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Convenio ISS - ASCOFAME

AUTORES
VÍCTOR MANUEL ANGULO S. MD. MSc Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales. Universidad Industrial de Santander (CINTROP –UIS) Coordinador de la guía JULIÁN BETANCUR M. MD. Especialista en Medicina Interna Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia Médico internista ISS. Medellín IVÁN DARÍO VÉLEZ B . MD. MSc PhD Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales – PECET Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia ZORAYDA TARAZONA de R. BLC. MSc Epidemiología Escuela de Bacteriología. Universidad Industrial de Santander AGUSTÍN VEGA V. MD. MSc Médico Internista. Escuela de Medicina. Universidad Industrial de Santander COORDINACIÓN Y ASESORÍA Dr. Gustavo Pradilla Ardila Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador

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Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas

Indice
1. MALARIA ...................................................................................18 1.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................18 1.2 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................19 1.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................... 21 1.4 CUADRO CLÍNICO ..................................................................25 1.6 TRATAMIENTO ........................................................................31 1.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. ACCIÓN Y REACCIONES ......... SECUNDARIAS ........................................................................36 2. LEISHMANIOSIS .......................................................................39 2.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................39 2.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................... 42 2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................44 3. ENFERMEDAD DE CHAGAS .................................................... 54 3.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................54

3.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS ........................................................... 58 3.4.2 FASE INDETERMINADA .................................................................. 64 3.4.3 FASE CRONICA ............................................................................... 68 3.4.3.1 Miocardiopatía crónica ................................................................ 69 3.4.3.1.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) 3.4.3.1.2 Arritmias 3.4.3.3.2 Sistema nervioso autónomo MALARIA ................................................................................................... 90

2

ASCOFAME 3 .Convenio ISS .

La enfermedad de Chagas como las anteriores se puede presentar en una gran variedad de cuadros clínicos y estados evolutivos debido a la invasión del parásito a múltiples órganos y sistemas y para lo cual aún no existe una explicación conocida. La ubicación taxonómica de estos protozoos puede observarse en el cuadro 1. Las leishmaniosis son un grupo de enfermedades cuyas manifestaciones patológicas difieren en su expresión clínica y severidad. el área geográfica en que ocurre y probablemente de las características genéticas del hospedero humano. aunque existen otras formas menos frecuentes de trasmisión para los plasmodios y trypanosomas como la infección transfusional. dependiendo de la especie infectante. 4 . la Leishmaniosis y la Enfermedad de Chagas son enfermedades muy frecuentes en zonas subtropicales y tropicales y son causadas por parásitos protozoos y transmitidos por insectos hematófagos.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas INTRODUCCIÓN La Malaria. Estos cuadros clínicos difieren dependiendo de la especie del parásito infectante y el estado inmune del paciente. El hospedero con frecuencia adquiere la infección con presencia del parásito en diferentes órganos pero sin la presencia de síntomas y signos atribuibles a éste. La malaria se puede presentar como una gran variedad de cuadros clínicos desde formas febriles simples a formas de compromiso multisistémico que pueden producir la muerte. dificultando establecer una frontera precisa entre la infección y la enfermedad. congénita y por inoculación con agujas o jeringas contaminadas. destacando la característica de esporozoorio de los plasmodios emparentados con los toxoplasmas y de flagelados de los trypanosomas y leishmanias que pertenecen a la misma familia. los plasmodios y las leishmanias a través de la picadura y el Trypanosoma cruzi por el contacto con heces del insecto.

peruviana L.cruzi T. pifanoi L. tropica L. LEISHMANIAS Y TRIPANOSOMAS REINO SUBREINO PHYLUM SUBPHYLUM CLASE SUBCLASE ORDEN SUBORDEN FAMILIA GENERO SUBGENERO ESPECIES Plasmodia Laveriana Protista Protozoa Apicomplexa Sercomastigophora Mastigophora Sporozoasida Coccidiasina Encoccidioridia Haemosporina Plasmodidae Kinetoplastida Trypanosomatina Trypanosomatidae Trypanosoma Plasmodium Schizotrypanum Tejeraia Zoomastogophorea Leishmania P. chagasi c. L. infantum L.rangeli c. L. aethiopica c = complejo 5 Leishmania Viannia .Convenio ISS . brasiliensis L.malariae T.ASCOFAME Tabla 1 UBICACION TAXONOMICA DE PLASMODIOS. garhnami L.vivax P.falciparum P. L. amazonensis L. guyanensis c. mexicana L. donovani c. venezuelensis L. panamensis c.ovale P. L. L.

esplenomegalia y anemia. otros se quedan como hipnozoitos.1 Los plasmodios tienen como único hospedero vertebrado al hombre y como hospederos invertebrados. aunque esta división no se usa.2 6 . caracterizada por fiebre o accesos febriles intermitentes. En el glóbulo rojo los parásitos se transforman en trofozoitos y luego en esquizontes produciendo una mayor cantidad de merozoitos que invaden nuevos glóbulos rojos. producida por protozoarios del género Plasmodium. ovale. causantes de la mayoría de las infecciones. primero en el tejido hepático (ciclo preeritrocítico) y luego en los glóbulos rojos (ciclo eritrocítico). ella puede representar profundas diferencias filogenéticas con relevancia clínica importante. CICLO BIOLÓGICO La malaria es una enfermedad parasitaria aguda. Los plasmodios presentan una fase de multiplicación sexual (ciclo esporogónico) en el hospedero invertebrado y una fase de multiplicación asexual (ciclo esquizogónico) en el humano. del cual sólo unas cuantas especies tienen importancia en la transmisión. de evolución crónica. Existen cuatro especies de plasmodios que infectan al hombre: Plasmodium vivax. inocula esporozoítos de Plasmodium que por vía sanguínea llegan al hígado y penetran en los hepatocitos iniciando el ciclo esquizogónico. generalmente.000 en P. que actúan como vectores. en el caso de P.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 1. a las hembras de mosquitos del género Anopheles. allí maduran hasta esquizontes tisulares. La hembra del mosquito Anopheles. Estos se segmentan y producen gran cantidad de merozoitos (10. transmitida en la naturaleza por mosquitos del género Anopheles . vivax y 40. vivax y P.15 días aproximadamente dependiendo de la especie. y son responsables de las recurrencias. ETIOLOGÍA.1 MALARIA DEFINICIÓN. El Plasmodium falciparum ha sido ubicado en el subgénero Laverania y los otros tres en el subgénero Plasmodium. La duración de la fase preeritrocítica es de 6 . falciparum) que son liberados a la circulación donde invaden los glóbulos rojos. por picadura. 1. y Plamodium malarie y Plasmodium ovale.000 P. Plasmodium falciparum.

La hembra de Anopheles adquiere los gametocitos por picadura y los madura hasta gameto masculino y femenino. forma sexuada necesaria para completar el ciclo de vida en el vector. de los cuales el 90% se presentan en Africa con una mortalidad estimada del 1. malarie (fiebre cuartana).7 millones de muertes por año. de un lado.5 a 2.ASCOFAME Teóricamente la periodicidad de este ciclo podría determinar la presentación cíclica clásica de síntomas cada dos días (fiebre terciana) en infectados por P. que luego de la fertilización producen un zigoto diploide. Este proceso se repite varías veces hasta que se inhibe por la respuesta inmune específica o por la quimioterapia. 1. ovale y cada tercer día en infectados por P. el 80% del territorio tiene las condiciones favorables para la transmisión. presentándose fiebre continua. falciparum .2 EPIDEMIOLOGÍA La malaria afecta a la población de 90 países donde viven 2 mil millones de personas (40% de la población mundial). no se ve en los periodos iniciales de la infección. 3 En Colombia.000 esporozoitos y uno solo puede causar infección en humanos. como resultado de ciclos eritrocíticos asincrónicos debido a la heterogenicidad de las poblaciones infectantes. humedad relativa mayor del 70% y pluviosidad mayor 7 .000 muertes ocurren fuera de Africa. como son la temperatura ambiental superior a 25 °C. solo 100. En las glándulas salivares se pueden encontrar hasta 300. Los estados eritrocíticos de los plasmodios tienen varías implicaciones en la práctica clínica. Algunos parásitos en el eritrocito se convierten en gametocitos. y se divide por mitosis para producir esporozoitos haploides que migran hasta la glándulas salivares del vector para reinfectar el humano. vivax y P. P. Se ha estimado una incidencia anual entre 300 a 500 millones de casos clínicos.Convenio ISS . el cual se convierte en 1 a 4 semanas en ooquineto. son los causantes de un variado y complejo espectro de síntomas y de otro lado su presencia en los glóbulos rojos permite el reconocimiento de la especie infectante y el grado de severidad de la infección. sin embargo esta típica periodicidad de síntomas.

En el primer semestre de 1997 se registra un total de 59. con mayor incidencia en las cinco regiones descritas anteriormente. lo cual indica la tendencia a mantenerse el problema por esta patología. con los tres vectores principales: A. Casanare.000 habitantes en riesgo. Los principales factores causales en la persistencia de la transmisión en cada región son: En la región del Bajo Cauca (Antioquia.438 casos confirmados por laboratorio correspondiéndole un índice de positividad anual de 5. vivax ( 73%). Meta. Predomina la especie parasitaria P. consideradas como de alto riesgo y en donde habitan aproximadamente 3 millones quinientas mil personas. en 1996 se registraron 131. Urabá y Amazonía. Se presentó una disminución del 28% con respecto a lo registrado en 1995.763 casos. Córdoba): minería. problemas de orden público. La población en esta área es de 25 millones de habitantes. En la última década se han diagnosticado por examen directo un promedio de 150.tovari. El comportamiento de la enfermedad en Colombia en cuanto a la tendencia de aumento o disminución depende en gran parte de la regularidad en las intervenciones de prevención y control. falciparum. migración (población flotante). A. Orinoquía. de los cuales 16. El 95% de los casos presentados son autóctonos de las localidades constitutivas de las regiones territoriales del Bajo Cauca. En la región de la Orinoquía (Arauca. Costa pacífica. estas áreas presentan vegetación de selva húmeda tropical en la cual existe abundante y diversa fauna anofelina. desequilibrio ecológico. Guainía. disponibilidad de las comunidades a participar en las acciones y a las condiciones climatológicas imperantes en cada año. Vichada y Guaviare): cultivos ilícitos. vivax en proporción de tres a uno (3 a 1) sobre la especie P. población 8 .3 x 1.567 por P.000 casos por año. darlingi y A. albimanus.196 son casos producidos por P. nuñez. desorden público. y posible resistencia a medicamentos comúnmente usados. falcíparum (27%) y 43.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas de 2000 mm al año.

pobreza absoluta. minería. migración. El Ministerio de Salud. Dentro del proceso de descentralización del sector. orden público. prevención. Córdoba): Orden público. En la región del Urabá (Antioquia. colonización. población dispersa. conjuntas y priorizadas. colonización. zonas fronterizas. en la cabeza del alcalde como responsable de la salud en su jurisdicción. posible resistencia a medicamentos comúnmente usados.3 FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la malaria resulta de la destrucción de los eritrocitos. Este plan debe ser complementado por la entidad territorial departamental en municipios que aún no cuentan con adecuado desarrollo en la estructura de prestación de servicios de salud. vigilancia y control de la malaria y por tal razón cada municipio en riesgo debe formular y desarrollar el Plan de Atención Básica (PAB). evalúa y da seguimiento a los planes departamentales de acuerdo con los convenios interadministrativos vigentes de la delegación operativa. Chocó): accesibilidad geográfica. colonización. asesora.ASCOFAME emigrante dispersa. En la región de la Amazonía (Caquetá. bajo desarrollo de servicios de salud. Vaupés. colonización y comportamiento humano. Cauca. la liberación de parásitos y material eritrocitario en la circulación y de la reacción del hospedero a estos eventos.Convenio ISS . En la región del Pacífico (Nariño. las Direcciones Departamentales de Salud han asumido la operatividad de las actividades de promoción de la salud. Chocó. bajo normas específicas establece. Putumayo. migración.4 1. asigna recursos de orden nacional. Amazonas): cultivos ilícitos. Valle. El Plasmodium induce cambios en los glóbulos rojos y en diferentes 9 . desequilibrio ecológico y zonas fronterizas. problemas de accesibilidad geográfica. con objetivos específicos de evitar la mortalidad y disminuir la morbilidad en porcentaje razonable según intervenciones integrales. comportamiento de vectores.

la activación de citoquinas: factor de necrosis tumoral (FNT) e interleuquinas (IL-1). intestinos. la aplicación de anticuerpos monoclonales anti-FNTµ a niños con malaria severa disminuye algunos síntomas especialmente la fiebre. ICAM1 entre otras. Hay secuestro de eritrocitos parasitados por adherencia al endotelio vascular de órganos vitales como el cerebro. hígado.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas órganos produciendo alteraciones que pueden ser leves o transitorias o llevar a complicaciones graves. El parásito intraeritrocítico progresivamente lleva a deformidad. así incrementa la citoadherencia con disfunción de otros órganos vitales. Las glicoproteínas parasitarias liberadas en la ruptura del esquizonte. pigmentos y toxinas tanto del parásito como del eritrocito infectado y la respuesta del hospedero dan lugar a una cascada de eventos patológicos. responsables de la fiebre y el malestar. inducen en la serie macrófagos – monocitos – endotelio. de otra parte por la presencia de varías proteínas de superficie endotelial como CD 36. así como de la muerte parasitaria mediada por linfocitos. riñón. Además los eritrocitos parasitados también adhieren eritrocitos no infectados. Niveles fisiológicos del FNTµ destruyen parásitos intracelulares y reducen la infectividad de los gametocitos. que actúan como ligandos del eritrocito parasitado. La liberación de antígenos. contribuyendo así al aumento de la anemia y causando muchos de los síntomas no específicos. con propiedades semejantes a las endotoxinas bacterianas.6 1 0 . deprime la eritropoyesis e incrementa la eritrofagocitosis. corazón.5 Un alto nivel de FNTµ está relaciónado con formas severas y casos fatales de malaria. por la presencia de una proteína de la membrana del eritrocito (Pf-EMP) que induce en ellos la formación de prominencias por las cuales se fijan. proceso asociado principalmente a malaria cerebral. La citoadherencia de los glóbulos rojos parasitados al endotelio vascular se lleva a cabo por una parte. conduciendo a la formación de rosetas. reduciendo la elasticidad e incrementando la esfericidad y el alargamiento celular. FNTµ induce fiebre.

se encuentran zonas de infarto por la adherencia de los eritrocitos a las paredes vasculares. se presenta además edema. lo que se conoce como sindrome de esplenomegalia tropical o esplenomegalia hiperreactiva cuya patogénesis es desconocida. En autopsias de pacientes con malaria cerebral se ha encontrado secuestro de eritrocitos en más del 50% de los microcapilares. la intensidad no está relacionada en todos los pacientes con el grado de parasitemia. El pigmento malárico liberado de la ruptura de los eritrocitos. Existe leucopenia moderada. depósitos de fibrina e infiltrados de mononucleares. En algunos adultos persiste el crecimiento. El hígado es congestivo y moderadamente aumentado de tamaño. es tomado por los leucocitos y se almacena en las células del sistema reticuloendotelial y se observa especialmente en bazo.Convenio ISS . hígado. 1 1 . en estos casos se ha encontrado eritrocitos parasitados en los vasos centrales y en zonas hemorrágicas. El FNT parece ser el responsable de la misma. e hipertrofia de células de Kupffer. con el desarrollo de la inmunidad. hay congestión de sinusoides y venas centrolobulares por eritrocitos parasitados. los sinusoides se distienden por los glóbulos rojos y células mononucleares. se reduce el tamaño del bazo. En ocasiones la muerte puede ocurrir con pocos parásitos en los vasos cerebrales. En niños. más en la sustancia blanca que en la corteza. la cápsula está distendida y se puede observar además zonas de fibrosis. En el cerebro se observa obstrucción mecánica producida por la citoadherencia de eritrocitos parasitados al endotelio de los capilares cerebrales y vénulas y por la respuesta inmune8. Todas las especies producen anemia hemolítica que se aumenta con cada ciclo eritrocítico. En la malaria crónica existe gran esplenomegalia.ASCOFAME Los anteriores eventos fisiopatológicos llevan a determinar el grado de severidad de la infección. cerebro y médula ósea.7 El bazo en el paludismo agudo está moderadamente aumentado de tamaño.

Pacientes que viven en área endémica durante la infancia tienen protección durante 6 meses por transferencia pasiva de la inmunidad de la madre.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas La médula ósea contiene pigmentos y parásitos fagocitados por macrófagos y presenta hiperplasia normoblástica. falciparum están aumentados de tamaño. Adicionalmente la malaria puede contribuir al desarrollo de linfoma Burkitt en sitios donde el virus de Epstein Barr y la malaria son endémicos. 1 2 . parto prematuro o niños de bajo peso. que puede presentar enfermedad severa. en ellos los episodios de parasitemia son de baja intensidad. corta duración y pueden ser asintomáticos. En el tubo digestivo se puede encontrar: hemorragias. En niños con infecciones por P. es incompleta y está relacionada con la intensidad y la frecuencia de las infecciones previas. La inmunidad a malaria es adquirida lentamente. falciparum.malariae se encuentran lesiones glomerulares renales de origen inmunológico. tanto en intestino delgado como grueso especialmente en casos graves de P. El sistema inmune puede presentar una reacción exagerada e inapropiada que tiene consecuencias inmunopatológicas de diversos grados de severidad. El riesgo de sufrir una enfermedad seria y morir está relacionado con la ausencia de inmunidad en la población. obstrucción de capilares y necrosis de la mucosa. durante el embarazo se pierde esta inmunidad especialmente en la primigestante. Los riñones en las complicaciones por P. hay degeneración del epitelio tubular y obstrucción de los túbulos por cilindros de hemoglobina y ocurren alteraciones glomerulares. Luego de 3 a 5 años de exposición se adquiere un estado de semiinmunidad que se mantiene de por vida en quienes viven continuamente en área endémica. aborto.

en ocasiones puede reanudar sus actividades hasta el próximo paroxismo. deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y hemoglobinopatías como anemia de células falciformes o B talasemia.1 Presentación aguda: Suele presentarse inicialmente escalofrío. 1. El escalofrío puede durar desde 15 minutos a varias horas. fiebre y sudoración. malariae. mediadores solubles y citoquinas. En el caso de paludismo 1 3 . luego aparece anemia y esplenomegalia. la fiebre que puede persistir por algunas horas. La síntomatología se presenta después de un período de incubación de 9-30 días más corto para P. cada 24 horas pasa P. cefalea. El conocimiento de cómo opera la inmunidad adquirida es incompleto. cuadros febriles o falla orgánica múltiple y depende del estado inmune y de la especie del parásito. desaparece la cefalea.4 CUADRO CLÍNICO La infección por malaria puede presentarse como formas agudas y crónicas. macrófagos. falciparum son de 24 horas.ASCOFAME Algunas personas tienen resistencia parcial a algunos parásitos: Pacientes con ovalocitosis. La fiebre se produce en el momento en que los eritrocitos con esquizontes se lisan para liberar merozoitos.4. alcanza temperaturas de 40°C o mayores y se puede acompañar de dolor abdominal. solamente un pequeño porcentaje sigue el patrón de fiebre periódica. 1. falciparum más largo para P. delirios y convulsiones en los niños. se siente con menos malestar pero exhausto. taquicardia e hipotensión. el paciente está somnoliento y con fatiga. Los ciclos para P. ovale y cada 72 horas pasa el P.Convenio ISS . vivax el periodo de incubación puede ser de 8-9 meses. vivax y P. las fiebres suelen ser más continuas. En muchos casos los cuadros son atípicos con fiebre irregular que obliga a pensar en entidades diferentes. vómito y diarrea. luego aparece sudoración intensa. Los mecanismos incluyen anticuerpos. células citotóxicas. malariae en algunos casos de P.

malariae: Período de incubación prolongado: 4 semanas. Puede producir complicaciones renales en niños: glomerulonefritis membrano-proliferativa y síndrome nefrótico. anorexia y rara vez vómito. vivax y P. La síntomatología del P. La anemia se presenta precozmente y con altas parasitemas. La presentación aguda no difiere de la P.1 Malaria por P. La ruptura esplénica es una complicación posible. tiene tendencia a cronicidad. son más frecuentes los dolores óseos. la fiebre puede ser continua. las recaídas se deben a los hipnozoitos. mialgia. puede suceder en fase aguda o tardía. dolor osteomuscular. ovale. paroxismo cada 4 días.9 Malaria por P. Tipo III largo periodo de incubación y pocas recaídas. falciparum. falciparum. La Organización Mundial de la Salud define tres tipos de cepas: Tipo I corto periodo de incubación y recaídas frecuentes. solo en casos de P. ovale: Denominada fiebre terciaria benigna. aunque también se ha informado en casos de P. lumbalgia moderada. cefalea y síntomas gastrointestinales como diarrea. solo que la enfermedad es más moderada. Las principales complicaciones son : 1 4 . vómito y dolor abdominal. puede ocurrir por trauma o sin él.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas transfusional es de 48 horas. pueden ocurrir después de varios meses y hasta 4 años. Parasitemia menos marcada y tendencia a la recaída. falciparum: Terciaria maligna. vivax y P. Malaria por P. el paciente se siente mal aun en los períodos afebriles. esta especie es poco frecuente en América. Los síntomas en pacientes con alguna inmunidad no difieren de los no inmunes. Antes de aparecer el ataque agudo hay pródromos por 6 a 7 días como: cefalea. Tipo II corto periodo de incubación y pocas recaídas. ovale es similar.

la mefloquina y halofantrine y otras. ataxia. hasta llegar al coma que puede ser irreversible. espasticidad. delirios. síndrome gastrointestinal con vómitos y diarrea. la quinina. en malaria severa por P. Las manifestaciones neurológicas son diversas: obnubilación mental. la presencia de papiledema es poco común. falciparum se puede observar ruptura esplénica en fases iniciales o tardías de la enfermedad. oliguria. 1 5 . convulsiones. más frecuentes en niños. dolor abdominal. en casos de hipotensión sin foco inicial aparente se debe sospechar septicemia por Gram negativos. náusea y vómito y en ocasiones colapso vascular.ASCOFAME Malaria cerebral: es una encefalopatía aguda difusa de instalación rápida y gradual.Convenio ISS . por trastornos metabólicos y otras etiologías de enfermedad encefálica y meníngea. ictericia debida a hemólisis rápida y orina oscura o negra. esplenomegalia crónica.11 Otras complicaciones: Edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. hiperreflexia. Fiebre biliosa hemoglobinúrica: Patogénesis no clara. falciparum en sangre periférica se consideran criterios diagnósticos. Se ha descrito rigidez de nuca en algunos pacientes con líquido cefalorraquídeo normal. coagulación intravascular deseminada. confusión. sin falla hepática pero contribuye a alteraciones de la coagulación e hipoglicemia. acidosis relacionadas con hipotensión.10 Se puede encontrar hemorragias retinales. anuria e insuficiencia renal. disfunción hepática y renal. con cefalea. incontinencia de esfínteres. se ha relacionado con deficiencia de glucosa-6 . hepatitis malárica.8 Muchas manifestaciones cerebrales son producidas por la fiebre y la respuesta inmune y no se consideran malaria cerebral.fosfato deshidrogenasa que predispone a la hemólisis por drogas antimalarias como la primaquina. se debe excluir encefalopatía. La presencia de coma persistente y la presencia de formas asexuadas de P. La hipoglicemia relacionada o no con la hiperinsulinemia provocada por la quinina puede ser reconocida clínicamente y contribuir al coma. Se presenta anemia.

puede presentarse malaria grave sin altas parasitemias. acidosis. hipoglicemia. acompañada de episodios febriles. hemoglobinuria malárica.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas En muchas personas se establece un balance entre la infección malárica y su sistema inmune. sudoración. en adultos que migran a áreas endémicas. También se consideran otros trastornos de conciencia.1 1 6 . falciparum: Coma. sangrado espontáneo. hiperpirexia. baja de peso. falciparum Ocurre cuando la primera infección no ha sido adecuadamente tratada. falciparum La Organización Mundial de la Salud ha definido los siguientes criterios para sospechar o confirmar malaria severa por P. No hay criterios estrictos para el diagnóstico. convulsiones repetidas. 12 Malaria subaguda por P. en embarazadas con repercusión sobre el feto.falciparum. edema pulmonar. anemia normocítica severa y hematocrito < 15% o Hb <5g/dl ). La supresión parcial de la infección por profilaxis inefectiva también puede culminar en esta forma de presentación. falla renal (Creatinina > 3mg/dl). en otras éste se pierde y se desarrolla una infección grave con falla orgánica multisistémica. ictericia (Bilirrubina > 3g/dl). astenia. colapso circulatorio. Se presenta en niños como anemia crónica sin fiebre. y se produce una respuesta inmunitaria parcial. postración extrema. excepto por la presencia de esplenomegalia. coagulación intravascular diseminada. se encuentran títulos altos de IgM contra P. Malaria severa por P. hiperparasitemia (>5% glóbulos rojos infectados).

