Está en la página 1de 4

REVISIÓN

Migraña y vértigo
J. Porta-Etessam

MIGRAÑA Y VÉRTIGO
Resumen. Introducción. La cefalea y el mareo son dos de los síntomas más frecuentes por los que se acude a la consulta exter-
na del neurólogo. Una de las asociaciones más interesantes es la que existe entre la migraña y el vértigo. De todos los térmi-
nos utilizados en la bibliografía para denominar este cuadro, posiblemente el que define con más certeza esta relación sea el
de vértigo recurrente asociado a la migraña, que debemos considerar con entidad propia. Desarrollo. La migraña y el vértigo
son dos cuadros clínicos con tendencia a concurrir debido, posiblemente, a su fisiopatología; debemos ser capaces de reco-
nocer el tipo de alteración neurootológica que padece nuestro paciente para poder dirigir las pruebas diagnósticas y realizar
un tratamiento satisfactorio. Conclusión. Proponemos nuevos criterios diagnósticos para el vértigo recurrente asociado a la
migraña. [REV NEUROL 2007; 44: 490-3]
Palabras clave. Clasificación. Criterios diagnósticos. Mareo. Migraña. Vértigo. Vértigo recurrente asociado a la migraña.

INTRODUCCIÓN TERMINOLOGÍA
Dos de los síntomas por los que más se acude a las consultas de El problema que plantean entidades como la que vamos a afron-
neurología son el mareo y la cefalea [1]. Ambos cuadros presen- tar es que, al ser el diagnóstico meramente clínico, pueden trans-
tan en común la dificultad diagnóstica y la necesidad de un ade- formarse en un cajón de sastre donde incluyamos cuadros muy
cuado conocimiento semiológico para poder llegar a un diag- dispares. Si analizamos la bibliografía observamos una gran va-
nóstico correcto. Además, suelen ser incapacitantes y alarman riabilidad en las características de los cuadros relatados; se in-
al paciente y, en ocasiones, al médico que lo remite o trata. Bajo cluyen desde cuadros posicionales y no posicionales, hasta epi-
estos cuadros podemos descubrir una gran variedad de entida- sodios de segundos a días de duración, e incluso una entidad
des. Desde cefaleas primarias como la cefalea tensional asocia- denominada ‘vértigo crónico’ que dura varios días y no conlle-
da a cuadros de mareo psicofisiológico, donde nuestra interven- va ilusión de movimiento, dato definitorio del vértigo. A la hora
ción es clave para que nuestro paciente disfrute de una vida nor- de determinar un cuadro debemos ser muy estrictos y delimitar
mal; hasta lesiones de fosa posterior cuya única expresión clíni- con firmeza sus características clínicas. En caso contrario, cual-
ca puede ser una cefalea occipital y una discreta sensación de quier mareo que aqueje un migrañoso podrá diagnosticarse co-
inestabilidad. Quizá, una de las asociaciones más interesantes mo vértigo recurrente asociado a la migraña. Esta entidad no es
es la que se da entre la migraña y el vértigo. una migraña tipo basilar ni una hipofunción vestibular crónica
Conocemos esta relación desde el s. XIX [2] y ha trascendido relacionada con la migraña, lo que debe quedar claro para no
