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barro biliar

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Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 273-277

MÓDULO 8: MISCELÁNEO II

Polipos vesiculares / barro biliar: ¿Qué hacer?
Pablo Cortés G.(1) GALLBLADDER POLYPS/ BILIARY SLUDGE: WHAT CAN WE DO? Escenarios clínicos y manejo de los pólipos vesiculares Los pólipos vesiculares (PV) son un hallazgo frecuente en ecografía transabdominal (ET), realizada a pacientes con dolor abdominal o en chequeo de individuos asintomáticos, describiéndose en estos grupos una frecuencia de 4 a 6%. La conducta a seguir frente a este diagnóstico se basa en el eventual potencial maligno de estas lesiones o en la posibilidad que sean la causa de los síntomas que llevaron a realizar el examen. La gran mayoría de estas lesiones son pseudopólipos, siendo los más frecuentes los pólipos de colesterol y con menor frecuencia los pólipos inflamatorios y los asociados a adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tienen potencial maligno, por lo que si se tiene certeza de su naturaleza, la conducta debiera ser conservadora. Dentro de los pólipos verdaderos se encuentran los adenomas y los adenocarcinomas. Debido al eventual potencial maligno de los primeros y la gravedad de los segundos el tratamiento implica la colecistectomía. Desgraciadamente, la especificidad de los métodos diagnósticos tradicionales para diferenciar entre estas lesiones no es óptima, y la toma de decisiones se basa actualmente en elementos clínicos y ecográficos, que en su conjunto permiten sospechar el origen de la lesión y orientar el manejo. Basándose en estos elementos se ha propuesto el algoritmo que se presenta en la Figura 1, en el cual destacan los siguientes escenarios clínicos: Paciente sintomático Aún cuando existe consenso en la indicación quirúrgica a pacientes con PV asociados a síntomas de probable origen biliar, no está claro si estas lesiones son responsables de un cuadro clínico definido. La concomitancia con colelitiasis se ha descrito en diferentes series entre 27 y 66% y, al existir síntomas biliares, la indicación quirúrgica está definida por la presencia de estos últimos. Si la ecografía sólo demuestra el PV, aún deben considerarse otros factores que puedan ser los causantes de los síntomas, como la presencia de barro biliar no visible ecográficamente o que la lesión corresponda en realidad a una colelitiasis, describiéndose una frecuencia de falsos positivos para PV entre 6 y 43%. Alguna de estas lesiones corresponden a una manifestación focal de un compromiso más extenso de la vesícula (pólipo de colesterol/ colesterolosis, adenomioma/adenomiomatosis), por lo que se ha planteado que en estos casos la sintomatología se explicaría por un compromiso difuso de la contractibilidad. En contraste, estudios de seguimiento ecográfico a largo plazo de estas lesiones, han mostrado una muy baja frecuencia de síntomas o complicaciones de tipo biliar, no apoyando la indicación de colecistectomía ante la improbable aparición de complicaciones, las cuales se describen en forma anecdótica. La observación que pólipos malignos son

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Departamento de Gastroenterología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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por ahora su uso clínico a pacientes con alto riesgo quirúrgico. lo que avala la conducta quirúrgica en este grupo de pacientes. Aunque la vía laparoscópica es la mayormente recomendada. Paciente asintomático con PV mayor de 10 mm Un tamaño mayor a 10 mm es el mejor predictor independiente de malignidad. *Factores de riesgo: Edad > 50 años. La indicación de colecistectomía a todo pólipo mayor de 1 cm implica la realización de un número importante de cirugías a pacientes con pólipos no neoplásicos. Estrategia para el manejo de los pólipos vesiculares (ET: Ecografía transabdominal. la evidencia a nivel molecular e histopatológico avala la existencia de la vía carcinogénica adenoma-carcinoma. la ultrasonografía endoscópica (USE) y la tomografía computarizada se han usado para diferenciar estas lesiones. lo que apoyaría la conducta quirúrgica. Aunque se ha discutido la importancia de estas lesiones. Figura 1. está probablemente determinada por la asociación entre la litiasis concomitante y el cáncer vesicular. La ecografía abdominal es un instrumento confiable y reproducible para evaluar este parámetro. CORTÉS G. 274 Se ha descrito que aproximadamente el 90% de las lesiones polipoídeas neoplásicas mide más de 10 mm. si se considera a los adenomas vesiculares como lesiones potencialmente malignas. La ecografía doppler. más sintomáticos que los benignos. describiéndose una prevalencia de neoplasia mayor al 30% cuando las lesiones sobrepasan este tamaño. Esta diferenciación no sería de importancia clínica. pero no logra diferenciar entre adenoma y adenocarcinoma.P. describiéndose una buena especificidad. presencia de colelitiasis). Paciente asintomático con PV menor de 10 mm La conducta habitual en estos pacientes es conservadora. La limitada disponibilidad y/o el alto costo de estos estudios ha reservado. en lesiones mayores de 18 mm aumenta en forma importante la posibilidad de encontrarse frente a una neoplasia avanzada que obligue a una cirugía radical. aunque con una importancia significativamente menor a la secuencia displasia-carcinoma. debido a que la gran mayoría . lo que justificaría el manejo quirúrgico profiláctico.

