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articulo Buprenorfina

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Plancar te y Gutiérrez, Cancerología 1 (2006): 253-271

Buprenorfina Transdérmica en Pacientes con Dolor Oncológico
Ricardo Plancarte Sánchez 1 , Hilda Gutiérrez Velázquez 2
1 Instituto Nacional de Cancerología. Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos 2 Gerente Médico de Grunenthal México; ni la Revista ni el Instituto Nacional de Cancerología son responsables de las opinio-

nes expresadas por los autores

Abstract• At present opioids are pharmacological management support, particularly for moderate to severe pain. In this context it is important to have available different formulations and ways of administration, especially in oncological patients where the oral route of administration is the preferred one, but when swallowing is not preserved, subcutaneous or transdermic are usually the alternative, having the advantage of avoiding first pass metabolism. The transdermic formulation of buprenorphine overcomes pharmacokinetic problems associates with oral (short duration effect, limited bioavailability, side effects) and parenteral opioids (high plasma peaks), favoring continuous release at a constant speed into the systemic circulation, achieving effective analgesia during long periods of time, and reducing adverse events. Clinical studies in oncologic pain have shown the efficacy of buprenorphine without a ceiling effect for analgesia within the therapeutic doses range.It has also been shown that it can be used in combination with pure mu agonists, such as tramadol and morphine, with an additive effect for analgesia without antagonism. As opposed to fentanyl and morphine, buprenorphine displays a ceiling effect related to respiratory depression, which undoubtedly translates into clinical safety. Additionally it has been shown that the influence on respiration can be completely reversed by an antagonist of the opioid mu receptor (naloxona). Oncologic patients experience intermittent periods of immunosuppression and the advantage of buprenorphine, in acute or chronic use, is the lack of endocrine activity as opposed to other strong opioids, like morphine and fentanyl, which have an immunosuppressant effect. More over buprenorphine shows adequate safety and the possibility of administration to patients with renal failure without the need for dose adjustment. Clinical evidence shows excellent efficacy and safety of transdermal buprenorphine in the treatment of moderate to severe pain in oncological patients, improving quality of life based on its favorable tolerability. Key words: oncological pain, transdermal buprenorphine, opioids, chronic pain.

Correspondencia a: Ricardo Plancarte Sánchez Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando 22. Col. Sección XVI. C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F. Correo electrónico: planky2b@yahoo.com.mx 253

El tratamiento del dolor oncológico sigue basándose en el uso secuencial de fármacos de acuerdo a la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). mejorando la calidad de vida gracias a su tolerabilidad. la cual le confiere indudablemente seguridad clínica. suposición basada solamente en estudios en animales. teniendo ventaja sobre otros opioides fuertes. La evidencia clínica demuestra eficacia y seguridad en el empleo de la buprenorfina transdermica enel tratamiento de dolor de moderado a severo en el paciente oncológico. en particular del dolor moderado a severo. La buprenorfina se ha identificado durante años como un opioide con efecto agonista parcial. el evitar el metabolismo de primer paso.4). Los pacientes oncológicos cursan con períodos de inmunosupresión intermitentes. El uso de buprenorfina se remonta al menos 30 años en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer. A diferencia del fentanil y la morfina. LOS OPIOIDES son el soporte del manejo farmacológico. Por otra parte. con efecto techo que limitaba su uso clínico. La formulación sublingual de buprenorfina produce concentraciones plasmáticas muy variables. Estudios clínicos en dolor oncológico han señalado eficacia de la buprenorfina y ausencia de un efecto techo para la analgesia dentro del rango de dosis terapéutica. con un efecto aditivo sin antagonismo. sobre todo en el anciano (2). no obstante. ha mostrado una eficacia plena y potentes acciones antinociceptivas. en los cuales.(1). la buprenorfina despliega un efecto techo con relación a la depresión respiratoria. logrando una analgesia eficaz durante largos períodos. aún más en el contexto del paciente oncológico en donde las vías recomendadas para el manejo son la oral y cuando no está preservada la deglución. antihiperalgésicas y antialodínicas sin 254 Plancar te y Gutiérrez. y reduciendo eventos adversos. Además. aunado a su completa reversibilidad demostrada con el uso de un antagonista del receptor opioide µ (naloxona).Resumen• A CTUALMENTE. se ha demostrado inmunosupresion tales como la morfina y fentanil. escasa biodisponibilidad. Así mismo. debido a su carente actividad endocrina. efectos colaterales) y parenterales (picos de concentración). es importante disponer de distintas formulaciones y vías de administración. En este sentido. la vía subcutánea o transdérmica suelen ser la alternativa teniendo como ventaja en esta última. favoreciendo la liberación continua a velocidad constante en la circulación sistémica. La formulación transdérmica de buprenorfina supera los problemas que plantea la farmacocinética de los opioides orales (corta duración de efecto. Actualmente. (3. se ha demostrado que puede ser usado en combinación con agonistas µ puros tales como tramadol y morfina. Palabras claves: dolor oncológico. obteniendo alivio hasta en el 90% de los pacientes. se reconoce que la vía parenteral es una alternativa a la vía oral en el tratamiento del dolor oncológico. y por más del 70% en aquellos con enfermedad metastásica avanzada. y en ellos el uso de analgésicos opioides como la buprenorfina. buprenorfina transdérmica. En la clínica humana nunca se ha demostrado un efecto techo respecto de la analgesia y ha actuado como un agonista µ puro. con efectos máximos y mínimos que inducen acontecimientos adversos prevalentes. Cancerología 1 (2006): 253-271 . su popularidad se ha limitado por los efectos colaterales de las formulaciones parenterales y sublinguales de liberación inmediata que originalmente implicaba su uso. la buprenorfina muestra adecuada seguridad y facilidad para el manejo de pacientes con falla renal concomitante sin requerir ajuste de dosis. opiode . resulta ser protectora después de la administración tanto aguda como crónica. dolor crónico Introducción• El dolor es un síntoma prevalente en el 30% de los pacientes con cáncer al ser diagnosticados.