4. En la sangre se pueden encontrar todas las formas del ciclo 1 7 . si sobrevive a las infecciones.14 En el paciente no inmune. lo cual se hace por las características morfológicas. después de esta edad. se adquiere un estado semiinmune.4.15 La confirmación del diagnóstico requiere demostrar el parásito en la sangre y es importante identificar la especie.5 DIAGNÓSTIC O Se debe sospechar en todo paciente procedente de zonas endémicas.2 MALARIA EN EMBARAZADAS La embarazada no inmune puede desarrollar todas las manifestaciones de malaria severa y tiene riesgo alto de aborto.3 MALARIA EN NIÑOS En áreas endémicas hay mayor susceptibilidad a la infección entre los 6 meses y los 5 años. malariae o P. mortinato y niños de bajo peso. En áreas endémicas las manifestaciones severas son raras y hay mayor predisposición en la primigrávida. náuseas y vómito. dolor abdominal. en caso de P.13 Hay una mayor posibilidad de hipoglicemia aun con enfermedad no complicada. En niños semiinmunes se puede presentar parasitemia asintomática. cefalea. ovale se debe complementar con el extendido de sangre periferia. con el fin de observar los cambios que el parásito produce a los glóbulos rojos. con cuadro febril y en pacientes que recientemente hayan recibido transfusiones. El examen de gota gruesa tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 96%. 1. se pueden presentar convulsiones y en el examen se encuentra hepatoesplenomegalia. La transmisión al feto es común.ASCOFAME 1. parto prematuro. se presenta fiebre.Convenio ISS . anemia. o que tengan tratamientos con soluciones intravenosas y en recién nacidos de madres con malaria durante el embarazo. pero la parasitemia desaparece unos días después del parto. cuando se presenta edema de pulmón hay una alta mortalidad. 1.

infecciones intestinales. cólera.15. un resultado negativo se puede deber a portaobjetos sucios o viejos o parasitemias bajas. Gota gruesa teñida con naranja de acridina. inclusive los gametocitos. fiebre tifoidea. El número de parásitos encontrados en la gota gruesa contando 100 leucocitos se multiplica por el número de glóbulos blancos del paciente y se divide por el número de leucocitos en los que se contaron los parásitos.000 parásitos por mm3 de sangre. Western Blot. en algunas ocasiones se puede hacer en el aspirado de médula ósea o de punción esplénica. Para evitar ésto se debe tomar varías muestras cada 6 a 8 horas durante tres días. Es necesario conocer el número de parásitos por milímetro cúbico de sangre (parasitemia). También el uso previo de antimaláricos o de drogas como sulfas y tetraciclinas puede disminuir la parasistemia. Otros Métodos Diagnósticos La Reacción en Cadena de Polimerasa.1. encefalitis. Los extendidos y gota gruesa se hacen con sangre periferia y se tiñen con Giemsa o Wright. pielonefritis. El número de parásitos sirve para evaluar 1 8 .20. 17. (Nivel de evidencia I.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas eritrocítico. inmunofluorescencia indirecta. y reacciones inmunoenzimáticas e inmunológicas: Elisa. hepatitis. falciparum que solo se encuentran en casos graves de la enfermedad. (Nivel de evidencia I Grado de recomendación A).16. leishmaniosis visceral. El cuadro clínico puede confundirse con dengue. anemias hemolíticas. Grado de recomendación A). tuberculosis. fiebre amarilla.21 No se utilizan salvo en encuestas epidemiológicas. meningitis. Parasight.000 leucocitos por mm3 de sangre la parasitemia es de 5. En un paciente con 100 parásitos en 100 leucocitos y con 5.19. leptospirosis. PCR. brucelosis. pancreatitis aguda. sepsis. con excepción de los esquizontes de P. apendicitis.18. no superan la sensibilidad y especificidad de la gota gruesa y son costosos. absceso hepático.

1 9 .000 pacientes y es de utilidad en relación con el pronóstico.000 parásitos por mm3. la posibilidad de manejo ambulatorio y la respuesta al tratamiento.000 y 50. Grado de recomendación A).000/ml. (Nivel de evidencia I. el estado inmunitario. y es la situación más común en la práctica. Plaquetas <50. la susceptibilidad a los antimaláricos y el costo y disponibilidad de las drogas.Convenio ISS .000/ml. acidosis arterial pH 7.000 parásitos por mm3. definir las drogas por usar. Anemia severa PVC < 15%. Se considera parasitemia leve menos de 20. de la edad del paciente. presente en el 15% de los pacientes y parasitemia grave más de 50. Fibrinógeno < 200 mg/dl. Para Colombia esta clasificación se basa en el estudio de 4. Exámenes complementarios Hematología : Leucocitosis > 12. Difiere de la establecida por la OMS que considera grave las parasistemias de más de 100000 parásitos por mm3 de sangre. La presencia de trombocitopenia es un hecho frecuente y la leucocitosis puede indicar mal pronóstico. Las recomendaciones varían de acuerdo con el área geográfica y deben ser revisadas frecuentemente.15.6 TRATAMIENTO Depende de la severidad de la infección. 22.5 Bioquímica: Hipoglicemia < 2. creatinina suero > 265 umol/l.3. parasitemia moderada entre 20.ASCOFAME la gravedad y posibilidad de complicaciones y muerte. HCO3 suero < 15 mmol/l. Las pruebas hepáticas y la úrea dan información adicional sobre el estado del paciente. 1. la vía de administración.000 parásitos por mm3 y representa el 5% de los casos.2 mmol/l. tiempo parcial de tromboplastina prolongado. Tiempo de protrombina > 3 seg. hiperlactatemia > 5 mmol/l.

vivax y P. vómito. en estos casos se debe administrar 2 0 . ovale: Los casos pueden ser tratados con drogas del grupo 4Aminoquinolinas: Cloroquina y Amodiaquina. por vía muscular. la primaquina 15 mgs. La dosis total de cloroquina base para adultos es de 1. la cual se presenta especialmente en la raza negra. En pacientes con vómito se puede usar la forma inyectable IM o IV.5mg/kilo. y aplicación en 1 hora. La primaquina ocasionalmente puede provocar hemólisis con metahemoglobinemia. 450 mg 2do y 3er dia).) Para erradicar los hipnozoitos hepáticos y evitar recaídas se usa una droga del grupo 8-Aminoquinolinas. se observa en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. inicialmente se administra 10 mg/kilo. Igual reacción se puede presentar en personas con otras hemoglobinopatías. La Amodiaquina se consigue en tabletas de 150mg de la droga base. (Nivel de evidencia I. la dosificación para vía muscular es de 200 a 300mg de Cloroquina base inicial y repetir cada 6 horas sin sobrepasar los 900mg en 24 horas. diarios por 14 días. puede causar náuseas y prurito y raramente un síndrome neuropsiquiátrico o disfunción cerebral. Puede producir náuseas. Grado de recomendación A. la más usada es la Cloroquina. la dosis inicial es 2 a 3 mg/k/peso y no exceder la dosis de 5mg/k/24 horas. se debe pasar a vía oral cuando sea posible.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 1. anorexia.23.500 mg vía oral en 3 días. 25mg de la droga base por kilo de peso. La Cloroquina se presenta en tabletas de 250 mg con 150 mg de Cloroquina base. 24. La inyección intravenosa rápida puede producir mareo e hipotensión y la sobredosis puede producir convulsiones y trastornos cardiorrespiratorios. En niños no se recomienda la vía venosa. Con ésto se logra la desaparición de la parasistemia asexuada. el segundo y tercer día 7. diarrea y agranulocitosis. Esta droga está contraindicada en mujeres embarazadas y menores de 4 años. Grado de recomendación A).1 Malaria no complicada por P.6. 25 (Nivel de evidencia I. (600 mg 1er dia. Para la vía venosa la dosis inicial es de 400 mg en 50 ml de solución salina.

En niños: 25mg/k de sulfadoxina y 1mg/k de pirimetamina. se administra en dosis única de 45mg para adultos y 0. se pasa en 4 horas y se repite la dosis cada 8 horas hasta que se pueda usar la vía oral. única dosis. generalmente bien tolerada. Grado de recomendación A). 24.22.500mg y 75 mg de pirimetamina.6.Convenio ISS . 30 a 45 mg. puede producir náuseas. más sulfadoxina 1.2 Malaria no complicada por P falciparum Parasitemias menores de 50. (Nivel de evidencia I. La primaquina se suministra cuando existen gametocitos o se está en zona endémica. Se reconocen las siguientes alternativas terapéuticas para cepas de P. 2 1 . falciparum con resistencia múltiple a cloroquina y sulfadoxina – pirimetamina: 1 La quinina más Tetraciclina 250mg c/6/horas oral por 3 a 7 días . ocasionalmente produce náuseas. Grado de recomendación A) 1. (Nivel de evidencia I. Parasitemias mayores de 50. malariae se recomienda Cloroquina 1. Mefloquina: 15 mg/k/oral. de primaquina base semanal por 8 a 15 semanas. 25 La forma comercial se consigue con 500mg de sulfadoxina y 25mg de pirimetamina. No requiere más medicamentos. 2. vómito y trastornos neuropsiquiátricos. (niños 5 mg/kg c/6 horas).000 por mm3: Sulfato de quinina oral 10mg/kg/c/8 horas por 8 días o diclorhidrato de quinina 10mg/k/ peso diluido en dextrosa al 5% (10 a 20 ml/kg). Grado de recomendación A). Para la infección por P.6mg/k en niños. 26 La quinina no se debe aplicar por vía muscular o subcutánea porque puede producir necrosis de tejido. (Nivel de evidencia I. La quinina se debe combinar con 1.500mg de la droga base.000 por mm3 : Cloroquina o Amodiaquina 25mg/k/dosis total. (Nivel de evidencia I. Por vía oral o intravenosa. Grado de recomendación A).ASCOFAME la droga con un esquema diferente. tinitus.500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina en dosis única.

1g/dL. Grado de recomendación A). falciparum resistente a cloroquina. vivax y P. (Nivel de evidencia I. En los pacientes con compromiso hepático. pasando a vía oral en cuanto sea posible y completar 10 días. (Nivel de evidencia I. (Nivel de evidencia II. Grado de recomendación A).29 . Es más activa y mejor tolerada que la Mefloquina. si es necesario transfundir. malaria cerebral.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 3.6. por vía oral 2mg/kilo día por 5 días.000 por mm3. falla renal. se administran 2 tabletas c/ 6horas por 3 dosis. Grado de recomendación A). Grado de recomendación A). Malaria complicada por P. Para embarazadas: Quinina más clindamicina 450mg cada 8 horas por 3 días . Se debe manejar la hidratación vigilando eliminación para evitar el edema pulmonar. hipoglicemia o trastornos de coagulación el tratamiento se hace con quinina IV a las dosis anteriores. 24. presencia de ictericia. 27. desequilibrios hidroelectrolíticos. edema pulmonar. 1. 28. en niños 8mg/kg dosis total. falciparum Cuando hay parasitemias superiores a 50. 15mg por 14 días 22. Se han usado combinaciones con Mefloquina para disminuir la recrudescencia que se puede presentar en infecciones por P. más sulfadoxina y pirimetamina a las dosis anteriores. Halofantrine: 6 tabletas de 250mg. falciparum: Cloroquina o amodiaquina más sulfadoxina y pirimetamina a las dosis anteriores y continuar con primaquina una diaria. usar glóbulos rojos empacados. anemia severa con Hb menor de 7. la acción es similar a la quinina. 2 2 . insuficiencia renal o daño cardiaco la quinina se reduce a 10 mg /kg /día 26 . vigilar hipoglicemia precipitada por quinina y manejo adecuado de las complicaciones. (Nivel de evidencia I. Nuevas drogas: Artemisina: Obtenido de la planta Artemisia annua acción contra P. 25 . puede producir retardo en la conducción aurículo ventricular y no se debe dar a pacientes con Q-T Prolongado. Tratamiento en infecciones mixtas por P. se administra por vía venosa a dosis de 80mg cada 12 horas durante 3 días. falciparum.3.

el día 2 debe haber menos del 25% de la parasitemia inicial y al día 4. 33 En Colombia no se conoce con precisión el porcentaje de P. vivax a la cloroquina se encontró en 1989 en Papua. 2 3 . sin embargo. se encontró un 19. salvo que el paciente tenga vómito o diarrea que impiden la absorción adecuada de la droga.4 Resistencia Se debe hacer recuento diario de parásitos durante el tratamiento para evaluar resistencia a las drogas. En una revisión de las publicaciones colombianas sobre resistencia. 32. debe ser negativa. falciparum a los 4 aminoquinolinas. muchos de los estudios carecen de rigor científico33.Convenio ISS . Nueva Guinea.6. 33 Resistencia del P. la resistencia R1 ocurre cuando la parasitemia reaparece después de varios días. Existe resistencia de P. falciparum resistente a cloroquina.4 Otros tratamientos Se ha usado la exanguíneo transfusión para complementar el tratamiento en caso de alta parasistemia y enfermedad muy severa30 .10% de cepas resistentes a cloroquina en estudios in vivo o in vitro32. y se ha confirmado en Indonesia con recurrencias de parasitemia 1 a 3 semanas después de un tratamiento de 25 mg de cloroquina base por peso. los primeros informes se hicieron en Suramérica y Asia a principios de los años sesenta sobre resistencia a sulfadoxina/pirimetamina.6.ASCOFAME 1. Si no hay disminución del número de parásitos con el tratamiento se debe cambiar el esquema de manejo. 31 1. los corticoesteroides no son efectivos en caso de malaria cerebral y pueden ser deletéreos. la resistencia R2 cuando hay reducción de la parasitemia pero sin la desaparición de la misma y R3 cuando aumenta o no se reduce la parasitemia con el tratamiento. La experiencia en servicios de atención de pacientes en zona malárica hace pensar la hipótesis de que ella sea mucho menor.

Grado de recomendación B). 3. recomendación grado B). Grado de recomendación B. Grado de recomendación B. salvo contra P. La dosis pediátrica es 5mg/kg/de peso de cloroquina base23. ovale y P.falciparum. enmascarar la presentación clínica y ningún esquema previene completamente la enfermedad. (Nivel de evidencia I. Mefloquina 228 mg de la droga base. iniciando 1 a 2 semanas antes del viaje a zona malárica y continuar 4 semanas después de salir de ella. Doxiciclina 100 mg diarios. pero no es un problema significativo. y tienen excelente absorción aun en presencia de diarrea. SECUNDARIAS ACCIÓN Y REACCIONES Cloroquina y amodiaquina: Son esquizonticidas sanguíneos de rápida acción contra las cuatro especies del parásito. 1. iniciando 2 días antes del viaje35. malariae y P. Son además gametocidas.34. 1. prurito y trastornos gastrointestinales. una vez a la semana.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas En el resto del mundo la resistencia no es un problema actual. Se ha usado cloroquina. falciparum salvo en zonas donde existan cepas resistentes.5 a 3.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. vértigo. Para P. Nivel de evidencia I. puede favorecer la resistencia. producen la curación clínica de la enfermedad y la curación radical de las infecciones por P. 2 4 . no es de utilización rutinaria. falciparum resistente a cloroquina: Proguanil 2.6. visión borrosa. malariae existen ocasionales informes de resistencia. una vez a la semana. Nivel de evidencia I. 300 mg de la droga base. Reacciones secundarias escasas: cefalea. Grado de recomendación B. (Nivel de evidencia II.6 Quimioprofilaxis La Quimioprofilaxis es muy controvertida.5mg/kg/día ha sido eficaz en pacientes no inmunes y semi-inmunes combinado con cloroquina semanal. Profilaxis en áreas de P. Nivel de evidencia I.

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Primaquina: acción sobre formas tisulares, y también sobre los gametocitos de P. falciparum. Puede producir anorexia, naúseas, malestar epigástrico, metahemoglobinemia si se suministra concomitantemente con sulfas. Puede producir hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. No se debe suministrar a niños de menos de 8 kilos ni a embarazadas. Quinina: esquizonticida hemático contra todos los tipos de paludismo; la intoxicación se conoce como cinconismo con vértigo, tinitus, visión borrosa, cefalea, mareo, náuseas, vómito y diarrea. Una forma más severa se presenta con erupción cutánea, ceguera y alteraciones cardíacas; el uso intravenoso debe ser lento y diluido ya que puede provocar hipertensión e hipoglicemia. Sulfadoxina – Pirimetamina: Acción lenta sobre todas las formas hemáticas asexuadas, ocasionalmente puede producir trombocitopenia y pancitopenia. Tetraciclinas: Esquizonticida sanguíneo contra P. falciparum, incluso en cepas resistentes a cloroquina y sulfadoxina y pirimetamina. Se debe combinar con esquizonticidas hemáticos de acción rápida como la quinina. No se puede usar en niños, ni en mujeres embarazadas. Clindamicina: Esquizonticida tisular de acción lenta sobre formas de P.falciparum. Se debe usar en esquemas combinados; no es de primera elección; puede producir diarrea en el 20% de los casos. Mefloquina: Esquizonticida sanguíneo contra todas las formas de Plasmodium humano y gametocida contra P. falciparum. Bien tolerada, puede causar náuseas, vómito, mareo, reacciones neuropsiquiátricas autolimitadas; contraindicada en pacientes con historia de epilepsia y primer trimestre del embarazo.

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Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas

Halofantrina: Esquizonticida sanguíneo de todos los Plasmodium de humanos; no es de primera línea, puede causar náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal; ocasionalmente causa hipotensión ortostática; causa prolongación del intervalo Q-T en el 50% de los pacientes. Esto solo tiene importancia en pacientes con enfermedad previa de conducción cardiaca. No se debe administrar a embarazadas. Artemisin y sus derivados: Esquizonticidas sanguíneos de rápida acción. Acción gemetocida contra P. falciparum . Bien tolerado, puede inducir fiebre transitoria en un 25% de los pacientes; ocasionalmente produce bloqueo AV del primer grado; están contraindicados en el primer trimestre del embarazo.

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2.

LEISHMANIOSIS

2.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO La Leishmaniosis comprende un grupo de enfermedades antropozoonóticas causadas por varias especies de parásitos del género Leishmania, que llegan al hombre a través de la picadura de un insecto díptero perteneciente en América al género Lutzomyia y en el Viejo Mundo, al género Phlebotomus. Tiene como reservorios a animales domésticos y silvestres y en ocasiones al hombre. En el hombre afecta piel, mucosas y órganos del sistema mononuclear fagocítico, produciendo los cuadros clínicos de Leishmaniosis cutánea, mucocutánea y visceral respectivamente. Los vectores son insectos pequeños, de 2 a 3 mm de longitud y de hábitos nocturnos; sólo la hembra es hematófaga. Su picadura es dolorosa y deja una mácula eritematosa que persiste durante 2 a 3 días 1. Su hábitat principal son las madrigueras, cavernas, huecos de árboles, donde se acumule material orgánico en descomposición y existan condiciones de temperatura y humedad favorables. Allí colocan los huevos, se desarrollan las larvas y pupas y permanecen los adultos durante el día. Los principales reservorios silvestres en América son los marsupiales (Didelphis spp) el oso perezoso (Choloepus spp y Bradypus spp), roedores (Rattus spp, Proechimys spp, Oryzomys spp etc.) y los cánidos salvajes como el zorro y el chacal . El principal reservorio doméstico es el perro, pero también se han incriminado el asno y el caballo. 2 Cuando el vector pica a un reservorio infectado, ingiere junto con la sangre a los parásitos en forma de amastigotes; muchos son destruidos en las primeras horas pero otros se transforman en promastigotes, se dirigen al intestino medio del insecto en donde se multiplican rápidamente por fisión binaria longitudinal; luego migran a la proboscis, localizándose alrededor de la válvula esofagiana 3,4. De la proboscis, los parásitos son inoculados a otro animal o al hombre, cuando el insecto se alimenta de nuevo 5.

