PATOLOGÍA PLEURAL-DERRAME PLEURAL

(Raúl Borrego Domínguez. UCIP Toledo Noviembre 2005)

INDICE:

1.- Generalidades
2.- Derrame pleural
A: Generalidades
B: Derrame paraneumónico
C: Quilotórax (Pendiente de completar)
D: Hemotórax (Pendiente de completar)
4.- Neumotórax
5.- Técnicas:
A: Toracocentesis.
B: Colocación de tubo pleural.
6.- Algoritmos.
7.- Bibliografía.

1.- GENERALIDADES:

-Anatomía de la pleura:
*tapiza el interior de la cavidad torácica
-pleura visceral
-pleura parietal
-espacio virtual: espacio pleural.
*capas:
-células mesoteliales.
-tejido conectivo submesotelial (microcirculación y linfáticos)
-Líquido pleural:
*cantidad normal: 5-20 ml.
*Formación:
-Ecuación de Frank-Starling =
k (p. Hidrostática capilar – pleural) – (p. Oncótica capilar – pleural)
-Espacio pleural: presión negativa de 10 cm H2O
-Circulación de líquido: capilar  intersticio  espacio pleural 
linfáticos pleurales  conducto torácico.

2.- DERRAME PLEURAL:

A.- GENERALIDADES:

- Se produce cuando la formación de líquido pleural es mayor que su reabsorción.

- Mecanismos de producción.
- 1. Aumento de formación:
- a) Aumento de Presión Hidrostática capilar (ej. Insuficiencia cardiaca)

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 - b) Disminución de Presión Oncótica capilar (ej. Hipoalbuminemia;
Síndrome Nefrótico)
- c) Alteración de la permeabilidad capilar (ej. Shock Séptico; pleuritis)
- d) Paso de líquido de otras cavidades (ej. Ascitis por Insuficiencia
Hepática)
- 2. Disminución de la reabsorción:
- a) Obstrucción linfática (ej. Neoplasias)
- b) Aumento de presión intratorácica (ej. Síndrome de Vena Cava
Superior).

- Diagnóstico diferencial del derrame pleural:

- CRITERIOS DE LIGHT. Es un exudado (sensibilidad 95%) si cumple al

menos uno de los siguientes:

• Proteínas LP / S > 0,5

• LDH LP / S > 0,6
• LDH LP > 2/3 de valor máximo normal en sangre o > 200 U/l

- Otros criterios complementarios (muy útil si iniciado tratamiento diurético). Es

un exudado si:

• Proteínas LP ≥ 3 g/dl
• Leucocitos LP > 1.000
• Glucosa LP < 60 mg/dl
• PH LP < 7,3
• Colesterol LP > 45-60 mg/dl
• Colesterol LP / S > 0,23-0,3
• Albúmina LP - S < 1,2 g/dl
• Bilirrubina LP / S > 0,6
• Colinesterasa LP / S > 0,23

- Etiología de los TRANSUDADOS:

- Insuficiencia Cardiaca Izquierda (la más frecuente).

- Síndrome de obstrucción de vena cava superior.
- Insuficiencia hepática / ascitis.
- Diálisis peritoneal.
- Síndrome nefrótico.
- Tromboembolismo pulmonar (más frecuente exudado)
- Hipotiroidismo.
- Urinotórax.
- Atelectasia pulmonar masiva.

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 - Etiología de los EXUDADOS:

1. Procesos infeccisos (PARANEUMÓNICOS) (los más frecuentes en niños):

- Infecciones bacterianas.
- Tuberculosis.
- Virus, hongos, parásitos.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Enfermedades gastrointestinales:
- Pancreatitis aguda y crónica.
- Perforación esofágica.
- Abscesos intra-abdominales.
- Hernia diafragmática.
- Escleroterapia de varices esofágicas.
4. Tras cirugía:
- Cardiaca y torácica.
- Trasplante pulmonar y hepático.
- Síndrome postlesión cardiaca.
- Síndrome postcardiotomía.
- Abdominal.
5. Enfermedades del colágeno.
6. Por drogas (metronidazol, amiodarona, metotrexate, bleomicina...)
7. Hemotórax.
8. Quilotórax.
9. Uremia.
10. Otros: sarcoidosis, sindrome de estimulación ovárica, Síndrome de Meigs
(tumor ovárico + ascitis + derrame pleural).

