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ESTUDIO PILOTO PARA EVALUAR LA ACEPTABILIDAD

DE PRODUCTOS REGIONALES EN ESCUELAS BENEFICIADAS


CON EL PROGRAMA DESAYUNOS ESCOLARES

EXPEDIENTE CLINICO
1.- Datos de identificación
1.2 Datos del centro escolar
Nombre del jardín:

Clave del centro escolar:


Domicilio del centro escolar (calle, colonia y número):

Municipio:
1.3 Datos del preescolar
Nombre: ________________________________________________________
(apellido paterno) (apellido materno) (nombre (s))

Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad (en años y meses):


Fecha de nacimiento (día-mes-año): Domicilio (calle, colonia y número):

Grado: Grupo:
2.- Consumo familiar de alimentos

¿Cuántos días a la semana consume los siguientes alimentos?


2.1 En el apartado de razón de consumo escaso poner el código numérico, si el alimento se consume
dos o menos días.
Días Razón de
Alimento a la semana consumo
escaso
1.- Res o cerdo
2.- Pollo
3.- Pescado
4.- Leche
5.- Huevo
6.- Frijol
7.- Arroz
8.- Frutas
9.- Verduras
10.- Tortilla
11.- Pan
12.- Pasta para sopa
13.- Refresco
14.- Frituras
15.- Pastelillos

Códigos: 3.- No les gusta 1


1.- Precio 4.- Otro. Especifique:
2.- No se consigue ____________________
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3.- Signos clínicos

En el apartado de presencia poner el código numérico según sea el caso.

Regiones del cuerpo Signos Presencia


1.- Deslustrado
Cabello 2.- Fino y ralo
3.- Despigmentado
4.- Franjeado
1.- Despigmentación
Cara 2.- Seborrea nasolabial
3.- Cara de luna
4.- Palidez
Ojos 1.- Palidez conjuntival
2.- Manchas de vitot
1.- Estomatitis angular
Labios 2.- Cicatrices
3.- Queilosis
1.- Edema
Lengua 2.- Lengua magenta
3.- Glositis
Encías 1.- Hemorrágicas
1.- Xesosis
Piel 2.- Petequia
3.- Equimosis
4.- Dermatosis exfoliativa
Uñas 1.- Coiloniquia
Tejido subcutáneo 1.- Edema

Códigos:
1.- Si
2.-No

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4. – Datos Antropométricos

Nombre del preescolar: __________________________________________________________


Grado.- ______________________________ Grupo.-________________________________

Fecha de
Edad Peso Talla Diagnostico
Registro
Día Mes Año Año / Mes Kg./Gr. Cm./Mm. P/E T/E P/T IMC

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