San Viator Eskaut Taldea

Nº Póliza Seguro Privado (si

Seguridad tiene) Aseguradora y
Social Nº de Póliza
Adjuntar una fotocopia de la misma.

ENFERMEDADES

Tratamiento que sigue o ha seguido

Fecha aproximada del
Enfermedad (Especificar dosis e Indicaciones a tener en
Diagnóstico
cuenta)
DATOS MÉDICOS

ALERGIAS

Tratamiento que sigue o ha seguido (Especificar dosis e

Causa
Indicaciones a tener en cuenta)

VARIOS

¿Tiene miedo hacia algo en

especial? (Explicar)

¿Viene por recomendación

del Psicólogo u Orientador?
(Adjuntar informe)
¿Hace amig@s con ¿Viene al grupo por
Si No Si No
facilidad? algun@ amig@??
¿Sufre algún tipo de retraso
motor o mental? (Explicar)

¿Necesita algún apoyo

extra? (Explicar)

Otras observaciones
importantes