B.- DERRAME PARANEUMÓNICO:

Definición: “derrame asociado a neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias”
- La causa más frecuente de exudado pleural en niños es la neumonía.
- Aparece en el 40% de las neumonías bacterianas.
- Predominio en varones ( 1,5:1)
- Más del 50% ocurre en niños menores de 4 años.
- Incidencia 3,3 por 100.000 niños. Aumento de incidencia en los últimos años
quizás por aumento de resistencia antibiótica.
- Tipos:
1. No complicado: el que no precisa drenaje para su resolución.
2. Complicado: precisa de drenaje para su tratamiento.
3. Empiema: “pus en la cavidad pleural”. Tiene que cumplir una de:
- Tinción de Gram con visualización de gérmenes.
- Cultivo: crecimiento de gérmenes.
- Datos analíticos (variables según los distintos autores):
- Leucocitos LP >10.000-15.000 con >95% granulocitos).
- Glucosa LP < 40 mg/dl.
- Proteínas y LDH altas en LP (> 3 g/dl y > 1.000 U/l respectivamente)
- pH en LP < 7,0.

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 - Historia Natural de los Derrames Paraneumónicos. Fases en la formación:

1. FASE DE PLEURITIS SECA: reacción inflamatoria pleurítica local sin

derrame.
2. FASE EXUDATIVA: líquido estéril en cavidad pleural.
3. FASE FIBRINO-PURULENTA: paso de bacterias al líquido pleural;
neutrófilos + bacterias + detritos celulares + fibrina.
4. FASE ORGANIZATIVA: fibroblastos y retracción pulmonar.
- Etiología:
- Streptococcus pneumoniae: el más frecuente (70%)
- Otros:
- Streptococcus pyogenes.
- Staphylococcus aureus.
- Haemophilus influenzae
- Mycoplasma pneumonae.
- Mycobacterium tuberculosis.
- Anaerobios.

- Características bioquímicas de los derrames paraneumónicos:

Derrame Simple Derrame Complicado Empiema

Aspecto Claro Turbio Purulento
A veces maloliente
Olor A veces maloliente
(pútrido si anaerobios)
Densidad > 1.016
PH 7,2-7,3 7,0-7,2 < 7,0
Leucocitos 1.000-10.000 10.000-15.000 > 15.000
PMNs (%) >90% >95%
Proteínas (g/dl) >3
Proteínas LP / S > 0,5
LDH LP (U/l) 200-1.000 > 1.000
LDH LP / S > 0,6
Colesterol LP (mg/dl) > 45-60
Colesterol LP / S > 0,3
Glucosa LP (mg/dl) < 60 < 40
Cultivo LP (teórico) Negativo Positivo

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- Clínica:
1. Síntomas:
• Fiebre.
• Tos/expectoración.
• Disnea.
• Dolor torácico (niños mayores: en fases de inicio y resolución).
• Dolor abdominal (niños pequeños).
2. Signos:
• Inspección:
• Dificultad respiratoria.
• Respiración superficial.
• Abombamiento de hemitórax afecto.
• Palpación:
• Disminución de las vibraciones vocales.
• Percusión:
• Matidez.
• Auscultación:
• Disminución de la ventilación y del murmullo vesicular.
• Disminución del frémito vocal.
• Roce pleural de características rudas: al final de la inspiración e
inicio de la espiración (cuando hay poco líquido).
• Crepitantes y soplo tubárico en la zona de la condensación
neumónica. Broncofonía y pectoriloquia áfona

- Diagnóstico:
1.- Historia clínica:
2.- Clínica y Exploración.
3.- Técnicas de imagen:
a) RADIOLOGÍA TORÁCICA:
- Lateral en Bipedestación (la más sensible): ocupación del seno
costodiafragmático posterior.
- Anteroposterior:
- Bipedestación:
- obliteración des seno costofrénico lateral (menisco).
- escoliosis con lado cóncavo hacia el lado afecto.
- Ensanchamiento de cisuras interlobulares.
- Decúbito (la más frecuente en niños): aumento de densidad
homogéneo en el hemitórax afecto.
- Anteroposterior en Decúbito Lateral sobre el lado afecto: (para
cuantificar, confirmar y decidir procedimiento): nivel de líquido
horizontal. Si > 10 mm realizar toracocentesis diagnóstica

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 b) ECOGRAFÍA TORÁCICA:
1. Permite determinar la cantidad de líquido.
2. Establece la viscosidad del líquido y presencia de septos o
tabiques pleurales.
3. Diferencia líquido de engrosamiento pleural.
4. Sirve de guía para toracocentesis, drenaje pleural o
toracoscopia.
c) TAC:
- Para diferenciar empiema con colecciones hidroaéreos
(tabicado) de abscesos pulmonares.
- Ve el defecto del derrame sobre el pulmón.
- Ve la presencia de fístulas broncopleurales.
4.- Análisis del líquido pleural (toracocentesis diagnóstica).

Estudios a realizar siempre: Tubos

• Gasometría - Tubo de gasometría

• Bioquímica: - Tubo verde de litio

- Proteínas, glucosa, LDH
- recuento celular
• Hemograma: fórmula leucocitaria - Tubo marrón.

• Microbiología: - Tubo marrón sin medio de cultivo.

