PROGRAMA DE PACIENTES

DISMOVILIZADOS

CONSULTORIO QUEBRADA VERDE

Elaborado por:

Evelyn Montecinos Sáez

Carolina Soto Araya

Internas de Enfermería

Universidad De Valparaíso
 F UN DAME N TAC IÓ N

Este programa surge de la necesidad de acercar la atención de salud a aquellas personas que no
pueden asistir al consultorio por sus propios medios y de mejorar la calidad y la continuidad de la
atención para estos pacientes.
Lo que se desea lograr con la implementación de este programa es:

 Otorgar una continuidad en la atención a través de una programación de la atención.

 Unificar criterios del equipo de salud participante en este programa.

 Otorgar una atención de calidad, reflejada por el cumplimiento de las dimensiones de calidad:
 Equidad: Dar mas al que menos tiene, a través de los criterios de selección de ingreso al
programa, ya que el requisito mínimo para el ingreso al programa es el no contar los
medios para acudir al consultorio para recibir atención. Además los dismovilizados leves y
moderados recibirán 2 visitas por el equipo básico y los dismovilizados severos recibirían
4 visitas siendo estos los que necesitarían mas.
 Accesibilidad: La cual es la provisión de servicios de manera accesibles es decir que
llegue a un número importante de personas sin que existan barreras culturales, físicas,
organizativas, políticas, financieras, emocionales etc. A través de las visitas domiciliarias
se permitirá acceder a la atención a todos aquellos pacientes que no pueden acudir al
consultorio por sus propios medios.
 La Competencia Profesional: Es la capacidad de los integrantes del Equipo de Salud
para utilizar sus conocimientos, habilidades, destrezas y su juicio para dar salud y
satisfacción al usuario.
 Efectividad: Se refiere a “Obtener los mejores resultados con los recursos que se
disponen”. Ya que se utilizarían y optimizarían los recursos existentes con este programa
y el consultorio podrá conocer los cupos, con que le es posible responder.
 Satisfacción Usuaria: Ya que los usuarios externos estarán contentos al recibir una
atención integral y continua.
 Ma r c o Te ó r ic o

Es importante señalar que este programa abarca a cualquier individuo que cumpla con los requisitos
para ingreso a éste, sin embargo, cabe destacar que el mayor porcentaje de personas
correspondería a adultos mayores, es por esto que nos referiremos principalmente a este grupo
etario en el marco teórico.

Aspectos Demográficos

El envejecimiento de la población es hoy día un hecho indiscutible. Al proceso logrado en los países
desarrollados de, por un lado prolongar los años de vida a través de una baja en la mortalidad y por
el otro disminuir la natalidad, se han sumado desde hace ya unas décadas los países en vías de
desarrollo. Chile no es una excepción a las tendencias de envejecimiento poblacional. Nuestro país
se encuentra en un proceso avanzado de transición demográfica.
En nuestro país, el grupo etario de mayores de 60 años tiene cada vez más peso relativo en el total
de la población, alcanzando un 11.4% 1 con 1.717.478 de personas. De este total destaca el grupo
de mayores de 80 años, los que alcanzan el 14.7% con 250.840 personas. La esperanza de vida al
nacer en Chile es hoy día de 77.36 años (74.42 para los hombres y 80.41 años para las mujeres) 2.

El grupo mayor de 60 años, constituirá en el año 2025 el 16.20% del total de la población con más
de tres millones de personas3.

De acuerdo a estudios internacionales y a datos no publicados nacionales, la prevalencia de

discapacidad severa o postración en población menor de 60 años es de un 0.3% y en la población
mayor de 60 años es de un 4%.

Dismovilidad

La dismovilidad tiene una historia natural, como cualquier otra enfermedad. Para comprenderla con
mayor exactitud en cuanto a sus implicancias, es necesario considerar algunas características que le
son propias, entre las que destaca el efecto expansivo, a través del cual este Síndrome Geriátrico no
sólo va a afectar al paciente, sino a su entorno adquiriendo la capacidad de “transformar en paciente
a todos los que lo rodean”. Es por esto que en este programa hablaremos de casos y no de
pacientes, ya que así involucramos tanto al paciente como al cuidador.

1
INE, Censo de población, 2002
2
Ibidem
3
INE/CELADE, “Chile, proyecciones de población por sexo y edad. Total país, 1950-2025”. Fascículo
FCHI.1.Humberto Vega, op.cit.
En la inmensa mayoría de los casos una persona no se convierte en cuidadora de un día para otro.
Esto es así porque la mayor parte de las causas de dependencia de las personas mayores son
trastornos o enfermedades que implican un deterioro progresivo, asociado a un también progresivo
aumento de su necesidad de ayuda en las actividades de la vida diaria, esto es, de la dependencia.

El proceso de adquisición del papel o rol del cuidador que será más o menos largo en función de
múltiples factores, es de suma importancia ya que influye sustancialmente en la forma en que
posteriormente se prestan los cuidados y en como se sienten los cuidadores.

