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miel de arce

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REVISTA DEL HOSPITAL DEL NINO Panama, Vol.

21 N°,1 JUNia 2005

CASOS CLINIC OS

DIAGNOSTICO,MANEJO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE LA ORINA CON OLOR A MIEL DE

~

ARCE. A PROPOSITO DE UN CASO

RESUMEN

Dra. Gladys Cassia de, Gurrola-); Marco Donatd2!; Francisco Lagruua"

La enfermedad de la orina con olor a miel de arce (MSUD, en Ingles) es un error innato del metabolismo producido par un error genetico, En Panama, pocos casos han sido identificados, todos del grupo incligena Hamada Thle. En ausencia de un diagnestico precoz. Ia mortalidad es elevada. Nosostros tuvlmos la oportunidad de mane jar un casu con exangulnotransfuslon y formula lactea especial con favorable resultado dinieo. Se trata de un niiio de 59 dias de edad quien inicio sus sintomas al6° clia de vida con irritabilidad, lIanto agudo y fuerte, anorexia, vomitos, pobre succion y posterior opist6tones. Este paciente egreso del hospital, tratado con nitrazepam porrigidez. EI diagmistico de MSUD fue sospechado en el Departamento de Genetica por caracteristicas clinicas y olor de la orlna, corroborado por la prueba de 2-4 DNPM Y manejado con diaIisis peritoneal, dieta especial. Creemos importante nntiflcar este caso ya que la sospecha diagnestica basada en los ballazgos cIinicos puede ser confirmada rapidamente por pruebas diagn6sticas disponibles en nuestro medio. Rev. HospNiiio Panama 2005; 21:78-83.

.~

INTRODUCCION:

La enfennedad de la orina con olor a miel de arce es una enfermedad.metabolica rara con una incidencia de 1: 185, 000 nacidos vivos, pero mucho mas frecuente en la poblacion Menonita de Pensilvania (incidencia 1:176 nacidos vivos (3). Esta enfennedad fue descrita por primera vez por Menkes en 1954 (I) Y en 1960 se concluye que el dane esta relacionado con falla en la decarboxilacion de los alfa cetoacidos de cadena ramificada derivados de leucina, valina e is oleuein a. Se describen 5 fenotipos clfnicos a saber: el Clasico, el Intermedio, el Intermitente, el fenotipo con respuesta a Tiamina que eursa con cuadro clinico similar al MSUD Intermedio, yel tipo con Defieiencia de Lipoamida Deshidrogenasa. S u patron de herencia es autos6mieo recesivo. (5)

. En cuanto a las mutaciones moleculares se han establecido mutacionesespecfficas en sub-uni-

(1). Pediatra Genetista, Hospital del Ntiio de Panama

(2) Residente en Pediatria, Hospital del Nino de Panama. (3) Pediatra- nutriologo, Hospital del Niiio de Panama.

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dades del gen con fenotipos clfnicos especfficos, por ejemplo en el tipo clasico se han encontrado mutaciones que afectan las sub-unidades El alfa (19q13.1-q13.2),El Beta (6p21-p22) y la subunidad E2 (1 p31) (2,10). La mutacion para la Subunidad E2 tambien se ha encontrado en pacientes con la forma intermitente. Estas mutaeiones condicionan un deficit. enzimatico especificamente de alfa ceto deshidrogenasa 10 eual provoca un bloqueo en el metabolismo de los aminoacidos de cadena ramificada leucina, isoleucina y valina, con el consiguiente acumulo de los mismos en sangre, ya que Ia trans aminaci6n procede de manera normal pero la decarboxilacion oxidativa esta alterada"-'?'

Las earacterfsticas clinieas basicas para el diagnostico de Ia forma clasica de este Error Innato del metabolismo son: neonate normal al nacimiento, que alrededor del Vo VI dia de vida cursa con irritabilidad (llanto fuerte y de tone bajo) hiporexia, vomitos, hipertonfa, olor a miel

REVISTA DEL HOSPITAL DEL NINO _ _ Panama, Vol 21 N° 1tJ,JUNIO 2005

:METABOLISMO DE LOS AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

CH) Bloqueo CH, Bloqueo CH3 Bloqueo
'r
CH-eHl-COOH CH-COOH CH-COOH
ClL Acido simple eMs Acido simple CHJ Acido simple CHJ", CH-CH2-CHNH2"COOH