a su bajo peso molecular (4. Farmacología• La buprenorfina es un opiode semisintético derivado de la tebaína. lo que en teoría podría impedir la eficacia completa del opioide añadido. con lo que se respalda directamente la recomendación de la OMS (1996) de contar con un método terapéutico de elección para el tratamiento del dolor crónico oncológico. (5). clínicamente la combinación de buprenorfina con tramadol y morfina en el intervalo posológico analgésico produce un efecto de magnitud compatible con un tipo de interacción aditiva (6). haciéndola idónea para una formulación de liberación prolongada. eliminando los acontecimientos adversos al evitar los picos máximos iniciales tras la utilización de la vía intravenosa. El desarrollo reciente de un sistema de liberación transdérmico de buprenorfina ha brindado una nueva oportunidad de aprovechar este medicamento en el tratamiento de dolor crónico moderado a severo oncológico y no oncológico. además del ahorro de costos (en equipos y trabajo) que conlleva mantener infusiones intravenosas (1). La buprenorfina se ha seleccionado para administrarse de forma transdérmica debido a su elevada lipofilia. • Control de la liberación del fármaco durante un tiempo más prolongado que al utilizar las formulaciones orales habituales. Fluctuaciones mínimas de las concentraciones plasmáticas del analgésico. Buprenorf ina Transdérmica 255 . Duración de acción prolongada 2. La buprenorfina se une al receptor opioide µ y se caracteriza por una disociación lenta. peso molecular. a semejanza de los agonistas puros completos. con varias ventajas frente a las alternativas convencionales. que garanticen un alivio del dolor homogéneo y a largo plazo.9). y configuración estructural) favorecen su penetración en los tejidos tanto en formulaciones transdérmicas como transmucosas. sin embargo. Su estructura es basicamente un opioide. • Mantenimiento de niveles plasmáticos constantes del fármaco. con independencia de la intensidad o calidad del estímulo y ello in vivo con una curva de dosis-respuesta en forma de campana. 3.efecto techo.7) y a la dosis diaria de 0. La presentación transdérmica permite la administración directamente a través de la piel sana. Prevención de concentraciones plasmáticas excesivamente altas para reducir al mínimo posible el problema de los efectos adversos. Este grupo ocupa su posición en el espacio cercano al grupo fenilo. disminuye la necesidad de administraciones repetidas de rescate. Sin embargo. Por otra parte.6. Las propiedades físico-químicas de la buprenorfina (notable solubilidad en agua y en lípidos. basándose en tres objetivos principales: (10. en ocasiones contribuye aparentemente a la presentación de eventos adversos mediados centralmente como la emesis (8. la facilidad con la cual penetra en los tejidos. la cual tiene una potencia al menos 30 veces mayor que la morfina. La elevada afinidad y la baja disociación de la buprenorfina de los receptores opioides dan lugar a una duración de acción prolongada. • Evita las molestias surgidas de la inyección intramuscular repetida. El uso de la piel como puerta de entrada de administración sistémica del fármaco ofrece varios beneficios.11.12) 1. pero en la posición C-7 contiene un grupo t-butilo. lo que contribuye a que sea lipofílico (7). El uso de la buprenorfina en asociación con otros opioides ha sido motivo de preocupación por un posible efecto antagonista que podría reducir la analgesia o inducir síntomas de abstinencia. • Mayor comodidad para el paciente y un mejor cumplimiento de la terapia.8mg a 2 mg necesaria para la analgesia. tales como: • Evitar el metabolismo hepático de primer paso y la incompatibilidad gastrointestinal.

Este es el rango de dosis usado para analgesia.1) Eficacia Analgésica• La buprenorfina es un opioide agonista parcial. Esto muestra que en el intervalo posológico analgésico. Figura 1• Parche transdérmico : estructura de sistema de administración de reservorio y de sistema matricial.. desarrollados para garantizar un control más seguro y preciso de la liberación del fármaco.Anteriormente. que con el efecto techo (curva dosis-respuesta en forma de campana). Estas dosis más altas son empleadas en sustitución de fármacos con dosis alrededor de los 32 mg. 2). 2003: S 133: 9-14. 256 Plancar te y Gutiérrez. La curva dosis-respuesta constantemente incrementa hasta un máximo de efecto semejante a agonista µ puros. Buprenorphine and The Transdermal System.4 mg) (1). (13) Se han realizado estudios experimentales en modelos nociceptivos. Budd K. el fármaco está incorporado en una matriz de polímero. independiente del tipo e intensidad del estímulo doloroso. la buprenorfina se comporta esencialmente como un agonista puro en lo que se refiere a eficacia analgésica. se demuestra claramente que actúa como un agonista puro µ en el rango de dosis analgésica hasta un rango superior a los 7 mg. En este caso. alcanzando una eficacia del 100% respecto al efecto máximo posible. lo que otorga una clara ventaja de seguridad para los pacientes. existían parches transdérmicos que consistían en un reservorio liquido de fármaco y una membrana de liberación controlada. se puede esperar en teoría un efecto techo relacionado tanto con el resultado deseado (analgesia) así como con los efectos secundarios (depresión respiratoria). en un estudio clínico en el que se utilizaron dosis altas de hasta 7 mg (esto es hasta nueve parches de 35 µg/h y en un estudio a largo plazo en el que se usaron hasta 5. Prac. (Fig. lo que permite su liberación continua y elimina el riesgo de una liberación brusca o el abuso potencial en el caso de daño al parche. En el rango de dosis más alta de la curva dosis-respuesta de la buprenorfina se torna dentro de la curva de campana. Int J Clinic. de la cual. pero no necesariamente en patologías con dolor (Fig. la buprenorfina no muestra ningún efecto techo relevante para la inhibición del dolor en el intervalo posológico analgésico. no se incrementa la presencia de dicha circunstancia. En la gráfica de la curva dosis-respuesta de buprenorfina. (1 lo cual 5) también se confirma con los datos clínicos en seres humanos: por ejemplo. Actualmente se cuenta con un diseño básico matricial que a diferencia del reservorio controlado con membrana son de tecnología avanzada. concentraciones plasmáticas elevadas y tóxicas. demostrándose una muy alta potencia de la buprenorfina. entre unas 30 y 50 veces mayor que la de la morfina. en donde un daño accidental de la membrana provocaría el vertido de la dosis y la posibilidad de sobredosis. como con los agonistas µ puros. Cancerología 1 (2006): 253-271 . es decir. The ideal match in pain management . ello permite el fraccionamiento del parche y la dosificación individual. Esta misma gráfica permite considerar el aumento en la depresión respiratoria. En el ser humano. inflamatorios y neuropáticos en roedores (14).

