DECLARACIÓN JURADA

Yo, CORDOVA ARIAS, JOSE ERNESTO identificado con DNI Nº 22294259 y carné de
seguro Nº 32-1692103, Registro Patronal Nº 00397, con domicilio real en Av. Inca Roca
Mz. 37 Lt. 1 del distrito de Tupac Amaru Inca, provincia de Pisco, departamento de Ica.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Haber laborado como obrero para mi ex empleador AGRICOLA MOSQUETEROS S.A.

desde el 1 de agosto de 1967 al 1 agosto de 1971 de acuerdo con la tarjeta del Seguro
Social de Obrero de Perú proporcionado por la ORCINEA-ONP.

Que, de conformidad con lo dispuesto en el Segundo Párrafo del Art. 1º del DS. Nº 082-
2001-EF, excepcionalmente cuando no se cuente con los documentos a los que hace
referencia el Art. Nº 54 del DS, Nº 011-74-TR, el asegurado que haya podido acreditar la
existencia del vínculo laboral con su empleador, no el periodo de aportaciones suficiente
para acceder a prestación económica en el Sistema Nacional de Pensiones, presentara
una Declaración Jurada, que le permita acreditar un periodo máximo de (04) años
completos de aportaciones de no contar con el mismo se tomará la solicitud de pensión.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el

delito de Falsa Declaración en Proceso Administrativo – Artículo 411º del Código Penal y
delito contra la Fe Pública - Falsificación de Documentos – Falsedad Genérica – Artículo
Nº 427 y 438 del Código Penal en concordancia con el artículo IV 1.7 del ´Título
Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley Nº 27444.

Firma

Fecha: 14/02/2011

Nombres y Apellidos: CORDOVA ARIAS, JOSE ERNESTO

DNI / C.ER y/o Pasaporte: DNI Nº 22294259