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En algunos pacientes ocasiona Leishmaniosis cutánea difusa. costa nordeste de América del Sur y al norte del Río Amazonas. permitiendo que ésta se reproduzca profusamente y ocasione el cuadro de Leishmaniosis cutánea difusa. guyanensis: Produce la entidad denominada “Pian del Bosque”. Complejo L. Ecuador y Venezuela. guyanensis: Conformado por las especies: L. Honduras. braziliensis: Conformado por las especies: L. Costa Rica. Se encuentra en Guyana. Colombia. peruviana: Es la especie causante de la forma cutánea llamada “Uta”. L. “Bejuco” ó “Ya te ví”. panamensis: Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. La forma cutánea es conocida popularmente con el nombre de espundia. L.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Las Leishmaniosis cutáneas del Nuevo Mundo son atribuidas a especies de Leishmania agrupadas en tres grandes complejos que son: Complejo L. L. Complejo L. En personas susceptibles produce una inhibición de la inmunidad celular específica contra Leishmania. Se encuentra desde el norte de Argentina hasta México. donde recibe los nombre populares de “Pito”. Se encuentra en Panamá. L. Se encuentra en los Andes peruanos y bolivianos. 2 8 . Brasil. venezuelensis: Ocasiona lesiones cutáneas. Surinam. En personas no susceptibles produce Leishmaniosis cutánea localizada. braziliensis: Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. mexicana: produce lesiones cutáneas entre las cuales está la “úlcera de los chicleros” que consiste en la destrucción del pabellón auricular. amazonensis: Responsable de la Leishmaniosis cutánea en la región amazónica. mexicana: Conformado por las especies: L. Es la especie más ampliamente extendida en Colombia. Produce lesiones cutáneas y ocasionalmente lesiones mucosas.

Sucre y Bolívar y en la región del Valle del Río Magdalena. la Costa Pacifica. en los departamentos de Santander. cánidos salvajes y el Didelphis marsupialis. L. evansi7. en los departamentos de Córdoba.ASCOFAME En la Leishmaniosis visceral su agente etiológico fue inicialmente clasificado como L. con excepción de la costa caribe colombiana donde el vector principal es Lu.Convenio ISS . Sin embargo. Lesiones mucosas se presentan en el 3 al 5% de los casos. La leishmaniosis visceral se encuentra en Colombia en las zonas de bosque muy seco y seco tropical en la región de la Costa Atlántica. guyanensis. L. atendidos en los centros de referencia 10. lo que hace más complejo el manejo de esta enfermedad en el país9. 2. infantum (L. por análisis de isoenzimas. cada vez hay más evidencia que es la misma L. longipalpis. Tolima y Huila. 20% en el tronco y abdomen y 10% en la cara. el Valle del Río Magdalena y el Valle del Río Cauca. aceptándose que hay un gran subregistro 31. se diagnostican cerca de 6500 casos anuales. 2 9 . colombiensis. La leishmaniosis se distribuye ampliamente a nivel nacional. mexicana. 30% en las extremidades inferiores. chagasi) y se ha descrito una nueva especie: L. siendo las zonas de mayor endemia la Costa Atlántica. braziliensis. Cundinamarca. chagasi. L. Su vector principal es Lu. Sus reservorios son el perro.8. que fue traída a América durante la conquista en perros infectados 6. L. Las lesiones se distribuyen en las áreas descubiertas del cuerpo: 40% en las extremidades superiores. infantum. Se distribuye desde México hasta el norte de la Argentina1. panamensis.2 EPIDEMIOLOGÍA En Colombia se encuentra la Leishmaniosis en sus tres formas clínicas y se ha demostrado la presencia de las siguientes especies del parásito: L.

para la caza o la pesca. 12. (V) guyanensis. Posteriormente invaden macrófagos adyacentes y se diseminan por vía linfática y sanguínea. ante la falta de una adecuada atención en salud. (V) panamensis. en el noroccidente colombiano el 90% de las cepas aisladas de casos de leishmaniosis cutánea son L. pudiendo llegar así a las mucosas oronasofaríngeas o a los órganos del sistema mononuclear fagocítico. En términos de especies. abrir nuevos campos. Sin embargo.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Tradicionalmente. al favorecer la cronicidad de las lesiones y las complicaciones. afectando a todo el núcleo familiar en donde el contagio ocurre en el intra y peridomicilio en zonas de bosque húmedo tropical.vector 8. Al fagosoma se unen los lisosomas pero los parásitos pueden resistir la destrucción y se multiplican rápidamente hasta lisar al macrófago. en el interior del cual los promastigotes se transforman rápidamente en amastigotes. individuos que se introducen a la selva para deforestar. 10% son L. 2. estudios realizados en los últimos años demuestran que la enfermedad se presenta en algunas regiones con brotes epidémicos. 13 2. al facilitar el contacto del hombre con el vector infectado. donde predominan pésimas condiciones sanitarias.3 FISIOPATOLOGÍA El vector inocula promastigotes en la dermis. los cuales se adhieren a receptores de la superficie de los macrófagos de la piel y son fagocitados formándose un fagosoma. (V) braziliensis. como lo muestran distintos estudios realizados en las zonas endémicas. la resolución de la infección y/o enfermedad depende principalmente de mecanismos de 3 0 . Los diferentes antígenos de Leishmania spp pueden inducir tanto una respuesta inmune mediada por células como una respuesta inmune humoral. Los factores socio-económicos influyen de gran manera en la prevalencia de la leishmaniosis. Sin embargo. facilitándose el contacto hombre . y excepcionalmente se identifican cepas de L. se ha considerado que la leishmaniosis cutánea americana afecta principalmente al personal que se emplea para la construcción de nuevas carreteras.11.

éste expresa en su membrana antígenos del parásito. fundamentalmente de clase IgG. IL-5. se desconocen los factores exactos que dirigen o determinan la expansión de una u otra subpoblación de células Th. la respuesta inmune del hospedero varía ampliamente según las diferentes formas clínicas de la leishmaniosis. 14. tratamientos previos y especie de Leishmania que este causando la lesión. los cuales estimulan la proliferación de células Th1 y éstas a su vez secretan un patrón definido de citoquinas que las diferencia en dos subpoblaciones de células Th: las células Th1 y las células Th2.4 HISTOPATOLOGÍA En la forma cutánea el estudio histopatológico se modifica progresivamente con la evolución clínica de la lesión. 26. cuando éste es soluble o cuando el linfocito B se comporta como célula presentadora.ASCOFAME respuesta inmune mediada por células T. Sin embargo. 27 Al contrario. IL-6 e IL10. con bajos títulos de anticuerpos. 28. 17 Las citoquinas de tipo Th1 participan en la regulación del granuloma y en la activación de macrófagos inflamatorios para aumentar su capacidad microbicida. IL-2 y linfotoxina (TNFb). mientras que en la leishmaniosis cutánea difusa y leishmaniosis visceral está ausente la respuesta celular. 29 2. se ha observado que cuando existe una gran cantidad de antígeno. 15 Luego de la invasión del parásito al macrófago. cada una de ellas con funciones efectoras diferentes. La subpoblación de células Th1 se caracteriza por secretar citoquinas tales como INFg. 3 1 .Convenio ISS . 18 a 25 Actualmente. 16. la presencia de poco antígeno. la respuesta es de tipo Th2. mientras que las citoquinas de tipo Th2 regulan la producción de anticuerpos por los linfocitos B y el desarrollo de una respuesta inmune de tipo humoral. mientras que las células Th2 secretan IL-4. pero aparecen títulos de anticuerpos altos o moderados. presentado por macrófagos o células dendríticas lleva a una respuesta de tipo Th1. Es así como en las formas cutáneas o mucosas ocurre una fuerte respuesta de inmunidad celular.

Los parásitos pueden invadir los cordones linfáticos. como una pápula de base firme e indurada. la lesión puede seguir creciendo. labios y dorso nasal. produciendo linfadenitis regional. el estudio anatomopatológico es similar al de la leishmaniosis cutánea.1 Leishmaniosis Cutánea : Se inicia entre dos semanas y dos meses después de la picadura del vector. indolora. éstos últimos pueden ser vacuolados y albergar amastigotes en poca cantidad.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Inicialmente en lesiones nodulares. acúmulo de plasmocitos y a veces células gigantes. de bordes levantados e indurados. En ocasiones puede producir mutilaciones del pabellón auricular.5. se observa a nivel de la dermis un infiltrado histoplasmocitario y abundante presencia de amastigotes en los macrófagos superficiales de las papilas dérmicas . como ocurre en la “úlcera del chiclero”. seguida por la formación de nódulos que confluyen. con acúmulo de plasmocitos y presencia de granulomas mal definidos. dejando cicatrices visibles. Cuando la lesión progresa a ulcera hay una hiperplasia epitelial e infiltrado de abundantes plasmocitos y de linfocitos. Normalmente no se observan parásitos. hay hiperemia en la parte anterior del tabique. Inicialmente costrosa. forman úlceras y perforan el tabique.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 2. En la forma cutánea-mucosa. la cual crece en tamaño y forma un nódulo que posteriormente se ulcera. A veces se sobreinfecta produciendo pus y la lesión se hace dolorosa. 2. se convierte en úlcera franca redondeada. por vía linfática y sanguínea. 3 2 . llegando así hasta la mucosa oronasofaríngea. La úlcera puede curar espontáneamente. 2. tejido de granulación. Cuando se da el proceso de cicatrización se observa fibrosis.5. Pueden observarse granulomas epitelioides con presencia de células gigantes multinucleadas. Inicialmente. afectando paladar. siendo la del tabique nasal la más frecuentemente afectada.2 Leishmaniosis Cutáneo – Mucosa: Se inicia trás la invasión del parásito.

5. Recomendación grado B). procesamiento y lectura de la muestra. que es sustituido por tejido fibroso. Los exámenes son POSITIVOS cuando se observa la presencia de amastigotes de Leishmania intra o extracelulares. Recomendación grado B). de un sitio diferente de la misma o de otra lesión. En la médula ósea hay disminución del tejido hematopoyético. (Nivel de evidencia II. Recomendación grado A).Convenio ISS .6 DIAGNÓSTICO Diagnóstico parasitológico: Para comprobar el diagnóstico de Leishmaniosis es necesario la visualización del parásito por cualquiera de éstos métodos: Leishmaniosis Cutánea Examen directo o frotis: El frotis o examen directo se recomienda como primera elección por ser un método rápido. (Nivel de evidencia IV. microadenopatías y pérdida de peso. Afecta principalmente a niños menores de cinco años y puede evolucionar hacia la muerte si no se instaura un tratamiento adecuado. anemia. y a partir del fondo de la úlcera.ASCOFAME 2. hepatomegalia. Se afectan los órganos ricos en células del sistema mononuclear fagocítico (SMF). En caso de ser negativo se recomienda repetir el directo una vez más.3 Leishmaniosis Visceral : Se caracteriza por producir fiebre. produciéndose hepatomegalia y esplenomegalia. 2. de fácil realización y económico. 3 3 . La sensibilidad es mayor cuando el tiempo de evolución de la lesión es menor 31. esplenomegalia. su sensibilidad es mayor al 90% si se emplea una buena técnica de toma. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia I. que es reemplazado por macrófagos intensamente parasitados. en hígado y bazo hay degeneración del parénquima. En el bazo se observa dilatación de los sinusoides venosos. (Nivel de evidencia II. Las muestras pueden tomarse a partir del borde de la lesión.

Leishmaniosis cutánea . (Nivel de evidencia III. su sensibilidad es menor que la del examen directo y frecuentemente se informa reacción inflamatoria de tipo granulomatoso compatible con leishmaniosis. Recomendación grado B). Recomendación grado B).Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Si clínica y epidemiológicamente persiste la sospecha de leishmaniosis y el examen directo no muestra el parásito. 32. Sin embargo. lo que indica duda o probabilidad y no debe tomarse como un diagnóstico concluyente. Prueba de Montenegro positiva y serología positiva (IFI mayor o igual a 1:32). cultivo o biopsia de la mucosa naso-oro-faringea el diagnóstico puede hacerse ante un cuadro clínico compatible en un paciente con antecedentes clínicoepidemiológicos de leishmaniosis cutánea (lesión cutánea anterior con presencia de cicatriz). Estudio histopatológico: La biopsia sólo confirma el diagnóstico cuando el patólogo informa la presencia de amastigotes. (Nivel de evidencia II. La biopsia de mucosa nasal está indicada y debe practicarse en todo caso sospechoso de leishmaniosis mucosa siempre y cuando sea practicado por personal entrenado o por otorrinolaringólogos con experiencia en este procedimiento31. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia IV. Recomendación grado B). se debe tomar biopsia para estudio anatomopatológico1. En otros casos la biopsia confirma un diagnóstico diferencial cuando se trata de una entidad clínica diferente. Recomendación grado C). El cultivo se utiliza. para identificar la especie del parásito que está ocasionando la lesión y como fuente de antígeno para pruebas inmunológicas. Cultivo del parásito: Es posible aislar y cultivar los parásitos inoculando material aspirado de las lesiones en medios de cultivo o en animales de laboratorio. (Nivel de evidencia IV.2. 31.mucosa Ante la dificultad de tomar un examen directo. (Nivel de evidencia IV. además. Recomendación grado B). 3 4 . (Nivel de evidencia II.

anemia. - 3 5 . la punción nunca debe hacerse cerca de la punta por peligro de causar desgarros y hemorragias. La técnica recomendada por el Ministerio de Salud 35 . Con los aspirados se practican frotis o examen directo y cultivo. de material. Recomendación grado B. Aspirado de Médula ósea: Aplicar anestesia local en el lugar de la punción con lidocaína simple al 2%. poliadenopatías y edemas. (Nivel de evidencia II. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia IV. llevar a cabo la punción con jeringa heparinizada ajustada con aguja de grueso calibre o trocar. Limpiar muy bien el área con alcohol yodado. Recomendación grado B). Colorear con Giemsa o Wright. (Nivel de evidencia IV. Sembrar en NNN u otro medio de cultivo. (Nivel de evidencia IV. en Colombia). leer al microscopio. El punto de referencia para hacer la punción es la intersección de esta línea y la línea inferior del hipocondrio izquierdo o un poco por encima. El paciente debe tener una esplenomegalia que llegue como mínimo a la porción inferior del hipocondrio izquierdo. aspirar cerca de 0. procedentes de zonas endémicas (Costa Caribe y Valle del río Magdalena.5 ml. extender 0.2 ml. esplenomegalia.ASCOFAME Leishmaniosis visceral Debe sospecharse en niños menores de 5 años. Palpar el bazo y localizar la punta de éste. El diagnóstico parásitológico se realiza mediante aspirados de médula ósea y/o de bazo. es la siguiente: Localizar la línea media clavicular.Convenio ISS . Recomendación grado B). bajo condiciones de rigurosa asepsia 31. en busca de amastigotes de Leishmania. con cuadro clínico característico: Síndrome febril prolongado.Nivel de evidencia IV. Recomendación grado B). del material en varias láminas porta-objeto y dejar secar a temperatura ambiente. Aspirado de bazo: Debe realizarlo únicamente personal médico debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones de rigurosa asepsia. procedimientos que debe realizar únicamente personal entrenado.

(Nivel de evidencia II. (Nivel de evidencia IV. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia III. La prueba de Montenegro es negativa en los casos activos de leishmaniosis visceral y en la leishmaniosis cutánea difusa1. En leishmaniosis mucosa y visceral se considera la IFI positiva cuando los títulos son mayores o iguales a 1:3231. El émbolo de la jeringa no se debe tocar. (Nivel de evidencia IV. Recomendación grado B). Diagnóstico serológico: La detección de anticuerpos antileishmania está indicada en los casos de leishmaniosis mucosa y leishmaniosis visceral. Una vez hecho el vacío. 30. siendo por tanto de gran utilidad para determinar la población de mayor riesgo de infección. El vacío se encarga de realizar el aspirado del material necesario. Recomendación grado B). También se puede sembrar en medios de cultivo. hacer compresión firme en el sitio en el cual se realice el aspirado durante por lo menos 20 minutos. Hacer vacío de 1 ml. Se considera positiva toda induración mayor o igual a 5 mm. El material aspirado se extiende en varías láminas portaobjetos para posteriormente colorear con Giemsa o Wright y observar al microscopio en busca de amastigotes.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas - - - Se introduce verticalmente en la piel una aguja calibre 25 en una jeringa desechable. por lo tanto no se acepta como prueba diagnóstica. Los métodos más utilizados son inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA. frecuencia cardiaca) en el hospital durante las doce horas siguientes. Su principal utilidad es en los estudios epidemiológicos de foco para determinar las características de la población que ha estado infectada con el parásito. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia II). se empuja rápidamente la aguja hacia el bazo con un ángulo de 45 grados (hacia arriba) y se retira inmediatamente. El paciente debe permanecer en observación (presión arterial. Al extraer la aguja.3. 3 6 . Intradermorreacción de Montenegro: es una prueba de sensibilidad retardada que indica contacto previo con el parásito en cualquier época de la vida.

incluyendo electrocardiograma. todo paciente deberá tener diagnóstico parásitológico y evaluarse clínicamente para descartar alteraciones cardiacas o renales.ASCOFAME 2. algunos experimentos 34. deberá practicárseles los examenes paraclínicos correspondientes. De acuerdo con las normas del Ministerio de Salud de Colombia 31 antes de iniciar el tratamiento. de peso/día durante 20 días. 31. 37 . sistémico. En efecto. sin dosis límite. pero no el puente de la hexosa monofosfato o el ciclo del ácido cítrico. En leishmaniosis cutánea y cutáneo . 3 7 . Recomendación grado B). pruebas de función renal y hepática ( Nivel de evidencia IV. (Nivel de evidencia I. Recomendación grado B). (Nivel de evidencia II Recomendación grado B). lo que garantiza un 90% a 95% de curación.7 TRATAMIENTO Los antimoniales pentavalentes: Antimoniato de meglumina (Glucantime®) y estibogluconato de sodio (Pentostam®) son los medicamentos de elección para el tratamiento de la leishmaniosis cutánea. los estudios de la literatura y las pautas de la OMS se recomienda una dosis de sales antimoniales pentavalentes de 20 mg/kg. Si hay medios disponibles. prolongado y deberá efectuarse bajo supervisión del personal de los servicios de salud. a los mayores de 50 años y a quienes se les detecten alteraciones clínicas. La inhibición de la biosíntesis de energía en los amastigotes parece ser parte del mecanismo de acción de los antimoniales pentavalentes. con lo cual disminuye la capacidad de fosforilar el ADP a ATP y así la energía necesaria para la reproducción del parásito. 36.Convenio ISS . (Nivel de evidencia IV.mucosa el tratamiento debe ser ambulatorio. Recomendación grado A). 35 muestran que el tratamiento con antimoniales pentavalentes inhibe en los amastigotes las enzimas glicolíticas y la oxidación de los ácidos grasos. De acuerdo con la experiencia en Colombia. mucosa y visceral 33 .

valorando clínicamente el comportamiento de las lesiones por un tiempo adecuado (Nivel de evidencia IV. Recomendación grado B). a la dosis de 20 mg Sb5/k/día durante 20 días en leishmaniosis cutánea y durante 28 días en Leishmaniosis mucosa y visceral. con una concentración de antimonio pentavalente (Sb5+) de 85 mg Sb5/ml. en las formas cutánea y visceral. El tratamiento sólo debe prescribírseles a pacientes con diagnóstico comprobado de leishmaniosis con visualización parásitológica por cualquiera de los métodos disponibles. Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. 3 8 . Recomendación grado B). esto es 425 mg de Sb5+ por ampolla. (Nivel de evidencia IV. (Nivel de evidencia II. (Nivel de evidencia IV. Pacientes embarazadas con diagnóstico de leishmaniosis. Se deben remitir al especialista los pacientes que presenten las siguientes características clínicas: (Nivel de evidencia IV. Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular. Importante: Las dosis deben calcularse con base en el contenido de antimonio pentavalente (425 mg por ampolla). Vía y dosis de administración: La vía de administración del Glucantime debe ser intramuscular. Para los pacientes con leishmaniosis mucosa se aplicarán los criterios descritos previamente. Pacientes con lesiones cutáneas y/o mucosas extensas o sobreinfectadas.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas La presentación del antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) es en ampollas de 5 ml. Recomendación grado B). Recomendación grado B). Inicialmente el tratamiento se realizará con Antimoniato de N Metil glucamina (Glucantime) tratando de llevar a cabo una adecuada supervisión de la dosificación y de la aplicación por parte de los pacientes. Recomendación grado B).