cuando se utiliza dentro del rango analgésico de dosis. en estudios clínicos se ha demostrado la posibilidad de antagonizar los efectos secundarios de la buprenorfina con la administración de un bolo o una infusión de naloxona que consiga concentraciones plasmáticas constantes y suficientes (16). es necesaria una dosis mayor de ésta.Figura 2• Curva Dosis-Respuesta de la buprenorfina transdérmica: Rango de dosis analgésica menor 7 mg buprenorfina dia sin alcanzar dosis techo. el efecto completo de la morfina se consiguió al administrarse inmediatamente después de que remitiera el efecto agudo de la buprenorfina. Lo anterior confirma que la buprenorfina se comporta como agonista opioides µ. es la internalización del receptor. en donde la evolución de la ocupación de receptores en el tiempo. 2003: S 133: 9-14. ponde con la duración de la eficacia analgésica. Combinación de Agonistas Parciales con Agonistas µ Puros• Debido a la alta afinidad por el receptor opioide µ y a la potencia analgésica de la buprenorfina. la ocupación de los receptores es reversible durante la acción analgésica. la buprenorfina puede revertirse con antagonistas de los receptores opioides. que esta condición resulta útil para la rotación de opioides en el tratamiento del dolor crónico y que cabe esperar que el inicio de la acción del nuevo compuesto se retrase al cambiar desde la buprenorfina. Pero in vivo. En el caso de un efecto ya establecido de la buprenorfina. Una característica típica de la buprenorfina es su disociación lenta de los receptores µ in vitro. como la morfina. Además. el efecto analgésico se consigue incluso cuando están ocupados pocos receptores µ. o tramadol sin riesgo de competencia por los receptores. la elevada afinidad y la disociación lenta del receptor. corres- Buprenorf ina Transdérmica 257 . En el intervalo de dosis terapéuticas. Prac. de tal manera. Int J Clinic. lo que demuestra que la reocupación de los receptores opioides puede producirse mientras dura la acción analgésica de la buprenorfina. The ideal match in pain management . En recientes experimentos de interacción entre la buprenorfina y la morfina en el modelo de dolor agudo. Asimismo. Desarrollo de Tolerancia y Uso a Largo Plazo• Una de las causas posibles del desarrollo de tolerancia con uso de opioides. Budd K. no siendo necesario dejar ningún período refractario entre la remisión de la analgesia por buprenorfina y el inicio de la acción del nuevo fármaco. la naloxona es poco eficaz como profiláxis. Reversibilidad de los Efectos de la Buprenorfina con Antagonistas de los Receptores Opioides µ• No obstante. se consiguieron efectos en el intervalo posológico analgésico. los receptores libres restantes son suficientes para poder añadir un agonista µ puro. pudiendo compensarse con la administración múltiple de la misma. lo que corresponde con una interacción aditiva de los principios activos y ello independiente del orden de utilización de los mismos. Buprenorphine and The Transdermal System. la cual implica una disminución del número de receptores µ en la superficie sináptica (fenómeno que exige ir aumentando la dosis de analgésico para mantener un efecto analgésico estable). dado que la duración del efecto de la dosis estándar utilizada es más corta que la duración de la acción de la buprenorfina. La naloxona al tener vida media corta. tanto en el efecto analgésico como los efectos secundarios de tipo opioide.

Dos terceras partes del fármaco se eliminan sin metabolizar por las heces y un tercio en forma no metabolizada o desalquilada por las vías urinarias. Cancerología 1 (2006): 253-271 . la buprenorfina muestra un comportamiento neutral sobre el sistema inmunitario en las dosis empleadas para la analgesia (28). cuyos efectos pueden reducirse al disminuirse lentamente la dosis. aumenta incluso ligeramente el número de receptores (17). debido a su lenta disociación del receptor µ y a los consiguientes síntomas de abstinencia más leves. seguida por un descenso rápido hasta 6 horas después. La unión de la buprenorfina a las proteínas plasmáticas es muy elevada. Los estudios realizados en animales demuestran que la buprenorfina atraviesa las barreras hematoencefálica y placentaria. mostrando a continuación un descenso bastante rápido. Los opioides que tienen una sustitución carbonilo en C6 y un enlace sencillo entre C7 y C8 (como la buprenorfina) ofrecen ventajas debido a la ausencia de efectos inmunosupresores. Estos resultados confirman que la buprenorfina tiene un perfil inmunofarmocológico neutro entre los analgésicos opioides (29). lo que podría explicar la probabilidad de desarrollo de tolerancia durante el tratamiento con buprenorfina sea comparativamente baja.27). METABOLISMO Y ELIMINACIÓN La vida media de eliminación se divide en una fase rápida y otra lenta: 6 horas (rápida) y 24 horas (lenta) después de la administración sublingual frente a 2 minutos (rápida) y 2-3 horas (lenta) después de la administración intravenosa (25).24) Farmacocinética de la Buprenorfina• ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN Las concentraciones plasmáticas de la buprenorfina después de la administración intravenosa demuestran una absorción rápida. existiendo pruebas de recirculación enterohepática. (1) Recientemente se han publicado estudios experimentales en que se comparan los efectos de la buprenorfina y el fentanilo sobre las respuestas celulares inmunitarias del bazo (linfoproliferación. La buprenorfina no reduce el número de receptores µ de la superficie celular. en donde se demostró un incremento menor de la dosis media diaria de los pacientes tratados con buprenorfina transdérmica frente a los tratados con fentanilo transdérmico. como la morfina o el fentanilo. las concentraciones en el cerebro (conteniendo sólo la buprenorfina no metabolizada) fueron 2-3 veces mayores que tras la administración oral. que son potentes supresores del sistema inmunitario (26. lo que supone una 258 Plancar te y Gutiérrez. Se estima que la bio-disponibilidad absoluta de la buprenorfina sublingual es de entre el 0 y el 60%. lo que indica que la tolerancia que se desarrolla es menor. (15. en datos obtenidos durante el tratamiento a largo plazo (3 meses y más) de pacientes atendidos por 400 médicos en Alemania. (19) El potencial de abuso y dependencia de la buprenorfina es menor que el de los agonistas opoides µ puros.En estudios experimentales se demostró que la internalización del receptor se desencadena por la presencia de agonistas µ puros. La administración sublingual oral alcanzó la concentración sanguínea máxima a las 2 horas. Las concentraciones sanguíneas máximas aparecieron a los 2-5 minutos tras administrar la dosis. 20. lo que clínicamente se traduce en seguridad al administrarse en pacientes con insuficiencia renal. (21) BUPRENORFINA Y EFECTO SOBRE EL SISTEMA INMUNE A diferencia de lo que sucede con la morfina y fentanilo. producción de interleucina 2 e interferón 4). Tras la administración parenteral. sino que por el contrario. se metaboliza en el hígado a N-dealquilbuprenorfina (nor-buprenorfina) y en metabolitos conjugados con glucurónido. actividad celular de “natural killer”. y un declive gradual posterior durante más de 24 horas (25). (18) La prueba de esta baja presencia de tolerancia está en un análisis retrospectivo reciente.

