital importancia que tome las debidas precauciones preventivas y que también esté preparado. La placa de acrílico con cobertura total del paladar presenta como ventajas la estabilidad y protección efectiva del lecho donante. no interfiere con el uso de prótesis removibles.

Fig. 2-1J. 2-11. Obsérvese la transferencia de la demarcación del modelo de estudio en yeso al paladar del paciente. . Fig. 2-1J Fig. 2-1K. 2-1M. 2-1L. Fig.2-1M Fig.I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Representación esquemática de una maniobra quirúrgica hemostática. Fig. 2-1K Fig. Tomografía computarizada en corte coronal. Obsérvese la posibilidad de mediciones de las estructuras anatómicas. Vista parcial del modelo de estudio en yeso. con compresión de la arteria palatina. obsérvese el ángulo formado en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. 2-1L Fig. Obsérvese la profundidad del paladar en el nivel de los segundos molares y la posibilidad de demarcar el trayecto del paquete vasculonervioso.

2-10 Fig. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 2 1 Fig.Capítulo 2 -Bases Anatómicas.2-1P . 2-1N Fig.

en gel.2-1V con cobertura del de tejido el maxilar.2-1U Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.Fig. 2-lT Fig. 2-lR Fig. 2-15 Fig. resor- . 2-1Q Fig.

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.. -- ......-.-"-""-...-.ProtocoloFar~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales ._"-.--."-.-..--.....-...-.. ..-.. ..-"..""'--'---'-" "--""-'-"""-'''-'"'' '''-''''-'''''-''''-'' -... ".--.-...-.

s Al mismo tiempo. El beneficio principal del control de la ansiedad en la práctica odontológica es hacer al paciente más calmado y cooperador durante el procedimiento quirúrgico. Friedman introdujo el término cirugía mucogingival para designar las intervenciones indicadas en la corrección de problemas asociados con la pérdida de inserción gingival. Entretanto. generalmente de grado leve a moderado. De la misma manera. dificultando o impidiendo su ejecución. en razón directa al traumatismo tisular.2 Otra preocupación importante asociada a las cirugías plásticas periodontales se refiere a la expectativa de dolor o edema inflamatorio en el periodo postoperatorio. un 30% de estos profesionales dice que han estado empleando varios métodos de sedación farmacológica. O la posibilidad de que en la región intervenida se presente infección postoperatoria. caracterizada por la presencia de dolor y edema en el periodo postoperatorio.4. Paralelamente. debido probablemente a falta de conocimiento de algunos aspectos relacionados a la farmacocinética y a los mecanismos de acción de estas drogas.el cirujano debe preocuparse de tres problemas diferentes: o el comportamiento emocional de su paciente durante la cirugía. La mayoría de los odontólogos americanos e ingleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten en un problema importante y aún son una barrera para que la población reciba un tratamiento dental adecuado. posibilita al profesional para intervenir con una menor tensión emocional.Protocolo Far~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales En 1957.3 . en BrasilIa mayoría de los odontólogo s aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de los ansiolíticos. que refleja una respuesta inflamatoria al traumatismo quirúrgico. pueden presentar un alto grado de ansiedad durante la intervención. aumentando su productividad final. Actualmente. Esta respuesta puede eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las . los individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad del profesional. en función del estado de ansiedad. O la expectativa de una respuesta inflamatoria más intensa. en muchas ocasiones en asociación con métodos no farmacológicos. miedo y aún fobia al tratamiento propuesto. que complican la enfermedad periodontal o que interfieren con el éxito del tratamiento. En la planeación de las cirugías plásticas periodontales -independientemente de la técnica empleada. que de no ser controlados pueden interferir con el curso de la intervención. se definen como procedimientosquirúrgicosplásticospara corregir la relación entre la encía y la mucosa. como "conversar más tiempo con el paciente" y se ha demostrado que la combinación de estas técnicas parece ser efectiva en el control de la ansiedad y el miedo.

En estas situaciones. resulta en una mejor evolución del proceso de cicatrización tisular.exigencias de los procesos de reparación tisular. aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria. parece estar bien establecido que el control adecuado. 27 . Esto se puede obtener por medio del uso de medicamentos que prevengan la hiperalgesia (sensibilizando las terminaciones nerviosas libres) y posean una actividad antiexudante. con la intención de modular esta reacción del organismo.

O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricíclicos.3-1). se propone el siguiente protocolo farmacológico para las cirugías plásticas periodontales.000 (anestésico de acción prolongada. O Individuos que hacen uso continuo de beta-bloqueadores no selectivos (Propranolol@. 3-5). O Articaína al 4% con adrenalina 1:100. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal J de pacientes que cuidados especiales O Asmáticos (dependientes de corticosteroides). O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito de sodio). como la imipramina (Tofranil@)o amitriptilina (Tryptanol@).5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02 comprimidos (Fig. O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100.03 DI/ ml de felipresina (Fig.7). por actuar en el lado venoso de la red vascular sanguínea.000 (Fig. buscando una mejor calidad de los cursos trans y postoperatorios en este tipo de intervenciones.~ Con base en estas consideraciones.000 (Fig.: Periogard@). O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0. en dosis única. O Inmediatamente antes de la anestesia local. O Prilocaína al 3%con 0. Paraintervenciones más invasivas del maxilar inferior O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200. En éste caso. Inderal@).12% (p. 3. Pacientes hipertensos. Tomar 1 hora antes de la intervención.000 ó Nota: No sobrepasar el volumen de 5.000 ó O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200. con enfel"lliedad controlada O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100. 33). como medicación antihipertensiva o para tratamiento de jaqueca. durante 1minuto (Fig.8). que propicia una anestesia de los tejidos blandos por un periodo promedio de 6 a 7 horas) (Fig. no promueve el mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina. el cirujano debe programarse para intervenir en un campo quirúrgico con mayor sangrado. Elección de la Solución Anestésica Local Pacientes en Condiciones Normales de Salud O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100. 3 . 3-2). Medicación Preoperatoria o Prescribir: Diazepam.4 mI de la solución anestésica elegida (equivalente al contenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas).03 DI/mI de . pues la felipresina. diabéticos o cardiópatas.000 (Fig.2 comprimidos (Fig. que el paciente haga gargarismos vigorosos con una solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0.ej. 3.6) Betametasona 2mg (Celestone~ mg) . 3-4).

durante1 minuto. (Fig. 3 -11). 3 .12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI de solución.5 el0. cada 12 horas.12) O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimido. Entre paréntesis se encuentran los nombres comerciales de las drogas en referencia. Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única. por un periodo de 7 días.felipresina. o solución en" gotas" (Novalgina@)20 a 35 gotas (500 a 800 mg)(Figs. por un periodo máximo de 24 horas.75mg (Frontal@)-1 comprimido (Fig. 3-10 A YB). repitiendo el procedimiento cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol).13). . O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0. A la betametasona: O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) . O Tomar una primera dosis al terminar los efectos de la anestesia local. 3-9 A YB).1 comprimido. 3-14AyB). O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@). Medicinas alternativas al protocolo original Al diazepam: O Alprazolam 0. 3 .ó O Paracetamol comprimidos.1 comprimido (Fig. en caso de que el dolor aún persista. Medicación Postoperatoria Prescribir: O Dipirona. comprimidos. O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs. 750mg (Tylenol@)(Figs.

3-2 Fig.Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. 3-1 Fig. 3-7 Fig. 3-4 Fig. Fig.3-9A Figs. 3-1 a 3-14B. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal. 3-6 Fig. 3-3 Fig. 3-8 Fig. 3-9B Fig. 3-5 Fig. 3-10B . 3-10A Fig.

Tal vez sea pertinente hacerles la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la letra el protocolo quirúrgico. 3-14A Uso de Antibióticos en las Cirugías Plásticas Periodontales Eluso de antibióticos para la prevención de infecciones locales aún es una práctica común en cirugía oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy nunca he tenido problemas ".1 Quizás la única intervención odontológica en la que podría estar justificado el uso profiláctico de . será que va a aumentar la incidencia de infecciones postoperatorias en su consultorio?" El empleo de antibióticos en la clínica odontológica está indicado en dos situaciones completamente diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el tratamiento de infecciones ya establecidas. si se siguieran detalladamente las medidas. 3-14B evidencia de infecciones.". Existe una gran controversia en cuanto al empleo de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posibles de presentarse en la misma región operada.''"''' O. se estima que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados con antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa.. en este último caso.. 3-11 Fig. ya que son raros los trabajos bien realizados que comprueben la eficacia en esta conducta. con el fin de prevenir la colonización de bacterias y sus complicaciones en el periodo postoperatorio. dentro de las cuales se encuentran las exodoncias de terceros molares incluidos y las cirugías plásticas periodontales.. de asepsia y antisepsia. a menos que el sistema inmunológico del paciente esté comprometido o haya historia de enfermedades sistémicas u otras con~iciones de riesgo.'~. Frontale .~"'~"~'"~'".. como acontece con las cirugías limpias contaminadas. sin usar los antibióticos de manera profiláctica.. hecho este que debe ser considerado cuando se hace la evaluación riesgo / beneficio para el empleo de estas drogas..':"". La profilaxis antibiótica parecería no estar indicada en estas situaciones.I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . 3-13 Fig.5mg CONTtM g) 20 comprimidos ~~..Alp"w"m COmpclmld" ""'""""". 3-12 ----Fig." Fig.9 Además. Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica implica la administración de antimicrobianos a pacientes que no presentan Fig. como complemento de los procedimientos clínicos que tienen como objetivo la remoción de la causa. ".:.:.

antibióticos en pacientes saludables (ASA 1). sea la .

las causadas por un solo microorganismo.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales cirugía para la colocación de implantes dentales? En este sentido. Por otra parte. en el caso de que usted piense incluir la profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plásticasperiodontales( en pacientes saludablesoen pacientes enriesgode infeccionesa distancia). no existe aún un consenso en relación al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas que causan un grado importante de bacteremia.8 Analizando este tema desde otro ángulo. administrada 1hora antes de la intervención. Por esta razón la dinámica de tales procesos infecciosos es algo compleja. en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido remoción quirúrgica del bazo). Las infecciones orofaciales agudas tienen un proceso evolutivo muy rápido y una duración relativamente corta . se ha observado que la cura de las infecciones orofaciales se proceCuadro 3 -1. aquellos individuos con un sistema inmunológico comprometido. vía oral. Tratamiento de infecciones ya establecidas Se presenta infección de la herida después de cirugía plástica periodontal. como en el caso de diabetes no controlada.2 a 7 días .1). como es el caso de pacientes aquejados de ciertas cardiopatías que predisporen a una endocarditis infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas voluminosas o. ¿Qué hacer? La infección orofacial bacteriana típica es considerada como una infección mixta. en la cual participan microorganismos facultativos y anaerobios estrictos. sugiriéndose una dosis única de 2 g de penicilina. se sugiere que se siga elrégimen modelorecomendadoen 1997 por laAmerican HeartAssociation (Cuadro 3 . se acredita que no es necesaria la profilaxis antibiótica prolongada para las cirugías de colocación de implantes dentales. no haciendo posible que se establezca una evolución o un curso "patrón" para los mismos. o sea. es el hecho de que el área que va a ser operada compromete muchas veces la estética del paciente. La profilaxis antibiótica también puede estar indicada en pacientes con alteraciones metabólicas importantes. con la consiguiente remoción de . Una posible infección en el área puede limitar los resultados esperados e incluso empeorar la condición en la que se encontraba el paciente. sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un buen acceso al foco. Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas periodontales. Por lo tanto. parece estar bien establecido que el uso profiláctico de antibióticos para prevenir infecciones a distancia es necesario en individuos que presentan condiciones de riesgo.Capítulo 3 . De hecho. Protocolo utilizado para la profilaxis antibiótica. además. siendo muy raras las monoinfecciones. oenfermedad renal en estado terminal.particularmente si se trata o elimina el foco de la infección.

hora. falta de apetito o malestar general. creando las condiciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes de una manera más rápida y eficaz. No obstante. destruyendo los microorgarusmos o impidiendo su reproducción. Régimen Estándar Amoxicilina Adultos' 2 g Ni. señales indicadoras de que las defensas inmunológicas de la persona no están logrando controlar la infección.icilinas Azitromicina Adultos + 500¡ng J:\]'i:i'í. Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos. aún persiste en la Odontología ~l concepto errado de que los antibióticos. antes del procedimiento Observaciones importantes: 1. taquicardia. Las cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con historia de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas.ra antes deLprocedimiento P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen.la mayor parte del material necrosado.l.os+X:{:5mg/kg de peso corporal Vía oral. fiebre. los antibióticos. Todo lo contrario. El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos. por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa. trismos mandibular. como complemento de la terapéutica clínica. Por tanto.os. deben ser considerados solo como auxiliares en la terapéutica de las infecciones.:i'í. 2. por sí solos.ños +SO¡ng/kg de peso corporal Vía oral. .l hora antes del procedimiento Ó Clindamicina Adultos + 600 mg Ni.20¡ng/kg de peso corporal VJ'¿¡oral. en la actualidad se acepta que la terapia antibiótica es una conducta importante en el momento en que el paciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis). infarto ganglionar. pueden erradicar completamente el foco infeccioso y proporcionar la cura. se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y/o manifestaciones sistémicas de proceso infeccioso.lJ:w.

puesto que un agente antimicrobiano no puede afectar microorganismos resistentes a sí mismo -por la propia definición de resistencia microbiana. Duración del tratamiento Uno de los conceptos más erróneos es que" el empleo de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (generalmente de 7 a 10 días). ya que los microorganismos son suprimidos. En los casos de pacientes con historia de alergia a las penicilinas. aún en presencia de alimentos y por mantener niveles séricos un poco más prolongados. los antibióticos de primera elección son las penicilinas.y el uso prolongado de antibióticos solamente sirve para seleccionar esas especies resistentes. en caso de que usted quiera incluir los protocolos para el tratamiento de infecciones postoperatorias (Tabla 3 . tratadas a nivel ambulatorio. esta es una contradicción. Por las anteriores razones.azitromicina y claritromicina . pero que aún se pueden tratar a nivel ambulatorio.1). basado en el argumento de que el tratamiento prolongado con antibióticos elimina las bacterias resistentes. En infecciones más severas. Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales difícilmente reinciden. la elección debe hacerse usando una asociación de metronidazol con amoxicHina. o'tra opción sería el empleo de la asociación de amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@). esta última no debe ser una práctica común en Odontología. No obstante. 3 . lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas).15 a 3 . se sugiere la Tabla 3 -1. determinada por la intensidad de los signos y síntomas. pero no eliminados".~~J:. Otra afirmación bastante común es que "la terapia antimicrobiana prolongada es necesaria para evitar las infecciones reincidentes. de forma aislada o asociada con el metronidazol.que ofrecen el beneficio de ser regímenes terapéuticos que permiten la administración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig. no habiendo por tanto ninguna medicina "base" que sirva para todas las infecciones y todos los pacientes. dándole preferencia a la amoxicilina. que no responden al tratamiento con amoxicilina.6 Sin embargo. puesto que prácticamente establecen un "cerco" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas implicadas en las infecciones bucales.19). En el caso de infecciones de grado leve a moderado. los protocolos más usados incluyen la clindamicina y los nuevos macrólidos . debiendo reservarse el uso de esta asociación para aquellos casos en los cuales haya presencia de bacterias productoras de penicilanasas (betalactamasas).~ .Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Elección de: antibiótico La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo a la gravedad de la infección. Aún en esos casos. particularmente si se erradicó . por su mejor y más rápida absorción.

se estará contribuyendo a una menor incidencia de los efectos Tabla 3 -1. la duración ideal de la terapia antibiótica debe ser la menor posible y que el único parámetro práctico para determinar el tiempo del tratamiento es la remisión de los síntomas de la infección. Con base en los conceptos de Palasch6 y en el hecho de que las infecciones bucales agudas tienen inicio rápido y una duración relativamente corta. sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mis mas. Por lo tanto. se puede entonces decir que una vez erradicada la fuente de la infección. lo cual se consigue por medio de la remoción del tejido necrosado. Antibiótico Amoxicilina Dosis de Mantenimiento 8h 500 mg Pacientes con historia de alergia a las penicilinas Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis Amox:ic~linq. así como de los "clásicos" 7 días. el profesional debe monitorear diariamente el curso del cuadro infeccioso y se deberá interrumpir la administración del antibiótico cuando haya evidencias clínicas de que las defensas del organismo lograron controlar la infección. Con ese proceder. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas periodontales.rápidamente la fuente de la infección. + Amoxicilina + Antibiótico Clin~aI»¿i~i1\1lFíl Azitromicina Intervalo entre las dosis 500 mg 24 h . lo que puede ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días.

v.8 ed.166.54.67. Chicago.L. 3-18 Figs.Capítulo 3 . 2. adversos de los antibióticos.ao do estres se ao trata mento odontológico.B. Referencias y ALANIS. v.. A.In: ANORAOE. 1983. aoPaulo:Artes Médicas.Terapeutica medicamentoesamodontologiaS.Chicago.J. n.R.R. Long term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants. .MATTOSFILHO.131. PETERSON. 1996. 7. Oentist's management of patient's fear and anxiety.J. SLOTS. TONG.n. 1996. NEWMAN. . EOMUNOS. ""'FlagrP' Mel:rDnidaZDI 250 mg COMPRI1ot1DD5 -~.p. Periodontia Clínica. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal.511. T. p. 3 . 832p. WEINSTEIN.3-17A Fig.E.. ROTHWELL. ~ -.107-138. 3.65-374. JAm Dent Assoc.p. 3-16 Fig. O.EA.O. 5. CORAH.CARRANZAJR. 1997. p.Pharmacokinetic principIes of antimicrobialtherapy. p.5.. v. v. Periodontol 2000.19. JAm DentAssoc. Periodontol 2000.H. JOral Maxillofac Surg. O'SHEA. 2000. Apr. L. p.. 9.A.10. Fig. 8. ROSEN. 1996. dificultando la selección de bacterias resistentes y reduciendo el costo del tratamiento (Tabla 3 -1). O. v.-E.43.7. 3-17B í . Br Dent J.. n. Management of anxiety in dental practice in the UK.15 a 3.253-25. 1998. May 1985.e. p. Med Clin North Am. N.A importancia da redw. PALLASCH.734-736. AYER.M. AJ.110. Adverse reactions / associated with the use of oral penicillins and \ cephalosporins. R. M. Mar.1989. 3-19 4.76.10. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan.v.O.'e l .p.J.3. M.. W. Antibiotic prophylaxis and the medically compromissed patient.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig. I CONTEM 20 comprimidos I Fig. 3-15 Fig.v. ANORAOE. 6.Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. London.l13.T.e.

.--....-.--..--..-". [ ...- .Instrulllentos Utilizados en CirugíaPlástica Periodontal ..-.-. ..-..1I 1I 11 .-..-.....--...-..B"...1 --....

extremadamente delicadas y menos invasivas.15) Tijeras Goldman . lo mismo que para trans y postoperatorios seguros e indoloros para el paciente.10) Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs. sin pretender descalificar o contraindicar otras marcas excelentes que también se encuentran disponibles. los instrumentos deben ser de excelente calidad y su uso debe seguir las normas protocolarias de Bioseguridad.13) Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH . 4 . 4 .4) Microhoja de Bisturí nOS38-6366 .14 a 416) Irrigador para Suero Fisiológico . 4 .4 .3) j Hoja qe Bisturí nO. 15C Swann Morton@ (Fig. precisos y cada vez más pequeños y livianos. 4 .AquaFix IS G. requieren de instrumentos altamente específicos.2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs.14) Tijeras Goldman .Instrulllentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Para obtener buenos resultados en Cirugía Plástica Periodontal. Hartzell & Son@ (Fig. 4 . 37 In sf'rurnenfo s y. Hartzell & Son@ (Figs. 4 . La cirugía plástica periodontal necesita de instrumentos diferentes para cada paso quirúrgico que se ejecute.10) Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G.5082 Hu-Friedy@ (Fig. 4 . 4 .. 4 .13) Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. Indicamos las especificaciones de los materiales. 4 . Las técnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy.2) Micro Mango de Bisturí SHB G. Hartzell & Son@ (Fig.7 a 4 -10) Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs.11 Y 4 .3 Los adelantos tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista instrumentos con diseño y corte adecuados.Fox 12.6) Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs.7 a 4 .12) Pinza de Sutura Corn 15. basada en la literatura1. facilitando el procedimiento operatorio. En este capítulo.Fox 11.5 cm/5"S. 4 . Cuadro 4 -1. Hartzell & Son@ (Fig. 4 .5 cm/41/Z"ISGFCS G.5 A Y B) Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig.16SC Hu-Friedy@ (Fig.5020 Hu-Friedy@ (Fig. incluyendo marcas comerciales. 4 . Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal.1 A Y B) Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. contribuyendo al mismo tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del cirujano.11 Y 4 ..38-6962 Surgistar@ (Figs. 4 .2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 42).¡su sE specifica.cioes Nombre Comercial % Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@ Fresas Multilaminadas Komit@ Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs. Hartzell & Son@ (Figs. 4 .12) Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH . 4 -17) . describimos una lista de instrumentos que son utilizados con preferencia.7 a 4 .

I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 4-2.5cm Hilo de Sutura .Vicryl 6 .1.O J 332' ETHICON . 4-2.Vicry15 . 4-3 Fig.1.G ETHICON .1.sEspecificacioI1es Nombre Comercial Hilo de Sutura . 4-4 Fig.Johnson & Johnson@ Aguja .Johnson & Johnson@ Aguja . lVIaleriales y su. 4-1A-B. Fig.Johnson & Johnson@ Aguja . 4-2 §urg~tar rhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M MICROSURGICAL BLADES/KNIVES @ Fig.O JP 507 .1.5 cm Hilo de Sutura . 4-4.G ETHICON . *El hilo de sutura J332 Yla aguja de 2.Johnson & Johnson@ Aguja .Johnson & Johnson@ Aguja . . 4-5A Fig. Fig. Fig. 4-1A Fig. Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. Fig. Fig.Vicry13 .4-1B Fig.G ETHICON . 4-5A. 4-3.3cm Hilo de Sutura .5 cm' .Prolene 6 .O JP 105.5 cm Hilo de Sutura.Vicryl4 .O JP 492 ETHICON .O JP 106 .5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia.2.

4-6. Microhoja de bisturÍ. 4-8. Microhoja de bisturí n° 38-6962. Elevadores de periostio. 4-8 Fig. 4-5B. Fig. Fig. 4-10. Fig. . Elevadores de periostio. 4-9 Fig.. 4-6 Fig. Elevadores de periostio. 4. 4-10 Fig. 4-5B Fig. Elevadores de periostio.Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39 Fig. 4-7. Fig. Fig.9. 4-7 Fig..

Pinzas para tejido y sutura. Fig.16 Fig. 4-13. Tijeras para sutura. Tijeras para sutura. 4-12. Portaagujas. Fig. 4-17. 4-11. 4-18. 4-16. 4-18 .~___~__m~'_"~" Fig. Fig. 4-13 Fig.? Peri~~l. 4.4-11 Fig. 4-14 Fig. Fig. Hilo de sutura .O.. Fig. Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico.tl" periodOn~ . 4-15.ETHICON 3 . Portaagujas. Pinzas para tejido y sutura. 4-15 Fig.~~tl" ~.4-14. Fig. Fig. 4-12 Fig. 4-17 Fig.. Fig.

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'=T . Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando '-~~ \ .

En este capítulo abordaremos algunos aspectos de las bases biológicas de esos injertos¡ así como las consideraciones clínicas implicadas.26 45 . Contraindicaciones O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodontal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incompatibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora. 5-2 y 5-3) O Halógenos: . ej. O Identificar estructuras que puedan representar riesgo de complicaciones quirúrgicas (Fig. O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del complejo mucogingival.5 Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando "La cirugía plástica periodontal involucra diferentes técnicas para el tratamiento de deformidades o deficiencias mucogingivales y periimplantares y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del uso de injertos de tejido blando. O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo. . ej. tabaquismo). Obtención del Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial (ITCSE) Impo}1Itancia O Determinar la cantidad y calidad de tejido disponible en los diferentes tipos de paladar.que comprometan el proceso de cicatrización¡ como la diabetes. 5 .MDA (Matriz Dérrnica Acelular .IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs. IGL).ALLODERM@) (Fig. O Factores de comportamiento (p. \ o Reconstrucción de papilas interdentales. 5 -1) .que contraindiquen cualquier procedimiento quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía.4) Utilización de los Injertos de Tejido Blando Indicaciones O Aumento o formación de encía insertada alrededor de dientes o implantes. 5-5). O Cobertura de membranas durante el proceso cicatrizante de procedimientos de regeneración. O Limitaciones estéticas (p. O Factores sistémicos: . O Cobertura de exposiciones radiculares. Clasificación de los Injertos de Tejido Blando o Autógenicos: .ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial) (Fig.

5 . Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emerg iendo de su foramen. Fig. Fig. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. 5 . 5-2. Obsérvense sus ramificaciones.1 Fig.LCi.Plá'"" P'riO~?~'~ Fig. 5-4.Fig. Injerto de mucosa masticatoria palatina. Fig.5 E't~~P'riodon'~.3 Fig. 5 . 5. 5-5. 5 -2 11 -:-1 Fig. 5-1. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@.5 Fig. Fig. .I~__. 5-3."gf:.

Referencia: unión amelocementaria de los premolares. 5 .10) O Paladares profundos: 17mm (Fig. 4 a 5mm del margen gingival.6). Diferentes técnicas para la ~emoción del ITCSE del paladar O Incisión en bisel interno horizontal.17.9). Segunda incisión. tiene una mayor cantidad de tejido conjuntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea media palatina posee una mayor cantidad de submucosa.pitulo ::. distante 2 a 3mm del margen gingival. 5 . Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso. después de anestesia local. O Paladares medios: 12 mm (Fig. O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen palatino a una distancia media de 5 mm de la UCE del tercer molar. paralela a lo largo del eje del diente. Incisiones verticales en las extremidades de la incisión horizontal con una hoja de bisturí. 1 a 2 mm apicalmente a la primera. en forma de cuña. Mayor grosor: en la región que se extiende desde distal de los caninos hasta mesial de los primeros molares (Fig.18. Dicha depresión limita la extensión apical de la incisión.LC.8). con la misma aguja.. Localización del plexo 1eurovascular (media en mm) o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig.25Eltejido conjuntivo presenta forma de curva.P. Mayor anchura (coronoapical): paladares profundos (Fig. 5 . similar a una incisión semilunar. .5 .7) . Si el epitelio no va a quedar expuesto en el área receptora.2. 5 -11).durante lá eliminación de la pared blanda de la bolsa periodontal). 5 . para determinar el grosor del tejido. . deberá ser removido. Segunda incisión paralela la 2mm coronalmente respecto a la primera. O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión . --Sonsideraciones sobre el injerto o Sepuede obtener: .ej. O El tejido más próximo a la UCE (unión cementoesmalte).1O O Incisión horizontal.12). 22 O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sentido anteroposterior y convergiendo próximas al hueso. o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble. hasta tocar el hueso. con elevador de periostio o bisturí (Fig. estando como mínimo a 1 mm del margen gingival. y Cl~o' de lo. O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida.i~pio~iológi'o. Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes (Fig. Injert~~e Tejido Bl~~ ----. a 1 mm apicalmente del margen gingival de los dientes posteriores. Remoción del tejido conjuntivo con elevador de periosti03 (Fig. Ese plexo continúa anteriormente por una depresión palpable en el área más posterior. 5 .20 O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adelgazamiento de un colgajo palatino de grosor total (p. con una franja de epitelio. El tejido presenta una excelente uniformidad. 5 .11 O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje del diente..6).

está más indicado para los procedimientos de reconstrucción de papila y cuando está disponible en cantidad y forma adecuadas. para permitir su vascularización y cicatrización. O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben quedar sin tensión. O Los tejidos deben ser manipulados con delicadeza. Incisión paralela al paladar.4 a 5. O Las incisiones verticales largas comprometen la vascularización. variando de 5. O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima. 5 -14A a C). Elevación del tejido conjuntivo con periostio.7 mm. debi- . dejando un grosor adecuado en el colgajo palatino para que no se necrose. O En la región apical se origina un mayor suministro sanguíneo. técnica de doble hoja). Consideraciones Clínicas o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren un lecho receptor adecuado a su tamaño. Es también un tejido más fibroso. lo mismo que estables.29 El tamaño de éste injerto es limitado por la anchura del tejido queratinizado disponible en el área. en el aumento del reborde alveolar edéntulo (Figs. en cuanto se compara con el paladar. proporcionando mayor "sustentación" al área injertada y por ende. iniciada en la parte interna de la primera incisión. 5-13A a E). hasta el hueso. O La base del colgajo debe ser lo más larga posible. O Las incisiones horizontales pueden resultar en necrosis superficial de la enCÍa. O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso de ITCSE. 2 a 3 mm apicalmente al margen gingival. usando elevadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs. O El papel del periostio en los injertos puede ser fundamental en los tratamientos de recesiones. Los injertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por ofrecer una red vascular pequeña que interactúa con el lecho receptor. Remoción de !ejldo coTljuntivo de la tuberosidad La tuberosidad proporciona un injerto más grueso.perpendicular al paladar. favorece su integración al lecho receptor.

5-7 Fig.. . Fig.-. Fig.. 5-10 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ... Fig.. . 5-12 Fig. Fig. Fig. RemoCÍón de ITCSE. 5-11. con tejido blando grueso. 5-9 Fig.. Fig.. 5-8...1 Fig. 5-6 Fig... Fig. por la técnica de Brund.. esquemático de remoción de ITCSE.. 5-12.... 5-9.. 5-6. 5-11 Fig. 5-10.. 5-8 >.~ Fig. 5-7.

Lpilulo 5 -Principio. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido.-~ i<~ """ -.S-13A Fig." . S-13E. perpendicular al paladar hasta tocar el tejido óseo. y Clini. S-13D. S-13B. Fig. Fig.K"". Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única (Lorenzana y Allen19):incisión inicial. ralela distal). S-13B a -l I Fig.'""""i Fig. S-14A. Fig. S-14C Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (paInjerto siendo removido. de los lo. 'Incisión paralela al paladar. S-13D Fig.". Fig. Fig. Elevación del tejido conjuntiva. Fig.". Incisiones verticales realizadas y finalización con una incisión horizontal en la base del tejido conjuntiva. S-14B r ~ . S-14A Fig. Remoción de tejido epitelial. Biol"'.. para liberado. S-13A. Fig. Fig. S-14C . S-13C J Fig. 49 1 \ Fig.""'" de Tejid~~Fig. S-14B. S-13E .

en cuanto se compara con el IMMP. los vasos se hallan en neoformación de manera "libre". Por tanto. con crestas epiteliales y papilas conjuntivas. se organiza el coágulo de fibrina.23 Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos menores y más voluminosos. La exudación. Se presentan pocos cambios importantes en la vascularización. se presentará necrosis superficial y pérdida de epitelio transplantado. Se sugiere que la especificidad del epitelio está determinada genéticamente y la histodiferenciación es inducida .6 Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal Las características histoclínicas del tejido se mantienen iguales a las de la región donante. Entre los vasos del lecho receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto.16 Al pasar dos semanas del postoperatorio. lo que' permite la penetración de los vasos. puesto que se obtiene de una región más profunda del paladar.15.19 O Es fundamental eliminar las áreas con hematomas alrededor ae los illjertos. O Es importante evitar la infiltración de vasoconstrictores en el injerto o en el lecho receptor.12 Durante el periodo de cicatrización de los injertos epitelizados. el injerto sobrevive por "circulación plasmática" avascular. O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo mecánico en la herida. A pesar de que todo el tejido circunyacente está compuesto por mucosa alveolar. O En pacientes fumadores se deben evitar los injertos de tejidos blandos. El ITCSE. Además de poder formar una barrera contra la migración epitelial en dirección a la raíz. presenta un mayor número de capilares. se presenta una reducción gradual en el número de vasos. que se difunde del lecho del periostio.5. tiene mayor capacidad para restablecer la red vascular. pues en esta situación. O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser tratadas con anterioridad al uso de los injertos.8 A partir del cuarto día. conllevando a una maduración más rápida y menos traumática? Vascularización y Nutrición del Injerto En los primeros 2 a 3 días.21.endo estar volteado hacia la superficie radicular. es posible que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas morfogenéticas del hueso). Con el transcurso de los días. se observa la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascularización de aspecto normal. Entre el injerto y el periostio y entre el injerto y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de dos hojas). suministra la nutrición celular.9.9. los vasos no consiguen penetrarlos. El plexo subepitelial está ya organizado. se presenta anastamosis: fase de "germinación capilar". lo cual deberá ser hecho a distancia. habrá queratinización del área receptora. lo cual favorecería el proceso de cicatrización. 4.

Una vez aprobado. fenol. 5. hidrocortisona. El material deberá tener utilización única para cada paciente. Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero en cada una de ellas. algunos productos pueden causar interferencia. Ellos son: benzocaína. El material estará hidratado cuando se vuelva maleable. gluconato de clorexidina. el tejido se somete a prueba~. pruebas histológicas y microbiológicas. en la cual son removidas las células dérmicas. El fab~icante también advierte que en el crecimiento y diferenciación celular.16). se seca y congela el tejido. la remoción de la epidermis. hasta que se desprenda el revestimiento protector (Fig. se ha utilizado en cirugía plástica.por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subyacente. nitrato de plata. Los teji- . neurocirugía y varias especialidades más. Se debe dejar el material por 5 minutos en la primera. como el mapeado del donante.14 Utilización de la Matriz Dérmica Acelular En los últimos años. peróxido de carbamida. En ningún caso deberá ser esterilizado. deberán ser reutilizados.13. Inicialmente. exámenes de sangre. El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias: O Enfermedades autoinmunes. sulfato de neomicina. O Áreas contaminadas o con poca vascularización. . En la medicina. 5 -15). hipoclorito de sodio y nitrato de zinc. ej.Luego se transfiere el Alloderm@ a la segunda cubeta.27 Este aloinjerto es producido a partir de piel humana. clindamicina). alcohol. su uso permitió nuevas perspectivas de tratamiento para las víctimas de quemaduras. bajo ninguna circunstancia. la matriz dérmica acelular Alloderm@. Los fragmentos deberán ser desechados y nunca. El producto deberá ser hidratado por un mínimo de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. enseguida se hace una solubilización celular. finalmente.ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. sulfato de polimixina b. O Individuos con alergia a los antibióticos utilizados en el producto (p. muconazol. Desde entonces. 1. se hace su procesamiento en tres etapas: primera.

. Mayor número de v asos. presentó mejores resultados estéticos que el IGL. 5 -17) . Apariencia rosada: lado basal (Fig.Capítulo 5 -Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando dos más gruesos pueden demorarse hasta 40 minutos para su hidratación. en el mejor de los casos. Hipotetizaron que la MDA tenía una función de "vendaje biológico" o. tuvo poca influencia en la diferenciación epitelial. El contacto debe establecerse entre el lecho receptory el lado dérmico. después de la colocación quirúrgica del producto habrá revascularización y repoblación celular de la matriz. Concluyeron que la MDA no es tan predecible como elIGLpara el aumento del tejido queratinizado. Tejido autógenico . 5-15. Matriz dérmica acelular (Alloderm@)siendo hidratada. Enun estudio histológico/2los autores señalaron las siguientes conclusiones histológicas con respecto a la matriz: el tejido resultante fue cicatrizante (fibroso). el resto de la matriz no mostró revitalización.31realizaron un estudio del Alloderm@ usado para el aumento de encía insertada y sugirieronque la matriz dérmica acelular (MDA). Mayor confort en el lecho donante (área no sangrante . Remoción de la película protectora del Alloderm@. No obstante. puede representar sustitución de la matriz por tejido conjuntivo y / o necrosis del material en el margen cervical. Fig. Alser expuesta. pero sí aposición de tejido fibroso. Weiy colab.18). debido a la calidad inconsistente del tejido y a la considerablecontracción. Cicatrización del Alloderm@ Deacuerdo al fabricante. Posibilita la obtención de grandes can tidades de tejido Fig. la falta de vitalidad de la matriz incapacitó el direccionamiento de la citodiferenciación del epitelio de cobertura y el microambiente epitelio tejido conjuntivo en el área receptora influenció la diferenciación epiteliat lo cual es crítico en los injertos de MDA. O IMMPIIGL . Prueba para comprobar el lado que se va a utilizar: O Después de hidratado. Enel momento se dispone de pocos estudios histológicosen humanos. Remoción superficial OMDA . . Apariencia sangrante: lado dérmico (Fig . su epitelización ocurrirá por la migración celular del tejido circunyacente. Ventajas de los Injertos o ITCSE . Richardson y Maynard@ realizaron un estudio histológico de recubrimiento radicular con Alloderm@. A los cuatro meses. de una matriz. agregue sangre a los dos lados y observe los siguientes aspectos: . por sí pola. 5 . La matriz no demostró inserción en el cemento. No necesita sitio quirúrgico donante .cicatrización de primera intención).5-16. células y fibras. Tejido autógenico . El tamaño de la matriz se redujo en casi 1/310 cuat según los autores.

Fig. Fig. 5-16 Fig. 5-17 Fig. Fig. 5-15 Fig. VistadecaradelAlloderm@ empapado en sangre (lado dérmico).5-17. Vista del lado basal del Alloderm@. 5-18 . 5-18.

puede estar relacionado a dos factores33: la exposición.. Enseguida se discuten algunos determinantes biológicos que están relacionados con alteración de la dimensión gingival después de cirugías plásticas periodontales. principalmente los de cobertura radicular.. 3O Diferenciación inducida del epitelio gingival El mecanismo de la especificidad tisular parece hallarse en el tejido conjuntivo. durante la cicatrización. han mostrado. El aumento de tejido queratinizado relacionado a procedimientos regenerativos para cobertura radicular. Dos sitios quirúrgicos O IMMP/IGL . OMDA . de tejido de granulación que estaba soportado por la membrana y al nuevo tejido formado cubriendo la raíz. en tanto que a largo plazo se observó aumento del mismo.11 --Desventajas de los Injertos o ITCSE . El creeping attachment {traslado de la inserción). ya que las células derivadas del ligamento periodontal y del tejido gingival determinarán un epitelio queratinizado. No autógenico Costo Aumento del Tejido Queratinizado después de Cirugía Plástica Periodontal Algunos cambios topográfico s en la relación entre la mucosa alveolar y la encía están normalmente asociados a los procedimientos mucogingivales. Riesgo anatómico . Puede presentarse un aumento en la franja de tejido queratinizado. a corto plazo disminución de la anchura del tejido queratinizado. derivado del ligamento periodontal. Datos de investigaciones con cultivos de células derivadas del paladar sugieren que la especificidad epitelial no reside solamente en el tejido conjuntivo. cuando se han combinado injertos de tejido conjuntivo con colgajos posicionados coronalmente. Dos sitios quirúrgicos Estética .2s. observado en algunos procedimientos como el de aumento de la dimensión gingival. . puede ser explicado en parte por la participación en el proceso de cicatrización del tejido de granulación.diferencia en la coloración.34 Esos resultados parecen sustentar la hipótesis de la regresión de la unión mucogingival hacia una posición . Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Especialización intrínseca mantenida en las células de la capa basal del epitelio Esta capa puede mantener su vitalidad después del transplante de IMMP y contribuir a la reepitelización del injerto. Reversión postquirúrgica de la unión mucogingival a su localización determinada genéticamente Estudios de la dimensión gingival después de procedimientos de colgajos movidos coronalmente. Mayor incomodidad/ área sangrante .

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.. AUl11ento del Tejido Queratinizado .--------..-. I " .11 1I 11 " ':.-.- .."" n...