En un estudio realizado en Chile por Daisy Vidal y otros, y citado por Huenchuán y Guzmán a
cuidadores de personas que sufren alzheimer en localidades rurales y urbanas, se encontró que los
cuidadores en un 82.9% eran familiares, de estos un 64.3 % eran hijos, 15.7% esposos y 2.9%
hermanos; sólo un 17.1% corresponde a otros cuidadores como ser personas remuneradas, amigos
o vecinos. El 84.3% de los cuidadores son de sexo femenino y el promedio de tiempo de cuidado es
de 7 años.

Etapificación Dismovilizados (ETADI)

La Dismovilidad sigue un patrón evolutivo bastante característico, no necesariamente lineal, pero sí

evidentemente progresivo. El saltarse etapas es debido principalmente a la ocurrencia de eventos
sobreagregados o a la descompensación de patología crónica asociada.

La Etapificación consta de 5 etapas con 2 subetapas cada una (“A” y “B”). La etapa 1 corresponde al
período en que el paciente puede pasar la mayor parte del día en pedestación, la etapa 2,
sedestando, y las etapas 3, 4 y 5 corresponden a las subetapas del encamamiento. Las subetapas
“A” dicen relación con mayor independencia, las “B” con mayor dependencia del paciente. Esto
permite notar que debe enfatizarse el manejo de los pacientes en subetapas “B”, para evitar la
progresión a la etapa siguiente, lograr la regresión a la subetapa A .

La definición de la etapa de la dismovilidad en la que se encuentre el paciente es de radical

importancia, pues permite entre otras cosas, definir el nivel de atención; determinar las medidas
terapéuticas y preventivas; contar con un patrón de referencia de la eficacia de las medidas
implementadas; establecer pronóstico funcional (estable, en riesgo de progresión, en progresión); y
sienta una importante referencia de base para determinar el pronóstico vital.
Las etapas de la dismovilidad propuestas pueden apreciarse en la siguiente tabla.
En la inmensa mayoría de los casos una persona no se convierte en cuidadora de un día para otro.
Esto es así porque la mayor parte de las causas de dependencia de las personas mayores son
trastornos o enfermedades que implican un deterioro progresivo, asociado a un también progresivo
aumento de su necesidad de ayuda en las actividades de la vida diaria, esto es, de la dependencia.

El proceso de adquisición del papel o rol del cuidador que será más o menos largo en función de
múltiples factores, es de suma importancia ya que influye sustancialmente en la forma en que
posteriormente se prestan los cuidados y en como se sienten los cuidadores.

En un estudio realizado en Chile por Daisy Vidal y otros, y citado por Huenchuán y Guzmán a
cuidadores de personas que sufren alzheimer en localidades rurales y urbanas, se encontró que los
cuidadores en un 82.9% eran familiares, de estos un 64.3 % eran hijos, 15.7% esposos y 2.9%
hermanos; sólo un 17.1% corresponde a otros cuidadores como ser personas remuneradas, amigos
o vecinos. El 84.3% de los cuidadores son de sexo femenino y el promedio de tiempo de cuidado es
de 7 años.

Etapificación Dismovilizados (ETADI)

La Dismovilidad sigue un patrón evolutivo bastante característico, no necesariamente lineal, pero sí

evidentemente progresivo. El saltarse etapas es debido principalmente a la ocurrencia de eventos
sobreagregados o a la descompensación de patología crónica asociada.

La Etapificación consta de 5 etapas con 2 subetapas cada una (“A” y “B”). La etapa 1 corresponde al
período en que el paciente puede pasar la mayor parte del día en pedestación, la etapa 2,
sedestando, y las etapas 3, 4 y 5 corresponden a las subetapas del encamamiento. Las subetapas
“A” dicen relación con mayor independencia, las “B” con mayor dependencia del paciente. Esto
permite notar que debe enfatizarse el manejo de los pacientes en subetapas “B”, para evitar la
progresión a la etapa siguiente, lograr la regresión a la subetapa A .

La definición de la etapa de la dismovilidad en la que se encuentre el paciente es de radical

importancia, pues permite entre otras cosas, definir el nivel de atención; determinar las medidas
terapéuticas y preventivas; contar con un patrón de referencia de la eficacia de las medidas
implementadas; establecer pronóstico funcional (estable, en riesgo de progresión, en progresión); y
sienta una importante referencia de base para determinar el pronóstico vital.
Las etapas de la dismovilidad propuestas pueden apreciarse en la siguiente tabla.
 DE PIE SENTADO ENCAMADO
Con algún grado de
molestias o dificultad
en la marcha; o con Permanece la mayor Con capacidad de Con capacidad de Sin capacidad de
disfunción de trono, parte del día levantarse o movilizarse en la movimiento en la
miembro superior, sentado. incorporarse. cama. cama.
cabeza o cuello.