La buprenorfina se incorpora en una matriz polimérica adhesiva. La capa de recubrimiento adhesiva protege una lámina separadora así como la matriz cargada de fármaco. cada cual libera el fármaco durante 96 horas (4 días). Esta capa de fármaco/matriz adhesiva contiene la buprenorfina activa y otros excipientes o potenciadores de la penetración. contando con una capa de recubrimiento de color de la piel.Cuadro I• Tamaños de Parche de Buprenorfina Transdérmica ventaja potencial para los pacientes inmunocomprometidos. Con una mediana de dosis diaria de 1.8. 1. Existen tres presentaciones de parche con tasas de liberación de buprenorfina: 35. siete pacientes oncológicos recibieron dosis individualizadas de 0. desde donde se libera continuamente hacia la circulación sistemática. En cuanto a la correlación entre las concentraciones plasmáticas de buprenorfina y su efecto analgésico se tuvieron en cuenta los siguientes datos publicados. Recientemente. es un parche rectangular de esquinas redondeadas.95 mg de buprenorfina por vía subcutánea al día. lo que corresponde a una dosis diaria total de 0. Buprenorf ina Transdérmica 259 . Figura 3• Corte Transversal del Parche de Buprenorfina Transdérmica: Estructura de Parche de Sistema Matricial. colocado sobre una capa protectora rígida de aluminio que se puede retirar.9-1. consiguiendo un alivio adecuado del dolor (30). en cuyo centro se sitúa la matriz que contiene el fármaco. En un estudio post-operatorio sobre los valores plasmáticos eficaces mínimos.2 y 1.3 mg de buprenorfina. son moléculas diseñadas para disminuir reversiblemente la resistencia de la capa córnea permitiendo así un acceso más fácil (Fig. En el tratamiento del dolor oncológico se determinaron concentraciones plasmáticas de 100-150 pg/ml tras 610 horas de la administración intravenosa de 0.374 pg/ml) (31). 52.6 mg de buprenorfina respectivamente (Cuadro I). El sistema transdérmico matricial (TDS). que a su vez. como aquellos que son sometidos a cirugía o pacientes oncológicos. BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA – SISTEMA MATRICIAL Para la liberación transdérmica de buprenorfina tiene un nuevo sistema matricial.2 mg de buprenorfina se alcanzó una concentración plasmática mediana de 440 pg/ ml (intervalo de 64 a 3.5 y 70 µg/ h. RELACIÓN CON LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE BUPRENORFINA Las tres concentraciones ascendentes del parche liberan 35 µg 52. mientras que el fentanilo tiene un efecto inmunosupresor (8). se calculó una mediana de 400 pg/ml en 40 pacientes. 3).5 µg y 70 µg de buprenorfina por hora a la circulación sistémica.

236 pg/ ml después de la dosis única fue más del doble que la concentración mínima determinada con anterioridad. lo que disminuye la variabilidad de la concentración y. alcanzándose concentraciones por encima de la CME de 100 pg/ml.E. mostrando proporcionalidad de dosis entre las distintas concentraciones del parche. que es mayor que la encontrada tras la administración parenteral por efecto del depósito del fármaco tras la aplicación transdérmica. La mediana de la vida media de buprenorfina transdérmico 35 µg/h fue de 23 horas. lo que también contribuye a mantener una concentración terapéutica constante. (Fig. Después de 12-24 horas se alcanzaron las concentraciones plasmáticas mínimas eficaces. Cancerología 1 (2006): 253-271 . El perfil farmacocinético observado en los sistemas de liberación transdérmico es comparable al observado con una pauta de infusión constante. Después de la aplicación inicial de buprenorfina transdérmica. Características Farmacocinéticas de Buprenorfina Transdérmica• BIODISPONIBILIDAD La buprenorfina se absorbe a través de la piel después de aplicar el parche transdérmico. Se investigó el perfil farmacocinético de dosis múltiples observado después de la aplicación de tres parches sucesivos de buprenorfina transdérmica de las tres tipos de concentración (35 µg/h. mantiene la exposición terapéutica. aleatorio y con tres grupos paralelos.El intervalo de concentración plasmática eficaz de buprenorfina necesario para aliviar el dolor de moderado a intenso es de 100-500 pg/ml. La bio-disponibilidad de la buprenorfina transdérmica es del 50% aproximadamente.5 µg/h) y 13 260 Plancar te y Gutiérrez. siendo 100 pg/ml la concentración mínima eficaz (CME).5 µg/h y 70 µg/h) en un estudio abierto. manteniéndose durante el tiempo restante de la aplicación como consecuencia de la liberación constante de buprenorfina desde el parche. El análisis estadístico confirmó la proporcionalidad según las dosis para la concentración (Cmax) y la exposición (AUC) (Cuadro II). por tanto.) La proporcionalidad del efecto según la dosis de buprenorfina transdérmica de 35 µg/h y 70 µg/h se evaluó en un estudio abierto y aleatorio cruzado de tres vías en voluntarios sanos. 4) La media del valor Cmax en torno a 104 . se valoró en un estudio abierto sobre 27 voluntarios sanos desde la aplicación y durante un período de hasta 96 horas. después de 31 h (35 µg/h). El análisis de los datos de concentración demostró la tasa constante de liberación de buprenorfina transdérmica durante todo el período de aplicación hasta las 96 horas. 14 h (52. ESTABILIDAD FARMACOCINÉTICA DE LA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA La justificación de la aplicación múltiple es el mantenimiento de concentraciones plasmáticas constantes. En cuanto la buprenorfina transdérmica. Cuadro II• Parámetros Farmacocinéticos Con Dosis Únicas de BT 35 µ/h (media ± D. consigue la exposición mantenida al superponerse las concentraciones plasmáticas crecientes proporcionadas por un parche nuevo con las concentraciones plasmáticas en descenso que se van liberando del depósito de fármaco que queda en la piel del parche anterior. 52. CONCENTRACIONES SÉRICAS CON EFICACIA ANALGÉSICA El perfil farmacocinético de dosis única de buprenorfina transdérmico de 35 µg/h. las concentraciones plasmáticas aumentaron después de un breve período de latencia de 8-20 horas.

