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Entrevista estructural de Otto Kenberg

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FICHA TÉCNICA N°1 (Ver anexo N°1) I.

Nombre original instrumento: International Personality Disorders Examination; IPDE-Inventario internacional de trastornos de personalidad. Traducción al español por López Ibor, J.J. y cols. II. Autores y año: Versión original: A.W. Loranger,N. Sartorius, A.Andreoli,P. Berger,P.Buchheim, S.M.Channabasavanna y cols (1985); J; Gª- Portilla; Bascaró; Sáiz; Bousoño, (2004). III. Desarrollo: El presente cuestionario fue diseñado por al organización mundial de la salud (OMS), con el fin de crear un instrumento que obedeciera a criterios de diagnostico mundiales (Chapman; Derbidge; Cooney,; Hong; Linehan, 2009) originalmente fue diseñada según los criterios del DSM-III-R y el CIE- 10, posteriormente se modifico para calzar el con el DSM-IV( Loranger; Janca y Sartorius, 1997). El proyecto partió en 1985, siendo varias versiones de prueba probadas constantemente, durante este periodo se comenzó al traducción a varios lenguajes como como alemán, francés, japonés. El mayor problema para la aplicación de esta prueba estandarizaba, recaía en las limitaciones de la traducción y el lenguaje, por lo cuál fue relativamente lento el proceso de adapatación de este instrumento, sin embargo a estas alturas se trata de uno de los principales formatos de entrevista clínica en el mundo (Loranger; Janca y Sartorius, 1997).

Propiedades Psicométricas: La fiabilidad entre observadores del IPDE suele ser buena (el coeficiente kappa medio es de 0,73), así como la fiabilidad test-retest (0,87) (BlanchardyBrown, 1998; Segal y Coolidge,(1998); Echeburúa, Bravo de Medina y Aizpiri, 2008). En al versión original suele tener baja consitencia l(alpha » .50), per las relacioens inter-item (kappa « .80) y la correlación test-retest para estimar la confiabilidad (r « .80) se presenta como adecuada. (Loranger et al., 1994; Petrides, Pérez-González, & Furnham, 2007; Chapman; Derbidge; Cooney; Linehan, 2009). Constructo a la base:

Según el DSM-IV Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible que comprende la experiencia interna y el comportamiento apartándose de las expectativas de la cultura del individuo, se inicia en la adolescencia o principio de la adultez, manteniéndose estable a lo largo del tiempo, y causando malestar y perjuicios al sujeto. El IPDE investiga la conducta y experiencias de vida relevantes para más de 150 criterios utilizados en la construcción de los diagnósticos de Trastornos de Personalidad, compatible con el SIE-10 y el DSM-IV. En el DSM-IV se consideran 11 trastornos de personalidad reunidos en tres grupos según sus características; El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. A ese grupo de sujetos se les suele denominar raros o excéntricos a raíz de sus comportamientos. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. A este grupo se le denomina el de dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Existiendo también un trastorno denominado como trastorno de la personalidad no especificado el cuál se sutilizado para diagnóstico en dos casos: Si es que el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad y hay características de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad; o en el caso de que el patrón de personalidad del sujeto cumpla con el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación (p. ej., el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad El enfoque diagnóstico del DSM-IV posee una perspectiva categorial, lo que significa que se considera que los trastornos de la personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente distintos.

Descripción de los ítems: El módulo del IPDE para DSM-IV examina en cada individuo la presencia o ausencia de todos los criterios de los trastornos de la personalidad. Proporciona además una puntuación dimensional constituida por un valor para cada categoría diagnóstica, independientemente de que se cumplan o no los criterios para uno o más trastornos de personalidad (Alvarado; Jerez; Montenegro; Montes y Venegas, 2001) La versión en español consta de un cuestionario de screening de 77 ítems, que sirve para identificar los posibles

trastornos de personalidad, y de una entrevista propiamente diagnóstica de 99 preguntas, que abarcan 6 áreas temáticas: Trabajo,Yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos (Echeburúa, Bravo de Medina y Aizpiri , 2008). Además, el criterio debe estar presente como mínimo durante 5 años, y debe ser evidente a los 25 años de edad. Si hubiese comenzado después es necesario indicarlo en la columna de inicio tardío (> 24 años) (Bobes y cols, 2004). La información en la que el entrevistador ha de basar su puntuación puede ser obtenida también de un informante(familiar o amigo), si bien es necesario señalar este hecho. Si el tiempo de administración sobrepasa la hora u hora y media es conveniente fraccionar la entrevista en dos o más sesiones. Es un instrumento heteroaplicado que ha de ser utilizado por un entrevistador experto y previamente entrenado en su manejo.

Tabulación y Significado puntuación: El cuestionario de auto reporte consta de 77 ítems de verdadero y falso, los cuales corresponden a criterios extraídos del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de personalidad, en el caso de que un individuo responda de forma congruente con un trastorno de personalidad especifico en al menos tres ítems, se considera que debe ser entrevistado. En la entrevista cada ítem puntúa entre cero y dos puntos, recibe cero puntos cuando la conducta o rasgo a que se refiere la pregunta está ausente o es normal, un punto cuando es exagerado o acentuado y dos puntos cuando es patológico o se cumple el criterio señalado. La corrección puede ser informatizada o manual y facilita un resultado categorial y dimensional.