1 2 3 4 5
Camina sin Se sienta y se Puede salir de la Puede movilizar
A ayuda incorpora solo. cama solo o con extremidades Puede expresarse
ayuda. superiores e y darse a
inferiores y/o puede entender.
realizar giros sin
SUBETAPAS

ayuda.
Camina con
ayuda (técnica
o de terceros). Necesita ayuda para No puede salir de la Puede movilizar No puede
Incluye incorporarse y/o cama, pero puede extremidades expresarse, no
B caminar sentarse incorporarse y superiores o puede darse a
apoyándose sentarse al borde de inferiores y/o entender.
de muebles o ella. necesita ayuda para
paredes realizar giros.
Fuente: Dr. José Luis Dinamarca Montecinos
2003

1. Etapas

Para determinar la etapa debe comenzarse con la definición del nivel de alteración que presenta el
paciente. Esto debe establecerse en base a la observación clínica, a los datos aportados por los
cuidadores, redes sociales de apoyo (RSA) o por el mismo paciente. Si no está claro, se sugiere
calcular aritméticamente la cantidad de horas que éste permanece de pie, sentado o acostado,
considerándose como normal el tiempo que el paciente permanece en cama durante el sueño
nocturno. Habitualmente, no obstante, basta con preguntar al cuidador o al paciente mismo: ¿pasa la
mayor parte del día de pie? ¿O pasa la mayor parte del día sentado, o acostado? Eso permite
establecer con facilidad si el paciente se encuentra en etapa 1, 2 o en las subetapas del
encamamiento.

Las Etapas descritas se refieren a las alteraciones en la capacidad de trasladarse, sin que
necesariamente exista una alteración de la motricidad. Así, por ejemplo, pueden ser catalogadas
como portadoras de Dismovilidad todas las personas aparentemente normales que llevan una vida
de predominio sedente (Choferes, Secretarias, Programadores informáticos, etc). Esto permite
asumir la existencia de condiciones mejorables bajo la forma de un diagnóstico médico, lo que
permite a su vez la intervención terapéutica y/o preventiva.

Si bien es cierto pueden encontrarse muchas subetapas intermedias, para facilitar el manejo se
prefirió enfatizar las descritas. Como muestra, puede decirse que los pacientes en etapa sedente
apoyar los pies; la espalda; los brazos; en aquellos que pueden permanecer sentados sólo en un
sillón, etc. Cabe aquí destacar que aquel paciente que puede permanecer en posición sedente pero
en la cama, debe ser considerado en etapa de encamamiento.

La determinación de la etapa en que se encuentra el paciente debe hacerse en base a su vida

HABITUAL, no en base a lo que es o sería capaz de hacer. Por ejemplo, un paciente portador de
una Hemiparesia braquiocrural izquierda que debido a ella pasa la mayor parte del día en cama, aún
pudiendo caminar con cierta dificultad, se encuentra en subetapa 3-A, no en 1-B.

En las etapas propuestas se hacen patentes 2 momentos de quiebre:

Entre la etapa 1 y la etapa 2; y entre la etapa 2 y la 3; esto es, entre el paciente que tiene una vida
de pedestación al que tiene una vida principalmente sedente, y entre el paciente que tiene una vida
sedente al que tiene una vida de cama. Las etapas 3, 4 y 5 corresponden a sub-etapas del
Encamamiento. Por lo tanto, debe ponerse especial énfasis en el manejo de los puntos de quiebre y
las etapas “B”, para evitar la progresión e, implementando manejo, procurando lograr la regresión a
la etapa anterior.

Debe destacarse que si el quiebre se produce en forma aguda, con una progresión en 72 horas o
menos comprometiendo 2 o más etapas, debe considerarse que se está ante una Urgencia de tipo
Geriátrica.

De este modo, se tiene:

ETAPA 1: Paciente con vida de pedestación.

ETAPA 2: Pacientes con vida sedente.
ETAPAS 3, 4 y 5: Subetapas del Encamamiento.

En relación a la Etapa 2, es interesante destacar que la progresión de la Dismovilidad va afectando

progresivamente la capacidad de sentarse en el siguiente orden: Silla sin apoyabrazos, silla con
apoyabrazos, sillón, silla de ruedas estándar, silla de ruedas neurológica. El permanecer sentado en
la cama se considera como parte del encamamiento.

2. Subcriterios Y Concepto De Estabilidad

Los Subcriterios de la Etapificación propuestos permiten establecer el grado de estabilidad de cada
paciente en esa etapa y, por lo mismo, permiten determinar cuál será el comportamiento de la
Dismovilidad y los objetivos del manejo.

Siguen en el eje del tiempo un continuo A _ B _ A _ B _ A _ B por cada etapa, por lo que las
subetapas B son de transición entre la etapa de Dismovilidad en la que se encuentra el paciente y la
etapa siguiente, en estricto rigor, cualquiera de las etapas siguientes. Salvo contados casos, la
Dismovilidad no regresa sola. En la práctica, en el anciano, esto constituye una verdadera excepción
y, si se deja evolucionar, siempre progresará.