de la ciencia a la literatura, como relata Julio Cortázar en su cometer errores diagnósticos y poder pautar el tratamiento más
cuento ‘Cefalea’ [3]. Inicialmente se consideró que la relación adecuado a nuestros pacientes.
era estadística, sin embargo cada vez parece más evidente que De todos los términos utilizados en la bibliografía para de-
esta unión comparte algo más que el azar. Un gran número de nominar este cuadro (Tabla II), posiblemente el que define con
pacientes (25-50%) tendrá inestabilidad durante sus ataques de más certeza esta relación sea el de vértigo recurrente asociado a
migraña [4]. Además, parece que los migrañosos presentan ma- la migraña. Si analizamos esta denominación puramente des-
yor incidencia de cuadros vertiginosos como: vértigo posicional criptiva, entendemos: a) es un vértigo, lo que implica que existe
paroxísitico benigno, migraña tipo basilar o síndrome de Méniè- ilusión de movimiento que será habitualmente en sentido rota-
re [5-8] (Tabla I). Quizá el grupo más interesante es el que, sien- cional en un plano axial; b) es recurrente, luego el paciente ex-
do migrañoso, presenta episodios vertiginosos recurrentes no po- perimentará varios episodios vertiginosos, y c) está asociado a
sicionales y no clasificables dentro de las entidades clásicas. Este la migraña; habitualmente el paciente será migrañoso, pero po-
conjunto de enfermos es el que padece el vértigo recurrente no dremos considerar la posibilidad de que exista una predisposi-
posicional asociado a la migraña. Un cuadro que posiblemente ción genética (fenómeno similar al aura sin migraña).
tenga entidad propia, confundido frecuentemente con la enfer-
medad de Ménière, más benigno, con unas características defini-
das y posiblemente con un tratamiento específico. En la presente EPIDEMIOLOGÍA
revisión analizaremos esta entidad y propondremos unos crite- Es difícil conocer la incidencia o prevalencia de esta entidad. Por
rios diagnósticos basados en la experiencia clínica y en la biblio- un lado, no disponemos de unos criterios diagnósticos definidos
grafía actual de cara a delimitar con más certeza esta entidad. y, sorprendentemente, no ha sido incluida dentro de la nueva cla-
sificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), que
Aceptado tras revisión externa: 21.02.07. sin embargo sí incluye las crisis inducidas por la migraña. Por
Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid,
otro lado, tanto el vértigo como la migraña presentan una inci-
España. dencia alta en la población y existe un solapamiento estadístico.
Correspondencia: Dr. Jesús Porta Etessam. Servicio de Neurología. Hospi- Sin embargo, un alto porcentaje de los pacientes con vértigo
tal Clínico Universitario San Carlos. Profesor Martín Lagos, s/n. E-28040 recurrente de causa no aclarada es migrañoso [9-11] y la preva-
Madrid. E-mail: mporta@caminos.recol.es lencia de migraña en las unidades de neurootología es más alta
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA que en la población general [12].