de manejo intrahospitalario. Usar calor local (compresas calientes. Recomendación grado B).máximo 50°C. Pacientes mayores de 50 años: se les debe realizar un E. 1 . previo al tratamiento. cefaleas.G. a los que presentan recidivas de sus lesiones. letargia y reacciones urticariantes. (Nivel de evidencia II. Tratamiento alternativo: El tratamiento alternativo para la leishmaniosis es la Anfotericina B (Fungizone). Ocasionalmente se presenta mialgias.C. Se emplea principalmente en leishmaniosis mucosa y visceral. Recomendación grado B). los antimoniales pentavalentes son bien tolerados y con pocos efectos sistémicos. hepáticas y renales. Casos Especiales: (Nivel de evidencia IV. anorexia.Convenio ISS . Se debe remitir para tratamiento en un nivel superior a los pacientes con alteraciones cardíacas. En lesiones con infección bacteriana sobreagregada debe ser tratada con antibióticos antes o simultáneamente con la administración de antimoniales. Recomendación grado B). vómito. Están contraindicados en el embarazo y deben usarse con precaución en pacientes con problemas cardíacos. sin sensación de quemadura . 2. malestar general. En casos severos o extensos. 3. hepáticos o renales severos 33 (Nivel de evidencia II. artralgias. 4. 3 9 . tres veces al día) y esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento deben practicarse pruebas de funcionamiento renal. Embarazadas: Los antimoniales pentavalentes están contraindicados. aparición de compromiso mucoso o intolerancia a los antimoniales. remitir al tercer nivel. durante 5 minutos. Está indicada cuando hay falla terapéutica a los antimoniales pentavalentes y en pacientes en que los antimoniales están contraindicados.ASCOFAME Efectos tóxicos: En general. que deben estar dentro de los limites normales. náuseas.

hasta completar una dosis máxima acumulativa de 1. El Alopurinol no se recomienda para el tratamiento de la Leishmaniosis cutánea en Colombia al demostrarse que tiene una eficacia similar a la del placebo36. La pentamidina a la dosis de 4 mg/kg/dia por cuatro dosis interdiarias (dia de por medio) IM está recomendada por el Ministerio de Salud de Colombia como medicamento de segunda elección. Se administra en infusión endovenosa a la dosis de 0. el paciente debe remitirse al tercer nivel. 4 0 . Recomendación grado B). Si a los 45 días de terminado el tratamiento. (Nivel de evidencia II. Recomendación grado C). para diluir en dextrosa en agua destilada al 5%. Recomendación grado D). Recomendación grado C). en caso de que sea negativo. Seguimiento del paciente: En leishmaniosis cutánea el paciente debe ser evaluado semanalmente durante el tratamiento.5 g. se debe aplicar nuevo tratamiento con 20 mg Sb/k/día por otros 20 días. (Nivel de evidencia II. En caso de síntomas o signos de recrudescencia de la enfermedad se deben practicar los correspondientes procedimientos diagnósticos. si resulta positivo.31. debe tomarse nuevamente examen directo.ampolla de 50 mg. Otros medicamentos como la Paramomicina aunque se han utilizado exitosamente en ensayos terapéuticos controlados .Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas La Anfotericina B viene en frascos . luego de terminado el tratamiento se hace evaluación clínica a los 45 días y luego semestralmente durante 2 años. deben considerarse todavía como fármacos en etapa de investigación cuya eficacia está aún por evaluar.37. sin embargo su uso está limitado a los centros especializados.5 a 1 mg/K/dia durante 20 a 40 días. (Nivel de evidencia IV. (Nivel de evidencia IV. debe suspenderse su uso. En leishmaniosis mucosa y visceral. En caso de intolerancia o hipersensibilidad al medicamento. no hay cicatrización completa de la lesión. al final de éste y 45 días después.

en caso de que haya ocurrido. desaparición de la induración de la base y de la linfaadenitis regional. Recomendación grado B). aumenta la albúmina sérica y mejoran o normalizan los valores de hemoglobina. Recomendación grado B). leucocitos y plaquetas. (Nivel de evidencia IV. En la leishmaniosis cutánea . hematocrito. En leishmaniosis visceral hay regresión de los síntomas agudos: desaparece la fiebre. por lo cual el paciente debe vigilarse clínicamente cada 6 meses durante 2 años. disminuyen edemas y visceromegalias.mucosa se observa involución de la infiltracion. En caso de perforación del tabique nasal se observa cicatrización en los bordes de la perforación y ausencia de actividad inflamatoria. 4 1 . (Nivel de evidencia II. Los signos iniciales de curación son: Aplanamiento del borde activo de la úlcera. (Nivel de evidencia II. Recomendación grado C).ASCOFAME Criterios de curación: El criterio de curación en leishmaniosis es clínico. A los 45 días luego de terminar el tratamiento la lesión cutánea debe estar completamente reepitelializada. La remisión inicial no excluye una recaída posterior. se recupera el estado general. Si la lesión mucosa era vegetante o ulcerosa desaparecen las lesiones.Convenio ISS .

Triatoma infestans. El tripanosoma puede ser transmitido de varias formas. gatos. protozoo flagelado. El Trypanosoma cruzi es una población heterogénea de parásitos que circulan entre animales silvestres. armadillos. defecan sobre el hospedero. perezosos. Númerosas especies de mamíferos silvestres de diferentes órdenes. el cual se infecta constituyéndose también en reservorio. dada la cronicidad de la infección. sanguíneo que anida y se reproduce en los tejidos.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 3. CICLO BIOLÓGICO La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una afección parasitaria hística y hemática producida por el Trypanosoma cruzi. lo cual ocurre cuando al picar éstos. hemípteros (chinches) estrictamente hematófagos han sido encontradas infectadas con T. Más de 120 especies de triatominos. son consideradas las especies vectores más importantes1. infectando a animales domésticos y luego a la habitación del hombre. terrestres y arborícolas (zarigüeyas. pero solo aquellos que se relacionan con el hombre en su ambiente intradomiciliario tienen importancia en la transmisión. la más importante por contaminación de piel y mucosas con heces de triatominos infectados. domésticos.1 DEFINICIÓN. ETIOLOGÍA. primates y carnívoros) y domésticos (perros. El ciclo de transmisión que ocurre en los abrigos naturales de estos animales silvestres se desplaza al peridomicilio. al sur de la línea ecuatorial. ENFERMEDAD DE CHAGAS 3. Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata al norte de esta línea. insectos triatominos y el hombre. dejando tripomastigotes metacíclicos en contacto con conjuntivas oculares o pequeñas ulceraciones de la piel producidas por el rascado o la penetración de la proboscis del insecto en el momento de la picadura2. 4 2 . cobayos y ratas) han sido encontrados infectados con Trypanosoma cruzi. puerco espines. ratas. murciélagos. cruzi.

de tal manera que la distribución de la infección por T.U. determinada por el tipo de construcción. sociales y culturales. Los parásitos pueden permanecer en este estado hasta por 3 semanas. cuando la madre está infectada. La tercera forma más importante de transmisión es la congénita.Convenio ISS . políticos. Actualmente la migración de campesinos infectados de áreas de transmisión por triatominos a ciudades intermedias y grandes de los países de América. el desconocimiento del riesgo de convivir con triatominos y la ausencia de programas de control y vigilancia epidemiológica en los cuales se involucra a la comunidad.ASCOFAME La forma transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes vivos e infectantes en la sangre de donantes provenientes de zonas endémicas. 3.2 EPIDEMIOLOGÍA La dispersión del T. los materiales usados y los acabados de los techos. así como la disposición de enseres. e inclusive a países de Europa y Asia ha aumentado las fronteras de la población en riesgo por transfusión en un proceso de la urbanización de la transmisión. 4 3 . al recibir sangre de un seropositivo. la cual ocurre por paso a través de la placenta hacia el feto. los triatominos se han domiciliado y están en estrecho contacto con el hombre.) hasta el paralelo 49S (regiones meridionales de Chile y Argentina) incluyendo Guyanas e Islas del Caribe. Esta situación está condicionada a la calidad de la vivienda rural. cruzi está restringida al continente americano siendo ampliamente distribuido como enzootia silvestre desde la latitud 42N (estado de Carolina y Maryland en E. La endemia humana está limitada a áreas en las que por diferentes factores bioecológicos. Se ha estimado que existe una probabilidad entre un 15 y 25% de que un receptor de una unidad de sangre se infecte. paredes y pisos. cruzi es la misma que la distribución de los triatominos domiciliarios.

Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas

La prevalencia estimada por la OMS para 1991 es de 16 a 18 millones de infectados en América, con cerca de 5 millones en Brasil, 2.3 millones en Argentina, 1.2 millones en Bolivia, 1.2 millones en Chile, 900.000 en Colombia, 730.000 en Guatemala, 322.000 en El Salvador, 397.000 en Paraguay, 37.000 en Uruguay y 1.2 millones en Venezuela 3. En Colombia la zona endémica ha sido determinada por diferentes estudios de infestación domiciliaria con triatominos y seroprevalencia de infección por T. cruzi en donantes. El estudio que realizó el Instituto Nacional de Salud entre 1976 y 1980 determinó una prevalencia de infestación domiciliaria por triatominos del 13.8% en 15 departamentos de la zona oriental de Colombia y solo 0.37% en la zona occidental, siendo la especie más encontrada Rhodnius prolixus (95.4%) La implantación del Programa Nacional de Control de la enfermedad de Chagas para los Bancos de Sangre en 1995 con el tamizaje serológico de los donantes, ha permitido establecer una prevalencia del 1.1% seropositivos en el primer semestre de 1997 (2135 unidades de sangre de las 189.938 tamizadas) con prevalencias muy altas (por encima de 2%) en algunas zonas como Arauca, Boyacá, Casanare, Guaviare, Norte de Santander, Putumayo, Santander y Vichada 4. La incidencia es difícil de determinar por la dificultad para detectar Chagas agudo, frecuentemente oligosintomático. En la década de los setenta la incidencia se estimaba en Brasil cerca de 100.000 casos nuevos por año, 85.000 en Bolivia; 30.000 en Guatemala, 9.800 en Honduras, más de 140 mil en México, 15.000 en Paraguay y 24.000 en Perú. Recientemente se han estimado en Colombia 39.000. En los países en los cuales se han llevado programas de control vectorial de amplia cobertura, como Brasil, Venezuela, Argentina y Uruguay, aunque esta incidencia ha disminuido se observan todavía casos agudos sintomáticos 5,6.

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Convenio ISS - ASCOFAME

3.3

FISIOPATOLOGÍA

Cualquiera que sea el mecanismo de transmisión, el tripomastigote necesita parasitar células para cumplir su ciclo evolutivo en el hospedero vertebrado y es así como invade una gran variedad de células y tejidos, como músculo liso y estriado, células nerviosas, macrófagos, células epiteliales y fibroblastos. Después de penetrar se diferencia en amastigote, el cual por división binaria produce entre 50 y 500 nuevos amastigotes que van a diferenciarse nuevamente en tripomastigotes los cuales al romperse las células parasitada llegan a la sangre o van a parasitar células vecinas. Este aumento exponencial en el número de parásitos puede llevar a la invasión de corazón, sistema nervioso, músculo, sistema retículo endotelial, aparato digestivo y potencialmente cualquier órgano, situación que puede llevar a la muerte del hospedero o, como ocurre en la mayoría de los pacientes, la respuesta inmune que se genera empieza a controlar la proliferación parasitaria y de una parasitemia fuertemente detectable en la fase aguda se pasa a una parasitemia subpatente en la fase crónica, la cual puede reactivarse en circunstancias de inmunosupresión por el uso de drogas o por la adquisición del SIDA 7. En cada localización, se producen complejos fenómenos de destrucción, de reacción inflamatoria e inmunopatológicos que prolongan la enfermedad, estos pueden ser secuenciales o simultáneos e interrelacionados. Los primeros meses de infección, cuando el parásito llega a su máxima multiplicación, parece ser el periodo durante el cual el daño tisular determina la evolución posterior de la enfermedad; la destrucción de los ganglios autonómicos en el músculo liso de las vísceras determina las megalias; la destrucción de las fibras de Purkinje y ganglios del sistema de conducción del corazón resulta en arritmias. Sin embargo la destrucción de las fibras cardíacas es un proceso crónico que continúa por varios años, constituyéndose en la principal manifestación de la Miocardiopatía Chagásica Crónica, y para explicarse la patogenia de ésta, además del daño directo de fibras musculares y el compromiso

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Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas

nervioso parasimpático, se han formulado varías hipótesis como: la existencia de reacciones inmunológicas antimiocardio, anormalidades microvasculares producidas por la necrosis miocitolítica, asociada a fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio mononuclear. Recientemente ha sido postulada una nueva hipótesis que combina las anteriores, explicando que la miocarditis está relacionada con necrosis celular focal progresiva y acumulativa, asociada a fibrosis intersticial, reparativa y reactiva; e hipertrofia miocítica circunyacente. La presencia del parásito en el miocardio durante toda la vida del paciente, es probablemente, un factor primordial en el mantenimiento de las reacciones inmunológicas en la fase crónica. Estos procesos serían iniciados y perpetuados por factores autoinmunes y alteraciones de la microcirculación del miocardio. 8,9 3.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS En la evolución natural de la enfermedad de Chagas debemos distinguir 3 fases; en cada una de ellas la presentación clínica, los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes, comenzando por una fase aguda caracterizada por un síndrome febril infeccioso y parasitemia, seguida por una fase indeterminada – asintomática y silente – para finalizar en la etapa crónica con lesiones manifiestas e irreversibles, especialmente cardíacas. Otra peculiaridad es su larga evolución, pudiéndose manifestar alteraciones luego de 15 a 30 años del comienzo de la enfermedad. 3.4.1 FASE AGUDA Definición: Se caracteriza por la presencia del parásito en sangre acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones clínicas. Los síntomas pueden ser leves y atípicos, razón por la cual la enfermedad con frecuencia no se detecta en esa fase, diagnosticándose sólo en el 1-2% de todos los pacientes, pasando inadvertida en los casos restantes. La fase aguda de la enfermedad de Chagas puede presentarse a cualquier edad, pero en las zonas altamente endémicas, los casos reconocidos generalmente se detectan en personas menores de 15 años y en su mayoría en niños menores de 10 años, siendo la enfermedad muy grave y aun mortal en niños menores de 2 años.

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ocasionalmente eosinófilos y/o células polimorfonucleares. linfocitos. procedencia). las lesiones han sido compatibles con una adenitis no específica aguda. el sindrome febril prolongado se ha reportado como presentación aguda.11. vivienda. y más tarde puede observarse en el tejido una invasión de fibroblastos. En los casos en que se ha efectuado una biopsia de los nódulos satélites. infección accidental en trabajadores de la salud. ya sea que ocurran en la conjuntiva o en el tejido celular subcutáneo. transplantado en tratamiento con drogas inmunosupresoras y las siguientes manifestaciones clínicas de comienzo agudo 10. microfocos hemorrágicos e infiltración infamatoria con células polimorfonucleares. edema e infiltraciones periféricas de leucocitos. La miocarditis parece ser una constante en la fase aguda5. madre con serología positiva. luego predominan los linfocitos y monocitos. con o sin reacción inflamatoria periférica.Convenio ISS . penetración de macrófagos. con proliferación de histiocitos en los sinusoides. células gigantes y fibroblastos. Pueden hallarse manifestaciones similares en los tejidos del cerebelo y el bulbo raquídeo.ASCOFAME Patología: Microscópicamente las lesiones son similares. plasmocitos y macrófagos con o sin amastigotes.13. sindrome febril (100%). A veces pueden observarse células gigantes multinucleares (con o sin parásitos). En el corazón puede variar desde la inexistencia de alteración en las fibras musculares del corazón hasta la parasitación de las células musculares (la etapa intracelular del Trypanosoma). transfusiones dentro de los 90 días previos a la consulta. hepato 4 7 .12. Presentación clínica: Se debe sospechar en todo paciente con antecedentes epidemiológicos (conocimiento del vector. con signos de miocitolisis. parásitos libres o macrófagos con parásitos fagocitados e infiltración de linfocitos.signo de Romaña. Las primeras reacciones son inespecíficas como la congestión vascular.(50%). el complejo oftalmoganglionar . monocitos.15. En el sistema nervioso central las meninges muestran congestión vascular. Pueden encontrarse parásitos libres en los espacios perivasculares o anidados en la neuroglia o células neurales.14.

y meningoencefalitis o encefalitis. Parasitológico Directos: Observación directa del tripomastigote en una gota de sangre: se usa el frotis sanguíneo delgado y la gota gruesa con una sensibilidad de 52. bloqueo de la rama derecha (mal pronóstico en la fase aguda).6% respectivamente. Otras formas de presentación 17. En todos los casos de sospecha clínica de fase aguda se debe demostrar el T. presentándose en lactantes irritabilidad y llanto continuo. El microhematocrito centrifugado es ideal para estudiar Chagas c o n g é n i t o y a g u d o e n n i ñ o s 25. astenia. En menor proporción se compromete el sistema nervioso. mialgias. orquiepidimitis y parotiditis. Los métodos de concentración aumentan la posibilidad de detectar el parásito. (Nivel de evidencia I.4% y el 47. chagoma de inoculación (30% -50%) con edema local o generalizado. ( N i v e l d e e v i d e n c i a 4 8 . recomendación grado A). Se utiliza el método de Strout (sensibilidad del 92%-95%) 23. Combinando los métodos la sensibilidad aumenta al 71% 23. insomnio. cruzi en sangre circulante. Diagnóstico: En la fase aguda el diagnóstico debe realizarse con la búsqueda del parásito en sangre periférica por medio de métodos inmediatos cuando existan resultados negativos y alta sospecha clínica y epidemiológica.18 son adenopatías ya sean generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal. se aconseja repetir los examenes durante cinco o seis dias y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como el xenodiagnóstico y/o hemocultivo.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas y/o esplenomegalia (50%). cambios de la onda T. disminución del voltaje QRS.24. En el aparato digestivo se presenta diarrea persistente y rebelde a todo tratamiento unida al síndrome febril.85% -) y falla cardíaca. imagen radiológica aumentada del corazón (predomina ventrículo izquierdo . extrasístole ventricular.24. miocarditis ( 100%)16 con o sin manifestaciones de compromiso cardiaco acompañada de los siguientes hallazgos electrocardiográficos como son prolongación PR e intervalo QT. en adolescentes y adultos cefalea.

Indirectos.25 repetir los exámenes durante 5 o 6 días y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como el xenodiagnóstico y/o el hemocultivo. cruzi es a los 5 ó 7 días de la evolución. En general se acepta que la sensibilidad es 100% en casos agudos similar a la del xenodiagnóstico. teniendo a su favor la circunstancia de no requerir la infraestructura y mantenimiento de un insectario. Cuando existan resultados negativos y alta sospecha clínica y epidemiológica se aconseja 22.25. La coloración de Giemsa-Romanowsky permite hacer diagnóstico diferencial morfológico con otras especies (T. 4 9 . Cruzi en sangre y tejidos. La búsqueda del parásito se debe hacer en 5 ó 6 preparaciones diarias. Su eficacia aumenta mediante centrifugación diferencial de la sangre y si se hace inoculación en medios líquidos de cultivo como el LIT (triptasa en infusión de hígado) y BHI (infusión en cerebro-corazón). 80% en los casos congénitos y el 20 al 50% en los casos crónicos. con 100% de especificidad y alta sensibilidad igual al xenodiagnóstico. por lo tanto el momento de comenzar a investigar el T. recomendación grado A). Los falsos positivos se confunden morfológicamente con el Blastocrithidia triatoma habitante en los triatominos y la presencia de T. Su sensibilidad es del 100% para los casos agudos 24. rangeli no patógeno humano ubicado en Centroamérica y norte de Suramérica 33.ASCOFAME I. con un total aproximado de 20 muestras por paciente.24. En la fase aguda el pico de la parasitemia se encuentra entre los días 7 y 21 aproximadamente 24. Xenodiagnóstico: Considerada la prueba estándar en métodos de detección parasitológica. Ha sido usado para detectar secuencias especificas de T. rangeli).Convenio ISS . Pueden ocurrir reacciones alérgicas a la picadura. Hemocultivo: Produce amplificación del parásito. Resultados iniciales muestran la capacidad para detectar muestras tan pequeñas como un parásito en 10 ml de sangre. Reacción en cadena de polimerasa (PCR): Surge como alternativa al xenodiagnóstico. Ha probado tener igual sensibilidad al método de Strout y al xenodiagnóstico.25. de ser necesario se utiliza corticoide tópico y antihistamínicos.

16. ELISA (Enzyme-linked inmunosorbent assay): Su especificidad y sensibilidad son comparables con IFI. Se prefiere la biopsia de ganglio linfático. La determinación de Ig G es el método más usado para detectar infectados en fase indeterminada y crónica. Algunas de las técnicas que pueden detectar estos anticuerpos son la inmunofluorescencia (anti-IgM). perdurando en niveles detectables durante todo el curso de la enfermedad. Se pueden ver en los tejidos los llamados nidos de leishmanioides con sus formas amastigotes en su interior. La biopsia miocárdica comprueba la presencia de miocarditis en todos los pacientes en fase aguda. Biopsia: Sirve en algunos casos para diagnosticar y comprobar la forma tisular del parásito a pesar de no encontrarse en sangre circulante. Esta reacción es la primera en hacerse positiva en el curso del estudio de la infección chagásica.33. La aparición de inmunoglobulinas del tipo G se produce hacia la segunda y la tercera semana de la infección.21.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Otros estudios: Inoculación en mamíferos de laboratorio: Se recurrió a esta técnica en los primeros tiempos con fines diagnósticos 20. Método serológico: El estudio del perfil de anticuerpos demuestra que el tipo IgM es el que aparece precozmente en el curso de la infección. se detectan tempranamente títulos elevados de ésta Inmunoglobulina. con o sin manifestaciones clínicas de compromiso cardiaco.2% hacia el segundo mes y al 100% de sensibilidad a partir del cuarto mes 33. disminuyendo a niveles casi no detectables en la fase crónica. sobre todo ELISA. 5 0 . En la actualidad se utiliza sólo en investigación. llegando al 89. aunque en algunas ocasiones puede dar falsos positivos en pacientes infectados por leishmaniosis o con Trypanosoma rangeli u otras especies de tripanosomas no patógenas. la aglutinación directa con y sin 2-mercaptoetanol y los inmunoenzimáticos. Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Utilizando conjugados anti IgM. Su especificidad es excelente.

