KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UAS/UKK

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................... Wilayah Binaan : .........................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kecamatan : ..........................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ...................................................... Kabupaten : Cilacap
Mata Pelajaran : ................................................ Propinsi : Jawa Tengah

KELAS PESERTA YANG

NO. PESERTA JML
I II III IV V VI TIDAK HADIR
1 Peserta yang Terdaftar
2 Peserta yang Hadir
3 Peserta yang Tidak Hadir

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. SK Panitia Skor
2. Jadwal Pelaksanaan A = 5
3. Tata Tertib Pelaksanaan B = 4
C= 3
4. Kesiapan Naskah
D= 2
5. Kerahasiaan Naskah E = 1
B. PELAKSANAAN
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan A = 86 – 100
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian B = 71 – 85
C= 56 – 70
5. Naskah Soal
D= 41 – 55
a. Jumlah Naskah Soal E = 1 – 40
b. Jumlah Lembar Jawab
c. Naskah Dicetak dengan jelas
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWAB
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi Sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai rata-rata :  100  ................................................
15  5
2. Besar Anggaran UAS/UKK : Rp................................................................................................
3. Sumber Dana : a. ...............................................................................................Rp
b. ...............................................................................................Rp
4. Temuan-temuan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
5. Saran-saran : .....................................................................................................
.....................................................................................................

Cilacap, .........................................................

Kepala Madrasah Pengawas

______________________________ ________________________________
NIP: ............................................. NIP: .............................................................