son algunos elementos clínicos y ecográficos que se han demostrado útiles para la diferenciación entre pólipos neoplásicos y pseudopólipos en este grupo de pacientes. si se considera que la tendencia en un alto porcentaje es hacia la resolución espontánea y que sólo 10-15% de estos pacientes desarrollará colelitiasis y/o síntomas biliares. Se ha postulado el uso de medidas preventivas de su formación en pacientes con estas patologías precipitantes. o bien ante un paciente con un riesgo quirúrgico elevado. que microscópicamente se define como cálculos de menos de 3 mm de diámetro. Escenarios clínicos y manejo del barro biliar El término barro o arena biliar (BB) se refiere a una suspensión de cristales de colesterol. pues clínicamente son indiferenciables a la observación por ecografía transabdominal (ET). con buenos resultados aunque aún no ampliamente aceptados. recomendándose un manejo expectante más aún. En la práctica clínica. En estos casos se ha descrito que en hasta en 15% de los casos. todo pólipo neoplásico mayor de 10 mm fue en algún momento de menor tamaño. pero debido a la tendencia a la resolución espontánea de la primera entidad. el diagnóstico es generalmente por ET. Existen además. La no demostración de un crecimiento de la lesión en este período es altamente sugerente de lesión no neoplásica. introduciendo un sesgo en los estudios que evalúan la historia natural de esta entidad lo que a su vez limita la información disponible para su manejo. En ausencia de estos factores. la discusión sobre su significado clínico es amplia. La presencia de estos factores en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable. Considerando estas limitantes se pueden describir 3 escenarios clínicos: Paciente asintomático con diagnóstico por ET de barro biliar La evolución de estos pacientes se ha asimilado a la de pacientes con colelitiasis asintomática. La inclusión de estas características en la toma de decisiones puede evitar la realización de colecistectomías innecesarias o bien sugerir una conducta más activa. o lesión única de implantación sésil con ecogenicidad homogénea en los adenomas. y en presencia de estos aumenta en forma importante la posibilidad de complicaciones biliares. el dolor de tipo biliar recurrirá o bien se presentarán complicaciones como el desarrollo de colecistitis aguda 275 . La concomitancia con litiasis vesicular y/o la edad mayor de 50 años. como el uso de ácido ursodeoxicólico o colecistoquinina.POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER? de las lesiones menores de 10 mm son pseudopólipos. Existen factores precipitantes bien conocidos (Tabla 1). la conducta propuesta es la de esperar y observar. recomendándose un seguimiento ecográfico (cada 3 a 6 meses) por 1 año. características ecográficas del pólipo que sugieren la etiología como la demostración de punteado hiperecogénico en los pólipos de colesterol. principalmente pólipos de colesterol y con menor frecuencia adenomiomatosis o inflamatorios. que demuestra un contenido ecogénico en las porciones dependientes de la vesícula. Se ha asimilado al término microlitiasis. en una matriz de mucus vesicular. orientan al manejo quirúrgico. siendo la USE más certera que la ecografía de superficie en esta diferenciación. gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales cálcicas y material proteico. En estos pacientes la resolución del factor precipitante se asocia a una rápida resolución del BB. Paciente sintomático con diagnóstico por ET de barro biliar: El paralelo con la historia natural de pacientes sintomáticos con colelitiasis se acentúa cuando éste se presenta con síntomas de origen biliar. la cual tiene una sensibilidad baja (55%). que se moviliza con los cambios de posición y no genera sombra acústica. sin potencial maligno y con un muy bajo riesgo de complicaciones. Evidentemente. microquistes en la base de los pólipos secundarios a adenomiomatosis. La mayoría de los investigadores coinciden en señalar que la patogenia del BB es similar a la de la colelitiasis.