La duración del tratamiento debe ser 60 días. y de 8 mg/kg.30. distensión abdominal).para tratamiento a todo paciente de fase aguda./ día para adolescentes y adultos administrados en 3 tomas diarias (cada 8 horas). mialgias. efectuar tratamiento sintomático. administrado en 2 tomas. pérdida del equilibrio y la memoria. epigastralgia. llanto persistente en lactantes. diarrea. El tratamiento debe iniciarse gradualmente para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables.31 . Nifurtimox: Se aconseja una dosis de 10 a 15 mg/kg. alteraciones de la sensibilidad . Tratamiento para la Fase Aguda: El nifurtimox y el benznidazol son las únicas drogas aceptadas internacionalmente y empleadas por la mayoría o la totalidad de los autores 10. Contraindicado su uso durante el embarazo 20. irritabilidad. El segundo y tercer día dar la mitad de la dosis óptima y el cuarto día llegar a la dosis máxima y a partir de allí administrar así hasta terminar el tratamiento./día para niños mayores administrado en tres tomas diarias. cruzi en sangre circulante y no utilizar la serología como diagnóstico.Convenio ISS . vómitos. Ante la aparición de efectos adversos. hiper y parestesias .hipo.26. fiebre. esperar la desaparición de los efectos adversos. insomnio. fenómenos neurotóxicos.29. cualquiera que sea su mecanismo de transmisión o su agudización en pacientes con terapia inmunosupresora. temblores. El primer día administrar 1/4 de la dosis óptima. disminuir la dosis o suspender transitoriamente. trastornos digestivos (náuseas. Debe hacerse revisión médica semanal durante el período de tratamiento buscando signos de intolerancia a la medicación como son el rash cutáneo. convulsiones. periféricos y/o centrales (anorexia. recomendación grado A).estados depresivos o de angustia). y reinstalar la dosis óptima. Se recomienda no sobrepasar la dosis de 700 mg diarios./día para lactantes y niños pequeños.11. en personas mayores de 50 años y también en pacientes con afecciones alérgicas o neuropsiquiátricas. (Nivel de evidencia I.ASCOFAME Recordar: en esta fase lo fundamental es demostrar el T. de 8 a 10 mg/kg. 5 1 .

aun en los casos leves con evolución favorable. Deben realizarse controles postratamiento serológico a los 12. e. se considera curado cuando negativiza la serología y los hallazgos parasitológicos desaparecen. 5 2 . b. 36. con menos frecuencia náuseas. En adultos neuritis distales (palmar o plantar). d. depresión psíquica e insomnio. La mayoría de los pacientes por debajo de los 10 años tienen reacciones adversas escasas y las más frecuentes son las exantemáticas. c. y. En casos graves12.49 : a. habitualmente de tipo morbiliformes. 24. 48. radiografía de tórax normal.colon por enema). Tratamiento sintomático: El reposo en cama evita la miocardiopatía. Efectuar controles paraclínicos durante el tratamiento. Usar antitérmicos para combatir la fiebre.7 mg/kg/día. benzodiacepinas y manitol). En el caso de la meningoencefalitis 27.2 FASE INDETERMINADA Definición: Todo paciente que cumpla los siguientes criterios48. tratamiento específico y recurrir a los anticonvulsivantes (fenobarbital. epigastralgias.28. 60 y 72 meses de finalizado el tratamiento.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Benznidazol : La dosis recomendada a toda edad es 5 . electrocardiograma normal. con cuadro hemático y pruebas de función hepática. ausencia de síntomas y signos de enfermedad.4. Se debe hospitalizar a los pacientes mínimo 15 días. 3. examen del aparato digestivo normal (esofagograma .18 adicionar corticoesteroides a fin de reducir la reacción inflamatoria 12. La duración del tratamiento debe ser 30 días. Criterio de curación: Un paciente infectado tratado.33. vómito. estudio serológico o parasitológico positivo para Chagas.

Las pruebas serológicas de la enfermedad de Chagas siguen siendo positivas.Convenio ISS .ASCOFAME Características principales del periodo indeterminado: La ausencia de daño a nivel cardiaco y/o digestivo clínicamente evidente. aunque no sea detectable por medios parasitológicos directos puede ser reconocida por xenodiagnóstico seriado en el 20-60% de los casos. El pronóstico es favorable en la mayoría de los pacientes con una mortalidad similar a la población general. o por el contrario si su manifestación es de disnea realizar ecocardiograma. Estudiar a todo seropositivo hallado en cualquier caso en que se solicite la prueba serológica. síncope. tenga o no algún antecedente compatible con infección aguda. y la parasitemia. (Nivel de evidencia I.49. éstos deben seguir considerados aptos para cualquier actividad laboral y sólo deberían tener una revisión periódica anual 51. Durante esta etapa indeterminada. grado de recomendación A). la mayoría de los pacientes no saben que están infectados con T. Deben ser remitidos a consulta médica para iniciar valoración clínica ya que una sola muestra de 5 3 .50. En lo laboral el paciente chagásico en fase indeterminada no debe discriminarse y mientras no se demuestre un compromiso orgánico especialmente cardiológico. valoración médica y nueva clasificación clínica. cruzi. De acuerdo con los estudios de seguimiento 40. si presenta palpitaciones. Si tiene actividad física sintomática debe hacérsele seguimiento con prueba de esfuerzo. Todos los autores coinciden en señalar que los individuos chagásicos en fase indeterminada presentan algún grado de compromiso cardiaco detectado por alguno o varios métodos de estudio y las alteraciones halladas son de escasa magnitud de modo tal que el daño cardiaco presente es poco acentuado 48. trastorno de la conducción realizarle holter de 24 horas y/o prueba de esfuerzo. que haya recibido transfusión de sangre o sus componentes o cuya madre sea chagásica. estas alteraciones no influirían en la sobrevida de los pacientes. La infección debe ser sospechada en cualquier individuo que viva o haya residido en zona endémica.

(Nivel de evidencia I. Historia clínica haciendo énfasis en los sistemas cardiovascular (palpitaciones.podemos definir dos posibilidades: a. se considera al individuo como infectado. El antiguo concepto de que la etapa indeterminada era un período de transición hacia la crónica debe ser modificado. no se justifica realizar todos los estudios cardiovasculares. trastornos de conducción avanzados y arritmias graves. evolucionar el daño miocárdico global en el 25% de los pacientes. dado que la mayoría de los casos permanecen en esta condición en forma permanente 39. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reacción para definir el estado de infectado o no de dicha persona. Si no son reactivas. se considera no infectado. Una vez el paciente esté clasificado en esta fase indeterminada. dolor precordial) y gastrointestinal (constipación y disfagia). permanecer en la misma situación en forma de curación aparente o bien de enfermedad no progresiva por el resto de vida. Una vez en consulta al paciente se le solicita una segunda prueba serológica con una técnica de comprobación de mayor especificidad. Teniendo en cuenta los trastornos del aparato digestivo en esta etapa 38. sobreviniendo la muerte a causa de insuficiencia cardiaca.40. Anexo 1). valorar estudios paraclínicos (EKG. Recomendación grado A). síncope. (Nivel de evidencia I. b. que sería el 75% de los casos.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas serología positiva por sí sola no significa enfermedad ni presupone invalidez (ver algoritmo. Evolución: Se estima que anualmente un 2% a 5% de los pacientes en esta etapa evolucionan a la fase crónica de la enfermedad con síntomas y signos de afectación cardiológica y/ o digestiva 35. 5 4 . recomendación grado E). Utilizar por lo menos dos reacciones serológicas para que el diagnóstico tenga un correcto valor. Si son reactivas. Siguiendo el criterio evolutivo de Zilton Andrade 44 . edemas. disnea. radiografía de tórax y estudio de tracto digestivo como esofagograma y colon por enema).39 que involucran especialmente al esófago y al colon38. mareos.

42. No se recomienda tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase indeterminada. Patología: La información disponible.54. La reinfección por estudios epidemiológicos le resta importancia 46 y la parasitemia detectada por xenodiagnóstico no modificaría la evolución de los pacientes 46. Sinembargo. con índices comparables a la población general normal 35. Se han postulado diversos factores que afectarían en alguna medida la evolución natural del paciente chagásico en esta etapa.ASCOFAME Los estudios longitudinales demuestran que entre el 70 al 80% de los pacientes que cursan la etapa indeterminada evolucionan favorablemente en forma benigna sin evidencia de daño cardiaco y/o digestivo 35. fibrosis focal (cicatrizal) involucra el nódulo sinusal y el sistema de conducción A-V.49. (Nivel de evidencia I). c. (Nivel de evidencia II.55 . especialmente en el sector parasimpático. también puede haber una ausencia total de lesiones. miocarditis focal leve. Tratamiento: Los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz con respecto a la evolución natural y a la aparición de las lesiones. La prueba más concluyente del buen pronóstico de los pacientes en la etapa indeterminada es la escasa mortalidad.46. no han podido ser demostrados durante la etapa indeterminada 53. fibrosis. La mortalidad durante esta etapa es por muerte súbita en gran medida debido a las lesiones del sistema excito-conductor. además el daño de fibras miocárdicas puede generar zonas arritmogénicas que llevarían a fibrilación ventricular.Convenio ISS . periganglionitis y reducción del número de neuronas en el sistema nervioso autónomo. el alcoholismo y el tipo de actividad física 45. Entre ellos merecen mencionarse el estado nutricional. b.actualmente es motivo de controversia y discusión 56. Recomendación grado D). 5 5 .42.41.43.57. incluye los siguientes cambios: a.

Un paciente puede sufrir una o ambas lesiones.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Es necesario recordar que.58. existiría un peligro potencial de predisposición al desarrollo de neoplasias como consecuencia de este tipo de alteraciones blastogénicas.3 FASE CRONICA Definición: Es la etapa final de la evolución de las fases agudas e indeterminadas presentándose en un 25% de los pacientes. Además. lo que origina la llamada miocardiopatía chagásica crónica. si bien este efecto es transitorio. con infección confirmada (seropositivo). en especial de tipo inmunológico. dado que no se han hallado alteraciones citogénicas. 3. la lenta evolución y los factores aún desconocidos que determinan que sólo algunos pacientes desarrollen la miocardiopatía crónica. Si se diagnostica temprano y se trata hay mas probabilidad de cura parasitológica. (Nivel de evidencia I. cruzi por el tejido nervioso y por las vísceras huecas del tracto digestivo ocasiona en algunos pacientes lesiones a ese nivel. el tropismo del T. Moya y Tombotto 124. considerando los mecanismos fisiopatogénicos involucrados. demostraron un efecto blastogénico del benznidazol. 5 6 . es muy difícil evaluar la eficacia del tratamiento en relación a la aparición o no de lesiones 52. síndromes digestivos dados por la presencia de megavísceras especialmente megaesófago y megacolon y disfunción del sistema nervioso autónomo 58. dando lugar a síndromes nerviosos caracterizados por meningoencefalopatías y trastornos psíquicos. El tratamiento específico antiparasitario debe ser administrado a todo niño hasta los 14 años. Recomendación grado A).4. Las lesiones más importantes asociadas a la enfermedad de Chagas crónica son la cardiopatía y la visceromegalia. luego de la suspensión del tratamiento parasiticida. Este período se caracteriza por la lenta evolución y predominio del daño cardíaco. previniendo progresión y disminuyendo el estímulo antigénico y sus complicaciones3.

miocarditis crónica difusa. La rama derecha del haz de His es la parte más afectada del sistema. telangiectasia. presentan adelgazamiento focal típico del miocardio o aneurisma en la punta del ventrículo. y.hipertrofia de las fibras miocárdicas. Desde el punto de vista macroscópico se trata de una cardiomiopatía del tipo dilatada. severa y activa. ocasionalmente. engrosamiento de la íntima. trombosis de los vasos pequeños. solamente en el 15 – 30% de los casos mediante un examen profundo con un microscopio óptico corriente. En los casos 5 7 .Convenio ISS . c. hipertrofia muscular arterial y. atrofia y fragmentación de las fibras específicas. Se puede demostrar la existencia de parásitos en las lesiones miocárdicas. siendo los linfocitos y macrófagos los tipos celulares más predominantes.ASCOFAME 3. fibróticos y vasculares del tejido de conducción. A veces el tejido graso sustituye el tejido de conducción dañado. d. a veces acompañada de atrofia focal o miocitolisis. tales como la flebosclerosis. que puede ser causa de embolismo. Los casos que denotan un bloqueo total persistente AV no muestran una lesión disruptiva única sino más bien una serie de cambios dispersos por todo el sistema de conducción presentando a veces evidencias morfológicas de un proceso destructivo progresivo. Además de la inflamación y la fibrosis crónica. El nódulo sinusal con frecuencia muestra condensación del estroma fibroso. a menudo con trombosis mural endocárdica. hay lesiones vasculares. Por lo general existe una buena correlación entre los hallazgos electrocardiográficos y los histopatológicos. pero con PCR en biopsia miocárdica se puede demostrar el parásito en una gran mayoría de pacientes en fase crónica9 .reemplazo de las fibras miocárdicas por fibrosis local e intersticial. tanto pulmonar como sistémico.4. que se considera patognomónico en la cardiopatía chagásica crónica. b. pero con un número variable de plasmocitos y eosinófilos. cambios inflamatorios. Más de la mitad de los pacientes. probablemente debido a su curso intramiocárdico extenso e indiviso.1 Miocardiopatía crónica Patología: Los hallazgos histológicos más importantes son: a.3.

La clasificación evolutiva de la cardiopatía chagásica crónica 59 propuesta está al alcance del médico de cualquier localidad. 3. Electrocardiograma convencional de 12 derivaciones.62.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas positivos. Entre ellos se deben mencionar el componente genético 61. esófago. dada su prolongada evolución y las diferentes alteraciones cardíacas que se evidencian ya sean en el sistema de conducción y/o en la fibra miocárdica. la cepa y zimodema del T.muerte súbita. útero. suprarrenales. Historia clínica completa (anamnesis y examen físico completo). no necesita métodos de tecnología avanzada y puede referir si es el caso. Así en algunos pacientes. Clínica: De los estudios clínicos y de seguimiento surge que la enfermedad crónica es una etapa no bien definida. (Anexo 2) Estado evolutivo clínico (Anexo 2): Clasificado el estado evolutivo y conocido el compromiso se iniciará el seguimiento médico. A todo esto se agrega el hecho de que muchos pacientes con alteraciones demostradas en estudios complementarios no refieren síntomas y presentan buena capacidad funcional 66. la gravedad de la etapa aguda 65.67. involucra pacientes de zonas endémicas. vejiga urinaria). riñón. los altos niveles de parasitemia persistentes 64 y las continuas reinfecciones por habitar en zona endémica con alta infestación 59. Los factores de riesgo que se han señalado como determinantes del desarrollo de la cardiopatía chagásica en la etapa crónica de la enfermedad59. predominan síntomas dados por arritmias. como son palpitaciones y mareos o bien presentan cuadros clínicos relacionados con insuficiencia cardiaca caracterizados por disnea y cansancio. tromboembolismo pulmonar. Los elementos esenciales para poder clasificar un paciente Chagásico y determinar su grado de miocardiopatía son: serología positiva (considerando como mínimo dos reacciones de tres).60. 5 8 . La miocardiopatía se desarrolla por causas aún desconocidas en un número limitado de enfermos. 2. ocasionalmente se puede demostrar la existencia de parásitos en los tejidos de otros órganos (intestinos. aproximadamente en el 20 a 30% de aquellos que cursaron el período agudo y luego el indeterminado. de acuerdo con el enfoque del pronóstico de la miocardiopatía crónica propuesto por Pereira de Cuhna 68 agrupados en cuatro síndromes para su estudio y manejo: 1. son múltiples.Insuficiencia cardiaca.cruzi 63.arritmias y 4.

estertores pulmonares.ASCOFAME Carvalho 69 agrega a estos síndromes el embolismo sístémico. como consecuencia hay embolismo sistémico afectando principalmente al bazo. bazo y cerebro.3. 3.Convenio ISS . buscar disnea de grandes esfuerzos asociada a palpitaciones(presencia de extrasístoles). La insuficiencia valvular mitral y tricuspídea se manifiesta en estadios avanzados de la insuficiencia cardiaca por disfunción muscular papilar. Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y oligosintomática de la ICC tiende a restaurar la deteriorada función ventricular. en esta etapa no hay ingurgitación yugular.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): La historia natural de la ICC en la miocarditis crónica chagásica comienza en el momento en que la fibra miocárdica es destruida por el proceso de inflamación crónica y sustituida por tejido fibroso. llevando a los ventrículos a remodelación por pérdida progresiva del tejido contráctil. riñón y cerebro con manifestaciones neurológicas varíables 71. con pérdida progresiva de la capacidad eyectiva del ventrículo izquierdo. pulmón. Cuadro clínico y diagnóstico: Fase inicial: Identificar signos precoces de disfunción sistólica ventricular principalmente izquierda. recomendación grado A). sede de intensa inflamación y reacción fibrótica 72 contribuyendo a sobrecarga funcional del ventrículo. El problema de la enfermedad es que la dinámica persiste llevando a una dilatación cardiaca creciente. ni edema de miembros inferiores.4. Al examen físico a diferencia de otras cardiopatías no hay signos de hiperactividad simpática como la taquicardia.1. Contribuyen al empeoramiento de la ICC las arrítmias complejas. (Nivel de evidencia I. Tratamiento específico: No existe ningún tratamiento específico para miocarditis crónica en adultos. el tromboembolismo pulmonar repetitivo 71. recomendación grado E). (Nivel de evidencia I. luego de haber comprobado embolias en riñón. los aneurismas de la punta del ventrículo izquierdo. con gran dilatación y fibrosis miocárdica 70 . diaforesis. hepatomegalia. 5 9 . con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en el paciente73 .

por ejemplo la enfermedad isquémica coronaria. mejor es la calidad y sobrevida del paciente. se ha enriquecido con el uso de vasodilatadores como son los IECA y nitratos.5. si se encuentra cardiomegalia con un índice cardiotorácico mayor de 0. Remitir a un nivel de mayor complejidad médica. miocardiofibrosis.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Se puede encontrar desplazamiento de la punta del ventrículo izquierdo.3. En el EKG arritmias y trastornos de la conducción.4. Fase avanzada: Pacientes con ICC clase funcional III – IV. biventricular y con predominio de manifestaciones sistémicas. soplo sistólico leve en la mayoría de los casos (si está avanzada puede ser rudo y tener frémito). 6 0 .1. pericarditis crónica constrictiva. diurético.2 Arritmias: La miocarditis chagásica crónica. insuficiencia mitral reumática. actualmente el esquema clásico a base de digital. El hallazgo de bloqueos de rama y extrasístoles ventriculares (EVs) en el EKG implica un 88% de probabilidad de detectar EVs complejas cuando se efectúa un Holter de 24 horas 74. reposo y restricción hidrosalina ajustado a la descompensación. irradiado a la axila. Cuanto más disminuya la sobrecarga ventricular. Diagnóstico diferencial: La ICC Chagásica se debe diferenciar de las siguientes condiciones. con retardo significativo de la aparición clínica de la insuficiencia cardiaca. progresiva y fibrosante. enfermedades específicas del miocardio. Se debe buscar precozmente los signos de disfunción ventricular y manejarlos antes de la aparición de los signos de insuficiencia ventricular62. con sus características de difusa. Para detección precoz de la disfunción ventricular a nivel primario un examen complementario es la radiografía de tórax. proporciona un excelente sustrato anatomopatológico para la ocurrencia del fenómeno de reentrada y surgimiento de arritmias. Tratamiento de la ICC: En la práctica se espera que aparezcan los síntomas de insuficiencia cardiaca para iniciar el tratamiento farmacológico. en orden de frecuencia: cardiopatía dilatada idiopática. 3.

Se debe realizar un Holter. implante cardiodesfibrilador) y estratificación de muerte súbita. revertir el ritmo sinusal y por último elección de tratamiento médico. acompañado de cardiomegalia. Un episodio de TV sostenida con compromiso hemodinámico se debe revertir eléctricamente. Si es refractaria al tratamiento médico. Su diagnóstico se hace a través de ECG. Taquicardia ventricular: Se presenta de manera aislada. Inicialmente aislada y monomórfica. Generalmente consultan por palpitaciones. Fibrilación auricular: Por regla general se encuentra en estadios más avanzados de la cardiopatía crónica. prueba de esfuerzo y estudios intracardiacos. se debe llevar a estudio electrofisiológico para valoración y tratamiento (ablación con catéter.ASCOFAME Extrasístoles ventriculares: Es la arritmia más frecuentemente encontrada. pues sirve para buscar asociaciones con arritmias ventriculares. Remitir a un nivel de complejidad médica superior. y continuar con tratamiento antiarrítmico. debe ser valorada la posibilidad terapéutica de cardiodesfibrilador automático implantable. Remitir a un nivel de complejidad médica superior. En todo paciente que presente palpitaciones o extrasístoles al examen físico o al EKG convencional debe tomarse Holter de 24 horas para identificar. indicar implante de marcapasos y 6 1 . escisión quirúrgica subendocárdica. Si no es tratada lleva al paciente a la muerte en pocos minutos. Fibrilación ventricular: Causa más frecuente de muerte súbita en la cardiopatía chagásica crónica. Una vez resuelto el período agudo se debe impregnar con antiarrítmicos para profilaxis y prevención de nuevos episodios. Se debe hacer un ecocardiograma transesofágico para estudio de cavidades y descartar trombos. Un episodio aislado de TV que se detecte en un Holter o prueba de esfuerzo se debe iniciar tratamiento farmacológico como profilaxis. Torsade de Point y refractaria al tratamiento médico. Si se encuentra TV repetitiva. cuantificar y clasificar el tipo de arritmia. repetida. polimorfa. holter de 24 hrs. El abordaje terapéutico se hace en tres direcciones: controlar la frecuencia cardiaca en reposo y en ejercicio. monomórfica y polimorfa. Remitir a un nivel de complejidad médica superior.Convenio ISS . siendo en etapas posteriores polimorfas en pares y en salvas. lenta. síncope y bajo gasto.

trastornos de conducción intraventricular o aurículo-ventricular. Enfermedad del nodo sinusal: Puede ser diagnosticada por EKG convencional pero muchas veces es necesario hacer pruebas electrofisiologicas más especializadas. Las alteraciones en la absorción se producen en yeyuno-ileon. 3.2 Alteraciones del sistema digestivo: La denervacion de los plexos del tubo digestivo ocasiona trastornos en la absorción. Con frecuencia es necesario hacer pruebas complementarias como prueba de esfuerzo. Pacientes con cardiomegalia y/o arritmias complejas. Allí y mediante exploraciones más especializadas permitirán decidir sobre la terapéutica más adecuada tendientes a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia: arritmia y daño miocárdico contráctil. o episodios sincopales deben ser estudiados en centros de mayor complejidad. motilidad y secreción. Las anormalidades en la secreción se manifestan en el estómago por hiposecreción ácido-péptica y en las glándulas salivales ocasionando sialosis 75 6 2 . además de localizar la lesión. Bradiarritmias: Se agrupan aquí la enfermedad del nodo sinusal y bloqueos AV. test con atropina y/o estudio electrofisiológico para detectar bloqueos AV inaparentes o intermitentes.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas analizar la evolución de aquellos casos donde no se consigue revertir el ritmo sinusal.4. Como principio general se considera toda bradiarritmia sinusal como de alto riesgo y debe ser remitida al nivel de complejidad superior para valoración. Bloqueos AV: El diagnóstico de estos bloqueos se puede hacer a través de ECG convencionales. diagnóstico y manejo especializado. protege los pacientes de alto riesgo sintomáticos o asintomáticos.3. Los trastornos en la motilidad causan incoordinación motora y dilatación llevando a la formación de megavísceras. Remitir a un nivel de complejidad médica superior. involucrando sobre todo al esófago y al colon. El manejo de elección consiste en el implante de marcapaso artificial. mejora la calidad de vida en los pacientes sintomáticos.