Ficha técnica n°2 (Ver anexo n°2) Nombre original instrumento: Entrevista estructural de Kernberg Autor: Otto Kernberg Año: 1987 Desarrollo:

La entrevista estructural fue editada por Kernberg en el año 1987 en el segundo capitulo de su libro “trastornos graves de la personalidad”, Pero venia trabajando desde mucho antes en ella, en busca de una herramienta para la clínica que fuese más allá del examen mental típico de la psiquiatría, pero que a su vez no perdiera sus componentes , dado a que para Kernberg, la aproximación psiquiátrica descriptiva tradicional no es suficientemente precisa cuando se aplica a los trastornos de la personalidad. Kernberg intenta clasificar de forma amplia y precisa los trastornos de personalidad, para lo cuál desarrolla una clasificación que combina criterios dimensionales y categóricos. Estableciendo diferencias y similitudes tanto en aspectos cualitativos como cuantitativos detectables en las organizaciones de personalidad (Gomendorf, 1999). El principal interés de Kernberg (1987) al crear esta entrevista era el diseñar un método medianamente estructurado para el diagnóstico diferencial de los trastornos limite. siendo en cierta medida la entrevista estructural un instrumento de utilidad complementaria a su clasificación.

Constructo a la base: Kernberg desarrolla un modelo estructural de la mente centrado en la internalización de las relaciones objetales. siendo concebible la estructura de personalidad como una entidad jerárquica de sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas (Molina, 2004). Otto Kernberg clasifica los trastornos de personalidad combinado los criterios dimensional y categórico, por lo cual por un lado establece un criterio cuantitativo que determina la existencia de trastornos más o menos graves. Mientras que por otro lado también plantea un criterio cualitativo, dado a que algunos trastornos se diferencias de otros por sus características especificas (Gomberoff,1999). Según Pinto y Puga(1985) en Molina (2004) A partir de de esta premisa, Kernberg propone tres niveles de organización estructural, las cuales se ubican en un continuo que va desde un menor a mayor gado de patología. teniendo a demás en consideración que cada uno de estos criterios por separado no alcanza a develar una estructura, sino que es la interrelación la que permite determinar algún nivel estructural de la organización de la personalidad. Las tres dimensiones según Kernberg en Molina (2004) son:

a) El grado de integración de la identidad : Proceso mediante el cual el individuo, consolida la imagen de si mismo y de los demás, definiendo limites e integrando los objetos de forma completa y total, lo cual implica la incorporación de los aspectos contradictorios. También comprende la capacidad central de la persona para establecer vínculos con otros y experimentarse a si-mismo.

b) El tipo de operaciones defensivas: Mecanismos mediante los cuales el yo se protege de los conflictos intrapsiquicos y controla la ansiedad, con el costo de debilitar otras funciones yoicas más adaptativas. En cierta medida estas maniobras son la manifestación del grado de desarrollo alcanzado en las representaciones objetales.

c) El tipo de examen de realidad: Se trata de la capacidad para diferenciar el sí mismo del no sí-mismo, diferenciar los orígenes externos o intrapsíquicos de las percepciones y estímulos, y la capacidad para evaluarde forma realista los propios afectos, comportamientos y pensamientos según las normas sociales.

Es en relación con esto que Kernberg ha desarrollado la teoría de tres tipos de estructuras: Neorótica, fronteriza y psicótica de la realidad que se diferencian cualitativamente según la interrelación de las tres dimensiones mencionadas anteriormente.

LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD DE ACUERDO CON LA TEORIA DE OTTO KERNBERG (Cuadro extraído de Molina, 2004) Criterios Estructurales Neurótico Límite Psicótico

Integración de la identidad mismo y de los objetos precisamente delimitados.

- Representación del si

- Identidad integrada: imágenes contradictorias del si mismo y de los objetos integradas en concepciones comprensivas - Difusión de identidad:

no se ha podido alcanzar la integración de imágenes contradictorias dentro del si-mismo y de los otros, asi los objetos totales son tratados como objetos parciales. - Percepción pobre y superficial de los otros que lo lleva a relacionarse caóticamente y generalmente contaminadas por la condensación de conflictos genitales y pregenitales. externa pobremente definidas y por consiguiente una falta de definición de los limites yoicos. Identidad - Percepción interna y

delirante. - No existe una representación interna del objeto como algo distinto al sujeto, por lo tanto, extrema dificultad para formar relaciones de objeto. Operaciones Defensivas - Represión y defensas de alto nivel: formación reactiva, aislamiento, anulación, racionalización, intelectualización. - Las defensas protegen al yo de los conflictos intrapsíquicos. - Principalmente defensas

de escisión y de bajo nivel: Idealización, identificación proyectiva, omnipotencia, negación desvalorización. paciente de la desintegración y de la fusión Sí mismo-objeto. - Presencia de escisión primitiva. Las defensas protegen al