34). como la Cmax. BT 35 µ/h. USO CLÍNICO DE LA BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA Se investigó tanto la eficacia analgésica. Después de retirar el parche de buprenorfina. recibieron tratamientos con alguna de las tres dosis del parche de buprenorfina. La eliminación de la buprenorfina tuvo lugar con una vida media terminal larga. 33. Se demostró una liberación constante y comparable de buprenorfina durante 216 horas con las tres concentraciones de curvas paralelas de las concentraciones plasmáticas medias.) Buprenorf ina Transdérmica 261 . Figura 4• Perfil de liberación Constante de Parche de Buprenorfina 35 µ/h durante 96 horas después de la aplicación (media ± D.5 µ/h y BT 70 µ/h (media ± D. la seguridad y la tolerabilidad de la buprenorfina transdérmica en tres estudios aleatorios. BT 52. de 34 h (parche de 35 µg/h) 33 h (presentación de 52. En estos estudios se reclutaron pacientes con dolor crónico oncológico y no oncológico que. (estudios 1 y 3). así como en un estudio abierto de seguimiento a largo plazo (32. las AUC y las vida medias terminales proporcionalmente a las dosis administradas. doble ciego y controlados con placebo.Cuadro III• Parámetros Farmacocintéticos Con Dosis Múltiples de BT µ/h. encontrándose relación de todos los parámetros farmacocinéticos. las concentraciones plasmáticas disminuyen gradualmente y se eliminan con una vida media alrededor de las 30 horas (intervalo 22-26 horas).E. respectivamente. El incremento menos pronunciado de la AUC entre el segundo y el tercer parche indica la transición al estado estacionario (Cuadro III).E.5 µg/h) y 37 h (formulación de 70 µg/h).) h (70 µg/h). Los pacientes del estudio 2 iniciaron directamente el tratamiento con buprenorfina con formulación transdérmica (con medicamento previo). después de una semana de tratamiento previo con buprenorfina sublingual.

5% con 52. los pacientes pudieron reducir el número de comprimidos de buprenorfina sublingual en el 50-70% frente a los niveles previos al tratamiento. Las dosis de buprenorfina se eligieron según la práctica clínica usada en España: en el momento basal. y otro 9% durante las semanas 4-8. entre el 50 y 60% de los casos requirió tramadol como medicación de rescate. El número de pacientes con parche de placebo que tenían dolor moderado. y los que siguieron necesitando medicación de rescate. El mismo cuadro se encontró al evaluar la duración del sueño no interrumpido por el dolor. una dosis de 17. El beneficio del tratamiento con la buprenorfina transdérmica se demostró por el número de pacientes que redujeron el consumo de comprimidos sublinguales y por los que requirieron sólo un comprimido o ninguno de buprenorfina sublingual además de su parche de buprenorfina transdérmica.5). como indicador del estado de este y bienestar de los pacientes.Se permitió utilizar comprimidos de buprenorfina sublingual como medicación de rescate y el consumo se usó como método base en la evaluación principal de la eficacia. otro parámetro para la evaluación de la eficacia. y el número de casos con dolor moderado o intenso disminuyó de manera considerable en comparación con el período de tratamiento previo con buprenorfina sublingual durante una semana. el 75% habían recibido previamente otros opioides y el 46% experimentó efectos adversos (náuseas. el 15% de los casos comenzó con la mitad de un parche (es decir. los pacientes tratados con buprenorfina transdérmica reportaron con mayor frecuencia no tener dolor o de intensidad leve. USO DE BUPRENORFINA EN DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO La eficacia de la presentación transdérmica de la bupenorfina en los pacientes con dolor crónico oncológico fue objeto de varios estudios. Esta reducción fue mayor en el grupo activo del estudio que en el grupo placebo. mientras que el 84% de los pacientes había comenzado con una puntuación del dolor mayor o igual a 7 y más del 41% comunicó ya una puntuación del dolor inferior o igual 4.5 µg/h y 1 paciente recibió la concentración mayor del parche de 70 µg/h. 262 Plancar te y Gutiérrez. el 2. La información recopilada incluyó las puntuaciones de la Escala Analógica Visual (EVA) sobre la intensidad del dolor y la calidad de vida. También se evaluaron la intensidad del dolor. Cancerología 1 (2006): 253-271 . el 82% con dosis de 35 µg/h. estreñimiento.) disminuyendo de forma paulatina a lo largo de los controles hasta 18%.5 µg/h). En las 2 primeras semanas fue necesario titular la dosis en el 25% de los casos.3 +/. etc. Los pacientes tenían una edad media de 64. El porcentaje de pacientes que necesitó medicación de rescate disminuyó con el tiempo gracias al ajuste adecuado de la dosis. con una dosis media de 23 comprimidos al día. En el estudio multicéntrico abierto realizado en 16 Unidades del Dolor en España (35). intenso o muy intenso aumentó. en conjunto. utilizaron menores dosis. Después de 8 semanas.5) hasta el final del período de observación.5) Durante el tratamiento. comparándose con el período de tratamiento previo con buprenorfina sublingual comentado anteriormente. El beneficio del tratamiento con buprenorfina transdérmica se refleja en el mayor número de pacientes que duerme más de 6 horas. Por el contrario. mareos. otro 10% necesitó titulación de la dosis durante las semanas 2-4. La intensidad del dolor. el 76% de los casos había alcanzado puntuaciones del dolor menores de 4. Después de la aplicación de la misma. vómitos. a las 2 semanas de tratamiento. se midió en los pacientes tratados tanto con la prescripción transdérmica de la buprenorfina como con placebo. (Fig.12 años. mientras que el período de sueño se acortó en los pacientes tratados con placebo. se obtuvieron datos de 164 pacientes con dolor crónico oncológico intenso (EVA 7. y sólo algunos no presentaron dolor o de manera leve. más del 75% de los pacientes continuó con dosis bajas de buprenorfina transdérmica (35 y 52. su alivio y la duración del sueño.

en el cual se incluyeron 13.Figura 5• Evolución de la puntuación de la Escala Visual Análoga. Los diagnósticos oncológicos más frecuentes fueron los tumores de vías respiratorias bajas (16%) y de mama (15%). pacientes oncológicos uso a largo plazo. el bienestar subjetivo. las actividades diarias. Los pacientes comunicaron mejorías significativas en todos los parámetros. de los que en un número considera- Buprenorf ina Transdérmica 263 . Valoración del parche transdérmico de buprenorfina en pacientes con dolor oncológico. el cambio de salud. de 52. Los parámetros de calidad de vida que se investigaron fueron el estado físico. Uso de buprenorfina transdérmica 35 µg/h. Muriel C. 11 sup: 41-8.179 pacientes. la salud global y el dolor. Rev.5 µg/h en el 16% y de 70 µg/h en el 5% restante. Soc Esp Dolor.690 casos) Cuadro IV• Comparación del Alivio del Dolor con el Tratamiento Previo y Durante el Tratamiento con Buprenorfina Transdérmica© tenían dolor oncológico documentado. Grupo de Estudio de Opioides de la Sociedad Española de Dolor. las actividades sociales. La dosis inicial de buprenorfina transdérmica fue de 35 µg/h en el 78% de los casos. El 53% de los casos requirieron medicación analgésica concomitante. 2004. el 28% (3. En un estudio extenso de vigilancia post-comercialización realizado en Alemania (36).