Otra observación de interés es la frecuencia relativa de las diferentes manifestaciones clínicas durante la fase crónica de la enfermedad de Chagas.2.Convenio ISS .4. 3. Debemos destacar que las megaformaciones que se observan en la enfermedad de chagas. Lo que caracteriza al megaesófago como al megacolon de etiología chagásica es la epidemiología (edad. Existen otras diferencias como la tendencia a encontrarse en pacientes más jóvenes 80 que en el caso idiopático y también otras diferencias desde el punto de vista de la denervación parasimpática 81. Un porcentaje de 30%. así como el hallazgo de anticuerpos a T. a la asociación con megacolon y/o cardiopatía. de las dilataciones debidas a otras causas. en especial el plexo de Auerbach. evolución y tratamiento.1 La esofagopatía chagásica : Es similar al megaesófago idiopático (acalasia del esófago) tanto en su patogenia como a su fisiología. sintomatología. Los estudios manométricos demostraron la existencia de aperistalsis así como de acalasia del esfínter inferior. así como en algunos casos.ASCOFAME Fisiopatologia: La dilatación de estos segmentos del tubo digestivo se debe a la destrucción de las neuronas de los plexos intramurales. en algunas regiones. Las contracciones del cuerpo del esófago son sincrónicas y de baja amplitud 82.3. En nuestro medio no se conocen estadísticas al respecto. que certifican la infección.83. de alrededor del 8% tiene megaesófago. Esta destrucción se debe a la acción del parásito principalmente durante la fase aguda. La diferencia fundamental es la serología positiva para tripanosomiasis americana.cruzi.76 Esta denervacion neurovegetativa periférica fue comprobada por Koeberle en 1959 77 por medio del conteo del número de neuronas en el tubo digestivo. Patología: En la microscopía se observan focos inflamatorios linfohistiocitarios de distribución irregular con disminución acentuada del número de células nerviosas en los plexos correspondientes 81. procedencia). no difieren desde el punto vista clínico y radiológico. 6 3 . tanto en los pacientes como en los modelos experimentales. tiene cardiopatía79 y un porcentaje menor.

2. recomendación grado A). Habitualmente consultan por regurgitación. Diagnóstico: Es clínico. ambas pueden provocar cefaleas86. y desnutrición en el orden citado 78. radiológico y la etiología se comprueba por la serologia.4.3. tos. como una correcta masticación. En una clasificación similar a la de Olsen 84 para la acalasia esofágica. en contraposición al megacolon congénito o enfermedad de Hirschprung.80.dietéticas. es lentamente progresiva. hasta el tratamiento quirúrgico en las formas evolucionadas. El tratamiento clínico consiste en medidas higiénico . exacerbada por la ingestión de alimentos sólidos y/o fríos. sialorrea con hipertrofia de las glándulas salivales. (Nivel de evidencia I. la hernia hiatal y várices esofágicas.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Clínica: La disfagia es el principal síntoma en casi todos los casos (mayor del 96%).000 personas) el megacolon chagásico es 6 4 . recomendación grado B). Tratamiento: Dependiendo del grupo de megaesófago y de las manifestaciones clínicas puede proponerse el tratamiento clínico en las formas incipientes. 15 minutos antes de los alimentos). en lo posible con radioscopia para el estudio de la motilidad del órgano y su vaciamiento. III y IV deben ser en un nivel de complejidad superior. en especial el cáncer (entre 1 y 2%). describen en la esofagopatía chagásica la existencia de 4 grupos. A diferencia del megaesófago congénito que es encontrado en otros continentes. Se insiste en el término “grupo” y no grado o estadio pues no siempre existe evolución de un grupo hacia otro más avanzado en el mismo paciente. aunque con una baja prevalencia (1:100. (Nivel de evidencia II. pirosis. Rezende y Cols 85. 3. evitar los alimentos fríos o muy calientes y comidas en la noche. 45 minutos antes de las comidas) o el dinitrato de isosorbide (5mg sublingual. Como tratamiento sintomático se usan drogas relajantes del esfínter inferior. del I al IV. dolor esofágico. El examen radiológico es el método más importante para el diagnóstico. El tratamiento en los grupos II.2 Megacolon chagásico: Es llamado adquirido o del adulto. hipo. como la nifedipina (10 mg sublingual. La endoscopia es un examen para evaluar la existencia de lesiones asociadas.

uso de laxantes y eventualmente enemas de evacuación. El quirúrgico se realiza por sigmoidectomía o por la técnica de Duhamel 89. que consiste en la dificultad para evacuar exigiendo un gran esfuerzo de la musculatura abdominal para el desprendimiento del bolo fecal. descritos por Habr-Gamma 88. Otro síntoma es el meteorismo con distensión abdominal y timpanismo. Por lo tanto la presencia de megacolon en un adulto es el mejor indicador de la existencia de enfermedad de chagas. yeyunoíleon.4. consiste en medidas higiénicodietéticas. aun en presencia de heces de consistencia normal. 6 5 . radiológico y la etiología se comprueba por la serologia. es también una manifestación frecuente y característica 87. o sea el vólvulo del sigmoide y el fecaloma. estómago y las vías biliares extrahepáticas 90. o sea. La disquesia.ASCOFAME excepcional en el adulto. 3. Dentro de los segmentos más afectados. y si los resultados serológicos son negativos deben ser repetidos.2. el duodeno. El síntoma principal es la constipación intestinal.3. de instalación lenta y progresiva. sino que podemos observar megavisceras en otros segmentos del tubo digestivo. Patología: Desde el punto de vista microscópico se observan alteraciones similares a la del esófago. 87 Otro aspecto importante para destacar es la frecuencia con que se manifiesta inicialmente con sus complicaciones. Diagnóstico: Es clínico. También alteraciones manométricas de la motilidad. disminución acentuada del número de neuronas y presencia de focos inflamatorios en la capa muscular. hiperreactividad colinérgica.3 Otras megaformaciones:La denervacion parasimpática del tubo digestivo no está limitada solo al esófago y al colon. tenemos en orden de frecuencia. Tratamiento: Puede ser clínico.Convenio ISS . pues es muy rara la ausencia de anticuerpos específicos en un caso con megacolon.

3. Los datos disponibles en la actualidad son suficientes para aceptar que cierta proporción de pacientes que llega al período crónico de la enfermedad.92.1 Sistema nervioso periférico: A lo largo de los últimos años se ha ido acumulando evidencias tanto clínicas como experimentales.4. 3. Este proceso puede destruir hasta el 80% de las estructuras nerviosas del corazón y una gran proporción de las neuronas del plexo mientérico de Auerbach.3.4.93 . que demuestran que en la enfermedad de chagas existe compromiso del sistema nervioso periférico. pero la llamada neuronolisis comienza en la fase aguda y es provocada por la ruptura del “pseudoquiste” y consecuente liberación y desintegración del parásito. la que tiene peores consecuencias funcionales es la que compromete el sistema nervioso autónomo especialmente el parasimpático que inerva el corazón y el músculo liso del esófago. En la etapa aguda de la enfermedad se ha encontrado disminución de la velocidad de conducción nerviosa en uno o más de 4 nervios explorados.95. colon y en menor grado el de los bronquios.2 Sistema nervioso autónomo: Hay reducción del número de neuronas de los sistemas simpático y parasimpático.3. estómago.3 Compromiso del Sistema Nervioso: 3.96. No está todavía definido si la acción directa del parásito liberando alguna sustancia citotóxica o la activación anormal del sistema inmune es lo que provoca la destrucción de las neuronas y de los plexos. uréteres y vejiga urinaria.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 3. signos de afección muscular inflamatoria y compromiso de la transmisión neuromuscular 91. Todas estas alteraciones son más evidentes en la fase crónica. en el cual los signos de denervación coexisten con los de daño muscular primario.4. Aparentemente los distintos componentes de la unidad motora se comprometen en forma simultánea produciendo un cuadro electrofisiológico complejo.3. La pérdida neuronal se produciría durante la etapa aguda de la enfermedad. 6 6 .3. tiene una o más lesiones en algún segmento de su sistema nervioso periférico a nivel o por debajo de la neurona motora del asta anterior de la médula y/o de la ubicada en el ganglio de la raíz posterior 94. La destrucción neuronal afecta por igual al sistema nervioso central y periférico.

6 7 . 3. convulsiones.Convenio ISS .ASCOFAME Manifestaciones clínicas: En la enfermedad de chagas crónica las pruebas para exploración del sistema nervioso autónomo son anormales en alrededor del 30% de los pacientes 97. el cuadro clínico no tiene signos ni síntomas patognomónicos como sucede con otras encefalopatías subagudas o crónicas. su reconocimiento exige amplia experienca neurológica. pueden ser poco frecuentes o hacerse intratables. la mayor parte de ellas carecen de evidencia suficientes como para tener la certeza suficiente de la relación con la parasitosis. c. astenia y somnolencia. mareos y hasta síncope transitorio provocados por el cambio de postura 100. En la etapa crónica de la enfermedad aún no han sido esclarecidas las formas neuropatológicas en todas sus modalidades.4. letargia. cuando aparece es en niños de 2 a 4 años. mientras que en la etapa crónica aparecen otras alteraciones. Se han descrito muchas manifestaciones106. manifestaciones mínimas u oligosintomáticas.105 : a. Otro grupo de pacientes muestran pérdida de la estabilidad.3. cambios de carácter. explican la mayor prevalencia de colelitiasis en la enfermedad de chagas crónica 103. b. Durante el período agudo se pueden reconocer las siguientes formas 104. sin embargo. Se ha demostrado que la presión arterial y la frecuencia cardiaca son más bajas en los chagásicos que en la población general 101.102. comienza como una discreta somnolencia que progresa hasta el coma. es rara en adultos. son habitualmente generalizadas. Los pacientes con moderada disautonomía digestiva tienen pocos síntomas. se da con frecuencia más allá de los 4 años de edad y se expresan como cefalea pertinaz retroocular. Meningoencefalitis. forma grave y conduce a la muerte en elevada proporción. mareos. una prolongación del vaciamiento gástrico produce dispepsia y plenitud98 Las anormalidades del vaciamiento vesícular y el disbalance de la inervación del esfínter de Oddi con aumento del volumen residual de la vesícula 89. Su presentación es en niños menores de 2 años de edad. d. debido a su muy baja frecuencia de aparición.3 Sistema nervioso central: Es posible reconocer en la etapa aguda ciertas manifestaciones precedidas o no por evidencias de primoinfección. Hay poca información sobre el tratamiento de la disautonomía y la disponible está en investigación.3.

dado que el período . mientras que la fracción de complemento se hace positiva luego de 50 días. brucelosis. hemocultivos y xenodiagnóstico. ingles y axilas de características indoloras. y fiebre tifoidea. El cuadro con sus características clínicas es muy similar a uno de fase aguda. de incubación dura alrededor de 30 días postransfusión 108 . Esto podría deberse a varios factores entre los que merecen destacarse los siguientes: 1 El curso tardío de aparición del cuadro clínico.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 3.5 °C y 38. También hay una esplenomegalia moderada.4 CHAGAS TRANSFUSIONAL Constituye la segunda forma más importante de transmisión de T. El error diagnóstico. sífilis. Es fundamental señalar que muchos de los casos de enfermedad de Chagas transfusional no fueron diagnosticados en la fase 6 8 . sobre todo citomegalovirus transfusional 109 . 3 Medidas preventivas contra la transmisión. Llama la atención el escaso número de publicaciones referentes a casos de transmisión por la vía transfusional en comparación con la alta prevalencia en los bancos de sangre. acompañada de adenomegalia generalizada. La serología se demora un tiempo en positivizarse. hay una legislación para realizar búsqueda activa mediante el tamizaje serológico a todo donante de sangre. Cuadro clínico: El periodo de incubación varía entre 28 y 116 días108.109. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones que cursen con síndrome febril con adenoesplenomegalias. Luego aparece la fiebre moderada y persistente que oscila entre 37.5°C.4. En nuestro país . Esto se logra mediante métodos directos. confundiéndolo con los procesos infecciosos de otras etiologías. 2. confundiéndose especialmente con mononucleosis.cruzi siguiendo a la forma vectorial107. Diagnóstico: Se realiza mediante la detección del parásito en sangre del enfermo. ganglios palpables en cuello. la inmunofluorescencia se hace positiva a los 30 días. blandos y desplazables.

en Brasil (Zona Noreste) 30. encontrándose serología positiva en la fase crónica. Central hay una prevalencia del 15.7% y en la zona Norte 17% 113. varios años después de haber recibido una o varias transfusiones de sangre y sin antecedentes epidemiológicos de haber vivido o visitado ocasionalmente zona endémica. La misma varía de acuerdo con la región geográfica y a las condiciones socioeconómicas de los grupos estudiados. Epidemiología: El índice de prevalencia de la infección en mujeres gestantes fue referido por numerosos autores. Bolivia.5 CHAGAS CONGENITO El conocer que la mayoría de los recién nacidos de madres seropositivas a T.Convenio ISS . en el Dpto. En Chile.4.9% 113 La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas. la lenta e inaparente evolución de la fase indeterminada y los factores aún desconocidos que determinan que algunos individuos infectados progresen en su daño miocárdico. Santiago 2. Aunque estas drogas han demostrado eliminar la parasitemia110 en muchos casos no han logrado negativizar la serologia persistiendo la posibilidad futura de desarrollar la miocardiopatía chagásica crónica. cruzi a diferencia de lo que ocurre con niños portadores de otras infecciones intrauterinas. Cordilleras un 24. arrojan una prevalencia del 51%112 . 3. como lo 6 9 . sobre todo de tipo inmunológico.5 % 111 . En Paraguay. teniendo en cuenta los mecanismos fisiopatogénicos involucrados. Estudios realizados en Santa Cruz. Los altos índices de curación obtenidos enfatizan este concepto dado que se le puede ofrecer tratamiento a un niño con infección transplacentaria por el T. Tratamiento: Se utilizan las drogas tripanocidas clásicas como son el nifurtimox y el beznidazol.7% y en Bahía 8.4% y en el Dpto.ASCOFAME aguda. cruzi cursan con infección en forma sintomática y que la eficacia del tratamiento está en relación directa con el inicio precoz del mismo. debería generar en los médicos la necesidad de su detección.

por lo cual este parásito puede hallarse en la sangre periférica tanto en la fase aguda como crónica. por mecanismo activo a través de la placenta. en Paraguay 3. cruzi durante la gestación.6%113. Algunos autores sostienen que debe producirse una lesión previa en el trofoblasto para que se produzca el pasaje del T.115 habiéndose encontrado diferentes datos según la zona geográfica estudiada. cruzi produce en el huésped una infección persistente. Romaña121. cruzi estudiando los hijos nacidos de madres con serología positiva oscila según las diversas publicaciones entre el 1% y el 4%114. mientras que la aparición de los trastornos cardiológicos en la enfermedad de chagas se evidencian a partir de los 40 años. El T.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas demostraron Barousse y Cols114. en Bolivia 4. Sin embargo. en Chile 2. como tripomastigote atraviesa el trofoblasto produciendo la infeccion del embrión o feto. Fisiopatogenia: Para que se produzca una infección transplacentaria debe existir parasitemia. La ausencia de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas se debería a que la edad de mayor fertilidad es inferior a los 30 años. La misma puede ocurrir aun antes del 4to.5% 116. Mazza y Medina López118. Se ha visto un aumento de la replicación del T. En Argentina 3. refiere la búsqueda infructuosa del parásito en leche materna de mujeres que padecían infecciones agudas en el momento de la lactancia.0% 112. otros estudios demostraron que la transmisión congénita puede ocurrir sin lesión previa de dicho tejido117 La adquisición de la infección por vía de la leche materna es controvertida. en Brasil 2% 111. Este hecho biológico determina que una madre gestante pueda transmitir la infección en cualquiera de estos dos períodos. en especial durante el último trimestre. Mediante métodos parasitológicos indirectos (Xenodiagnósticos) se detectó un aumento de la parasitemia. mes de gestación cuando el epitelio trofoblástico presenta mayor desarrollo. El T.8%113. 7 0 . cruzi. refieren el hallazgo de tripomastigotes en la leche materna en madres que cursaban la fase de la infección. La transmisión congénita del T.1 al 9. cruzi alcanza al producto de la concepción por vía sanguínea luego de su pasaje.

ASCOFAME Patología: El estudio anatomopatológico de la infección congénita comprende alteraciones a nivel placentario y lesiones en el producto de la gestación. Las lesiones inflamatorias poseen infiltración mononuclear.Convenio ISS . 120 La anatomía patológica de la infección congénita respecto de las lesiones fetales. Manifestaciones clínicas Salud materna: Si bien han sido referidas pacientes embarazadas con infección aguda. En cuanto al parasitismo. forceps) como indicación específica.114. músculo esquelético. hallazgos de granulomas con células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y macrófagos. piel. Los niños pueden presentar compromiso 7 1 . áreas de necrosis. con núcleos centrales hipercromáticos bastante características de la enfermedad. sobre todo en el primero o segundo trimestre. Tampoco sobre la necesidad de recurrir a maniobras instrumentales (cesárea. la gran mayoría de ellas cursa la etapa indeterminada o crónica de la enfermedad. hasta niños a términos asintomáticos. cerebro. esófago e intestino. Existen controversias respecto a sí la enfermedad de chagas durante la gestación es capaz de producir interrupción de la misma. Se ha mencionado el hallazgo de células gigantes repletas de parásitos. hallaron nidos de amastigotes placentarios en el 2. variable cantidad de histiocitos con eventuales formaciones granulomatosas. El parasitismo placentario no necesariamente tendría una estricta correlación con la infección fetal. Las manifestaciones clínicas observadas son escasas y generalmente se expresan por hallazgos electrocardiográficos y radiológicos . constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis de variable intensidad. Recién nacido: Las manifestaciones clínicas varían ampliamente. comprendiendo desde niños prematuros con importante sintomatología y elevada mortalidad. La mayor frecuencia de lesiones se hallan en el corazón. Las lesiones placentarias se caracterizan por focos inflamatorios agudos y/o crónicos.3% de los casos estudiado. escasos polimorfonucleares. semeja bastante las lesiones severas del periodo agudo.

ya que presenta parasitemias detectables. La serología neonatal sólo aporta un valor de referencia para los estudios posteriores. En la mayoría de los niños con enfermedad de chagas congénita el electrocardiograma y la radiografia de tórax no presentan alteraciones114. En casos aislados se encuentra insuficiencia cardiaca y rara vez meningoencefalitis con crisis convulsivas.115. Pautas de diagnóstico y tratamiento Identificación del recién nacido infectado: Estudie los siguientes grupos de riesgo: hijos de madres con serología positiva. Recién nacidos o lactantes que presenten hepatomegalia o esplenomegalia. Otra situación que merece tenerse en cuenta es su condición clínica de asintomáticos u oligosintomáticos lo que dificulta que el hijo de madre chagásica sea estudiado. que lo diferencia de cualquiera otra situación clínica y es que. fiebre. hipotonía muscular..112. hijos de madres con epidemiología positiva. ELISA. y frecuentemente hepatoesplenomegalia. En cambio desde el punto de vista inmunológico. Cualquiera sea el resultado se repite a los 6. su perfil es comparable al que presentan los enfermos crónicos. Diagnóstico de Laboratorio: El neonato chagásico presenta una particularidad muy interesante. en este caso provenientes de la madre.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas inespecífico del estado general. (Nivel de evidencia I. La posibilidad única de curación definitiva del infectado chagásico estriba en la importancia de un correcto diagnóstico (Anexo 3). 1era determinación. debido a la presencia de anticuerpos tipo IgG. ya que su positividad puede reflejar el paso de IgG materna. Siga el siguiente esquema: Recién Nacido: Serología cuantitativa: HAI. se comporta como un infectado agudo.122. IFI. 7 2 . desde el punto de vista parasitológico. Se han descrito calcificaciones cerebrales en el 30% de los infectados y el nacimiento de niños con signos de daño intrauterino temprano con microcefalia. 12. 18 meses de edad. recomendación grado A). hijos de madres con sintomatología atribuíble a la enfermedad.