- Tinción de Gram - llamar a Microbiólogo para Gram.
- cultivo aerobio y anaerobios
Otros posibles:
• Bioquímica:
- ADA y γIFN (tbc)
- Colesterol, Triglicéridos
(quilotórax)
- Amilasa
• Hemograma: Hematocrito (hemotórax)

• Microbiología:
- Tinción Ziehl.
- Cultivo hongos.
- PCR para micobacterias.
- Factor Reumatoide (AR).
- ANAs (LES).
• Citología y estudio inmunohistoquímico
(tumores).

5.- Biopsia pleural: por toracoscopia o toracotomía (alta sensibilidad para el

diagnóstico de tuberculosis).

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- Tratamiento:
- Hay bastante controversia existiendo pocos estudios comparativos de las
distintas modalidades terapéuticas.
- Sin embargo hay consenso en la necesidad de un diagnóstico precoz.
- Los niños con EMPIEMA precisan ser hospitalizados y tratados con
antibióticos intravenosos.
- Tratamiento según las fases del derrame:
A) Fase de pleuritis seca y exudativa: antibioterapia iv.
B) Fase Fibrinopurulenta: alternativas:
- antibioterapia iv. + tubo pleural +/- fibrinolíticos.
- Abordaje quirúrgico precoz: desbridamiento por toracoscopia o
decorticación por toracotomía.
C) Fase Organizativa: desbridamiento quirúrgico.
1. MEDIDAS GENRALES:
- Oxigenoterapia: gafas nasales o mascarilla. En algunos casos es
precisa la ventilación mecánica no invasiva o invasiva.
- Mantener posición semiincorporada.
- Adecuado estado de hidratación.
- Adecuado estado de nutrición: oral, enteral o parenteral.
- Antitérmicos y analgésicos.
- No está indicado:
- Broncodilatadores
- Fisioterapia respiratoria.
1. ANTIBIOTERAPIA:
- CEFOTAXIMA (200 mg/kg/día en 4 dosis). “A partir de marzo de
2006 dejamos de asociar de forma general Clindamicina al
comprobar la poca incidencia de streptococo pyogenes y la alta
sensibilidad de los betalactámicos frente a los serotipos actuales de
streptococo pneumoniae”
- Como alternativa se puede utilizar Amoxicilina-clavulánico (100
mg/kg/día en 4 dosis), en los más pequeños con buen estado
general.
“Según comunicado de la Agencia Española del Medicamento
del 13 de marzo de 2006 con respecto a la hepatotoxicidad
mediada por amoxicilina-clavulánico, se podría utilizar quizás
mejor AMPICILINA”
- Si mal estado general: CEFOTAXIMA + VANCOMICINA (40
mg/kg/día en 4 dosis).
- Si alergia a penicilina: CLIDAMICINA en monoterapia.
- Mantener tratamiento iv mientras que persista la fiebre y/o drenaje.
- Tras ausencia de fiebre mantener iv durante 5-10 días más.
- Tras paso de antibioterapia a vía oral mantener tratamiento 1-3
semanas.

2. COLOCACIÓN DE TUBO PLEURAL:

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 - Indicado en todos los derrames pleurales complicados de forma
precoz.
- Indicaciones:
a) Evidencia de derrame fibrinopurulento:
- pH < 7.
- Glucosa < 40 mg/dl.
- LDH > 1.000 U/l.
- Tinción de Gram con gérmenes.
- Pus: más de 10.000-15.000 leucocitos (con más de 95%
granulocitos).
- Presencia de abundantes bandas o tabiques en el líquido pleural
en la ecografía.
b) Gran cantidad de líquido con compromiso de la función pulmonar.
c) Fallo en la respuesta a antibioterapia iv durante 48-72 horas.
- Tamaño aproximado: hay bastante controversia. El Grupo de Trabajo
de Técnicas Especiales en Neumología Pediátrica de la Sociedad
Española de Neumología Pediátrica recomienda los siguientes
tamaños:
Peso (kg) Derrame no tabicado Derrame tabicado
<3 8-10 10-12
3-8 10-12 12-16
9-15 12-16 16-20
16-40 16-20 20-18
>40 24-28 28-36
Aunque la British Tohoracic Society (BTS) no encuentra evidencia
de que los tubos mayores tengan ventaja sobre los pequeños (pigtail).
- Puede ser guiada la colocación con ecografía.
- Debe colocarse con adecuada analgesia y anestesia en niños pequeños.
- Hacer radiografía tras colocación para verificar la posición y ver si hay
complicaciones (como neumotórax).
- Colocado en una posición declive del tórax con aspiración a –20 cm
H2O bajo sello de agua. Vigilar diariamente.
- Cantidad de drenado.
- Presencia de burbujeo.
- Ver si hay movimiento durante la respiración (para comprobar la
permeabilidad del tubo).
- Datos que indican resolución clínica:
- Disminución de la temperatura y mejor estado general.
- Disminución en control radiográfico y/o ecográfico. No está
indicado diariamente de rutina, solo si empeoramiento clínico.
- Disminución de leucocitos y reactantes de fase aguda.
- Retirada cuando salga menos de 25-50 ml/día o 1-1,5 ml/kg/día.
Realizarlo con analgesia y/o sedación en los niños pequeños.