Examen De Realidad - Examen de realidad

conservado. Al no existir trastornos en la delimitación del yo no existe una alteración seria en el sentido de realidad. El yo esta mas capacitado para reflexionar y hacer esfuerzos por resolver las discrepancias entre realidad externas y las propias connotaciones afectivas (capacidad de autovalorarse). - Examen de realidad

conservado pero que puede sufrir distorsiones en situaciones de intenso afecto. Tendencia ocasional al pensamiento de proceso primario. - Falta de distinción clara entre experiencias internas y externas con una subsecuente

tendencia a sobreinfluir la realidad externa con la propia connotación afectiva. - No existe posibilidad de

evaluar objetivamente la realidad externa: perturbación en el sentido de realidad. Presencia pensamiento primario, se pierde capacidad de un examen interno de sus procesos afectivos y de pensamiento.

VI. Descripción de los ítems: La entrevista estructural de Kernberg (1987) se trata de un conjunto de preguntas abiertas semi estructurada que buscan dar a conocer la forma en que se estructura la personalidad de un sujeto. Durante la fase inicial de la entrevista por lo general se comienza con algunas preguntas en secuencia, proporcionando así una idea de lo que se espera del paciente. por lo general se recomienda comenzar preguntando el motivo de consulta, la explicación que le da el individuo a éste, qué espera del tratamiento y en qué punto se encuentra. Luego, la fase media de la entrevista está centrada en las dificultades del paciente para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, así como de sus necesidades psicológicas percibidas anteriormente. Una vez completada la exploración de sintomatología y rasgos patológicos del carácter, operaciones defensivas predominantes, difusión de identidad, prueba de realidad y los principales síntomas de anclaje psicótico u orgánicos, el entrevistador procede a darle a conocer al paciente que ha terminado su labor e invitarlo a agregar puntos adicionales que no han sido vistos durante la entrevista y que considere importantes. Es importante dejar

tiempo suficiente tiempo al final para que el paciente haga preguntas y el terapeuta tenga tiempo de responderlas. la culminación dela entrevista estructural es la oportunidad de terapeuta de evaluar la motivación del paciente para continuar el tratamiento. La entrevista estructural requiere tiempo, por lo que Kernberg recomienda que se reserve por lo menos una hora y media.

Tabulación y Significado : A diferencia de otros test psicométricos, los cuales poseen una tabulación especifica, la entrevista estructural de Kernberg es más bien de interpretación abierta, no existiendo un manual especifico de como calificar las respuestas. Sin embargo, si existe una pauta que da cuenta de una interpretación sistematizada de algunos conceptos presentes durante la entrevista. Durante la fase exploratoria de la entrevista se evalúa si el paciente puede hablar libre y coherentemente sobre su sintomatología y dificultades en los aspectos psicológicos de su vida social, esto daría señales de rasgos patológicos del carácter y algunos indicios sobre la prueba de realidad del paciente. La capacidad para responder a estas peguntas de forma coherente también indica un buen sensorio, una buena memoria, y probablemente un grado de inteligencia normal. En el caso de que los pacientes que se muestren excesivamente concretos, vagos, confusos o evasivos, el entrevistador puede clarificar la discrepancia entre la respuesta e investigar en al naturaleza de a dificultad que tiene el entrevistado para responder a ellas. Principalmente en la entrevista estructural se busca identificar al interacción de las tres dimensiones de la estructura de personalidad planteadas por Kernberg. Pa la definición y evaluación de la identidad del Yo por lo general se le pide al paciente que se describa en pocas palabras y mencione cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian de otras personas. Lo cual entrega información valiosa puesto que la capacidad de dar una descripción integrada e inmediata da prueba de una buena integración de los aspectos identitarios, mientras que otras no logran establecer una integración, lo cuál podría estar dando cuenta de algún tipo de organización fronteriza de la personalidad, dado a que el paciente bordelinde no logra incorporar una imagen integrada de si mismo. Para evaluar ausencia o presencia de integración de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le que describa la

personalidad de ellos, con el fin de adquirir una noción clara de cómo son. Los pacientes limítrofes por lo general dan una definición superficial, que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios. Por otra parte el juicio de realidad se evalúa a través de tres pasos: a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicaría pérdida del juicio de realidad. b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta más extraña observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicación de la situación, indicaría pérdida del juicio de realidad. c) Por último, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interacción y se interpretan. El predominio de los mecanismos de defensa se evalúa según el discurso del paciente con respecto a las atribuciones de causalidad de su problemática, la actitud y respuesta que adopta ante ellos, entre otras cosas, en las estructuras neuróticas predominan los mecanismos de defensa avanzados como la represión, proyección, proyección avanzada, intelectualización, racionalización, negación avanzada y formaciones reactivas. Por otro lado, los mecanismos primitivos como la escisión o disociación primitiva, la identificación proyectiva o proyección primitiva, idealización primitiva, omnipotencia, devaluación y negación primitiva suelen ser utilizados por pacientes con trastorno limite.

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