/ Leucina

CH, l-~

o

"

CH-CJ:h·C-COqH Derivado ceto

CH·CHNR,~COOH Isoleucina

l-~

o

"

CHl~ g

CH-C-COOH / Derivado cera m/

CH-C-COOH Derivado ceto

li'jgur.a 1. EI sitio del bloqueo metabelico se ubica en el segundo paso de la degradacien de estes aminoacidos

de arce en orina y en algunos cases se describe posicion de opist6tono. EI cuadro clfnico esta asociado con una minima actividad de la decarboxilasa de los aminoacidos de cadena ra:mificada . Alguno de estes pacientes no cursan con acidosis rnetabolica ni hipoglicemia significative. Es por ella que ante un neonate can encefalopatia progresiva en ausencia de hiperarnonemia, Acidosis 0 hipoglicemia no significative debe descartarse esta entidad sobre todo si los cuerpos cetonicos son positivos.v"

En nuestro pais se han diagnosticado muy pocos casos segun nuestros informes un total de cuatro, tres enel Hospital del Nliio y el otro enel CHMCSS todos del grupo amerindio T (Kuna).

CASO CLINICO.

Presentamos un neonato del sexo rnasculino, segundo producto de madre de" 33 aiios y padre de 53aiios. G2P2AOCQ, consangufneos y del grupo amerindio Tule, Embarazo a termino normoevolutivo parte via vaginal eut6cido en el CHMCSS con peso de 3.3Kg, talla de 50 em. Y examen ffsico general dentro de lfmites normales. Refiere la madre que a partir del sexto

Figura 2. Paciente afectad'O. Observe III fascie de irritabilidad.

dfa de vida el nino inicia cuadro de irritabilidad caracterizado por llanto frecuente agudo y pobre succion, Es evaluado pOI facultivo y enviado a casa can manejo ambulatorio, Sin embargo a los lIdias de vida la madre acudeal cuarto de urgencies del Hospital de] Nino debidoa que las condiciones de su nino no han mejorado, Al examen fisieo de ingreso el nifio cursaba con irritabilidad, sin suction y con posicion de opistotono, se admire en recien naeido #2 can

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diagnostico de hipoxia perinatal severa y descartar hemorragia intracraneana. Durante su hospitalizacion presenta hipertonfa generalizada, posicion en tijeras de las piernas y opistotono, mirada vaga y pobre seguimiento; el ultrasonograma cerebral es reportado dentro de lfmites normales y el electroencefalograma con hipsarritmia. Luego de varios dias de hospitalizacion y una vez estabilizado, el paciente egresa con diagnostico de sfndrorne de nino rigido y manejo ambulatorio con Mogadon. Alos 59 dfas de vida ellactante es evaluado en la consulta extern a de genetic a, luego de realizar la historia clfnica y corroborar con la orina el olor caracteristico y la prueba de 2-4DNPH positiva se hospitaliza el paciente con diagnostico de la enfermedad de la orina con olor a miel de Arce y Desnutricion Severa; Para manejo especializado con dialisis peritoneal y dieta especial con restriccion proteica de los aminoacidos de cadena ramificada. Al examen ffsico de ingreso el nino cursaba con peso de 2.7 Kg., talla de 49 em. Evidente retraso en el desarrollo psicomotor, irritabilidad, reflejo de moro y succion ausentes, reflejos osteotendinosos abolidos y un caracteristico olor a miel de arce

Name: C. G Age 2 M.

II

III

o "SUD

Figura 3. Arbol Geneal6gieo del Paeiente.

MANEJO Y EVOLUCION:

A su ingreso se instaura manejo nutricional con dieta hipercalorica (375 Kcal/dia) hipoprotefca (1 g/Kg. con bajo contenido de aminoacidos ramificados y fortificacion con maltodextrina y

