Antecedentes Personales

Nombre: Felipe Andrés Ortega Aravena

Fecha y lugar de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Peso:
Estatura:
Grupo Sangre:
Domicilio:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Estado Civil:
Nº Hijos:
Actualmente viviendo con:
Ocupación:
Escolaridad:
Previsión:

Antecedentes Clínicos Familiares

¿Algún pariente directo (padre, madre, abuelo, hermano, etc) sufre o sufrió
alguno de los siguientes problemas? :
Responda SI/NO según corresponda.

¿Problemas Psiquiátricos?

¿Cáncer?, ¿Cuál/es?

¿Asma?

¿Hipertensión Arterial?

¿Diabetes?

¿Obesidad?

¿Anemia?

¿Leucemia?

¿Hemofilia?

¿Epilepsia?

¿Problemas cardiacos?, ¿Cuál/es?

¿Muerte Súbita?

¿Colesterol?

¿Tabaquismo?

¿Alcoholismo?

¿Drogadicción?

Antecedentes Clínicos
¿Padece usted alguno de los siguientes problemas? :
Responda SI/NO y especifique según corresponda.

¿Utiliza algún tipo de medicamento o fármaco?, ¿Cuál/es?

¿Tiene o ha tenido algún tratamiento ortopédico?, ¿Cuándo? ¿Cuál/es?

¿Ha sido hospitalizado alguna vez? ¿Cuándo? ¿Por qué?

¿Ha visitado un medico últimamente?, ¿Cuándo? ¿Por qué?

¿Ha recibido alguna vez algún tipo de cirugía?, ¿Cuándo? ¿Cuál/es?

¿Ha sufrido alguna vez perdida de conciencia?, ¿Cuándo? ¿Por qué?

¿Usted fuma? ¿Cantidad?

¿Usted bebe alcohol? ¿Cantidad?

¿Consume usted algún tipo de droga?, ¿Cual/es?

¿Padece algún tipo de alergia?, ¿Cual/es?

¿Problemas Psiquiátricos?

¿Problemas visuales?, ¿Cuál/es?

¿Problemas auditivos? ¿Cuál/es?

¿Cáncer?

¿Osteoporosis?

¿Problemas articulares?

¿Problemas musculares?

¿Asma?

¿Problemas respiratorios?

¿Diabetes?

¿Obesidad?

¿Anemia?

¿Leucemia?

¿Hemofilia?

¿Epilepsia?

¿Problemas cardiacos?, ¿Cual/es?

¿Hipertensión Arterial?

¿Angina?

¿Colesterol?