7 En los años 70 y 80. realizado en 1996.35 La confirmación de dichos hallazgos se hizo efectiva por un estudio longitudinal realizado en un grupo de 39 estudiantes de odontología. Estudios basados en parámetros clínicos visuales de inflamación gingival trataron de establecer una extensión coronoapical gingival mínima que proporcionase hemostasia al periodonto. de los implantes dentales.28. ¿Una franja estrecha. Los aspectos que determinan la selección del procedimiento quirúrgico son la configuración del defecto. uno de los trabajos. o la ausencia de tejido queratinizado. se requiere una anchura apicocoronal de la encía.16 Además de los trabajos ya citados. lo cual se asoció a recesión adicional del margen tisular. un examen de pacientes por un periodo de 5 años. una vez controlada la inflamación. que presentaban un patrón higiénico óptimo y clínicamente mostraban ausencia de la cantidad mínima de tejido queratinizado .2n1tretanto. reveló el re establecimiento de inflamación gingival en los sitios de control. en los cuales se trataron áreas con indicación para aumento gingival. no se observó pérdida de inserción periodontal y/o progresión de la recesión tisular en ambos lados.0mm. 6-1A yB).9. basó en la impresión clínica de que para mantener la salud periodontal y prevenir la recesión del margen gingival. Frente a este asunto cabe preguntarnos: ¿Es necesaria una determinada cantidad de tejido queratinizado para mantener la salud periodontal? (Figs. la disponibilidad de tejido donante y las consideraciones estéticas del paciente.0mm19 a más de 3. por medio de injerto gingivallibre en uno de los lados y detartraje y alisamiento radicular como control en el lado opuesto. otros estudios longitudinales sugirieron falta de relación entre la franja de tejido queratinizado y el desarrollo de recesiones tisulares cuando los pacientes mantenían un adecuado control de la placa.l1.25 Mucho se ha discutido desde la década del 50 sobre una franja adecuada de tejido queratinizado alrededor de los dientes y más recientemente.6 Auntento del Tejido Queratinizado De acuerdo con el World Workshop ín Períodontíes.13E. son prerrequisito para que ocurra recesión del margen gingival? ¿Cuál es el momento de realizar el aumento del tejido queratinizado? El desarrollo inicial de la cirugía mucogingival se .1O.1O. Todos fracasaron en demostrar una interrelación positiva entre la salud gingival y la anchura del tejido queratinizado pues. se publicaron numerosos trabajos con respaldo longitudinal.36se define como cirugía plástica periodontal los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar deformidades de la encía o de la mucosa alveolar. sugiriendo dimensiones que iban desde menos de 1.0 mm. .21.

tanto del epitelio oral como de los epite57 . en ausencia de inflamación gingival.12 Se observó histológicamente la pato génesis de recesiones gingivales en ratones y el proceso estuvo relacionado con la proyección y la unión de las crestas epiteliales.0 mm/EA [encía insertada]) y después de 4 años de seguimiento no se observaron alteraciones importancia estadística en los defectos mucogingivales no tratados. como en las observaciones anteriores que.« 3. 17 de los 39 miembros de la muestra inicial confirmaron después de 18 años.0 mm/TQ [tejido queratinizado] y -1. las áreas con pequeñas cantidades de encía queratinizada o ausencia de la misma. 26Dieciocho participantes fueron reevaluados al terminar 10años de seguimiento y más recientemente. pueden permanecer estables por un largo periodo.

ya s~a por el margen de"las restauraciones protésicas o por presencia de cálculo o microorganismos. Se ha sugerido que un margen gingival móvil podría facilitar el ingreso de microorganismos en el surco gingival. o su ausencia total.6 Diversos estudios demostraron una falta de"relación entre cantidades mínimas de tejido queratinizado o ausencia del mismo y la recesión del margen tisular.tinizado. sin embargo. las áreas con menos de 2. Franja adecuada de tejido queratinizado. una encía delgada tiende a debilitarse al recibir una fuente de irritación. 6-1B lios de unión y. un tejido gingival grueso puede responder a la irritaGión con hiperplasia y tiende a regresar a su forma y dimensión originales.15 Siendo así. prominentes en la arcada. 5 La presencia de una cortical ósea alveolar delgada.33. aún en superficies sin placa bacteriana. no son factores de" predisposición pero. formando grietas gingivales que progresaron hasta la aparición clínica de las recesiones. pueden hacerse susceptibles al desarrollo de recesiones tisulares. en asociación con determinadas condiciones clínicas.2 ' En estudios histoclínicos en perros se trató de determinar la extensión de la infiltración inflamatoria y la protección del periodonto."gia~Fig. como se observó en áreas de dehiscencias y/o fenestraciones. 6-1A. Esas correlaciones pueden contribuir a que la región se haga susceptible al desarrollo de recesiones tisulares. el surco gingival.. La proyección de las crestas ocurrió en función del estímulo inflamatorio y la unión de las mismas llevó a la formación enmarañados epiteliales que se descarnaron. del margen tisular. lo que explica las observaciones19 de que. De esa manera. favoreciendo el establecimiento de placa subgingival. en diéntes desalineados. Después de tratamiento periodontal. no justifica el aumento gingival. son hallazgos comunes . o sometidos a tratamiento ortodóntico en el cual el movimiento llevó a la dislocación del elemento dentario hacia afuera y sobre el proceso alveolar.34 Ello ocurre debido al hecho de que un tejido gingival más delgado en el sentido vestibulolingual hace más visible el sistema vascular. 29 Por el contrario. Fig. el solo hecho de que el individuo presente una cantidad mínima o ausencia de tejido quera. Fig.36 . el grosor del tejido conjuntivo y por consiguiente. 6-1B. los fenómenos inflamatorios quedaban enmascarados en lós sitios en los cuales había presencia de tejido queratinizado. de difícil remoción por medio del cepillado .las cuales variaron en áreas con diferentes dimensiones de tejido queratinizado. Fig. Franjaestrecha de tejido queratinizado.E'~tica. Los autores reportaron que los límites de la inflamación gingival eran semejantes.~-~-~. 6-1A .n~~onci'YCi. En muchas ocasiones se presenta recesión después de "una lesion traumática o quirúrgica.0mm de tejido queratinizado siempre presentaban señales clínicas de inflamación.8.

28 Sin embargo. (iii) movilidad del margen gingival. se comprobó que la profundidad de sondaje permaneció inalterada.convencional. haciendo los tejidos periodontales más vulnerables a su destrucción. se trató con gingivectomía a pacientes con enfermedad periodontal avanzada y durante el tratamiento periodontal de soporte se hizo una comparación entre las áreas de "riesgo"y de "no riesgo".0 mm.19 Esta afirmación se enfrenta a los hallazgos que re¡::>ortaronuna mínima pérdida de inserción en grupos de dientes que presentaban poca enda insertada. en tanto que en ambos grupos sepresentó pérdida de inserción y recesión tisular. Tres criterios determinaron las áreas de riesgo: (i) anchura del tejido queratinizado < 1. en un estudio longitudinal de 5 años. sugiriendo que la encía insertada y la estabilidad del margen tisular no son determinantes . (ii) ausencia de encía insertada. Al comparar los resultados de las áreas consideradas como" sin riesgo".

en la cual pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico resectivo de la enfermedad periQdontal. o En asociación con prótesis fijas o removibles cuando haya dimensión gingival insuficiente y los márgenes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal. en un esfuerzo por ejecutar su higiene bucal de manera adecuada. 36 Injerto Gingival Libre (IGL) Históricamente. O Cuando los cambios en la morfología alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente. sobrepasando el umbral de soporte de los tejidos periodontales. fueron monitoreados para evaluación de las condiciones mucogingivales. que resulte en dehiscencia del hueso alveolar. tanto por erupción natural como por terapéutica ortodóntica. Debemos hacer una salvedad.16 Con base en las evidencias. tras un periodo de cicatrización y tratamiento periodontal de soporte.lo que no se observó en aquellas áreas de prueba que previamente recibieron injerto de tejido gingival libre . O Para interrumpir una recesión progresiva del margen tisular. se deben considerar las siguientes indicaciones para la realización de aumento del tejido queratinizado: O Dondequiera que se presente movimiento dentario. ejercían fuerza excesiva en el cepillado.22En este mismo periodo se describieron los principios biológicos requeridos para . puesto que pacientes que fueron sometidos al tratamiento de enfermedad periodontal y que se encontraban en un programa de mantenimiento.3.. siendo utilizado inicialmente para aumentar la cantidad de tejido queratinizado y profundizar la región del vestíbulo. comprobó durante esas evaluaciones de seguimiento que los sitios que presentaban progresión de la recesión y pérdida de inserción. Áreas con recesión tisular y sin encía insertada que durante 5 años permanecieron sin seguimiento. cional. determinando con ello la ocurrencia o recurrencia de recesión tisular.Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado para el comienzo o la evolución de la enfermedad periodontal.17. ya no se presentó ninguna pérdida adicional. hasta los años 80 el injerto gingival libre fue si ninguna duda el procedimiento más descrito en la literatura entre las numerosas técnicas de cirugía mucogingival (Figs. tanto en el lado de prueba como en el de control.35 utilizando esta misma metodología.18 Wennstrom. 6-1C a E). Los primeros relatos de este procedimiento se hicieron en los años 60. exhibieron inflamación gingival asociada a recesión adi. se presentaron solamente en unindividuo cuyas superficies estuvieron libres de placa bacteriana durante los 5 años del seguimiento y tras realizar una corrección en su técnica de cepillado.

tanto variables como impredecibles. Numerosos trabajos demostraron la capacidad de este procedimiento para crear o aumentar la cantidad de tejido queratinizado. Al mismo tiempo. pues la mayoría de las veces la coloración y la morfología observadas después del periodo de cicatrización evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente. dando como resultado un tejido gingival grueso e insertado. debemos dar prioridad a las técnicas bilaminares. 6-1D Fig.tener éxito en el procedimiento. el injerto gingivallibre producía resultados antiestéticos. 6-1E . en situaciones que implican áreas estéticas o en las cuales la causa o queja principal son las recesiones tisulares. 6-1C Fig. 15Pero debido al hecho de que existen varios procedimientos quirúrgicos dirigidos a la terapia de reclÍbrimiento radicular (TRR) y que posibilitan también la obtención de un tejido gingival queratinizado. 6-1C a E. su uso con el objetivo de recubrir superficies radiculares expuestas es tema de controversias y resultados. Con todo. Fig. 30. lo mismo que sus indicaciones para el tratamiento de recesiones tisulares.31 Debido a la relativa facilidad de ejecución y a los resultados. Fig. desde el punto de vista estético. la técnica se consagró como la terapia mucogingival de elección para aumentar la franja de tejido queratinizado. Injerto gingivallibre (IGL).

Siendo así. 6-1F a 6-2H). se encuentra una papila con dimensiones favorables. siendo denominados colgajospapilares. pudiendo estar o no asociado a determinadas situaciones clínicas.1revisaron algunas limitaciones de los procedimientos citados con anterioridad. y Cirugía m.2O. convirtiéndola en una región compuesta por un tejido gingival con características histomorfológicas de encía insertada. de ser necesario se hacen pequeñas incisiones en la base del colgajo para liberar el periostio. Esa técnica está indicada en elementos dentales unitarios y debe observarse que. El éxito de este procedimiento está directamente relacionado a la selección rigurosa de los casos indicados y a la habilidad del cirujano. Técnica quirúrgica o Inicialmente.24Se propusieron variaciones a la técnica. En el aspecto más distal. Colgajos Papilares Colgajo transposicional La papila interdental es una región que en condiciones normales. se debe evitar la prominencia radicular y en el más proximal. PeriOdOO~ o Esas incisiones deben sobrepasar la línea mucogingival. se extiende hasta la porción central radicular. eo Periodonei. permitiendo que sean tratadas concomitantemente (Figs. Una ventaja importante es que. Una vez que se ha alcanzado la longitud ideal.5 a 2.Hc. penetrando en la mucosa alveolar y de ser necesario.0 mm en su base. La introducción de los colgajos papilares se inició con un relato sobre el colgajo oblicuo rotado. tanto para recubrimiento radicular como para aumentar la franja de tejido queratinizado. adyacente al defecto. proponiendo modificaciones tendientes a optimizar los resultados y las denominaron colgajotransposicional. debido a que el tejido donante está situado en el espacio interdental. Bahat y colab. Algunas técnicas quirúrgicas realizadas con colgajos pediculados utilizan esta región como tejido donante.!étic. se realizan dos incisiones verticales incluyendo la papila interdental y teniéndolo como punto de referencia. E. su indicación debe limitarse a aquellas regiones" sin compromiso estético". las cuales pueden ser realizadas . extenderse a través de la mucosa labial. tales como: superficies radiculares expuestas. el riesgo de ocurrencia de recesiones en el sitio donante es prácticamente nulo.. inserción anormal de frenillos y/o bridas musculares y alteraciones en la profundidad del vesh1mlo localizadas en la misma área. el defecto mucogingival. O Luego comienza a hacerse la disección del colgado de grosor parcial. cuando haya necesidad de generar o aumentar la cantidad de tejido queratinizado utilizándose el injerto gingivallibre. midiendo de 1.23 Entretanto. presenta un tejido gingival formado por tejido conjuntivo recubierto por epitelio queratinizado e insertado firmemente en el hueso alveolar y cemento radicular por medio de un gran número de fibras colágenas.

. comenzando por la porción distoapical y en caso de que se requiera otra. teniendo cuidado de no perforar o comprimir en exceso los tejidos.en ángulos de aproximadamente 100 grados. Corn7 describió la técnica en detalle y la llamó injerto multipapilar. posicionándola en la región de la papila del sitio re. promoviendo un contacto íntimo entre los tejidos. comprometiendo la vascularización. . O Seprepara el sitio receptor por medio de la desepitelización de la papila y la mucosa alveolar de la otra porción adyacente al defecto. . Los autores1 reportaron la formación de un frenillo o brida debido a la tensión en la base del colgajo. en la porción mesoapical. O Las suturas deben aproximar los márgenes del pedículo a los bordes de la herida quirúrgica. la superficie radicular y suturada seguidamente en el área desepitelizada. que pudo ser excisado entre 3y 4 semanas después del procedimiento inicial. . O Durante 5minutos se hace una compresión del área. O En caso necesario. O Se lleva hacia delante la papila del pedículo. su indicación clásica fue para fomentar la formación de encía insertada en la superficie vestibular de un grupo consecutivo de dientes desprovistos de dicha característica. Inicialmente.0 mm mesialmente de la . l . se deberá complementar con una sutura perióstica continua (tipo Cornick). con el fin de reducir la incidencia de sangrado. evitando la formación de coágulos espesos que puedan comprometer el proceso de la cicatrización. La segunda sutura debe asegurar el colgajo alrededor del cuello del diente. porción desnuda adyacente.1 Colgajo multipapilar Hattler14promulgó esta otra técnica quirúrgica que utiliza la región de las papilas interdentales para formar o aumentar el tejido queratinizado por medio de un posicionamiento apicolateral.ceptor a no menos de 2. microhematomas y espacio muerto. la remoción de las suturas se debe hacer entre los 7 y 14 días. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial en la región y de ser necesario.

sugiriendo la colocación de un injerto gingivallibre para proteger la región desnuda. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial de la región y de ser necesario. se debe complementar con una sutura de periostio (tipo Cornick). esta técnica puede ser utilizada junto a cirugía de aumento de la corona clínica.0 mm de longitud y anchura. O Después de haber hecho el colgajo de grosor parcial en toda la extensión. La división del colgajo debe iniciarse en el tejido interdental. se sigue dividiendo el tejido gingival en la porción vestibular por medio de una incisión intrasurcular. con el máximo grosor posible.1_9'P'tul~~~nto delTej:~. deberá hacerse debridamiento. 'osteotomía y/u osteoplastia y de requerirse.Tintiy calab. odontosección. en la superficie vestibular del diente adyacente. posibilitando así la corrección simultánea de los tejidos óseo y gingival.32 propusieron algunas alteraciones en el diseño del colgajo. eliminación de cráteres y/o bolsas por medio de cirugía ósea resectiva. O Enseguida.0mm del ápice. Durante aproxi61 madamente 5 minutos se debe hacer una compresión de la región con una gasa húmeda. RAI y ricectomía. evitando perforaciones o dehiscencias en el colgajo. son algunas limitaciones anatómicas que pueden reducir el pronóstico o contraindicar el tratamiento. que presenta una mayor cantidad de tejido que las regiones de nudillos. por el hecho de estar situado en una región de fosa. O Se realiza una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial de la papila más próxima a la línea media. manteniendo entre 4. extendiéndose hasta la línea o unión mucogingival.32y delgadas. Esos autores32 demostraron que. La presencia de un surco papilar profund032 y papilas estrechas4. en donde se hacen suturas verticales periósticas tipo colchonero.~e~atiniza~~. O En caso necesario. Nota: en caso de realizar esta técnica junto a cirugía ósea resectiva. Técnica quirúrgica o Secomienza con un colgajo de grosor parcial en la región de las papilas por medio de una incisión en bisel interno (Hoja 15-C) en sentido coronal hasta aproximadamente 2. además de la indicación clásica. permitiendo al colgajo una movilidad adecuada. . O Las papilas son posicionadas ligeramente coronales a la cresta ósea. es colocado lateral y apicalmente a partir del instante en que la porción papilar esté situada. la remoción de las suturas debe hacerse entre los 7 y 14 días.0 a 5. de forma pasiva. O Para facilitar su adaptación y sutura. realizando sólo una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial.27. en la porción más distal del colgajo se puede hacer extensión o remoción de exceso de tejido.

hecho de extrema importancia para prevenir la recidiva de la recesión del margen tisular y proporcionar un excelente control de la placa bacteriana. que por medio de renovaciones celulares sucesivas (turnover) llegan hasta la capa epitelial. Estas técnicas promueven una diferenciación celular originada en la capa basal del tejido conjuntivo nuevo. estos procedimientos consisten en un injerto de tejido conjuntivo subepitelial posicionado sobre la superficie radicular expuesta. Básicamente. 7). siendo entonces recubierto por el colgajo confeccionado en la región receptora (Figs. los procedimientos bilaminares promueven aumento del grosor gingival. 6-3A al). trayendo estabilidad y mantenimiento a la salud de los tejidos periodontales. Cuando no hay exposición ósea. el proceso de cicatrización en las regiones interproximales ocurre por segunda intención. sin ninguna pérdida ósea residual y se forma una nueva encía adherida o insertada. Además de lo anterior.. . cuando la necesidad de aumento del tejido queratinizado se conjuga con la oportunidad de recubrimiento radicular. las técnicas de elección pueden ser las bilaminares. formando un tejido queratinizado con una base genética del tejido conjuntivo injertado. De esta manera. 32 Procedimientos Bilaminares En la actualidad existen varias técnicas quirúrgicas empleadas con el objetivo de formar o aumentar la franja de tejido queratinizado. las cuales pueden ser utilizadas también en terapia de recubrimiento en superficies radiculares expuestas (Ver Cap.

( -/ . 'l' J " . 6-2C Fig. Fig. Fig. Movimiento ortodóntico. 6-2E. 6-1G. 6-20 Fig. Fig. 6-2B. 6-2E Fig. Incisione$ en el área receptora deLIGL. Fig. IG!" con.). 6-2F Fig. 6-1G Fig. 6-2A. ti 1111 I ~ í r"~~" ~ !I ra ~ .6-2A Fig. 6-lF.Clase IV de Miller.:1.resultado l/antiestético".. Colgajo de grosor parcial posicionado apicalmente. Oetartraje y alisado radicular.f. Fig. IGL en posición.Impredictibilidad d e cobertura radicular. Fig. Fig. Coloración I/antiestétical/ del IGL en relación con los tejidos adyacentes. IGL removido del paladar y suturado en el lecho receptor.11 r ~" ... 6-2G '~ . 6-2F.11. Postoperatorio inicial. 6-2B Fig.4 -. 6-2G. Fig. Fig. 6-1H lID'"'' ~r~ ¡ I . Fig./ Fig. 6-20. 6-1F Fig.~ 62 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal i p . Vista inicial 4t.. 6-2C..6-1H.tl y 3.. Fig.

.. ~"....Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado Fig.¡.:.... 6-2A . Fig.. 6~2H " ..

Fig. 6-3G.Impredictibilidad de cobertura radicular. Remoción dellTCSE. 6-3B. Incisión en el área donante palatina.. Hg.43. Fig. Resultado final Fig. Clase ID de Miller. Vista inicial # 44. 6-3C . Planeación: apertura quirúrgica para posterior ITCSE.42. ITCSE posicionado. 6-3E Fig. 6-3G Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . 6-3B Fig. 6-3D Fig.64 t. Fig. 6-3A Fig. 6-3A. 6-3D. 6-3H.. 6-3H . Detartraje y alisadotadiculat. Fig. Fig. Fig. 6-3F Fig. 6~3F. Suturas de estabilización y de coadaptación del injerto y del colgajo. buscando el aumento del tejido queratinizado. Fig. 6-3E. 6-3C. Fig.

6-3L Resultado final. 6-3A \ Fig.1-o '" ~~ ".T. 6-31 . con el ob jetivo de propiciar una adecuada higiene. 'llltll1II ~ It.~ Fig. Obsérvese el aumento de tejido queratinizado. Fig..tOI 11 (j () 1} ~ a (/ ~ &' !J Cii' l' ~ ij'&J . i.I Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado .

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44.69(técnica inadecuada. datan de comienzos del siglo pasado.30.52.. relación hueso/raíz.. dehiscencia del hueso alveolar... Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento radicular (TRR). lo mismo que las metodologías para el recubrimiento radicular por medio del uso del injerto gingivallibre (IGL)43y las técnicas mixtas.z. . incluyen el uso de factores de crecimient042.35..bacteriana7° . Historia Los informes en la literatura periodontal referer\tes a las técnicas quirúrgicas desarrolladas para el cubrimiento de raíces expuestas.. sino también la posible regeneración del periodonto. Norberg46 propuso un colgajo pedicular posicionado coronalmente con el propósito de recubrir superficies radiculares.-" '1 ' I ' . O Malposicionamiento dental. """--. dureza de las cerdas). Grupe & Warren17 publicaron la primera técnica basada en el uso de injertos pediculares posicionados lateralmente con el fin de recubrir recesiones localizadas.3 En 1926.1 .47.-"" -"""""--.45 vestibulolingual . aseguraron mejores resultados para los procedimientos de cobertura radicular.7.25 Diversas técnicas más recientes. II¡ I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) 1.45 O Cantidad.67que busca no solo el reestablecimiento del margen tisular en su posición normal.".62 asociadas a indicaciones más precisas..55 Factores Asociados al Desarrollo de las Recesiones del Tejido Marginal lnflamatorios o Enfermedadperiodontaldestructiva: .7o O Inserción muscular alta y tracción del margen gingival por el frenillo. fuerza.-1 I I ¡ I --.58y la aplicación clínica de la ingeniería tisular..1. que promulgan el uso de tejido conjuntivo subepiteliaI.6.21. mínima de encía queratinizada. Estas técnicas fueron perfeccionadas. Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios de la regeneración tisular guiada (RTG). En 1956.I .virap6 Mecánicos o Abrasión por cepillad027.fll -.24.57.

y apicoronal (como factores de predisposición).52 O Movimiento ortodóntico.7° O Traumatismos mecánicos (hábitos nocivos).7° O Trauma oclusal. habiendo controlado de inme69 .52 Para la solución del problema mucogingival es primordial un diagnóstico concienzudo de esos factores. Después de esta etapa.7o.15. O Factores iatrogénicos relacionados o no a tratamientos quirúrgicos restauradores.

O Eltejido formado debe estar firmemente adherido al diente. O Patrón de comportamiento del paciente (tipo de higiene oral personal y colaboración en el tratamiento periodontal de soporte). El éxito terapéutico en la cobertura radicular debe satisfacer los siguientes criterios:21. Después de la TRK se debe instruir al paciente con relación a la técnica de cepillado. Se puede indicar la técnica de Stillman modificada. O Debe haber buena semejanza en el color de los tejidos. En el capítulo 6 se abordó la importancia de la banda de tejido queratinizado en el mantenimiento de la salud periodontal y en la progresión o no de las recesiones. la naturaleza de la adherencia entre el tejido insertado y la superficie radicular debe propender por la regeneración o una nueva inserción del tejido conjuntivo.1. el periodoncista podrá optar por el procedimiento más apropiado. Sin embargo. O La profundidad de sondaje del surco no debe ser menor de 2 mm. abrasión y erosión.71 O Deseos del paciente. no obstante.diato los factores. asegurando el éxito a corto y largo plazo (Cuadro 7-1). retracción. O No debe haber sensibilidad. Cuadro 7 .0 P.ti" P'riOdO~~ y no hasta el límite del esmalte de la lesión presente. Complicaciones de las exposiciones radiculares e indicaciones para la TRR ii I I Idealmente. O Debe haber una adecuada franja de tejido querati) nizado.40. con cepillos ae cerdas extra suaves y crema dental de baja abrasión.40 O En las recesiones Clases I y 11de Miller. Se debe prestar especial atención a las condiciones que llevan a la pérdida de estructura dental asociada a la recesión del tejido marginat o sea. 32 debido al gran riesgo de traumatismo que esa técnica proporciona. que en muchas ocasion~s se encuentra coronal a su posición original. O Condición restauradora del (los) dientes(s): prótesis o dental. la formación de un epitelio de unión largo y aceptable40 es más predecible. el margen tisular debe estar en la unión cemento-esmalte. en la decisión clínica de recubrir o no las recesiones del tejido marginat es importante considerar los siguientes puntos:5. O No debe presentarse sangrado al sondaje.ri?1~oda~mgia p". Clasificación de las Recesiones del Tejido Marginal . El procedimiento quirúrgico periodontal está "limitado" a reconstruir el tejido blando hasta la región de la unión cemento-esmalte (UCE) 2::"ti" . evitando la "técnica de BASSff. O Posibilidad de reconstruir el tejido periodontal perdido.

Hay pérdida de tejido interdental y el límite coronal de las papilas está apical a la UCE.'td. hasta que en 1985. O Clase 111:el margen de la recesión se extiende hasta la unión mucogingival o la sobrepasa. profundas estrechas y profundas anchas. 7 .Restauración del tejido periodontal perdido do contribuir a la inflamación del tejido marginal (reparación o nueva inserción) Impactación alimentaria Detenimiento de la progresión de la recesión Aumento de la banda de tejido queratiniza do Antes de procedimientos restauradores y or todónticos. Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig. No hay pérdida de tejido periodontal interdental (hueso o tejido blando).7O Preocupaciones estéticas Exigencias estéticas Hipersensibilidad por la exposición radicular Resolución de la sensibilidad Predisposición a caries radiculares Tratamiento de caries superficiales Dificultad en el control de placa localizada.ic'lcio]. por tanto coronal al Comp licaciones de lasExposici()JlesRad. . O Clase 11:el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival.'lespa.icq'lt¡es. 7 lA). superficiales anchas.ra laT RR. Esa clasificación era muy limitada.2A). que debe ser la referencia para la previsibilidad en cuanto a cobertura radicular: O Clase 1: el margen de la recesión no llega a la unión mucogingival. Miller36presentó la siguiente clasificación.2o. debi . Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig.2o¡7o b.Favorecimiento del control de la placa do a discrepanc ia del margen gingivat pudien.Sullivan & Atkins63 clasificaron las recesiones en cuatro categorías: superficiales estrechas.

Solución Saturada . Hay mal posicionamiento dental (Fig.Efecto anticolagenoso._. Tetraciclina Hidroclorada . .Efecto antimicrobiano significativo. traumatismos). Concentración/ Aplicación 50 mg/ml: diluir 1 cápsula en 5 mI de suero (Fig. D Mala estabilización del injerto.3A). D Preparación incorrecta del injerto. 7 -4A). D Preparación inadecuada del tejido donante. Estas condiciones limitan el alcance de la cobertura radicular. Acido Cítrico Anlúdro . D Alteraciones sistémicas.250mg .HCL. D Fumar 10 o más cigarrillos por día..'.. D Trauma durante la cicatrización (masticación. D Adaptación o sutura incorrectas del injerto.2.Remover la capa de smear [ayer (N. D Preparación impropia del área receptora. puliendo la superficie radicular. D Deshidratación del tejido donante. D Tamaño inadecuado de la papila interdental en el área receptora. que pueden interferir en el proceso de la cicatrización.29 D Continuidad del trauma oclusal.Capítulo 7 . D Grosor o tamaño inadecuados del injerto. D Clase IV: el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival. por un period o total de 3 minutos. Biomodificación de la Superficie Radicular Existe evidencia que demuestra que no hay diferencia en el recubrimiento radicular después del uso de agentes modificadores (ácido cítrico o tetraciclina). Sin embargo. la modificación de la raíz puede interferir en la naturaleza de la inserción del tejido nuevo (Cuadro 7 . D Presión excesiva o prolongada. No se puede prever cobertura radicular (Fig.'.. Biomodificación de la superficie radicular. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación. .2.2). abrasión u otros factores etiológicos. 7. como diabetes.cambiándolas 5 o 6veces. Empapar bolitas de algodón en la solución. D Detartraje y alisamiento radicular inadecuados( D Mal acondicionamiento radicular. Se puede prever una cobertura de tejido interdental adyacente. Malposicionamiento severo del diente.."0 q.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 71 límite apical de la recesión. Factores Asociados al Fracaso de la Cobertura Radicular D No seguir correctamente la clasificación de Miller 36. 7-5A) . (Fig. al hablar. del T.38 D Omisión en el control previo de la inflamación.70 Biomodificaciónde la superficie radicular Química . Cuadro 7 .. 7-5 B) fisiológico. Cambios morfológicos en la superficie de la raÍZ.: . Hay pérdida de tejido interdental en un nivel correspondiente al límite apical de la recesión.

. elimina endotoxinas y puede promover la desmineralización del . sin alcanzar los tejidos adyacentes.cálculo residual. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación.No acarrea dafto s pulpares.Acción antimicrobiana.pH=l como en el texto original en Portugués) producida en la instrumentación mecánica. Concentración/ Aplicación Concentración: pH = 1 Gel en jeringa o con bolitas estériles de algodón empapadas en la solución y movimientos de pulimento por 3 minutos. . . . No está asociado a reabsorciones radiculares.

Fig.7-1A Fig.'J.~1'' Fig. 7-3A.7-2A Fig. Diseño esquemático de Clase 1de Miller Clase III de Miller... Diseño esquemático de Fig..~ ~ Fig.7-3A I ~ A """ k'. 7-4A.. Diseño esquemático de Estética ~n Plástica Periodontal ! Fig. 7-2A.. 7-4A Fig.. Diseño esquemático de ~. \. I Clase 11de Miller la Clase IV de Miller .. 7-1A..

~ I ~ ~ 1t i -'Fig. Fig. 7-1 C. Fig. 7-4B ] Fig. Clase III de Miller .7-3B. 7-1 B.diente 13 Fig.~ "J .diente 11. Fig.diente 13. 7-3C Fig.7-3B Fig. 7-1 C _1 Fig. j" . !I!! 1 L'/ : 1 . Fig.7-1B Fig. Clase IV de Miller . Clase TIde Miller .. Clase III de Miller . . ClaseII de Miller -radiografía del diente 41.radiografía del diente 11.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.diente 41.7-3e.7-2e. Clase 1de Miller .7-4C . Fig. Clase IV de Miller .radiografía del diente 13. ¡.J.. 7-3C --¡ Fig. i " 1 .radiografía del diente 13.7-4B.7-2B = . Fig. Clase 1de Miller . Fig.7-4e.7-2B.

37.38lo cual compromete su adaptación. sin embargo ninguna de esasrazonesjustifica una reducción radicular excesiva.16En este trabajo.39 El injerto no debe ser posicionado sobre la UCE. Principios Generales y Consideraciones Técnicas Por medio de la modificación mecánica. utilizamos tetraciclina .45En los casos clínicos aquí presentados.HCL. sin profundizar el detartraje enestaárea. 14.21. Solución de tetraciclina .28.60 Antes de preparar el lecho receptor se debe hacer uso de los acondicionadores radiculares.2 Cuanto mayor seala tensión del colgajo. en el caso de un tejido gingival muy delgado. Para evitar su necrosis.37pero también encontraron resultados positivos sin el uso de dichas sustancias. Aplicación de tetraciclina .2. es importante asegurarse de la posición de la inserción conjuntiva. Algunos estudios reportan resultados prometedores con el uso de tetraciclina21. comprometiendo la nutrición del mismo.54 Durante la preparación del injerto. evitando su necrosis. 26.44 El controvertido tema de la biomodificación radicular sugiere que cada clínico tenga que tomar una decisión con relación al uso de dichas sustancias.5 a 2. ya que la misma participará enel proceso de reinserción a la cual se adaptará el colgajo.4O En el momento del tratamiento mecánico.0 mm. se puede optar por la disección obtusa del colgajo. lo cual podría crear un espacio muerto.22o con ácido cítrico.2 La cobertura mínima del injerto por el colgajo debe ser de 2/3/0 con una extensión apical de 5 mm y lateral de 3 mm. mejorando la adaptación del injerto y disminuyendo el área radicular que será cubierta por el mismo. . La mayor parte de los autores considera la profundidad y anchura de las recesiones como factores de complicación.E37n la realidad. comprometiendo la vascularización.30. 7-5B. menor será la obtención de cobertura radicular.Fig. 7-5A.38 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . Recesiones más severas requieren de injertos más anchos2. pues el ácido coagula la sangre en los vasos.19 El tejido conjuntiva debe ser adaptado con su lado del periostio vuelto hacia la raíz. La parte más vascularizada del injerto se encuentra en su región más profunda. que requerían de biomodificación de la superficie radicular.HCL (50 mg/ ml) en la mayoría de las intervenciones.1O.42. Caffesse9demostró que no hay diferencia en la cicatrización de los injertos sobre el periostio o sobre el hueso alveolar. se puede disminuir la concavidad de la raíz. . se debe evita dejar la superficie irregular.2.{ Fig. el autor sugiere que esta posición favorece una mejor obtención de la inserción. el grosor ideal del injerto debe ser de 1.37.HCL. De esa forma.

Sugiere el uso de un trozo de Surgicel@ sobre el sitio quirúrgico. pudiendo tener un efecto negativo por la movilidad y retención de placa bacteriana. durante las dos semanas del postoperatorio.2.7.5in7 embargo. Se prescriben gargarismos con clorexidina al 0. cada 12 horas. O Indicaciones. ventajas y desventajas: Cuadro 7. sellándolo con cianoacrilato (Isoden~) en un área más distante de la herida quirúrgica.Algunos autores sugieren el uso de cemento quirúrgico durante 1 semana.47. Miller4° cuestiona su uso a causa de su inestabilidad. contraindicaciones.12% durante 1 minuto. Procedimientos Quirúrgicos o Clasificación: Cuadro7.4.22. .5.48S.

***En este estudio. NC: Nuevo Cemento. oclusales. con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la anchura y/o grosor con ITCSE: Brun07 Resultados Histológicos de la TRR En la literatura se encuentran pocos trabajos relacionados a la naturaleza histológica de la cicatrizaciónperiodonta1despuésdeprocedllrrientosdec obe~ tura radicular. queremos indicar las siguientes: o Recesiones superficiales. Los datos proporcionados por algunos estudios a largo plazo indican un mantenimiento de las coberturas por 4 a 5 años. localizadas o generalizadas. localizadas o generalizadas. como para los de tejido conjuntivo. COIlanchura y grosor adecuados de la encía apical a la recesión: Tarnow66 O Recesiones superficiales o extensas. tanto para injertos epitelizados.72 O Recesiones extensas. que requieren solamente de un área quirúrgica: Zuchelli &De Sanctis73 O Recesiones superficiales. **Medidas no disponibles. COIlnecesidad de crear tejido queratinizado o aumento en la anchura y/ o grosor con ITCSE:Raetzke57 O Recesiones superficiales. O Traumatismos mecánicos. Cuadro7-3. con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la aIlchura y/o grosor con ITCSE:Zabalegui y colab. Tratamiento de recesiones del margen gingival con ITCSE: resumen de e studios histológicos en humanos *Medias de las medidas de las recesiones en milímetros. localizadas o generalizadas.3). pérdida de adherencia o inserción (PI). registrando: índices de placa (IP) y de sangrado (IS). localizadas o generalizadas.14. O Ausencia de mantenimiento.34 Para el desempeño de dichos procedimientos a largo plazo. ortodónticos. profundidad de sondaje (PS). Riesgo de nuevas recesiones O Enfermedad periodontal inflamatoria. Estabilidad de las Coberturas Radiculares a Largo Plazo Gran parte de los estudios presentan controles a corto y mediano plazo. O Cepillado perjudicial.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 75 Entre las diferentes técnicas disponibles actualmente en la literatura. localízadas. Se debe hacer el tratamiento periodontal necesario y el control de los factores etiológicos. EUL:Epitelio de Unión Largo.32. Enseguida resumimos los resultados de las investigaciones realizadas en humanos con ITCSE (Cuadro 7 . . se asoció Emdogain@ al ITCSE. es importante que los factores etiológicos sean controlados. obtenida de los casos real izados. Mantenimiento O Visitas periódicas.13.

9 .16 5.5 2.6 0.75* 0.87 0. óEUL (rnm) de tejido NH) biopsia (mm) conjuntivo (rnm) 'Fe (meses) (mm) Pasquineli49 6.0 10.0 1.0 4.6 1.0 Harris23 2.4 4.6 14 1.5-1.33 2.0 Rasperine y colab.7 3. NH: Nuevo Hueso.NLP: Nuevo Ligamento Periodontal. NLP.0 2.58*** 6.0 0.25* 6 SIM** SIM** NO NO Bruno&Bowers 8.16 Goldstein y colab.24 0.87 Majzoub y colab.25* 11 3.5* 0.38 1. Recesión TielIlPo Histológico Antes Después para la Inserción Adaptación Nueva Regeneración (rnm) (rnm).0 6 1. realización Autor de la epitelial conjuntival inserción (NC.96 0.04 0.7 NO 0.0-5.0 0.0 6 SIM** 3.0 ND 0.

Pennel y colab. Clasificación de los procedimientos para cobertura radicular. Shanelec & Tibbets (1996)61 Colgajos Avanzados . Langer & Langer (1985)30 Injerto previo de tejido bla ndo+ . Tarnow (1986)66 . Sumner (1969)65 .Oliver (1987)47 . Bruno (1994f . Grupe & Warren (1956f . Allen (1994)2 (1970)25 . Harris (1992)21 . Robinson (1964)59 RTG con membrana biodegradable+ .(1973)41 . Mlinek y colab.(1965t .Norberg (1926)46 . Cohen &Ross(1968)1l .II~I 7_. Tinti & Parma-Benfenati (1996)68 . Pini Prato et al. Zuchelli &De Sanctis (2000f3 Colgajo semilunar . Sullivan & Atkins (1968)63. Patur & Glickman (1958)50 . Tinti Y colab. Corn (1964)12 .(1992t Colgajo posicionado coronalmente . (1990)4 . RTG con membrana no biodegradable Zabalegui y colab. Bahat y colab. Leis & Leis (1978t . Raetzke (1 985t .7O Injertos Pediculados Injertos Libres de Tejido Blando Injertos Combinados Colgajos Rotativos Epitelizados Una Etapa Colgajo posicionado Injerto gingivallibre Injerto de tejido conjuntivo + lateralmente Injerto pediculado .6. Nabers (1966t3 .Grupe (1966)18 injerto pedi culado . Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Cuadro 7-4. Miller(1988)39 NoEpitelializados .(1999)7 2 + injerto pediculado . (195)53 Colgajo posicionado oblicuamente o girado Injerto de tejido conjuntivo o subepitelial Dos Etapas .64 . Harvey (1965t .Nelson (1987t colgajoposicionadocoronalmente Colgajo de papila doble .