El alivio del dolor en el momento basal se clasificó como bueno o muy bueno sólo en el 5% de los casos.5 µg/h (14% de los casos. pero aumentó durante el tratamiento con buprenorfina transdérmcia. se confirmó la utilidad del tratamiento con buprenorfina transdérmica.6%) tenían dolor oncológico documentado. Curr Med Res Opin 2005. hasta el 89% al terminar el tercer mes.ble fue otro opioide o analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). de los cuales 207 (17. Después de 3 meses.5 o 70 µg/h). con un aumento de 35 a 70 µg/h en el 4% y de 52.5 a 70 µg/h en el 2%.5 y el 8% el parche de 70 µg/h (Fig. 21: 1 147-1 56 1 264 Plancar te y Gutiérrez.6). Sittl R. la evolución de la dosis en los tres meses de tratamiento fue moderada: la mayoría de los casos (89%) comenzó el tratamiento con buprenorfina transdérmica con una concentración de 35 µg/h.223 pacientes en total. Si bien sólo el 6. el 40% usaba la concentración de 52. En el 4% de los casos se aplicaron dosis más bajas (cortando el parche de 35 µg/h como se hace a menudo en la práctica clínica) y en el 6% dosis más altas (52. la opción fue cambiar de 35 a 52.2% de los casos comunicó un alivio del dolor bueno o muy bueno con el tratamiento previo. con lo cual se demuestra su eficacia en el tratamiento del dolor de intensidad severa. en pacientes con dolor por cáncer renal y cáncer metastático de próstata y de mama. De ellos. demostrándose también la eficacia a largo plazo en dolor oncológico avanzado y la posibilidad de rotar de otros opioides a buprenorfina. Cuando fue necesario aumentar la concentración del parche. dos tercios describieron un alivio del dolor bueno o muy bueno. En España se realizó otro estudio de fármaco-vigilancia (35) en el que se incluyeron 1. la evolución de la calidad de vida mediante la puntuación del EuroQol (Escala de Calidad de vida Europea. el 52% de los casos seguía satisfecho con la concentración de 35 µg/h. Cancerología 1 (2006): 253-271 . Figura 6• Alivio del dolor en pacientes oncológicos con uso de buprenorfina transdérmica a la 2a . Likar R. De nuevo. En una serie de casos publicada (37). Además. 4a y 8a semana Griessinger N.4 días) (Cuadro IV). El 80% de los pacientes oncológicos no necesitó cambiar la concentración del parche. Transdermal Buprenorphine in Clinical Practice Postmarketing Surveillance Study. el 84% de los casos tratados alcanzó este estado de alivio del dolor al final del estudio (media: 58.). donde 0 representa el peor estado de salud imaginable y 100 el mejor estado de salud imaginable) reveló una mejoría significativa de los aspectos de la calidad de vida de estos pacientes en el tercer mes con respecto al valor basal.

Los eventos adversos en el grupo placebo más rescate. Los resultados Figura 7• Evaluación de administración de dosis a tres meses comparado con la administración basal: porcentaje de pacientes oncológicos con dosis de 17. mientras que en la buprenorfina TD fue de 30.5 y 79 µg/h Griessinger N. 52. Poulain y colaboradores encontraron eficacia y seguridad analgésica de la buprenorfina transdérmica de70 µg/h en pacientes con dolor crónico severo oncológico. con un total de 94 pacientes en cada uno para su análisis.4% de los pacientes. Los efectos adversos más comunes en el grupo de buprenofrina TD fueron: constipación.5 y 70 µg/h o placebo.1%. Likar R. 21: 1 147-1 56 1 Buprenorf ina Transdérmica 265 . Siendo la indicación de la buprenorfina transdérmica dolor crónico de moderado a severo. utilizando buprenorfina sublingual como rescate. Se obtuvo como conclusión de estos estudios que existe una relación clara basada en la dosis-respuesta de la buprenorfina transdérmica en relación a la intensidad del dolor y disminución del medicamento de rescate (45). Sittl R. se presentaron el 25. Se consideró como rango de respuesta una intensidad de dolor menor a 4 en la EVA y el uso de menos de 2 rescates de buprenorfina sublingual con un mínimo de 12 días de tratamiento.0003. En el grupo placebo se obtuvo el 50% de rango de respuesta. con grupo paralelo. 5. Curr Med Res Opin 2005. 3.5% de respuesta en el grupo de buprenorfina TD 70µg/h. La duración de los estudios fue de 15 a 16 días evaluando como puntos de respuesta la reducción de la intensidad del dolor. Incluyeron 189 pacientes en dos grupos: uno con buprenorfina transdérmica 70µg/h y en el otro con placebo más rescate. las dosis fueron parches de 35. p =0. la cual se fijo en menos o igual a 4 de la escala visual análoga y el consumo de medicamento de rescate durante la última aplicación del parche. 35.Existen estudios que avalan un nivel de evidencia alto en el manejo del dolor severo por cáncer con el uso de buprenorfina transdérmica.4%. En otro estudio aleatorio multicéntrico doble ciego placebo controlado. 52. comparado con el 74. En un meta-análisis se reportaron tres estudios controlados doble ciego con un total de 435 pacientes (55% con dolor oncológico).9%. Transdermal Buprenorphine in Clinical Practice Postmarketing Surveillance Study.2% respectivamente).5. náusea y vómito (9. definido como respuesta menor o igual a 1 buprenorfina sublingual (45%).