SUB-ETAPAS A: Etapas de estabilización _ > Independencia

SUB-ETAPAS B: Etapas de transición _ > Dependencia

De este modo tenemos que, si bien es cierto el diagnóstico de Dismovilidad debe realizarse con total
independencia del tiempo que el paciente lleve dismovilizado, inmediatamente después debe
integrarse el factor tiempo al diagnóstico, incluido en el concepto de riesgo de progresión de la
patología, que a su vez tiene implícito el concepto de forma de instalación de la misma, si aguda o
larvada.
De esta manera tenemos:

PACIENTE CON DISMOVILIDAD ESTABILIZADA : Pacientes con su dismovilidad en subetapa A

por más de 12 mese con patología de base compensada y sin complicaciones ni patología aguda
sobreagregada.

PACIENTE CON DIMOVILIDAD EN RIESGO DE PROGRESIÓN : Pacientes que se encuentra en

subetapas A por 6 y 12 meses; y en subetapa B por más de 12 mese, con patología de base
compensada y sin complicaciones ni patología aguda sobreagregada.

PACIENTE CON DISMOVILIDAD EN PROGRESIÓN : Pacientes que se encuentra en subetapas B

por menos de 12 meses; en etapas A por menos de 6 meses.
Pacientes en cualquier subetapa con patología de base descompensada y/o complicaciones y/o
patología social.

Progresión o Estabilización de la
Dismovilidad en el tiempo
6 meses 12 meses

A: A: A:
En En riesgo de Estable
Progresión Progresión

B: B:
En En riesgo de progresión
Progresión
Autor: . Dr. José Luis
Dinamarca Montecinos
Dismovilizado: La molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y/o
trasladarse, secundaria a situaciones patológicas diversas de origen biológico, psíquico, social,
espiritual y/o funcional que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresión.

Dismovilizado agudo: Es la persona que tiene dificultad y/o imposibilidad para movilizarse, pero
que cuenta con medios para acudir al consultorio.

Dismovilizado crónico: La persona desmovilizada es incapaz de movilizarse por sus propios

medios por lo que no puede asistir al centro de salud para su atención dada su condición, y necesita
depender de otros para su cuidado.

Postrado: Es aquella persona que requiere de apoyo, guía y supervisión total en Actividades de la
Vida Diaria (según Índice de Katz). Sin embargo la palabra postrado es un término de uso común
pero no técnico, sinónimo de “hincarse, arrodillarse 1” que se observó en la medicina occidental y se
describió no asociada a enfermedad geriátrica, sino fundamentalmente a malformaciones
congénitas, secuelas de traumatismos raqui-medulares y, principalmente las llamadas pestes
(poliomielitis). Al no existir una terminología técnica se adopto esta definición en términos
académicos, ya que los pacientes crónicamente encamados producto de estas enfermedades
terminaban adoptando una posición similar a estar hincados.

Cuidador : Es la persona responsable del paciente y del cumplimiento de las indicaciones. Es aquel
que está por lo menos 21 horas a la semana con la persona dismovilizada.

Atención Domiciliaria: Se define como el conjunto de acciones de carácter sanitario que se realiza
en domicilio, para atender los problemas de salud de las personas que se encuentran en situación
de discapacidad física, temporal o definitiva, que les impide desplazarse fuera de su hogar. El nivel
de complejidad de los problemas a resolver no requiere de la hospitalización ni la institucionalización
del sujeto, y que cuenta con una red de apoyo.

1
Se pensaba que cuando las personas adoptaban esta posición era para pedir perdón por sus pecados, de ahí el
término de postrarse en oración.
 PROGRAMA ATENCION DOMICILIARIA PARA PACIENTES DISMOVILIZADOS

Objetivos Generales

 Lograr una mejor calidad de vida de los pacientes dismovilizados no institucionalizados.

 Capacitar y apoyar a la familia del paciente desmovilizado.

Objetivos Específicos

 Evaluar en forma integral el estado de salud de la persona dismovilizada que afectan la

realización de las actividades básicas de la vida diaria, considerando las necesidades
psicosociales del paciente y su familia.

 Prevenir las más frecuentes complicaciones de la dismovilidad que son las respiratorias,
urinarias, dermatológicas, la institucionalización y la progresión de ésta y los daños que esta
ocasiona en los pacientes.

 Implementar el plan de cuidados que corresponda, seguir su evolución y control, entregando

al cuidador y su familia las herramientas necesarias para asumir en forma conjunta con el
equipo de salud y/o la comunidad, el cuidado integral del paciente.

 Mejorar la calidad del cuidado de la persona desmovilizada a través de la entrega de

herramientas necesarias para ello al cuidador.

 Apoyar y contribuir a mejorar la calidad de vida de los cuidadores, preparándolo, apoyándolo

y educándolo.

 Lograr la optimización de los recursos existentes en el Consultorio Quebrada Verde.

 Recuperar o mantener la funcionalidad del paciente desmovilizado.

 Aliviar el dolor y los síntomas derivados de su condición y tratamiento o de lo avanzado de

su enfermedad.
 NORMATIVAS DEL PROGRAMA

REQUISITOS DE INGRESO Y MANTENIMIENTO DEL PROGRAMA

Del Programa:

 El ingreso debe realizarse a través de una interconsulta con copia (sirve GES) la cual debe
estar completa, en su defecto no será considerada.
 Se realizará quincenalmente una reunión con el equipo (reuniones sector) donde se
evaluarán las interconsultas y el mantenimiento de los pacientes en el programa.
 Se atenderá a todo pacientes que requieren manejo a Nivel Domiciliario siendo aquellos que
por sus propios medios no puede acudir al consultorio.