Recesiones estéticos superficiales: 23mm Injerto Gingival -Recubrimientos .Ausencia de tejido .Cuando hay .Bajo índice de U Doble unitarias inadecuado estéticos previsibilidad L .Resultado más .Requiere de un en el área p -Papila con grosor perforada durante la área quirúrgica donante E y anchura preparación del D adecuadas injerto 1 C Colgajo de Papila .No aumenta la (CPC) banda de tejido queratinizado Colgajo Semilunar .Recesiones . ventajas y desventajas de los proc edimientos para TRR..Recesiones .Incomodidad postoperatoria (cicatrización por segunda intención) L Injerto de Tejido -Recubrimientos .Dudosa Posicionadp se indica queratinizado sencilla previsibilidad Coronalmente aisladamente .Estética .Parece haber .7 .Mayor dificultad 1 Conjuntivo unitarios o incompatible con la previsibilidad técnica B Subepitelial múltiples necesidad del área . altura predecible adyacente .Area donante -Alta .Requieren mayor O . Indicaciones.Se indica en pocos Posicionado unitarias inadecuada estéticos casos Oblicuamente .Riesgo de recesión y grosor) .Ausencia de tejido .Resultados .Área donante .Hay otro (color) con el .Recesiones .Técnica . que puede ser .Area donante . contraindicaciones.Dos áreas tejidos circunvecinos) Queratinizado quirúrgicas .Recubrimientos .Áreas en las que habilidad técnica S no hay tejido donante para colgajos posicionados lateral u oblicuamente Colgajo -Actualmente no .Depresiones favorables ..Ausencia de E "queloide" . ditmento i'i Colgajo .Area donante .Depresión en la favorables ..Requieren de limitada D adecuadas papila área quirúrgica .Dos áreas (ITCSE) receptora favorable quirúrgicas R .Desigualdad de lo s Libre unitarios o exigencias estéticas cobertura con el tejidos donante y (IGL) múltiples (coloración aumento de la receptor incompatible con los banda de tejido .Resultados .Papila con .Indicaciones Posicionado unitarios o queratinizado sencilla limitadas Coronalmente múltiples .Riesgo de recesión (CPO) adecuada papila.Técnica .Utilidad muy A anchura y altura profundas en la .de Recubrimiento Radicular ----Cuadro 7-5. Continúa.Papilas con tamaño .Mínima en el área donante incomodidad Colgajo .Bajo índice de (CPL) adecuada procedimiento más tejido previsibilidad (anchura.Situaciones Posicionado unitarias deficiente armónico limitadas Lateralmente -Área donante .Resultados .

Cicatrización por primera intención .S .Doble suministro sanguíneo .

Areas .Mayor dificultad técnica .Riesgo de RTG delgado del periodonto exposición y S "contaminación"d e la membrana.Recubrimientos .Costo O Pediculado + localizadas queratinizado o muy regeneración . ventajas y desventajas de los pr ocedim~entos para TRR Procedimiento Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Injerto .Más predecible .o los procedimientos M Injerto .Costo e e Posicionado coronal mente incomodidad de O Coronalmente aislad.Posibilidad de . contraindicaciones.Dos tiempos quirúrgicos en caso de membrana no reabsorbible .Recubrimientos . Indicaciones.Estética Gingival unitarios exigencias estéticas que el colgajo desfavorable Libre + Colgajo (color incompatible) posicionado .5.Aumentar la .Limitaciones .If ~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 7 . .Cuando hay .Dos áreas B Pediculado unitarios o anatómicas del área previsibilidad quirúrgicas + múltiples donante para ITCSE de cobertura 1 ITCSE .Ausencia de tejido .Áreas con radicular ausencia de N tejido A queratinizado D Injerto .

Fig.7-6D Fig.Colgajo posicionado coronalmente.7-6A Fig. Recesión Clase II . Preparación del colgajo.I C:T".7-7C. Fig.'¡~7 -T~ia ~e¡¡~brimiento ""<liculo<(TJ<R) 11 ~ Fig.7-6C.# 23 . Fig.7-6B.7-7C " ]1 .7-7 A.Colgajo posicionado lateralmente. Preparación del lecho receptor y del colgajo de grosor parcial. Posicionamiento coronal y sutura. 7-7A Fig.7-6D. Posicionamiento lateral y sutura. Resultado final.7-7D Fig. Fig. Fig. Recesión Clase 1 .7-7D.7-6B Fig. . Fig.. Resultado final.7-6A.# 16 .7-7B. Fig. Fig.7-6C Fig.

7-8D .7-8A Fig. 7-8F Fig. 7-8G Fig.E. Fig. !I Fig.*~PeriodOn~Cirué'_Plástkaperioo. 7-8C ~ .d.7-8B Fig.

7-8M: Movilización corona! ría.7-8J. 78N .7-8K. Portaguja Castroviejo e hilo de sutura de politetrafluoretileno (e-PTFE). Fig.7-8Ft Fig. Fig. 7-8L.7-8J Fig. Fig. 7-81 Fig. Fig.7-81. 7-8M Fig. tales.7-8H Fig. 7-8K Fig. Fig.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.

Fig. 7-8Q Fig. Postoperatorio inicial.7-8R.7-80 Figs. Vista de la sutura en el lado izquierdo. Fig. 7-8 U . Resultado final (vista frontal).7-80. 7-8U.7-8V Fig. Evolución de la cicatrización.7-8T Fig. Fig."':11 . Resultado final (vista lado izquierdo). Fig. Resultado final (vista lado derecho). Fig. m'11 I~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.7-8PyQ. Fig.7-8V. ViSta inicial. 7-8S. 7-8 P Figs.7-8T.7-8R Fig. Fig.

Fig. Clase 1. Fig.. ltadofinal.diente 13. Incisiones iniciales-técnica de Zucchelli&De Sanctis73.7-9E .7-9B.7-9D. 7-9E. Incisiones intrasurculares. Sutu~a del colgajo.7-9F Fig. Fig.. 7-9B .de Recubrimiento Radicular Fig.7-9A..~. 7-9F.~ Fig. Fig.7-9C. ~~esu..7-9D Fig. Fig. Fig..7 . .7-9A Fig. Colgajo de grosor total elevado.

7-11B Fig.7-l0E.recesiones Clase 1 dientes 42. Fig.7-lOF Fig.7-lOA Fig.7-100 Fig.7-1OF. 7-l1A Vista inicial.7-l0E Fig. Fig. Fig. Fig. Incisiones intrasurculares.7-l0C Fig.7':l1C Fig.7-l0ByC.7-l0B Fig. Sutura del colgajo. Fig.7-11E .7-lOA.7-l00. 32 Y33.7-110 Fig. Colgajo de grosor total elevado. 31. Fig. 41. Incisiones iniciales .técnica de Zucchelli &De Sanctis73.Estética en Periodontal Fig.

If:! ]# Fig. 7-llF.de Recubrimiento Radicular Fig. 7-llF . Resultado final.7 . Comienzo de la cicatrización.

Fig.7-13B Fig.7-14F .. 7-12A Fig.7-14C " r . 7-13B. Vista inicial. Resultado final Fig. Fig. 7-12e.7 -12A.recesiones Clase 1.dientes 15 y 14. Tarnow66 y sutura Fig. 7-13A Fig.7-14F. 7-12C j Fig.7-13A.7-14B. Sutura del colgajo. Fig.. Fig.recesiones Clase 1 .7-14e. Vista inicial..tica periodont~ Fig. L . 7-14A:~ diente 22. Fig. Fig. Fig. encía insertada. Fig.dientes 14 y 13.7-14E.7-12B Fig.Cicatrización inicial. Fig. Fig. (opcional). 7-14 D Fig.7-14D. 7 -14 B Fig. Resultado final: caso realizado con la técnica de Zucchelli & De Sanctis73.7-12B.Estética ~ Periodoncia y Cirugía PIá.7-14E Fig.7-14A Fig.

lj IJ B ~ l .1 tJ (J ~ -I .iI!'JIra. ~ 111 i'.I a GI ". 1 {i ¡. -"'" u . .¡ -1/" d ¡:¡ 1. 7-14G./.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 87 Fig.Resultado final al comienzo de la cicatrización. iP >11] " t. ~ I Fig.I 0.11 ltI< .7-14G 1. 11 '1 " "'D D r r .

.7-l5F.. lIRf ~r.recesión Clase l . Fig. Detartraje y alisa miento radicular. Postoperatorio./ .66 Fig.7-15G Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .. Fig..7-15E. ..7-15C. Fig..diente 11... Incisión semilunar inicial ~fécnica de Tarnow. ~ Fig.88 ( . . llevada a cabo con presión digital por 5 minutos. 7-15A.HCL. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Colgajo semilunar dividido y posicionado coronalmente. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Resultado final.7-15D.7-15A ~ . . '~~~~~~""""'" Fig.1.7-15F . 7-15B Fig.1. .7-15B. Vista inicial .7-15C .7-15D I'k. estabilización sin sutura.7-15G.1 Fig.

7-16D Fig.0 a 3..diente 11. Resultado final. .7-16C. Vista inicial. La conexión del pedículo con el tejido gingival adyacente debe ser lo más larga posible (ver Fig.Debe ser realizada solamente en recesiones superficiales (de 1. .7-16A. (opcional).0 mm) .7-16B Fig.posicionamientocoronaly sutura Postoperatorio inicial. 7-17.7-16A Fig. Fig. \ . 7-16B.de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-16D.7 .7-16C Fig.Debe haber una franja adecuada de encía adherida La incisión inicial debe ser hech a "ligeramente" coronal a la unión mucogingival y no debe tocar el hueso (disminución de la ocurrencia de queloide). Fig. ¡-7 Atención a la técnica de Tamow :66 .7-17 Fig. Colgajo semilunar en recesiones generalizadas: obsérvese la ejecución del colgajo de grosor parcial con micro. Fig. Fig.17).recesión Clase 1.bisturí. Incisiónsemilunar (Tamow). . 7 .

~ Fig. Remoción del injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Fig. . Técnica de Raetzke57: Preparación del lecho receptor (colgajo en "Sobre") . Las papilas son mantenidas intactas. Fig.7-19D Fig.diente 13.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-19A Fig. En éste caso.7-19B Fig.7-19E Fig. Sutura del área donante.7-19C Fig.7-19E.7-18 1 '1 I ! Fig. Fig. 7-19B. Diseño esquemático de la técnica de Raetzke57: Partiendo de una incisión intra surcular.recesiones generalizadas. .recesión Clase 1. se utilizó microbisturí para realizar el colgajo de grosor parcial. Radiografía . Vista inicial.7-18. Vista inicial.ITCSE (normalme nte. se divide todo el tejido circunyacente a la recesión. Fig.7-19D. la remoción del injerto se lleva a cabo después de la preparacian del lecho receptor).7-19F.7-19A.7-19C. 7-19 F Fig.diente 13. Fig.

~ .7-191 Fig. Fig. Fig.7-19H .7-19G Fig. Fig.7-19H.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-19K Fig.Capítulo 7 .7-19J I Fig.7-19L Fig. Fig.7-19K.7-19G.7-19J.

Estética en Plástica Periodontal "1"""1 . Fig.7-20A Fig. 11 Fig.J . nótese también el aumento de la franja de tejido queratinizado.. Fig. Resultado final.7-20B Fig. Técnica de Raetzke57.diente 31. .... . Fig.7-20C. .. Sutura del área donante.. Vista inicial.7-20E Fig. adaptación y sutura del ITCSE. Fig..". Postoperatorio inicial.recesión Clase II . 7-20D . ¿-20A. Fig.7-20D. 7-20E.preparación del lecho receptor.7-20C Fig.7-20B. ".

7-21C Fig.7-21D.7 .7-21A Fig. Fig.7-21F. Fig. Fig.7-21E Fig. Fig. Fig.7-21B.7-21D Fig. Fig. 7-21 G .7-21A. 7-21 F Fig.7-21C.7-21H Fig.de Recubrimiento Radicular 11 Fig.7-21E.7-218 Fig.

"1 Fig. 7-22A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig." J -~. 7-221 .Fig. 7-22C Fig. 7-22H 11 líi# Fig. 7-22F .7-22E Fig.J Fig. 7-22D 11: . 7-22B Fig.

Capítulo 7 . " --::tIIL Fig. 7~22J Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Resultado final.7-22K .

. lar. . Fig..recesión Clase 1..7-23C ] ~ 1=. ~"11 -. Fig. Radiografía del diente 23. . Aplicación de tetraciclina hidroclorada ... l' ) f j. 7. ~ I ~ 1 I Fig.7-23B. Fig.7-231 -. .diente 23.r . Fig. Técnica de Raetzke57: preparación en sobre del área receptora.7-23D.7-23E. Postoperatorio inicial.7-23C..7-23D L I!I ~~ \. ¡.23B i~' . a1 1\1 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.7-23G. r Fig. Fig... Fig. ( ~ .7-23F.''''''-Fig.7-23A.7-23H .¡ l1li 111II1II . 7-23 E l' n .HCL. ~~ Fig. t Fig. 7-23H.96 r.7-23A ( . Fig. ""'1 . rrCSE posicionado y suturado (sutura suspensoria cruzada). Sutura del área donante. Fig. Instrumento rotatorio disminuyendo la convexidad radicuFig. Fig.7-23F lIi Vista inicial... .~ ~~ ( F Fig.7-23G & ~ .

7-231.Fig. . Vista inicial de perfil.

Fig.l 7 .7~23J .de Recubrimiento RadicuIar --intactas las papilas.

7-24B Fig.7-24F Ver Fig.Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal ~~Fig.7-24K .7-24C Fig.7-24J Fig.7-24D Fig.7-241 Fig.7-24A Fig.7-24H Fig.7-24E Fig.

Fig.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Vista inicial.' . GI 111 ~ "" lO! iI!I 111 e ~ .. t¡.J ti 11 '" ti 11 ~~ 1( Fig. 7-24L !Ir " " gm 11:1 a " ~ D Fig. Resultado final. 7-24M. 7-24M . 7-24L..

. Remoción del ITCSE por la técnica de Lorenzana y Allen (ver Capítulo 5).7-25C r=. Fig. Fig.7-25B Fig.~ ~~ .diente 23.. 'i . "''''ií..7-25A Fig.) 'fj a .7-25F.i~'.7-250. Fig. Fig.7-250 Fig.7-25H. Vistainicial-recesión Clase III.7-25G. Radiografía del diente 23.11 ... introduciendo el ITCSE en la porción mesial (ver flecha)..7-25E r. Postoperatorioinicial.7-25E.. lp.... "... ~ a .7-25B.. Fig. Suturas concluidas. Fig.I'.... Fig.~ lI< ~ J-~~ 1 Fig.100 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal [] 111'111 ~ ~ fJ f w '1 " ~ . Aplicación de tetraciclina hidroclorada .. '~"'''' .. Fig.11R .7-25G ".~. .7-25C..J 1'1' Fig.. ' Fig.'" !\. y r' r.:. Fig. .7-25A. UlEiI" ".. . Vista inicial.."Ii¡\.HCL. Técnica de Harris21: en este caso hubo modificación de pedículo doble a pedículo único.7-25H .i'Im . "III~ I t.

Fig.I Capítulo 7 . Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 101 Fig. 7-251..7-251 . Resultado final.7-25H I .

~ .. r ... Fig..7-27A.102 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .. ..b .7-26A..7-26E.. 1111 I!II 111 I . Fig.»j ¡ Fig.. IP IIIIp q.7-27B . <~ ~ . Fig.\~ .. Vista inicial . '!Pj.~ . 1 . --i Fig.. Postoperatorio iniciaL Resultado finaL Vista iniciaI.7-26E rJ 11 ...7-27A F11 11 . ~ ~ I ) i g 111.Fig..7-26C I ..recesión Clase 1lI.7-26C.diente 23. . Fig. ~ ~I \ ! ~ Fig.. . t II! Fig. Adaptación del colgajo y suturas de coadaptación. .7-26A Fig.< '" ". . ..7-260.. . Resultado final con inicio de la cicatrización.diente 43.7-26B. Fig...7-27C..7-26B Fig. Fig.-¡ 11'-+ -. Fig. Fig... ...recesión Clase TI. )..7-27B.. Técnica de Harris21 y suturas de estabilización del Alloderm@.. Fig.~-. Diente 23.7-260 ~ -..7-27C III II1II' .

7-28A.7-28A Fig. .I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.7-28B "e Fig. Diseño esquemático de la técnica de AIlen2 (sobre supraperióstico): partiendo ede una incisión intrasurcuIar alrededor de las recesiones y haciendo un colgajo de grosor parcial. Diseño esquemático ilustrando la sutura inicial y el posicionamiento del injerto. Fig.7-28B.

A.. Fig. Fig.7-29C.7-29D.r). 1\ ~ . Fig.diente 24. ITCSE.7-29E 111 I!' ~ Fig.104 rEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~ ~r~ I!I '" .. ~ Fig.rio i. Sutura del área donante.7-29E. Fig.icial.7-29C Fig:7-29A. tico. Vista inicial-"tecesión Clase 1.7-29A . Fig. Colgajo de grosor parcial (Técnica de Allen2). .7-29G. Adaptación y sutura del ITCSE entre el colgajo y el periós:postoperato. Remoción del ITCSE.7-29B Fig. Fig.7-29D ~-(// 11 Fig.7-29B.7-29F.7-29G Fig. Fig.7-29F 111 11 111 ~ 111" Fig..

7-29H . 7-29H. Resultado final.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Fig.7-29A Fig.Capítulo 7 .

7-301 . 7-30H. Fig.7-30F.7-30B Fig. 7-30A Fig. Fig.7-30E.106 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. gival.7-30D Fig. Fig. 7-30C Fig. Fig.7-30C.7-30A.7-30D. 7-30F Fig. con micro-hoja. Fig. Fig. (Técnica de Allen2).7-3OG. Fig. 7-301. 7-30E Fig.7-30B. Fig. 7-30H Fig. del volumen del tejido ginFig.

7-30}. 7-30A Fig. 7-30} .I Capítulo 7 .de Recubrimiento Radicular Fig. Resultado final l1li a liI El Fig.

7-311 IIIJ IJ Fig.7-31E 111 11 '1' IJ 1:5 Fig.7-31H Fig. ) Fig.7-31B '" Fig.J Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-31D Fig.7-31G -.7-31F .7-31A Fig.7-31C Fig.

7. .7-31J . Fig.I Capítulo 7 .-31J.Resultado final (22 meses).Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -Fig.

7-32A. 7-32C. Fig. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: incisiones horizontales. 7-32B. . Fig. Diseño esquemático de la técnica de Bruno?: colgajo de grosor parcial. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: suturas para la estabilización del injerto.~~nciayCirngíaP2á'~ I Fig.

7-33D Fig. 7-33D. Fig. Fig. Fig. 7-33J Fig. Fig. . 7-33G. 7-33B Fig. 7-33H. Fig.7-33E.7-33A Fig. 7-331. Fig. 7-33F. Fig. Fig.I Capítulo 7 . 7-33H Fig. 7-33F rf Fig. 7-33E Fig. Fig. 7-33A. 7-33B. 7-33C. 7-33C Fig. Fig: 7-33J. 7-331 .de Recubrimiento Radicular (TRR) :'1. Fig.

.7-34H Fig. 7-341 Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.. 7-34C Fig..7-34F . Fig.I Fig.7-34A Fig.7-340 . 7-34B Fig. 7-34 E Fig.

de Recubrimiento Radicular 113 .diente 24.. 7-34 H Fig.7-34J .7 . Optimización de la estética . 7-34J. Resultado final (2 años). Fig. Fig.

7-35C '11: Eg.7-35G. Técnica de Bruno7: posicionamiento del injerto.HCL.recesión Clase m .7-35C. Fig. 7-35H' Fig. Postoperatorio inicial (7 días). 7-35B Eg. Fig. Fig. Vista inicial.7-35A.7-35D. ITCSE. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Remoción del ITCSE. .Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig.7-35F. Fig. Fig. 7-35A Eg. 7-35H. Fig. Vista inicial. 7-35D Eg. 7-35E "1 Fig. Suturas para la cobertura del injerto.7-35G Eg.7-35E.diente 33 (ínalposicionamiento dentario).7-35B. Fig.

el aumento en la banda de tejido queratinizado. .. .. además de la cobertura radicular." a!J ~ 1'1 a ~ ~ ~'1 f! . ~ a Q !J .. . ~ -. "'.. Obsérvese..~ ~ ~ Fig... Resultado final.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) ---Fig. 7-351. 7-351..I Capítulo 7 ...::. "tJ r.

7-36E ~ Fig. 7-36 H . Fig... 7-36C. Vista inicial. 7-36B l Pl. Fig. Postoperatorio inicial (7 días).. 7-36C Fig.~eriodontal I Fig. Fig. 7-36F. 7-36G. Fig.7-36A. Radiografía del diente 31. 7-36A r Fig. 7-36H. 7-36D Estética en Periodoncia . . Postoperatorio inicial (30 días).. Fig. . Fig. .diente 31. Posicionamiepto del Alloderm@ en el lecho receptor.. . Fig. Fig.=Fig. 7-36F r . Preparación del área receptora... 7-36G ..recesión Clase II.. Vista inicial. Fig. --1 . 7-36E.7-36D.--Fig. Fig. 7-36B. Sutura del área receptora.

. Vista inicial. Fig... 7-361 .deRecu~~~~~~----Fig. Fig. " Fig.. Nótese la reversión de la mucosa alveolar en dirección al fórnix vestibular. 7-361.~ .. 7-36 H . Resultado final (11 meses). 7-36H.LcaPitulO2:~.

7-37F Clases 1YII. 7-37D Fig. 7-37C Fig. 7-37J Fig. 7-37 A Fig. 7-37B Fig. 7-37H Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.dientes Fig. 7-371 Fig. 7-37E Fig. 7-37G Fig. 7-37 K .

radicular WbJ .de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. iII '!III. Las flechas indican las áreas de cobertura.'Il'''" f:! m aJIQ lfII 1. 7-37L. Resultado final. 7-37L .7 . a 11 Fi!" l1li 11".) u Fig. .G al[! rJrIIII .

Preparación del lecho receptor. ~ iE ¡' \. 7-38J Fig. ~ ~ . 7-38F \ '" a Fig.~>. 7-38E. 7-38F. 7-38K . Fig. 7-38A. Fig. Fig. Suturas de coadaptación del colgajo. 7-38D J Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Period.0'5fi!i!!!. 7-381 r . 7-381.. Vista inicial:recesión Clase 1. Postoperatorio inicial. Fig. Fig. Fig. Suturas de estabilización del injerto. 7-38B.?ntal Fig. 7-38B ~ ti Fig. 7-38D. Fig. Instrumento rotatorio. Alloderm@ hidratado..dientes 23y 24..HCL. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-38C. 7-38H I 111 .7-38H. Detartraje y alÜ:¡amiento radicular. ~ .-(1 I!I foil r G ~ Fig. Fig. RadiograHa de los dientes 23 y 24. 7-38C '" I Fig. 7 38J. 7-38E Fig. 7-38G. Fig. ~~~ Fig. 7-38A t Fig. Fig. Fig.

Resultado final. >fQJ 101 I 11 Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) -. ti. 7-38F Fig. 7-38L.-Fig. 7-38L ... '" -M .

7-39A Fig. . 7-39F. 7-39A. Fig. 7-39F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~'": ___adll Fig. Fig. 7-39B Fig.7-39D.Fig. 7-39C Fig. Fig. 7-398. 7-39E Fig. Fig. 7-39D Fig. 7-39E. Fig. 7-39C.

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-39G. Vista inicial. Fig. 7-39F Fig. 7-39F. 7-39G . Resultado final 1DI' El Fig.

Fig. 7-40A Fig.diente 41.7-40D. 7-40E Fig. Vista inicial. Fig. Vista inicial. Fase 1. 7-40G.7-40E. Fig. 7-40A. 7-40D " " yo I Fig.1124 . Postoperatorio inicial. 7-40F.recesión Clase 11. 7-40G . Suturas de coadaptación del colgajo. 7-40F Fig. Alloderm@ posicionado con suturas de estabilización.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I '9' Fig.control de la placa. Fig. Fig. Fig. Preparación del lecho receptor..7-40C. 7-40B. 7-40B Fig.. Fig. 7-40C Fig.

7-40H. 7-40H . 7-40G Fig.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Resultado final Fig.

a 11-~ . Fig.41D.. r ~ EPtiL I ~ a f Fig. .. Radiografía cieldiente 13. ITCSEposicionado sobre el lecho receptor.. 7-41B Fig. .7 .__E~ J en Periodoncia y Cirugía P!ástic: P~~do~l I..recesión Clase llI. Suturas de coadaptación del colgajo. Postoperatorio inicial (30 ciías). Fig.7. 7 .-. 7 . 7-41G r. ".41G..i Fig. 7 .y. 7-411 l .7 .-r r""\ [~ ~ -.41F.41B. 7-41H ~ ( \ Fig. "" .1 l J rt. -( l Fig.411.41E. Fig.41H.41C.-. 7-41C II:J'Q . Fig.( ~ \\. Fig... 7 . . 7 . ~ i-L. .41A. '" \ I~. 7-41F Fig..\ L Fig. 7-41A " Fig. Colgajo de grosor parcial. Fig. '" \ ~ .Nótese la pérdida ósea en la cara distal del diente 13. 7-41D a 11 'lO I! r¡:. 11 . . 7 .diente 13. Fig. Vistainicial. Vista inicial. Postoperatorio inicial (7 días). 1.¡ I~. Fig. ~ Fig. Sutura del área donante.7-41E Fig.

Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-41J . Resultado final (18 meses) Fig.7-41J. 7-41A ( l L Fig.

7-42K . Fig.diente 24. Remoción del ITCSE. ITCSE posicionado. Fig. 7-42H [:¡. Fig. Preparación del lecho receptor. 7-42B Fig. Fig.Estética en Periodoncia y <.HCL. 7-42B. 7-42A. 7-42G. 7-42J.. 7-42F.7-42G ~ ~ Fig.. Sutura del área donante con una colocación de Hemostop@. 7-42C ~'~ Fig. ~tJ I J ~ L " "" ~ /~" Fig. Fig. Fig. 7-421. 7-421 T. Fig. Fig. Colgajo de grosor parcial. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Postoperatorio inicial (21 días).. Fig. 7-42D. 7-42C.-. 7-42F Fig. Postoperatorio del área donante (15 meses). Fig. 7-42K. 7-42A Fig. 7-42E... Radiografía del diente 24.::irugíaPlástica Periodontal rTjfJ 8iI I L~ Fig. r o"!:I e Fig. 7-42H.. Fig. 7-42E " ~ ]1 f I I ~-~~~ Fig.~ Fig.7-42D f t ~ ~. Postoperatorio del área donante (21 días).. Vista inicial ~recesi6n Clase III. 7-42J -q . 'i " I'1 Fig.

7-42M.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -. 7-42L Fig: 7-42M . Fig. ResultadoÜIlal (15 meses). Fig.7-42L.--Fig. Vista inicial.

Estética en Periodoncia Plástica \ " Fig. 7-43H . 7-43E. Fig. Fig. 7-43H. Técnica de Zabalegui et al. 7-43F. 7-43C. Fig. 7-43D. 7-43F Fig. Fig. Fig. Vista inicial. 12 Y11. 7-43A Fig. Remoción del ITCSE: Elevación del injerto. 7-43Bl.HCL. Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-43B2.dientes 13. 7-43G Fig. Remoción del ITCSE: incisión paralela al paladar.recesiones Clase III. Remoción del ITCSE: Incisión apical para liberar el injerto. Fig. 7-43C Fig. Radiografía de los dientes 12 y 11. 7-43E J Fig. Fig. Evaluación de la tensión del colgajo. Fig. 7-43A. 7-43Bl Fig. 7-43B2 Fig. Radiografía de los dientes 13 y 12. 7-43G. 7-43D Fig.72:colgajo de grosor parcial alrededor de todas las recesiones.

Suturas del área receptora. . 7-43J. 7-43L. 7-43N \ \I ! J ¡ Fig.i.. Fig. 7-43L Fig. Dimensiones del injerto en longitud y altura. 7-43M. Fig. 7-43N..7-43M Fig. 7-431. Obsérvese la uniformidad en el grosor del injerto.. 7-43P. Postoperatorio inicial (30 días). Fig. 7-43K Fig. Postoperatorio inicial (7 días). 7-43J Fig.7-43Q.. Fig. Fig.7 . Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) -~--Fig. 7-431 . Fig. 7-43Q . ." ""-'''~' . Fig.HIII!!J}\II"". La sutura ayuda a la tracción del injerto a través del "túnel". Fig. 7-43K. Resultado final (6 meses). Fig. Sutura del área donante. Vista inicial. 7-43P Fig. 7-430 Fig.. .7-430..

7-441.7-44H.~ -. Injerto posicionado y suturado.7-44A. 7-441 .recesión Clase III . y 21 (giroverRadiografía de los dientes 11 y 21. Vista inicial. Fig. I Fig. Vista ~nicial. Fig. Fig. Postoperatorio inicial (21 días). 7-41E Fig. Fig.. Fig. Fig. Técnica de "túnel"de Zabalegui et al. Fig. 7-44F.colgajo de grosor Remoción dellTCSE. parcial.~ " Fig. 7-44B Plástica Periodontal Fig. 7-44D Fig. 7-44C. 7-44H t r-. 7-44D. Fig. 7-44A Estética en Periodonda Fig. Postoperatorio del área donante (21 días). Postoperatorio (6 meses).dientes sión). 7-44C Fig. 7-44G.72. Fig. 7-44E. 7-44B. 7-44F Fig.

de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7. 7-44J. 7-44J . ResuHado final Fig.

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..~¡.. '"<'1..". ~ :SI . ~L] . '..'.'''' * ..¡¡p ~II ~.' ~ ~ q r \.''.""" ." ¡.."" ''-~''"-... ...Capítulo Ir11 n ...'.. 8 RecubriIniento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) ! r '~ ' < ' < " ".

principalmente de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) para el tratamiento de las recesiones gingivales. tales como los colgajos posicionados lateral y coronalmenteY1 injertos gingivallibre y de tejido conjuntiVO. 19 Las barreras indicadas para ser usadas en la técnica de la RTG pueden ser construidas de diferentes materiales. la indicación de recubrimiento radicular es una decisión que debe considerar la reparación de las estructuras perdidas y los deseos estéticos del paciente. presupone el uso de una barrera física para impedir que células provenientes de los tejidos gingivales entren en contacto con la superficie radicular tratada.c2o1mo medios efectivos para el recubrimiento de superficies radiculares expuestas. pero sin ninguna formación de hueso coronal a la cresta alveolar.2. con inserción mínima de tejido conjuntivo en la parte apical de la lesión. con la consiguiente exposición de la superficie radicular. atóxicas.13 El recubrimiento de las superficies radiculares expuestas se ha convertido en uno de los objetivos importantes del tratamiento periodontaPS Se ha descrito una variedad de procedimientos quirúrgicos. deben ser biocompatibles.22Esas células son capaces de transformarse en cementoblastos.5.8 Recubrintiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) La recesión gingival es el resultado del desplazamiento apical del margen gingival. las barreras deben poseer una configuración específica para cada aplicación clínica. Entretanto.15.4 Los estudios iniciales se enfocaban en el uso de barreras no reabsorbibles. 9 El uso de la regeneración tisular guiada (RTG).34 Siempre que la recesión no esté progresando más y se pueda mantener la salud del tejido gingival.1cSonllevando a compromiso estético. sensibilidad radicular y aumento de susceptibilidad a caries dentap50curre debido a la presencia de inflamación asociada a enfermedad periodontal o a traumatismo por cepillado. 17. Además. permitiendo que las células provenientes del ligamento periodontal remanente del endóstio adyacente repueblen el coágulo para formar cemento. los problemas . que debe actuar como una malla densa para la formación de los nuevos tejidos. Todas las barreras deben presentar seguridad en su uso. ligamento periodontal y hueso alveolar nuevos. está directamente relacionada con el grado de rigidez de la barrera. Estas técnicas proporcionan cicatrización por la formación de epitelio de unión largo. tomando en consideración la morfología del defecto óseo a ser tratado. no antihigiénicas e incapaces de inducir respuesta inflamatoria. desarrollando el proceso de regenéración.27La capacidad para retener el coágulo proveniente del proceso de curación dentro del espacio definido y protegido por la barrera. osteoblastos y fibroblastos.9.

14. formaron recesiones quirúrgicas vestibulares en caninos superiores de perros.26. Los defectos fueron recubiertos con colgajo posicionado lateralmente en el grupo 139 .C33ortellini y calab.3. La exposición al medio bucal puede impedir que la barrera sea mantenida durante un periodo de tiempo suficiente para la regeneración de los tejidos periodontales..29. generaron algunos estudios hacia la utilización de barreras reabsorbibles a base de colágeno y ácidos poliláctico Ypoliglicólico.20 Siguiendo los principios de la RTG.30.surgidos a raíz de la manipulación de los tejidos en la segunda intervención para remover la barrera y la posible pérdida de los tejidos neoformados.10 Una de las dificultades para la utilización de las barreras biodegradables es la respuesta inflamatoria que se presenta durante su degradación o su reabsorción. también ha sido posible la regeneración periodontal en superficies radiculares expuestas.

8mm de nuevo hueso? Uno de los principales problemas en el tratamiento de recesión gingival utilizando RTG. Los resultados clínicos mostraron una cantidad similar de recubrimiento radicular en ambos grupos pero. sin comprometer la vascularización del colgajo.6 mm de nueva inserción de tejido conjuntivo. Esa técnica mostró que el espacio creado fue mínimo.5 mm de formación de nuevo cemento y 1. 72% y 83% de recubrimiento radicular. para permitir el mantenimiento del espacio.32 Se propusieron varios sistemas capaces de soportar la membrana. el recubrimiento integral de la barrera para la prevención de recesión gingival en el postoperatorio inmediato.8. no habrá espacio suficiente para la formación del coágulo.3OLa ausencia del componente óseo angular facilita el colapso de la membrana con la superficie radicular. Tinti y Vincenzi31 aumentaron el refuerzo usando tiras flexibles de titanio en la barrera.3o Pini Prato y colab. respectivamente. se observó la regeneración periodontal en el tratamiento de recesión gingival.32 La recesión gingival y la consiguiente exposición de la barrera pueden ser causadas por la manipulación incorreda del colgajo durante la cirugía. Los autores reportaron disminución en la recesión gingival y aumento de la encía queratinizada. se propuso el uso de una estructura metálica de oro sutura da a la barrera. Se colocó la membrana sobre la superficie radicular apoyada en la cresta ósea.32. a pesar de la reducción de la recesión y a la obtención de inserción clínica. por lo tanto.. Las mediciones histológicas mostraron 3. por el . Los resultados clínicos mostraron 4 mm de recubrimiento radicular y 3mm de ganancia de tejido queratinizado. que podrá ser regenerado sobre la barrera.29crearon espacio realizando una concavidad en la superficie radicular con curetas e instrumentos rotatorios. desde el punto de vista histológico..35Si la membrana es colocada en contacto directo con la superficie radicular. La facilidad del uso de este material proporciona gran flexibilidad para la adaptación de la barrera al defecto.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal de control y con colgajo posicionado lateralmente asociado a barrera de e-PTFE en el grupo de prueba.26evaluaron el mantenimiento del espacio sobre la barrera con la técnica de sutura específica y obtuvieron. En un intento por minimizar ese problema. Otro factor que influye en la aplicación de la RTG en el tratamiento de recesiones gingivales es el posible posicionamiento apical del colgajo y la consiguiente exposición de la barrera. es un factor fundamental para el éxito del tratamiento. el uso de la barrera favoreció la formación de inserción conjuntiva. En un incisivo lateral inferior humano..23y Roccuzzo y colab. con 8 mm de recesión y con indicación ortodóntica para exodoncia. con 2. es la formación y mantenimiento de suficiente espacio para permitir la formación del coágulo sanguíneo fundamental para definir el volumen óseo. Tinti y colab.

Lins y colab. no obstante. Las evidencias de los estudios con RTG mostraron nueva inserción de tejido conjuntivo con formación de cemento y hueso alveolar nuevos.16 realizaron cirugía de reentrada 6 meses después del procedimiento quirúrgico. la evaluación de neoformación ósea tampoco ha sido demostrada en estudios clínicos. Entretanto. . mostraron que esta técnica no ofrece ventajas en cuanto se compara con otros procedimientos plásticos periodontales.33 reportaron exposición de la barrera en 23 de 24 casos tratados.De la misma manera. la evaluación del porcentaje de recubrimiento radicular y la resolución estética de los casos tratados con RTG. Hubo diferencia significativa en la ganancia ósea del grupo de prueba.16 obtuvieron cobertura integral de la barrera después de su colocación en 10 casos.la ganancia media fue de 0. morfología dental y acumulación de placa bacteriana. Lins y colab. En el grupo de prueba tratado con RTG se presentó ganancia ósea media de 1mm. .3mm. en las cuatro semanas iniciales del postoperatorio se presentó exposición de todas las barreras. sugiriendo que este procedimiento podrá favorecer más estabilidad del tejido marginal..grosor del tejido. en tanto que en el grupo de control tratado con colgajo posicionado coronalmente. por lo tanto. su indicación para el tratamiento de recesión gingival debe considerar las relaciones costo y riesgo /beneficio.. En el 70% de los casos tratados con RTG habrá colonización bacteriana en la cara interna de la barrera expuesta y en la superficie radicularP Trombelli y colab..

Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) \ Eg. Eg. Eg.8-lE. 8-lA ~ Eg. 8-lD. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingival Clase I de Miller. . localizado en canino superior. 8-lE Eg. a la altura de la DCE. Elevación del colgajo trapezoide de grosor total. Colgajo posicionado coronalmente y suturado recubriendo la barrera.8 . iniciándolas al final de las incisiones horiiontales y hasta la mucosa alveolar. 8-lD Fig. 8-lC Eg. 8-1e. complementada por dos incisiones horizontales en medio de las papilas mesial y distal del defecto. 8-lB. Adaptación y estabilización de la barrera de e-PTFE reforzada con titanío con sutura suspensoria. 8-lA. Incisión intrasurcular en la cara vestibular.. Eg. Se realizó incisión perióstica para el recubrimiento integral de la barrera. Realización de dos incisiones oblicuas relajantes.~ . Eg. 8-lB Fig.

~. Seis semanas después delacirugía...\ II! . Fig. Fig.. 8--'1G.~-. 8-1G Fig. Obsérvese el recubrimiento radicular completo. Barrera removida. Fig. JJ>. 8-1H Fig. 8-1H. 8-1J. SegundoprocediIniento quirúrgico.Incisión intrasurcular complementada por dos incisiones oblicuas relajantes. . Fig. l Fig. Fig. 8-1F.8-1F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~ 1 Fig. 8-11 . Obsérvese el mantenimiento de la posición original de la barrera. Seguimiento clípico de tres años. Seis meses después del procedimiento quirúrgico.. 8-1J Fig.Iótese el tejido neoformado.. Nótes~Ja discreta exposición de la barrera. 8-11.