Con clínica presente. En esta etapa. INICIAR EL TRATAMIENTO ESPECIFICO. no significando esto ausencia de infección. recomendación grado A). Si resulta NO REACTIVO repetir serología al año de edad. En los infectados. 12. hijos de madre chagásica. SI EL RESULTADO PARASITOLÓGICO ES POSITIVO. Con resultado REACTIVO: iniciar tratamiento específico. (Nivel de evidencia I. 1 por semana durante un mes. la serología se negativiza entre los 3 y 6 meses de vida. aun con el antecedente materno de serología reactiva. 24 y 48 meses. recomendación grado A). En aproximadamente el 25% de los niños nacidos. realice los micro-Strout en forma seriada. En no infectados. recomendación grado A). Recomendación grado A). Lactante de 6 meses o más: Realice segunda serología cuantitativa.Convenio ISS . los títulos de anticuerpos se mantienen o se elevan. la sola reactividad de las pruebas serológicas en el niño indica la presencia de infección congénita. (Nivel de evidencia I. Se recomienda realizar pruebas serológicas de control postratamiento a los 6. Niño de 1 año de edad: Serología cuantitativa. ( Nivel de evidencia I. 7 3 . los estudios serológicos del 1er control pueden presentar no reactividad. (última determinación) Con resultado NO REACTIVO: Alta de seguimiento. Se debe recordar que la serología reactiva antes de los 6 meses de vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos maternos y no a infección congénita. (Nivel de evidencia I. (Nivel de evidencia I recomendación grado A).ASCOFAME Parásitológicos: realíce búsqueda directa del parásito por medio del micro-Strout. Con resultado REACTIVO: iniciar tratamiento específico.

Su negativización nos indicará una adecuada respuesta a la medicación. vigilar tolerancia y efectos secundarios). Benznidazol: Se utiliza a una dosis 5 mg/kg/día por 30 días. Los efectos son similares al nifurtimox pero más intensos. b) rechazo de la medicación (vómitos). dado que no se han hallado alteraciones citogenéticas luego de la suspensión del tratamiento parasiticida. En caso de persistir positiva la parasitemia se tendrán en cuenta las siguientes posibilidades: a) inadecuada administración de la medicación (baja dosis. hasta alcanzar una dosis de 10mg/kg/día en 2 dosis durante 60 días77 . Si bien este efecto es transitorio. La negativización parasitológica se observa a las 2 ó 3 semanas de tratamiento. previo control hematológico. existiría un peligro potencial de predisposición al desarrollo de neoplasias como consecuencia de este tipo de alteraciones blastogénicas. c) presencia de una cepa resistente al fármaco. Frecuentemente produce leucopenia por lo que debe realizarse control semanal con cuadro hemático mientras dure el tratamiento. leucopenia y plaquetopenia. A la madre embarazada seropositiva a T.124 Iniciar 5 mg/kg. Dentro de las reacciones adversas más frecuentes observadas en niños están anorexia. 7 4 . vómitos. Se aconseja iniciar el control parasitológico (microhematocrito) hacia el día 20 y continuar semanalmente hasta obtener control negativo. irritabilidad.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas Tratamiento Nifurtimox: para el tratamiento de la infección congénita se han propuesto diferentes esquemas. Ante esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación. aumentar hasta 15mg/kg/día. aumentando 2 mg/kg cada 72 hrs. cruzi se debe iniciar un proceso para clasificación de etapa evolutiva y su manejo consecuente. Moya y Tombotto 124 demostraron un efecto blastogénico del nifurtimox y el benznidazol. 123.

ASCOFAME ANEXO ALGORITMO Donante banco sangre 1 SEROPOSITIVO Examen Laboral PACIENTE Rastreo Epidemiológico Prueba Tamizaje Serología T. Evaluación clínica 7 5 .colon) Asintomática Sintomática Normal Anormal Fase indeterminada Fase crónica Niño menor de 14 años con o sin parasitemia y mayor de 14 años con parasitemia.Convenio ISS .Cruzi positiva Dos pruebas confirmatorias serología positiva Negativas Sale del estudio Positiva Evaluación clínica Radiografía torax EKG Radiografía digestiva (esófago . Tratamiento específico parasitológico Paciente mayor de 14 años sin parasitemia.

5 a)Alteraciones de la conducción b)Arritmias ventriculares c) (a)+(b) Diametro >A 0.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas ANEXO MANEJO 2 CRONICO PACIENTE ENFERMEDAD DE CHAGAS FASE CRONICA MIOCARDIOPATÍA MEGAVISCERAS Clasificación Megaesófago y megacolon. Valoración especializada I II III Clínica Asintomático NO evidencia de insuficiencia cardiaca Evidencia de insuficiencia cardiaca RX Tórax Normal Diametro <A 0.5 EKG Normal Patológico Control evolución Normal Bimensual o mensual (segun evolución) Mensual o semanal (segun evolución) Nivel de atención Primario Segundo y tercero Segundo y tercero 7 6 .

Convenio ISS .cruzi REACTIVA POR 2 TECNICAS DIFERENTES RECIEN NACIDO MICROHEMATOCRITO NEGATIVO POSITIVO SEROLOGIA TRATAMIENTO 6-12-18 MESES CONTROL REALIZAR A LOS 20 DIAS NEGATIVO FIN SEGUIMIENTO POSITIVO TRATAMIENTO CRITERIO DE CURACION NEGATIVIZACION SEROLOGIA EN DOS CONTROLES SUCESIVOS REALIZAR CADA 3 MESES CRITERIO DE CURACION NEGATIVIZACION PARASITOLOGICA POSTRATAMIENTO 7 7 .ASCOFAME ANEXO MANEJO DE 3 CONGENITO CHAGAS MADRE CON SEROLOGIA A T.

White N J. Deller JJ.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas BIBLIOGRAFIA MALARIA 1. Italia. World Health Organization. 1992. Trop. Adeniyia. World Malaria dituation 1993. 1996 Ministerio de Salud Pública. 71: 17-22. 1992: 60. Good M F. Parásitology. 1: 11431148 2. Collaborative clínico pathological study in Nigerian children. Bologna. 1998. Weekly Epidemiological Recor. Cerebral malaria.1878-1883 Hommel M . Ann. 1994: 264. 8. 5. 10. Kastala J et al. Lancet. 6. W. Malaria pathogenesis. Med. Inf Immunity. Situación de la Malaria en Colombia. 1997 Organizaione per la Cooperazione Sanitaria Internazionale. Quaderni di Cooperazione Sanitaria. 87:627635 Hendrickse RG. 1996 pp 1096-1105 Bate Ca Taverne J Karunawera N. 9.A. Informe mimografiado.B. 1967. 202: 679-682 7 8 . Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas. Saunders. Malaria. Jama. edington GM Quartan malaria nephrotic syndrome. Handbook of Malarie Infection of the Tropics. Trans R Soc Trop Med Hyg. 3.1241-1243 Miler L H. Mendisk et al.1995:79:1-11. 4. Castelli F. Carosi G. Milon G. Discovery of the hypnozoites and a new theory of malarial relapse. Amplification of cytoadherence in cerebral malaria to wards a more rational explanation of disease pathophysiology. 7. En : Manson”s Tropical Diseasse. London. Science . Serological relationship of tumor necrosis factor inducing exoantigens of Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax . 1993. Krotoski W. Daroff RB.

Parasight Fâ test compared with the polimerase chain reaction microscopy for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria in travelers.1997. The evaluation of a dipstick test for Plasmodium falciparum in mining areas of Venezuela. Am J Trop Med Hyg. Sharp B. Castañeda A. Blair S. Klaskala WI.WHO. The microscopic diagnosis of malaria in malaria principles and practice of malariology. Humar A. Ross GR. Niveles de parasitemia por Plasmodium falciparum y algunos factores relaciónados. 28:109-12 18. Blackwater fever in southern Rhodesia in retrospect centr afr. J Med. Greenwood BM et al . Ache A. World Health Organization. Lacharme L. Division of Control of Tropical Disease : Severe and complicated Malaria. Caraballo A. 84(supplement 2): 1-65. 1983. Ohrt C. Craig MH. Kain KC.ASCOFAME 11. 6: 81:478-86 15. 91:279-282 19. Quinonez J. Tesis de Grado 1988 – 1989 7 9 . Antioquia. 1987. Evaluation of the optiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum Malaria. Blair S. 9. Colombia Médica. 8: 294-297 12. 13. Bull. Colombia.36:203-6 20.Convenio ISS . Daza C. 1997. 1996. Malaria. et al. Antioquia. Trans R Soc Trop Med Hyg. Comparación de la prueba Parasight Fâ con el método convencional de gota gruesa en el diagnóstico de Plasmodium falciparum en Zaragoza. 16. Shute GT. Pillai D. Lindo JF. 1997. 781-814 17. Universidad de Antioquia. (Wemsdorfer WH Mc Gregor I eds) 1988. Palmer Cj. An analysis of malaria in pregnancy un Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990. Facultad Nacional de Salud Pública. Harrington MA. Trans R Soc Trop Med Hyg. Diagnóstico y Tratamiento. 55: 482-484 21. 61:1005-6 14. Brabin BJ. Am J Trop Med Hyg. Temas Microbiológicos 1988. Urabá. Comparative evaluation of four techniques for the diagnosis of Plasmodium falciparum infections. 1998. Bajo Cauca. 1996. 56: 44-48 22. Mortality and morbility from malaria among children in a rural area of Gambia. J Clino Microbiol. 1962.

Am J Trop Med Hyg. Resistencia del P. The J Infectious Diseases. WHO. Biomédica 1986. Wyler D.312:1274 27. Geneva 1995. 1996. White N. Rapid coma resolution with artemether in Malawian children with cerebral malaria. Philips R. Day N. 26. et al. Taylor T. Results from a 42 days follow – up of 224 patrients in Eastern Thailand. Clair B.306:313-19 32. Bridget A.341:96-100 8 0 . Malaria Overview And Update. 25. N Engl J Med. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. 1982. 1990. Looareesunwans. 170:971 . et al. Kuile FO. 1994. Purnomo H. Division Of Control of Tropical Diseases. Vachow F. World Health Organization. 1993. N Engl J Med. 1996. The Treatment Of Malaria N. 49: 465-72 34. Luxemburger C. 335:800-806. Report of an Informal Consultation WHO/MAL/ 1075:98. 24. Treatment of multidrug – resistant Plasmodium falciparum malaria with 3-day artesunate-mefloquina combination. Murphy F. Engl J. Kazembe P. N Engl J Med. Predictors of treatment failure in multiple drug resistant falciparum malaria. 1996. White N et al. Nosti I. 16:449-58. falciparum a drogas en Colombia 1961-1986.6:95-99 33. Blair S. Warreil DA. 1993. Malaria resistat to treatmente and prophylasis with chlñoroqine. Warreil et al. Hien T. Phu N et al. A doble blind trial in 100 comatose patients. Treatment of severe malaria by exchange transfusion. 341:661-62 28.J.322:58 31. Anderson E et al. Warrell D. Controlled trial of artemether or quinine in vietnamese adults with severe falciparum malaria. Clin Inf Dis 1993. Intravenous quinidine for the treament of severe falciparm malaria. Med 1996. Walker AM. N Engl J Med. Lancet.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 23. Wolff M. 29. Management of Uncomplicated Malaria And The Use Of Antimalarial Drugs For The Protection Of Travellers.335:7683 30. 1996. Fontanet AI. Lancet.

Borudreau EF.A. Trop. Med.. Limsom WN. Junta de Castilla y León 1997. Exp. an alternate vector of Leishmania chagasi in a Colombian focus of visceral Leishmaniasis. 84: 676-677. J. Segura I. D. J. Taxonomie et Phylogenese. Analyse enzymatique et traitement numerique individualization du complexe Leishmania infantum Corollaires biogeographiques et phyletiques. et Serres E. IMEEE. (Coll. de la biología al control.. Am.. 181:685-97. 1995. 1997 Sacks DL. Int.. and Hyg. 1990. Moreno G. 50 :557-565 2. Technical Report Series.. 793. Stage-specific binding of Leishmania donovani to the sandfly vector midgut is regulated by conformational changes in the abundant surface lipophosphoglycan. The differentiation of Herpetomonas megaseliae: ultrastructural observations. Med. Soc. Lutzomyia evansi. Pimenta PFP. 105117. 4.. 8 1 . 3. 6... Lanotte G.. Leishmaniosis. 1986. Roman O. World Health Organization. J. Hendrickx E.. 21:53-9.. ed. Brutus L. Goncalvez A. Hyg.. Velez ID. 151 p. Velez ID. 1974. Pratlong F.Convenio ISS . Zea A.. Applications eco-epidemiologiques. Janovy J. 1984).. Control of Leishmaniases.. Montoya J. Montoya J. McConville MJ.. CNRS/INSERM. Trans.. Segura I. Pang LW. Brumbaugh JA. 1994. 7 8. Gender and Leishmaniosis in Colombia: a redefinition of existing concepts.. Geneva... Lee KW. Jaramillo C.21 Travi B. 1998:1:1161 LEISHMANIOSIS 1. 5. Rioux J. Le complexe Leishmania donovani .. Alvar J. Montpellier. Leishmania. A propos de 146 souches originaires de l’Ancien et du Nouveau Monde.. Velez ID. Trop. Protozool. Doxycycline prophylasis for Falciparum malaria. Jaramillo C.. 1995. Agudelo S. Roy. marsupialis an important reservoir of Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi and Leishmania (Leishmania) chagasi in Colombia. Travi BL. Lancet. In.ASCOFAME 35.

expansion and effector function. 261-274 p. IATREIA 1991. 14. Microbiol.. 145: 2281-87... Jaramillo L.. Jaramillo L. and Tesh RB. Today 1991. 4: 49 – 55. Coffman RL.72 17. Exp. Memorias ICOPA II 1990.23.. J.. Osorio L. and Locksley RM. 9:17 .. Trinchieri. Antioquia. Antioquia.IDRC publications. current concepts and implications for future research Clin. J lmmunol. Correa M.. Helper T cell subsets in mouse leishamiasis induction. Velez ID. Curr. 1989. Wolff M. 1991. Heinzel FP. 1987. Colombia. INF gamma).Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 9. 1993. Opin.. 11.. París-Francia. Grimaldi GJr. Valderrama R. Bol. Leishmaniases of the New World. Locksley RM. 16.A58 18. IL-12.. G. 12:354-359.. Rev. Vélez ID.. Antioq. Reciprocal expression or interferon gamma or interleukin 4 during the resolution or progression of murine leishmaniasis evidence for expansion of district helper T cell subsets. 1991. Scott.. Vélez ID. Le Pape P.. 12.. Inmunol. Epidemiología de la Leishmaniasis cutánea en San Roque. Holaday BJ. Yang DM. 12/7: A54 . Escobar JP.30 10.. Distribution d’especes de Leishmania en Colombie. 13... 6:230-250. 15. Velez ID. Desjeux P. 91. Sadick MD. 1990. Community and Environmental Risk Factors associated with Cutaneous Leishmaniasis in Montebello. Características clínicas y epidemiológicas de la Leishmaniosis cutánea.. and P.. Henao G. Information on the epidemiology and control of the Leishmaniosis by country or territory. 8 2 .. Estudio de pacientes atendidos en Medellín 1986-1988. Agudelo S. Oral Salmonella typhimurium (ARO A) vaccine expressing a major leishmanial surface protein (GP63) preferentially induces Th1 cells and protective immunity against leishmaniasis. Epidem. 169:59 .. 1997.. Immunoparásitol. Med. Cytokines acting on or secreted by macrophage during intracellular infection (IL-10. WHO/LEISH/ 1991. Ospina S. Wolff M. Restrepo A. Ocampo O. In Leishmaniasis Control Strategies: A Critical Evaluation of IDRC-supported research.

J. Bretscher PA. Gajewski TF. 1996. Fiorentino DF. lmmunol. Biol. Rev. 1989. Immunol. cytokine synthesis inhibitory factor. Towards a strategy of universally efficacious vaccination against pathogens uniquely susceptible to cell-mediated attack. Trinchieri G. 44:1-4. 23. by using a solid phase radio immunoabsorbent assay J. 1991. Pharmacoterapy. 20. Ogunremi 0. lmmunol.. RL. 111:79-110. Isolation of monoclonal antibodies specific for IL-4. Solbach W. Menon JN. Med. Immunol. Leukoc. 1990. human immunodeficiency virus infection and sepsis.173. Mosmann. 9:17-23. Mosmann TR. Brennan PJ. Di Piro JT. 1984. Opin. Exp.. Leverah J. Local production of tumor necrosis factor and interferon gamma in tuberculous pleuritis. Rollinghoff M. Parásitol Today. IL-6. Rev. 8 3 . IL-5. 1997. Cytoquine networks with infection: mycobacterial infections. 1990. Fitch F. 145: 2938 . 1990.J. 1997. Ann. 6:1 831 87. Mechanisms associated with immunoregulation in human American cutaneous leishmaniasis. Bogdan C. Schumacher JH. 17:205-223. and new Th2 specific cytokine (IL-10). 170: 2081 . Bond MW and Mossman TR. Macrophage-parasite interactions in Leishmania infections.. Twomey PE. 22.Convenio ISS .ASCOFAME 19. 26. IV Th2 clones secrete a factor that in inhibits cytokine production by Th1 clones. Fong SJ. J Biotech. Curr. Mauel J. 24.2945. Regulation of T-cell activation: difference among T-cell subsets.2095.. Modiin RL. 1989. 57:279-286. 25.. Th1 and Th2 cells: Different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties. Schell SR. Agnelli A and Rondon A.W.. leishmaniasis. 47:187-193. TR. Evasion strategies of Leishmania parasites. Castes M. Two types of mouse T helper cell. 21. 29. J lmmunol. J.. and Coffman.. IFN-gamma). Fiorentino DF. IL-12. Moore K W and Bond MW. 1990. 7: 145 . Immunol. Nau G. 27. Barnes PF. 145:149-154. Cytoquines acting on or secreted by macrophages during intracellular infection (IL-10. Clin. 1989. 28. . Mazumder A. Exp.

Agudelo S. Dowlati Y G. Características clínicas. Santafé de Bogota. Editorial Universidad de Antioquia. PHAO. P 95. Scientific publication Parada H. and fatty acid B-oxidation in Leishmania mexicana amastigotes.29 Guhl F. Rodriguez Coma J. sodium stibogluconate (Pentostam) inhibtion of glucose catabolism via the glycolytic pathway.. Serie de informes técnicos. DE CHAGAS Pinto Dias JC. 34.. 2ª edición Rio de Janeiro. Best JM. 3. Ministerio de Salud.D. Rio de Janeriro. EDITORA FIOCRUZ. Biochem. AmericanTrypanosomiasis as a public health problem. pp 68 – 69 Rey L. Clínica e terapeutica da doenca de Chagas. Control de la Enfermedad de Chagas. 5. ENFERMEDAD 1. 1994: 3 . Imprenta Nacional de Colombia.16:10-17 2. Leishmaniosis Manual de procedimientos para el diagnóstico de la leishmaniosis cutánea americana. Review of Infect. 8 4 . et al. La enfermedad de Chagas aguda. Convenio especial de cooperación científica y tecnológica. Situación epidemiológica actiual de la enfermedad de Chagas en Colombia. In Clinics in Dermatology. Informe de un comité de expertos. In: chagas disease and the nervous system. 4. Berman JD. Schmunis G. Carrasco HA. Parásitología Editora Guanabara. Chemotherapy for leishmaniasis: biochemical mechanisms. No 811. 1996.431. and future strategies. Vélez. Dis.. Berman JD. Ministerio de Salud – Universodad de los Andes. Ginebra 1991. Avances en Cardiología. 1997. 31.. 11 1p 32. parásitológicas e histopatológicas. 1996 33. clínical efficacy. 1988. Módulo 4. 36:197-201. Guia Integral de Manejo de las Enfermedades transmitidas por Vectores. Cutaneous Leishmaniasis: Clínical aspects. Gallalee JV. No 547. Washington. 1991.. Añez N. Koogon 1991. Pp 141 Organización Mundial de la Salud. I.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 30. 4:425. Septiembre 11 de 1997. 10: 560-586. 1996.. Pharmacol. 6.

1994: 2: 85 – 91 Carrasco HA. De Brener. Forma aguda de la Enfermedad de Chagas en Brasil. Oliveira Ferreira. Experimental Trypanosoma cruzi infection in Beagle puppies:the effect of varíations in the dose and source of infectig trypanosomes and the route of inoculation on the course of infection. Soc. Carrasco HA. Med. Enfermedad de Chagas. Fuenmayor C et al. R: Hidrocele agudo chagásico. Romaña. Hagnstom JWC. Bs. Buenos Aires.Clínica de la fase aguda. 1972: 227 – 231. Patogenece da miocardite chagásica cronica. Cancado.264. 21: 248 . En T. Clínica. terapeútica. 1968. Belo Horizonte. Universidad del Salvador.cruzi e Doenca de Chagas.Méd. 1991. signos y síntomas más llamativos. Iñiguez Montenegro. Ed. Rossi MA. Anales del Instituto de Medicina Regional. 1968: 359 – 373.3:189-194 9. Ed. As. Tucuman (Arg. Programa de Salud Humana. Brasil. Forma aguda Da Doenca de Chagas. 1979. 1984. Freire.60:49-54 17. H. 10.) 1953. Dias.ASCOFAME 7.Convenio ISS . 18. Z y Andrade. J. De Chagas . Parada H. C: Algunos síntomas pocos observados en la Enfermedad de Chagas. 13. Simposio 15. 12. Cordoba (Argentina) 1969: 57:84. observaciones personales. 16. parásitological and histopatological study. Epidemiología. P. Fase Aguda. J. Hyg. Añez N. 25: 112. Asoc. C. Gaceta Médica de Caracas. Masden PD. Anales del Instituto de Medicina Regional. Top. 4: 256. La biopsia miocárdica en la mioocardiopatía chagásica crónica. Rassi. 3: 251. Tucuman (Argent) 1957. Int J Cardiol. C. Romeu Cancado. 14. 1997. Trans. A. Cardiac involvement is a constant finding in acute Chagas disease: A clínical. Rev. 8 5 . 1968. Enfermedad. Fase aguda de la Enfermedad de Chagas. . En Doenca de Chagas. 11. Rev.R. Bocca Tourrer. Internacional de Enfermedad De Chagas. Med. Revista de la Sociedad de Cardiología de Estado de Sao Paulo. 61:816 – 824 8. Clínica.