Del paciente:
 Perteneciente al radio de acción del consultorio Quebrada Verde.
 Que tenga cuidador.
 Personas inscritas en el Consultorio que no se encuentren institucionalizadas, ya sea en
hogares de ancianos, casas de reposo, entre otros.
 Cada paciente deberá tener un cuaderno donde se registraran las indicaciones y el plan
de cuidado señaladas por el equipo de salud y las fechas tentativas de las próximas
visitas.

Del Cuidador:
 Que cuide al paciente mínimo 3 horas diarias, es decir, 21 horas semanales.
 Que conozca el programa y haya firmado el compromiso que lo hace responsable del
cuidado del paciente.
 Que su estado de salud biopsicosocial sea apto para el cumplimiento de indicaciones, y
por ende, pueda realizar el cuidado del paciente.

De la Familia:

 Que la familia esté en conocimiento y de acuerdo con el ingreso del paciente al programa.

REQUISITOS DEL ALTA

 Visita programada negativa dos veces sin causa aparente.

 Maltrato al personal de Salud por parte del grupo familiar, cuidador y/o paciente que vivan
en el domicilio.
 No cumplimiento de indicaciones en dos visitas anteriores.
 Fallecimiento del paciente dismovilizado.
BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA

Ingresan todos los pacientes dismovilizados inscritos y que se encuentren dentro del radio de acción
del Consultorio Quebrada Verde, sin restricción de edad que por sus propios medios 1 no pueden
asistir al centro de salud para su atención, dada su condición, y necesita depender de otros para su
cuidado. Está dirigido principalmente a:

 Personas con alto nivel de dismovilidad por deterioro crónico de su estado de salud
(postrados permanentes).
 Otros que el equipo de salud considere necesarios.

1
Se considera, sus propios medios, lo concerniente a su capacidad física como su red de apoyo más cercano.
 FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA

Normativa
El equipo responsable del programa debe velar por el cumplimiento del 100% de los
requisitos tanto de ingreso como de alta.

Características del Programa

 Capacidad de análisis.
 Multidisciplinario
 Integralidad
 Participación Comunitaria.
 Coordinación

Lo que se Desea Lograr

Mejor calidad de vida del paciente
Continuidad en la atención
 Familia preparada en el cuidado.
 Apoyo a la familia por parte del equipo
 Mantener educados a los cuidadores para apoyar a la familia.

Visitas
1. Visitas de Pre-ingreso
Se realizarán una visita domiciliaria a todos aquellos casos que se consideren para ingresar
al programa, no incluyéndose ésta en las cuatro visitas anuales. En esta visita se evaluará
el entorno psicosocial, descartándose aquellos casos donde exista violencia intrafamiliar,
maltrato, conductas sexuales irregulares, consumo de drogas, entre otros. Esta deberá ser
realizada por el enfermero (a) del sector y no está incluida dentro de las visitas
programadas.
En caso de que cumpla con los criterios ingresará al programa, en esta misma visita se dará
a conocer el programa al cuidador, señalando las respectivas visitas tentativas anuales (con
fecha) y se procederá a que el cuidador firme el compromiso (anexo n° 3) donde se
responsabiliza de los cuidados del paciente.
2. Visitas Domiciliarias
 Días de Visita:
i. Viernes: Postrados (dependencia severa según índice de Katz)
ii. Sábado: Dismovilizados
 Horario:
i. Viernes: Desde las 13:00 hasta las 16:00 hrs.
ii. Sábado: Desde las 9.00 hrs. hasta las 13.00 hrs.

 Tiempo asignado por visita (30 minutos app. por cada visita).
 Se realizaran un total de 4 visitas el día viernes y 5 visitas el sábado (mensual)
 Deben ser programadas con antelación por el equipo de salud
 Visitas de Procedimientos
 Estas visitas están destinadas sólo para manejo de procedimientos que los pacientes
requieran en caso de urgencia, ejemplo cambio de Sonda Foley, Toma de exámenes, etc.