Capítulo 8 -Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) f t , ~.~ , .A Fig. 8-2A Fig. 8-2B Fig. 8-2C " , A - ,J " Fig. 8-2D Fig. 8-2E Fig. 8-2F :'lo Fig.8-2A. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingiVal Clasel de Miller, localizado ell.elprimerpremolar superior. Fig. 8-2B. Elevación del colgajo trapeioide de grosor total. Fig. 8-2e. Adaptación y estabiliiacióp.de la barrera de e-PTFE reforzada con titanio, cop. sutura suspensoria. Fig. 8-2D. Colgajo posicionado coronalmepte y sutura do recubriendo la barrera. Fig. 8-2E. barrera. Fig. 8~2F. Barrera removida. Obsérvese el. tejidoll.eoformado. Fig. 8-2G. Tres meses después del procedimiento quirúrgico. Fig. 8-2H. Seguimiepto clínico de 6 meses. Obsé.I:'vese la presencia de una discreta recesión gingiva1 residual. I I ... , .. " D '" 111 .-.J " Seis semanas después de la cirugía. Nóteselá exposición de la Fig. 8-2G \J ~ lIfi1 i 'Iff 't t r t Ir" 1 j i1f!JFig. 8-2H

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I 91I Reconstrucción de la Papila Interdental

9 Reconstrucción de la Papila Interdental Uno de los grandes dilemas de los periodoncistas es la solución de los problemas estéticofuncionales causados por la pérdida de papila interdental. La papila ejerce una acción mecánica al ocupar el espacio interdental, evitando la acumulación de restos alimenticios y funciona como una "barrera biológica" que protege el tejido periodontal profundo, incluyendo la cresta ósea (Figs. 9-1A y B).13 Otro aspecto funcional de la papila es el mantenimiento de la fonética, además de ser un importante componente estético. lO Lostratamientos periodontales para los blackspaces (espacios negros) o "black triangles" (triángulos negros) (Figs. 9-2A y B) son poco frecuentes en la literatura, presentados por medio de casos clínicos aislados y sin estudios longitudinales. Anatomía e Histología del Área Interdental El espacio interdental está compuesto por el área decontacto, la tronera (N. del T: embrasura en el original) interproximal y la encía interdental (Fig. 9 - 3). Biológicamente, no es necesaria la subdivisión de encía en: libre, insertada e interdental y posiblemente está mal utilizada y de la misma manera el término encía queratinizada es redundante, ya que por definición la superficie oral de la encía está revestida por epitelio queratinizado.28 La encía interdental está constituida por la papila vestibular, la papila lingual y un área de interconexión llamada col.33El col tiene una forma prismática, con la base apical correspondiente al septum alveolar interdental y una cresta cóncava en posición coronal, que se extiende hasta las dos puntas papilares. En el sentido molares- incisivos, disminuye la distancia entre las puntas papilares (Figs. 9-3 y 9-4).13 En el caso en que haya recesión gingival interproximal o en ausencia del punto de contacto, tampoco habrá col.Estará cubierto por un epitelio fino no queratinizado, con un grosor de dos a tres capas y normalmente, sin presentar proyecciones papilares cuando no está inflamado. El epitelio del coles el mismo epitelio del surco gingival, ya que este es sencillamente el surco de dos dientes adyacentes que están haciendo contacto uno con otro. El tejido conjuntivo que se encuentra por debajo del epitelio contiene las fibras gingivales y transeptales, que ayudan a mantener la integridad de la encía alrededor del diente (Figs. 9-3 y 9-4).28 El área interdental es el sitio anatómico más susceptible a enfermedad periodontal, hecho que se asocia a: anatomía del área, ausencia de queratinización, dificultades de higiene bucal, lesión iatrogénica y susceptibilidad del col. El epitelio desempeña un papel importante como barrera, protegiendo el tejido conjuntivo subyacente contra agentes exógenos nocivos.

inducida por medio de cepillado interdental.La proliferación y queratinización del epitelio gingival papilar. pudiendo llevar a reducción en la profundidad del sondaje y aumento de la eficiencia del detartraje yalisamiento radicular . es efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad periodontal y es responsable por la inhibición o minimización de su desarrollo.14 149 .

. 9-2B. (CA) Cemento acelular.. (SG) Surco gingival. (PIV) Papila interdental vestibular. (D) Dentina.----' 'GI ..'.. (PIL) Papila interdentallingual. 9-1A Fig.150 --. (MA) Mucosa alveolar.. I I I JMG MA --7 Fig..I t ~ m ~ 1 "'" '-.. (PI) Papila interdental. Fig. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental.. (EU) Epitelio de unión.~ca en Periodoncia y Cirugía Plástica Peri~ J . (8) Fibras intercirculares.. 9-1A Y B..-I I .. (ES) Esmalte.-. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 12 y 1I. I D ~L \'\ ) . Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 11 y 2I.\ ' PI 4-/8. 9-2A.. (EML) Encía marginal libre. .. Normalidad en la papila interdental. (2) Fibras dentoperiós ticas. 9-2B .. (3) Fibras alveologingivales.'J ( Fig. (6) Fibras interpapilares. r." :d '.. (UMG) Unión mucogingival. ~ r.. 9-1B '!> '11IIIIIIII ~ ~~ =' ~ :J lb. (5) Fibras intergingivales. 9-2A Fig....Fig. 9-3 Fig. Fig. 9-3. Fig.. (El) Encía insertada. . (7) Fibras gingivoperiósticas. Siglas en la figuras 9-3 y 9-4: (1) Fibras dentogingivales. (LP) Ligamento periodontal. (9) Fibras transseptales. F .. (4) Fibras sernicirculares. D ~ '~ ::.

ll colgajo k>implificado de preservación de la papila.Reconstrucción de la InterdentaL Fig.18 -""~"-"" "_'_'M_'_~ PIV 8 7 Los hallazgos del estudio de Tarnow30. profundidad de sondaje de los dientes adyacentes. defectos congénitos. Normal: La papila interdental ocupa el espacio de la tronera a partir del área o punto de contacto. Enla literatura se pueden encontrar algunas aproximaciones estéticas del tejido periimplantar. Otras variables referentes a la presencia o no de papila interdental son: inflamación del tejido interdental. cirugías resectivas convencionales.23 Diversas técnicas de cirugía periodontal tratan la preservación del tejido interdental y el mantenirnien~ to de la estética: procedimientos de papila interdental retenida. dientes posteriores versusdientes anteriores.22 uso de diferentes incisiones y colgajos/. el punto vestibular más apical de la unión cemento-esmalte (UCE) y la extensión interproximal más coronal de la UCE (Fig. enfermedad periodontal crónica o agresiva. cirugía periodontal de colgajo con retenciónde fibras.17. El sistema26utiliza tres puntos de referencia anatómica: el punto de contacto interproximal. historia previa de tratamiento quirúrgico o nó y presencia o ausencia de restauraciones proximales.9-5). ENAP (procedimiento de excisión de nuevainserción)y colgajode Widman modificado. restauraciones iatrogénicas. 9-4.29procedimiento de aproximación por elpaladar.8. exodoncias. cepillado inadecuado. cuales son la eliminación de la enfermedad periodontal y la creación de una unidad dentogingival estable. naturaleza fibrosa o edematosa del tejido.9 .32mostraron una dependencia íntima de la presencia de la papila en relación a la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto (Cuadro 9-1).23 Apesar de que estos procedimientos buscan la preservación estética.34 técnica de preservación de la papila modificada.12 técnica para remoción de diente en la regiónanterior. Pérdida y Reconstrucción de la Papila Interdental La pérdida de tejido interdental ocurre como resultado de daños traumáticos.31cuidado en la localización de cicatrizantes o provisionales24. se deben considerar los principales objetivos del tratamiento periodontal. Cuadro 9-1. como la aplicación de regeneración tisular guiada (RTG)Yla cirugía plástica periodontal.16 técnica de preservación de la papila interdental. Consideraciones sobre Mantenimiento. dentición espaciada.15.19. Influencia del punto de contacto en la presencia de papila interdental . Diseño esquemático de la anatomía del área interdental.1O.36y uso de estructuras de titanio en el área interproximal.

30 ES ES D D PIL LP Pistancia entre la cresta ósea y Presencia de la papila el punto de contacto interdental (%) 5mm 98 6mm 56 7mmómás 27 .Datos del estudio de Tanww y colab.

Para ello.J Cl -111 3. La unión de esos dientes permite la compresión de la encía.Fig.. Para hacer la clasificación más detallada se debe incluir en milímetros la dimensión del triángulo negro (base del punto de contacto a la punta de la papila).. considerando incluso que en el área del colno hay queratinización.-. cerrando el espacio interdental por medio de un contactOoclusoapical más largo. aumentando la información: ' .3O Técnicas No Quirúrgicas para la Formación de PapüaInterdental \ Procedimientos ortodónticos o Erupción forzada para la corrección estética de deformaciones gingivales. se requiere efectuar una terapéutica ortodóntica ideal.. ClaseIII: la punta de la papila está en el nivelo apical al punto vestibular más apical de la UCE.Cl-I 1. El área receptora es pequeña y limitada... El movimiento coronal leve y continuo del diente altera las estructuras de soporte.e. (2) Extensión interproximal más coronal de la UCE..Q--. tanto para injertos libres como para los pediculados. lográndose una formación de papila por creeping (desplazamiento) de la encía.....-CL-U 2... . modificando el nivel óseo y el contorno gingival.té"~...2o La corrección quirúrgica de la papila puede llevar a aumento en la profundidad del sondaje... Anchura i1.'-.2o .Nivel óseo:UCE interproximal a la cresta ósea. Factores tales como la cantidad de hueso interdental y la anchura del espacio interdental......-__E.21 O Formación de papila en... (3) Punto vestibular más apical de la UCE.1terdental:UCE interproximal de un diente a la UCE interproximal de otro diente.. .--8. Plá"i~ Pe~don~l.--8 ........ De este modo se puede observar la radiografía del área...lo. Clase 1:la punta de la papila está entre la extensión interproximal más coronal de la UCE y el punto de contacto interproximal. influyen en los procedimientos de aumento de la papila... pudiendo dificultar la higiene bucal..:'~erio~ond' J Gmgi. Clase II: la punta de la papila está en el nivelo apical a la extensión interproximal más coronal de la UCE y por tanto coronal al punto vestibular más apical de la unión esmalte-cemento.8. La mayoría de las técnicas de reconstrucción de papilas se ve limitada por la falta de suministro sanguíneo para el injerto. Diseño esquemático de la clasificación de Nordland y Tamow 26:(1) Punto o área de contacto.casos de diastemas o de dos dientes adyacentes sin contacto.. 9-5.-.. pudiendo de esa manera formar una nueva papila.

Reconstrucción de la Interdental...2 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab. desplazándola hacia una posición más apical y disminuyendo el espacio de la tronera. 1999).9 . 2002). 1994). 2002). . 1996).10 O Uso de papilas de porcelana rosada en el área de los pónticos en prótesis fijas y en casos severos. 1992).27 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Han & Takei..20 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab.25 Procedimientos restauradores o Utilización del concepto del contorno cervical por medio de segmentos de restauraciones proximales (resina compuesta directa o microcarillas de cerámica) 8 o rehabilitación de la dentición anterior con coronas de porcelana..3 O Técnica quirúrgica para -la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab. o Corrección de la posición de los incisivos centrales con raíces anguladas hacia distal.6 O Colgajo de tejido conjuntivo girado (Aubert y colab. uso de una máscara gingival removible. 1995).s localizadas o generalizadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.. 2001).ra la obtención de papila periimplantar (Tinti &Parma-Be1)fenati. se usa un póntico provisional para promover la formación de un tejido con aspecto de papila 15(ver Cap. 12).. alterando la posición del contacto me sial de esos dientes.1 O Técnica para la r~construcción de la papila en la mucosa periimplantar (Palacci y colab.. En la fase de cicatrización. 1998). 1998). 1994).2 CJPérdidas severas localizadas o genera.35 Ante las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura actual.3 Técnicas Periodontoprotésicas Combinadas para la Formación y Reconstrucción de la Papila Interdental En áreas anteriores. se puede utilizar un injerto de tejido conjuntivo para el aumento del reborde..4 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila periimplantar (Azzi y colab.5 O Técnica de sutura combinada con procedimiento quirúrgico pa. la epítesiso Técnicas Quirúrgicas para la Reconstrucción de la Papila Interdental O Técnica para la reconstrucción de la papila interdental (Beagle. nuestro protocolo se ha convertido en el siguiente: O Pérdidas localizadas entre dientes con coro~ nas o implantes (Aúbert y colab. 1999). en las cuales el reborde edéntulo se encuentra atrofiado y en las que la opción de tratamiento será la rehabilitación con prótesis fija.l~zadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.1 CJPérdidas discretéJ..

Después de la cicatrización. . se hace la rehabilitación con coronas de porcelana.10 Un mayor desarrollo en las técnicas quirúrgicas. combinados con colgajos posicionados coronalmente. O localización del punto de contacto. el periodoncista podrá ejecutar la técnica correcta. 24 Una planificación que tenga como objetivo el tratamiento de la papila interdental.Igualmente se pueden utilizar injertos de tejido conjuntivo en las áreas interdentales. O remanente óseo interproximal. carillas o coronas. basándose en el hecho de que el contorno gingival sigue a la cresta ósea y que la presencia de la papila interdental depende de la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea. nos permitirá alcanzar resultados más predecibles en los procedimientos de reconstrucción de tejido blando periodontal y periimplantar. podrá implicar otras especialidades como la Odontología Operatoria. O tipo de enfermedad periodontal. Tomando los anteriores factores como norma y sabiendo cuándo y cómo relacionados. Se hace necesario estar atentos a determinados aspectos como: o historia pasada o actual de enfermedad periodontal. en la ingeniería tisular. Prótesis y Ortodoncia. en el caso indicado y con posibilidades de éxito altamente favorables en la reconstrucción de la papila interdental.7 El futuro de los métodos quirúrgicos para la reconstrucción de la papila deberá involucrar las técnicas modernas del aumento de hueso para que sean completamente exitosos. O presencia y situación de restauraciones interproximales. O angulación de los dientes. en los factores de crecimiento y en los materiales dentales y de implantes. en la microcirugía. O proximidad de las raíces dentales.

9-6F Fig. 9-6D. Fig. Incisión de grosorparcial1. II). 9-6C. Pedículo de tejido conj1..lniendo los ángulos mesopalatino y distopalatino de los dientes 12 yll. Vista~hicialdel área interdeI).ig.cisiónjnicial en el paladar hasta el tejido óseo extendiéndose suficientemente en dirección distal para prornover eLtamaño adecuado del pedículo de tejido cOnjuntivo. 9-6A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. sobre el colgajo de grosor pa.lturado.tras1.en el área irlterdental. Fig. 9-6B. 9-6A. Cierre del lecho donante por. VistafroJ:).¡. Fig. Vista oclusal del área. . Fig. 9-6E Fig.cial de lapapila. 9-61 Fig.lntivosubepitelialdisecado y girado hacia el áreainterdental. 9~6B Fig. Radiografía dejos dientes 12 y 11.llculares enrnesial del diente 12 y distal del diente 11. 9-6H Fig. 9-6H.ciando la pérdida de papila (Clase 11). Fig...tal~ dientes 12y 11. Fig. primera intención. 9-6G. 9-6E. Fig.Fig. 9-61. 9-6D . Técnica de Aubert et al. Injerto adaptado y s1.----Fig. ¡. Elevación de}apapila interdental en colgajo de grosor parcial. 9-6F. 9-6C Fig.tal evideI).l Incisiones iniciales: lI).

.' ]. dejando la papila sujeta al colgajo palatino. ~ ----111 11.I Capítulo 9 . Fig. 9-6K. papilar. Postoperatorio inmediato. 9-6K d'" I. 9-6M. T f Fig.1 Fig. Fig. f Fig. Resultado final. aún con la prótesis provisional. 9-6M Fig. 9-6L Fig.II~ . 9-6J Fig. 9-6J. 9-7. 9-6L. Diseño esquemático de la técnica de Azzi y colab12: Incisión vestibular a través de la papila que va a ser reconstruida en el nivel de la UCE. Obsérvese el aumento del volumen Postoperatorio inicial (7 dias).Reconstrucción de la Papila Interdental. Vista inicial. Fig. 9-7 Fig.

E. 9-8G. 9-8C.. 9-7). 9-8D.dientes 11y 21. Fig. Fig. conjuntivo. por la técnica de Azzi y colab. 9-8B Fig. 9-8C Fig. Incisión inicial (ver Fig. 9-8H 'iII rP r:1 Fig..riodnnda y CimgiaP'. 9-8A Fig. Fig.. Fig. 9-8D Fig. 9-81. Fig. Sutura de los colgajos palatino y vestibular. 9-8H. 9-8G Postoperatorio inicial (7 días). Radiografía de los dientes 11 y 21. 9-8B. 9-81 . junto con el tejido Fig. 9-8F Fig.2 Colgajo de grosor parcial. por vestibular y palatino.n P. Vista inicial de la papila a ser reconstruida. 9-8E Fig. Fig. Fig. Colgajo de grosor parcial en la papila en dirección palatina. 9-8A.té6= . Remoción del ITCSE. 9-8F. Adaptación del ITCSE en sobre.6= p''¡nd~ Fig. 9-8E. Fig. Clase 1. Fig.

9-8J.. Inicio de la cicatrización.. 9-8J .I Capítulo 9 -Reconstrucción de la Interdental. 157 Fig. Resultado final. rI ~ Fig. 9-8A f"P .. Fig..

~ L . Fig.. Fig. ..dientes 12 Incisión i1. Y11. 9-9A... 9-9G.'r ~ 1 . Fig.ricialpor la técníca de Azzi y colab. 'IIII . 9-9C. 9-9B l1li I Fig.. J '" ( .¡I -~ \11 Fig. 9-9A Fig. Postoperatorio inicial del área donante.. Fig. Fig. Vista inicial.. ) .. Vi?ta inicial preqp~ratoria. '. .pérdida de papila interdental Clase II .. 9-9D..¡ Fig. 9-9D " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~. Fig. 9-9G ..""" .1 --=Fig. 9-9B. 9-9F [ . Adaptación del injerto y sutura. 9-9E ~ ti 11 Fig. U rI" (\ fe'" ¿f> ~L ~ . Fig. " l " = .2 Colgajo de grosor parcial. 9-9E. 9-9C [ fA' -Fig. 9-9F." 'iII . Remoción del ITCSE de la región retromolar.

.l. Fig. . Resultado final. 9-9H. Posibilidad de mejoría con una segunda intervención. . 159 Fig. 9-9H . Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental.

Fig. 9-1. 9-1.oE. 9-1. 9-1. que tendrá su epitelio removido. 9-1.oJ.. Fig.1. 9-1. Fig.dientes 11 y 21.9-1.oF Fig. 9-1.o]3.oF. Adaptación del injerto sobre los colgajos Fig. 9-1. Radiografía de los dientes 11 y 21. Fig.oD.Clase II .9-¡. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Fig.1.011.01 Fig. Incisión inicial por la técnica de Azzi y colab. 9-1.oJ . Pérdida de la papila interdental.oG. Fig.HCL.oC Fig. División del tejido interdental con mirohoja de bisturí. Fig. 9-1. Injerto de tejido blando.oE Fig. 9-1.oD Fig. Fig. 9-¡DA. 9-1. 9-. Fig.oH -Fig.oB Fig. Fig. Vista inicial._.oC. 9-. Vista del área donante.1.2 Colgajo de grosor parcial. Fig. 9. 9-1.oI.oA Estética en Periodoncia Plástica Periodontal If .

9-10L Fig.9-10M Fig.. / .. -. 9-11 . //1 ".. .Fig. _// .Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. . 9-10K Fig. Fig. --. 9-10N ------. / .

cisiÓf\ intrasurcuJ. Fig.dell'J:. .riodond. 9-120. Fig.¡na a Su ef\trada inicial. 942E. Fig. La aguja penetra por el espacio entre los colgajos vestibulares. 9-12F '. extendiéf\dose S mm al interior del vestíbulo. Fig. Remoción. 9-12C ¡.lrJ. Fig. 9-12H -Fig. en la forma de colgajo de grosor pa:rcial.P". 9-121 Fig. 9-12G. 9-12D 1 . espacio entre la cresta ósea y el tejido blando.ti" p~'¡odont~ rJ J .Jatina. Fig. Levantap:lief\to dejos colgajos.". La$uturahaceel call1. Fig.CSE en la tllberosidad.-'*---~ Fig.Fig.próxi. 11. In. i 1 j Fig. 942A. Fig.9-12G Fig. 21 Y22. Fig. 9-12J .. 9-12B. 9-12E Fig. 9-121.-. 9-12C. 9-12A _E~~ . y Cimgi. $aliendo del tejido conjuntivo para el epitelio en la cara pé).el espacio interdental. Fig. al hacer tracción ala sutura'iil injerto se acomodará en... Injerto "enlazado". Fig.é'l:rinicial alrededor del contorno de los dientes 12. Vistapalatina de las if\ciSiones intrasurculares. Sutura pasaf\do por elwjerto. Con ello. Incisión. COf\ello se crea un.n P.~ -Fig. Luego se hace el nudo de la suturé'lpor pillatif\o. 9-12J. levantando corof\almente toda la unidad dentogingival. 942H. 9-12F.inoJnverso.final (veJ'de)if\iciada en la incisión semilunar en dirección alhueso. .cisióf\ segtilunar ef\la uf\ión mucogingival. 9-12B Fig. ka aguja atraviesa eJtejido interdentalpalatino (desde el epitelio hasta el tejido conjtmtiVo)$é'lIWndo por el espacio vestibular (entre los l:olgajos).

. la reconstrucc ión de la papila interdental con ITCSE se hizo únicamente en la región entre los dientes 11 y 21. . B' .ó-n. -~~~'T -1/ j' ~~! '" $ ..._-de--la Papila Interdental. I I f ia!"". 9-12K .I -C-a-pítulo 9 -Re-construc-ci. la extensión de las incisiones realizadas permitiría también la reconstrucción de las papilas entre los di entes 12 y 11. t¡. ~ .¡.. sirven de apo yo para las suturas horizontales en colchonero.9-12K. I '~.:':. .. Los puntos de contacto previamente sellados con resina. -Fig. " Fig. realizadas en la base de las papilas. se sutura el ma rgen de la mucosa alveolar en la unión mucogingival.i. . . .. 't: . como también 21 Y22. -. Finalmente. . ATENqÓN: Como esta demostración en modelo se hizo con un fin didáctico. Por tanto.¡.

. Remoción del ITCSE en la tuberosidad.. 9-13A. 9-13C ~ Fig..".~ :~ástica Period~n~ I ~ I I!J¡ f.'\ ~ '" . Fig.:ug. Fig. Vista inicial de la pérdida de papila inte!dental.i -.Esté~~ Perio~o~cia y Ci. 9-13C. Suturas realizadas.entre los dientes 11 y 21. Fig.. 9-13D Fig.3: incisiones iniciales. " Fig. J ~ Fig. 9-13A . ..9-13E. Técnica de Azzi y colab. '". 9-13D. Radiografía de los dientes 11 y 21.Clase II .' f Fig. .-. 9-13B. ." . . Fig. 9-13B ot>' ). 9-13E Fig.

9-131 Fig.}?ostoperatorio inicial del á¡. 9-13H. Fig. Sonrisa final.Reconstrucción de la lnterdental. 9-13F Fig. . 9-131._~-- . La cicatriz quirúrgica puede ser corregida por I)1edio de una cirugía plástica. Resultado final con optimización Odontológica estética. 9-13F. Fig.Fostoperatorioil1icial (7 días). Fig. ~""." 9 . 9-13G.ea donartte (7 días). Fig. 9-13H Fig. 9-13G Fig.

Fig. 9-14G --= ~ 'Y \. "" . 9-14H ""1~ '111 \.:!I -~~ J. .W I Fig. Vista inicial. 9-14B rHg. 9-14C r~ .J "-~ Fig.\":~ .dientes 12y 1I. Incisión semilunar. 9-14D Y E. 9-14G.. . 9-14C.'~III . \ -..---.¡"' .I Fig. f) \¡ <l"" . Incisiones intrasurculares.166 ~. 9-14A r. 9-14A. Fig. 9-14H.... Fig. Fig.9-141 I Estética en Periodoncia Ciru~a_Plástica Periodontal Fig. 9-14D . Fig. . Pérdida de papila interdental Clase III.g.. 9-14B. I L ¡../ '-. 9-14F Fig. Se libera tanto tejido palatino como sea posible. 1..J] Fig.'"---. Fig. realizada después de detartraje y alisado radicular meticulosos.1 Fig.. 9-14F. .rt Fig.'11 P' " 11 \ IP \.. Después de la tercera incisión en dirección al hueso.. Fig.-"" . ~ . Radiografía de los dientes 12 y 1I. se hace el levantamiento del colgajo de grosor total.e . Aplicaciónde tetraciclinahidroclorada ~ HCL. 9-14E . .

Se lleva a cabo el posicionamiento coronal con ayuda de una gasa empapada en suero fisiológico. .Fig. 9-141.

9~14J. . 9-14J .Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. Hg.. Fig. --.lncisión inicial en el átea donante. _.

9-140 Fig. 9-14N Fig. 9-14K. Fig. Resultado final (18meses). Vista inicial. Fig. 9-14K Fig. 9-14M. 9-14P Fig. Injerto "en). 9-14N. Fig. Postoperatorio inicial (14 días). Fig.Estética en Periodoncia Plástica Fig. Postoperatorio inicial (7 días). 9-140. . Postoperatorio del área donante (14 días). 9-14Q.azado" ttraccionado en el área interdental. ITCSE a ser removido. 9-14L Fig. Fig.9-14L. 9-14R Fig. Suturas finalizadas. 9-14R. Fig.9-14P. 9-14M Fig. Fig.

Fig.9 . Resultado final. 9-14T. 9-145 ---~" . Fig."Fig. Sonrisa final. 9-145. 9-14T .Reconstrucción de la InterdentaL Fig.

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10~ AUlllento del Reborde Alveolar con Tejido Blando .

31 Las deformidades del reborde pueden ser atribuidas a muy diversas causas.2% de ellos presentó algún tipo de defecto en el reborde residual. cirugías paraendodónticas. Por ejemplo. fracasos en implantes.9% . neoplasias. Entre los procesos alveolares maxilar y mandibular se observan innumerables diferencias.21. con menor intensidad en el sentido coronoapical. Anatómicamente.Capítulo 101II1 AUl1lento del Reborde Alveolar con Tejido Blando LOsavances en la Odontología y las prometedoras posibilidades en la cirugía plástica periodontal han ofrecido nuevas perspectivas en relación al tratamiento de defectos del reborde alveolar. en la calidad ósea y en la velocidad de la reabsorción. quistes.24 Se propusieron dos clasificaciones (Cuadros 10-1 y 10-2) con el fin de permitir una estandarización de las deformidades y facilitar su entendimiento. en la anatomía del proceso alveolar. Las técnicas quirúrgicas propuestas en la actualidad buscan. fracturas o perforaciones radiculares. prótesis mal adaptadas y principalmente. sin pérdida de altura en el sentido coronoapical. el reborde maxilar está compuesto por una tabla ósea delgada en la cara vestibular y gruesa en la cara palatina. de su volumen. lo mismo que sin pérdida de grosor en el sentido vestíbulo-palatino /lingual. entre otras. La deformación que acontece en el reborde alveolar está directamente relacionada al volumen de la estructura radicular y asociada a la cantidad de hueso ausente o destruido. tales como: enfermedad periodontal avanzada. constituyendo en un reto para el odontólogo la ejecución de prótesis con una estética adecuada. tales diferencias se presentan en el origen embrionario. es decir.20. una reabsorción acentuada en el sentido vestíbulo-palatino y posteriormente. La asociación de todas esas características determina los cambios morfológicos más acentuados que tienen lugar en el maxilar con posterioridad a los fenómenos de la reabsorción. Uno de los objetivos de este capítulo es plantear a los profesionales de especialidades afines la importancia del mantenimiento de la función y estética del reborde. formación de abscesos periodontales o endodónticos. defectos de desarrollo. fracasos endodónticos. propiciar un futuro trabajo protésico-rehabilitador con mejores resultados estéticos. Un estudio realizado para evaluar la incidencia de las deformidades del reborde en la región anterior de pacientes parcialmente edéntulos. al corregir estas deformaciones. justificando inicialmente de esa manera. ya que con frecuencia la reposición de elementos dentales perdidos se torna difícil a consecuencia de alteraciones morfológicas que atacan los procesos alveolares. traumatismo del proceso alveolar causado por accidentes o exodoncias realizadas sin los debidos cuidados. mostró que 91. Se analizaron esos defectos de acuerdo con sus características morfológicas y se concluyó que 55.

que formaban prótesis con sobrecontorno.15 bordes que simulaban el tejido óseo / gingival perdido.9. 29 175 . seguidos por 32. Los resultados clínicos eran pónticos gruesos y alargados.15. esas deformidades del reborde eran sustituidas con materiales protésicos en un esfuerzo por restaurar el contorno maxilar.4% con Clase I y 2. pero al mismo tiempo no ofrecían un resultado estético aceptable.36 Esos artificios tenían como propósito el tratar de solucionar o minimizar las dificultades morfológicas presentes.9% con Clase IF En el pasado. epítesis o presencia de espacios negros (black spaces).de los casos observados presentaron una deformidad Clase III.

Inicialmente se debe hacer un examen clínico y radio gráfico minucioso de toda la cavidad bucal y de presentarse problemas periodontales.3 Obs. las técnicas de expansión de los tejidos blandos 4 y la distracción osteogénica.: los defectos son clasificados asociando las dos características.23 '].jp()de '. Entre ellas podemos destacar los injertos óseos autógenos (inlay y onlay). . Clasificación de las deformidades del reborde. En la literatura encontramos innumerables técnicas reconstructivas que incorporaron los principios de la ROG y que fueron apareciendo con el objetivo de reconstruir las deformidades maxilares. empleando técnicas que usan injertos de tejido blando como material de relleno. estos deberán ser tratados antes de la cirugía plástica periodontal y/o de la restauración estética. Clasificación de las deformidades del reborde. Clase II Pérdida de tejido en altura (apicocoronal) y grosor normal . se hace fundamental la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento.17Con todo. inclinación axial. Nosotros vamos a dirigir este capítulo hacia el tratamiento de defectos del reborde alveolar.3. espacio de la tronera. por medio de membranas y biomateriales. perfil de emergencia y relación oclusal. desarrollando una nueva visión para la preservación de los rebordes. La confección de una prótesis provisional. lO-lA). El advenimiento de los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG).23 CuadrolO-2. Aún así.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Cuadro 10-1. endodónticos. se hace entonces el diagnóstico de la deformidad del reborde. de acuerdo con las clasificaciones propuestas (Cuadros 101 Y10-2).3. logró la minimización de las deformidades. como por ej emplo: Tipo A/Leve.13. lesiones cariosas o cualquier otro tipo de alteraciones. con el formato de los dientes.'.29. se requiere elaborar un cuidadoso plan preprotésico / prequirúrgico y para el desarrollo de la terapéutica y el logro del resultado final deseado. proporcionando una optimización del resultado estético. en la mayoría de las veces están asociados a rehabilitaciones protésicas fijas localizadas en la región maxilar anterior. debemos resaltar que las técnicas aquí descritas también pueden ser aplicadas en el tratamiento con implantes.S.3l Con base en estas informaciones.ls Será necesario hacer modelos de estudio y de trabajo. seguidos del encerado diagnóstico de los elementos dentales y de los tejidos periodontales perdidos. Clase I Pérdida de tejido en grosor (vestíbulopalatino) y altura no rmal (apicocoronal) (Fig. Para solucionar el problema. Esos casos.1l.-----. deberá ser una réplica exacta en todos los aspectos de lo que se espera de la restauración protésica definitiva. esos procedimientos se llevan a cabo con el objetivo principal del tratamiento con implantes oseointegrados.

gicas ' '..0 Moderada 3.. lO-lB).0 Avanzada > 6.. 10-1C) Tio de deteCto }:4:ta(:tg:ríT$tic:asJIt. "" ! Tipo A Pérdida apicocoronal Tipo B Pérdida vestibulopalatina Tipo e Pérdida en ambos sentidos (apicocoronal y vestibulopalatino) ProfUndidad del defeCto i' [ Leve < 3.o1Sfofó. Clase III Pérdida de tejido.0 .(vestibulopalatino) (Fig.. tanto en altura como en grosor (apicocor 0nal y vestibulopalatino) (Fig.0 a 6.

El formato del colgajo debe ser trapezoide y de ser posible la dimensión de la preparación debe ser mayor (aproximadamente 30%) que la cantidad de tejido que se va a aument~r en la región vestibular del reborde.Aumento del Reborde Alveolar con En este momento se deberá determinar: o el volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos. ' Esta técnica deja expuestos tejido óseo o una fina . basándose en la utilización de la porción palatina del área receptora como tejido donante para aumentar el volumen gingival de la superficie vestib'ular en rebordes que presentaban alteraciones morfológicas (Cuadro 10-3). en donde se crea un espacio en el tejido conjuntivo supraperióstico para recibir el injerto. Una vez confirmada la estabilidad del injerto. para que la relación entre el tejido gingival y el póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. del instrumento de Kirkland o con fresas diamantadas en alta rotación. de ser necesario se hacen suturas simples adicionales para unir el colgajo a los bordes de la he~ rida. De acuerdo con la dimensión de la eminencia radicular que existe a ambos lados del defecto. O la selección del (las) área(s) del tejido donante. se determina la longitud del pedículo. Elpedículo es rotado de palatino hacia vestibular.2 La técnica original propone inicialmente la preparación de la región donante por medio de la remoción del epitelio del tejido gingivallocalizado en la porción palatina adyacente al defecto. Técnicas Quirúrgicas para la Preservación y Reconstrucción del Reborde con Injertos de Tejido Blando Técnica en "rollo" En los años 80 se promulgó la realización de este procedimiento de inserción. que proporcionará el aumento en el sentido apicocoronal. lo cual puede hacerse por medio de una hoja de bisturí. 31 La divulsión y elevación del tejido donante palatino deberán ser hechas por medio de la obtención de un pedículo de grosor parcial o total. La porción Blando desepitelizada del pedículo es doblada y colocada en su nueva posición por medio de sutura en colchonero vertical. la opción dependerá del grosor tisular de esta región y de la cantidad de tejido que necesita el área receptora para alcanzar un contorno adecuado.1. O la(s) técnica(s) quirúrgica(s) elegida(s) para el caso. O el número de procedimientos necesarios (único o múltiples).Capítulo 10 . Esos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo alcanzar la mejoría o el restablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar. para compensar la contracción que ocurre en el injerto después del periodo de cicatrización y remo delación.

. Nutrición favorable (pediculado).::../ . Incomodidad en el área donante... 10-2A aL). ya que posteriormente ocurrirá su relleno con tejido de granulación seguido de la epitelización y cicatrización de la herida (Fig.. Ventajas _.. Pequeño o moderado volumen del tejido d 0nante. .pequeñas o moderadas.capa de tejido conjuntivo en la región donante. Nivel medio de dificultad. Por la técnica de "la trampilla" se obtiene el pedículo de tejido conjuntivo y después de que este es posicionado en la porción vestibular.. Las contraindicaciones se determinan cuando el tejido gingival palatino es fino ( 2..6 mm. .. como para evaluar prequirúrgicamente si ese espesor es suficiente para llenar el defecto. . la región palatina expuesta es recubierta por el pedículo de tejido epitelial remanente (Figs.. Bajo costo.22 El grosor del tejido epitelial gingival es de aproximadamente 0. se sugirió la disección del colgajo palatino.". Coloración y textura de los tejidos compat ibles con áreas adyacentes Eliminación de un segundo lecho quirúrgico (donante). Ventajas y desventajas de la técnica en "rollo". No se favorece una correlación adicional de otros defectos mucogingivales. 10-3A a J).. . que pueden ser protegidos inicialmente con cemento quirúrgico.. Cuadro 10-3.0 mm)36y en defectos avanzados debido a la limitada cantidad de tejido donante.... de preferencia envolviendo el área proporcional a uno o dos dientes en una región de implantes... favoreciendo la optimización del resultado estético.... En un intento por minimizar o eliminar este problema. Alta previsibilidad del resultado. lo cual nos sirve de referencia tanto para saber la cantidad de tejido que debemos disecar... 33 La técnica en "rollo" está indicada en deformidades del reborde (Clase 1).. Extensión limitada del área receptora. preservando el epitelio..

. "". Fig. lO-lB. Diseño esquemático . " \.Clase lI. lO-lA.'-./ CiruÉ!!á=tica ~eriodontal J . .Clase I. lO-le.. \t .Clase III. ~ """--Fig. " Fig. Diseño esquemático ./ '-. Diseño esquemático ...

I ~ lB Fig. Fig.. .. 10-2D.. 10-2J Fig.".::. ". ¡¡.'0 ¡. II~ ~"'C' ~ 1::1 '"'' "'~' ~ IZI~' n=JI ..1 II1II ~ IIJ" 111 ~ IIJI . 10-2C.de Al~a~n Tejido '''ndo .. ~ ¡.--. ".¡s.. . " " "' ... 111 ~ ~(.. 10-2D Fig.¡ . ..~ . ~~ ~Reb".-.~ I~"""'" .. 10-21 ~".I\." Fig. .¡¡ ~r . 10-2L Fig.. 10-2E Fig. 10-2A. -1!!i!JJ!i....J .'L Cap~o. Fig.. 10-2K Fig. 10-2F . 10-2E.'0 .JI1P' 'o'." . Fig. vestibular. " .[ ~ ---~ I ~ ." -.". " " ~ "".~ ..b*. 10-2A Fig. . Fig. 10-2H Fig.. 10-2B Fig. ~ ] --w.-.¡.10-2B. Fig. r ~ I f ". 10-2C Fig. 10-2G Fig." .

Vista inicial.vista palatina. Sutura . 10-2H. 10-2J. 10-21. Técnica en "Rollo" . 10-2F. Fig. 10-2K. Colocación de cemento quirúrgico Coe-Pak@ para proteger el área donante.Incisiones iniciales. Fig. Postoperatorio final (3 meses).Reborde Clase 1. Resultado final. Nueva conformidad del reborde. Vista inicial. 10-2L. Fig. " . Fig. 10-2G.vista pala tina (7 dias). Postbperatorio inicial. Postoperatorio inicial. Fig. Obsérvese que se preservaron las papilas.vista vestibular.Fig. Vista inicial. después de que el tejido conjuntivo fue "enrollado" de palatino hacia Sutura. Fig.vista vestibular ( 7 dias).Reborde Clase 1.

vista vestibular. lar. lO-3D Fig. Suturas . 10-3B Fig. Fig. Vista inicial. Fig. Obsérvese la cobertura del área donante por tejido epitelial. Fig. no manteniendo así una región sangrante. Fig. 10-3C. 10-3E Fig. 10-3H . Vista inicial. 10-3J. 10-3B. 10-3H. Fig.-:-1 Fig.reborde Clase 1. 10-3A Fig. Postoperatorio inicial. 10-31 . lO-3D. 10-3C Fig.vista palatina. Incisiones iniciales . Fig.vista palatina.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. Fig.vista vestibular. El tejido conjuntivo será" enrollado" de palatino para vestibuFig. 10-3F. Incisiones iniciales . 10-31. Fig. Suturas . 10-3A. 10-3F Fig. 10-3G. Tejido conjuntivo ya adelgazado y mantenido en su pedículo. Resultado quirúrgico final. 10-3E. Fig.