- Complicaciones:
- Sangrado.

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 - Fallo en el drenaje (obstrucción).
- Infección de la herida.
- Fístula broncopleural.
- Atelectasias persistentes.
- Laceración del pulmón.
3. TERAPIA FIBRINOLÍTICA:
- A través del tubo pleural.
- Según las guías de la BTS está indicado de forma complementaria a
antibiótico iv y tubo pleural en los casos de exudado pleural espeso loculado
y en empiema franco.
- También indicado como tratamiento para obstrucción de tubo pleural.
- Se utiliza UROKINASA:
- 40.000 unidades hasta 40 ml de SSF en niños > 1 año y 10.000 unidades
hasta 10 ml de SSF en < 1 año. (“Estudioen Uruguay An Pediat 2007;
66: 585-90 <1 año 100.000 UI y >1 año 200.000 1 dosis al día”)
- Administrar la dosis 2 veces al día durante 3 días clampando durante 4
horas. Aunque se puede administrar alguna dosis posteriormente.
- Efectos adversos: fiebre, malestar, sangrado o anafilaxia (raro este
último).
- Contraindicaciones: fuga aérea.
- Se puede administrar BUPIVACAÍNA 0,25% 0,5-1 ml/kg a través del
tubo pleural, si dolor. (¡¡Funciona solo con 0,5-1 ml totales!!)
4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Indicada en:
- Ausencia de mejoría clínica y radiológica como respuesta a
tratamiento inicial con antibióticos, tubo de drenaje y
fibrinolíticos.
- Sepsis persistente con colección pleural a pesar de antibióticos y
tubo pleural.
- Empiema complejo con patología pulmonar asociada
significativa.
- Fístula broncopleural con pioneumotórax.
a) VIDEOTORACOSCOPIA
b) MINITORACOTOMÍA
c) TORACOTOMÍA con decortización.
d) PLEURODESIS.
e) SHUNT PLEURO-PERITONEAL.
- Seguimiento:
- Radiografía posteroanterior y lateral en 1 o 2 meses tras alta hospitalaria
- Seguimiento ambulatorio hasta la resolución completa (la mayoría a los 6 meses,
pero puede llegar a 16 meses)

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- Pronóstico:
- Mortalidad 3,3 %. Mayor en niños menores de 1-2 años y en los que presentan
patología de base (aspiración, desnutrición) sobretodo si se retrasa el
tratamiento.
- Síntomas residuales en el 10%: alteraciones radiológicas y/o en la función
pulmonar (la mayoría asintomáticos y toleran el ejercicio de forma normal).

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 ALGORITMO DE MANEJO DE DERRAME PARANEUMÓNICO.

1. Sospecha de Neumonía.
2. Neumonía que no mejora tras 48-72 h de tratamiento.

Rx de Tórax

DERRAME PLEURAL

Ingreso hospitalario

Rx LATERAL sobre el lado afecto Hemograma

y/o Bioquímica: proteínas, LDH.
Ecografía Torácica PCR

Derrame < 10 mm Derrame > 10 mm

- Ecografía torácica (siempre que se pueda)

Antibióticos iv* No respuesta en
- Antibióticos iv
48-72 h
- TORACOCENTESIS (análisis-tubos*)

- Líquido purulento
- Tinción Gram con gérmenes.
- pH < 7.0
- Glucosa < 40 mg/dl
- LDH > 1.000
- Abundantes tabiques (ecografía)
N SI
O

TUBO PLEURAL
Antibióticos iv
Si se reacumula y/o +/-
Observación
no mejoría: FIBRINOLÍTICOS* si:
Control radiológico - líquido denso con abundantes tabiques o
- empiema franco

Mejoría No mejoría

- Valorar:
- Retirar tubo (si drena < 1-1,5 ml/kg/
- Funcionamiento de drenaje.
día)
- TAC torácico.
- Retirar ATB iv cuando 5-10 días sin
- Interconsulta a Cirugía
fiebre.
- ATB oral durante 1-3 semanas UCIP Toledo
* ver protocolo
- Control Rx en 1-2 meses
BIBLIOGRAFÍA:

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Madrid. Ediciones Norma-Capitel 2003; 796-815.
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Intensivos Pediátricos. Ruza (eds). Madrid. Ediciones Norma-Capitel 2003; 1715-1720.
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