1. Visitas de otros profesionales

 Asistente Social
 Kinesiólogo
 Nutricionista

Reuniones y Registros
 Se realizarán reuniones quincenales (reunión del sector).
 Se utilizará libro de ACTA donde se registrará todo lo señalado en la reunión.
 En cada reunión se discutirá los casos, las altas, los ingresos (interconsultas) y también se
entregará listado de pacientes que requieran visita de Asistente Social (según anexo
Flujograma Beneficiarios de Subsidio).
Cupos
Visitas del equipo básico
a b c d e f
es Días de Frecuencia N° Visitas Total Total N° ptes Total N° Total
Visita / Día Visitas Visitas al Por Visitas al Ptes
por pte. Año Sector año C.Q.V
Programación al año C.Q.V
(a X 10) (c / b)
(c X 5 sect) (d X 5 sect)
*por sector *por sector
dos Viernes 1 al mes 4 4 40 10 200 50
ilizados Sábado 1 al mes 5 2 50 25 250 125
90 35 450 175
*Visitas fueron programadas para ser realizadas en 10 meses
Definición del equipo de salud
Equipo básico del sector
 1 Médico.
 1 Enfermera (o)
 1 TPM
Otros integrantes
 1 Asistentes sociales
 1 Kinesiólogo
 1 Nutricionista
 1 Psicóloga
Actividades principales del equipo
 Valoración biopsicosocial del paciente dismovilizado y de su cuidador.
 Procedimientos.
 Interpretación de los hallazgos.
 Promoción del autocuidado .
 Educación al cuidador y capacitación.
 Atención del cuidador.
 Apoyo emocional del equipo hacia el cuidador.
 Registro en tarjetero y ficha de paciente.

Consideraciones
La enfermera derivara a Asistente social en caso de que el paciente dismovilizado se encuentre en
dependencia severa (según índice de Katz), y será quien decida si se incluye en la nómina que se
envía a la municipalidad para la obtención del subsidio. (Anexo 1 Flujograma de Beneficiarios de
Subsidio)

Dependencia del programa

 Este programa deberá ser llevado a cabo por el equipo de cada sector
 La supervisión del cumplimiento de este programa estará a cargo de la Enfermera
Supervisora

Evaluación del programa

 El programa será evaluado en forma anual a través de los compromisos de gestión.
 BIBLIOGRAFÍA

 “De la Inmovilidad a la Dismovilidad en Geriatría”

Autor: Dr. Jesé Dinamarca Montecinos
1ª Ed. Chile, 2004

 “Atención Domiciliaria: Organización y Práctica”

Autor: J.C. Contel
Impreso en España, Barcelona

 “Norma de Cuidados Domiciliarios de personas que sufren de Discapacidad Severa”

Autores: División Prevención y Control de Enfermedades
Departamento Ciclo Vital: Programa Adulto Mayor
Unidad de Discapacidad y Rehabilitación
Julio 2006
 Anexo N° 1
FLUJOGRAMA BENEFICIARIOS DE SUBSIDIO POSTRADOS

ENFERMERA

evalúa

Desmovilizado Encamado Etapa 5

(según ETADI)

Aplica

Índice de Katz
Resultado

Dependencia Leve o Moderada Dependencia Severa

No se deriva Se deriva

Asistente Social Asistente Social

Valora

Condición Social

Tiene
 Beneficio subsidio
 Chile Solidario
 Fonasa A
 Cualquier tipo de beneficio de la
Municipalidad

Si No
Ingresa Programa
Capacitación cuidador

Ingresa a Nómina No ingresa Nómina

Se envía a

Municipalidad
 INTERCONSULTA
INTERCONSULTA
COMPLETA
COMPLETA
Pasa
a
SOME
SOME

Envía a

ENFERMERA
ENFERMERA
SUPERVISORA
SUPERVISORA
Reparte a

SECTOR SECT SECTOR SECTOR SECTOR 35

SECTOR SECT SECTOR SECTOR SECTOR 35
25 OR 4 D 29
25 OR 4 D 29
Evaluación IC con
Evaluación IC con
Equipo Básico
Equipo Básico
Quincenal (Reunión
Quincenal (Reunión
sector)
sector)

Cumple No Cumple
Criterio Criterio

Se realiza
visita de No se realiza
PREINGRE visita de
SO por PREINGRE
Enfermera SO por
(o) Enfermera
(o)
No Cumple Cumple No Recibe
Criterio Criterio ingresa atención
al Extra-
Firma Program programa
No compromiso a
ingresa al
Programa Ingresa al
Programa
Recibe PRIMERA visita -A. Social
Recibe programada por el Según -Kinesiólogo
atención equipo básico referencia -Psicólogo
Extra- -Nutricionis.
programa
Se le
informa
fecha
próxima
visita por
EB
 Anexo N° 3

Viña del Mar, 200

COMPROMISO

YO __________________________________________________________
CON RUT:__________________________ CUIDADOR DE
_______________________________________RUT:__________________.

Me comprometo a cumplir con todas las indicaciones que señale el equipo de

salud del Consultorio Quebrada Verde que tienen como fin lograr una mejor
calidad de vida de los pacientes dismovilizados no institucionalizados.

Tomo conciencia que firmando este compromiso seré participe del Programa de
Dismovilizados del consultorio, el que incluye una serie de visitas programadas
(cuya fecha tentativa indicará el equipo de salud) que tienen una duración de
30 minutos app., durante los cuales se evaluará el estado biopsicosocial tanto
del paciente dismovilizado como el mío.

Confirmo estar en pleno conocimiento de los requisitos de alta del programa

que son: Visita programada negativa dos veces, Maltrato al personal de Salud
por parte del grupo familiar y/o cuidador que vivan en el domicilio, No
cumplimiento de indicaciones en dos visitas anteriores, Fallecimiento del
paciente dismovilizado.