10-4A a 10-6G).21. Otra consideración a tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido necesaria para aumentar el volumen. se hace la preparación del lecho receptor por medio de una incisión lineal ejecutada en la cresta del reborde que se extiende en dirección a las superficies proximales de los dientes adyacentes al defecto. propiciando así un espacio para la inserción del injerto. Se crea un espacio en la porción vestibular del defecto.D35espués de la remoción del injerto. preservando las papilas. Se coloca en posición el injerto libre de tejido conjuntivo y se recubre por el colgajo.1O. Esta va acompañada por dos incisiones relajantes paralelas que se extienden próximas o más adelante de la unión mucogingival.16 Las variaciones en la técnica están relacionadas a las incisiones en el lecho receptor. en donde será adherido el injerto. dado que la estabilidad de la cicatrización . disminuyendo la posibilidad de cicatrices y aumentando la nutrición de los tejidos. que en defectos más extensos podría requerir de más de un procedimiento.Capítulo 10 . sin tocarlas. El procedimiento descrito originalmente se inicia por la obtención de un injerto libre de tejido conjuntivo. En los defectos moderados a grandes. En la porción palatina. mientras que en la porción vestibular se obtiene de grosor total. se preservan las papilas haciendo un colgajo en sobre. para que las papilas no sean incorporadas en el colgajo.Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Técnica de injerto conjuntil'o subepitelial En 198015se describió por primera vez la utilización de un injerto compuesto exclusivamente por tejido conjuntivo como material de relleno en el tratamiento de defectos de reborde. sugiriéndose la realización de una incisión horizontal de 10 a 15mm de longitud localizada más palatinamente en relación a la cresta del reborde. se debe hacer una disección extensa del colgajo para promover la movilidad de los tejidos.14 En la actualidad. se hace una incisión horizontal localizada en la porción palatina. facilitando el recubrimiento del injerto. que es suturado seguidamente para promover la estabilidad (Figs.12. que puede ser removido del paladar. junto con las incisiones intrasurculares en los elementos adyacentes al defecto.30.32 Este procedimiento está indicado para defectos Clase 1de pequeños a grandes. De esa manera. Se recomendó hacer incisiones bilaterales relajantes conectadas a la incisión horizontal para dar movilidad al colgajo. con el objetivo de mejorar la relación póntico / tejido gingival por medio del reestablecimiento del contorno de la porción vestibular afectada por el problema (Cuadro 10-4).15. siendo indicada para defectos de Clase 1a III. se realiza el colgajo de grosor parcial hasta el ápice de la cresta. debiendo ser hechos en intervalos de 3 meses6. que es confeccionado en grosor parcial. que no presenta incisiones relajantes. de la tuberosidad o en cirugías de eliminación de bolsas periodontales localizadas en la porción pala tina.

ocurre en un periodo de aproximadamente 2 meses. También se ha propuesto en la actualidad la utilización de una matriz dérmica acelular (Alloderm@) como material de injerto, demostrando un aumento considerable del volumen en defecfos del reborde. Este producto es una alternativa, eliminando la necesidad de una segunda área donante para obtener el injerto de tejido conjuntivo. Además de la anterior ventaja, el material presenta otras como: coloración y cantidad ilimitada de tejidoS (Figs. 10-7A a 10-7R). Cuadro 10-4. Ventajas y desventajas de la técnica del ITCSE. ¡ El primer reporte bien documentado de esta técrÜca fue descrito en 1979, cuando se corrigió una deformidad del reborde en un área estética para la posterior confección de una prótesis fija.19 Algunos años más tarde, se propuso la reconstrucción de defectos Clase 11utilizando injertos gruesos de epitelio conjuntivo, como veremos a continuación. 23 Después de la administración de anestesia local, se recomienda la preparación del lecho receptor por medio de la remoción del epitelio de toda la región que va a ser aumentada, creando un lecho de tejido conjuntivo con superficies vasculares expuestas para recibir el injerto. Por lo tanto, se debe evaluar con cautela el uso de la solución anestésica para causar vasoVentajas .Coloración y textura de los tejidos com pati. bles con áreas ad yacentes. .Nutrición favorable (pediculado). Posibilidad de tratam iento en áreas extensas. .Posibilidad de corrección adicional de otros .defectos mucogingivales. Alta previsibilidad del resultado. .Bajo costo. Desventajas ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas. Incomodidad postoperatoria en el l echo donante. .Avanzado grado de dificultad.

constricción local y de ser posible, se debe realizar a distancia para no comprometer el suministro sanguíneo. La remoción del epitelio debe ser hecha siguiendo las técnicas expuestas con anterioridad o por la secuencia de incisiones paralelas con aproximadamente 2,0mm de distancia, perpendiculares a la cresta (vestíbulopalatina), penetrando al máximo en el tejido conjuntivo.38 En caso de que el defecto no contenga las papilas me sial y distal, se aconseja preservar las mismas sin desepitelización o incisiones debido a la nobleza estética de estas regiones. La cantidad requerida para realizar el injerto se determina por el volumen coronoapical necesario para llenar la extensión mesodistal del área. En determinadas situaciones de defectos avanzados, de ser necesario, se repite el procedimiento en intervalos de 2 a 3 meses.29 Los injertos gingivales onlay son variaciones del injerto gingivallibre, con mayor grosor, removidos de forma parcial o total de la región del paladar.29 Se debe evaluar previamente el volumen del tejido, determinando la cantidad disponible para ser utilizada y el número probable de procedimientos. Si el tejido es delgado, la técnica no será viable. Al contrario de lo que sucede con el injerto gingivallibre, el tejido adiposo puede ser adicionado al injerto onlay para aumentar su volumen y favorecer por tanto el resultado. 36 Una vez obtenido el injerto, se debe adaptar el mismo en la forma más íntima posible al tejido conjuntivo del área receptora. El tejido debe tener el tamaño exacto del área receptora, por lo que podrían necesitarse algunos ajustes en los márgenes, para una adaptación adecuada. La estabilización e inmovilización del injerto, combinando técnicas de sutura horizontal tipo colchonero y suturas periósticas, permite también disminuir el espacio entre los tejidos, eliminando o reduciendo la formación de coágulos que podrían retardar o perjudicar el proceso de cicatrización. Esta técnica está indicada para las deformidades del reborde Clase 11.Su posible contraindicación está relacionada a la insuficiencia de tejido donante (Cuadro 10-5). Al observarse en algunas situaciones que determinadas deformidades presentaban una reabsorción acentuada, no solo en la porción vestibular, sino también en la cresta del reborde, se sugirió la inserción de un injerto de tejido conjuntivo con una banda de epitelio (Cuadro 10-6).25 El área receptora puede ser preparada tanto en "sobre" como por un colgajo trapezoide con incisiones relajantes.31 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 10-5. Ventajas y desventajas del injerto onlay. Cuadro 10-6. Ventajas y desventajas del injerto interposicional. Siempre que sea posible, deberá optarse por la técnica del" sobre", comenzando por una incisión localizada

ligeramente pala tina a la cresta del reborde y que se extiende a los dientes adyacentes al defecto. Seguidamente, se hacen incisiones intrasurculares en la porción vestibular de esos dientes, para facilitar la elevación del colgajo, que puede ser de grosor parcial o total. Se delimita la extensión y el volumen del injerto que, inmediatamente después de ser obtenid07,16es insertado en el espacio creado, de manera que la porción de tejido conjuntivo permanezca interna en el "sobre" y la porción del epitelio quede expuesta al medio bucal, con sus márgenes adaptados a los márgenes del colgajo. En el caso de que la necesidad de aumento de volumen sea solo vestibulopalatina, el injerto deberá ser suturado al nivel de los márgenes del colgajo, pero sise presentara también una pérdida pequeña o moderada en el sentido coronoapical, el injerto deberá mantenerse encima del tejido epitelial adyacente.25.28 Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adicionales en la misma intervención. .Buen pronóstico. .Bajo costo. Desventajas .Coloración diferente de los tejidos adyacentes. ..Posibilidad de necrosis del injerto. Necesidad de dos áreas quirúrgicas. ..Incomod idad postoperatoria. Grado medio de dificultad. Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adiciona. les en la misma interven.ción. Alta previsibilidad de re.sultados. ..Nutrición favor able (pediculado). Bajo costo. Desventajas .Coloración y morfología de los tejidos adyacentes eventualmente insatisfactoria (necesi. dad de corrección). Grado avanzado de dificultad. ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas . Incomodidad postoperatoria en el lecho donante.

Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Blando Esta técnica está indicada en defectos pequeños a moderados Clase I y Clase n. Técnicas asociadas: interpuest%nlay A consecuencia de la complejidad en el tratamiento de las deformidades avanzadas del reborde, se desarrolló una asociación de las técnicas de los injertos interposicional y onlay.20.30 Se hace una incisión horizontal localizada ligeramente en dirección vestibular con relación a la cresta del reborde y se extiende a los dientes adyacentes al defecto, conectada a incisiones relajante s unilaterales o bilaterales, para dar movilidad al colgajo confeccionado con grosor parcial. El colgajo puede o no envolver las papilas interproximales, dependiendo de la extensión y necesidad del tejido que se va a aumentar. El epitelio remanente sobre la cresta y una porción del paladar son removidos para exponer un lecho de tejido conjuntivo sangrante, de la misma manera que en el procedimiento de injerto onlay. Se determinan el volumen y el diseño de injerto necesarios y se inicia su obtención en la región de escogencia que, en esta situación, generalmente se localiza en la región del paladar'entre los premolares y el primer molar, debido al volumen de tejido conjuntivo presente en esta área. Se aconseja la utilización de guías confeccionadas después de la preparación del lecho receptor. El injerto debe presentar una porción con solo tejido conjuntivo y otra con tejidos conjuntivo y epitelial, de acuerdo con la necesidad del volumen que va a ser reestablecido, pero con un grosor adecuado. Se coloca el injerto en el lecho receptor, adaptando el tejido a los márgenes del colgajo, en donde será estabilizado por suturassimples y periósticas.2O Se han propuesto alteraciones en el lecho receptor, tales como la confección de un colgajo en sobre sin incisiones relajantes, incluyendo las papilas.31 Siempre que sea posible, esa forma de colgajo debe ser la de elección, debido a las ventajas descritas anteriormente. Las indicaciones para esta técnica son defectos severos Clase n y Clase III. Sus indicaciones posibles están relacionadas con una insuficiencia de tejido donante. Condicionamiento de los Tejidos Gingivales Usualmente, al paciente que va a ser sometido a cualquier intervención quirúrgica para el aumento del reborde, se le coloca previamente una prótesis provisional, que en la mayoría de los casos, por motivos estéticos, se encuentra sobrecontomeada y alargada en la región del (los) póntico(s). Inmediatamente después de la realización del procedimiento, el reborde presenta un contorno nuevo, obtenido debido al injerto y al edema local, no permitiendo la adaptación de la prótesis provisional. En ese instante, se debe realizar un desgaste en la región cervical del póntico, hasta que el mismo toque ligeramente

el tejido gingival. Si se presentara la necesidad de rebase utilizando resina acrílica, después del rebase y la remodelación, la región cervical del póntico deberá tener una forma ovoide, con aspecto de "punta de bala" y con una superficie extremadamente pulida. Esas características de los pónticos, además de favorecer la estética, disminuyen la acumulación de placa bacteriana y permiten al individuo mantener una higiene adecuada. El primer contacto entre el póntico y el tejido gingival inicia el desarrollo de una nueva configuración del área o áreas edéntulas. Como el proceso de cicatrización está en evolución, será necesario hacer rebases sucesivos del provisional, de acuerdo con las necesidades, causando la compresión de los tejidos periodontales, moldeando la forma del reborde de acuerdo con el contorno requerido.34 Histológicamente, se observó que en las áreas en donde los pónticos ejercen presión sobre los tejidos, se presenta una capa de epitelio más fina, aunque no haya alteración alguna del tejido conjuntivo.37 Esto puede explicar el hecho de que en estos sitios encontremos un tejido rojizo, dado que la presencia de una capa delgada de epitelio hace que el sistema vascular sea más visible. Conclusión Los procedimientos quirúrgicos descritos en este capítulo tienen como objetivo lograr la mejoría o el reestablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. En la actualidad, la demanda estética requerida por los pacientes nos lleva a la necesidad de corregir tales deformidades antes de la realización de las prótesis, ya sean estas fijas o sobre implantes. Aunque en la literatura no existen estudios longitudinales, se siguen desarrollando y presentando innumerables técnicas, mostrando resultados generalmente previsibles y proporcionando el soporte para que sean ejecutadas clínicamente.

-- -- Estética en Periodoncia Cimg¡:!!"'~a~od , '11 - _.~ T~~~Fig. 10-4A Fig. 10-4B Fig. 10-4C ---,r 11 ..\ , ~, Fig. 10-4D Fig. 10-4E Fig. 10-4F .~:-- ~.o;;¡ --, lIS I ~ ~! ":~~ . '" Fig. 10-4G ~Fig. 10-4A. Fig. 10-4B. Fig. 10-4C. Fig. 10-4D. Fig. 10-4E. Fig. 10-4F. Fig. 10-4G. Fig.10-4H. Fig. 10-41. Vista inicial - reborde Clase 11- dientes 13 a 21. Vista palatina. Incisiones iniciales. ITCSE removido del área edéntula adyacente y posicionado. ITCSE siendo colocado en su posición. ITCSE en su posición. ITCSE en posición y suturado. Sutura del área receptora. Suturas de las áreas donante y receptora. \. Fig.10-4H. Fig. 10-41

[" 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Fig. 10-4J Fig. 10-4K Blando .w -~.~~ Fig. 10-4L Fig. 10-4DM Fig. 10-4N Fig. 10-40 Fig. 10-4P Fig. 10-4J. Cirugía finalizada. Fig. 10-4K. Confección de la prótesis provisional. Fig. lO-4L. Prótesis provisional. Fig. 10-4M. Prótesis provisional. Fig. 10-4N. Rebase. de los pónticos para unafo.l'ma ovoIde. Fig. 10-40. Prótesis provisional instalada. Fig. 10-4P. Vista inicial. Fig. 10-4Q Y R. Resultado final. Fig. 10-4R

Postoperatorio inicial del área donante. ID-SE. Fig. ID-SE Fig. Fig.incisiones iniciaFig. 10-SF. 10-SD Fig.t ~I . 10-SG. 10-SD. Suturas ell el área receptora. Vista . Fig.Estética en Periodoncia y Plástica Periodontal . Fig. 10-SA. VistainiciaI~ el paciente presentaba esta prótesis. Fig. 10-SG Fig.dientes 21 al 23.inicial'. 10-SH Fig. A Fig.. Fig. ITCSE. ID-SI. 10-SF Fig. Fig. les. ITCSE posicionado.dientes 13 a 11.reborde Clase III. lO-SIl.incisiones iniciaÁrea donante. ID-SI . Fig. 10-SB. les. 10-SC Fig. 10-SA Fig. ID-Se. Primer estadío quirúrgico . Primer estadío quirúrgico .

Fig. Fig.Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando Fig. 10-5R . Injerto posicionado.Capítulo 10 . Elevación del colgajo. Fig. Fig. 10-5M. 10-5L Fig. 10-50 --. 10-5J. Remoción deLtejido epitelial.10-5P Fig. 10-5J Fig. Fig. 10-5L. Fig. 10-5N Fig. Suturas. 10-5K. Fig. ITCSE removido.l0-5P y Q. Incisiones en el área donante. 10-5N. Colgajo dividido. 10-5Q Fig. 10-5M Fig. 10-5R. Fig. 10-50. Fig. Vista inicial.

..vista oclusal.. '" 11 ...d. . 10-5V ~ rb ~ . Fig.. . Fig.-. ...-. lO-SS. Fig. Resultado final.iIj a 111 ~ Fig. :.. Resultado final.... j Fig. !:II ~~ m .10-5X 8 i¡ . Vista lateral después de la colocación de una nueva prótesis provisional..:. 10-5W. 10-5X. Vista oclusal.:¡ . Fig.. 10-5T Fig. . Vista inicial.. e ti! .. Fig. Resultado final entre los dientes 13 y 23. 'O Fig. lO-SS Fig.--..c. Fig. lO-SU . 10-5V.""j Fig.J ~~ a 111 111 t Fig. 10-5W III~ ~!tIIJ .. Resultado final.. con pónticos ovoides. 10-5Z. 10-5Y. l1li a ~ w ~ ""'""'. 10-5T YU. Fig... \. 10-5Y .

Resultado final ~vista vestibtilar.vista vestibular.10 . 10-6D T Fig. 10-6E Fig.Aumento del Reborde Alveolar con Blando mFi1g0. 10-6F Fig. Fig. Fig. Fig. -6A Fig. 10-6G. Resultado final con provisionales . 10-6D. 10-6C. Resultado final con provisionales . 10-6G Fig. Resultado final-. Vista inicial. 10-6E. 10-6F. Vista inicial. .vista oclusal. Obsérvese el reborde del diente 12. Fig.vista oclusal.10-6B Fig. Fig. 10-6A YB. 10-6C Fig.

. 10-7D. Fig. 10-7C. Fig. 10-7C Fig. 10-78.7A.reborde Clase n. Manipulación del colgajo de grosor parcial. Alloderm@ en posición. Obsérvese que se preservaron las papilas. Postoperatorio inicial. Incisiones verticales y colgajo de grosor parcial.Fig. Fig. Vista inicial . Fig. 10-71 Fig. 10-7H. en esta ocasión sobre la cresta del reborde y cUfvada hacia palatino.10. Fig. 10-78 Fig. Fig. Incisión inicial. 10-7E. Suturas realizadas. 10-7D Fig. 10-7G Fig. 10"71. 10-7E Fig. Fig. 10-7G. Fig. Visfainiciatde paciente con su antigua prótesis instalada y las deformidades del reborde. 10-7F Fig. Vista laferal de los provisionales. 10-7A Estética en Plástica Periodontal Fig. 10-7F.

10-7M Fig.. 10-70.dientes 22 Fig. Incisiones iniciales. 10-7Q. 10-7N Fig. 10-7R .-.0-7J Fig. a25. 10-7P. Fig. Postoperatorio con nueva prótesis provisional. Fig. 10-70 Fig. Fig.Fig1. Fig. 10-7J..reborde Clase I. AHoderm@siendo colocado en posición. 10-7L. Vista inicial de la'prótesis mal adaptada. al1. Fig. 10-7K. taL Fig. 10-7M. Vista inicial . Suturas realizadas.dientes 14 Postoperatorio con nueva prótesis provisional . t' Fig. 10-7L Fig. Fig.Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando --_c. . Fig.vista fronPostoperatorio con nueva prótesis provisional . 10-7P ~ r .J. 10-7N. 10-7R.10-7K Fig. Incisiones y desprendimiento del colgajo.

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..Capítulo 11 TrataIniento del Exceso Gingival: AUInento Estético-funcional de la Corona Clínica at~'~ ~ Im . ' R " J 't m Q 111 '" ~" ..

2. desgaste o extrusión. Un error en esta etapa podría causar resultados insatisfactorios y en algunos casos pudiera causar complicaciones graves. Esto pue_de ocurrir debido a que el margen gingival está localizado en una región que no está protegida por el recorrido de los alimentos a causa de la convexidad de la corona. l1 El tratamiento de la sonrisa gingival. es una erupción pasiva alterada. sino también funcionales.11 Tratallliento del Exceso Gingival: AUlllento Estético-funcional de la Corona Clínica Tratamiento de la Sonrisa Gingival If Con mayor frecuencia cada día.givales).1. Durante ese proceso. que irán a colaborar en el mantenimiento del proceso inflamatorio. como la exposición radicular. La principal causa de este problema. también denominada retrasadao retardada. la velocidad o cantidad de la erupción activa debe acompañar el desgaste oclusal. Cuando los dientes alcanzan sus antagonistas durante la erupción activa. que presenta indicaciones precisas.14 Es prioritario un diagnóstico rápido de la etiología de la sonrisa gingival (ver Cuadro 11-1). vamos a hacer una breve revisión conceptual del proceso eruptivo. El exceso gingival no solo causa problemas estéticos. el complejo gingival acompañará la erupción activa y no habrá exposición radicular.5 De esa manera. a lo largo de los años de desgaste dental. se mantiene constante la distancia entre la base del epitelio de unión y el ápice de la cresta alveolar. En teoría.s Erupciónactiva:movimiento oclusal del diente. como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su colaboración con una enfermedad gingival. Erupción pasiva:se caracteriza por el desplazamiento apical de la unión dentogingival. Por ello. en muchas ocasiones el exceso gingival puede dar lugar a la formación de seudo-bolsas (bolsas giri. A medida que esto ocurre. la erupción activa podrá ser continua y será regida por la atrición.6. aumenta el tamaño de la corona clínica. Una vez que los dientes entran en contacto oclusal. el surco gingiv~l o el epitelio de unión están aún sobre el esmalte y la corona clínica corresponde a aproximadamente 2/3 de la corona . emergiendo de su cripta en la encía. preservando así la dimensión vertical de la dentición. De la misma manera.s. relacionada a los procedimientos periodontales. también ha sido ejecutado exitosamente por la cirugía plástica periodontal.lo. Es fundamental la importancia del impacto gingival en este contexto. tanto pacientes como odontólogos muestran un interés creciente en la estética de la sonrisa. o sea.7. ocurre posicionamiento del hueso en la cresta y del cemento y hueso en el ápice y la bifurcación de los dientes.

ente hasta la unión cemento-esmalte. La unión dentogingival está localizada en el esmalte. Históricamente. n.aún después de la fase adulta.anatómica. extendiéndose coronalrri. ocurre un fenómeno denominado "erupción pasiva retrasada" (Cuadro 11-2). . La unión dentogingival está localizada tanto en el esmalte como en el cemento. III. IV. Este estadía p¡uede ser considerado como patológico y no como fisiológico. La unión dentogingival está en el cemento y hay exposición radicular como resultadüde una migración continua de la unión dentogingival hacia apical.4 Cuando la unión dentogingival permanece en el estadía 1. La unión dentogingival está localizada completa mente en el cemento. la erupción pasiva fue dividida en cuatro estadíos5: I.

Localización de la UCE en relación a la cresta ósea normal . .3-4 mm de P.Variación.UCE no detectable . Tratamiento .5. . anatómica (dientes pequeños) "' Empción pasiva atrasada TipoI Tipo II A B A B Gingi vectomía Colgajo apical trasladado Osteotomia Osteotomia .Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 11-1. Tamaño normal del labio superior (18-21mm) Sobrecrecimiento maxilar o Aspectos clínicos Longitud de la corona clínica normal superior ¡ Discrepancia del margen gingival por malposición dental lZéstaurarincisal Diagnóstico . Sonrisa gingival: diagnóstico y tratamiento.1-2 mm de ES.Hueso al nivel de la UCE .Desgaste incisal (dientes localizados) .

Analizar el tamaño medio de los dientes . 1 a 2mm más coronal que en los incisivos centrales y caninos (Fig. el rehabilitador deberá efectuar una planeación de la posición ideal del margen gingival.Tratamiento del Exces-o-Gi-ngival: Aumento Estético-funcional de la C orona Clínica -Cuadro 11-2. . Incisivos laterales: 9 a 11 mm (Fig. .Bajo: el labio cubre parte de los dientes superiores.. se convierte en una constante. Una vez desgastado. 11-2) Proporción del alargamiento: anchura =10:8mm Coincidencia de la línea gingival (cénit) con el bermellón del labio Considerando una línea del labio medio. haremos una revisión de algunos parámetros de la sonrisa:13. O Tipo de sonrisa: . Una vez determinada la posición incisal de los dientes. Idealmente. La posición del margen gingival se hace gradualmente más coronal de premolares a molares. Consideraciones determinación. ideal del diente Las directrices siguientes son útiles al clínico que pretende alterar la longitud de los dientes anteriores': Establecimiento de la posición del ángulo incisal Coincide con el bermellón del labio inferior cuando el paciente está sonriendo. 112). para que haya una sonrisa armoniosa. los márgenes gingivales deberán estar proporcionales.3 A continuación. diente a diente.16 O Línea gingival: una tangente que corre a través de los pónticos gingivales (márgenes) más altos (apicales) de los incisivos centrales y caninos superiores. la mayoría de los pacientes muestra hasta los primeros molares. molar a molar. está en el centro.Medio: borde bermellón del labio en la línea gingivalo próximo a ella (considerado ideal). O Línea del labioo líneade lasonrisa:se evalúa cuando el paciente está con su sonrisa máxima. En los incisivos laterales. . deberá estar paralela a la línea bipupilar y a los ángulos incisivos. Posición de la UCE En casos de rehabilitación del área anterior con coronas o carillas. Por lo tanto. En su sonrisa total. O Posicióny forma de los márgenesgingivales: el punto más alto del contorno gingival está en el ángulo distal de los incisivos centrales y caninos. pudiera haber ocurrido una erupción activa y la unión cementoesmalte (UCE) podría estar más coronal que en un diente en el que no hubo desgaste. Clasificación de la erupción pasiva retrasada.Alto: exceso gingival. los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos superiores deben tocar el borde bermellón del labio superior.I Capítulo 11.11-1). . Analizar posibles desgastes. Incisivos centrales y caninos: 11 a 13 m m (Fig.

Tipo 1 . 11-3 y 11-4). Planeación del Aumento Estético de la Corona Clínica Utilizando el esquema presentado anteriormente (Cuadro 11-1).Dimensión del margen gingival B. Cresta alveolar casi al nivel de la hasta la unión mucogingival unión cemento-esmalte dentro del parámetro normal . los dientes con corona clínica corta y profundidad de sondaje mayor o igual a 3 mm pueden presentar una indicación para cirugía plástica periodontal (Figs. puede obtener los provisionales para el paciente.Dimensión ápico-coronal de la A. 12).haciendo un estudio en articulador para determinar la posición correcta de la incisal con relación a la estética y la función (guía y dimensión vertical). podremos determinar cuál es el ~ratamiento indicado para una sonrisa gingival. Por medio de un encerado de diagnóstico. En resumen. que servirán como simuladores del resultado final y también como guía quirúrgica para el periodoncista (ver Cap. Distancia de la cresta alveolar a la encía mayor que lo normal unión cemento-esmalte 2mm Tipo 11.

en una encía sana.-=:. el sondaje suministrará el posible aumento real. Esta pudiera no ser visible o fácilmente discemible en dos circunstancias: la primera. En esas condiciones. cuando su suavidad hace imperceptible su identificación táctil. es importante localizar primero la UCE. Fig. manteniendo el margen gingival en el nivel o ligeramente coronal a la UCE. no pudiendo distinguir la transición entre la corona clínica y la raíz. De ahí la importancia del sondaje sin anestesia..e_n Pe~odo~cia y Cirugía Plástica Periodontal rl 11 Fig. Tamaño medio de los dientes anteriores. 11-4. ..'. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición de banda gingival excesiva.:': Fig.1 =~. Secuencia del examen. la sonda penetrará en el surco y epitelio de unión. De esta manera. en tres puntos vestibulares (1er sondaje) El objetivo del procedimiento quirúrgico es la exposición de toda(s) la(s) corona(s) anatómica(s) del (los) diente(s). " 0.-A~ . 'II! .¡'~" "'. Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición excesiva de banda gingival Cuando la cresta ósea está en el nivel de la UCE. transfiriendo las anotaciones para la ficha. deteniéndose en la unión o inserción conjuntiva (que ocurre en la raíz). cuando la cresta ósea está prácticamente en su nivel. diagnóstico y planijicación o Identificacíónde lasonrisagingival (Figs. 11-1. siendo éste el límite real del aumento. Ejemplo A: . . ". 11-3. además de identificar el nivel de la cresta ósea. 11-2. Sin embargo. podemos utilizar una sonda periodonta!. cuando la segunda condición previamente mencionada coincide con una cresta ósea más apical.~~~tic:. segunda. I f!J'¡. a... ~ .-Fig. de forma suave. El marcado representa el punto más alto de la encía (Cénit).0. ~ .. o Sondajecon anestesia local (2° Sondaje) En esta etapa. el sondaje pudiera forzar un aumento mayor de lo real.. . 11-3 y 11-4) O Sondaje del surco gingival: sin anestesia. determinando una posible necesidad de osteotomía o de cuánto se debe remover. haciendo una anotación de las medidas de los dientes que van a ser aumentados.

1er Sondaje =3 mm 2° Sondaje = 5 mm (sin necesidad de cirugía ósea). .

Sondaje = 3 mm (probable osteotomía de 2 mm) o Toma de radiografías periapicales de la región Con el fin de evaluar el nivel óseo¡ es importante hacer un estudio comparativo de los sondajes con las radiografías. Opción: encerado de las carillas en los límites establecidos y prensado con acrílico incoloro. Opción: se toma el color de los dientes del paciente. ya que el sondaje muestra un surco normal. Se hace el encerado de las carillas¡ de acuerdo con los límites establecidos¡ unidas por las caras oclusal y palatina. o Obtención de modelo en yeso del arco que va a ser trabajado Transferencia de los datos obtenidos para el modelo Se debe marcar el nuevo cénit gingivat que será el sitio de las incisiones primarias y utilizar las tres medidas del primer sondaje de cada diente¡ para hacer un contorno elíptico¡ obedeciendo los principios de la forma y posición del margen gingival y preservando la región de las papilas. A pesar de las limitaciones de las radiografías¡ estas ayudarán a determinar si la osteotomía es necesaria o no.: esta incisión no es profunda.final simulado.12. Se prensan las facetas en el color de los dientes (se aprovecha para que el paciente vea el tamaño y aspecto final de los dientes). O Incisión mesodistal biselada en las bases de las papilas. Estético-funcional de la Corona Clínica 3". Fig. De esta manera el paciente podrá dar su consentimiento final para la realización de la cirugía. 11-5. O Incisión intrasurcular y remoción de los" collares" gingivales. Obs. Se debe resaltar la importancia de que el paciente visualice en la fase prequirúrgica el resultado .9.15 Técnica Quirúrgica o Posicionamiento de la guía quirúrgica. solo se marca el contorno.11. El paciente presenta sonrisa gingival: en éste caso¡ no se indica el aumento de la corona. Opción: placa de acetato al vacío (1 mm)¡ recortada en los límites preestablecidos (desventaja: el recorte de la placa no es muy preciso¡ pudiendo comprometer la incisión primaria). . Y esto se puede lograr por la primera opción de laboratorio. 2". O Incisión en bisel interno¡ a partir de la marcación¡ hasta el tejido óseo.Tratamiento del Exceso Ejemplo B: 1er Sondaje =3 mm 2°. O Incisión primaria¡ contorneando la guía quirúrgical utilizando una hoja nueva para cada dos dientes. Fase de laboratorio para la obtención de la guía quirúrgica la.

Hacer los posibles acabados. Cuando esta no está presente¡ como en el caso de preparación para corona totat utilizar la guía para acompañar el contorno de la misma.O Elevación del colgajo de grosor total. 11-6A a 11-9F). Crear el espacio necesario para la inserción conjuntiva y epitelial (2 mm de la UCE hasta la cresta ósea). O Osteotomía¡ utilizando instrumentos de rotación¡ finalizando con cinceles y curetas. O Sutura: colchonero vertical en las extremidades del colgajo con las papilas. O Adaptación del colgajo¡ y con una sonda sobre el mismo¡ darle el espacio de 3 mm (1 mm para el surco gingival). Dar el contorno correcto a la cresta¡'acompañando la UCE. ~ . Suspensorias¡ligeramente coronales a la unión mucogingivat en la región central de los dientes (Figs.

¡piciales. Cirugía concluida. Fig.11-6G.Fig. 11-6E Fig. 11-6D Fig. 11-6H Estética en Periodoncia Plá. Fig. Fig.'11-6H. Sonrisa gingi\lal: dientes cortos y exceso de altura gingival. 11-6G Fig. Fig. 11-6C a E. 1l~6A. . Il-6)3'.stica Periodontal Fig. Vista ipic¡alde la sonrisa gingival. Postoperatorio ipieial. Vista inicial. Fig. 11-6B. Indsiones.

11- Tratamiento del Exceso Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Hg. 11-61. Resultado final, comienzo de la cicatrización. '" o '=" 11 Fig. 11-61 '\ ) liI 111 111 11 a d/iI \, . / el IJI la I aB "

~léti" !nP~od~day Cirugía P¡"'!f" ~odoota¡ -J 204 - -Fig.11-7A Fig. 11-67-B Fig. 11-7D' i Fig. 11-7C Fig. 11-7E a .. ,.l8Ij r; 11 ,1 Fig. 11-7G Fig. 11-7F t:J,.p", .q ~ rfJ ~r,~~ o Fig. 11-7A. Vista inicial del exceso gingival- diente 21. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival. Fig. 11-7B. Sondaje para evaluar la posición del nivel óseo. Fig. 11-7C. Radiografía del diente 21. Fig. 11-7D. Colgajo elevado y espacio biológico establecido. Fig. 11-7E. Cirugía concluida. Fig. 11-7F. Postoperatorio inicial. Fig. 11-7G. Vista inicial.

Capítulo 11- Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Coron a Clínica Fig.11-7H. Resultado final con armonía en las dimensiones dentales. ~ Fig. 11-7H

Estética en Periodonda Plástica Periodontal Figo l1-SA Figo l1-SB Figo l1-SC I,~ ~ Figol1-SD Fig. l1-SE Fig. l1-SF Figo l1-SG Fig. l1-SA. Vistai1}icial del exceso gingival=dientes 15, 14, 13, 12, 1I. Fig. 11-SB. Obsérvese el exceso gingival - diente 11, que fue sometido a tratamiento ortodóntico. Fig. l1-Se. Exceso gingival- dientes 22, 23, 24. Figo l1-SDo Guía ql.linírgicaposicionada. Fig. l1-SE. Incisiones iniciales marcando la nueva posición del margen gingival. Fig. l1-SF. Fig. l1-SG. Fig. l1-SH. Fig. l1-SI. Remoción del exceso gingival. Elevación del colgajo de grosor total. Osteotomía para restablecer el espacio biológico. Sondaje para verificar las nuevas dimensiones establecidas. Fig. 11-S1

L Capíhtl~11-Tr~T~1 ~xcesoGi~~~aI:Aum:~~o:fu,?~~~,! de I~Cor~,:.,,~,,_~ Fig. 11-8} Fig. 11-8K Fig. 11-8L Fig.11-8M Fig. 11-8N Fig. 11-80 Fig. 11-8P Figs. 11-8} a Lo Suturas rea:1Ízadas: cokhonero vertical interno entre los dientes 11 y 21 Ysutura s suspensorias en los demás dientes. Figs. 11-8M a O. PostoperatOl:io inicial. Figs. 11-8P a R. Resultado final. Fig. 11-8Q Fig. 11-8R

- - - _&~, en P~¡o~n~' LC!..rngi,P¡;,".:', Ped'Cdoot'~ .1 t~~ ~ ~ 111 Fig. 11-9A Fig. 11-9B Fig. 11-89C r, ~,,~ 11 ~ Fig. 11-9D Fig. 11-9E .. . ... ~f" ~1Ir' IJ l1li ,~rerfj D 11 Fig. 11-9F Figs. 11-9A a C. Vista inicial. Exceso gingival- dientes 13, 12, 11, 21, 22 Y 23. Figs. 11-9D a F. Resultado final, con inicio de cicatrización. Nótese el aumento de la corona clínica.

11- Tratamiento del Exceso Referencias 1. BENSIMON, G.C Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics. Int JPeriodontics RestorativeDent, v.19,n. 4, p. 332-341,1999. 2. CARRANZA, FA; NEWMAN, M.e. ClinicalPeriodontology. Philadelphia: Saunders, 1996. 3. COSLET,re.; VANARSDALL,R; WEISGOLD,A Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adulto AlphaOmegan,v. 70, n. 3, p. 24-28, 1977. 4. DOLT III, AH.; ROBBINS, J.w. Altered passive eruption: an etiology of short clinical crowns. QuintessenceInt, v. 28, p.363-372, 1997. 5. GARGIULO, AW.; WENTZ, F.M.;ORBAN, B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. JPeriodontol,v. 32, p. 261267, 1961. 6. HEMPTON, T.J.;ESRASONF. Crown lengthening to facilitate restorative treatment in the presence of incomplete passive eruption. JMassDentSoc, v. 47, n. 4, p. 17-22,1999. 7. KARDOS, T.B.The mechanism of tooth eruption. Br Dent J, v. 181,n. 3, p. 91-95, 1996. 8. McGUIRE, M.K. Periodontal Plastic Surgery. DentalClinNorthAmerica, v.42,n. 3, p.411-465,1998. Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica oom'~"_"'-9. NEMCOVSKY, CE.; ARTZI, Z.; MOSES, O. Preprosthetic clinical crown lengthening procedures in the anterior maxilla. Pract Proced Aesthet Dent, v.13, n. 7, p. 581-588, 2001. 10. PONTORIERO, R; CARNEV ALE, e. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. JPeriodontol, v.72, n. 7, p. 841-848, 2001. 11. PRICHARD, J.F.AdvancedPeriodontalDisease.2. ed. Philadelfia: Saunders, 1979. p. 420. 12. SCUTELLA, F.; et al. Surgical template for crown lengthening: a clinical report. JProsthet Dent, v. 82, n. 3, p. 253-256,1999. 13. STUDER, S.; ZELLIWEG, E.RU.; SCHORER, P. The aesthetic guideline of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. PracticalPeriodontics and Aesthetic Dentistry, v. 8, p.333, 1996. 14. VANDERSALL, o.C Soft and hard tissue ressection in periodontal therapy. JIndiana Dent Assoc, v.78, n. 2, p. 11-16, 1999. 15. WALKER, M.; HANSEN, P. Template for surgical crown lengthening: fabrication technique. J Prosthodont, v.7, n. 4, p. 265-267, 1998. 16. WARD, D.H. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (red) proportion. Dent Clin North Am, v. 45, n. 1, p. 143-154,2001.