490 REV NEUROL 2007; 44 (8): 490-493


MIGRAÑA Y VÉRTIGO

Tabla I. Entidades incluidas dentro del vértigo recurrente. Tabla II. Vértigo recurrente asociado a la migraña definido.

Vértigo recurrente no posicional A. Migraña que cumpla los criterios 1.1 de migraña sin aura
o 1.2 de migraña con aura típica de la IHS
Enfermedad de Ménière
B. Al menos cinco episodios de vértigo que cumplan
Vestibulopatía autoinmune las siguientes características C-H

Enfermedades neurológicas C. Duración entre 5 minutos y 14 días

Vestibulopatía luética D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios

Vértigo recurrente asociado a la migraña E. Ausencia de acúfenos durante los episodios

Migraña tipo basilar F. Los episodios no se desencadenan con los movimientos cefálicos

Vértigo recurrente posicional G. Ausencia de otros síntomas o signos neurológicos durante el vértigo

Central H. No atribuible a otro trastorno

Periférico

te; posiblemente, las entidades más importantes que debemos


considerar son la enfermedad de Ménière, por su similitud y
Aunque no existen análisis epidemiológicos extensos, los da- prevalencia, y el vértigo posicional paroxístico benigno.
tos de los que disponemos actualmente hablan de una asocia-
ción que supera la mera casualidad estadística.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad de Ménière
HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICA Algunos autores han estudiado la relación entre la enfermedad
La hipótesis más plausible es que los mecanismos fisiopatológi- de Ménière y la migraña, y uno ha observado una mayor preva-
cos del vértigo recurrente asociado con la migraña estén rela- lencia de esta enfermedad entre los migrañosos. Las explicacio-
cionados con los cambios neuronales que observamos durante nes más plausibles para justificar este hallazgo son: que se hayan
el desarrollo de un episodio migrañoso. El aura se origina en la incluido pacientes con vértigo recurrente asociado a la migraña
corteza cerebral y se explica por la depresión cortical. La activa- como enfermedad de Ménière; que exista una relación fisiopato-
ción y sensibilización del sistema trigeminovascular es el me- lógica entre ambas entidades, lo que parece poco plausible, o
canismo básico del dolor y, en una tercera fase, se puede produ- que la especial vulnerabilidad del córtex de los migrañosos a de-
cir la sensibilización central con su expresión clínica, que es la terminados estímulos haga que aparezca el cuadro completo de
alodinia. La participación de estas estructuras podría justificar la migraña en los pacientes con enfermedad de Ménière [14-17].
con plausibilidad biológica la aparición del vértigo. Por un lado,
la afectación del córtex temporal puede ser causante de episo- Migraña tipo basilar
dios vertiginosos; por otro, hay conexiones bilaterales entre el Los síntomas del aura sugieren la participación del tronco del en-
núcleo caudal del trigémino y los núcleos vestibulares. Existe céfalo. El vértigo, los acúfenos y la hipoacusia son síntomas que
una densa inervación sensitiva por parte del trigémino de la pueden aparecer, y así se incluyen en la nueva clasificación de la
cresta ampular [13]. Aunque no se puede afirmar si el origen del IHS [18]. La migraña tipo basilar la observamos en pacientes jó-
vértigo es central o periférico, las evidencias parecen explicarse venes y puede asociar vértigo, acúfenos e hipoacusia, por lo que
más acertadamente desde una hipótesis central. Sin embargo, se debe excluir la posibilidad de un síndrome de Ménière.
actualmente, en vista de la importante interrelación clínica y fi-
siológica entre los mecanismos centrales y periféricos, ambos Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
planteamientos podrían ser sostenibles. Es una entidad propia con unas maniobras diagnósticas y un tra-
tamiento específico [16,19]. También conocemos su asociación
con cuadros de afectación central como la esclerosis múltiple,
CUADRO CLÍNICO (Tabla III) las atrofias multisistema o los ictus cerebelosos. Parece existir
El vértigo recurrente asociado a la migraña, como entidad propia, un aumento de incidencia del VPPB en pacientes con migraña
deberemos incluirlo dentro del vértigo recurrente (Tabla I). Esta cuya explicación fisiopatológica podría ser una isquemia del
entidad se caracteriza por episodios recurrentes de vértigo de utrículo [5,14]. En los pacientes con migraña y vértigo recurren-
duración variable, generalmente de varios minutos a días, habi- te con características posicionales deberemos realizar la manio-
tualmente sin acúfenos ni hipoacusia y sin asociar disminución bra de Hallpike-Dix y analizar las características para cerciorar-
de la audición con la evolución, a diferencia de la enfermedad de nos de su origen central o periférico.
Ménière. No asocia ningún otro signo de afectación central. El
paciente suele estar asintomático entre los episodios vertiginosos;
sin embargo, algunos pacientes pueden presentar alteraciones sub- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
clínicas de hipofunción vestibular. Su relación temporal con la Ante un cuadro clínico tan variado y la posibilidad de asociación
cefalea es variable, pudiendo ser dos procesos independientes. entre diferentes entidades, consideramos necesaria la aplicación
En el diagnóstico diferencial del vértigo recurrente asociado de unos criterios diagnósticos clínicos. Estos criterios deberán ex-
a la migraña hemos de incluir otros cuadros de vértigo recurren- cluir otros procesos, como la enfermedad de Ménière o el VPPB.

REV NEUROL 2007; 44 (8): 490-493 491


J. PORTA-ETESSAM

Tabla III. Vértigo recurrente asociado a la migraña probable. Tabla IV. Vértigo recurrente asociado a la migraña posible.