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aceite mineral) quedo pendiente la dialisis peritoneal debido a dificultad en la colocacion del cateter, quedando como alternativa la realizacion de exanguinotransfusion. La evolucion durante su hospitalizacion y antes de realizar el manejo indicado fue torpida. A las 48 horas de hospitalizacion se le realize EEG reportado como patologico en suefio debido ala presencia de ondas irregulares rapidas de mediano y alto voltaje con periodos de supresion, A los 18 dias de estancia intrahospitalaria es transfundido por cursar con hemoglobina en 6g/dl, tambien se inicia manejo con antibioticos (ampicilina y garamicina) durante 10 dfas por sospecha de sepsis. A los 28 dias presenta cuadro de gastroenteritis el cual cede al quinto dia con manejo conservador a base de sales de reidratacion oral igualmente presenta lesiones derrnicas con cultivo positivo para candida albicans se diagnostica candidiasis mucocutanea manejandose con ketaconazol oral acompafiado de compresas de domeboro y daktarin. A los 29 dias de estancia se realiza exanguinotransfusion iniciando alimentacion con formula especial "MSUD Diet Powder", 24 horas despues observamos mejoria clfnica (ausencia de irritabilidad, aparicion de succion y mejoria del tono muscular) con aparente normalizacion de los examenes de laboratorio 48 horas despues aunque las pruebas realizadas post - exanguino ya mostraba marcada disminucion en la elimi-

Figura 4. Tamizaje metab61ieo de ingreso positivo para eloruro ferrico y 2-4-DNPH

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Figura 5. Cromatografia en capafina para amiaoacidos, Observe el aumento de iatensidad en las bandas correspondientes a Leucina, Isoleucine y Valina en el control lnicial (16. 10.95) Y negati vizacion complete post exangui norransfuslon (26.10,95).

nacion de estos aminoacidos en sangre y ori na, Una vez estabilizado el paciente es dado de alta con mane]o dermarologico ambulatorro y prescripci6n de Ieche MSUD,. fallece en su residencia una semana despues del egreso. El diagn6stico clinico de defunci6n es de broncoaspiracion.

Figura 6 .• Tamizaje merabollco de control despues de 1.3 exanguinotransfusidn call trazas en 2-4 DNPH y Cloruro Fl!!nico negative.

DISCUSION

La primera publicaci6n de esta enfermedad ,en Panama fue realizada par los doctores Palma y Ward en Ia revista del Hospital del Nifio en 1986, se trataba de un lactante del grupo amerindio

Tule (Kuna), tambien tenemos conocimientos por 10 menos deorro case igualrnente diagnostico en el CHMCSS perteneciente a este mismo grupo etnico,

Nuestro paciente tambien pertenece al grupo amerindio Tule, es producto de una pareja consanguinea (primos hennanos) situacion esta, que condiciona un riesgo probabilfstico de repeticion de uu 25 % en cada embarazo independientemente del sexo,

Llama considerablemente la atencion que los unicos cases diagnosticados en nuestro pats pertenecen a nifios con ambos progenitores indfgenas Kuna y que la ubicacion del area de procedencia este en relaci6n a la isla de U stupo en la comarca de Kuna Yala, dado que este gen es frecuente en poblaciones caucasicas tales como, Irlanda en dande la incidencia es de II 140,000,. en grupos menonitas residentes en Pensilvania en las ciudades de Lancaster y Lebanon La forma clasica de esta entidad tiene una incidencia de 11176 y que no decir de Costa Rica donde Ia influenciaeuropea durante la colonizaciones ampliamente conocida, siendo la incidencia paraesta enfermedad rnetabolica de 1/8,000; poria tanto, resulta un raro fen6-

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especial milk formula getting very good clinical results. Clinical Case. A child of 59 days who begins his symptomatology since six day of life, with a clinical chart of irritability, strong and sharp crying, poor feeding, vomiting and hyporexia, treated in an ambulatory way. On the eleven day of life he enters to the institution for greater irritability, without suction and with opisthotonos. After stable clinical evolution this newborn was discharged with a diagnosis of Syndrome of the rigid boy and treatment with Mogadon was started. He was evaluated at genetic department, where MSUD is suspected and a 2-4 DNPH test was positive. Patient is hospitalized and treated with peritoneal dialysis and special diet. The blood and urine aminoacid chromatography were positive for leucine, valine and isoleucine giving no doubt of the diagnosis. We believe it is important to report this case because the signs and symptoms (including the characteristic odor of the urine) of a children who has been asymptomatic the first 4 days of life must orient us toward a metabolic disease, which may be corroborated with a fast laboratory test available in our media. Key Words:

Maple Syrup Urine Disease, Irritability, Keto acids.

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