12: OptiDlización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis " rIJ f... 1f1J . ,:1 g . D l!Ji ti{ ~ 11 tf/I

--1, Optintización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis La odontología estética moderna no solamente se limita a restaurar la estructura dental dañada o ausente. Uno de sus principales objetivos es también la prevención y la reconstrucción de la arquitectura delos tejidos blandos adyacentes. En muchos casos, existe la necesidad de un tratamiento multidisciplinario que combine varios procedimientos, para alcanzar un resultado altamente estético en la región anterior del maxilar. Cirugías de Aumento de la Corona Clínica con Fines Estéticos Históricamente, se pensaba que la finalidad de las cirugías óseas era la remoción de tejido óseo necrotizado o infectado, hasta que en 1935,Kronfeld19afirmó que todo hueso es sano. Desde entonces, algunos autores como Goldman,12 Schluger,2s Friedman,lO Prichard, 24 y Ochsenbein21,22,revolucionaron la odontología al establecer parámetros de terminología y procedimientos quirúrgicos utilizados hasta hoy. Las técnicas quirúrgicas con fines protésicos evolucionaron enormemente en la última década. En la actualidad, gran parte de las cirugías de aumento de corona, tienen como finalidad mejorar no solamente el resultado funcional, sino principalmente el aspecto estético del tratamiento protésico, devolviendo la armonía y la simetría gingival.1,3,5,3o,31Algunosde estos procedimientos son altamente previsibles, mientras que otros aún están en su etapa de desarrollo. Las cirugías de aumento de la corona clínica pueden variar desde un simple colgajo resectivo hasta un tratamiento más complejo, implicando extrusión ortodóntica13seguida de osteotomía con elevación de colgajo en un diente que requiere tratamiento endodóntico. Uno de los principales factores para alcanzar un resultado estéticamente satisfactorio es la visualización del resultado final antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, es decir, en la fase misma de la planificación. 23,27El primer paso será determinar si los dientes anteriores superiores están largos o cortos en referencia al resto de la composición dentofacial.17 La posición labial de reposo34y el labio inferior durante la dinámica de la sonrisa37, sirven de guía para establecer la longitud de los dientes. Después de haber determinado la posición incisal de los dientes superiores, se establecen los nuevos niveles gingivales, aplicando los conocimientos del tamaño dentaP La cantidad de tejido óseo que va a ser removido durante la cirugía, se basará en la suma del tamaño del complejo dentogingival con la nueva longitud del diente. 15Sin embargo, en lo referente al aspecto interproximal, se requieren técnicas quirúrgicas adecuadas para prevenir una posible e indeseable pérdida de papila. La pérdida de papila interdental en la región premaxilar puede causar problemas funcionales, fonéticos y

principalmente, estéticos. Se han descrito varias técnicas con el objeto de evitar un resultp.do desastroso de pérdida de papila, en las cuales la papila sigue conectada al colgajo elevado, tanto en el aspecto vesti-' bular como en el palatino, o simplemente en uno de e1l0s.6,S,9.1S,3C1u-a3n3do se hace necesaria una cirugía en la región estética, se deben considerar otros factores, tales como la forma, la longitud y angulación de las raíces, la distancia interradicular y las bolsas periodontales. Tarnow35 demostró que la presencia de papila depende de la distancia entre la cresta ósea interproximal y la base del punto de contacto de los dientes ad213

yacentes. Idealmente, esta distancia no debe ser mayor de 5 mm. En consecuencia, se puede concluir que existe una relación entre la anatomía de los contornos proximales de los dientes y la presencia de papila interdental. Cuando el tratamiento protésico se planea con carillas o coronas de porcelana, siempre se podrá mover el punto de contacto interproximal, pero en sentido apical, cerrando de esa manera el volumen de la ameia que será ocupado por la papila. Con el objetivo de mantener la salud del periodonto, se debe tener extremo cuidado en la preparación de los dientes, evitando una invasión del espacio biológico16. Igual atención se debe dar a los contornos y a la adaptación marginal de los provisionales. En esta fase se debe reevaluar el aspecto estético y funcional de la rehabilitación provisional y se deberán hacer las alteraciones necesarias, puesto que servirán de matriz o base para la prótesis definitiva.39 Los Pónticos Ovoides y la Papila Interdental Uno de los mayores retos de las cirugías periodon-- tales está representado aún por la reconstrucción predecible de las papilas interdentales, debido probablemente a su limitada irrigación sanguínea.4 En la literatura existe poca evidencia científica de técnicas quirúrgicas predecibles que logren ese objetivo con un índice alto de éxito a largo plazo. A causa de esta dificultad quirúrgica, para el éxito estético de la prótesis es de extrema importancia la preservación de la papila durante la remoción de un diente. Ese objetivo se puede alcanzar por medio de la confección de pónticos ovoides. Aún en situaciones en las cuales ya ha habido exodoncia, este tipo de póntico también posibilita la reconstrucción de la papila. El póntico ovoide fue descrito inicialmente por Dewey y Zugsmith7 en 1993,pero solo en la última década fue considerado clínicamente aceptable. Hubo mucha controversia sin base científica en cuanto a la respuesta del tejido gingival en contacto con estos pónticos. En 1990, Tripodakis y Constantinides36 demostraron histológicamente que no había presencia de inflamación en el tejido gingival sobre pónticos convexos, lo que comprobaron también por medio de la aplicación de presión de los mismos sobre el reborde. Como este tipo de póntico posee un perfil de emerEstética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal gencia más natural, favorece y facilita la higiene, además de la obtención de un resultado estético más satisfactorio, en cuanto se compara con otros tipos de pónticos.20,38,1l,14 Una de las características de los pónticos ovoides es el soporte interproximal de la papila que ellos ofrecen. La papila, de forma triangular, está contenida por tres paredes, a saber: la cresta ósea como base y la superficie interproximal de los dientes adyacentes, incluyendo parte de la corona y parte de la raíz. Cuando se remueve un diente, se pierde una de las paredes que soportan la papila. En consecuencia, el

extremo coronal de la papila migra en sentido apical, quedando con un aspecto menor, cuando se compara con las papilas adyacentes. Otra gran ventaja de estos pónticos es la posible migración de la papila en sentido coronal. La papila puede ser manipulada de la misma forma que un líquido contenido en una bolsa, cambiando su forma sin alterar su volumen. Cuando el póntico ejerce presión sobre el reborde, tanto durante la fase provisional como en el acto de colocación de la prótesis definitiva, la encía es forzada hacia los lados, haciendo quela papila migre en sentido coronal, sellando la ameia. Es el mismo tipo de manipulación tisular que realizamos en el tratamiento con implantes dentales, cuando alteramos el perfil de emergencia de las coronas clínicas sobre los implantes. Diversos factores pueden influir en el resultado de un póntico estético, como la evaluación del reborde alveolar, la preparación de la región que va a recibir el póntico, los procedimientos de laboratorio, la fase de los provisionales y la reevaluación poco antes de la cementación de la prótesis definitiva. La evaluación del reborde incluye análisis del tamaño, forma y tipo de tejido presente.25 En algunos casos, habrá necesidad de injerto gingival para aumentar el reborde, en sentido vertical y/o vestibular.29 De la misma manera, se recomienda el injerto en caso de que haya poco tejido gingival queratinizado. También es bueno recordar que el grosor de la encía sobre el reborde óseo debe ser de aproximadamente 3 mm. Esto se puede evaluar radiográfica o clínicamente bajo anestesia, insertando una sonda periodontal a través de la encía hasta la cresta ósea. Es esencial que la base convexa del póntico que va a estar en contacto íntimo con el reborde sea extremadamente pulida, facilitando así la higiene. El extremo más apical del póntico no deberá quedar más cerca que 2 mmdel reborde óseo. '.

12-6B fx Fig. Fig. Obsérvese la necesidad de desgaste del tercio cervical de los pónticos provisionales. 12-7B . 12-3 Fig. Fig. 12-4. como preparación para corona total enJos caninos y cantilever para los incisivos laterales.ediatamellte después de la cirugía de injerto gingival de tejido conjuntivo. La concavidad gillgival receptora del póntico ovoide puede ser obtenida por medio de preparación con fresa. Tratamiento ortodóntico realizado con la finalidad de alinear el incisivo central superior izquierdo 21 y redistribuir los espacios dentales. Fig.Capítulo 12 . Recolocación de los provisionales iIun. 12-7A YB. Colocación de los provisionales. Vista frontal del resultado obtenido después de la remoción de los brackets ortodónticos antes de la cirugía periodontal de injerto con tejido conjuntivo. 12-2 Fig. 12-5 Fig. Nótese la presencia de las papilas proximales. 12-4 Fig. Fig. 12-6A YB. tanto en sentido vertical como vestibular. Vista frontal preoperatoria de las prótesis adhesivas para la reposición de los incisivos laterales superiores 12 y. comprimiendo gradualmente el provisional sobre la encía.22. 12-3. 12-6A Fig. Rebase de los pónticos provisionales después del periodo de cicatrización. Fig. 12-1. Fig. Fig. 12-1 Fig.12-2. con el fin de aUmentar el reborde.Optimización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis Fig. 12-5. a ambos lados.

12-9 Fig. 12-15 - . 12-14 Fig. 12-13 Fig. 12-12 Fig. 12-8 Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-16 Fig. 12-10 Fig.

12-24. Fig. Igual que con los provisionales. 12-25. En un comienzo hay isquemia gingival. 12-19 Fig. 12-24 Fig. Los contornos del póntico en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar y deben ser modificados en la confección de pónticos ovoides. Fig.. Durante la fase de la cicatrización es extremadamente importante una buena adaptación de los provisionales. 12-25 . Vista oclusal de la región incisiva preoperatoria con colapso del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. 12-19. 12-18. Fig. deberá ser regular y extremadamente pulida. Fig. 12-21 Fig. Por medio de la presión ejercida por el póntico. la papila gingival migra en sentido coronal. pero esta desaparece en unos cuantos minutos. La superficie que va a estar en contacto íntimo con la encía debe ser regular y extremadamente pulida. El provisional es presionado en posición hasta que ocurra un asentamiento completo. Fig. 12-20 Fig. obteniéndose una forma similar a la extremidad más redonda de un huevo. 12-23 Fig. Fig. después del injerto de tejido conjuntivo y restablecimiento de los contornos del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. Vista oclusal de la región incisiva postoperatoria.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis . la superficie del. Fig. pudiendo iniciar ahora la elaboración deja prótesis definitiva.póntico ovoide de la prótesis definitiva. se puede observar la nueva armonía gingival por medio de alargamientos similares de las coronas. 12-23. 12-22. se aumenta el acrílico en la región cervical del mismo.12 Fig. 12-20. En la elaboración del póntico ovoide. Nótese el desgaste del tercio cervical del póntico provisional. Los contornos gingivales revelan la presencia de papilas interdental es obtenidas en la fase provisional. Fig. Con los provisionales en posición. Fig. 12-21. 12-22 Fig. 12-17.

esculpiendo la concavidad receptora del póntico. Vista oclusal antes de la cementación definitiva de la prótesis. Después de ejercer presión con la prótesis definitiva sobre el reborde. Kinzer. 12-30 Fig. La prótesis definitiva puede ser cementada provisionalmente. 12-30. 12-31 Fig. Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.. MSD. Fig. 12-29. Fig. ~2-32. 12-27. Greggory A.. debido aja presencia de blackspacey márgenes de coronas expuestas. la encía demarcada es preparada con una fresa esférica diamantada. 12-26. 12-26 Fig. Fig. Después de la remoción de la prótesis existente. Aspecto gingival inmediatamente después del postoperatorio. 12-33. En éste caso. 12-32 Fig. 12-34. Fig.) Fig. (Cortesía delDr. Fig."". DDS. Fig. Sonrisa final después del tratamiento. 12-27 Fig..-. 12-28. se eligió elaborar los pónticos ovoides solo en la prótesis definitiva. formando una pequeña. en lugar de modelar el reborde con los pónticos ovoides en la fase provisional. Vista frontal postoperatoria de la prótesis definitiva. concavidad que será ocupada por la porcelana. como en casos presentados previamente. El modelo de yeso es esculpido en la región de los pónticos. Fig. 12-34 . se puede observar la forma plana deLreborde alveolar. Sonrisa preoperatoria. con el póntico ovoide devolviendo la simetría gingival. Vista frontal de la prótesis existente con estética comprometida. 12-29 Fig. Fig. Aspecto gingival de las concavidades receptoras de los pónticos ovoides después de 4 semanas. 12-28 Fig. 12-31.

12-42.. Tal Moor. pudiendo observar la presencia de papila interproximal. Sonrisa preoperatoria..o.""''" '. Vista frontal de la prótesis definitiva." . 12-43. creando la ilusión de presencia de papilas. Se hace visible la irregularidad del reborde. Fig.!.. Eg. 12-43 Fig. debiendo ser modificados para la elaboración de los pónticos ovoides. los contornos de los pónticos en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar. 12-35. Eg. con los pónticos ovoides en posición. 12-41 Fig. Fig.) ~ . . 12-39. ' . . Prótesis existente de canino a canino para la reposición de los incisivos superiores con aspecto estético comprometido. Vista lateral preoperatoria con la presencia de los black spaces.... después de la remoción de la prótesis. . Fig. MSD.. '." .. (Cortesía del DI. 12-40.i.. 12-36 Fig. 12-37 Eg."". 12-41.p~til~ización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis .. Vista lateral postoperatoria. 12-38 Eg. Eg. 12-36.I C~. ' .. ' . Vista oclusal de la prótesis definitiva ell posición. Después del rebase del provisional. Fig. 12-38. 12-37.) Fig. 12-35 r. Fig. Sonrisa final después del tratamiento. ""<''f! ""..'~L.DDS. Elaboración de los provisionales en contacto íntimo con el reborde.rítulo 12 ..1 ]!i!!! I ~ '"' 11!1~ '. 12-40 Eg.. . 12-39 Eg. 12-42 Fig.. !r . " .. '~ . Fig.

usando para ello una sonda periodontal.-. 12-50. 12-48 Fig. 12-46.. Aumento del acrílico en los provisionales para la formación de los pónticos ovoides. 12-47 . con la ayuda de la preparación general con fresa diamantada en forma de pera. 12-46 f. IPr7. 12-49 I lI!i H"':1. La obtención de esta información es crítica. Fig. Cuando la región está bajo el efecto de la anestesia. Fig. Fig. 1:1 .... 12-48. '==:P I:I~ Fig. Fig. 't Fig. Fig. 12-52.. 12-50 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I """ ~I Fig. Fig. .~ ~ ~~ Fig. La región que va a ser restaurada está lista para el modelado final. se debe medir el grosor de la encía hasta la cresta del reborde alveolar. 1 . Prótesis definitiva con pónticos ovoides. 12-51. Después de la cicatrización gingival. 12-44 Fig. lista para ser cementada. Fig.p I .1a¡ . ~ I ~Q"" iIiII lIiII '1!I. 12-44. La distancia del extremo convexo del póntico hasta la cresta del reborde óseo no deberá ser menos de 2 mm. Fig. 12-51 . La convexidad gingival receptora de los pónticos es obtenida por medio de la combinación de la técnica de compresión del reborde. 12-47. Recolocación del provisional bajo presión. después del incremento del acrílico. 11 .12-51 Fig.. 12-45 Fig. Superficies convexas pulidas de los pónticos ovoides. Nótese la isquemia gingival en la región de los pónticos.. 12-49.. se puede observar la formación de papilas interproximales en el reborde inicialmente plano.. 12-45. Fig. Provisionales con los pónticos ovoides en posición. Fig.

12-53 Fig. 12-54 Fig. 12-56 Fig. 12-61 . 12-59 Fig. Fig. 12-57 Fig. 12-55 Fig. 12-58 Fig. 12-60 mesial del diente la E.lélka ~alE: Me~~e l'Iót"l.~tu1012 -Opti~~dón de Fig.

Fig. Radiografía periapical de la región del póntico ovoide reposicionando el diente 22. 12-72. Sin la extrusión ortodóntica. Prótesis definitiva en el modelo de trabajo. Sonrisa final después del tratamiento.12-66. los dientes serían extremadamente largos. Fig. 12-72 . como consecuencia de las exodoncias. Fig.l I I J Fig. ~ . Fig. 12-68.~v~1 " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.. Fig. Nótese la línea demarcada por el contorno vestibular del encerado y la irregularidad de la concavidad receptora del póntico ovoide. Nótense los niveles gingivales de los incisivos laterales en relación a los centrales.. 12-69 Fig.12-64. 12-69. Fig.. . Radiográficamente. Se debe tallar la concavidad. j Fig. 12-71 Fig.". ""1. Colocación de la prótesis definitiva reposicionando los incisivos laterales por medio de los pónticos ovoides. los incisivos laterales están listos para ser extraídos. ~ ~ ~ . acompañando la línea demarcada y creando una fosa regular. 12-63 Fig. Fig. 12-67. Prótesis definitiva en posición. 12-70 Fig. 12-63. 12-70. Después de la preparación de los dientes adyacentes. Fig. El provisional con los pónticos ovoides es rebasado inmediatamente después de la remoción de los incisivos laterales. debido al defecto en el reborde.!IrFig. se puede observar la eliminación del defecto óseo vertical previamente existente en la cara mesial del incisivo lateral. 12-71. 12-64 Fig. después de la extrusión ortodóntica. 12-62. 12-62 I l. ( . . Fig. 12-65. en el cual se demarca el contorno vestibular del póntico. 12-66 Fig. 12-67 (<1~y~l: ~ "t' ~~ . 12-68 Fig. 12-65 Fig. Fig. Se realiza el encerado de la prótesis definitiva en el modelo de trabajo.

Vista frontal de la guía estética enposicióIl. Asimetría del plano incisivo con sonrisa gingival y desgaste excesivo de los dientes anteriores. Fig. 12-76 Fig. Fig. 12-78. Se realiza el encerado para la elaboración de la guía estética.risapreoperatoria. . COIl. 12-75 Fig. SOIl. 12-74. base en el encerado diagnóstico. 12-73 Fig. 12-76. 12-75. el modelo de yeso. 12"77..alongitud adecuada a las coronas. Fig. se puede obtener una visión aproximada del resultado final que se va a lograr.. Fig. 12-73. 12-77 Fig. 12-78 Fig.CÍa. Guía ~n posición antes de la osteotomía. La guía estética sirve como guía quirúrgica en la cirugía periodoptal de aumento de la corona clínica. no se realizó ningún procedimiento irreversible.devolviepdo UIl. En la región vestibular. Fig. Fig. Nótese que hasta esta fase del diagnóstico. 12-74 Fig. pero solo será removido después de la fase de cicatrización.la guía estética en posición. El diente 22 está condenado debido a fractura longitudinal. la cera cubre parcialmente la eIl. 12-79 Fig. Guía en posición después de la osteotomía. Obsérvese cómo los contornos óseos acompañan los contornos de la guía quirúrgica. 12-79. de la Estética Periodonta! Medio de Prótesis ."IO 12 . Se obtiene la guía estética en acrílico.Fig.~.ecesidad de preparar o desgastar los dientes para la colocación de ésta guía. COIl. La diferencia entre esta guía estética y el provisional es que no hay Il. sin efectuar desgaste de los dientes eIl.L_~!.

P. De esta manera. 12-89 . 12-85.l 1 Fig. 12-86 Fig. después de la preparación de los dientes adyacentes. Vista frontal preoperatoria. Encerado para la elaboración del provisional con póntico ovoide. 12-82. Vista frontal después de la osteotomía obtenida cOn la ayuda de la guía quirúrgica. Vista frontal con el colgajo elevado o debridado antes de la osteotomía. Fig. 12-82 Fig. Vista frontal postoperatoria. se consigue preservar las papilas interproximales. 12-87.Estética en Periodoncia Pl'". Fig.. 12-85 Fig. Durante el rebase del provisional se inyecta acrílico dentro del alvéolo del diente removido. 12-86. 12-83.. Provisional cementado en posición. Fig. Fig. 12-88. Fig. Finalmente. Nótese la cicatrización adecuada de las papilas alrededor del diente 22.odont. Fig. 12-87 Fig. 12-84. reproduciendo la anatomía radicular. Fig. con el póntico ovoide elaborado inmediatamente después de la exodoncia. 12-81. Fig. después de la remoción deLdiente 22. Fig. Aspecto del provisional con el póntico ovoide. 12-84 Fig.. el diente 22 está listo para ser removido. 12-83 Fig. 12-81 Fig. se hace el rebase del provisional. 12-80 Fig. evitando así la necesidad de un futuro injerto gingival.. después del desgaste del exceso de acrílico. Inmediatamente después de la remoción del diente provisional. Fig. 12-80. 12-89.

La guía quirúrgica en posicióllayuda en la incisión. Fig. 12-94 Fig. Fig. Fig. 12-90 Fig. 12-95 Fig. 12-91. Coronas clínicas más largas después dela ci. Es de suma importancia respetar el espacio biológico cuaj. después del aumento de la corona clínica. 12796. Coronas clínicas cortas debido a desgaste dental excesivo. Colgajo elevado antes de la osteotomía.ldo se está hacieúdo la preparación de los dientes.iodontal de aumento de la corona clínica.lte Una curva de Spee acentuada. Fig. En esta vistalateral es ev¡dej. 12-97. 12-92. como consecuencia de bruxismo. 12-91 Fig. 12-90. Fig. 12-97 . Vista frontal después dela osteotomía. Vista frontal preoperatoria. 12-93 Fig. Vista lateral de los dientes preparados.rtigía pe¡.12 . Fig.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis Fig. 12-93. 12-94. 12-95. 12-96 Fig. Fig. Fig. 12-92 Fig.

. . Fig. 12-102 Fig. 12-99. Sonrisa después de la rehabilitación.. Provisionales listos para ser cementados después del rebase y desgaste de los excesos. La obtención de este plano oclusal solo fue posible debido a la cirugía de aumento de la corona clínica. 12-102. con la curva de Spee elimin ada. 12-100 Fig. Fig. Fig.~ I . 12-98 Fig. I . \."'.226 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal e QIII I IDP p¡¿ :. Fig. 12-98.. 12-101 Fig. Sonrisa antes del tratamiento. Vista lateral de la rehabilitación final. 12-99 / Fig. .) ~1c:A:. bajo microscopio con aumento de lOx. Fig. Los provisionales en posición sirven como matriz para el resultado fin al de la rehabilitación. ~r I~ '(.o¡¡ . 12-100. 12-101. . ya . Nótese la eliminación de la acentuada curva de Spee y la simetría y armonía de los niveles gingi vales. Se preserva la salud gingival por medio de la meticulosa adaptación de los provisionales.

12-105 Fig. 12-107 Fig. 12-104 Fig. 12-111 . 12-109 Fig.I Capítulo 12 -Optimización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis -Fig. 12-108 Fig. 12-103 Fig. 12-106 Fig.

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--.-....--. 111 .-. . ..-..Microcirugía Plástica Periodontal "---.

funcional. permitiendo la incorporación de detalles solamente vistos con mayores aumentos visuales y resultando en una mayor eficiencia en el trabajo. sino también la estética. Los dientes con recesión aparentan ser más largos y pierden las características del diente joven. La odontología actual se caracteriza por los avances estéticos en los materiales restauradores. independientemente de la apariencia de la corona. en un intento por restablecer la estructura dental perdida de la manera más natural posible.1lp. Históricamente. la ansiedad de los pacientes aumentó. utilizadas frecuentemente por los odontólogos en las actividades clínicas y de laboratorio (Fig. confortable y estéticamente aceptable para el paciente. es necesaria una integración entre las diferentes especialidades. puesto que la medida enfatizaba la posibilidad del reestablecimiento de la sonrisa perfecta. En realidad. ha sido reportado desde 1800. obtenida por la ausencia de cicatrices y coloración cicatriz al del injerto. semejante a las áreas adyacentes a la recesión gingival. 13-1A). predominaba la preocupación inicial referente a la previsibilidad de la técnica quirúrgica en términos del recubrimiento completo de la raíz.10. se desarrollaron diversas técnicas quirúrgicas1. se desea no solo el recubrimiento completo de la raíz. alcanzando un resultado predecible.7. . Aún.Microcirugía Plástica Periodontal Introducción Para alcanzar resultados estéticos en los tratamientos dentales. proveniente del periostio que reposa sobre el hueso que circunda la raíz. El microscopio operatorio también ha sido utilizado continuamente como instrumento . como caries radiculares y sensibilidad dentinal. Con la llegada de los injertos de tejido conjuntiv07 retirados del paladar. Sin embargo.14 Microscopio Operatorio versus Lupas Eluso de la magnificación en la odontología para mejorar la calidad de los procedimientos operatorios. la magnificación se encuentra principalmente en las lupas o lentes de aumento. la previsibilidad de esas cirugías aumentó debido a la doble nutrición que fortalece el injerto.1 El uso del microscopio 0peratorio como instrumento auxiliar para la magnificación puede mejorar de sobremanera la ergonomía y calidad de los procedimientos quirúrgicos.1a2ra el recubrimiento completo de las raíces expuestas al medio bucal. resultando en una cicatrización más rápida y con menos contracción. y del colgajo preservado durante la preparación del área receptora. En la actualidad. De esta manera.6. El objetivo clínico de las cirugías plásticas periodontales es producir un mínimo de traumatismo a los tejidos blandos. la encía es responsable por la extensión cérvico-incisiva de la corona dental aparente y cuando se presenta recesión de este tejido marginal. el aumento de la porción visible del diente puede perjudicar la estética de la sonrisa. acarreando otros problemas.

sustituto de la lupa o lente de aumento. A pesar de su denominación como microscopio. sino en un aumento que puede variar de 3 a 20 veces (Fig. pero solo en 1978 fue introducido en la odontología2 (Fig. el aparato no permite la visualización de los objetos a nivel microscópico. 13-1B2).15la "micro-odontología" puede ser definida como un "refinamiento de la técnica operatoria en el cual la calidad visual se mejora por medio del uso de la magnificación óptica". en diversas especialidades médicas desde hace varias décadas.auxiliar. 233 .14. 13-1B1). Según Shanelec.

Por el hecho de que el microscopio tiene una base de estabilización.14.8. específicamente. lo que no ocurre con las lupas que utilizan visión convergente. el peso de los sistemas de aumento no afecta la estabilidad del campo de la visión. el microscopio operatorio proporciona al cirujano un campo con magnificación óptica regulable y una iluminación enfocada superior. Debido a su alta intensidad y posición. que observa solamente la punta de los instrumentos. lo que dificulta los procedimientos por parte del operario.15 A pesar de que las compuestas y prismáticas ofrecen una imagen de mejor calidad.Existen muchas diferencias entre las lupas y el microscopio operatorio.: 200 mm). ya que su costo es menor y hay una gran variedad disponible en el mercado. las lupas ofrecen un aumento de una a tres veces y presentan beneficios ergonómicos. compuesta y prismática.8 La luz transmitida por fibra óptica favorece la iluminación del campo y no se recalienta.2 Cabe resaltar que los grandes aumentos proporcionados por los microscopios pueden generar dificultades para la estabilización del foco y cuanto mayor es el aumento. ej. menor será el campo de visión.15La magnificación proporcionada por el microscopio operatorio debe tener un rango ideal de 3 a 20 veces. los procedimientos odontológicos no requieren que ese aumento sea mayor de 20 veces. como una mayor distancia del objeto. en aumentos grandes tienden a quedar fuera de foco. Para evitar este problema. en las paredes o en el techo. que provoca fatiga ocular con su uso prolongado. Los microscopios operatorios utilizan un sistema combinado de lupa con regulación de la magnificación en un sistema binocular. pero la magnificación es limitada. proporcionando al operario una postura más erecta. 14 Los dientes que deben ser visualizados en tres dimensiones. Por lo general. no provoca la formación de sombras. para evitar que el Estética en Periodoncia Plástica Periodontal cirujaÍlO contamine el microscopio y los guantes durante . A pesar de que algunos microscopios proporcionan aumentos mayores. cada uno con sus respectivas ventajas y limitaciones. Los microscopios utilizados en procedimientos quirúrgicos deben ser preferiblemente electrónicos.15 Existen tres tipos de lupas: común. El uso de las lupas es mucho más común entre los profesionales. se requiere que se acople al microscopio una lente de gran profundidad de foco (p. pudiendo estar colocado en el suelo. El peso de una lupa con aumento de tres o cuatro veces es soportado con facilidad por la mayoría de los profesionales.14. los tres tipos utilizan un sistema de visión convergente. La visión paralela resultante evita la fatiga de los ojos. Pero las lupas con mayor aumento se hacen demasiado pesadas y en procedimientos más largos pueden incomodar al odontólogo y provocar vibraciones o temblores en el cuello. Tanto la magnificación como el foco del campo de visión pueden ser regulados manual o electrónicamente. Para la Periodoncia.

14. prótesis yactividades de laboratorio. como es eJ caso en tratamientos endondónticos no quirúrgicos. al ser magnificadas aparecen repletas de laceraciones y aplastamiento tisular. Con la lupa ya mencionada. Los microscopios utilizados en procedimientos que no involucran cirugía pueden ser manuales. 13-2A YB).15 Microcirugía Plástica Periodontal La ejecución de cirugía periodontal bajo magnificación de microscopio operatorio posibilita una cirugía menos invasiva. enseñe una".15cirugías que a simple vista parecen haber sido cuidadosamente ejecutadas.el ajuste del aparato. Como resultado. 14 Según Tibbetts &Shanelec. no es una cirugía específica que pretenda sustituir las cirugías periodontales tradicionales. pero su cabeza debe ser dirigida al campo de trabajo (Fig.15Bajo magnificación se pueden evaluar de manera crítica los trabajos anteriores y se puede corregir y mejorar las deficiencias técnicas. haga una. o en odontología restauradora. Los controles electrónicos. se recomiendan sillas con . Para la realÍzación de la microcirugía se necesita un conjunto de microinstrumentos específicos y un microscopio operatorio (Fig. el operario se coloca con la columna recta. se obtienen ventajas. Otra ventaja del microscopio es la posición del cirujano. apoyos especiales para los codos.8 Así pues. requiriendo entrenamientos para perfeccionar los movimientos empleados en magnificaciones grandes. con menor traumatismo operatorio y mejor adaptación de los tejidos. 13-3A YB). que se coloca con su columna vertebral y cuello rectos. permiten durante la cirugía un mejor control de las pequeñas variaciones de foco y aumento de la imagen. resultando en un mejor rendimiento del trabajo. como una cicatrización más rápida. con procedimientos menos traumáticos para los tejidos blandos y duros. la microcirugía no encaja en ese modo de aprendizaje que dice "vea una. situados en un pedal.So- .8 Dentro de las desventajas de los microscopios operatorios se destacan los costos de los mismos y de los microinstrumentos utilizados en los procedimientos quirúrgicos y la dificultad de uso inicial.Como los pequeños temblores son aumentados con la utilización del microscopio. a pesar de que existen campos esterilizables para la protección del microscopio. Por lo tanto.14. menor dolor postquirúrgico y ausencia de cicatrices y dehiscencias. La microcirugía plástica periodontal es un mejoramiento natural de las técnicas y principios ya existentes. favoreciendo la cicatrización por primera intención.

cada cuchilla puede ser esterilizada y utilizada cuatro veces.Microcirugía Plástica Periodontal Fig. llevada a cabo bajo la magnificación del microscopio operatorio. caracterizados por la delicadeza de sus extremos. el cual agarra en su extremidad parte de una cuchilla (tipo Gillette). las cuales se pueden romper si se agarran con portaagujas convencionale~ (Fig. será posible aplicar los conceptos de la microcirugía. La microcirugía periodontal es especialmente valiosa para el recubrimiento de raíces expuestas. utilizado bajo magnificación. s Es importante destacar que el microscopio restringe el campo visual de trabajo en la punta de los instrumentos. que parte una de las cuatro esquinas de la cuchilla15(Fig. . 13-2B lamente con ese instrumental específico. 133B). como en las cirugías convencionales. obtenida por el mismo instrumento. como también el entendimiento de técnicas y principios específicos. 13-2A Fig. Muchos de los micro'instrumentos utilizados son comunes a las cirugías oftálmicas. que representan un gran problema estético que frecuentemente conlleva a dificultades para devolver la apariencia normal con predictibilidad. las puntas de los instrumentos no perturban el campo visual. Se hace necesaria la delicadeza del portaagujas tipo Castroviejo. Para la incisión inicial se utiliza el instrumento denominado quiebrahoja o cuchilla Castroviejo (Hartzel & Son). 13-3A). obteniendo los beneficios señalados con anterioridad. . que puede favorecer la perforación accidental del colgajo (Fig. permitiendo su manipulación con un traumatismo mínimo a los tejidos periodontales. 13-1A Fig. 13-3D). junto con otros resultados obtenidos mediante la misma técnica operatoria. manos y mente. La preparación del lecho receptor se hace con un colgajo de grosor parcial. Así. ya que las microsuturas son realizadas con hilos y agujas muy frágiles (8-0). utilizando microcuchillas con extremidades redondeadas en lugar de la cuchilla de acero inoxidable-carbono. Por esta razón. 13-3C). El aprendizaje de la microcirugía requiere del desarrollo de la coordinación conjunta de los ojos. los instrumentos deberán tener. de preferencia. un mango con corte circular s (Fig. Así. En este capítulo presentaremos una modificación de la técnica propuesta por Shanelec13 para el recubrimiento radicular. 13-1C Fig. Así. 13-1B Fig. los movimientos utilizados en la microcirugía deben ser de rotación de los instrumentos en la punta de los dedos y no de rotación del puño.Capítulo 13 . de acero inoxidable-carbono esterilizada.

con la misma hoja. que es más fina qúe la de bisturí y produce una incisión con traumatismo mínimo a los tejidos (Figs. deberá ser descontaminada. fresas multihojas. se elabora un colgajo de grosor parcial alrededor de . en la misma inclinación (Fig. Comparación entre las hojas Nos. Quiebra-cuchilla Castroviejo. 15C y la micra-cuchilla. Preparación del lecho receptor Con la ayuda de una microhoja (Surgistar. dificultando las microsuturas. Instrumentalt1ñlizadoenI11icrdCirugÍ<f. 13-3B.236 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal :r. Incisiones Las incisiones deben ser hechas con la ayuda de la hoja de acero inoxidable-carbono. en la unión cemento-esmalte del diente adyacente. con 12 y 30 hojas y con acondicionamiento ácido por 3 minutos.0 (Fig. Fig. o porque el acondicionamiento ácido deje una capa muy fina de dentina radicular. Si hubiera pérdida del volumen de estas papilas. La hoja debe penetrar el tejido en un ángulo de 90°para evitar que los bordes del colgajo queden biselados y delgados. si es demasiado profundo. Fig. 134B). Comparación entre los hilos de sutura: seda trenzada 4-0 y Vicryl 8-0. Técnica Quirúrgica para Recubrimiento Radicular Preparación de la raíz Es importante destacar que la superficie radicular receptora del injerto de tejido conjuntivo subepitelial está expuesta al medio bucal. 13-3D FJgs. 13-3D. El desgaste acentuado puede generar problemas pulpares por el traumatismo al mismo. Por lo tanto. ref. Fig. Es importante un lavado abundante de esta superficie con suero fisiológico. la incisión inicial deberá hacerse más corrida hacia apical. que es extremadamente contaminado. 13-4E). 13-3B. 13-3A2 Fig. 13-4C a E). 1 mm corrida hacia apical. 13-3B ~ Fig. 13-3e. Fig. En esta papila serán ancladas las microsuturas para la aproximación de los bordes del colgajo. para que esta raíz se haga biológicamente compatible para recibir el injerto. antes de la incisión inicial. 13-3C Fig. 13-3Al YA2. 13-3A1 Fig. pues los residuos de ácido pueden perjudicar la adhesión del injerto. El desgaste radicular con fresas multihojas debe ser superficial. La primera incisión se hace a la altura de la unión cementoesmalte (UCE) del diente que presenta la recesión gingival. 15. Es importante analizar el volumen de la papila interproximal lateral a la recesión. aproximando la superficie externa de la raíz a la pulpa. La preparación radicular para este fin se hace de manera secuencial con curetas. usando para ello ácido fosfórico al 37% o ácido cítrico pH 1. La segunda incisión se hace paralela a la primera.! . con el objetivo de encontrar una superficie lisa y dura. 6961).

ya que las áreas subgingivales serán tratadas después de la elevación del colgajo. es posible preservar un periostio fino y uniforme sobre el hueso que circunda la raíz. Con unas microtijeras o bisturí se remueve la franja intermedia de encía de 1 mm (Fig. en una única penetración de la . Esto permite una excelente adaptación y una consiguiente buena nutrición del injerto. mejor será la nutrición suministrada al injerto. la Matriz dérmica acelular5 (Alloderm@. debe ser colocado sobre el lecho receptor lo más rápido posible para minimizar la contracción y muerte celular. USA) (Fig. 13-4F). 13-4H). Posteriormente se eliminará la franja de encía que queda entre las dos incisiones.Plástica Periodontal la raíz expuesta. después de ser removido del paladar y tener su porción epitelial excisada. 13-4J). incluso provocando pequeñas dilaceraciones en ésta franja de 1mm (Fig. Cuanto más uniforme sea el periostio. no se utiliza ácido. La división del colgajo debe sobrepasar apicalmente la unión mucogingival. las cuales varían en la forma y tamaño de la punta activa. ref. JI05). en el momento de la sutura y coadaptación. pudiéndose apoyar la microhoja.Suturas Las suturas se hacen en dos etapas. Esto permitirá que el colgajo. En aumentos mayores.L 13 . sin provocar tensión en las microsuturas. Esta remoción del epitelio debe hacerse en forma biselada para favorecer la estética después de la cicatrización y la adaptación del colgajo en la base de las papilas remanentes. sea halado 1 mm hacia coronal. pudiendo perjudicar parcialmente la nutrición y cicatrización del injerto. ya que este puede extravasarse hacia áreas periféricas de la raíz. cuanto menor sea la porción expuesta del injerto. que se fijará con una menor porción expuesta sobre la raíz (originalmente el sitio de la recesión). Con hilo Vicry16-0 (Johnson & Johnson. 13-4G). Colocación del Injerto El injerto que se usa con mayor frecuencia es el de tejido conjuntiva subepitelial retirado del paladar.3 También se pueden utilizar otros materiales con resultados satisfactorios en algunos casos. Es evidente que. . favoreciendo la nutrición del injerto.El injerto. por ejemplo.Lifecore. El injerto debe ser colocado a la altura de la primera incisión. mejor será el pronóstico del recubrimiento. Existen diversos tipos de microhojas. La primera consiste en la estabilización e inmovilización del conjunto colgajo / injerto. ya que pequeñas capas de coágulo entre el injerto y el periostio pueden perjudicar la nutrición y favorecer la contracción. para asegurar que esta cubra el injerto yno provoque tensión en las micra sutura s (Fig. La división del colgajo comienza a partir de la segunda incisión (más apical). La descontaminación inicial de la raíz se lleva a cabo solo en la porción expuesta al medio bucal. En esta nueva porción expuesta. En esta área solo se utilizan curetas y fresas multihojas.

teniendo el mismo cuidado y las suturas deben ser removidas. sea o no esta una lesión cariosa. totalizando 3 suturas por papila (Fig. en prevención de recidivas. La segunda etapa consiste en la coadaptación de los bordes del colgajo con hilos de sutura más finos y con agujas más delgadas (Vicryl 8-0. se hace una micra-sutura a cada lado de la sutura con hilo 6-0. para no desplazar el injerto en sentido apical y no provocar tensión en las suturas. Lo ideal es que la cirugía sea realizada 24 horas después de la restauración. La recesión gingival puede estar asociada a movimientos ortodónticos de expansión vestibular. 13-6B y 13-7B). pues en este periodo ocurre la l1layor liberación de flúor. 13-4K). Es muy importante el diagnóstico previo de la causa de la recesión gingival. asociada a una estrecha franja de encía insertada. principalmente en aquellos casos en los que el diente presenta una tabla ósea vestibular delgada.aguja en el centro de la papila. quedando en manos del paciente el mantenimiento de la misma sin placa bacteriana. El material restaurador de elección debe ser el ionómero de vidrio. para no lesionar el órgano pulpar (Figs. el cual es antimicrobiano. en los cuales el diente en cuestión se encuentra prominente hacia vestibular. se recomienda una restauración previa con ionómero de vidrio (Figs. Se recomienda el uso de cemento quirúrgico sobre el área operada. Por lo general. 13-4L).4 En casos que involucran coronas protésicas. se debe cambiar el cemento quirúrgico. para protección y comodidad del paciente. Johnson & Johnson. la recesión gingival obliga al protesista a llevar el extremo cervical de la preparación dental hasta el nivel . se debe realizar con cautela el desgaste compensatorio sobre la raíz. Nuevamente. se aproximan los márgenes del colgajo a la base de la papila preservada. a no ser que sean reabsorbibles (Fig.Estas depresiones desfavorecen la adaptación del injerto. 13-3D). además de ser nichos bacterianosque pueden provocar una recidiva de la recesión. Este debe ser colocado cuidadosamente. Cuando la superficie radicular presenta alguna depresión mayor de 1mm de profundidad. En estos casos. después de 6 días se remueve el cemento quirúrgico y se deja descubierta el área entera. J547g) (Fig. Después de 6 días. ref. 13-5 y 13-6). Esta debe ser removida o controlada antes de cualquier intervención quirúrgica. estabilizando todo el conjunto a la altura deseada. pues permite la formación de hemidesmosomas sobre su superficie en contacto con el injerto.

13-4D Fig. 13-4J Fig.Estética Fig.. 13-4C Fig. 13-4A ~~L Fig. 13-4B Fig. 13-4F Fig. 13-4K . 13-4H Fig. 13-41 en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 13-4E Fig.

Fig.I Capítulo 13 -Microcirugía Plástica Periodontal -Fig. 13-4M. 134M I ~ ) "1 -<' \ ~ -. Fig. Control a los 6 días del postoperatorio.~ J . 13-4L Fig. 13-4L. Control a los 3 meses.

Nótese la depresión en la región cervical.t\$pectoip~cial del diente3p coprecesiqn gmgival causada pórinovi. Fig. cap rp. 13-5C Fig. Fig. 13-5C. 13-5A ~ Fig.. 13-5A. a partir deláincÍsión apical. Fig. 13-5B. control de 18 meses. 13-6C \ ~ ~ " ~. 13-50 ~ --.-. 13-6B.. 13-50. Fig. Fig. 13-6C.. Aspecto final de la microcirugía con injerto de tejido conjunti.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .13-60 ~ j. control de 18 meses. Vista de perfil del diente 33. 13-5B Fig. yosubepite~ial Fig. Fig. Aspecto inicial del diente 23 con recesión gingival causada por movimiento ortodóntico de expansión vestibular. . I! Fig. 13-6B Fig~J3-61\.iq:ohoja. .control de 12 meses.. Vista de perfil del diente 23.. Fig. Co)1liepzo deJa divi$ióp dgl c()lgajo. 13-6A Fig. 13-60. Fig. Nótese la restauración con ionómero de vidrio expuesta en la región cervical. Aspecto vestibular del diente 33 .. Aspecto vestibular del diente 23.!nienfó orfódónticó de expansión vesfibular (misma paciente). lo que requiere restauración previa. Fig.

El injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado es posicionado sobre el lecho receptor y el pedículo es girado hacia la región de la papila. en otras palabras. 13-8D). junto con una excelente iluminación. Además de la ventaja estética del recubrimiento radicular. para formar un pedículo. dificulta la difusión de este nuevo adelanto en el tratamiento periodontal. 13-7D .Lap". siendo suturado en esta posición (Fig. 13-7C Fig. es posible ejecutar con mayor precisión y calidad. 13-7A). o sea. En estos casos. 13-7A Fig.Micrudrogíap"'~. Fig. Conclusión Desafortunadamente. se expone parte de esta raíz. es la altura en que se encuentra la papila lo que determinará la cantidad de recubrimiento radicular posible en la cara vestibular. en los cuales se presenta pérdida de altura de la papila interproximal.lo que resulta en el alargamiento inevitable de la corona (Fig. En estos casos. lo que es una gran ventaja. El injerto es posicionado en la primera incisión y esta depende de la cantidad de papila presente.2 el microscopio presenta una tría da: magnificación. el recubrimiento está limitado a un nivel apical en la porción más coronal de la papila. iluminación y precisión. La preservación de una cantidad muy pequeña de papila imposibilita la colocación de las suturas. en los cuales parte del injerto será responsable por la formación de nueva papila. En estos casos. hace que los recubrimientos radiculares completos (100%) sean completamente predecibles en casos Clases 1y 11de Miller. clínico o de laboratorio. 13-7B Fig. 13-8C). principalmente cuando las coronas protésicas o las restauraciones son llevadas hasta el nivel subgingival. Según Shanelec. 13-8A-F).'~'!i~ontal --subgingival.15el diagnóstico correcto. unido a las técnicas de micr?cirugía. el muy pequeño número de trabajos científicos que muestren los beneficios reales del microscopio.!o 13 . lo que puede comprometer el resultado de la cirugía. más apicalmente deberá ser realizada la incisión. De acuerdo a Belcher. cuanto menos sea la papila. cualquier tratamiento dental.9 siendo posible obtener buenos resultados aún en algunos casos de Clase III (Figs. por medio de desplazamiento del término protésico de la corona en un nivel más coronal y con las cirugías de recubrimiento radicular cubriendo esta nueva porción expuesta a propósito (Figs. 13-7 A a D). se sugiere hacer una incisión en la parte superior del injerto (Fig. las cirugías que utilizan los injertos de tejido conjuntivo subepitelial promueven aumento de la franja de mucosa insertada. sobre un campo de visión que permite al cirujano percibir detalles solamente vistos en grandes aumentos.

1. p.24.. 13-5A Fig. Int JPeriodontRestDent.2. M.p. p.EL. 1992. después del cierre de diastema con resina compuesta. n.v.. 7.1994. 13-SD Fig. 9-13.2000. R. Aspecto inicial de diente 41. Control postoperatorio. LANGER.Human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontallesions.M. JCalifDentAssoc. Referencias 1. 2. 13-SB \ !:I Fig. v.Clinical results. 715-20.n. "'~ ~1It" Fig. Int JPeriodontRestDent. 13-SE. 6. Histology ofahuman biopsy section following the placement of a subepithelial connective tissue graft.BOWERS.. J. P. con recesión tipo Clase III de Miller. Use of the Operating Microscope in dentistry. Injerto modificado posicionado en el lecho receptor.v.J. v.2000.J. 13-SF. MILLER.J. .1985. 13-Se. p. JPeriodontol.p.14.17. A. 4550.Periodontol. Ir. BRUNO.LANGER. 3. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. B.1. v.1997. 20. I 1'" p. 13-SD. v. Int JPeriodontRestDent.Aperspective on periodontal microsurgery. 5.303-15. 13-SB. 13-SA. BELCHER. 1985. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. 51-60. p. Fig.L. p. R. 2001. Fig.R. n. v. 4.. p. HARRIS. . 477-87. 75-87. Resin-ionomer and hybrid-ionomer cements: part 11.M. Fig. Int JPeriodont RestDent. 13-SE Fig. 9.5. 13-SF Fig.21.J.G.n.5. Int J Periodont Rest Dent. 8.D. Fig. ALLEN.F. HARRlS.2.n. v. DRAGOO.56.A comparative study of root coverage obtained with an Acellular Dermal Matrix versus connective tissue graft: Results of 107recession defects in 50 consecutively treated patients.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ~ \ Fig. 1996.225-31.v. L. Use of periosteal envelope in soft tissue for root coverage 11. A Classification of Marginal Tissue Recession. Aspecto del injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado.20. Remoción con micro tijeras de la franja de 1 mm de encía. a los 45 días.ztJPeriodont Rest Dent. MICHAELIDES. 13-SC .3. Control a los 12 meses. Fig.n..63.

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Otros Procedintientos en Cirugía Plástica Periodontal t. 4 ~ .

Corrección del Pigmento Melánico La pigmentación melánica o melanínica es una condición frecuente y fisiológica encontrada en un gran grupo de la población.pero no se usa en el momento. causando problemas psicosociales. O el reducido tiempo quirúrgico. que puede ocasionar consecuencias como pérdida de la cresta ósea alveo lar y el hecho de que la despigmentación no es permanente. aunque también se ha descrito repigmentación. no buscan soluciones. fueron utilizadas en el pasado. Otra opción es la despigmentación por criocirugía.12.15 Esta condición puede comprometer la estética. 5. 1910mismo que la gingivectomía. a causa de las lesiones a los tejidos blandos.ls El láser de CO2también puede lograr un buen resultado en la eliminación de la pigmentación melánica. se evitan lesiones a las superficies dentales y a otros tejidos adyacentes. Una vez están concientes de que estos pigmentos oscuros (particularmente en la cara vestibular) pueden ser removidos. También se ha descrito la técnica del Injerto Gingival Libre (IGL). debido a la posibilidad de presentar una coloración diferente. principalmente cuando los pacientes presentan sonrisa gingival. pero desconocedores o desinformados acerca de las posibilidades terapéuticas.16 Los casos clínicos que se presentan a continuación (Figs. 11 También se han descrito efectos colaterales insignificantes al utilizar el láser Nd:YAG.s Para la remoción de la pigmentación melánica se han utilizado varios métodos. y se llevaron a cabo debido a: o la relativa facilidad operatoria. La mayoría de los individuos se sienten incómodos con el pigmento. . Sustancias químicas.1 Otros Procedilllientos en Cirugía Plástica Periodontal . combinados. mejorando la estética de la sonrisa. localizada con mayor frecuencia en las capas basales y suprabasales del epitelio. lo mismo que para promover la despigmentación de la piel.14-1A a 14-4F). causada por un depósito excesivo de melanina. en aplicaciones que no exceden los 15 minutos.4. pero para ella se requieren aparatos e instrumentos diferentes.22 Cuando se usa con precaución. 21 El láser de Nd:YAG produce una luz invisible.l El láser Nd:YAG tiene una afinidad particular para la melanina y otros pigmentos oscuros.13pero esta técnica no es de elección en la actualidad. Este tipo de láser es utilizado para eliminar diversos tipos de lesiones por hiperpigmentación en cirugía dermatológica. utilizaron fresas diamantadas en motor de alta rotación. tales como fenol al 90% y alcohol al 95%. aceptan las opciones quirúrgicas.

Tal y colab. Hirschifeld y Hirschifeld13 usaron fenol al 90% y alcohol al 95% para remover las áreas de hiperpigmentación en 20 pacientes. con datos limitados y poco conclusivos.O el poco sangrado. en 6 de 8pacientes operados en un periodo variable de 33 a 120 días. Dummet &Bolden6 reportaron una recurrencia de la hiperpigmentación gingival después de gingivectomía. la recidiva de la pigmentación por melanina. O el bajo costo de los instrumentos y aparatos. En tres de ellos se presentó repigmentación. O los resultados satisfactorios. es decir.ls no observaron repigmentación 20 meses después de despigmentación usando crioterapia (criocirugía) en cuatro pacientes.410 mismo 245 . La repigmentación. es una duda frecuente en la literatura. O el confort del paciente en los trans y postoperatorios. En la literatura se describe repigmentación después de tres años.

. La frenotomía consiste en la preservación parcial o total del frenillo. Mientras tanto. 14-6A él. ~. Corrección/Remoción de Manchas Gingivales Las manchas gingivales. podemos citar la frenectomía y la frenotomía (Figs. cuando . con una remoción parcial del frenillo. que no haya ninguna interferencia con relación al margen gingival. lo mismo que por componentes metálicos de implantes dentales que se proyectan antiestéticamente. ocasionando perjuicio estétiCO. bandas melánicas de coronas protésicas que se destacan en un tejido gingival excesivamente delgado.7 consiste en efectuar una incisión en V a lo largo de los bordes del frenillo y posteriormente un colgajo de grosor parcial en cercanías de estas incisiones para liberar las inserciones musculares y exponer el periostio.17. solo colocándolo más apical.~~-----que ninguna repigmentación melánica después de 13meses2y tampoco ocho años después de la corrección quirúrgica. incluyendo sus estructuras musculareslO. manteniéndolo posicionado únicamente hacia corona!.23 . pueden recibir la terapia plástica periodontal por medio de ITCSE (Figs. es posible una indeseable pérdida de papila interdental. manteniendo de esta manera sus estructuras en funcionamiento adecuado.9 Entre las técnicas preconizadas. pudiendo presentar mejores resultados estétiCOS. . al desfavorecer la acumulación de placa bacteriana en esta estructura. 14 La eliminación total o parcial del frenillo busca facilitar la higiene. a una distancia de 3 a 4 mm del margen gingivaPO La técnica de la frenotomía representa una cirugía más sencilla. entre los incisivos superiores y en ocasiones en el maxilar inferior. La frenectomía consiste en la remoción total del frenillo. el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en este tipo de situaciones era la frenectomía. 14-5A a 14-5X). Posteriormente. Corrección de Frenillo con Insercion Anormal En la literatura también se han relatado desde hace muchas décadas cirugías relacionadas al frenillo con inserción o adherencia anormal o adelantada. originadas por tatuajes causados por amalgamas. El frenillo tiene la función de adherir la mucosa labial y la mejilla al periostio y al hueso alveolar adyacentes.14-7G). o sea.!!:c~'=~ J En el pasado. yCirngi...14 La técnica de la frenotomía descrita por Edwards. el frenillo es reposicionado apicalmente. por medio de sutura.14 Las frenotomías presentan una buena cicatrización de los tejidos y también han sido indicadas más específicamente en el maxilar. una operación que a veces puede extenderse hasta el paladar.a."" enP~ná.

lo mismo que disminuyendo compromisos estéticos indeseables en áreas que requieren de extracción dental al realizar movimientos de extrusión dental. que contribuyan a minimizar las deformidades del reborde (Figs.hay una inserción o adherencia marcada del frenillo en una encía delgada. Ortodoncia para Optimizar la Estética Periodontal La terapia ortodóntica también puede ayudar en casos de difícil solución en cirugía plástica periodontal. por medio del cierre de diastemas con la consiguiente mejoría en el área interpapilar. .14 .14-8A a 14-9F).

lantacfá de alta rotación y en posición. 22. Fig.Fresa esférica diaJJ. Fig. 14~lCReJJ. Remoción deltejido epitelial y del pigmento JJ.22. 14-lE Fig.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 11. Fig.14-lE. 14-lA Fig.11. 14-lB. . 24. 14-lD. Vista inicial del pigmento JJ. 13 Y12. 14-lB Fig. 14-lA. 14. Fig. Remocióndel tejido epitelial y delpigmento melánico .dientes 23.lelánico dieIltes 12. 21.loción del tejido epitelial y del pigmento melánico -dientes 15.lelánico"'"dientes 12.14 .21. 14-lC Fig. 14-lD Fig. 25.

141F a H...~---..... '(J Fig. 14-1J Figs.. 14-1G ". 1411 y J. 14-1H Fig. Postoperatorio inicial (10 días). ' . '" .. Resultado final." . . Figs.. ""~!I! . 14-lF Fig.... 14-11 "" l1li a r¡< .L. 'r8i '" " ". ~ . D g Da y.~~ Periodonda yCi'ngi~t~e~onta2-1 I11II:I lIItI a ICII ~ ~" I~ ~('I ""''' Fig. 1 Fig. .

Fig.área sangrante. 14-2B Fig. Resultado final.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal -I ""IIIIf"" .14-2D..1posicióll' Fig. 14-ZC. 14~2!l.1 delpigmentQ.. Fresa.RemocióJ.14 . 14-2A Fig. 14-2A. . ~ Fig. Fig. 14-2C Fig. 14-2D Fig. eJ. Vista inicial de pigmento $elánicoen la región anteroinferior.

14-3B Fig. 14-3C Fig. .:'_. Vista inicial del pigmento melánico en la región anteroinferior. 14-3D. 14-3C. Fresa esférica en posición. 14-3D Fig.1 Fig. Remoción del pigmento melánico.--. Fig. Fig. Fresa en forma de rueda (opcional) en posición. 14-3A.Estética--en Periodoncia PIá'~~ P~riod~n. 14-3B. 14-3A Fig. Fig.

14-3H . Fig. 14-3G 1 ~. 14-3E Fig.14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-3F Fig. "..

. Vista inicial. !!: =-:~ ~ Fig. Fig.. Colocación del cemento quirúrgico Coe-Pak@..~ ~ lIiI Fig. 14-4D Fig.1 " . Resultado final de la batería anteroinferior. 14-3A. 14-4B Fig.r~ Á ).. 14-4E. . 14-4D. Fig. .?cia y Cirugía Plástica Periodontal . Fig.. 14-4C ~ ~. "J 11 111 Fig. Remoción del pigmento melánico. 14-4A. .. 14-4C.. 14-4B. Resultado final de las arcadas superior e inferior del paciente presentadas en la Fig. 14-4A Fig... 14-4F. Fig. 14-4F Fig. 14-4E 11 11 a I!:I 111 . Vista inicial del pigmento melánico en la región antera-inferior.252 E~tética en Periodo. " \ " . Fig..

14-5G Fig. Fig. Papilas en formación. 14-5A. Papilas en formación . 14-5G.vista oclusal.vista vestibular. Papilas en formación . 14-5A Fig. Remoción de la prótesis. Fig. 14-5E. 14-5F Fig. 14-51 . Fig. Vista oclusal de la conformación del reborde. 14-5H. Fig. Fig. Fig. Fig. 14-5H Fig. 14-5B Fig. 14-5B.Capítulo 14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. Fig. Prótesis provisional. 14':5C. 14-51. Fig. Obsérvese la prótesis mal adaptada. Vista inicial. 14-5D Fig. 14-5F. 14-5D. 14-5C Fig. Obsérvese en el diente 13 vestibular la mancha gingival y el reborde plano. Nueva prótesis provisional elaborada con pónticos ovoides. 14-5E Fig. Obsérvese el comienzo de la formación de las papilas después de la compresión del reborde por los pónticos.

14-SJ ~!\I .. Postoperatorio ipicial (7 días).~-.-.. 14-SN Fig. 14-SP. 14-SN. ( 111 . 14-SQ Fig. 14-SM. Fig... 14-SJ. Postoperatorio del área donante (14 días). Fig... Fig. Postoperatorio del área receptora (14 días). 14-SP E..n P'rin~~~gí'O!t~ti« !"!?d~~ Fig. . .. Vista de la compresión de los pónticos sobre el reborde.. . 14-SR . ~ Fig. ~ Fig.14-SM .. Nótese que la mancha gingival no aparece más. Fig. 14-SL. ITCSE posicionado y suturado para eliminar la mancha gingival. " Fig.-. 14-SL -~ Fig. Remoción del ITCSE y área donante suturada. 14-SR.Fig. 14"SQ. u-so. Obsérvese la mancha gingival en el diente 13 vestibular.1 J ~'~ ~1 I . 14-SK ': Fig. Fig. .~1111 ~.. " '!II" I ~ . ITCSE removido. Fig. I-Fig. Postoperatorio inicial (7 días) del área donante. 14-SK. 14-S0 ~~~ . Fig. Fig..-I I .téti« . '1 1i1\t1 I -~-.

Fig. Resultado final con la remoción deJa mancba gingival y aumento del teji do queratinizado. 14-5W -IIJ D Eg. 14-5W. U-5U.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Fig. 14-55. 14-5T.Capítulo 14 . Fig. 14-55 ~ Fig. 14-5X Fig. Eg. . 14-5V. Fig. 14-5U Fig. Resultado final. 14-5T . Prótesis con mejor acabado siendo higieniza. Fig. 14-5V Eg. 14-5X. Prótesis inicial. Vista inicial.da con SUPERFLOSS@.Resultado final del caso clínico)' quirúrgico con una nueVa estética en la región anterior. Fig.

Fig. 14-6A Fig. 14-6E Fig. Postoperatorio . Fig. ~ " 11 I ... Postoperatorio . '1 Fig.. . techo labial. 14-6F Fig. 14-6E. 14-6A.":11 Fig. Frenectomía realizada. 14-6C '11 ~ !:) D . . Fig. Vista inicial del frenillo. 14-6F.:... 14-60. Suturas.vista vestibular. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 Fig..vista palatina.. Vista del frenillo en perfil. 14-6B ~~III :\. 14-6B. 14-6C. Fig.. Fig.

U-7A. Resultado final.Capítulo 14 . Colgajo de grosor parcial. 14-7B Fig. Fig. 14-7D Fig.14-7A Fig. Fig. Fig.14-7D.14-7F. . Fig. ~ Fig. Vista inicial de frenillo inferior. 14-7G.14-7G Fig. Sutura realizada. 14-7C. 14-7E Fig. . 14-7C Fig. 14-7F I .k:@. Fig. Sutura delperiostio. Incisiones iniciales.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal ~ I ~ r1 Fig.14-7E. 14-7B. Fig. Protección del área con cernento qUirÚrgico Coe~Pa.

Resultado final después de la ortodoncia y la prótesis colocada. Final del movimiento ortodóntico con la extrusión deseada. Fig. Vista inicial del diente 22 que necesita aumento de la corona clínica. Nótese la imposibilidad de realizar un aumento de la corona clínica. 14-SE Fig. por posible compromiso estético.-. 14-SD. Resultado final del caso. 14-SD Fig. Fig. 14-SA Fig..~o~ I Fig. 14-SC Fig.y CirugíaPl. (Cortesía del Dr. 14-SB. 14-SA. Jerome Vitale). 14-SC. Fig. Activación del movimiento dental (extrusión) porla aplicación de aparato ortodóntico fijo. 14-SB Fig. 14-SF."'té"" en Periodo"d. Luis Fujimoto y prótesis del DI. .'1<. 14-SF Fig. 14-SE. Fig. Fig.

8.1963. The diastema. In. . Int JPeriodonticsRestorativeDent. 353-65. 11.R. Fin de la extrusión ortodóntica..14 . 262-73. 10. p. 14-9C Fig. Fig. Vista inicial. 14-9A Fig.M. 14-9A.R. 14-9F.R..WATANABE.BOLDEN. p. et al. 6.. the frenum.J. James H. Overview of normal oral pigmentations.C. ANDERSON. Int JPeriodonticsRestorativeDent. Saunders Company.). PICK R. A. Doundoulakis). WHITE. C. lo que habría implicado deformidad del reborde y un mayor perjuicio al cénit. Melain Repigmentation after gingivectomy: A 5 year clinical and transmission electron microscopic study in humans. Fig. Vista aproximada del final del movimiento ortodóntico. COLDSTEIN. EDWARDS. 4. Nd: YAClaser pulses at 1064. comprometiendo la estética. 14-9B.14-9E.PeriodontologiaClínica. P. 85-92. Treatment ot gingival hyperpigmentation for esthetic purposes by Nd: YAC la ser . S. BERCAMASCHI. MISERTENDINOCS. AA Treatment of gingival pigmentation and discoloration for esthetic purposes. 10. Oral tissue color changes.MARCOLIS. the frenectomy: A clinical study.M.2. 1962. (Ed.p.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-9F Fig.M. 93. 28-32. p. CLICKMAN.O.1979. JInvest Dermatol. se optó por la remoción del diente 11 por extrusión ortodóntica.O. . J.O. Fig. 7. 16.J. Referencias 1.1.E.p. v. Radiografía del caso. ATSAWASUWAN. 14-9C. Fig. 1993. DUMMET. p. 14-9D 'ili'___ili'_ili_"_""_"'-'-"-'-""--Fig.Clínical aplications of the Nd: Yag. 14-9E Fig. 1990. 1995. 13. 489-508. v.Report of 4 cases.1977.. Seletive photothermolysis of cutanaeous pigmentation by Q.1979. 315-21. 9.. 1974. que evitó la remoción convencional del dien te 11. 1989.v. et al. 16. 3.v.PICK. 14-9D. Resultado final después de la Ortodoncia y Odontología restauradora. DUMMET. p. 274-83. 16. Buenos Aires: Bibliográfica Omeba. 199-216. JPeriodontol. Después del drenaje del absceso. 31319. Oral Surg Oral Med OralPathol.2000. Fig. al.Barcelona:W. (Cor tesía del Dr. Am JOrthod. v.532and 355nm. COLDMAN.T. 71.Postsurgical clinical repigmentation of the gingivae.v. et. p. 71. n. FARNOOSH. R. B. 1.C.switched. Lasers in Dentistr!r Chicago: Quintessence. 2. 5. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival en los dient es 11y 21 Yel absceso period~ntal en el diente 11. Luis Fujimoto y prótesis Dr. Atlas J medsci. Terapia Periodontal. 14-9B Fig. Ala JMedScí. v. v.

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Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología .

es necesario restaurar el área basándose en el patrón natural de los dientes y del periodonto adyacente. un cambio radical en los paradigmas de la odontología. . Las alteraciones tisulares están directamente relacionadas con las causas de la pérdida dental: la pe. el resultado tiene que ser bello a los ojos del paciente. gracias a su alto índice de éxito. El Plan de Tratamiento Para elaborar el plan de tratamiento es necesario considerar dos aspectos: el grado de alteración de los tejidos óseos y la mucosa y el perfil psicológico del paciente. la incapacidad del paciente para adaptarse al resultado estético es suficiente para considerar el tratamiento como un fracaso. es preciso que definamos lo que es la estética. provocó un aumento en la demanda de los implantes. enfrentamos dos tipos de situaciones clínicas: las reconstrucciones parciales y totales de la región anterior.l orientaron el uso correcto de los implantes. Para obtener una buena estética. Estética puede considerarse la armonía de formas y colores. la reconstrucción total implica un trabajo subjetivo: realizar un trabajo estético que el paciente considere bonito. contorno. En este punto es donde se encuentra la dificultad del tratamiento. obtener niveles óseos estables y ofrecer confort al paciente. Este cambio se pudo observar en 1998.. dependen de la disposición. Más que estético. cuando Espósito y colab} publicaron una nueva clasificación de fracasos: según los autores. A consecuencia de esto. Una buena estética no necesariamente satisface las exigencias de la belleza. La posibilidad de sustituir prótesis totales y removibles porprótesis soportadas por implantes. Es preciso realizar un trabajo multidisciplinario que permita alterar la posición de los dientes (ortodoncia) y modificar su forma y color (restauradora y prótesis). En la actualidad.15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología LOsimplantes oseointegrados promovieron. forma. los criterios de éxito propuestos por Albrektsson y colab. No basta con presentar más recursos que mejoren las condiciones del tejido blando. el mercado se hizo más exigente: ya no es suficiente con restablecer una función masticatoria adecuada.3 Los elementos que contribuyen a la estética de la región anterior. ya que lo bello es una sensación y no una idea. Para poder discutir los tratamientos capaces de mejorar la estética bucal.. e igualmente establecieron parámetros más exigentes para la evaluación de los resultados clínicos. La reconstrucción parcial constituye un reto técnico mayor. En este capítulo presentaremos casos clínicos de reconstrucción parcial de la región anterior. Por otra parte. color y arquitectura del tejido gingival y de los dientes. Ahora s'e precisa satisfacer exigencias estéticas. Desde 1986 hasta fines de los años 90.

pasando por el límite amelocementario de las caras proximales (Figs. El grosor del hueso debe ser suficiente para posibilitar la colocación 263 .riodontitis. con su volumen y topografía. sin solución en muchos casos. El tratamiento de las áreas con pérdida ósea debe incluir injertos capaces de devolver la altura y el grosor necesarios para dar soporte a la mucosa. la función del tejido óseo es determinar. 15-1A y B). el contorno y la arquitectura del tejido blando. las fracturas radiculares y las avulsiones traumáticas pueden dejar secuelas estéticas. La altura ideal del hueso puede ser delimitada por una línea imaginaria que une los dientes adyacentes al espacio edéntulo. Desde el punto de vista puramente estético.

la mucosa puede presentar dos tipos de problemas: ausencia parcial o total de papila y retracción de la mucosa en la cara vestibular. 15-1F). Papila entre dos implantes Para que ocurra formación de papila entre dos implantes. asociada a un implante vestibularizado.2evaluaron la existencia de papila junto a implantes unitarios. 15-1E Hg. Una capa de hueso demasiado delgada. 15-1A Fig. exponiendo el metal del implante. Se hace evidente la dificultad para obtener una armonía de la arquitectura gingival. Los autores demostraron la existencia de una relación directa entre la distancia de la cresta ósea hasta la base del punto de contacto y la neoformación de papila. 15-1D Fig.-del implante en una posición que favorezca un perfil de emergencia natural para la prótesis. La mucosa La queja más frecuente de los pacientes con alteración gingival es el compromiso estético ocasionado por el desplazamiento de la posición del margen gingival. En el caso de áreas con implantes. 15-1A Fig. Papila entre implante y diente Choquet y colab. Es posible la neoformación de papila en la ameia en áreas con implantes. Está determinada por el nivel óseo proximal. Es importante destacar la necesidad de evaluar el nivel de la inserción de la cara proximal del diente adyacente al área edéntula: la pérdida de inserción en esta área implica dificultad o imposibilidad-para neoformar papila. con su plataforma 2 mm apical al hueso proximal de los dientes adyacentes (Fig. cuando tenemos implanFig. 15-1C y D). La posición ideal del implante es 2 mm más palatino que la posición original de la raíz perdida (Figs. La estabilidad de la mucosa en la cara vestibular depende del hueso subyacente. Cuando esta distancia era igualo menor que 5 mm. 15-lE). por el punto de contacto entre las coEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ronas y por la distancia implante/ diente o implante/ implante. . la papila mostró una neoformación total en el 100% de los casos. 15-1C Hg. la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto tendrá que ser igualo menor que 3 mm. 15-1F diente 23. predispone a retracción del margen de la mucosa (Fig.

mientras que entre implantes la papila no tendrá una altura mayor a 3 mm. la posición de la mucosa refleja la posición del hueso subyacente que acompaña la plataforma cervical del implante. La distancia entre el implante y el diente. para evitar el efecto antiestético de las ameias abiertas..5mm o se corre el riesgo de provocar alteración en el nivel de la inserción junto al diente.punto de contacto no puede ser mayor de 5mm.I C-apítulo. O la distancia entre el diente y el implante no puede ser menor de 1. Para que tengamos neoformación de papila entre dos implantes: O la distancia entre la cresta ósea y la base del punto de contacto no puede ser mayor de 3 mm. Los implantes de dos fases presentan. De suceder esto. O la distancia entre los implantes no puede ser menor de 3 mm. la posición del margen gingival refleja el nivel de la inserción de las fibras del ligamento periodontal que. Pel:fil psicológico del paciente La siguiente es una pregunta que rara vez se hace y nunca se responde: ¿cuál es el perfil psicológico del . interfiriendo en la neoformación de la papila.15 -C-onceptos.4 mm.5mm. puede provocar pérdida en la altura de la cresta ósea. Para favorecer la formación de papila alrededor del implante.7 midieron la pérdida ósea lateral en el nivel de la conexión implante intermedio. lo mismo que entre implantes. acompañan el límite amelocementario.de C-irugía P-lá-stica -Periodo-ntal Ap-licados -a Implan -tología -tes adyacentes en áreas con dientes remanentes: la papila junto a los dientes puede llenar ameias de hasta 5 mm de altura. para determinar si el nivel de la cresta ósea puede ser afectado por la distancia entre los implantes. . a su vez. sería necesario tener en el implante un contorno cervical que imitase el límite amelocementario del diente. capaz de dar sus tentación a la papila. La pérdida ósea lateral alrededor de un implante es de aproximadamente 1. con los niveles proximales más coronales que los niveles vestibulares y linguales.45 mm cuando los implantes están distantes más de 3 mm). Podemos concluir que la distancia entre implante y diente debe tener un mínimo de 1.4mm de pérdida contra 0. Para que tengamos una neoformación total de la papila entre diente e implante: O la distancia entre-la cresta ósea y la base del . el protesista deberá alterar la posición del punto de contacto de las coronas. Esta situación posibilitaría la formación de cresta ósea proximal semejante a la encontrada en el área interdental. una reabsorción ósea cervical de 1. después de la re apertura.4 Tarnow y colab. Alrededor del implante. Los autores concluyeron que la pérdida en la altura de la cresta ósea es mayor cuando la distancia entre los implantes es menor o igual a 3 mm (1. Alrededor de los dientes.5 a 2 mm hacia apica1.

La corona provisional fue colocada 7 días después de la reapertura. Uno de los aspectos más importantes a considerar es ia expectativa del paciente con relación al resultado: trate de saber lo que el paciente espera de un tratamiento con implantes. Seis meses después de la reapertura. para que el desplazamiento coronal del colgajo posibilitara el recubrimiento simultáneo de las áreas con exposición radicular (Fig. Recursos Quirúrgicos Usados para Mejorar la Estética Casos Clínicos Todos los implantes usados en los tratamientos descritos en este capítulo son del sistema Branemark*. Sweden . con espacio interoclusal e interproximal preservados). Se hicieron incisiones relajantes verticales. es necesario elevar apicalmente el colgajo vestibular. las ameias todavía estaban abiertas (Fig. La corrección de las recesiones de los márgenes gingivafes de los dientes adyacentes mejoró el resultado estético final (Fig. las papilas están completamente neoformadas (Fig. Veintiún días después de la reapertura. 15-2E y F). Se hizo la reapertura del implante 6 meses después de su colocación: incisión sobre el reborde desplazada hacia palatino (Fig. en la cara mesial del diente 22 y en la distal del diente 24. Para insertar el implante. 15-21). Caso clínico 1 Paciente con canino deciduo superior izquierdo indicado para extracción. con puntos de contacto mesial y distal a una distancia menor de 5 mm. aún cuando el mismo haya sido un éxito técnico. posibilitó la neoformación total de las papilas.paciente que no debe recibir implantes? Muchos pacientes con una excelente indicación para implantes (cantidad y calidad ósea ideal. pueden no estar preparados para someterse a este tipo de tratamiento. Lo que le podemos ofrecer quizás no satisfaga sus deseos. seguida de la colocación inmediata del implante (Fig. Se realizó la exodoncia. 15-2B). con superficie maquinada (excepto el caso clínico 6). Niveles óseos proximales preservados. . 15-2C). Presencia de recesiones múltiples del margen gingival (Fig.15-2H). 15-2A). La presencia de crestas óseas proximales íntegras. G6teborg. 15-2G). para establecer el perfil de emergencia adecuado y los puntos de contacto proximales. 15-2D). * Nobel Biocare.aumentando de esa manera el volumen de la mucosa de la cara vestibular (Figs. Un paciente que no está preparado psicológicamente podrá considerar su tratamiento como un fracaso.

. Fig. Vista oclusal destacando al aumento del volumen de la mucosa vestibular después de la colocación del cicatrizante. Incisión sobre el reborde movida haciapalatino. Canino deciduo COnreabsorción radicular. 15-21\. 15-2E. Fig. Fig. con eLfin de aumentar la cantidad de mucosa vestibular.presentan recesión d~l margen gingival. 15-2A Fig. 15-2C Fig. 15-2B. 15-2B Fig.indicado para extracción. 15-2E Fig. 15-2D.¡ Fig. Extracción del canino deciduo con colocación inmediata del implante. Reapertura del implante 6 meses después de su colocación. Los dientes 22 y 24.Estética en Periodoncia Plástica Fig. El posicionamterlto coronal del colgajo vesfibular posibilita la corrección de las recesiones del margen gingival delos dientes 22 y 24. 15-2C. 15-2D Fig.

15-2G Fig. 15-2H Hg. Veirlte días después de lareapertura: papilas en fase de neoformación. 15-2H. . Resultado estético final con disminución de las recesiones del margen gingival de los dientes 22 y 24. 15-21. Seis meses después de la reapertura: papilas totalmente neoformadas. 15-2G. 15-21 Hg. Hg.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Hg. Vista vestibular destacando el aumento del volumen de la mucosa vestibtilar después de la colocación del cicatrizante. Fig. Fig. 15-2F Fig. 15-2F.

Alteración métrica del reborde después de la extracción del diente 11. Diente 11después de la extracción. Fig. 15-3C a E). 15-30 Fig. brana GoreTex** no reabsorbible (Fig. La reapertura para la colocación del cicatrizante se hizo seis meses después de la colocación del implante (Fig.Vista vestibular. Fig.L. Seis meses después del injerto observamos la recuperación del volumen del reborde (Figs. 15-3G). 15-3A. 15-3K). El implante fue instalado en la región correspondiente al cíngulo del incisivo central. Fig. el posicionamiento adecuado del implante y la cantidad adecuada de mucosa. cirugía de periápice con apicectomía y periodonto con pérdida de inserción avanzada. 15-3M y N). favorecerán el resultado estético final del caso. Inc. 15-3A Fig. Fig. 15-3B Fig.2 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Paciente insatisfecho con la estética (Fig. . La recuperación del hueso. USA. 15-30. Debido a abscesos endodónticos recurrentes en la región del diente 11después de tratamiento endodóntico. notamos pérdida acentuada del volumen del reborde (Figs. 15-38. 15-3L) mediante incisión sobre el reborde (Figs. Optamos por la reconstrucción del reborde con injerto autógenico en bloque (área donante: mentón) (Fig. para posibilitar la elaboración de la corona con un perfil de emergencia más adecuado (Fig. 15-3F). 15-3H a n. 15-3C. 15-3A). el diente fue extraído (Fig. 15-3B). El injerto fue recubierto por una mem**W. 15-3C Fig. AZ. Flagstaff. Prótesis definitiva cementada con papilas totalmente neoformadas y margen vestibular de la mucosa más coronal que el margen gingival del diente 21 (Fig. 15-30). Alteración volumétrica del reborde después de la extracción del diente 11. Problema estético causa'do por la alteración del color y del contorno gingivql del diente 11. Ocho semanas después de la exodoncia simple (sin injerto óseo).Vista oelusa!.Gore & Associates.

Injerto óseo estabilizado cOn.15 . 15-3F. Obtención de volumen del reborde. Fig. Fig. Pérdida ósea en la región del dierlte de la elevación del colgajo vestib1. Seis meses después del injerto óseo. Implante colocado en la región correspondiente al cíngulo del diente 11.15-3L. 15-3K. '15-3G. 15-3J Fig. 15-31 Fig. 15-3G Fig. seis meses después de la colocaqióndeLimpla. 15-3E. Área donante para el injerto óseo en bloque buscando la reconstrucción de la región del diente 11. Seis meses después del ihjerto óseo.de Plástica Periodontal a Fig.tornillo de acero y recubierfo por. 15-3H Fig. 15-3E Fig. Fig.nte.llar. 15-3L . Vista vestibular. 15-31. Fig. Fig. Seis meses después deLinjE:rto óseo.membrana de e-PrF]3. Vista oclusal. Fig. 15-3F Fig. evidenciada después Fig. 15-3J. Vista oclusal con cplgajo Vestibular levantado. Fig. Obtención de volumen del reborde. 15-3H. Volumen y calidad deJa mucosa enla región del diente 11. Obtención de volumen del reborde.

Cicatrizante colocado después de la re apertura del implante. Papilas totalmente neoformadas con mejoria del nivel del margen de la mucosa vestibu¡ar.n Fig.J 1:1 C::::::I 11 11 'f ~ It ~~. Corona del implante 11 cementada. 15-30 Fig. 15-3N '" . Vista oclusal. 15-3N. 15-3M Fig. . Vista vestibular. Fig. Cicatrizante colocado después de la reapertura. Fig. }o j. 15-30.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ". ~ 11>: " P] ~ Fig. 15-3M.

15-4B. Las figuras 15-41a K muestran neoformación progresiva de la papila a 30. 15-4E Fig. Optamos por la realización de un posicionamiento coronal de colgajo. 15-4F. 15-4C Fig. Incisiones verticales para el desplazamiento coronal del colgajo. 15-4H). Raíz del diente 12 después de la extracción. 15-4E). Fig. 15-4D). Fig. Reborde de la región del diente 12. 90 Y 180 días postoperatorios. Fig. 15-4F Fig. Formación incompleta de la papila distallO semanas después de la reaperturá.I Capítulo 15 -Con<epto'de C~ P"i~o"t'" Aplkado. . se realizó la reapertura y colocación del cicatrizante (Fig. Impl. Fig. 15-4A) debido a fractura que involucra la raíz (Fig. La reconstrucción estética de los dientes adyacentes con carillas de cerámica contribuyó a la valorización del resultado final. 15-4D. 15-4A. envolviendo apenas la papila distal. 15-4D Fig. . Fig. 15-4C. Fig. Seis meses después de la colocación del implante (Fig. 15-4B). Finalmente ocurrió neoformación total de la papila 9 meses después de la cirugía mucogingival (Fig. 15-4E.ntolog" Caso clínico 3 Diente 12 condenado (Fig. 15-4B Fig. 154L). Reapertura del implante 12 con la colocación del cicatrizante. Se indica la extracción de la raíz del diente 12 debido a fractura de la corona a nivel subgingival. Se levantó un colgajo de grosor total hasta sobrepasar la línea mucogingival (Fig. evidenciando línea de fractura subgingival. seis meses después de la colocación del implante. La posición inclinada de la hoja posibilita la incisión con bisel largo para mejorar el resultado estético. 15-4F). Se hicieron incisiones verticales rela-jantes mesiales y distales a la papila (Fig. 15-4A Fig. desplazado coronalmente y estabilizado con suturas (Fig. 15-4C). Transcurridas diez semanas después de la reapertura notamos defecto estético en la ameia distal a causa de la formación incompleta de la papila (Fig. 15-4G).

se usó un "punch" (sacabocado) para tejido blando para exponer el tornillo de cobertura (Fig. 15-41 Fig. 15-4G. sa esférica diamantada. 15-4L Caso clínico 4 El diente 11. 15-5K y L). NY. 15-4L.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. se inició la reapertura no quirúrgica. Fig. Cada 4 días se adicionó una capa de resina fotopolimerizada al póntico (Figs. 15-51y n. 15-50 a F). 15-5Q a S). 15-5C). 15-5N). presenta caries radicular y destrucción de la cresta ósea distal (Fig. Cuatro meses después de la colocación del implante. Se optó por un abordaje conservador. 15-5J. condenado. presionando la mucosa en dirección al implante. 15-4H Fig. Shirley. De esta manera pudimos" esculpir" las papilas y llenar las ameias (Figs. USA. Fig. Fig. comprometiendo la estética (Fig. 15-41. se colocó un implante. 15-5M). se realizó un ligero desgaste de la mucosa del reborde.15-5T). Después de la colocación de la prótesis definitiva. 15-4J Fig. 15-4K. en baja revolución. 15-5G y H). se presentó pérdida de la papila distal.-. . 15-50 y P) al cual se le adicionó resina fotopolimerizable para definir el perfil de emergencia ideal de la prótesis (Figs. 15-5A). Fig. 15-4G Fig. 15-4K Fig. en la dirección del implante (Figs. haciendo incisiones relajantes proximales que no envolvieran las papilas (Figs. 15-4H. Al aproximarse el implante' (Fig. Se extrajo el diente y el alvéolo fue injertado (BioOss***)(Fig. notamos neoformación total de la papila distal (Fig. 15-5B). Fig. Sustituimos el póntico por un cilindro provisional atornillado al implante (Figs. Como consecuencia. Con la ayuda de una fre***Osteahealth Ca. Fig. Un año después del injerto.