A. Migraña que cumpla los criterios 1.1 de migraña sin aura A. Familiar de primer grado con migraña que cumpla los criterios 1.1
o 1.2 de migraña con aura típica de la IHS de migraña sin aura o 1.2 de migraña con aura típica de la IHS

B. Al menos cinco episodios de vértigo que cumplan tres de B. Al menos cinco episodios de vértigo que cumplan
las siguientes características C-F y las características G y H las siguientes características C-H

C. Duración entre 5 minutos y 14 días C. Duración entre 5 minutos y 14 días

D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios D. Ausencia de hipoacusia durante los episodios

E. Ausencia de acúfenos durante los episodios E. Ausencia de acúfenos durante los episodios

F. Los episodios no se desencadenan con los movimientos cefálicos F. Los episodios no se desencadenan con los movimientos cefálicos

G. Ausencia de otros síntomas o signos neurológicos durante el vértigo G. Ausencia de otros síntomas o signos neurológicos durante el vértigo

H. No atribuible a otro trastorno H. No atribuible a otro trastorno

También consideramos que es importante remarcar la relación eficacia en varios estudios [20,21]. Los betabloqueadores tam-
entre el vértigo y la migraña. Partiendo de estas premisas y con- bién han mostrado su eficacia y podrían ser útiles asimismo para
siderando las características especiales de esta entidad, propo- los síntomas de ansiedad asociados habitualmente al vértigo. En
nemos los siguientes criterios diagnósticos (Tablas II, III y IV). un estudio reciente, el topiramato fue eficaz, sin embargo no está
claro que todos los pacientes incluidos fueran vértigos recurren-
tes asociados a la migraña y, además, no mejoraron los síntomas
TRATAMIENTO auditivos [22]. Otra posibilidad a considerar es la lamotrigina, ya
Si nos enfrentamos a un paciente con cefalea e inestabilidad, que en un estudio retrospectivo parece demostrarse su eficacia
deberemos inicialmente llegar a un diagnóstico adecuado de en el tratamiento de estos pacientes [23].
ambas entidades. Una vez aceptado el diagnóstico de la migra- Finalmente, para el tratamiento de las crisis de vértigo, po-
ña, tendremos que asegurarnos de que el paciente padece vérti- dríamos recurrir a los sedantes vestibulares clásicos, eso sí, sa-
go y no inestabilidad. Posteriormente intentaremos analizar las biendo que debemos tratar sólo las crisis de vértigo y evitar su
características del vértigo e incluirlo dentro de las categorías uso en la inestabilidad. Además, los triptanes podrían ser una op-
semiológicas: vértigo episódico, recurrente posicional y recu- ción terapéutica, aunque se precisarían más estudios [24].
rrente no posicional. Una vez confirmadas las características re-
currentes del vértigo, debemos excluir otras posibilidades (vér- En conclusión, la migraña y el vértigo son dos cuadros clínicos
tigo posicional paroxístico benigno, enfermedad Ménière, mi- con tendencia a concurrir debido posiblemente a su fisiopatolo-
graña basilar, etc.) para plantear la posibilidad de un vértigo re- gía. Existen diversas entidades que pueden expresarse de esta
currente asociado a la migraña. manera. En estos casos, debemos realizar un diagnóstico dife-
En cuanto al tratamiento de esta entidad, se han probado los rencial para reconocer el tipo de vértigo y aplicar el tratamiento
preventivos habituales utilizados en la migraña con resultados más adecuado. Dentro de estos procesos, el vértigo recurrente
variables; posiblemente sean una opción terapéutica en los casos asociado a migraña es un cuadro con entidad propia y cuyo tra-
que presenten una alta frecuencia. La flunaricina ha mostrado su tamiento específico debemos ser capaces de reconocer.