En total conocimiento me comprometo a:

o Estar presente durante las visitas programadas
o Cumplir con las indicaciones que señale el equipo de salud

ACEPTO SI NO

Nombre y Firma Familiar Nombre y Firma Enfermera (o)

 ENTREVISTA SOBRE LA CARGA DEL CUIDADOR (Zarit y Zarit, 1982)

Instrucciones: A continuación se presenta analista de afirmaciones, en las cuales se

refleja cómo se sienten, a veces, las personas que cuidan a otra persona. Después de
leer cada afirmación, deben indicar con que frecuencia se siente Ud. así: nunca,
raramente, algunas veces, bastante a menudo y casi siempre. A la hora de responder
piense que no existen respuestas acertadas o equivocadas, sino tan sólo su experiencia.

unca 1= Rara vez 2 = Algunas veces 3 = Bastantes veces 4 = Casi siempre

PREGUNTAS
ensa que su familiar le pide más ayuda de la que realmente necesita? 0 1 2 3 4

¿Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para 0 1 2 3 4
?
¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras 0 1 2 3 4
onsabilidades (trabajo, familia)?

ente vergüenza por la conducta de su familiar? 0 1 2 3 4

iente enfadado cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

¿Piensa que el cuidar a su familiar afecta negativamente la relación que usted tiene con 0 1 2 3 4
s miembros de su familia?

ne miedo por el futuro de su familiar? 0 1 2 3 4

ensa que su familiar depende de Ud.? 0 1 2 3 4

siente tenso cuando está cerca de su familiar? 0 1 2 3 4

ensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? 0 1 2 3 4

¿Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a tener que cuidar de su 0 1 2 3 4
liar?

¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su 0 1 2 3 4
liar?

¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su 0 1 2 3 4
liar?

ensa que su familiar le considera a usted la única persona que le puede cuidar? 0 1 2 3 4
¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos para los gastos de cuidar a su 0 1 2 3 4
liar, además de sus otros gastos?

ensa que no será capaz de cuidar a su familiar por mucho más tiempo?+ 0 1 2 3 4

¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó la enfermedad de su 0 1 2 3 4

liar?
searía poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? 0 1 2 3 4

siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? 0 1 2 3 4

ensa que debería hacer más por su familiar? 0 1 2 3 4

ensa que podría cuidar mejor a su familiar? 0 1 2 3 4

balmente ¿qué grado de “carga” experimenta por el hechote cuidar a su familiar? 0 1 2 3 4

Nombre de la persona:__________________________________
Fecha: _________________
 FICHA DE APLICACIÓN DEL INDICE DE KATZ
Evalúa Las Actividades Básicas De La Vida Diaria

Nombre________________________________-
___________Rut__________________Edad________Sexo____

ctividades Dependencia Dependencia Dependencia

sicas de la Leve Moderada Severa o
ida diaria Postrado
rse Se baña completamente sin Necesita ayuda para lavarse Totalmente incapacitado para
ayuda, o recibe ayuda sólo para más de una parte del cuerpo, darse un baño por el mismo
lavarse alguna parte del cuerpo, y/o recibe ayuda para entrar y
por ejemplo: la espalda salir de la bañera
se Coge la ropa y se viste Recibe ayuda para coger la Totalmente incapacitado para
completamente, o recibe ropa y/o vestirse vestirse por el mismo
exclusivamente ayuda para atarse completamente
los zapatos
el inodoro Va al inodoro, se limpia y ajusta la Recibe ayuda para acceder al Totalmente incapacitado para
ropa inodoro, limpiarse, ajustarse la usar el inodoro
ropa y/o recibe ayuda en el uso
del orinal
adarse Se levanta y se acuesta, se Recibe ayuda personal o Totalmente dependiente para
incorpora y sienta de manera mecánica para realizar estas levantarse o acostarse o para
independiente funciones incorporarse o sentarse o
ambas
nencia Controla completamente los Incontinencia en la micción y/o Dependiente totalmente de
esfínteres de la micción y defecación, parcial o total, o pañal, sonda o colostomía
defecación necesita control parcial o total
por enema, sonda o uso
reglado de orinales
ntarse Sin ayuda Necesita ayuda para comer o Es alimentado por otra
necesita ayuda sólo para cortar persona, por sonda o vía
carne o untar el pan parenteral.

CLASIFICACIÓN

Dependencia Leve Se considera a una persona dependiente leve, aquel que no precisa ayuda o utiliza
ayuda sólo para un componente de la actividad
Dependencia Moderada Es aquella persona que requiere de asistencia para más de un componente, pero puede
realizar otros componentes de la actividad sin ayuda o supervisión
endencia Severa o Postrado Es aquella persona que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la supervisión o guía
para todos los componentes de la actividad

 Si la persona visitada clasifica como dependiente leve no siga aplicando la ficha y derive
a rehabilitación
 Si la persona visitada clasifica como dependiente moderada o como dependiente
severa o postrado siga aplicando la ficha.
 PROTOCOLO DE ACTIVIDAD

Nombre: Visita domiciliaria

Objetivos
 Evaluar en forma integral el estado de salud de la persona dismovilizada que afectan la
realización de las actividades básicas de la vida diaria, considerando las necesidades
psicosociales del paciente y su familia.