Reapertura no quirúrgica. 15-5C. Pérdida de papila distal del debido a pérdida de la cresta ósea. 15-51 .de Plástica Periodontal a Fig. Fig. 15-5C Fig. Implante colocado en la posición original de la raíz del diente 11. sin envolver las papilas proximales. Fig. Vista oclusal del reborde. 15-5H. Desgaste de la mucosa del reborde. 15-5G Fig. 15-5B. 15-51. Vista oclusal del reborde. Fig. Fig. 15-5B Fig. para la colocación del implante en la región del diente 11. Incisiones. Fig. Fig. 15-5D Fig. Radiografía del diente 11 evidenciando caries radicular ¡¡sociada a pérdida'de cresta ósea dista!. 15-5G. 15-5E Fig. un año después de la extracción del diente 11. 15-SA Fig. 15-5F. Formación del póntico en el primer día de la reapertura.I 15 . 15-5A. Fig. Fig. 4 meses después de la colocación del implante en la región del diente 11. 15-5D. 15-5E. Fig. Radiografía después de la extracción del diente 11y llenado del alvéolo con injerto (Bio-Oss). 15-5F Fig.' Reapertura no quirúrgica.

15-5R. Fig. 15-5M Fig. 15c5M.El tornillo de cobertura del implante está visible. 15-50. Vista vestib1. 15-5):'. 15-5L Fig. "Punch" para tejido blando. Vista vestibular del diente después del ténn.ino de la reaperturapo quirúrgica delimplanc te. Se recorta. sustitJ!r el póntico de. Reapertura no q-uirúrc gica. Plá. usado para expone¡: el tgrnillo de cobertura delimplante 11. ]?Ol"Jl1.reapertura. Prótesis de cerámica del implante 11 cementada.Final de la reapertura no quirúrgica deLimplante 11.té"" en Perindnnd. 15c5K. :Fig. el exceso de tubo del cilindro provisional que permite accesoaltotnillo.E."" P"~ Fig. 15-55 Fig. 15-5K Fig.ida durante la reapertura. Cilindroprovisionalreves-tido por resina fotopolimerizable con el fin de mantenerla mucosa en la posición defin. 15-5N Fig. Fig.15-5Q. Fig.para posibilitarJa re-cementación de1a prótesis provisional.1lardeldiente) 1 aptes del inicio de la reapertura. Fig.atdoelpórtico en el último día de la. 15-5R / Fig. Ciltnd¡:o provisional atornillado sobre elimplapte 11. Cilindro provisional usado sobre el implanteJ1para sustituir el póptico de la prótesis provisional. 15-5J. Fig. CiJ-ipdro provisionaluséldo sobre el implante 11para. Recuperación Fig. Fig. 15-5J Fig. y Cirugi. Fig.1a prótesisprovisiopál. 15c5T.15-5L. 15-55. 15-5N. . Fig. no quirúrgica delimplante. Fig. El paciente es remitido al p¡:otesista. Perfil de emergencia de la cotOna del diente 11 definido. 15-50 Fig. 15-5T total de la papila distal.

15-61y J).. Podemos observar la formación considerable de hueso (Figs. AZ. La extrusión posibilitaría la obtención de altura en los tejidos óseo y gingival. . Área comprometida estéticamente por la recesión del margen gingival vestibular. ~~ ~ . El diente presentó signos de anquilosis. 15-6S). 15-6L). el colgajo vestibular fue dividido internamente hacia distal y hacia mesial a partir de su porción media.Seis meses después de la colocación del implante. 15-6R). 15-6T). Se levantó un colgajo vestibular de grosor total para que el injerto pudiese ser colocado sobre el reborde óseo (Fig. 15-6C). 15-6G) se removió la membrana (Fig. 15-6P). proporcionado por el injerto de tejido blando (Fig...USA. El paciente se sometió a tratamiento ortodóntico. Edison..El resultado a los 40 días después de la reapertura. El objetivo fue permitir la reparación tisular sin exponer el hueso proximal. para aumentar el volumen de la mucosa vestibular. Veinticuatro meses después del injerto (Fig. de colocado el implante notamos una obtención significativa de altura del reborde (Fig. Se usaron suturas interrumpidas en las caras mesial y distal para estabilizar los colgajos (Fig. buscando cerrar el diastema distal y para extruir el diente 11 antes de su extracción. Podemos observar la obtención adicional de grosor en la mucosa vestibular. movida hacia palatino. En el acto de la extracción el área fue llenada con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF****)y recubierta con membrana no reabsorbible de e-PTFE (GoreTex**) (Fig. ****MusculoskeletalTransplant Foundation.L. 15-6H). 15-6B)Y reabsorción radicular interna (Fig. siendo extraído antes de la finalización del tratamiento 'ortodóntico (Fig.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Caso clínico 5 Paciente con historia de traumatismo en el diente 11 a los 7 años de edad (Fig. El tejido dividido fue movido de manera que llenara las caras proximales del cicatrizante (Fig. lo que hizo posible la colocación del implante (Fig. evidencia la mejoría del contorno del margen de la mucosa vestibular. realizamos cirugía de injerto de tejido conjuntivo subepitelial removido del paladar (Fig. 15-6A).." . Después de la colocación del cicatrizante. v~ .Gore &Associates.. Ine. . 15-6K). Flagstaff. 15-6E). USA. Se hizo una incisión sobre el reborde. 15-60). Sesenta días después **W. 15-6Q). Después de 20 años. estabilizado mediante suturas interrumpidas tipo colchonero usadas para cerrar el área quirúrgica (Fig. Para mejorar la calidad y el grosor vestibular de la mucosa. La neoformación parcial de papilas es consecuencia de la pérdida de hueso en la altura de las caras proximales de los dientes 21 y 12 (Fig. NJ. el diente presentaba pérdida ósea con bolsa periodontal de 12mm en la cara distal (Fig. . se hizo la reapertura. La figura 15-6F muestra el postoperatorio de 12 días. 15-6M). 15-6N).

... ~. 15-6A.--.. Fig. --. Diente 11 con recesión del tejido marginal vestibular y diastema dista l.---.* !"'" r . .it-~ -.:) T ... . . "' ~ t t:.\~ ~ ~ .. a..

15-6D. 15-6B Fig. Alvéolo del diente 11 injertado con hueso liofilizado calcificado. Hg. 15-6H. Hg. 15-6D Hg. Obtención de grosor del hueso. 15-6F. 15-6B.Tex. dos años después de su colocación..Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 15-6E. Fig. Postoperatorio de 12 días después de la extracción del diente 11 e injerto óseo. Remoción de la membrana de Gore. 24 meses después del injerto en la región del diente .. Hg. 15-6G. Radiografía del diente 11evidenciando reabsorciónradicular interna y pérdida de cresta ósea dis tal. 15-6C Fig. recubierto por membrana Gore-Tex. 15-6C. 15-61 Hg. Aspecto clínico de la región del diente 11.--. Fig.-. Alvéolo del diente 11 después de la extracción. Pérdida importante en la altura del hueso. Hg. dos años después del injerto óseo. Diente 11 con bolsa periodontal distal con 12mm de profundidad Fig. 15-61.

dos años después del injerto en la región del diente 11. con el objetivo de obtener grosor de la mucosa en la región del diente 11. La obtención de volumen óseo hizo posible el posicionamiento adecuado del implante. Vista vestibular de la región del diente 11. Formación de hueso. La mucosa presenta buenas condiciones de volumen. 60 días después de la colocación del implante. sobre el colgajo vestibular. Región del implante 11 con los colgajos suturados en posición después del injerto de tejido conjuntivo. 15-6N Fig. 15-6M. Fig. Suturas tipo colchonero. cuatro meses después del injerto de tejido conjuntivo. 15-6J. 15-6M Fig. Podemos observar una formación significativa en la altura de la mucosa en relación al inicio del tratamiento. 15-60. 15-6N. Fig. altura y color. 60 días después de la colocación del implante. Aspecto clínico de la región del diente 11. 15-61. 15-6K Fig.de Plástica Periodontal a -'''''-''''_~mm''~ Fig. Fig. Fig. 15-6J Fig. Fig. 15-60 Fig. Fig. 15-6Q. Fig. usadas para estabilizar el injerto sobre el colgajo vestibular. 15-6P Fig. Injerto en posición. 15-6P. 15-6Q . Fig. Colocación del implante en la región del diente 11 en el día de la remoción de la membrana Gore-Tex. Tejido conjuntivo del paladar para ser injertado en la región del diente 11.15 . 15-6K. 15-6L Fig.

ilIlplanteJL seis meses después de su colocación. O la contribución de la ortodoncia en la solución del caso. 15-7G). 15-7F)Yse suturaron los colgajos (Fig. ReaperturadeI. . Cuarenta díasdesptiés de.La extensión supragingival del implante fue desgastada para obtener una forma cuadrada con el fin de impedir la rotación de la corona después de la cementación. Fig. La neofbrmación parfial de las papilas es consecuenciadela pérdida dealttira del hueso e1l1as caras proximales de los dientes 12 y 21. La altura dela mucosa vestibularpresentatinalllejoraimportante. Fue posible mejorar el contorno de la mucosa con una alteración muy ligeramente del perfil de emergencia de la corona provisional (Fig.15-6R.!""Ii<ae~iodond. ocasionando problema estético (Fig. O la mejoría en la estética de la mucosa.periOdOn'~ -Fig.Después de 18meses de movimiento ortodóntic o. el defecto fue rellenado con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF). La remoción del implante mesial pondría en riesgo la integridad del diente 11 (Fig. Se adaptó una corona provisional. 15-68. se recomendó la remoción de los mismos. 15-7A): diastemas.Se finalizó el tratamiento con la cementación de una corona de metalcerámica sobre el implante (Fig.~í.. 15-7E). Solo se removió el implante distal (Fig. sustituido por dos implantes. 15-68 Fig. falta de grosor de la mucosa vestibular (Fig. 15-7J). obtenida solo con la manipulación de la corona provisional.tepara posibilitarelrecubrimiento del huesoproximal conlIlticosa. Al remover el implante distal. 15-6T Fig. 15-7B) Yprótesis con forma y color inadecuadas. mejorando la posición y color del diente (Fig. recesión del margen gingival.. El colgajovestibularfue dtvididointername:p. 15-71). 15-7D). 15-7C).lé'lreapertllfadelilllplante 11. Vale la pena destacar tres aspectos: O el aprovechamiento del implante antiguo. Fig. A pesar de la estabilidad clínica de los dos implantes. Reapertura del implante 11. 15-6T. se cerraron los diastemas (Fig. Caso clínico Diente 21 fracturado.. NO"". O la necesidad de cerrar los di astemas con ortodonCla. debido a: O la falta de condiciones para un control adecuado de la placa bacteriana (Fig. 15-7H). evitando cirugías más traumáticas. Cdlgajossuttirados. 15-6R Fig.

ocasionando el problem a estético. Injerto óseo liofilizado calcificado en el defecto dejado por el implante distal y adaptación de la corona provisional corrigiendo la inclinación del diente 21. 15-7H Fig. 15-7H. fue posible mejorar el contorno de la mucosa marginal. 15-7C. 15-7B Fig. Fig. Vista oclusal sin la presencia del provisional. 15-7J. 15-7E Fig. Mucosa de la región del implante 21 con falta de grosor. 15-7J ~ .osimplantes. 15-7C Fig. Fig. La necesidad del uso de trepanación para la remoción del implante puede comprometer la integridad del diente 11. 15-71. Remoción del implante distal de la región del diente 21. 15-7B. Radiografía que destaca la proximidad entre el implante mesial y la raíz del diente 11. Implantes usados para sustituir el diente 21. Fig. 15-7E. 15-7A Fig. Dientes alineados. 15-71 Fig. 15-7D.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal a Fig. Mediante la alteración del perfil de emergencia de la corona provisional del implante 21. La forma y posición de los implantes crean un área semejante a una bifurcación. Fig. Mucosa vestibular del implante 21 con contorno inadecuado. Fig. Imposibilidad de control de la placa bacteriana por parte del paciente en la región de 1. 15-7A. 'Fig. Resultado después de 18 meses de tratamiento ortodóntico. 15-7D Fig. Fig. 15-7G. 15-7F Fig. Corona definitiva cementada después de la obtención del patrón estético gingival adecuado. Colgajo suturado después de la remoción del implante distal de la región del diente 21. Remoción del implante distal. 15-7F. Fig.

15-8F Fig. se optó por la técnica de desplazamiento horizontal de la mucosa del colgajo vestibular6 (Figs. 15-81) corrigió el problema estético presentado antes del tratamiento. Se observó la obtención de un volumen importante de hueso vestibular (Fig. ausencia de los dientes 13.. 15-8F). 15-8C). 14 Y 15 Y pérdida del volumen del reborde (Fig. 15-8D Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Para hacer viable la presencia de mucosa entre los implantes en el momento de la reapertura. 15-81 . 15-8B Fig. Se injertó hueso liofilizado calcificado (FDBAMTF****). el resultado final (Fig. La papila mesial del implante 12 mostró neoformación total por estar localizada junto al diente 11con un nivel óseo más favorable. 158G YH). USA. AZ. Fig.' 280 Caso clínico 7 Paciente con el diente 12 condenado. **W. A pesar de que entre los implantes no se obtuvo altura de papilas semejante a las de las papilas interdentales. Ine.Ocho meses después del injerto. Edison.Tex**).L Gore & Associates. NI. 15-80 y E). 15-8C Fig. 15-8H Fig. ****MusculoskeletalTransplant Foundation. 15-8A). 15-8A Fig. observamos neoformación parcial de papilas en las caras proximales del implante 13. Para la colocación de los implantes Fig. estabilizado por medio de membrana de ePTFE (Gore. Se colocaron coronas provisionales 7 días después de la reapertura (Fig. En la cara distal del implante 14 no hubo formación de papila: el área no fue envuelta en la manipulación de la mucosa durante la reapertura (Figs. Flagstaff. 15-8G Fig.se optó por intentar obtener volumen vestibular del hueso junto a los implantes 12 y 13. USA. 15-8E Fig. se llevó a cabo la reapertura de los implantes. 15-8B).Después de 6 meses.

Se obtuvo aumento del grosor del hueso en la cara vestibular de los implantes 12 y 13. No obstante. 15-SD.perturasiguiendo la técnica preconi:eé]. Fig. Entre los implante no pudimos obtener altura de papila semejante a l a de las papilas interdentales. Vista oclusal de la profundidad del surco periimplantar formado grac ias a la manipulación quirúrgica de la mucosa durante la reapertura.Desplazami entos horizontales dela . Diente 12 condenado. estético presentado antes del tratamiento. 15-8A .I Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología -Fig.14 Y 15 provo có pérdida del volumen del reborde. 15-8H.l11ucosa del colgajo vestibular para favorecer la neoformación de papila entre los implante s. Fig. 15-SA Fig. . 15-SE. Seis meses después de la colocación de los provisionales observamos neof ormación parcial de las papilas del implante 13 y neoformación total delapapila mesial delirnplante 12. Fig. 15-SA. 15-SB.. 15-SI. Fig. Reé1. 15-SF. Fig. La ausencia de los dientes 1. Sutura para estabilizar los colgajos después de la apertura. Coronas provisionales colocadas 7 días después de la reapertura. Fig.dapOI:'Palacctet a¡6. Fig. 15-SG. Fig. el resultado permitió la corrección del problema. 15-SC. Implantes colocados el día de la extracción del diente 12.Fig.3. Reapertura 8 meses después del injerto óseo liofilizado calcificado (MTF ****)y membrana Gore-Tex**.

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Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratmniento No Quirúrgico y Tratantiento Periodontal de Soporte (Mantenintiento) .

Nuevamente se revisó la técnica de cepillado y el cepillo se cambio de cerdas ultrasuaves a suaves y se programaron sesiones mensuales para la realización del índice de placa. la paciente rechazó las cirugías. pudiendo cubrir parcial o totalmente la superficie radicular expuesta.7 Esto se denomina creeping attachment e implica la migración postoperatoria de los tejidos del margen gingival en dirección coronal. Después de transcurridos dos años bajo este tratamiento. siempre bajo las premisas de la THD (Técnica de Higiene Dental). No se constató movilidad dental excesiva y el índice de placa estaba en el 58%. para cubrir las raíces expuestas. utilizando una pequeña cantidad de crema dental. Mediante la anamnesia. Se sugirió tratamiento quirúrgico por medio de cirugía periodontal. se observó inflamación gingival moderada alrededor del margen gingival y profundidad al sondaje en los molares (4 a 5 mm).4. con la posibilidad de inducir la queratinización del epitelio de cobertura.Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratanrlento No Quirúrgico y Tratmniento Periodontal de Soporte (Mantenillliento) Reporte de un Caso Este caso clínico es de una paciente de 28 años de edad. El creepingattachment también puede ocurrir .10 En la consulta inicial se instituyó un programa de higiene con cepillo de cerdas ultrasuaves por lo menos dos veces al día. revisando el cepillado y el uso del hilo dental. Después de esos procedimientos. El tejido gingival se adhiere firmemente a la superficie radicular y la sonda no penetra sino en el surco normal. Las sesiones iniciales de detartraje y alisado radicular se hicieron con instrumentos manuales y ultrasónicos. La formación de tejido de granulación proveniente de las células del ligamento periodontal puede formar tejido conjuntivo similar al original. Esto se puede explicar por medio de los diversos eventos que ocurrieron durante la cicatrización y madurez del margen gingival. se comprobó que la paciente nunca fue fumadora. Durante la evaluación clínica. el nuevo índice de placa fue del 33%. En esta etapa. lo mismo que profilaxis con copa de caucho y pasta profiláctica sobre las raíces expuestas. Debido a problemas emocionales (nerviosismo exagerado frente al tratamiento periodontal). que presentaba recesiones gingivales múltiples y severas. ni consumía alcohol y tampoco recibió tratamiento ortodóntico ni cirugía periodontal y su oclusión estaba en los límites normales. el índice de placa estaba en el 20% y la paciente fue colocada en tratamiento periodontal de soporte (mantenimiento). optando por la terapia no quirúrgica. se observó una significativa mejoría en las recesiones gingivales.

Se han descrito diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de recesiones localizadas o múltiples. se logró salud periodontal con cobertura radicular.en superficies radiculares expuestas. Dicho esto.2 En la mayoría de las veces. Aún así hay informes de éxito en la cobertura radicular de sitios múltiples con terapia no quirúrgica. las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales son consideraciones estéticas e hipersensibilidad dentinaria. se debe considerar que el movimiento de la topografía del margen gingival facilita la remoción de la placa bacteriana. muchos meses después de los injertos. En este caso particular. 285 .

por lo menos dos veces al día.3.5 No obstante. se debe realizar el tratamiento . Las recesiones en dientes unirradiculares parecen ser más comunes que en los molares. o que posiblemente se había iniciado el proceso de periodontitis y la aparición de las recesiones gingivales múltiples.1 La terapia no quirúrgica elegida para este caso fue bien dirigida.Es importante destacar que algunas denticiones son más propensas que otras al desarrollo de recesiones gingivales. El método de cepillado empleado fue el de "Stilmann modificado". se modificó el cepillo de suave a extrasuave. Cuando la paciente desarrolló habilidad con la técnica propuesta. todo Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lo cual pudo crear las condiciones ideales para facilitar el crecimiento del margen tisular alrededor del diente. En el caso clínico de este capítulo.15El traumatismo por cepillado y el malposicionamiento dental también son factores asociados a las recesiones. se mostró una inflamación histórica de leve a moderada.13y están asociadas a. El control de todos los factores anteriores prevendrá las recesiones gingivales o su progreso. si ya existen. el alto índice de placa (58%) y la presencia de inflamación llevaron al aumento de la pérdida de inserción y de la profundidad del sondaje. Cuando se diagnostica una recesión gingival de manera precoz en niños. puede ser la etiología que más causa recesiones.. Esto puede sugerir que había gingivitis. La presión vigorosa del cepillado también colaboró para las recesiones vestibulares múltiples. Esto demuestra cuán difícil es establecer cuál es el mejor cepillo y que este debe ser seleccionado in-divid ualmente. La posición del margen gingival será considerada normal cuando se aproxime a la unión cemento-esmalte (UCE). además de la excelencia en el control de la placa sin fuerza excesiva y el detartraje y alisado radicular periódicos con pulimento coronal. pero como el índice de la placa seguía siendo alto (33%)se recomendó utilizar de nuevo el cepillo blando. La encía marginal libre. con un cepillo de cerdas blandas o suaves.14 Los cepillos con cerdas duras tamHién pueden llevar a recesiones. ejerciendo la menor presión posible en dirección al margen gingival.En pacientes que presentan una higiene bucal excelente. las recesiones gingivales pueden ser encontradas predominantemente en la cara vestibular6. con el índice de placa relativamente alto.la presencia de un defecto en forma de cuña en el area surcular de uno o varios dientes. cuando es demasiado delgada.12 En este caso. es más susceptible a la recesión que cuando es gruesa. la placa bacteriana que induce a inflamación periodontal. los odontólogos y la THD instituyeron el uso de hilo dental durante la terapia inicial. En el caso específico de esta paciente y analizando su ficha clínica infantil.

s Una revisión de la literatura reveló que casos como este son raros. Es más coherente reali-zar el injerto antes de la pérdida de in o ma después de que ha comenzado a desarrollarse. especialmente cuando se asocian con problemas estéticos. parece ser seguro y predecible llevar tales casos a cirugía plástica periodontal. .por medio de injerto gingivallibre para prevenir un mayor avance en este aspecto. En la actualidad.

En la mayoría de los dientes. 16-1 a 16-3. 16-1 Fig. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival.Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). 16-2 Fig. 16-3 .9 Fig. principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares.

principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares.9 Vestibulares Fig. 16-2 Fig. son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). 16-1 a 16-3.en el de Recesiones Figs. 16-3 . 16-1 Fig.16 . Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival. En la mayoría de los dientes.

~ a 11 "" . fj'IJ !J g ~ a ~ l. \ . Fig. 16-4 Fig. 16-5 fI .~. } ~J~ j'¡i.--~~.. . hubo una sensible mejoría en la inflamación gingival. con un inicio de disminución de las recesiones.. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . \'1b-J Figs.. Después de dos años. ~ ~ ~'FD Fig. 16-4 a 16-6. . El margen gingival se desplaza hacia una posición más corona!. 16-6 .

Después de 4 años. 16-8 Fig. 16-9 . 16-7 Fig. Fig. Se estableció una encía sana y se resolvieron los problemas estéticos de la paciente. se observa coberttlra parcial o total de las superficies radiculares expuestas. 16-7 a 16-9.I Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs.

v. 2. 14.D. Copenhagen. .p. SCHLUGER. JPeriodontolRes. 1993. Probing depth. Carol Stream. Philadelphia: WB Saunders.LOE. Gingival recession in relation to historyofhard tootbrushuse.Prevalence and aetiology of gingival recession. H.. H. P. ÁNERUD. IONEYAMA. H. Carol Stream..59.. p. JClin Periodontol.NAYLOR.R. Chicago.1994. VEKALAHTI. 6. v.60.900-905. et al. v.294. J Periodontol.77-83.p.E.S. 1988. JPeriodontol. LUNOBERG. Findings from a clinical examination in Ushiku.L. v. et al.599-603. Periodontaldiseases.DRAKE.JPeriodontol.G. GORMAN. p. 1990. The natural history of periodontal disease in man: prevalence. 3. et al. 1990. Int JPeriodontics Restorative Dent. Copenhagen. v. KHOCHT.64.p.The rationale for mucogengival therapy in the child and adolescent. p.6. 7.2..vA. extend of gingival recession.43. Periodontaltherapy. A.OSTERGAARD. 1967. ed.316322. 13. v. 11.ed.1..Development of gingiva following surgical exposure of a facially positioned unerupted incisor. SAGNES. G. et al.p. O'LEARY. GOLDMAN. T. 4.p.Chicago.WENNSTROM. 10. 1987. JPeriodontol.38. Int JPeriodontics RestorativeDent. Philadelphia: Lea & Febiger. KARRlNG.560.Copenhagen.57~63. LOE. 5.T.M. 7.21. CARRANZA JR.E. 1992.Referencias 1. G.p. SERINO.3.J. v. v.8-13. v. attachment loss and gingival recession.T.5. Chicago.1976. 1964. severity. 1989.7. 1971. MILLER.1972. p. 15..M. W. Community Dent OralEpidemiolC..282-93. EA.Chicago.36-51.Chicago.B. et al. BOYSEN.J.581-91. Japan. Estética en Peiiodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 8.63.J.pA89-95. p.J. 1985.2. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingival and alveolar mucosa.38. openhagen. MAYNARDJr. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. 9.J. 1988.JPeriodontol.Chicago.15. v.Theplaque controlrecord. 12.H. p.652-55. ed.P. GJERMO. p. Occurrence of gingival recession in adults. p. Sto Louis: Mosby.JClin Periodontol. n. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with high standard of oral hygiene. J Periodontol.A classification of marginal tissue recession. v.684-87. n. Glickman's clinical periodontology. Á.

. ~. .Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal T ' ..

deben seguir el siguiente protocolo: O rehacer la anamnesis.6 Por las anteriores razones. O trauma oclusal. O evaluar si el paciente está haciendo su higiene con la técnica adecuada y sin fuerza excesiva sobre el . ( O reeducar en cuanto al control de la placa2.3. Por lo tanto. haciendd énfasis en el control sobre el hum01 (de cigarrillo) y otros factores de riesgo. O de ser necesario realizar detartraje y alisado radicular. O analizar la oclusión y proceder con los ajustes que sean necesarios. abarcando desde la determinación de los programas de regreso. La literatura también ha sido pródiga respecto al tema en las últimas décadas. Los procedimientos para el tratamiento periodontal de soporte. O excesiva fuerza mecánica del cepillado. Los programas de mantenimiento o tratamiento periodontal de soporte buscan el alcance de estos objetivos. de acuerdo con la necesidad individual del caso (perfil de riesgo). O programar consultas de 1 a 6 meses. lo que puede interferir en el resultado de las cirugías plásticas periodontales. el mantenimiento debe ser enfatizado y realizado en pacientes que se sometieron a cirugía plástica periodontat pues el éxito logrado solo será mantenido a largo plazo si hay un control riguroso sobre la placa bacteriana.\ lf7I Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal Una de las mayores dificultades de la periodoncia es el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal alcanzada durante el tratamiento.5 Las personas con historia de enfermedad periodontal son susceptibles a una pérdida continua de inserción. la cual debe ser complementada con visitas al consultorio cada 4 a 5 días para realizar pulimento coronal. O evidenciar la placa bacteriana y registrada con el índice de O'Leart . 4 O proceder al pulimento coronario. hasta el programa que debe ser realizado en estas consultas. O dialogar con el ortodoncista sobre terapia ortodóntica. O reforzar los conceptos de promoción de la salud. O historia anterior o actual de tratamiento ortodóntico. por medio de las reconsultas. Después de las cirugías plásticas y más específicamente cuando se realiza terapia de recubrimiento radicular o cuando se reconstruye la papila interdentat el mantenimiento también debe hacer énfasis en el control de los siguientes factores de predisposición: O enfermedad periodontal inflamatoria progresiva. en las sesiones de mantenimiento después de terapia de cobertura radicular. también debemos: O orientar para que en el primer mes del postoperatorio el paciente efectúe la mejor y más suave higiene posible.

complementada por el cepillo bitufo o unipenacho haciendo movimientos suaves en el margen gingivat posicionado ahora en dirección coronal. 293 .margen gingivaF En estos sitios se debe evitar la técnica de Bass y propugnar por la de Stilmann modificada. O evaluar conjuntamente con el ortodoncista si las fuerzas ortodónticas aplicadas al paciente. son perjudiciales para el periodonto en lo más mínimo. y principalmente en área de tabla ósea delgada.

. Fig. observando el inicio de recesiones o el reinicio de las mismas una vez se haya concluido la terapia de cobertura radicular. para mantener el resultado alcanzado.-Fig. 17-1A.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal o analizar constantemente la oclusión de los pacientes. Importancia del mantenimiento en el postoperatorio de la cobertura r adicular. . El mantenimiento también busca analizar de manera crítica la posición del margen gingival. Teniendo esta visión del proceso de la Cirugía Plástica Periodontal. corrigiendo los posibles traumas 9clusales por medio de ajuste oclusal y/o colocación de placa interoclusal. podremos mantener durante el mayor tiempo posible los resultados alcanzados. 17-1B. Imp\ortancia del control de la placa bacteriana en el preoperatorio de la cirugía plástica periodontal.

--. 17-3A. 17-20 Fig. 17-2C Fig.Capítulo 17.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal -. 17-2A Fig. 17-3E . ales sobre Fig. 17-3C Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. 17-3B. 17-3E. 17-30 Fig. 17-3C. 17-30.---Fig. 17-3B Fig. maturo" . 17-2B Fig. 17-3A Fig.

174F.17-4A Fig. Fig.. con excelente control de la placa bacteriana.17-4E. Fig. Fig. Posición. Resultado final.. 17-4G. 17-4F Fig. Fig. movimientos y fuerza correctos aplicados con cepillo unipenacho o bitufo sobre el margen gingival. 17-4A. Recesión gingival Clase 1 . 17-4G . 17-4D. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Fig. Mantenimiento bimestral con reeducación para el uso de la cinta dental.. Fig. 17-4B. 17-4C Fig. Fig..diente 13. Fig. 17-4B Fig. Paciente siendo orientado para que no ejerza fuerza excesiva que provoque "isquemias" en el margen gingival. 17-4D Fig. Pulimento coronal siendo realizado durante el mantenimiento. Paciente recibiendo orientaciones sobre la mejor forma de higiene con un cepillo bitufo o unipenacho extrablando sobre el margen gingival. después de terapia de cobertura radicular. 17-4C.

p. 1981.. G.The effectof plaque control and a surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. NYMAN. Scaling and root planning in shallow pockets.67-69. LISTGARTEN. v.J.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Referencias 1. v. S.Copenhagen.The significance at maintenance care in the treatment of periodontal disease. Comparative longitudinal study of 2 methods of scheduling maintenance visits: 4-year data.281. 3. CJERMO. JClin Periodontol. Copenhagen. 2. Camn¡¡mity Dent Oral Epidemial. Chicago: Quintessence Books. pA1S.T. . M.77-83.. J. NEVINS. M.91-97.B. Copenhagen. M..K.NYMAN. 6. P.Copenhagen. 1994. JClin Periodontol. p. LINDHE. vA. SAGNES. v. 5. Periodontal therapy. 4. 1976. p.9.Copenhagen. MELLONIG. 7. p.The effect of smoking on the response to periodontal treatment.J.S..8. LINDHE.. v. 1998. v. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures.p.2.. T.LINDHE. JClinPeriodontol.21. Alongitudinal study of periodontal therapy of advanced disease. pA8. 1982.Capítulo 17.16. 1989. 1975. JClinPeriodontol. Copenhagen.10S-lIS. AXELSON. AH. J. JClin Periodontol.A. KARRlNG. p.

J' . IndlCe .

de espesura total. 160. 57. 110. 52.227 Brackets ortodónticos.59 . 225.150 Epítesis.191. 149. 139.294 Clasificación -cicatrización. 143. 118 e Cemento quirúrgico.213 . 46. 277 Cortellini.285 D Dor. 175 Aumento del tejido queratinizado. 116.164 B Barreira. 57. 3.238.153 Espacio biológico.de espesura parcial. 155. 225 Estética -en periodoncia.59 Cicatrización.98.31 Anarnnesia. 27. 132. 275 -de Nordland & Tarnow. 149 Colágeno. 3 Col.fosfórico. 45.A Ácido . 154. 3. 175.301 Arnoxicilina. 153. 73 -Seibert. 140-143 Biofilrn. 128. 130. 71.139 Creeping attachment. ~Indice 246. 13. 102.28 E Epiteliode unión largo. 27 Dipirona. 31. 59 Cirugía plástica periodental. 93. 176. 236 Agujas de sutura.235.108 Azzi. 124 Biomodificación radicular.216. 120. 72. 19. 182 Coagulación. 52. 158. 19. 151. 75-76.59. 12 Cobertura radicular. 151 -Miller. 17. 3. 213. 158.162. 19 Consistencia gengival. 74 Black Space. 27. 215 Bruno.206.218. 18. 12. 139. 226. 112. 3 Cor gengival.50. 126. 124.272 Compresión. 233. 270. 38 Alloderm. 122. Cirugíamucogengival.30-32 AnatollÚa -del paladar. 181.152. 178. 12.20-21. 236 . 60 . 17 Antibióticos. 59-61.51. 15 Colgajos.257 .70 Arteria palatina. 71.190. 71.30-32 Aumento de la corona clínica.citrico. 3 Contorno gengival. 223. 258 Aumento del reborde alveolar con tejido blando.181.

305 .

162.implante. 206. 45 . 75. 12. 37 .subgengival.78. 130.187. 183 . 301 Friedman. 11 Hemorragia. 18 Hemostáticos tópicos. 106.implantología. 233-235 . 104. 126. 13 Excesogengival.90. 128.Exámenes de laboratorio. 168. 293-294.236 L Langer & Langer. 258. 38. 301 Frenotomía . 238 Microcirugía.45. 263 .óseo. 37 1 fufección. 256 Frenectomía 246. 112. 280-281 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal futrumentos -en cirugía plástica periodontal.96. 246. 11-16. 39. 275-278. 181. 98 Láser. 222. 272-273. 50-51 Medicación. 114. 259 F Foramen -paladar mayor.de corona.47-51. 14. 223-225. 278-281 -microcirugía. 296 Matriz dérmica acelular. 270-271. 286 -onlay.241. 269.233-235. 201. 45 .197 Extrusión ortodóntica. 59. 246. 27 G Gelfoam. 245 Ligadura en masa.92-94. 285.277 -gengivallibre. Lorenzana.128 Hilo de sutura. 14. 274.240-241 Microscópio operatorio. 263-266. 21. 111. 108.64.77. 256.99.15 Guía quirúrgica. 227 H HematologÍa. 271 . 62-63.215. 118. 21. 38 Hu-Friedy. 77-78. 254-255 Manuntención. 153.31 fugertos -alógenos.242. 117 Fractura . 27 Microorganismos. 58 Microláminas.237.autógenos. 221. 76. 246. 271 Frenillo. 164. 100. 156. 245. 19 Hemostop. 236. 19 Hemostasia. 100 M Manchas gengivales.de tegidoconjuntivosubepitelial-ETCSE. 47 Fórnix vestibular. 19 Hematoma. 186. 18. 32. 184. 18.254.11.

153.medio.267. 235 Miller.214.32 .143.47 Papilainterdental. 166. 3. 47 .246. 258-259.274 Penicilina. 165 Odontología restauradora.Microinstrumentos. 149-154. 198.258-259 p Palacci. 156.281 Paladar .llano. 47 -profundo. 153. 217. 50 o Odontología. 4 Ortodoncia.272. 153. 240.241-242 Movimiento ortodóntico.213. 70-74. 278 N Nutrición del ingerto.

61. 149.14 w Wennstrom.253. 132 Zénitgengival.70. 84. 70.226. 245.223 T Takei. 215 -definitiva.142. 71 Sonrisa alta. 30.224 . 31 Protocolo fannacológico. 75-76. 236 Reconstrucciónde la papilainterdental.96. 130. 199 Sonrisagengival.69.75-76.215 Tuberosidades.88.213. 128. 97 Recesión gengival.Stilrnannmodificada. 250-252 Póntico .83.Bass.153. 151-153 Q Quelóide.236 Regeneracióntisularguiada.198.217. 89 R Raetzke.140 Tomografíacomputarizada.69. 71. 217.59 z Zabalegui. 188. 69. media y baja. 140. 114.94. 90. 185. 75.89.214-217.200. 86. 74.140. 247. 155.47 u Unión cemento-esmalte. 47 v Vasocontrucción.58.222. 69. 293 Terapiaortodóntica. 249. 3 Profilaxis antibiótica.259 Zuchelli.88. 96. 76. 246 Tetraciclina. 153 Tarnow.69 Tratamientoortodóntico. 19 Vasoconstructores.I ~ Pigmento melánico. 199. 166 Tinti.86. 76.301 Técnicadeescavación .20 Traumaoc1usal.215.301 . 92-94.286.provisional. 80.264. 75. 118.100. 139.4.139.provisionales. 4.69 Traumatismomecánico.151. 120. 293 . 28 Prótesis. 197. 130.ovoide. 153. 160. 142.200-202. 241 Smear Layer. 221 . 185. 153 .274 Punto de contacto. 220.220.139.253 Plaquetas.140 s Sangrado. 214 Recubrimientoradicular. 11 Shanelec. 70. 233.265.adhesiva. 13 Plástica Periodontal. 57.

Posición Final del Autor .

O La cirugía plástica periodontal debe ser realizada solo cuando esta coincide con los deseos del paciente. O Colgajo semilunar posicionado coronalmente (téc~ nica de Tarnow). O Se debe establecer un cuidadoso diagnóstico del caso. esté actualizado en la literatura y adquiera experiencia en periodoncia quirúrgica. el profesional debe respetar algunos principios fundamentales de la periodoncia: o La función "salud periodontal" debe tener siempre prioridad sobre la estética. O Corrección de hiperplasia gingival O Colgajo adelantado (avanzado) posicionado coronalmente (técnica de Zucchelli & De Sanctis). utilizando Alloderm@. con años de entrenamiento en técnicas conservadoras. Aconsejo también que se haga una buena documentación fotográfica (Figs. proceder a odontología restauradora y si es necesario. el cirujano debe estar conciente de que los procedimientos plásticos actualmente están entre las más difíciles de las especialidades. corregir las iatrogenias. al tratamiento endodóntico. e igualmente corregir problemas oclusales. con las diferentes técnicas expuestas. O Aumento del reborde en el tejido blando. A partir de ello y para una mejor curva de aprendizaje. O Aumento de corona clínica estético-funcional. A partir de estos fundamentos. O Las cirugías plásticas periodontales solo deben ser realizadas después del final de la fase 1del tratamiento periodontal. 1 Y2). O Injerto gingivallibre. resectivas y reconstructivas. con el pronóstico basado en las clasificaciones sobre la predictibilidad de los resultados. realizar sesiones de detartraje y alisado radicular. como en la siguiente secuencia: O Remoción del pigmento melánico y de manchas gingivales. preconizo que las cirugías plásticas sea ejecutadas de las más sencillas a las más complejas. Posición Final del Autor Con estas garantías. sugiero al periodoncista que antes de iniciarse en la cirugía plástica periodontal. El profesional debe motivar al paciente en cuanto al protocolo regular de promoción de la salud bucal. Esto implicará más optimismo con relación al éxito quirúrgico. En este instante el paciente debe estar llevando a cabo un excelente control de la placa bacteriana y aplicando una fuerza mínima en la higiene.. O Cobertura radicular. utilizando Alloderm@ . pues las técnicas quirúrgicas preconizadas exigen destreza en el manejo de los tejidos periodontales. remover tejidos cariados. pasando por talleres de entrenamiento (workshops) previos (Fig. O Frenotomía y frenectomía. 3 a 5).Al realizar cirugía plástica periodontal. debiendo ser por lo tanto realizadas por especialistas en el área.

O Cobertura radicular. O Reconstrucción de papila interdental perdida utilizando ITCSE. con las diferentes técnicas descritas. utilizando ITCSE.O Aumento del reborde en el tejido blando. utilizando ITCSE. 301 .

9rngi~. 2.Dental Eyen. se utilizó una cámara Nikon . Fig.E't~~x.NIKKOR. Para producir la mayoría de las fotografías de este libro. Para la pr~cción de la documentación fotográfica de este libro. para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.4 36 EXP. se usó una película Elite Chrome . FILM .Fig. 5.- . 3. se utilizó una cámara Yashica .2 Fig. Mandíbula bovina. y Fig. 4.3 ~ l ! Fig.N 65YLens Medical. 1.1 Fig. Fig. para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.. Fig.5 Fig.100 Kodak..1 ~ Fig. Para la producción de la documentación fotográfica de este libro. Modelo Sintético (FRASACO\").!!!~\i"~dont~ .

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