BIBLIOGRAFÍA

1. Porta-Etessam J. Una consulta ambulatoria de Neurología extrahospita- 11. Lee H, Sohn SI, Jung DK, Lim JG, Yi SD, Yi HA. Migraine and isolat-
laria. Análisis preliminar. Anales en Neurología y Envejecimiento 2004; ed recurrent vertigo of unknown cause. Neurol Res 2002; 24: 663-5.
2: 281-3. 12. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The
2. Kayan A, Hood JD. Neuro-otological manifestations of migraine. Brain interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology
1984; 107: 1123-42. 2001; 56: 436-41.
3. Porta-Etessam J. Migraña y vertigo. In Pascual J, ed. Lectures in ce- 13. Crevits L, Bosman T, Paemeleire K. Migraine related vertigo: the chal-
phalea. London: Current Medicine Group; 2006. p. 26-31. lenge of the basic science. Clin Neurol Neurosurg 2005; 108: 111-2.
4. Neuhauser H, Leopold M, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The 14. Olsson JE. Neurotologic findings in basilar migraine. Laryngoscope
interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology 1991; 101: 1-41.
2001; 56: 436-41. 15. Crevits L, Bosman T. Migraine-related vertigo: towards a distinctive
5. Uneri A. Migraine and benign paroxysmal positional vertigo: an out- entity. Clin Neurol Neurosurg 2005; 107: 82-7.
come study of 476 patients. Ear Nose Throat J 2004; 83: 814-5. 16. Porta-Etessam J, Berbel-García A. Mareo y vértigo. In Perezagua C, ed.
6. Slater R. Benign recurrent vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; Tratado de medicina interna. Madrid: Ariel; 2005. p. 1799-803.
42: 363-7. 17. Harker LA. Migraine-associated vertigo. In Baloh RW, Halmagyi GM,
7. Waterston J. Chronic migraine vertigo. J Clin Neuroscsi 2004; 11: 384-8. eds. Disorders of the vestibular system. New York: Oxford University
8. García de Pedro R, Porta-Etessam J, Magán-García P, Estrada de la Press; 1996. p. 407-17.
Viuda P. Mareo. In Estrada de la Viuda S, García de Pedro R, Magán- 18. Headache Classification Subcommittee of the International Headache
Tapia P, Porta-Etessam J, eds. Los síndromes neurológicos. Madrid: Society. The International Classification of Headache Disorders, 2 ed.
Flas Editores; 2005. p. 31-52. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 1-160.
9. Aragonés JM, Fortes-Rego J, Fuste J, Cardozo A. Migraine: an alterna- 19. Porta-Etessam J, Martínez-Salio A, Villarejo A, Esteban-Pérez J, Gar-
tive in the diagnosis of unclassified vertigo. Headache 1993; 33: 125-8. cía-Morales I, Berbel-García A, et al. Vértigo posicional paroxístico:
10. Savundra PA, Carroll JD, Davies RA, Luxon LM. Migraine associated un síndrome para detectar, diagnosticar y solucionar. Neurología 2004;
vertigo. Cephalalgia 1997; 17: 505-10. 19: 495-6.

492 REV NEUROL 2007; 44 (8): 490-493


MIGRAÑA Y VÉRTIGO

20. De Bock GH, Eelhart J, Van Marwijk HW, Tromp TP, Springer MP. A of migraine-vertigo patients with auditory symptoms. Ann N Y Acad
postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm Sci 2005; 1039: 517-20.
World Sci 1997; 19: 269-74. 23. Bisdorff AR. Treatment of migraine related vertigo with lamotrigine an ob-
21. Verspeelt J, De Locht P, Amery WK. Postmarketing study of the use of servational study. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb 2004; 2: 103-8.
flunarizine in vestibular vertigo and in migraine. Eur J Clin Pharmacol 24. Neuhauser H, Radtke A, Von Brevern M, Lempert T. Zolmitriptan for
1996; 51: 15-22. treatment of migrainous vertigo: a pilot randomized placebo-controlled
22. Carmona S, Settecase N. Use of topiramate (Topamax) in a subgroup trial. Neurology 2003; 60: 882-3.

MIGRAINE AND VERTIGO


Summary. Introduction. Headache and dizziness are two of the most frequent symptoms that lead patients to visit neurology
outpatient services. One of the most interesting associations is the one existing between migraine and vertigo. Different terms
have been used in the literature to refer to this clinical picture, but perhaps the one that best defines this relation is that of
recurring migraine-associated vertigo, which should be considered an entity in its own right. Development. Migraine and
vertigo are two clinical features that tend to occur together, possibly as a result of their pathophysiology; we must be capable
of recognising the type of neuro-otological disorder our patient has in order to be able to aim the diagnostic tests in the right
direction and to carry out a satisfactory treatment. Conclusion. New diagnostic criteria are proposed for recurring migraine-
associated vertigo. [REV NEUROL 2007; 44: 490-3]
Key words. Classification. Diagnostic criteria. Dizziness. Migraine. Recurring migraine-associated vertigo. Vertigo.

REV NEUROL 2007; 44 (8): 490-493 493