A. J. J.) 1988. Molinedo. Ledesma Patiño. De Rissio. Vozza. Lazzani. 1987. O. Maniffestaciones neurológicas agudas en la enfermedad de Chagas. Med. Ledesma. Alvarez. II Congreso Argentino de Protozoología y Reunión sobre enfermedad de Chagas. Romaña. M. M. Miningoencefalitis chagásica. 39. Buenos Aires. clínica y laboratorio de la Enfermedad de Chagas Aguda.1963. 281. Afchain. 27. Inst. J. 29. Rosalen. Canal Feijooo. Rev. C. P. Parásitol. Vattuone. Trop. 30: 349. E. Immunodiagnóstico da doenca de Chagas. S. J. A.. Y. E. M. F. et al: Epidemiología. Kalalo. M. Arg. M. P. Geogr. 1967. 3: 420. Cerisola. 12: 403. J.. 21. Evolución serológica de pacientes con doenca de Chagas. M. Yonovsky. Alvarez. Trop. S. A. 1987: 21. O. C.. Fatala Chaben. Congreso Argentino de Protozoología y Reunión sobre Enfermedad de Chagas. Shikanai. Prens. 26. 22. La Falda. E.. Sao Paulo 1979. H. II Simposio internacional de Enfermedad de Chagas. 1989. Breniere. L. Med. R. 23. Lemesre. Aspectos clínicos de la Enfermedad de Chagas aguda. S. A: Doenca aguda no Hospital das clínicas de Faculda de Medicina da Universidade do Sao Paulo.: Specific immunodiagnosis of Chagas disease: immunodifusion test using a specific serum anti-Trypanosoma cruzi component 5.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 19. 49: 1761. Córdoba. Enfermedad de Chagas. Med. Carrasco. 1971. Ledesma. 1984.S. D. 1977. Trop. 25. A M. Arg. 8 6 . F. 24. Herrera. Exp. Córdoba (Argentina). Desjeux.: Carlier. O. 31 (Sup 7): 17. Cerisola. Trypanosoma cruzi: aglutination activity of enzyme treated epimastigotes. Libonati. Rev Neurol. Vias de Transmisao e controle posterapeutico.1979: 354. D. 28. Mmed. Sao Paulo. Ribas Meneclier. 20. Rev.: Test de hemalutinación para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Huerta Grande. La Enfermedad de Chagas Postrafunsional. Buenos Aires. Premio Colegio Médico de Santiago del Estero (Arg. Bergoglio R. López Libreros Ed.

In: Cacado J. Toranzos A. 39. Oswaldo Cruz 1984. J. CRS Press. Neural. Cenetrop. Analise critica da terapeutica etiologica da doenca da Chagas. Rev. Soc. Boca Raton. Mem Inst. J. Dias. Fl. Rev. 37. Leiguarda R. A follow-up evaluation of Chagas ‘diseasse in two endemic areas in Brazil. 1993. Turin M.: The indeterminate form of human chronic chagas’ disease. Med. 22: 147. Reuniao Anual de pesquisa Aplicado em Doenca Chagas validade do conceito de forma indeterminada de doenca de chagas. evidencia de engrosamiento de las membranas basales (¿antilaminina?) en miocitos y capilares miocardicos con microscopia electronica. R.. F. Rev. 9: 28. Fernandez Diaz. Dias. Arg. J. P. J. Marchese. 1987. La enfermedad de Chagas en la embarazada y en el recién nacido Rev. Soc. R. Medellín. C. Doenca de Chagas. 41. 79 (Supl. 1990.) 1974. Soc. (Bs. Arendt. Malta JA. Lotti R. 1985. R. Boliv. Rezende. Meningoencefalitis chagásica en pacientes con tratamiento inmunosupresor por transplante renal. Brazil.51:1338-1342 32. Storino. Manifestaciones digestivas da molestia de Chagas. Arg. R. Votta. 34. A. Epidemiology of Chagas’ disease in Brazil.ASCOFAME 30. Milei. 35. Lautrec L. 33. Cardiol. Impresa Oficial. Restrepo M. Terapéutica etiológica da doenca de Chagas. Ed. 58: 135.Convenio ISS . Ginec. Belo Horizonte. Tripanosomiasis. 442: 480. Gonzalez C. 1989. 1992: 191-212. Dias J. M.: Etiopatogenia e historia natural da doenca de Chagas humana. V. Chagas’ Disease Vectors. B. P.61:210 31. Arg. Pereira. 36.): 107. Coura.. 1994. Parásitosis humana. Med. Sousa Martinez. H. Obst. 40. J. Jost. Stoka A (coord. Etchegoyen F. Corporación para la investigación Biológicas. As. 3: 425. S. Beigelman. Editorial Arq Bras Cardiol. Bras. A clínical epidemiological review. Trop. Bras. 1968. Inform. 38. In: Brenner RR. P. 8 7 . C. Trop. USA. C. Rev Bras de Med.: Enfermedad de Chagas. 18: 46. L.). 1983. Malta JA. Ed. R. T. Taratuto A. Botero D. 53: 56. Rev. 1977. J. Ferrans. Malta FB. Consensos e divergencias.

Medicina 1980. Cancado. 1980. Minas Cerais. C. 47: 299. Enfermedad de chagas. Forma indetrminada da doenca de Chagas. M. Castro CN. Z: Reunión internacional sobre enfermedad de Chagas. 1994. Bras Cardiol. C. J. 44. J. Mady. 52. 48. Forma indeterminada da doenca de chagas. R. Forma indeterminada da doenca de Chagas.. Macedo.7. Faculdade de Medicina. Brito Vianna. Prata. These Univesidade Paul Lsabatier. Arq. 50. Andrade. Cardiol. 49. Storino. Forichon. Ars. 1985. 38: 34. 45. Pereira Barretto. C. Tese. Arg. J. C. In: Anais do Congresso Internacional sobre Doenca de Chagas. Brasil. A. Pileggi. Brasil. Curandi.: Chuster.: Doenca de Chagas em Bambui. UFMG. Chagas’disease and work. R. Dias. C. Milei. Estudo Clínico epidemiológico a partir da fase aguda. Cardiol. Cintra. organizada por la Sociedad Argentina de Cardiología. Bellotti. LR. L. 46. Fundacao Carlos Chagas. G. entre 1940 e 1982. Cardiol. Toulouse. 47. Rev. C.. Bras. Rodrigues. 1990. Arq. E. 55: 347. J. Mady. C. A. C..: Contribuition aux estimaations de morbidite et de mortalite dans la maladie de Chaggas. A.. Francia. 43. Perspectiva de controle da doenca de Chagas en Brasil. R. V. Rev. j. O. 53. 1983. Belo Horizonte. 99-113. 60: 205. Dias. 51. Patología Tropical 1980. 8 8 . Faria.O. Influencia da parasitemia no quadro clínico de doenca de Chagas.1974: 47. G.. M. 83: 57. Historia natural da cardiopatía chagásica In: Cancado. L. Lanni B. C. Dias. Beigelman. doce años de seguimiento en área urbana. J. Belo Horizonte. A.. F. 9: 26. V. Serro Azul. Pereira Barretto. Aspectos clínico . Río de Janeiro 1979: 2 . uma doenca polimorfica. 9: 73. L. Med. P.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 42.P. 1992. J. Buenos Aires. F.terapéuticos e trabalhistas da doenca de Chagas. Jornal. Ferrans. 1986. 1987. Cardiopatía Chagásica.

. Storino. Tro. Am. H. Macedo V. Teixeira. Buenos Aires. Añez N. Sanit. P. Rev.38:34-40 58. Med.1986. Trop. A. 1990:23:209 55. Brasil. J. Pat. Rothhammer. . Ed. Dias..ASCOFAME 54. R. Macedo V. A. Bras.. Netto. Llop. 1986. Rio de Janeiro. un enfoque para el clínico general. Soc. R. S. 65. 1987:20:24-26 57. 43: 770. C. Tratamiento da forma indeterminada da doenca Chagas con nifortimux e benzioimidazole.. Rev.. N. 1988. 62. P. P. Forma indtwerminada da doenca de Chagas. O. C. W. 20: 163. F. 5: 33. Perspectivas da terapeutica especifica na doenca de Chagas. Med. Carrasco H. HLA antigens in cardiomyopathic Chilean Chagasics. and sibling history of heart disease as risk factors for Chagas’cardiopathy Am. Oliveira. Trop. 04: 450 64. 8 9 . Apt... 1988. F. E. Hum. C. Rev. Trop. G. Procedings of XIII World Cardiology Congresss. Bologe. Ferreira NO. 14: 17. 1973. Club de Estudio. J. Monduzz Editore. Asociación Médica Argentina. Med. Almeida. Arribada . Manzullo E “Premio Humberto Ruggeiro”. V. Of. Souza. X..1990. Bo. Trop. Percoco G et al. Acuña. Rev Saoc. 60. 63. (In press) 59. Zicher. W. Influencia de exposcao a reinfecao na evolucao da doenca de Chagas (Estudo Longitudinal de 5 anos). Sistema ABO e formas anatomoclínicas da doenca de Chagas Crónica. Smith. A. Trop. April 1998. Apt. Miocardiopatía Chagásica Crónica. C. Cenet. Pat. 1987. Castro. Martins.. M. Etipatogenia e Historia natural da doenca de Chagas humana. Cardipatía Chagásica y Zimodemos de Trypanosoma cruzi en Chile. J. J. Silveira CA.. Persisitence of myocardical Trypanosoma cruzi in chronic chagasic patients. 1985. J. Aguilera. Morais. Med. J Bras Med . Bras. Soares. 6: 137. 61. H. 56. Milei. Physical activity opportunity for reinfection. Panam. Bras. Rev Saoc. Argentina. “Experiencias na forma indetermoinada”.Convenio ISS . 43: 498. J. Hyg .. Sandoval. E. Buenos Aires 1979.

67. Storino. J. Córdoba. 3: 457. Arquivos Brasileiros de Medicina.. Evolución natural y fisiopatogenia de la enfermedad de Chagas humana. 51: 93 . Rezende J. A. Tesis de doctorado. Circulation. Estudio clínico con métodos complementarios no invasivos e invasivos y correlación anatomopatológica de la enfermedad de Chagas. J. 1960. 71. Oliveira. 1984. The Solvd investigators. Malarial Trop. Algunos aspectos do su mecanismo. G. Tromboembolismo no doenca de Chagas em Pernambuco. 75. Cardiac morbidity an mortality due to chagas’disease: prospective electrocardiographic study of a Brazilian community. R. 74. 1985. Bras. 75: 1140-1145. Maguire. 73. Carvalho. Sherlock. Buenos Aires. Rev. Sindromes clínicos na cardiopatía chagásica crónica. Universidad Nacional de la Plata . 1987. 5: 355-364. Enfermedad de Chagas y megavisceras. Arquitos Brasileiros de Cardiologia. Hospital. New England journal of Medicine. R. Insuficiencia mitral na miocardite chagásica. 1995. I. C.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 66. Huerta Grande. P. 9 0 . M. Milei j.1985. 1988.691. Fenomenos tromboembolicos pulmonares em pacientes portadores de miocardite cronica chagásica. 1992. 69.382.327: 685 . Molina H. Hoff R. Detección del dano mioardico en las etapas indeterminadas y rónica. Effect of enalapril on mortallity and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. 70. 1963. 4: 15. Congreso Argentino de Protozoologia y Reunión sobre enfermedad de Chagas. Guimaraes A. Facultad de ciencias médicas. Argentina. Premio Federico Guillermo Schlottmann. Arquivos Brasileiros de Cardiología.98. Novos conceitos sobre a fisiopatologia da insuficiencia cardiaca: disfuncao diastolica e sistolica.21: 375. Rocha H. Storino. Andrade A. Guimaraes. 68. 72. Pereira Da Cunha. O. 1968. Academia Nacioanl de Medicina.

En Dani. Godoy. 83. P. Guanabara. Rassi. Oliveira . 78..Minas Gerais . Menegheli. A. A.. Braz. Lazigi. Vaz. U. Brasil. Dias. 1953. Manifestacoes digestivas na fase aguda da Doenca de Chagas. J. C. 1991. Ed. G. Sao Paulo. C. O. R. Sao Paulo (1964). H. Oliveira.Convenio ISS . Goiana. B.: Contribucao para o estudo da fisiopatología do megaesófago. Rezende. 80. 20: 527. Res. B. Tesis Facultad Medicina Universidad Federal Minas Gerais. 1990. G. J. 23: 477. Lauar. Doenca de chagas em bambui . L. Rezende Filho. W. 27: 115. 85. Arq. Estudo clínico epidemiológico a partir da fase aguda. E. O. Rev. 1988. 1982. L. B. A. A. R. 82. Goiana Med. A. sarvier. Rezende.ASCOFAME 76. R. 1983. A. R. Gastroenterol. Oliveira. R. Aspectos clínicos e radiológicos da aperistalsis do esófago. Med. J. Univ. Dantas. 1387 1441. R.: Molestia de Chagas: enfermidade do sistema nervoso. Godoy R. F. O.: Manifestacoes digestivas da molestia da chagas. Diagnóstico da esófagopatía chagásica cronica assíntomatica nao ectásica. : Contribuicao ao estudo clínico. 2: 691. Bras. M. Troncon L. Med. Ed. De. Rev. Universidade Federal de Goias. N. 1968. 77. R. Rezende. C. Gastroenterol. A. Dantas. 9 1 . 1960. K. Tese Fac.: Gastroentenrología clínica Río de Janeiro. 81. 1963. 86. Bio. M. 2ª. 1987. B. M. Dis Chest. J. A. Holman. Anais Congresos Ineternacional Doenca de Chagas.9: 117. 1961. M. Koeberle. M. entre 1940 e 1982. J. Viera. Pinotti. Andersen. radiológico e endoscopico do megaesófago chagásico. De. En Raia. Med. Dissertacao de Mestrado. J. 84. H. The diagnosis of cardiospasm. A. Rev. Olsen. Efeito do dinitrato de isosorbitol no esvaziamento esofagiano no megaesófago chagásico. M. 12: 247. 97: 107.. 79. De: Manifestacoes digestivas da doenca de chagas. 14: 137. Cholinergic inervation of the lowe esophageal sphincter in chagas disease. De P. & Castro.

Rimoldi. Arq.: Neuromuscular transmissión studies in human chronic chagas’ disease. Megacolo chagásico. S. Chagas disease. P. Moreira. Rev. A. Ratusnu. Sica. Molina.: Caracteristicas distintivas de la cardiopatía en la enfermedad de Chagas. Rezende... 91..) 1986. A. 1976: 451. Lugones. 89. 93. Azebedo. M. F. Sica..1: 43. Liv. P. En Porto. Porto. Fumo. O. Baez. E. R. P. U. Med. Hosp. As. Goiana Med. As. Benavente. Ledesma. Sci. Kalala.: The neuromuscular pathology of experimental chagas’disease. 92. M. Compromiso del sistema nervioso periféricoo en la fase aguda de la enfermedad de Chagas. Melo Souza.. H. 7: 260. Motilidade do colon sigmóide e do reto. H.. R E. Motor unit involvement in human acute chagas’ disease. Clin. P. Lima. Chagasic megacolon. 22:137.. Marteleur. Res..) 1979. J.. J.. 1989. Sanz. E. 90. Rezende. O. 1979.. J. O.47:283. J. T. Cardoni.. Rio de Janeiro.: Muscle denervation in chronic Chagas’ disease. P. I. P. A. 39: 579. P. T. 1985. Fac.40 (Supl. O.. 98. H. Aristimuño. G.. E.. P.. 18: 255. Genovese. O. Med. 1955. Garcia Erro. Sao Paulo. Soares. A. 9 2 . Medicina(Bs.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 87. Rev. Pagano. Arq. Lugones. O. 95. Sica R. 4: 645.. Sica. M. 81: 287. 1989. A. R. G. 97. F. 88.. E. Caeiro.. Benavente. Evidencias electromiograficas de denervacao motora em pacienetes na fase aguda da doenca de chagas. Neuro Psiquiat. M. Coiana Med.. a model of denervation in the study of digestive tract motility. Basso. P. Correale. D. Palmero H. Neurol.47: 279. 1): 234. Medicina 1980. Rassi.474... De Faria. A.. Coloproctology.. J.. C. C.25:153. losa. Braz. Medicina (Bs. 96. Moreira.. 94.. A. A. M. 1985. O. Gastropatía Chagásica Rev. T. J. Kalala. Biol. Meneghelli. A. Taratuto. Habr-Gama. Ledesma.. H. Sebba. H. A. Lewite. S. R E. Ribas. E. Colombi. F. Genovese. (contribuicao a fisiopatologia do megacólo chagásico). Neuro Psiquiat.. C. 1987.. Atheneu. Clínica das doencas intestinais. 1967.. C.

R. 1983.Convenio ISS . Liss. 3: 429. New York: Alan R. Caeiro.. Am. Jorg. 108. Palmero. Rev.Mazza. Iosa. Med. Caeiro.. G.: Chagas cardioneuropathy effects of ganglioside treament in chronic dysautonomic patients. Dorsey. 100.: Prevalencia da colelitiase em chagásicos crónicos necropsiados. F. Buenos Aires. Barclay. 104. Maglio.: Manifestaciones neurológicas agudas en la enfermedad de Chagas . Med. 306:1179. F. Arg. Libonatti. Oliva . R. Zalazar Rovira. D: Prevalence of slow heart rates in chronic chagas’ disease. parallel.controled study.. Barker. Silva. E. Am. J.. Rocha. losa. J. A. T. F. Massari. double blind. 1977. 122: 775. 102.. 1984. J. Am. Heart J.97: 38. Schmuñis . A. Rev. Palmero.. D. Gastroenterology 1985.. Experiencia clínica de 36 casos . M.. 1979. 1985.. P. H. Trop. 67: 5. Pitt. (Abbott) Buenos Aires. 1: 31. In: Dodd. Infection.22: 3. Arq. 109.88: 1653.: Diskinesia and impaired gallbladder emptying time in patients with Chagas’ disease. Caeiro. 101. 107. Paulo. Bergoglio. Arg. Hyg. A.: losa. Prens.1985: 127 145.. 9 3 . Sao.. 71: 49. Heart J. Arg. Gastroenterol. E. 1991. Cuad. placebo . Jardim. L. H. Neurol.ASCOFAME 99.. Bergoglio. Y. 3: 420. E. R. Med. Evolución de la serología y parasitemia en pacientes con infección chagásica tratados con benznidazol. Encefalitis aguda por Trypanosoma cruzi. T. H.: Chagas disease and blood transfusion. R: Enfermedad de Chagas postransfusional. 110..: Enfermedad de Chagas postransfusional. A randomized. T. Med. 1977. Neurol. immunity and Blood Transfusion. V.. Teixeira. H. Prens. C.. Almeida. . 1980. Ed. II Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas. M. 106. Forma nerviosa crónica de la enfemedad de Chagas. 105. 1979..: Effects of Chagas’ disease on arterial blood pressure. D. 103. Campra. Arg. Experiencia clínica de 48 casos.

Cichero.. Parásitol. Med. Roy. Freilij. A. 1972. Acevedo. Medicina (Bs.Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas 111. A. López Libreros Ed. Sao Paulo. S.. R: Respuesta al tratamiento en niños con infección chagásica en zona no endémica . Ed.: Infecciones agregadas a la gestación: enfermedad de Chagas. Med. Sao Paulo. Doenca de Chagas Congenita. 1983. Intrauterine death from congenital Chagas’ disease in laboratory bred marmosets. Cura. Obstretricia. N. 122. Trop. J. Villagra. Eposoto. R. C: Enfermedad de Chagas sintomática en recien nacidos y lactantes. Altcheh. B. 1982.1969. 50: 389. F. Buenos Aries. Medina López. L. Barousse. H. 14: 131. Am. H. 1975. 112. Universidad de Brasilia. López Libreros Buenos Aires. E.. Lopez Libreros. Ginec. Congreso Argentino de Protozoología y Reunión sobre Enfermedad de Chagas. 1963. J. 9 4 . A. M. Soc.. Darras. Mandel. Thiermann. 18: 662.. Enfermedad de Chagas congénita: experiencia clínica. 1992. H. E. Sadigursky... Mosquera.. 1984. O. R. Trans. Blank. Santos.. Buenos Aires. Bol. S. Y col. Ortiz. As. La infección chagásica fetoneonatal en relación con la infección chagásica materma. Sousa Martinez. C. Paolasso. Moya. J. Transmissao materno-infantil da doenca de chagas. Trop.. 17: 146. 1982. P. Inst. C. En Votta.. H. H. 79: 176. 1985. 119. As. P. Córdoba. L. Romaña . Tratamiento de la enfermedad de chagas con Nifurtimox durante los primeros meses de vida. Arg. Votta. Chil.. 123. D. Corral. J. C. R. Parada. 113. (Bs.: Incidencia da transmissao congenita da doenca de Chagas em partos prematuros na Maternidads Tsylla Balbino (Salvador. 120. P. G. Atías. I. C. Obstetricia. Trop. Bittencourt. La Fuente. Estudo de 29 casos.. Hyg... L.) (resúmenes) 1990. As. Obst. Lushbaugh. Enfermedad de Chagas Congénita en área no endémica. S.. S. 121. Humason. M. Medicina (Bs. Del Boca. 45: 553 Congenital Chagas’ disease in Bolivia: epidemiological aspects and pathological findings. M. Reunión Sociedad Argentina de Investigación Clínica. M. C. J. Hyg. E. 124. 118. Rev. Muñoz. Bittencourt. Marchese. E. Moretti. 50: 324. A. Huerta Grande. Azogue. Soc.405: 411. 117.) 1985. Enfermedad de Chagas. Winograd. 116. Barbosa. Rev. Tese de Mestrado. Barbosa. Brasil.) 1971. 47: 35. Ed. Moya. Med. 38: 611. Med.. Bahía). 114. 115. Gengozian. Inst.) 1978. Trop. As. Rev. Medicina (Bs.

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