9. percutáneo o farmacológico hasta lograr una mejor condición clínica. 188: 186-90. Una vez demostrada la presencia de barro. En presencia de factores precipitantes. Li J. 2. Por todas estas razones el manejo recomendado en un paciente con síntomas o complicaciones biliares en quien la ET y otros estudios diagnósticos sólo detectan BB es la colecistectomía. Hayashi Y.. 39: 860-2. Adams D. Natural history of polypoid lesions in the gallbladder..Jirón M. Sokmen S. Origin and fate of biliary sludge. Tudyka J. Csendes P. PA grave) debiera asociarse a algún procedimiento endoscópico de drenaje biliar. 7. Can endoscopic ultrasonography differentiate nonneoplastic from neoplastic gallbladder polyps? Dig Dis Sci 2006.Lee K. Tabla 1. con una sensibilidad mayor de 80% cuando la técnica asegura la recolección de bilis vesicular.P. Zemmler T. 122: 1316-7. dependiendo de la condición clínica del paciente. 276 1.Janowitz P.Tomotaka A. el manejo es el descrito en el escenario anterior el cual. Tazawa J. 6.Terzi C. se ha demostrado la presencia BB hasta en 65% de los pacientes con PA idiopática. Pólipos vesiculares.. estas complicaciones son aún más frecuentes. Segundo Taller de la Sociedad de Hepatología de Chile. es necesario realizar otras técnicas diagnósticas. Gastroenterology 1988. ubica a la colecistectomía como pilar del tratamiento. 94: 170-6. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. La USE tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de BB. Motohide S. siendo en ocasiones la primera manifestación (colecistitis aguda en paciente crítico). 4. 51: 416-21. Maher K. En pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda el manejo endoscópico. 349: 817.. pero su costo y baja disponibilidad ha limitado su uso. Silva H. la notable disminución de los episodios de PA recurrente después de la colecistectomía apoya su papel etiológico. .Moriguchi H. 5. Nicholls J. et al.. Wong J. 234: 657-60. CORTÉS G. Polypoid lesions of the gallbladder.Csendes A. Kratzer W.. et al. Lancet 1997.Lee S. Ann Surg 2001. Surgery 2000. Ugurlu M. 127: 622-7. Condiciones clínicas asociadas a la formación de barro biliar Embarazo Enfermedad crónica Cirrosis Anemia falciforme SIDA Enfermedad aguda Paciente crítico Gran cirugía Daño neurológico medular Asociadas a nutrición Ayuno prolongado Rápida pérdida de peso Nutrición parenteral Trasplante Médula ósea Órgano sólido Medicamentos Ceftriaxona Octreótido Ciclosporina Paciente con cuadro clínico o complicación de origen biliar con estudio inicial negativo La sensibilidad para demostrar BB de la ET no es mayor de 60%.. 3. El “patrón de oro” es actualmente el estudio microscópico de la bilis. Rev Méd Chile 1994. colangitis aguda o pancreatitis aguda (PA). 8.. Aunque puede argumentarse que en alguno de estos casos el barro es más una consecuencia del cuadro agudo que la causa. Gut 1996. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 reference to operative indications. Lai P. La utilidad de este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminución en las complicaciones de tipo biliar en comparación con pacientes no tratados. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. Seckin S. Con este enfrentamiento.. Am J Surg 2004. et al. Albayrak L. Whittle C. por lo que ante un cuadro clínico sugerente. Smok G.Boulton R. Rojas J. que dependiendo del cuadro clínico (colangitis aguda. Bibliografía “alitiásica”. Burgos A. Koichi A.

Levy M. Hepatology 1994. Navarro S. Biliary sludge.cl 277 .. Ann Intern Med 1999. Gastroenterology 1991. 11. Bru C. 12. Correspondencia a: Pablo Cortés González Marcoleta 367 F: 3543820 E-mail: pcortese@med.. Lee S. García-Puges A. 20: 291-4. 10. Sekijima J.puc. The hunt for microlithiasis in idiopathic acute recurrent pancreatitis: Should we abandon the search or intensify our efforts? Gastrointest Endosc 2002.Ko C. Valderrama R.POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER? Wechsler J.Ros E. 101: 1701-9.. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones. 55: 286-93. Occult microlithiasis in ‘idiopathic’ acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. 130: 301-11.

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