en el 5% durante 20 meses y en el 2% incluso hasta 42 meses o más. La dosis constan- te de buprenorfina fue suficiente en el 7. Casi todos los pacientes manifestaron que el parche era fácil de usar (93. Figura 8• Media de la evaluación de satisfaccion en el manejo del dolor con buprenorfina transdérmica Muriel C. cansancio y náuseas. Rev Soc Esp Dolor.3%) (Fig. Eficacia Analgésica de la Buprenorfina Transdérmica en un Estudio de Seguimiento Abierto a Largo Plazo• El objetivo del estudio de seguimiento abierto fue demostrar la eficacia analgésica y tolerabilidad de la buprenorfina transdérmica durante un tiempo prolongado. 1 sup: 41-8. los cuales desearon continuar el tratamiento y participar en el estudio del seguimiento. El 67% alcanzó un alivio del dolor con el parche solo y con comprimidos sublinguales a demanda. disminuye el uso de otros medicamentos para el control del dolor y es bien tolerada (45). Grupo de Estudio de Opioides de la Sociedad Española de Dolor. aumenta la probabilidad de otros síntomas concomitantes. como cefalea. Cancerología 1 (2006): 253-271 . siendo los más frecuentes las náuseas y los vómitos. 1 266 Plancar te y Gutiérrez. pero con una tasa de estreñimiento más baja (0. donde fueron incluidos 239 pacientes que originalmente estuvieron presentes en los estudios doble ciego.5% de los casos durante 12 meses. 2004. Perfil de Seguridad de la Buprenorfina Transdérmica• El perfil de efectos secundarios de la buprenorfina transdérmica es de tipo opioide. La mayoría de los efectos sistémicos observados con buprenorfina transdérmica.97%).7). como el sistema nervioso central (náuseas o mareos) y el sistema gastrointestinal (vómito y estreñimiento).8).7 % comunicó un alivio del dolor bueno o completo. Los pacientes recibieron la presentación de 35 µg/h durante una media de 7. En este extenso estudio de fármacovigilancia post-comercialización realizado en Alemania (n= 13.del estudio mostraron que la buprenorfina TD 70 µ/h mejora la intensidad del dolor.179 pacientes) (35) se demostró un perfil de seguridad. Valoración del parche transdérmico de buprenorfina en pacientes con dolor oncológico. Algunos casos han recibido tratamientos con buprenorfina y se han mantenido en el estudio durante más de 5 años (Fig. Los efectos secundarios sistemáticos fueron más frecuentes en los pacientes oncológicos al compararlos con los no oncológicos. aparecen en los principales órganos y sistemas.5 meses. El 42. El 92% de todos los casos puntuó el alivio del dolor al menos como satisfactorio en una escala categórica verbal de cuatro puntos. El 38% no necesitó comprimidos sublinguales adicionales como medicamentos de rescate. lo que puede deberse a que la situación física y a veces también la psicología de los pacientes oncológicos se deteriora como consecuencia de la gravedad de la enfermedad subyacente y por tanto. de tipo similar al de los opioides.

Como sucede con otros sistemas transdérmicos. debido al des- Buprenorf ina Transdérmica 267 . se sugiere tomar medidas tales como: retirar el parche de buprenorfina. La dosis de naloxona (frente a placebo) necesaria para mantener la reversión completa de los efectos depresores respiratorios de buprenorfina.5 meses de tratamiento. por otro. Los síntomas de abstinencia pueden aparecer después de terminado el tratamiento. los datos obtenidos en un modelo humano (16) demostraron un efecto analgésico esperado con la dosis mayor de buprenorfina pero con una farmacodinámica respiratoria favorable en relación con otros opioides potentes. Estos datos indican que es posible la reversión completa del efecto respiratorio de la buprenorfina y.lo que coincide con las publicaciones sobre buprenorfina tanto como principio activo como en formulación transdérmica (38. Esto se debe a la elevada afinidad de la buprenorfina por el receptor µ y por la diferencia de vida media entre la buprenorfina y la naloxona. La mayoría de los efectos secundarios en la zona de aplicación del parche son leves o moderados y transitorios. Pueden aparecer efectos secundarios tal como sucede con otros opioies. Con respecto al fenómeno de la depresión respiratoria. El perfil de seguridad se confirmó posteriormente en un estudio a largo plazo que incluyó 239 pacientes con una media de 7. pero parecen ser más leves que los observados con el uso de otros opioides (20). demostraron que los acontecimientos adversos más frecuentes son la dermatitis de contacto y el prurito.20). Seguridad del Tratamiento a Largo Plazo• EFECTOS DE LA BUPRENORFINA A NIVEL RESPIRATORIO El tratamiento con buprenorfina es mejor que otros opioides. Otro aspecto sobre la seguridad del tratamiento con opioides es la posibilidad de antagonizar el opioide en caso de sobredosis y la consecuente depresión respiratoria. Por tanto en caso de que aparezca depresión respiratoria durante el uso del parche de buprenorfina. DEPENDENCIA Y ABSTINENCIA El riesgo de dependencia con el uso de buprenorfina transdérmica es bajo. la mayoría de las reacciones cutáneas se deben a la irritación mecánica de la piel por el retiro del parche en la misma zona. por lo que los primeros días de tratamiento con buprenorfina transdérmica se recomienda la profilaxis antiemética (con metoclopramida por ejemplo). Debido a la baja incidencia de estreñimiento. a la forma de aplicación transdérmica. evaluada con voluntarios sanos fue de 2 mg/70 kg (bolo de 1 mg y 1 mg en infusión continua durante 30 minutos) manteniéndose mientras duró la infusión. La forma de aplicación transdérmica reduce aun más el riesgo de dependencia. incluso con apnea.9). ya que el riesgo de inducir depresión respiratoria es menor y esta se encuentra limitada por el efecto techo. se debe al perfil del principio activo buprenorfina y. comenzar la infusión de naloxona hasta alcanzar concentraciones plasmáticas de fármaco constantes y suficientes y cuando sea posible emplear soporte con oxígeno (Fig. Los datos preclínicos (39) y clínicos (16) demostraron que la depresión respiratoria inducida por buprenorfina puede revertirse completa y eficazmente con dosis repetidas de naloxona. Los datos clínicos del estudio alemán de fármaco-vigilancia. el tratamiento con fentanilo provocó depresión respiratoria dependiente de la dosis. En el mismo modelo. es bastante sencillo cuando se utiliza una infusión continua de naloxona para conseguir una concentración plasmática estable. de hecho. Por un lado. tales como náuseas y vómitos. no se requiere profilaxis general de este efecto al comenzar el tratamiento. El bajo riesgo de dependencia de buprenorfina se ha descrito extensamente en la literatura (22).

