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CENTRO EDUCATIVO DE NIVEL SECUNDARIO Nº 40

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – AÑO …………

DATOS PERSONALES:

Nombres:………………………………………………………………………………………….

Apellido:…………………………………………………………………………………………..

Tipo de documento: LE/LC/DNI Nº…………………………………………………………….

Cédula de Identidad Nº…………………………………………………………………………..

Hijos: SI – NO Menores a cargo:………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento:………../…………/………….. Estado Civil:………………………...

Lugar de Nacimiento:………………………………………. País:……………………………..

DOMICILIO:

Calle:…………………………………...Nº:……………………Piso:…………..Dto…………..

Localidad…………………………………… Provincia:……………………. C/P.:…………...

Teléfono Particular:…………………………………….. Celular:…………………………….

DATOS OCUPACIONALES:

Lugar de trabajo:………………………………………………… Teléfono:…………………..

Horario:……………………………………. Funciones:………………………………………..

ESTUDIOS CURSADOS:

Establecimiento:…………………………………………………… Gestión:…………………..

País: ………………………………………… Provincia: ……………………………………….

Nivel cursado:…….……………………… Certificado que adjunta:………………………….

CAMBIO DE DOMICILIO:

Calle: …………………………………. Nº …………… Piso ……………. Dto. ………………

Localidad: ………………………………………. Provincia:…………………………………...

Teléfono:…………………………………………..