Quienes
Medico

En quienes
A pacientes dismovilizados o postrados que se encuentren dentro del programa

Actividades/Funciones:

 Se presentará a la familia en cada visita

 Realizará valoración completa del paciente: anamnesis, examen físico aplicando pauta ad-
hoc.
 Verificará el tratamiento que está tomando el paciente dismovilizado Deberá dejar indicado
el plan de atención del paciente, donde se incluya el tratamiento
 Indicaciones terapéuticas compatibles con el diagnóstico
 Verificará indicaciones de visitas anteriores
 Solicita exámenes atingentes
 Informa adecuadamente al paciente y cuidador
 Educación al paciente atingente a patología
 Señala próxima visita en forma clara y precisa
 Deriva oportunamente si corresponde
 Registro completo, con letra clara y legible y nombre completo del TMP responsable

Frecuencia
En cada visita domiciliaria

Lugar
Domicilio del paciente dismovilizado o postrado

Registro
Pauta de valoración medica
Tarjetón de visita domiciliaria
Ficha Clínica
 PROTOCOLO DE ACTIVIDAD

Nombre: Visita domiciliaria

Objetivos
 Evaluar e intervenir en forma integral el estado de salud de la persona dismovilizada que
afecta la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria,
considerando las necesidades psicosociales del paciente y su familia.

Quienes
Profesional de Enfermería

En quienes
A pacientes dismovilizados o postrados que se encuentren dentro del programa

Actividades:

 Se presentará a la familia en cada visita

 Valoración ambiente estático y dinámico
 Anamnesis y valoración de las necesidades según Henderson al paciente dismovilizado
 Examen físico
 Valoración cuidador y familia
 Descripción biopsicosocial del cuidador y del paciente
 Realiza procedimientos:
- Cambio sonda SNG, Foley, entre otras
- Instalación y cambio de VVP
- Curaciones planas e irrigadas
 Valoración heridas
 Evaluación del pie diabético y Diabcare
 Entrega de medicamentos según prescripción médica
 Educación sobre los cuidados del paciente y del cuidador
 Derivación a otros profesionales
 Solicitud de exámenes
 Ingreso a PACAM
 Aplicación índice de Katz
 Entrega al cuidador índice de Zarit y Zarit
 Entrega de indicación en forma clara y precisa al paciente y cuidador según diagnostico de
enfermería.
 Deja anotado en cuaderno de control del paciente el plan de cuidado y las próximas visitas
tentativa
 Registro completo, con letra clara y legible y nombre completo del profesional responsable.
Frecuencia
En cada visita domiciliaria

Lugar
Domicilio del paciente dismovilizado o postrado

Registro
Pauta de valoración medica, Tarjetón de visita domiciliaria y Ficha Clínica
 PROTOCOLO DE ACTIVIDAD

Nombre: Visita domiciliaria

Objetivos
 Evaluar en forma integral el estado de salud de la persona dismovilizada que afectan la
realización de las actividades básicas de la vida diaria, considerando las necesidades
psicosociales del paciente y su familia.

Quienes
Técnicos Paramédicos y auxiliares de enfermería

En quienes
A pacientes dismovilizados o postrados que se encuentren dentro del programa

Actividades/Funciones:

 Se presentará a la familia en cada visita

 Control signos vitales
 Refuerzo de indicaciones según plan de cuidados a la cuidadora(or); Baño en cama,
confección de cama, aseo cavidades entre otros
 Verifica el cumplimento de las indicaciones y del tratamiento
 Observación de las heridas
 Curación de herida según indicación dada previamente
 Toma de exámenes según indicación dada previamente
 Observación del estado del cuidador
 Reforzar indicaciones
 Ejercicios pasivos asistidos según indicación dada previamente
 Manejo de fleboclisis
 Enema según indicación dada previamente
 Informa de manera clara y precisa al paciente y al cuidador
 Señala próxima visita y deja registrado en el cuaderno de control del paciente
 Registro completo, con letra clara y legible y nombre completo del médico responsable.

Frecuencia
En cada visita domiciliaria

Lugar
Domicilio del paciente dismovilizado o postrado

Registro
Pauta de valoración medica
Tarjetón de visita domiciliaria
Ficha Clínica
 CONTENIDO DE LA INTERCONSULTA

 Nombre Completo
 N Ficha
 Sector
 Fecha de nacimiento
 Edad
 Rut
 Previsión salud
 Previsión Social
 Patologías de base
 Domicilio completo
 Etapificación de la Dismovilidad (ETADI)
 Nombre del cuidador y relación que tiene con el paciente
 N° de integrantes que viven en la casa
 Nº de horas que pasa el cuidador con el paciente
 Causa de la dismovilidad
 Tiempo de la dismovilidad
 Complicaciones de la dismovilidad
 Conductas de riesgo dentro del domicilio (alcohol, drogas, VIF)