Por tanto. hiperquinesia. es improbable que se produzcan síntomas de abstinencia tras interrumpir el uso de 35 µg/h. Tampoco se encontraron diferencias en la farmacocinética de buprenorfina entre los pacientes con y sin insuficiencia renal. pero no se consideró un efecto clínicamente relevante (40). insomnio. Uso de Buprenorfina Transdérmica en Pacientes Oncológicos Especiales• En pacientes con insuficiencia renal y hepática vale la pena destacar que la buprenorfina se excreta principalmente (aproximadamente el 80-90%) por la vía biliar con recirculación entero-hepática (21). Sin embargo. temblor y transtornos gastrointestinales.3 mg de buprenorfina. es posible usar buprenorfina transdérmica en los pacientes con insuficiencia renal y no hay que ajustar la dosis en los pacientes con disminución de la función renal. por lo que se consigue una analgesia estable durante el tratamiento. ni los metabolitos se eliminan en la hemodiálisis. ansiedad. Se administró una infusión continua a un segundo grupo de 20 pacientes (de los cuales 8 tenían insuficiencia renal). ni el compuesto original. No se encontraron diferencias en la farmacocinética de la buprenorfina. Además. Las concentraciones plasmáticas de norbuprenorfina aumentaron una mediana de 4 veces en los pacientes con insuficiencia renal. por lo que la excreción no se ve afectada en pacientes con deterioro de la función renal. nerviosismo. Los síntomas incluyen: agitación. Hand y cols (1990) estudiaron la cinética de buprenorfina y de norbuprenorfina en 15 pacientes después de la administración de una sola dosis i. se demostró en los análisis de sangre que no se elevaban las concentraciones plasmáticas de buprenorfina o norbuprenorfina.Figura 9• Efectos respiratorios inducidos por Fentanilo y Buprenorfina des. donde 9 de ellos presentaron una insuficiencia renal dependiente de diálisis. de 0. Cancerología 1 (2006): 253-271 . tras su uso en un largo plazo no se puede excluir totalmente la aparición de síntomas similares a los que se producen en el síndrome de abstinencia a opioi268 Plancar te y Gutiérrez. Filitz y cols confirmaron estos resultados recientemente (2005) en 10 pacientes con insuficiencia renal terminal tratados con buprenorfina transdérmica al menos durante una semana.v. que censo gradual de las concentraciones plasmáticas de buprenorfina (habitualmente hasta 30 horas después de retirar el último parche de buprenorfina). La vía metabólica principal y más importante de la buprenorfina es la glucurona-conjugación (41).

la frecuencia de reacciones adversas es incluso menor en los pacientes mayores de 70 años que en los menores de 70 años. Para tener en cuenta el posible desarrollo de tolerancia ante el opioide previo. trastornos del SNC en el 2. dolor neuropático. Para cambiar desde analgésicos del escalón II. Antes de elegir la concentración del parche de buprenorfina transdérmica en pacientes tratados previamente con opioides débiles (como tramadol) o potentes (como morfina). y para evitar los efectos secundarios iniciales. es necesario monitorear estrechamente a los pacientes con insuficiencia hepática durante el tratamiento.5%. con lo que una dosis de 75 µg/h de fentanilo transdérmico es equipontente a 70 µg/h de buprenorfina transdérmica.6% (ancianos) y en el 6.también es una vía de excreción biliar.35). La aplicación repetida del parche garantiza concentraciones eficaces de buprenorfina durante todo el período de aplicación. indicando que parece más apropiada una relación de equipotencia de 1:110 a 1:115 (43). Es importante recordar que la insuficiencia renal es frecuente en la tercera edad. La intensidad y la duración de la acción de buprenorfina transdérmica pueden verse afectadas en pacientes con la función hepática reducida. La buprenorfina transdérmica deberá adaptarse a las necesidades iniciales del paciente en lo que se refiere a intensidad del dolor (utilizándose la dosis más baja posible que consiga el alivio del dolor). esta afirmación se ha confirmado en nuevos estudios: 82 pacientes con dolor músculo-esquelético. La posología actual de la buprenorfina transdérmica permite una duración de aplicación de cada parche de hasta 96 horas (4 días). Además. Buprenorf ina Transdérmica 269 . brindaron nuevos datos que demuestran que el perfil de tolerabilidad en los ancianos es comparable al observado en los pacientes más jóvenes. Recientemente se han realizado cálculos de equipotencia entre buprenorfina y morfina. así como sucede con otros opioides. es necesario adaptar la dosis de buprenorfina transdérmica para alcanzar o mejorar el nivel analgésico. para ir titulándola posteriormente al alza hasta llegar a la dosis eficaz. hace que sea el fármaco de elección en los ancianos con insuficiencia renal. Recientemente. Trastornos gastrointestinales aparecieron en el 5. la administración y la dosis diaria media del tratamiento previo. se estratificaron en dos grupos de edad según fuera necesario.1%. El perfil farmacocinético especial de la buprenorfina. de tal manera que la farmacocinética de la buprenorfina no se altera en dicha población (42). se aplicará la misma norma que en los pacientes que no han recibido tratamientos previamente con opioides: comenzando con la dosis más baja de buprenorfina transdérmica y ajustándose hasta lograr el efecto necesario.1% (más jóvenes). En consecuencia.3% 1. se deben tener en cuenta el tipo. La incidencia global de acontecimientos adversos fue comparable en ambos grupos de edad. y trastornos psiquiátricos en el 2. con su excreción principalmente por vía biliar. pero a menudo no se detecta. por tanto. Los efectos de la buprenorfina transdérmica en pacientes menores de 18 años aún no han sido estudiados. Se describieron principalmente mareos. ya que no hay riesgo de acumulación y no es necesario un ajuste de dosis. respectivamente (35). otros dolores no oncológicos y dolor oncológico. la dosis inicial de buprenorfina transdérmica debe ser la más baja posible. Cada parche es eficaz hasta las 96 horas (4 días). incluidos en un estudio. náuseas y vómitos.3 y 3. basados en un estudio retrospectivo de cohorte. El uso de buprenorfina en pacientes oncológicos ancianos se ha demostrado. Los estudios de fármaco-vigilancia llevados a cabo con buprenorfina transdérmica con un gran número de pacientes (36. Para cambiar el tratamiento desde opioides del escalón II. no se recomienda usar este medicamento en este grupo de pacientes.

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